20/05/2019

PRESENTACIÓ D’UN CAS CLÍNIC

D’ANORÈXIA NERVIOSA
Treball de Fi de Grau

Hospital Universitari de Bellvitge

Servei de Psiquiatria

Menció en Psicologia de la Salut

Facultat de Psicologia de la Universitat de Barcelona

Període del Pràcticum: 18/02/2019 – 29/03/2019

Tutora: Dra. Mónica Gómez Peña

Espinosa Guardiola, Marta

DNI: 21776744E

NIUB: 16616644
RESUM

En el present Treball de Fi de Grau es presenta un cas clínic d’anorèxia nerviosa vist a la

Unitat de Trastorns de la Conducta Alimentària de l’Hospital Universitari de Bellvitge,
en context de les pràctiques externes del Grau de Psicologia de la Universitat de
Barcelona. Es poden diferenciar quatre apartats principals. En l’apartat Introducció, es
descriu breument la unitat i s’aporta informació sobre els trastorns de la conducta
alimentària que s’hi tracten. A continuació, en l’apartat Objectius, es descriuen les metes
del present treball. Seguidament, es troba l’apartat Descripció d’un cas clínic, on
s’explica el procediment seguit a la unitat i es proporcionen les dades rellevants del cas.
Finalment, en l’Aportació personal es presenta la Discussió, on s’integra la informació
del cas clínic amb la literatura, i la Conclusió, on principalment s’exposa una valoració
del treball, esmentant les limitacions i els aspectes ètics considerats. De manera
complementària, al final del document es mostra la bibliografia emprada i els annexos.

ABSTRACT

The present Degree’s Final Project presents an anorexia nervosa’s clinical case observed
in the Eating Disorders Unit of the University Hospital of Bellvitge, as a part of the
internship program of the Psychology Degree in the University of Barcelona. Four main
sections can be identified. In the Introduction section, the unit is briefly described along
with information about the eating disorders treated in. Next, in the Objectives section, the
goals of the current report are described. The following section, called Clinical case
description, offers information about the procedure implemented in the unit and relevant
data of the clinical case. Finally, the Personal contribution section includes a Discussion,
where the clinical case information is linked with prior literature, and a Conclusion based
on a personal evaluation, including several limitations and ethical considerations. In
addition, the bibliography used as well as the appendices are available at the end of the
document.
ÍNDEX

1. Introducció ............................................................................................................... 1

1.1. Informació de la Unitat de Trastorns de la Conducta Alimentària .................... 1

1.2. Trastorns de la Conducta Alimentària ............................................................... 1

1.2.1. Diagnòstic ................................................................................................... 1

1.2.2. Epidemiologia ............................................................................................. 3

1.2.3. Tractament .................................................................................................. 4

1.2.4. Comorbilitat i pronòstic .............................................................................. 5

2. Objectius .................................................................................................................. 6

3. Descripció d’un cas clínic ....................................................................................... 6

3.1. Objectiu .............................................................................................................. 6

3.2. Procediment ....................................................................................................... 6

3.3. Desenvolupament ............................................................................................... 7

3.3.1. Dades personals i motiu de consulta .......................................................... 7

3.3.2. Anamnesi familiar ...................................................................................... 7

3.3.3. Anamnesi socio-laboral .............................................................................. 7

3.3.4. Antecedents patològics/psiquiàtrics ........................................................... 7

3.3.5. Malaltia actual ............................................................................................ 8

3.3.6. Avaluació psicològica................................................................................. 9

3.3.7. Orientació diagnòstica .............................................................................. 10

3.3.8. Diagnòstic diferencial ............................................................................... 11

3.3.9. Orientació terapèutica i tractament ........................................................... 11

3.3.10. Resultats obtinguts amb el tractament .................................................... 13

4. Aportació personal ................................................................................................ 14

4.1. Discussió .......................................................................................................... 14

4.2. Conclusions ...................................................................................................... 19

5. Referències bibliogràfiques .................................................................................. 20

6. Annexos .................................................................................................................. 29

A. Criteris diagnòstics de l’AN, la BN, el TA i l’OSFED segons el DSM-5........30

B. Interpretació dels valors IMC (kg/m2).............................................................34

C. Descripció dels tests psicològics administrats a la N.........................................35

D. Genograma familiar de la N i llegenda corresponent.........................................37

E. Exploració psicopatològica realitzada a la N en la primera visita a la UTCA....38

F. Puntuacions obtingudes per la N en els test psicològics....................................39

G. Explicació de les teràpies i sessions realitzades a l’HD.....................................41

1. INTRODUCCIÓ

1.1. Informació de la Unitat de Trastorns de la Conducta Alimentària

La Unitat de Trastorns de la Conducta Alimentària (UTCA) és una de les unitats

especialitzades de les que disposa el Servei de Psiquiatria de l’Hospital Universitari de
Bellvitge (HUB) (HUB, 2019). En les seves instal·lacions disposa d’un hospital de dia
(HD), ofereix tractaments ambulatoris grupals i individuals, i la possibilitat d’ingrés
hospitalari per aquells pacients que ho requereixin.

