Nr sprawy: Wrocław, data

Wniosek o wydanie wielojęzycznego formularza tłumaczenia urzędowego

Dane wnioskodawcy: Adnotacje urzędowe:

Imię Nr aktu

Nazwisko 0264011/00/A

PESEL Nr blankietu / nr sprawy

Ulica nr
domu/lok

Kod poczt.
miejscowość Data wystawienia dokumentu

Nr telefonu
Adres do korespondencji oraz numer telefonu nie jest obowiązkowy
ale ułatwi kontakt w sprawie wydania dokumentu

Nazwa dokumentu, do którego ma być sporządzone Dane osoby, której dotyczy dokument urzędowy
tłumaczenie: do którego ma być załączone tłumaczenie:
o odpis skrócony aktu urodzenia
o odpis skrócony aktu małżeństwa
mał Imię
ę
o odpis skrócony aktu zgonu
o zaświadczenie o stanie cywilnym
o zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem Nazwisko
polskim można zawrzeć małżeństwo

Wskazanie języka urzędowego w Unii Europejskiej, Załączniki:

w jakim ma być sporządzone tłumaczenie:
o dowód uiszczenia opłaty za wydanie tłumaczenia
o oryginał dokumentu urzędowego do którego
ma być załączone tłumaczenie
o pełnomocnictwo
o dowód uiszczenia opłaty za pełnomocnictwo

Własnoręczny czytelny podpis Podpis i pieczęć pracownika

osoby składającej wniosek przyjmującego wniosek

Data i własnoręczny czytelny podpis Podpis i pieczęć pracownika

osoby odbierającej dokument wydającego dokument

Potwierdzam, że administrator danych umożliwił mi zapoznanie się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej
przetwarzania danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2014r. Prawo o aktach stanu cywilnego i
ustawy z dnia 17 października 2008r. o zmianie imienia i nazwiska.

Wrocław, dnia ________________________

(czytelny podpis wnioskodawcy)