APPLICATION FORM FOR ADMISSION

F O R M U L I R P E N DA F TA R A N M A S U K S E K O L A H

Thank you for applying to Singapore National Academy!

Please read carefully the following application instructions.
Terima kasih sudah mendaftar ke Singapore National Academy!
Silahkan baca petunjuk cara mendaftar di bawah ini.

APPLICATION CHECKLIST
DAFTAR PENGAJUAN

Indonesian Students must submit: Siswa / Siswi Indonesia dimohon melampirkan:

1. Completed Application Form for Admission 1. Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi
2. Bank Receipt (if you have made Scho ol Fees 2. Tanda terima dari Bank
payment through Bank Transfer) (apabila Anda membayar biaya sekolah melalui transfer bank)
3. Copy of both Parents’ ID Cards (KTP) 3. Fotokopi KTP kedua Orang Tua
4. Copy of Family Card (KK) 4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
5. Copy of Child’s Birth Certificate 5. Fotokopi Akte Kelahiran
6. Copy of Parents` Marriage Certificate 6. Fotokopi Akte Nikah kedua Orang Tua
7. Copy of Child`s Report Bo ok (certified by the scho ol) 7. Fotokopi buku rapor Siswa /Siswi (sudah dilegalisir oleh sekolah)
8. 8 Coloured 3x4 photographs of Your Child 8. 8 Foto Siswa/Siswi berwarna ukuran 3x4
9. Copy of Ijazah & SKHUN in Y6 (for enrollment in Year 7) 9. Fotokopi ij azah & SKHUN kelas 6 (untuk pendaftaran ke Kelas 7)
10. Copy of Mutation Letter from Previous Scho ol 10. Fotokopi Surat Mutasi dari sekolah sebelumnya
11. Copy of Passport of Parents 11. Fotokopi Paspor Orang Tua

Foreign Students must submit: Siswa / Siswi dari luar Indonesia dimohon melampirkan:

1. Completed Application Form for Admission 1. Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi
2. Bank Receipt (if you have made Scho ol Fees payment 2. Tanda terima dari Bank
through Bank Transfer) (apabila Anda membayar biaya sekolah melalui transfer bank)
3. Copy of child’s and both parents’ KITAS and Passports 3. Fotokopi KITAS dan paspor kedua Orang Tua dan Siswa/Siswi
4. Copy of child’s report bo ok (certified by the scho ol) 4. Fotokopi buku rapor Siswa/Siswi (sudah dilegalisir oleh sekolah)
5. Enrollment letter from the current scho ol to confirm 5. Surat keterangan dari sekolah yang menyatakan bahwa anak
student`s status tersebut adalah benar murid di sekolah yang bersangkutan
6. 8 coloured 3x4 photographs of Your Child 6. 8 foto Siswa/Siswi berwarna ukuran 3x4

NOTES ON SCHOOL FEES AND REFUND POLICY

INFORMASI BIAYA SEKOLAH DAN KEBIJA KAN PENGEMBALIAN DANA

School Fees in full can be paid via Giro, Bank Cheque or Bank Transfer. Note that all bank charges are to be borne by the parents
of the student enrolled. Transaction receipts must be faxed to us at (031) 853 1923 (Main Campus) or (031) 741 6289 (West
Campus) or attached to your child’s Application for Admission Form. There will be no any refund of Scho ol Fees for early
withdrawals.

Pembayaran biaya sekolah dapat dilakukan dengan giro, cek atau transfer melalui bank dalam jumlah penuh. Perlu diperhatikan bahwa
semua beban biaya yang ditimbulkan oleh bank ditanggung oleh orang tua siswa/siswi. Bukti pembayaran wajib dikirimkan pada kami
melalui fax di (031) 853 1923 (Main Campus) atau (031) 741 6289 (West Campus) atau dilampirkan pada formulir pendaftaran siswi/siswa.
Tidak ada pengembalian biaya sekolah untuk pengunduran diri lebih awal.

