DOI: 10.18261/issn.

1903-2285-2018-02-04

FAGARTIKEL

Retfærdighed og social ulighed

i sundhed i det kommunale
sundhedsvæsen
Justice and social inequality in health in the municipal health service

➤ Inequality in health is a growing problem internationally as well as in Denmark. Research

has so far primarily focused on analyzing the social determinants causing the problem and sug-
gesting structural health political solutions to it. Less work has been done on examining
nurses’ and other health professionals’ potential for reducing this inequality and the ethical
dilemmas they face when doing so. The purpose of this paper is to analyze and discuss two cen-
tral ethical dilemmas about paternalism and priority-setting, nurses – and other health profes-
sionals – face when working on reducing inequality in health in a municipal context. The paper
makes use methodologically of theories of paternalism, political liberalism and communitari-
anism. We conclude the paper by arguing that nurses are permitted to adopt weak paternalism
to reduce inequality in health and that individual socially deprived citizens should not be given
more priority than non-deprived citizens in municipal healthcare.

Keywords: health professionals, paternalism, priority-setting, separate spheres, social

inequality in health

Sigurd Mørk Rønbøl Lauridsen, Louise Dal og Anna Paldam Folker

Sigurd Mørk Rønbøl Lauridsen
Forskningsgruppeleder, seniorrådgiver, ph.d. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet
sila@sdu.dk

Louise Dal
Projektleder, Sund By Netværket
lod@sundbynetvaerket.dk

Anna Paldam Folker

Forskningschef, seniorrådgiver, ph.d. Syddansk Universitet
anpf@si-folkesundhed.dk

Indledning fald delvis, betinges af deres socioøkonomi-

ske position i samfundet. Selv i et velfærds-
Social ulighed i sundhed er et markant og sti- samfund som det danske, hvor sundhed og
gende problem i Danmark. Social ulighed i middellevetid kontinuerligt forbedres, ved-
sundhed betyder, at borgeres sundhed, i hvert bliver sundhed og middellevetid at være for-

© Universitetsforlaget ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ Side 111–122 ∙ Volum 32 ∙ KLINISK SYGEPLEJE ◆ 111

Sigurd Mørk Rønbøl Lauridsen, Louise Dal og Anna Paldam Folker
delt ulige, alt efter hvilken uddannelse, ind-
komst og hvilket køn man har(1). Derfor be-
kendtgjorde den daværende SR-regering i
2014, at en reduktion af social ulighed i sund-
hed var det vigtigste nationale mål for dan-
skernes sundhed i de følgende 10 år(2).
Social ulighed i sundhed er samtidig ikke
et specifikt dansk problem. En stigende
mængde international litteratur peger på en
markant sammenhæng mellem sygdom og
borgeres socioøkonomiske status(3, 4). Hid-
til har det primære fokus i debatten om social
ulighed dog været, hvilke strukturelle sund-
hedspolitiske tiltag samfund kan iværksætte
for at udligne den sociale ulighed i sundhed.
Der har kun i begrænset omfang været fokus
på, hvilke tiltag sundhedsinstitutioner og
sundhedsprofessionelle, som arbejder med
udsatte borgere, kan og bør iværksætte for at
reducere eller forebygge social ulighed i
sundhed(5).
Dette var baggrunden for projektet Lige
Adgang til Kommunale Sundhedsydelser
(LAKS), som havde til formål at udvikle red-
skaber, som sygeplejersker og andre sund-
hedsprofessionelle kan benytte til at reducere
social ulighed i sundhed i det kommunale
sundhedsvæsen. Projektet blev finansieret af
Sundhedsministeriets Partnerskabspulje og
blev gennemført i et partnerskab mellem
Sund By Netværket, COWI, Danske Fysiote-
rapeuter og Ergoterapeutforeningen.
LAKS’ bidrag til at udvikle metoder og
redskaber til at reducere social ulighed i det
kommunale sundhedsvæsen er afrapporteret
andetsteds (6–8). I denne artikel har vi i stedet
fokus på at diskutere to etiske dilemmaer,
112 ◆ KLINISK SYGEPLEJE ∙ Volum 32 ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ © Universitetsforlaget
som sygeplejersker og andre sundhedspro-
fessionelle i projektet oplevede som en barri-
ere for målrettet at fremme lighed i sundhed
blandt deres borgere. Dette er samtidig et nyt
perspektiv i den folkesundhedsetiske debat
om social ulighed i sundhed, der primært dis-
kuterer, om social ulighed i sundhed er et
samfundsskabt problem, som samfundet har
et etisk ansvar for at løse(9), eller om det er et
individuelt livsstilsproblem, individet selv
har ansvaret for at håndtere(10). Debatten
har kun i begrænset omfang handlet om eti-
ske spørgsmål og dilemmaer i relation til sy-
geplejersker og andre sundhedsprofessionel-
les konkrete muligheder for at reducere social
ulighed i sundhed.
Formål
Målet med denne artikel er at beskrive og dis-
kutere løsninger på to centrale etiske dilem-
maer, vi mødte i LAKS-projektet.
Dilemmaerne tager begge udgangspunkt i
kommunale sundhedsprofessionelles udfor-
dringer med at rekruttere og fastholde – i
hvert fald visse grupper af – socialt udsatte
borgere i sundhedstilbud. Det er borgere,
som langt hen ad vejen ikke gør brug af sund-
hedstilbud, selv om de bliver informeret, op-
muntret og rådgivet. Dette er et sundheds-
politisk og fagligt problem. På den ene side
har vi et mål om at skabe social lighed i sund-
hed (af hensyn til udsatte borgere), og sam-
tidig erfarer vi, at de mest udsatte borgere
(som ofte vil have stor (og størst) gavn af til-
buddene) fravælger at gøre brug af de tilbudte
sundhedsydelser. Stillet over for denne pro-
blematik oplevede mange af de sundhedspro-
 Retfærdighed og social ulighed i sundhed i det kommunale sundhedsvæsen

