Registres d'infermeria:

consideracions a tenir en
compte

22 de gener de 2024
 Objectius de la xerrada
• Conèixer que és la història clínica i els registres d’infermeria
• Que caracteritza als registres d’infermeria
• Es pot anotar de tot?
• Com han de ser aquests registres?
• Exemples d’abreviatures
 Introducció
Els registres d’infermeria són una part fonamental de l'assistència sanitària, i està integrada
dins de la historia clínica del pacient, per tant, te repercussions i responsabilitats de índole
professional i legal cosa que fa que la seva utilització s’hagi de fer amb un rigor, que garantitzi
la seva qualitat.

Fer el registre de les cures d’infermeria que es realitzen al pacient, es una feina essencial, tant
per donar una adequada atenció sanitària com pel desenvolupament de la professió. Degut a
això, no només s’ha de conèixer el adequat compliment dels registres, sinó també la legislació
vigent que afecta tant als usuaris com als professionals de la salut.
 Definicions sobre la història clínica
La història clínica és el conjunt de documentació clínica relacionada amb els processos
assistencials de cada pacient, que inclou les dades, valoracions i informacions sobre la seva
situació clínica així com la identificació dels diferents professionals que han intervingut.

Quan parlem d’història clínica estem fent referència a la totalitat de la documentació i

informació que consta en la mateixa i no només al curs clínic, com en ocasions s’entén.
 Normativa sobre la història clínica
Llei 41/2002, 14 novembre, “Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentacion clinica” defineix la història clínica
com el “conjunt de documents que contenen dades, valoracions i informacions de qualsevol
indole sobre la situació i la evolució clínica d’un pacient al llarg del procés assistencial”.
En el preàmbul de la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació
associat a la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica.

“com el document que incorpora tota la informació sobre l’estat de salut del pacient i
les actuacions clíniques i sanitàries corresponents als diversos episodis assistencials,
com també si s’escau, aquelles observacions o apreciacions subjectives del metge”
 Una mica d'història
✔A partir de finals del segle XVII s’inclou en la historia clínica, dades com l'observació anatòmica, la
observació clínica, l’administració de medicaments i les observacions d’infermeria.
✔Finals del segle XX s’introdueix, en la història clínica, les proves funcionals i les proves
complementàries.
✔1961: Pedro Laín Entralgo, en el seu llibre “La historia clínica: historia y teoría del relato
patográfico” parla sobre la estructura i la utilitat de la historia clínica en la medicina avançant de
forma paral·lela amb el concepte de salut i malaltia, totes elles presents en una recollida de dades
sistèmica.
Els registres o observacions de la infermeria han constituït un pilar bàsic
per l’atenció del pacient.

En els inicis de la infermeria, Florence Nightingale, va introduir el registre

de les ordres mèdiques com un instrument necessari en les cures del
pacient. Incorpora el procés de comunicació des d’una mirada complexa
i considera que l’acte de cuidar, implica tenir un flux d’informació dins
d’un equip de treball que permeti realitzar una acció responsable i
coordinada. Nightingale considera que unes “notes d’infermeria” sense
estructura metodológica pot portar-nos a una atenció caótica, en la que
cada integrant de l’equip de salut treballarà de manera individualitzada,
obviant que el seu rol assistencial és el manteniment i la recuperació del
pacient.
Anys després, Virginia Henderson, va continuar amb la línia de
treball de Miss Nigthingale utilitzant el registre dels plans de
cures com a font addicional d’informació.

Actualment, els registres són un document valuós que assegura

la qualitat, la continuïtat de les cures, una millor comunicació i un
recolzament per evitar errors o repetir procediments que es
poden produir en la pràctica diària. Per altre banda, informen
sobre l’estat del pacient, podent portar a terme decisions sobre el
tractament i les cures a seguir.
 Finalitats de la història clínica
⮚Ús assistencial: “el principal objectiu de la història clínica és facilitar l’assistència sanitària, donant
constància de les dades que permeten el coneixement veritable i actualitzat de l’estat de salut” (Llei 41/2002)
garantint la continuïtat assistencial. El centre ha de assegurar l’accés a la història clínica a tots els
professionals involucrats en el diagnòstic i tractament del pacient.

⮚Ús per docència i investigació: per revisions en sessions clíniques o explotació sistemàtica de dades per
la investigació. Aquesta feina s’ha facilitat molt des de l'existència de les històries clíniques informatitzades.

