नमुना 

“इ”(िनयम ११(१) पाहा)
अनुसूिचत जमाती या पमाणपताची तपासणी कर यासाठी अनुसूिचत जमाती
पमाणपत तपासणी सिमतीकडे सादर करावया या अज 

पित, 
    सह आयु  तथा उपा य ,
    अनुसिू चत जमाती पमाणपत तपासणी सिमती 
    Nashik िवभाग

िवषय ­ अनुसिू चत जमाती या पमाणपताची तपासणी कर याबाबत

महोदय,

मी, खाली सही करणार (नाव) KARAN SOPAN WAYAL , Koli Mahadev(29), (िश ण/सेवा/िनवडणुक/इतर)
Education या कारणासाठी मा या अनुसिू चत जमाती पमाणपताची (दावा) तपासणी कर याची िवनंती करीत आहे. मी मा या अनुसिू चत 
जमाती या दा या पु यथ पुढील मािहती आिण द तऐवज सादर करीत आहे. मूळ पमाणपत  याची तपासणी झा यानंतर कृपया मला परत
करावे.

(१) अजदाराचे संपण
ू  नाव KARAN SOPAN WAYAL Case ID­15/522/Edu/122022/3625

स याचा प ा  17/203, SHIV SAGAR APT , A WING NEAR BHARAT GAS GODWON, AMBERNATH EAST
गाव/नगर/तहसील/ व िज हा आिण  State :­ MAHARASHTRA, District :­ Thane , Taluka :­ Ambarnath , AMBERNATH ,
टपाल कायालयाचे नाव दूर वनी कमांक AMBERNATH Pincode :­ 421501

(२) अजदारा या विडलांचे संपण
ू  नाव SOPAN SAKHARAM WAYAL

आिण कायमचा प ा (विडल हयात 17/203 SHIV SAGAR APT A WING VADAWALI SECTION , NEAR BHARAT GAS

नसतील तर  यां या शेवट या GODWON , AMBERNATH EAST
िनवास थानाचा पूण प ा नमूद करणे ) State :­ MAHARASHTRA , District :­ Thane , Taluka :­ Ambarnath,
AMBERNATH , AMBERNATH , Pincode :­ 421501

(३) अजदारा या विडलांचा स याचा 

यवसाय, प ा आिण दूर वनी कमांक

(४) विडल नोकरी करीत असतील तर  यांचे पद POLICE

आिण दूर वनी कमांकासह नोकरीचा प ा
17/203 SHIV SAGAR APT A WING VADAWALI SECTION , NEAR BHARAT GAS
GODWON , AMBERNATH EAST , State :­ MAHARASHTRA ,
District :­ Thane , Taluka :­ Ambarnath ,
AMBERNATH , AMBERNATH , Pincode :­ 421501,
Contact No :­ 7350820123

(५) विडलांचे िश ण Yes

(६) कुटबंु ांचा परंपरागत  यवसाय FARMING

(७) अजदाराने दावा केलल
े ी अनुसिू चत जमात/पोटजमात
Koli Mahadev(29)
जमातीचा भाग िकंवा गट

(८) (अ) अजदाराची मातृभाषा Marathi

(ब) बोलीभाषा MAHARASHTRAIN

(क) देव/देवी MAHADEV

(ड) अजदारां या नातेवाईकांची/जमातीतील  य ची पाच

GHODE , GONDKE , DIGHE , BHOIR , BHAGRE
आडनावे

17/203, SHIV SAGAR APT A WING , VADAWALI SECTION, NEAR BHARAT GAS
(९) (अ) अजदाराचे मुळ िठकाण, पो ट,
GODWON AMBERNATH, State :­ MAHARASHTRA , District :­ Thane , Taluka :­ Ambarnath ,
तहसील, िज हा
AMBERNATH , AMBERNATH , Pincode :­ 421501

(ब)  याने ते िठकाण सोडले असेल Not Left Ordinary Place

तर ते कधी व कोणी सोडले

तसेच  याचे कारण
 17/203, SHIV SAGAR APT A WING , VADAWALI SECTION, NEAR BHARAT GAS
(क) िठकाणाचे नाव (िद. ६.९.१९५० रोजी अजदाराचे
GODWON AMBERNATH 
विडल/आजोबा जेथे राहत होते ते गाव/नगरशहर तालुका
State :­ MAHARASHTRA ,District:­ Thane,Taluka :­ Ambarnath ,
आिण िज हा
AMBERNATH , AMBERNATH , Pincode :­ 421501 

(१०) (अ) अजदार स या या िठकाणी के हापासून राहत

आहे आिण  याने  याचे मूळ िठकाणी सोड याची कारणे

SOPAN
(ब) स या मूळ िठकाणी कोण राहत आहे,  याचा प ा व 17/203, SHIV SAGAR APT A WING,VADAWALI SECTION,
SAKHARAM 7350820123
दूर वनी कमांक NEAR BHARAT GAS GODWON AMBERNATH
WAYAL

(क) मूळ गावी घर, जमीन आहे का? Yes

(ड)जमीन अस यास ७/१२ चा उतारा
Yes
आहे का,

महारा  जमीन महसूल
संिहता,१९६६ या या कलम ३६,
No
३६­क अ वये जिमनीची न द
घे यात आली आहे का?

