MAKLUMAT UNTUK PEMOHON/IBU/ BAPA/ PENJAGA

1. Pendaftaran OKU, boleh dibuat dimana-mana Pejabat Kebajikan Masyarakat Daerah bersama dokumen-dokumen berikut:
. Borang Permohonan Pendaftaran Kurang Upaya yang lengkap, ditandatangani dan dicop oleh Pegawai Perubatan atau
Pengamai Perubatan yang memeriksa.
. I salinan Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan.
. 1 keping gamtrar berukuran saiz Pasport. (Dalam kes-kes tertentu sahaja)

Z. Bagi kes-kes yang mempunyai ketidakupayaan yangjelas atau ketara seperti kudung tangan, kudung kaki dikecualikan
dari pengesahan pegawai perubatan atau pengamal perubatan.

3. Sekiranya tuanipuan tidak menerima Kad OKU dalarn tempoh 1 bulan dari tarikh permohonan sila berhubung dengan Pejabat
Kebajikan Masyarakat Daerah berkenaan.

4. Pendaftaran Semula
. Pendaftaran semula boleh dilak-ukan sekiranya terdapat penukaran diagnosis, kategori OKU dengan mengisi borang berkenaan
dan hantar ke Pejabat Kebajikan Masyarakat Daerah untuk tindakan.

5. Tuan/Puan perlu membuat salinan borang yang telah dilengkapkan untuk tujuan berikut :

. I salinan borang diserahkan kepada pihak HospitaVKlinik.

. 1 salinan borang ke Jabatan Pelajaran Negeril Pejabat Pelajaran Daerah bagi pendaftaran persekolahan anak
. 1 salinan borang untuk simpanan dan rujukan.

MAKLUMAT KEPADA PE GAWAI PERUBATAN ATAU PENGAMAL PERUBATAN

. Borang ini boleh disahkan oleh Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan. Bagi Kurang Upaya Mental sila rujuk
dibahagian E (VI) dalam borang.

MAKLUMAT KEPADA PEGAWAI JABATAN PELAJARAN NEGERI /

PEJABAT PELAJARAN DAERAII

. Jabatan Pelajaran Negeril Pejabat Pelajaran Daerah hendaklah mengambil maklum tentang pendaftaran dan
penempatan sekolah bagi OKU berkenaan.
 BPPOKU (Pindaan 112012)
Jabatan
KEBAJIKAN
Masyarakat

B ORAI.{G PERMOHONAI\ PENDAFTARAN ORANG KURANG UPAYA

Negeri : Daerah No. Pendaftaran : .....................

(Jabatan Pembangunan Orang Kurang Upaya)

TariJ<h Daftar : ......................

BAHAGIANA: BIODATAPEMOHON (Diisi oteh Pemohon/Ibu/Bapa/Penjaga/Suami/Isteri)

* Sila isi atau tanda ({ ) pada ruang yang berkenaan

fl P".mohonan Baru | | Pendaftaran Semula No.Pendaftaran Asal: ........... . ... . ......)

1. NAMA:
2. JANTINA, f-l rct*i f-l p.'"-poun

3. KUMPT'LAN ETNIK

f] u.tuy., T Cina I India l-] pribumi Semenanjung

t] pribumi Sabah I pribumi Sarawak

fl ruin-tuin (trtryatakan)

4. TARIKH LAHIR:
Han Buie
ttt
Tahun
5. UMUR:

6. NO KAD PENGENAIAN / NO SIJIL KELAHIRAN :

tlttt K,& Lama

7. TAIIAP PENDIDIKAN :

tr Tidak Bersekol"h I Sekolah Rendah I Sekolah Menengah I Sekoiah Menengah vokasionavTeknik

fl Institusi Pengajian Tinggi n Lain-Lain (Nyatakan) : .....................

Jika masih belajar nyatakan nama sekolab,/institusi pendidikan

8. STATUS PEKERJAAN (Jika Berkenaan) :

I riour. Bekerja fl n"t"4u

9. PEKERJAAN (Jika Berkenaan) :

10. PENDAPATAN SEBULAN @M) :

I1. NO TELEFON

Rumah : l-l Pejabat

Telefon bimbit : Faksimile lt

12. E-MEL:
13.ALAMATRUMAH:

Poskod: fT]-f-fl
14. ALATvrA*T SURAT - MENYURAT : (selain dari alamat di atas)

Poskod: t-[-T-I-fl
MAKLUMAT IBU/BAPA/PEN JAGA/SUAMIII STERI
* Sila isi atau tanda ({ ) pada ruang yang berkenaan

