FORMULIR 2.A.

PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JULI 2020

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
No Status Hari Perkiraan

Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Usia Kehamilan
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
Kehamilan

Air Bersih
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

(Bulan)

Pil Fe

IH)
a b c d e f g h i j K l m n
1 1 SOPIA N 6/6/2020 9 X ü ü X ü X ü ü ü
2 2 WARTINI N 9/8/2020 8 X ü ü X ü X ü ü ü
3 3 SARI N 9/17/2020 8 X ü ü X ü X ü ü ü
3 4 RODIANI N 10/22/2020 5 X ü ü X ü X ü ü ü
4 5 NOVRIKA N 11/19/2020 4 X ü ü X ü X ü ü ü
5 6 LATIFAH BUDIYANTI N 12/31/2020 4 X ü ü X ü X ü ü ü
6 7 SUTINAH N 11/25/2020 4 X ü ü X ü X ü ü ü
7 8 EKA ASRIYATI A N 1/9/2021 3 X ü ü X ü X ü ü ü
8 9 LESI NURUL W N 1/30/2021 3 X ü ü X ü X ü ü ü
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui Lubuk Gilang, 15 JULI 2020

Kepala Desa Kader KPM

JOKO ASMADI SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI Amd.kep
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN

Usia Kehamilan dan

Persalinan

No Status Hari Perkiraan

Usia Kehamilan
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

(Bulan)
a b c d e
1 1 RUSMIATI N 4/25/2020 9
2 2 ANITA N 5/8/2020 8
3 3 IIN DARYANTI N 6/10/2020 8
4 4 JUWITA N 6/5/2020 7
5 5 SOPIA N 6/6/2020 7
6 6 ECA PURNAMA S N 7/15/2020 6
7 7 WARTINI N 9/8/2020 5
8 8 SARI N 9/17/2020 5
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala Desa

JOKO ASMADI SRI HARTATI

 Usia Kehamilan dan
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

No Status Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 1 IIN DARYANTI N 6/10/2020 9
2 2 JUWITA N 6/5/2020 8
3 3 SOPIA N 6/6/2020 8
4 4 ECA PURNAMA S N 7/15/2020 7
5 5 WARTINI N 9/8/2020 6
6 6 SARI N 9/17/2020 6
7 7 RODIANI N 10/22/2020 3
8 8 NOVRIKA N 11/19/2020 2
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala Desa

JOKO ASMADI SRI HARTATI

 Usia Kehamilan dan
Persalinan

No Status Hari Perkiraan

Usia Kehamilan
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

(Bulan)
a b c d e
1 1 SOPIA N 6/6/2020 9
2 2 ECA PURNAMA S N 7/15/2020 8
3 3 WARTINI N 9/8/2020 7
3 4 SARI N 9/17/2020 7
4 5 RODIANI N 10/22/2020 4
5 6 NOVRIKA N 11/19/2020 3
6 7 LATIFAH BUDIYANTI N 12/31/2020 3
7 8 EKA ASTRI AFI A N 1/9/2020 2
8 9 LESI NURUL W N 1/30/2020 2
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala Desa
JOKO ASMADI SRI HARTATI
2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : APRIL 2020

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Konseling Gizi (Kelas

Tanggal Melahirkan

Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
Kehamilan

Air Bersih
Pil Fe

IH)
f g h i j K l
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü

Lubuk Gilang, 20 APRIL 2020

Kader KPM

SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI Amd.kep

 BULAN : MEI 2020

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator

Persalinan

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
Kehamilan

Bersih
IH)
Fe

f g h i j K l
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü

Lubuk Gilang, 20 MEI 2020

Kader KPM

HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI Amd.kep

 BULAN : JUNI 2020
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Konseling Gizi (Kelas

Tanggal Melahirkan

Kepemilikan Akses
Dapat & Konsumsi

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
Kehamilan

Air Bersih
Pil Fe

IH)
f g h i j K l
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü
X ü ü X ü X ü