⮚Ús en estudis de salut pública i epidemiologia: com la realització d’estudis de prevalença o incidència de
malalties.
⮚Ús relacionat amb la planificació, avaluació i organització de l’atenció sanitària: gràcies a les històries
clíniques i a través de diversos indicadors, com el Conjunt mínim bàsic de dades (CMBD), o la Codificació de
malalties (CIE-10) permet fer una planificació de l’organització sanitària.

⮚Ús per aspectes jurídics-legals: relacionats amb l’atenció de la salut, des de l’avaluació de responsabilitat
civil, casos de demanda per negligència, tramitació d’expedients per incapacitats, mort... En el cas
d’investigació judicial, no serà necessari el consentiment del pacient per accedir a la història clínica
 Característiques de la història clínica
⮚Unica: es a dir, una sola historia clínica per persona i centre
⮚Integrada: la historia clínica engloba tots els documents generats en un procés assistencial, amb un resum en
forma d’informe d’alta.
⮚Acumulativa: incorpora a la informació ja existent la nova informació i nous processos. (Versió paper a versió
digital)
⮚Cronològica: les dades introduïdes es van posant de forma correlativa i en ordre de dades cronològiques.
⮚Normalitzada: utilitza un format prèviament acceptat i aprovat amb un contingut mínim obligatori.
⮚ Ordenada: la historia clínica està ordenada d’una forma prèviament consensuada.
⮚Autèntica: la informació que conté ha de ser verdadera, ja que com s’ha comentat és un document legal
⮚Identificada: ha de ser degudament identificada, no només amb un ítem sinó amb varis (nom, cognoms, número
d’història clínica, data de naixement del pacient.. )
⮚Conservable: s’ha d’arxivar i és el centre el responsable de la seva guàrdia - custodia.
⮚Recuperable: la informació continguda ha de ser reproduïble en un futur (a petició del pacient, d’altres
professionals, per temes juridico-legals, etc..)
 La història clínica en un judici
La història clínica com a instrument i per constituir un mitjà de prova judicial ha de complir
una serie de requisits:

• Ha de ser completa, oportuna i pertinent. Ha de ser feta amb rigorositat, explicant tots
els detalls necessaris i suficients que justifiquin el diagnòstic, tractament, cures
infermeres, proves complementaries, ….

• La informació ha de ser clara, concisa i ordenada per poder-ne fer una anàlisi eficient.

S'ha de tenir present, que el que no està escrit es suposa que

no s'ha realitzat
 El secret professional
El deure de secret professional imposa al professional mantenir la confidencialitat de tot allò que el pacient li hagi
confiat, del que el professional hagi vist o deduït, i de tota la documentació produïda en el seu exercici
professional, sense que aquesta informació pugui ser compartida a tercers.

El deure de secret professional ha de ser escrupolosament respectat pel professional

sent conscient de que d'incompliment d’aquest pot comportar no només la infracció des
de la perspectiva deontològica i col·legial, sinó que la conducta també podria merèixer
l’acusació penal per revelació de secret professional. Aquesta es castiga amb:

Pena de presó Multa Inhabilitació laboral

D’1 a 4 anys De 12 a 24 mesos De 2 a 6 anys

 Accés a la història clínica per part del
professional
L’accés a la història clínica és adequat per part del professional:
- Quan existeix motiu assistencial
- Amb finalitats epidemiològiques, de salut pública, d’investigació i de docència
(seguint la normativa que hi hagi vigent a nivell públic i del centre)

L’accés a la història clínica és inadequat:

- Quan no hi hagi consentiment per part del pacient o del seu representant legal
 Accés a la història clínica per part del pacient
El pacient te dret a accedir a la seva història clínica i a obtenir copia de les dades i informació que figura
en la mateixa.
-En el cas de que el pacient sigui menor o incapacitat l’accés es realitzarà per part dels seus
representants legals.
-En el cas de que no sigui el pacient qui sol·liciti l’accés personalment, el tercer haurà d’estar degudament
identificat
L’accés a la història clínica per part del pacient no podrà fer-se en perjudici de:
-El dret de tercers a la confidencialitat de les dades que figuren en ells.
-El dret de reserva a les anotacions subjectives dels professionals que han intervingut en l’elaboració de
la història clínica.

