SUBJEKTIF : - Ibu mengtakan ingin menggunakan KB PIL

- Ibu mengatakan tidak ada keluhan

- Ibu mengtakan sudah waktu nya menggunakan kontrasepsi

OBJEKTIF : - K/U : Baik

- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah :120/80 mmhg
- Berat badan : 58 kg
- Tinggi badan : 160 cm
- Nadi : 80x/mnit
- RR : 20x/mnit

ASSESSMENT : - Ny.N. P2 A0 M0 umur 23 tahun akseptor kontrasepsi PIL

PLANNING : - Memberitahukan ibu tentang efek samping KB PIL

- Menjelaskan kepada ibu cara minum pil nya
- Jelaskan kepada ibu untuk datang kembali jika ada efek samping nya
SUBJEKTIF : - Ibu mengatakan ingin menggunakan
- Ibu mengtakan sekarang ini menyusui anak nya

OBJEKTIF : - K/u : Baik

- kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 110/80 mmhg
- BB : 55 kg
- Tb : 150 cm
- Nadi : 80x/mnit
- RR : 20x/mnit

ASSESMENT : - Ny .H. P2 A0 M0 umur 28 tahun kontrasepsi PIL

PLANNING : - Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan

- Memberitahu kepada ibu bahwa KB PIL tidak menghambat produksi ASI
- Memberitahu ke pada ibu tentang indikasi dan kontra indikasi KB PIL
SUBJEKTIF : - Ibu mengatakan ingin KB PIL
- Ibu mengatakan KB PIL berat badan ibu normal

OBJEKTIF : - K/u : baik

- Kesadaran : composmentis
- Tekanan darah : 110/70 mmhg
- Berat badan : 65 kg
- Tinggi badan : 163 cm
- Nadi : 80x/mnit
- RR : 20x/mnit

ASSESMENT : - Ny. I. P3 A0 M0 . Umur 41 tahun kontrasepsi KB PIL

PLANNING : - Menjelaskan kepada ibu tentang efek samping KB PIL

- Menjelaskan kepada ibu tata cara minum KB PIL
- Menjelaskan kepada ibu bahwa KB PIl haidnya lancar
- Menganjurkan kepada ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi
SUBJEKTIF : - Ibu mengatakan ingin pakai KB PIL
- Ibu mengatakan baru pertama ini menggunakan KB PIL
- Ibu mengatakan habis melahirkan

OBJEKTIF : - K/u : Baik

- Kesadaran : composmentis
- TD : 90/70 mmhg
- BB : 47 kg
- TB : 156 cm
- Nadi : 80x/mnit
- RR : 20x/mnit

ASSESMENT : - Ny. S. P2 A0 M0. umur 30 tahun kontrasepsi KB PIL

PLANNING : - Memberitahu ibu dengan hasil pemeriksaan

-Memberitahu kepada ibu bahwa KB PIL tidak mengahambat produksi ASI
-Memberitahu kepada ibu tentang indikasi KB PIL
-Memberitahu kepada ibu tentang keuntungan dan keunggulan KB PIL
-Memberikan 1 paket KB PIL kepada ibu
-Menjelaskan kepada ibu tentang cara minum KB PIL
SUBJEKTIF : - Ibu mengatakan ingin KB suntik 3 bulan
- Ibu mengatakan tidak ada keluhan
- Ibu mengatakan sudah waktu nya menggukan kontrasepsi di karena kan sudah
mendapat kan menstruasi

OBJEKTIF : - K/U : baik

- Kesadaran : composmentis
- TD : 100/80 mmhg
- TB : 150 cm
- BB : 45 kg
- Nadi : 80x/mnit
- RR : 20x/mnit

ASSESMENT : - Ny. S. P2 A0 M0. umur 28 tahun dengan akseptor kontrasepsi suntik 3 bulan

