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    18. Trastorno de aprendizaje procedimental Juan Narbona, Nerea Crespo-Eguilaz, Sara Magallen ‘Lomaravilloso de aprender una cosa es que ‘ya nunca nadie nos la podré arebatar. B.B. King (1925) Aitor tiene 8afiosyestudia. cierta torpeza. Eldesarrok mo de aprendizaje yera poco dgi actualida ades para m tante desorden en la presentacién de los trabajos; en conocimiento del medio, lene (os cubiertos de forma correcta desde hace un afo y req cordones. Le gusta jugar con mutecos de Playmobil, con cachecitos y can c con balén, aunque no es habilidoso. Le cuesta saltar sobre un pie, botar la pelota, mantener el equilibrio en tdndemn, bajar una linguistico fue aparentemente normal segtin referen los padres. En Educacién Infantil no seguia eli corer, atrapar un balén o manejarel lapiz Le ha co’ era leery aescrbir En la tareas escolares y tiene bas jticas, pero va bien A tiene dificu ener la atencién, Cual ipula objetos pequerios con paca precision, Mané 1a castellana e inglés Dibuja,recortayn e supervsién en las tareas de vestido y de aseo: no sabe atarse los icciones; actualmente ya no rechaza los juegos los. Cuando habla, se acompatia ra, etc. Desde hace poco tiempo ha comenzado a bromear y a entender chistes sencil n es poco natural. En ocasi y poco efcaz, aunque estiman que su inteligencia es normal No tiende a excal a sl, loracon cit estos exagerados de las extremidades superioresy suet fa frecuencia quier motivo. Sus padres fo ven patoso, len mas selectivos y le gusta tener amigos, pero lecuesta mucho mantener una relacién con sus iquales Tiende y por adheriseajuegoso' ios mas pequerios y con nifas que fo tratan de forma benévola, jarcon JUAN NARBONA, NEREA CRESPO-EGUILAZ, SARA MAGALLON Introduccién: concepto 1La conducta espontinea y la incorporacién de aprendi- zajessistemiticos se ven notablemente facilitados por los, recursos que permiten al sujeto: * El ajuste automitico de los gestos para utilizar obje- tos con precisién y para gobernar la postura y la mo- tricidad corporal ampli. La orientaci6n répida en el entorno espacial y la per- cepcién global e inmediata de los componentes de una escena real o graficamente representada, La utilizacion de estrategias cognitivas rutinarias pa- 1a desenvolverse ante situaciones usuales de la vida cotidiana y ante las tareas escolares (o laborales, més tarde) o situaciones sociales. Los nifios que poseen una baja competencia para ad- quirir con facilidad estas capacidades implicitas de au- tomatizacién de procesos y rutinas, aun poseyendo una inteligencia dentro de la normalidad, y en ausencia de déficit motores o sensoriales, se muestran desmafiados, lentos para orientarse en las coordenadas del propio es- pacio corporal o del entorno, ineficaces para captar el significado de un conjunto si no es a través de apoyos verbales, e ingenuos 0 inapropiados en muchas ciones sociales [1-3]. Este conjunto de caracteristicas ha recibido diversas denominaciones en las que se enta- tizan unos u otros componentes del cuadro. En las no- sotaxias internacionales se destaca el déficit de habili- dades motoras sin otras patologias asociadas. El Ma- ‘ual diagnéstico y estadistico de los trastornos mentales (DSM-1V-TR) [4] especifica el ‘trastorno del desarrollo dela coordinacién’ (315.4) (Tabla 1). En la Clasificacién internacional de las enfermedades (CIE-10) {5}, el'tras- torno especifico del desarrollo psicomotor’ (F82) inclu- _ ye el sindrome del nifio torpe, la dispraxia del desarro- Ilo y el trastorno del desarrollo de la coordinacién; aqui se sefiala que es frecuente la asociacién de torpeza de movimientos y un cierto grado de dificultad en la reso- lucién de tareas cognitivas visuoespaciales y en el con- tacto social, pero no se especifica més sobre este ultimo. 