10 un PEMERINTAH KABUPATEN SIGI 5) DINAS KESEHATAN ») eProp ener Dr fet Se Email : sigidinkes lia gmail.com / Ip. 081311444455 CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN LANGSUNG ‘SPMLS SURAT PENGANTAR SPP LS RINGKASAN SPP LS RINCIAN SPP LS LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN LS PENGESAHAN PERTANGGUNGIAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN. ‘SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP LS ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PA/KPA, ‘SURAT PERNYATAAN PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN KUITANS! REKAP PAJAK REKAP KWITANSI ‘TANDA TERIMA Nama [Tel/Bulan/Tahun Paraf PENGEMBALIAN KELENGKAPAN DOKUMEN [catatan [Tgl. Pengembalian ADA TIDAK ADA mL tl liPEMERINTAH KAB. SIGI Ee DINAS KESEHATAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini nama: dr, RIKAF, SAKARUDDIN NIP +: 198402122011012006 jabatan : PPK SKPD ‘menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS nomor 18,11/02,0/000196/LS/1,02.0,00.0.00.01.0000/R.01/4/2022 tanggal 25 April 2022 telah lengkap dan seh sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesvai peraturan yang berlaku, Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, Sigi Biromaru, 25 April 2022 PPK SKPD IQ. dr. RIKA E, SAKARUDDIN NIP, 198402122011012006,PEMERINTAH KAB. SIGI at? DINAS KESEHATAN ee SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPP-LS Nomor: 440/900-0379/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat PermintaanPembayaran Langsung —(SPP-LS)__ nomor 18,11/02,0/000196/L5/1.02.0,00.0.00.01.0000/P.01/4/2022 tanggal 25 April 2022 yang kami ajukan sebesar p57.500.000 (terbilang lima puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) Untuk keperiuan Dinas Kesehatan ‘Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas aken dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. 2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya, Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami, Mengetahui, Pengguna Anggaran aes NIP. 196509061997031002PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN «fe SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS Nomor: 440/900-0380/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat_—Perintah_~— Membayar_—Langsung —(SPM-LS)__ nomor 118,11/03,0/000197/LS/1.02,0,00.0,00.01.0000/P.01/4/2022 tanggal 25 April 2022 yang saya ajukan sebesar Rp57.500.000 (terbilang lima puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) Untuk keperluan Dinas Kesehatan ‘Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. 2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran- pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya. 3. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan di Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk keperluan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagal Bukti Pertanggungjawaban Keuangan, Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku, Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami Mengetahui, Pengguna Anggaran ada MIP, 196509061997031002PEMERINTAH KABUPATEN SIGI Ad DINAS KESEHATAN bal J. Poros Palu - Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec. Sigt Biromaru 94364 Telp Fax. (0451) 484637, Email: sigidinkes! gmt! com SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor: 440 /goo -@208 / sprgm / oinker 2020. Yang bertanda tangan dibawah ini Nama dr. Sofyan Mailili, M.Kes Nip 19650906 199703 1 002 Pangkat/Golongan Pembina Utama Muda / IV.c Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa 1. Perhitungan yang terdapat pada daftar untuk LS belanja Insentif Tenaga Kesehatan Puskesmas Lindu Bulan Februari dan Maret Sebesar Rp. 57.500.000 (Lima Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran LS sesuai point (1) di atas, maka kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah. 3. Bukti-bukti pendukung telah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati tentang tata cara pembayaran dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja daerah yang telah diarsipkan (Asli dan Pdf ) dengan baik di OPD Dinas Kesehata Kabupaten Sigi 4. Seluruh dokumen yang disampaikan sebagai lampiran pengajuan pencairan dana adalah benar menjadi tanggung jawab kami, baik secara administrasi maupun hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sigi, 26 April 2022 ‘Yang Menerangkan/Menyatakan Pengguna Anggaran NIP. 19650906 199703 1 002PEMERINTAH KAB. SIGI SURAT PERINTAH MEMBAYAR Langsung (LS) [Tahun