PLANNING : - Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan

- Menjelaskan kepada ibu bahawa efek samping kontrasepsi suntik 3 bulan
- Menjelaskan kepada ibu untuk datang 3 bulan lagi suntik ulang
-
 NAMA MAHASISWA : .........................
JURUSAN KEBIDANAN NIM : .........................
POLTEKKES PONTIANAK TEMPAT PRAKTEK : .........................
PEMBIMBING : .........................
MANAJEMEN KEBIDANAN TANGGAL : .........................
KELUARGA BERENCANA

Tanggal Kunjungan :
No. Seri Kartu :

I. Pengkajian

A. IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Suami :
……………………………….. …………………………………
Umur : Umur :
…………………..................... ………………............................
Agama : Agama :
…………………..................... ………………............................
Suku / bangsa : Suku bangsa :
………………………………. …………………………………
Pendidikan : Pendidikan :
………………………………. …………………………………
Pekerjaan : Pekerjaan :
………………………………. …………………………………
Status Perkawinan: Ya/Tidak Lamanya
:
thn Alamat Rumah :
……………………………….

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Latar belakang kunjungan :
………………………………………………………….
2. Yang menemani pasien pada kunjungan :
……………………………………………………
3. Datang dengan rujukan dari :
………………………………………………………….
4. Riwayat haid
a. Menarche :.......................tahun
b. Siklus : Teratur / Tidak,...........hari
c. Lamanya :.......................hari
d. Masalah :
……………………………………………………………………………
e. Haidterakhir :
……………………………………………………………………………

5. Riwayat anak
a. Berapa jumlah anak yang diinginkan :
……………………………………………………
b. Jumlah anak laki-laki yang hidup
:
……………………………………………………
c. Jumlah anak lahir mati :
……………………………………………………
d. Umur anak terkecil : ..............tahun

6. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu

a. Masalah dalam setiap persalinan : ……………………………………………………
b. Masalah dalam setiap nifas/meneteki :
……………………………………………………….

7. Riwayat menyusui ( saat ini )

a. Menyusui : Ya / Tidak
b. Usia anak terkecil :.................tahun
c. Rencana penyapihan anak :
………………………………………………………………
 d. Penggunaan PASI :
……………………………………………………………………….

8. Riwayat kontrasepsi yang lalu

a. Metode yang digunakan :
……………………………………………………………………
b. Sejak : …………………………… Tahun :
…………………………………….
c. Efek samping dari metode tersebut : ……………………………………………………
d. Drop out tersebut sejak :
………………………………………………………………
e. Rencana metode KB baru yang akan digunakan :
…………………………………………

9. Riwayat pengobatan / rokok / alcohol :

a. Obat yang pernah / sedang digunakan :
……………………………………………………
b. Tujuan pengobatan :
……………………………………………………………………….
c. Cara pembelian :
……………………………………………………………………….
d. Ketergantungan dengan rokok : Ya / Tidak
Berapa banyak per hari :
………………………………………………………………
e. Ketergantungan dengan alcohol : ya / Tidak
Berapa banyak per hari :
………………………………………………………………

10. Riwayat atau masalah kesehatan yang lalu :

……………………………………………………..

11. Riwayat atau masalah kesehatan saat ini

a. Varises : ya / Tidak
b. Hipertensi : Ya / Tidak
c. Infeksi vagina / PID : Ya / Tidak
d. Perdarahan ginekologis (tidak diketahui penyebabnya) : Ya / Tidak
e. Alergi : Ya / Tidak
f. Jantung : Ya / Tidak
g. Tumor : Ya / Tidak
h. Pusing / sakit kepala yang hebat : Ya / Tidak
i. Penyakithati : Ya / Tidak
j. Diabetes Melitus : Ya / Tidak
k. Keputihan yang hebat : Ya / Tidak
l. Anemia : Ya / Tidak
m. Riwayat kehamilan ektopik : Ya / Tidak
n. Nyeri pada tungkai bawah : Ya / Tidak
o. Oedema : Ya / Tidak
p. Sesak nafas : Ya / Tidak
q. Riwayat penyakit kuning : Ya / Tidak
r. Lain-lain :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………

