Dorzolateralni (paracentralni) prolaps intervertebralnog diska

Ako je anulus fibrosus oštećen, nucleus pulposus će zbog tereta koji nosi kralježnica biti
istisnut prema van. Sprijeda i sa strane široka sveza, lig. longitudinale anterius gotovo
uvijek može spriječiti iskliznuće (prolaps). Straga se nalazi uža sveza, lig. longitudinale
posterius, koja, unatoč tomu što je jača, zbog toga što obuhvaća manji opseg
intervertebralnog diska, ne može u potpunosti spriječiti prolaps.
Najčešće se događa iskliznuće (prolaps) prema natrag i na stranu (dorzolateralno), gdje
anulus fibrosus nije pojačan stražnjom uzdužnom svezom. U otvorima foramen
intervertebrale nalazimo izlazišta spinalnih živaca koji mogu iskliznućem (prolapsom) biti
pritisnuti prema zglobnom nastavku luka kralješka.
Ako spinalni živac koji prolazi kroz foramen intervertebrale bude pritisnut na luk kralješka
oštećenjem (iskliznućem) nucleus pulposus, to može dovesti do bolnog nadražaja živca
(neuralgija), osjetnih (hiper ili hipoestezija) i motoričkih (pareza-kljenut) tegoba. Tipični su
neurološki segmentalni simptomi koji odgovaraju inervacijskom području oštećenih i
pritisnutih korjenova živaca i tada govorimo o radikularnoj simptomatici. 
Ponajprije su pogođeni dijelovi kralježnice koji su jače dinamički i statički opterećeni, kao što
su:

 Cervikotorakalni prijelaz (prijelaz između pokretnoga vratnog dijela kralježnice s

relativno velikom pokretljivošću u nešto manje pokretnu gornju prsnu kralježnicu):
ovdje anulus fibrosus pokazuje sklonost pukotinama već od 2. desetljeća života, koje
mogu dovesti do potpunoga prijeloma intervertebralne ploče.

 Lumbosakralni prijelaz: ovdje postoji značajno statičko opterećenje; zbog toga što
5. slabinski kralježak naliježe na bazu križne kosti nagnutu prema ventralno, postoji
težnja njegovom iskliznuću, pa je intervertebralna ploča L5/S1 izložena i silama smika,
a ne samo silama pritiska.
Promjene na intervertebralnim pločama mogu se posebno dobro prikazati MR-om. Kod
motoričkih poremećaja ili izraženih osjetnih poremećaja, živac se mora u najkraćem roku
osloboditi mikrokirurškim rasterećenjem prolabirane jezgre.
Usporedba različitih oblika prolapsa intervertebralnog diska
Postoji ukupno barem 4 vrste prolapsa intervertebralnog diska koje se razlikuju u tome koje
anatomske strukture zahvaćaja, pogotovo u lumbosakralnoj kralježnici ispod razine
kaudalnog kraja kralježnične moždine gdje korjenovi spinalnih živaca imaju dugačak i kosi
tok. U cervikalnoj kralježnici će svi oblici prolapsa zahvatiti spinalni živac iste razine zbog
ravnog toka korjenova. 

1. dorzomedijalni (centralni) prolaps - relativno rijedak, ali bit će obrađen u zasebnom

problemskom zadatku budući da može izazvati hitno stanje koje se naziva cauda
equina sindrom;

2. dorzolateralni (paracentralni) prolaps - najčešći (90-95% svih prolapsa);

o u cervikalnoj kralježnici zahvaća korjenove izlazećeg spinalnog živca

(spinalnog živca iste razine): npr. dorzolateralni prolaps C4/C5 diska zahvatit
će C5 spinalni korijen budući da C5 živac izlazi iznad C5 kralješka;
 o u lumbosakralnoj kralježnici zahvaća korjenove prolazećeg spinalnog živca
(spinalnog živca jedne razine ispod); npr. dorzolateralni prolaps L4/L5 diska
zahvatit će L5 spinalni korijen, koji izlazi ispod L5 kralješka; 

3. lateralni, foraminalni i ekstraforaminalni prolaps - čine 5-10% slučajeva prolapsa;

strogo gledano, riječ je o tri anatomska tipa prolapsa, ali svi se očituju sličnom
kliničkom slikom - u lumbosakralnoj kralježnici zahvaćaju korijen izlazećeg spinalnog
živca (npr. lateralni L4/L5 prolaps zahvaća L4 korjenove, a ne L5 kao dorzolateralni
prolaps); u cervikalnoj kralježnici lateralni i dorzolateralni prolaps zahvaćaju isti
(izlazeći) živac;