El nombre de primeres visites l’any que s’atenen en aquesta unitat ronda les 480, les quals
provenen generalment de les comarques del Baix Llobregat, l’Alt Penedès, el Garraf,
l’Anoia i la ciutat de l’Hospitalet de Llobregat (Riesco, 2018).

La unitat està composta per un equip multidisciplinar de professionals, entre els quals es
troben el Dr. Fernando Fernández Aranda (responsable de la unitat i psicòleg clínic
adjunt), la Dra. Nadine Riesco Sáinz i la Dra. Isabel Sánchez Díaz (psicòlogues clíniques
adjuntes), diversos psiquiatres, residents i becaris, i una dietista (Riesco, 2018).

1.2. Trastorns de la Conducta Alimentària

La UTCA està especialitzada en el tractament de diferents trastorns de la conducta

alimentària (TCA). S’atenen pacients amb anorèxia nerviosa (AN), bulímia nerviosa
(BN), trastorn per afartament (TA) i un altre trastorn de la conducta alimentària o de la
ingesta d’aliments especificat (OSFED) (Riesco, 2018).

1.2.1. Diagnòstic

A continuació es presenten en termes generals, els criteris establerts pel Manual

Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (DSM-5; APA, 2013) pel diagnòstic
d’aquests trastorns, juntament amb la clínica que acostumen a presentar. Per obtenir
informació més detallada sobre els criteris diagnòstics, pot consultar-se l’Annex A.

Primerament, segons el DSM-5 (APA, 2013), l’AN presenta 3 característiques principals:

(1) la restricció de la ingesta energètica de forma persistent, que condueix a un pes
corporal significativament baix, (2) la por intensa a guanyar pes o a engreixar-se o la
presencia de comportaments persistents que interfereixen amb l’augment de pes, i (3)
l’alteració en la forma de percebre el propi pes o constitució corporal. A més, es distingeix
entre el tipus restrictiu, en què la pèrdua de pes es deu principalment a la dieta, el dejuni

1
i/o l’exercici excessiu, i el tipus amb afartaments/purgues, caracteritzat per episodis
recurrents de vòmits auto-provocats o d’ús de laxants, diürètics i ènemes (veure Annex A,
Taula A1). Segons la literatura, les persones amb AN es caracteritzen per ser
perfeccionistes, pessimistes, ansioses i inflexibles (Hirst et al., 2017; Marzola et al., 2018;
Monteleone, Scognamiglio, Di Maso, i Monteleone, 2016). A més, solen presentar fatiga
fàcil, preocupacions excessives i una autoestima baixa, la qual s’ha hipotetitzat que actua
com a factor predisponent, precipitant i perpetuador del trastorn (Adamson, Ozenc,
Baillie, i Tchanturia, 2019; Monteleone et al., 2016).

En segon lloc, la BN es caracteritza per la presència d’episodis recurrents d’afartaments

i de comportaments compensatoris inapropiats dirigits a evitar l'augment de pes (ex:
vòmit autoprovocat, laxants, exercici excessiu, etc.). A més, l'autoavaluació es veu
indegudament influenciada per la constitució i el pes corporal (APA, 2013) (veure Annex
A, Taula A2). En aquest sentit, la BN comparteix amb l’AN el desig de perdre pes i la
insatisfacció amb el propi cos, però s’hi diferència en que en la BN, el pes acostuma a
trobar-se dins del rang normal o a ser superior (Nettersheim et al., 2018). Diversos estudis
destaquen una major impulsivitat i inestabilitat afectiva en pacients amb BN (del Pino-
Gutiérrez et al., 2017; Lavender, et al., 2015). Concretament, Pearson, Wonderlich, i
Smith (2015) exposen que en la BN, els afartaments i purgues inicialment són de caràcter
impulsiu, i que a mesura que avança el trastorn, responen al malestar o al risc de patir-ne.

En tercer lloc, el TA es caracteritza per la presència d’episodis recurrents d’afartaments,

però a diferència de la BN, en aquest trastorn no hi ha comportaments compensatoris
inapropiats per evitar l'augment de pes (APA, 2013) (veure Annex A, Taula A3). A causa
dels afartaments regulars al llarg del temps, les persones amb TA solen tenir sobrepès
(Yiu, Murray, Arlt, Eneva, i Chen, 2017). D’altra banda, tot i que el DSM-5 no inclou
cap criteri relatiu a la percepció de la pròpia imatge corporal en aquest trastorn, diversos
estudis apunten a que les persones amb TA sobre-estimen la seva silueta i pes corporal,
de la mateixa manera que ocorre en l’AN i la BN (Harrison, Mond, Rieger, Hay, i
Rodgers, 2015; Yiu et al., 2017). A més, s’ha reportat que les persones amb TA
experimenten dificultats per regular les emocions, i en conseqüència, recorren als
afartaments com a mecanisme regulador d’emocions intenses (Safer, 2015; citat a Kenny,
Singleton, i Carter, 2017). En aquesta línia, alguns estudis han associat el TA amb la
impulsivitat, concretament en situacions en què la persona es troba amb dificultats
(Kenny, Singleton, i Carter, 2019).

