Gestión de Pacientes

CFGS ▪ TÈCNIC SUPERIOR EN DOCUMENTACIÓ I ADMINISTRACIÓ SANITÀRIES
MP01 – GESTIÓ DE PACIENTS

UF01
RA03 Gestió d’altes i ingressos dels pacients
S ▪ TÈCNIC SUPERIOR EN DOCUMENTACIÓ I ADMINISTRACIÓ SANITÀRIES
1 FUNCIONS DELS SERVEIS D'ADMISSIÓ DE PACIENTS EN UN CENTRE SANITARI

1.1 Bases legislatives del SADC
La legislació espanyola, a diversos nivells, estableix l'obligatorietat de l'existència del SADC

als centres sanitaris, almenys en aquells amb serveis d'hospitalització. En aquest sentit, per
exemple, la Llei 41/2002 (art. 17.4) estableix que «la gestió de la història clínica pels centres
amb pacients hospitalitzats, o pels quals atenguin a un nombre suficient de pacients sota
qualsevol altra modalitat assistencial, segons el criteri dels serveis de salut, es realitzarà a
través de la unitat d'admissió i documentació clínica, encarregada d'integrar en un sol arxiu les
històries clíniques».
1.2 Organització i funcions del SADC
En el RD 866/2001 s'estableixen les funcions bàsiques dels SADC. En un hospital, el SADC

(Servei d'Admissió i Documentació Clínica) es configura com un servei jerarquitzat, de caràcter
central i adscrit en línia a l'Adreça Gerència i per tant amb poder executiu delegat. Sol estar
coordinat per un cap de Servei que normalment és un especialista en Admissió i
Documentació. Té com a objectius bàsics:
- L'organització assistencial
o Organitzar els circuits administratius dels processos assistencials.
o Suport a l'activitat assistencial per aconseguir una major eficàcia dels processos.
- Desenvolupament i manteniment dels sistemes d'informació assistencial. La

informació clínic- assistencial es refereix a tota dada, qualsevol que sigui la seva
forma, classe o tipus, que permet adquirir o ampliar coneixements sobre l'estat físic i
la salut d'una persona, o la forma de preservar-la, cuidar-la, millorar-la o recuperar-
la. (Llei 41/2002)
- L'atenció a clients.
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
Principal, 1ª y 2ª cedesca@grupcedesca.com
UF01
Generalment està dividit en tres seccions:

- Admissió
- Documentació Clínica i Estadística
- Informació Clínic-Assistencial.
Es pot dividir les funcions principals del SADC entre aquelles relacionades amb la
documentació clínica i història clínica i aquelles no relacionades.
Funcions no relacionades amb la història clínica
- Consultes externes: programació d'agendes, gestió de cites, registre d'activitat
- Hospitalització: autorització d'ingressos i altes, gestió de llits, llista d'espera

d'hospitalització i programació quirúrgica.
- Urgències: registre d'entrada i sortida
- Gestió de trasllats.
- Activitat relacionada amb la informació clínic-assistencial necessària per a la gestió,

planificació, recerca i epidemiologia.
- En alguns hospitals molt centralitzats, el SADC també s'ha fet càrrec d'altres
funcions, com a atenció al client i assistència social, i altres tasques com a facturació,
garantia de qualitat i informàtica. Donat el caràcter central de les seves activitats,
aquesta progressiva assumpció de responsabilitats ha fet que a aquest servei també
se li denomini Servei de Gestió Sanitària i Documentació Clínica.
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
08001 - Barcelona www.cedesca.com
► Pàgina 3 de 14
UF01
Funcions relacionades amb la història clínica
1.2.1 Secretaries Assistencials
De la documentació clínica: Planificació, coordinació i supervisió de les tasques administratives

de suport per a l'assistència, relacionades amb la documentació clínica.
a. Informes clínics: transcripció i difusió.
b. Manteniment de la història clínica en préstec: inclusió i ordenació dels

documents de la història clínica.
c. Custòdia i conservació de la història clínica en préstec.
▪
Del procés assistencial: Planificació, coordinació i supervisió de les tasques administratives de
suport per a l'assistència relacionats amb admissió.
a. Manteniment de registres: captura i/o actualitza dades del pacient i de l'episodi