4. aksijalni prolaps - može zahvatiti spinalne korjenove i izlazećeg i prolazećeg živca u

lumbosakralnoj kralježnici.
Prikaz različitih vrsta prolapsa intervertebralnog diska:

Usporedba prolapsa intervertebralnog diska u cervikalnoj i lumbalnoj kralježnici:

Usporedba dorzolateralnog i lateralnog/foraminalnog prolapsa (crveno je označen lateralni,

a plavo dorzolateralni prolaps u području L4/L5 dinamičkog segmenta):
Prikaz posljedica različitih vrsta prolapsa L3/L4, L4/L5 i L5/S1 intervertebralnih diskova.
Primijetite da je kod dorzolateralnog (paracentralnog) prolapsa uvijek zahvaćen prolazeći
živac, a kod lateralnog/foraminalnog prolapsa je zahvaćen izlazeći živac. Kod
dorzomedijalnog (centralnog) prolapsa mogu biti zahvaćeni svi spuštajući korjenovi pri čemu
nastaje cauda equina sindrom (detaljno opisan u zasebnom problemskom zadatku).
Također, primijetite da će kod dorzolateralnog prolapsa i u cervikalnoj i u lumosakralnoj
kralježnici uvijek biti zahvaćen spinalni živac koji izlazi iznad istoimenog kralješka - razlika je
samo u tome da je u cervikalnoj kralježnici živac iznad istoimenog kralješka izlazeći živac (tj.
izlazi u dinamičkom segmentu u kojem nastaje prolaps), dok je u lumbosakralnoj kralježnici
živac iznad istoimenog kralješka prolazeći živac (tj. izlazi u dinamičkom segmentu ispod onog
u kojem nastaje prolaps).

Oba terminalna ogranka zajedničkog fibularnog živca su mješoviti živci. 

N. fibularis superficialis nastavlja svoj tok prema distalno na lateralnoj strani potkoljenice
smješten između mišića, m. fibularis longus i m. fibularis brevis (koje i inervira) te se u
području nožnih zglobova dijeli u svoje terminalne osjetne ogranke: n. cutaneus dorsalis
medialis i n. cutaneus dorsalis intermedius.
N. fibularis profundus nastavlja svoj tok prema distalno na prednjoj strani potkoljenice
smješten u tzv. medijalnoj brazdi potkoljenice (sulcus cruris medialis) između mišića, m.
tibialis anterior i m. extensor digitorum/hallucis longus. Detaljnije o brazdama potkoljenice
saznajte putem ove poveznice. N. fibularis profundus se na hrptu stopala dijelu u svoje
terminalne osjetne ogranke, nn. digitales dorsales pedis.
Ključne poruke
Ogranci živaca, n. axillaris i n. musculocutaneus:

 N. axillaris:

o n. cutaneus brachii lateralis superior,

o rr. musculares.

 N. musculocutaneus:

o n. cutaneus antebrachii lateralis,

o rr. musculares.
Područje inervacije živaca, n. axillaris i n. musculocutaneus:

 N. axillaris:

o Osjetno inervira gornji lateralni dio nadlaktice.

o Motorički inervira mišiće, m. deltoideus i m. teres minor.

 N. musculocutaneus:

o Osjetno inervira lateralni dio podlaktice.

o Motorički inervira mišiće prednje skupine nadlaktice.

Tipični znakovi ozljede živca, n. axillaris:

 Promjene i/ili gubitak osjeta u gornjem lateralnom dijelu nadlaktice.

 Gotovo potpuna nemogućnost abdukcije i oslabljena vanjska rotacija u ramenom

zglobu.
Tipični znakovi ozljede živca, n. musculocutaneus:

 Promjene i/ili gubitak osjeta u lateralnom dijelu podlaktice.

 Potpuna nemogućnost fleksije u lakatnom zglobu i značajno oslabljena supinacija.

Tipična mjesta ozljede živaca, n. axillaris i n. musculocutaneus:

 proksimalni dio nadlaktice (pri prijelomu kirurškog vrata nadlaktične kosti ili iščašenju
ramenog zgloba)

Retinaculum musculorum flexorum čini proksimalni dio dna ulnarnog kanala, a

istovremeno čini krov karpalnog kanala kroz koji prolaze n. medianus i tetive dugih
pregibača prstiju šake. 
Distalni dio dna ulnarnog kanala čini sveza, lig. pisohamatum.
Krov ulnarnog kanala čini sveza, lig. carpi palmare (pojačanje fascije podlaktice). 
Medijalno (ulnarno) omeđenje ulnarnog kanala čini kost, os pisiforme.
Kroz ulnarni kanal prolaze: n. ulnaris, a. ulnaris i vv. ulnares. Nakon izlaska iz ulnarnog
kanala, strukture dijelom prekriva potkožno smješteni mišić, m. palmaris brevis.
Na slikama ispod proučite građu ulnarnog kanala.