2
Finalment, la categoria d’OSFED s’aplica a presentacions en què predominen símptomes
característics d'un TCA que no compleixen tots els criteris diagnòstics. Concretament,
s’aplica aquesta categoria quan el clínic comunica el motiu específic pel qual la
presentació no compleix els criteris per un TCA en concret (p. ex. “BN de freqüència
baixa”) (APA, 2013). Dins de la categoria d’OSFED s’inclouen diversos subtipus, els
quals s’especifiquen a la Taula A4 de l’Annex A. Diversos estudis reporten que tot i que
aquests subtipus presenten heterogeneïtat simptomatològica, comparteixen trets
psicopatològics i de personalitat (Ekeroth, Clinton, Norring, i Birgegård, 2013; Riesco et
al., 2018). Un exemple de troballa és la menor motivació pel canvi en pacients amb
OSFED, comparats amb aquells que presenten TCA específics (Riesco et al., 2018).

1.2.2. Epidemiologia

Les estimacions sobre la incidència i la prevalença dels TCA varien entre estudis. Tot i
això, s’ha observat un augment constant de la prevalença d’aquests trastorns, que s’ha
relacionat amb l’increment de la incidència, la tendència a la cronificació i el millor
reconeixement dels TCA (Rojo, Linares, Arguis, i Félix-Alcántara, 2015).

A Espanya, s’estima una prevalença conjunta dels TCA d’entre el 3,4% i el 4,5% de la
població, la qual resulta similar a la dels altres països desenvolupats (Peláez Fernández,
Raich Escursell, i Labrador Encinas, 2010). Respecte a la prevalença dels diferents TCA,
una revisió d’estudis epidemiològics europeus publicats entre el 2015 i el primer semestre
del 2016 (Keski-Rahkonen i Mustelin, 2016), reporta les següents dades en dones
europees: presència d’AN entre l’1-4%, de BN entre l’ 1-2%, de TA entre l’1-4% i
d’OSFED entre el 2-3%. En el cas dels homes europeus, aquells que presenten algun TCA
representen entre el 0,3-0,7% de la població. En el DSM-5 (APA, 2013) s’estima una
proporció entre dones i homes d’aproximadament 10:1 en l’AN i la BN; aquest
desequilibri en proporcions per gènere, s’aprecia menys en el TA.

Per altra banda, s’ha establert que la franja de més risc per presentar un TCA es situa a
l’adolescència (Javaras et al., 2015). Concretament, en el cas de la BN es troba un pic en
l’adolescència tardana i en l’inici de l’edat adulta. El TA difereix en aquest sentit, ja que
sol ser més freqüent en persones de major edat (APA, 2013).

Finalment, no s’ha trobat evidencia que els TCA estiguin relacionats amb la raça,
l’estatus socioeconòmic o el nivell educatiu (Mitchison i Hay, 2014).

3
1.2.3. Tractament

La UTCA de l’HUB du a terme diversos tractaments pels diferents TCA. En pacients que
presenten AN, les opcions són (Riesco, 2018):

 Ingrés: opció d’elecció en pacients que presenten un Índex de Massa Corporal (IMC)
≤ 15 (la interpretació dels IMC pot consultar-se a l’Annex B). L’objectiu és l’augment
de pes. Un cop assolit, el pacient passa al tractament de l’HD.
 HD: es du a terme amb pacients que presenten un IMC ≤ 18. L’horari és de 9:00 a
15:00 de dilluns a divendres i s’hi realitzen diverses teràpies. Té una duració
d’aproximadament 3 mesos.

En pacients amb BN, les opcions de tractament són (Riesco, 2018):

 Ingrés: s’escull quan hi ha molt risc orgànic a causa de les conductes de purga, amb
l’objectiu de tancar el cicle d’afartament-vòmit. Posteriorment, es passa al grup obert.
 Grup terapèutic obert: es treballa la relació entre l’afartament i els aspectes
psicològics. Té una duració de 16 sessions.
 Tractament individual: es du a terme quan hi ha un trastorn de la personalitat associat
al TCA. El número de sessions és variable.

En pacients que presenten TA o OSFED el tractament és el següent (Riesco, 2018):

 Grup ambulatori obert (un grup per cada trastorn). De manera semblant als altres TCA
es tracten diversos continguts, com per exemple registres alimentaris, habilitats
socials o prevenció de recaigudes. El tractament consta de 16 sessions de freqüència
setmanal, posteriorment 2 quinzenals, i finalment seguiments (1, 3, 6, 12 i 24 mesos).