1
 Campus Applying To: Main Campus / West Campus
Pendaftaran untuk :

STUDENT’S PERSONAL INFORMATION

I N F O R M A S I DATA S I S WA / S I S W I

Student’s Name : Gender: M / F

Nama Siswa/ Siswi LAST (BELAKANG) FIRST (DEPAN) Jenis Kelamin L / P
INSERT 3 x 4

Nationality : KITAS No: STUDENT’S

Kewarganegaraan COLOURED PICTURE

Date of Birth: TEMPELKAN FOTO

Tanggal Lahir D D (TANGGAL) M M (BULAN) Y Y Y Y (TAHUN) BERWARNA SISWA /

SISWI UKURAN 3 x 4
Blood Type : A / B / AB / O
Golongan Darah

Religion:
Agama

Home Address:
Alamat Rumah

City: Country:
Kota Negara

Current Residential Address (If different from above) :

Alamat Tempat Tinggal sekarang (Apabila berbeda dengan yang di atas)

City: Country:
Kota Negara

Phone: Fax:
Telepon COUNTRY AREA NUMBERS Faks COUNTRY AREA NUMBERS
CODE CODE CODE CODE
Kode Negara Kode Area Nomor Kode Negara Kode Area Nomor

School Transport : Car / School Bus / Taxi / Others:

Transportasi Sekolah : Mobil / Bis Sekolah / Taksi / Lainnya:

Grade applying to : Academic Year:

Mendaftar untuk kelas Tahun Ajaran

Request date of entry :

Permintaan tanggal masuk

STUDENT’S FAMILY HISTORY

RIWAYAT KELUARGA SISWA / SISWI
A. PARENTS (ORANG TUA SISWA / SISWI)

FATHER (AYAH) MOTHER (IBU)

Full Name
Nama Lengkap

Nationality
Kewarganegaraan

Profession
Pekerjaan

Company Name
Nama Perusahaan

Office Phone No.

No. Telp. Kantor

Mobile Phone No.

No. Telp. Genggam

Email Address
Alamat Email
2
B. SIBLING (SAUDARA KANDUNG)

NAME (NAMA) BIRTH DATE (TANGGAL LAHIR) SCHOOL (SEKOLAH)

STUDENT’S SCHOOL HISTORY

RIWAYAT SEKOLAH SISWA / SISWI
YEAR LANGUAGE OF
SCHOOL`S NAME ADDRESS CITY GRADE ATTENDED INSTRUCTION
NAMA SEKOLAH ALAMAT KOTA KELAS TAHUN MASUK BAHASA PENGANTAR

STUDENT’S SOCIAL AND ACADEMIC SKILLS

K E M A M P UA N A K A D E M I S DA N S O S I A L S I S WA / S I S W I

A. STUDENT’S LANGUAGE HISTORY

RIWAYAT BAHASA SISWA / SISWI

Language spoken at home English Mandarin Others

Penggunaan bahasa di rumah Bahasa Inggris Bahasa Mandarin Lain - lain

Proficiency in English Language as a Second Language

Kemampuan Berbahasa Inggris sebagai Bahasa Kedua

Written None Some Proficient

Menulis Tidak Sama Sekali Beberapa Lancar / Mahir

Spoken None Some Proficient

Berbicara Tidak Sama Sekali Beberapa Lancar / Mahir

Reading None Some Proficient

Membaca Tidak Sama Sekali Beberapa Lancar / Mahir

3
B. STUDENT’S ACA DEMIC HISTORY
RIWAYAT A KADEMIS SISWA / SISWI

Has your child ever received a double promotion (skipped a grade)? Yes No
Ya Tidak
Apakah anak Anda pernah berada dalam kelas akselerasi?

Has your child ever been retained a year? Yes No

Ya Tidak
Apakah anak Anda pernah tidak naik kelas?

Has your child ever received English as a Second Language assistance? Yes No
Ya Tidak
Apakah anak Anda menerima Bahasa Inggris sebagai Bahasa Kedua?

Has your child ever been identified as having a learning disa bility? Yes No
Ya Tidak
Apakah anak Anda pernah teridentifikasi memiliki ketidakmampuan belajar?

Please indicate the learning disa bility area

Mohon tunjukkan ketidakmampuan belajar tersebut

Has your child ever received academic assistance during the school day? Yes No
Ya Tidak
Apakah anak Anda pernah menerima bantuan di bidang akademik saat sekolah berlangsung ?

Please indicate the area of assistance

Mohon tunjukkan bantuan tersebut

Has your child ever been denied admission to a school? Yes No

Ya Tidak
Apakah anak Anda pernah ditolak di sebuah sekolah?