fessionelle, som vi var i dialog med i løbet af
projektet, følgende to etiske dilemmaer:
• Er sygeplejersker og andre sundhedspro-
fessionelle etisk berettiget til at puffe1 ud-
satte borgere til at gøre brug af sundhedstil-
bud i højere grad end andre borgere?
• Indebærer en samfundsmæssig forpligtel-
se til at reducere social ulighed i sundhed
en forpligtelse til at prioritere behandling
og tilbud til socialt udsatte borgere over be-
handling og tilbud til andre borgere?
Vores samarbejdspartnere i projektet opleve-
de også andre etiske dilemmaer i arbejdet
med at reducere social ulighed i sundhed,
men vi har valgt at fokusere på netop disse to,
da de fremstod centrale og særligt frustreren-
de i den sundhedsfaglige praksis, og da de
samtidig er interessante i et folkesundhedse-
tisk perspektiv.
Udsatte borgere blev i LAKS-projektet de-
fineret som: socialt utilpassede borgere (som
har vanskeligt ved at interagere med øvrige
brugere), markant fysisk og mentalt udfor-
drede borgere, borgere med kort eller ingen
uddannelse, herunder grupper af danskere
med anden etnisk oprindelse, borgere uden
pårørende, borgere med misbrug samt borge-
re, der var økonomisk afskåret fra at kunne
betale transport og andre udgifter forbundet
med brug af sundhedstilbud(6).
Metode
De etiske dilemmaer, vi diskuterer i denne ar-
tikel, er kommet til udtryk i vores løbende
dialog med sygeplejersker og andre sund-
hedsprofessionelle i gennemførslen af LAKS-
projektet. Projektet blev gennemført i perio-
den 2015–16 og omfattede et udviklingsfor-
løb for 6 kommuner og 19 deltagende kom-
munale enheder baseret på aktionslæring (se
Tabel 1). Enhedernes sundhedstilbud fordel-
te sig primært mellem at være forebyggende,
sundhedsfremmende, socialpædagogiske el-
ler at have fokus på genoptræning.

Tabel 1. Kommuner og enheder i LAKS

Kommuner Enheder
Aarhus Sletten, Korsagergården, Provstebakken, Enhed for Sundhedsfremme og Fore-
byggelse, Folkesundhed Aarhus, Center for Sundhedsforløb, Folkesundhed Aarhus,
Globus1, Folkesundhed Aarhus vest
Holbæk Genoptræningscentret, Plejehotellet, Sundhedscentret, Stenhusbakken
Gladsaxe Egekrogen, Skuret, Rusmiddelcentret, Carlshuse
Halsnæs Havlit 1 & 2 og Fjorden, Paraplyen, Idrætshallerne
Ballerup Livsstilscafé (fællesprojekt ml. beskæftigelses-, social-, og sundhedsområdet i
kommunen)
København Center for Kræft og Sundhed

© Universitetsforlaget ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ Volum 32 ∙ KLINISK SYGEPLEJE ◆ 113