Addicionalment, la UTCA també ofereix un grup terapèutic per a nois, destinat a tractar
totes les patologies alimentàries de manera conjunta, i un grup per a familiars de persones
amb un TCA.

Tots els tractaments que es duen a terme a la UTCA s’emmarquen en el model cognitivo-
conductual. La premissa bàsica d’aquest model és que els trastorns mentals i el malestar
psicològic es mantenen per factors cognitius. Seguint aquesta premissa, es plantegen
estratègies terapèutiques dirigides a modificar les cognicions desadaptatives de la
persona, per tal d’obtenir millores en el malestar emocional i en els comportaments
problemàtics (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, i Fang, 2012).

4
La teràpia cognitivo-conductual (TCC) és la psicoteràpia que ha obtingut major
evidencia empírica pel tractament de la BN i del TA, pels quals es considera el tractament
de primera línia (Agras, 2019; Hilbert, Hoek, i Schmidt, 2017). Respecte al tractament de
l’AN, els resultats sobre l’eficàcia de les diferents teràpies psicològiques són inconsistents
(Hurst i Zimmer-Gembeck, 2019). Això es reflexa principalment en el cas dels adults,
pels quals cap teràpia ha demostrat una major efectivitat. En canvi, en pacients joves amb
AN, diversos estudis han reportat que la teràpia familiar (TF) és la més efectiva
(National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2017).

Pocs estudis s’han focalitzat en el tractament de l’OSFED. Riesco et al. (2018) han
examinat recentment la resposta de pacients amb OSFED a la TCC a curt termini, i han
conclòs que pot resultar beneficiosa per tractar aquest trastorn.

Per altra banda, tot i no comptar amb el mateix reconeixement que la TCC i la TF quant
a eficàcia, també es duen a terme tractaments que segueixen altres orientacions teòriques,
com ara la teràpia psicodinàmica o la teràpia interpersonal (Hilbert et al., 2017).

1.2.4. Comorbilitat i pronòstic

S’ha trobat una comorbilitat psiquiàtrica significativa en pacients amb TCA, sent les
taxes reportades superiors al 70% (Keski-Rahkonen i Mustelin, 2016; Ulfvebrand,
Birgegård, Norring, Högdahl, i von Hausswolff-Juhlin, 2015).

Els trastorns comòrbids més freqüents segons diversos estudis són els trastorns d’ansietat,
els trastorns depressius, els trastorns bipolars i els trastorns per consum de substàncies
(APA, 2013; Grilo, White, Barnes, i Masheb, 2013; Keski-Rahkonen i Mustelin, 2016;
Udo i Grilo, 2019). També s’han assenyalat com a freqüents els trastorns de la personalitat
en el cas de l’AN i la BN (Himmerich et al., 2018, 2019), i concretament, el trastorn límit
de la personalitat en la BN (APA, 2013). D’altra banda, el trastorn obsessiu-compulsiu
(TOC) s’ha associat amb l’AN (Levinson et al., 2019), especialment amb el tipus
restrictiu (APA, 2013).

Finalment, diversos estudis sostenen que la presència de trastorns psiquiàtrics comòrbids

al TCA acostuma a complicar la resposta al tractament (Miniati et al., 2018), a augmentar
el curs i la severitat del TCA (Palacios, 2014; Thiebaut et al., 2019), i en el cas de l’AN i
la BN, a afegir un risc addicional de mortalitat (Himmerich et al., 2018, 2019).

5
2. OBJECTIUS

El present treball pretén en primer lloc, aprofundir en els TCA i concretament en l’AN,
el trastorn objecte del treball. En segon lloc, es pretén realitzar el seguiment d’una pacient
durant 3 setmanes de tractament a l’HD de l’HUB, per tal de valorar la seva evolució i
quins factors podrien facilitar o dificultar la seva resposta al tractament. En aquesta línia,
també es procurarà analitzar el tractament aplicat tenint en compte les característiques de
la pacient, i la possibilitat d’èxit d’aquest. Finalment, s’intentarà explorar quins són els
tractaments més eficaços per aquest trastorn segons la literatura.

D’aquesta manera, es pretén plasmar en aquest document els coneixements adquirits

durant el Grau de Psicologia, durant l’estada de Pràcticum a l’HUB i durant la realització
d’aquest treball.

3. DESCRIPCIÓ D’UN CAS CLÍNIC

3.1. Objectiu

L’objectiu d’aquest apartat és presentar les dades d’una pacient amb AN (a partir d’ara
anomenada N) que es trobava ingressada a l’HD durant el període de Pràcticum. Respecte
al motiu de la tria, aquesta va estar influenciada per dos factors. Per una banda, el fet
d’haver escollit un cas que presentava un TCA es deu a l’interès que em susciten aquets
trastorns des de fa anys, cosa que em va motivar a aprofundir-hi. Per altra banda, l’haver
escollit a la N es sustenta en que tot i ser jove, presenta una trajectòria amb el trastorn
considerable, amb diversos tractaments realitzats a la UTCA; això em va commoure i em
va fer decantar-me per aquest cas en concret.

