HISTÒRIA CLÍNICA.

APARTATS I DOCUMENTS
QUE INCLOU. CUSTODIA DE DOCUMENTS
•  És un document mèdic que s’origina amb el primer episodi de malaltia i control
de salut del pacient.
•  Posteriorment recull tota la informació de caràcter assistencial, preventiva i social
del pacient.
•  És un document médico-legal que es defineix com un conjunt de documents que
contenen dades, valoracions i informacions sobre la situació i evolució clínica del
pacient
Història
mèdica
HISTÒRIA Història
CLÍNICA enfermeria
Història
social
INFORMACIÓ QUE CONTÉ LA HISTÒRIA CLÍNICA
(PARTS):
•  ANAMNESI: informació sorgida de l’entrevista clínica proporcionada pel propi pacient o
familiar (nins o discapacitats)
•  EXPLORACIÓ FÍSICA: informació que s’obté a través de la inspecció, palpació, percussió
i auscultació del pacient. Inclou dades com pes, talla, IMC, signes vitals. El registre
d’uns signes o uns altres ve donat per l’anamnesi i el tipus d’història que es vol
elaborar.
•  EXPLORACIÓ COMPLEMENTÀRIA: analítiques, diagnòstic per imatges o proves
especials
•  DIAGNÒSTICS PROBABLES: Basats en info de l’anamnesi i exploració física
•  JUDICIS DE VALOR que el propi metge extreu o derivats de documents que ell mateix
elabora per fonamentar un diagnòstic, prescriure el tractament i deixar constància de
la malaltia
•  TRACTAMENT INSTAURAT
•  PRONÒSTIC: Actituds a prendre tant si el diagnòstic i tractament són encertats com si
no ho són. Possibilitat de Pla B
DOCUMENTS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA
Pot incloure una sèrie de documents depenent de la finalitat que es té
•  Sobre/carpeta d’identificació i estadística: etiqueta identificativa pacient + unitat
assistencial + núm HC (codi barres o colors)
•  Fitxa clínico-estadística: diagnòstic d’entrada i nom facultatiu que l’inicia
•  Full d’assistència d’Urgències: assistència rebuda a urgències
•  Full d’anamnesi i exploració clínica juntament amb exposició d’hipòtesis i pla
diagnòstic
•  Full de prescripcions: medicaments, dietes i teràpies
•  Full de curs o evolució mèdica: actuacions, observacions, modificacions o dades
d’interès sobre l’evolució del pacient
•  Full d’ordres mèdiques: registre diari i personalitzat de les prescripcions
•  Full d’exploracions complementàries: resultats proves instrumentals (diagnòstic i
terapèutic)
•  Full d’informe quirúrgic o part: dades pacient intervingut i descripció de l’acte quirúrgic
DOCUMENTS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA
•  Full de preanestèsia, anestèsia i reanimació: 1ª recollida de dades, alèrgies,
antecedents d’interès, examen físic i estusi preoperatori. S’emplena a quiròfan,
inclo incidències i tècnica emprada
•  Full de resum analític: agrupa els resultats analítics per a obtenir una visió global
•  Full d’informes de laboratoris: resultats de bioquímica, hematologia, etc.
•  Full d’autorització d’ingrés: consentiment signat pel pacient o tutor legal
•  Full de consentiment informat: emplenat pel pacient quan s’ha de sotmetre a
certes proves diagnòstiques o terapèutiques amb cert risc
•  Full d’interconsulta: informe de sol·licitud de dades entre serveis o facultatius
•  Full d’alta voluntària: constància de deixar l’hospital voluntàriament signat pel
pacient o representant legal
•  Estudis d’imatge: radiografies i altres suports iconogràfics
DOCUMENTS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA
•  Informe clínic d’alta: emplenat pel metge que dona l’alta. Data ingrés i motiu, data alta,
resum HC, resultats proves diagnòstic i tractament
•  Full de trasllat intrahospitalari: document de derivació a un altre servei del mateix hospital
•  Full de valoració del treballador social: si intervenen els serveis socials
•  Informe d’autòpsia: diagnòstic anatomopatològic final
•  Petició d’informe d’anatomia patològica
•  Full d’autorització d’autòpsia signada per una persona amb capacitat legal, tret d’ordres
judicials
•  Full de gràfics: constants vitals (pols, Tª…). Emplenat per enfermeres
•  Full d’evolució i planificació de cures d’enfermeria: incidències, pla de cures, modiciacions…
•  Full de control de tractament: medicació administrada pel personal enfermer per prescripció
metge
•  Fitxa de mortalitat: emplenat pel facultatiu en cas de defunció
CUSTÒDIA DE LA HC
Llei 41/2002 de 14 de novembre de l’autonomia del pacient i els drets i obligacions
en matèria d’informació i documentació clínica:

•  Les institucions assistencials són les encarregades

de custodiar, vigilar, regular i facilitar l’accés a les HC
•  Han de respectar els principis de confidencialitat,
accessibilitat i seguretat de la informació del pacient
•  La direcció del centre és la responsable de la
custòdia de les històries clíniques

La llei vigent (Llei 41/2002)

Mínim de conservació de la documentació clínica
després de la data d’alta: 5 anys
CONDICIONS D’EMPLENAMENT
La Comissió Central de Deontologia de la Organizació Mèdica Colegial (OMC) ha
realitzat un decàleg sobre la historia clínica “perquè el metge recordi els
conceptes bàsics que s’han de tenir en compte, a través d’una lectura ràpida”.
DECÀLEG PER EMPLENAR L’HC (OMS)
•  DEFINICIÓN.  La historia clínica es el documento, escrito o digitalizado,
que recoge el estado de salud/enfermedad del paciente y de la
asistencia sanitaria recibida. Como principio deontológico se redacta y
conserva para la mayor calidad asistencial y seguridad del paciente;
hacerla es un deber del médico y un derecho del paciente (art. 19 y
siguientes del CDM)
•  NATURALEZA Y CONTENIDO. La historia clínica refleja la relación médico-
paciente. Son fundamentales los datos obtenidos por el médico en la
anamnesis del paciente y sus familiares y allegados, así como las
exploraciones y pruebas complementarias realizadas; es necesario
reflejar los datos de normalidad o negativos que sean relevantes, así
como los que justifican pruebas complementarias de riesgos
significativos. Todo lo anterior permite el juicio clínico, el diagnóstico y
las medidas terapéuticas propuestas.
DECÀLEG PER EMPLENAR L’HC (OMS)
•  RECOMENDACIONES FORMALES. La historia clínica manuscrita exige letra legible,
claridad, precisión del lenguaje, y nomenclatura científico-médica que evite
errores. Cada profesional dejará reflejada su identidad en las aportaciones a la
misma, así como la fecha y hora en que las hace. En las anotaciones los
profesionales deberán mantener el mismo respeto y compostura que se exige
deontológicamente a las comunicaciones y relaciones verbales.
•  CONFIDENCIALIDAD.  Los datos de la historia clínica están protegidos por el
secreto profesional y merecen plena confidencialidad. La clave personal con la
que el profesional accede al sistema informático y a las anotaciones que realice
permanecen registradas, quedando el profesional identificado electrónicamente.
Es contrario a la ley y a la Deontología médica consultar una historia clínica de un
paciente en cuya atención y cuidados no se participa. La confidencialidad de los
datos clínicos impone al médico, además de su deber de sigilo, instruir en este
deber deontológico a quienes trabajan junto a él o a aquellos de cuya formación
es responsable.
DECÀLEG PER EMPLENAR L’HC (OMS)
•  CONSERVACIÓN Y ARCHIVO. La conservación de la historia clínica
es también un deber legal y deontológico, se hará en un soporte
que permita su reproducción y consulta cuando sea necesario.
Como mínimo se conservará cinco años desde la fecha de alta
del último proceso asistencial; las legislaciones autonómicas
tienen sus propias disposiciones (aumentando este periodo en
algunos casos). Por el valor que tienen las historias clínicas, es
una recomendación deontológica conservarlas durante todo el
tiempo posible, siendo adecuada la disociación entre los datos
clínicos y la identidad del paciente. El centro asistencial es
responsable de su conservación y su custodia, lo que se hará
preferentemente bajo la responsabilidad de un médico.
DECÀLEG PER EMPLENAR L’HC (OMS)
•  USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.  Los datos de la historia
clínica pueden trasladarse a informes, partes y
certificados; puede recoger la información transmitida, la
aceptación de la misma y la expresión de deseos del
paciente respecto a cuidados futuros (voluntades
anticipadas). Con autorización del paciente, la historia
clínica se podrá utilizar con fines docentes, de
investigación, de inspección y de organización sanitaria,
cumpliendo en cada caso los requisitos previstos y
preferentemente bajo la responsabilidad de un médico;
manteniendo siempre el anonimato de los pacientes.
DECÀLEG PER EMPLENAR L’HC (OMS)
•  LA HISTORIA CLÍNICA COMO MEDIO DE PRUEBA. El uso judicial de
la historia clínica en el ámbito civil requiere la previa autorización
del paciente. En el ámbito penal, cuando la historia se convierte
en elemento de prueba de un posible delito, se debe entregar; por
parte del médico o del centro, la precaución deontológica estará
en informar al juez de la existencia en la misma de datos
sensibles, que si son irrelevantes para la causa investigada, se
podrían segregar del total del documento, manteniéndose
protegidos. Una vez que la historia se halla en posesión del Juez,
será éste el garante de su custodia y preservación de la
confidencialidad de los datos contenidos en la misma.
DECÀLEG PER EMPLENAR L’HC
•  DERECHO DE ACCESO DEL PACIENTE Y DE CANCELACIÓN DE DATOS. El paciente y
las personas que él designe en su representación pueden acceder a la historia
clínica y obtener copia de la íntegra de la misma (salvo la reserva de las
anotaciones subjetivas), sin obstáculos y en un periodo de tiempo prudencial.
Tras el fallecimiento se mantiene la protección; si un familiar solicita información,
por ser relevante para su salud, sólo se facilitarán los datos estrictamente
necesarios. En pacientes incapacitados, o personas discapacitadas, se restringe
el acceso a quienes sean su tutor o responsables legales. En los menores, los
padres tienen derecho a acceder a la historia clínica y el deber de proteger los
datos de la misma; los mayores de 16 a 18 años, pueden solicitar el derecho,
incluso ante sus padres al secreto, el médico debe respetarlo a no ser que se
trate de una situación de riesgo grave que deba ser conocida por los padres para
que puedan tomar decisiones al respecto. El paciente o sus representantes
pueden solicitar la cancelación o desaparición de datos de salud de su historia
clínica, esto significaría asumir que la falta de datos relevantes puede generar
errores en la asistencia.
DECÀLEG PER EMPLENAR L’HC
•  LAS ANOTACIONES SUBJETIVAS EN LA HISTORIA CLÍNICA.  El médico puede
expresar, en la historia clínica del paciente, juicios personales, denominados, en
la Ley 41/2002, “anotaciones subjetivas”. Suelen ser opiniones, impresiones,
interpretaciones, percepciones o conjeturas sobre algunas observaciones o
informaciones, procedentes del paciente o su entorno familiar, referidas a estos o
a la relación médico-paciente. Esta información, no esencial o relevante para la
asistencia sanitaria proporcionada por otros profesionales, tiene la consideración
de “reservada” y “personal” y queda como privativa del profesional sanitario que
la genera. El profesional puede autorizar la publicidad de sus anotaciones
subjetivas.
•  ANOTACIONES DE TERCEROS.  En el caso de que los familiares proporcionen
datos sobre el paciente, cuyo contenido es importante para la asistencia
sanitaria, pero que por su naturaleza pueden dar lugar a un conflicto familiar, se
mantendrán en la historia clínica con el mismo carácter de “reservados” que
ampara a las “anotaciones subjetivas”.
 