1. NA,N{A r .....................

2.HUBUNGAN: I Ibu/bapa I Suami,{lsteri tr Lain-lain (Nyatakan)

3. NO KAD PENGENALAN/I.{O PASPORT:

Baru : Lama

4. WARGANEGARA:

l] Malaysia

5. NO TELEFON :

Rumah , [T-[.] Pejabat llt

Telefon bimbit , [T-[] Faksimile

6. E-MEL: ............

7. PEKERJAAN:

8. PENDAPATAN SEBULAN (RM) :

9. ALAMAT RUMAII :

Poskod:

10. ALAMAT SURAT - MENYURAT : (selain dari alamat di atas)

Poskod: [T-ffTl

BAHAGIAN B : KEIZINAN MENGELUARKAN MAKLUIuA*T PERUBATAN

(Hendaklah diis i oleh P emohon/lbu/B apa/P enj aga/Suami/Is teri)

pemohon/ibu,/bapa/penjaga/suami/isteri) di atas (sila tandakan yang berkenaan) bersetuju agar Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan
mengeluarkan maklumat perubatan kepada Pendaftar OKU Negeri,Penolong Pendaftar OKU Daerah, Jabatan Kebajikan Masyarakat.

Tarikh
;;;;;;;;;;; i^n n"-"0"*u,tsapa,&enj aga.i/SuamiAsteri

BAHAGIAN C : PENGESAHAN PERI{OHONAN PENDAFTARAN

(Hendaklah isi atau tanda (tr ) pada ruang yang berkenaan oleh Penolong Pendaftar OKLI)
(x Sila rujuk Maklumat Untuk Pemohon/Ibu/Bapa/Penjaga terlebih dahulu)

Saya menyokong permohonan pendaftaran ini.

Memerlukan pengesahan Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan I

Tidak memerlukan pengesahan Pegawai Perubatan atau.Pengamal Perubatan kerana mempunyai ketidakupayaan yang jelas atau ketara ; I

TARIKH: .
ii;;;;;;;;p;;;i;;;;;;;;f;;;;;;j
NAMA:
JAWATAN/COP RASMI:
BAHAGIAN D : MAKLUMAT BERKAITAN PENYAI(IT (yang menyebabkan ketidakupayaan)
(Hendaklah diisi oleh Pegawai Penrbatan atau Pengamal perubatan)
(Bagi penyakit mental hanya boleh disahkan oleh Pakar psikiatri)

Diagnosis Utama.

Tarikh
(Tandatangan Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan)
NAMA:
JAWATIN/COP RASMI :

BAHAGIAN E : MAI(LUMAT BERKENAAN KETIDAKUPAYAAN (DISABILITV

(Hendaklah diisi oleh Pegawai Penrbatan atau Pengamal Perubatan) Tandakctn
fl) ienis ketidakupayaan dalam petak yang
bersesuaian (Boleh tanda lebih dari satu sekiranya berkenaan)

I. Kurang Upaya Pendengaran

Bagi individu yang mempunyai kurang pendengaran di kedua-dua telinga
n IV. Kurang Upaya Fizikal
T
sahaja
I Limb D
"f"ctt
(Acquired/Congenital)
$lyatakan) : ........................
Tahap Pendengaran :
J Spirol Cord Injury
Telinga Kanan dB Telinga Kiri f s*okn
lf Traumatic Brain Injury
Sila tanda petak mengikut tahap pendengaran telinga yang lebih baik I Cerebral Palsy

f] vioi-"-
15-<30d8
fl sederhana
I
I Hemiplegia ! Diplegia I
Luin-L"io Q.{yatakan) : ........................
Quadriplegia
30-<60d8
(Cth: Duchennes Muscular Dystrophy, Chronic Diseases with
I f"rot (Severe) [] SangatTeruk
60-<90dB (Profound) > 90 dB physical d is ab i ! iry. e tc.1

lI. Kurang Upaya Penglihatan

Bagi individu yang mempunyai kurang penglilatan di kedua-dua mata atau
T V, Masalah Pembelajaran
f Lewat Perkembangan (Gtobal Developmental Deloy)
T
buta di sebelah mata sahaja. (Hanya kanak-kanak berumur < 5 tahun)

Tahap penglihatan selepas pembetulan dengan cermin mata,/kanta sentuh:

I Minimum fl Sederhana ! Teruk

Mata Kanan Mata Kiri

I sindrom Down f] anHn I Autisme
Sila tanda petak mengikut tahap penglihatan mata yang lebih baik
I Kurang Upaya Intelektual
I Terhad di kedua-dua belah mata (Penglihatan lebih teruk (Kanak-Kanak berumur > 5 tahun)
dari 6/18 tetapi sama dengan atau lebih baik daripada 3/60
ATAU medan penglihatan kurang dari 20 darjah dari fixation).
! Minimum I Sederhana I Teruk