A continuació es presenten dos apartats. En el primer, anomenat Procediment, s’explica

breument el protocol d’actuació que es segueix a la UTCA. En el segon, anomenat
Desenvolupament, es mostren les dades més rellevants del cas clínic seleccionat.

3.2. Procediment

El protocol d’actuació que segueix la UTCA és el següent (Riesco, 2018):

 Primera visita: l’objectiu és obtenir informació sobre la persona que consulta a través
d’una entrevista semiestructurada, en la qual es pregunta sobre les dades bàsiques
personals, el motiu de consulta, els antecedents familiars i personals i la malaltia
actual. A més, es du a terme l’exploració psicopatològica i l’orientació diagnòstica.

6
 Avaluació psicològica: els pacients s’autoadministren l’Eating Disorder Inventory
(EDI-2; Garner, 1991; adaptació espanyola de Corral, González, Pereña, i Seisdedos,
1998) (veure descripció a l’Annex C, Taula C1), el Symptom Checklist 90 Revised
(SCL-90-R; Derogatis, 1977; adaptació espanyola de González de Rivera, de las
Cuevas, Rodríguez Abuín, i Rodríguez Pulido, 2002) (veure Annex C, Taula C2) i el
Temperament and Character Inventory-Revised (TCI-R; Cloninger, 1999; adaptació
espanyola de Gutiérrez-Zotes et al., 2004) (veure Annex C, Taula C3).
 Devolució: en aquesta sessió s’analitzen els resultats obtinguts en l’avaluació
psicomètrica, i es suggereix i s’explica, el tipus de tractament que s’ajusta millor a les
característiques del pacient.
 Tractament: es realitza el tractament escollit.

3.3. Desenvolupament

3.3.1. Dades personals i motiu de consulta

La N és una noia de 21 anys. La primera vegada que va consultar a la UTCA de l’HUB

tenia 19 anys i acudia derivada per un especialista del Centre de Salut Mental d’Adults
(CSMA) de zona, degut al baix pes que presentava en aquell moment (IMC=12’1).

3.3.2. Anamnesi familiar

La N és filla única i viu amb els seus pares. El genograma familiar es mostra a l’Annex
D.

3.3.3. Anamnesi socio-laboral

En l’àmbit laboral/acadèmic, la primera vegada que va acudir a la UTCA estava cursant

2on de carrera al Grau en Periodisme de la Universitat Autònoma de Barcelona i no
treballava. En l’actualitat, està cursant 4t al mateix grau i segueix inactiva laboralment.

Respecte a l’entorn social, presenta relacions socials escasses. En l’actualitat té una

persona de confiança, que és la seva cosina. Puntualment a més, es reuneix amb diverses
amigues, tot i que no hi té una relació propera.

3.3.4. Antecedents patològics/psiquiàtrics

Pel que fa als antecedents mèdics, la N presenta hipercolesterolèmia familiar i

hipocalcèmia. A més, la primera vegada que va acudir a la UTCA tenia amenorrea de 3

7
anys d’evolució, la qual s’estava tractant amb anticonceptius orals. No reporta consum de
tòxics ni altres conductes addictives.

La medicació habitual prèvia al primer ingrés a la UTCA consistia en anticonceptius orals

i suplements de calci i vitamina D. En l’actualitat, el tractament farmacològic és de
Paroxetina i Lormetazepam.

En relació als antecedents psiquiàtrics, no refereix problemes més enllà dels relacionats
amb l’alimentació. No reporta antecedents psiquiàtrics familiars d’interès.

3.3.5. Malaltia actual

La N està diagnosticada d’AN-restrictiva. El pes premòrbid era de 40 kg. L’inici del

control de la dieta el situa als 15 anys, coincidint amb el diagnòstic d’hipercolesterolèmia
familiar. Als 16 anys va realitzar una consulta puntual a nivell psicològic per ansietat, i
en aquesta mateixa edat, va iniciar restricció alimentària associada a hiperactivitat física,
amb pèrdua ponderal progressiva, estabilitzant-se el pes entorn als 36 kg. A partir dels 17
anys, va anar incrementant la restricció alimentària de forma progressiva, amb pèrdua
ponderal no quantificada i símptomes depressius, consistents en estat d’ànim baix i
irritabilitat. Als 18 anys va començar a acudir a l’endocrí de zona, on li controlaven
l’amenorrea i el baix pes. Des de l’endocrí va ser derivada al CSMA de zona per tal que
li fessin una valoració, i des d’aquest servei va ser vinculada a la UTCA de l’HUB, on va
realitzar la primera visita als 19 anys. En aquesta primera visita, la N va descriure 5
menjars al dia amb restricció alimentària, sense conductes compensatòries associades. A
nivell psicopatològic presentava distorsió de la imatge corporal amb por a l’increment de
pes, dificultats de concentració, labilitat emocional i insomni de fragmentació. Els
resultats de l’exploració psicopatològica que es va realitzar es mostren a l’Annex E.