Lubuk Gilang, 22 JUNI 2020

Kader KPM
HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI Amd.kep
r
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

m n
ü ü
ü ü
ü X
ü ü
ü ü
ü ü
ü ü
ü ü

SUCI ISMIATI Amd.kep

 r

ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
m
Kepemilikan Jamban

MIATI Amd.kep
n
X

ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Jaminan Kesehatan
 r

ü
ü
ü
ü
ü
ü
m
Kepemilikan Jamban

ü
ü
ü
n

ü
ü
ü
ü
ü
ü
Jaminan Kesehatan

ü
ü
ü
MIATI Amd.kep
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULAN

Usia Kehamilan
dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f
g
Pemeriksaan Kehamilan

h
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
ANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi (Kelas IH)
BULAN : MARET 2019

K
Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

l
Kepemilikan Akses Air Bersih
m

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE 4 BULAN MARET 2020

Usia Kehamilan dan Tingkat Konvergensi Indikator
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

No Register (KIA)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Status Kehmilan

Jumlah Diterima
No Nama Ibu
(KEK/RISTI)

Lengkap
%

a b c d e f g h i j k l m n o p

1 1 SOPIA N 9 6/6/2020 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%

2 2 ECA PURNAMA N 8 7/15/2020 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%

3 3 WARTINI N 7 9/8/2020 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%

4 4 SARI N 7 9/17/2020 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%

5 5 RODIANI N 4 10/22/2020 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%

6 6 NOVRIKA N 3 11/19/2020 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%

7 7 LATIFAH BUDIYANTI N 3 12/31/2020 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%

8 8 EKA ASTRI AFI A N 2 1/9/2020 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%

9 9 LESI NURUL W N 2 1/30/2020 Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17
Jumlah Diterima 9 9 - 9 - 9 9 9
Tingkat
Capaian Jumlah Seharusnya 9 9 - 9 - 9 9 9 9 9 100%
Konvergensi
% 100% 100% - 100% - 100% 100% 60%

Mengetahui Lubuk Gilang, 22 JUNI 2020

Kepala Desa Kader KPM
JOKO ASMADI SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : JULI 2020

(Normal/Buruk/Kurang/Stun
Umur Dan
Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tanggal Lahir Anak

Status Tikar

Status Gizi Anak

(Tgl/Bln/Thn)

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
No

Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
ting)

Hasil (M/K/H)

Jamban Sehat
Umur (Bulan)
No Register Nama Anak

Kepemilikan

Pengasuhan
Pemberian

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
(KIA)

Jaminan

(PAUD)
Badan

Badan
a b c d e f g h i j k1 (L) k2(P) l m n o p q
1 1 PUTRI LESTARI P 8/2/2018 N 23 X ü ü ü X X X ü ü ü ü X
2 2 AZZILLIARDO L 8/16/2018 N 23 X ü ü ü X X X ü ü ü ü X
3 3 ABIDZAR NABIL A L 9/14/2018 N 22 X ü ü ü X X X ü ü ü ü X
4 4 ADARA FREDELLA A P 10/16/2018 N 21 X ü ü ü X X X ü ü ü ü X
5 5 ILHAM RAFADAN L 11/2/2018 N 20 X ü ü ü X X X ü ü ü ü X
6 6 RAFIF RUNARKO A.S L 11/25/2018 N 20 X ü ü ü X X X ü ü ü ü X
7 7 ZAIN MUTAWAKILA L 12/6/2018 N 19 X ü ü ü X X X ü ü ü ü X
8 8 ARRAZ YUSUF E.N L 6/15/2019 N 13 X ü ü ü X X X ü ü ü ü X
9 9 ALEEYA ZAURA H P 6/17/2019 N 13 X ü ü ü X X X ü ü ü ü X
10 10 AMELIA PUTRI A P 8/7/2019 N 11 X ü ü ü X X X ü ü ü ü X
11 11 DIANA DWI L P 11/6/2019 N 8 X - ü ü X X X ü ü ü ü X
12 12 KARINA ALICIA S P 11/15/2019 N 8 X - ü ü X X X ü ü ü ü X
13 13 SELA DESTRIANITA P 12/30/2019 N 7 X - ü ü X X X ü ü ü ü X
14 14 FEBRIAN RACHMAN S L 2/21/2020 N 5 X - ü ü X X X ü ü ü ü X
15 15 CEYLA SALSABILA P 2/21/2020 N 5 X - ü ü X X X ü ü ü ü X
16 16 DENNIS FATTHA A L 3/6/2020 N 4 X - ü ü X X X ü ü ü ü X
17 17 DAVINO DAMAR A L 4/1/2020 N 4 X - ü ü X X X ü ü ü ü X
18 18 ALVARO WIGUNA S L 4/20/2020 N 3 X - ü ü X X X ü ü ü ü X
19 19 PERONIKA SEPTIANA P 5/7/2020 N 3 X - ü ü X X X ü ü ü ü X
20 20 NAYSA KANZA SYAKIRA P 5/20/2020 N 2 X - ü ü X X X ü ü ü ü X
21 21 FARAH MEISIE D.K P 5/31/2020 N 2 X - ü ü X X X ü ü ü X X
22 22 NAZIA AZKIYA B P 6/27/2020 N 1 X - ü ü X X X ü ü ü X X
23
24
25

Mengetahui Lubuk Gilang, JULI 2020

Kepala Desa Kader KPM

JOKO ASMADI SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI

 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULAN

(Normal/Buruk/Kurang/Stun
Jenis Kelamin (L/P)

Tanggal Lahir Anak

Status Gizi Anak

(Tgl/Bln/Thn)
No

ting)
No Register Nama Anak
(KIA)

a b c d e
1 1 REVALISTA JO P 5/1/2018 N
2 2 PUTRI LESTARI P 8/2/2018 N
3 3 AZZILLIARDO L 8/16/2018 N
4 4 ABIDZAR NABIL L 9/14/2018 N
5 5 ADARA FREDEL P 10/16/2018 N
6 6 ILHAM RAFADA L 11/2/2018 N
7 7 RAFIF RUNARKO L 11/25/2018 N
8 8 ZAIN MUTAWAK L 12/6/2018 N
9 9 ARRAZ YUSUF E L 6/15/2019 N
10 10 ALEEYA ZAURA P 6/17/2019 N
11 11 AMELIA PUTRI P 8/7/2019 N
12 12 DIANA DWI L P 11/6/2019 N
13 13 KARINA ALICIA P 11/15/2019 N
14 14 SELA DESTRIAN P 12/30/2019 N
15 15 FEBRIAN RACH L 2/21/2020 N
16 16 CEYLA SALSABI P 2/21/2020 N
17 17 DENNIS FATTHA L 3/6/2020 N
18 18 ALVINO DAVIN L 4/1/2020 N
19
20

Mengetahui
Kepala Desa
 JOKO ASMADI

(Normal/Buruk/Kurang/Stun
Jenis Kelamin (L/P)

Tanggal Lahir Anak

Status Gizi Anak

(Tgl/Bln/Thn)
No

ting)
No Register Nama Anak
(KIA)

a b c d e
1 1 PUTRI LESTARI P 8/2/2018 N
2 2 AZZILLIARDO L 8/16/2018 N
3 3 ABIDZAR NABIL L 9/14/2018 N
4 4 ADARA FREDEL P 10/16/2018 N
5 5 ILHAM RAFADA L 11/2/2018 N
6 6 RAFIF RUNARKO L 11/25/2018 N
7 7 ZAIN MUTAWAK L 12/6/2018 N
8 8 ARRAZ YUSUF E L 6/15/2019 N
9 9 ALEEYA ZAURA P 6/17/2019 N
10 10 AMELIA PUTRI P 8/7/2019 N
11 11 DIANA DWI L P 11/6/2019 N
12 12 KARINA ALICIA P 11/15/2019 N
13 13 SELA DESTRIAN P 12/30/2019 N
14 14 FEBRIAN RACH L 2/21/2020 N
15 15 CEYLA SALSABI P 2/21/2020 N
16 16 DENNIS FATTHA L 3/6/2020 N
17 17 ALVINO DAVIN L 4/1/2020 N
18 18 ALVARO WIGUNA S L 4/20/2020 N
19 19 PERONIKA SEPTIANA P 5/7/2020 N
20

Mengetahui
Kepala Desa

JOKO ASMADI

(Normal/Buruk/Kurang/Stun
Jenis Kelamin (L/P)

Tanggal Lahir Anak

Status Gizi Anak

(Tgl/Bln/Thn)

