Nazwisko: Эльвира

Imię: Минуллина

Adres: улица Навои дом 36 квартира 17

            723500 Ош

Kraj: Kirgistan
miejsce
na Telefon komórkowy: +996770757702
fotografię
E-mail do korespondencji: minelv20.01@gmail.com

Aplikacja / Application nr PK/2022/2023/20

Niniejszym oświadczam, że wszystkie podane
przeze mnie w formularzu zgłoszeniowym (nr
PK/2022/2023/20) informacje są pełne i
prawdziwe. Przyjmuję do wiadomości, że
konsekwencją podania niepełnych lub
nieprawdziwych informacji jest wykreślenie z listy
stypendystów Programu Kirklanda.
By my signature below, I certify that, to the best of my
knowledge, the information provided in all parts of my
application (no. PK/2022/2023/20) is accurate and
complete. I understand that if any of this information is
found substantially inaccurate or incomplete, it may be
grounds for termination of my Kirkland Program grant
and my return home.

Oświadczam, że stan mojego zdrowia pozwala mi I certify that my physical and emotional condition is
na pełną realizacje programu stypendium. satisfactory for a full implementation of the scholarship
program.

...................................... ..............................................................
            DATA/DATE                  PODPIS/SIGNATURE

Pierwszą stronę formularza po podpisaniu i dodaniu This page of the registration form with your
zdjęcia należy zeskanować i wysłać pocztą signature and photo should be scanned and sent
elektroniczną razem z listami together with two reference letters and a copy
rekomendacyjnymi i kopią dyplomu of the graduation diploma via e-mail to the
ukończenia studiów na adres address: kirkland@kirkland.edu.pl.
kirkland@kirkland.edu.pl.

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby
kwalifikacji i udziału w Programie Stypendialnym im. Lane’a Kirklanda, w
tym na udostępnianie ich do wiadomości publicznej po zakwalifikowaniu
mnie do udziału w Programie.
I declare, that I agree to have my personal data, if it necessary, processed
for recruitment process and participation in the Lane Kirkland Scholarship
Program (according to the Act of personal data protection, dated 29 of
August 1997, unified text; Journal of Laws of 2002 No. 101 item 926 with
amendments), including allowing it to be made public after I have qualified
to participate in the Program.