430 | Dewey et al [3,6], en un estudio de nifios a los que se les diagnosticé trastorno de la coordinacién motora, observan una asociacién muy significativa con los tras- tornos de aprendizaje escolar y con la dificultad de ajus- te psicosocial. En la bibliografia francesa (7-9) y en par- te de la anglosajona [3,10], enfocan los trastornos de la coordinacién motora como equivalente a ‘dispraxia del desarrollo’ Rourke acuiié la denominacién de non verbal learning disabilities {11-13}, que sigue utilizandose en el émbito cestadounidense y ha pasado a la bibliografia en espaol como ‘trastorno de aprendizaje no verbal’ [14-17]. Segiin se verd mas adetante, el trastorno de aprendi- zaje no verbal se asocia frecuentemente 2 trastorno de déficit de atencién/hiperactividad (TDAH). De ahi que los autores escandinavos [18-20] se refieran al ‘déficit de atencién, del control motor y de la percepcién’ para definir esta asociacién comérbida que padece el 1,2-2% de la poblacién de escolares de 7 afios, en su forma gra- ve, y un 3-6% en su forma moderada [19]. Esta etiqueta diagndstica posee un indudable interés descriptivo y se adapta bastante a lo que se haba denominado ‘disfun- cin cerebral minima’ [21], en pleno auge de la dicoto- fa entre trastornos psicol6gicos del nifto ‘no lesiona- les’ y ‘lesionales, a mitad del siglo pasado. Las etiquetas ‘sindrome del hemisferio derecho’ y ‘de- sarrollo cerebral atipico’ pretenden saldar con un califica- tivo neuropsicolégico la indefinicién del conjunto sin- drémico. Por otra parte, las denominaciones ‘trastorno de la coordinacién motora’ y ‘dispraxia del desarrollo! describen una de las caracteristicas del trastorno, el défi- cit en las habilidades motoras. El término ‘trastorno de aprendizaje no verbal" es impreciso porque asume crite- rios por exclusion y, ademds, elude que el uso contextua- lizado del lenguaje puede verse afectado con relativa fre- ‘cuencia. La categorfa diagndstica ‘déficit de atencién, del control motor y de la percepcién’ incluye en su definicién la comorbilidad con el déficit de atencién, por lo que ex- luye los casos en los que no es evidente esta asociacién. Se adopta en el presente capitulo la denominacién de trastorno de aprendizaje procedimental (TAP) [22], 0 ‘TRASTORNO DE APRENDIZAJE PROCEDIMENTA Tabla. Criterios diagnésticos de trastomo del desarrollo dela coordinacién, segtin el Manual diagnéstico y estadistico de los trastornos mentales (OSM-IV-TR) [315.4 AE) tendlimiento en las actvidades cotiianas que equieren conc cronolégica del (6.¢4, ater sentarse, cana, torpeza, bajo rendimient activ jnacién motora es sustancalmente inferior al esperado dedala edad Suetoy su cocinte intelectual, Puede manifestarse por etasossgnficativos en la adquisiciin de los hitos motores idades deporivas 0 una caigrafia deficient 8 Elrastomo del criterio A interfere signicatwamente el rencimiento acadéico ols actividades del vida cotiiana Eltastorno no se debe a una enfermedad médica (por ejemplo, pads cerebral hemipljia odstoha muscu y no cumple los erterios de trastorno generalizado del desarolo © Shay retraso mental as defclencias motoras exceden de trastorno de aprendizaje de procedimientos, por consi- derar que la dificultad nuclear afecta al desarrollo de ciertas habilidades perceptivomotoras y de rutinas cog. nitivas que, normalmente, se usan sin especial esfuerzo al estar automatizadas. Estas habilidades son esenciales para el progreso académico y la desenvoltura social; es decir, implican a la memoria implicita de procedimien- tos. En los sujetos afectos de TAP frecuentemente se asocian dificultades de atencién y uso inadecuado del lenguaje; pero sus rasgos son distintos a los del TDAH, a los del trastorno especifico del lenguaje y a los de los trastornos generalizados del desarrollo, como se deta- llaré més adelante. Dadas las dificultades de delimitacion conceptual y las multiples denominaciones, existen pocos estudios epidemiol6gicos y la prevalencia del TAP no se recoge en Ia bibliograffa. En nuestra experiencia de consulta de neuropediatria en un centro terciario, cotejando