Please describe
Mohon jelaskan

Has your child ever been suspended from a school ? Yes No

Ya Tidak
Apakah anak Anda pernah dihukum (skors) di sekolah ?
Please describe
Mohon jelaskan

C. STUDENT’S SOCIA L HISTORY

RIWAYAT SOSIAL SISWA / SISWI

Please tick the appropriate description(s) of your child:

Silakan centang penjelasan yang sesuai dengan anak Anda:
Adapta ble Socia ble Active Quiet
Mudah Menyesuaikan Diri Mudah Bergaul Aktif Pendiam
Shy Aggressive Stubborn
Pemalu Agresif Keras Kepala

Please specify your child’s favorite hobbies or interests:

Mohon sebutkan secara rinci mengenai hobi atau minat yang disukai:

OTHERS (LAIN-LAIN)
Is your child planning to study a broad?
Apakah anak Anda memiliki rencana untuk melanjutkan studinya ke luar negeri?
If yes, which country
Jika ya, di negara mana

Has your child previously attended Singapore National Academy? Yes No

Ya Tidak
Apakah anak Anda sebelumnya pernah ke Singapore National Academy?
/
How did you hear a bout Singapore National Academy?
Bagaimana Anda tahu mengenai Singapore National Academy?

Why do you choose Singapore National Academy for your child’s education?
Mengapa Anda memilih Singapore National Acedemy untuk pendidikan anak Anda?

4
 STUDENT’S MEDICAL HISTORY
R I WAYAT M E D I S S I S WA / S I S W I
A. MEDICAL / HEARING / VISION (MEDIS / PENDENGARAN / PENGLIHATAN)

Has your child ever had hearing difficulty? Yes No

Apakah anak Anda mengalami kesulitan dalam pendengaran? Ya Tidak
Has your child ever had vision problem? Yes No
Apakah anak Anda mengalami kesulitan dalam penglihatan? Ya Tidak
Has your child ever been hospitalised? Yes No
Apakah anak Anda pernah dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Does your child have a medical condition the school should know a bout? Yes No
Apakah anak Anda memiliki kondisi medis di mana pihak sekolah harus tahu? Ya Tidak
Please describe in detail
Mohon jelaskan secara rinci
Is your child currently taking any medication?
Apakah anak Anda saat ini melakukan pengobatan khusus? Yes No
Ya Tidak
Please describe the type and purpose in detail
Mohon jelaskan tipe dan tujuannya secara rinci

B. ALLERGIES or ASTHMA (ALERGI atau ASMA)

Does your child have allergies or asthma ?

Apakah anak Anda alergi atau asma ? Yes No
Ya Tidak
Please describe in detail
Mohon jelaskan secara rinci

C. VACCINATION HISTORY (RIWAYAT VAKSIN)

Required Vaccination Students’ Vaccination History

Vaksin yang Diharuskan Age Vaccination is Administered (Put a check if student has administered
the vaccination)
(According to IDAI Recommendation 2008) Usia pada saat Vaksin Diberikan Riwayat Vaksin Siswa / Siswi
(Berdasarkan Rekomendasi IDAI Tahun 2008)

BCG 1 dose (birth - 2 months) 1 dosis (dari lahir - 2 bulan)

Hepatitis B 3 doses (birth - 6 months) 3 dosis (dari lahir - 6 bulan)

3 doses (2-6 months), 1 bo oster dose at 18 months

Oral Sabin ( Polio)
3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 18 bulan
Required Vaccination Students’ Vaccination History
Vaksin yang Diharuskan Age Vaccination is Administered (Put a check if student has administered
the vaccination)
(According to IDAI Recommendation 2008) Usia pada saat Vaksin Diberikan Riwayat Vaksin Siswa / Siswi
(Berdasarkan Rekomendasi IDAI Tahun 2008)

3 doses (2-6 months), 1 bo oster dose at 18 months

DTP (Diphtheria, Pertussis & Tetanus) 3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 18 bulan

Measles 1 dose (9 months) 1 dosis (9 bulan)

Required Vaccination Students’ Vaccination History

Vaksin yang Diharuskan Age Vaccination is Administered (Put a check if student has administered
the vaccination)
(According to IDAI Recommendation 2008) Usia pada saat Vaksin Diberikan Riwayat Vaksin Siswa / Siswi
(Berdasarkan Rekomendasi IDAI Tahun 2008)

