ТЕМА №23: «УШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ.

КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА ПНЕВМО, ГЕМО -І ХІЛОТОРАКСУ.

ЛІКУВАЛЬНІ ПІДХОДИ»

Актуальність.
У країнах Європейської Співдружності травма є основною причиною
смерті людей віком від 2 до 40 років. За даними Всесвітньої Організації
Охорони Здоров’я, щороку у світі в дорожньотранспортних пригодах гине
понад 200 тис. осіб, а понад 6 млн отримують ушкодження. У США жертви
травматизму становлять 12% усіх госпіталізованих хворих, а на їхнє
лікування витрачається понад 7% бюджету охорони здоров’я. У 1993 р.
витрати США, пов’язані з травматизмом, становили понад 399 млрд доларів.
Торакальна травма складає приблизно 25% всіх травм [1]. Лише з приводу
ушкоджень органів грудної клітки щороку госпіталізують 300 тис громадян
США, з яких безпосередньо внаслідок ушкодження гине 25 тис, а торакальна
травма є основною причиною смерті ще 25 тис потерпілих з поєднаною
травмою.
У країнах Європи на 1 млн. населення щодня госпіталізують 4 пацієнти з
торакальною травмою. У цій групі потерпілих закриту травму грудної клітки
реєструють у 70–90%. Травма грудної клітки часто поєднується з
ушкодженнями голови (52%), кінцівок (43–55%), органів черевної
порожнини (16–38%), переломами кісток таза (8%) і хребта (6–5%).
Найчастішою причиною закритої травми грудної клітки є дорожній
травматизм та падіння з висоти.
Найбільш поширеною травмою грудної клітини є перелом ребер і
смертність/захворюваність збільшується в міру збільшення числа зламаних
ребер. Смертність найбільш виражена у людей похилого віку, де
спостерігається 19-відсоткове збільшення смертності з кожним додатковим
переломом ребра [2]. Проникаюча травма становить більшість смертей,
пов'язаних з торакальною травмою, але в цілому 85% проникаючої травми
грудної клітини можна лікувати за допомогою плеврального дренування
Мета.
Вивчити ключові моменти діагностики та лікування потерпілих з
травматичними ушкодженням органів грудної порожнини.
Студент має знати:
1. Визначення травм грудної клітки.
2. Етіологію та патогенез травм грудної клітки, чинники ризику.
3. Класифікацію травм грудної клітки.
4. Клінічну картину за різних видів травм грудної клітки.
5. Ускладнення травм грудної клітки.
6. Діагностичну програму в разі травми грудної клітки.
7. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних
методів дослідження в разі травми грудної клітки.
8. Захворювання, з якими потрібно проводити диференційну діагностику
в разі травми грудної клітки.
9. Методи лікування в разі травми грудної клітки (медикаментозне,
хірургічне).
10. Показання та протипоказання до хірургічного лікування хворих
зтравмою грудної клітки.
12. Види операцій, вибір методу операції залежно від діагнозу.
13. Нові методи оперативного лікування, малоінвазивні методи
хірургічних втручань.
14. Принципу догляду за післяопераційними хворими.
Студент має вміти:
1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із травмою
грудної клітки.
2. Визначати патогенетичні чинники травми грудної клітки.
3. Виявляти клінічну картину за різних видів травм грудної клітки.
4. Виявляти різні ускладнення вразі травми грудної клітки.
5. Складати план обстеження хворих із травмою грудної клітки.
6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального
обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та
формулювати діагноз у разі травми грудної клітки.
7. Пальпаторно визначити емфізему м’яких тканин, патологічну
рухомість ребрових фрагментів, груднини, крепітацію уламків,
використовуючи клінічні симптоми та синдроми.
8. Оцінювати лабораторні дані, дані торакоскопії, ЕКГ, бронхоскопії,
діагностичної пункції, рентгенограм органів грудної клітки та дуплексних
сканограм.
9. Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику
усклад нень у разі травми грудної клітки.
10. Визначати показання та протипоказання до торакоскопії,
бронхоскопії, діагностичної пункції, хірургічного лікування в разі травми
грудної клітки.
11. Визначати чинники операційного ризику.
12. Оцінювати ефективність лікування, прогноз захворювання та
працездатність у разі травми грудної клітки.
13. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами
медичного працівника та принципи фахової субординації.
Термінологія.
 Термін Визначення
Травматична дія на органи та тканини в межах
Ізольована травма однієї анатомічної ділянки (грудна клітка, живіт,
череп, кінцівки)
Поєднана Травматична дія в межах двох і більше
(політравма) анатомічних ділянок
Поєднання двох і більше, різних за механізмом дії,
Комбінована травмувальних чинників (механічна травма +
травма опікова хвороба + променева хвороба + хімічне
ушкодження)
Відкрита
Травма, за якої є сполучення через рану між
(проникаюча)
органами грудної клітини і навколишнім
травма грудної
середовищем
клітини (ВТГК)
Закрита Травма, за якої відсутні проникаючі поранення в
(нероникаюча) ділянці грудної клітини.
травма грудної ЗТГК спостерігають майже в 9 разів частіше, ніж
клітини (ЗТГК) проникаючі поранення
Пневмоторакс Накопичення повітря в плевральній порожнині

Гемоторакс (син. Накопичення крові в плевральній порожнині

гематоторакс)
Накопичення крові в навколосерцевій сумці
Гемоперикард
(перикарді)
Прогресуюче накопичення в плевральній
порожнині лімфи з великим вмістом жиру, що
Хілоторакс витікає з грудного протока. Виникнення
хілоторакса обумовлено пошкодженням грудної
протоки і парієтальної плеври.
Емфізема Скупчення повітря в якому-небудь органі, тканині
організму. 1. Емфізема легень – захворювання, що
характеризується розширенням легень та
зменшенням дихальної поверхні легень. 2.
Підшкірна емфізема – припухання шкіри,
спричинене скупченням повітря або газів у
підшкірній клітковині. 3. Тканинна емфізема –
емфізема, яка розвивається у хворих з анаеробною
інфекцією.
Забій (контузія) Закрите пошкодження, що виникає внаслідок
легень удару, струсу, здавлення легені без порушення
цілості вісцеральної плеври і супроводжується
дрібними субплевральних крововиливами в
альвеоли з геморагічної інфільтрацією або
розтрощенням тканини легені, з пошкодженням
бронхів, великих судин і утворенням у легенях
 порожнин, заповнених повітрям або кров'ю.

ATLS (Advanced
Единий алгоритм підходу до хворих c травмою.
Trauma Life
Програма розроблена Американським хірургічним
Support) -
Коледжем. Основною ідеєю є поетапність надання
невідкладна
медичної допомоги та виявлення пошкодження,
допомога при
що найбільше загрожує життю
травмі
FAST (Focus Сфокусоване ультразвукове обстеження при
Assessment with травмі біля ліжка хворого, що проводиться
Sonography for хірургами, лікарями швидкої медичної допомоги в
Trauma). якості скринінгового тесту на кров навколо серця
(перикардіальний випіт) або органів черевної
порожнини (гемоперітонум) після травми.
Чотири класичні області, які досліджуються на
предмет вільної рідини, - це околопечінковий
простір (також зване сумкою Морисона),
околоселезінковий простор, перикард і область
тазу. В контексті травми ця рідина зазвичай кров.
eFAST .(Extended Розширене сфокусоване ультразвукове обстеження
Focused при травмі дозволяє визначити, чи має пацієнт
Assessment with пневмоторакс, гемоторакс, плевральний випіт,
Sonography for об'ємне утворення / пухлину або чужорідне тіло.
Trauma) Обстеження дозволяє візуалізувати ехогенну
тканину, ребра і легеневу тканину
Ендоскопічне дослідження плевральної
Торакоскопія
порожнини за допомогою торакоскопа
Бронхоскопія Метод безпосереднього огляду та оцінки стану
слизових оболонок трахеобронхіального дерева:
трахеї та бронхів за допомогою спеціального
приладу - бронхофіброскопа або жорсткого
дихального ендоскопу,
Fr Французька шкала діаметра катетерів (часто
скорочуються як Fr або F) вікорістовується для
вимірювання зовнішнього діаметра ціліндрічніх
медичний інструментів включаючі катетери.
Fr = D (мм) * 3 або D (мм) = Fr / 3
Наприклад, якщо за французькою шкалою розмір
= 9 Fr, то зовнішній діаметр = 3 мм.
Катетер типу Стерильні, тонкий, довгий катетер, який при
«Pigtail» введенні та налаштування медичним працівніком
утворює форму свинячого хвоста,. Наконечник
катетера має декілька отворів, що сприіяє
інтенсіфікації процесу дренажу.
 Викладення теми.