las consultas correlativas a lo largo de 10 afios por trastor- no deatencién y/o de aprendizajes, y teniendo en cuen- tala prevalencia media atribuida al TDAH yalla dislexia cen estudios de poblacién escolar, estimamos que la pre- valencia del TAP puede estar en torno al 1% de escola- res, Tambien segin nuestra experiencia [22,23], la fre- cuencia de este trastorno es mayor en el sexo masculi- no: el TAP ‘puro’ lo hemos observado en siete nifios por cada nifia y el TAP asociado al TDAH, en dos niftos or cada nif 431 las asocadas habitualmente a é! Caracteristicas neuropsicolégicas del trastorno de aprendizaje procedimental EL TAP se caracteriza por presentar trastorno del desa rrollo de la coordinacién motora (dispraxia del desarro- Ho). Es prominente el déficit en el aprendizaje motor, los gestos son desmatiados [20] y aparecen excesivas sincinesias contralaterales 0 en bloque, que contami- nan la elegancia, la precision, la rapidez y la eficacia de la conducta mottiz Estas dificultades de control motor se han catalogado clasicamente como signos, suaves 0 menores, de disfuncién cerebral [24]. En estos nifos es evidente la torpeza motora en motricidad amplia (‘grue- sa’), como correr saltar, andar en bici, nadar y otras ac- tividades deportivas, y también en motricidad fina (ma- hualidades, tareas plisticas, abrocharse los botones ‘manejat un lapiz). Otra caracteristica que lo define es la dificultad en el aprendizaje perceptivo-motor. Se dan alteraciones en tos procesos del sistema atencional ‘de fuera a dentro’ (discriminacién visual, reconocimiento de los detalles y de las relaciones espaciales implicitas), asi como en las habilidades de integraci6n y organizacién visuoespacial (gnosias visuales y praxias constructivas). En tests co- ‘mo la copia de la figura de Rey se puede objetivar la existencia de dispraxia constructiva [25] (Fig. 1) Durante el perfodo escolar se observan, como conse- ccuencia de estos problemas de integracién visuopercep- JUAN NARGONA, NEREA CRESPO-EGUILAZ, SARA MAGALLON, Figura 1. Copia y memoria dela figura de Rey de dos niios con trastorne de aprendizaje procedimental. tiva, dificultades en la interpretacién de referencias es- paciales internas y externas (gnosias digitales, derecha- inquierda, diferenciacién entre la parte y el todo) y pro- blemas con la administracién subjetiva del tiempo (du- racién de las tareas, reconocimiento de los dias de la semana, etc.), Manifiestan problemas en la adquisicién de los referentes métricos, en el concepto del dinero y en la comprensién de los esquemas y de las representa- ciones icénicas propias de los medios audiovisuales [15] Enel TAP se objetiva una discrepancia significativa e1 tre las habilidades verbales y las perceptivo-manipulati- vas [2 sgencia que siguen el modelo factorial, como la Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-1V) [26,27] EITAP se caracteriza, en definitiva, por incluir difi- cultades de memoria implicita que interviene en la ad- quisicién gradual de los hébitos cognitivos y motores. La memoria procedimental es una de las variedades de ‘memoria implicita que abarca el aprendizaje de rutinas ,23], a favor de las primeras, en escalas de inteli- 432 motoras, de hébitos cognitivos y de estrategias de trata- rmiento integrado de la informacién sensorial cuya ad- quisicién y recuperacién se realiza autométicamente y no necesariamente consciente, lo que facilita la con- ducta del sujeto con bajo coste atencional. Este tipo de aprendizaje esti en la base de los procesos de lenguaje, lectura, escritura, estrategias motoras usuales y abor daje de tareas cognitivas que se repiten una y otra vez en Ia vida corriente y también en la enseftanza sistema- tizada. En el TAP son frecuentes las dificultades en la automatizacién de la lectura, de la escritura y de los procesos elementales de céleulo [22,23]. La dificultad para automatizar procesos supone una sobrecarga para el sistema ejecutivo, y ello ocasiona la lentitud, el can- sancio y la ineficacia de los sujetos afectos en las tareas académicas y no académicas. 