(११) अजदारांने  या पािधका याकडून  याचे अनुसिू चत
जमातीचे पमाणपत घेतले तो पािधकारी आिण पमाणपताचा
कमांक व िदनांक
Issuing Authority :­ SUB DIVISIONAL OFFICER SANGAMNER
Place of Issue :­ SANGAMNER
Certificate Number :­ 42010005837
Certificate Date :­ 27 Feb 2015
Certificate Issued District :­ Ahmednagar , Tehsil :­ , Akole

(१२)अजदाराने  या द तऐवजा या आधारे स म

CASTE CERTIFICATE OF FATHER,CASTE VALIDITY OF FATHER,SCHOOL
पािधका याकडून अनुसिू चत जमातीचे पमाणपत िमळिवलेले
LEAVING,SCHOOL LEAVING FATHER
आहे तो द तऐवज

(१३) अजदार  या िव ाशाखेत स या िशकत आहे  य
शाखेचे नाव,वष शै िणक सं थेच े नाव,दूर वनी
कमांकासिहत ितचा प ा
B COM , First Year,
SIDDHARTH COLLEGE OF ARTS COMMERCE & SCIENCE,
N S KNOWELDGE CENTER, BADLAPUR MAHASA ROAD, CHRGAON AMBERNATH ,
AMBERNATH,
AMBERNATH , AMBERNATH , Sate :­ MAHARASHTRA,
District :­ Thane,Taluka :­ Ambarnath,
421501 , 02512670232

(१४)अजदाराने  या शै िणक सं थेत िश ण घेतले/िश ण घेत आहे  या बाबतची मािहती

िश णाचा
िश णाचे ट पे शै िणक सं थेच े नाव व प ा
कालावधी

BALWADI BHAGINI MANDAL SHALA KRAMANK 1 , AMBERNATH EAST ,
पाथिमक िश ण (इ. AMBERNATH, 01 Jun 2010
(अ) पिहलीपासूनची उिचत मािहती AMBERNATH , AMBERNATH , State :­ MAHARASHTRA, ­ 01 Jan
देण)े District :­ Thane ,Taluka :­ Ambarnath, 2017
421501

GURUKUL VIDYAMANIR HIGH SCHOOL , NALASUPARA MUMBAI , MUMBAI,
01 Jun 2017
AMBERNATH , AMBERNATH, State :­ MAHARASHTRA,
(ब) मा यिमक िश ण ­ 01 Jun
District :­ Thane , Taluka :­ Ambarnath,
2020
421501

MAHATAMA JOTHIBA PHULE MADHYMIK UCCHA MADHYAMIK VIDYALAY ,
BORAPADA CHARGAON , BADLAPUR MHASA ROAD BADLAPUR, 01 Jun 2020
(क) महािव ालयीन िश ण AMBERNATH , AMBERNATH, State :­ MAHARASHTRA, ­ 01 Jun
District :­ , Taluka :­ Ambarnath, 2022
421503

(१५)अजदाराचे वडील  या शै िणक सं थेत िशकत होते  याची मािहती

िश णाचे ट पे शै िणक सं थेच े नाव व प ा िश णाचा कालावधी

ORDANANCE FACTORY SECONDARY SCHOOL , AMBERNATH ,
 िश णाचे ट पे शै िणक सं थेच े नाव व प ा िश णाचा कालावधी
AMBERNATH,
पाथिमक िश ण (इ. पिहलीपासूनची उिचत 06 Jun 1984 ­ 05 Jun
(अ) AMBERNATH , AMBERNATH, State :­ MAHARASHTRA,
मािहती देण)े 1991
District :­ Thane,Taluka :­ Ambarnath,
421501

ORDANANCE FACTORY SCHOOL , AMBERNATH WEST ,
AMBERNATH WEST,
12 Jun 1991 ­ 15 Jun
(ब) मा यिमक िश ण AMBERNATH , AMBERNATH, State :­ MAHARASHTRA,
1994
District :­ Thane , Taluka :­ Ambarnath,
421501