Загальноприйнятим є розподіл усіх травматичних ушкоджень на

ізольовані, поєднані та комбіновані.
Ізольована травма - травматична дія на органи та тканини в межах однієї
анатомічної ділянки (грудна клітка, живіт, череп, кінцівки).
Поєднана (політравма) - травматична дія в межах двох і більше
анатомічних ділянок.
Комбінована травма - поєднання двох і більше, різних за механізмом дії,
травмувальних чинників (механічна травма+опікова хвороба+променева
хвороба+хімічне ушкодження).
Ушкодження грудної клітки прийнято поділяти на поранення (проникні та
непроникні) - 50 %–67% потерпілих та закриті травми грудної клітини
(ЗТГК).
Особливостями проникних поранень грудної клітини є:
– зовнішньо мала ділянка ушкодження за наявності можливих тяжких
ушкоджень внутрішніх органів;
– у 20% потерпілих — множинність поранень грудної клітки;
– переважно у 64% потерпілих поранення лівої половини грудної клітки;
– у воєнний час частіше спостерігають ушкодження кісткового каркасу
грудної клітки;
– у мирний час у 96% потерпілих зазначають наявність сліпих поранень;
– у 58% потерпілих — ушкодження внутрішніх органів;
– у воєнний час 93% потерпілих становлять чоловіки віком 16–40 років;
– у мирний час 73% потерпілих перебувають у стані алкогольного
сп’яніння;
– у мирний час 93% становлять колоторізані поранення, 4% —
вогнепальні, 3% — дробові.
ЗТГК — група ушкоджень, які становлять значну загрозу життю та
здоров’ю потерпілих. ЗТГК спостерігають майже в 9 разів частіше, ніж
проникні поранення. Частота найтяжчих (летальних) випадків ЗТГК
становить 14,1% від усіх судово-медичних розтинів.
Незалежно від механізму і виду травм грудної клітини, завжди
необхідний систематичний підхід до пацієнта з використанням принципів
ATLS.
Перший і ключовий момент обстеження пацієнта, що надійшов в
травматологічне відділення, називається первинним оглядом. На цьому етапі
відбувається виявлення пошкоджень, що загрожують життю і одночасно
починаються реанімаційні заходи. При обстеженні використовується правило
ABCDE.
Airway: забезпечення прохідності дихальних шляхів
Перший етап при первинному огляді полягає в оцінці прохідності
дихальних шляхів. Якщо пацієнт може розмовляти, то, швидше за все,
дихальні шляхи вільні. Якщо потерпілий без свідомості, то він / вона сам
дихати не може. Дихальні шляхи можна відкрити опусканням підборіддя або
висуненням нижньої щелепи (прийоми Шафара). Якщо дихальні шляхи
забиті сторонніми предметами або вмістом (кров'ю, блювотою і т.п), їх слід
видалити. У випадку подальшого обструкції передбачається введення
дихальної ендотрахеальної трубки.
Breathing: дихання і вентиляція
Наступним етапом є обстеження грудної клітини: огляд, пальпація,
перкусія та аускультація. Необхідно виявити наявність підшкірної емфіземи
або зміщення трахеї. Метою обстеження є виявлення шести станів, що
загрожують життю: обструкція дихальних шляхів, напружений
пневмоторакс, масивний гемоторакс, відкритий пневмоторакс, флотуючий
перелом ребер, забій легкого і гемотампонада серця.
Circulation: кровообіг і кровотеча
Кровотечі є переважаючою причиною смертності при травмі.
Гіповолемічний шок виникає при істотній за обсягом втрати крові. На цьому
етапі для запобігання розвитку шоку слід встановити два периферичних
венозних катетера і почати вливання кристалоїдних розчинів. У разі
відсутності ефекту від введення кристалоїдів призначається переливання
одногрупної крові або, якщо такої немає в наявності, першої Rh- групи.
Зовнішнє кровотеча при пораненнях кінцівок тимчасово зупиняється
притисненням. Прихована внутрішня кровотеча може спостерігатися при
пораненнях грудей, живота і таза, а також при переломах довгих трубчастих
кісток.
Станом на 2012 рік, ефект від використання VII фактора згортання при
кровотечах не доведений. При тому, що він допомагає контролювати
кровотечу, він викликає артеріальні тромбози, тому до закінчення клінічних
досліджень треба утриматися від призначення.
Disability: неврологічний статус
При первинному огляді неврологічний статус оцінюється за правилом
AVPU (alert - активний відповідь, verbal stimuli response - відповідь на
вербальне роздратування, painful stimuli response - відповідь на болюче
подразнення, or unresponsive - немає відповіді на подразник). Більш детальна
оцінка і швидкий неврологічний огляд проводиться в кінці первинного
огляду потерпілого. Він включає в себе оцінку рівня свідомості, розмір і
реакцію зіниць, наявності симптомів зміщення головного мозку а також
рівень травми спинного мозку. Для оцінки свідомості використовується
шкала коми Глазго, що дозволяє крім іншого оцінити прогноз виживання.
Зміна рівня свідомості сигналізує про необхідність повторної оцінки рівня
оксигенації, вентиляції та перфузії тканин. Крім того, на рівень свідомості
впливає зміни рівня цукру в крові, прийом наркотиків або алкоголю. Якщо ці
фактори виключені, то в зміні рівня свідомості слід підозрювати ЧМТ, до тих
пір, поки не буде доведено протилежне.
 Exposure: оточення
Потерпілий повинен бути звільнений від всього одягу, бажано при цьому
одяг розрізати. Необхідно зігрівати пацієнта, щоб уникнути розвитку
гіпотермії. Введені розчини повинні бути підігрітими.
Вторинний огляд
Вторинний огляд слід починати, як тільки життєві показники потерпілого
прийшли в норму. Він включає в себе повне обстеження пацієнта,
включаючи повторну оцінку життєвих показників і складання історії
хвороби.
Повторні огляди
Якщо це необхідно, повторні огляди проводяться для уточнення діагнозу
і характеру пошкодження, супутніх травм і захворювань.
В діагностиці травматичних ушкоджень грудної клітки вирішальне
значення мають Рентгенологічні методи.
Первинна об’єктивна візуалізація в приймальному покої при підозри на
травму грудної клітини - це оглядова рентгеноскопія і рентгенограяфія
грудної клітини (РГГК) і розширене обстеження FAST (eFAST).
При РГГК, як правило, виконується один передньо-задній (ПЗ) знімок в
положенні хворого на спині, який допомагає клініцисту визначити, чи є
переломи кісток (ребра / ключиця / лопатка), гематома середостіння
(розширення середостіння > 8 см, відсутність візуалізації дуги аорти,
аортопульмонального вікна, депресія лівого головного бронха > 110 градусів,
відхилення назогастральний трубки, відхилення трахеї), пневмоторакс,
гемоторакс, контузія легені, підйом купола діафрагми, розрив діафрагми [3].
Якщо дозволяє стан тоді може бути отриманий вертикальний ПЗ знімок,
що підвищує чутливість діагностики гемоперитонеума і пневмоперитонеума.
Інформативність РГГК часто обмежується рухом хворого, одягом, шинами,
що фіксують потерпілого або неадекватною експозицією, але служить
розумним скринінговим зображенням.
FAST стала стандартним доповненням в діагностиці на приймальному
покої. Огляди FAST включають правий верхній квадрант, лівий верхній
квадрант черевної порожнини, таз і перикард. Для торакальної травми
важлива можливість FAST оцінити чи є гемоперикард. Гемоперекард, як
правило, результат проникаючої травми в серце, але також може бути
обумовлений розривом серця при тупій травмі [5]. Ряд авторів
використовували дослідження FAST для визначення перикардіальної рідини
у 1540 хворих з травмою тулуба, зі 100 %-вою чутливістю і специфічністю
99,3% [6]. eFAST включає оцінку стану легень та плевральної порожнини для
виключення/підтвердження пневмотораксу та гемотораксу. Чутливість УЗД
для виявлення пневмотораксу більша, ніж РГГК на спині і становить
приблизно 90% і більше [7].
Комп'ютерне томографічне сканування (КТ) часто використовується після
вторинного обстеження для надання важливої інформації. Воно дуже
чутливо до гемо- пневмотораксу, переломів кісток, судинних пошкоджень і
забіїв/ран легень. Сканування КТ зазвичай виконується з внутрішньовенним
контрастуванням для кращої візуалізації судинних ушкоджень і пошкоджень
легеневої паренхіми.
Діагностична пункція, виконана за екстреними показаннями в перші
хвилини госпіталізації хворого, дає змогу підтвердити або виключити
наявність крові в плевральній порожнині, виявити пневмоторакс. Аспірація
крові або повітря поліпшує діяльність серцево-судинної та дихальної систем.
Обов’язковим є проведення проби Рувіллуа - Грегуара: згортання крові,
отриманої з плевральної порожнини, свідчить про внутрішньоплевральну
кровотечу, що триває, незгортання - про наявність геморагічного
плеврального ексудату (фібриноліз, зупинка кровотечі).
Торакоскопія у хворих із травматичним пневмотораксом у більшості
випадків дає змогу уточнити морфологію ушкоджень внутрішніх органів й
обрати правильну лікувальну тактику. Завдяки проведенню цього
дослідження вдається виявити забиті місця та розриви легенів, кровотечу з
легенів і судин грудної стінки, крововилив у ділянці осердя, середостіння,
міжребрових м’язів, ушкодження діафрагми, зсув уламків ребер, гемоторакс,
який згорнувся, або медіастинальну емфізему тощо. Цінність торакоскопії не
обмежується вирішенням діагностичних завдань, її поєднують із низкою
лікувальних маніпуляцій: коагуляцією, промиванням і дренуванням плеври,
блокадами місць зламів і кореня легені, взяттям матеріалу для дослідження.
Показання до торакоскопії: травматичний пневмоторакс,
гемопневмоторакс, підозра на ушкодження діафрагми й органів середостіння,
а також ситуації, що потребують уточнення доцільності проведення
торакотомії. Точка для введення торакоскопа має бути обирана індивідуально
та відповідати двом вимогам: 1) бути розташованою поблизу зони
ушкодження (встановлюють рентгенологічно); 2) не розташовуватися
поблизу зони можливого оперативного доступу.
На підставі отриманих під час торакоскопії даних вирішують питання про
так тику та метод лікування.
Лапароскопія у разі поєднаної травми грудей і живота дає змогу не лише
встановити факт ушкодження внутрішніх органів, а і визначити вид,
локалізацію та характер травми. Основна перевага лапароскопії - мінімальна
витрата часу на дослідження та встановлення діагнозу, особливо у
тяжкохворих, коли картину внутрішньочеревної кровотечі та перитоніту
може маскувати шок, коматозний стан, порушення функції головного та
спинного мозку, а також у разі виникнення симптомів подразнення
очеревини, спровокованих переломом ребер, хребта, кісток таза,
заочеревинними гематомами, забитим місцем серця тощо. У разі сумніву
щодо трактування отриманих при лапароскопії даних питання щодо вибору
тактики потрібно вирішувати на користь лапаротомії.
Для діагностики внутрішньочеревних ушкоджень (за відсутності
лапароскопа) широко застосовують лапароцентез. Через троакар уводять
термопластичний шлунковий зонд послідовно в чотири квадранти живота і
виконують аспірацію. У разі сумніву проводять промивання черевної
порожнини фізіологічним розчином з антибіотиками, аспірат з черевної
порожнини досліджують на цитоз. За отриманими результатами визначають
лікувальну тактику.
Бронхоскопія на етапі реанімації та лікування є об’єктивним методом
діагностики та санації закритих ушкоджень великих дихальних шляхів і
легенів. Обов’язкова умова проведення піднаркозної бронхоскопії —
ефективна попередня декомпресія пневмотораксу та напруженої
медіастинальної емфіземи. Показання до трахеобронхоскопії поділяють на
діагностичні та лікувальні.
Діагностичні:
а) підозра на розрив великих дихальних шляхів:
– медіастинальна емфізема, що прогресує;
– неефективна декомпресія пневмотораксу за активної аспірації;
б) ателектаз, гіповентиляція легенів;
в) повторювані кровохаркання.
Лікувальні:
а) обтурація дихальних шляхів слизом, кров’ю, харчовими масами;
б) множинні переломи ребер, груднини з ушкодженням легенів;
в) забиті місця легені;
г) післятравматична пневмонія;
ґ) у пацієнтів з ХНЗЛ незалежно від тяжкості та характеру травми грудей.

