PENILAIAN RISIKO (RISK ASSESSMENT) JANGKITAN PEI\IYAIflT

BERJANGKIT DI TASKA / TADIKA / PUSAT JAGAAN HARTAN / PRA-SEKOLAII

Arahan:

1' Pengusaha Taska / Tadika / Pusat Jagaan Kanak-kanak perlu mengisi

ruangan
yang disediakan pada bahagian I dan II dan mengembalikan borang yang
telah
lengkap diisi ke Pejabat Kesihatan Daerah yang terdekat.
2' Pegawai di Pejabat Kesihatan Daerah perlu mengisi ruangan yang disediakan pada
bahagian I dan II.
cdck\qng 0 g.nnit , c.,,,
_Tlai"dHff ofl=mKLAN(.
'"'^tXYISHlr?'TPENYAKTr
BAHAGTAN r: MAKLUMAT AM .fi200 KLANG

I#J:"T,111"
Jenis institusi:
^_. ^.
q#ffisffi:,fft|,
olot - Gtoc. >Y"o
- qo\{ir"-
Pra-sekolah : 0t1- Eirlq 16o .. 8" [anire
Taska / Tadika :

Pusat Asuhan Kanak-kanak :

iv. Alamat:

V. No Telefon:
vi. No pendaftaran Jabatan Kebajikan Masyarakat (ika ada)
vii. Jenis premis:' Rumah teres 1 tingkat
Rumah teres 2 tingkat (atau lebih)
Lot kedai

Lain-lain (sila nyatakan)

viii. Jumlah kanak-kanak yang didaft arkan

ix. Jumlah pengasuh / guru

x. Bilangan kanak-kanak berumur < 3 tahun

xi. Bilangan kanak-i<anak berumur. 3

- 4 tahun

xii. Nama Penilai:

xiii. Tarikh laporan dihantar ke pejabat Kesihatan Daerah (pKD):
*Sekiranya Tuan / Puan
mempunyai masalah untuk rnengisi borang ini, sila hubungi Unit
Kawalan
Pe,yakit Berjangkit, Pejabat Kesihatan Daerah yang terdekat untuk
keterangan.
 BAEAGIAN tr: PEMAR.KAIIAN PENILAIAN
RIsIKo PEI\TYAKTT BERIANGKTT
BiI Indikator Diisi oleh insititusi Diisi oleh PKD
0 1 Weightase Merloh
INDtr (ATORA: PENGETAIIUAN DAN AMAT T.E.a
^N
A3
Ada kanak-kanak vans henrmrr I t +a:., Tidak Ya 1
*Mcniolo-L--
A6 sqru6qr usudru / ruam / KullI melepuh
Ya Tidak 3
:f A/{oL-L
--^*:^ ------
A7
kanak yane sakit Tidak Ya 3
A8 ru\ u*u^ vuur Laugan orseolaKan dprntu
masuk institusi (cth: dettol) Ya Tidak n
L
peutsauuBilrr ruras uffuK fanak_kanak
A9 sakit disediakan (sementara menunggu iUuUapa
autang Ada Tiada 1
bawa pulans)
410 _- i_I--*^ r,_.-er ruu,Euauur LaruImar Kesuatan oleh
Pejabat Kesihatan? Ya Tidak ,,

All rea 4,* uauu r riil(ltrrrar Kestnatan.i (nyatakan

tariktr)
0
At2 \eNl4lrg.nr yang mengnaOn taklimat kesihatan
(sila nyatakan bilangan)
0
A13 ^,rvu:ury4r yeDLsr / pzurprer penyaKf uer;angkit di dalam
prefius Ya Tidak 1

JUMLAII /ts

INDII!4TOR B: KEBERSIHAN PERSEKITARAN

l-1gl.l'T 'urn
Majlis Perbandaran? - ---r-
lil*g3tongsamp@
(Nyatakan bilansan)

*Jumlah tandas
di

*Bilangan sinki (selain

Adakah sabun l
sinki / tandas?
Adakahsist"mralur@
tandas / danrrr herfirnooi, --o
Setiap_bilik di

*Me4jalankan
akt
menggunakan cecair antisepti"
-"ngil*t.ludud (-th:
Aktiviti pembersihanyang menggunakanieiiE--
anfi septic dijalankan sekurang_kurangnya
setiap minggu
 IND4ATOR C: AKTIVITI PERMAINAN
*Ada aktiviti
^Sand

*Ada aktiviti di kolam

Ada aktiviti di taman

*Adamempunyaiatatm@
anak patuns etc)

*Alat mainan lain seperti

bola / Ieso dll

*INDTATOR D: BARANGAN
PERIBADI KANAK-KANAK
Tuala mandi / tuala tangan / tuala muka Individu / TB

lndividu / TB

Individu / TB

Bantal / tilam Iudividu / TB

Individu / TB

*IND4(ATOR E: KEBERSIHAN
PERALATAN

* TB: Tidak berkenaan

INDIKATOR F: *IINTUK DIISI OLEH PEJABAT

KESIEATAN DA.ERAH:

Diisi oleh insititusi Diisi oleh PKD

Ya /TB
*Pernah berlaku
ke
premis (dalam tempoh 3 tahun sebelum
ini)