CHECK LIST SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY IGD

Tanggal supervisi :
JUMLAH JUMLAH EXP
NO NAMA OBAT DAN ALAT KESEHATAN KET
DAFTAR FISIK DATE
LACI 1
1 ONDANSENTRON INJ 4 MG 2ML 5
2 ONDANSENTRON INJ 8 MG 4 ML 5
3 AMINOPHYLIN INJ 2.4% 10 ML 3
4 DEXAMETHASONE INJ 1 ML 3
5 ANTRAIN INJ 2 ML 3
6 FUROSEMIDE INJ 2 ML 3
7 DIPENHIDRAMIN INJ 1 ML 3
8 KETOROLAC 30 MG INJ 2 ML 3
9 ASAM TRANEKSAMAT INJ 500 MG 5 ML 3
10 ATROFIN SULFAT 0,25 MG 1 ML 3
11 GITAS INJ 2 ML 5
12 RANITIDINE INJ 50 MG 2 ML 3
13 FLIXOTIDE NEBUL 3
14 VENTOLIN NEBULES 3
15 PULMICORT RESP 0.25MG/0.5in2ML 3
16 COMBIVENT NEBULEZER ASKES 3

LACI 2
1 PANTOCAIN 2 % 5 ML TETES MATA 1
2 WING NEEDLE 5
3 NEEDLE 25 5
4 MESS 11 4
5 ELEKTRODE 8

LACI 3
1 ASPILETS TAB 10
2 NIFEDIPINE 10 MG 10
3 SCOPMA PLUS KAPLET 10
4 PARACETAMOL 500 MG TAB 10
5 ONDANSENTRON 4 MG TAB 10
6 AKITA TAB 10
7 CLOPIDOGREL 75 MG TAB 10
8 CAPTOPRIL 25 MG TAB 10
9 FASIDOL FORTE TAB 10
10 FLUNARIZIN 5 MG TAB 10
11 BETAHISTINE 6 MG TAB 10
12 ASAM MEFENAMAT 500 MG 10
13 DIASTON 10
14 FARSIFEN TAB 200 MG 10
15 ISOSORBID DINITRAT 5 MG 10

LACI 4
1 PANTOPRAZOLE 40MG INJ 5
2 AQUABIDEST 25 ML OTSU 10
3 PARACETAMOL INFUS 3
4 METHYLPREDNISOLONE INJ 1
5 CEFTRIAXON INJ 5
6 CEFOPERAZONE INJ 5
7 3 WAY STOPCOCK TANPA EKOR 3

