Guia Diabetis 2015

Institut Catal de la Salut
Guia de prctica clnica
AUTORIA:
Manel Mata. Metge. EAP La Mina
Francesc Xavier Cos. Metge. EAP Sant Mart de Provenals
Rosa Morros. Farmacloga. IDIAP Jordi Gol
Laura Diego. Farmacutica. Centre Coordinador del CedimCat
Joan Barrot. Metge. EAP Salt
Maria Berengu. Metgessa. EAP Florida Nord
Montserrat Brugada. Infermera. EAP Llefi (Badalona-6)
Teresa Carrera. Farmacutica. Laboratori Bon Pastor
Juan Francisco Cano. Endocrinleg. Hospital del Mar
Montserrat Estruch. Infermera. EAP Chafarines
Josep Maria Garrido. Metge. EAP Sils
Genoveva Mendoza. Infermera. EAP Vilanova
Jordi Mesa. Endocrinleg. Hospital Universitari Vall dHebron
Marif Muoz. Infermera. EAP Llefi (Badalona-6)
Assumpci Recasens. Endocrinloga. Hospital de Granollers
Joan Antoni Valls. Farmacleg. SAP Litoral Barcelona
Per citar aquest document cal fer-ho de la manera segent:

Mata M., Cos F.X., Morros, R., Diego L., Barrot J., Berengu M.,
Brugada M., Carrera T., Cano J.F., Estruch M., Garrido J.M., Mendoza
G., Mesa J., Muoz M., Recasens A., Valls J.A. Abordatge
de la diabetis mellitus tipus 2 [en lnia]. 2a ed. Barcelona:
Institut Catal de la Salut, 2013 (Guies de prctica clnica i material docent,
nm. 15). Disponible a:
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/diabetis/diabetis.htm.
Direcci del projecte

Guies de prctica clnica:
Eva Comn Bertrn
Direcci Adjunta dAfers Assistencials
Coordinaci:
Arantxa Cataln Ramos
Unitat de Coordinaci
i Estratgia del Medicament
Suport administratiu:
Rosa Dehesa Camps
M. Carmen Gimnez Caraballo
Unitat de Coordinaci
i Estratgia del Medicament
Generalitat de Catalunya
Edici: Institut Catal de la Salut
Dipsit legal: B. 2980-2013
Coordinaci editorial:
Susanna Saval
Gabinet Tcnic i de Comunicaci
Disseny grfic: Vctor Oliva. Disseny grfic, SL
Primera edici: febrer 2010
Segona edici: gener 2013
ndex
Presentaci ___________________________________________________________ 9
Resum de recomanacions ______________________________________________ 11
1. Introducci ________________________________________________________ 17
2. Criteris diagnstics __________________________________________________ 19
3. Cribratge i prevenci primria _________________________________________ 21
4. Maneig i seguiment _________________________________________________ 25
5. Objectius i control ___________________________________________________ 31
6. Tractament no farmacolgic: educaci i estils de vida _______________________ 35
7. Tractament farmacolgic _____________________________________________ 45
8. Abordatge del risc cardiovascular ______________________________________ 59
9. Tractament de les complicacions crniques ______________________________ 63
ANNEXOS
Annex 1. Condicions per a la realitzaci del test de tolerncia oral
a la glucosa. Clcul del permetre abdominal ________________________ 75
Annex 2. Exercici fsic _________________________________________________ 77
Annex 3. Dieta _______________________________________________________ 83
Annex 4. Malaltia intercurrent febril _______________________________________ 89
Annex 5. Continguts de leducaci diabetolgica _____________________________ 91
Annex 6. Frmacs orals i insulina_________________________________________ 95
Annex 7. Insulinitzaci ________________________________________________ 107
Annex 8. Determinaci de lndex turmell-bra ______________________________ 113
Annex 9. Tcnica del monofilament ______________________________________ 115
Annex 10. Peu diabtic. Tractaments i cures _______________________________ 117
Annex 11. Hipoglucmia _______________________________________________ 121
Annex 12. Salut sexual i reproductiva ____________________________________ 125
Annex 13. Consells per als pacients _____________________________________ 129
Annex 14. Indicadors davaluaci ________________________________________ 137
Annex 15. Procs delaboraci i difusi de la guia de prctica clnica ____________ 139
Acrnims ___________________________________________________________ 143
Bibliografia _________________________________________________________ 147
Presentaci
LInstitut Catal de la Salut es complau a presentar una nova Guia de prctica clnica que
ve a sumar-se a la ja mplia srie de documents de suport a la tasca assistencial dels
professionals, impulsats i generats per la nostra Instituci.
En aquesta ocasi es tracta duna actualitzaci de la Guia de prctica clnica per a
labordatge de la diabetis mellitus tipus 2.
Aquest document aporta una revisi acurada del coneixement cientfic actualment
disponible sobre aquest tema, i el tradueix en recomanacions per a la prctica diria. Pel
seu contingut docent, la Guia constitueix tamb un valus document per facilitar ladquisici
de competncies clniques que ha de caracteritzar el desenvolupament dels professionals
de lInstitut Catal de la Salut.
LInstitut Catal de la Salut vol potenciar un abordatge transversal dels problemes de salut
ms prevalents, desplegant un procs de continutat assitencial on els facultatius i els
infermers i les infermeres dels diferents nivells assistencials juguen un paper fonamental.
La Guia de prctica clnica per a labordatge de la diabetis mellitus tipus 2 contribuir sens
dubte al desplegament daquest procs de continutat assistencial que lInstitut Catal de la
Salut ha establert com a lnia prioritria de treball.
La capacitaci tcnica i cientfica dels seus autors i revisors, el rigor metodolgic amb qu
ha estat elaborada, i les revisions dutes a terme per les societats cientfiques catalanes i la
Fundaci Institut Catal de Farmacologia, avalen la qualitat daquesta Guia.
Us preguem que reviseu i considereu aquest document a lhora de prendre les vostres
decisions assistencials, recordant per que les guies, malgrat el seu paper de suport i dajut
al professional, no poden donar resposta a totes les situacions complexes que es
produeixen a la consulta, on s el professional qui ha dindividualitzar i decidir en funci de
les caracterstiques, preferncies i valors de cada pacient.
A tots els qui han treballat per fer-la possible, volem donar-los les grcies per la seva
contribuci a millorar la qualitat de lassistncia sanitria que sofereix en els nostres
centres i a donar el millor servei al ciutad.
Joaquim Casanovas i Lax

Director gerent
Jaume Benavent Areu

Director adjunt dAfers Assistencials
Nivells devidncia cientfica

i grau de les recomanacions utilitzades*
Nivell
Tipus devidncia cientfica (EC)
1++
Levidncia cientfica prov de metaanlisis, revisions sistemtiques dassajos clnics

controlats aleatoris (ACCA) o dACCA amb un risc molt baix de tenir biaixos, de gran
qualitat.
1+.

controlats aleatoris (ACCA) o dACCA amb un risc baix de tenir biaixos, ben realitzats.
1-

controlats aleatoris (ACCA) o dACCA amb un risc alt de tenir biaixos.
2++
Levidncia cientfica prov de revisions sistemtiques destudis de cohorts o de cascontrol de gran qualitat, estudis de cohorts o de cas-control de gran qualitat amb un
risc molt baix de tenir biaixos per factors de confusi o atzar i amb probabilitats altes
que la relaci sigui causal.
2+
Levidncia cientfica prov destudis de cohorts o de cas-control ben realitzats amb

un risc baix de tenir biaixos per factors de confusi o atzar i amb probabilitats
moderades que la relaci sigui causal.
2-
Levidncia cientfica prov destudis de cohorts o de cas-control amb un risc alt de

tenir biaixos per factors de confusi o atzar i un risc significatiu que la relaci no sigui
causal.
Levidncia cientfica prov destudis no analtics (estudis descriptius no

experimentals ben dissenyats, sries de casos).
Levidncia cientfica prov dopinions dexperts.
Grau
Recomanaci
Requereix almenys una metaanlisi, revisi sistemtica o assaig clnic controlat

aleatori classificat com a 1++ i que sigui aplicable a la poblaci diana, una revisi
sistemtica dACCA o una evidncia basada en estudis classificats com A1+,
aplicables a la poblaci diana, que mostrin una consistncia global en els resultats.
Requereix disposar destudis classificats com a 2++, aplicables a la poblaci diana

i que mostrin una consistncia global en els resultats o extrapolacions de levidncia
destudis classificats com a 1++ o 1+.
Requereix disposar devidncia obtinguda destudis classificats com a 2+, aplicables

a la poblaci diana, i que mostrin una consistncia global en els resultats o evidncia
extrapolada destudis classificats com a 2++.
Requereix un nivell devidncia 3 o 4 o una evidncia extrapolada destudis classificats

com a 2+.
* Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Methodology Review Group. Report on the review of the
method of grading guideline recommendations. Edinburgh; SIGN: 1999.
10
Resum de recomanacions
Criteris diagnstics
B
Es considera un diagnstic de diabetis mellitus (DM):
Glucmia basal 126 mg/dl (7 mmol/l), en dues ocasions.
Glucmia a les 2 hores (G2H) del test de tolerncia oral a la glucosa (TTOG)
200 mg/dl (11,1 mmol/l), en dues ocasions (en un any).
Glucmia a latzar 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + smptomes tpics.
HbA1c 6,5%, en dues ocasions (o en una ocasi juntament amb un altre
dels criteris anteriors).
Es consideren alteracions del metabolisme de la glucosa o prediabetis:
Intolerncia a la glucosa (IG): G2H del TTOG 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l), en dues ocasions.
Glucmia basal alterada (GBA): glucmia en dej 110 mg/dl (6,1 mmol/l)
i < 126 mg/dl (7 mmol/l), en dues ocasions.
HbA1c 5,7-6,4%, en dues ocasions (o en una ocasi juntament amb un altre
dels criteris anteriors).
Cribratge i prevenci primria

D
Persones > 45 anys: cada 3 anys.
Adults amb algun factor de risc per a la DM2: anualment.
Adolescents i infants > 10 anys amb obesitat i almenys dos factors de risc
de DM: cada 2 anys.
Maneig dels pacients amb prediabetis: cal recomanar canvis destil de vida
i control estricte dels factors de risc cardiovascular.
Maneig i seguiment
D
En la valoraci inicial del pacient amb DM2, cal fer:
Anamnesi: antecedents familiars i personals, estil de vida, nivell de

coneixements i dautocura.
Exploraci fsica: pes, talla, permetre abdominal, pressi arterial (PA)
i valoraci dels peus.
Proves i exploracions complementries: analtica, exploraci ocular,
electrocardiograma (ECG).
Altres actuacions: clcul del risc coronari (segons el Registre Giron del Cor
[REGICOR]) i vacunes.
11
Les recomanacions pel que fa a la periodicitat de les exploracions

i proves complementries sn les segents:
3 - 6 mesos: pes, permetre abdominal, PA, hemoglobina glicosilada (HbA1c),
avaluaci de lautocura, activitats educatives i de prevenci.
Anualment: examen dels peus, exploraci ocular i bucodental, consideraci

de revacunaci antipneumocccica, ECG, risc cardiovascular (CV), perfil
lipdic, creatinina, filtraci glomerular (FG) i albuminria.
En un pacient estable i amb un bon control es recomanen 3 - 4 visites
de seguiment lany.
Cal valorar la derivaci a:
Endocrinologia: pacients amb dubtes en la classificaci diagnstica, gestants
o dones que volen gestar i tenen un mal control metablic.
Servei durgncies: hiperglucmia dinstauraci aguda amb algun factor

precipitant (> 300 mg/dL o 16,6 mmol/L), cetosi-cetoacidosi, situaci
hiperosmolar (> 500 mg/dL o 28 mmol/L), hipoglucmia greu, lceres amb
signes dinfecci.
Nefrologia: pacients amb creatinina > 2 mg/dL, hipertensi arterial (HTA)

resistent, protenria > 1,5 g/dia, FG < 30 mg/dL, anmia secundria a
insuficincia renal (Hb < 10 %).
Oftalmologia: pacients amb disminuci de lagudesa visual i gestaci en dones

diabtiques.
Cirurgia vascular o unitats del peu diabtic: pacients amb gangrena, clnica
de claudicaci intermitent, absncia de polsos, ndex turmell-bra (ITB) < 0,5,
nafres i peus de risc alt.
Podologia: pacients amb deformitats (dits durpa, hllux valg, patologia

un-guial), punts anmals de pressi, antecedents de nafres o damputaci.
Objectius de control
A
El control estricte dels factors de risc redueix la freqncia de les

complicacions microvasculars i macrovasculars.
Els objectius de control sn els segents:
Glucmia: HbA1c < 7 %
PA: < 140/90, el ms proper possible a 130/80 mmHg
Colesterol LDL (cLDL): < 130 mg/dL (3,35 mmol/L), en prevenci primria,
24
i < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) en prevenci secundria.
12
Tractament no farmacolgic:
educaci i estils de vida
A
Educaci
Tota intervenci teraputica sha dacompanyar dun procs educatiu. Els
programes educatius orientats a modificar els estils de vida sn els ms efectius.
Les intervencions educatives milloren lHbA1c, els lpids, el pes, els coneixements i
la qualitat de vida. Se nhan de fer reforos, peridicament.
Exercici fsic
La prctica regular dexercici fsic forma part del tractament de base de la DM, ja
que disminueix els nivells glicmics, dHbA1c, de la PA i del pes gras.
Sha de practicar un mnim de 150 minuts a la setmana (30 minuts durant 5 dies o
50 minuts durant 3 dies).
Una alimentaci equilibrada i la prctica dexercici fsic de manera regular sn la

base del tractament i de la prevenci de la diabetis mellitus. En el diabtic amb
sobreps o obesitat, un dels objectius ms importants s la prdua de pes i el seu
manteniment.
La dieta mediterrnia amb petites modificacions s un bon exemple alimentari:
Hidrats de carboni: 45 - 60 % del total calric diari.
Protenes: 15 - 20 % del total calric diari.
Greixos: 20 - 30 % del total calric diari.
Cal incrementar el consum de fibra soluble.
Sha de limitar el consum dalcohol a una UBE (10 g), en dones, i dues UBE,
en homes.
D
Cal reduir el consum de sal a 6 g/dia, en cas dHTA.

A
Tractament farmacolgic
D
En el moment del diagnstic, cal prescriure un pla dalimentaci i exercici

adequats al pacient i veure el seu impacte en lHbA1c al cap de 3 mesos,
excepte si el pacient compleix els criteris dinsulinitzaci immediata.
Si no sassoleix un control glicmic adequat als 3 - 6 mesos, sha de prescriure un

frmac oral. La metformina es considera el frmac de primera elecci en tots
els pacients amb DM2. La resta de frmacs orals, saconsella reservar-los per al
tractament combinat amb metformina, o b per al tractament en monoterpia, si
aquesta no es tolera o est contraindicada.
Si el pacient no est controlat adequadament amb un frmac oral, sha dassociar

un segon frmac de mecanisme dacci diferent per aprofitar el seu efecte
sinrgic. Lassociaci delecci s: metformina (M) + sulfonilurees (SU). Si no
saconsegueix un bon control es pot afegir una dosi nocturna dinsulina o un tercer
frmac oral.
13
Abordatge dels factors de risc

i de les complicacions crniques
A
El control estricte de la glucmia, la PA, la dislipmia, i la cessaci de lhbit

tabquic pot prevenir o alentir la progressi de les complicacions de la DM2.
Saconsella un objectiu de control de la PA < 140/90 mmHg, el ms proper

possible a 130/80 mmHg.
Generalment, es necessiten dos o ms frmacs en dosis plenes per aconseguir
lobjectiu. Qualsevol grau dalbuminria sha de tractar amb un inhibidor de
lenzim conversiu de langiotensina (IECA) (o un antagonista dels receptors de
langiotensina II [ARA II], en cas dintolerncia als IECA), i assegurar un control
estricte de les xifres tensionals.
En prevenci secundria i en els pacients de risc elevat (REGICOR > 10 %), cal
iniciar terpia farmacolgica amb estatines.
Saconsella a tots els pacients que deixin de fumar. En el pacient diabtic no hi ha

cap contraindicaci de frmacs per a la deshabituaci tabquica.
s daspirina (AAS), habitualment 100 mg/dia, en prevenci secundria,

A i en
prevenci primria, en pacients amb DM2 i un risc CV elevat o albuminria.
D
En cas de risc de sagnada, s preferible afegir gastroprotecci a lAAS que canviar
el tractament a clopidogrel.
Maneig de les complicacions

B
El cribratge per a la detecci de la retinopatia sha de fer amb fons dull o

fotografia de la retina en el moment del diagnstic i, almenys, cada dos anys. Cal
augmentar-ne la freqncia en cas de retinopatia.
El tractament amb lser redueix el risc de prdua de visi en pacients amb un risc
alt: edema macular clnicament significatiu, neovascularitzaci del disc o
hemorrgia vtria amb alguna neovascularitzaci.
A
El cribratge per a la detecci de nefropatia sha de fer en el moment del

diagnstic i anualment.
Cal determinar el quocient albmina/creatinina en orina de primera micci
D . Es
consideren un criteri diagnstic de nefropatia 2 de 3 determinacions positives en 6
mesos de lndex albmina-creatinina.
Es considera un criteri diagnstic dinsuficincia renal: FG < 60 ml/minut, en 2
ocasions, en 3 mesos.
Amb albuminria, cal prescriure un IECA
A i, si aquest no es tolera, un ARA II.
14
Cal fer el cribratge per a la detecci de neuropatia en el moment del diagnstic i

anualment.
El tractament de la neuropatia perifrica s simptomtic; caI iniciar-lo amb
analgsics sols o associats i, si no hi ha millora, shi ha dafegir un antidepressiu
tricclic (amitriptilina 10-75 mg/dia). Si continua sense haver-hi millora, es pot
substituir o afegir-hi un anticomicial (preferiblement, gabapentina 300-1.200 mg/dia)
o carbamazepina com a alternativa (requereix el control dels nivells plasmtics).
Sha de fer un examen dels peus en el moment del diagnstic i anualment, amb una
major freqncia en pacients amb peus de risc.
Lexamen dels peus ha dincloure:
inspecci (higiene, pell, ungles i calat)
monofilament o diapas
palpaci de polsos (tibials posteriors i pedis)
Cal educar els pacients en normes dhigiene, autocura i prevenci de traumatismes.
15
16
1. Introducci
1-5
La diabetis mellitus tipus 2 (DM2) constitueix un problema sanitari important per la seva
elevada prevalena, morbimortalitat i el seu impacte sobre el sistema sanitari. Segons les
estimacions de la International Diabetes Federation (IDF), lany 2006, ms de 245 milions
de persones en el mn tenien diabetis (6 %), i s probable que aquesta dada arribi als 380
1
milions lany 2025. A lEstat espanyol, els estudis poblacionals detecten, en persones
2, 3
majors de 30 anys, una prevalena entre un 10 i un 15 %,
xifra que sincrementa
notablement en el grup de ms de 65 anys. No obstant aix, les dades a partir de registres
de poblaci assistida en centres datenci primria la situen al voltant del 6 %, per la qual
3
cosa sestima que quasi la meitat dels casos no shan detectat.
Ledat avanada, lobesitat, la presncia dhistria familiar de diabetis, les tnies (persones
llatinoamericanes, asitiques...), el sedentarisme, el nivell socioeconmic baix, la tolerncia
alterada a la glucosa (GBA i IG), la hipertensi arterial i la hiperlipmia sn factors de risc
que sassocien amb el desenvolupament de DM2.
La DM2 s una malaltia complexa, resultat dun dficit de secreci dinsulina i de la
resistncia a lacci de lhormona en els teixits perifrics. La consegent hiperglucmia
ocasionar un increment de la glicaci de les protenes, cosa que conduir a laparici
de complicacions microvasculars i macrovasculars de la malaltia. Sestima que almenys el
20 % dels pacients amb DM2 presenten algun tipus dalteraci neuroptica; el 15 - 50 %,
2
retinopatia; i el 3 - 35 %, nefropatia.
La relaci entre les complicacions i el control glucmic ha estat confirmada a travs de
diversos estudis epidemiolgics. El control estricte dels factors de risc cardiovascular en els
pacients amb DM2 podria disminuir fins a un 50 % laparici de complicacions microvas4
culars i macrovasculars i reduir la mortalitat.
1.1. Abast i objectius.

Selecci de la condici clnica de la Guia
La Direcci Adjunta dAfers Assistencials de lInstitut Catal de la Salut ha prioritzat
labordatge de la diabetis mellitus tipus 2 per lelevada prevalena de la malaltia en el
5
nostre medi i la seva relaci amb complicacions microvasculars i macrovasculars. La Guia
que es presenta a continuaci considera aspectes de promoci de la salut, abordatge dels
factors de risc, tractament de la malaltia i prevenci de les seves complicacions.
Leix central de la Guia s el pacient amb diabetis mellitus tipus 2; les actuacions
teraputiques van dirigides a prevenir les complicacions de la malaltia.
Amb aquesta Guia es vol garantir als nostres pacients laccs a un abordatge equitatiu i de
qualitat, basat en la millor evidncia cientfica disponible, duna patologia en la qual existeix
una gran variabilitat en la prctica clnica dels professionals datenci primria.
17
Objectius
a) Objectiu general
Prevenir o retardar laparici de complicacions crniques de la diabetis mellitus tipus 2.
b) Objectius especfics
Millorar les aptituds dels professionals datenci primria en la valoraci i el maneig de
la DM2.
Emetre recomanacions amb nivells devidncia per a labordatge de la DM2, aix com
per a la seva prevenci en pacients de risc.
Establir criteris de diagnstic, seguiment, tractament i derivaci a altres nivells
assistencials, daquesta patologia.
Oferir elements per a leducaci sanitria i informaci per als pacients.
Determinar els indicadors per avaluar el compliment de les recomanacions de la Guia.
Aquesta Guia no preveu lanlisi del cost econmic de laplicaci de les recomanacions,
ni la seva eficincia.
Poblaci a qui sadrea la Guia i mbit daplicaci

Poblaci adulta (major de 14 anys) atesa a les consultes datenci primria.
18
2. Criteris diagnstics
6-7
Per al diagnstic de DM calen almenys dues determinacions de glucmia basal 126 mg/dl
( 7 mmol/l); o b dHbA1c 6,5 % en dues ocasions o ms (poden ser dos mtodes
diferents).
B A lannex 1, es presenten les condicions per a la realitzaci del TTOG.
Una glucmia capillar o plasmtica a latzar 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l), amb smptomes
tpics (poliria, polidpsia i prdua de pes), tamb es considera diagnstica de diabetis.
En les persones amb glucmia basal entre 110 i 125 mg/dl (6,1 mmol/L i 6,9 mmol/L),1.3 no
hi ha acord sobre la prctica sistemtica del TTOG (lOrganitzaci Mundial de la Salut
7
[OMS] i el Consens Europeu lavalen, i lAmerican Diabetes Association [ADA] el
6
desaconsella).
6
LADA ha proposat recentment la utilitzaci de lHbA1c com a criteri diagnstic. Un valor

superior a 6,5 seria diagnstic de diabetis mentre que un valor entre 5,7 i 6,4 es
6
consideraria prediabetis. Potser en aquests ltims es podria indicar el TTOG per detectar
11
una diabetis oculta.
Taula 1. Criteris diagnstics de diabetis i alteracions de la glucosa
A) DIABETIS MELLITUS*
A.1 Glucmia basal 126 mg/dl (7 mmol/l), en dues ocasions.
A.2 G2H del TTOG 200 mg/dl (11,1 mmol/l), en dues ocasions.
A.3 Glucmia a latzar 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + smptomes tpics.
A.4 HbA1c 6,5 %, en dues ocasions (o en una ocasi juntament amb un
altra dels criteris anteriors).
B) ALTERACIONS DE LA GLUCOSA O PREDIABETIS
B.1 Intolerncia a la glucosa (IG): G2H del TTOG 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l), en dues ocasions.
B.2 Glucmia basal alterada (GBA): glucmia en dej 110 mg/dl
7
(6,1 mmol/l) i < 126 mg/dl (7 mmol/l), en dues ocasions.
B.3 HbA1c 5,7-6,4%, en dues ocasions (o en una ocasi juntament amb un
altra dels criteris anteriors).
(*) Totes les determinacions shan de fer en plasma vens i dues vegades, excepte en A.3, ja que la presncia de
smptomes dhiperglucmia (poliria, polidpsia, prdua de pes) suggereix el diagnstic. Si el pacient presenta
aquesta clnica, cal fer una determinaci de glucmia capillar al moment i, si cal, determinar la cetonria, per
iniciar el tractament adequat.
19
20
3. Cribratge
6-10
i prevenci primria
3.1. Detecci preco i prevenci de la diabetis
Un nombre important de diabtics resta sense diagnosticar, la qual cosa justifica la detecci
oportunista a la consulta datenci primria (vegeu la taula 2). El cribratge poblacional no
sha mostrat eficient.
Taula 2. Cribratge de la diabetis
POBLACI DIANA
1. Persones majors de 45 anys: cada 3 anys (si les glucmies prvies sn
normals) i dins del context de la prevenci cardiovascular multifactorial.
2. Anualment, a qualsevol edat, en persones amb alguna daquestes
condicions:
Antecedents de diabetis en familiars de primer grau
Obesitat
Macrosomia i/o diabetis gestacional prvia
Factors de risc cardiovascular (FRCV)
Diagnstic previ dIG o GBA.
tnies de risc alt: persones llatinoamericanes, asitiques.
Situacions clniques que cursen amb un augment de la resistncia a la
insulina: sndrome de lovari poliqustic, acantosi nigricant, etc.
Malaltia cardiovascular
PROVES DE CRIBRATGE
Poblaci general i grups de risc glucmia basal (en plasma vens)
Cribratge en adolescents i infants (GB cada 2 anys)
Edat superior a 10 anys amb obesitat (percentil 85 o 120 % del pes ideal per la
talla) i, almenys, dos factors de risc de diabetis:
Histria familiar de DM2, de primer o segon grau o histria maternal de
diabetis gestacional.
tnies de risc alt: persones llatinoamericanes, asitiques.
Signes o condicions associades a la insulinoresistncia: sndrome de lovari
poliqustic, acantosi nigricant, dislipmia i hipertensi.
Dones gestants: prova de cribatge = test O'Sullivan.
21
3.2. Mtodes de cribratge de la diabetis

i alteracions de la glucosa
El cribratge sha de dur a terme mitjanant la glucmia en dej (basal) en plasma vens. Es
pot fer a les consultes mitjanant una glucmia capillar en qualsevol moment del dia, per
un resultat anmal (> 110 mg/dl o 6,1 mmol/L) obliga a determinar la glucmia plasmtica
6, 7
en dej.
El TTOG podria estar indicat, en presncia de mltiples factors de risc cardiovascular o
duna HbA1c elevada (per sobre del lmit superior de la normalitat del laboratori de
11
referncia), fonamentalment per detectar diabetis desconeguda (segons el GEDAPS). El
TTOG s lnic mtode que permet identificar la poblaci amb intolerncia a la glucosa. No
obstant aix, per ser ms costs i menys reproduble que la glucmia basal, no es
6,11
recomana com a mtode de cribratge.
D
A lannex 1 es mostren les condicions per a la realitzaci de la prova.
3.3. Intervencions en pacients

amb alteracions de la glucosa
La GBA i la IG sn factors i marcadors de risc per a laparici de diabetis i malaltia
8
cardiovascular.
En els pacients amb IG o GBA sha dactuar enrgicament per reduir tots els factors de risc
cardiovascular
B (tabac, HTA, dislipmia, obesitat); sha dintentar modificar, en primer lloc,
lestil de vida. Els canvis en lestil de vida (dieta, exercici i cessaci tabquica) en individus
amb IG, encara que noms suposin modestes prdues de pes (del 5 % del pes inicial),
juntament amb la realitzaci diria de 30 minuts dexercici fsic moderat i aerbic poden
reduir laparici de diabetis en un 58 %; eficcia similar o superior a laconseguida amb
8, 10
frmacs com ara la metformina, lacarbosa, la troglitazona i lorlistat, i la rosiglitazona.
No hi ha prou evidncies per recomanar de tractar amb frmacs les alteracions de la
glucosa, ja que es desconeix si, en realitat, saconsegueix ms aviat un retard en linici de
la malaltia, que una prevenci prpiament dita. En aquest sentit, s important fer dues
visites dinfermeria lany en qu es faci una valoraci del pacient i sincideixi activament en
lestil de vida adequat i el control del conjunt dFRCV.
La identificaci de diabetis en poblaci asimptomtica amb factors de risc, en el context del
cribratge oportunista, permet prioritzar la poblaci diana, sobre la qual ha dintervenir el
personal dinfermeria, per modificar el seu estil de vida i prevenir-la aix de laparici de
diabetis.
En els pacients amb prediabetis, a ms de la glucmia, sha de sollicitar una vegada lany
D lHbA1c, ja que la seva elevaci prediu la diabetis.
22
6, 11
Figura 1. Algoritme de cribratge i diagnstic de la diabetis.