assistencial.
b. Tasques perifèriques delegats d'admissió per a la gestió de pacients.
1.2.2 Arxius d'Històries Clíniques
▪
Gestió de l'arxiu d'històries clíniques: Autoritza i executa els moviments i préstecs de
les històries clíniques, i manté actualitzada la seva localització, assegurant la
disponibilitat i vetllant per la seva confidencialitat.
a. Préstec d'històries clíniques: autoritza i executa les sol·licituds de préstec de les

històries clíniques.
b. Devolució d'històries clíniques: recepció, registra i arxiva les històries clíniques

retornades procedents d'un préstec previ.
c. Control de moviments i préstecs: registre i manteniment actualitzat de la

localització de les històries clíniques
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
UF01
d. Manteniment de documentació clínica passiva: identifica, classifica i tracta

aquella documentació clínica de menor probabilitat d'ús assistencial posterior.
1.2.3 Gestió de la Història Clínica

▪
Gestió de la història clínica: Autoritza, planifica i executa la creació, conservació i manteniment
de la història clínica.
a. Custòdia: supervisió i execució de les normes que regulen l'accés i disponibilitat

de la història clínica i la informació en ella continguda.
b. Informació clínica a tercers: recuperació, elaboració i difusió de la informació

clínica sol·licitada retrospectivament per persones o entitats alienes al centre.
c. Obertura d'història clínica.
d. Control de documents de la història clínica: coneix, informa, dissenya i avalua

els models de documents emprats en l'assistència al pacient.
1.2.4 Codificació Clínica
És la unitat que s'encarrega de codificar els processos d'assistencials dels pacients

mitjançant l'ús del codi CIE- 10 MC 10ª Revisió, des de gener de 2018. El CIE -11 entrarà en
vigor al gener de 2022.
Codifica, elabora, valida i difon les dades contingudes en el Conjunt Mínim Bàsic de Dades
(CMBD).
Selecció de casos: identificació i preparació d'aquelles històries clíniques rebudes en
l'arxiu que contenen episodis d'ingrés de servei i hospital pendents de codificar.
Codificació: codificació dels diagnòstics, intervencions i principals procediments

diagnòstics i/o terapèutics generats durant l'episodi d'ingrés.
Registre: captura i emplenament informàtic de les dades del CMBD.
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
► Pàgina 5 de 14
UF01
Control de qualitat: verifica i valida el procés de codificació i registre del CMBD.
Difusió: recuperació i distribució de la informació derivada del CMBD.
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
► Pàgina 6 de 14
UF01
2 REGISTRES I DADES DEMOGRÀFIQUES
Són registres o llistats de pacients normalment vinculats a activitat clínica/administrativa:
- Pacients interns, hospitalitzats o donats d'alta.
- Pacients urgents
- Pacients externs (podran tenir actius més d'un registre)
- Llistes d'espera
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
► Pàgina 7 de 14
UF01
3 LA TARGETA SANITARIA INDIVIDUAL

La targeta sanitària individual és el document que identifica i acredita a les persones com a
assegurades del Servei Català de la Salut. Permet accedir als centres i serveis de la xarxa
sanitària pública i també cal presentar-la en les farmàcies per obtenir els medicaments
finançats pel Servei Català de la Salut. És important portar-la en els desplaçaments. La targeta
és personal i intransferible i tothom pot demanar-la.
3.1 Funcionament de la TSI
A l'anvers de la targeta estan les dades de la persona assegurada:

Codi d'identificació personal (CIP). És el conjunt de regles (expressades amb nombres
i/o lletres) que, de forma individual i unívoca, permet identificar a cada persona
assegurada del CatSalud.
Nom i cognoms de la persona titular.
Nivell de cobertura. És el nivell de prestacions sanitàries que assigna el CatSalut a cada

persona.
El dors de la targeta incorpora una banda magnètica amb informació codificada d'aquestes
dades impreses. Per això, és important conservar-la correctament (sense doblegar-la, ni rallar
la, ni posar-la en contacte amb imants o damunt d'aparells connectats al corrent elèctric).
La identificació amb la targeta sanitària garanteix la confidencialitat de les dades de la

persona assegurada.
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
► Pàgina 8 de 14
UF01
4 ADMISSIONS, INGRESSOS I ALTES

