Załącznik nr 3 do Umowy

Data………………….

PROTOKÓŁ ODBIORU JAKOŚCIOWEGO

W PUNKCIE DYSTRYBUCYJNYM

WYKONAWCA: Spółka/firma_______ z siedzibą w _______ (…….), przy ul_______,

wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy_______
Wydział Gospodarczy KRS pod numerem_______, posługującą się numerem NIP: _______
REGON: _______ reprezentowany przez_______
(podać funkcję jaką pełni dana osoba, wskazać na podstawę do reprezentowania Wykonawcy
jeśli nie wynika ona z dokumentu rejestrowego)

ZAMAWIAJĄCY: Skarbem Państwa – Prokuraturą Krajową z siedzibą w Warszawie

(02-528), przy ul. Rakowieckiej 26/30, posługującą się numerem NIP: 5213725847,
REGON: 363918998, zwaną dalej „Zamawiającym”,
reprezentowaną przez: ___________________________________________________
działającą na podstawie Upoważnienia Nr _______ Prokuratora Krajowego

Niniejszy Protokół Odbioru potwierdza odbiór przez Zamawiającego, zgodnie z

Harmonogramem dostawy, Listą dystrybucyjną i OPZ Sprzętu w Punkcie Dystrybucyjnym w
Prokuraturze_______ w _______, przy ul. _______ w dniu_______ na podstawie Umowy nr
_______/2018 na zakup komputerów stacjonarnych w ramach projektu „Rozwój Systemu
Digitalizacji Akt Postępowań Przygotowawczych (iSDA)”:
Określenie ilości oraz numerów seryjnych dostarczonych jednostek sprzętu
(Jeśli dotyczy). Odbioru jakościowego dokonano na podstawie badania próby następujących
jednostek Sprzętu:
Lp. Oznaczenie badanej jednostki Sprzętu Określenie zgodności Sprzętu z OPZ/
Zastrzeżenia

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju

Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa
Strona 1 z 2
Uwagi do odbioru dostarczonego Sprzętu:
Uwagi inne niż dotyczące zgodności dostarczonych egzemplarzy Sprzętu z Umową (np.
dotyczące terminu dostawy itp.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Niniejszym potwierdzam odbiór ww. Sprzętu w Punkcie Dystrybucyjnym w _______________

zgodnego z Umową nr _______/2018 na zakup komputerów stacjonarnych w ramach projektu
„Rozwój Systemu Digitalizacji Akt Postępowań Przygotowawczych (iSDA)”, zgodnie z
Harmonogram dostawy, Listą dystrybucyjną i OPZ.

______________
Miejscowość, data

______________ ______________
Reprezentant Wykonawcy Reprezentant Zamawiającego

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju

Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa
Strona 2 z 2