11
Modificat a partir de la guia del GEDAPS, 2010
(*) Tant la GB com el TTOG shan de repetir en una altra ocasi per confirmar la GBA o la IG.
23
24
11-15
4. Maneig i seguiment
4.1. Valoraci inicial del pacient
amb diabetis mellitus tipus 2
Per tal de fer una avaluaci global i proposar uns objectius i un pla teraputic
individualitzats, es poden programar una o ms visites en un termini curt.
La visita ha dincloure: una anamnesi completa (on es faci referncia especial a levoluci
de la diabetis, als estils de vida, als coneixements i habilitats previs), una exploraci fsica i
la sollicitud de proves complementries.
Cal dur a terme una revisi anual per fer les exploracions i sollicitar les proves
complementries.
Els continguts de la visita inicial del pacient amb DM2 es mostren a continuaci.
4.1.1. Components de la valoraci inicial del pacient

amb diabetis mellitus tipus 2
Anamnesi
Antecedents familiars
Diabetis, endocrinopaties, malaltia cardiovascular.
Antecedents personals
Consum de tabac, alcohol o altres substncies addictives.
Altres factors de risc cardiovascular associats: HTA, obesitat, dislipmia.
Tractament amb frmacs per altres malalties que poden alterar el nivell de glucmia.
Histria ginecolgica (antecedents de diabetis gestacional i/o macrosomia).
Malalties endocrines associades.
Antecedents dinfeccions recurrents (dentals, de la pell, dels peus, genitourinries).
Anticoncepci.
Avaluaci de levoluci i del grau de control de la diabetis
Any i criteri del diagnstic de la diabetis mellitus.
Grau de control glucmic.
Grau de control de la PA i els lpids.
Descompensacions agudes (hiperglucmies, hipoglucmies). Ingressos hospitalaris.
Complicacions tardanes:
Macroangiopatia: cardiopatia isqumica, malaltia vascular cerebral, vasculopatia
perifrica.
Microangiopatia: retinopatia, nefropatia.
25
Neuropatia perifrica i autonmica: gastroparsia, diarrea, restrenyiment, trastorns

vesicals, disfunci erctil, alteracions sudorals, hipotensi ortosttica, neuropatia
autonmica cardiovascular.
Lesions en els peus.
Educaci i autocura
Exploraci de coneixements, actituds, creences i altres condicionants que poden influir

en el maneig de la diabetis (fsics, psquics, socioeconmics, culturals, religiosos
i familiars).
Avaluaci del compliment teraputic: alimentaci, exercici, tractament farmacolgic.
Autocura (controls que fa el pacient): pes, PA, peus, autoanlisi, llibreta de control.
Habilitats adquirides (realitzaci de lautoanlisi, identificaci i tractament de la

hipoglucmia, modificaci de les dosis dinsulina, etc.).
Identificaci de les necessitats educatives en funci del tractament, dels objectius

de control i de la presncia de complicacions.
Valoraci del grau de comproms del pacient: qu pot fer, qu est disposat a fer
i quina responsabilitat vol assumir.
Exploraci fsica
D
Pes, talla i clcul de lndex de massa corporal (IMC).
Permetre abdominal (en cm). Vegeu el mtode de mesura a lannex 1.
PA (en decbit i en bipedestaci, si es sospita dhipotensi ortosttica) i FC.
Exploraci bucodental i valoraci de la derivaci a odontologia.
Exploraci cardiovascular: auscultaci cardaca, carotdia, palpaci dels polsos

perifrics (carotidis, femorals, pedis, tibials posteriors).
Palpaci abdominal (per descartar hepatomeglia, masses pulsatives).
Valoraci del peu diabtic:

Inspecci: higiene, color, deformitats, trastorns distrfics cutanis, ungles, punts
anmals de pressi, callositats i lesions. Valoraci del calat, mitjons i mitges.
Exploraci: temperatura, reflexos aquillians, monofilament 5,07 i sensibilitat
vibratria, polsos pedis i tibials posteriors (vegeu annex 9).
Proves i exploracions complementries
26
ANALTICA
Glucmia; HbA1c; perfil lipdic (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL,
triglicrids); creatinina; clcul de la filtraci glomerular (frmula Modification of Diet in
Renal Disease [MDRD] o frmula de Cockroft i Gault); ionograma si hi ha HTA;
cribratge dalbuminria, mitjanant el quocient albmina/creatinina (QAC); anlisi
bsica dorina i sediment. Protenria de 24 h, en cas de QAC > 300 mg/g.
EXPLORACI OCULAR
Fons dull: fet per loftalmleg o mitjanant una cmera no midritica.
Tonometria i agudesa visual a criteri de loftalmleg.
ECG
Altres actuacions
Clcul del risc coronari (taules del Registre Giron del Cor [REGICOR]).
VACUNES: pneumococ, ttanus i antigripal.
4.2. Visites de seguiment

En general, shan de fer amb cita programada en funci de les necessitats i de la
disponibilitat de cada pacient i tenint en compte: el temps devoluci i el grau de control de
la diabetis, els canvis en el tractament, la presncia de complicacions i les necessitats del
programa educatiu.
En un pacient amb bon control i control estable es recomanen 3 - 4 visites/any. Pot ser til
fer coincidir la visita de revisi anual de medicina i infermeria, per tal dunificar criteris i
reforar el treball dequip davant el pacient.
La freqncia de les visites ha daugmentar segons els requeriments del programa
educatiu; per exemple, en situacions especials de mal control, en presncia de
complicacions, insulinitzaci, etc.
Les visites de seguiment haurien dincloure diversos aspectes de leducaci sobre la
diabetis seguint la metodologia que sesmenta a lannex 5, Continguts de leducaci
diabetolgica: enregistrament a la histria clnica de les intervencions educatives,
avaluaci i refor peridic daquestes intervencions. A cada visita, sha de revisar la llibreta
dautoanlisi.
A continuaci, a la taula 3, es comenten algunes recomanacions pel que fa a la periodicitat
amb qu lequip sanitari ha de dur a terme les exploracions i les proves complementries:
27
Taula 3. Periodicitat mnima aconsellada dactivitats en les visites de seguiment

D
3 - 4 mesos
6 mesos
Anual
Exploraci
Pes/IMC
Permetre abdominal
PA/freqncia cardaca (FC)
Proves analtiques
HbA1c
Perfil lipdic
Quocient albmina/creatinina, filtraci glomerular,

creatinina
Revisions peridiques
Exploraci ocular (fons dull [FU] o retinografia)
Exploraci bucodental
Exploraci dels polsos perifrics
Exploraci dels peus i educaci
Cribratge amb monofilament i sensibilitat vibratria
ECG
Clcul del risc coronari (REGICOR)
Activitats educatives i de prevenci

Compliment de: dieta, exercici, tractament farmacolgic
Revisi de les mesures dautocontrol

(llibreta dautoanlisi, pes, peus, PA)
Investigaci sobre hipoglucmies
Investigaci de complicacions crniques

Intervencions educatives
Consell per deixar el tabac i lalcohol
3
Vacuna antigripal
Cal augmentar la freqncia de realitzaci de les activitats, si hi ha alteracions.

1
Cada dos anys, si la revisi oftalmolgica prvia s normal en pacients amb bon control glucmic (HbA1c < 8%) i menys de 10 anys
devoluci de la malaltia.
2
En pacients tractats amb frmacs amb risc dhipoglucmia.
3
Revisar peridicament lestat vaccnic (vacuna antitetnica i antipneumocccica) i actualitzar-lo.
Periodicitat dels mesuraments
28
Pes i PA: com a mnim 3 - 4 vegades/any, per tal de comprovar el grau de control
i compliment teraputic (farmacolgic i no farmacolgic) i ms freqentment, si no
sassoleixen els objectius de control.
Examen dels peus: cal realitzar-lo anualment i amb ms freqncia en pacients amb
peus de risc, per tal de detectar-ne precoment les complicacions.
Revisi anual dels coneixements sobre lautocura.
Cal considerar la revacunaci antipneumocccica als cinc anys en pacients de ms

de 64 anys que han estat vacunats prviament.
D
Cal aconsellar controls odontolgics peridicament per fer labordatge i el seguiment

de la malaltia periodontal.
D
Cribratge de retinopatia (fons dull o cmera no midritica): en el moment del diagnstic.

Cada 2 anys en el cas dexmens previs normals, amb bon control glucmic (HbA1c < 8 %)
i menys de 10 anys devoluci de la diabetis.
D
Electrocardiograma: anual.
D
HbA1c: com a mnim dues vegades/any i ms freqentment si no sassoleixen els

objectius de control.
D
Perfil lipdic: anual.

D
Creatinina, clcul de la filtraci glomerular (estimada pel Modification of Diet in Renal

Disease [MDRD]) i ionograma (si t HTA) amb bsic dorina: com a mnim, anual.
El cribratge dalbuminria anual ha de ser en orina de primera hora del mat (quocient
albmina/creatinina).
4.3. Criteris de derivaci

D
4.3.1. Criteris de derivaci a endocrinologia
Pacient amb diabetis que presenta dubtes en la classificaci diagnstica.
Pacient gestant amb diabetis o pacient diabtica que desitja gestaci.
Pacient amb DM2, amb mal control metablic i en qui el tractament intensiu pot
millorar la qualitat i lexpectativa de vida.
4.3.2. Criteris de derivaci recomanats

al servei durgncies/hospital de dia
Hiperglucmia (> 300 mg/dl o 16,6 mmol/L) dinstauraci aguda amb algun factor
precipitant (tractament amb corticoides, malaltia intercurrent, vmits incoercibles
o diarrea amb deshidrataci, sospita dhiperosmolaritat).
Cetosi-cetoacidosi (hiperglucmia, generalment > 300 mg/dl o 16,6 mmol/L, cetonria

i prdua de pes rellevant en absncia de dieta daprimament).
Situaci hiperosmolar (hiperglucmia, generalment > 500 mg/dl o 28 mmol/L;

deshidrataci, generalment sense cetosi; alteraci variable de la conscincia).
Hipoglucmia greu, ja sigui secundria a insulina o secretagogs (el pacient no s capa

de resoldre la situaci pels seus propis mitjans i necessita lajuda duna altra persona).
lceres amb signes dinfecci (cellulitis greu, sospita dosteomielitis...) o afectaci

de lestat general (febre...).
29
4.3.3. Criteris de derivaci a nefrologia
Creatinina > 2 mg/dl (176,8 micromol/L).
Hipertensi arterial resistent (mal control confirmat per lautomesura de la pressi

arterial (AMPA), malgrat el tractament amb tres frmacs o ms, un dells, un dirtic).
Protenria > 1,5 g/dia.
Sospita que la nefropatia no s dorigen diabtic.
Filtraci glomerular < 30 ml/min.
Filtraci glomerular entre 30-60 ml/min que empitjora rpidament o amb hiperpotassmia
o hemoglobina < 10 g/dl, sense altres causes danmia.
4.3.4. Criteris de derivaci a oftalmologia
Cal derivar en el moment del diagnstic o almenys cada 2 anys per realitzar fons dull
si no es disposa de programa de cribratge de retinografia o quan en la retinografia
peridica es detecti alguna patologia. En cas de retinopatia, les exploracions
oftalmolgiques han de ser ms freqents.
Disminuci de lagudesa visual o ceguesa sobtada (derivaci urgent).
Gestaci en dones diabtiques.
4.3.5. Criteris de derivaci a cirurgia vascular

o a la unitat del peu diabtic
Gangrena.
Pacients amb nafres i peu de risc alt, especialment, si hi ha antecedents previs

de nafres i/o amputaci.
Pacients amb clnica de claudicaci intermitent, absncia de polsos o un ndex

turmell-bra < 0,5.
4.3.6. Criteris de derivaci a podologia
Deformitats (dits durpa, hllux valg, patologia unguial), punts anmals de pressi
i callositats, antecedents de nafres o damputaci.
4.3.7. Criteris de derivaci a lodontologia
30
Cribratge en el moment del diagnstic i mnim cada any. Cada 6 mesos amb mal
control metablic.
Malaltia periodontal (carrall, sagnat genives, mobilitat dents).
Sndrome de boca ardent.
Xerostomia.
Qualsevol lesi en mucoses orals abans de donar-li qualsevol tractament.
5. Objectius i control
11-25
El pacient amb DM2 sol presentar mltiples factors de risc cardiovascular. Lassaig clnic
Steno 2 ha demostrat que el control estricte dels factors de risc redueix la incidncia de
complicacions microvasculars i macrovasculars en ms del 50 % de pacients de risc molt
4
elevat.
A s prioritari labandonament de lhbit tabquic.
5.1. Control de la glucmia

Els assaigs clnics en diabtics tipus 2, lUnited Kingdom Prospective Diabetes Study
16
(UKPDS), i tipus 1, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), demostren que la
millora del control glucmic disminueix les taxes i la progressi de retinopatia, nefropatia i
neuropatia.
A En ambds estudis es varen assolir valors dHbA1c al voltant del 7 % que
6
sha fixat com a objectiu de control.
B El risc-benefici dassolir uns objectius ms estrictes
(HbA1c < 6,5 %) amb tractament farmacolgic intensiu s desfavorable a causa de
lincrement dhipoglucmies sense cap millora en la reducci de la morbimortalitat
17, 20
cardiovascular (estudis ACCORD, ADVANCE i VADT).

A
Cal individualitzar els objectius en els pacients dedat avanada (> 75 anys), amb
complicacions crniques, llarga durada de la diabetis (> 10 anys) o una esperana curta de
vida, ja que lobjectiu del tractament s la millora de la qualitat de vida i el control glucmic
no s prioritari. En aquests casos, valors del 8 % o fins i tot superiors poden ser
acceptables.
En pacients amb glucmies preprandials bones i HbA1c elevades pot ser til monitorar
les glucmies desprs dels pats (2 hores), per tal de modificar el tractament i millorar el
control de la glucmia postprandial.
D No hi ha estudis sobre el benefici del control estricte
de la glucmia postprandial sobre les complicacions microvasculars-macrovasculars.
5.2. Control de la pressi arterial

La hipertensi arterial (HTA) s una comorbiditat freqent en el pacient amb DM2. LHTA
representa el principal factor de risc per a les complicacions crniques.
Diversos assaigs clnics demostren els beneficis del control de la PA sobre la
morbimortalitat cardiovascular i les complicacions microvasculars (UKPDS, SHEP, HDFP,
21, 24
Syst-Eur, HOT, ABCD, ADVANCE).
31
Tres daquests assajos (HOT, UKPDS i ABCD) comparen en diabtics els efectes de
diversos nivells de control de la PA sobre la morbimortalitat cardiovascular. En lestudi
21
HOT, amb un objectiu de pressi arterial diastlica (PAD) < 80, es va aconseguir una PAD
de 82,6 mmHg, que va comportar una disminuci del 50 % dels esdeveniments
22
cardiovasculars. En lestudi UKPDS, el grup de control estricte (objectiu PA < 150/85) va
assolir una mitjana de PAD de 82 mmHg. Lobjectiu de control de la PA sistlica no est
ben establert, ja que levidncia no es basa en assaigs, sin nicament en estudis
epidemiolgics. A lestudi UKPDS es va assolir una mitjana de PAS de 144 mmHg i a
23
lassaig ABCD (objectiu PAD < 75) es van assolir pressions de 132 mmHg en els pacients
hipertensos i de 128 mmHg en els normotensos.
Basant-se en el risc elevat observat en estudis epidemiolgics i en els resultats daquests
assaigs, sha establert lobjectiu de control de la PAS en < 140 mmHg i de la PAD < 90
11, 12, 24
mmHg, el ms proper possible a 130/80 mmHg.

B
5.3. Control lipdic

Els pacients amb DM2 presenten una major prevalena danormalitats lipdiques que
contribueixen a un major risc de malaltia cardiovascular. La dislipmia sobserva en,
aproximadament, la meitat dels pacients amb DM2. La prioritat s la reducci del colesterol
LDL (cLDL), mentre que la reducci dels triglicrids s un objectiu secundari.
Prevenci secundria
Assaigs clnics de prevenci secundria (4S, HPS) van mostrar els beneficis del tractament
amb estatines sobre els esdeveniments cardiovasculars mentre que els resultats dels
assaigs amb fibrats (BIP, VAHIT, DAIS, FIELD) no van ser consistents. Les estatines es
11, 15
consideren els frmacs delecci.

A
En pacients amb malaltia cardiovascular o qualsevol grau de nefropatia (inclosa la
11, 12
microalbuminria) lobjectiu de control sha fixat en cLDL < 100 mg/dl o 2,6 mmol/L.
A
Prevenci primria
En prevenci primria, els assaigs HPS i CARDS en pacients diabtics de risc elevat
tractats amb estatines mostren que la reducci del colesterol LDL en un 30 %, respecte al
valor inicial, sacompanya duna reducci del 25 % en laparici del primer esdeveniment
25
coronari, independentment del tipus i dels anys devoluci de la diabetis.
En prevenci primria sha de calcular el risc coronari mitjanant la taula del REGICOR. En
pacients amb un risc absolut per sobre del 10 %, lobjectiu sha establert en cLDL < 130
11, 12
11
mg/dL (3,35 mmol/L).

D Cal iniciar tractament amb una estatina si cLDL > 130 mg/dl.
Els pacients amb microalbuminria o malaltia renal, hipertrfia ventricular esquerra i
calcificacions vasculars es consideren directament de risc elevat i no cal calcular el seu risc
11
coronari.
32
5.4. Criteris de control

Taula 4. Objectius de control
6, 11, 24
Objectiu de control
% HbA1c
< 7 %*
Glucmia preprandial
90 - 130 mg/dl
5 - 7,2 mmol/l
Glucmia postprandial 2 h
< 180 mg/dl

10 mmol/l
Colesterol total
< 200 mg/dl

< 5,2 mmol/l
cLDL
< 100 (PS) mg/dl

< 2,6 mmol/l
< 130 (PP) mg/dl
< 3,35 mmol/l
c no-HDL
< 130 (PS) mg/dl

< 3,35 mmol/l
< 160 (PP) mg/dl
< 4,1 mmol/l
cHDL
> 40 en homes mg/dl

> 1,1 mmol/l
> 50 en dones mg/dl
> 1,3 mmol/l
Triglicrids
< 150 mg/dl

< 1,7 mmol/l
Pressi arterial
< 140/90 mg/dl**
Consum de tabac
No
* Cal individualitzar. En pacients dedat avanada (>70 anys), llarga durada de la malaltia (>10 anys),
risc elevat dhipoglucmia o presncia de complicacions crniques, valors del 8 % o fins i tot superiors
poden ser considerats acceptables.
** El ms proper possible a 130/80 mmHg.
PP: prevenci primria; PS: prevenci secundria
El grup de treball daquesta Guia proposa emprar el colesterol no-HDL en els pacients amb
hipertrigliceridmia, en qu no es pot calcular el colesterol LDL amb la frmula de
11
Friedewald.
Clculo del colesterol no-HDL
Colesterol no-HDL = colesterol total cHDL
Permet establir objectius en pacients amb TG > 400 mg/dl 0 10,40 mmol/L.
Per fixar objectius de control, els valors de tall sn 30 mg/dl, superiors al de cLDL
33
34
6. Tractament no farmacolgic:
educaci i estils de vida
6.1. Educaci
Leducaci constitueix la base fonamental del maneig de la diabetis. Tota intervenci
teraputica, perqu sigui efectiva, sha dacompanyar del procs educatiu que ha de
capacitar el pacient per a la gesti de la seva malaltia.
En labordatge del canvi destil de vida, cal tenir en compte la motivaci, la capacitat de
decisi i la responsabilitat que vol assumir el pacient, ajudant-lo a prendre les decisions
ms adequades en cada situaci.
Els programes educatius orientats a modificar lestil de vida sn els ms efectius.
9, 26, 27, 34
Les intervencions educatives milloren lHbA1c, els lpids, el pes, els coneixements i la
15
qualitat de vida.
A
Lobjectiu de leducaci s aconseguir que el pacient i el seu entorn tinguin els
coneixements i les habilitats necessries per fer-se responsables del maneig de la seva
13, 15, 34
malaltia, modificant actituds inadequades i adoptant estils de vida saludables.
Leducaci s responsabilitat de tots els professionals, qualsevol contacte del pacient amb
lequip ha de ser una oportunitat per detectar mancances i/o reforar aspectes educa15, 32, 34
tius.
Encara que infermeria t un paper de ms protagonisme, tot lequip ha de
coordinar esforos en aquest sentit.
A lannex 5 es mostren els continguts de leducaci diabetolgica.
6.1.1. Programa educatiu

El programa sha dindividualitzar, no hi ha un patr nic per a tots els pacients.
Ha de partir duna valoraci global del pacient que permeti:
identificar les seves necessitats educatives,
plantejar els objectius,
planificar les intervencions,
avaluar els resultats.
Valoraci del pacient: edat, creences, hbits, situaci laboral, trets socioculturals, suport
familiar, tipus de tractament que fa, limitacions fsiques o cognitives, existncia de
12, 13, 15, 29
complicacions i/o altres factors de risc associats...
En pacients dedat avanada, cal valorar tamb els problemes de soledat, dependncia,
depressi, i els econmics (pensions molt baixes...).
35
Leducaci s un procs i, per tant, no es poden assolir tots els objectius alhora. Els
objectius han de ser clars, assolibles i pactats amb el pacient.
Les intervencions educatives shan de dur a terme en funci de les necessitats del pacient i
del tipus de tractament, prioritzant els continguts educatius ms rellevants (vegeu la taula 5
i lannex 5).
Els missatges educatius han de ser curts i sha dutilitzar un llenguatge entenedor. Haurem
dadaptar el ritme daprenentatge segons les capacitats del pacient i, en molts casos,
implicar el cuidador principal.
s important complementar els continguts educatius explicats lliurant-li material educatiu i
12
de suport (fullets, llibres, vdeos...).
La diversitat sociocultural del nostre entorn fa necessria una adaptaci dels continguts
12, 15
educatius a les diverses cultures i religions.
La comunicaci en aquests casos s ms
difcil, no noms per la necessitat de traducci. Els mediadors culturals i els agents de salut
sn de gran ajuda a lhora dinterpretar la idiosincrsia daquests pacients i poden ajudar els
professionals a adaptar les recomanacions.
6.1.2. Metodologia educativa

La comunicaci bidireccional s la base del procs educatiu; noms amb la interacci entre
el professional, el pacient i la famlia es poden conixer les seves creences, expectatives,
pors... s responsabilitat del professional tenir formaci tant en diabetis com en tcniques
de comunicaci.
Ladquisici de coneixements i habilitats s ms fcil que els canvis dactituds i
comportament, ja que aquests representen renncies. Aconseguir la motivaci del pacient
s fonamental perqu es produeixin els canvis.
Leducaci individual s el mtode fonamental. Leducaci grupal s un complement i
encara que pot ser igual defectiva, no la pot substituir.
A En una revisi del NICE es
considera que a partir de tres sessions setmanals leducaci grupal s ms cost-efectiva
34
que la individual.
Lefectivitat de les intervencions depn ms de lexistncia dun seguiment posterior (refor
34
peridic) que del tipus dintervenci realitzada.
A
36
Taula 5. Introducci progressiva dels continguts educatius en funci del tractament del
pacient (tret de la guia del GEDAPS 2004).
Tots els pacientes
Pacients en tractament
amb sulfonilurees
i glinides
Pacients en tractament
amb insulines
Generalitats
Alimentaci
Exercici
Cura dels peus
Consell antitabac
Complicacions
Frmacs (si en necessita)
Autoanlisi (sha de valorar)
Malaltia intercurrent
Cal afegir-hi:
Hipoglucmia
Autoanlisi
Cal afegir-hi:
Hipoglucmia
Autoanlisi
Relaci injecci-ingesta
Tcnica dinjecci
Tipus dinsulina
Modificaci de les dosis
Glucag
6.1.3. Avaluaci de leducaci

Per poder avaluar i dur un seguiment del procs, s imprescindible enregistrar a la histria
clnica les intervencions educatives realitzades.
Els efectes de leducaci disminueixen amb el temps, per la qual cosa shan de fer
12, 34
avaluacions i reforos peridics.

A
Per evitar que sempre sinsisteixi al pacient en els mateixos temes (alimentaci, per
exemple) i soblidin daltres, la guia GEDAPS proposa que es duguin a terme al llarg de
lany almenys tres visites per revisar i avaluar cadascun dels segents grups
dintervencions educatives:
Taula 6. Grups dintervencions educatives que cal revisar anualment (guia del GEDAPS)
11
1. Coneixements i compliment del tractament

Alimentaci
Exercici
2. Autocontrol
Autocontrol del pes
Autoanlisi
Hipoglucmies
Autoinjecci dinsulina
3. Peus
Consells higinics
Freqncia dautoexploraci
Precaucions i actitud davant les lesions
Revisi de la cura dels peus
37
6.1.4. Estratgies en educaci

Cal:
Establir una bona relaci amb el pacient, que afavoreixi el procs daprenentatge.
Ser creatiu, motivador i emptic, per afavorir la comunicaci bidireccional.
Pactar sempre els objectius amb el pacient.
Ajudar el pacient a expressar les seves expectatives, dificultats, pors.
Acceptar les claudicacions del pacient com a part del procs.
Buscar alternatives per reduir les dificultats.
Valorar els esforos del pacient i els seus petits guanys, ja que poden representar
grans avenos.
6.1.5. Dificultats del pacient per seguir les recomanacions

Les dificultats del pacient sorgiran si:
Les recomanacions no shan adaptat a les seves caracterstiques particulars com ara
horaris, preferncies, capacitats psicomotrius, etc.
Les recomanacions sn rgides i difcils de seguir.
La relaci entre el terapeuta i el pacient no s bona.
El rol del professional s inadequat: massa rgid, culpabilitzador, paternalista, insegur.
6.2. Exercici fsic

Lexercici fsic (EF) forma part del tractament de base de la DM2.
La prctica habitual de lEF interv en la regulaci del metabolisme dels carbohidrats i
28
redueix altres factors de risc cardiovascular associats a la diabetis.
Els beneficis de fer exercici sobre el metabolisme dels hidrats de carboni es manifesten a
13
partir dels 15 dies del seu inici i desapareixen als 3-4 dies, si es deixa de fer.
A
A lannex 2 podeu trobar informaci addicional sobre lexercici fsic.
6.2.1. Avantatges
La prctica regular dEF s beneficiosa per al pacient diabtic, ja que disminueix els nivells
glicmics (durant i desprs de lEF), lHbA1c i el requeriment dinsulina i ADO, pel fet que
millora la sensibilitat perifrica a la insulina. Tamb t efectes en la reducci de les xifres de
pressi arterial, els nivells dHDL i triglicrids i el pes gras, cosa que disminueix el risc
28
cardiovascular.
A
Finalment, millora la qualitat de vida i la sensaci de benestar fsic i psicolgic.
C
38
6.2.2. Prescripci
El professional ha de valorar les possibilitats de cada pacient, segons la seva edat,
preferncies i horaris, i explorar les possibles complicacions que li poden sorgir per tal de
recomanar-li lEF ms adequat. Caminar rpid s un bon EF, molt apropiat i gaireb a
labast de tothom.
Altres EF aerbics i dintensitat moderada recomanables sn fer gimnstica, bicicleta,
nataci i aiguagim.
LEF sha de practicar un mnim de 150 minuts a la setmana (30 minuts, durant 5 dies o 50
13
minuts, durant 3 dies).
A
Saconsella, al comenament i al final de lactivitat, fer 5 - 10 minuts dintensitat de nivell
13
baix per a lescalfament i la recuperaci, respectivament.
LEF sha dincrementar de manera progressiva pel que fa a la seva intensitat i duraci. Es
recomana fer una bona hidrataci prvia, aproximadament, de 0,5 litres de lquid dues
hores abans de lexercici.
Cal donar alternatives prctiques dEF com ara: evitar dagafar lascensor o les escales
mecniques, baixar una parada abans del metro o lautobs per caminar una estona,
passejar el gos, anar a ballar. En persones amb mobilitat reduda, sha dindicar un
programa adaptat a la llar (vegeu lannex 2).
6.2.3. Contraindicacions
(exercici fsic aerbic intens i anaerbic)13
Infart agut de miocardi (IAM) recent
Angina inestable
Insuficincia cardaca congestiva (ICC) greu
Infeccions agudes
HTA greu i/o mal controlada ( 180/110 mmHg)
Lesions agudes al peu
Hiperglucmia amb cetonria
Edema macular i retinopatia proliferativa
Neuropatia perifrica greu
Neuropatia del sistema nervis autnom
6.3. Lalimentaci en la diabetis

Una alimentaci equilibrada i la prctica dexercici fsic de manera regular sn la base
9, 10, 27
essencial, tant per tractar com per prevenir la diabetis.

A
A lannex 3 teniu informaci addicional sobre la dieta en el pacient amb DM2.
39
6.3.1. Objectius de lalimentaci27, 29, 30
Proporcionar un bon estat nutricional.
Reduir el sobreps.
Millorar el control de la glucmia i minimitzar-ne les fluctuacions.
Millorar i controlar els lpids i la PA, dins els lmits establerts.
Prevenir i tractar les complicacions agudes: la hipoglucmia i la hiperglucmia.
Prevenir i/o retardar les complicacions crniques.
6.3.2. Caracterstiques de lalimentaci dels diabtics

Lalimentaci ha daportar tots els nutrients i lenergia necessaris, per tal devitar
27, 29, 30
carncies.
A Ha de ser variada, agradable i fcil de seguir pel pacient i sha
dadaptar als gustos i les necessitats de la seva vida sociolaboral i familiar.
La dieta coneguda com a mediterrnia, amb petites modificacions, pot ser un bon exemple
29, 30
dequilibri alimentari (vegeu lannex 3).
El total de calories diries es pot calcular com
sespecifica a lannex 3.
Hidrats de carboni
Els hidrats de carboni (HC) han de constituir el 45 - 60 % de lenergia total diria.
27, 29
Han de ser, principalment, dabsorci lenta (llegums, fcules i cereals).

Cal limitar
el consum dHC rpids (sucres), tant per lelevaci de la glucmia postprandial com per
laugment dels triglicrids que provoca.
Sha de limitar la ingesta de fruita a 2 - 3 peces mitjanes, repartides durant el dia,
30
sempre desprs dels pats.
Cal recomanar regularitat en lhorari dels pats i en la quantitat dHC que es
27, 29, 30
consumeix.
En el repartiment dels aliments amb HC, sha de tenir en compte el tipus de tractament
i els hbits del pacient per establir el nombre dpats.
En cas de tractaments amb dues dosis dinsulina o ms, o secretagogs en dosis
27, 29, 30
mximes, i segons el perfil glicmic s recomanable fer sis pats.
Shan de desaconsellar els sucs de fruita, encara que no continguin sucres afegits,
29
ja que la seva absorci s molt ms rpida per labsncia de fibra.
Protenes
Han de constituir un 15 - 20 % del total calric diari, igual que en la poblaci general.
27
Es recomana disminuir el consum de carn i augmentar el consum de peix i de protena

vegetal (cereals integrals i llegums) per reduir la ingesta de greix saturat. Sn
preferibles les carns ms magres: cavall, pollastre sense pell, conill, pa... Cal tenir en
compte que es tendeix a sobrepassar la quantitat i la freqncia del consum del grup
27, 29
de les carns amb lincrement calric i de greixos que aix comporta.
40
27, 29
En fase de macroalbuminria, saconsella no superar 0,8 g de protena/kg/dia.