No

ting)
No Register Nama Anak
(KIA)

a b c d e
1 1 PUTRI LESTARI P 8/2/2018 N
2 2 AZZILLIARDO L 8/16/2018 N
3 3 ABIDZAR NABIL L 9/14/2018 N
4 4 ADARA FREDEL P 10/16/2018 N
5 5 ILHAM RAFADA L 11/2/2018 N
6 6 RAFIF RUNARKO L 11/25/2018 N
7 7 ZAIN MUTAWAK L 12/6/2018 N
8 8 ARRAZ YUSUF E L 6/15/2019 N
9 9 ALEEYA ZAURA P 6/17/2019 N
10 10 AMELIA PUTRI P 8/7/2019 N
11 11 DIANA DWI L P 11/6/2019 N
12 12 KARINA ALICIA P 11/15/2019 N
13 13 SELA DESTRIAN P 12/30/2019 N
14 14 FEBRIAN RACH L 2/21/2020 N
15 15 CEYLA SALSABI P 2/21/2020 N
16 16 DENNIS FATTHA L 3/6/2020 N
17 17 ALVINO DAVIN L 4/1/2020 N
18 18 ALVARO WIGUN L 4/20/2020 N
19 19 PERONIKA SEP P 5/7/2020 N
20 20NAYSA KANZA SYAKIRA P 5/20/2020 N
21 21 FARAH MEISIE P 5/31/2020 N
22
23
24
25

Mengetahui
Kepala Desa

JOKO ASMADI
MANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : April 2020

Umur Dan Indikator Layanan
Status Tikar

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Hasil (M/K/H)

Jamban Sehat
Umur (Bulan)

Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua

Air Bersih
Badan

Badan
f g h i j k1 (L) k2(P) l m n
23 X ü ü ü X X X ü ü
20 X ü ü ü X X X ü ü
20 X ü ü ü X X X ü ü
19 X ü ü ü X X X ü ü
18 X ü ü ü X X X ü ü
17 X ü ü ü X X X ü ü
17 X ü ü ü X X X ü ü
16 X ü ü ü X X X ü ü
10 X ü ü ü X X X ü ü
10 X ü ü ü X X X ü ü
8 X - ü ü X X X ü ü
5 X - ü ü X X X ü ü
5 X - ü ü X X X ü ü
4 X - ü ü X X X ü ü
2 X - ü ü X X X ü ü
2 X - ü ü X X X ü ü
1 X - ü ü X X X ü ü
1 X - ü ü X X X ü ü

Lubuk Gilang, 20 APRIL 2020

Kader KPM
 SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA

BULAN : MEI 2020

Umur Dan Indikator Layanan
Status Tikar
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Hasil (M/K/H)

Jamban Sehat
Umur (Bulan)

Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua

Air Bersih
Badan

Badan

f g h i j k1 (L) k2(P) l m n
21 X ü ü ü X X X ü ü
21 X ü ü ü X X X ü ü
20 X ü ü ü X X X ü ü
19 X ü ü ü X X X ü ü
18 X ü ü ü X X X ü ü
18 X ü ü ü X X X ü ü
17 X ü ü ü X X X ü ü
11 X ü ü ü X X X ü ü
11 X ü ü ü X X X ü ü
9 X ü ü ü X X X ü ü
6 X - ü ü X X X ü ü
6 X - ü ü X X X ü ü
5 X - ü ü X X X ü ü
3 X - ü ü X X X ü ü
3 X - ü ü X X X ü ü
2 X - ü ü X X X ü ü
2 X - ü ü X X X ü ü
1 X - ü ü X X X ü ü
 1 X - ü ü X X X ü ü

Lubuk Gilang, 20 MEI 2020

Kader KPM

SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI

BULAN : JUNI 2020

Umur Dan
Indikator Layanan
Status Tikar
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Hasil (M/K/H)

Jamban Sehat
Umur (Bulan)

Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua

Air Bersih
Badan

Badan

f g h i j k1 (L) k2(P) l m n
22 X ü ü ü X X X ü ü
22 X ü ü ü X X X ü ü
21 X ü ü ü X X X ü ü
20 X ü ü ü X X X ü ü
19 X ü ü ü X X X ü ü
19 X ü ü ü X X X ü ü
18 X ü ü ü X X X ü ü
12 X ü ü ü X X X ü ü
12 X ü ü ü X X X ü ü
10 X ü ü ü X X X ü ü
7 X - ü ü X X X ü ü
7 X - ü ü X X X ü ü
6 X - ü ü X X X ü ü
4 X - ü ü X X X ü ü
4 X - ü ü X X X ü ü
3 X - ü ü X X X ü ü
3 X - ü ü X X X ü ü
2 X - ü ü X X X ü ü
2 X - ü ü X X X ü ü
1 X - ü ü X X X ü ü
1 X - ü ü X X X ü ü

Lubuk Gilang, 22 JUNI 2020

Kader KPM

SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI

 Pengasuhan
Kesehatan
Akta Lahir

Jaminan

(PAUD)

o p q
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X

2020
 SUCI ISMIATI

Pengasuhan
Kesehatan
Akta Lahir

Jaminan

(PAUD)

o p q
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
 ü ü X

SUCI ISMIATI
Pengasuhan
Kesehatan
Akta Lahir

Jaminan

(PAUD)

o p q
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
 ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü ü X
ü X X

SUCI ISMIATI
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUA

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting)

a b c d e

1 1 Azzilliardo L 8/16/2018
2 2 Naira Alisa P 3/5/2018
3 3 Putri Lestari P 8/2/2018
4 4 Serin Zania P 2/3/2018
5 5 Revalista J P 5/1/2018
6 6 Hafiza N.A P 4/19/2018
7 7 Faiz L 10/26/2017
8 8 Tirta A L 2/17/2018
9 9 Yoora P 1/22/2018
10 10 Azzahra P P 9/18/2017
11 11 Arsyifa A P 28/17/2017
12 12 Nabila P 8/14/2018
13 13 Alvano L 12/13/2017
14 14 Aldiansyah L 12/28/2017
15 15 Raisya H.A P 12/21/2018
16 16 Alesa P 4/24/2018
17 17 Jaka L 2/16/2017
 f

25
25
25
27
25
28
24
23
27
21
20
23
27
22
17
Umur
Tikar

g
Hasil
Umur dan Status

(Bulan) (M/K/H)
Pemberian

h
Imunisasi Dasar

i
Pengukuran
Berat Badan
j Pengukuran
Tinggi Badan
R 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L)

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k2 (P)
Jan-20

Kunjungan
Rumah

Kepemilikan
m

Akses Air Bersih

Indikator Layanan

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
21
27
o
Akta Lahir

Jaminan

p
Kesehatan

Pengasuhan

q
(PAUD)
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE 4 BULAN MARET 2020

Tingkat Konvergensi
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

Kepemilikan Akses Air Bersih

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi Dasar

Kepemilikan Jamban Sehat

Pengukuran Tinggi Badan
Pengukuran Berat Badan

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
No Nama Anak

Akta Lahir

Lengkap
Umur (Bulan) (Buruk/Kurang/ %
Stunting)

a b c d e f g h j k l m n o p q r
1 1 PUTRI LESTARI P 22 N Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 7 100%
2 2 AZZILLIARDO L 22 N Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 7 100%
3 3 ABIDZAR NABIL A L 21 N Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 7 100%
4 4 ADARA FREDELLA A P 20 N Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 7 100%
5 5 ILHAM RAFADAN L 19 N Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 7 100%
6 6 RAFIF RUNARKO A.S L 19 N Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 7 100%
7 7 ZAIN MUTAWAKILA L 18 N Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 7 100%
8 8 ARRAZ YUSUF E.N L 12 N Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 7 100%
9 9 ALEEYA ZAURA H P 12 N Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 7 100%
10 10 AMELIA PUTRI A P 10 N Y Y Y TS Y Y Y Y TS 7 7 100%
11 11 DIANA DWI L P 7 N - Y Y TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
12 12 KARINA ALICIA S P 7 N - Y Y TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
13 13 SELA DESTRIANITA P 6 N - Y Y TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
14 14 FEBRIAN RACHMAN S L 4 N - Y Y TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
15 15 CEYLA SALSABILA P 4 N - Y Y TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
16 16 DENNIS FATTHA A L 3 N - Y Y TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
17 17 ALVINO DAVIN D.A L 3 N - Y Y TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
18 18 ALVARO WIGUNA S L 2 N - Y Y TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
19 19 PERONIKA SEPTIANA P 2 N - Y Y TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
20 20 NAYSA KANZA SYAKIRA P 1 N - Y Y TS Y Y Y Y TS 6 6 100%
21 21 FARAH MEISIE D.K P 1 N - Y Y TS Y Y Y T TS 5 6 83%
22
23
24
25
Jumlah Diterima 10 21 21 - 21 21 21 20 -
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 10 21 21 - 21 21 21 21 - 20 21 95%