CONDICIONS FONAMENTALS PER UNA BONA HC
Segons Delfor Podestá (hematòleg argentí), una història clínica ha
de reunir certes condicions fonamentals. Ha de ser:
•  Clara i precisa. Actualment, no només és utilitzada pel metge
que l’elabora, sinó que ha de servir a altres professionals
sanitaris que duen a terme la seva activitat a qualsevol institució
sanitària i hi puguin tenir accés.
•  Completa i metòdicament realitzada. Es necessari seguir un pla
mentre s’examina un malalt. La majoria dels errors diagnòstics
no deriven de la ignorància, sinó de les presses a l’hora d’actuar.
•  Realitzada de manera sistemàtica, sense caure en una
abstracció que no deixi veure la realitat.
TIPUS D’HISTÒRIES CLÍNIQUES

• HISTÒRIA CLÍNICA CRONOLÒGICA

(CLÀSSICA)
• ORIENTADA PER PROBLEMES DE
SALUT
• PROTOCOLITZADA (Unitats
específiques)
ALTRES DOCUMENTS SANITARIS
•  DOCUMENT DE CITACIÓ: imprès amb el lloc, la data i l’hora de la
pròxima visita al servei. Inclou dades de filiació, servei,
instruccions possible preparació.
•  SOL·LICITUDS I VOLANTS: vehiculitzar peticions a altres serveis o
centres sanitaris
•  PETICIONS: sol·licituds d’estudis o tractaments
•  DOCUMENTS INTERCONSULTA: canal de comunicació entre
Atenció Primària i atenció especialitzada i entre diferents
professionals d’atenció especialitzada. Sol·licitud de serveis
d’altres especialitats i realització de proves
INFORMES, JUSTIFICANTS I CONSENTIMENT
INFORMAT
•  ELS INFORMES MÈDICS s’emeten per agrupar la info compresa a
l’història clínica. El pacient té dret a aquests informes sempre
que els necessiti com a referència de la seva HC
•  ELS JUSTIFICANTS s’emeten a petició dels pacients per justificar
l’assistència a una consulta o l’ingrés hospitalari
•  EL CONSENTIMENT INFORMAT és un document médico-legal
basat en el reconeixement de l’autonomia del pacient. El pacient
expressa la seva voluntat d’acceptar o rebutjar cert tractament
•  Està regulat per la Llei 41/2002 de 14 de novembre: articles
8, 9 i 10
SISTEMES DE GESTIÓ DE QUALITAT PROPIS DE
CLÍNIQUES DENTALS