N. ulnaris inervira sljedeće mišiće tenara: m. adductor pollicis te caput profundum m.

flexoris pollicis brevis. Ostale mišiće tenara inervira živac, n. medianus.
Fromentov znak ispituje se tako da se pacijenta zamoli da čvrsto primi list papira između
palca i radijalnog ruba kažiprsta. Ako je funkcija ulnarnog živca očuvana, pacijent će to moći
učiniti pomoću djelovanja mišića, m. adductor pollicis, bez savijanja palca. Ako je funkcija
ulnarnog živca narušena, pacijent će morati kompenzirati nemogućnost adukcije palca na
način da savije palac u interfalangealnom zglobu i primi list papira između kažiprsta i
jagodice palca.

Ključne poruke

Ozljeda živca, n. ulnaris

Ogranci živca, n. ulnaris:

 N. ulnaris ne daje ogranke na nadlaktici niti inervira strukture na nadlaktici.

 Na podlaktici daje motoričke ogranke, rr. musculares n. ulnaris za inervaciju mišića,

m. flexor carpi ulnaris i dijela mišića, m. flexor digitorum profundus. U distalnoj
polovici podlaktice također daje osjetne ogranke, r. dorsalis (za inervaciju dorzalne
strane V. i IV. prsta).

 Prije ulaska u ulnarni kanal daje osjetni ogranak, r. palmaris (za kožu hipotenara).

 U ulnarnom kanalu daje terminalne ogranke: osjetni ogranak, r. superficialis (za

inervaciju palmarne strane V. i polovice IV. prsta) te pretežito motorički ogranak, r.
profundus (za inervaciju mišića hipotenara te mišića, mm. interossei, mm.
lumbricales III et IV, m. adductor pollicis i caput profundum m. flexoris pollicis brevis).
Područje inervacije živca, n. ulnaris:

 Osjetno inervira samo ulnarni dio šake, a ne daje osjetne grane na nadlaktici i

podlaktici.

 Motorički inervira većinu kratkih (intrinzičnih) mišića šake i dva mišića podlaktice.

Tipični znakovi ozljede živca, n. ulnaris:

 Promjene i/ili gubitak osjeta u području ulnarnog dijela šake.

 Bol u području ozljede koja prosijava u ulnarni dio šake (tipično u mali prst).

 Atrofija interosealnih mišića i hipotenara, otežano držanje malih predmeta u šaci.

  Fromentov znak = kompenzacijska fleksija palca u interfalangealnom zglobu pri
pokušaju čvrstog držanja lista papira između palca i radijalnog ruba kažiprsta
(posljedica gubitka funkcije mišića, m. adductor pollicis).

 „Pandžasta šaka“ = posljedica djelovanja mišića fleksora prstiju na PIP i DIP zglobove
te hiperekstenzije u MCP zglobovima zbog djelovanja mišića ekstenzora prstiju.
Razlog hiperekstenzije u MCP zglobovima je nedostatak antagonističkog djelovanja
interosealnih mišića (koji osim uloge u primicanju i odmicanju prstiju imaju i ulogu u
fleksiji). Kod proksimalne lezije, zbog gubitka funkcije ulnarnog dijela dubokog
pregibača prstiju, pandžasti položaj slabije je izražen na IV. i V. prstu.
Kod distalne lezije, funkcija ulnarnog dijela dubokog pregibača prstiju je održana pa
je pandžasti položaj jednako izražen na svim prstima, ili čak jače izražen na IV. i V.
prstu (ovisno o točnoj lokaciji distalne lezije).
Tipična mjesta ozljede živca, n. ulnaris:

Tipični mehanizam
Mjesto ozljede Osjetni ispadi Motorički ispadi
ozljede
prijelom distalnog
m. flexor carpi
kraja nadlaktične
sulcus n. ulnaris ulnaris,
kosti ili izravna
trauma (udarac) ulnarna strana šake
m. flexor digitorum
(prsti i hipotenar) –
profundus (ulnarni
kubitalni kanal kompresija pri palmarno i dorzalno
dio),
(sindrom kubitalnog pojačanoj fleksiji
lakta kratki mišići šake
kanala)

ulnarni kanal* ulnarna strana prstiju

kompresija šake – samo kratki mišići šake
(sindrom ulnarnog kanala) palmarno
* Pri ozljedi živca u ulnarnom kanalu, može nastati kompresija obaju terminalnih ogranaka
(osjetni i motorički ispadi), samo površinskog ogranka (samo osjetni ispadi) ili samo
dubinskog ogranka (samo motorički ispadi).