Degut al baix pes que presentava quan va realitzar la primera visita (30,3 kg, IMC=12,1)
va ingressar voluntàriament a la Unitat d’Aguts de Psiquiatria. Va romandre ingressada
en aquesta unitat del 02/02/2017 al 07/04/2017. En el moment de l’alta, el pes assolit era
de 40,5 kg (IMC=16,3). Mentre estava ingressada duia a terme tractament psicològic a
l’HD 3 dies a la setmana, i al rebre l’alta hospitalària va iniciar el tractament de l’HD a
temps complert, el qual va durar des del 10/04/2017 fins al 18/07/2017, moment en què
se li va donar l’alta, amb un pes assolit de 47,7 kg (IMC=18,9). Des que va finalitzar el
tractament a l’HD fins a principis del 2019, va realitzar seguiments de manera continuada.

8
El 24/01/2019 va iniciar de nou el tractament a l’HD, degut a que en l’últim seguiment
realitzat va reportar sentir-se incapaç d’acabar-se tot el menjar dels plats, motiu pel qual
estava baixant significativament de pes (44,2 kg, IMC=17,5), a més de la persistència de
la simptomatologia ansiosa que s’estava tractant amb paroxetina. Per tot això se li va
recomanar ingressar de nou a l’HD, suggerència que va acceptar. Actualment, la N
segueix realitzant aquest tractament. L’últim pes reportat durant el període de Pràcticum
(del 19/03/2019) és de 45,6 kg (IMC=18).

3.3.6. Avaluació psicològica

L’avaluació psicològica es va dur a terme a l’inici del primer ingrés hospitalari

(03/02/2017). La interpretació dels resultats obtinguts es presenta a continuació, i les
puntuacions corresponents poden consultar-se a l’Annex F. No es van tornar a administrar
els tests psicològics en l’últim ingrés a l’HD, i per tant, no és possible saber si algunes
puntuacions haurien variat.

EDI-2: els resultats obtinguts en l’EDI-2 (veure Annex F, Taula F1), interpretats segons
els barems de la mostra de pacients amb TCA (N=889) (Garner, 1991), mostren
puntuacions elevades en les escales Por a la maduresa, Desconfiança interpersonal,
Inseguretat social i Ineficàcia. Una puntuació elevada en Por a la maduresa indica desig
de tornar a la seguretat de la infància. En Desconfiança interpersonal reflexa un sentiment
general d’alienació i desinterès per establir relacions íntimes, així com dificultats per
expressar els propis sentiments i pensaments. En Inseguretat social revela la creença de
que les relacions socials són tenses, insegures, incòmodes, insatisfactòries i generalment,
d’escassa qualitat. Finalment, la puntuació elevada en Ineficàcia mostra sentiments
d’incapacitat general, inseguretat, buit, autodespreci i falta de control sobre la pròpia vida.

És rellevant destacar les puntuacions baixes obtingudes en Obsessió per la primesa i

Insatisfacció corporal, donat que no concorden amb la informació proporcionada per
altres fonts (cursos clínics i pròpia observació durant el Pràcticum). Segons Garner
(1991), com tot instrument d’autoinforme, l’EDI-2 és vulnerable a la falta de sinceritat i
a mecanismes psicològics com l’autodefensa o la negació, i per aquest motiu, és important
interpretar les puntuacions en consonància amb altres fonts d’informació.

SCL-90-R: els resultats del SCL-90-R (veure Annex F, Taula F2) evidencien un gran
malestar psicològic, sent clínicament significatives les puntuacions obtingudes en els 3
índexs globals (GSI, PSDI i PST) i en la majoria de dimensions simptomatològiques.

9
Respecte a les dimensions de símptomes, destaquen per ser molt elevades les puntuacions
obtingudes en: Somatització, la qual indica un ampli ventall de manifestacions
psicosomàtiques i a més, pot reflectir una patologia mèdica subjacent; Obsessió-
Compulsió, que mostra conductes, pensaments i impulsos que tot i considerar-se absurds
i generar un malestar intens, són difícils d’evitar o eliminar; Sensibilitat Interpersonal,
que denota incomoditat i inhibició en les relacions interpersonals (timidesa,
hipersensibilitat a les opinions, etc.); Depressió, que indica símptomes clínics propis dels
trastorns depressius, com falta de motivació, desesperança, falta d’energia o idees
autodestructives; i finalment, Psicoticisme, que revela sentiments d’alienació social
(sentir-se distant amb els demés, escoltar veus o pensaments que no són propis, etc.).