Загальні травми
У разі торакальної травми найчастішим ушкодженням є перелом
ребер. Спектр травми варіює від поодиноких переломів до переломів значної
кількості ребер з їх зсувом. Кількість зламаних ребер не завжди корелює із
тяжкістю ушкодження легень. Існує два загальних зразки травми, пов'язані з
віком і ступенем пластичності ребра. Молоді люди, зазвичай мають
рухливі/пластичні ребра і, отже, потрібна значна сила для їх переломів. Ця
сила також призводит до більшої тяжкості ушкодження легень. Старше за
віком населення мають тендітні ребра і переломи виникають при прикладені
до них меншої сили ніж у молодих і, отже, може не бути сильного
пошкодження легень. Діагноз перелома ребер проводиться шляхом
первинного фізичного обстеження (пальпаторна болючисть грудної стінки
парадоксальні рухи при флотації) і за допомогою РГГК (рис.1).
Однак РГГК дозволяє візуалізувати тільки 30% переломів ребер.
Високу діагностичну чутливість щодо переломів ребер має КТ, яка дозволяє
також кількісно визначати пов’язані з переломом ускладнення гемоторакс
пневмоторакс.
Флотація грудної клітини виникає при переломі трьох або більше
поруч розташованих ребер, зламаних в двох або більше місцях. Ці сегменти
рухаються незалежно від дихальних рухів грудної клітини. При цьому під час
вдиху, коли грудна клітка розширюється задля створення негативного тиску
в плевральній порожнині, сегмент флотації притягається до легені. Під час
видиху, коли грудна клітина зменшується в об’ємі, сегмент флотації
випинається назовні (парадоксальний рух сегментів) (рис. 2).
Дихальна недостатність, яка з'являється внаслідок флотації ребер
багатофакторна; (1) контузія легеневої тканини, що розташована під
зламаними ребрами, (2) біль при диханні, і (3) механічний фактор. Біль і
забій найбільш впливають на клінічний результат у порівнянні з механічним
фактором.
Лікування
Найважливішим аспектом догляду за хворим з переломами ребер є
усунення болю. Більшість ускладнень безпосередньо пов'язані з больовим
фактором. Існує кілька досліджень, які показують, що епідуральна грудна
анестезія перевершуює ефективність внутрішньовенного застосування
наркотиків для лікування болю, пов'язаного з переломами ребер [8, 9].
Полегшення болю також може бути забезпечено міжреберною
блокадою, паравертебральною блокадою або застосуванням лідокаїнового
пластиру, але ці методи не настільки ефективні, як проведення грудної
епідуральної аналгезії. Програма агресивної терапії болю дозволить хворому
бути більш мобільним і сприяти гарному легеневому туалету для видалення
секретів і поліпшення розширення легкого.
Існує два рандомізованих клінічних дослідження, які порівнюють
хірургічну фіксацію ребра (відкрита фіксація і внутрішня фікксація) в
порівнянні з механічною вентиляцією (з позитивним кінцевим
експираторним тиском) [10, 11]. Обидва дослідження показують, що
хірургічний метод краще з точки зору днів на вентиляції, частоти пневмонії і
функції легень через 6 і 12 місяців. Отже, для тих, хворих, у яких є значна
флотація (п'ять або більше ребер) рекомендується хірургічна фіксація ребер.
Механічна вентиляція показана хворим, яким необхідна тривала інтубація,
тобто поєднана важка черепно-мозкова травма. Цей висновок підтримується
також іншими нерандомізованими дослідженнями [12, 13]. Існує кілька типів
фіксації ребер (зовнішня фіксація рухливого сегмента шляхом зшивання
міжреберних м’язів та витягування протягом 2-3 тижнів; інтрамедулярний
остеосинтез) (рис. 3), але дослідження не довели переваги будь-якого методу.
Більшість ребер, які підлягають фіксації, є номерами від 4 до 9, які лежать в
ділянці, в якій зазвичай виконується розріз для торакотомії.
Для пацієнтів, у яких немає великої флотації, що становить більшість,
показання до фіксації ребер залишаються невизначеними. Деякі автори
вважають, що фіксація ребра доцільна за умови флотації трьох або більше
ребер з переломами і сильним зміщенням (більше ширини ребра), але
рішення приймається на основі конкретних випадків.
Пневмоторакс
Пневмоторакси можуть бути класифіковані за трьома підтипами:
окультні, прості і напружені. Початковий діагноз може бути зроблений при
фізичному огляді за допомогою аускультації. Аускультація - це перший
діагностичний тест, проведений під час «Дихальної» частини первинного
обстеження. Потрібно проводити аускультацію грудної клітини з двох сторін
в першу чергу по середньоаксилярній лінії. Це забезпечує найбільшу
специфічність, оскільки ці позиції є найвіддаленішими частини між двома
легенями. Аускультація в передньому положенні часто може бути помилково
позитивною внаслідок вторинних дихальних звуків, або переданих звуків з
протилежного боку.
Наступним найбільш часто використовуваних діагностичним тестом є
ультразвукове дослідження під час розширеного дослідження FAST.
Характер екскурсії легень має високу чутливість і специфічність (78,6% і
98,4%) для наявності або відсутності пневмотораксу [14].
Стандартом обстеження при підозрі на пневмоторакс в травматичному
відділені є рентгенологічне дослідження у вертикальному положенні (якщо
дозволяє стан хворого) або на спині. Хоча РГГК менш чутлива, ніж УЗД для
невеликих пневмотораксів, але вона корисна для скринінгу інших пов'язаних
з пневмотораксом ушкоджень.
Окультний пневмоторакс - це той, який діагностується при КТ (метод,
який є найбільш чутливим для пневмотораксу), але не візуалізується на
РГГК. (рис. 4 A, B). Підшкірна емфізема - ознака, яка повинна попередити
лікаря про наявність пневмотораксу (рис. 5).
Простий пневмоторакс - це той, який визначається або при КТ, або при
РГГК, але не пов'язаний з порушенням гемодинаміки. Ті пацієнти, у яких
пневмоторакс асоціюється з порушеною гемодинамікою повинні
розглядатися як ті, що мають напружений пневмоторакс до тих пір, поки не
буде доведено протилежне. Напружений пневмоторакс не є радіологічним
діагнозом, а скоріше клінічний діагноз. Напружений пневмоторакс -
пневмоторакс, який має прогресуючий перебіг до такої міри, що середостіння
зміщується і порушується приплив крові до серця. Перегин (kinking) великих
судин - це патофізіологія, яка призводить до різкого зниження серцевого
викиду і шоку. Якщо не буде знята напруга, пацієнт помре. Ознаки та
симптоми напруженого пневмотораксу; неритмічне дихання, задишка,
тахіпное, гіпотонія, набухання шийних вен і відхилення трахеї (в протилежну
сторону від місця травми). Якщо присутня будь-яка з цих ознак, то необхідна
негайна декомпресія.
 У вітчизняній літературі пневмоторакси класифікують наступним
чином:
І. Відповідно до поширеності процесу:
• Односторонній.
• Двосторонній.
ІІ. Залежно від ступеня колапсу легені:
• Частковий (колапс легені до 1/3 від її обсягу).
• Субтотальний (колапс легені до 2/3 від її обсягу).
• Тотальний (колапс легені більше 2/3 від її обсягу).
ІІІ. За механізмом виникнення:
• Закритий.
• Відкритий.
• Клапанний.
Закритий пневмоторакс - надходження повітря відбувається в момент
поранення і припиняється внаслідок зміщення м'яких тканин