D
Aconseguir que no es superin aquests valors requereix modificacions molt importants
en lalimentaci i fa necessari lajut dexperts en diettica.
A lannex 3 teniu disponible la taula amb les equivalncies.
Greixos
Han de constituir un 20 - 30 % del total calric diari.
27, 29, 30
Cal limitar la ingesta de colesterol i de greixos saturats.
27, 29, 30
Sha daugmentar el consum, tant de peix blanc com de blau; aquest darrer sha de
consumir de dues a tres vegades per setmana per la seva aportaci dcids grassos
27, 29
omega-3, que sn cardioprotectors.
Cal restringir el consum de greixos saturats (xai, porc, nec, menuts i vsceres en
27, 29
general, formatges, embotits, pats, nata, mantegues...).
Sha dutilitzar oli doliva, tant per amanir com per cuinar. Es pot utilitzar oli de gira-sol
29
o soia per amanir, per per cuinar s preferible el doliva.
Cal consumir preferentment els lactis desnatats o semidesnatats, per tal de reduir
29
laportaci dcids grassos saturats.
Sha de minimitzar el consum de productes amb olis hidrogenats (greixos transformats)
com ara: margarines, pastisseria en general, pastisseria industrial, cobertures de
27
xocolata, sopes de sobre, plats precuinats..., per ser altament aterognics.
Cal tenir en compte laportaci calrica total de la fruita seca grassa: ametlles, nous,
29
avellanes, pistatxos, que s tamb una font rica en greixos cardioprotectors.
Fibra
Cal recomanar lincrement del consum de fibra soluble que retarda labsorci dels HC en el
29
budell prim i millora el control glucmic i lipdic;
B en canvi, la fibra insoluble (lignina,
cellulosa i hemicelluloses) nicament incrementa la bola fecal, cosa que millora el
restrenyiment, per no t efectes metablics.
Es recomana el consum de 25 - 30 g/dia (dues racions de verdura + dues peces de fruita +
29
un plat de llegum i/o pa integral), igual que en la poblaci general. No hi ha evidncia que
consums superiors siguin beneficiosos.
Alcohol
El consum dalcohol sha de limitar a una unitat de beguda enlica (UBE) per dia, que sn
27
10 g dalcohol, en el cas de les dones i a dues UBE per dia, en el cas dels homes.
D.
Shan de prendre juntament amb els pats per evitar les hipoglucmies. Cal desaconsellar
27
lalcohol en presncia dhipertrigliceridmia, neuropatia o hepatopatia, incapacitat per
27, 29, 30
detectar hipoglucmies i en les dietes daprimament.
Sha de tenir en compte el seu contingut calric (7 kcal/g) i, en el cas de la cervesa, amb
alcohol o sense, tamb el seu contingut en HC (4 g/100 cc ). Vegeu lannex 3.
41
Sodi
29
Cal reduir la sal a 6 g/dia, en cas dHTA,
A i aconsellar-ne un s moderat en la resta de
pacients. Els aliments processats (embotits, conserves, brous i congelats) sn molt rics en
sal (vegeu la Guia dHTA).
Edulcorants
Shan devitar els edulcorants calrics com ara la sacarosa i la fructosa.
Ls moderat dedulcorants acalrics com sn la sacarina, laspartam, lacesulfam de
27, 29
potassi i la sucralosa s segur.

A Lacesulfam i la sucralosa sn termostables i es
poden utilitzar en la cocci i el forn.
Els poliols (alcohols obtinguts per lhidrogenaci del sucre: mannitol, sorbitol, xilitol,
lactitol) sn tamb segurs, per si es consumeixen en grans quantitats poden
27, 29
provocar diarrees osmtiques.
Aliments especials
27, 29, 30
No sha de recomanar el consum daliments especials per a diabtics.

En cas de
consumir-ne, cal esbrinar la seva composici per saber el seu contingut dHC.
Habitualment contenen fructosa en lloc de sucrosa. Els pacients acostumen a menjarne ms del compte pel fet que sn aptes per a diabtics, cosa que provoca un
augment de la quantitat denergia i dels hidrats de carboni i un empitjorament de la
glucmia.
El consum de begudes tipus light o diet es pot recomanar, ja que no aporten calories ni
sucres.
6.3.3. Diabetis i obesitat

En aquells pacients que presenten sobreps o obesitat, un dels objectius ms importants
s la prdua de pes i el seu manteniment. La disminuci del pes millora la resistncia a la
27
insulina i la glucmia a curt termini.
A Es poden considerar satisfactries prdues de 0,5 1 kg al mes.
s necessari planificar programes estructurats que incideixin en canvis destil de vida,
reducci de calories i de greixos totals (< del 30 % del valor calric total [VCT]), realitzaci
dexercici fsic regular i un seguiment de forma peridica per aconseguir una prdua de pes
9, 27
entre el 5 - 7 %.
A
Actualment, no saconsellen les dietes molt baixes en calories ni les dietes baixes en HC i
riques en protenes i greixos, ja que no shan mostrat ms eficaces a llarg termini que les
27
dietes equilibrades.
El total de calories diries i la reducci energtica aconsellada sespecifica a lannex 3.
42
6.3.4. Objectius educatius

Els objectius educatius shan dindividualitzar en funci del pacient: dels seus aspectes
socioculturals, grau de comprensi, capacitat daprenentatge, patologies o factors de risc
29
associats i esperana de vida.
El pacient diabtic hauria de:
Saber que la dieta i lexercici sn cabdals en el tractament de la diabetis.
Identificar els components bsics de lalimentaci, que sn els hidrats de carboni,
les protenes, els greixos, la fibra i el sodi.
Identificar les begudes amb HC.
Respectar lhorari dels pats i la quantitat dhidrats de carboni, per evitar les
descompensacions.
Utilitzar mtodes de cocci saludables com sn bullir, coure a la planxa o al vapor,
fornejar; evitar les salses, els fregits i els aliments processats comercialitzats
(els precuinats molt rics en sodi i greixos saturats).
Utilitzar mesures casolanes o equivalncies per mesurar la quantitat dHC que
consumeix (got mesurador, tassa, cullera grossa, puny, plat petit...).
Conixer les normes dalimentaci per evitar i tractar la hipoglucmia.
Prendre suplements alimentaris abans dun exercici extra o no habitual.
Alimentar-se durant una malaltia intercurrent, celebracions o viatges. A lannex 4 podeu
trobar recomanacions sobre la malaltia intercurrent.
Altres aspectes desitjables per al pacient:
Identificar i intercanviar les racions dun mateix grup.
Esbrinar la composici dels productes industrialitzats i diettics.
Conixer els edulcorants no calrics i com shan dutilitzar.
6.3.5. Aspectes que ha de considerar el professional

El pacient i la seva famlia han de percebre que lalimentaci que pren el pacient
diabtic s equilibrada i bona per a tothom i no considerar-la com una discriminaci
o un cstig.
Cal explorar mitjanant lentrevista i lenquesta alimentria: costums, horari laboral,
preferncies, estat emocional, autonomia, recursos i suport familiar o social. Shan
denregistrar les intervencions realitzades per fer-ne el seguiment i avaluaci.
Shan de modificar o redistribuir els aliments duna manera gradual, assegurant-nos
de lacceptaci i la incorporaci dels canvis als costums del pacient.
En els pacients obesos, si la prdua de pes no s possible, caldr incidir en el
manteniment del pes i en el seguiment de la dieta.
En els pacients que, aparentment, fan una dieta qualitativament correcta i no
aconsegueixen perdre pes, cal quantificar les racions de fruita, pa, protena animal
i oli (una cullerada sopera aporta 90 kcal) que acostumen a ser superiors a les
43
recomanades. Cal incrementar lactivitat fsica i es pot valorar la necessitat dusar

frmacs antiobesitat (orlistat).
En les persones ancianes, shan dintroduir els canvis mnims imprescindibles; haurem
destar alerta perqu poden esdevenir inapetents, mostrar-se desmotivades i caure en
la infranutrici; per tant, haurem doferir-los alternatives al seu gust per assegurar-nos
que tenen una bona nutrici. Cal ser molt curs en la informaci diettica que reben els
familiars o els cuidadors, que acostumen a posar dietes molt exigents i restrictives als
avis.
Els professionals ens hem de formar i estar al dia tant sobre les noves tecnologies
alimentries com respecte dels nous aliments funcionals del mercat; hem destar
motivats per explicar de manera entenedora la dieta a cada pacient i per evitar donar-li
rgims estndards, sense explicar-los suficientment.
Shan doferir diverses alternatives i tcniques culinries per fer lalimentaci ms
atractiva, evitant la monotonia i reforant els aspectes positius; cal anar amb compte
amb les prohibicions.
44
7. Tractament farmacolgic
7.1. Tractament inicial
En el moment del diagnstic, cal prescriure un pla dalimentaci i exercici adequat al
pacient i veure el seu impacte en lHbA1c al cap de 3 mesos, excepte si compleix criteris
dinsulinitzaci immediata (vegeu la figura 2, algoritme de tractament). En el pacient amb
sobreps o obesitat, la prdua de pes ha de ser un objectiu prioritari, ja que comporta
11-15, 26-30
reduccions significatives de lHbA1c.

A
Si no sassoleix un control glicmic adequat als 3 - 6 mesos, sha de prescriure un frmac
oral. Les evidncies sobre els beneficis del tractament farmacolgic en les complicacions
crniques provenen, fonamentalment, de lestudi UKPDS en qu es va comparar el
tractament amb metformina, sulfonilurees (SU) i insulina des del moment del diagnstic. En
aquest estudi, la metformina va demostrar reduccions entre el 30 i el 40 % en la mortalitat i
en les complicacions macrovasculars en els pacients amb sobreps i una millor relaci
16, 37-39
cost-efectivitat que les sulfonilurees i la insulina UKPDS.
La metformina tamb s
efica sobre el control glucmic del pacient sense sobreps i, a ms, no produeix
hipoglucmies ni increments de pes, motiu pel qual la considerem el frmac de primera
11-15, 35, 36
elecci en tots els pacients amb DM2.

D
Les sulfonilurees, que augmenten lalliberament dinsulina, van demostrar a lestudi UKPDS
la seva eficcia en la reducci de les complicacions microvasculars de manera similar a la
21,38
insulina.
Tradicionalment, shan considerat el tractament de primera elecci en els
pacients sense sobreps, per el major risc dhipoglucmies i lincrement de pes que
provoquen fan que, actualment, les esmentades guies aconsellin reservar-les per al
tractament combinat amb metformina, o b per al tractament en monoterpia, si la
11-15, 36
metformina no es tolera o est contraindicada.

D
45
Figura 2. Algoritme de tractament de la diabetis mellitus tipus 2
46
7.2. Antidiabtics orals

A lannex 6 teniu disponibles les caracterstiques dels frmacs orals i de les insulines
disponibles.
7.2.1. Metformina
Actualment es considera la metformina com el frmac de primera elecci en el pacient amb
11-15, 35, 36
37, 39
DM2,
D especialment en presncia de sobreps o obesitat.
A Redueix
lHbA1c en 1,5 - 2 punts. No produeix hipoglucmies ni increment de pes. Els principals
efectes secundaris sn els gastrointestinals (diarrea) i es poden disminuir prenent-la durant
els pats.
El risc dacidosi lctica s prcticament inexistent, si es respecten les seves contra44, 45
indicacions:
insuficincia renal (creatinina > 1,5 mg/dl o 132,6 micromol/L, en homes, i
2
> 1,4 mg/dL o 123,8 micromol/L, en dones, o filtraci glomerular < 60 ml/min/1,73 m ) i, en
general, qualsevol condici que afavoreixi la hipxia tissular; la insuficincia respiratria
crnica i la insuficincia cardaca congestiva NYHA, classes III i IV. Estudis observacionals
2
mostren que amb una FG entre 30 i 60 ml/min/1,73 m , ls de metformina s segur, motiu
pel qual noms es considera estrictament contraindicat amb valors inferiors a 30 ml/min/
2 12
1,73 m .
C
11, 12, 14, 15, 36
Si existeix contraindicaci o no es tolera la metformina, es pot prescriure una SU.

A Es
pot considerar la prescripci de glitazones, glinides o dun inhibidor de les alfa-glucosidases,
individualitzant lelecci segons les caracterstiques del pacient, tenint en compte que el grau
devidncia s menor i el cost, superior.
D
7.2.2. Estimulants de lalliberament dinsulina

(secretagogs)
Actuen estimulant lalliberament dinsulina i, per tant, comporten un increment ponderal i del
risc dhipoglucmia que ha de ser advertit al pacient.
A
7.2.2.1 Sulfonilurees (glibenclamida, gliclazida, glimepirida i glipizida)
Redueixen lHbA1c 1,5 - 2 punts. La glibenclamida s la SU ms potent i es considera

actualment, juntament amb la metformina, el patr amb el qual shan de comparar els
nous frmacs. Comporta un major risc dhipoglucmies i no shauria de fer servir en
2 11, 12, 36
cas dinsuficincia renal moderada (< 60 ml/min/1,73 m ).
La gliclazida i la glimepirida sn les SU amb un risc menor dhipoglucmies, no estan

contraindicades en cas dinsuficincia renal lleu-moderada i tenen lavantatge ds en
dosi nica diria.
Lefecte secundari ms freqent de les SU s la hipoglucmia, que pot ser greu

i perllongada, especialment en gent gran. Per tal de reduir el risc es recomana:
Tenir en compte ledat i la funci renal en triar la SU.
47
Iniciar el tractament amb dosis baixes i augmentar-les cada 1 - 2 setmanes, segons

la resposta.
Revisar les interaccions farmacolgiques.
Advertir del risc dhipoglucmia amb el consum dalcohol.
7.2.2.2. Secretagogs rpids o glinides (repaglinida i nateglinida)11, 12, 35, 36, 41, 42
La repaglinida redueix lHbA1c entre 1 - 1,5 punts. Lefecte de la nateglinida s inferior

(0,5 - 1 punts). Tenen un inici dacci i eliminaci ms rpid que les SU, cosa que
permet controlar millor les hiperglucmies postprandials i implica un risc menor
dhipoglucmies. Aix les situaria com a frmacs de segona elecci quan es requereix
un secretagog, existeix contraindicaci o no es considera adequada una SU.
Serien tils com a alternativa a les SU en pacients amb un risc elevat dhipoglucmies
(ancians o pacients amb insuficincia renal) i en pacients que no poden seguir un
horari dpats regular o si predominen les hiperglucmies postprandials i les glucmies
11, 12, 35, 36
preprandials sn acceptables.
D La nateglinida ha estat autoritzada nicament
per al tractament combinat amb la metformina.
No estan contraindicades en cas dinsuficincia renal o heptica.
Es desconeix la seva efectivitat a llarg termini i limpacte en les complicacions

crniques.
7.2.3. Glitazones (pioglitazona)
48
Les glitazones redueixen la resistncia a la insulina i augmenten la captaci de

glucosa en la cllula muscular. Milloren la sensibilitat a la insulina sense augmentar
la seva secreci i no produeixen hipoglucmia. Redueixen lHbA1c entre 1 i 1,5 punts.
Produeixen increment de pes i retenci de lquids que poden manifestar-se com

edemes, anmia dilucional o desencadenament o agreujament duna insuficincia
cardaca, majoritriament si sassocien a insulina. Estan contraindicades en el cas de
11, 12, 35, 36
malaltia heptica i insuficincia cardaca.
LAgncia Europea del Medicament (EMEA) ha notificat un augment de la incidncia

de fractures a les extremitats en dones. Es desconeixen les causes i les repercussions
49
a llarg termini daquests efectes adversos.
La seva principal indicaci s en el tractament combinat amb metformina o

sulfonilurees. Tamb estan autoritzades en monoterpia, en els pacients amb obesitat
que no tolerin la metformina, en terpia triple (amb SU i metformina) i en associaci
amb insulina.
A lestudi PROactive en prevenci secundria, laddici de pioglitazona respecte de

placebo va comportar una reducci relativa del 16 % desdeveniments cardiovasculars
majors i de la necessitat dinsulinitzaci en un 50 %, per tamb un increment de pes
46
i de la incidncia dinsuficincia cardaca que obliga a individualitzar-ne la prescripci.
Tamb sha descrit una major incidncia dIAM amb rosiglitazona, especialment en
pacients tractats amb insulina, motiu pel qual es va suspendre la seva comercialitzaci
48
al setembre de 2010. Recentment sha descrit un increment del risc de cncer de
bufeta en varons tractats amb pioglitazona, motiu pel que es desaconsella el seu s
en pacients amb antecedents de cncer de bufeta, hematuria no filiada o factors de
50
risc per aquesta neoplsia.
7.2.4. Inhibidors dalfa-glucosidases

(acarbosa i miglitol)
Actuen retardant labsorci dhidrats de carboni complexos. Sn frmacs segurs

perqu no produeixen hipoglucmia ni increment de pes. Podrien ser tils si
predominen les hiperglucmies postprandials i les basals sn moderades, o si existeix
11, 12, 35
contraindicaci amb altres frmacs.
Les reduccions dHbA1c amb aquests inhibidors sn menors que amb SU i

41, 42
metformina (0,5 - 1 punts),
per aix, actualment, les guies consideren que haurien
11, 12, 35
de ser reservats per a la terpia combinada.

D Es desconeix la seva efectivitat
a llarg termini.
Els principals efectes secundaris sn els gastrointestinals (flatulncia i diarrea). Estan

contraindicats en pacients amb insuficincia renal greu i malaltia inflamatria
43
intestinal.
7.2.5. Inhibidors de la dipeptidil peptidasa-4 (linagliptina,

saxagliptina, sitagliptina i vildagliptina)
Actuen augmentant els nivells dhormones incretines actives (GLP-1 i GIP), que sn
alliberades per lintest en resposta als pats. Aquestes augmenten la secreci
dinsulina postprandial i redueixen la secreci de glucag de les cllules del pncrees.
Redueixen lHbA1c, entre 0,5 - 1 punts.
Linagliptina autoritzada en monoterapia, en combinaci amb metformina i en terpia

triple (sulfonilurea + metformina).
Saxagliptina autoritzada en combinaci amb metformina, sulfonilurees i glitazones

o afegida a insulina.
Sitagliptina autorizada en monoterpia, en combinaci amb metformina, sulfonilurea,

glitazona o afegida a insulina i en terpia triple (sulfonilurea o glitazona + metformina).
Vildagliptina autoritzada en monoterapia, en combinaci amb metformina, sulfonilurees

i glitazones.
En cas dinsuficincia renal: linagliptina autoritzada en insuficincia renal moderadagreu sense ajustament de dosis. La resta de IDPP4 autoritzats amb reducci de dosis:
vildagliptina 50 mg, saxagliptina 2,5 mg i sitagliptina 50 mg (MDRD 30-59) i 25 mg
(MDRD<30).
49
Els seus efectes adversos ms freqents sn, habitualment, els gastrointestinals

(nusees, dolor abdominal superior i diarrea) i els processos infecciosos respiratoris
(bronquitis, nasofaringitis i sinusitis). Shan notificat casos de pancreatitis aguda, motiu
pel qual cal avisar els pacients dels seus smptomes.
En el cas de la vildagliptina, el seu s sha associat en alguns casos a disfunci

dosi en dues preses diries de 50 mg. Sha de fer una determinaci prvia de proves
heptiques i repetir-les peridicament durant el primer any del tractament. No es
recomana ls de vildagliptina en el cas dinsuficincia heptica.
Es desconeixen els seus efectes a llarg termini.
7.3. Altres antidiabtics

7.3.1. Anlegs del GLP-1 (exenatida i liraglutida)
50
Lexenatida i la liraglutida sn mimtics de les incretines que actua sobre els receptors
de les cllules pancretiques, potencia la secreci dinsulina i disminueix la de
glucag. Redueix lHbA1c aproximadament en 1 punt.
Estan indicats en el tractament de la DM2, en combinaci amb metformina i/o

sulfonilurees.
Sadministren per via subcutnia, exenatida dues vegades per dia, en un interval de
60 minuts abans de lesmorzar i del sopar i liraglutida una vegada al dia, sense relaci
amb els pats.
Els efectes adversos ms freqents en els assaigs clnics van ser les nusees,
els vmits i la hipoglicmia. No obstant aix, tamb shan notificat casos de
pancreatitis, motiu pel qual caldria informar els pacients dels seus smptomes
caracterstics: dolor abdominal persistent i, en alguns casos, dolor desquena.
Es desconeixen els seus efectes a llarg termini.
Taula 7. Principals caracterstiques dels frmacs orals en la DM2

Mecanisme
dacci
Descens de
lHbA1c1
Contraindicacions
i precaucions
Efectes
adversos
Metformina
Reducci de
la producci
heptica de
glucosa
1,5 - 2 %
Insuficincia renal
(FG < 30), heptica,
cardaca o respiratria
Diarrea
Acidosi lctica
(molt rarament)
Sulfonilurees
(glibenclamida,
gliclazida,
glimepirida
i glipizida)
Augment de la
secreci dinsulina
1,5 - 2 %
Insuficincia renal
(glicazida i glimepirida
autoritzades si FG > 30)
Hipoglucmies
Augment de pes
Glinides
(repaglinida
3
i nateglinida )
Augment de la
secreci dinsulina
postprandial
Repaglinida:
1 - 1,5 %
nateglinida:
0,5 - 1 %
No sha dassociar
repaglinida
a gemfibrozil
Hipoglucmies
Augment de pes
Glitazones
(pioglitazona)
Augment de la
1 - 1,5 %
captaci de glucosa
en la cllula
muscular
Hepatopatia,
insuficincia cardaca
Augment de pes,
augment de
colesterol total,
LDL i HDL
Edemes i ICC
Anmia
Fractures distals
en dones
Cncer bufeta
en homes
Malaltia inflamatria
crnica intestinal
Insuficincia renal
greu
Flatulncia
Vildagliptina en
hepatopatia
Reduir dosis en
insuficincia renal
(saxagliptina,
sitagliptina
i vildagliptina)
Poc freqents:
nasofaringitis,
nusees
pancreatitis
Inhibidors de
Reducci de
les alfa-glucosi- labsorci dhidrats
dases (acarbosa de carboni
i miglitol)
complexos
0,5 - 1 %
Inhibidors de
la dipeptidilpeptidasa
4
(linagliptina
5
saxagliptina
6
sitagliptina
7
i vildagliptina )
Augment de la
0,5 - 1 %
secreci dinsulina
postprandial i
reducci de la
secreci de glucag
Anlegs
GLP-1
(exenatida
i liraglutida)
Augment de la
1%
secreci dinsulina
postprandial i
reducci de la
secreci de glucag
Nusees
Vmits
Pancreatitis
Abreviatures: FG: filtraci glomerular, IAM: infart agut de miocardi, IR: insuficincia renal.
1. Reducci addicional de lHbA1c, respecte del grup assignat a placebo. Els diversos valors basals dHbA1c i la suspensi de
frmacs que els pacients prenien prviament a lestudi poden dificultar la comparaci entre els frmacs. A ms, quan lHbA1c s
molt elevada, se sol observar una major reducci.
2. Segons la fitxa tcnica, est contraindicada amb FG < 60 ml/min/1,73, tot i que diversos estudis observacionals suggereixen que
pot ser prescrit amb seguretat amb FG entre 30 i 60 ml/min/1,73.
3. Est autoritzada nicament en combinaci amb metformina.
4. Autoritzada en monoterpia, en combinaci amb metformina i en terpia triple (sulfonilurea + metformina). No requereix
ajustament de dosi en cas dinsuficincia renal.
5. Autoritzada en combinaci amb metformina, sulfonilurees i glitazones o afegida a insulina. Cal reduir dosi en cas dinsuficincia renal.
6. Autoritzada en monoterpia, en combinaci amb metformina, sulfonilurea, glitazona o afegida a insulina i en terpia triple
(sulfonilurea o glitazona + metformina). Cal reduir dosi en cas dinsuficincia renal.
7. Autoritzada en monoterpia, en combinaci amb metformina, sulfonilurees i glitazones. Cal reduir dosi en cas dinsuficincia
renal.
51
7.4.Tractament combinat
amb frmacs orals
Si el pacient no es controla adequadament amb un frmac oral, sha dassociar al
tractament un segon frmac amb un mecanisme dacci diferent per aprofitar el seu efecte
sinrgic. En general, saconsegueix una reducci addicional de lHbA1c d1 a 2 punts, en
funci de la potncia del frmac afegit. Lassociaci ms potent i amb major experincia
ds s la de metformina amb una sulfonilurea (M + SU) que constitueix actualment la pauta
delecci per la seva efectivitat i cost menor. No es disposa destudis que mostrin la
superioritat daltres combinacions a curt ni a llarg termini. Lassociaci de metformina i una
glitazona podria ser una alternativa a la dM + SU en pacients amb obesitat abdominal, amb
lavantatge dun risc menor dhipoglucmies, per amb un risc ms elevat defectes
adversos i amb un cost ms elevat.
Si el pacient no es controla adequadament amb dos frmacs orals, actualment es considera
de primera elecci laddici duna dosi dinsulina nocturna, tot i que la terpia oral triple amb
una glitazona constitueix una alternativa deficcia similar. Laddici duna glitazona a
pacients tractats amb M + SU s una opci acceptada per les guies, especialment en
12, 36
pacients amb obesitat o si el pacient rebutja la insulinitzaci.
Cal tenir presents tant els
inconvenients de les glitazones (edemes, augment de pes, insuficincia cardaca i fractures
en les dones) com els de la insulinitzaci (hipoglucmies, augment de pes i menor
acceptaci dels pacients) i individualitzar la decisi en cada cas, tenint en compte les
caracterstiques i les preferncies del pacient, ja que es desconeixen els avantatges i els
inconvenients a llarg termini de totes dues opcions.
A lannex 6 es mostren ms detalladament les caracterstiques dels frmacs orals.
7.4.1. Metformina associada a altres frmacs

a) Sulfonilurees: s lassociaci amb major experincia. Saconsegueix una reducci
addicional de lHbA1c d1,5 a 2 punts. Constitueix la pauta delecci per la seva major
11, 12, 35, 36
efectivitat i menor cost.

A
b) Glitazona: s til en pacients amb obesitat abdominal. Redueix lHbA1c fins a 1,2 punts.
11,
Podria ser una alternativa a lassociaci dM + SU, encara que el seu cost s superior.
12, 35, 36
D Actualment, es disposa dassociacions en dosis fixes de glitazones amb

metformina en diverses presentacions (vegeu lannex 6), cosa que permet simplificar la
presa dels frmacs i pot millorar-ne el compliment.
c) Glinida: s til si existeix contraindicaci, intolerncia o hipoglucmies amb SU, o b
11, 12, 35, 36
quan el pacient no pot seguir un horari dpats regular.

D Hi ha un risc menor
dhipoglucmies i dincrement de pes amb glinida que amb SU, per t un cost superior.
La reducci de lHbA1c s de 0,5 - 1 punt amb nateglinida i d1 - 1,5 punts amb
repaglinida.
d) Inhibidor dalfa-glucosidases: s til si existeix contraindicaci a SU o glitazones, o b
11, 12, 15, 35, 36
si predominen les hiperglucmies postprandials.

D Redueix lHbA1c de 0,5 a
1 punt. Sha de preveure la possible addici defectes gastrointestinals.
52
e) Inhibidor DPP-4: laddici de linagliptina, saxagliptina, sitagliptina o vildagliptina a

metformina s til quan existeix intolerncia o allrgia a les sulfonilurees o el risc
11, 12, 14, 15, 35, 36
dhipoglucmia s inacceptable.
D Redueix lHbA1c de 0,5 a 1 punt.
7.4.2. Altres combinacions de frmacs orals

a) Sulfonilurea o glinida associada a pioglitazona: s til si existeix contraindicaci o no
11, 12, 14, 15, 35, 36
es tolera la metformina.
D Redueix lHbA1c entre 1 i 1,2 punts.
b) Sulfonilurea associada a un inhibidor de les alfa-glucosidases: s til si existeix
contraindicaci a metformina o glitazones, o si predominen les hiperglucmies
11, 12
postprandials.
D Redueix lHbA1c de 0,5 a 1 punt. No es recomana associar una
glinida a un inhibidor de les alfa-glucosidases.
D
c) Sulfonilurea associada a un inhibidor de la DPP-4: s til si existeix contraindicaci a
11, 12, 14, 15, 35, 36
metformina.
D Redueix lHbA1c de 0,5 a 1 punt. Incrementa el risc dhipoglicmies i pot requerir un ajustament de dosi dalgun dels dos frmacs.
d) Glitazona associada a un inhibidor de la DPP-4: s til si existeix contraindicaci a
11, 12, 14, 15, 36
metformina o el risc dhipoglucmia duna sulfonilurea s elevat.

D Redueix
lHbA1c de 0,5 a 1 punt.
e) Exenatida o liraglutida associada a antidiabtics orals (metformina i/o SU):
autoritzada en pacients amb obesitat (IMC > 30) tractats amb metformina i/o SU com a
alternativa a la insulina.
D Redueix lHbA1c 1 punt.
7.4.3. Triple terpia oral

Laddici duna glitazona en pacients tractats amb M + SU no s ms efectiva que la
11, 12, 14, 15, 36
combinaci dinsulina nocturna i metformina i comporta un risc major dedemes.
Amb valors molt elevats dHbA1c (> 10 %) seria ms efectiva la insulinitzaci que la terpia
triple oral.
D Laddici dun IDPP4 als pacients tractats amb MET + SU s una alternativa,
11, 12, 14, 15, 36
per t una eficcia menor i augmenta el risc dhipoglicmies.

D
53
7.5. Tractament amb insulina

7.5.1. Tipus dinsulina
A continuaci, es mostren les insulines i el seu perfil dacci.
Taula 8. Perfil dacci de les insulines subcutnies
Tipus dinsulina
Inici
Perfil dacci (hores)

Pic
Duraci
INSULINES RPIDES
Regular
30 - 60 min
2-3h
4-6h
5 - 15 min
30 - 90 min
4h
2-4h
4-8h
12 h
Regular + NPH 30/70
30 - 60 min
bifsic
12 h
Lispro + NPL 25/75 i 50/50
5 - 15 min
bifsic
12 h
Aspart + NPA 30/70, 50/50 i 70/30
5 - 15 min
bifsic
12 h
ANLEGS RPIDS DINSULINA

Aspart, glulisina i lispro
INSULINES DACCI INTERMDIA
NPH, NPL
BARREGES
ANLEGS LENTS DINSULINA

Glargina*
1-2h
18 - 24 h
Detemir*
1-2h
18 - 24 h
(*) No es poden barrejar amb altres insulines a la mateixa xeringa. NPA: Neutral Protamine Aspart; NPL: Neutral Protamine Lispro;
NPH: Neutral Protamine Hagedorn.
7.5.1.1. Insulines intermdies (NPH i NPL)

La insulina Neutra Protamina Hagedorn (NPH) constitueix el tipus dinsulina amb major
experincia ds en atenci primria i la utilitzada en la major part dassaigs clnics (en
monoterpia o associada a frmacs orals). La insulina Neutra Protamina Lispro (NPL) t un
perfil dacci prcticament idntic al de lNPH. Actualment, es considera delecci la
insulinitzaci amb una dosi nocturna dNPH associada a metformina, si fracassa el
tractament amb frmacs orals, i lNPL en seria una alternativa.
En monoterpia, la seva durada dacci obliga que sigui injectada cada 12 hores. El seu pic
mxim dacci, a les 4 - 8 hores, aconsella valorar la necessitat de suplements dhidrats de
carboni (a mig mat i abans danar a dormir). Linici de la seva acci (2 hores) fa que
saconselli injectar-la uns 30 - 60 minuts abans desmorzar i sopar per controlar millor les
hiperglucmies postprandials.
La pauta i les dosis dinici es mostren a lannex 7.
54
7.5.1.2. Insulina regular o rpida

Constitueix el tractament delecci en les situacions agudes (insulinitzaci transitria). La
seva curta durada (4 - 6 hores) fa que es requereixi ladministraci conjunta amb una
insulina intermdia (NPH) o de llarga durada (glargina o detemir). En general, es prescriu si
el grau de control s insuficient amb dues dosis dNPH i sadministra 15 minuts abans de
cada un dels tres pats principals (terpia intensiva). En alguns casos constitueix un recurs
addicional per controlar hiperglucmies postprandials en algun moment del dia o en
situacions imprevistes: el pacient es pot administrar un suplement dinsulina rpida de
manera puntual i seguir desprs amb la seva pauta habitual.
A lannex 7 podeu consultar les recomanacions sobre la insulinitzaci transitria
ambulatria.
7.5.1.3. Anlegs rpids

Els anlegs rpids tenen una acci ms preco i breu que la insulina regular (rpida) i una
36, 56, 58
efectivitat sobre lHbA1c similar.

