GUIA DE SEGUIMENT FARMACOTERAPÈUTIC AMB SISTEMES PERSONALITZATS DE

DOSIFICACIÓ. ANNEX 3.
ANNEX 3
Full de consentiment informat del servei de seguiment farmacoterapèutic
amb sistemes personalitzats de dosificació

Nom de l’oficina FULL DE CONSENTIMENT INFORMAT DEL SERVEI Annex 3

de farmàcia DE SEGUIMENT FARMACOTERAPÈUTIC AMB
SISTEMES PERSONALITZATS DE DOSIFICACIÓ

Sr. / Sra. amb DNI

adreça

Declaro que:

He llegit i entès tota la informació inclosa en l’Annex 2 de la Guia de

seguiment farmacoterapèutic amb sistemes d’SPD que se m’ha proporcionat
en el full d’informació del servei.
He rebut una resposta satisfactòria de totes les meves preguntes i quan no he
entès alguna de les paraules, el farmacèutic m’ha explicat el significat.
Autoritzo al titular de l’oficina de farmàcia que
em proporcioni el servei de seguiment farmacoterapèutic i que em prepari la
medicació en un sistema personalitzat de dosificació.
Per al bon funcionament del servei, alhora els autoritzo a enregistrar les dades
necessàries personals, clíniques i farmacoterapèutiques, de les quals no es farà
cap altre ús sense el meu consentiment explícit.
Deixo en dipòsit a la farmàcia la meva medicació prèviament dispensada, amb
la finalitat de rebre el servei esmentat.
Presentaré a la farmàcia, amb suficient antelació, la prescripció mèdica que
avali un canvi en la medicació o avisaré de qualsevol altra circumstància que
pugui modificar les condicions inicials del meu tractament.
Sé que em puc donar de baixa lliurement de la prestació d’aquest servei en
qualsevol moment, sense que això repercuteixi en la meva atenció
farmacèutica, mèdica i sanitària.
Autoritzo al farmacèutic a compartir amb el metge que em tracta la informació
sobre la medicació que prenc.
Que he estat informat de la política de privacitat d’acord amb el que preveu
el RGPD 2016/679 de la UE, i que seguidament s’exposa:

Qui és el responsable del
tractament de les seves
dades personals?
Amb quina finalitat es
tractaran les seves dades
personals?
Quina és la legitimació pel
tractament de les seves
dades?
Durant quant de temps?
Es cedeixen les seves dades
personals a tercers?
Drets dels interessats
Data:
Signatura del pacient
o de la persona responsable (incorpori en aquest cas nom, cognoms i nº DNI)
Informació sobre protecció de dades personals:
Nom i Cognoms del titular:
Domicili
Dades de contacte
Email
Gestionar el servei de seguiment farmacoterapèutic i preparació de la medicació
personalitzada.
La base legal per al tractament de les seves dades personals és el seu consentiment,
expressat mitjançant la signatura del consentiment i l’Article 86 del Reial Decret
Legislatiu 1/2015, de 24 de juliol, pel qual s’aprova el text refós de la Llei de
garanties i ús racional dels medicaments i productes sanitaris
Les seves dades personals seran tractades per la finalitat principal mentre siguin
necessàries per prestar el servei segons la guia descrita.
Quan finalitzi el període indicat es conservaran bloquejades durant el període en
què es pugui derivar qualsevol responsabilitat respecte el tractament, finalitzat el
qual seran eliminades de forma definitiva.
Les dades personals no seran cedides a tercers, excepte que es produeixi alguna
de les situacions previstes en la citada guia, concretament en cas que sigui
necessària la comunicació amb els professionals de l’Equip d’Atenció Mèdica de
referència que l’atengui i en compliment d’una obligació legal.
(i) Dret d’accés: Consultar quines dades personals tenim sobre vostè.
(ii) Dret de Modificar les dades personals que tenim sobre vostè quan
rectificació: Aquestes siguin inexactes.
(iii) Dret d’oposició: Sol·licitar que no tractem les seves dades personals per
algunes finalitats concretes.
(iv) Dret de Sol·licitar que eliminem les seves dades personals.
supressió:
(v) Dret de limitació: Sol·licitar que limitem el tractament de les seves dades
personals.
(vi) Dret de Sol·licitar que li entreguem en un format informàtic la
portabilitat: informació que tenim sobre vostè.
(vii) Dret a presentar Presentar una reclamació davant l’autoritat competent per
una reclamació defensar els seus drets, a través de la pàgina
davant l’autoritat web www.agpd.es.
competent:
Per exercir aquests drets, pot enviar una sol·licitud mitjançant correu postal a la
l’adreça indicada del responsable del tractament amb la referència "Protecció de
dades". La sol·licitud haurà d’anar acompanyada de la còpia del seu DNI o un altre
document equivalent que l’identifiqui. Si la sol·licitud no reuneix els requisits
especificats, el titular de l’oficina de farmàcia podrà requerir que l’esmeni.