Admissió de pacients: S'obrirà HC a tot pacient de forma individualitzada i que sol·liciti per
primera vegada assistència al Centre Sanitari. Després podrà determinar l'activitat requerida
per aquest pacient: atenció en urgències, en consulta externa, etc.
Ingrés de pacient: se situa al pacient en un llit d'hospitalització.
Alta de pacient: finalitza l'atenció realitzada en urgències o en planta d'hospitalització.
4.1 Agenda de consultes externes
Esquemes de citacions: definit per a una agenda determinada i un període de temps. En les
agendes es gestiona l'activitat ambulant dels centres sanitaris. Les agendes tenen diferents
prestacions, és a dir, tipus de visites o tècniques diferents a les quals es dóna cobertura i es
defineixen amb estructures, definicions de franges horàries per a cada dia de la setmana.
4.2 Cites i visites
Cita: és una visita planificada per a un pacient en una consulta o agenda i dia determinat.
No comptabilitza com a activitat ja que és una previsió d'assistència que caldrà confirmar.
Visita: és la confirmació de l'assistència d'un pacient a una cita. A partir d'aquest moment ja
consta com a activitat realitzada.
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
► Pàgina 9 de 14
UF01
5 NORMATIVA EN EL FITXER ÍNDEX MESTRE DE PACIENTS

El Reial decret 69/2015, de 6 de febrer, regula el Registre d'Activitat d'Atenció Sanitària
Especialitzada, d'ara endavant registre, amb base en l'actual Conjunt Mínim Bàsic de Dades
(RAE-CMBD), així com establir la seva estructura i contingut.
Un problema freqüent que té l'ús de la història clínica és la duplicació d'històries apareixent

diferents nombres d'històries clíniques que corresponen a una mateixa persona. A fi d'evitar
aquesta duplicació d'història clínica sorgeix el denominat Fitxer Índex Mestre de Pacients (FIMP).
El FIMP és el conjunt de dades bàsiques i estrictes que pertanyen al pacient. Estableix una
relació unívoca entre el nombre d'identificació de la història clínica i el pacient. El FIMP és el
punt de partida per registrar les dades del Conjunt Mínim Bàsic de Dades que es van a generar
com a resultat d'un acte assistencial. Existeixen nou ítems que componen el Fitxer Índex
Maestro de Pacients. Aquests són els següents:
1. Numero d'identificació: és el numero d'història clínica.
2. C.I.P.: correspon al numero de D.N.I. (excepte els qui no tinguin D.N.I.).
3. Nom i cognoms.
4. Data de naixement.
5. Lloc de naixement (província).
6. Domicili (carrer, nº, pis i rajo/població/província).
7. Sexe.
8. Telèfon.
9. Dades d'afiliació (n.o S. S. T/B, Pensionista).
Una de les grans utilitats del FIMP, com ja es va indicar, és tenir identificat a una història
clínica amb un únic pacient i, per això, és important conèixer la font de recollida de dades del
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
► Pàgina 10 de 14
UF01
FIMP. Aquestes poden ser diferents i a l'objecte que la informació sigui correcta i sempre la
mateixa, les dades es prendran dels documents que a continuació s'indiquen. Sempre es
començarà pel primer i en cas que falti un en aquest moment, es demanarà el segon, etc. La
priorització es realitza en l'ordre següent:
1º D.N.I.
2º Passaport.
3º Targeta d'Identificació Sanitària (TIS).
4º Cartilla.
5º De viva veu, però preguntant com està escrit en el D.N.I.
El FIMP generalment es recollirà pel personal del SADC establint-se una mecànica
d'introducció de dades del FIMP, i requereix de cinc principis:
a) Unificar les normes. Les normes han de ser les mateixes per a tots els responsables
de la introducció i manipulació de les dades del FIMP.
b) Assegurar que el document del que s'extreuen les dades correspon al pacient a
registrar.
c) Utilitzar la llengua del document del qual extraiem la informació.
d) Es copiaran textualment les dades, verificant la seva vigència. Aquesta verificació es

farà amb més èmfasi en les dades amb major possibilitat de variació (domicili,
telèfon). En cas de no coincidir, s'introduiran els més vigents. Tota història clínica
requereix d'un nom i cognoms i la seva recollida es realitzarà amb normes
estandarditzades (p. ex., normes per a noms composts, partícules, etc.).
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
UF01
e) Finalment s'estableix la mecànica per a la cerca d'un pacient que té assignat ja una
història clínica anteriorment (mecànica de interrogació/ cerca del FIMP).
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
UF01
6 NORMATIVA DE PROTECCIÓ DE DADES