A Sn tils en diabtics tractats amb mltiples dosis
i mal control de les glicmies postprandials, que presenten hipoglucmies abans de lpat
segent, en pacients amb horaris dpats irregulars o que no sajusten al perfil dacci de la
11, 12, 14, 15, 35, 36
insulina rpida.
D
7.5.1.4. Barreges comercials dinsulina dacci intermdia i rpida

Actualment, es disposa de barreges comercials dinsulina NPH amb altres insulines, com
ara regular (30/70), aspart (30/70) o lispro (25/75 i 50/50). La barreja dNPH i regular al 30
% s la ms utilitzada en el nostre medi. Les barreges comporten un inici de lacci de la
insulina ms immediat, cosa que permet un control millor de les hiperglucmies
11
postprandials i assegura una major exactitud de la dosificaci que la barreja manual.
7.5.1.5. Anlegs lents dinsulina (glargina i detemir)

Sn anlegs dacci perllongada (detemir, 18 hores, i glargina, 24 hores) amb una corba
dacci prcticament plana, una menor variabilitat en labsorci i un menor nombre
50, 60
dhipoglucmies nocturnes que lNPH.
En alguns estudis detemir ha mostrat que
provoca un menor increment de pes en el pacient que la insulina NPH. No es poden
barrejar amb altres tipus dinsulina en la mateixa xeringa. Sn tils si hi ha hipoglucmies
nocturnes que no han pogut ser corregides modificant la pauta dNPH, o b si no podem
augmentar la dosi dNPH per controlar la hiperglucmia del mat, pel risc dhipoglucmia
11, 57
nocturna.
D Cal considerar aquests anlegs en pacients amb un risc elevat
dhipoglucmia (insuficincia renal) o en pacients que, per problemes socials, noms es
11, 12, 57, 59
poden punxar una vegada al dia (a qualsevol hora).
Tamb sutilitzen com a dosi
basal en pacients tractats amb pautes de mltiples dosis dinsulina rpida o anlegs rpids.
La seva menor experincia ds i el seu major cost fa que les agncies davaluaci i
12
algunes guies recomanin no utilitzar-les dentrada i reservar-les per a aquests casos.
En un estudi comparatiu en pacients tractats amb frmacs orals en qui es va afegir
aleatriament insulina glargina o determir, es va aconseguir un grau de control glicmic
similar, per un 55 % dels pacients amb determir van requerir dues punxades al dia i un 56
61
% ms dunitats dinsulina (0,44 Ui/dia vs. 0,78 Ui/d).
55
7.5.2. Insulinitzaci
7.5.2.1. Insulinitzaci en el moment del diagnstic
Un 5 - 10 % dels DM2 no responen dentrada a frmacs orals (fracs primari) i poden

requerir la insulinitzaci en monoterpia.
En pacients amb hiperglucmies greus, amb cetonries o sense, la derivaci a un

hospital de dia permet la insulinitzaci immediata i garanteix laprenentatge i el suport
necessari al pacient. La hiperglucmia greu durant lembars i la presncia de
cetonries o prdues de pes intenses sn criteris dinsulinitzaci immediata.
7.5.2.2. Insulinitzaci en el seguiment
La causa ms habitual dinsulinitzaci s la persistncia dun control deficient malgrat

les dosis mximes dun o ms frmacs orals. La pauta i les dosis dinici es mostren a
lannex 8.
A les taules 9 i 10 es mostren les situacions dinsulinitzaci definitiva o transitria.
El control glucmic estricte millora la sensibilitat a la insulina i la seva secreci

pancretica. Aquest efecte permet, en alguns casos, reduir les dosis dinsulina
exgena i, fins i tot, retornar al tractament amb frmacs orals.
Taula 9. Situacions dinsulinitzaci definitiva

Situacions dinsulinitzaci definitiva
Control metablic deficient en pacients tractats amb una associaci de frmacs orals en
dosis plenes.
Persistncia de clnica tpica, cetonries o prdua de pes.
Taula 10. Situacions dinsulinitzaci transitria

Infart agut de miocardi
Traumatismes greus
Malaltia intercurrent febril
Cirurgia major
Tractament amb corticosteroides
Embars i lactncia
Descompensaci aguda de la hiperglucmia
7.5.3. Tractament combinat de frmacs orals

amb insulina
Si el pacient no es controla adequadament amb frmacs orals i es considera necessari
millorar el control glicmic, es recomana laddici duna dosi dinsulina NPH per la nit com a
11, 12, 14, 15, 35, 36, 57, 59
tractament delecci.
A La dosi nocturna (abans danar a dormir) frena la
producci heptica nocturna de glucosa i disminueix la hiperglucmia basal. Laugment de
pes i les hipoglucmies sn menors que amb la insulinitzaci en monoterpia i el control
glucmic s similar. Amb aquesta pauta, habitualment, no s necessari administrar un
suplement dHC abans danar a dormir.
56
Lassociaci de metformina i insulina nocturna millora el control amb menys increment de

11, 12, 14, 15, 35, 36, 57, 59
pes i de requeriments dinsulina que altres associacions

A i, actualment,
es considera delecci. En pacients tractats amb dos o ms frmacs orals, es recomana
11
mantenir la metformina i suspendre la resta (guia del GEDAPS),
D encara que no hi ha
12
evidncies suficients a favor o en contra daquesta opci.
Encara que la insulina produeix un increment ponderal, en els pacients obesos amb control
molt deficient (HbA1c > 10 %) i bona esperana de vida, els efectes beneficiosos superen
aquest inconvenient. Poden ser necessries altes dosis dinsulina (fins a 1,5 UI/kg) per
aconseguir un bon control glucmic. Les pautes associades a metformina poden
contrarestar, en part, lincrement de pes.
7.5.3.1 Pautes de tractament combinat de frmacs orals amb insulina

a. Pacients tractats amb metformina
La insulinitzaci nocturna s delecci.
A Presenta una major reducci de lHbA1c que ls
11,
de dues dosis dinsulina en monoterpia o lassociaci dinsulina amb SU o amb M + SU.
12, 14, 15, 35, 36, 57, 59
b. Pacients tractats amb sulfonilurees o glinides

La dosi nocturna aconsegueix un control similar a lobtingut amb dues dosis dinsulina en
11, 12, 14, 15, 35, 36, 57, 59
monoterpia i t una millor relaci cost-efectiva.

A
c. Pacients tractats amb glitazones
Tot i que s una associaci efectiva, sha de ser molt curs pel seu risc elevat dedemes i
12
per la possible aparici dinsuficincia cardaca.
d. Pacients tractats amb dos frmacs orals o ms
En general, s preferible mantenir la metformina i suspendre la resta. Si el pacient no pren
metformina, shauria de mantenir el frmac ms potent si no est contraindicat. Encara que
hi ha menys experincia ds, es poden mantenir els rgims amb insulina i dos frmacs
12
orals.
D
e. Pacients tractats amb insulina
Si el control no s acceptable amb dosis elevades dinsulina, saconsella afegir
11, 12, 14, 15, 35, 36, 57, 59
metformina,
A que redueix els requeriments dinsulina i disminueix
lHbA1c d1 a 2 punts.
57
58
8. Abordatge del risc

cardiovascular
La principal causa de mort en els pacients diabtics s la malaltia CV. La DM incrementa el
risc desdeveniments coronaris dues vegades en els homes i quatre vegades en les dones,
respecte a la poblaci no diabtica.
8.1. Hipertensi
s un factor de risc major de malaltia CV i de complicacions microvasculars.
65
8.1.1. Cribratge
La pressi arterial (PA) ha de ser mesurada de manera rutinria en les visites

de control.
D
Valors diagnstics PA 140/90 mmHg.
8.1.2. Objectius de control

24, 65
C i diastlica < 90 mmHg.

B
PA sistlica < 140 mmHg
Lobjectiu teraputic es reduir la PA a uns valors per sota de 140/90 mmHg i els mes
14
propers possibles a 130/80 mmHg.
8.1.3. Recomanacions
Les mesures no farmacolgiques afecten positivament la glucmia i els lpids.
La reducci de pes millora el control de la PA. La prdua d1 kg aporta aproximadament
una reducci d1 mmHg.
La reducci de la sal (menys de 6 grams al dia) no sha estudiat en assaigs clnics en
diabtics. En poblaci general amb HTA essencial, una restricci moderada aconsegueix
una reducci de PA sistlica en 5 mmHg i PA diastlica de 2 - 3 mmHg.
Lactivitat fsica moderada (aerbica), almenys de 30 a 45 minuts de passeig rpid, de 3 a 4
dies a la setmana ha demostrat tamb reduccions de PA.
A
Si no saconsegueix una PA < 140/90 mmHg, sha diniciar el tractament farmacolgic amb
frmacs que han demostrat una reducci desdeveniments cardiovasculars en pacients
62, 63
diabtics (dirtics, IECA, ARA II, blocadors o calciantagonistes).

A No hi ha cap
hipotensor amb contraindicaci absoluta. Generalment, es necessiten mltiples frmacs
24
(dos frmacs o ms en dosis plenes) per aconseguir lobjectiu.
B
59
Davant una PA sistlica de 130 - 139 mmHg o diastlica 80 - 89 mmHg, cal fomentar canvis
destil de vida.
La DM2 amb qualsevol grau de nefropatia (inclosa la microalbuminria) ha de tractar-se
amb un IECA (o un ARA II, en cas dintolerncia a lIECA), assegurant-nos dun control
estricte de les xifres tensionals (el ms proper possible a 130/80). LIECA i lARA II han
64, 66
demostrat lalentiment de la progressi de la nefropatia.

A
8.2. Dislipmia
El pacient diabtic presenta un increment del risc de malaltia cardiovascular de dos a
quatre vegades ms alt que la poblaci no diabtica.
El perfil dislipmic tpic en el pacient diabtic correspon a un augment dels triglicrids, un
descens del cHDL i un cLDL en un rang de normalitat, per en qu predominen les
partcules petites i denses (altament aterogniques). El tractament amb estatines redueix la
67
malaltia macrovascular i la mortalitat en pacients amb DM2 i risc elevat.
8.2.1. Cribratge
Cal determinar els lpids almenys una vegada lany.
D
8.2.2. Objectius de control

Malaltia CV o nefropatia (inclosa MAU)
LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/L)
Sense malaltia CV, per amb risc CV elevat
LDL < 130 mg/dl (3,4 mmol/L)
En casos en qu no saplica la frmula de Friedewald (triglicrids > 200 mg/dl) es proposa

el clcul del colesterol no-HDL, ja que engloba a totes les lipoprotenes aterogniques i es
11
correlaciona amb la malaltia cardiovascular.
Colesterol no-HDL= colesterol total HDL colesterol

Malaltia CV o nefropatia (inclosa MAU)
Colesterol no-HDL < 130 mg/dl

3,35 mmol/L)
Sense malaltia CV, per amb un risc elevat
Colesterol no-HDL < 160 mg/dl

(4,1 mmol/L)
Lexercici practicat regularment i la dieta mediterrnia permeten disminuir els TG, el
colesterol no HDL i el cLDL i augmentar el cHDL. En cas dhipertrigliceridmia es recomana
labstenci de lalcohol. Es recomana una reducci de la ingesta de colesterol (< 200 mg
diaris) i dels greixos totals (< 30 % del valor energtic total), amb la substituci dels cids
60
grassos saturats (< 10 %) per altres de monoinsaturats i poliinsaturats i reduint al mxim els
greixos hidrogenats (trans fat) (< 1 % del valor calric total).
En els pacients de risc elevat (REGICOR > 10 %), caldr iniciar terpia amb estatines.
67, 68, 69
Els fibrats redueixen els TG i poden incrementar el cHDL i sassocien a una reducci
desdeveniments CV en pacients amb malaltia CV, cHDL baix i cLDL proper a la normalitat.
A
Lassociaci destatines amb fibrats o ezetimiba no ha estat avaluada en estudis de
seguretat a llarg termini o de reducci desdeveniments CV.
D
8.3. Antiagregaci plaquetria

Lcid acetilsaliclic (AAS) ha estat recomanat en prevenci primria i secundria per
prevenir esdeveniments cardiovasculars en diabtics i no diabtics. Una metaanlisi i
diversos assaigs clnics han demostrat leficcia de ls de lAAS com a mesura de
prevenci secundria desdeveniments cardiovasculars (al voltant del 30 % en IAM i del 20 % en
70
AVC) i mortalitat. En prevenci primria, noms sha demostrat lefectivitat en la reducci
70
dinfarts sense canvis en la mortalitat.
Cal emprar aspirina (habitualment 100 mg/dia) en prevenci secundria
A i en prevenci
primria en pacients amb DM2 amb un risc CV elevat (REGICOR > 10 %) o albuminria.
D
En cas de risc de sagnada (tractament anticoagulant, hemorrgies gastrointestinals recents
o edat major de 65 anys), s preferible afegir gastroprotecci a lAAS que canviar a
clopidogrel.
A
En pacients amb allrgia a lAAS, cal considerar ls de clopidogrel.
8.4. Tabac
El tabac s un dels factors de risc ms importants per a la progressi de les complicacions
de la diabetis. La prevalena de fumadors entre els diabtics s similar a la de la poblaci
general.
Els efectes adversos del tabaquisme sn responsables de la patologia arteriosclertica,
per tamb acceleren el desenvolupament i el curs evolutiu de les complicacions
microvasculars. El consum de tabac augmenta en un 20 % la mortalitat en la poblaci
general i en un 120 %, en la poblaci diabtica.
B
61
Cal aconsellar a tots els pacients que deixin de fumar.
11-15
En totes les histries clniques dels pacients diabtics fumadors, hi ha de constar el consum
de tabac i cal actualitzar-lo cada any.
Cal conixer lactitud davant lhbit, la motivaci per a la cessaci (test de Richmond) i el
grau de dependncia nicotnica (test de Fagerstrm). Aquest darrer test permet identificar
els pacients susceptibles de tractament farmacolgic.
En el pacient diabtic no hi ha cap contraindicaci de frmacs per a la deshabituaci

tabquica.
62
9. Tractament de les
complicacions crniques
9.1. Malaltia vascular perifrica
La seva prevalena s proporcional a la durada de la malaltia i a ledat. s una complicaci
que afecta un de cada cinc pacients amb DM2, sol anar associada a la neuropatia i,
freqentment, s asimptomtica i infrapopltia.
La seva presncia s un marcador de risc cardiovascular alt i damputaci, per la qual cosa
s important identificar-la. Els majors factors de risc de desenvolupar la malaltia vascular
perifrica sn la diabetis i el tabac. La seva presentaci clnica pot ser:
Claudicaci intermitent.
Dolor en reps.
Gangrena seca.
9.1.1. Cribratge
Sha de fer en el moment del diagnstic de la DM2 i anualment.

D
Interrogatori dirigit per detectar claudicaci o b dolor en reps. La claudicaci

intermitent es considera greu si apareix desprs de caminar una distncia igual o
inferior a 150 m en un terreny pla i a pas normal. s til per evitar errors dapreciaci
estandarditzar un recorregut determinat.
Inspecci dels peus (vegeu lannex 10).
Palpaci dels polsos pedis i tibials posteriors.
Lndex turmell-bra (ITB) s un bon indicador de comproms vascular. Est indicat en

pacients simptomtics, en absncia de polsos i en pacients fumadors hipertensos i de
11, 70
llarga evoluci de la DM2 (ms de 10 anys).
A lannex 8 es mostra com calcular
lITB.
La cessaci de lhbit tabquic, tot i que no millora la distncia lliure de dolor caminada
i la distncia total caminada,
A disminueix el risc dinfart i la mort per causa vascular.
Caminar s til per millorar la distncia que els pacients amb claudicaci intermitent
poden recrrer sense dolor.
A Es recomana fer-ho diriament i almenys tres vegades
a la setmana. El seu efecte sha de valorar al cap de sis mesos.
Control estricte de la glucmia, la PA i la dislipmia.
Cal indicar i assegurar el compliment del tractament antiagregant.
63
Cal una derivaci urgent a cirurgia vascular si apareix:

dolor en reps
gangrena seca amb signes dinfecci.
Cal una derivaci preferent si hi ha:

gangrena seca sense infecci
disminuci rpida de la distncia de claudicaci
ITB < de 0,60 amb lesions trfiques.
9.2. Cardiopatia isqumica

La DM sassocia a un risc de dos a quatre vegades superior de patir cardiopatia isqumica
(CI), especialment en les dones, que pot ja existir des del moment del diagnstic. La
mortalitat coronria s gaireb el doble en pacients amb DM que en la poblaci general. Hi
ha una relaci intensa entre la presncia de microalbuminria (MAU), laparici de CI i la
74
mortalitat cardiovascular.
Es pot presentar en forma dangina de presentaci atpica, cardiopatia isqumica silent,
IAM o mort sobtada.
9.2.1. Cribratge
Anamnesi dirigida: dolor torcic o dispnea.
ECG a la recerca de:

ona Q patolgica
desnivellaci del segment ST
hipertrfia ventricular esquerra (HVE)
bloqueig de la branca esquerra
prolongaci de lespai QT.
Valorarem la prctica duna prova desfor o del monitoratge amb Holter en episodis de
precordilgies o epigastrlgies no filiades o dispnea en pacients amb mltiples factors de
73
risc i/o complicacions.
D
64
11-15
Cessaci de lhbit tabquic.
Control estricte de la glucmia, la PA i la dislipmia.
En els pacients que presenten la malaltia, cal que ens assegurem de la seva ladhesi
estricta al tractament amb blocadors , hipolipemiants i antiagregants.
A
11-15
9.3. Retinopatia diabtica

Els diabtics tenen un risc d11 a 25 vegades major de ceguesa que els no diabtics. La
diabetis s la tercera causa de ceguesa, si considerem tota la poblaci, mentre que entre
els pacients de 20 i 74 anys s la ms freqent en pasos desenvolupats. Fins a un 8 - 12 %
dels DM2 presenten retinopatia en el moment del diagnstic (GEDAPS, 2002). Una altra
complicaci freqent s ledema macular que provoca prdua de la visi central, apareix de
forma rpida, amb retinopatia o sense, i respon a la fotocoagulaci preco.
Els factors que influeixen en laparici i/o levoluci de la retinopatia sn la durada de la
malaltia i ledat del pacient en el moment del diagnstic. El millor predictor de
desenvolupament i progressi de la retinopatia s la durada de la malaltia (als 20 anys
devoluci, ms del 60 % presenten retinopatia diabtica [RD]).
El control glicmic s el factor de risc modificable que ms influeix en el desenvolupament i
la progressi de lRD, juntament amb el control de la PA.
A LHTA s un factor de risc
establert per al desenvolupament de ledema macular i sassocia amb la presncia de
retinopatia proliferativa.
La presncia de nefropatia sassocia amb retinopatia.
El tractament amb lser redueix el risc de prdua de visi en pacients que tenen un risc alt
de patir-la: pacients amb edema macular clnicament significatiu, neovascularitzaci del
disc o hemorrgia vtria amb alguna neovascularitzaci.
A
9.3.1. Cribratge
En els pacients amb DM2 shauria de fer un fons dull o una fotografia de la retina amb
cmera no midritica en el moment del diagnstic.
B
Les exploracions de revisi shaurien de repetir anualment. Exmens menys freqents

(cada 2 anys) shan de considerar en el cas que els exmens previs hagin estat
normals, que hi hagi una evoluci curta de la diabetis (menys de 10 anys) i en pacients
amb un bon control glucmic (HbA1c > 8 %).
Shan de requerir exploracions ms freqents en presncia de retinopatia.

B
En situacions de prdua greu dagudesa visual (AV), els pacients shan de derivar a
loftalmleg de forma urgent.
Les dones diabtiques que es plantegin la gestaci shaurien de fer una exploraci
dulls prvia i haurien de consultar el risc de desenvolupar i/o patir una progressi de la
retinopatia diabtica (vegeu lannex 12).
En la dona diabtica gestant, cal fer un control oftalmolgic en el primer trimestre i

continuar-ne el seguiment fins a un any desprs del part.
El cribratge no est indicat en diabetis gestacional perqu no augmenta el risc de

retinopatia diabtica.
B
65
El control glicmic ptim pot reduir substancialment el risc i la progressi de retinopatia

diabtica.
A
El control de lHTA pot reduir el risc i la progressi de retinopatia diabtica.

A
El tractament amb aspirina no t efecte en la retinopatia ni incrementa el risc

dhemorrgies.
A
9.4. Nefropatia
El 20 - 40 % dels diabtics desenvolupen nefropatia; la diabetis s la primera causa
dinsuficincia renal crnica en els pasos occidentals.
La primera evidncia de desenvolupament de nefropatia s laparici de la
microalbuminria, que s tamb un predictor independent de laparici de la malaltia
vascular arteriosclertica i duna major mortalitat CV en els DM2.
Lndex albmina/creatinina es considera actualment el mtode de diagnstic de la
nefropatia diabtica (de tres determinacions, dues de positives en 6 mesos). A la taula 11
es mostra la classificaci de la nefropatia diabtica.
Taula 11. Classificaci de la nefropatia diabtica
Quocient albmina/creatinina
Normal
< 30 mg/g
Microalbuminria
30 - 299 mg/g
Macroalbuminria
300 mg/g
Per al diagnstic dinsuficincia renal s important lestimaci de la filtraci glomerular (FG)

mitjanant el clcul de la Modification of diet in renal disease (MDRD) o lequaci de
Cockcroft i Gault, ja que la determinaci de creatinina plasmtica s poc sensible.
Tot i que tradicionalment sha considerat un criteri dinsuficincia renal una creatinina > 1,4
mg/dl (123,8 micromol/L) en homes i 1,3 mg/dl (114,9 micromol/L) en dones, actualment es
recomana calcular lFG mitjanant lMDRD. Una FG < 60 ml/minut, en dues ocasions en un
perode de 3 mesos, s criteri dinsuficincia renal. A la taula 12 s mostra la classificaci
del grau dinsuficincia renal.
Taula 12. Classificaci de la malaltia renal crnica
FG
Normal
> 90 ml/min
Insuficincia renal lleu
60 - 90 ml/min
Insuficincia renal moderada
30 - 59 ml/min
Insuficincia renal greu
66
< 30 ml/min
9.4.1. Cribratge
Determinaci del quocient albmina/creatinina en orina de primera micci en el moment del
diagnstic i anualment.
D
Optimitzar el control glicmic: redueix el risc de nefropatia diabtica (ND) i nalenteix la

22, 23
progressi.
A
Optimitzar el control de la PA: redueix el risc i alenteix la progressi dND.
En DM2 amb microalbuminria, cal prescriure un IECA i, si aquest no es tolera, un

66
ARA II.
A
En pacients amb nefropatia establerta, cal iniciar una restricci proteica ( 0,8 g/kg/dia)
78
i valorar la consulta a lexpert en nutrici o al dietista.
B
Sha de derivar el pacient al nefrleg en cas de:
64
1. Creatinina > 2 mg/dl (176,8 micromol/L).

2. Hipertensi arterial resistent (mal control malgrat tres frmacs o ms, un dells un
dirtic).
3. Protenria > 1,5 g/dia.
4. Sospita que la nefropatia no s dorigen diabtic.
2
5. Filtraci glomerular < 30 ml/min/1,73 m .

2
6. Filtraci glomerular entre 30 - 60 ml/min/1,73 m , que empitjora rpidament o amb

hiperpotassmia o hemoglobina < 10 g/dl, sense altres causes danmia.
9.5. Neuropatia
La neuropatia s una de les complicacions ms freqents de la diabetis. Les neuropaties
diabtiques (ND) poden ser somtiques i/o autonmiques (NA). La ms freqent s la
polineuropatia distal simtrica, que produeix una prdua de la sensibilitat dels peus, cosa
que incrementa el risc de lesions i amputacions. La prevalena augmenta amb el temps
devoluci de la malaltia i amb ledat del pacient. La seva aparici i progressi estan
relacionades amb el control glicmic.
Lavaluaci de lND es fa amb lanamnesi i la valoraci dels reflexos tendinosos profunds, la
sensibilitat vibratria i la sensibilitat a la pressi, amb el monofilament 5,07 (10 g) (vegeu
lannex 9).
Davant la presncia duna neuropatia en un pacient diabtic, cal descartar altres etiologies
abans datribuir el procs a la diabetis (alcoholisme, insuficincia renal, dficit de vitamina
B12).
67
9.5.1. Cribratge
El cribratge, cal fer-lo en el moment del diagnstic de la DM2 i anualment.

D
Lexploraci de la sensibilitat a la pressi amb el monofilament 5,07 (10 g) ms un altre

test diagnstic (sensibilitat vibratria o reflex aquilli) s el criteri diagnstic
recomanat.
C El monofilament i la sensibilitat vibratria (a la base de lungla del primer
dit del peu) sn apropiats per al cribratge de la neuropatia diabtica; sn cost-efectius i
predictors del risc dulceraci.
Cal sospitar una NA davant una taquicrdia en reps > 100 bpm amb ortostatisme
(caiguda de la PA > de 20 mmHg, respecte del reps), o b altres alteracions del
sistema nervis autnom. En aquest casos, sha de valorar la derivaci a especialistes
amb experincia en el maneig daquesta complicaci.
D
La intensificaci del control glucmic s la primera mesura preventiva per evitar

laparici i la progressi de la neuropatia.
A
Labstenci de lalcohol.
En la disfunci erctil (en el context duna neuropatia), sempre sha de preguntar

lhistorial farmacolgic i derivar el pacient a una unitat especialitzada. Si no est
contraindicat, es pot prescriure, mentrestant, un inhibidor de la fosfodiesterasa.
Les mononeuropaties, especialment les oculars, milloren espontniament

independentment del tipus de tractament.
9.5.3. Tractament
68
El tractament s simptomtic i no es disposa de prou evidncies sobre la superioritat

dun tractament o dun altre (no hi ha estudis comparatius). Lalgoritme de tractament
del dolor neuroptic es mostra a la figura 3.
Dolor: els analgsics sn el primer pas per tractar-lo; els analgsics shan dusar sols o
associats (analgsics no opiacis, opiacis menors i AINE). Si el pacient no millora, shi
ha dafegir un antidepressiu tricclic (amitriptilina 10 - 75 mg/dia) i, si tot i aix no hi ha
millora, es pot substituir per un anticomicial o afegir-lo (gabapentina 300 - 1.200
mg/dia). La carbamazepina s una alternativa, per requereix el control dels nivells
plasmtics.
Lefectivitat dels antidepressius i els anticomicials s similar, per el nombre dassaigs

clnics i de pacients que inclouen s limitat en tots ells. No hi ha estudis que els
comparin. Entre els antidepressius, els tricclics sn els que tenen una efectivitat millor.
Els anticomicials (gabapentina i carbamazepina) es poden utilitzar en associaci amb
78, 79
antidepressius, tot i que levidncia s menor.
Les dosis habituals daquests
frmacs es presenten a la taula 13.
En cas de dolor de cremor, la capsacina tpica ha demostrat un efecte beneficis a

79
una concentraci del 0,075 % (a lEstat espanyol, la presentaci s del 0,025 %).
A Els
efectes adversos freqents (com ara la cremor i lenvermelliment) fan que sigui
imprescindible explicar acuradament les condicions daplicaci.
Els smptomes refractaris a aquestes combinacions sn tributaris de derivaci a una

unitat especialitzada i/o a una clnica del dolor.
Figura 3. Algoritme del tractament del dolor duna neuropatia diabtica
78, 79
Taula 13. Medicaments disponibles per al tractament del dolor neuroptic
78, 79
Dosi inicial
Dosi habitual
Dosi mxima diria
Amitriptilina
25 mg
25 - 75 mg (nit)
150 mg
(en dues preses)
Nortriptilina*
10 - 25 mg
25 - 75 mg (nit)
150 mg
(en dues preses)
60 mg
60 mg (dia)
120 mg
(en dues preses)
Gabapentina
300 mg
900 - 1.200 mg
(en tres preses)
1.800 mg
(en tres preses)
Carbamazepina*
200 mg
600 - 1.200 mg
(en tres preses)
1.600 mg
(en tres preses)
Antidepressius
Duloxetina
Anticomicials
Pregabalina
75 mg
150 - 300 mg
(en dues preses)
600 mg
(en tres preses)
(*) No tenen la indicaci aprovada, tot i que tenen una mplia experincia ds.
69
9.6. Complicacions del peu diabtic

Les complicacions del peu diabtic sn laparici de qualsevol lesi o ulceraci en els peus
per causa traumtica en un pacient diabtic. Llcera i lamputaci del peu s la
conseqncia ms comuna de la neuropatia diabtica, s una causa major de morbiditat i
de mala qualitat de vida en el pacient diabtic i t un cost sanitari molt elevat. El risc
dlceres o amputacions sincrementa en els pacients diabtics de ms de 10 anys
devoluci, amb mal control metablic, dedat superior a 60 anys, amb presncia de
complicacions microvasculars i macrovasculars, arteriopatia perifrica i vasculoneuropatia.
Altres factors relacionats sn: tabaquisme, deformitats i alteracions biomecniques del peu,
alteracions de la pell i de les ungles, nivell socioeconmic baix, hbits higinics deficients i
persones grans amb limitacions que viuen soles. El desencadenant ms freqent de les
lesions en el peu diabtic s el calat inadequat.
La polineuropatia distal simtrica s un dels predictors ms importants dlceres i
amputacions. Larteriopatia perifrica en el pacient diabtic augmenta molt el risc
damputaci.
A lannex 10 es mostren els tractaments i les cures recomanades per al peu diabtic.
9.6.1. Cribratge
Sha de fer en el moment del diagnstic i anualment.