2Es el trastorno de aprendizaje procedimental verdaderamente un trastorno de aprendizaje’no verbal’? Los nifios con TAP presentan buenas habilidades de enguaje en cuanto a sus dimensiones formales (fonolo- sa, morfosintaxis y léxico); sin embargo, tienen proble- ‘mas en el uso pragmitico del lenguaje [11,28-30] y tam- bién en la descodificacién de los elementos comunicati- vos no verbales evidentes en las actitudes corporales, las gesticulaciones, las expresiones faciales, etc. Las di- ficultades en el reconocimiento répido de claves vi- suoespaciales provocan interpretaciones incorrectas de las sutilezas sociales vinculadas a dichas claves. Asi, la capacidad comunicativa es pobre fundamentalmente porque dan respuestas inadaptadas al contexto [31]. Les cuesta, ademds, adaptarse a las situaciones novedo- sas de interrelacién social y tienen problemas para co- municarse de manera efectiva en los diferentes contex- tos de la vida diaria (32). Se evidencia en el TAP una li- teralidad en Ia comprensién verbal, tanto en la com- prensién del discurso narrativo como en las conversa ciones. Ademés, algunos sujetos manifiestan problemas en la atribucién de un término lingiiistico a un referen- Combinado 27% Figura 2. Grupos con trastorno de aprendizaje procedimental (TAP) y/o con trastorno de deficit de atenclén/hiperactivided (TDAH), Frecuencia por grupos y por subtipos de TDAH en nuestro estudio [22,23 te en tareas de denominacién. Estas habilidades no es- ‘tin afectadas en el mismo grado que en el trastorno es- pecffico del lenguaje, pero son peores que las que pre- sentan la poblacién general o el grupo con TDAH, La dimensién pragmatica, es decir, el uso del lengua- je como herramienta propia y espectfica de la comuni- cacién y como medio para la interaccién social, involu- cra dimensiones verbales y no verbales, incluido el ajus te del lenguaje a diversas audiencias y a contextos espe- cfficos [33,34]. En nuestra experiencia [22,23], el grupo de niiios afectos de TAP manifiesta problemas en el uso contextualizado del lenguaje, como ocurre en los nitios afectos de trastorno especifico del lenguaje con déficit, pragmético, si bien en estos altimos el déficit es mis acentuado, Ademés de diferenciarse por la gravedad de Jos sintomas, las dificultades que presentan uno y otro grupo son cualitativamente diferentes, Es decir los tras- 433 "TRASTORNO DE APRENDIZAJE PROCEDIMENTAL Combinado 57% tornos pragmitico y seméntico-pragmatico se caracte- rizan, principalmente, por las dificultades en la com- prensién inferencial yen las habilidades conversaciona- les, En cambio, el TAP se caracteriza porlas dificultades para integrar y comprender la informacién visual-si- ‘multénea, para comprender y utilizar los distintos sig- nificados que pueden adoptar las palabras o frases en los diferentes contextos y para reconocer las ambigite- dades del discurso, el lenguaje con sentido figurativo, la ironia y las bromas. Este déficit en la comprensién de la informacién extraverbal (expresiones faciales, gestos, inflexiones prosédicas y el resto del entorno visual) tie- ne un gran impacto en la interpretacién del discurso [35] e influye en la ‘puesta en linea’ del lenguaje externo € interno. Las dificultades en la comprensién contex- tual —junto con la torpeza motora~ pueden afectar a la relacién social con los compafteros. Por consiguiente, al- JUAN NARBONA, NEREA CRESPO-EGUILAZ, SARA MAGALLON, Tastomas de aprendzae 81% Discaeuia 69% Distexia 69% ae Tastomos de aprencizaje 86% Dicaealia 8% Dislexia 2% TAP 4 TDAH Figura 3. omorbilidad del trastorno de aprendizaje procedimental (TAP) y del TAP més trastorno de déficit de atencién/hiperactividad (TDAH) con trastornos de aprenclizaje escolar (dislexiay discalculia) en nuestra casuistica (22,23, gunos nifios con TAP interactian més con los