Відкритий пневмоторакс - вільне сполучення плевральної порожнини із
зовнішнім середовищем, в зв'язку з чим відбувається входження і
виходження повітря через рану грудної стінки.
Клапанний, або напружений, пневмоторакс - виникає при порушенні
цілості бронхів або формування своєрідного клапана в ділянці рани грудної
клітини. Повітря, що потрапляє під час вдиху в плевральну порожнину не
виходить з неї або виходить частково. Поступово відбувається накопичення
повітря в плевральній порожнині, спадання легені і зміщення середостіння.
Лікування пневмотораксу
Якщо стан хворого нестабільний, і існує підозра на напружений
пневмоторакс треба виконати декомпресію. Для цього в плевральну
порожнину або в другому міжребер'ї по серединно-ключичній лінії (рис. 7),
або в п’ятому міжребер'ї по середній пахвовій лінії вводиться ангіокатетер
діаметром від 14 Fr до 16 Fr. Є секційні дані, які припускають, що 5-те
міжребер'я по середній пахвовій лінії має найменшу відстань від шкіри до
плевральної порожнини і, отже, може бути найвищою точкою передньої
позиції (при положенні хворого на спині) [15]. Декомпресія плевральної
порожнини перетворює напружений пневмотораксу в простий пневмоторакс,
який потім можна дренувати за допомогою відповідної дренажної трубки.
Якщо під рукою є плевральна дренажна трубка то немає необхідності
виконувати голкову декомпресії. Цю дренажну трубку треба помістити в
плевральну порожнину в так званій "зоні безпеки". Зона безпеки обмежена
латеральним кордоном великого грудного м'яза, горизонтальною сосковою
лінією у чоловіків (або лінією, що проходить на два пальця вище
інфрамаммарної складки у жінок) і передньою межею найширшого м'яза
спини. Трикутник, утворений цими межами, є місцем для розміщення
грудного дренажа (рис. 6).
Якщо дренаж помістити занадто далеко каудально, він легко може
потрапити в черевну порожнину. Для дренування можна використовувати
стандартні дренажі трубки 28 Fr, оскільки немає ніякої різниці між здатністю
36 Fr і 28 Fr для адекватного дренажу або пневмотораксу, або гемотораксу
[16]. У пацієнтів з лише пневмотораксом, 14 Fr дренаж типу «Pigtail» також є
прийнятним і може забезпечити значно менший біль / дискомфорт, як
описано в рандомізованому клінічному дослідженні [17]. Дренаж типу
«Pigtail» розміщують з використанням техніки Seldinger в ідентичних
областях як і при відкритому методу введення плеврального дренажу.
Для тих хворих, у яких є тільки простий (або окультний) пневмоторакс
слід керуватися ознаками прогресуванням пневмотораксу або виникненням
симптомів серцево-легеневої недостатності. У серії з 146 хворих з
пневмотораксом, 90% пневмотораксів, які становили 3,5 см в найширшому
вимірі успішно лікувались без дренування плевральної порожнини. Це
цілком доцільно у хворих які знаходяться на штучній вентиляції легень з
позитивним тиском [18]. Загальне правило, якщо стан хворого стабільний,
слід повторити РГГК, і якщо пневмоторакс значно збільшується (цей
показник сильно варіює у різних авторів), або якщо виникають ознаки
серцево-легеневої недостатності, тоді слід встановити плевральний дренаж
для розправлення легені. Більше немає показань для обов'язкового
дренування плевральної порожнини при пневмотораксі.
Забій (контузія) легень
При наявності флотації грудної клітини або переломах декількох ребер
можна спостерігати значне зниження відношення PaO2 / FiO2. Це скоріше є
наслідком контузії легень, ніж порушенням механіки руху стінки грудної
клітки. Контузія легень - це насамперед екстравазація крові в
інтерстиціальний простір паренхіми легені. Кровотеча у важких випадках
може поширюватися на альвеолярний простір.
Лікування
Лікування контузії легень, ускладненої гіпоксією, в першу чергу
потребує вентиляції , з позитивним кінцево-експіраторним тиском. Він може
забезпечуватися або неінвазивно (маска для обличчя), або через
ендотрахеальну трубку. У невеликому дослідженні було виявлено, що 100%
хворих, у яких були переломи 5-ти або більше ребер, забиття двох третин або
більше легені, і зниження психічного статусу (шкала Глазго ≤14)
потребували інтубації [19]. Інтубації не обов'язково відбувалися в перший
день, але часто на другий день. Тому важливо ідентифікувати хворих, що
мають ризик інтубації і надавати їм більший пріоритет обслуговування. Інші
ключові аспекти догляду включають в себе мінімізацію застосування
внутрішньовенних кристалоїдів, ранню мобілізацію, і стимуляцію кашлю /
глибокого дихання.
Гемоторакс
Гемоторакс - це скупчення крові в плевральній порожнині. внаслідок
пошкодження судин грудної стінки, плеври, легень і середостіння.
Первинне променеве дослідження - скринінгова РГГК. Цей
рентгенівський знімок часто виконується в положенні хворого на спині, що
ускладнює діагностику гемотораксу. На спині рівень крові розташовується в
задньому поглибленні плевральної порожнини і на знімку може здаватися
притуманеним порівняно з контралатеральною стороною. У прямій проекції
гемоторакс на рентгені може виглядати як білий. При цьому на знімку
спостерігається інтенсивна однорідна тінь на стороні ураження з косим
верхнім контуром. Реберний синус не візуалізується. При малому
гемотораксі, залежності від ступеню внутриплевральної кровотечі, тінь
спостерігається тільки в ділянці синуса; при помірному (середньому)
гемотораксі вона досягає лопаточного кута (на задній поверхні) або V ребра
по передній поверхні стінки грудної клітини (рис. 8) ; при великому
гемотораксі ця тінь сягає ІІІ ребра, а тотальний гемоторакс характеризується
повної тінню плевральної порожнини.
За даними вітчизняної літератури малим вважається гемоторакс з
втратою менше 10% від об'єму циркулюючої крові (до 500 мл); помірним - з
втратою 10-20% (500-1000 мл) від об'єму циркулюючої крові; великим - з
втратою 20-40% (1000-2000 мл) від об'єму циркулюючої крові;. тотальним - з
втратою, шо перевищує 40% (понад 2000 мл) від об'єму циркулюючої крові.
Скупчення в плевральній порожнині крові в кількості до 200 мл не
розпізнає ні клінічно, ні рентгенологічно. Отже, кожен випадок, коли
гемоторакс проявляється клінічною картиною, вказує на середню або ж
велику внутрішню кровотечу.
Ультрасонографія під час розширеного обстеження FAST має високу
чутливість для виявлення гемотораксу.
Причини гемотораксу варіюють, найбільш поширеним є переломи
ребер, що призводять до розриву міжреберної артерії, рани легень або
серцева травма, при який кров потрапляє до плевральної порожнини через
травматичний дефект в перикарді. Ургентність лікування диктується
фізіологічним станом хворого і найшвидший гемостаз є пріоритетною
задачею.
Гемоторакси, що пов'язані з нестабільністю гемодинаміки, або ті, при
яких через плевральний дренаж одномоментно виділилось > 1500 куб. см
крові, або > 200 куб.см / год протягом> 4 годин після розміщення
плеврального дренажа слід направляти безпосередньо в операційну для
пошукової (експлоративної) торакотомії. Розмір плевральних дренажів
зменшився і сучасні дані свідчать про те, що немає відмінностей в здатності
