‫ا�جﻤهﻮر�ﺔ اﻟﺘﻮ�ﺴﻴﺔ‬

‫‪République Tunisienne‬‬
‫‪Instance Supérieure Indépendante‬‬ ‫اﻟهﻴﺌﺔ اﻟﻌﻠﻴﺎ‬
‫)‪pour les Élections (ISIE‬‬ ‫اﳌﺴﺘﻘﻠﺔ ﻟﻼﻧﺘﺨﺎﺑﺎت‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة‬
‫ﺗﺮ�ح �خﻄﺔ‬
‫‪.................................................................‬‬

‫اﻻﺳﻢ‪ ...................................................... :‬اﺳﻢ اﻷب‪ ................................................ :‬اﺳﻢ ا�جﺪ‪.............................................. :‬‬

‫اﻟﻠﻘﺐ‪ ................................................... :‬اﺳﻢ اﻷم وﻟﻘ��ﺎ‪........................................................................................................... :‬‬

‫ﺗﺎر�ﺦ وﻣ�ﺎن اﻟﻮﻻدة‪....................................................................................................................................................................... :‬‬

‫أﻧ�ى‬ ‫ذﻛﺮ‬ ‫ا�جنﺲ ‪:‬‬

‫ﻋﺪد ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮ�ﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪ .......................................................... :‬أو رﻗﻢ ﺟﻮازاﻟﺴﻔﺮ‪..................................................... :‬‬

‫ﺗﺎر�ﺦ وﻣ�ﺎن اﻹﺻﺪار‪.................................................................................................................................................................... :‬‬

‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟ��ﻳﺪي ّ‬
‫)ﺑ�ﻞ دﻗﺔ(‪........................................................................................................................................................ :‬‬

‫اﻟ��ﻳﺪ اﻹﻟﻜ��و�ﻲ‪............................................................................................................................................................................ :‬‬

‫رﻗﻢ اﻟهﺎﺗﻒ اﻟﻘﺎر‪ .................................................... :‬رﻗﻢ اﻟهﺎﺗﻒ ا�جﻮال‪................................................................................ :‬‬

‫اﳌهﻨﺔ ‪ /‬اﻟنﺸﺎط‪ /‬ا�خﻄﺔ ‪ ..................................................... :‬اﳌﺆﺳﺴﺔ‪ /‬اﻟهﻴ�ﻞ اﻹداري‪....................................................... :‬‬

‫ﺗﺎر�ﺦ ﻣﺒﺎﺷﺮة اﳌهﻨﺔ أو اﻟنﺸﺎط ‪................................................................................................................................................... :‬‬

‫أﻋ�� ﺷهﺎدة ﻋﻠﻤﻴﺔ ﻣﺘﺤﺼﻞ ﻋﻠ��ﺎ‪............................................................................................................................................. :‬‬

‫ﺣﺮر ﺑ ـ ‪..................................... �� ......................‬‬

‫اﻹﻣﻀﺎء‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪ 5 :‬ﻧ�ج ﺟﺰ�ﺮة ﺳﺮدﻳنﻴﺎ –ﺣﺪاﺋﻖ اﻟﺒﺤ��ة ‪ 1053-‬ﺗﻮ�ﺲ‬ ‫‪WWW.ISIE.TN‬‬