PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA W POLITECHNICE WROCŁAWSKIEJ

APPLICATION FORM – WROCŁAW UNIVERSITY OF SCIENCE AND TECHNOLOGY

numer
rejestracyjny
kandydata
Candidate’s
registration number

5652
ROK AKADEMICKI 2022/2023
ACADEMIC YEAR 2022/2023
Proszę o przyjęcie mnie na Politechnikę Wrocławską według poniższych preferencji:
Please accept me at Wrocław University of Science and Technology according to the following preferences:

Miejsce
Kierunek Wydział Poziom Tryb
studiowania

Studia
Matematyka, stacjonarne, I stopnia,
Matematyki licencjackie stacjonarne Wrocław
Wrocław

Dane osobowe/ Personal data:

Nazwisko/Surname: IGOREVICH  PESEL/PESEL: 04312209696 
Imię/First name: OLEKSANDR Płeć/Sex: Mężczyzna
Drugie imię/Second name: KURYLENKO Obywatelstwo/Citizenship: Ukraina
Data urodzenia/Date of birth: 22.11.2004 Miejsce zamieszkania przed miasto 
Miejsce urodzenia/ Oleska 195, Opole rozpoczęciem studiów/
Place of birth: Type of place of residence
before start of studies:

Dane adresowe/ Address data:

Adres do korespondencji/ Oleska 3 / 3 Adres zamieszkania/  Oleska 3 / 3
Correspondence address: 45231 Opole Address of residence: 45231 Opole
UKRAINA  UKRAINA
Telefon 1/ Phone number 1: +48 575 389 305  Telefon 2/ Phone number 2: +380 97 382 2993

Dane dodatkowe/ Additional information:

Nr dok. tożsamości/ID no.:   Karta Polaka/Pole's Card: nie
Państwo, które wydało   Państwo urodzenia/ Polska 
dokument tożsamości/ Country of birth:
Country which issued the
identity document:

……………………………………………………………
data i podpis kandydata
date and candidate’s signature