नमुना 

“इ”(िनयम ११(१) पाहा)
अनुसूिचत जमाती या पमाणपताची तपासणी कर यासाठी अनुसूिचत जमाती
पमाणपत तपासणी सिमतीकडे सादर करावया या अज 

पित, 
    सह आयु  तथा उपा य ,
    अनुसिू चत जमाती पमाणपत तपासणी सिमती 
    Aurangabad िवभाग

िवषय ­ अनुसिू चत जमाती या पमाणपताची तपासणी कर याबाबत

महोदय,

मी, खाली सही करणार (नाव) ABDUL REHMAN ABDUL HAKEEM SHAIKH , Tadvi(13), (िश ण/सेवा/िनवडणुक/इतर)
Education या कारणासाठी मा या अनुसिू चत जमाती पमाणपताची (दावा) तपासणी कर याची िवनंती करीत आहे. मी मा या अनुसिू चत 
जमाती या दा या पु यथ पुढील मािहती आिण द तऐवज सादर करीत आहे. मूळ पमाणपत  याची तपासणी झा यानंतर कृपया मला परत
करावे.

(१) अजदाराचे संपण
ू  नाव ABDUL REHMAN ABDUL HAKEEM SHAIKH Case ID­4/515/Edu/032022/187623

स याचा प ा 
Block No. 130, M.H.B Colony, Champa Chowk, Aurangabad , State :­ MAHARASHTRA,
गाव/नगर/तहसील/ व िज हा आिण 
District :­ Aurangabad , Taluka :­ Aurangabad , Aurangabad , Aurangabad Pincode :­ 431001
टपाल कायालयाचे नाव दूर वनी कमांक

(२) अजदारा या विडलांचे संपण
ू  नाव Abdul Hakeem Abdul Gafoor Shaikh

आिण कायमचा प ा (विडल हयात
Police Station Road, Vaijapur , 
नसतील तर  यां या शेवट या
State :­ MAHARASHTRA , District :­ Aurangabad , Taluka :­ Vaijapur,
िनवास थानाचा पूण प ा नमूद करणे )
Vaijapur , Vaijapur , Pincode :­ 423701

(३) अजदारा या विडलांचा स याचा 

यवसाय, प ा आिण दूर वनी कमांक

(४) विडल नोकरी करीत असतील तर  यांचे पद

आिण दूर वनी कमांकासह नोकरीचा प ा

(५) विडलांचे िश ण No

(६) कुटबंु ांचा परंपरागत  यवसाय Agriculture

(७) अजदाराने दावा केलल
े ी अनुसिू चत जमात/पोटजमात जमातीचा
Tadvi(13)
भाग िकंवा गट

(८) (अ) अजदाराची मातृभाषा Other

(ब) बोलीभाषा

(क) देव/देवी Allah

(ड) अजदारां या नातेवाईकांची/जमातीतील  य ची पाच आडनावे Tadvi , Sayyed , Khan , Pathan , Deshmukh

(९) (अ) अजदाराचे मुळ िठकाण, पो ट, Police Station Road , , State :­ MAHARASHTRA , District :­ Aurangabad , Taluka :­ Vaijapur ,
तहसील, िज हा Vaijapur , Vaijapur , Pincode :­ 423701

(ब)  याने ते िठकाण सोडले असेल Left Ordinary Place

तर ते कधी व कोणी सोडले 14 Jun 2004

तसेच  याचे कारण Education

Police Station Road , 
(क) िठकाणाचे नाव (िद. ६.९.१९५० रोजी अजदाराचे विडल/आजोबा
State :­ MAHARASHTRA ,District:­ Aurangabad,Taluka :­ Vaijapur ,
जेथे राहत होते ते गाव/नगरशहर तालुका आिण िज हा
Vaijapur , Vaijapur , Pincode :­ 423701 

(१०) (अ) अजदार स या या िठकाणी के हापासून राहत आहे आिण

Education
याने  याचे मूळ िठकाणी सोड याची कारणे
 Sharekh Anwar Police Station Road, Vaijapur 8237447756
(ब) स या मूळ िठकाणी कोण राहत आहे,  याचा प ा व दूर वनी
Fazalur Rahman Police Station Road, Vaijapur 8149959778
कमांक
Mohd Ashfaque Police Station Road, Vaijapur 9422715087

(क) मूळ गावी घर, जमीन आहे का? Yes

(ड)जमीन अस यास ७/१२ चा उतारा
No
आहे का,

महारा  जमीन महसूल
संिहता,१९६६ या या कलम ३६,
No
३६­क अ वये जिमनीची न द
घे यात आली आहे का?