Sigurd Mørk Rønbøl Lauridsen, Louise Dal og Anna Paldam Folker
I løbet af projektet har vi været i løbende kon-
takt med de sundhedsprofessionelle tovhol-
dere for de enkelte kommunale projekter (19
tovholdere) over en periode på 6–8 måneder,
hvor vi har afholdt 5 møder eller workshops
med tovholderne og deres kollegaer (typisk
5–7 medarbejdere fra hver enhed) og været i
kontakt per mail eller telefon mellem møder-
ne. Metodisk skriver artiklen sig ind i forsk-
ningsfeltet folkesundhedsetik. Det er et felt,
som har været inde i en rivende udvikling de
seneste 10–15 år (11). Folkesundhedsetik be-
står i at analysere og diskutere folkesund-
hedsfaglige problematikker i lyset af teorier
inden for etik og politisk filosofi. I denne arti-
kel diskuterer vi de pågældende to etiske di-
lemmaer ud fra primært paternalisme, poli-
tisk liberalisme og kommunitarisme.
Paternalisme i et liberalt
sundhedsvæsen
Først diskuterer vi, om sygeplejersker og an-
dre sundhedsprofessionelle er etisk berettiget
til at puffe udsatte borgere til at gøre brug af
sundhedstilbud i højere grad end andre bor-
gere.
Inden vi diskuterer selve dilemmaet, er det
dog interessant at bemærke, at det opstår på
baggrund af en faglig selvforståelse, som sær-
ligt hersker inden for den behandlende del af
sundhedsvæsnet. Her opererer man med,
hvad man kan kalde en liberal selvforståelse
af sundhedstilbud, som også til en vis grad er
lovbestemt. Selvforståelsen består i, at sund-
hedsprofessionelle på den ene side er ansvar-
lige for at stille sundhedstilbud til rådighed
114 ◆ KLINISK SYGEPLEJE ∙ Volum 32 ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ © Universitetsforlaget
for deres patienter, herunder information
om, hvad tilbuddene består af, hvorfor det er
vigtigt at gøre brug af dem, og hvordan man
gør brug af dem. Patienten er herefter, på den
anden side, selv ansvarlig for at vælge at følge
rådgivningen og gøre brug af sundhedstilbud
eller lade være.
Det paradigmatiske eksempel på denne
arbejdsdeling finder man traditionelt i relati-
onen mellem læge og patient. Lægen infor-
merer patienten om hendes eller hans syg-
dom, hvilken behandling, der er mulig, og
hvilke eventuelle bivirkninger behandlingen
har. Patienten kan herefter på informeret
grundlag acceptere eller afvise at tage imod
behandlingen (informeret samtykke). Infor-
meret samtykke er endvidere skrevet ind i
sundhedsloven § 15. Her hedder det, at «in-
gen behandling må indledes eller fortsættes
uden patientens informerede samtykke,
medmindre andet følger af lov eller bestem-
melser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-
19.» (12).
Det er imidlertid ikke selvindlysende, at
en sådan liberal opfattelse af relationen mel-
lem sundhedsprofessionel og borger er opti-
mal, når det handler om at rekruttere og fast-
holde udsatte borgere i kommunale sund-
hedstilbud.
Gennem LAKS oplevede vi, at kommunalt
ansatte sygeplejersker og andre sundheds-
professionelle i et vist omfang delte den libe-
rale selvforståelse. En del af de sundhedspro-
fessionelle, vi var i dialog med, mente, at deres
opgave var at tilbyde sundhedsydelser, og at
borgernes opgave herefter var at tage imod
dem eller lade være – også når det gjaldt ud-
 Retfærdighed og social ulighed i sundhed i det kommunale sundhedsvæsen
satte borgere. Andre havde dog en mere nu-
anceret opfattelse af relationen til navnlig ud-
satte borgere. De var opmærksomme på, at
både relationen, kommunikationen og selve
sundhedstilbuddet til målgruppen skulle til-
rettelægges på en særlig måde, før de udsatte
borgere for alvor kunne få gavn af dem. De var
på det rene med, at der ofte er brug for specia-
liseret relationsopbygning, kommunikation
og tilrettelæggelse af sundhedstilbud for at
kunne rekruttere og fastholde udsatte borge-
re i sundhedstilbud og dermed bidrage til at
reducere den sociale ulighed i sundhed.
Sundhedsprofessionelle er berettiget til
at bruge svag paternalisme i behandling
af udsatte borgere
Det var de sundhedsprofessionelles erfaring,
at mennesker, som vi normalt vil betegne som
socialt udsatte, i udpræget grad har vanskeli-
gere end andre ved at påbegynde eller fasthol-
de behandling. Ikke fordi de ikke ønsker det,
men fordi de fx har svært ved at fastholde
motivation, huske aftaler eller indgå i harmo-
niske relationer til andre brugere af sund-
hedstilbuddene. Det er samtidig veldoku-
menteret, at nogle grupper har bedre sund-
hedskompetencer (health literacy) og er
bedre til at indgå i og handle på baggrund af
dialog med sundhedsprofessionelle end an-
dre (13).
En del af de sundhedsprofessionelle ople-
vede det som dilemmafyldt at interagere med
denne gruppe, fordi de på den ene side var
klar over, at det krævede mere end blot at til-
byde dem en behandling eller et tilbud, før de
ville gøre brug af behandlingen. På den anden
© Universitetsforlaget ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ Volum 32 ∙ KLINISK SYGEPLEJE ◆ 115