LACI 5
1 3 WAY STOPCOCK WITH EXT.TUBING 5
2 DARYANTULLE ASKES 5
3 FOLYCATETHER 18 RUSH IMEX 2
4 NGT NO 3,5 PANJANG 35CM 2
5 NGT NO 5 PANJANG 100CM 2
6 FOLYCATETHER 20 RUSH GOLD 2
7 FOLYCATHETER 16 RUSH GOLD 2
8 GUDEL AIRWAY 60 MM BM OM 2
9 GUDEL AIRWAY 90 MM BM OM 2
10 GUDEL AIRWAY RED NO 40 RUSCH 2
11 GUDEL AIRWAY 100 MM BM OM 2
12 EXTENSION TUBE 150 2
13 INFUSET MACRO TRM (20 DROP) 5
14 INFUSET MICRO TRM (PEDIATRIK) 5
15 MASKER O2 DEWASA(SUNKUP O2) 3
16 MASKER OXYGEN ANAK ONE MED (SUNGKUP) 3
17 MASKER OXYGEN BAYI ONEMED (SUNGKUP) 3
18 NGT 16 TRM 5
19 NGT 18 TRM 5
20 SELANG O2 ANAK 5
21 SELANG O2 BAYI 2
22 SELANG O2 DEWASA TRANSPARAN OM 5
23 SPALK 30 X 8 CM 2
24 SPALK 6 x 12 CM 5
25 SPALK 8CM X 20CM 6
26 SPUIT 1 CC TOP 5
27 SPUIT 3 CC TOP 5
28 SPUIT 5 CC TOP 5
29 SPUIT 10 CC TOP 5
30 SURFLO 16 TRM 2
31 SURFLO 18 TRM 5
32 SURFLO 20 TRM 5
33 SURFLO 22 TRM 5
34 SURFLO 24 TRM 7
35 URINBAG BIASA (JMS) 5
36 BLOOD SET TERUMO 5
37 ASSERING INF ASKES 5
38 DEXT 10% OGB INFUS 5
39 DEXT 5% + 1/2 NS INFUS 5
40 DEXT 5% + 1/4 NS INFUS 5
41 DEXT 5% OGB INFUS 5
42 DEXTROSE 40% INJ 25 ML 5
43 DOPAMIN INJ 10 ML 5
44 DUMIN 125 RECT SUPP 3
45 DUMIN 250 RECT SUPP 3
46 EPINEPRIN INJ 1 ML 5
47 KAEN 3B INFUS 5
 48 KALTROFEN SUPP 3
49 LIDOCAIN HCL INJ 1ML 5
50 NACL 100 ML OTSU 5
51 NACL 1000 ML OGB INFUS 2
52 NACL 500 ML OGB INFUS 8
53 PAMOL 125 MG SUPP 3
54 PAMOL 250 MG SUPP 3
55 RL OGB INFUS 5
56 SUCTION CATETER 16 2
57 SUCTION CATETER 12 2
58 SUCTION CATETER 14 2
59 ETT 6,5 1
60 ETT 7,0 1
61 ETT 7,5 1
62 ETT 8,0 1
63 LMA 3,0 1
64 SUNGKUP NRM DEWASA 3
65 SPALK 60X8 CM 2
66 SPALK 120X8CM 2
67 SPUIT 20 CC 5
68 SPUIT 50CC 2
69 SPUIT 50 CC SONDE 2
70 SURFLO 26 TRM 2
71 MASKER NEBUL DEWASA 3
72 MASKER NEBUL ANAK 3
73 CORDARONE INJ 5
74 VASCON INJ 3

Petugas IGD Petugas Farmasi

(...................................) (...................................)

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

(A.A.I. Devi Purnamaningrat S.Farm., Apt.)

 CHECK LIST SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY UPI

Tanggal Supervisi :

JUMLAH JUMLAH EXP

NO NAMA OBAT DAN ALAT KESEHATAN KET
DAFTAR FISIK DATE
LACI 1
1 AMINOPHYLIN INJ 2
2 ATROFIN SULFAT 0,25 MG 1 ML 5
3 CALCIUM GLUCONAS INJ 10 ML 5
4 DEXAMETHASONE INJ 1 ML 4
5 DIPENHIDRAMIN INJ 1 ML 5
6 DOBURAN INJ 50 MG/ML 3
7 DOPAMIN INJ 10 ML 4
8 EPINEPRIN INJ 1 ML 5
9 EXTENTION TUBE 150CM 5
10 LIDOCAIN HCL INJ 1ML 3
11 VASCON INJ 2
12 PETHIDINE INJ 5
13 CORDARON INJ 5
14 MILOZ INJ 4
15 FENTANYL INJ 5
16 MORPHIN INJ 5
17 VALISANBE INJ 2

LACI II
1 AQUABIDEST 25 ML OTSU 5
2 BLOOD SET TERUMO 2
3 ELEKTRODA 5
4 INFUSET MACRO TRM (20 DROP) 2
5 INFUSET MICRO TRM (PEDIATRIK) 2
6 I.V. CATETER 20 FRESCO 2
7 NACL 100 ML OTSU 1
8 SPUIT 1 CC STERA 2
9 SPUIT 10 CC BAIMED 2
10 SPUIT 20 CC TRM 2
11 SPUIT 3 CC BAIMED 2
12 SPUIT 5 CC BAIMED 2
13 SPUIT 50 CC TRM 2
14 INTROCAN 18 2
15 INTROCAN 22 2
16 SURFLO 24 TRM 2
17 NEEDLE 18 2
18 NEEDLE 25 2
19 SPUIT 50 CC SONDE 2