% 100% 100% 100% - 100% 100% 100% 95% -

Mengetahui Lubuk Gilang, 22 JUNI 2020
Kepala Desa Kader KPM

JOKO ASMADI SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI

 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Usia Menurut Mendapatkan Pelayanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Nomor 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
No Rumah Nama Anak

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

Agus
Mar

Nov
Juni
Mei

Des
Sep

Okt
Feb

Apr
Jan

Juli
a b c d e N
1 1 AZZAHRA AZILA RAHMA P ü X X X X X X
2 2 TRISTAN HABIB ASSIDIQ L ü ü ü ü ü ü ü
3 3 ALLIN OKTA VIOLLA P ü ü ü ü ü ü ü
4 4 MAUREL SETIANI P ü ü ü ü ü ü ü
5 5 ARZILA OVI YANTI P ü
6 6 AGUNG AJI PANGESTU L ü ü ü ü ü ü ü
7 7 NOVITA SARI P ü X X X X X X
8 8 VITA ALIFTA SATRIANI P ü X X X X X X
9 9 ZAHWA PUSPITA W P ü X X X X X X
10 10 REHANA AMELIA A P ü ü ü ü ü ü ü
11 11 NINA AYU RAHMAWATI P ü ü ü ü ü ü ü
12 12 ALISA KHAIRUNISA P ü X X X X X X
13 13 RIFKI ARDAN KURNIAWAN L ü X X X X X X
14 14 AZZAHRA RATIFA PUTRI P ü X X X X X X
15 15 BRAYEN ARSIL APRIZAL L ü X X X X X X
16 16 MUHAMMAD ZAKI ADITIA L ü ü ü ü ü ü ü
17 17 SYEBKO ABIN AMIRULLAH L ü X X X X X X
18 18 ARYA KAMANDA PUTRA L ü ü ü ü ü ü ü
19 19 MALIKA RAHMA DINA P ü X X X X X X
20 20 WILDAN LUTHFI ARIFIN L ü ü ü ü ü ü ü
21 21 ANGGELIKA MAYANG F P ü ü ü ü ü ü ü
22 22 VIKA DEWIANI P ü ü ü ü ü ü ü
23 23 JUMADI SURYA AL-FITRAH R L ü X X X X X X
24 24 KHALIFAH SEPTIASA P ü X X X X X X
25 25 SOPIE NURANGGREANI P ü X X X X X X
26 26 ALIF MUHTASOR L ü ü ü ü ü ü ü
27 27 RHAFAEL ALVAR AL-FARIQ L ü
28 28 RELISIA WATI P ü ü ü ü ü ü ü
29 29 ANDRI PEBRIAN L ü X X X X X X
30 30 ALDISTA NIJAR TRI A P ü X X X X X X
31 31 MAULANA SYARIF H L ü X X X X X X
32 32 ALIVIA RISKI P ü X X X X X X
33 33 FENSI JUNIARTI P ü X X X X X X
34 34 ABKAR ALGHI FAHRI L ü ü ü ü ü ü ü
35 35 AFIF ALWAL SAIT L ü X X X X X X
36 36 ZERCO DAVIN RADITIA L ü X X X X X X
37 37 KIRA DIAN NATASYA P ü X X X X X X
38 38 KEYZIA SALSABILA P ü X X X X X X
39 39 DONI AGUSTIN L ü ü ü ü ü ü ü
40 40 NARENDRA ARIF PRAWIRA L ü
41 41 AMMAR YUDHISTIRA P L ü ü ü ü ü ü ü
42 42 SHERLIA ALYA NAFISAH P ü X X X X X X
43 43 NAUFAL ABIZAR L ü X X X X X X
44 44 MIFTAHUL WAFIQ L ü X X X X X X
45 45 AL-HABIB SURYA SAPUTRA L ü X X X X X X
46 46 JAKA PRASETIA L ü X X X X X X
47 47 ARSYIFA ALFIONA P ü X X X X X X
48 48 WAVA LATIFUL QULBI L ü X X X X X X
49 49 NADHIRA ALMAISAH P ü X X X X X X
50 50 NAYRA ALESA ZAHRA P ü X X X X X X
51 51 M. ZIDANE AL-FATAN J.A L ü X X X X X X
52 52 KEYZA RAMADANIA BR. S P ü X X X X X X
53 53 MUHAMMAD ARDIANSYAH L ü X X X X X X
54 54 MUHAMMAD SYARIF L ü X X X X X X
55 55 AZZAHRA PUTRI C P ü X X X X X X
56 56 FAIZAN YUSUF AL-FARIK L ü X X X X X X
57 57 KHOIRUL ACHMAD ALVANO L ü X X X X X X
58 58 AIRIN CAHYA P ü X X X X X X
59 59 ROSA LIANA SARI P ü X X X X X X
60 60 RAISYA HASNA A P ü X X X X X X
61 61 AULIA DWI AZZAHRA P ü X X X X X X
62 62 ALDIANSYAH L ü X X X X X X
63 63 PRITA AYU LESTARI P ü X X X X X X
64 64 TIRTA ANGGARA L ü X X X X X X
65 65 NIKE AULIA P ü X X X X X X
66 66 AFIFAH NUR HAFIZAH P ü X X X X X X
67 67 RIZQIA DE ALESHA P ü X X X X X X
68 68 REVALISTA JOANA P ü X X X X X X
69
70