3 doses (2-6 months), 1 bo oster dose at 15-18 months

HIB 3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 15-18 bulan
3 doses (2-6 months), 1 bo oster dose at 12-15 months
PCV (Pneumococcus) 3 dosis (2-6 bulan), 1 dosis tambahan di usia 12-15 bulan

Influenza Yearly (6 months onwards) Tahunan (6 bulan ke atas)

1 dose (15 months), Bo oster dose (6 years)

MMR (Measles Mumps & Rubella) 1 dosis (15 bulan), dosis tambahan (6 tahun)
Once every 3 years (2-12 years)
Typhoid Satu kali dalam 3 tahun (2-12 tahun)

Hepatitis A 2 times (2-12 years) 2 kali (2-12 tahun)

Varicella Chicken Pox) 5-12 years 5-12 tahun

HPV 10-12 years 10-12 tahun

5
DECLA R ATION (PERNYATAAN)
I hereby declare that the information supplied in this application and the supporting documents are correct and complete to the best of my knowledge. I
acknowledge that disclosing incorrect information or submitting false documentation or the withholding of information or documentation relating to my application
may result in cancellation of any offer or enrollment made based on this application. I further undertake and guarantee to pay all the school fees (Registration Fee,
Tuition Fee & Capital Levy) on time stipulated as per the norms of SNA. I am aware that fees once paid are non-refundable and non-transferable under any
circumstances. I hereby in acknowledgement of the above and to the rules and regulations printed overleaf, which I have read, understood and agreed.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang disampaikan di dalam formulir pendaftaran maupun dokumen pendukung adalah benar dan lengkap. Saya mengakui bahwa
informasi yang tidak benar yang sudah disampaikan ataupun menyertakan dokumentasi yang salah atau menahan informasi /dokumen yang berhubungan dengan pendaftaran
dapat berakibat batalnya pendaftaran yang telah dibuat. Selanjutnya saya bertanggung jawab dan menjamin pembayaran seluruh biaya sekolah (Registration Fee, Tuition Fee &
Capital Levy) tepat pada waktunya sesuai dengan peraturan yang berlaku di SNA. Saya memahami bahwa biaya - biaya yang sudah terbayarkan tidak dapat dikembalikan dan
tidak dapat ditransfer dalam situasi dan kondisi apapun. Bersama ini saya menandatangani pernyataan di atas sesuai dengan peraturan dan regulasi yang berlaku; yang telah
saya baca, mengerti, dan menyetujui.

Notes to parents:
Catatan untuk Orang Tua Siswa/ Siswi:

- School Fees ( Registration Fee, Tuition Fee & Capital Levy ) are non-refundable and non-transferable
Biaya Sekolah (Registration Fee, Tuition Fee & Capital Levy) tidak dapat dikembalikan dan ditransfer
- Please update any change in personal details and information to our Customer Service Officer.
Mohon melakukan pemberitahuan ke Customer Service Officer apabila ada perubahan informasi.

PARENT’S NAME SIGNATURE DATE

NAMA ORANG TUA SISWA / SISWI TANDA TANGAN TANGGAL

For Official Use Only

Hanya diisi oleh Staf SNA

Student’s ID Number Assigned:

Nomor Identitas Siswa/ Siswi yang Terdaftar:

Admission Test Scores (Primary - High School Levels only): English: Maths: Science:
Nilai Tes Masuk (Primary-High School saja): B.Inggris Matematika IPA

Name of Admitting Staff:

Nama Staf SNA:

Signature of Admitting Staff: Date:

Tanda Tangan Staf SNA: Tanggal:

SNA’S GLOBAL LINKS

CONTACT US

Main Campus West Campus

Raya Pepelegi Pondok Maspion IV Blok GH no. 1-6,
Waru 61256 Sidoarjo, Indonesia
T : (031) 853 1920
F : (031) 853 1923
e : info@sna.piagetacademy.org
Telaga Utama Blok D1 no. 31-3 2
Bukit Golf Citraraya, 60219 Sura baya, Indonesia
T : (031) 741 9694
F : (031) 741 6289
e : info@sna.piagetacademy.org