Radijalna devijacija nastaje samo kod proksimalnih ozljeda ulnarnog živca prije odvajanja
mišićnih ogranaka za m. flexor carpi ulnaris koji se odvajaju od ulnarnog živca u području
kubitalnog kanala.

Ključne poruke

Ozljeda živca, n. medianus

Ogranci živca, n. medianus:

 N. medianus ne daje ogranke na nadlaktici niti inervira strukture na nadlaktici.

 Na podlaktici daje motoričke ogranke, rr. musculares n. mediani i n. interosseus

antebrachii anterior za inervaciju većine mišića prednje skupine podlaktice. U
 distalnom dijelu podlaktice, neposredno prije ulaska u karpalni kanal daje osjetnu
granu, r. palmaris za inervaciju kože tenara.

 U karpalnom kanalu daje terminalne ogranke: osjetne ogranke, nn. digitales

palmares communes (za inervaciju palmarne strane I., II., III. i polovice IV. prsta) te
motoričke ogranke, rr. musculares n. mediani (za inervaciju većine mišića tenara te I.
i II. lumbrikalnog mišića).
Područje inervacije živca, n. medianus:

 Osjetno inervira samo radijalni dio šake pretežito s palmarne strane, a ne daje

osjetne grane na nadlaktici i podlaktici.

 Motorički inervira većinu mišića prednje skupine podlaktice, većinu mišića tenara te

I. i II. lumbrikalni mišić.
Tipični znakovi ozljede živca, n. medianus:

 Promjene i/ili gubitak osjeta u području radijalnom dijelu šake s palmarne strane.

 Bol u području ozljede koja prosijava u radijalni dio šake.

 Atrofija mišića tenara, otežana funkcija hvatanja između malog prsta i palca.

 „Majmunska šaka“ = posljedica atrofije mišića tenara, a ovo stanje obilježavaju i

nemogućnost opozicije palca te adukcijski položaj palca zbog prevage mišića, m.
adductor pollicis kojeg inervira živac, n. ulnaris. Funkcija mišića pregibača prstiju je
potpuno očuvana. Izgled „majmunske šake“ nastaje kod distalne ozljede živca,
najčešće u području karpalnog kanala (sindrom karpalnog kanala).

 „Propovjednikova šaka“ = posljedica gubitka inervacije mišića pregibača prstiju.

Budući da n. ulnaris inervira dio dubokog pregibača prstiju, fleksija IV. i V. prsta još je
dijelom moguća pa se pri pokušaju pregibanja prstiju flektiraju IV. i V., ali se ne
flektiraju I., II. i III. prst. Izgled „propovjednikove šake“ nastaje kod proksimalne
ozljede živca, najčešće u području „pronatorskog kanala“ (sindrom pronatora) ili u
sklopu prednjeg interosealnog sindroma.
Tipična mjesta ozljede živca, n. medianus:

Tipični mehanizam
Mjesto ozljede Osjetni ispadi Motorički ispadi
ozljede
većina fleksora i svi
„pronatorski kanal“ radijalna strana šake pronatori podlaktice,
kompresija
(sindrom pronatora) (prsti i tenar) – palmarno mišići tenara, I. i II.
lumbrikalni mišić
m. flexor pollicis
obično nema osjetnih
sredina podlaktice upala živca (neuritis) – longus, m. flexor
ispada jer je zahvaćeni
(prednji interosealni vjerojatno imunosni digitorum profundus
živac isključivo
sindrom) mehanizmi (radijalni dio) i m.
motorički
pronator quadratus
karpalni kanal kompresija ili rana radijalna strana prstiju mišići tenara, I. i II.
(sindrom karpalnog
(najčešće rezna) šake – palmarno lumbrikalni mišić
kanala)
  

