Form Offline Mei 2021

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
03-05-2021 RIAH
03-05-2021 3674051708630001 BAKHTIAR
03-05-2021 3674054808660008 AISAH
03-05-2021 ENI SUHAENI
03-05-2021 3305206206630001 BASIKEM
03-05-2021 HANAPIH
04-05-2021 364054307760002 YULIANIH
04-05-2021 MADIH
04-05-2021 WAKINI
04-05-2021 DWI SISWARINI
04-05-2021 3674056510780012 MIRAYATNI
05-05-2021 3674055802620004 KASIYAH
05-05-2021 3674051908620003 SUHARDJO

05-05-2021 1608035107780003 TIHANI
05-05-2021 YONI
05-05-2021 3674055010760011 MEGGA OKTAVIA
05-05-2021 SUKEMI
05-05-2021 AZIZAH
06-05-2021 NBENEDICTA
06-05-2021 JONES
06-05-2021 3674052909630004 IBNU HAJAR
06-05-2021 YUNI
06-05-2021 3174062302630005 MOCHAMAD WIRASTO
07-05-2021 SRI
07-05-2021 URNI
07-05-2021 MARYANIH
07-05-2021 3674055205690001 KANISEM
07-05-2021 MARMAH
08-05-2021 367405403620005 MURSIAH
08-05-2021 RAITI
08-05-2021 3674053008620003 BUDI CAHYONO
08-05-2021 KASIAH
08-05-2021 SULIYEM
10-05-2021 SULASTINI
10-05-2021 DANIMI
10-05-2021 KARSIWEN
10-05-2021 3674054107660004 ERI YULIANTI
11-05-2021 TUTIK
11-05-2021 SAENAH
11-05-2021 3474055401570000 NGADIATI
11-05-2021 NISAH
12-05-2021 3674057112680010 MURSIDAH
12-05-2021 3674056710580000 SITI RAHMAH
12-05-2021 ABU SOMAD
12-05-2021 JAELANI MURSAHID
12-05-2021 FARIDA
17-05-2021 SYARIF
17-05-2021 BAMBANG KRISTANTO
17-05-2021 357434102640010 VANDALINA
17-05-2021 SARBIN
17-05-2021 MEITEZA ULFAH
17-05-2021 YUYUN SURYANAH
18-05-2021 GUSYOTO SUBANDI
18-05-2021 HERMAN
18-05-2021 SOPIAH
18-05-2021 MARBIN
18-05-2021 3674055103740000 PATMAWATI
18-05-2021 SUMARYOTO
18-05-2021 MURYATI
19-05-2021 ERNAWATI
19-05-2021 SUMIYATI
19-05-2021 3674052611520000 NINDYA GAUTAMA
19-05-2021 SUSILA DEWI
19-05-2021 YUSDIANA
19-05-2021 MAYANIH
19-05-2021 MARIYAH
19-05-2021 EVI RAHMAWATI
20-05-2021 SRIYANI
20-05-2021 NASIR
20-05-2021 SUANAH
20-05-2021 SUMARYOTO
20-05-2021 DIKY IRAWAN
20-05-2021 PANITEM
20-05-2021 3674055606550000 LINDA RAHCMAN
20-05-2021 KASIAH
20-05-2021 AGUSTONO WIDJAJA
21-05-2021 SURYANI
21-05-2021 ACHMAD DIMYATI
21-05-2021 FACHROJAH
21-05-2021 GABERIA
21-05-2021 MINAH
21-05-2021 KASEHATI
21-05-2021 R OERIP
22-05-2021 3674051507400000 R OERIP KARDONO
22-05-2021 MASKIN
22-05-2021 3674050505544000 H M SOEWARSO
22-05-2021 HERMAN
22-05-2021 SUMIDAH
22-05-2021 BASRAH
22-05-2021 DEDEH
22-05-2021 3674050403470000 E.KINDARSIH
22-05-2021 RAMILAH
22-05-2021 3674056809430000 TENTY SETIAWATI
24-05-2021 3674055911690000 RANTI
24-05-2021 3174071401600000 WACHIDIN
24-05-2021 DANNY SATRIA
24-05-2021 AMAH
24-05-2021 ADMIYAH
24-05-2021 HASTONO
24-05-2021 3674052204400000 ASRIL
24-05-2021 RAHMAT
25-05-101 3674055512660000 TITIN SUMARNI
25-05-101 3674054107720010 MAYMUNAH
25-05-101 PAIJO
25-05-101 RAMILAH
25-05-101 3174071401600000 WACHIDIN
25-05-101 NUNUK NUGRAHINI
25-05-101 JOSEPH NAFI
25-05-101 3674035607530000 HJ SALMAH
27-05-2021 NINIK SURATMINI
27-05-2021 3474055401570000 NGADIATI
27-05-2021 NISAH
27-05-2021 3674057112680010 MURSIDAH
27-05-2021 3674056710580000 SITI RAHMAH
27-05-2021 JAELANI MURSAHID
28-05-2021 FARIDA
28-05-2021 SYARIF
28-05-2021 BAMBANG KRISTANTO
28-05-2021 357434102640010 VANDALINA
28-05-2021 SARBIN
29-05-2021 MEITEZA ULFAH
29-05-2021 YUYUN SURYANAH
29-05-2021 GUSYOTO SUBANDI
29-05-2021 HERMAN
31-05-2021 SOPIAH
31-05-2021 SAENAH
31-05-2021 3474055401570000 NGADIATI
31-05-2021 NISAH
31-05-2021 3674057112680010 MURSIDAH
31-05-2021 ROHAYATI
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
01-02-1964 PEREMPUAN BANTEN