ефективного дренування гемотораксу дренажів 28-Fr і 36-Fr. Деякі автори
виступають за використання для дренажу гемотораксу 14-Fr pigtail катетеру.
Виділяють два відкритих способи дренування плевральної порожнини:
неопераційний («сліпий») і операційний. У першому випадку дренування
проводиться в VI міжребер'ї по середньопахвовій лінії, щоб виключити
пошкодження діафрагми. У другому випадку дренаж вводиться в V
міжребер'ї по середньопахвовій лінії. Для евакуації вмісту плевральної
порожнини найбільш ефективним визнаний метод активної аспірації, коли
вільний кінець дренажної трубки опускається в стерильну прозору ємність з
негативним тиском від -5 до -25 мм водяного стовпа.
Що стосується розташування дренажу в грудній клітині, то мало
переконливих доказів на користь переднього або заднього його положення
для дренування гемотораксу [20]. Це, ймовірно, є результатом того, що
плевральна порожнина є закритою системою і тому розрядження
(всмоктування), що застосовується до однієї області, буде таким самим в
інших її ділянках. Рідкий компонент гемотораксу буде евакуйований з будь-
якого його розташування. Кров, що згорнулась не буде ефективно
дренуватися, навіть якщо трубка знаходиться в середині згустку. В цілому,
гемоторакс від помірного до великого обсягу (більший за 300 см3) повинен
бути евакуйований. Оціночний обсяг гемотораксу (V) розраховується за
такою формулою
(V) = D2 × L
де D = найбільша глибина випоту (в см), L - найбільша довжина випоту
(в см) за даними CT-зображення [21].
 Залишковий (резедуальний) гемотаракс
Залишковий гемотаракс може виникати у 30% пацієнтів. Залишковий
гемоторакс визначається як гемоторакс, який зберігається, незважаючи на
спробу його дренування. Якщо гемоторакс недостатньо ефективно
дренується протягом 24 годин може знадобитися диференціювати гемоторакс
від ателектазу. КТ сканування допоможе хірургу диференціювати між ними і
дозволити вирахувати об’єм гемотораксу, що залишилася.
Якщо кількість від помірного до великого, є два варіанти; (1) рання
відеоасистована торакостомія для евакуації згустку або (2) застосування
тканинного плазміногену активатор (ТРА) з або без ДНКази. Ключовим
моментом є те, що раннє втручання дозволяє евакуювати згусток і запобігати
формування фібротораксу. В ідеальному випадку хірургічний дренаж
повинен проводитися протягом 7 днів щоб оптимізувати умови успішного
виконання торакоскопії.
Аортальна травма
Пацієнтам з ознаками гематоми середостіння на РГГК, або з
механізмом високого ризику травми аорти, тобто зіткнення з автомобілем
(удар в бокову частину автомобіля) з тієї ж сторони необхідно виконати
комп'ютерну томографію грудної клітки з внутрішньовенним
контрастуванням. КТ стала стандартом діагностики і класифікації травм
аорти. Аортальні травми частіше зустрічаються в точках фіксації. Ці місця в
порядку спаду включають;
(1) лігаментум артеріозус (відразу дистальніше лівої підключичної
артерії),
(2) діафрагмальний аортальний отвір
(3) корінь аорти
(Вони зазвичай вмирають на місці події).
Поточна класифікація травм аорти ділить ступінь пошкодження на
чотири класи;
(1) мала інтимна сльоза,
 (2) внутришньом'язова гематома
(3) псевдоаневризма,
(4) периаортальний розрив.
Лікування цих травм вдосконалювалося.
При незначних травмах (клас 1) хворим призначають аспірін протягом
6 місяців. Класи 2, 3 и 4 лікували шляхом розміщення покритих стент-
трансплантатів через ендоваскулярний доступ. Порівняно з відкритим
шунтуванням і ушиванням дефекту аорти частота параплегій при
застосуванні стентів була значно меншою, що дозволило вважати
стентування методом вибору (рис. 9) [23].
Ці травми не потрібно усувати негайно, поки є контроль за серцевим
ритмом та артеріальним тиском. Мета ЧСС (пульс) <80 і систолічний
артеріальний тиск <110 мм рт. ст. Цей контроль досягається за допомогою
введення бета-блокатора з короткою дією (тобто esmolol), після якого
призначають нітропрусид. Бета-блокатор повинен передувати шітропрусиду
через можливі побічні ефекти останнього (тахікардія). У хворих як
найшвидше треба досягти цільових показників гемодинаміки. Це вивільнить
час для терапії інших, поєднаних з аортальною, травм, тобто травма голови,
внутришньочеревна кровотеча, важкий перелом тазу. Потім протягом
наступних 24-48 годин, після початкової реанімація і термінового лікування,
може виконуватися усунення дефекту аорти. Для хворих з тяжкими
аортальними ушкодженнями усунення дефекту повинно мати більш високий
рівень пріоритету, але залишатися збалансованим з іншими пріоритетами.
Травми діафрагми
Травми можуть бути результатом або проникаючої, або тупої травми.
Середній розмір дефекту діафрагми у разі проникаючої травми приблизно 2
см, а при тупий травмі - 8 см.
В огляді 2015 року було зареєстровано 3 873 травм діафрагми серед 833
309 всіх травм, що становить 0,46% [24].
 Первинне променеве дослідження починається з РГГК і часто
доповнюється КТ. Чутливість КТ для діагностики пошкодження діафрагми
становить приблизно 70% (діапазон від від 50% до 90%). Для проникаючої
травми РГГК і КТ мають дуже погану чутливість. Важно орієнтуватись на
траєкторію руху травматичного агента (ножа або кулі). Якщо є проникаюча
травма торакоабдомінальної ділянки в проекції соскової лінії до реберної
дуги, зокрема з лівого боку, слід виконати діагностичну лапароскопію, але
після 24-годиного вікна. Це 24-годинне вікно дозволяє хірургу ефективно
виключити асоційоване пошкодження порожнистих органів, оскільки
перитоніт маніфестуються до 24 годин.
Лікування
Після встановлення діагнозу хворий має бути проперований. У разі
проникаючої травми, яка встановлена під час діагностичної лапароскопії
усунення дефекту діафрагми може бути виконано лапароскопічно. Для осіб з
гострим розривом після тупої травми усунення дефекту зазвичай
проводиться через черевну порожнину для ревізії інших органів черевної
порожнини на предмет їх можливої травми. При наявності хронічних
грижових дефектів (грижа стравохідного отвору діафрагми), можна
розглянути можливість ушивання діафрагми з грудної клітини через
торакотомний доступ и або за допомогою відеоасистованної торакоскопії.
Ушивання дефекту виконується нитками, що не розсмоктуються
вузловим або безперервним швом. Класичне ушивання - вузловим матрацним
швом. Дефект ушивається герметично, зазвичай виконується дренування
плевральної порожнини. Важливо промити плевральну порожнину і
забезпечити повну евакуацію будь-якого гемотораксу через отвір в діафрагмі.
Травми серця
Пошкодження можуть виникати шляхом проникаючого або тупого
механізмів. При проникаючий травмі частіше пошкоджується правий
шлуночок так як він має найбільшу площу передньої поверхні. Праве
передсердя, порівняно з іншими камерами серця, частіше розривається від
тупих механізмів, внаслідок його тонкої стінки. Діагноз гемоперикарда
зазвичай проводиться під час обстеження FAST, чутливість якого становить
щодо діагностики гемоперикарду становить до 95%. Діагноз тампонада серця