Per altra banda, també és rellevant la puntuació elevada en Ansietat, la qual manifesta
símptomes com nerviosisme, tremolors, tensió, terror o pànic, i en Ideació Paranoide,
que denota suspicàcia, centralisme autoreferencial i necessitat de control, entre d’altres.

TCI-R: respecte als trets de personalitat i caràcter (veure Annex F, Taula F3), els resultats
mostren per una banda, puntuacions altes en les dimensions Evitació del dany i
Persistència. Aquestes puntuacions indiquen que la N es caracteritza per ser ansiosa,
insegura, temorosa, pessimista, tímida, de fatiga fàcil (Evitació del dany); autoexigent,
ambiciosa i treballadora, amb tendència a esforçar-se i a buscar superar-se (Persistència).
Per altra banda, s’observen puntuacions baixes en Dependència de la recompensa i
Autodirecció. Aquestes puntuacions denoten que la N es caracteritza per ser independent,
individualista, solitària, insensible, amb tendència a mantenir les distàncies (Dependència
de la recompensa); immadura, dèbil, ineficaç, amb manca de principi organitzatiu intern
i amb tendència a deixar-se emportar per les circumstàncies (Autodirecció).

3.3.7. Orientació diagnòstica

Segons el DSM-5 (APA, 2013), el diagnòstic de la N és anorèxia nerviosa de tipus

restrictiu. La gravetat del trastorn en el moment de l’ingrés hospitalari era extrema (IMC
< 15) i l’actual és lleu (IMC ≥ 17).

Per altra banda, seguint el format multiaxial del DSM-IV-TR (APA, 2002), en l’Eix I
trobem el diagnòstic d’anorèxia nerviosa de tipus restrictiu, i en l’Eix II no trobem
cap diagnòstic, ja que no presenta cap trastorn de la personalitat ni retràs mental.

10
3.3.8. Diagnòstic diferencial

Segons el DSM-5 (APA, 2013), en el diagnòstic diferencial de l’AN s’haurien de

considerar altres possibles causes per un pes corporal significativament baix:

 Afeccions mèdiques (p.ex. malaltia gastrointestinal, hipertiroïdisme, etc.), trastorn

depressiu major, esquizofrènia i trastorn per consum de substàncies: tot i que en
aquests trastorns pot produir-se una pèrdua important de pes, no sol haver-hi por
intensa a guanyar-ne, comportaments interferents en l’augment de pes, ni una
alteració de la imatge corporal, com ocorre en l’AN.
 Fòbia social, TOC i trastorn dismòrfic corporal: algunes de les característiques de
l’AN es solapen amb els criteris d’aquests trastorns. En cas que la persona amb AN
tingui pors socials no relacionades amb la conducta alimentària (p.ex. por excessiva
a parlar en públic) s’hauria de considerar un diagnòstic addicional de fòbia social. De
la mateixa manera, s’hauria de considerar un diagnòstic addicional de TOC si la
persona presenta obsessions i compulsions no relacionades amb els aliments (p.ex.
por excessiva a la contaminació), i de trastorn dismòrfic corporal en cas que la
distorsió no estigui relacionada amb la mida i la constitució corporal (p.ex.
preocupació de que el propi nas és massa gran).
 BN i trastorn d’evitació/restricció de la ingesta d’aliments: en el cas de la BN, és
important diferenciar-la de l’AN de tipus amb afartaments/purgues, ja que en ambdós
casos hi ha episodis recurrents d’afartaments i s’utilitzen comportaments inapropiats
per evitar guanyar pes. Tot i això, a diferència de l’AN, les persones amb BN
mantenen un pes corporal igual o major que el límit inferior normal. En el trastorn
d’evitació/restricció de la ingesta d’aliments pot haver-hi una pèrdua de pes
significativa, però no presenten por a guanyar pes ni tenen cap alteració en la manera
de percebre el seu pes i constitució corporal.

3.3.9. Orientació terapèutica i tractament

La primera vegada que la N va acudir a la UTCA, donat que complia els criteris
diagnòstics d’AN i tenia un IMC inferior a 15, el tractament més adient va ser l’ingrés
hospitalari.

L’objectiu principal d’aquest tractament és l’augment de pes (Riesco, 2018), el qual

s’aconsegueix a través de la nutrició, amb un sistema de fases progressiu on es va
augmentant la quantitat de menjar. A més, amb la restauració ponderal es busca la

11
regularització dels paràmetres clínics (anàlisis de sang) (Marzola et al., 2018), la
disminució dels símptomes propis de l’anorèxia i la millora de les funcions físiques i
cognitives (Acerete, Trabazo, i Ferri, 2013). Paral·lelament, durant l’ingrés hospitalari a
la UTCA, es duen a terme visites amb les psicòlogues clíniques a nivell motivacional per
tal de preparar als pacients pel tractament posterior a l’HD (Riesco, 2018), i es realitzen
algunes teràpies a l’HD amb l’objectiu de començar el treball cognitivo-conductual.

