EL MEU MODEL D’ENTREVISTA DIETÈTICA

1. Dades generals del individu.

Nom:

Edat:

Sexe:

Ocupació o ofici:

Nº de fills:

Independitzat o no independitzat:

Estudis:

Motiu consulta:
 2. Història clínica.

Preguntes sobre antecedents patològics propis i familiars

Encercla la resposta i redacta les que siguin necessàries.

- Pateixes d’alguna malaltia diagnosticada? SI NO

En el cas que sí: QUINA:
En el cas de que sí: Ets tractat? SI NO

- Prens medicament actualment? SI NO

Quin/ns i quina dosis?

NOM MEDICAMENT:
QUANTITAT DIÀRIA I SEMANAL:

- La seva freqüència?
- CADA QUANTES HORES O DIES:

- Quan portes medicant-te? TEMPS (dies, setmanes, anys..):

- Notes algun canvi tant físic com mental abans quan no ho consumies a ara que ho
prens? SI NO
En el cas de que sí: QUIN/NS CANVI/IS:

- Has patit alguna malaltia anteriorment? SI NO

En el cas de que sí: QUINA/ES?

- Has viscut alguna cirugía? SI NO

En el cas que sí: QUINA I QUAN:

Alguna consecuencia posterior negativa? SI NO

En cas que sí: CONSECUÈNCIA:

- Tens algún antecedent familiar? SI NO

En el cas de que sí: QUIN/NS:

- Tens alguna alergia? SI NO

- Pateixes ansietat, estrés en el teu dia a dia? SI NO

Preguntes sobre els hàbits:
Encercla la resposta i redacta les que siguin necessàries.

- Consum de tabac: SÍ NO
En cas que sí: Nº CIGARETES AL DIA:

- Consum alcohol: SI NO
En cas que sí: QUANTITAT I FREQÜÈNCIA:

- Consum de tòxics o d'altres substàncies: SI NO

En cas que sí: QUANTITAT I FREQÜÈNCIA:

- Quina és la teva frecuencia respecte la realització d’activitat física:

CADA DIA
1-2 DIES A LA SETMANA
2-3 DIES A LA SETMANA
3-4 DIES A LA SETMANA
5-6 DIES A LA SETMANA
CAP DIA
En cas de que sí, aquesta activitat física que realitza es:
MOLT LLEUGERA LLEUGERA MODERADA INTENSA MOLT INTENSA

Explicació breu de quin tipus d'activitat física fa en el dia a dia:

- Practiques algun esport? SI NO

En cas de que sí: QUIN/NS:

- Quantes hores dorms al dia? HORES:

- Tens complicacions o problemes amb el son? SI NO

En cas de que sí: QUIN/NS?
 3. Història dietètica.

Preguntes relacionades amb l’alimentació.

Encercla la resposta i redacta les que siguin necessàries.

- Segueixes algun tipus de dieta? SI NO

En cas de que sí: QUINA/AS:

- Tens alguna intolerancia algun aliment? SI NO

En cas de que sí: QUIN/NS ALIMENTS:

- En els últims 6 mesos:

Ha patit molesties gastrointestinals? SI NO
En cas de que sí: QUINA/ES:

- Ha notat pèrdua o augment de pes? PÈRDUA AUGMENT CAP

En cas que sí: KG APROXIMATS:

- Tens rebuig cap algun aliment o grup d’aliment en general? SI NO

En cas de que sí: QUIN/NS:

- Tens preferència a algun aliment o grup d’aliments en general? SI NO

En cas de que sí: QUIN/NS:

- Quants àpats fas al dia normalment? Nº DE ÀPATS

- Quantes hores passen entre àpat i àpat? HORES

Fica els àpats que fas al dia i el temps que pasa d’un a l’altre
 Normalment sols menjar a casa o fora? OMPLE LA TAULA

EN UNA SETMANA
Quants dies acostumes a menjar a casa? 0 1 2 3 4 5 6 7
Quants dies acostumes a menjar fora? 0 1 2 3 4 5 6 7

Si la setmana passada vas menjar fora algun dia, explica i digues quin àpat
va ser i si sols fer-ho de costum.

- Cuines tu, compres menjar fet, o te'l fan?