17-08-1963 LAKI-LAKI BANTEN


22-091954 LAKI-LAKI BANTEN
01-1-02-1964 PEREMPUAN BANTEN

17-041958 PEREMPUAN BANTEN


IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
KAB.KOT PUSKESMAS)
Kota Tangerang Selatan JL WR SUPRATMAN SMP

Kota Tangerang Selatan JL.CEMPAKA SMP
Kota Tangerang Selatan JL.MANYAR DALAM NO.90 SMK
Kota Tangerang Selatan JL.WR.SUPRATMAN SMK

KOMPLEK GRAHA HIJAU
Kota Tangerang Selatan SMP
RIVIERA
Kota Tangerang Selatan JL.WR.SUPRATMAN D3
Kota Tangerang Selatan RENGAS SMP
Kota Tangerang Selatan JL.GELATIK ATAS SMK
Kota Tangerang Selatan JL.CEMPAKA 2 D3
JL.CEMPAKA BAWAH
Kota Tangerang Selatan SMP
NO.40
JL.PARKIT 1 BLOK Y 2 NO
Kota Tangerang Selatan S1
27
JL.NURI 1 ATAS NO 11 B RT
Kota Tangerang Selatan SMK
02/09
Kota Tangerang Selatan JL.CEMARA SMP
Kota Tangerang Selatan JL.KENARI 3 L 5 NO 60 SMK
Kota Tangerang Selatan JL.SWADAYA SMP
Kota Tangerang Selatan RENGAS SD
Kota Tangerang Selatan RENGAS SMK
Kota Tangerang Selatan JL.WR.SUPRATMAN SMK
Kota Tangerang Selatan JL.REMPOA SMP
Kota Tangerang Selatan JL.M.SIMIN SMP
Kota Tangerang Selatan JL.H.KACIT SD
Kota Tangerang Selatan JL.GLATIK SD
Kota Tangerang Selatan JL.MANDAR XXI S1
Kota Tangerang Selatan JL.RENGAS RT 03/03 SMK
Kota Tangerang Selatan DESA RENGAS SD
Kota Tangerang Selatan JL GLATIK ATAS SMP
Kota Tangerang Selatan JL TERATAI PUTIH 3/9 SMA
Kota Tangerang Selatan JL RENGAS 3/3 SMP
Kota Tangerang Selatan JL CEMPAKA 2 SD
Kota Tangerang Selatan JL GLATIK ATAS SMP
Kota Tangerang Selatan JL MABAT BAWAH 3 SMA
Kota Tangerang Selatan RENGAS SMA
Kota Tangerang Selatan JL TERATAI PUTIH 3/9 SMA
Kota Tangerang Selatan KP SETU 28B SMA
Kota Tangerang Selatan JL KRAMAT SMA
Kota Tangerang Selatan JL. CEMPAKA II SMA
Kota Tangerang Selatan JL.KH NAIM III SMP
Kota Tangerang Selatan JL. GELATIK ATAS SMP
Kota Tangerang Selatan JL. KUTILANG SMA
Kota Tangerang Selatan JL. KRAMAT 8/10 SMA
Kota Tangerang Selatan JL. GELATIK ATAS SMP
Kota Tangerang Selatan JL. AMAL BAKTI SMA
Kota Tangerang Selatan CEMPAKA SMA
Kota Tangerang Selatan JL. RENGAS SMP
Kota Tangerang Selatan JL.RENGAS RT 03/03 SMA
Kota Tangerang Selatan JL. KETAPANG SMA
Kota Tangerang Selatan JL. KENARI II BLOK L-5 S2
Kota Tangerang Selatan JL. TERATAI PUTIH SMP
Kota Tangerang Selatan H. TORAN SMP
Kota Tangerang Selatan JL. AMAL BAKTI SMA
Kota Tangerang Selatan JL. KRAMAT 8/10 SMA
Kota Tangerang Selatan JL.WR.SUPRATMAN S1
JL.NURI 1 ATAS NO 11 B RT
Kota Tangerang Selatan SMA
02/09
Kota Tangerang Selatan JL, ELPIJI SMP
Kota Tangerang Selatan JL CEMPAKA 4/5 SMA
Kota Tangerang Selatan KOMP. MABAD SMA
Kota Tangerang Selatan KP.CEMPAKA PUTIH SMP
Kota Tangerang Selatan JL H. KABUN SD
Kota Tangerang Selatan JL. CEMPAKA III SMP
Kota Tangerang Selatan JL KURCIANG II SMA
Kota Tangerang Selatan JL H. AMIT SMP
Kota Tangerang Selatan JL NURI ATAS SMA
Kota Tangerang Selatan H. ILYAS SD
Kota Tangerang Selatan JL MENJANGAN SMA
Kota Tangerang Selatan JL. MKJ III SMP
Kota Tangerang Selatan GELATIK ATAS SD
Kota Tangerang Selatan JL. MAWAR II SMA
Kota Tangerang Selatan GLATIK SMP