adultos, ‘mis agradecidos hacia sus habilidades verbales y su inge- ruidad y mis comprensivos con su torpeza motora [30]. EI TAP se asocia con bastante frecuencia al TDAH [20], E170% de los sujetos con TAP de nuestra casuistica padece TDAH comérbido. Es més frecuente el subtipo inatento, ya que en el grupo de trastorno atencional sin otros trastornos comérbidos el subtipo inatento configu- ra el 33%, y cuando se asocia el déficit de atencién con el TAR, el subtipo inatento supone el 73% [22,23] (Fig. 2). Por otra parte, el 35% de los nifios de nuestra mues- tra con un diagnéstico principal de TDAH presenta ademas TAP [22,23]. Dewey et al [3] sefialan una con- currencia del 44% entre el trastorno de la coordinacién motora y los problemas de atencién, Voeller [28] en- ‘cuentra en sus pacientes con trastorno de aprendizaje no verbal un alto porcentaje de sintomas correspon- 434 dientes al trastorno de atencién con o sin hiperactivi- dad. Rourke [11] sefiala que muchos nifios con trastor- no de aprendizaje no verbal (TAP, en nuestra nomen- clatura) manifiestan en la infancia temprana sintomas que permiten clasificarlos como TDAH. Los dos grupos con TAP, con y sin déficit de aten- cién, comparten el mismo perfil neuropsicolégico. La tinica diferencia entre ambos es que los del grupo con TAP més TDAH manifiestan, ademas, déficit en las funciones del sistema atencional ‘de dentro a fuera’ o atencién supervisora. Correlato en los aprendizajes escolares EI TAP tiene consecuencias también en los aprendiza- jes académicos [14]. En torno al 80% de los pacientes con TAB, asociado o no al TDAH, presenta dificultades rerrdeles penal algccrsads degre colder Figura 4. Muestras de escrtura de dos nies con trastorno de a ‘Fafa (izquierda), Nia de 7 afos con dlscaligrafia (derecha). en los aprendizajes escolares: lectura y/o matemiticas [11]. En nuestra casufstica, el 84% de los nifios presenta dificultades en mateméticas o lectura, 0 en las dos a la ver, Concretamente, el 69% tiene discalculia y el 76%, lexia. Estas proporciones cambian ligeramente si se consideran por separado el grupo de TAP y el grupo de TAP con TDAH (Fig. 3). Desde los cursos preescolares, los nifios con TAP se singularizan por su escasa capacidad para las activida- des manipulativas de motricidad fina (dibujar, pintar 0 recortar). Es comiin que presenten disgrafia motora en la escritura, también denominada discaligrafia. El dibujo de la figura humana, asi como la copia (de dibu- jos, de letras, de némeros y de formas geométricas) suelen ser inmaduros. Durante el perfodo escolar presentan importantes dificultades en los procesos de descodificacién de la 435 TRASTORNO DE APRENDIZAJE PROCEDIMENTAL Brug ~ Coe are VERDE oFcuRG in Cont A 28 ~Lo0, BAB OLES~ Y- Ky ane 26-6 on. AN POS-DE LAaOR” ReCIey - SOl- SE. A GIN CS cap noe ot eh aenn mle Fe (AL cE araelnonag cree iprendizaje procedimental. No de 8 afios con discaligrafa y disorto lectura y escritura y en los procesos de adquisicién y de comprensién de las operaciones mateméticas (por la Implicacién de las habilidades procedimentales), en el célculo operacional (por la dfcultad espacial en la ali- neacién de las cifras) y en el razonamiento matemtico (cuyo contenido es de representacién visuoespacial). Es comin que presenten disgrafia motora en la escritura (discaligrafia). A modo de ejemplo, se exponen en la figura 4 dos muestras de escritura Funciones del sistema nervioso alteradas en el trastorno de aprendizaje procedimental ‘Ya en las primeras descripciones de Rourke [27] se hizo una interpretacién neuropsicol6gica del trastorno de JUAN NARBONA, NEREA CRESPO-EGUILAZ, SARA MAGALLON aprendizaje no verbal y se atribuyé a una disfuncién de la sustancia blanca del hemisferio derecho. Voeller [28], ¢s- ‘tudiando a nifios con hemiplejia congénita derecha e iz- quierda por dafio respectivo del hemisferio opuesto, en- contré que los nifios con hemipleja tzquierda tentan mas trastornos adaptativos, menor