Issuing Authority :­ Sub Divisional Officer Vaijapur
Place of Issue :­ Vaijapur
(११) अजदारांने  या पािधका याकडून  याचे अनुसिू चत जमातीचे
Certificate Number :­ 41393325166
पमाणपत घेतले तो पािधकारी आिण पमाणपताचा कमांक व िदनांक
Certificate Date :­ 15 Feb 2022
Certificate Issued District :­ Aurangabad , Tehsil :­ , Vaijapur

(१२)अजदाराने  या द तऐवजा या आधारे स म पािधका याकडून Affidavit of elder brother,Caste Certificate of elder brother,School Extract,Validity of elder

अनुसिू चत जमातीचे पमाणपत िमळिवलेले आहे तो द तऐवज brother,Validity of father

(१३) अजदार  या िव ाशाखेत स या िशकत आहे  य शाखेचे
नाव,वष शै िणक सं थेच े नाव,दूर वनी कमांकासिहत ितचा प ा
Science , SYJC,
Maulana Azad JR. College, Aurangabad,
Rouza Bagh, Aurangabad , ,
Aurangabad , Aurangabad , Sate :­ MAHARASHTRA,
District :­ Aurangabad,Taluka :­ Aurangabad,
431001 ,

(१४)अजदाराने  या शै िणक सं थेत िश ण घेतले/िश ण घेत आहे  या बाबतची मािहती

िश णाचे ट पे शै िणक सं थेच े नाव व प ा िश णाचा कालावधी

Oxford Public School, Aurnagabad , N­11, Cidco, Aurangabad
, ,
Aurangabad , Aurangabad , State :­ MAHARASHTRA,
District :­ Aurangabad ,Taluka :­ Aurangabad,
423701 14 Jun 2010 ­ 14 Jun
Ayesha Motiwala English School , Times Colony, Auranagbad , 2011
पाथिमक िश ण (इ. पिहलीपासूनची उिचत मािहती , 15 Jun 2011 ­ 01 Apr
(अ)
देण)े Aurangabad , Aurangabad , State :­ MAHARASHTRA, 2014
District :­ Aurangabad ,Taluka :­ Aurangabad, 02 Apr 2014 ­ 05 Jun
431001 2017
Pearls Academy , Harsul Sawangi, Aurangabad , ,
Aurangabad , Aurangabad , State :­ MAHARASHTRA,
District :­ Aurangabad ,Taluka :­ Aurangabad,
431007

Pearls Academy , Harsul Sawangi, Aurangabad , ,
Aurangabad , Aurangabad, State :­ MAHARASHTRA, 06 Jun 2017 ­ 01 Jun
(ब) मा यिमक िश ण
District :­ Aurangabad , Taluka :­ Aurangabad, 2020
431007

, , ,
, , State :­ , 01 Jan 1800 ­ 01 Jan
(क) महािव ालयीन िश ण
District :­ , Taluka :­ , 1800

(१५)अजदाराचे वडील  या शै िणक सं थेत िशकत होते  याची मािहती

िश णाचे ट पे शै िणक सं थेच े नाव व प ा िश णाचा कालावधी

(अ) पाथिमक िश ण (इ. पिहलीपासूनची उिचत मािहती देण)े

(ब) मा यिमक िश ण

, , ,
 िश णाचे ट पे शै िणक सं थेच े नाव व प ा िश णाचा कालावधी
(क) महािव ालयीन िश ण , , State :­ , 01 Jan 1800­01 Jan 1800
District :­ , Taluka :­ ,

Abdul Aziz Abdul Hakim Shaikh Real Brother
(१६)(अ)अजदारा या कुटबंु ातील  यांनी िश ण घेतले असेल  या Abdul Hakim Abdul Gafar Shaikh Father
सद यांची नावे  Mohd Ashfaque Mohd Haneef Shaikh Cousin Brother
( हणजेच वडील, काका, मोठा भाऊ, बिहण, स खे काका ) Sharekh Anwar Mohd Ashfaque Shaikh Nephew
Maseera Parvin Mohd Ashfaque Shaikh Neice