side følte de, at de let kom til at presse borger-
ne på en måde, som er i modstrid med prin-
cippet om at respektere borgernes autonomi.
De sundhedsprofessionelle var med andre
ord usikre på, hvor langt de måtte gå i forhold
til at motivere borgerne til at gøre brug af og
blive fastholdt i sundhedstilbud, og om de
etisk set måtte gå længere i forhold til udsatte
borgere end i forhold til andre borgere.
Det principielle dilemma, som er på spil
her, handler om paternalisme. Overordnet
set kan paternalisme defineres på følgende
måde: En person gennemfører en handling
med henblik på at fremme en anden persons
velfærd eller interesse, som er i modstrid med
denne persons vilje. Sygeplejerskerne og de
andre sundhedsprofessionelle, som indgik i
LAKS, oplevede, at en vis grad af paternalis-
me var en forudsætning for at optimere so-
cialt udsatte borgeres brug af sundhedstilbud.
Samtidig var de ikke tilpasse ved at agere pa-
ternalistisk. Sidstnævnte skyldes, at paterna-
lisme er en ofte udskældt position inden for
sundhed, politisk filosofi og etisk teori, fordi
tilhængere af positionen argumenterer for at
begrænse andre folks frihed (autonomi) ud
fra en antagelse om, at kende folks sande inte-
resser bedre, end de selv gør. Navnlig den bri-
tiske filosof John Stuart Mill har været meget
kritisk over for denne antagelse (14). Det gi-
ver ifølge Mill ikke mening at hævde, at man
kender andre folks interesser bedre, end de
selv gør, og det er derfor ikke muligt at retfær-
diggøre en begrænsning af andres frihed ud
fra denne antagelse. Mill ville formentlig have
ment, at man uden videre bør respektere
socialt udsatte borgeres fravalg af behandling.
Sigurd Mørk Rønbøl Lauridsen, Louise Dal og Anna Paldam Folker
Inden for nyere etisk teori er begrebet om
paternalisme dog blevet indgående diskute-
ret. Man skelner nu blandt andet mellem
stærk og svag paternalisme. Inden for stærk
paternalisme mener man, at folk kan have
forkerte eller irrationelle mål, og at det derfor
er tilladt at forhindre folk i at forfølge sådan-
ne, mens tilhængere af svag paternalisme me-
ner, at det kun er tilladt at påvirke folks hand-
linger, hvis disse handlinger er i modstrid
med de mål (interesser), som de selv har (15).
Hermed bliver det tydeligt, at det primært er
svag paternalisme, sundhedsprofessionelle
ønsker at gøre brug af i deres interaktion med
udsatte borgere. Sygeplejerskerne, og de øvri-
ge sundhedsprofessionelle, i LAKS-projektet
havde velbegrundede meninger om, at deres
borgere ønskede at blive mere raske, men de
havde svært ved at tage de nødvendige skridt i
form af ændring af livsstil eller deltagelse i
genoptræning, som var nødvendige for at nå
dette mål. Frem for uden videre at acceptere
borgernes afvisning af behandling eller tilbud
(manglende fremmøde eller frafald) skubbe-
de de på – de ringede og skrev hyppigere til
dem, end de almindeligvis gør – på baggrund
af deres erfaring med, at borgerne ønskede at
gøre brug af tilbuddet, men havde svært ved
at motivere sig til det.
Der er samtidig gode teoretiske grunde til
at mene, at sundhedsprofessionelle er beretti-
get til at handle svagt paternalistisk over for
målgruppen af udsatte borgere. For det første
er der gode såkaldte konsekvensetiske grun-
de (konsekvensetik er en normativ teori, der
vurderer rigtigheden af en handling på bag-
grund af dens konsekvenser). En god hand-
116 ◆ KLINISK SYGEPLEJE ∙ Volum 32 ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ © Universitetsforlaget
ling er en handling, der resulterer i de bedst
mulige konsekvenser alt taget i betragtning
(16). Svag paternalisme er konsekvensetisk
retfærdiggjort i denne sammenhæng, fordi
der er markante gode konsekvenser i form af
sundhed og velfærd for borgere i målgrup-
pen, når det faktisk lykkes at fastholde dem i
sundhedstilbud. Derimod er det svært at se,
at der vil være tale om nogen egentlig kræn-
kelse af deres autonomi. I en vis forstand er
der nærmest tale om en nudging-strategi,
hvor man forsøger at påvirke målgruppen til
at træffe et valg, som man vurderer er gavnligt
for dem, men hvor de forsat har fuld mulig-
hed for at træffe et andet valg (17). De kan sige
nej til tilbuddet, selvom den sundhedsprofes-
sionelle puffer blidt. For det andet er der tale
om en endog meget blid paternalisme, når vi
sammenligner med øvrige sundhedsfrem-
metiltag såsom forbud, fx over for bestemte
rusmidler, regulering af usunde forbrugs-
goder, fx via afgifter, eller skræmmekampag-
ner som billeder af sygdom og død på cigaret-
pakker.
Social ulighed i sundhed og
prioritering af socialt udsatte
Én ting er, at sygeplejersker og andre sund-
hedsprofessionelle er etisk berettiget til at
handle svagt paternalistisk over socialt udsat-
te borgere, men er de også forpligtet til at give
dem særlig prioritet? Flere medarbejdere i
kommunale sundhedstilbud oplevede i løbet
af LAKS en betydelig usikkerhed, i forhold til
