FITXA INFERMERIA 2022-2023

Dades Personals          

Nom i Cognoms de l'Alumne: ….................................................................................................................................

Data naixement: …................................................ Curs: ….......................................................
Pes: …................................................
Núm. Targeta sanitària: …..........................................................................................................................................

Dades Responsables          

Nom pare/ mare/ tutor/a …..................................................................... Mòbil: ….....................

Nom pare/ mare/ tutor/a …..................................................................... Mòbil: ….....................

Dades Mèdiques          

Té alguna malaltia i/o trastorn?*

…............................................................................................................
No Sí
Quina? .

Rep seguiment clínic?

…............................................................................................................
No Sí
On? .

Té alguna al·lèrgia?*
…............................................................................................................
No Sí
Quina? .

Té alguna intolerància?*
…............................................................................................................
No Sí
Quina? .

Prèn alguna medicació habitual?*

…............................................................................................................
No Sí
Quina? .
…............................................................................................................
Quantitat? .

Pateix algunes d'aquestes malalties sovint?

Mal de Panxa Sí No Mal de cap Sí No
Otitis Sí No Angines Sí No
Faringitis Sí No Refredat Sí No
Hemorràgies Sí No Mareigs Sí No
Bronquitis Sí No Altres  

Confirmo que el meu fill/a, tutelat/ada, està vacunat/ada d'acord amb el calendari de vacunacions sistemàtiques de
Catalunya:
Sí No

…............................................................................................................
En cas de faltar alguna vacuna, quina? .
Observacions/ Altres dades
d'interés

Autorització            
Autoritza l'administració d'Iburpufè/Paracetamol al seu fill/a

Iburpufè (Dalsy)
…............................................................................................................
No Sí
Quantitat? .
Paracetamol (Apiretal)
…............................................................................................................
No Sí
Quantitat? .

La finalitat d’aquest qüestionari és actualitzar les dades mèdiques dels alumnes per una millor gestió en cas de necessitat.

Autoritzo a cedir les dades a Claris, Serveis Mèdics, per tenir un historial del alumne.
No autoritzo a cedir les dades a Claris, Serveis Mèdics, per tenir un historial del alumne.

Com a mare, pare, tutor/a legal, em comprometo a actualitzar les dades aquí descrites quan hi hagi alguna modificació.

Signatura;

Sant Cugat, .......... de..................... de 202...............

*cal adjuntar informe mèdic