PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WUA-WUA
Jln. Brigjend Z.A Sugianto No. 37 Kendari

SURAT PERMOHONAN

Kepada

Yth Kepala Puskesmas Wua-wua

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ida Mira AM.Keb.SKM
Nip : 19820719 200502 2 005
Pangkat/gol : Penata/IIIc
Jabatan : Bidan Koordinator KIA/KB

Dengan ini mengajukan permohonan permintaan alat kesehatan sebagai berikut:

1. Doppler
2. Tensi digital
Kendari,8 April 2019
Bidan Koordinator

Ida Mira AM.Keb SKM

Nip: 19820719 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WUA-WUA
Jln. Brigjend Z.A Sugianto No. 37 Kendari

SURAT PERMOHONAN

Dengan ini mengajukan permohonan permintaan alat Medis Habis Pakai sebagai
berikut:
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Plester Besar warna Coklat 2 buah
2 Handscoen Steril uk ,7,5 50 buah
3 Kateter disposable untuk 20 buah
persalinan
4 Catgut 20 buah

Kendari, 4 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Wua-Wua Bidan Koordinator

drg. Erni Sunubi, M. Kes Ida Mira AM.Keb SKM

NIP. 19681206 200012 2 003 NIP. 19820719 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WUA-WUA
Jln. Brigjend Z.A Sugianto No. 37 Kendari

SURAT PERMOHONAN
Dengan ini mengajukan permohonan permintaan ATK untuk ruang KIA/KB
sebagai berikut:
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Buku tulis 5 buah
2 Buku album besar 6 buah
3 Buku album kecil 3 buah
4 Pulpen 12 buah
5 Pensil 12 buah
6 Penghapus 3 buah
7 Tipe-X 4 buah
8 Lem Stick 3 buah
9 Stiker Undangan 4 Pak
10 Lakban hitam 1 buah
11 Lakban bening 1 buah
12 Peruncing 3 buah
13 Peluru hekter besar 2 buah
14 Peluru hekter kecil 4 buah
15 Rak plastik warna merah untuk buku 6 buah
16 Isolasi listrik merah 1 buah
17 Isolasi listrik biru 1 buah
18 Isolasi listrik kuning 1 buah
19 Isolasi listrik hijau 1 buah
20 Spidol permanen hitam 4 buah

Kendari, 18 Juni 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wua-Wua Bidan Koordinator

drg. Erni Sunubi, M. Kes Ida Mira AM.Keb SKM

NIP. 19681206 200012 2 003 NIP. 19820719 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WUA-WUA
Jln. Brigjend Z.A Sugianto No. 37 Kendari

SURAT PERMOHONAN
Dengan ini mengajukan permohonan permintaan ATK untuk Pustu sebagai
berikut:
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Buku album besar 2 buah
2 Pulpen 4 buah
3 Pensil 1 buah
4 Penghapus 1 buah
5 Tipe-X 1 buah
6 Lem Stick 1 buah
7 Lakban hitam 1 buah
8 Lakban bening 1 buah
9 Peluru hekter kecil 1 buah
10 hekter kecil 1 buah
11 Spidol permanen hitam 2 buah

Kendari, 18 Juni 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wua-Wua Penanggung Jawab Pustu

drg. Erni Sunubi, M. Kes Wa Iga Pelagia, AM.Keb

NIP. 19681206 200012 2 003 NIP. 19741020 200212 2 003
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WUA-WUA
Jln. Brigjend Z.A Sugianto No. 37 Kendari

SURAT PERMOHONAN
Dengan ini mengajukan permohonan permintaan ATK thn 2020 untuk ruang
KIA/KB sebagai berikut:
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Rak 4 buah
2 otner 1 buah
3 Buku album kecil 3 buah
4 Pulpen 24 buah
5 Pensil 12 buah
6 Penghapus 3 buah
7 Tipe-X 12 buah
8 Lem Stick 3 buah
9 Stiker Undangan 4 Pak
10 Lakban hitam besar 1 buah
11 Lakban bening 1 buah
12 Peruncing 3 buah
13 Hekter kecil 1 buah
14 hekter besar 1 buah
15 Peluru hekter besar 1 dos
16 Peluru hekter kecil 2 dos
17 Mistar besi kecil 2 buah
18 Isolasi listrik merah 1 buah
19 Isolasi listrik biru 1 buah
20 Isolasi listrik kuning 1 buah
21 Isolasi listrik hijau 1 buah
22 Spidol permanen hitam 4 buah
23 Spidol permanen merah 3 buah
24 Spidol permanen biru 3 buah
25 Map plastic merah snal hecter 36 buah
26 Map plastic merah biasa 36 buah
27 Pelubang kertas besar 1 buah
28 Betrei kecil 6 buah
29 Betrei besar 7 buah
30 cutter 1 buah
31 Tinta canon warna(merah,kuning,biru) Masing2 1 buah
32 Tinta canon hitam 1 buah

Kendari, 30 Januari 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wua-Wua Bidan Koordinator

drg. Erni Sunubi, M. Kes Ida Mira AM.Keb SKM

NIP. 19681206 200012 2 003 NIP. 19820719 200502 2 005