om et mål om at reducere social ulighed i
sundhed blandt kommunens borgere inde-
 Retfærdighed og social ulighed i sundhed i det kommunale sundhedsvæsen
bar en forpligtelse til at prioritere behandling
og tilbud til socialt udsatte borgere over be-
handling og tilbud til andre borgere.
Vi er ganske enige i, at dette er et komplice-
ret spørgsmål. I det følgende vil vi præsentere
et argument for, at selvom vi antager, at hen-
syn til de dårligst stillede borgere er et centralt
element i vores forpligtelse til at fremme soci-
al lighed i sundhed på et strukturelt sam-
fundsniveau, indebærer denne forpligtelse
ikke (nødvendigvis), at sundhedsprofessio-
nelle bør prioritere behandling af konkrete
socialt udsatte borgere over andre borgere.
Dernæst argumenterer vi for, at socialt ud-
satte ofte vil have de største sundhedsfaglige
behov og derfor har krav på særlige ressour-
cer. Afslutningsvis gør vi opmærksom på, at
det ikke er etisk forsvarligt at allokere alle res-
sourcer til de borgere, som har det største be-
hov. Det er vigtigt at have en afbalanceret til-
gang, som også tilgodeser borgere med min-
dre omfattende sundhedsfaglige behov.
Men lad os begynde med at underbygge
vores påstand om, at en etisk forpligtelse til at
skabe samfundsmæssig strukturel lighed i
sundhed (at borgeres socioøkonomiske sta-
tus ikke har implikationer for deres sundhed)
ikke indebærer, at sundhedsprofessionelle
(nødvendigvis) bør prioritere behandling af
konkrete socialt udsatte borgere over be-
handling af andre borgere.
Et af de væsentligste argumenter for social
lighed i sundhed er formuleret af den ameri-
kanske filosof Norman Daniels. Hans teori om
retfærdighed i sundhed tager udgangspunkt i
politisk liberalisme og kan rekonstrueres på
følgende måde (9). For det første mener han, at
© Universitetsforlaget ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ Volum 32 ∙ KLINISK SYGEPLEJE ◆ 117
ideen om et retfærdigt samfund indebærer, at
alle borgere har lige muligheder for at forfølge
deres mål her i livet. I og med at vi alle er født
med forskellige evner og ind i forskellige posi-
tioner i samfundets sociale hierarki, har vi alle-
rede fra starten forskellige muligheder i vores
liv. Det er derfor samfundet eller statens opga-
ve at etablere institutioner, inden for bl.a. ud-
dannelse og sundhed, som udjævner den ulig-
hed, vi fødes ind i. Det er ifølge Daniels fx uret-
færdigt, hvis mine muligheder begrænses af, at
jeg fødes ind i en udsat familie og derfor ikke
har råd til uddannelse eller med en sygdom,
som ubehandlet vil afkorte mit liv og dermed
endegyldigt begrænse mine muligheder. Na-
turligvis skriver Daniels sig ind i en ameri-
kansk kontekst, hvor debatten for og imod et
universelt sundhedssystem med lige adgang
for alle har bølget frem og tilbage i mange år.
Med sin teori har han leveret et stærkt argu-
ment for et amerikansk sundhedssystem med
lige adgang for alle. Argumentet taler imidler-
tid ikke kun for lige adgang til sundhedsydel-
ser, men også imod social ulighed i sundhed
skabt af sociale determinanter, arbejdsløshed,
mistrivsel osv. Hvis vi som samfund er forplig-
tet til at sikre lige muligheder for landets bor-
gere, indebærer det både lige adgang til sund-
hedsydelser og eliminering af de determinan-
ter, som skaber ulighed i sundhed. I forhold til
debatten om social ulighed i Danmark leverer
Daniels hermed et stærkt argument for at gen-
nemføre strukturelle indsatser rettet mod so-
ciale determinanter, som skaber social ulighed
i sundhed.
Nobelprismodtageren Amartya Sen har
samme pointe for øje, når han skriver: «What
Sigurd Mørk Rønbøl Lauridsen, Louise Dal og Anna Paldam Folker
is particularly serious as an injustice is the
lack of opportunity that some may have to
achieve good health because of inadequate
social arrangements» (18). Umiddelbart kun-
ne man mene, at dette argument for struktu-
rel lighed i sundhed uden videre kan oversæt-
tes til en etisk forpligtelse hos sundhedspro-
fessionelle til at prioritere socialt udsatte
borgere over andre borgere. Socialt udsatte
borgere er ofte fra barnsben socialiseret ind i
en social gruppe med en særlig livsstil for-
bundet med særlige risici. Når de er blevet en
del af gruppen, begrænses deres dømmekraft
og autonomi af sociale faktorer, der er kende-
tegnende for gruppen, herunder kort uddan-
nelse, forskellige former for misbrug, som
ofte fører til psykiske lidelser, og generelt hø-
jere sygelighed (19). Eftersom socialt udsatte
borgere ikke selv har valgt og ikke har gjort sig
fortjent til at være i denne gruppe, er samfun-
det forpligtet til at fremme lighed mellem
gruppen og andre borgere.
Samtidig ved vi, at vi er nødt til at behandle
borgere forskelligt (give dem forskellige ind-
satser) for at skabe lighed i sundhed (lighed i
resultat). Populært sagt bør man – nogle gan-
ge – behandle folk forskelligt for at behandle
dem lige. En middelklasse borger med KOL
