. .

Nazwa i adres producenta Date

Manufacturer’s name and address Date : (proszę wypełnić / please fill in)
(proszę wypełnić / please fill in)

Władza homologacyjna w Polsce: The approval Authority in Poland

DYREKTOR TRANSPORTOWEGO DIRECTOR OF TRANSPORT

DOZORU TECHNICZNEGO OF THE TECHNICAL INSPECTION
ul. Puławska 125 Puławska 125 Str.
02-707 Warszawa, Polska 02-707 Warsaw, Poland

ZGŁOSZENIE: NOTIFICATION:
KOREKTA DOKUMENTACJI CORRECTION OF DOCUMENTATION
W związku z dostrzeżoną pomyłką pisarską w dokumencie informacyjnym homologowanego typu, w załączeniu
przekazujemy zaktualizowany dokument z korektą tej pomyłki. Wnosimy o uwzględnienie tej zmiany w ramach
homologacji typu i odesłanie dokumentu informacyjnego z pieczęcią urzędu na dowód aprobaty zgłoszenia
aktualizacyjnego. Pozostałe dane są nadal aktualne.

Dotyczy homologacji Nr
1 Wskaż nr świadectwa
Concerns approval No.
Nazwa homologowanego typu
2 Approved type name
Wskaż nazwę typu
Dokument informacyjny Nr:
3 Information document No:
Wskaż nr dokumentu informacyjnego
Niepoprawny zapis w dokumencie Wskaż punkt (pozycję/stronę/załącznik) niewłaściwego zapisu
4.1 informacyjnym (z przekreśleniem)
Incorrect record in the information document w dokumencie informacyjnym
Poprawny zapis w dokumencie informacyjnym
Wskaż punkt (pozycję/stronę) właściwego zapisu w dokumencie
4.2 (po korekcie)
The correct records in the information document informacyjnym z dopiskiem – korekta z dnia
(after correction)

Czytelny podpis producenta (pieczątka, jeśli to

możliwe)/
.
osoba z KRS / Legible signature of the manufacturer
(stamp, if it possible)
(proszę wypełnić / please fill in)
Stanowisko/ Position .

22.03.2021