встановлюється у разі поєднання гемоперикрда, гіпотонії та розширення вен
шиї.
Лікування
Якщо стан хворого погіршується (втрата свідомості або житт’євих
ознак) показана екстрена торакотомія. Це забезпечує швидкий доступ до
перикарду і дозволяє хірургу виконати декомпресію (усунути тампонаду
серця), отримати отвір для контролю і, можливо, ушити дефект серця в
приймальному відділенні. Якщо хворий в свідомості або життєво важливі
ознаки нешвидко погіршуються, кращим є транспортировка в операційну.
Роль перикардіоцентезу дуже обмежена в сценарії гострої травми, з огляду на
труднощі в евакуації згустку крові з перикарду. Перикардіоцентез скоріше є
діагностичним тестом і показан тим хворим, у яких є можливі труднощі в
діагностиці (тобто ВІЛ-позитивні пацієнти з хронічними перикардіальним
випотом) і стабільними пацієнтами. В інших випадках показано хірургічна
ревізія через стернотомію або торакотомію.
Важливо розуміти, що при серцевій тампонаді, коли хворий перебуває
під загальною анестезією з позитивним тиском вентиляції подальше
зниження переднавантаження може привести до втрати їм життєво важливих
ознак. Тому хірургічна команда повинна бути готова до швидкого виконання
серединної стернотомії. Хворий має бути підготовлений і обкладений
стерильними простирадлами від підборіддя до стегон в разі необхідності
увійти в шию або черевну порожнину. Після того, як хворий підготовлений і
виконана анестезія починається операція.
Переважний доступ в грудну клітку через середню стернотомію,
перикард відкривається і виявляється травма. Зазвичай травматичний дефект
може бути прикритий за допомогою одного або двох пальців. Потім
застосовуються інші допоміжні засоби для закриття рани, тобто шкірний
степлер, катетер Фолі (обережно, щоб не розірвати балоном тонкий правий
шлуночок), або два утримуючих шва по обидві сторони від рани, які
перетинаються, щоб закрити рану. Після отримання тимчасового контролю
потім можна розмістити додаткові шви із застосуванням шовкової нитки 3-0
або пролену. Корисно використовувати атравматичну нитку з великою
голкою. Хтось повинен зверніть увагу на зв'язок осередка травми з
коронарними судинами. Якщо ділянка травми знаходиться в зоні коронарної
судини, потрібно виконувати горизонтальний матрацний шов і пропустити
голку глибше коронарної артерії. Якщо коронарна судина пошкоджується
травмою, необхідно виконати байпас (обхідне шунтування) або вшити
дефект артерії, якщо він розташований в межах проксимальних двух
третинах. Якщо пошкоджена дистальна третину коронарної артерії її можна
просто лігувати.
Післяопераційна ехокардіографія повинна проводитися для оцінки
функції клапанів, щоб перекрнатися у відсутність значного пошкодження їх
функції.
Тупа травма (контузія) серця
Травми можуть викликати легкі дизритмії або приводити до розриву
стінки і смерті. Будь-який хворий, у якого виникає швидке уповільнення
серцевого ритму, підозрілий на тупу травму серця. Ці хворі мають проходити
скринінгове ЕКГ з 12 відведеннями і, якщо серцева діяльність нормальна,
можна бути впевненим, що немає значної травми. Якщо у хворого є які-
небудь дизритмії в тому числі синусова тахікардія, треба проводити серію
досліджень рівня тропоніну для діагностики забиття серця.
Лікування
Ці хворі повинні перебувати під постійним наглядом. Якщо
відбуваються зміни сегменту ST, необхідна коронарографія для виключити
патології коронарних судин. Якщо стан хворого нестабільний, але з
нормальними сегментами ST треба виконати ехокадіографію для виявлення
структурних ушкоджень, тобто пошкодження клапана або дефекти
перегородки.
Відкритий пневмоторакс
У випадках, коли виникає дефект стінки грудної клітини, нормальний
негативний тиск плеврального простору втрачається. Дефект стінки грудної
клітини зазвичай вторинний до ушкоджуючого агента (куля, ніж та інше).
Внаслідок особливостей фізіології паренхими легень при відкритому
пневмотораксі вона колабує і для того, щоб забезпечити знову розширення
легені має відновитися негативний тиск у плевральній порожнині. При
відкритому пневмотораксі хворий має труднощі з вентиляцією.
Лікування
Як тимчасовий захід, під час транспортування, можливо застосовувати
оклюзуючу пов'язку. Ця пов'язка зроблена таким чином, щоб повітря
виходило з грудної клітини під час видиху, не входячи з атмосфери в
плевральний простір під час вдиху. Однак, якщо хворий знаходиться в
стаціонарі хірург-травматолог повинен закрити дефект грудної клітини і
дренувати плевральну порожнину. Дренаж плевральної порожнини має
створювати негативний тиск в ній, необхідний для розправлення легені.
Якщо дефект грудної клітини великий може знадобитися шкірний клапоть на
ніжці для закриття дефекту або стінка грудної порожнини може потребувати
реконструкції із спеціальним синтетичним матеріалом.
Трахеобронхіальна травма
Травма може виникати внаслідок тупого або проникаючого механізму і
зазвичай супроводжується підшкірною емфіземою (38-85 %),
пневмотораксом (20-50 %), кровохарканням (14-25 %) і витоком повітря
(через дренаж у плевральній порожнині). Більш проксимальні
внутришньогрудні травми можна легко візуалізувати за допомогою
бронхоскопії. Під час дослідження хворі можуть мати труднощі з
вентиляцією через великі втрати повітря. У рідкісних випадках може
знадобитися селективна вентиляція легень (вентиляція легенів за допомогою
спеціального бронхіального блокатора), який розташовується
бронхоскопічно або навіть може знадобитися екстракорпоральна мембранна
оксигенація.
Лікування
Більшість внутрішньогрудних ушкоджень відносяться до правого
основного бронху і тому правобічна задньобокова торакотомія є найкращим
підходом. Розташування травми, що виявлена при бронхоскопії зумовлює
хірургічний доступ. Після мобілізації бронха або трахеї можна в першу чергу
його ушити використовуючи шов з ниткою 3-0, що розсмоктується.
Плевральна порожнина дренується, а необхідність екстубація визначається
тяжкістю забиття легені і гіпоксією. В ідеалі цим хворим слід застосовувати
вентиляцію з позитивним тиском, так скоро як тільки можливо, навіть
відразу після операції.
Травма грудного відділу стравоходу
Травми стравоходу є вторинними по відношенню до проникаючої
травмі. Тупий розрив стравоходу надзвичайно рідкісний. Ознаки та
симптоми гострої травми неспецифічні і включають гематемезис і біль в
грудях. Якщо траєкторія ножа або кулі така, що вона перетинає серединну
лінію, треба дослідити середостіння. Якщо стан хворого нестабільний через
кульове проникаюче поранення, виправдана швидка доставка його до
операційної, для дослідження і контролю кровотечі. Якщо стан хворого
стабільний, можна провести рентгенологічне дослідження для оцінки
стравоходу.
Початкове променеве дослідження - це комп'ютерна томографія
грудної клітини з внутрішньовенним контрастуванням для кращого
визначення траєкторії кулі (рис. 10 А). Може бути присутнім вторинні ознаки
травма стравоходу, включаючи пневмомедіастинум, плевральний випіт або
гематоми середостіння. Якщо кульова рана сліпа і не доходить до стравоходу
(<2 см), необхідна додаткова візуалізація стравоходу з водорозчинним
контрастом (спочатку), а потім (за показами) з барієм. Водорозчинний
контраст використовується спочатку для діагностики значного дефекту
стінки стравоходу (рис. 10 В). Якщо не виявляється очевидний дефект, тоді
показана езофагографія з барієм, щоб підвищити чутливість діагностики
невеликої дефекту.
Якщо результат дослідження з барієм негативний, можна бути
впевненим, що немає повного пошкодження стінки стравоходу. Якщо травма
ідентифікована як дефект стравоходу необхідна термінова операція, щоб
звести до мінімуму забруднення грудної клітини. Існує пряма кореляція між
часом відновлення цілостності стравоходу і частотою ускладнень і
смертності, тому будь-яка затримка повинна бути зведена до мінімуму.
У разі пошкодження дистальної третини грудного стравоходу вибір
доступу - лівостороння торакотомія. Якщо проксимальні дві третини, то
виконується правобічна торакотомія, яка дозволяє виділити стравохід до
грудного виходу, так як аортальна арка не заважає візуалізації. Як тільки
дефект стравоходу ідентифікований, він повинен бути оброблений (висічені і
видалені мертві тканини) і зашитий однорядним швом. Шов повинен бути
укріплений або клаптем з міжреберного м'яза на живильній ніжці, або
плевральної латкою.
Деякі автори використовували пасмо сальника для підкріплення швів
дистального відділу стравоходу. Для забезпечення адекватної візуалізації
травми і оперативного доступу необхідна однолегенева вентиляція.
Хілоторакс
Проникнувши з черевної порожнини в грудну, лімфатична протока
розташовується праворуч від аорти, перетинаючи потім середню лінію зліва
від середньої третини стравоходу і вливаючись в венозну систему в області
злиття лівої підключичної і внутрішньої яремної вен, рис. 11.
Хілоторакс - це прогресуюче накопичення в плевральній порожнині
лімфи з великим вмістом жиру, що витікає з грудного протока. Виникнення
хілоторакса обумовлено пошкодженням грудної протоки і парієтальної
плеври. Пошкодження грудної протоки при травмі грудної клітини
найчастіше виникає при перерозгинанні тулуба. При проникаючий травмі
протока пошкоджується рідко.
Діагностика хілотораксу
Розрив грудної протоки призводить до скупчення лімфи в середостінні
або в плевральній порожнині. Діагноз хілотораксу, як правило, ставиться
пізно, оскільки для того, щоб викликати дихальні розлади, лімфа повинна
накопичитися в значній кількості. Діагноз хилотораксу стає очевидним, коли
при аспірації з грудної клітини виділяється біла каламутна рідина, що містить
жир.
Лікування травматичного хілотораксу
Первинне лікування полягає в дренуванні плевральної порожнини в
поєднанні з оральним введенням тригліцеридів або тотальним
парентеральним харчуванням з метою зменшення лімфотоку. Емпієма при
хілотораксе виникає рідко, оскільки лімфа має бактеріостатичні властивості.
Якщо протягом 4-6 тижнів консервативне лікування виявляється
безуспішним, то показана операція перев'язки грудної протоки. Доступ
здійснюється з того боку грудної клітки, де зазначається підтікання лімфи.
Виявити пошкоджений проток допомагають такі прийоми, як призначення
перед втручанням жирної їжі, введення синьки Еванса до операції в стегнову
кістку або інтраопераційно в стравохідний отвір діафрагми, або заповнення
плевральної порожнини фізіологічним розчином. Іноді пошуки із
застосуванням зазначених методів виявляються безуспішними. В цьому
випадку необхідно перев'язати протоку відразу над діафрагмою з боку правої
половини грудної клітини. Хронічна постійна втрата лімфи призводить до
значного зменшення кількості лімфоцитів і в результаті - до імунної
недостатності. В кінцевому рахунку розвивається лімфоцитопенія і
виснаження.
Негайна і екстрена торакотомія, деякі коментарі
Негайна торакотомія (НТ) - це процедура, що виконується для
отримання доступу до кровоносної судини, вона також дозволяє відкрити
перикардію, виконувати внутрішній масаж серця, усунути серцеву тапонаду,
ушити травматичний дефект серця, отримати доступ до кореня легені та при
необхідності затиснути аорту. Негайна торакотомія - це ліва
передньолатеральна торакотомія (рис. 24-12). Виживання після НТ досягає
60% у постраждалих з проникною травмою, які поступають у відділення
травматології з пульсом, що визначається. Виживаність знижується до 4%,
якщо хворий поступає без пульсу, за умови зупинки серця менше 15 хвилин..
При тупій травмі шанси на повернення кров'яного тиску у тих, хто втрачає
життєві важливі ознаки у відділенні травми, становлять близько 4%, але
падають до 0,2%, якщо вони втрачаються до госпіталізації. З цих причин
загальноприйняті показання для НТ при проникаючий травмі - якщо
постраждалий втрачає життєво важливі ознаки в травматичному відділенні
або протягом 15 хвилин після прибуття. Для тупої травми, єдиним визнаним
показанням для НТ втрата хворим життєвих ознак в травматичному відділі.
НТ - марний маневр (і його надо виключити) у ростраждалих, у яких виникла
зупинка серцево-легеневої діяльності, хоча деякі пропагують ЕТ у пацієнтів,
які втрачають життєві ознаки протягом 10 хвилин після прибуття до
відділення.
Показання до екстреної торакотомії - виділення через плевральний
дренаж одномоментно > 1500 куб. см крові, або> 200 куб.см / год протягом>
4 годин після розміщення плеврального дренажа. Інший показ - якщо існує
триваюча гемодинамічна нестабільність з продовженням виділень з дренажу
плевральної порожнини.
Ушивання міжреберної артерії може бути важким при низькому її
розташуванні в грудній клітині та позаду. Інколи може знадобитися провести
два щва навколо ребра прокисмально і дистально від місця кровотечі, щоб
зажати артерію з двох сторін. Ці шви можуть бути накладені ниткою, що
розсмоктується, або навіть виведені на стінку грудної клітини і відрізани
(сняті) протягом 48 годин. Час від часу можна мати справу з глибоким
отвором від вистрілу в м’язах задньої стінки грудної клітини. У цих умовах
потрібна агресивна і щільна тампонада, або в раневий канал може бути
введений катетер Фолі і надут для тампонади кровотечі. Фолі може навіть
вийти з грудної стінки через окремий прокол (розрез) і видалено через 24-48
годин і пізніше.
Друга загальна травма, яка може бути виявлена при ревізії, - це розриви
легень. Важливо розуміти, що кровотеча із раннього каналу при
проникаючий травмі не повинна бути закрита зовні. Закриття вхідних або
вихідних воріт може просто викликати більшу кровотечу в бронхи або
сприятиме повітряним емболам проникнути від бронхів до легеневої
венозної системи. Пацієнт помре від зупинки серця через повітряні емболи,
які проникнуть у коронарні судини. Замість цього слід відкрити легеневий
рановий канал (трактотомія) за допомогою або зажимів, або пристроїв для
зшивання. При цьому оголюється частина каналу. Окремі великі судини
перев'язуються з прошиванням із збереженням легеневої тканини.
Периферичні ураження легень можуть бути просто видалені шляхом
виконання клиновидної резекції.