kan typisk uproblematisk deltage i et genop-
træningshold på det kommunale sundheds-
center. Han er typisk i stand til at overholde
sine aftaler og til at tænke langsigtet i forhold
til at fremme egen sundhed. Det forholder sig
ofte anderledes med socialt udsatte borgere.
De kan have svært ved at overholde aftaler og
at indgå i sociale sammenhænge med andre
mennesker, hvilket er en nødvendighed for at
118 ◆ KLINISK SYGEPLEJE ∙ Volum 32 ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ © Universitetsforlaget
kunne deltage i fx holdtræning. Det betyder,
at holdtræning som sundhedsindsats vil
hjælpe middelklasseborgeren, men ikke den
socialt udsatte borger til bedre sundhed. For
at skabe social lighed i sundhed er vi derfor
nødt til at tilbyde andre typisk mere omkost-
ningstunge sundhedsindsatser til socialt ud-
satte, fx skræddersyede individuelle genop-
træningsforløb. Konklusionen er, at for at vi
som samfund kan skabe lighed i sundhed, er
vi forpligtet til at allokere flere ressourcer til
borgere i den gruppe, som har mindst sund-
hed, dvs. de socialt udsatte.
Hvem er de dårligst stillede i det
kommunale sundhedsvæsen?
For at være levedygtigt forudsætter ovenstå-
ende argument imidlertid en præmis om, at
socialt udsatte altid har det største sundheds-
faglige behov. Men har de det? Prøv at over-
veje følgende eksempel, hvor en sygeplejerske
rådgiver to kræftpatienter om et genoptræ-
ningsforløb. Kræft i kæben er en sygdom,
som ofte har en social slagside, men som ram-
mer folk i alle samfundslag – eksempelvis
døde Sigmund Freud som bekendt af kræft i
kæben. Begge patienter er modvillige over for
ideen om genoptræning. Den ene borger er
en ældre middelklasseborger, som er blevet
opereret og behandlet for sygdommen. Han
kan ikke se nytten af genoptræning. Han del-
tager tøvende og let modvilligt i et par sessio-
ner, men falder så fra. Den anden borger er
opereret for samme sygdom. Han er socialt
udsat, lettere kaotisk og dukker ikke op til
genoptræningen. Sygeplejersken har be-
grænset tid og overvejer, om hun bør priorite-
 Retfærdighed og social ulighed i sundhed i det kommunale sundhedsvæsen
re at bruge ekstra tid på at fastholde den so-
cialt udsatte borger, da hun ved, at afdelingen
generelt har svært ved at fastholde socialt ud-
satte borgere i behandling.
De to ovenstående borgercases er næsten
identiske. Det eneste, som for alvor adskiller
dem, er, at den ene borger har en middelklas-
sebaggrund, mens den anden er socialt udsat.
Spørgsmålet er, om der er tale om en relevant
forskel, som indebærer, at den udsatte borger
bør have højere prioritet end middelklasse-
borgeren.
Der synes at være god grund til at svare af-
kræftende på dette spørgsmål. Navnlig hvis
man accepterer to principper, flertallet af
sundhedsprofessionelle efter vores mening i
forvejen mere eller mindre eksplicit tilslutter
sig. Grunden er den simple, at selvom socialt
udsatte nok er den gruppe på samfunds-
niveau, som er dårligst stillet, er socialt udsat-
te på individniveau ikke nødvendigvis sund-
hedsfagligt set dårligst stillet, hvilket vi vil be-
grunde i det følgende.
To principper og deres betydning
for prioritering af socialt udsatte
De to principper, som efter vores mening har
betydning for, hvordan vi bør prioritere so-
cialt udsatte, kalder vi «princippet om lige be-
hov = lige behandling» og «princippet om ad-
skilte sfærer».
Lad os begynde med princippet om lige
behov = lige behandling. I al sin enkelhed si-
ger princippet, at borgere med samme behov
bør få samme behandling. Det lyder måske
banalt, men accept af princippet indebærer, at
vi ikke uden videre er retfærdiggjorte i for-
© Universitetsforlaget ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ Volum 32 ∙ KLINISK SYGEPLEJE ◆ 119
hold til at prioritere fastholdelse i sundheds-
tilbud af den udsatte borger i eksemplet oven-
for over fastholdelse af middelklasseborge-
ren. For selvom der er social ulighed mellem
den udsatte borger og middelklasseborgeren,
er der ikke social ulighed i sundhed mellem
dem. Begge er lige syge og har begge lige «ir-
rationelle» grunde til ikke at ønske at deltage i
genoptræning. De har med andre ord lige
stort behov og bør derfor gives samme be-
handling – i hvert fald hvis man accepterer
princippet om lige behov = lige behandling.
Nogle vil givetvis ikke være enige i denne
slutning. De vil hævde, at den socialt udsatte
og middelklasseborgeren slet ikke har samme
behov. Nok har de samme sundhedsfaglige be-
hov, men i et større perspektiv har de meget
forskellige behov, idet den socialt udsatte bor-
ger tout cours er dårligt stillet, mens middel-
klasseborgeren kun er dårligt stillet i forhold
til sin sundhedsstatus. Synspunktet er, at fordi
den socialt udsatte borger samlet set er dårli-
gere stillet end middelklasseborgeren, bør
han få prioritet i fordelingen af sundheds-
ydelser, selvom de har samme sundhedsfag-
lige behov.