D
Lexamen del peu ha dincloure la inspecci (higiene, pell, ungles, deformitats i calat),
ls del monofilament (sensibilitat somtica amb el monofilament de SemmesWeinstein 5,07), el diapas (en cas de no disposar de monofilament), la palpaci dels
polsos (tibials posteriors i pedis).
B
A lannex 9 es mostra lexploraci amb el monofilament.
70
Educaci a tots els pacients sobre el peu diabtic, especialment a aquells amb factors
de risc: pacients amb neuropatia i vasculopatia; pacients fumadors; pacients amb
complicacions o lesions prvies a les extremitats inferiors (com ara traumes, ferides),
alteracions mecniques, de la pell (callositats) i les ungles. Aquests pacients haurien
de ser avaluats amb ms freqncia: inspeccionar-los els peus i el calat i reforar la
seva educaci sobre el tema.
Leducaci ha dincloure: consells dhigiene, habilitats dautocura i prevenci de

traumatismes, amb un mfasi especial en el calat adequat
B (vegeu lannex 13).
En el cas de deformitats (dits durpa, hllux valg, patologia unguial), punts anmals de
pressi, antecedents de nafres o damputaci, cal derivar el pacient al podleg o a
una unitat funcional del peu diabtic per valorar les correccions quirrgiques i
ortopdiques.
D
Shan de derivar a cirurgia vascular els pacients amb claudicaci significativa,

absncia de polsos o ndex turmell-bra (T/B) alterat, i considerar lexercici, la
medicaci i les opcions quirrgiques.
D
A lannex 10 es mostren les classificacions de les lceres (vegeu la taula 1); la classificaci
segons el grau dinfecci (vegeu la taula 2); el risc damputaci per a cadascun dels graus,
segons la presncia dinfecci i disqumia arterial (vegeu la taula 3); i el protocol de
prevenci de les lceres, segons el grau de risc (vegeu la taula 4).
71
72
Annexos
73
74
Annex 1. Condicions per a la realitzaci del test de tolerncia

oral a la glucosa. Clcul del permetre abdominal
Modificat a partir de la guia del GEDAPS
1.1. Condicions per a la realitzaci del test de tolerncia oral

a la glucosa
Sha devitar practicar-lo en cas de:
Glucmia basal diagnstica de diabetis ( 126 mg/dl).
Malnutrici.
Malaltia aguda greu o estrs postquirrgic (cal endarrerir-lo 3 mesos o ms).
Pacients enllitats.
Tractaments farmacolgics que no poden ser suspesos.
Preparaci:
Des de 3 dies abans de la prova: dieta rica en hidrats de carboni (HC) (> 150 g/dia).
Sha devitar destar al llit.
Sha devitar de prendre cap frmac que pugui alterar els nivells de glucmia
en els 3 dies previs.
Mtode:
Cal que el pacient estigui en dej absolut de 10 - 12 h (tret daigua).
La prova sha de fer al mat (entre 8 - 10 h).
Cal ladministraci oral de 75 g de glucosa en 250 cc daigua (en les embarassades,
100 g i en infants, 1,75 g/kg pes).
El pacient ha destar assegut i cal evitar que fumi durant la prova.
En la poblaci general s suficient una determinaci a les 2 hores.
En les embarassades, shan de fer tres extraccions (1 h, 2 h i 3 h), desprs de prendre
100 g de glucosa).
1.2. Clcul de la circumferncia de la cintura

Es mesura en bipedestaci a nivell umbilical; en el punt mitj entre lespina ilaca
anterosuperior i el lmit costal inferior.
Els valors > 102 cm en els homes i > 88 cm en les dones es consideren un factor de risc
coronari independent (National Cholesterol Education Program [NCEP], Adult Treatment
Panel [ATP]). Posteriorment, en un document de lInternational Diabetes Federation (IDF)
es van modificar aquests valors (94 cm, en homes i 80 cm, en dones) sense evidncia del
seu valor predictiu sobre la malaltia CV en pacients diabtics. El grup GEDAPS sha
mostrat favorable a mantenir els criteris de lNCEP.
75
76
Annex 2. Exercici fsic

2.1. Aspectes que cal valorar a linici de lexercici fsic

Edat, estil de vida, forma fsica prvia i preferncies
Activitat laboral
Complicacions de la diabetis
Factors de risc cardiovascular
ECG
Sha de valorar la realitzaci de la prova desfor, depenent de la intensitat de lEF i de la
presncia daltres FRCV o MCV.
2.2. Clcul de la intensitat adequada dexercici fsic

La freqncia cardaca mxima (FCM) es calcula restant a 220 ledat del pacient. Per
exemple, en un pacient de 65 anys lFCM ser de 220 65 = 155 batecs/minut. Tamb
seria adequada aquella intensitat dEF que permeti mantenir una conversa amb poca
dificultat respiratria.
FCM = 220 ledat del pacient
2.3. Precaucions generals
Es recomana fer EF acompanyat o b evitant llocs solitaris.
Caldria portar algun distintiu (medalla, targeta) on consti la condici de diabtic, el

nom, ladrea i el telfon.
Sha dutilitzar calat adequat (sabatilles esportives amb amortiment o cambra daire).
Cal portar sempre sucre (almenys un parell de sobres,15 g). Si el pacient est tractat
amb acarbosa o miglitol associat a un secretagog o insulina, ha de ser glucosa pura.
Sha devitar lEF en situacions de risc dhipoglucmia, dhiperglucmia greu aguda i/o
cetonria (GEDAPS).
Cal evitar lEF molt intens i de curta durada, del tipus esprint.
En pacients tractats amb insulina, no s recomanable fer lEF en les hores de mxim
efecte insulnic, per evitar hipoglucmies.
Caldr tenir en compte que sha devitar dinjectar la insulina en les zones de major
activitat en lEF (cuixes).
77
En els pacients tractats amb insulina, caldr valorar lefecte de lEF no habitual mitjanant
lautoanlisi, per adequar la dieta i dosi. Cal valorar un suplement duna raci dHC, abans
de lEF intens i desprs.
2.4. Intensitat segons lactivitat fsica
LLEUGERA
Caminar en terreny pla a 3 km/hora
Fer bicicleta esttica, sense resistncia
MODERADA
Caminar/crrer 5 km/hora
Bicicleta en terreny pla
Nataci/aiguagim
INTENSA
Crrer, jugar a futbol, patinar, cavalcar, fer muntanyisme, jugar a tennis, esquaix,
bsquet o esquiar
2.5. Estimaci de la despesa calrica segons lactivitat fsica
Caminar a 3 km/h: al voltant de 240 kcal/h.
Caminar/crrer a 5 km/h: al voltant de 320 kcal/ h.
Crrer a 7 km/h: al voltant de 440 kcal/h.
Crrer a 15 km/h: consumeix 1.280 kcal/h.
Pujar escales: aproximadament, 17 kcal/min.
Baixar escales: 7 kcal/min.
Ballar: 4 kcal/min.
Nataci, aiguagim: al voltant de 400 kcal/h.
2.6. Recomanacions prctiques per augmentar lexercici

Cal:
Evitar dagafar lascensor o les escales mecniques
Evitar dagafar el cotxe per desplaaments curts
Baixar una parada abans del metro o lautobs, per caminar una estona
Passejar el gos
Ballar
78
2.7. Recomanacions dexercici fsic si hi ha complicacions

COMPLICACIONS
RISC
CRNIQUES
ACTIVITAT
ACTIVITAT NO
RECOMANADA
RECOMANADA
Neuropatia
Peu diabtic
Lesions als peus

i osteoarticulars
Hipotensi
EF amb poca
sobrecrrega de les
articulacions: nataci,
bicicleta, rem,
exercicis en posici
asseguda i exercicis
de braos
Crrer, caminar
molta estona, jugar
a futbol, saltar
Nefropatia
Protenria
Progressi de la
malaltia
EF moderat (50 % 60 % FCM), caminar,

fer bicicleta, nedar
EF molt intens
o esgotador
Retinopatia
proliferativa
Despreniment de
retina, hemorrgia
vtria
Exercicis aerbics
dimpacte baix, nataci,
senderisme, bicicleta
esttica...
Moviments bruscos
de cap, vibracions
Aixecament de
pesos, carreres,
esports de competici
i de raqueta, esports
de contacte, boxa,
defensa personal,
taekwondo
Macroangiopatia Isqumia miocardaca, Programa supervisat,

claudicaci intermitent, tandes dEF ms
lesions als peus
curtes i repetides
2.8. Recomanacions en pacients amb mobilitat reduda

En persones amb mobilitat reduda que per diverses patologies crniques associades tenen
limitacions que no els permeten sortir de casa, caldr individualitzar, en cada cas, els
exercicis ms apropiats.
Per exemple:
Caminar pel passads o per espais de lentorn proper amb ajut dun bast o
caminadors
Exercicis de mobilitat passiva, per un cuidador entrenat.
s de bandes elstiques, pilotes o altres ajuts mecnics existents al mercat.
Programa dexercicis isomtrics i destiraments, dels proposats a la taula segent:
79
Taula dexercicis isomtrics i destiraments

1. Estirat de panxa enlaire, amb els genolls doblegats i els braos en
creu, gireu el cap a la dreta i a lesquerra, successivament (com si
digussiu no).
2. En la mateixa posici que en lexercici anterior, aixequeu el cap i
torneu-lo a baixar sense que toqui a terra (com si digussiu s).
3. En la mateixa posici que en lexercici anterior, estireu la cama dreta
mantenint lesquerra flexionada i desprs procediu de la mateixa
manera amb la cama esquerra.
4. Estirat de panxa enlaire amb les cames estirades i els braos en creu,
aixequeu els braos fins a formar 90 graus amb el cos i desprs
torneu-los a baixar, sense tocar el terra. Els braos han
de mantenir-se sempre estesos.
5. En la mateixa posici que en lexercici anterior, flexioneu el tronc
i les cames cap amunt, doblegant-vos.
6. De genolls, amb els braos estesos i les mans recolzades sobre
el terra, doblegueu lesquena cap amunt i desprs cap avall.
7. En la mateixa posici que en lexercici anterior, aixequeu alhora cap al
costat el bra dret i cap enrere la cama esquerra, i a continuaci
aixequeu el bra esquerre i la cama dreta.
8. En la mateixa posici que en lexercici anterior, aixequeu la cama
dreta estesa fins que quedi en lnia recta amb lesquena, baixeu-la
i feu el mateix exercici amb la cama esquerra.
9. Dempeus, amb les cames juntes i els braos parallels a terra,
doblegueu els genolls i, alhora, tireu els braos enrere.
80
10. Dempeus, amb les cames separades, els braos estesos a ambds
costats del cap i les mans agafades, doblegueu la cintura a la dreta
i a lesquerra, tant com pugueu.
11. Dempeus, amb les cames juntes, flexioneu els genolls cap als
costats.
12. En la mateixa posici anterior, flexioneu i aixequeu el genoll dret

i desprs lesquerre, a la vegada que tireu els braos enrere
amb cada moviment.
13. Dempeus, amb les cames lleugerament obertes, els braos al costat
del cos i sostenint un pes dun kg a cada costat, aixequeu els braos
fins a collocar-los parallels a terra (fent un angle de 90 graus amb
el cos).
15. Dempeus, amb les cames separades i els braos aixecats als dos
costats del cap, moveu els braos de dreta a esquerra passant per
davant de la cara.
16. Estirat de panxa enlaire amb les cames juntes, aixequeu el tronc fins
a quedar-vos assegut i, alhora, obriu les cames.
17. En la mateixa posici de lexercici anterior, aixequeu les cames

esteses fins que quedin perpendiculars a terra (fent un angle de
90 graus amb el cos).
81
18. Dempeus, amb les cames lleugerament obertes i un pes d1 kg

a cada m, aixequeu el bra dret cap al davant fins que quedi
parallel al terra; feu el mateix exercici amb el bra esquerre.
20. Dempeus, amb les cames separades, moveu els dos braos
cap a la dreta i cap a lesquerra formant un arc.
21. Dempeus, amb les cames lleugerament obertes, ajupiu-vos fins

a tocar el terra amb les mans.
22. Dempeus, amb les cames separades i els braos oberts, intenteu
tocar alternativament la cama esquerra amb el bra dret, i la dreta
amb lesquerre.
23. Dempeus, amb les cames lleugerament obertes i un pes d1 kg
a cada m, flexioneu lavantbra dret sobre el mateix bra, sense
que aquest es mogui en cap moment. Feu el mateix exercici amb
el bra esquerre.
Heu de fer cada exercici 8 vegades, a mesura que tingueu ms prctica, podreu fer-los 15 20 vegades i incorporar-hi nous exercicis.
82
Annex 3. Dieta
3.1. Necessitats energtiques diries de ladult segons lactivitat fsica

(extret de lInforme FAO-OMS, nm. 522, 1973)
2
NDEX DE MASSA CORPORAL (IMC) = PES EN QUILOGRAMS/TALLA EN M

2
PES MXIM ACCEPTABLE (PMA) = TALLA EN M X 25, EN LES DONES I X 27, EN ELS HOMES
2
Primer sha de determinar lIMC (pes/talla en m ) per saber si el nostre pacient presenta:
normops (18,4 - 24,9), sobreps (25 -29,9), obesitat I (30 -34,9), obesitat II (35 - 39,9) i
obesitat III (obesitat mrbida) > 40.
El clcul calric = PMA x necessitats energtiques en funci del sexe i de lactivitat, fent les
reduccions recomanades per lOMS.
Metabolisme basal
24 kcal/kg/dia
Reps al llit o activitat mnima
30 kcal/kg/dia
Activitats lleugeres
Homes
Dones
42 kcal/kg/dia
36 kcal/kg/dia
Homes
Dones
46 kcal/kg/dia
40 kcal/kg/dia
Homes
Dones
54 kcal/kg/dia
47 kcal/kg/dia
Homes
Dones
62 kcal/kg/dia
55 kcal/kg/dia
Activitats mitjanes
Activitats intenses
Activitats excepcionalment intenses
1. Oficinistes, professionals (metges, advocats, mestres...), estudiants, dependentes de botigues, mestresses de casa amb aparells
mecnics i sense fills, jubilats, aturats...
2. Obrers de la construcci, treballadors de la indstria lleugera, pagesos, pescadors, soldats en servei actiu, mestresses de casa
sense aparells mecnics i amb fills, treballadors de magatzem (crrega i descrrega)...
3. Alguns pagesos, treballadors forestals, soldats en actiu, miners, treballadors metallrgics, alguns treballs no especialitzats,
esportistes...
4. Llenyataires, ferrers, alguns obrers de la construcci, alguns esportistes...
LOMS recomana, en funci de ledat, aplicar una reducci sobre les necessitats calculades:
- De 40 a 49 anys, reducci del 5 %
- A partir dels 70 anys, reducci del 30 %
Addicionalment, en cas de sobreps sha de restar un 10 - 20 % i, en cas dobesitat,
sha de restar un 30 - 40 %.
83
3.2. Taules dequivalncies daliments rics en hidrats de carboni

(1 raci = 10 g dHC)
Totes les quantitats d`aliments es refereixen a pesos nets (sense rebuig) i crus (sense coure)
FARINACIS. Una raci de:
80 g Psols i blat de moro congelats o en llauna
60 g Faves i psols frescos
20 g Cigrons
Llenties
Mongetes seques
Psols i faves secs
Pans blancs o integrals
Castanyes
50 g Patates
Moniatos
15 g Arrs
Pastes alimentries (fideus, macarrons...)
Farines (de blat de moro, de blat...)
Pans torrats (biscotes)
Purs de patata comercial (flocs)
Smoles darrs o blat de moro
Tapioques
Cereals desmorzar (no ensucrats)
FRUITA. Una raci de:

200 g Aranges
100 g Albercocs
Prssecs
Prunes
80 g Pomes
50 g Cireres
Nespres
Sndria
Taronges
Llimones
Mandarines
Peres
Xirimoies
Caquis
Gerdons
Maduixes
Magranes
Mres
Figues fresques
Pltans
Mel
Pinya natural
Kiwis
Ram
VERDURA. Una raci de:

300 g Albergnies
Bledes
Brquils
Cols
Coliflors
Enciams
Espinacs
200 g Ceballots
Mongetes tendres
150 g Carxofes
Cebes
Escaroles
Esprrecs
Pebrots
Raves
Tomquets
Apis
Bolets
Carbasses
Carbassons
Endvies
Xampinyons
Naps
Porros
Cols de Brusselles
Pastanagues
Crixens
Cards
Cogombres
Fulles de nap
Soia germinada
Remolatxes
LACTIS. Una raci de:

200 g Llet sencera
Llet desnatada
Iogurts naturals
Iogurts desnatats
Quefir
250 g de formatge fresc tipus burgos o mat

25 g de llet en pols sencera = 2,5 cullerades plenes
20 g de llet en pols desnatada = 2 cullerades plenes
* Modificat a partir de la guia del GEDAPS
84
3.3. Relaci entre les mesures ds habitual

Grams
UN GOT DAIGUA O TASSA DE LLET
llet sencera
llet descremada
200 cc
UN IOGURT
Sencer
Descremat
125cc
FORMATGE
Fresc
Semigrs
100
Kcal
Racions dHC
136
73
1R
1R
85
45
R
R
142
378
PA
una llesca de barra de kg (2 cm)
una llesca de barra de 1/4 kg (2 cm)
50
30 - 40
20 - 25
125
2 R
ARRS
una cullerada sopera ben plena
un grapat (amb la m tancada)
una tassa de caf (estndard)
50
20 - 25
20 - 25
80 - 100
175
3R
PASTES DALIMENTACI
un grapat de pasta petita
una tassa de caf (estndard)
50
20 - 25
80 - 100
175
2R
PATATES
(una patata una mica ms grossa que un ou) 100
88
2R
LLEGUMS (cigrons, llenties, mongetes seques
50
160
2R
FRUITA (una pea)
150
40-65
1 R
VERDURA (un plat fondo de verdura)
200
40 - 80
1R
AMANIDA (100 g denciam i 100 de tomquet)
200
50
1R
OLI (una cullerada sopera)
10
90
VEDELLA (carn magra)
100
170
PORC, BE
100
305
PEIX BLANC
PEIX BLAU
SPIA, CALAMAR
100
100
100
73
139
132
PERNILL CUIT
50
75
PERNIL SALAT
50
165
UN OU
78
85
3.4. Contingut dHC en diversos grups de begudes

Sense HC
HC
Calories
Aigua mineral
Caf
Infusions
Gasoses naturals
Begudes light o de dieta
HC
Calories
Tniques
12 g HC
48 kcal
Coles
12 g HC
48 kcal
Taronjades
12 g HC
48 kcal
Refresc de te
6 g HC
24 kcal
Bter
10 g HC
40 kcal
Isotniques
6 g HC
24 kcal
Graduaci
HC
Calories
Cervesa
5%
4 g HC
45 kcal
Cava brut nature
12 %
0 g HC
67 kcal
Cava brut
12 %
1 g HC
71 kcal
Cava sec
12 %
2 g HC
75 kcal
Cava semisec
12 %
6 g HC
91 kcal
Vi de taula
12 %
0,2 g HC
68 kcal
Whisky
40 %
0 g HC
225 kcal
Conyac
40 %
0 g HC
225 kcal
Carbniques (100 cc)
Alcohliques (100 cc)
Grams dalcohol = (quantitat en cc) x (graus x 0,8)

100
Quilocalories = (grams dalcohol x 7) + (grams dHC x 4)
86
3.5. Contingut habitual dels envasos

Llaunes
330 cc
Cervesa mitjana
300 cc
Cervesa petita, vas daigua, refresc
200 cc
Vas de vi, copa de cava
100 cc
Copa de licor
50 cc
Copa de conyac
30 cc
87
88
Annex 4. Malaltia intercurrent febril

4.1. Consells generals per al tractament de la malaltia intercurrent
Sha devitar que el pacient deixi de menjar.
Cal assegurar-se una ingesta mnima de 100 - 150 g dHC diaris (llet, arrs, fruita, sucs
de fruita, patata, galetes, smola). Vegeu-ne les quantitats a lannex 3.
Exemple de dieta amb 210 g dHC
HORARI
Alimentaci
g HC
Esmorzar
200 cc de llet desnatada

60 g de pa
10 g
30 g
Suplement de mig mat

o 200 cc de suc de fruita
Un iogurt + 3 galetes maria
20 g
Migdia
Brou vegetal + 60 g darrs cru

200 g de fruita
40 g
20 g
Berenar
Semblant al suplement de mig mat
20 g
Sopar
200 g de patata bullida + peix

200 g de fruita (compota)
40 g
20 g
Suplement nocturn
200 cc de llet
10 g
Hidrataci: cal que el pacient prengui un mnim de 2 - 3 litres daigua i electrlits/dia

(brou vegetal, sucs...); cal repartir les ingestes cada 3 hores.
Cal monitorar la glucmia abans de cada pat.
Les glicmies entre 120 - 200 mg/dl serien acceptables i segures en aquesta situaci.
Si hi ha glucmia > 300 mg/dl, cal determinar lacetona a lorina.
En general, no sha de suspendre cap tipus de tractament en la DM2, excepte si hi ha

risc de deshidrataci (diarrea important o febre elevada en ancians); en aquests
casos, cal suspendre la metformina.
Sha didentificar i tractar la causa desencadenant.
Tractament dels smptomes

Febre: shan de prendre antitrmics en dosis plenes.
Inapetncia: es poden suspendre les protenes i els greixos. Cal passar daliments
slids a lquids o pastosos: purs, sopes, batuts, sucs, iogurts desnatats (cal
assegurar-se el mnim dHC diari).
Vmits: sha de donar aigua i lquids sovint i en poca quantitat (si s necessari,
antiemtics per via parenteral).
89
En cas de diarrees, sense afectaci de lestat general, cal fer dieta astringent:
Sha de substituir la llet per un iogurt natural desnatat.
Cal prendre els HC ms sovint i en quantitats petites: arrs, purs de patata, purs de
pastanaga, smola i pa torrat.
Sha de menjar la carn i el peix bullits o a la planxa.
La poma sha de prendre cuita o en compota, sense sucre, o b ratllada i oxidada.
Cal aportar al pacient uns 2 litres de lquids per evitar la deshidrataci.
En cas de quadre greu, cal valorar si shan de suspendre els antidiabtics orals,
especialment la metformina i els inhibidors de les alfa-glucosidases; sha de
considerar la insulinitzaci transitria ambulatria (vegeu les taules 4 i 5 de lannex 7).
4.2. Criteris de derivaci a lhospital
Glucmia > 300 mg/dl o 16,6 mmol/L dinstauraci aguda i sempre que > 500 mg/dl
o 28 mmol/L.
Cetonria intensa (3 +) o persistncia de cetonries ( +) ms de 24 h.
Vmits incontrolables o impossibilitat dingesta (slida o lquida).
Febre alta amb risc de deshidrataci o xoc sptic.
Diarrea greu amb afectaci de lestat general.
Alteraci en la respiraci o el nivell de conscincia.
Manca de millora clnica en 24 h amb el tractament instaurat.
90
Annex 5. Continguts de leducaci diabetolgica

GENERALITATS
Qu s la diabetis?
Altres factors de risc relacionats
Tipus de tractament
Objectius del control
Relaci entre alimentaci, pes, exercici i control
ALIMENTACI
Beneficis de lalimentaci
Alimentaci equilibrada
Nombre dpats i horari
Identificaci dHC recomanats i restringits
Mides estndard dHC
Taula dequivalncies
Alcohol i begudes
Postres i edulcorants
Alimentaci per racions dHC
Alimentaci durant la malaltia intercurrent
Celebracions i dinars en restaurants
Intercanvi daliments
EXERCICI
Exercici adequat: tipus i intensitat
Duraci i horari
Calat correcte
Prevenci dhipoglucmies
Actuaci davant les hipoglucmies
Precaucions
Contraindicacions
TABAC
Riscs potencials
Beneficis de deixar fumar
Pla per deixar de fumar
91
FRMACS ORALS
Nom comercial i dosi
Horari de les preses
Mecanisme dacci
Efectes adversos
Actuaci davant duna hipoglucmia
Importncia del compliment
AUTOCONTROL
Control del pes
Observaci dels peus
Autoanlisi glucosa capillar
Material que sha dutilitzar
Freqncia horria i tipus dautoanlisi
Tcnica de lautoanlisi
Utilitzaci de la llibreta dautoanlisi
Prctica de cetonries
Higiene bucal
HIPOGLUCMIES
Smptomes dalerta
Causes
Autotractament en el domicili i fora
Prevenci de les hipoglucmies
Registre de la hipoglucmia i causa
Informaci al pacient i familiars: utilitzaci i conservaci del glucag
INSULINA
Mecanisme dacci
Tipus, pauta, dosi i horari
Tcnica de preparaci i administraci
Zones dinjecci i rotaci
Interval entre la injecci i la ingesta
Conservaci de la insulina
Reutilitzaci del material
Actuaci davant les hipoglucmies
Automodificaci de les dosis
92
PEUS
Importncia de la cura dels peus
Inspecci, higiene i cura diries
Cura de les ungles
Calat i mitjons adequats
Precaucions
Consulta davant de qualsevol canvi
SITUACIONS ESPECIALS
Viatges
Compliment de lhorari i el tractament, ajustant-lo a lhorari local (trastorn dhorari
[jet lag])
Suplements dHC durant el viatge
Transport de la insulina (a lequipatge de m, mantenint la temperatura)
Material dautoanlisi i glucag
Identificaci com a diabtic i informe mdic amb el tipus de tractament i dosi
Malalties intercurrents
Assegurament de la hidrataci
Assegurament de la ingesta dHC
Control de temperatura
Importncia de mantenir el tractament
Augment de les autoanlisis de glucmica capillar
Necessitat de cetonries
Signes dalarma
COMPLICACIONS
Necessitat de conixer les possibles complicacions
Importncia del control per prevenir-les
Utilitat i freqncia de les exploracions
Cal consultar en cas de:
trastorns de la visi
lesions al peu
molsties urinries
hiperglucmies greus inesperades
infeccions bucodentals
93
94
Annex 6. Frmacs orals i insulina

6.1. Metformina
6.2. Sulfonilurees
6.3. Secretagogs rpids o glinides
6.4. Glitazones (tiazolidinediones)
6.5. Inhibidors de les alfa-glucosidases
6.6. Inhibidors de la DPP-4
6.7. Anlegs del GLP-1
6.8. Insulina
6.1. Metformina
6.1.1. Mecanisme dacci
Disminueix la gluconeognesi heptica i, en menor grau, augmenta la captaci de

glucosa muscular.
No estimula la secreci pancretica dinsulina i no produeix augment de pes ni

hipoglucmia.
Redueix lHbA1c d1,5 a 2 punts.
6.1.2. Indicacions
Tractament de primera elecci en la DM2, tant en monoterpia com en combinaci

amb altres frmacs orals o insulina.
Insuficincia renal (filtraci glomerular inferior a 60 ml/min), En insuficincia renal, la

contraindicaci seria absoluta amb valors menors de 30 ml/min, mentre que, amb
valors entre 30 i 60 ml/min, cal valorar la necessitat de retirar-la. Ledat no contraindica
la seva utilitzaci, per en edats avanades la creatinina plasmtica no s una mesura
fiable de la funci renal, motiu pel qual sha de determinar sempre la filtraci
glomerular.
Precauci en cas dinsuficincia respiratria o cardaca (classes III-IV de la NYHA),

heptica o alcoholisme i, en general, qualsevol situaci que predisposi a la hipxia
tissular i, per tant, a lacidosi lctica.
Sha de suspendre de forma temporal en cas de malaltia greu que requereixi

hospitalitzaci (IAM, spsia, deshidrataci...), en cas de cirurgia major amb anestsia
general (cal retirar-la 48 h abans i reintroduir-la 48 h desprs) i, en exploracions
radiolgiques amb contrast endovens pel risc dinsuficincia renal aguda (sha de
retirar en el moment de lexploraci, o abans, i reintroduir-la 48 h desprs).
95
6.1.4. Efectes adversos
Freqents: molsties gastrointestinals. La diarrea, que s dosidependent, sol remetre

amb la reducci de la dosi, encara que un 5 % dels pacients no la toleren.
Ocasionals: gust metllic, reaccions cutnies i disminuci de labsorci de vitamina

B-12 sense provocar anmia.
Acidosi lctica: la seva aparici s molt rara i en la majoria dels casos publicats
existia insuficincia renal prvia.
6.1.5. Interaccions
No en presenta, ja que selimina sense metabolitzar-la.
6.1.6. Prescripci
Dosi inicial: 850 mg/dia (1 comprimit al dia o 1/2 comprimit dues vegades al dia) i cal
augmentar-la cada 2 setmanes fins a un mxim de 2.550 mg/dia, repartits en els tres
pats principals.
Administraci: durant o desprs dels pats per minimitzar els efectes gastrointestinals.
6.2. Sulfonilurees
Estimulen lalliberament dinsulina endgena, per la qual cosa poden produir

hipoglucmies i augment de pes.
Redueixen lHbA1c en 1,5 a 2 punts.
6.2.2. Indicacions
Tractament delecci de la DM2, si existeixen contraindicacions o intolerncia a la

metformina. tils en monoterpia i en associaci amb altres frmacs orals o insulina.
La majoria destudis shan fet amb glibenclamida. s, per tant, la sulfonilurea que
majors evidncies t, per, per ser la ms potent, s tamb la que ms hipoglucmies
produeix, motiu pel qual shan de triar altres SU en cas de risc elevat dhipoglucmies.
96
Totes estan contraindicades si la filtraci glomerular s < 30 ml/min. La gliclazida i la

glimepirida shan mostrat segures en cas dinsuficincia renal lleu-moderada.
Diabetis secundria a malaltia pancretica i insuficincia heptica.
Allrgia a sulfamides i derivats.
Existncia de cetosi, cirurgia i traumatismes, infart agut de miocardi, malalties

intercurrents greus.
Embars i lactncia.
Hipoglucmies greus i perllongades. s major el risc amb les SU dacci perllongada.

