Nº CLIENT:

FITXA TÈCNICA
TRACTAMENTS

AQUAMENTAL
FOR YOUR WELLBEING

DADES PERSONALS

NOM: ......................................................................... DOMICILI: .........................................................................

COGNOMS: .............................................................. OCUPACIÓ: ......................................................................

DATA NAIXEMENT: D / M / A OBSERVACIONS: ...........................................................

DADES MÈDIQUES

Prens algun medicament? .................................. Operacions: ....................................................................

Al·lergies: ..................................................................
...
Malalties: ..................................................................
Alteracions cutànies: .............................................
Pròtesis: ..........................................................................
OBSERVACIONS:
............................................................................................
...........................................................................................

HÀBITS DE VIDA

AIGUA / DIA: GENS (5mL - 0L) REGULAR (1L - 1,5L) SUFICIENT (1,5L - 2L o més)

DIETA: OMNÍVORA VEGETARIANA VEGANA Altre: ......................................

HORES DE SON: ...................

ESPORT: ......................................................... NO PRACTICA

FUMADOR/A/E: NO DE VEGADES SÍ

ALCOHOL AMB REGULARITAT: NO SÍ

CAFEÏNA / TEÏNA AMB REGULARITAT: NO SÍ

ANÀLISI ESTÈTIC

FOTOTIP CUTANI: I II III IV V VI VII

TIPOLOGIA CUTÀNIA: NORMAL ASFIXIADA MIXTA DESVITALITZADA SECA

SENSIBLE GRASA

DIMENSIÓ CUTÀNIA: FINA GRUIXUDA

CONSTITUCIÓ FÍSICA: ECTOMORF MESOMORF ENDOMORF

TENDÈNCIA ACNEICA: NO SÍ TIPUS ACNÈ: .............................................................................

ANÀLISI ESTÈTIC

Cirugies estètiques: Implant On? ........................ Cap implant

Lifting On? ........................ Cap lifting
Rinoplastia Bichectomia Liposucció sota-barba Altres: ......................................
Cap cirugia estètica

Tractaments estètics anti-arrugues: Àcid hialurònic On i des de quan? ........................

Toxina
botulínica On i des de quan? ........................

Altres: ......................................... On i des de quan? ........................

Cap tractament anti-arrugues

Tractaments estètics anti-taques: Peeling facial Des de quan? ........................

Bioestimulació On i des de quan? .......................
plasmàtica
Altres: ......................................... On i des de quan? ........................

Cap tractament anti-taques

PROCEDIMENT

Motiu de la consulta: ...............................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Tractament a realitzar i durabilitat: ....................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

HISTORIAL
Cites freqüentades: ..........................
Data última cita: D / M / A
Servei de l'última cita: ......................
Nom del professional que li ha tractat a l'última cita: ..............................................
OBSERVACIONS: ........................................................................................................................................................

CONSENTIMENT

Jo.....................................................................................amb DNI............................autoritzo al
professional.....................................................perquè realitzi el següent procediment.................................
i l'allibero de tota responsabilitat que presenti causes pròpies de la meva pell i alienes al
procediment. Tinc el dret en qualsevol moment a rebutjar que el centre tingui
emmagatzemades les meves dates personals. Tanmateix, certifico que he llegit, m'han
assabentat i he entès el procediment que vull dur a terme. La meva firma certifica estar d'acord
amb això.

---------------------------- ----------------------------
Signatura pacient Signatura professional

DATA: D / M / A