WYKONAWCA: Spółka/firma_______ z siedzibą w _______ (…….), przy ul_______,
wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy_______ Wydział Gospodarczy KRS pod numerem_______, posługującą się numerem NIP: _______ REGON: _______ reprezentowany przez_______ (podać funkcję jaką pełni dana osoba, wskazać na podstawę do reprezentowania Wykonawcy jeśli nie wynika ona z dokumentu rejestrowego)
ZAMAWIAJĄCY: Skarbem Państwa – Prokuraturą Krajową z siedzibą w Warszawie
(02-528), przy ul. Rakowieckiej 26/30, posługującą się numerem NIP: 5213725847, REGON: 363918998, zwaną dalej „Zamawiającym”, reprezentowaną przez: ___________________________________________________ działającą na podstawie Upoważnienia Nr _______ Prokuratora Krajowego
Niniejszy Protokół Odbioru potwierdza odbiór przez Zamawiającego, zgodnie z
Harmonogramem dostawy, Listą dystrybucyjną i OPZ Sprzętu w Punkcie Dystrybucyjnym w Prokuraturze_______ w _______, przy ul. _______ w dniu_______ na podstawie Umowy nr _______/2018 na zakup komputerów stacjonarnych w ramach projektu „Rozwój Systemu Digitalizacji Akt Postępowań Przygotowawczych (iSDA)”: Określenie ilości oraz numerów seryjnych dostarczonych jednostek sprzętu (Jeśli dotyczy). Odbioru jakościowego dokonano na podstawie badania próby następujących jednostek Sprzętu: Lp. Oznaczenie badanej jednostki Sprzętu Określenie zgodności Sprzętu z OPZ/ Zastrzeżenia
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa Strona 1 z 2 Uwagi do odbioru dostarczonego Sprzętu: Uwagi inne niż dotyczące zgodności dostarczonych egzemplarzy Sprzętu z Umową (np. dotyczące terminu dostawy itp.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Niniejszym potwierdzam odbiór ww. Sprzętu w Punkcie Dystrybucyjnym w _______________
zgodnego z Umową nr _______/2018 na zakup komputerów stacjonarnych w ramach projektu „Rozwój Systemu Digitalizacji Akt Postępowań Przygotowawczych (iSDA)”, zgodnie z Harmonogram dostawy, Listą dystrybucyjną i OPZ.
______________ Miejscowość, data
______________ ______________ Reprezentant Wykonawcy Reprezentant Zamawiającego
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa Strona 2 z 2