LACI III
1 ANTRAIN INJ 2
2 ASAM TRANEKSAMAT INJ 5
3 DEXTROSE 40% INJ 2
4 FLEXOTIDE NEBUL 2
 5 ONDANSETRON 4MG INJ 4
6 KCL 25 ML INJ 2
7 FUROSEMID INJ 6
8 KETOROLAC INJ 5
9 MEYLON INJ 25 ML 2
10 PULMICORT NEBUL 2
11 RANITHIDINE INJ 5
12 VENTOLIN NEBUL 5
13 MGSO4 40% 2

LACI 4
1 3 WAY TANPA EKOR 1
2 3 WAY EKOR 1
3 LATEX 7 5
4 LATEX 7,5 4
5 LATEX 8 4
6 NGT 14 TRM 1
7 NGT 16 TRM 1
8 NGT 18 TRM 1

LACI 5
1 ETT 7 1
2 ETT 7,5 1
3 ETT 8 1
4 ETT 6,5 1
5 CERTOFIX 3
6 MASKER NEBUL ANAK 1
7 SUNGKUP O2 ANAK 2

PINGGIR LACI
1 ASSERING INF 1
2 DARYANTULE 2
3 DEXT 10% OGB 1
4 DEXT 5% + 1/2 NS INF 1
5 DEXT 5% + ¼ NS INF 1
6 DEXT 5% OTSUKA 1
7 FOLYCATETHER 18 RUSH IMEX 2
8 FOLYCATETHER 16 RUSH GOLD 2
9 SELANG O2 DEWASA 2
10 SUCTION CATETHER 10 1
11 SUCTION CATETHER 12 1
12 SUCTION CATETHER 14 1
13 SUCTION CATETHER 16 1
14 SUCTION CATETHER 6 1
15 MASKER NRM 2
16 SUNGKUP NEBUL DEWASA 1
17 MASKER SUNGKUP DEWASA 2
18 WIDAHES INF 1

Petugas UPI Petugas Farmasi

(....................................) (......................................)

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

(A.A.I. Devi Purnamaningrat S.Farm., Apt.)

 CHECK LIST SUPERVISI KIT EMERGENCY VK

Tanggal Supervisi :
NAMA OBAT DAN ALAT JUMLAH JUMLAH KET
NO EXP DATE
KESEHATAN DAFTAR FISIK
1 ASAM TRANEKSAMAT INJ
500 MG 5 ML 2
2 ATROFIN SULFAT 0,25 MG 1
ML 1
3 CEFOPERAZONE INJ 2
4 CEFOTAXIME INJ 1 GR 2
5 CEFTRIAXONE INJ 1 GR 2
6 DEXAMETHASONE INJ 1
ML 2
7 DEXT 10% OGB INFUS 2
8 DEXTROSE 40% INJ 25 ML 3
9 DOPAMIN INJ 10 ML 3
10 EPINEPRIN INJ 1 ML 3
11 GENTAMYCIN INJ 2 ML 1
12 KCL 25 ML INJEKSI 2
13 MG SO4 20% INJ 25 ML 3
14 NACL 500 ML OGB INFUS 4
15 NIFEDIPINE 10 MG 10
16 RL OGB INFUS 4
17 WIDAHES INF ASKES 2
18 OXYTOCIN INJ 5
19 LIDOCAIN INJ 5
20 NACL 100 ML 1
21 NGT 3,5 1
22 WING NEEDLE 3
23 ABOCATH 24 1
24 SPUIT 5 CC BAIMED 1
25 SPUIT 3 CC BAIMED 1
26 SPUIT 1 CC TOP 1
27 MERSILK 2-0 1
28 NEO-K INJ 2
29 INFUSET MICRO TERUMO 1
30 DOBUTAMINE INJ 3

