TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

02-06-2021 3515076211890003 IMROATUL AFIFAH

3507131112510001 ABDAN NAFIK
3570134504580002 LILIK MASFUFAH
3507134905680001 SUSANA
3507134101710026 SUPARMI
3507134207450005 WIDAJATI
3507134706610001 SITI AMINAH
03-06-2021 3507275208690001 MISTIN
3507130808350001 M DAHLAN
3507134101480123 KASIYAH
04-06-2021 350713590420001 JULAECHAH
3507134112430003 SANAH
3507136512600001 SUPRIHATI
05-06-2021 3507132607710007 SULIYANTO
07-06-2021 3507132004550003 ROMLI
3507135409680004 ASROFINAH
3507130310660003 HARIYONO
3507134401630001 SIYAM
08-06-2021 3507134101600151 SUTINAH
3507134712650001 SULASTRI
3507132105760003 ZAINAL ABIDIN
09-06-2021 3507135909570002 TUNIK RUSWATI
3507135609710003 MASUDAH
3507135405800001 MUNTINAH
3507136303770004 RODIYAH
10-06-2021 3507133101620002 KHUSNAINI
3507135405620001 SRI RAHAYU
3507137112600014 SITI MUTMAINAH
11-06-2021 3507134101580061 SITI HAMAMIN
3507136407750001 SUHARIYATI
3507134805770002 ANDRIYATI
3507134612680002 KURNIAWATI
12-06-2021 JANAH
3507134609750005 WIDAYATI
3507134407720007 MUFIDATUL ZUHRIYANI
14-06-2021 3507200204580003 TONO
15-06-2021 3507136811660003 SOLIKHAH
3507134408710003 TRI ASIH
3507135710730001 NURUL KHOTIMAH
3507131805720002 SABAR
 16-06-2021 3507135901850002 IDA JUWITA
3507130704630003 ARIEF SUNARDI
3507134101660087 RIYAMAH
3507131504600005 LASIMUN
17-06-2021 3507131703500001 SUMARLIN
3507135606630003 MURSIATI
3578015411680003 SUPARTIMAH
18-06-2021 TRI KUSTINI
3507135002650003 URIPAH
3507132511630004 MARIADI
3507130505590006 BUDIARTO
3507135012630001 AFIDATUL MAS'AMAH
3507134806630001 YUNALIS
3507134101650027 SULIATI
3507135505740008 ENI LILIK WATI
19-06-2021 3507134712640004 NUR KHASANAH
3507132310600003 KUSNO WIDOYO
3372054207700004 SITI MARIYAM
21-06-2021 3507254108820002 DYAH PRASETYANING SARI
3507131008530003 DARTONO
3507136908650001 SITI KHOMSAH
22-06-2021 3507134303590001 ROMELAH
DJURI
3507134103610003 MUDAH ASTUTIK
3507130507690004 SAKUR
23-06-2021 3507134109660003 ROBI'AH
3507130505530003 SUPENO
24-06-2021 350713270250007 UNTUNG KALIDJOGO
3507134212550003 SITI FATHONAH
3507134101470050 WASIATEN
25-06-2021 3507134305750015 LILIK MASFUFAH
3507194101470050 MUSENI
28-06-2021 3507131105650003 SUMALI AJUK WINARKO
3507130805590003 DJUMADI
PIANAH
29-06-2021 3507130304570002 SUHARI
3507136104710001 IHAT SOLIHAT
3507136911670003 YUYUN WAHYUNINGTYAS
3507134911690004 NUR SUNINGSIH
30-06-2021 3507130101750070 MUJIONO
3507135206690001 SUPATRIYAH
3507106508750001 SUSTIPAH

KETERANGAN CARTA
TINGKAT FAKTOR RESIKO <10%
10% to < 20%
20% to <30%
30% to <40%
>40%
 IDENTITAS PESERTA PUSK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)
22-11-1989 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
11-12-1951 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
05-04-1958 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
09-05-1968 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1971 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
02-07-1945 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
07-06-1961 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
12-08-1969 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
08-08-1935 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-01-1948 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
19-04-1972 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-12-1943 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
25-12-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
26-07-1971 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
20-04-1955 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
14-09-1968 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
03-10-1966 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
04-01-1963 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
21-05-1976 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
19-09-1957 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
15-09-1971 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
14-05-1980 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
23-03-1977 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
31-01-1962 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
14-05-1962 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
31-12-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1958 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
24-07-1975 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
08-05-1977 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
06-12-1968 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
05-07-1956 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
06-09-1975 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
04-07-1972 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1958 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
28-10-1965 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
04-08-1971 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
17-10-1973 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
18-05-1972 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
19-01-1965 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
07-04-1963 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-01-1966 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
15-04-1960 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
17-03-1950 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
16-06-1963 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
14-11-1968 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
02-05-1952 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
10-02-1965 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
25-11-1963 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
05-05-1959 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
10-12-1963 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
08-03-1963 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1965 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
15-05-1974 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
12-07-1964 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
23-10-1960 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
02-07-1970 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-08-1982 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
10-08-1953 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
29-08-1965 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
03-05-1939 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
28-08-1948 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-03-1961 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
05-07-1969 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-09-1966 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
05-05-1953 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
27-02-1957 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
02-12-1955 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1959 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
03-05-1975 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1947 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
11-05-1965 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
08-05-1959 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-01-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
03-04-1957 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
21-04-1970 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
29-11-1967 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
09-11-1969 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1975 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
12-06-1969 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
25-08-1975 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
NTITAS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
PENDIDIKAN