La societat espanyola actual i les lleis que la regeixen són molt diferents de les de fa 25 anys.
La Constitució Espanyola i l'Estat de les Autonomies han suposat canvis substancials i
conformen el marc legal general. En sanitat, la creació del Sistema Nacional de Salut, la Llei
General de Sanitat i la transferència de la gestió del Sistema Nacional de Salut a les diverses
comunitats autònomes són les fites més significatives d'aquest canvi. La legislació sanitària, i
específicament la relacionada amb la informació, la documentació clínica i els drets i
obligacions dels pacients, ha evolucionat en sintonia amb la societat. Sobre aquests temes, a
més de la Llei General de Sanitat que tracta aspectes generals, hi ha dues lleis que afecten a tot
l'estat: la Llei orgànica de protecció de dades de caràcter personal i la Llei bàsica reguladora de
l'autonomia del pacient i dels drets i obligacions en matèria d'informació i documentació
clínica. D'altra banda, hi ha nombroses lleis i decrets en les comunitats autònomes que
desenvolupen les lleis estatals anteriors i tenen un àmbit d'aplicació local.
La Llei orgànica 3/2018 de protecció de dades de caràcter personal i garantia de drets

digitals (LOPDGDD): fa a la recollida, gravació, conservació, cancel·lació, modificació i cessió de
dades de caràcter personal (definits com qualsevol informació de persones físiques
identificades o identificables) i incorpora al seu objecte la important novetat de dirigir-se a
"garantir els drets digitals de la ciutadania. Protegeix les dades de caràcter personal dels
ciutadans en general però els relatius a la salut, per descomptat, estan concernits i fins i tot
se'ls dóna rang de especialment sensibles. Estableix que les dades personals han de ser
adequades, pertinents i no excessives en relació amb la finalitat per a la qual van ser obtinguts.
Aclareix que el ciutadà, en el moment de la recollida de les dades, té dret a ser informat de la
destinació i la possible utilització d'aquests i que pot exercitar el dret d'accés a les seves dades i
de rectificació i cancel·lació d'aquests. També estableix que un ciutadà no està obligat a
declarar sobre la seva ideologia, religió o creences, i per al tractament d'aquestes dades i els
d'afiliació sindical es necessitarà el consentiment exprés per escrit de l'afectat. Les dades que
facin referència a l'origen racial, a la salut ia la vida sexual només podran ser recollits si una llei
ho disposa per raons d'interès general o l'afectat ho consent expressament.
Llei 21/2000 bàsica reguladora de l'autonomia del pacient i dels drets i obligacions en
matèria d'informació i documentació clínica: Aquesta llei, a diferència de la LOPDGG, és
específicament sanitària. Entre uns altres, estableix els següents principis que el metge ha de
conèixer.
C/ Pelai, 42 93 318 24 36
UF01
Entre d'altres, estableix els següents principis conèixer:

o La dignitat de la persona humana, el respecte a l'autonomia de la seva voluntat i al seu
intimitat orientaran tota l'activitat encaminada a obtenir, utilitzar, arxivar, custodiar i
transmetre la informació i la documentació clínica.
o Tota actuació en l'àmbit de la sanitat requereix, amb caràcter general, el previ
consentiment dels pacients o usuaris. El consentiment, que s'ha d'obtenir després que el
pacient rebi una informació adequada, s'ha de fer per escrit.
o El pacient o usuari té dret a decidir lliurement, després de rebre la informació adequada,
entre les opcions clíniques disponibles.
o Tot pacient o usuari té dret a negar-se al tractament. La seva negativa al tractament
constarà per escrit.
o Tots els usuaris tenen el deure de facilitar les dades sobre el seu estat físic o sobre la
seva salut de manera lleial i vertadera, així com el de col·laborar en la seva obtenció,
especialment quan siguin necessàries per raons d'interès públic o amb motiu de l'assistència
sanitària .
o Tot professional que intervé en l'activitat assistencial està obligat no només a la correcta
prestació dels seus tècniques, sinó al compliment dels deures d'informació i de documentació
clínica, i al respecte de les decisions adoptades lliure i voluntària ment pel pacient.
o La persona que elabori o tingui accés a la informació i la documentació clínica està
obligada a guardar la reserva deguda.
WEBGRAFIA
http://www.idescat.cat/cat/idescat/sistemaestadistic/rfe.html
http://canalsalut.gencat.cat/es/home_ciutadania/el_sistema_de_salut/la_targeta_sanitaria_individual/
http://web.gencat.cat/es/tramits/tramits-temes/Targeta-sanitaria-individual-TSI
http://www.boe.es/boe_catalan/dias/2015/02/10/pdfs/BOE-A-2015-1235-C.pdf
http://www.revistahospitalarias.org/info_2008/01_191_03.htm