12. Pengetahuan pasien tentang KB

a. Manfaat KB :
 ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……….
b. Metode / jenis alat kontrasepsi :
………………………………………………………………
.
…………………………………………………………………………………………
………
c. Kelemahan / kelebihan masing-masing metode :
……………………………………………..
………………………………………………………………………………
………d.Sarana pelayanan
KB : ...............................................................................................
e. Indikasi dan kontra indikasi masing-masing metode :
……………………………………….
………………………………………………………………………………
……… f.Kemungkinan efek
samping : ...............................................................................
…………………………………………………………………………………………
……….
g. Metode / jenis yang dipilih klien & pasangan :
……………………………………………..

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah: ………/.......mmHg
b. Respirasi
- frekuensi :..................X / menit
- Sifat :
………………………………………………………………………………..
c. Nadi
- Frekuensi :...................X / menit
- Sifat :
………………………………………………………………………………..
d. Suhu :................oC

2. Tinggi badan :................cm

3. Berat badan :................Kg
4. Kulit
a. Warna :
………………………………………………………………………………..
b. Kekenyalan :
………………………………………………………………………………..
c. Turgor :
………………………………………………………………………………..
5. Rambut
a. Warna : ………………………………………………………………………………..
b.Kebersihan :
………………………………………………………………………………..
c. Lain-lain :
………………………………………………………………………………..
6. Muka
a. Oedem :
……………………………………………………………………….
 b. Hiperpigmentasi :
……………………………………………………………………….
c. Lain-lain :
……………………………………………………………………….

1. Mata
a. Konjungtiva :
………………………………………………………………………………..
b. Sklera :
………………………………………………………………………………..
c. Lain-lain :
………………………………………………………………………………..

2. Gigi dan mulut

a. Oral hygine :
………………………………………………………………………………..
b. Masalah :
………………………………………………………………………………..

3. Leher
a. Kelenjar thyroide
: Terasa membesar / Tidak
b. Vena jugularis
: Membesar / Tidak
c. Lain-lain :
………………………………………………………………………

4. Dada
a. Bentuk : Simetris / Tidak
b. Auskultasi
- Paru :
………………………………………………………………………………..
- jantung :
………………………………………………………………………………..
c. Buah dada
- Bentuk : Simetris / Tidak
- konsistensi : Lembut / Keras
- Pembesaran : Ya / Tidak
- Teraba benjolan : ya / Tidak
- Pengeluaran ASI : Ya / Tidak
- Lain-lain :
……………………………………………………………………….

5. Abdomen
a. Pembesaran : Ya / Tidak
b. Hepar : Teraba / Tidak
c. Pembesaran uterus : Ya / Tidak
d. Lain-lain :
……………………………………………………………………….

6. Ekstremitas
a. Oedem : Ya / Tidak
b. Varises : Ya / Tidak
c. Nyeri : Ya / Tidak
d. Lain-lain :
………………………………………………………………………………..
 7. Vulva
a. Pengeluaran : Ya / Tidak
b. Warna / Jenis :
………………………………………………………………………………..
c. Bau : Ya / Tidak
d. Lain-lain :
………………………………………………………………………………..

8. Pemeriksaan Dalam (Toucher)

a. Posisirahim :
………………………………………………………………………………..
b. Pembesaran rahim :
………………………………………………………………………….
c. Konsistensi rahim :
………………………………………………………………………….
d. Ukuran rahim :
………………………………………………………………………………..
e. Keadaan dinding vagina :
……………………………………………………………………
f. Keadaan porsio :
……………………………………………………………………………..
g. Kelainan / masalah :
…………………………………………………………………………

D. PemeriksaanPenunjang / Laboratorium
.......................................................................................................................................................
...........
…………………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………………
……….

II. Analisis :
P.....A.....M........

III. Penatalaksanaan :