L’accés per part dels tribunals / ministeri fiscal:

-La regulació de l’acció es a la història clínica per part dels tribunals no requereix autorització del pacient i
esta prevista en l’article 16.3 de la Llei 41/2002, en virtut de la qual, en els casos d’investigació per part de
l’autoritat judicial, l’accés a les dades i documents del expedient mèdic es limita estrictament amb finalitats
especifiques de cada cas.
-L’accés a la història clínica no pot ser de forma indiscriminada i injustificada, ha de respondre a alguns
propòsits, que seran els de la investigació judicial.

L’accés a l'historia clínica per part del pacient difunt:

-Les persones vinculades al difunt per raons familiars o de fer així com els hereus (parella, pare, fill,
germà, hereu)
-Serà necessari acreditar el vincle o causa que legitima l’accés
- No es facilitarà informació que afecti l’intimitat del difunt ni a les anotacions subjectives dels professionals, ni que
perjudiqui a tercers.
- No es facilitarà l’accés a les persones les quals el difunt ho hagi expressament prohibit
 L'infermer/a i els registres
infermers
Els professionals infermers desenvolupem la nostra disciplina professional en base a
documents a través dels quals deixem constància de totes les activitats que portem a terme
en el procés de cuidar.

• Possibiliten la transmissió d’informació sobre les cures que realitzem, millorant la qualitat de l’atenció que es dona i
permeten diferenciar l’actuació pròpia de la resta de equip (rol autònom)
• Faciliten l' investigació clínica i la docència d’infermeria, ajudant a formular protocols i procediments específics i
necessaris per cada àrea de treball.
• És una base important per la gestió de recursos sanitaris tant, materials com personals.
• Tenen una finalitat jurídico-legal, considerant-se una prova objectiva en la valoració del personal sanitari respecte a la
seva conducta i les cures al pacient
La qualitat de la informació realitzada, influeix en
l’efectivitat de la pràctica professional, per tant, els
registres d’infermeria han de complir uns
estàndards bàsics que afavoreixin l'eficàcia de les
cures en la persona i legitimin l’actuació del
professional sanitari.
 Estàndards o recomanacions per omplir
els registres d’infermeria
Objectivitat
✔Han d’estar escrits de forma objectiva, sense perjudicis, ni judicis de valors o opinions personals.

✔No es pot utilitzar un llenguatge que suggereixi una actitud negativa cap al pacient, amb comentaris despectius, acusacions,
discussions o insults.
• El pacient és un maleducat, impresentable que li convé un bany
• El pacient és mostra enfadat (ho verbalitza mitjançant crits). Presenta un estat higiènic deficient.

✔Descriure de forma objectiva el comportament del pacient i/o familiars.

• La família col.labora en les cures del pacient

✔Anotar la informació subjectiva del pacient o familiars entre cometes (i amb suport tecnològic també amb cursiva)
• El pacient no te son, no vol dormir… es vol llevar.
• El pacient diu “no tinc son, no vull continuar dormint. Voldria llevar-me”
 Precisió i exactitud
✔L’han d’explicar els fets de forma clara i concisa.

✔S’han de descriure amb termes quantificable

• Sondatge nasogàstric sense incidències amb sortida de contingutalimentari
• Sondatge nasogàstric sense incidències a través de la carina nasal esquerra amb sortida de 150ml de
contingut alimentari a on no es visualitzen pastilles.

✔Les troballes, s’han de descriure de manera meticulosa (tipus, forma, mida, aspecte)
• Nafra per decúbit
• Nafra per decúbit al sacre d’aproximadament 5 cm x 2 cm, amb zona central esfacelada,
moderadament exsudativa....

✔S’ha de fer constar l’hora.

• Durant el matí, ha tingut dolor toràcic que ha cedit amb l’administració d’un comprimits de nitroglicerina
SL
• Durant el matí, a les 10,15h, ha tingut dolor toràcic sense vegetatisme, que ha cedit amb l'administració
d’un comprimit de nitroglicerina SL

✔Anotar tot el que s’ha fet.

 Llegibles i clars
✔El redactat ha de ser clar.