Els factors associats ms freqents sn: ledat avanada, la disminuci o el retard de
la ingesta, lexistncia duna disminuci de la funci renal, la malnutrici, lhepatopatia
crnica i la presa dalcohol o frmacs que potencien la seva acci. Les hipoglucmies
greus tenen criteri de derivaci hospitalria.
Altres efectes adversos molt menys freqents (cutanis, hemtics, heptics o gastrointestinals) solen aparixer en els primers mesos de tractament.
6.2.5. Interaccions farmacolgiques
El grau dinteracci no s igual per a totes les SU, ni per a tots els pacients.
Augmenten lacci hipoglucemiant
Redueixen lacci hipoglucemiant
Alcohol, allopurinol, blocadors ,

clofibrat, cloramfenicol, dicumarnics,
fenilbutazona i derivats, guanetidina,
halofet, IECA, IMAO, pirazolones
i derivats, probenecid, sallicilats,
sulfafenazole, sulfamides.
Acetazolamida, cid nicotnic, alcohol

(consum crnic), blocadors , corticoides,
diazxid, dirtics (tiazides i furosemida),
epinefrina, estrgens, fenitona, glucag,
indometacina, isoniazida, L-tiroxina,
rifampicina.
Lalcohol i els blocadors poden alterar lactivitat de les SU en ambds sentits.
Les SU potencien lefecte de dicumarnics i barbitrics.
6.2.6. Prescripci
Sha diniciar el tractament amb dosis baixes al mat i augmentar les dosis cada una o
dues setmanes. Abans, cal informar sempre el pacient sobre els smptomes de les
hipoglucmies, els factors de risc que poden provocar-les i com resoldre-les.
Sha dadministrar 30 minuts abans dels pats (no s necessari amb glimepirida ni
gliclazida dalliberaci retardada).
En els ancians, sha devitar la glibenclamida per lelevada incidncia i gravetat de les
hipoglucmies. La gliclazida i la glimepirida produeixen menys hipoglucmies que la
glibenclamida.
97
SULFONILUREES
Presentaci
Dosi inicial
Dosi mxima
(mg/dia)
recomanada (mg/dia)
Glibenclamida
5 mg
2,5
15
(en tres preses)
Gliclazida
80 mg
80
320
(en dues preses)
Gliclazida dalliberament retardat
30 mg
60
120
(en una presa)
Glisentida
5 mg
2,5
15
(en tres preses)
Glipizida
5 mg
2,5
20
(en tres preses)
Gliquidona
30 mg
15
180
(en tres preses)
Glimepirida
1, 2 i 4 mg
4-6
(en una presa)
6.3. Secretagogs rpids o glinides

Repaglinida i nateglinida
Faciliten lalliberaci rpida de la insulina de la cllula beta, cosa que restableix el pic
de secreci dinsulina que es produeix immediatament desprs de la ingesta i es
controla millor la hiperglucmia postprandial. Lacci s ms rpida i curta (4 - 6 hores)
que en les SU i comporta un risc menor dhipoglucmies i dincrement de pes.
Metabolitzaci heptica i eliminaci biliar (repaglinida) o renal (nateglinida).
La reducci de lHbA1c amb la repaglinida (1 - 2 punts) s similar a la produda per les

SU i superior a lobservada amb nateglinida (0,5 - 1 punt).
6.3.2. Indicacions
98
Serien tils com a alternativa a les SU en pacients amb un risc elevat dhipoglucmies
(ancians o amb insuficincia renal) i en pacients que no poden seguir un horari dpats
regular o en qui predominen les hiperglucmies postprandials i les glucmies
preprandials sn acceptables.
D
Tamb sn tils en pacients amb allrgia o contraindicaci a les SU: insuficincia heptica o renal.
Sn eficaces soles i en associaci amb altres frmacs orals o insulina. No obstant

aix, la repaglinida est autoritzada en monoterpia i associada a metformina, mentre
que la nateglinida ha estat autoritzada noms en combinaci amb metformina i
necessita validaci sanitria.
El tractament amb repaglinida i gemfibrozil est contraindicat ja que allarga la vida

mitjana de la repaglinida i augmenta el risc dhipoglucmia greu.
Embars i lactncia
Hipoglucmia: es pot produir quan la presa no va acompanyada dingesta. En estudis

comparatius amb la glibenclamida sha observat una freqncia menor. La nateglinida,
per la seva menor potncia, comporta un risc menor dhipoglucmies que la repaglinida.
Altres: gastrointestinals, trastorns visuals transitoris i elevaci dels enzims heptics.
6.3.5. Interaccions
A ms de les interaccions descrites per a les SU, hi ha risc dhipoglucmies amb

gemfibrozil (repaglinida), ketoconazole, miconazole i eritromicina.
6.3.6. Prescripci
La presa sha de fer abans dels pats principals. No sha de prendre si desprs no es
menja. Cal informar sempre sobre els smptomes i els factors precipitants de les
hipoglucmies i com resoldre-les.
La repaglinida es presenta en comprimits de 0,5, 1 i 2 mg. Sha de comenar amb 0,5 1 mg i augmentar la dosi progressivament segons la resposta fins a un mxim de 4 mg
per presa.
Encara que existeix una presentaci de 60 mg, la dosi habitual de nateglinida s de

120 mg per presa; es pot augmentar a 180 mg, en cas de resposta insuficient.
6.4. Glitazones (tiazolidinadiones)

Pioglitazona
Augmenten la captaci i la utilitzaci de la glucosa en la cllula muscular i ladipcit,

redueixen la formaci dcids grassos lliures i, en menor grau, la gluconeognesi
heptica. Tot aix fa que augmenti la sensibilitat a la insulina sense augmentar la seva
secreci, motiu pel qual no produeixen hipoglucmia.
Metabolitzaci heptica i eliminaci via biliar.
La reducci de lHbA1c observada s d1 a 1,5 punts. El seu efecte sobre la glucmia

triga a observar-se 6 - 8 setmanes.
6.4.2. Indicacions
Estan autoritzades en monoterpia (si existeix contraindicaci o no es tolera la

metformina i/o les SU) i en el tractament combinat amb metformina, sulfonilurees o
insulina. Tamb sn efectives com a tercer frmac oral si fracassa la combinaci M +
SU. Necessiten validaci sanitria.
Tamb sn tils en pacients amb insuficincia renal.
99
Insuficincia cardaca i malaltia heptica.
Cncer de bufeta o hematuria no filiada
Embars i lactncia.
Shan observat elevacions dels enzims heptics (ALT tres vegades per sobre de la
normalitat) en un 1 % dels pacients sense que shagin notificat casos dhepatitis fulminant. Cal fer determinacions dels enzims heptics abans diniciar el tractament i durant
el primer any. Si lelevaci s superior a tres vegades lLSN, cal suspendre-les.
A linici del tractament sha observat un increment ponderal, atribuble a la retenci

hidrosalina i a laugment del greix subcutani. La retenci hidrosalina pot descompensar
una insuficincia cardaca prvia, especialment en pacients tractats amb insulina.
Pot elevar el colesterol total i cHDL. No augmenta el cLDL i redueix els triglicrids un
15 - 20 %.
Fractures distals dossos llargs, fonamentalment en dones.
Altres efectes adversos: gastrointestinals i descensos lleus de lhematcrit i lhemoglobina (hemodiluci).
6.4.5. Interaccions farmacolgiques
La pioglitazona redueix leficcia dels anticonceptius orals.
6.4.6. Prescripci
Sha diniciar el tractament amb un comprimit/dia o 30 mg de pioglitazona i augmentar

a 45 mg, al cap de 3 mesos, si la resposta s insuficient.
Actualment es disposa dassociacions en dosi fixa que permeten simplificar la presa

dels frmacs i poden millorar-ne el compliment:
Pioglitazona i metformina (30/850 mg)
6.5. Inhibidors de les alfa-glucosidases

Acarbosa i miglitol
Inhibeixen de forma reversible les alfa-glucosidases intestinals, cosa que retarda

labsorci dels hidrats de carboni. No produeixen hipoglucmies ni augment de pes.
Redueixen el nivell de triglicrids.
Milloren lHbA1c de 0,5 a 1 punt, cosa que disminueix especialment les glucmies
postprandials en 50 - 60 mg/dl. No existeixen diferncies importants entre ambds
frmacs.
6.5.2. Indicacions
Podrien ser frmacs alternatius, si predominen les hiperglucmies postprandials i les

basals sn moderades o si existeix contraindicaci amb altres frmacs. Les reduccions
100 Guia de prctica clnica
de lHbA1c sn menors que amb SU i metformina, per la qual cosa, algunes guies
consideren que shaurien de reservar per a terpia combinada amb sulfonilurees,
metformina o insulina.
Hipersensibilitat als principis actius.
Insuficincia renal moderada (miglitol) o greu (acarbosa i miglitol).
Malaltia inflamatria intestinal, antecedents de cirurgia abdominal i hrnies.
Embars i lactncia.
En el 60 % dels pacients poden aparixer, a linici del tractament, flatulncia i meteorisme. La intensitat est relacionada amb la dosi i saccentua pel consum dHC
simples, edulcorants (polialcohols) i aliments flatulents (llegums i algunes verdures
i hortalisses).
Ocasionalment, pot aparixer dolor abdominal, diarrea i augment de les

transaminases, que desapareix en suspendre el frmac.
6.5.5. Interaccions
Redueixen el seu efecte: els anticids, la colestiramina i els enzims digestius.
Les hipoglucmies en pacients tractats amb un inhibidor de les alfa-glucosidases

associat a insulina o a hipoglucemiants orals shan de tractar amb glucosa pura. El
sucre com (sacarosa) no seria efectiu, ja que la seva absorci s retardada.
6.5.6. Prescripci
Dosi inicial: 50 mg/dia (un comprimit) que sha daugmentar setmanalment per tal de
minimitzar-ne els efectes secundaris. La dosi efectiva s de 300 mg/dia, repartida en
els tres pats principals. Ambds es presenten en comprimits de 50 i 100 mg.
Shan de prendre sense mastegar a linici de lpat.
Guia de prctica clnica 101
6.6. Inhibidors de la dipeptidil-peptidasa 4

Linagliptina, saxagliptina, sitagliptina i vildagliptina
Augmenten els nivells dhormones incretines actives (GLP-1 i GIP) que sn alliberades per
lintest en resposta als pats, a travs de la inhibici de lenzim que les degrada (DPP-4).
Milloren lHbA1c de 0,5 a 1 punt, cosa que disminueix especialment les glucmies
postprandials.
6.6.2. Indicaci
Linagliptina autoritzada en monoterpia, en combinaci amb metformina i en terpia

triple (sulfonilurea + metformina).
Saxagliptina autoritzada en combinaci amb metformina, sulfonilurees i glitazones o

afegida a insulina.
Sitagliptina autorizada en monoterpia, en combinaci amb metformina, sulfonilurea,

glitazona o afegida a insulina i en terpia triple (sulfonilurea o glitazona + metformina).
Vildagliptina autoritzada en monoterpia, en combinaci amb metformina, sulfonilurees

i glitazones.
En cas dinsuficincia renal: linagliptina autoritzada en insuficincia renal moderadagreu sense ajustament de dosis. La resta dIDPP4 autoritzats amb reducci de dosis:
vildagliptina 50 mg, saxagliptina 2,5 mg i sitagliptina 50 mg (MDRD 30-59) i 25 mg
(MDRD < 30).
Hipersensibilitat al principi actiu.
Embars i lactncia.
Vildagliptina: insuficincia heptica.
6.6.4. Interaccions
El seu potencial dinteracci s baix.

Els efectes adversos ms freqents dels IDPP4 sn:
Infeccions: respiratries (bronquitis, nasofaringitis, sinusitis) i urinries (cistitis).
Gastrointestinals: dolor abdominal, disppsia, nusees.
Altres: musculosqueltics (osteoartritis) i del sistema nervis (cefalea i mareig).
Shan notificat casos de pancreatitis aguda, motiu pel qual cal avisar els pacients dels
seus smptomes.
Disfunci heptica amb vildagliptina: shan notificat casos amb la dosi de 100 mg en
una sola presa diria, motiu pel qual sha de prescriure en dues dosis de 50 mg. Sha
de fer una determinaci prvia de proves heptiques i repetir-les peridicament durant
el primer any del tractament. No es recomana ls de vildagliptina en cas
dinsuficincia heptica.
6.6.6. Prescripci
Sitagliptina: 100 mg/dia (un comprimit). No safecta labsorci amb els menjars. Es
disposa duna associaci sitagliptina/metformina 50/1.000 mg.
Vildagliptina: si sadministra en combinaci amb metformina o glitazones, la dosi

recomanada s de 50 mg, dues vegades al dia. En combinaci amb una SU no shan
autoritzat dosis superiors a 50 mg/dia. Es disposa duna associaci de vildagliptina/
metformina 50/850 mg i 50/1.000 mg.
Linagliptina i saxagliptina: 5 mg/da en dosi nica amb independncia dels pats.
6.7. Anlegs del GLP-1

Exenatida i liraglutida
Actua com les incretines (hormones produdes a lintest), augmentant la insulina

alliberada en resposta a la ingesta de forma glucosadependent. Suprimeix la secreci
de glucag i alenteix el buidatge gstric reduint la velocitat amb qu la glucosa
postingesta apareix a la circulaci.
Redueix lHbA1c, aproximadament, 1 punt. Es desconeix la seva efectivitat i seguretat

a llarg termini.
6.7.2. Indicacions
Tractament de la diabetis mellitus tipus 2 en combinaci amb metformina i/o sulfonilurees, en els pacients amb IMC > 30 que no aconsegueixen un control glucmic
adequat amb les dosis mximes daquests antidiabetgens. Necessita visat
dinspecci.
Hipersensibilitat al principi actiu o als excipients.
Cal administrar-los amb precauci en pacients de ms de 70 anys i no es recomanen

en pacients amb insuficincia renal moderada.
No es recomana el seu s en DM tipus 1, ni DM tipus 2, que requereixi insulina per

fallida de les cllules beta. No es recomana en pacients amb malaltia gastrointestinal
greu. Lexperincia en pacients amb IMC 25 s limitada.
No hi ha experincia ds en menors de 18 anys.
Els efectes adversos comunicats amb major freqncia sn: nusees (15 - 51 %), vmits
(12 - 14 %), diarrea (9 - 17 %), episodis dhipoglucmia, disminuci de la gana, disppsia, distensi i dolor abdominal, reflux gastroesofgic i nerviosisme. La freqncia i
gravetat de les nusees va disminuir amb la durada del tractament.
Shan notificat casos de pancreatitis i shauria dinformar els pacients dels smptomes
caracterstics: dolor abdominal persistent i, en alguns casos, amb dolor a lesquena.
6.7.5. Interaccions
El frmac pot alentir el buidatge gstric i aix pot reduir el grau i la velocitat dabsorci
de medicaments administrats per via oral. Sha de tenir cura en aquells frmacs amb
un marge teraputic estret. Cal prendre anticonceptius, antibitics i inhibidors de la
bomba de protons (IBP), almenys, una hora abans dadministrar lanleg.
Shan comunicat augments de la ra internacional normalitzada (INR) quan sutilitza

exenatida, juntament amb warfarina, motiu pel qual cal monitorar lINR, freqentment,
a linici del tractament i/o quan es facin canvis de dosi.
6.7.6. Prescripci
Administraci subcutnia.
Exenatida: El tractament sinicia amb 5 g dues vegades al dia (BID), durant un mes,
administrats dins un perode de 60 minuts abans dels dos pats principals, separats,
aproximadament, 6 hores o ms. Es pot augmentar la dosi fins a 10 g BID. No sha de
donar desprs dels menjars. En cas doblit, el tractament sha de continuar amb la
segent dosi pautada.
En el cas de liraglutida, sadministra en una unica injecci diria (inici amb 0,6 mcg i al
cap de una setmana dosi d1,2 mcg de manera continuada) amb independncia dels
menjars i lhorari.
6.8. Insulina
Es classifiquen segons la seva duraci: insulina dacci rpida (insulina regular i

anlegs: lispro, aspart i glulisina), dacci intermdia (NPH i NPL), dacci perllongada
(anlegs lents: glargina i detemir) i barreges.
Els tipus de presentacions sn: vials, cartutxos per a plomes dinjecci i xeringues
precarregades; totes amb una concentraci de 100 UI/ml.
Les barreges comercials dinsulina intermdia i rpida (regular o anleg) disminueixen

els errors inherents a lobtenci de les barreges manuals.
6.8.1. Anlegs sinttics de la insulina
Anlegs rpids. Les insulines aspart, glulisina i lispro, sadministren just abans de la
ingesta, per mantenen leficcia si sadministren durant o desprs de la ingesta. La
reducci de lHbA1c s similar a la de la insulina regular. Sn tils en diabtics tractats
amb dosis mltiples, mal control de les glucmies postprandials, horaris dingesta
irregular o hipoglucmies abans dels pats.
Anlegs lents. Les insulines glargina (dosi nica diria) i detemir (una o dues dosis
diries) tenen una efectivitat similar a lNPH, per amb una corba dacci plana i una
absorci menys variable. Sn tils en hipoglucmies nocturnes que no han pogut ser
corregides modificant la pauta prvia dinsulina, en pacients amb un estil de vida que
no sadapta al perfil dacci de lNPH i en els qui necessiten una persona per a
ladministraci (avantatge de la dosi nica).
Hipoglucmia.
En instaurar-se el tractament, poden aparixer edemes i anomalies de la refracci que,

generalment, sn transitoris.
Reaccions locals dhipersensibilitat (vermellor, inflor, pruja) que, generalment, sn

transitries.
Ocasionalment pot presentar-se hipersensibilitat generalitzada, que pot ser greu i que
pot ocasionar: erupci generalitzada, pruja, suor, trastorns gastrointestinals, edema
angioneurtic, dificultat en la respiraci, palpitacions i hipotensi.
Lipodistrfia en el lloc dinjecci. Saconsella dur a terme una rotaci correcta.
Hipersensibilitat a la insulina o a algun dels seus excipients.
6.8.4. Presentacions comercials
Annex 7. Insulinitzaci
Insulinitzaci ambulatria
7.1. Inici del tractament

Abans diniciar el tractament, cal informar sempre el pacient sobre els smptomes de les
hipoglucmies, els factors de risc que poden provocar-les i com resoldre-les.
a) Insulinitzaci nocturna
10 unitats internacionals (UI), (0,1 - 0,2 UI/kg/dia) dNPH, en anar-sen a dormir,
mantenint els frmacs orals. En general, es recomana mantenir la metformina i valorar
la suspensi de la resta de frmacs orals.
b) Insulinitzaci en dues o ms dosis
Dosi inicial: 0,3 UI/kg/dia dNPH (0,2 UI/kg/dia en gent gran, amb insuficincia renal i
en pacients tractats prviament amb dosis elevades de SU per reduir el risc
dhipoglucmies). Les necessitats dinsulina habituals sn de 0,3 -0,7 UI/kg/dia, per en
diabtics obesos poden ser de fins a 1 -1,5 UI/kg/dia. Cal repartir la dosi total en 2/3,
abans desmorzar i 1/3, abans de sopar.
Lhora dadministraci de la primera dosi, en el centre de salut, sha dadaptar a lhorari
de lequip, per ha de ser prxima a un pat.
En cas de pautes amb mltiples injeccions sacostuma a administrar la meitat de la
dosi total calculada en forma dinsulina lenta (NPH o anleg lent) i, la resta, en forma
dinsulina rpida (regular o anleg) dividida en tres parts abans dels pats.
c) Interval dinjecci/ingesta
Habitualment, la insulina NPH sadministra de 30 a 60 minuts abans de la ingesta,
mentre que la rpida, de 15 a 30 minuts. Els anlegs rpids (aspart, glulisina i lispro)
sadministren immediatament abans de lpat. Els anlegs lents (detemir i glargina) no
cal que guardin relaci amb la ingesta.
Insulina
Interval dinjecci
Insulina rpida
15 - 30 minuts abans de la ingesta
Anlegs rpids
Immediatament abans de lpat
NPH
30 - 60 minuts abans de la ingesta

En pautes nocturnes: abans danar a dormir
Anlegs lents
No cal que guardin relaci amb la ingesta
7.2. Ajustament inicial de la dosi
El pacient mateix ha daugmentar la dosi en 2 - 4 UI, cada 2 o 3 dies, en funci dels

resultats de les autoanlisis.
En les pautes amb insulina nocturna, lajustament sha de fer segons la glucmia
capillar al mat. Shan daugmentar 4 UI si s > 200 mg/dl o 11,1 mmol/L i 2 UI si est
entre 140 mg/dL (7,8 mmol/L) i 200 mg/dL o (11,1 mmol/L).
Si apareixen hipoglucmies, cal reduir 2 - 4 UI i si presenta glicmies basals repetdament, < 100 mg/dl o 5,5 mmol/L.
7.3. Modificacions ulteriors de la pauta i la dosi dinsulina
En monoterpia, amb NPH, saconsella repartir la dosi total en dues injeccions (2/3 en
lesmorzar i 1/3 en el sopar) si sassoleixen les 30 UI/dia.
D
Si persisteixen HbA1c elevades amb glucmies basals acceptables, cal considerar la

prctica de perfils de glucmia preprandials i postprandials per valorar laddici de
suplements dinsulina rpida abans dels pats.
Abans de qualsevol modificaci de la dosi dinsulina, sha de comprovar la persistncia

de lalteraci i identificar-ne la causa: les caracterstiques de la dieta (contingut en HC,
nombre dingestes i horari, compliment dels suplements); linterval entre injecci i
ingesta; ladequaci de lagulla; la rotaci del lloc dinjecci i lexistncia de zones de
lipodistrfia; lhorari i la intensitat de lexercici fsic; i, finalment, shan de comprovar les
tcniques dautoanlisi i injecci. A les taules 1 i 2 es mostren les normes per a
lajustament de la pauta de la insulina.
Les prioritats en lajustament de la pauta han de ser:

1. corregir la hipoglucmia (sobretot si s nocturna),
2. corregir la hiperglucmia del mat (en dej),
3. controlar la hiperglucmia mantinguda al llarg del dia,
4. corregir la hiperglucmia puntual (migdia, nocturna...).
Si es fan canvis de dosi, sha de tenir en compte:

a) modificar noms una de les dosis cada vegada,
b) controlar que la variaci de dosis no sigui superior a 2 - 4 UI,
c) esperar 2 - 3 dies per valorar-ne el resultat,
d) augmentar la freqncia de lautoanlisi en situacions dinestabilitat o en
lajustament de dosis.
Shan de comentar les modificacions amb el pacient perqu adquireixi progressivament els
coneixements que li permetin fer, ell mateix, canvis en les dosis.
7. 4. Canvi dinsulina NPH a anleg lent

Quan es canvia la insulina NPH en pauta nocturna per glargina, saconsella mantenir la
mateixa dosi i hora dinjecci. Si el pacient rep dues dosis dNPH i es vol passar a una dosi
de glargina, cal que redueixi la dosi total en un 20 % o, fins i tot, en un 30 %, si el pacient

rep una barreja dinsulina rpida mixta i NPH.
En el cas de passar dinsulina NPH a detemir, inicialment sha de mantenir la mateixa dosi i
nombre de punxades, tot i que pot ser necessari incrementar-ne les dosis.
7. 5. Normes per a lajustament de la pauta dinsulina

Taula 1. Correcci de les hipoglucmies
1. Sha dinvestigar minuciosament la causa que fa necessari lajustament.
2. Cal recordar que, en la majoria dels casos, la correcci es pot evitar amb suplements
diettics o retocs en lhorari de la ingesti, sense necessitat de modificar la dosi
dinsulina.
3. Per modificar la pauta, sha de valorar el moment daparici de la hipoglucmia:
Nocturna:
1 - 2 racions dHC abans danar-sen a dormir.
- 2 a 3 h, desprs de sopar
2 - 4 u. dinsulina rpida en el sopar.
- Tardana (2 - 8 h a.m.)
2 - 4 u. dinsulina NPH en el sopar.
A mig mat:
1 raci dHC en lesmorzar.

2 - 4 u. dinsulina rpida en lesmorzar.
Abans de dinar:
1 raci dHC a mig mat.

Cal corregir retards en lhorari de la ingesti.
Entre mitja tarda i el sopar:
Revisar el contingut dHC en el dinar i berenar.
2 - 4 u. dinsulina rpida en el dinar.
2 - 4 u. dinsulina NPH en lesmorzar.
Taula 2. Correcci de les hiperglucmies en funci dels perfils dautoanlisi

Abans desmorzar
Sha de revisar el suplement nocturn.

Cal administrar insulina rpida (4 - 6 u.)*.
Si persisteix: 2 - 4 u. dinsulina NPH en el sopar.
Abans de dinar
Cal revisar el suplement de mig mat.

Administrar insulina rpida (4 - 6 u.).
Si persisteix, cal afegir insulina rpida, 4 - 6 UI
en lesmorzar.
Abans de sopar
Sha de revisar el berenar.

Cal administrar insulina rpida 4 - 6 UI*.
Si persisteix, cal afegir insulina rpida 4 - 6 UI en
el dinar o augmentar la dosi dNPH en lesmorzar.
Abans danar-sen a dormir
Cal revisar el sopar.

Sha dadministrar insulina rpida abans de sopar
(4 - 6 UI)*.
* Una vegada estabilitzada la dosi dinsulina dacci rpida es pot canviar per una barreja mixta dinsulines.
Taula 3. Hiperglucmia reactiva (efecte Somogyi)

Si en un pacient amb control acceptable i estable apareix una hiperglucmia matutina
intensa (> 260 mg/dL o 14,4 micromol/L) i allada, amb cetonria o sense, es pot
sospitar duna hiperglucmia reactiva a la hipoglucmia subclnica nocturna. La
presncia de sudoraci o malsons nocturns, aix com de cefalea al mat, ens pot alertar
de lexistncia daquest fenomen.
Es recomana determinar la glucmia entre les 2 i les 6 a.m. durant 2 - 3 dies per
esbrinar-ho i, si es comprova, sha de reduir la dosi dinsulina dabans de sopar (2 - 4
UI, de la dosi administrada prviament).
Taula 4. Insulinitzaci transitria a latenci primria
Descompensacions agudes
Pautes
Hiperglucmia greu
Dues possibilitats:
Malaltia intercurrent febril
1. Una o dues injeccions dNPH: 05 UI/kg/dia
Tractament amb corticosteroides
2. Tres injeccions dinsulina rpida:

05 UI/kg/dia, abans dels pats (1/3 - 1/3 - 1/3).
Ajustaments: cal ajustar la dosi en funci dels
resultats de lautoanlisi de sang capillar,
abans de cada pat (habitualment, laugment
s de 2 UI si 140 - 200 mg/dl i de 4 UI si > 200
mg/dl; cal reduir 4 UI si < 100 mg/dl o
hipoglucmia).
Taula 5. Suplements dinsulina rpida en la malaltia intercurrent

Suplements dinsulina rpida (IR)
Tractats amb insulina
Amb cetonria: suplements dIR abans dels tres pats

principals (20 % de la dosi total prvia).
Si la cetonria s negativa: suplements del 10 %.
Dieta i/o frmacs orals
Cal valorar de mantenir el tractament.

Suplements IR: 4 - 6 UI abans dels tres pats principals,
fins a la desaparici de la cetonria.
Shan de mantenir els suplements dIR mentre hi ha febre, cetonries + i/o glucmies
altes.
Si es normalitza la glucmia, per existeix cetonria +, cal augmentar laportaci dHC.
7.6. Programa dinsulinitzaci ambulatria

Taula 6. Recomanacions prctiques
1r dia
2n dia
Cal:
Empatitzar amb el pacient, aclarir conceptes i eliminar temors.
Avaluar el pla diettic i efectuar els canvis necessaris.
Explicar/recordar els smptomes de la hipoglucmia i com corregir-la.
Revisar el material necessari per a la insulinitzaci.
Dur a terme la glucmia capillar (preferiblement, el pacient mateix).
Establir la pauta de lautoanlisi domiciliria.
Administrar la primera dosi a la consulta.
Sha de:
Revisar els continguts introduts el primer dia.
Interrogar sobre possibles hipoglucmies i la seva resoluci.
Avaluar la llibreta de lautoanlisi: la relaci de la glucmia i lajustament

de la dosi, en funci de la ingesta i lexercici.
Ensenyar el pacient com preparar la dosi i la tcnica dinjecci (zones

de punci).
3r a 5 dia
Autoadministrar de la primera dosi a la consulta.
Cal:
Revisar els continguts i les tcniques introdudes els dies anteriors.
Avaluar la llibreta dautoanlisi i lajustament de la dosi.
Conservar i transportar la insulina.
Reutilitzar el material.
Annex 8. Determinaci de lndex turmell-bra

1. Abans diniciar lexploraci, sha de mantenir el pacient en reps (decbit sup) durant
5 minuts, com a mnim. Mentrestant, es prepara tot el material necessari: sonda
Doppler, fonendoscopi, esfigmomanmetre, gel sense. Desprs, cal fer-lo seure
cmodament.
2. Sha de collocar el maneguet de lesfigmomanmetre en el bra del control amb la
cmera daire per sobre de lartria braquial i 2 cm per sobre del plec de
larticulaci. Si la circumferncia del bra s 32 cm, cal utilitzar el maneguet per a
obesos. Sha de mesurar la PAS amb el fonendoscopi i apuntar-la.
3. Cal cercar amb la sonda Doppler el punt on se sent millor el batec de lartria braquial i
buscar com ms punts de recolzament millor (dits, canell, colze). La sonda sha de
collocar en un angle de 45 - 60 respecte a la superfcie de la pell i, tot plegat, ha
destar cobert pel gel. Sha dinflar el maneguet 20 mmHg per sobre de la desaparici
del batec, sense moure la m de la sonda (si es mou, es pot perdre el batec o, si
sestreny massa, collapsar lartria) i desinflar-lo molt a poc a poc (2 mmHg/seg). Sha
dapuntar el valor don apareix el primer batec, que correspon a la PAS, i que ha de ser
semblant al valor trobat amb el fonendoscopi (2 - 4 mmHg).
4. Cal palpar els polsos pedis i tibials posteriors: pedi esquerre i tibial dret des de la
banda dreta de la llitera i pedi dret i tibial esquerre, des de la banda esquerra, suaument.
5. Cal collocar el maneguet de lesfigmomanmetre a la cama dreta (les gomes en posici
proximal), uns 2 - 3 cm pel damunt del mallol, per sobre del recorregut de lartria
tibial posterior. Sha de vigilar la mida de la cmera (2/3 parts de la circumferncia del
turmell). Cal cercar el punt on se sent millor el batec de la pdia. Sha de recolzar b la
m, el canell i lavantbra. Cal inflar el maneguet i mesurar la PAS i apuntar-la.
6. Sha de repetir la mateixa operaci amb la tibial posterior dreta. Si la diferncia entre
les PAS (la presa a la pdia i la tibial posterior) s 10 mmHg, sha de deixar descansar
el pacient i tornar a comenar.
7. Shan de repetir els mateixos passos a la cama esquerra.
8. Si ha passat ms de mitja hora de la determinaci de la PAS braquial, sha de tornar a
mesurar amb la sonda Doppler. Es considera que lexploraci no es pot fer si no sha dut
a terme en 35 minuts.
9. LITB es calcula segons la frmula segent (fent servir dos decimals)
PAS ms elevada del turmell (pols pedi o tibial posterior)

ITB =
PAS braquial del bra control
Shan dobtenir dos ITB per cada pacient (un per a cada cama), per sha dutilitzar el ms baix. Si no es pot determinar lITB en
una cama (per presncia dlceres, amputaci, etc.), sha dutilitzar el de laltra cama.
10. Valors diagnstics de lITB:

> 1,40 (s en qualsevol de les cames): calcificaci arterial
0,91 - 1,39: normal
0,90: arteriopatia perifrica
Un ITB 0,90 t un valor predictiu positiu dun 95 % dexistncia darteriopatia, per un ITB
alt no la descarta.
Annex 9. Tcnica del monofilament

Modificat de la guia del GEDAPS
El monofilament
5,07
avalua
la
sensibilitat a la pressi i la tctil; la que
sanomena sensibilitat protectora.
Es tracta dun filament de nil unit a un
mnec que, en doblegar-se, aplica una
pressi constant de 10 g, amb independncia de la fora que faci la persona
que du a terme lexploraci.
9.1. Normes per utilitzar el monofilament (MF)
El monofilament saplica perpendicularment a la pell del

pacient i la pressi es va incrementant fins que lMF es
doblega. s llavors quan es valora.
No sha de mantenir recolzat ms d1 - 2 segons.
Lexploraci sha de fer en quatre punts de cada peu:

superfcie plantar de lltima falange del primer dit,
superfcie plantar del cap del primer metatarsi,
superfcie plantar del cap del tercer metatarsi,
superfcie plantar del cap del cinqu metatarsi.
(Nota. Si hi ha hiperqueratosi, el monofilament sha daplicar en la zona del voltant, o b

sha de repetir lexploraci quan shagi eliminat la callositat.)
Per a cadascuna daquestes localitzacions sha de puntuar 1, si el pacient s sensible, o