OBAT PRE EKLAMSI

1 MGSO4 1
2 CA GLUCONAS 1
3 NIFEDIPINE 10
4 AQUABIDEST 25 1
5 SPUIT 10 CC 1

SYOK MAFILAKTIX
1 NACL WIDA 1
2 INFUS MACRO 1
3 SPUIT 1 TRM 2
4 SURFLO 24 1
5 EPINEPHRIN 1
6 AQUABIDEST 1
 OBAT PENDARAHAN
1 GASTRUL 10
2 OXYTOCIN 2
3 SPUIT 3 CC BAIMED 2
4 SPUIT 5 CC TOP 1
5 MYOMERGIN INJ 1

OBAT BAYI EMERGENCY

1 DEXT 10 OGB NFUS 1
2 INFUSET MICRO 2
3 NACL 100 1
4 INTROCAN 24 3
5 RL INFUS 2
6 UMBILICAL 1
7 DEXA INJ 3
8 MERSILK 2.0 1
9 WING NEEDLE 1
10 SPUIT 1 CC TRM 1
11 SPUIT 10 CC TRM 1
12 MEYLON 8.0 1
13 SPALK ANAK 2
14 EPINEPHRIN INJ 1
15 SPUIT 1 CC TOP 1
16 SPUIT 5 CC BAIMED 1
17 SPUIT 3 CC BAIMED 1
18 NEO-K INJ 2
 CHECK LIST SUPERVISI TROLY EMERGENCY UBS