Kota Tangerang Selatan JL H. GADUNG I SD
Kota Tangerang Selatan JL H. SAIYAN SMP
Kota Tangerang Selatan JL. GELATIK ATAS SD
Kota Tangerang Selatan JL. GELATIK ATAS S1
Kota Tangerang Selatan WR. SUPRATMAN SD
Kota Tangerang Selatan JL. HAJI KACIT SD
Kota Tangerang Selatan JL. GELATIK ATAS SMA
Kota Tangerang Selatan ANGGREK III SMP
Kota Tangerang Selatan Jl. Gelatik Atas A/17 S1
Kota Tangerang Selatan Jl. H. Kabun S1
Kota Tangerang Selatan Jl. Menjangan 1 SMA
Kota Tangerang Selatan Blok A SD
Kota Tangerang Selatan RENGAS S1
Kota Tangerang Selatan Jl. Cempaka Bawah SMA
Kota Tangerang Selatan Jl. Taman Sari 1b No. 31 SD
Kota Tangerang Selatan Jl. Menjangan 1 SD
Kota Tangerang Selatan JL.CEMPAKA II SMA
Kota Tangerang Selatan JL.PDK KENANGA REMPOA SMA
Kota Tangerang Selatan JL.CEMARA SMA

Kota Tangerang Selatan KP.NANGKADUA SMA
Kota Tangerang Selatan JL.SWADAYA PD.AREN SMP
JL.ASEM BARIS RAYA
Kota Tangerang Selatan SMA
NO.123
JL.KUDA LAUT PONDOK
Kota Tangerang Selatan SD
RANJI
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR P
STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
BURUH MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
DOSEN MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
SENIMAN MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
KARAYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
WIRASWASTA MRNIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
BURUH MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
BURUH MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
BURUH MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
BURUH MENIKAH
PNS MENIKAH
BURUH MENIKAH
BURUH MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
BURUH MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
PNS MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
BURUH MENIKAH
KARYAWAN BELUM MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
SUPIR MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
MAHASISWA BELUM MENIKAH
IRT MENIKAH
IRT MENIKAH
WIRASWASTA MENIKAH
IRT MENIKAH
KARYAWAN MENIKAH
IRT MENIKAH
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
HIPERTENSI
DIABETES
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
DIABETES
DIABETES
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETERS
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
DIABETES
DIABETES
DIABETES
DIABETES
DIABETES
DIABETES
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
DIABATES
HIPERTENSI
HIPERETENSI
HIPERETNSI
HIPERTENSI
DIABETES
DIABETES
HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI
DIABETES
ULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POL
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA
YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK


TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDA
YA TIDAK TIDAK TIDA
YA YA TIDAK TIDAK


TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
140 80 160.00 60.00 87

110 80 155.00 72.00 89
110 80 150.00 67.00 87
130 90 157.00 55.00 78
130 90 157.00 54.00 75
120 70 150.00 70.00 85

