You are on page 1of 1

SURAT IJIN PERJALANAN DINAS

NAMA : …………………………………………………………………...…………………………………………….

DEPT. / BAGIAN : ……………………………...………………………………………………………………………………….

TUJUAN / ALASAN : ………………………………...……………………………………………………………………………….

…………………………………….……………………………………………………………………………

…………………………………….……………………………………………………………………………

TANGGAL BERANGKAT : ………………………………………………...


………………………………………………………………

TANGGAL PULANG

JAM BERANGKAT : …………………………………………………………………..…………………………………………….

JAM PULANG : …………………………………………………………………………………………………………………

TEMPAT MENGINAP

KENDARAAN : ……………………………………………………………….…..……………………………………………

Mataram, ……-……-20…..

Mengetahui :

Disetujui oleh : Dibuat oleh :

(……….…..…….) (……….……….) ( …………..……)

HRD Kepala Bagian

You might also like