Det centrale spørgsmål handler her om,
hvilke behov man mener, at sundhedssyste-
met bør dække. På den ene side kan man ar-
gumentere for, at borgere, som samlet set er
dårligst stillet, har et særligt krav på sund-
hedsydelser. På den anden side argumenterer
andre for, at vi generelt i samfundet bør skelne
mellem forskellige fordelingssfærer, som har
hver sine fordelingsprincipper. En teori, som
er blevet udviklet af filosoffen Michael Wal-
zer (20) og appliceret specifikt på debatten
Sigurd Mørk Rønbøl Lauridsen, Louise Dal og Anna Paldam Folker
om prioritering af sundhedsressourcer af
Dan Brock (21).
I bogen Spheres of Justice argumenterer
Walzer for, at goder i samfundet bør fordeles i
forhold til den sociale mening og det formål,
vi giver godet. Formålet med retssystemet er
fx at skabe sikkerhed og straffe forbrydere, og
formålet med en demokratisk styreform er at
give borgerne mulighed for at vælge deres re-
præsentanter og stille disse til regnskab for
deres handlinger. På samme måde er formålet
med et sundhedssystem at gøre folk sundere
(20). Hvordan et gode som sundhed skal for-
deles, er dermed ikke hugget i granit og kan
ændre sig over tid. Ifølge Walzer er det jf.
ovenfor centralt, hvilken social mening og
hvilket gode vi tillægger sundhed. Det er vo-
res vurdering, at der blandt både sundheds-
professionelle og brugere af sundhed er en
fælles forståelse af, at sundhedssystemet først
og fremmest bør fokusere på at møde netop
sundhedsfaglige behov snarere end sociale
behov. Det hænger blandt andet sammen
med, at en væsentlig del af opgaverne i sund-
hedsvæsnet bliver håndteret ud fra sund-
hedsfaglige behov og kriterier, fx vedrørende
intensitet og alvorlighed af symptomer samt
mulighed for at tilbyde en relevant behand-
ling eller indsats, uden at der bliver taget sær-
lige hensyn til sociale behov.
Samlet set betyder det, at hvis vi både ac-
cepterer princippet om, at lige behov bør ud-
løse lige behandling, og princippet om, at be-
hov inden for sundhedsvæsnet bør defineres
ud fra sundhedsfaglige frem for sociale krite-
rier, er det borgerens sundhedsfaglige behov
og ikke vedkommendes sociale position,
120 ◆ KLINISK SYGEPLEJE ∙ Volum 32 ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ © Universitetsforlaget
sygeplejersker bør basere deres faglige beslut-
ningstagen på.
Her på falderebet vil vi nævne to forhold,
som er centrale for at forstå, hvilken prioritet al-
lokering af ressourcer til socialt udsatte man
bør have i det kommunale sundhedsvæsen. For
det første har socialt udsatte statistisk set de
største sundhedsfaglige behov. Selvom de på
individniveau ikke nødvendigvis har det største
sundhedsfaglige behov, vil de oftest have det.
Som gruppe betragtet er de den dårligst stillede
gruppe, og som sådan har vi en særlig etisk for-
pligtelse til at allokere ressourcer den vej rundt.
For det andet betyder det, at vi er forpligtet til at
tage særligt hensyn til de dårligst stillede borge-
re ikke, at vi er forpligtet til at bruge alle ressour-
cer på denne gruppe. Det er vigtigt at afveje
omfanget af ressourcer i forhold til andre bor-
gergrupper, og hvilken værdi og effekt ressour-
cerne skaber for målgruppen (22).
Konklusion
Vi har skrevet denne artikel for at kaste lys
over to etiske dilemmaer, vi har mødt hos sy-
geplejersker og andre sundhedsprofessionel-
le i forbindelse med gennemførsel af projektet
Lige Adgang til Kommunale Sundhedsydel-
ser. Vi oplevede i projektet, at sundhedspro-
fessionelle til tider oplevede dilemmaerne
som barrierer for deres arbejde med at redu-
cere social ulighed i sundhed, og vi håber med
denne artikel at have bidraget til at skabe stør-
re klarhed over, hvilke etiske teorier der ligger
bag dilemmaerne. Vi er også kommet med
løsningsforslag til, hvordan man etisk set kan
forholde sig til dilemmaerne.
 Retfærdighed og social ulighed i sundhed i det kommunale sundhedsvæsen
Det første dilemma, vi har behandlet, tog
udgangspunkt i en usikkerhed om, i hvilken
grad de sundhedsprofessionelle er berettiget
til at «puffe» udsatte borgere i forhold til at re-
kruttere og fastholde dem i sundhedstilbud.
Dilemmaet fremstår tydeligt i et liberalt sund-
hedssystem, hvor den traditionelle rollefor-
deling er, at sundhedsprofessionelle udreder,
foreslår behandling og tilbud samt informe-
rer om evt. bivirkninger. Vi har dels argumen-
teret for, at de rekrutterings- og fastholdelses-
strategier, sundhedsprofessionelle gør brug
af, kan karakteriseres som svag paternalisme,
dels, at de er fuldt berettiget til at anvende
dem, da strategierne reelt ikke krænker bor-
gernes autonomi. Borgerne har forsat fuld
mulighed for at sige nej til behandling og til-
bud.
Dernæst kastede vi os over et unægtelig
mere kompliceret dilemma, som handlede om,
hvorvidt sundhedsprofessionelle er etisk for-
pligtet til at prioritere konkrete socialt udsatte
borgere over andre borgere for at skabe lighed i
