You are on page 1of 2

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA
KUNINGAN KUNINGAN KUNINGAN
No. RM : Tgl : No. RM : Tgl : No. RM : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tgl lahir: Tgl lahir: Tgl lahir:
............ JAM: ............ JAM: ............ JAM:
…………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap
…………………...............…... : ……. Tab/ Cap …………………...............…... : ……. Tab/ Cap …………………...............…... : ……. Tab/ Cap
………………....................... : ……. Tab/ Cap ………………....................... : ……. Tab/ Cap ………………....................... : ……. Tab/ Cap
……………….............…........ : ……. Tab/ Cap ……………….............…........ : ……. Tab/ Cap ……………….............…........ : ……. Tab/ Cap
…………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap
Sebelum Sebelum Sebelum
…… Jam Bersama MAKAN …… Jam Bersama MAKAN …… Jam Bersama MAKAN
Sesudah Sesudah Sesudah

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA
KUNINGAN KUNINGAN KUNINGAN
No. RM : Tgl : No. RM : Tgl : No. RM : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tgl lahir: Tgl lahir: Tgl lahir:
............ JAM: ............ JAM: ............ JAM:
…………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap
…………………...............…... : ……. Tab/ Cap …………………...............…... : ……. Tab/ Cap …………………...............…... : ……. Tab/ Cap
………………....................... : ……. Tab/ Cap ………………....................... : ……. Tab/ Cap ………………....................... : ……. Tab/ Cap
……………….............…........ : ……. Tab/ Cap ……………….............…........ : ……. Tab/ Cap ……………….............…........ : ……. Tab/ Cap
…………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap
Sebelum Sebelum Sebelum
…… Jam Bersama MAKAN …… Jam Bersama MAKAN …… Jam Bersama MAKAN
Sesudah Sesudah Sesudah

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA
KUNINGAN KUNINGAN KUNINGAN
No. RM : Tgl : No. RM : Tgl : No. RM : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tgl lahir: Tgl lahir: Tgl lahir:
............ JAM: ............ JAM: ............ JAM:
…………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap
…………………...............…... : ……. Tab/ Cap …………………...............…... : ……. Tab/ Cap …………………...............…... : ……. Tab/ Cap
………………....................... : ……. Tab/ Cap ………………....................... : ……. Tab/ Cap ………………....................... : ……. Tab/ Cap
……………….............…........ : ……. Tab/ Cap ……………….............…........ : ……. Tab/ Cap ……………….............…........ : ……. Tab/ Cap
…………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap
Sebelum Sebelum Sebelum
…… Jam Bersama MAKAN …… Jam Bersama MAKAN …… Jam Bersama MAKAN
Sesudah Sesudah Sesudah

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA
KUNINGAN KUNINGAN KUNINGAN
No. RM : Tgl : No. RM : Tgl : No. RM : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tgl lahir: Tgl lahir: Tgl lahir:
............ JAM: ............ JAM: ............ JAM:
…………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap
…………………...............…... : ……. Tab/ Cap …………………...............…... : ……. Tab/ Cap …………………...............…... : ……. Tab/ Cap
………………....................... : ……. Tab/ Cap ………………....................... : ……. Tab/ Cap ………………....................... : ……. Tab/ Cap
……………….............…........ : ……. Tab/ Cap ……………….............…........ : ……. Tab/ Cap ……………….............…........ : ……. Tab/ Cap
…………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap …………………..................... : ……. Tab/ Cap
Sebelum Sebelum Sebelum
…… Jam Bersama MAKAN …… Jam Bersama MAKAN …… Jam Bersama MAKAN
Sesudah Sesudah Sesudah
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA
KUNINGAN KUNINGAN KUNINGAN
No. RM : Tgl : No. RM : Tgl : No. RM : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tgl lahir : Tgl lahir : Tgl lahir :

............. JAM: ............. JAM: ............. JAM:


…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial

(I.V/ I.M/ S.C) (I.V/ I.M/ S.C) (I.V/ I.M/ S.C)

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA
KUNINGAN KUNINGAN KUNINGAN
No. RM : Tgl : No. RM : Tgl : No. RM : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tgl lahir : Tgl lahir : Tgl lahir :

............. JAM: ............. JAM: ............. JAM:


…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial

(I.V/ I.M/ S.C) (I.V/ I.M/ S.C) (I.V/ I.M/ S.C)

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA
KUNINGAN KUNINGAN KUNINGAN
No. RM : Tgl : No. RM : Tgl : No. RM : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tgl lahir : Tgl lahir : Tgl lahir :

............. JAM: ............. JAM: ............. JAM:


…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial

(I.V/ I.M/ S.C) (I.V/ I.M/ S.C) (I.V/ I.M/ S.C)

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA RS. JANTUNG HASNA MEDIKA
KUNINGAN KUNINGAN KUNINGAN
No. RM : Tgl : No. RM : Tgl : No. RM : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tgl lahir : Tgl lahir : Tgl lahir :

............. JAM: ............. JAM: ............. JAM:


…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial
…….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial …….........................…..... : ….... Amp/ vial

(I.V/ I.M/ S.C) (I.V/ I.M/ S.C) (I.V/ I.M/ S.C)

You might also like