140 90 165.00 62.00 84
120 90 167.00 74.00 88
110 80 155.00 66.00 80
110 70 150.00 66.00 79
140 100 166.00 75.00 89
130 80 170.00 60.00 78
180 90 165.00 67.00 85

130 80 150.00 55.00 75
120 80 150.00 78.00 90
150 100 150.00 55.00 75
120 70 166.00 87.00 93
140 90 150.00 46.00 75
130 90 167.00 54.00 77
120 70 155.00 68.00 83
120 80 150.00 74.00 89
150 90 156.00 47.00 77
160 100 156.00 48.00 75
120 70 155.00 77.00 87
170 90 167.00 70.00 80
170 100 165.00 72.00 80
130 80 162.00 76.00 82
140 90 164.00 74.00 80
130 80 159.00 60.00 78
150 90 158.00 58.00 77
140 100 155.00 52.00 71
150 90 154.00 53.00 70
120 90 156.00 60.00 75
140 90 159.00 59.00 75
150 90 158.00 58.00 73
130 90 162.00 60.00 75
170 90 162.00 60.00 72
150 90 155.00 60.00 70
160 90 153.00 50.00 71
140 100 156 60.00 72
150 90 155.00 59.00 71
140 80 159.00 57.00 71
155 80 159.00 58.00 71
120 80 150.00 73.00 89
150 90 156.00 47.00 71
130 80 164.00 74.00 75
170 100 159.00 60.00 72
145 90 162.00 65.00 80
110 80 159.00 57.00 73
140 100 160.00 62.00 75
155 90 159.00 56.00 70
120 80 162.00 60.00 79
120 80 158.00 57.00 74
120 80 164.00 63.00 79
130 90 157.00 62.00 87
120 80 160.00 59.00 75
120 80 159.00 63.00 75
140 90 159.00 60.00 70
130 90 161.00 59.00 72
120 80 159.00 58.00 75
130 90 160.00 57.00 71
140 90 156.00 59.00 70
130 90 160.00 60.00 71
155 90 157.00 59.00 70
140 90 164.00 57.00 75
130 90 150.00 57.00 74
140 90 162.00 64.00 70
120 90 160.00 61.00 79
140 100 159.00 59.00 70
130 90 160.00 60.00 71
145 80 157.00 59.00 70

130 90 154.00 57.00 71
140 90 155.00 59.00 70
150 90 156.00 60.00 70
120 90 156.00 68.00 73
140 90 155.00 52.00 70
160 90 158.00 56.00 70
150 90 162.00 70.00 72
120 80 160.00 68.00 70
140 100 154.00 50.00 70
150 90 156.00 52.00 71
140 90 158.00 54.00 72
120 80 155.00 72.00 76
110 80 170.00 69.00 75
150 90 159.00 52.00 72
140 90 168.00 60.00 71
150 90 152.00 52.00 70
120 80 165.00 60.00 72
120 70 160.00 60.00 71
160 90 155.00 55.00 70
140 90 154.00 54.00 71
140 90 155.00 55.00 70
150 90 157.00 56.00 70
160 100 163.00 60.00 72
150 90 160.00 61.00 71
160 100 169.00 62.00 73
150 90 154.00 54.00 72
140 90 160.00 60.00 72
120 70 162.00 76.00 76
160 90 155.00 60.00 72
120 80 158.00 67.00 73
130 90 160.00 57.00 70
120 80 159.00 71.00 73
120 80 160.00 72.00 72
110 80 159.00 70.00 70
120 80 160.00 73.00 74
120 80 159.00 57.00 70
120 70 165.00 64.00 73
120 80 159.00 76.00 73
140 90 157.00 54.00 70
140 90 159.00 57.00 70
120 80 159.00 63.00 70
120 80 157.00 60.00 72
140 80 160.00 58.00 70
140 90 165.00 62.00 75
150 100 169.00 69.00 71
120 80 160.00 58.00 72
140 90 155.00 56.00 72
160 90 158.00 57.00 71
150 90 160.00 60.00 72
110 80 162.00 63.00 73
120 70 159.00 69.00 70
150 90 155.00 56.00 70
160 80 160.00 60.00 71
140 90 156.00 57.00 70
130 100 167.00 66.00 73
110 80 150.00 55.00 74
120 80 155.00 48.00 72

150 90 170.00 65.00 76
110 70 150.00 49.00 72
140 100 155.00 56.00 75
100 80 156.00 55.00 76

DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
115 TIDAK HIPERTENSI

210 TIDAK DM TIPE 2
215 TIDAK DM TIPE 2
110 TIDAK
115 TIDAK
225 TIDAK DM TIPE 2

220 TIDAK DM TIPE 2
210 TIDAK DM TIPE 2
230 TIDAK DM TIPE 2
115 TIDAK

110 TIDAK
230 TIDAK DM TIPE 2
110 TIDAK
220 TIDAK DM TIPE 2
110 TIDAK
250 TIDAK DM TIPE 2
220 TIDAK DM TIPE 2
220 TIDAK DM TIPE 2
160 TIDAK
110 TIDAK
130 TIDAK
110 TIDAK
140 TIDAK
110 TIDAK
120 TIDAK
100 TIDAK
110 TIDAK
100 TIDAK
140 TIDAK
100 TDAKI HIPERTENSI
140 TIDAK
115 TIDAK
210 TIDAK DM TIPE 2
100 TIDAK
210 TIDAK DM TIPE 2
110 TIDAK
110 TIDAK
110 TIDAK
100 TIDAK
100 TIDAK
110 TIDAK
100 TIDAK
110 TIDAK
100 TIDAK
155 TIDAK
110 TIDAK
110 TIDAK
130 TIDAK
115 TIDAK
110 TIDAK
155 TIDAK
150 TIDAK
115 TIDAK
113 TIDAK
110 TIDAK
110 TIDAK
110 TIDAK
140 TIDAK
110 TIDAK
120 TIDAK
130 TIDAK
120 TIDAK
110 TIDAK
110 TIDAK
130 TIDAK
120 TIDAK
120 TIDAK
110 TIDAK
120 TIDAK
160 TIDAK
170 TIDAK
120 TIDAK
110 TIDAK
110 TIDAK
120 TIDAK
160 TIDAK
110 TIDAK
215 TIDAK DM TIPE 2
110 TIDAK
210 TIDAK DM TIPE 2
140 TIDAK
140 TIDAK
210 TIDAK DM TIPE 2
130 TIDAK
150 TIDAK
110 TIDAK
115 TIDAK
215 TIDAK DM TIPE 2
210 TIDAK DM TIPE 2
115 TIDAK
110 TIDAK
110 TIDAK
120 TIDAK
120 TIDAK
110 TIDAK
140 TIDAK
120 TIDAK
250 TIDAK DM TIPE 2
230 TIDAK DM TIPE 2

250 TIDAK DM TIPE 2
115 TIDAK
215 TIDAK DM TIPE 2

GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAA
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Form Offline Mei 2021

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline Mei 2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

03-05-2021 3674054808660008 AISAH

03-05-2021 ENI SUHAENI

03-05-2021 3305206206630001 BASIKEM

04-05-2021 DWI SISWARINI

04-05-2021 3674056510780012 MIRAYATNI

05-05-2021 3674055802620004 KASIYAH

05-05-2021 3674051908620003 SUHARDJO

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

01-02-1964 PEREMPUAN BANTEN

08-08-1966 PEREMPUAN BANTEN

09-11-1971 PEREMPUAN BANTEN

22-06-1963 PEREMPUAN BANTEN

03-12-1962 PEREMPUAN BANTEN

20-09-1960 PEREMPUAN BANTEN

16-10-1978 PEREMPUAN BANTEN

18-02-1962 PEREMPUAN BANTEN

19-08-1962 LAKI-LAKI BANTEN

30-06-1983 PEREMPUAN BANTEN

18-01-1984 LAKI-LAKI BANTEN

17-041958 PEREMPUAN BANTEN

31-12-1966 PEREMPUAN BANTEN

112-08-1988 PEREMPUAN BANTEN

Kota Tangerang Selatan JL WR SUPRATMAN SMP

Kota Tangerang Selatan JL.MANYAR DALAM NO.90 SMK

Kota Tangerang Selatan JL.WR.SUPRATMAN SMK

Kota Tangerang Selatan JL.PDK KENANGA REMPOA SMA

Kota Tangerang Selatan JL.CEMARA SMA

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

140 80 160.00 60.00 87

110 80 150.00 67.00 87

130 90 157.00 55.00 78

130 90 157.00 54.00 75

120 70 150.00 70.00 85

110 70 150.00 66.00 79

140 100 166.00 75.00 89

130 80 170.00 60.00 78

180 90 165.00 67.00 85

130 90 160.00 60.00 71

145 80 157.00 59.00 70

110 80 150.00 55.00 74

120 80 155.00 48.00 72