TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

07-05-2022 3509231811770001 TRI WAWAN 18-11-1977

BURAWI 01-07-1964

09-05-2022 3509235011580005 LIPA 10-11-1958

FITRIYANINGSIH 19-05-1999

3509184106590003 SUTIYA 01-06-1959

3509237007000001 DEWI ITA 30-07-2000

3509234606900004 LUSIANA 06-06-1990

3509234105980006 NITA ALIA R 01-05-1998

3509237103980003 AYU WIDYAWATI 31-03-1998

3509234810860001 BUSINDI 08-10-1986

3509236107910003 SUNINGSIH 21-07-1991

3509234101000014 LUFI 01-01-1999

3509236912020002 ALAIN NAFIAH 01-01-2002

3509230102990006 DENI SUSANTI 11-03-1998

3509236201960003 KARIMATUL 22-01-1996

3509236104990006 ERWIN FITRIA 21-04-1999

10-05-2022 3509230601650005 MARYOTO 06-01-1965

3509231206680003 NISAP 12-06-1968

3509234101890001 EKA 01-01-1989

3509234202920005 RISKA 02-02-1992

3509135010980008 MUBSIROH 10-10-1998

SILVIA 29-12-2002

3509196612010002 PUTRI TASYA 26-12-2021

3509236007000004 YANTI 20-07-2000

3509234803920002 LELA YULIA 08-03-1992

3509236606010002 PRAMITHA 26-06-2001

 3509236606010002 SANI 26-06-2001

11-05-2022 3509234210390002 KUSYATI 02-10-1939

3509230812350002 HADI SAMSUL 08-12-1935

3509235105000060 ALFIA D 11-05-2000

3509234107720083 HALI 01-07-1972

3509236107470005 SITI LIAN 21-07-1997

3509234611020002 PUTRI WARDANI 06-11-1962

3509230107630344 AMD HALI 01-07-1963

3509234105040002 WAQIATUL 01-01-2004

3509235601060001 ZULFATUL K 16-01-2006

3509232512710002 SUHAN 25-12-1974

3509235210810002 KOMARIYATUL 12-10-1981

12-05-2022 DWI FEBY S 04-02-2001

35092304611910001 DIANA P 06-11-1991

3509234808570004 MARYATI 08-08-1957

35092368060000001 DIYAH Y 28-06-2000

3508234506810003 SULAIHA 05-06-1981

3509234107570009 RUSYATI 01-07-1957

SOETOMO 17-05-1937

3509164806880002 IDA M 08-06-1988

3509234107730310 KARYATI 01-06-1972

3509230106660001 AHMAD
01-06-1966
3509235409750002 SUBARIYAH 04-09-1975
3509234311800001 NANIK 03-11-1980
3509236409020001 ANITAPI 01-09-2002
3509235801000000 ALISATUL 18-01-2000
14-05-2022 3509296707960003 ITANIFAH
27-07-1996
URIP

3509234607650001 HALIMATUS
06-09-1985
3518176008990002 IIS ERAP 20-08-1999
 3509230611510001 A SUPARDI 06-11-1951
3509230601660001 ROHANTO
06-11-1966
17-05-2022 3509235603530002 JAKMI 16-03-1955
3509236407020001 SITI AISAH 24-07-2002
3509204206040000 SINTA N 02-06-2004
3509260107940097 DEFRI
01-07-1994
3509235607990001 DIANA R
16-07-1999
3509197001900004 MAIMUNA
30-01-1990
3509234807940003 YULIATIN 08-07-1994
3509235101020008 DEA PUSPITA SARI 11-01-2002
3509235510800002 RINA SOFIANA 15-10-1980
3509236403040003 ADELIA
24-31-2002
3509236206050003 VIVINADIATUS
22-06-2005
3509234703660001 WIWIK 07-03-1966
18-05-2022 1801087005900002 EKY .S 30-05-1990
3509230808760002 SUNGGOWO 08-08-1976
3509235612760006 FARIDA
23-04-1971
3509231405740003 SADAWI 14-05-1974
SITI MAIMUNA 17-09-1994
19-05-2022 3509214709810005 HOLIFAH 07-09-1981
3509234701600002 BUANA 07-01-1960
3509235302680003 LATIFA
13-02-1960
3509231107710001 SAYANI 13-02-1961
3509235502780003 SUNAINI 15-02-1978
3509230611750002 BAHRULLAH 06-10-1975
3502923608670002 ALI ARIFIN 16-08-1962
RANTI
16-08-1962
3211254107750061 NURHAYATI
11-06-1978
20-05-2022 3509234601690001 RUYANI
06-01-1969
350923420377656 NURUL BT 12-03-1977
 3509215001970007 ST NURFAIDA 20-01-1997
3509234107550016 MISNA
01-01-1965
3509236605020002 LIYA 26-05-2002
3509326705960001 ADE FADILAH 27-05-1998
21-05-2022 3509234706970002 NINING 17-06-1997
3509236811090003 LAILATUL ADHA
28-11-2008
TRI YOGA W
06-05-1985
3509235111000002 NAILATUL
21-11-2000
23-05-2022 3277235491750009 SUKAWASI 09-11-1975
350923110580001 MUKARI 11-10-1958
3509231206540005 SUPARDI 12-06-1954
3509234107890141 NIA NAWATI
12-07-1989
JAMAATI
01-07-1986
3509235111940003 SILVATUS 21-11-1994
350923520310033 MUSLEHANA 12-03-2001
24-05-2022 3511180505860000 NANIK 02-05-1986
3509216605930009 NOVITASARI
26-05-1993
3509176901010002 SITI KOMARIYAH 29-01-2001
HALIMATUS

3509235907940002 SITI ASRAH 19-07-1994

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN
PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PERENPUAN

PEREMPUAN

PERENPUAN

PERENPUAN

LAKI-LAKI

PERENPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN
 LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN
PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN
AS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

237

170

297

72

154

94

97

74

72

79

128

60

122

103

116

90

237

68/110

116

69

86

90

103

80

102

89
290

297

89

90

357

105

84

240

95

106

103

79

91

93

213

68

90

111

119

147

217

252

119

116

73

89

96

176

95

101
136

111

79

111

112

89

139

106

79

117

101

101

78

119

79

256

123

93

82

101

406

98

98

86

431

260

119

149

101

515
106

103

171

125

132

81

93

110

90

64

132

247

102

215

107

116

116

102

144

90
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAA

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI