FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK TAHUN

(UNTUK KADER JUMANTIK)

Kab/Kota : Dawis :
Kecamatan : Jumlah Rumah :
Desa : Bulan :

Kontainer
Pecahan Jumlah
Bak Kamar Barang Kulkas /
No. Nama Kepala Keluarga Tempayan Botol/Air Bak Mandi Vas Bunga Pot Bunga Lain-lain Kontainer
Mandi Bekas Dispenser
Kemasan
Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml +
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
...............................,20...
Kolom 3,5,7,9,11,13,15,17,19 : Diisi dengan jumlah kontainer yang diperiksa Ketua Dawis
Kolom 4,6,8,10,12,14,16,18,20 : Diisi dengan jumlah kontainer yang positif jentik
Kolom 21 : Diisi dengan jumlah total kontainer yang
diperiksa (.................................)
Kolom 22 : Diisi dengan jumlah total kontainer positif jentik