! nuta di kedua-dua belah mata (penglihatan kurang daripada 3/60 n Masalah Pembelajaran Spesifk (Cth: Dyslexia, Dyscctlcutia etc.)
AIAU medan penglihatan kurang dari 10 da4ah dari fixation). Nyatakan:

I But" di sebelah mata W. Kurang Upaya Mental t]

| * Organic Mental Disorder
! Lain-tain gangguan penglihatan kekal
** Schizophrenic, Paranoid & orher Psychotic Disorder
( hanya boleh disahkan oleh Pakar Oftalmologi ) lf
** Mood Disorder (Depression, Bipotar)
Nyatakan: n
III. Kurang Upaya Pertuturan
(Bagi kanak-kanak berumur 5 tahun ke atas)
tl (+ Boleh disahkan oleh Pakar Pertbatan)
(** Hanya boleh disahkan oleh Pakar Psikiatri)
(Individu dewasa disahknn oleh pakar pentbatan)
BAIIAGIAN F : KATEGORI KETIDAKUPAYAAN
(Hendaktah cliisi oteh Pegawai Perubatan atau Pengamal Peruhatan) Tandakan (l) hanya pada SATU kategori SAHAJA

I. Pendengaran T V. MasalahPembelajaran n
II. Pengiihatan T VI. Mental n
IIi. Perruturan T VIL Pelbagai (Multiple Disabililies) T
IV. Fizikal T
BAHAGIAN G : TAHAP KEFUNGSIAN BAGI KANAK.KANAK ( DI BAWAH UMUR 18 TAHUN )
(Hendaktah diisi oteh Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan) Thndakan fl ) pada petakyang berkaitan

I. Masalah Pergerakan

f l riaaa I Perlu bantuan separa I Perlubanruansepenuhnya

II. Masalah Mengurus Aktiviti Harian

I tiuau f Perlubantuansepara I Perlubantuansepenuhnya

III. Kaedah Berkomunikasi

I Bertutur I Terhad/Isyarat/Alternatif n Tiada kemampuan komunikasi

IV. Masalah Tingkah Laku

E tiuau I Boleh diurus n Sukar diurus

BAHAGIAN H : JENIS DAN TAIIAP KETIDAKUPAYAAN BAGI DEWASA ( UMUR 18 TAHUN DAN KE ATAS)
(Hendaklah diisi oleh Pegawai Perttbatan atau Pengamal Perubatan )
TAHAP
0 1 2 -1 4
BII, DOMAIN (Tiada) (Sukar) (Bantuan (Bantuan (Terlantar)
Peralatan) Penjaga &
Peralatan)

I. Ketidakupayaan Urus Diri

(Makan/minum, kebersihan diri, pakaian, komunikasi)
II. Ketidakupayaan Pergerakan
(Berj alan, perpindahan tubuh badan/ " tran.gfer ", memandu/" transport ")
IIL Ketidakupayaan Kemahiran Domestik
(Melakukan aktiviti rumah seperti memasak, mengemas, membasuh
pakaian, members ih rumah)
IV. Ketidakupayaan Kemahiran Motor Halus/ "D exterity functions ".
(Menggunakan peralotan-peralatan rumah, aspek keselamatan, kawalan
pergerakan/fungs i fan gan atau kaki)

BAHAGIAN I : MAKLUMAT TAMBAHAN BERKAITAN JENIS DAN TAHAPKETIDAKUPAYAAN

(Hendaklah diisi oleh Pegawai Pentbatan atau Pengawal Perubatan)
TAHAP
4
BIL DOMAIN 0 1 z J
(Amat
(Tiada) (Ringan) (Ketara) (Teruk)
Teruk)

I Ketidakupayaan fungsi sosial

Kebolehan interaksi dan komunikasi dengan keluarga, masyarakat atau
t e mpat ke rj a/s eko Ia h se ca ro waj a r.
Manifestasi: hilang kebolehan untuk berbual, takut kepada orang luar,
mengelakkan diri dari bergaul, mengurung diri, kerap dibuang kerja

II. Ketidakupayaan fungsi kognitif

Kemampuan daya ingatan, tumpuan, menyi6pll6n sepenuhnya
(persistence) dan kepantasan untuk menyiapkan sesuatu ahivili
Manifestasi: bilangan kesilapan, masa yang diperlukan untuk
meryelesaikan aktiviti, dan sama ada beliau perlu dibantu

III. Ketidakupayaan kawalan tingkah laku

Manifestasi: agresif, memarahi atau mengancam orang lain tanpa sebab,
memecahkan objek, berbogel di kholayak un1um, menyet'ang orang lairt
 BAHAGIAN J : PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN ATAU PENGAMAL PERUBATAN
(Hendaklah disahkan oleh Pegawai Perubatan atau pengamal perubatan)

Saya mengesahkan kenyataan di atas adalah benar.