Mengetahui Lubuk Gilang, 22 JUNI2020

Kepala Desa Kader KPM
JOKO ASMADI SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI Amd.kep
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke 3

No Indikator Jumlah Diterima Jumlah %

Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 9 9 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
2 selama 90 hari 9 9 100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 4 4 100%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 9 9 100%

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali - - 100%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 9 9 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 9 9 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 9 9 100%

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 3 3 100%

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 21 21 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
3 minimal 2 kali dalam setahun 21 21 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
4 gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 21 21 100%
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali - - 0%

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 21 21 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 21 21 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 21 21 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 20 21 95%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
10 minimal sebulan sekali - - -
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 16 68 23%

Mengeta Lubuk Gilang, 22 JUNI 2020

Kepala Kader KPM

JOKO A SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI

 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan Januari Sd Maret

No Sasaran Jumlah Layanan Jumlah yang Seharusnya Diterima Konvergensi

Diterima %

1 Ibu Hamil
9 9 100%
2 Anak 0-23 Bulan
20 21 95%
Total Tingkat Konvergensi Desa
29 30 96%
Mengetahui Lubuk Gilang, 22 JUNI 2020
Kepala Desa Kader KPM

JOKO ASMADI SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI

 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Seluma Kecamatan : Air Periukan

Desa : Lubuk Gilang Tahun : 2020

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI
BURUK/STUNTIN

Jumlah 30 9 - 21 -

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
BULAN

21 20 1 -
Jumlah

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Sasaran Indikator Jumlah %

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 9 100%

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari 9 100%

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 4 100%

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama 9 100%
kehamilan
Ibu Hamil

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat -
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 9 100%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 9 100%

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 9 100%

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 3 100%

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 21 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3 2 kali dalam setahun 21 100%

Laki Jml
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
secara rutin minimal sebulan sekali.
- - -

Anak 0 sd 23 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
Bulan (0 sd 2 5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali - -
Tahun)

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 21 100%

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 21 100%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 21 100%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 20 95%

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal -
sebulan sekali

1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 16 23%
Anak 2 sd 6
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil 9 9 100%

2 Anak 0 - 23 Bulan 20 21 95%

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 29 30 96%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Mengetahui, Lubuk Gilang, 22 JUNI 2020

Kepala Desa Kader KPM
JOKO ASMADI SRI HARTATI IKE PUSPA KENCANA SUCI ISMIATI