KUISIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN GIZI IBU HAMIL

DAN IBU BALITA

A. KUISIONER IBU HAMIL
DATA RESPONDEN
Nama ibu hamil :
Umur :
Usia kehamilan :
Kehamilan ke :
Jumlah persalinan :
Jumlah keguguran :
Jumlah anak hidup :
Jumlah lahir kurang bulan :
Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir :
Alat kontrasepsi yang pernah digunakan (bisa >1) :
PENGETAHUAN
1. Ibu hamil membutuhkan zat gizi lebih banyak daripada saat sebelum hamil
a. Ya
b. Tidak
2. Konsumsi zat gizi yang melebihi kebutuhan baik untuk ibu hamil
a. Ya
b. Tidak
3. Ibu hamil memerlukan asupan karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral yang
cukup
a. Ya
b. Tidak
4. Protein diperlukan untuk pertumbuhan janin
a. Ya
b. Tidak
5. Ibu hamil tidak memerlukan asupan vitamin C selama kehamilannya
a. Ya
b. Tidak
6. Kekurangan zat besi bisa mengakibatkan anemia pada ibu hamil
a. Ya
b. Tidak
7. Kalsium digunakan untuk pembentukan tulang dan bakal gigi janin
a. Ya
b. Tidak
8. Mengonsumsi ikan laut tidak dianjurkan bagi ibu hamil
a. Ya
b. Tidak
9. Ibu hamil tidak perlu mengonsumsi tablet tambah darah
a. Ya
b. Tidak
10. Asam folat diperlukan untuk mencegah cacat bawaan pada bayi
a. Ya
b. Tidak
11. Ibu hamil yang berusia lanjut membutuhkan zat gizi yang sama dengan ibu hamil yang
masih muda
a. Ya
b. Tidak
12. Ibu hamil harus lebih mementingkan zat gizi untuk dirinya daripada anggota keluarga yang
lain
a. Ya
b. Tidak
13. Kekurangan zat gizi pada saat hamil tidak akan berpengaruh terhadap proses persalinannya
a. Ya
b. Tidak
14. Kekurangan zat gizi saat hamil dapat menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan janin
terganggu
a. Ya
b. Tidak
15. Kekurangan zat besi selama kehamilan tidak akan mengakibatkan perdarahan saat
persalinan
a. Ya
b. Tidak
16. Ibu hamil yang kekurangan zat gizi saat kehamilannya beresiko melahirkan bayi yang berat
badannya rendah
a. Ya
b. Tidak
17. Kekurangan asam folat saat hamil akan mengakibatkan pertumbuhan janin tidak sempurna
a. Ya
b. Tidak
18. Ibu harus menghindari mengonsumsi alkohol selama hamil
a. Ya
b. Tidak
19. Ibu hamil boleh mengonsumsi telur setengah matang
a. Ya
b. Tidak
20. Ibu hamil dianjurkan mengonsumsi ikan asin setiap hari
a. Ya
b. Tidak
21. Suplemen zat gizi besi / tablet tambah darah dapat mencegah terjadinya anemia / kurang
darah pada ibu selama kehamilan
a. Ya
b. Tidak
22. Daging, ikan, telur, ayam, kacang-kacangan, tahu, tempe merupakan makanan sumber
protein ?
a. Ya
b. Tidak
23. Sayuran berwarna, hati, minyak, dll merupakan bahan makan sumber vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
24. Bahan pangan pokok seperti nasi, ubi, dan biscuit merupakan sumber energi / tenaga ?
a. Ya
b. Tidak
25. Ibu hamil dianjurkan mengonsumsi ikan asin setiap hari
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah ibu hamil mendapatkan PMT ?
a. Ya
b. Tidak
27. Jika “Ya”, apa bentuk makanan tambahannya ?
a. Makanan pabrikan ( Biskuit )
b. Makanan local ( Bubur kacang hijau, Bubur sumsum, Bubur nasi )
c. Lainnya ( Tuliskan : ……. )
28. Sudah berapa hari mendapatkan makanan tambahan ?
a. 0 – 30 hari
b. 31- 60 hari
c. 61 – 90 hari
d. lebih dari 90 hari
29. Apakah ada makanan yang ibu hindari pantangan / alergi selama kehamilan ini ?
a. Ya, sebutkan….
b. Tidak
30. Apakah alasan ibu menghindari makanan tersebut ?
a. Tradisi dari keluarga
b. Menyebabkan keguguran
c. Menggangu tumbuh kembang janin
d. Reaksi Alergi, Sebutkan….

SIKAP

Sangat Ragu- Tidak

No Pertanyaan Setuju
Setuju Ragu Setuju
1. Selama hamil, asupan gizi tidak boleh saya abaikan
karena penting untuk persiapan melahirkan dan
menyusui.
2. Saya akan makan lebih banyak dari porsi sebelumnya
(sebelum hamil) karena di anggap untuk dua orang
yaitu ibu dan janin.
3. Untuk menambah tenaga, saya akan makan
makanan selingan pagi dan sore hari seperti kolak,
bubur kacang hijau, kue-kue atau makanan selingan
lainnya
4. Apabila pada waktu makan saya muntah, saya akan
mengurangi jumlah makanannya, tetapi dengan
waktu yang lebih sering.
5. Selain makan makanan yang bergizi, tablet tambah
darah yang diberikan tidak perlu diminum.

6. Garam yang baik untuk dikonsumsi yaitu garam

beryodium.

7. Menurut saya, saat hamil susu sangat bermanfaat

ibu hamil karena mengandung kalsium untuk
pertumbuhan tulang dan gigi.
8. Ibu hamil harus sarapan pagi sebelum beraktifitas

9. Dalam pengolahan makanan sebaiknya dibersihkan

dulu baru dicuci dan dipotong sebelum memasaknya
agar vitaminnya tidak terbuang
10. Makanan selama hamil tidak perlu mahal yang
penting bergizi
TINDAKAN
B. KUISIONER IBU BALITA