TARIKH:
(Tandatangan Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan)
NAMA:
JAWATAN/COP RASMI :

BAILAGIAN K : CADANGAN BANTUAN ANGGOTA TIRUAN/SOKONG BANTU/LAIN-I-AIN

(Hendaklah diisi oleh Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan)

I. Anggotatiruan"/sokongbantu/ortosis
n
CATATAN:
Pertimbangan bantuan tertakluk kepada syarat, kriteria dan penilaian yang ditetapkan oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat

BAIIAGIAN L : CADANGAN PENEMPATAN PERSEKOLAHAN

(Hendaklah diisi oleh Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan)
Sila rujuk Garis Panduan Pendaftaran Orang Kurang (Jpaya

I. Prasekolah (umur 5-6 tahun)

a. Prasekolah Biasa (Inklusif) n b. prasekolah Khas
n
l
II. Program Pendidikan
a. (Inklusif)
Kelas Biasa I b. program pendidikan Khas Integrasi n
r
c. Program Pemulihan I d. Sekolah pendidikanK]ras fl
III. Lain-Lain
T
a. Pusat Pemulihan Dalam I b. Instihrsi Lain u
Komuniti (PDK) Nyatakan:

CATATAN:
Pertimbangan penempatan persekolahan tertakluk kepada syarat, kriteria dan penilaian yang ditetapkan oleh Jabatan
Pelaj aran Negeri/Pej abat Pelajaran Daerah

BAIIAGIAN M : PENE]\zPATAN PERSEKOLAHAN PERINGKATAWAL

(Hendaktah diisi oleh Peg'awai Jabatan Pelajaran Negeri/ Pejabat Pelaiaran Daerah)

Penempatan awal persekolahan anak tuan/puan adalah seperti berikut :

NAMASEKOLAH:

TARIKH:

(Tandatangan)
NAMA:
JAWATAN/COP
I
RASMI :
 MAKLUMAT UNTUK PEMOHON/IBU/ BAPA/ PENJAGA

1. Pendaftaran OKU, boleh dibuat dimana-mana Pejabat Kebajikan Masyarakat Daerah bersama dokumen-dokumen berikut:
. Borang Permohonan Pendaftaran Kurang Upaya yang lengkap, ditandatangani dan dicop oleh Pegawai Perubatan atau
Pengamal Perubatan yang memeriksa.
. 1 salinan Sijil Kelahiran i Kad Pengenalan.
. 1 keping gambar berukuran saiz Pasport. (Dalam kes-kes tertentu sahaja)

2. Bagi kes-kes yang mempunyai ketidakupayaan yangjelas atau ketara seperli kudung tangan, kudung kaki dikecualikan
dari pengesahan pegawai perubatan atau pengamal perubatan.

3. Sekiranya tuan/puan tidak menerima Kad OKU dalam tempoh 1 bulan dari tarikh permohonan sila berhubung dengan Pejabat
Kebaj ikan Masyarakat Daerah berkenaan.

4. Pendaftaran Semula
. Pendaftaran semula boleh dilakukan sekiranya terdapat penukaran diagnosis, kategori OKU dengan mengisi borang berkenaan
dan hantar ke Pejabat Kebajikan Masyarakat Daerah untuk tindakan.

5. Tuan{Puan perlu membuat salinan borang yang telah dilengkapkan untuk tujuan berikut :

. I salinan borang diserahkan kepada pihak HospitaVKlinik.

. 1 salinan borang ke Jabatan Pelajaran Negeril Pejabat Pelajaran Daerah bagi pendaftaran persekolahan anak
. I salinan Lrorang untuk simpanan dan rujukan.

MAKLUMAT KEPADA PEGAWAI PERUBATAN ATAU PENGAMAL PERUBATAN

. Borang ini boleh disahkan oleh Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan. Bagi Kurang Upaya Mental sila rujuk
dibahagian E (VI) dalam borang.

MAKLUMAT KEPADA PEGAWAI JABATAN PELAJARAN NEGERI /

PEJABAT PELAJARAN DAERAH

. Jabatan Pelajaran Negeri./ Pejabat Pelajaran Daerah hendaklah mengambil maklum tentang pendaftaran dan
penempatan sekolah bagi OKU berkenaan.