sundhed. Igen oplevede vi, at dilemmaet affød-
te frustration hos sundhedsprofessionelle, som
ønskede at bidrage til at reducere social ulighed
i sundhed og samtidig ønskede at give særlig
opmærksomhed til borgere med det største be-
hov uanset deres sociale baggrund.
Som løsningsforslag på dette dilemma har
vi argumenteret for, at en samfundsforpligtel-
se til at reducere social ulighed i sundhed ikke
kan oversættes til en forpligtelse blandt sund-
hedsprofessionelle til at prioritere konkrete
socialt udsatte over andre borgere. Vi har dels
argumenteret for, at sundhedsprofessionelle
© Universitetsforlaget ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ Volum 32 ∙ KLINISK SYGEPLEJE ◆ 121
bør fokusere på borgerens reelle behov, og
ikke på deres sociale forhold i spørgsmål om,
hvor mange ressourcer de bør allokere til en
given borger (princippet om lige behov = lige
behandling). Og dels for, at de kun bør foku-
sere på det sundhedsfaglige behov og ikke på,
hvordan borgeren generelt er stillet i samfun-
det (princippet om adskilte sfærer). Tilsam-
men indebærer accept af disse to principper,
at sundhedsprofessionelle bør fokusere på
borgernes sundhedsfaglige behov og ikke på
deres sociale forhold i spørgsmål om, hvor
mange ressourcer de allokerer til borgerne.
Til sidst medgav vi, at udsatte borgere me-
get ofte har større sundhedsfaglige behov end
andre borgergrupper og derfor meget ofte har
større krav på ressourcer end andre borger-
grupper. Vores analyse peger altså i realiteten
ikke væk fra grundtanken om at skabe social
lighed ved at tage særligt hensyn til socialt ud-
satte. Men forhåbentlig er den med til at bely-
se, at det i det kommunale sundhedsvæsen er
sygeplejerskers, og andre sundhedsprofessio-
nelles, opgave at fokusere på det sundheds-
faglige, og ikke det sociale, behov i mødet
med konkrete borgere(22).
Taksigelse
Stor tak til Kamilla Bolt, Daniel la Cour, Anne
Kousted og de mange kommunale enheder,
som deltog i LAKS-projektet.
Noter
1. Vi bruger «puffe» som pendant til det
engelske «nudge» ligesom Richard Tha-
ler og Cass Sunstein gør i bogen Nudge.
Sigurd Mørk Rønbøl Lauridsen, Louise Dal og Anna Paldam Folker
Referencer
1. Diderichsen F, Andersen, I., Manuel, C.
Ulighed i sundhed. Årsager og indsat-
ser: Sundhedsstyrelsen; 2011.
2. Regeringen. Sundere liv for alle. Natio-
nale mål for danskernes sundhed de
næste 10 år: Sundhedsministeriet; 2011.
3. Pickett KW, R. The Spirit Level. Why
Greater Equality Makes Societies Stron-
ger. London: Penguin Books; 2011.
4. Marmot M, Allen J, Bell R, Bloomer E,
Goldblatt P. WHO European review of
social determinants of health and the
health divide. Lancet. 2012;380(9846):
1011–29.
5. Pedersen PV, Hjelmar U, Hoybye MT,
Rod MH. Can inequality be tamed
through boundary work? A qualitative
study of health promotion aimed at re-
ducing health inequalities. Social scien-
ce & medicine (1982). 2017; 185:1–8.
6. Lauridsen S, Kousted A. LAKS Afslut-
ningsrapport. Kongens Lyngby: COWI;
2017.
7. Paldam A, Lauridsen, S. Om at skrue på
praksis. I: Tøfting L., Hulvej R. Bedre Be-
grundet Praksis eds. En guide til hvordan
man kan udvikle egen praksis gennem
aktionslæring. København: Samfunds-
litteratur; 2018
8. Paldam A. Sigurd L. Using action lear-
ning to reduce health inequity in Danish
municipalities. Leadership in Health
Services. 2017;30(2):194–207.
9. Daniels N. Just Health. New York: Cam-
bride University Press; 2008.
10. Cappelen AW., Norheim OF. Responsi-
bility in health care: a liberal egalitarian
122 ◆ KLINISK SYGEPLEJE ∙ Volum 32 ∙ Nr. 2 ∙ 2018 ∙ © Universitetsforlaget
approach. Journal of medical ethics.
2005;31(8):476–80.
11. Wikler DB, D. Population-Level Bioet-
hics: Mapping a New Agenda. New
York: Oxford University Press; 2008.
12. Retsinformation. Bekendtgørelse om
information og samtykke og om videre-
givelse af helbredsoplysninger mv. htt-
ps://www.retsinformation.dk/Forms/
R0710.aspx?id=21075
13. Volandes AE, Paasche-Orlow MK. Health
literacy, health inequality and a just
healthcare system. The American jour-
nal of bioethics: AJOB. 2007;7(11):5–1
14. Mill JS. On Liberty. London: J.W. Par-
ker; 1859.
15. Dworkin G. Paternalism. Metaphysics
Research Lab, Stanford University; 2017.
16. Kagan S. Normative Ethics. Boulder:
Westview Press; 1998.
17. Sunstein C. Nudging and Choice Archi-
tecture: Ethical Considerations. Har-
vard John M Olin Discussion Paper
Series. Discussion Paper No 809, Jan
2015, Yale J Reg. 2015.
18. Sen A. Why health equity? Health econ-
omics. 2002;11(8):659–66.
19. Barry B. Why Social Justice Matters.
Malden: Polity Press; 2005.
20. Walzer M. Spheres of Justice. United
States of America: Basic Books; 1983.
21. Brock, DW. Separate spheres and indi-
rect benefits. Cost effectiveness and re-
source allocation: C/E. 2003;1(1):4.
22. Brock DW. Priority to the Worst Off in
Health Care Resource Prioritization.
Oxford, New York: Oxford University
Press; 2002.