✔Actualment, al ser amb suport informàtic, no hi ha problema amb la cal·ligrafia, però si que la utilització de fonts de lletres més difícils de llegir i/o
utilització de majúscules fa que sigui més difícil llegir i/o entendre el que s’ha escrit.
• Pacient que dorm tranquil durant la nit. PENDENT D’EVOLUCIÓ MÈDICA
• Pacient que dorm tranquil durant la nit. Pendent d’evolució mèdica

✔Anotacions correctes tant gramaticalment com ortogràficament

✔Utilitzar només abreviatures estandarditzades i evitar aquelles que poden tenir més d’un significat en el context del redactat.
✔Home 34a. MC: dispnea, febre.
CiO. NH. ✔Home de 34 anys que consulta per dispnea i febre. Pacient conscient i orientat.
AP: Normohidratat.
- IR Antecedents patològics:
- HD - Insuficiència renal
- IC - En tractament amb hemodiàlisis
Se li fa @ (H, Bq, C, Eq), HC, Sdt, ECG - Insuficiència cardíaca.
AB 20 a ESE Se li faanalítica de sang (hemograma, bioquímica, coagulació, equilibri venós),
S’adm PCT, neb S+A, Furo. hemocultiu, sediment d’orina, ECG
Als 30’ te dolor costal i es posa DXK Es canalitza catèter nº 20 a ESE
S'administra paracetamol, nebulització de salbutamol i ipratropi, furosemida.
Als 30 minuts, te dolor costal i es posa dexketoprofe.
 Simultanietat
✔Tot i que costi, i a vegades és difícil, els registres s’han de registrar de forma simultània a l’assistència (o el màxim aviat possible) i no deixar-los per final
del torn. Si no es pot fer d’aquesta manera (pacient crític, hemodinamicament inestable, etc.. ) S’anirà anotant les hores en que s’han realitzat les cures tot i
que el programa informàtic ho tanqui a una hora posterior.

[Comentario]
15/06/2022 01:16

23.50h Pacient que refereix dolor toràcic irradiat amb sudoració i vegetatisme. Es comenta a Dra. Foix i es passa malalt a la Rea-2
24.10h Es monitoritza pacient. Es fa nou ECG
TA 94/55
FC 80 bpm
Saturació 99% Ulleres nasals 2lx’
24.20h Pacient que realitza pèrdua de coneixement. A monitor fibrilació ventricular. S’inicien mesures de SVA. S’activa CODI-R
……………

✔No registrar procediments abans de realitzar-los, dons les anotacions poden ser inexactes i incomplertes.
• 5,55h Posem sonda vesical
7,10h Degut a l’impossibilitat de col·locació de sonda vesical, s’avisa a cirurgià de guàrdia que valora el pacient i després de diversos intents de
col·locació de sonda vesical, es decideix la col·locació d’una sonda suprapúbica.
• 5,55h S’indica col·locació de sonda vesical. Pendent de col·locació.
7,10h Degut a l’impossibilitat de col·locació de sonda vesical, s’avisa a cirurgià de guàrdia que valora el pacient i després de diversos intents de
col·locació de sonda vesical, es decideix la col·locació d’una sonda suprapúbica.
Administració de medicació
✔S’ha d’anotar tota la medicació que s’adminsitri (data i hora)

✔No s’han de realitzar ordres verbals o telefòniques, en cas de que sigui necessari, s’haurà de fer repetir l’ordre i confirmar-la. Demanar el nom del metge
que el prescriu. A continuació registrar-ho.
• S'administra DXK IV POM MED de guàrdia
• 7,10h Es parla via telefònica amb Dr Monedero, explicant que el pacient te dolor i no hi ha més analgèsia prescrita. Dr. Monedero indica verbalment,
administrar dexketoprofe IV. Pendent prescripció a SAVAC
 Que no es pot posar en un
registre d’infermeria
⮚Els adjectius que qualifiquin conductes o comportaments del pacient, es pot especificar que és el que succeeix però sense
desqualificar al pacient.

⮚No intentar explicar que s’ha produït un error o utilitzar expressions com “accidentalment”.

⮚No nomenar que s’ha realitzat un informe d’incidències, ja que això es un informe administratiu confidencial. S’ha d’explicar els
fets tal i com han passat.

⮚No referir-se amb noms i cognoms als companys d’habitació en el registre del pacient (atempta contra la confidencialitat)

La realització correcta dels registres, pot ser la nostra millor defensa davant
d’un problema legal.
Exemples
 Resum
-Tenir clar que el registre d’infermeria, entre d’altres, és un document legal.

-Que permet fer un seguiment de les cures que precisa el pacient entre els diferents professionals
d’infermeria.

-Que ha d’estar redactat amb unes caracterísitques bàsiques: llegible, clar, consis, precís, sense abreviatures,
vigilant la ortografia i la gramàtica, amb un ordre en la temporalitat, etc.