atencién y mayores difi- cultades visuoespaciales, y acusié la denominacién deve- opmental right hemisphere syndrome para explicat el con- junto sintomatico de los nifios con trastorno de aprendi- zaje no verbal. Sus resultados son similares a los que ob- ‘tuvo Gabari [36]. Diversos sindromes de causa genética contienen endofenotipos de TAP (sindrome de Turner, sindrome de Williams o sindrome velocardiofacial (37), Jo ctal no es por el momento muy orientativo sobre po- sibles genes candidatos para estudios moleculates. La hipétesis de una disfuncién del hemisferio dere cho es bastante razonable, ya que las funciones atribui- das.a dicho hemisferio en la literatura neuropsicoldgica son las de la percepcién y el aprendizaje ripido de lo novedoso {35}, mientras que el hemisferio izquierdo trabaja con ratinas secuenciales y con datos conocidos, Aun asi, es atrayente el modelo explicativo de una dis~ funcién bihemisférica de los sistemas ‘de fuera a dentro! de la encrucijada parietooccipital ‘Tenemos en cuenta que los modelos lesionales neu- ropsicolégicos no deben tomarse sin mas para dar cuenta del funcionamiento neurocognitivo normal o de las disfunciones del neurodesarrollo, No obstante, los datos y la reflexidn que siguen poseen un interés orien- tador al respecto. Hemos estudiado el desarrollo neurocognitivo de un grupo de nifios que padecen parilisis cerebral dipléjica; todos ellos presentan leucomalacia periventricular de tigen hipéxico-isquémico perinatal [38]. Segin los re- sultados de nuestra investigacién [22,23], el 68% del grupo de nifios con lesién cerebral temprana manifiesta un perfil neurocognitive muy similar aunque mas gra- vye~ al de los nifios con TAP: tienen dificultades en la integracién perceptivo-motora, en el aprendizaje de pro- cedimientos rutinarios y en el sistema atencional de ‘de fuera a dentro’ [39]. Ademés, manifiestan frecuentemen- te una conducta lingiistica peculiar no adaptada al con: texto, Estas alteraciones pueden relacionarse con Ia to: pografia de la leucomalacia periventricular, que predo- mina bilateralmente sobre la enctucijada parietoocei- pital. Desde una dptica conexionista, estas lesiones disrupcionarian las relaciones cértico-corticales y cérti- co-subcorticales (circuitos corticoestriado-talamocor- ticales y corticocerebelotalamocorticales) [40], Por con- siguiente, cotejando los resultados obtenidos en los grupos de sujetos que sufren ‘TAP (con y sin lesién ce- rebral) de nuestro estudio, existen razones bien funda: das para explicar el TAP en términos de disfuncién en las estructuras parietales posteriores y sus conexiones subcotticales con el sistema estriado y el cerebelo [41] Criterios diagnésticos del trastorno de aprendizaje procedimental En nuestra investigacién hemos destacado aquellas ca- racteristicas neuropsicolégicas que aparecen de forma constante en los sujetos que padecen TAP. Las dificulta- des mas relevantes son las siguientes: ‘+ Trastorno de la coordinacién motora segtin los crite- rios del DSM-IV-TR. + ‘TDAH segiin los criterios del DSM-IV-TR, « Dificultades en las praxias constructivas (tendimien- to por debajo de una desviacién tipica en pruebas neuropsicolégicas que evalian esta capacidad, como Ia figura de Rey), + Dificultades en los aprendizajes escolares (lectura y/o calculo) objetivadas por el profesor. + Dificultades objetivas en las relaciones sociales (ren- dimiento por debajo de una desviacién tipica en pruebas que valoran esta dimensién). + Discrepancia entre las habilidades intelectuales ver: bales y perceptivo-manipulativas, a favor de las ver: bales (p. ej, la escala Wechsler) Los resultados de nuestro reciente estudio [22,23] per- miten proponer unos crterios para delimitar cinicamen- opcionales(xigble la presencia de, | Disctepana ent as habidadesinlectles a pe eneittiees 7 ene aprendasje escolar cic. 8, Prsenar problemas ens reaiones scl

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