Ll.l*prMN I .

PERTUBUHAN KESELAJI/ATAN SOS LAL

@
PERKESO
A{ENARA PERKESO
281, JALAN Ar'{PANG
50538, KUALA LU,\.{PUR
TEL. A],{ : 03 . 42st5i20
LAPORAN PERUBATAN UNTUK T,{EAOHON PENCEH ILAT

nsur&ns

Nama I
I
:-i '
1..;.;,i ........-.;..--;,....;.;,...,...

No. Kppn I

Jantlna
T LeIaki Perempuan No. Kppn Larna ;

Atamat ural-meny M7
danNo.Telefon:..I,'..l..........;...'..;.,...''".....-.'.....

Atamat lkan dan No. Tetefon Terbaharu L.,. ..,...........,,.....,..,.,,.......,..i.,.,;,............1.:i....-;.....]...,...............

..r' r.r.t..r..ii{rrrr.r

l
1 rl Tarlkh Pemerlksaan :

2. Tempat Pemerlksaan :,.,....,........,...

J Doktor / Pakar yang Memerika

Nama :

Kelukusan :

4, trdakah tuan Ooktor / Pakar yang Merawat ? Ya IIOAK

Jika Ya, berapa lamakah tuan telah memberl rawatan kepada pesaktt ini t

Makturna: r
rtlasalah Utr

Bita p
were rhe ,*nesses /
Chlef ,il,,1,[.'i*x'#ll.ij:Ti lT,ilxii1'lilf,,,.L*i:.J-[Ti[liJ xi:1