Anggaran: 2022 No, SPM: 18,11/03,0/000197/15/1.02.0.00.0.00.01,0000/P.01/4/2022, KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH [Jumlah SPP yang Diminta: ima puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) 'Rp57.500.000| —a unenrar xan. stl = “ a pers menctlan SPD kepada ates xe binaseshten raed almoosoni aoe Senestos/Phae Keg + BEND DAS KESEHATAN KAS It = a e oe ena oe Bon BPD SIRAWESITENGA Tra Keperen Usk Penbaynren Langsong 1) Pade Yepletan Operastnal eayanan pustesras Seana se tog Keschoton sent enon Kesehatan ala Se Wore Deere KODE KEGIATAN| URAIAN NILAT_]|[jumiah yong Diminta (Brute) 'Rp57-500.000 See eer er font eee SS Totty | PaetoasLoponarbarchnor enna [apsrsTao | eee — UN den Uke Ruan Tog Daerah eb oa on Ter SOND TSE TEESEST | Soot tea Pampas Rakes TATRA Jumian| Rp57.500.000]] “Pian? ‘igi Biromaru, 25 Apr 2022, Pengguna Anagaran ‘Nomor dan Tanggal SPP 18.11/02,0/9001961/i.02,0.00.0.00.02.0000/".01/872022 anggat 2022-04-25, NIP, 196509061997 ‘SPM in sah apabia telah atandatanganl dan ditempel o1oh PAPA “Teor vana Wabe peNom KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 8.11/02.0/000196/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P,01/4/2022 ‘Langsung Barang dan jasa SPPLS 1. [Nama SKPOVUnIt Ker Dinas Kesehatan 2. [Kode dan Nama Sub Kegiatan| = | terlampir 3. [Nama Pengguna Anggaran or. SOFYAN MAILILI, Mikes “& [Nama PPT ADISYAHRIAL, Sos 3. [Nama Bendahara NURMILASKM Pengeluaran 6. [NEWP Bendahara (0013845108310 Pengeluaran Nama Bank Bank BPD SULAWESI TENGAH Nomor Rekening Bank [oo70103000262 ‘Untuk Keperluan Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Belanja jasa Tenaga Kesehatan (Insentif Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Penanganan Covid-19 Bulan Februari s.d Maret 2022) Puskesmas LINDU Dinas Kesehatan 10. | Dasar Pengeluaran ‘SPD Nomar: 18.11/01,0/000002/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/4/2022 tanggal 2022-04-18 Sebesar: RP57.500.000 (Terbilang lina pulih tujuh juta lima ratus ribu rupian) No Uraian SPD ‘Tanggal : 2022-04-18 Nomor : 18.11/01.07000002/1.02.0.00,0,00.01,0000/P.01/472022 Rp57.349.163.630, SP2D Sebelumnya Tanggal - Nomor = : fa Si atetapkan Wy mpiran-lampiran yang diperlukan sebagaimane tertera peda daftar kelengkapan dokumen SPP-1 Sigi Biromary, 25 April 2022 Bendahara Pengeluaran ip, 19750972003122005, ‘Unt Pengguna Anggaranpe-sKPD Untuk Kuasa aud Untuk Bendohara Pengeluaran Untuk Arsip Bendahara PengelvaranKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02,0/000196/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/4/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN We Kode Rekening Uralan Tamla [NOMOR SPD - 16,11/03.0/000002/1.02.0,00.0.00,01.0000/P.01/4/2022 1,02.02,2,02 Penyediaan Layenan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten Kota 1.02.02 2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesma® 1 [520202010018 elon jasa Tenaga Kesehatan 8657.500.000 TOTAL : RpS7.500.000 TTerbilang : lima puluh tujuh juta ima retus ribu rupish. NI MengetahuiiMenyetujui, Pengguna Anggaran up, 196509061997631002 Sigi Biromaru, 25 April 2022 Bendahara Pengeluaran —— iP, 197509272003122005,KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000196/L5/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/4/2022 Langsung Barang dan Jasa SPP-LS 2, [Nama SkPD/Unit Kerja Dinas Kesehatan 2. [Kode dan Nama Sub Kegjatan| = [terlampir 3, [Nama Pengguna Anggaran Gr. SOFYAN MAILILI, Mikes [Nama PPT ADISYAHRIAL, S.S05 5. [Nama Bendahara NURMILA SKM Pengeluaran 6. | NPWP Bendahara 001384510831000 Pengeluaran 7. [Nama Bank ‘Bank BPD SULAWESI TENGAH ‘Nomor Rekening Bank (0070103000282 Untuk Kepertuan Untuk Pembayeran Langsung (LS) Pada Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (Insentif Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Penanganan Covid-19 Bulan Februari s.d Maret 2022) Puskesmas LINDU Dinas Kesehatan 10, [Basar Pengeluaran ‘SPD Nomor: 118.11/01.0/000002/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/4/2022 tanggal 2022-04-18 ‘Sebesar: Rp57.500.000 (Terbilang lima puluh tujuh Jota lima ratus ribu rupiah) No Uraian 1 [SPD ‘Tanggal : 2022-04-18 [Nomor: 18.11/01,0/000002/1,02.0,00.0,00.01,0000/P.01/4/2022, RpS 7.349.163.6530, 'SP2D Sebelumnya Tangaal Nomor:= =| Pada SPP in ditetapkc}nYampiran-lampiran yang diperlukan senagalmana tertera pada daftar Kelengkapan dokumen SPP-L Sigi Biromaru, 25 April 2022 Bendahara Pengeluaran nuamifa sko ‘wip, 197509272003122005 