JL BROMO 19/5 MANGUNREJO SD/SLTP

JL SIDOMULYO 1/3 NGADILANGKUNG SLTA
JL SIDOMULYO 1/3 NGADILANGKUNG SLTA
JL PANGLIMA SUDIRMAN 3/1 NGADILANGKUNG SD/SLTP
JL PANJI 4/4 KEPANJEN SD/SLTP
JL ADI WALUYO 5/1 ARDIREJO SD/SLTP
MOJOSARI 5/3 MOJOSARI SD/SLTP
JL ANGGREK 15/2 CEPOKOMULYO SD/SLTP
JL KALINYAMAT 10/3 JENGGOLO TIDAK SEKOLAH
JL KALINYAMAT 10/3 JENGGOLO TIDAK SEKOLAH
JL LAWU 5/5 KEPANJEN SLTA
MOJOSARI 5/3 MOJOSARI SD/SLTP
JL KRAJAN 8/1 SENGGURUH SD/SLTP
JL HASANUDIN 2/1 TALANGAGUNG SLTA
JL MALANG 2/1 PENARUKAN SD/SLTP
JL HASANUDIN 2/1 TALANGAGUNG SD/SLTP
JL TERATAI BARAT 9/1 CEPOKOMULYO SLTA
DSN PESANTREN 22/6 MANGUNREJO SD/SLTP
JL ADI SANTOSO 2/2 ARDIREJO SD/SLTP
JL KETAWANG 4/1 NGADILANGKUNG SD/SLTP
JL RAYA CURUNG 8/2 CURUNGREJO SARJANA
JL LAWU 4/5 KEPANJEN SLTA
MOJOSARI 5/1 MOJOSARI SARJANA
JL SIDOUTOMO 4/2 NGADILANGKUNG SD/SLTP
JL HASANUDIN 2/1 TALANGAGUNG SD/SLTP
ADI KARYA BARAT 5/3 ARDIREJO SLTA
JL SUMEDANG 1/3 KEPANJEN SLTA
JL SEMERU 6/4 DILEM SD/SLTP
JL MALANG 2/1 PENARUKAN SD/SLTP
JL LAWU 3/5 SUKUN SD/SLTP
DSN MANGIR 20/5 MANGUNREJO TIDAK SEKOLAH
JL ANJASMORO 7/2 KEPANJEN SLTA
BLOBO 1/2 SUKORAHARJO SD/SLTP
JL RAYA TALANGAGUNG 6/2 TALANGAGUNG SD/SLTP
JL ROJO AGUNG 3/2 CURUNGREJO SD/SLTP
KESAMBEN 2/2 KESAMBEN TIDAK SEKOLAH
GAMBIRAN 1/2 MOJOSARI SD/SLTP
JL KALINYAMAT 8/3 JENGGOLO SD/SLTP
JL SIDODADI 5/1 PANGGUNGREJO SD/SLTP
PEPEN 4/3 MOJOSARI SD/SLTP
 KERAS 12/4 KEMIRI SLTA
PERUMNAS II 26/5 TALANGAGUNG SLTA
JL BROMO 1/4 DILEM SD/SLTP
TEGARON 1/5 PANGGUNGREJO SD/SLTP
JL PADEPOKAN 18/3 SENGGURUH SD/SLTP
JL BANGSA 2/2 JATIREJOYOSO SD/SLTP
KEBRAON 1/1 KEBRAON SD/SLTP
JL ADI MULYO 1/1 ARDIREJO SLTA
JL SEMERU 5/4 DILEM TIDAK SEKOLAH
JL SIDODADI 6/3 NGADILANGKUNG SLTA
JL SEMERU 5/3 DILEM SLTA
SEMBUJO 2/2 SUKORAHARJO SD/SLTP
JL RAYA KRAJAN 1/1 SENGGURUH SD/SLTP
JL UNIBRAW 23/6 MANGUNREJO SD/SLTP
JL WELIRANG 2/2 KEPANJEN SD/SLTP
JL ROJO AGUNG 1/2 CURUNGREJO TIDAK SEKOLAH
JL KH A DAHLAN 7/4 KEPANJEN SD/SLTP
JL PESANTREN 5/1 MOJOSARI SARJANA
GAMBIRAN 4/2 MOJOSARI SD/SLTP
JL SIDOUTOMO 4/2 NGADILANGKUNG SLTA
DSN BORO UTARA 8/2 CURUNGREJO SLTA
JL REGULO 17/2 CEPOKOMULYO SD/SLTP
JL JERUK 3/1 KEDUNGPEDARINGAN SARJANA
JL SULTAN AGUNG 10/3 KEPANJEN SLTA
JL PESANTREN 21/6 MANGUNREJO SLTA
JL ARJUNO 15/2 SUKOREJO SD/SLTP
JL MLATI DSN MLATEN 3/1 MANGUNREJO SD/SLTP
JL ADI SANTOSO 1/2 ARDIREJO SLTA
JL ADI SETYA 4/1 ARDIREJO SLTA
CURUNGREJO 3/1 CURUNGREJO TIDAK SEKOLAH
JL ADI KURNIA 4/3 ARDIREJO SD/SLTP
SUTOJAYAN 4/2 SUTOJAYAN TIDAK SEKOLAH
TALANGAGUNG 18/4 TALANGAGUNG SLTA
PEPEN 4/3 MOJOSARI SD/SLTP
SEMBUJO 2/2 SUKORAHARJO SD/SLTP
JL NUSA BALONG 1/2 JATIREJOYOSO SD/SLTP
JL PENARUKAN 3/4 PENARUKAN SD/SLTP
JL ANGGREK 13/2 CEPOKOMULYO SLTA
KETANEN 2/5 PENARUKAN SD/SLTP
DSN TEMPUR 16/5 KEMIRI SD/SLTP
DSN SEMBUJO 2/1 SUKORAHARJO SD/SLTP
DSN TAWANG 27/5 SUKOWILANGUN SLTA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PNS MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
BURUH JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PNS MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BURUH MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PNS JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PENSIUNAN MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BURUH JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BURUH MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BURUH MENIKAH
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA M
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