Major satisfacció dels

clients/pacients

Major número de
pacients nous Preus més alts Pacients més lleials
recomanats pels antics
ORIENTAR LA PLANIFICACIÓ DE LA CLÍNICA CAP
ALS PACIENTS

Adaptar-se Cites més Fer sentir al

als horaris llargues i pacient que
dels clients menys és el teu
sessions millor client
MANTENIR NIVELLS ALTS DE QUALITAT TÈCNICA

•  Si s’ofereix qualitat el pacient ho ha de saber

i ho ha de veure, així ho podrà apreciar.
•  Una feina mal feta costarà més que una de
ben feta perquè de vegades s’ha de refer.
 TENIR UNA VISIÓ A LLARG PLAÇ
L’avaluació de qualitat a odontologia, igual que a altres àrees sanitàries, es basa
en el model bàsic establert per Donabedian:

QUALITAT

ESTRUCTURA PROCÉS RESULTAT

ENVIAMENTS
•  ENVIAMENTS I RECLAMACIONS: S’ha de garantir la seguretat del document
sanitari, per això sempre han d’anar acompanyats dels fulls de remissió o relació
d’entrega, sempre signats pel responsable de la dependència d’on s’envia i per la
persona que el reb.
•  Els fulls de remissió s’envien per triplicat i contenen les següents dades:
•  Data
•  Número d’ordre
•  Descripció dels documents que s’envien
•  Vigència administrativa dels documents
•  Referència per a la localització dels documents

•  TRANSFERÈNCIES INFORMACIÓ:
•  DIRECTES
•  INDIRECTES (compra, donació, dipòsit o devolució)
 ARXIVAT DE DOCUMENTS

MESURES DESTINADES A QUE

ELS DOCUMENTS PERDURIN

Mesures preventives contra els Reproducció de la documentació

Manteniment i control de les factors que poden deteriorar els Restauració dels documents més significativa (còpies de
instal·lacions de l’arxiu deteriorats
documents seguretat)
ARXIVAT DE DOCUMENT
CRITERIS I MÈTODES
D’ORGANITZACIÓ
DOCUMENTAL

Classificació de Operacions relacionades

documents Ordenació amb l’ordenació

Cronològica Signatura i segellat

Històrica Datació

Alfabètica Numeració i foliació

Numèrica
REQUISITS DE QUALITAT EN LA GESTIÓ DE
DOCUMENTS

ISO 15489 (2001)

COMITÉ TÈCNIC 46
D’ISO

SUBCOMITÉ TÈCNIC
11 sobre gestió de
documents i arxius
(SC11)
 APLICACIONS INFORMÀTIQUES PER A LA
CUMPLIMENTACIÓ I TRAMITACIÓ DE
DOCUMENTS

CARÁCTERÍSTIQUES
D’AQUESTS SISTEMES

CAPACITAT PER GESTIONAR CAPACITAT DE CRÈIXER DIFERENTS NIVELLS DE PERSONALITZACIÓ

QUALSEVOL TIPUS DE SEGONS LES NECESSITATS POTÈNCIA EN LA CERCA FACILITAT D’ÚS I SEGURETAT I OPCIONS PER VISUALITZACIÓ RESULTATS I
DELS ARXIUS ADMINISTRACIÓ
DOCUMENT DE L’ÀREA GARANTIR DRETS D’AUTOR TIPUS DE DOCUMENT
PROTECCIÓ DE DADES
CONFIDENCIALITAT I SECRET PROFESSIONAL
Des del 2500 aC, les normes d’ètica mèdica fan referència a l’obligació de guardar
secret

AUTONOMIA PÈRDUA DEL

PERSONAL DEL SENSE NO HI HA CONTROL DE LA
CONFIDENCIALITAT PRIVACITAT
PACIENT PRÒPIA VIDA

OBLIGACIÓ
DE SECRET
PER PART
DEL
FACULTATIU

DRET DEL PACIENT A

PRESERVAR LA
INTIMITAT