EL CUINO JO
HO COMPRO FET
ME’L FAN

Els caps de setmana segueixes fent el mateix nº d’ àpats que un dia entre
setmana o notes un canvi a l’hora de dinar fora més a menut?

SI FAIG EL MATEIX NÚMERO DE ÀPATS I NO NOTO CANVIS A L’HORA DE

MENJAR

NO FAIG EL MATEIX NÚMERO DE ÀPATS I NOTO CANVIS A L’HORA DE

MENJAR.
En cas de que no, diguis els canvis que hi veus:

Tens un horari específic per els teus àpats? SI NO

En cas de que sí: Aquests horaris els mantens els caps de setmana? SI NO

- Sols menjar entre hores? SI NO

En cas de que sí: Quin tipus de menjar o aliments?
 - Sols afegir sal, oli, salses i derivats als plats o àpats? SI NO
En cas de que sí, especifica què sols afegir en els teus dinars:

- Ingereixes fruites i verdures durant un dia normal? SI NO

-
En cas de que sí: QUANTES PECES DE CADA APROXIMADAMENT:

- Et prohibeixes algun aliment que t’agradi i no et senti malament físicament, és a dir,

que siguis tolerant? SI NO
En cas de que sí, QUIN/NS?
EXPLICAR EL PERQUÈ si la persona vol donar la informació que se li damana.

- Menges carn? SI NO
En cas de que sí, Menges carn vermella? SI NO
En cas de que sí, QUANTS COPS PER SETMANA?

- A l’hora de menjar algun aliment, mires les seves propietats nutricionals? SI NO

En cas de que sí, et condiciona a l’hora de menjar-lo o no? Amb quina finalitat et
fixes en les propietats de l’aliment?

- Exclous algun grup d’aliment en els teus àpats?

En cas de que sí: marca quin/ns

Cereals Llegums Llavors Fruits Carns i Peix i Làctics Vegetal Fruites Altres
secs derivats marisc i s cal
derivats especificar
 - Dels grups d’aliments que no excloguis en el teus àpats, fica diferents aliments que
menges normalment.

Grup d’aliment 4 exemples mínim COPS A LA SETMANA (nº

d’aliments que sols menjar del 1 al 7)
que pertanyin al grup.

Exemple: Cereals Exemple: Exemple: 5 dies

Galetes
Arròs integral
Pa
Civada

Cereals

LLegums

Llavors

Fruits secs

Carns i derivats

Peix i marisc

Làctics i derivats

Vegetals

Fruites

Altres
 - Recordatori 24 h dia anterior de venir a la entrevista:

Exemple a seguir:

ÀPAT HORA INGREDIENTS I ÚS CULINARI

LLOC QUANTITATS
DURADA

Esmorzar SI NO 11:30h a casa. 1 iogurt natural El iogurt amb sucre

10 min 2 mandarines afegit i remenat.
½ c.p de sucre
afegit

Mig matí SI NO

Dinar SI NO 14:30h a casa 100 g de pasta Els macarrons

25 min (macarrons) hervits en aigua i
2 trossos petits de amb sal i oli.
pa (30 g) El pa sol, sense cap
Una mica de oli i sal salsa ni afegits.
a la pasta Els macarrons
100 g de pasta hervits en aigua i
(macarrons) amb sal i oli.
2 trossos petits de El pa sol, sense cap
pa (30 g) salsa ni afegits.
Una mica de oli i sal
a la pasta

Berenar SI NO 18h en una gelateria Un gelat de dues

15 min boles, una de
xocolata i ‘altra de
maduixa sobre de la
galeta.

Sopar SI NO a les 22 h a casa pa d'hamburguesa El pa tostat,

25 min Hamburguesa ‘hamburguesa a la
2 rebanadas de plancha i el
tomàquet formatge, i el
Dos rodanxes de tomàquet com
formatge de cabra venia.

Altres SI NO
(afegir tots els
àpats o aliments
ingerits fora dels
ficats
anteriorment)
ÀPAT HORA INGREDIENTS I ÚS CULINARI
LLOC QUANTITATS
DURADA

Esmorzar SI NO

Mig matí SI NO

Dinar SI NO

Berenar SI NO

Sopar SI NO

Altres SI NO
(afegir tots els
àpats o aliments
ingerits fora dels
ficats
anteriorment)

4. Dades antropomètriques

Pes (kg)

Talla (cm)

IMC