, , ,
01 Jan 1800­01 Jan
(क) महािव ालयीन िश ण , , State :­ ,
1800
District :­ , Taluka :­ ,

(१६)(अ)अजदारा या कुटबंु ातील  यांनी िश ण घेतले SOPAN SAKHARAM WAYAL FATHER

असेल  या सद यांची नावे 
SHALINI SOPAN WAYAL MOTHER
( हणजेच वडील, काका, मोठा भाऊ, बिहण, स खे काका
) VARSHA SOPAN WAYAL SISTER

(ब) उपरो  सद यांपक ै  कोण याही  यि ने 

अनुसिू चत जमात पमाणपत िमळिवले आहे  Has Caste Certificate :­ Yes Benefit Taken :­ No
का आिण ते अनुसिू चत जमाती या लाभाचा  Has Caste Certificate :­ No Benefit Taken :­ No
फायदा घेत आहेत का, जर होय तर के हापासून  Has Caste Certificate :­ Yes Benefit Taken :­ No
आिण कसे? 

(१७)(अ)यापूव  कुटबंु ातील कोण याही सद या या अनुसिू चत जमात पमाणपताची तपासणी कर यात 

आली होती का, जार होय असेल तर कुटबंु ातील सद यांचे नाव,  याचे अजदाराशी नाते आिण
तपासणी का व के हा कर यात आली

सद याचे नाव अजदाराशी नाते वष

SOPAN SAKHARAM WAYAL FATHER 2008

VARSHA SOPAN WAYAL SISTER 2018

(ब) वैधता पमाणपत िमळिवले अस यास,  याचा कमांक व िदनांक (पत जोडणे)

ANG/SER/V/554/07/SSW/1407 13 Mar 2008
3/522/EDU/072017/110301 29 Jun 2018

(१८) नोकरी या कारणा तव अनुसिू चत जमात पमाणपताची (दावा) पडताळणी करावयाची अस यास, अजदारा या िनयुि  पािधका याचे

पद, प ा आिण दूर वनी कमांक नमूद करणे

(अ) िनवड के याचा िदनांक

(ब) सेवत
े   जू झा याचा िदनांक

(क) पदो नती िमळाली अस यास, पदो नतीचा िदनांक

(ड) स याचा कायालयाचा प ा व दूर वनी कमांक

(१९) िनवडणुक या कारणा तव अनुसिू चत जमात पमाणपताची (दावा) पडताळणी करावयाची अस यास, िनवडणुक ची मािहती देणे

(अ) िनवडणुक चा पकार, िठकाण, तालुका, िज हा :

(ब) िनवडणुक चा िदनांक :

(क) मतदार संघाचे नाव व कमांक :

(२०)पुढील द तऐवज जोड यात यावेत.आव यक (मूळ पमाणपत व  यां या सा ांिकत पती)

1    Copies of Applicant
 Applicants primary school leaving certificate

Extract of School admission reg

2    Original Documents

Caste Certificate

Affidavit
3    Other Documents

Affidavit of near relatives

Extract of 7/12, birth reg sale deed

वरीलपैक  कोणताही द तऐवज उपल ध नस यास, तो द तऐवज उपल ध नस याची कारणे नमूद करणे.

मी, पडताळणी कर यासाठी या अजाबाबत, मूळ द तऐवज आिण वरीलपमाणे  या या सा ांिकत पती सादर करीत आहे.मी 

शपथपूवक असे लेखी जािहर करतो क , मी अजात भरलेली माहीती मा या संपण
ू  मिहतीपमाणे व िव ासानुसार स य व अचूक आहे.

िठकाण :­ Nashik 
िदनांक :­ 28 Dec 2022

आपला 

अजदाराची सही

(अजदारा या विडलांची/ पालकांची सही)

Sponsoring Authority Details and other details

Name : KARAN SOPAN WAYAL 
I Will be forwarding my application through following Sponsoring Authority

Sponsoring Authority Name SIDDHARTH COLLEGE OF ARTS COMMERCE SCIENCE

CHARGAON AMBERNATH , AMBERNATH,
AMBERNATH , AMBERNATH , State :­ MAHARASHTRA,
Sponsoring Authority Address
District :­ Thane,Taluka :­ Ambarnath,
421503

Sponsoring Authority Phone No. 02512970232

Sponsoring Authority Mobile No.

Sponsoring Authority Email­id

Sponsoring Authority Website

Other Details

Mobile No. 7719020032

Email ID karanwayal2003@gmail.com

Applicant’s Date of Birth 16 Jan 2003

िठकाण :­ Nashik 
िदनांक :­ 28 Dec 2022

आपला 

अजदाराची सही

(अजदारा या विडलांची/ पालकांची सही)