Tanggal Supervisi :
NAMA OBAT DAN ALAT JUMLAH JUMLAH EXP KET
NO
KESEHATAN DAFTAR FISIK DATE
LACI 1
1 ATROPIN SULFAT INJ 10
2 ANTRAIN INJ 5
3 BUNASCAN INJ 3
4 CATAPRES INJ 3
5 DEXAMETASHONE INJ 10
6 DIPHENHIDRAMIN INJ 5
7 EPHEDRIN INJ 5
8 FUROSEMID INJ 5
9 KETOROLAC INJ 10
10 LIDOCAIN INJ 5
11 MILOZ INJ 5
12 FENTANYL INJ 5
13 ATROPIN INJ 5
14 METHYL ERGOMETRI INJ 5
15 MORPHIN INJ 1
16 PEHACAIN INJ 5
17 MESS 10 5
18 MESS 11 5
19 MESS 15 5
20 MESS 20 5
21 MERSILK 2.0 (W327) DJ 3
22 MERSILK 2.0 (W213) TJ 3
23 MERSILK 3.0 (W212) TJ 3
24 MERSILK 3.0 (W570) DJ 3
25 ONDANSETRON 4MG INJ 5
26 ONDANSETRON 8MG INJ 5
27 RANITHIDIN INJ 5
28 TRACRIUM INJ 5
29 TRIVAM INJ 5
30 WING NEEDLE 3
LACI 2
1 AMINOPHYLIN INJ 1
2 CHROMIC CUT GUT 1 2
3 CHROMIC 2.0 (G123) 5
4 CHROMIC 3.0 (G122 T) 5
5 CHROMIC 4.0 (G181 T) 5
6 EPHINEPRIN INJ 5
7 MONOCRYL 3.0 5
8 MONOCRYL 0 5
9 OXYTOCIN INJ 10
10 PROLENE 2.0 8685 5
11 PROLENE 3.0 W538 5
12 PROLENE 4.0 W525 5
13 PROLENE 5.0 W527 5
14 MARCAIN INJ 1
15 DOBURAN INJ 1
16 MGSO4 40% 1
17 ETILEN BLUE 1
18 PROLENE 6.0 5
20 TRAMADOL INJ 5
21 VICRYL 2.0 ROUND W9121 5
22 VICRYL 3.0 CUTTING W9511 3
23 VICRYL 3.0 ROUND W9120 5
24 VICRYL 4.0 CUTTING W9113 3
25 VICRYL 5.0 CUTTING W9105 3
26 VALISANBE 2
27 VICRYL 4.0 ROUND 5
28 VICRYL 5.0 ROUND 5
LACI 3
1 3 WAY TANPA EKOR 5
2 3 WAY WITH EXT.TUBING 5
3 AQUABIDEST 25 OTSU 5
4 ELEKTRODE 9
5 EXTENSION TUBE 150 5
6 METHYLPREDNISOLONE INJ 2
7 NEEDLE 18 TRM 5
8 NEEDLE 25 TRM 3
9 SPINAL 27 EGEMEN 5
10 SPINAL NEEDLE 29 B BRAUN 5
11 SURFLO 18 TRM 5
12 SURFLO 20 TRM 5
13 SURFLO 22 TRM 2
14 SURFLO 24 TRM 5
15 SPINAL 27X120 2
16 TRANSOFIX 5
17 VENFLON 18 3
18 VENFLON 20 3
LACI 4
1 BLOODSET TERUMO 3
2 DARYANTULE 5
3 GENOINT SM 2
4 HYGROBAG DWSA 3
5 INFUSET MICRO TRM 5
6 NGT 14 TRM 2
7 NGT 18 TRM 2
8 SPUIT 1 CC TRM 5
9 SPUIT 3 CC TRM 5
10 SPUIT 5 CC TRM 5
11 SPUIT 10 CC TRM 5
12 SPUIT 20 CC TRM 5
13 SPUIT 50 CC TRM 3
14 SURGICEL W1913T 2
15 NGT 16 TRM 2
16 NGT 8 TRM 2
17 URINEBAG BIASA 3
18 SONDE 50 2
LACI 5
1 AQUABIDEST 1000ML 3
 2 ETT 4,5 2
3 ETT 5 2
4 ETT 5,5 2
5 ETT 6 2
6 ETT 6,5 2
7 ETT 7 2
8 ETT 7,5 2
9 LINAPEN ONEMED 3
10 MY JELLY ONEMED 1
11 MEDICREPE 7,5CM 3
12 MEDICREPE 10CM 3
13 MEDICREPE 15CM 3
14 NACL 1000ML 3
15 SELANG O2 DEWASA 3
16 URINEBAG TERUMO 2
17 VERBAN 10CM 5
18 PARACETAMOL INF 2
19 SELANG O2 ANAK 2
20 POLYVAT 12 1
21 LATEX 6,5 5
22 LATEX 7 5
23 LATEX 7,5 5
24 LATEX 8 5
LAIN-LAIN
1 DEXT 5% OGB INF 3
2 FOLLEY CHATETER 3WAY 22 RUSH
GOLD 2
3 FOLLEY CHATETER 3WAY 20 RUSH
GOLD 2
4 FOLLEY CHATETER 16 RUSH GOLD 3
5 DEXT 10% INF 1
6 NACL 100 OGB INF 4
Petugas UBS Petugas Farmasi

(....................................) (......................................)

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

(A.A.I. Devi Purnamaningrat S.Farm., Apt.)

 BERITA ACARA SUPERVISI PERBEKALAN FARMASI

Pada hari ini, tanggal ................................ telah dilakukan pemeriksaan perbekalan farmasi, kondisi suhu
penyimpanan, serta kadaluwarsa terhadap perbekalan farmasi di ruangan :
.............................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya. (Data terlampir)

Petugas Petugas Mengetahui

Instalasi Farmasi Ruangan Kepala Instalasi Farmasi

(...............................) (..................................) (..........................................)

BERITA ACARA SUPERVISI PERBEKALAN FARMASI

Pada hari ini, tanggal ................................ telah dilakukan pemeriksaan perbekalan farmasi, kondisi suhu
penyimpanan, serta kadaluwarsa terhadap perbekalan farmasi di ruangan :
.............................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya. (Data terlampir)

Petugas Petugas Mengetahui

Instalasi Farmasi Ruangan Kepala Instalasi Farmasi

(...............................) (..................................) (..........................................)