0, si no ho s. La suma de valors ens donar lndex de sensibilitat MF (de 0 a 8).
Sha de considerar el pacient sensible noms quan la puntuaci obtinguda sigui de 8/8.
9.2. Precaucions en ls del monofilament
Cal procurar que els pacients tinguin una experincia ds prvia: sha daplicar lMF en
una zona diferent i fcil de notar (extremitats superiors, cara...), per tal que puguin ferse una idea del tipus de sensaci.
Durant lexploraci: el pacient ha de tancar els ulls i se li ha de dir: Ara us posar

aquest aparell en diferents punts dels dos peus: aviseu-me si el noteu i digueu-me on el
noteu: en quin peu, en quin dit, a la planta...
En el moment que posem lMF, cal evitar la pregunta: El noteu ara?
En algun moment, cal fer aquesta pregunta sense recolzar el monofilament.
En els pacients amb algun punt insensible, sha de repetir lexploraci en aquests punts
en acabar-la la primera vegada (lexploraci sha de repetir en dos temps). Si en la
segona exploraci s sensible, sha de considerar aquest punt com a sensible.
En els pacients amb tots els punts sensibles (ndex MF = 8), no sha de repetir.
Prviament, cal comprovar que lMF estigui en bon estat ds. Si el filament est corbat,
cal substituir-lo per un de nou.
Annex 10. Peu diabtic. Tractaments i cures

10.1. Tipus de lesions i tractament
Hiperqueratosi (ulls de poll, queratosis i durcies) o clivelles: crema hidratant a base de
lanolina o urea desprs de la rentada acurada i de lassecada dels peus, una o dues
vegades al dia. Tamb s dutilitat la vaselina saliclica al 10 %. Pot aconsellar-se la
utilitzaci de pedra tosca.
Fissures: neteja diria amb aigua i sab. Estan indicats tamb els antisptics suaus.
Deformitats (hllux valg, dits en martell): cal valorar la possibilitat de prtesis de
silicona o suports plantars (plantilles), preferentment del cirurgi ortopdic.
Ungla encarnada: per regla general no shan de tallar mai les ungles, sin llimar-les; el
calat no ha de comprimir els dits. Si lungla encarnada s de repetici, cal tractament
quirrgic.
Micosi, peu datleta: acostuma a aparixer entre els dits i a la planta del peu, com una
zona envermellida amb maceraci i ruptura de la pell. Es tracta amb antimictics tpics i
evitant la humitat a la pell.
lcera superficial: cal descarregar llcera, netejar-la diriament amb aigua i sab (millor
amb un raig a pressi) i, posteriorment, aplicar-hi antisptics locals suaus que no tenyeixin
la pell. Sha de valorar la lesi cada 2 o 3 dies. A la taula 2, es presenta lavaluaci del risc
de la nafra.
lcera profunda: cal el reps absolut del peu lesionat. Sha de descartar la possible
existncia dinfecci (signes dalerta: eritema al voltant de la lesi de ms de 2 cm, dolor,
temps devoluci i profunditat). Sha de fer un desbridament minucis i eliminar els teixits
necrtics, aix com la hiperqueratosi que cobreix la ferida. Sha destablir sempre el tractament
antibitic, prvia presa duna mostra dexsudat de llcera per al cultiu i antibiograma. Com a
tractament empric saconsella lamoxicillina/cid clavulnic (500/125 mg, cada 8 h) o una
quinolona (ciprofloxacina 750 mg, cada 12 h). Si la lesi presenta teixit necrtic o aspecte
ftid, sha dassociar la quinolona amb clindamicina (300 mg/6 - 8 h) o amb metronidazole (500
mg/8 h). Davant duna lcera que no segueixi una evoluci satisfactria, de sospita
dosteomielitis i/o cellulitis o si apareix gangrena, sha de derivar el pacient a lhospital.
Taula 1. Classificaci de les lceres del peu diabtic (Universitat de Texas)
Estadi
Grau
0
II
III
Preulceraci o
postulceraci amb
lepiteli conservat
Superficial
Afectaci
de la cpsula
o el tend
Afectaci ssia
o de larticulaci
Infecci
Infecci
Infecci
Infecci
Isqumia
Isqumia
Isqumia
Isqumia
Infecci + isqumia Infecci + isqumia Infecci + isqumia Infecci + isqumia
Taula 2. Classificaci de les lceres segons el grau dinfecci

Evidncia clnica dinfecci
Gravetat
de la infecci
No purulenta i sense manifestacions dinfecci
No hi ha infecci
Si hi ha dues o ms manifestacions dinflamaci (eritema,

dolor, escalfor, induraci o pus), la cellulitis o leritema
t una extensi 2 cm des del marge de la nafra
i si la infecci est limitada a la pell o al teixit subcutani.
Lleu
Igual a grau 2, per si presenta: cellulitis de > 2 cm;

limfangitis; afectaci de la fscia superficial; abscs
de teixit profund; gangrena o afectaci del mscul,
tend, articulaci o de los.
Moderada
Afectaci sistmica o inestabilitat metablica (febre, fred,

taquicrdia, hipotensi, confusi, vmits, leucocitosi,
acidosi, hiperglucmia greu o urmia).
Greu
Grau
Taula 3. Risc damputaci en pacients diabtics amb lcera,segons lexistncia dinfecci i

isqumia (Amstrong, 1998). A partir de la guia del GEDAPS, 2004
Grau 0
Grau I
Grau II
Grau III
Lesi epitelitzada
lcera superficial
lcera + afectaci
del tend o de la cpsula
lcera + afectaci
de los o articulaci
Risc
Risc
Risc
Risc
0%
0%
0%
0%
12,5 %
8,5 %
28,6 %
92 %
25 %
20 %
25 %
100 %
Infecci + isqumia 50 %
50 %
100 %
100 %
Sense infecci
ni isqumia
Infecci
Isqumia
Taula 4. Protocol de prevenci de les lceres, segons la guia del GEDAPS, 2004
Categoria MF 5,07
de risc
Deformitat
Lesions
prvies
Intervencions (esglaonades)
Sensible
Pot
haver-nhi
No
Objectiu: higiene adequada +

calat correcte
deixar de fumar
Control i exploraci: 1 visita/any
Educaci: higiene, calat, cures generals
Insensible No
No
Objectiu: autoinspecci
Control i exploraci: 2 visites/any
Educaci: cal ensenyar i revisar la
tcnica dautoinspecci
Insensible S
No
Objectiu: utilitzaci de calat adaptat

Control i exploraci: 3 visites/any
Educaci: derivaci al podleg
Insensible S
Objectiu: evitar laparici de noves lceres

Control i exploraci: 4 visites/any (mnim)
Educaci: derivaci a la unitat del peu
diabtic (si nhi ha)
En qualsevol categoria, lexistncia darteriopatia perifrica augmenta el risc damputaci.

Cal la valoraci del cirurgi vascular, aix com la intensificaci de les mesures de prevenci.
Annex 11. Hipoglucmia

La hipoglucmia es defineix com un dels criteris segents:
1. Descens del nivell de la glucosa plasmtica inferior a 60 mg/dl (3,3 mmol/l) o glucosa
capillar inferior a 50 mg/dl (2,8 mmol/L).
2. Aparici de smptomes i/o signes compatibles amb una glucmia baixa.
3. Resoluci rpida dels smptomes desprs dadministrar hidrats de carboni per corregir
lalteraci bioqumica.
11.1. Causes
Disminuci i/o retard duna ingesta o omissi dalgun suplement.
Ms exercici fsic de lhabitual.
Error per excs en la dosi dantidiabtics o insulina.
Interaccions amb altres frmacs.
Consum excessiu dalcohol.
Malalties que disminueixen la necessitat dinsulina (insuficincia renal, heptica, dficits

hormonals).
11.2. Classificaci de la hipoglucmia aguda, segons la gravetat
Lleu - moderada: presncia de smptomes autonmics i neuroglucopnics. La pot

tractar el pacient mateix.
Greu: per tractar-la, es requereix lajut duna altra persona. Pot ser asimptomtica i
acompanyar-se de prdua del coneixement. El tractament s per via parenteral.
11.3. Smptomes
Poden ser diferents en cada pacient i es classifiquen en:
1. Autonmics (sudoraci freda, tremolor, debilitat, gana, nusees, ansietat, palpitacions).
2. Neuroglucopnics (cefalea, dificultat per a la concentraci, irritabilitat, agressivitat,
dificultat en la parla, somnolncia, confusi, visi borrosa, convulsions i prdua del
coneixement).
En pacients dedat avanada, la primera manifestaci de la hipoglucmia pot ser amb
simptomatologia neurolgica (incoordinaci, visi borrosa, disrtria).
La hipoglucmia asimptomtica o desapercebuda s ms freqent en DM2 de molt llarga
evoluci.
La hipoglucmia nocturna, cal sospitar-la si apareix cefalea en llevar-se, malsons, inquietud
i sudoraci nocturna. Caldr fer GC a la matinada per detectar-la.
11.4. Tractament
11.4.1. Pacient conscient
Cal prendre 1,5 - 2 racions dHC dabsorci rpida, sha de repetir als 5 minuts si no hi ha
millora. Depenent de la gravetat, una vegada corregida la hipoglucmia, cal afegir HC
dabsorci lenta per evitar recaigudes (vegeu la taula 1). Si manca poc temps per a la
propera ingesta, es pot avanar lpat segent i veuren la resposta.
En pacients en tractament amb acarbosa/miglitol, cal tractar la hipoglucmia amb glucosa
pura (Glucosport).
11.4.2. Pacient inconscient

Sha dadministrar un vial de glucag intramuscular (IM)/subcutani (SC) o una ampolla de
glucosmon endovens (EV) o per via rectal. Sha de repetir als 5 minuts, si no hi ha millora.
Si el pacient pren sulfonilurea, sempre se lha de derivar a urgncies.
En cas de cardiopatia isqumica activa, s preferible la glucosa hipertnica que el glucag,
ats el risc de desencadenar una angina. En malalts cirrtics i alcohlics, el glucag s
inefectiu perqu tenen una reserva baixa de glucogen.
En els pacients tractats amb insulina i/o sufonilurees, cal valorar el moment de laparici de
la hipoglucmia per ajustar el tractament.
11.5. Prevenci de la hipoglucmia
La millor prevenci s leducaci diabetolgica.
Sempre cal investigar la causa per fer les correccions necessries.
Cal evitar de deixar cap pat, ni els suplements habituals.
Sha devitar la ingesta excessiva dalcohol.
Si es fa exercici fsic extra, cal augmentar una raci dHC per cada 30 minuts extres.
Cal portar aliments amb HC dabsorci rpida quan es surti de casa.
En pacients tractats amb insulina amb control inestable, sha de disposar de glucag
i ensenyar un familiar o persona propera com administrar-lo.
Davant la sospita dhipoglucmia, cal aconsellar que es dugui a terme la glucmia

capillar sempre que no comporti un retard en el tractament.
Si es prescriuen SU shan diniciar amb una dosi baixa i augmentar-la de forma

progressiva, respectant les contraindicacions.
Sha de portar una targeta o medalla que identifiqui que la persona s diabtica.
Taula 1. Aliments per tractar la hipoglucmia

Aliments per tractar la hipoglucmia
HC dabsorci rpida
(tractament agut)
1,5 - 2 racions (15 - 20 g) corresponen

aproximadament a:
Un got duna beguda refrescant ensucrada (tipus cola
o taronjada).
Un got de suc de fruita comercial, sense afegir-hi sucre.
2 sobres de sucre de cafeteria, 3 terrossos o 2 cullerades
de sucre.
1 - 2 cullerades soperes de mel.
3 - 4 comprimits de glucosa pura (Glucosport).
Altres HC de resposta
ms lenta (prevenci
duna recaiguda)
1 - 2 racions (10 - 20 g) corresponen aproximadament a:

Un got de llet sencera o semidesnatada.
20 g de pa o 2 - 3 galetes maria.
Una pea de fruita.
Figures 1 i 2. Algoritmes de tractament de la hipoglucmia
GC: glicmia capillar; HC: hidrats de carboni; IV: intravens; IM: intramuscular; SC: subcutani.
* Els HC han de ser sempre dabsorci rpida, a menys que sespecifiqui que siguin dabsorci lenta. Sempre s
preferible ls de glucosa intravenosa; el glucag s, per, una bona alternativa per al personal no sanitari
(familiars, educadors, etc.). El glucag s inefica en la hipoglucmia per lalcohol o en la insuficincia heptica
avanada o desprs dun exercici extenuant i mantingut. Cal evitar-lo en pacients amb cardiopatia isqumica
clnicament activa.
Annex 12. Salut sexual i reproductiva

12.1. Control pregestacional i gestaci
Diversos estudis demostren que el control estricte de la glucmia durant lembriognesi
redueix el nombre de malformacions i davortaments. Malgrat aix, malauradament, prop
del 60 % de les dones amb diabetis presenten un embars no planificat.
Per minimitzar aquest risc, cal tenir-lo en compte en les dones en edat frtil, donar-los
consells sobre anticoncepci i explicar-los el risc de malformacions en cas dembars no
planificat i amb mal control metablic.
s important assolir un control glucmic ptim abans de la concepci i durant tot lembars,
per a la qual cosa cal remetre les pacients que desitgen gestar a les unitats especialitzades
per a aquest fi. Molt sovint sn necessries mltiples dosis dinsulina per al tractament de
la diabetis i sn necessaris ms controls obsttrics.
En pacients amb antecedents de diabetis gestacional en qu persisteix una GBA o IG,
saconsella repetir el TTOG abans duna nova gestaci, per tal de diagnosticar una diabetis
ignorada.
Retinopatia i embars:
Les dones diabtiques que planegin gestar, haurien de fer-se una exploraci dulls
prvia i haurien de consultar el risc que es desenvolupi o progressi la retinopatia
diabtica.
En la dona diabtica gestant, cal fer un control oftalmolgic el primer trimestre i

continuar el seguiment fins a un any del postpart.
El control oftalmolgic no est indicat en diabetis gestacional, perqu aquesta no

augmenta el risc de retinopatia diabtica.
12.2. Situacions en qu es desaconsella la gestaci
Mal control glucmic (HbA1c > 7 %)
Nefropatia greu (creatinina > 2 mg/dl o protenria > 3 g/24 h i/o HTA de control difcil).
Cardiopatia isqumica.
Retinopatia proliferativa amb pronstic visual dolent.
Neuropatia greu.
12.3. Anticoncepci i diabetis

Els mtodes anticonceptius de qu disposa la dona amb diabetis sn els mateixos que els
de la no diabtica, per la presncia de diabetis i daltres factors de risc cardiovascular
poden modificar-ne la relaci risc-benefici.
Hi ha un nombre limitat destudis sobre ls dun mtode especfic o un altre, en dones amb
diabetis o altres patologies crniques. La majoria de decisions sobre els criteris delecci
del mtode exposats per lOMS es basen en extrapolacions destudis duts a terme,
fonamentalment, en dones sanes.
Per a lelecci dun mtode o un altre, cal tenir en compte la seva eficcia, els efectes
secundaris, la facilitat en el compliment i la condici especfica de cada dona (edat, fertilitat
anterior, antecedents patolgics de la dona...).
Els mtodes de barrera (espermicides, preservatius, diafragmes...) i de planificaci familiar
naturals (temperatura basal, coit interromput...) poden ser tils perqu tenen pocs efectes
indesitjables, per el risc de gestacions no desitjades en limita ls.
En la taula 1 sexposen els criteris mdics, segons lOMS, per a lelecci del mtode
anticonceptiu ms adequat i, per aquest motiu, es classifiquen en diverses categories
segons el grau dindicaci.
Categories
1. Aquest mtode pot ser utilitzat sense restricci.
2. Els avantatges ds superen, en general, el risc teric o provat.
3. El risc teric o provat, generalment, supera els avantatges de ls del mtode.
Sha dutilitzar noms si els altres mtodes ms recomanats no estan disponibles o no
estan acceptats.
4. Ls del mtode representa un risc per a la salut inadmissible.
Si sha completat la famlia o en el cas que una nova gestaci comporti un risc elevat de
salut per a la dona, s desitjable la utilitzaci dun mtode de control de la fertilitat
definitiu (quirrgic), ja que s ms segur i t menys efectes indesitjables.
Taula 1. Mtodes anticonceptius

Condici Definici de
a condici
Edat
Paritat
Tabac
Combinats
Progestgens sols
(orals,
Comprimit Injectable Implants DIU DIU
pegats,
de dipsit SC
cu
anell vaginal,
injecci IM)
< 20
< 20 - 40 anys
40 - 45 anys
> 45 anys
Nullpara
> un part
< 35 anys
2/3
3/4
90 - 99 mmHg
160/ 100 mmHg
2/3
Amb microangiopatia 3/4
> 20 anys devoluci
3/4
35 anys
15 cigarretes/dia
35 anys
15 cigarretes/dia
HTA
Ben controlada
140 - 159 mmHg/
Dislipmia
DM
Sense
microangiopatia
Obesitat
30 kg/m
Cardiopatia Passat o
isqumica present
Accident
Passat o
vascular
present
cerebral
Mltiples
FRCV
Edat, tabac, DM, HTA 3/4
Implants SC: implants subcutanis; DIU: dispositiu intrauter; DIU CU: DIU de coure.
Annex 13. Consells per als pacients

13.1. Consells per als pacients. Diabetis mellitus 2
Qu s la diabetis mellitus 2?
La diabetis s una malaltia crnica en qu el pncrees no produeix insulina suficient i, com
a conseqncia daix, augmenta el sucre a la sang.
Per qu s important el seu control?
Un control adequat de la diabetis, aix com de la hipertensi, el colesterol elevat, lobesitat, i
mesures com ara deixar de fumar reduiran laparici de complicacions com sn la
retinopatia (ceguesa), la nefropatia (dilisi), les malalties cardiovasculars (infarts i emblies)
i les amputacions.
Qu sha de fer per aconseguir un bon control?
s molt important seguir una alimentaci equilibrada, mantenir el pes adequat, prendre el
tractament cada dia i acudir als controls peridics de medicina i/o infermeria.
Practicar exercici diriament ajuda a controlar el sucre, el pes i augmenta la sensaci de
benestar per disminuci de lestrs. Es recomana: caminar, nedar, fer bicicleta, gimnstica,
ballar, fer tai-txi... Les tcniques de relaxaci i el ioga ajuden a disminuir lestrs.
Com us heu dalimentar si sou diabtic/a?
La dieta mediterrnia rica en verdures, hortalisses, fruita, peix, llegums, oli doliva, etc., s
adequada per a tothom i tamb per al pacient diabtic.
Repartiu els aliments en diverses preses al llarg del dia, respectant els horaris i les
quantitats.
Limiteu les quantitats dhidrats de carboni dabsorci lenta: pa, patates, arrs,
llegums i pasta italiana. Consumiu preferiblement pa integral.
Eviteu els hidrats de carboni dabsorci rpida: pastissos, gelats, sucs de fruita,
refrescs amb sucre, mel. Es poden consumir begudes tipus light.
Limiteu la fruita a un mxim de tres peces mitjanes repartides al llarg del dia,
principalment desprs dels pats.
Substituu el sucre per edulcorants artificials com ara: sacarina, ciclamat i

aspartam.
Consumiu aliments rics en fibra: verdura, hortalisses, cereals i llegums.
Consumiu peix blanc o blau, un mnim de tres vegades per setmana.
Consumiu carns blanques i magres, controlant de prendren la quantitat recomanada.
Reduu el consum de greixos dorigen animal i utilitzeu oli doliva.
Consumiu lactis semidesnatats, o b desnatats.
Reduu el consum de sal, si teniu la pressi alta.
Limiteu el consum dalcohol a una o dues preses al dia amb els pats i sempre que
no existeixin contraindicacions. Tingueu en compte la quantitat dhidrats de carboni i
calories que aporten.
Utilitzeu formes de cuinar senzilles: bullir, coure al forn, a la planxa o al vapor.
En cas de febre, inapetncia, vmits o diarrea: no deixeu mai els aliments que
contenen hidrats de carboni. Assegureu-vos de beure lquids, entre 1 - 2 litres/dia.
Consulteu lequip sanitari (metge/essa o infermer/a).
Com es manifesta la hipoglucmia (baixada de sucre)?
Smptomes: suor freda, debilitat, mareig, tremolor, visi borrosa, palpitacions...
Com podeu prevenir-la? no retardeu ni us salteu cap pat i assegureu-vos que preneu
la quantitat dhidrats de carboni recomanada. En cas dexercici fsic extra, preneu
alguna raci extra dhidrats de carboni. No preneu, mai, ms medicaci de la prescrita.
Tractament: preneu rpidament algun hidrat de carboni dabsorci rpida (suc de fruita,
sucre, caramels, galetes, llet amb sucre...) i avanceu la menjada segent.
Si esteu inconscient, una altra persona pot administrar-vos una ampolla de

glucag intramuscular i contactar amb el servei durgncies (112 o 061).
Tingueu cura dels vostres peus per evitar complicacions que poden acabar en
lceres
Vigileu-vos diriament els peus, mantingueu una higiene correcta dels peus i de les
ungles, assequeu-vos b entremig dels dits i hidrateu la pell.
Utilitzeu sabates cmodes, flexibles, transpirables preferiblement de pell, amb poc tal
(de 2 - 3 cm), puntera ampla i rodona, sola antilliscant, sense costures interiors i que
sajustin al peu. Compreu-vos les sabates cap al final del dia.
En cas que apareguin lesions, consulteu-les amb la vostra infermera.
13.2. Autoanlisi de glucmia capillar

Qu s lautoanlisi?
s una prova que fa el pacient mateix o un familiar per mesurar la glucmia (el sucre de la
sang).
Quan est indicada?
Lautoanlisi est indicada quan cal conixer les xifres de glucmia a diverses hores del dia
per poder adequar millor la medicaci i lalimentaci, si hi ha risc dhipoglucmia i, sobretot,
si sha dajustar la dosi dinsulina. Normalment, es fa abans dels pats o b dues hores
desprs.
No sempre cal que us feu lautoanlisi; el vostre equip sanitari us recomanar quan s
necessria.
Amb quina freqncia us lheu de fer?

s variable, dependr del tractament, del grau de control i de la vostra disponibilitat.
El vostre equip sanitari us indicar la freqncia convenient en cada situaci.
Com es fa?
Heu de disposar dun aparell mesurador de glucmia, duna eina per fer-vos la punxada
amb la llanceta corresponent, dels papers reactius i duna llibreta per apuntar els resultats.
Cal que us renteu les mans amb aigua i sab, mai amb alcohol.
Extraieu-vos una gota de sang de la banda lateral de la polpa del dit i apliqueu-la al paper
reactiu. Poseu el paper a laparell mesurador, segons la tcnica que shi indiqui.
Llegiu el resultat que apareix a la pantalla i anoteu-lo a la llibreta dautocontrol, indicant el
dia, lhora i totes aquelles incidncies que hagin pogut ser la causa de xifres alterades.
Recordeu-vos de portar la llibreta en totes les visites al centre sanitari. Cal que canvieu
freqentment de dit o lloc de punci.
Advertncies tcniques
Cal que reviseu el nmero de codi en laparell cada vegada que canvieu denvs de
papers reactius (paper de calibratge o xip).
Comproveu que els papers reactius no estiguin caducats.
Conserveu adequadament laparell i els papers (eviteu les temperatures massa

elevades o massa baixes).
Consulteu si apareixen valors inesperats o missatges com HI (molt elevat) o LO (molt

baix).
Verifiqueu almenys una vegada lany el funcionament correcte de laparell.
13.3. Celebracions ocasionals

En les celebracions i els dies especials s important que, encara que tingueu diabetis,
pugueu compartir el men amb la resta de persones de la famlia o amics. Per fer-ho,
noms cal que tingueu en compte algunes consideracions.
Aperitius
Escolliu els productes amb un contingut baix de sucres, com per exemple: esprrecs,
tot tipus de bolets, carxofes, olives, spia, seitons en vinagre, marisc (gambes, escopinyes, musclos), embotit magre, daus de pernil i formatge
Eviteu els productes fregits i arrebossats, amb un contingut alt en greixos i hidrats de
carboni: patates xips, cuquets, canaps, croquetes i bunyols.
Si teniu tamb hipertensi arterial, eviteu els aliments amb un contingut alt en sal
(conserves i embotits).
Plats principals
Preneu quantitats petites daliments rics en hidrats de carboni (fideus, paelles,

canelons, patates i guarnicions...).
Postres
Sempre s preferible que prengueu una pea de fruita, per si preneu de manera
ocasional algunes postres dolces, cal que ho feu en quantitats petites, sempre desprs
dels pats i en lloc de la fruita.
s bo que us acostumeu al sabor natural dels aliments, per si no podeu prescindir del
sabor dol, caldr que utilitzeu un edulcorant per endolcir.
Begudes
Cal que eviteu les begudes refrescants, no light, del tipus coles, tnica, bter,
taronjades... ja que sn molt riques en sucres i calories (un got equival a 24 g de sucre,
unes 2 cullerades de sucre o 50 g de pa).
Podreu consumir lliurement aigua, infusions, caf, te, mate, refrescos i gasoses sense
sucre (light). Si teniu la pressi arterial alta, no abuseu de begudes amb gas i limiteuvos a 2 - 3 tasses de caf o te al dia.
Si no les teniu contraindicades, podeu prendre amb moderaci begudes alcohliques

com ara vi sec o cava brut (es desaconsella el dol i el semisec).
La cervesa i la sidra, amb alcohol o sense, tamb contenen sucres i no en podeu

abusar.
Heu devitar les begudes amb una graduaci alta dalcohol, com ara el conyac, la
ginebra i el whisky.
Els vins dolos i licors com ara el moscatell, lans, les cremes, els xopets... es
desaconsellen.
13.4. Exercici fsic

Lexercici fsic forma part del tractament de base de la diabetis i s tan important com
lalimentaci o la medicaci.
Avantatges
Ajuda a millorar els nivells de sucre a la sang.
Ajuda a mantenir el pes adequat.
Redueix les xifres de pressi arterial.
Millora la qualitat de vida, la sensaci de benestar i la forma fsica.
Recomanacions
Lexercici sha dadaptar a ledat, els costums i lestat general de cada persona.
Sn recomanables els exercicis fsics dintensitat moderada com ara: caminar, anar en
bicicleta, nedar, fer aiguagim, ballar, fer gimnstica de manteniment...
Cal que els inicieu de manera gradual i que els feu de manera regular: 30 minuts durant
5 dies a la setmana, o b 50 minuts, 3 dies a la setmana. Seria bo fer-los sempre, si s
possible, a la mateixa hora, per prevenir les hipoglucmies.
s recomanable que incorporeu als hbits quotidians formes fcils de fer exercici com
ara evitar dagafar lascensor o les escales mecniques, baixar una parada abans del
metro o lautobs per caminar una estona...
Porteu sempre un calat adequat.
Cal que porteu 1 - 2 sobres de sucre, caramels i/o sucs de fruita, per si teniu una
hipoglucmia.
En el cas que el tractament sigui amb insulina, procureu injectar-vos-la a la panxa (zona
corporal en qu menys varia labsorci amb lexercici).
Caldria tamb que portssiu un distintiu (medalla, targeta..) on consti la condici de

diabtic i el vostre nom, adrea, telfon...
Precaucions
No s convenient que feu exercici fsic intens si la glucmia s superior a 300 mg/dl i/o
teniu cetonria.
Si hi ha complicacions de la diabetis, caldr que les consulteu amb lequip sanitari.
Eviteu fer esports perillosos o en solitari.
Davant la prctica dexercici intens no habitual o de llarga durada, caldr que prengueu
un suplement dhidrats de carboni (per exemple, 30 - 50 g de pa o galetes), previ a
lexercici.
En cas de tractament amb insulina heu de valorar amb lequip si cal disminuir la dosi
dinsulina.
13.5. Hipoglucmia
Qu s una hipoglucmia?
Anomenem hipoglucmia a la baixada excessiva del nivell de sucre a la sang per sota de
60 mg/dl.
Quins smptomes podeu tenir?
Es presenten de forma rpida i poden variar duna persona a una altra. Els smptomes ms
habituals sn sensaci de mareig i gana, tremolor, sudoraci freda, debilitat a les cames,
palpitacions, visi borrosa, confusi, comportament anormal... Si no es corregeix a temps,
pot haver-hi prdua de conscincia.
Si apareix mentre es dorm pot provocar malsons, sudoraci nocturna i mal de cap en
despertar-se.
Quines poden ser-ne les causes?

Canvis en lhorari dels pats o que us en salteu algun; que no prengueu un suplement o
els hidrats de carboni suficients.
Lexcs no habitual dexercici fsic.
Una dosi excessiva dinsulina o dalguns medicaments per a la diabetis.
La ingesta excessiva dalcohol.
Com heu de resoldre la hipoglucmia?