R. profundus nervi radialis (odnosno, njegova završna grana, n. interosseus antebrachii

posterior), kao dio stražnjeg interosealnog žilno-živčanog snopa podlaktice (zajedno s
krvnim žilama, a. et v. interossea posterior), proteže se duž mišića, m. extensor digitorum.
R. superficialis nervi radialis, kao dio radijalnog žilno-živčanog snopa podlatkice (zajedno
s krvnim žilama, a. et v. radialis), proteže se duž mišića, m. brachioradialis.
Primijetite da r. profundus n. radialis prati ogranak ulnarne arterije (a. interossea posterior
ogranak je arterije, a. interossea communis koja je pak ogranak ulnarne arterije), dok r.
superficialis n. radialis prati radijalnu arteriju.
Također primijetite da se živci nazivaju n. interosseus antebrachii anterior (ogranak živca, n.
medianus) i n. interosseus antebrachii posterior (ogranak živca, r. profundus n. radialis), dok
se arterije nazivaju a. interossea anterior i a. interossea posterior.

"Viseća šaka" se kao posljedica ozljede živca, n. radialis javlja kod ozljede motoričke
komponente živca koja inervira mišiće stražnje skupine podlaktice koji izvode ekstenziju šake
u ručnom zglobu i ekstenziju prstiju.
Ozljeda može biti proksimalne lokacije (procjep tricepsa, dijafiza nadlaktične kosti, radijalni
kanal) ili distalnije lokacije (u supinatorskom kanalu ili na podlaktici u žilno-živčanom snopu
kojim prolazi živac, n. interosseus posterior) pri čemu su zahvaćena motorička vlakna koja
inerviraju mišiće stražnje skupine podlaktice.
Jedino ozljede koje zahvaćaju ogranak, r. superficialis n. radialis (distalne površinske ozljede
radijalnog živca) neće dovesti do kliničke slike "viseće šake" jer je r. superficialis isključivo
osjetni ogranak.

Ključne poruke

Ozljeda živca, n. radialis

Ogranci živca, n. radialis:

 N. radialis na nadlaktici daje motoričke ogranke, rr. musculares n. radialis za

inervaciju mišića, m. triceps brachii i osjetne ogranke - n. cutaneus brachii
posterior, n. cutaneus brachii lateralis inferior i n. cutaneus antebrachii posterior.

 U području lakta, u radijalnom tunelu, daje terminalne ogranke: r. superficialis n.

radialis za inervaciju radijalne strane hrpta šake i r. profundus n. radialis za inervaciju
mišića stražnje skupine podlaktice (ekstenzori).

 R. superficialis n. radialis nastavlja svoj tok po podlaktici prateći mišić, m.

brachioradialis.
  R. profundus n. radialis nastavlja svoj tok po podlaktici prateći mišić, m. extensor
digitorum. Na podlaktici prelazi u svoju terminalnu granu, n. interosseus antebrachii
posterior koja je smještena između površinskih i dubinskih ekstenzora podlaktice
koje i inervira.
Područje inervacije živca, n. radialis:

 Osjetno inervira stražnji i donji dio lateralnog dijela nadlaktice, stražnji dio podlaktice
te radijalni dio šake s dorzalne strane.

 Motorički inervira sve mišiće stražnje skupine nadlaktice i podlaktice, a ne inervira

nijedan kratki mišić šake.
Tipični znakovi ozljede živca, n. radialis:

 Promjene i/ili gubitak osjeta u području radijalnom dijelu šake s dorzalne strane.

 Bol u području ozljede koja prosijava u radijalni dio šake.

  „Viseća šaka“ = posljedica gubitka inervacije ekstenzornih mišića podlaktice čime je

onemogućena ekstenzija u radiokarpalnom i MCP zglobovima. Budući da n. ulnaris i
n. medianus inerviraju interosealne i lumbrikalne mišiće, u interfalangealnim
zglobovima i dalje je djelomično moguće ispružanje.
Tipična mjesta ozljede živca, n. radialis:

Tipični mehanizam
Mjesto ozljede Osjetni ispadi Motorički ispadi
ozljede
donji lateralni dio
mišići stražnje
nadlaktice, stražnji dio
procjep tricepsa kompresija skupine podlaktice,
podlaktice, radijalna
moguće i nadlaktice
strana šake – dorzalno
prijelom dijafize radijalna strana šake – mišići stražnje
sulcus n. radialis
nadlaktične kosti dorzalno skupine podlaktice
radijalna strana šake – mišići stražnje
radijalni kanal
dorzalno skupine podlaktice
kompresija
nema osjetnih ispada većina mišića stražnje
supinatorski kanal
(motorički r. profundus) skupine podlaktice