Has Caste Certificate :­ Yes Benefit Taken :­ No
(ब) उपरो  सद यांपक ै  कोण याही  यि ने 
अनुसिू चत जमात पमाणपत िमळिवले आहे  Has Caste Certificate :­ Yes Benefit Taken :­ No
का आिण ते अनुसिू चत जमाती या लाभाचा  Has Caste Certificate :­ Yes Benefit Taken :­ Yes 09 Nov 1992
फायदा घेत आहेत का, जर होय तर के हापासून  Has Caste Certificate :­ Yes Benefit Taken :­ No
आिण कसे? 
Has Caste Certificate :­ Yes Benefit Taken :­ Yes 20 Oct 2020

(१७)(अ)यापूव  कुटबंु ातील कोण याही सद या या अनुसिू चत जमात पमाणपताची तपासणी कर यात 

आली होती का, जार होय असेल तर कुटबंु ातील सद यांचे नाव,  याचे अजदाराशी नाते आिण
तपासणी का व के हा कर यात आली

सद याचे नाव अजदाराशी नाते वष

Abdul Aziz Abdul Hakim Shaikh Real Brother 2021

Abdul Hakim Abdul Gafar Shaikh Father 2001

Mohd Ashfaque Mohd Haneef Shaikh Cousin Brother 1992

Sharekh Anwar Mohd Ashfaque Shaikh Nephew 2011

Maseera Parvin Mohd Ashfaque Shaikh Neice 2020

(ब) वैधता पमाणपत िमळिवले अस यास,  याचा कमांक व िदनांक (पत जोडणे)

114991 25 Mar 2021
0008 20 Apr 2001
Verified by Bombay High Court Bench at Auranagabad Vide Order in Writ Petition No. 430/1992 09 Nov 1992
190836 15 Apr 2011
114194 20 Oct 2020

(१८) नोकरी या कारणा तव अनुसिू चत जमात पमाणपताची (दावा) पडताळणी करावयाची अस यास, अजदारा या िनयुि  पािधका याचे

पद, प ा आिण दूर वनी कमांक नमूद करणे

(अ) िनवड के याचा िदनांक

(ब) सेवत
े   जू झा याचा िदनांक

(क) पदो नती िमळाली अस यास, पदो नतीचा िदनांक

(ड) स याचा कायालयाचा प ा व दूर वनी कमांक

(१९) िनवडणुक या कारणा तव अनुसिू चत जमात पमाणपताची (दावा) पडताळणी करावयाची अस यास, िनवडणुक ची मािहती देणे

(अ) िनवडणुक चा पकार, िठकाण, तालुका, िज हा :

(ब) िनवडणुक चा िदनांक :

(क) मतदार संघाचे नाव व कमांक :

(२०)पुढील द तऐवज जोड यात यावेत.आव यक (मूळ पमाणपत व  यां या सा ांिकत पती)

1    Copies of Applicant
 Applicants primary school leaving certificate

Extract of School admission reg

Extract of birth and death certificate of applicant
2    Original Documents

Caste Certificate

Affidavit
3    Other Documents

Affidavit of near relatives

वरीलपैक  कोणताही द तऐवज उपल ध नस यास, तो द तऐवज उपल ध नस याची कारणे नमूद करणे.

मी, पडताळणी कर यासाठी या अजाबाबत, मूळ द तऐवज आिण वरीलपमाणे  या या सा ांिकत पती सादर करीत आहे.मी 

शपथपूवक असे लेखी जािहर करतो क , मी अजात भरलेली माहीती मा या संपण
ू  मिहतीपमाणे व िव ासानुसार स य व अचूक आहे.

िठकाण :­ Aurangabad 
िदनांक :­ 30 Mar 2022

आपला 

अजदाराची सही

(अजदारा या विडलांची/ पालकांची सही)

Sponsoring Authority Details and other details

Name : ABDUL REHMAN ABDUL HAKEEM SHAIKH 
I Will be forwarding my application through following Sponsoring Authority

Sponsoring Authority Name Principal Maulana Azad College of Arts Science and Commerce

Rauza Bagh, Aurangabad , ,
Aurangabad , Aurangabad , State :­ MAHARASHTRA,
Sponsoring Authority Address
District :­ Aurangabad,Taluka :­ Aurangabad,
431001

Sponsoring Authority Phone No. 02402381102

Sponsoring Authority Mobile No.

Sponsoring Authority Email­id

Sponsoring Authority Website

Other Details

Mobile No. 9130604164

Email ID skrafey98@gmail.com

Applicant’s Date of Birth 14 Jun 2004

िठकाण :­ Aurangabad 
िदनांक :­ 30 Mar 2022

आपला 

अजदाराची सही

(अजदारा या विडलांची/ पालकांची सही)