‫الجمهورية التونسية‬

‫‪République Tunisienne‬‬ ‫الهيئة العليا‬

‫‪Instance Supérieure Indépendante‬‬ ‫املستقلة لالنتخابات‬
‫)‪pour les Élections (ISIE‬‬

‫استفتاء ‪2022‬‬
‫استمارة ترشح لعضوية مكاتب االقتراع‬

‫االسم واللقب‪..................................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫اسم ولقب األب‪................................................ :‬اسم ولقب األم‪..................................................................................................................... :‬‬
‫تاريخ الوالدة‪ .................................................... :‬مكان الوالدة‪.......................................................................................................................... :‬‬
‫رقم بطاقة التعريف الوطنية (أو جواز سفر)‪ .................................... :‬تاريخ إصدارها‪................................................................................... :‬‬
‫البريد اإللكتروني‪ ..................... ........ ........ ...............@.................................. :‬رقم الهاتف‪.............................................................................. :‬‬
‫العنوان الشخص ي للمترشح (بكل دقة)‪......................................................................... ................................................................................. :‬‬
‫الترقيم البريدي‪.......................................................... :‬‬

‫املستوى التعليمي‪:‬‬
‫آخر شهادة علمية متحصل عليها‪........................................................................................................................................................................... :‬‬
‫االختصاص‪............................................................................................................................................................................................................ :‬‬
‫املهنة‪:‬‬
‫املهنة الحالية‪.........................................................................................................................................................................................................‬‬
‫مهن أخرى‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫مدة الخبرة‪............................................................................................................................................................................................................ :‬‬
‫الخبرة في املجال االنتخابي (إن ُوجدت)‪:‬‬
‫بيان مجال الخبرة‪.................................................................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫املهام واألعمال املنجزة‪.......................................................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫مدة الخبرة‪............................................................................................................................................................................................................. :‬‬

‫ّ‬
‫إمضـاء املترشـح‬