Untuk Pengguna AnggararvPPK:-SKPD Unt Kuasa 8U0 Untuk Bendahara Pengeluaran Untuk Arsip Bendahara PengetuaranKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000196/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/4/2022 ‘Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN Wo Kode Revening raion Tuleh 'NOMOR SPD - 18,11/01.0/000002/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.03/4/3032 1,02.02.2.02 Penyediaan Layonon Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujuken Tingkat Daerah Kebupaten/Kota 1.02.02 2.02.33 Operasonal Pelayanan Puskesmas 1 [sa0zozonons Belanja asa Tenaga Kesehatan 557.500.000 Terbilang lima puluh tujuh juta lima ratus ribu eupiah, -MengetahuirMenyetuju), Pengguna Anggaran ‘Nip, 196509061997031002 TOTAL : RpS7.500.000 Sigh Biromaru, 25 April 2022 Bendahara Pengeluaran AMILA.SKM Ip. 197509272003122005Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kode Sub Kegiatan Kode Rekening Jenis Belanja ‘Sumber Dana ‘Sudah Terima dari Banyaknya Uang Untuk Pembayaran Terbilang PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Jalan: Poros Palu-Palolo Komp. Perkantoran Desa Bora Kec. igi Kota Email : idinkes gmail.com / Tip. 081311444455 2022 + 1,02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas + 5.1,02.02.01,0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan jelanja Jasa Tenaga Kesehatan : DAU (Dana Alokasi Umum) KWITANSI + 1.02.02.2,02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM can UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota 1 PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI : Dua Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah + Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan/insentif Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Penanganan Covid-19 Bulan Februari Puskesmas Lindu Tahun Anggaran 2022. ‘Sesuai Daftar Penerimaan Terlampir. Rp _-12.500.000 Teknis Kegiatan Yang Menerima Bendahara Pengeluaran MILA, SKM Nip. 19750927 200312 2 005 ‘Setuju Bayar, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Selaku Pengguna Anggaran St hace Nip. 19650906 199703 1 002 Bora, 13 April 2022 Yang Menerima nas Ev, AMd.Kep, dk Nip. 19900428 201001 2 003S00 @ ZTE00Z ZZ60SLET “GIN S00 T Zt000z €T806L6T “di 200 T €0L66T 9060S96T “IN ws eu 7 Se" W TIMIVIN NVASOS 3 uesenje8uad exeyepuag ueveBBuy eundauag n42|95 aekequiay Bue, ueyelBay siuyay elesyejad reqefad 181s uayedngey uereyasay seuig ejeday 7@Z07 Wady ET ‘e10g Inyeyasuew Hey reser vest [overs ] 3 puwa) ¢ )” sl pte-sect \0 Tess. TT 000°000°S oT s wiludv} Ss us | vte'sact o vre'sact 000'000"S a 5 wmas| 720 NNHVL luynuaad NviNg NaNN syWsaysnd NVAWH3S3N VOVNAL JLLNASNI NVVINIYaNad UvLdva.PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Jalan: Poros Palu-Palolo Komp, Perkantoran Desa Bora Kec. Sigi Kota Email :sigidinkes Kagmail.com/ Tip. 081311444485 ‘Tahun Anggaran — : 2022 kode Kegiatan + 1,02.02.2.02 Penyecisan Layaran Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kebupaten/Kota Kode Sub Kegiatan = 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas Kode Rekening 5.1,02.02,01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Jenis Belanja Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Sumber Dana DAU (Dana Alokasi Umum) KWITANSI Sudah Terima dari: PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI Banyaknya Uang —_: Empat Puluh Lima Juta Rupiah Untuk Pembayaran — : Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan/insentif Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Penanganan Covid-19 Bulan Maret Puskesmas Lindu Tahun Anggaran 2022. Sesuai Daftar Penerimaan Terlampir. Terbilang Rp 45,000.00 \ Bora, 13 April 2022 Pejabat Pela na Teknis Kegiatan ‘Yang Menerima Yang Menerima P Bendahara Pengeluaran i ye e : arrorances6 NURMILA, SKM Evi, AMA.Kep, dk Nip. 19750927 2003122005 _Nip. 19900428 201001 2 003 Setuju Bayar, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Selaku Pengguna Anggaran ak atti Nip. 19650906 199703 1 002S00 2 ZT€007 £760SL6T “dIN S00 T 2to007 €T806/6T “aN 200 1 £0667 90603961 ‘IN | uevenja8uag exeyepuag ueseS3uy eunsSuag nye|aS uekequiayy Bue, 181g uayedngey ueqeyasay seuig ejeday 7207 Wdy ET ‘es0g cinyeyasuay, ae oan i 000°000'S 000°000'S 000°000°S or oT ILNVIGUNN| «6 | 000°000'°S 000°000°S 000°000°S oT oT DYN) 2 000°000°S Toco 000°S 000°000°S + ca VIS3d SWNSIUDW] 9 — cai salts {a2 ar = =e es fe f= as 7Z0z NNHV113¥VW NVINg NaN svwsaysnd NVWH3S3M VOVNAL JLLNaSNI NVVININANad YvLava