149 92 153.00 81.00

161 63 161.00 73.00
134 73 139.00 54.00
149 75 150.00 64.00
164 87 152.00 68.00
171 70 150.00 50.00
137 57 151.00 61.00
186 86 150.00 50.00
170 90 160.00 65.00
130 80 156.00 50.00
171 94 142.00 51.00
139 65 152.00 53.00
196 95 139.00 55.00
166 56 174.00 75.00
143 71 151.00 58.00
164 92 146.00 67.00
160 90 149.00 69.00
168 83 148.00 63.00
185 80 144.00 58.00
154 89 151.00 48.00
120 70 170.00 60.00
159 91 146.00 55.00
144 89 146.00 53.00
170 106 144.00 46.00
130 80 160.00 75.00
196 93 160.00 68.00
180 90 154.00 65.00
131 74 151.00 54.00
176 75 144.00 64.00
188 86 154.00 78.00
140 100 167.00 85.00
111 52 154.00 62.00
131 38 134.00 44.00
154 93 150.00 68.00
122 83 151.00 54.00
161 106 161.00 67.00
155 79 153.00 58.00
151 74 146.00 60.00
162 85 152.00 54.00
101 68 159.00 65.00
166 66 149.00 55.00
157 83 154.00 48.00
150 70 154.00 61.00
117 58 154.00 61.00
195 105 155.00 57.00
153 90 152.00 61.00
165 105 132.00 60.00
181 96 157.00 56.00
141 76 157.00 55.00
151 86 155.00 88.00
140 80 156.00 53.00
140 80 156.00 67.00
141 74 144.00 48.00
146 88 155.00 65.00
140 80 158.00 56.00
190 114 155.00 80.00
145 60 158.00 58.00
172 83 147.00 60.00
174 97 147.00 78.00
143 79 149.00 53.00
140 88 145.00 65.00
156 45 138.00 54.00
162 62 147.00 55.00
134 69 149.00 61.00
130 80 160.00 60.00
167 93 144.00 63.00
200 100 168.00 67.00
172 87 165.00 60.00
169 91 145.00 52.00
187 100 145.00 50.00
138 64 135.00 63.00
165 88 140.00 51.00
158 80 164.00 75.00
166 81 161.00 53.00
122 72 145.00 49.00
176 81 150.00 49.00
169 89 157.00 62.00
161 67 148.00 59.00
150 75 153.00 75.00
174 84 163.00 69.00
170 104 150.00 74.00
140 89 155.00 65.00
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
451 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
135 DIABETES MILITUS TIPE 2
315 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
197 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
258 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
116 DIABETES MILITUS TIPE 2
104 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
117 DIABETES MILITUS TIPE 2
 HIPERTENSI
HIPERTENSI
139 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
199 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
270 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
122 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
335 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CARTA
CAR RUJUK UBM KONDISI