Davant la sospita dhipoglucmia, sempre cal tractar-la immediatament. Posteriorment,
quan sigui possible, us heu de fer lautoanlisi per tal de confirmar-la.
Per tractar-la, cal que prengueu hidrats de carboni dabsorci rpida (un got de suc de fruita
comercial, una beguda de tipus cola o taronjada, 2 sobres de sucre de cafeteria o 2 cullerades soperes de sucre o de mel).
Si no hi ha millora, cal que repetiu la dosi als 5 o 10 minuts i contacteu amb lequip sanitari.
Quan milloreu, us heu de menjar un suplement (entrep, iogurt o llet amb cereals o galetes)
o avanar lpat segent per evitar una recaiguda.
Hipoglucmia greu. Consell per als familiars o persones de lentorn
Si la hipoglucmia s greu (amb prdua de conscincia) no sha dintentar donar al pacient
res per la boca. Cal punxar-li una injecci de glucag a les mateixes zones del cos on es
punxa la insulina i, posteriorment, avisar el 061 o 112.
Com heu de prevenir la hipoglucmia?
Cal que:
Respecteu lhorari dels pats i la quantitat dhidrats de carboni (sucres).
Eviteu de deixar-vos cap pat, ni els suplements habituals.
Eviteu la ingesta excessiva dalcohol.
Si feu un exercici fsic no habitual o ms intens, cal que augmenteu una raci
dhidrats de carboni (20 g de pa, un got de llet, tres galetes maria) o reduu la dosi
dinsulina i porteu sempre glucosa o sobres de sucre. En cas que tingueu dubtes (o b
que prengueu medicaments per a la diabetis), consulteu-los amb el vostre metge/essa
o infermer/a.
La prctica de lautoanlisi, abans de lexercici intens o no habitual i desprs, permet

detectar una xifra baixa de sucre que sha de corregir amb un suplement.
Cal que investigueu la causa de la hipoglucmia per fer les correccions necessries i
prevenir noves hipoglucmies.
Cal que porteu un distintiu (medalla, targeta) on consti la vostra condici de diabtic,
ladrea i el telfon
13.5.1. Situacions especials i malalties

Davant la prdua temporal de la gana, us heu dassegurar de prendre un litre i mig de suc
de fruita repartit en petites quantitats al llarg del dia (150 g o 15 racions dhidrats de
carboni).
En cas de febre i vmits
Cal que prengueu els hidrats de carboni en forma de sucs de fruita, sopes, purs,
compotes sense sucre, en petites quantitats.
Heu de menjar cada 2 - 3 hores.
Cal que begueu almenys 2 litres de lquids al llarg del dia per evitar la deshidrataci.
Es poden eliminar temporalment les protenes (carn, peix, ous, formatges) i els
greixos.
Si el quadre persisteix, o no es tolera cap aliment, aviseu lequip sanitari.
En cas de diarrees
Preneu poma cuita o en compota, sense sucre, o b ratllada i oxidada.
Preneu el pa torrat o en forma de biscotes.
Podeu prendre arrs, pastanaga i patates bullides, brou vegetal amb tapioca, smoles.
Eviteu la fruita crua (excepte el pltan), i tamb les verdures i els llegums.
Preneu lctics en forma de iogurt natural desnatat.
Preneu la carn i el peix bullits o a la planxa.
Cal que beveu almenys 2 litres de lquids al llarg del dia per evitar la deshidrataci.
Si no hi ha millora, consulteu lequip sanitari.
En aquestes situacions especials, i si disposeu daparell per fer-vos les autoanlisis, cal
que augmenteu la freqncia dels controls almenys a tres vegades al dia. Si detecteu
glicmies superiors a 300 mg/dl, cal que consulteu lequip sanitari.
13.6. Cura dels peus

Les persones amb diabetis tenen una predisposici especial a patir problemes als peus. La
cura dels peus s fonamental per prevenir lesions i amputacions.
Quines persones estan ms predisposades a patir lesions als peus?
Les persones amb mal control de la diabetis, els fumadors, les persones amb
malformacions als peus (deformitats ssies, callositats), mala higiene, ms de 10 anys
devoluci de la malaltia o amb problemes de circulaci o prdua de sensibilitat.
Consells i recomanacions que cal seguir

Renteu-vos els peus cada dia amb aigua tbia i sab neutre. Eviteu de deixar els peus
en remull ms de 5 minuts.
Eixugueu-vos-els b amb una tovallola de cot suau i, sobretot, assequeu-vos b la

zona dentremig dels dits.
Hidrateu-vos els peus amb crema, sobretot la planta i el tal, excepte entremig dels dits
per evitar la humitat i maceraci.
Inspeccioneu-vos els peus posant una atenci especial en la planta i lentremig dels
dits, per tal de descobrir possibles lesions; si teniu dificultats de visi ho podeu fer amb
lajut dun mirall.
En el cas daparixer una lesi, ferida, ampolla, clivella, encara que no us faci mal, cal
que la netegeu amb aigua i sab, lassequeu i la tapeu amb una gasa i ho consulteu al
ms aviat possible amb el vostre equip sanitari.
Talleu-vos les ungles rectes, que sobresurtin 1 mm per sobre de la punta dels dits.
Utilitzeu tisores de punta rodona i llima de cartr. Si les ungles sn molt gruixudes o es
tallen amb dificultat, ser preferible que aneu al podleg.
Utilitzeu mitjons de fibres naturals, cot, fil o llana, sense costures ni elstics que
oprimeixin alguna part de les extremitats inferiors. Us els haureu de canviar cada dia.
Utilitzeu sabates cmodes, flexibles, transpirables preferiblement de pell, amb poc tal
(de 2 - 3 cm), puntera ampla i rodona, sola antilliscant, sense costures a linterior i que
sajustin al peu.
s aconsellable que us compreu les sabates per la tarda, quan el peu est ms inflat.
Utilitzeu-les, al principi, mitja hora cada dia.
Alterneu les sabates amb un altre parell usat, almenys dues vegades per setmana.
Mantingueu-ne lelasticitat, netejant-les i llustrant-les sovint.
Inspeccioneu-ne linterior amb la m abans de posar-vos-les, per buscar petits objectes

o arrugues que us puguin produir lesions.
Eviteu danar descal (especialment a la platja i/o en piscines).
No s aconsellable que porteu destapats els dits o els talons (eviteu les sandlies o
xancletes).
Eviteu daplicar calor o fred directament sobre els peus o acostar-los a fonts de calor
(estufes, radiadors, brasers, llars de foc), ja que poden aparixer ampolles o
cremades. Escalfeu-vos els peus amb mitjons de llana o cobrint-los amb una manta.
Deixeu de fumar; s important fer-ho, ja que el tabac disminueix la circulaci de la sang

que arriba als peus.
Si teniu problemes de mobilitat o de visi i no podeu tenir cura dels vostres peus, cal
que demaneu ajut a una altra persona i, si s necessari, que aneu al podleg.
Annex 14. Indicadors davaluaci

Lmit dedat
Indicador
(referit sempre al darrer any, excepte el fons dull que est referit
als darrers dos anys.)
PROCS (%)
1. INFERMERIA
Pacients sense cap visita concertada dinfermeria enregistrada
per activitat relacionada amb la DM/total de pacients amb DM2
amb 3 visites el darrer any (sense lmit dedat).
2. FONS DULL DELS DARRERS 2 ANYS
Pacients menors de 80 anys sense cribratge de retinopatia
(fons dull [FU] o retinografia) dut a terme els darrers dos anys/
total de pacients amb DM2 menors de 80 anys amb 3 visites
el darrer any.
< 80
3. MICROALBUMINRIA
Pacients menors de 80 anys sense cap control de MAU/pacients
amb DM2 menors de 80 anys amb 3 visites el darrer any.
< 80
4. REVISI DELS PEUS

Pacients sense revisi dels peus/total de pacients amb DM2
amb 3 visites el darrer any (sense lmit dedat).
Resultats INTERMEDIS (%)
1. Pacients menors de 80 anys tractats amb dieta o un sol frmac
amb HbA1c > 8 %/pacients amb DM2 menors de 80 anys,
amb 3 visites el darrer any.
< 80
2. Pacients amb PA mal controlada (mitjana anual PA sistlica

> 140)/pacients amb DM2, menors de 80 anys, amb 3 visites
el darrer any.
< 80
3. Pacients diabtics hipertensos amb nefropatia (MAU) tractats

amb IECA o ARA II/total de pacients amb DM2, hipertensos,
amb 3 visites el darrer any.
Annex 15. Procs delaboraci i difusi

de la Guia de prctica clnica
Per a la realitzaci daquesta Guia de prctica clnica (GPC) shan seguit els passos que es
descriuen en el document Directrius per elaborar les guies de prctica clnica, disponible a
la pgina web: http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/pdf/directrius.pdf
Metodologia de revisi i sntesi de la literatura biomdica

El primer pas va ser fer una cerca bibliogrfica de GPC i de revisions sistemtiques sobre
diabetis mellitus tipus 2 que estiguessin basades en levidncia cientfica. Es van fer
cerques individuals a MEDLINE i tamb a les bases de dades National Guideline
Clearinghouse, Cochrane Collaboration i altres; a ms, el Servei de Documentaci de lICS
va aportar GPC, revisions sistemtiques i guies per a pacients. Els documents obtinguts de
les cerques i de lICS van ser els documents base per elaborar la GPC. Aix mateix, en
aquells casos en qu les GPC o revisions sistemtiques no cobrien tots els aspectes que
es volien tractar en aquesta Guia o en aquells casos en qu calia actualitzar algun punt, es
van seleccionar els estudis amb un disseny dassaig controlat i aleatori o aquells estudis en
qu, com a mnim, sincorporava un grup per comparar que servia de control. Els criteris
dexclusi van ser les revisions narratives, els estudis amb dissenys de sries de casos,
sense un grup per comparar o sense comparaci abans i desprs, la descripci de casos,
els resums i les comunicacions a congressos.
Determinaci dels formats de presentaci segons els usuaris

de la Guia de prctica clnica
Els formats de presentaci daquesta Guia sn els segents:
a) Versi extensa: s el document base elaborat pel grup de treball, on saplica la
metodologia que es comenta en el punt anterior.
b) Versi reduda: s el resum dels continguts essencials de la versi extensa.
c) Consells per als pacients: inclou el contingut de la GPC que pugui ser dinters per als
pacients o els seus cuidadors, redactat en llenguatge com.
d) Material docent: s un conjunt de diapositives que t per objectiu facilitar la presentaci
de la Guia en sessi clnica.
Revisi externa
El document elaborat pel grup de treball ha estat revisat per diversos collectius de
professionals sanitaris (dinfermeria, medicina de famlia, pediatria i daltres especialitats,
farmcia i farmacologia) amb la finalitat davaluar la qualitat del seu contingut, estructura,
utilitat prctica i aplicabilitat.
El procs de revisi de la GPC t en compte tamb lavaluaci de la Guia mitjanant

linstrument AGREE, abans de procedir a ledici de la versi definitiva.
El grup de revisors ha estat format per:
Belen Benito Badorrey. SAP Ciutat Vella. EAP Raval Sud
Elisabet Ardanza. Unitat de Farmcia ICS
Gabriel Coll de Tuero. CAP Angls. Girona
Imma Campam. EAP Castelldefels
Jeroni Jurado. EAP Olot
Jordi Admetlla. EAP Tona
Josep Franch. SAP Ciutat Vella. EAP Raval Sud
Juan Josep Ferro. SAP Baix Llobregat Centre
Judith Llus Arboix. EAP Badalona 5 Sant Roc
Tamb participen en el procs de revisi:
Alba Brugus. Associaci Catalana dInfermeria
Associaci dInfermeria Familiar i Comunitria de Catalunya
CAMFIC
Cristina Laserna. Centre de Salut Can Bou, Castelldefels
Dolors Navarro. Fundaci Josep Laporte
Fundaci Institut Catal de Farmacologia
Juan Jos Cabr. EAP Reus 1
Nria Fabrellas. Universitat de Barcelona
La versi definitiva de la GPC s la que resulta de la valoraci i incorporaci dels

comentaris dels revisors externs.
Revisi i actualitzaci de la Guia

La Guia sha de revisar amb una periodicitat triennal, sempre que els avenos cientfics no
facin necessari un escurament daquest perode.
Difusi i implementaci de la Guia

Per tal de garantir la major difusi possible dels continguts de la Guia, els professionals
sanitaris dels centres datenci primria hauran de prioritzar el maneig de la diabetis
mellitus tipus 2 en les seves activitats de formaci, recerca i avaluaci.
Sha de prioritzar, per tant, la realitzaci de sessions clniques sobre aquest tema, les quals
shan de desenvolupar com a activitats de formaci en servei. Per tal de facilitar aquesta
tasca, totes les guies disposen duna unitat didctica disponible a la pgina web
http://www.gencat.net/ics/professionals/guies, que cont el material grfic de suport per al
desenvolupament de les sessions clniques. La persona responsable de farmcia del servei
datenci primria ha de donar suport tcnic a la presentaci de la sessi a cada centre, on

hi ha dhaver un responsable de la difusi, laplicaci i el seguiment de les GPC.
Aquesta GPC est disponible en totes les seves versions a lestaci clnica datenci
primria (ECAP). Actualment, sest desenvolupant un programa informtic per tal donar
suport als professionals en la implementaci de la Guia i per facilitar-los laccs al seu
contingut.
Declaraci de conflicte dinteressos

Les persones implicades en lelaboraci daquesta Guia han declarat labsncia de conflicte
dinteressos.
Finanament
La GPC no ha rebut cap mena de finanament extern per a la seva elaboraci.
Acrnims
AACE
American Association of Clinical Endocrinologists
ACCORD
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
ADA
American Diabetes Association
ADOPT
A Diabetes Outcome Progression Trial
ADVANCE
Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron - MR

Controlled Evaluation
AGREE
Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AMPA
Automonitoratge de la pressi arterial
AP
Arteriopatia perifrica
ARA II
Antagonista del receptor de langiotensina II
ATP
Adult Treatment Panel
AVC
Accident vascular cerebral
BARI
By-pass Angioplasty Revascularization Investigation
CAPRIE
Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events
CODE-2
Cost of Type 2 Diabetes in Europe
DCCT
Diabetes Control and Complications Trial
DE
Desviaci estndard
DIGAMI
Diabetes mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction

Study
DM2
Diabetis mellitus tipus 2
DPP-4
Dipeptidil-peptidasa 4
EASD
European Association for the Study of Diabetes
EGIR
European Group of Insulin Resistance
ESC
European Society of Cardiology
FRCV
Factor de risc cardiovascular
GBA
Glucmia basal alterada
GEDAPS
Grup dEstudi de la Diabetis en Atenci Primria
GIP
Glucose-dependent insulinotropic polypeptide, polipptid insulinotrpic

dependent de glucosa
GLP-1
Glucagon like-peptide 1, pptid anleg al glucag 1
HbA1c
Hemoglobina glicosilada
HC
Carbohidrat, hidrats de carboni
HDL
High Density lipoprotein, lipoprotena de densitat alta
HOMA
Homeostatic Model Assessment
HOT
Hypertension Optimal Treatment Randomised Trial
HTA
Hipertensi arterial
IAM
Infart agut de miocardi
IC95
Interval de confiana del 95 %
IDF
International Diabetes Federation
IECA
Inhibidor de lenzim convertidor de langiotensina
IG
Intolerncia a la glucosa
IMC
ndex de massa corporal
ITB
ndex turmell-bra
JNC
Joint National Committee
MAU
Microalbuminria
MBE
Medicina basada en levidncia
MCQ
Millora contnua de la qualitat
MCV
Malaltia cardiovascular
MDRD
Modification of Diet in Renal Desease
MRFIT
Multiple Risk Factor Intervention Trial
NCEP
National Cholesterol Education Program
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence
NNT
Nombre necessari que cal tractar
NYHA
New York Heart Association
OMS
Organitzaci Mundial de la Salut
OR
Odds Ratio, oportunitat relativa
PA
Pressi arterial
PAI-1
1
Plasminogen activator inhibitor-1, inhibidor de lactivador del plasminogen
PC
Permetre de cintura
PCR
Protena-c reactiva
PPAR-
Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma, receptor gamma activat

pel proliferador de peroxisomes
PROACTIVE
The Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events
RA
Risc absolut
RECORD
Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation

of Glycaemia in Diabetes
RCV
Risc cardiovascular
RR
Risc relatiu
RRA
Reducci del risc absolut
RRR
Reducci del risc relatiu
SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SOG
Sobrecrrega oral de glucosa
SU
Sulfonilurees
TNF-alfa
Tumour necrosis factor alpha, factor de necrosi tumoral alfa
TTOG
Test de tolerncia oral a la glucosa
UI
Unitats internacionals
UKPDS
United Kingdom Prospect Diabetes Study
Bibliografia
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes: Estimates
for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1.047-1.053.
2. Goday A. Epidemiologa de la diabetes y sus complicaciones no coronarias. Rev Esp
Cardiol 2002; 55 (6): 657-670.
3. Valds S, Rojo-Martnez G, Soriguer F. Evolucin de la prevalencia de la diabetes tipo 2
en poblacin adulta espaola. Med Clin (Barc) 2007; 129(9): 352-355.
4. Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. Madrid. Ministerio de Sanidad y
Consumo. 2007. Accs: 31 dagost de 2011.
5. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial
intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
2003; 348(5): 383-393.
6. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes mellitus. Position Statement. Diabetes Care 2010; 33 (supl.1):s62-9.
7. Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, Dekker J, Glumer C, Qiao Q, et al. On behalf of
EDEG. The threshold for diagnosing impaired fasting glucose: a position statement by
the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia 2006; 49(5): 822-827.
8. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, et al;
American Diabetes Association. Impaired fasting glucose and impaired glucose
tolerance: implications for care. Diabetes Care 2007; 30(3): 753-759.
9. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, et al; American
Diabetes Association; North American Association for the Study of Obesity; American
Society for Clinical Nutrition. Weight Management Through Lifestyle Modification for the
Prevention and Management of Type 2 Diabetes: Rationale and Strategies. Diabetes
Care 2004; 27: 2.067-2.073.
10. Yamaoka K, Tango T. Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabetes: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 2005 Nov; 28(11): 2.780-2.786.
11. Cano-Prez JF, Franch J, Mata M y miembros del Grupo GEDAPS de Espaa. Gua de
tratamiento de la diabetes tipo 2 en atencin primaria. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2004.
12. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Clinical guideline CG87.
Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes. Last updated 22 august 2011.
Disponible a: http://guidance.nice.org.uk/CG87/NiceGuidance/pdf/English. Accs: 31
dagost de 2011.
13. American Diabetes Association. 2010 Clinical Practice Recommendations. Standards of
medical care in diabetes. Diabetes Care 2010; 33 (Supl 1): S11-61.
14. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and
management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S1-S201.
15. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med 2006; 23 (6): 579593.
16. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner
RC, Holman RR.Association of glycaemia with macrovascular and microvascular
complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ
2000;321:405-12.
17. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller
ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose
lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2.545-2.559.
18. The ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot
L, Woodward M et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2.560-2.572.
19. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD et al. Glucose
Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. N Engl J Med.
2009;360(2):129-39.
20. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deewania P, Gale EAM et al. Intensive
Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the
ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. Diabetes Care 2009; 32: 187-191.
21. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of
intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:
principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)randomised trial. HOT
Study Group. Lancet 1998; 351:1755-1762.
22. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998;
317:70313.
23. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control
in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney
Int 2002; 61:1086-1097.
24. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical
reappraisal. Journal of Hypertension 2009; 27:923-34.
25. Costa J, Borges M, David C, Carneiro AV. Efficacy of lipid lowering drug treatment for
diabetic and non-diabetic patients: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ
2006; 332: 1.115-1.124.
26. Moore H, Summerbell C, Hooper L, Cruickshank K, Vyas A, Johnstone P, et al. Dietary
advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database Syst Rev
2007; (3): CD004097.
27. Recommendations and Interventions for Diabetes. A position statement of the American
Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (Supl 1): S48-65.
28. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane
Database Syst Rev 2006; 3: CD002968.
29. Document de consens sobre les recomanacions nutricionals i deducaci alimentria en la
diabetis ACD 2003. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf /connutri.pdf.
Accs: 31 dagost de 2011.
30. Cervera P, Clapes J, Rigolfas R. Alimentacin y Dietoterapia, 4 ed. Interamericana,
Madrid: Mc Graw-Hill; 2004.
31. Generalitat de Catalunya Departament de Sanitat i Seguretat Social. Taules aliments.
Avaluaci de lestat nutricional de la poblaci catalana (1992-93).
32. Cramer JA. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes
Care 2004; 27: 1.218-1.224.
33. Vermeire E, Wens J, Van Royen P, Biot Y, Hearnshaw H, Lindenmeyer A. Interventions
for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes
mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005; Apr 18 (2): CD003638.
34. Loveman E, Cave C, Green C, Royle P, Dunn N, Waugh N. The clinical and costeffectiveness of patient education models for diabetes: a systematic review and economic
evaluation. Health Technol Assess 2003; 7(22): iii 1-190.
35. Goday Arno A, Franch Nadal J, Mata Cases M. Criterios de control y pautas de tratamiento combinado en la diabetes tipo 2. Actualizacin 2004. Med Clin (Barc) 2004; 123
(5): 187-197.
36. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B,
American Diabetes Association, European Association for Study of Diabetes. Medical
management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the
initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care
2009;32:193-203.
37. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Effect of Intensive blood-glucose
control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes
(UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-864.
38. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control
with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-852.
39. Clarke P, Gray A, Adler A, Stevens R, Raikou M, Cull C, Stratton I, Holman R; UKPDS
Group. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Cost-effectiveness analysis of
intensive blood-glucose control with metformin in overweight patients with type II
diabetes (UKPDS No. 51). Diabetologia. 2001; 44(3):298-304.
40. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-Year Follow-up of
Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2008; 359(15):1577-89.
41. Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes
mellitus. Ann Intern Med. 2007; 147(6): 386-399. Erratum in: Ann Intern Med 2007 Dec
18; 147(12): 887.
42. Gangji AS, Cukierman T, Gerstein HC, Goldsmith CH, Clase CM. A systematic review and
meta-analysis of hypoglycemia and cardiovascular events: a comparison of glyburide with
other secretagogues and with insulin. Diabetes Care 2007; 30(2): 389-394.
43. Van de Laar FA, Lucassen PL, Akkermans RP, Van de Lisdonk EH, Rutten GE, Van
Weel C. Alpha-glucosidase inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database
Syst Rev 2005; CD003639.
44. Senz A, Fernndez I, Mataix A, Ausejo M, Roque M, Moher D. Metformina para la
diabetes mellitus tipo 2. Revisin sistemtica y meta-anlisis. Aten Primaria 2005; 36:
183-191.
45. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic
acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev
2006; (1): CD002967.
46. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK et
al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the
PROactive Study (PROspective PioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a
randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 1.279-1.289.
47. Sherifali D, Nerenberg K, Pullenayegum E, Cheng JE, Gerstein HC.The effect of oral
antidiabetic agents on A1C levels: a systematic review and meta-analysis. Diabetes
Care. 2010; 33(8):1859-64.
48. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota informative. Comunicacin sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Nota informativa de la
AEMPS sobre rosiglitazona (Avandia, Avaglim, Avandamet): suspensin de comercializacin. Ref: 2010/12. 23 de septiembre de 2010. Disponible a: http://www.aemps.
gob.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/2010/NI_2010-12_rosiglitazona.htm. Accs:
31 dagost de 2011.
49. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota informativa. Comunicacin sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Rosiglitazona y
pioglitazona: incremento de riesgo de fracturas en mujeres. Disponible a: http://www.age
med.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/rosiglitazona.htm. Accs: 31 dagost de 2011.
50. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota informativa. Comunicacin sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Pioglitazona:
Resultados de la evaluacin europea sobre su posible asociacin con el cncer de
vejiga. 21 de julio de 2011. Disponible a: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInfor
mativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/docs/NI-MUH_13-2011.pdf. Accs:
31 dagost de 2011.
51. Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, Matthews DR, Tsapas A. Dipeptidyl peptidase-4
inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic
review and meta-analysis. BMJ. 2012;344:e1369.
52. Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes:
systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 298(2): 194-206.
53. Phung OJ, Scholle JM, Talwar M, Coleman CI. Effect of noninsulin antidiabetic drugs
added to metformin therapy on glycemic control, weight and hypoglycemia. JAMA 2010;
303:1410-8.
54. Waugh N, Cummins E, Royle P, Clar C, Marien M, Richter B, Philip S. Newer agents for
blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation.
Health Technol Assess. 2010;14(36):1-248.
55. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). NICE technology appraisal
guidance 203. Liraglutide for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Issue date: October
2010. Disponible a: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13248/51259/51259.pdf. Accs:
31 dagost de 2011.
56. Hirsch UK. Insulin analogues. N Engl J Med 2005; 352: 174-183.
57. Mooradian AD, Bernbaum M, Albert SG. Narrative review: a rational approach to
starting insulin therapy. Ann Intern Med 2006 Jul 18; 145(2): 125-134.
58. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, Narath M, Gfrerer R, Pieber TR. Short acting
insulin analogues versus regular human insulin in patients with diabetes mellitus.
Cochrane Database Syst Rev 2006 Apr 19; (2): CD003287.
59. Goudswaard A, Furlong Nj, Rutten G, Stolk R, Valk G. Insulin monotherapy versus
combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes
mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18; (4): CD003418.
60. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, Fritsche A, Lin Z, Salzman A. Reduced
hypoglycemia risk with insulin Glargine: a meta-analysis comparing insulin Glargine with
human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28(4): 950-955.
61. Soran H, Younis N. Insulin detemir: a new basal insulin analogue. Diabetes Obes Metab
2006; 8(1): 26-30.
62. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL, Pepine
CJ. Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive
Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease. JAMA. 2010; 304(1):61-68.
63. Turnbull F, Neal B, Algert C, Chalmers J, Chapman N, Cutler J, et al; Blood Pressure
Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering
regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes
mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern
Med 2005; 165 (12): 1.410-1.419.
64. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L, Hingorani AD, et al.
Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on
renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet 2005; 366: 2.026-2.033.
65. Guia de Prctica de Guia i material docent de la hipertensi de lICS. Guies de prctica
clnica i material docent, nm. 1. Disponible a: http://www.gencat.cat/ics/professionals/
guies/docs/guia_hipertensio_completa.pdf.
66. Strippoli GF, Craig M, Deeks JJ, Schena FP, Craig JC. Effects of angiotensin converting
enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal
outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. BMJ 2004; 329 (7.470): 828-838.
67. Baena Dez JM; Barcelo Colomer E; Ciurana Misol, R; Franzi Sis, A; GarcaCerdn, MR;
Ros Rodrguez, MA; Ramos Blanes, R; Solanas Saura,P; Vilaseca Canals,J. Colesterol i
risc coronari [En lnia] Barcelona: Institut Catal de la Salut, 2009. Guies de prctica
clnica i material docent, nm. 1 [Disponible a: http://www.gencat.cat/ics/professionals/
guies/colesterol/colesterol.htm]. Accs: 31 dagost de 2011.
68. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al; Cholesterol
Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering
treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomized
trials of statins. Lancet 2005; 366: 1.267-1.278. Epub 2005 Sep 27. Erratum in: Lancet
2005; 366: 1.358.
69. Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S,Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk
equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet. Med. 2009; 26, 142-8.
70. Guidelines ACC/AHA for the management of patients with peripheral arterial disease.
Circulation 2006; 113 (11): 463-654.
71. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al. Metaanalysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann
Intern Med 2004; 141(6): 421-431.
72. Howard BV, Best LG, Galloway JM, Howard WJ, Jones K, Lee ET, et al. Coronary heart
disease risk equivalence in diabetes depends on concomitant risk factors. Diabetes
Care 2006; 29: 391-397.
73. Kharlip J, Naglieri R, Mitchell BD, Ryan KA, Donner TW. Screening for silent coronary
heart disease in type 2 diabetes: clinical application of American Diabetes Association
guidelines. Diabetes Care 2006 Mar; 29(3): 692-694.
74. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium*. Association of estimated glomerular
filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general
population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010; 375: 2073-81.
75. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet 2010; 376: 124-36.
76. Gross JL, De Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T.
Diabetic Nephropathy: Diagnosis, Prevention and Treatment. Diabetes Care 2005;
28:176-188.
77. Boulton AJ, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM. Diabetic somatic neuropathies. Diabetes
Care 2004 Jun; 27(6): 1.458-1.486.
78. Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for
acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; (3): CD001133.
79. NICE clinical guideline 96. Neuropathic pain: the pharmacological management of
neuropathic pain in adults in non-specialist settings. Issue date: March 2010. Disponible
a: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12948/47949/47949.pdf. Accs: 31 dagost de
2011.
80. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS et al.
Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment. A report of the Task Force of
the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement
by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008; 31:
1679-85.
81. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP. Risk factors for foot infections in individuals
with diabetes. Diabetes Care 2006 Jun; 29(6): 1.288-1.293.
82. Organitzaci Mundial de la Salut. Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos. 4a ed. Ginebra: OMS. 2009.
83. Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo. Diabetes mellitus y Embarazo. Gua Asistencial. 3a ed. Av Diabetol. 2006; 22(1): 73-87.

Guia Diabetis 2015

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Guia Diabetis 2015

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Institut Catal de la Salut

Guia de prctica clnica

Guia de prctica clnica

Institut Catal de la Salut

Institut Catal de la Salut

Guia de prctica clnica

Guia de prctica clnica

Institut Catal de la Salut

Institut Catal de la Salut

Guia de prctica clnica

Per citar aquest document cal fer-ho de la manera segent:

Direcci del projecte

Guia de prctica clnica

Institut Catal de la Salut

Institut Catal de la Salut

Guia de prctica clnica

Guia de prctica clnica

Institut Catal de la Salut

Joaquim Casanovas i Lax

Jaume Benavent Areu

Institut Catal de la Salut

Guia de prctica clnica

Nivells devidncia cientfica

Tipus devidncia cientfica (EC)

Levidncia cientfica prov de metaanlisis, revisions sistemtiques dassajos clnics

Levidncia cientfica prov de metaanlisis, revisions sistemtiques dassajos clnics

Levidncia cientfica prov de metaanlisis, revisions sistemtiques dassajos clnics

Levidncia cientfica prov destudis de cohorts o de cas-control ben realitzats amb

Levidncia cientfica prov destudis de cohorts o de cas-control amb un risc alt de

Levidncia cientfica prov destudis no analtics (estudis descriptius no

Levidncia cientfica prov dopinions dexperts.

Requereix almenys una metaanlisi, revisi sistemtica o assaig clnic controlat

Requereix disposar destudis classificats com a 2++, aplicables a la poblaci diana

Requereix disposar devidncia obtinguda destudis classificats com a 2+, aplicables

Requereix un nivell devidncia 3 o 4 o una evidncia extrapolada destudis classificats

Guia de prctica clnica

Institut Catal de la Salut

Es considera un diagnstic de diabetis mellitus (DM):

Glucmia basal 126 mg/dl (7 mmol/l), en dues ocasions.

200 mg/dl (11,1 mmol/l), en dues ocasions (en un any).

Glucmia a latzar 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + smptomes tpics.

HbA1c 6,5%, en dues ocasions (o en una ocasi juntament amb un altre

dels criteris anteriors).

Es consideren alteracions del metabolisme de la glucosa o prediabetis:

i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l), en dues ocasions.

i < 126 mg/dl (7 mmol/l), en dues ocasions.

HbA1c 5,7-6,4%, en dues ocasions (o en una ocasi juntament amb un altre

dels criteris anteriors).

Cribratge i prevenci primria

Persones > 45 anys: cada 3 anys.

Adults amb algun factor de risc per a la DM2: anualment.

En la valoraci inicial del pacient amb DM2, cal fer:

Anamnesi: antecedents familiars i personals, estil de vida, nivell de

Exploraci fsica: pes, talla, permetre abdominal, pressi arterial (PA)

i valoraci dels peus.

Proves i exploracions complementries: analtica, exploraci ocular,

Institut Catal de la Salut

Guia de prctica clnica

Les recomanacions pel que fa a la periodicitat de les exploracions

3 - 6 mesos: pes, permetre abdominal, PA, hemoglobina glicosilada (HbA1c),

avaluaci de lautocura, activitats educatives i de prevenci.

Anualment: examen dels peus, exploraci ocular i bucodental, consideraci

En un pacient estable i amb un bon control es recomanen 3 - 4 visites