Gestión de Pacientes

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gestión de Pacientes

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CFGS ▪ TÈCNIC SUPERIOR EN DOCUMENTACIÓ I ADMINISTRACIÓ SANITÀRIES

MP01 – GESTIÓ DE PACIENTS

S ▪ TÈCNIC SUPERIOR EN DOCUMENTACIÓ I ADMINISTRACIÓ SANITÀRIES

1 FUNCIONS DELS SERVEIS D'ADMISSIÓ DE PACIENTS EN UN CENTRE SANITARI

La legislació espanyola, a diversos nivells, estableix l'obligatorietat de l'existència del SADC

En el RD 866/2001 s'estableixen les funcions bàsiques dels SADC. En un hospital, el SADC

o Organitzar els circuits administratius dels processos assistencials.

- Desenvolupament i manteniment dels sistemes d'informació assistencial. La

Generalment està dividit en tres seccions:

- Documentació Clínica i Estadística

- Hospitalització: autorització d'ingressos i altes, gestió de llits, llista d'espera

- Urgències: registre d'entrada i sortida

- Activitat relacionada amb la informació clínic-assistencial necessària per a la gestió,

Funcions relacionades amb la història clínica

1.2.1 Secretaries Assistencials

De la documentació clínica: Planificació, coordinació i supervisió de les tasques administratives

a. Informes clínics: transcripció i difusió.

b. Manteniment de la història clínica en préstec: inclusió i ordenació dels

c. Custòdia i conservació de la història clínica en préstec.

a. Manteniment de registres: captura i/o actualitza dades del pacient i de l'episodi

b. Tasques perifèriques delegats d'admissió per a la gestió de pacients.

1.2.2 Arxius d'Històries Clíniques

a. Préstec d'històries clíniques: autoritza i executa les sol·licituds de préstec de les

b. Devolució d'històries clíniques: recepció, registra i arxiva les històries clíniques

c. Control de moviments i préstecs: registre i manteniment actualitzat de la

d. Manteniment de documentació clínica passiva: identifica, classifica i tracta

1.2.3 Gestió de la Història Clínica

a. Custòdia: supervisió i execució de les normes que regulen l'accés i disponibilitat

b. Informació clínica a tercers: recuperació, elaboració i difusió de la informació

c. Obertura d'història clínica.

d. Control de documents de la història clínica: coneix, informa, dissenya i avalua

1.2.4 Codificació Clínica

És la unitat que s'encarrega de codificar els processos d'assistencials dels pacients

Codificació: codificació dels diagnòstics, intervencions i principals procediments

Registre: captura i emplenament informàtic de les dades del CMBD.

Control de qualitat: verifica i valida el procés de codificació i registre del CMBD.

Difusió: recuperació i distribució de la informació derivada del CMBD.

2 REGISTRES I DADES DEMOGRÀFIQUES

Són registres o llistats de pacients normalment vinculats a activitat clínica/administrativa:

- Pacients interns, hospitalitzats o donats d'alta.

- Pacients externs (podran tenir actius més d'un registre)

3 LA TARGETA SANITARIA INDIVIDUAL

A l'anvers de la targeta estan les dades de la persona assegurada:

Nom i cognoms de la persona titular.

Nivell de cobertura. És el nivell de prestacions sanitàries que assigna el CatSalut a cada

La identificació amb la targeta sanitària garanteix la confidencialitat de les dades de la

4 ADMISSIONS, INGRESSOS I ALTES

5 NORMATIVA EN EL FITXER ÍNDEX MESTRE DE PACIENTS

Un problema freqüent que té l'ús de la història clínica és la duplicació d'històries apareixent

2. C.I.P.: correspon al numero de D.N.I. (excepte els qui no tinguin D.N.I.).

5. Lloc de naixement (província).

6. Domicili (carrer, nº, pis i rajo/població/província).

9. Dades d'afiliació (n.o S. S. T/B, Pensionista).

3º Targeta d'Identificació Sanitària (TIS).

5º De viva veu, però preguntant com està escrit en el D.N.I.

c) Utilitzar la llengua del document del qual extraiem la informació.

d) Es copiaran textualment les dades, verificant la seva vigència. Aquesta verificació es

6 NORMATIVA DE PROTECCIÓ DE DADES

La Llei orgànica 3/2018 de protecció de dades de caràcter personal i garantia de drets

Entre d'altres, estableix els següents principis conèixer:

You might also like