Література.
Основна:
1. Greenfield's Surgery: Scientific Principles and Practice / Edited by
MW Mulholland, KD Lillemoe, GM Doherty, GR Jr Upchurch, HB
Alam, TM Pawlik. Lippincott Williams & Wilkins (LWW), 2016 (Sixth
Edition):4511-4531
2. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Edition F. Charles Brunicardi.
Copyright © 2014 the McGraw-Hill Companies:529-542.
3. Лекції з госпітальної хірургії / За ред. В.Г. Мішалова. - У 3х т. - Т. 2.
-К., 2008. - С. 223–243.
4. Хірургія / За ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.
Мішалова. -Дніпропетровськ, 2007. - Т. 2. - С. 335–366.

Додаткова:
1. LoCiecero J III, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am
1989;69(1):15–19.
2. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, et al. Rib fractures in the elderly. J Trauma
2000;48(6):1040–1046.
3. Wong YC, Ng CJ, Wang LJ, et al. Left mediastinal width and mediastinal width
ratio are better radiographic criteria than general mediastinal width for
predicting blunt aortic injury. J Trauma 2004;57(1):88–94.
4. American College of Surgeons. ATLS Manual. 9th ed. Chicago, IL: American
College of Surgeons; 2012.
5. Maenza RL, Seaberg D, D’Amico F. A meta-analysis of blunt cardiac trauma;
ending mycardial confusion. Am J Emerg Med 1996;14:237–241.
6. Rozycki G, Ballard R, Feliciano D, et al. Surgeon performed ultrasound for
assessment of truncal injuries. Ann Surg 1998;228:16–28.
7. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, et al. Hand-held thoracic sonography
for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended Focused Assessment
with Sonography for Trauma (EFAST). J Trauma 2004;57(2):288–295.
8. Bulger EM, Edwards T, Klotz P, et al. Epidural analgesia improves outcome
after multiple rib fractures. Surgery 2004;136:426–430.
9. Moon MR, Luchette FA, Gibson SW, et al. Prospective, randomized comparison
of epidural versus parenteral opioid analgesia in thoracic trauma. Ann Surgery
1999;229:684–691.
10. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, et al. Surgical stabilization of internal
pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of
severe flail chest patients. J Trauma 2002;52:727–732.
11. Granetzny A, Abd El-Aal M, Emam E, et al. Surgical versus conservative
treatment of flail chest: evaluation of the pulmonary status. Interact Cardiovasc
Thorac Surg 2005;4:583–587.
12. Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: internal fixation
versus endotracheal intubation and ventilation. J Thorac Cardiovasc Surg
1995;110:1676–1680.
13. Nirula R, Allen B, Layman R, et al. Rib fracture stabilization in patients
sustaining blunt chest injury. Am Surg 2006;72:307–309.
14. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, et al. Pleural ultrasonography versus chest
radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and
meta-analysis. Crit Care 2013;17(5):R208.
15. Inaba K, Branco BC, Eckstein M, et al. Optimal positioning for emergent
needle thoracostomy: a cadaver-based study. J Trauma 2011;71(5):1099–1103.
16. Inaba K, Lustenberger T, Recinos G, et al. Does size matter? A prospective
analysis of 28–32 versus 36–40 French chest tube size in trauma. J Trauma
Acute Care Surg 2012;72(2):422–427.
17. Kulvatunyou N, Erickson L, Vijayasekaran A, et al. Randomized clinical trial
of pigtail catheter versus chest tube in injured patients with uncomplicated
traumatic pneumothorax. Br J Surg 2014;101:17–22.
18. Cropano C, Mesar T, Turay D, et al. Pneumothoraces on CT scan: Observation
using the 35 millimeter rule is safe. Panamer J Trauma Acute Care Surg 2015; in
press.
19. de Moya MA, Manolakaki D, Chang Y, et al. Blunt pulmonary contusion:
admission computed tomography scan predicts mechanical ventilation. J Trauma
2011;71(6):1543–1547.
20. Benns MV, Egger ME, Harbrecht BG, et al. Does chest tube location matter?
An analysis of chest tube position and the need for secondary interventions. J
Trauma Acute Care Surg 2015;78(2):386–390.
21. Mergo PJ, Helmberger T, Didovic J, et al. New formula for quantification of
pleural effusions from computed tomography. J Thorac Imaging 1999;14:122–
125.
22. Dubose J, Inaba K, Demetriades D, et al. Management of posttraumatic
retained hemothorax: a prospective, observational, multicenter AAST study. J
Trauma Acute Care Surg 2012;72(1):11–22.
23. Moainie SL, Neschis DG, Gammie JS, et al. Endovascular stenting for
traumatic aortic injury:an emerging new standard of care. Ann Thorac Surg
2008;85(5):1625–1629.
24. Fair KA, Gordon NT, Barbosa RR, et al. Traumatic diaphragmatic injury in the
American Colleges of Surgeons National Trauma Data Bank; a new examination
of a rare diagnosis. Am J Surg 2015;209(5):864–868.

Рис. 1.Рентгенографія грудної клетини. Перелом ребер.

Рис. 2. Схема механізму флотації ребер.

Рис. 3. Фіксація ребер пластинками.

Рис. 4 Окультний пневмоторакс.

Рис. 5. Підшкірна емфізема

Рис. 6. Зона безпеки для введення дренажа в плевральну порожнину.

Рис. 7.
Місце пункції плевральної порожнини при пневмотораксі.
 Рис. 8. Правобічний гемоторакс. Закриті переломи VI, VII, VIII, IX ребер
справа.

Рис. 9 Аортальний стент у разі розриву аорти.

 Рис. 10. A: Траєкторія кулі в задньому середостінні B: Витіканя
контрасту із стравоходу при його пошкодженні.

Рис. 11. Грудна лімфатична протока