En el moment en què la N va rebre l’alta d’hospitalització, així com en l’últim ingrés a la

unitat, l’orientació terapèutica va ser l’HD, ja que en ambdós ocasions tenia el diagnòstic
d’AN i un IMC inferior a 18.

El programa de l’HD és multidisciplinar, ja que inclou el treball cooperatiu de psicòlegs,

psiquiatres i dietistes, i a més, considera aspectes biològics, psicològics i socials
relacionats amb el desenvolupament i el manteniment del TCA. Aquests tipus de
programes ofereixen un pla terapèutic integral, que generalment inclou els següents
objectius (Acerete et al., 2013; Olmsted et al., 2010): incrementar el pes, aturar els
comportaments interferents en l’augment de pes (laxants, exercici físic, etc.), normalitzar
l’alimentació, augmentar la consciència de trastorn i la motivació vers al tractament,
corregir pensaments, actituds i emocions errònies relacionades amb el TCA, tractar altres
problemes subjacents (autoestima, habilitats socials, ansietat, etc.) i prevenir recaigudes.

Per tal d’assolir aquests objectius, a l’HD de l’HUB es du a terme un programa de

tractament d’aproximadament 3 mesos, en el qual els pacients assisteixen de dilluns a
divendres de 9:00 a 15:00. Durant aquest horari, realitzen una alimentació regular
(esmorzar i dinar) i diverses sessions grupals que aborden diferents temàtiques, les quals
s’expliquen breument a l’Annex G. Una part important d’aquestes sessions són teràpies
psicològiques, totes elles amb l’objectiu comú d’assolir la recuperació psicològica del
pacient a través de diverses tècniques, la majoria d’elles basades en el model cognitivo-
conductual: reestructuració cognitiva, reforçament conductual, exposició, role-playing,
resolució de problemes i expressió a través de l’art, entre d’altres.

Per altra banda, donat que a l’HD no es realitzen tots els àpats, des de la unitat es
proporcionen pautes alimentàries pels pacients i familiars (p.ex. realitzar tots els àpats,
no deixar res al plat, etc.). Addicionalment, els pacients han de completar tots els dies
registres alimentaris (firmats pels familiars) que es revisen en una de les sessions grupals.

12
3.3.10. Resultats obtinguts amb el tractament

Durant l’ingrés hospitalari la N es va mantenir normativa i adaptada a la dinàmica de la

planta, presentant bona adherència a les pautes dietètiques i de repòs. El guany de pes va
ser de 10,2 kg.

En la primera estada a l’HD l’augment de pes assolit va ser de 7,2 kg. Va mostrar un
bon compliment de les pautes dietètiques i de repòs, i absència de conductes
compensatòries, tot i tenir impulsos de vòmit i d’exercici físic. Les cognicions
anorexígenes en forma de distorsió corporal van persistir. Anímicament presentava
simptomatologia depressiva, amb sentiments de falta d’energia, ànim baix i anhedònia.
També presentava ansietat, controlada amb medicació.

Durant els seguiments va declarar sentir-se incapaç de seguir les pautes alimentàries, amb
la conseqüent pèrdua de pes (3,5 kg). També es van mantenir les cognicions alterades a
nivell alimentari i d’imatge corporal, i la simptomatologia ansiosa.

En l’estada actual a l’HD l’augment de pes assolit és d’ 1,4 kg (a falta d’un mes de
tractament). A l’inici va mostrar-se optimista amb l’ingrés, i en diverses ocasions referia
haver experimentat una millora considerable durant els tractaments. El compliment de les
pautes alimentàries i de les activitats encomanades era positiu, i sempre mostrava una
actitud participativa en les teràpies. No presentava conductes compensatòries, però si que
persistien les cognicions anorexígenes. Referia una disminució de la simptomatologia
ansiosa. Generalment es mostrava pessimista, molt esbiaixada negativament. Mostrava
una important falta d’autoestima, molta autoexigència i malestar cap a si mateixa, i sovint
reportava malestar per l’escassetat de relacions socials. A més, freqüentment mostrava
simptomatologia depressiva, caracteritzada principalment per falta d’interès i plaer
(anhedònia), sentiments d’inutilitat o culpabilitat i manca d’energia, i inclús en un dels
últims dies de Pràcticum va declarar un intent d’autolesió.

En global, podria considerar-se que la N ha experimentat una evolució positiva durant

els diversos tractaments, especialment en termes de pes i d’estabilització mèdica. La
consciència de trastorn ha augmentat progressivament i el compliment terapèutic sempre
ha sigut positiu. A més, ha mostrat una millora de la simptomatologia ansiosa. Tot i això,
segueixen persistint cognicions anorexígenes alimentàries i de la imatge corporal, i
sembla que la simptomatologia subjacent al TCA li està causant malestar. Caldrà veure
la seva evolució durant el mes de tractament restant i durant els seguiments posteriors.

13
4. APORTACIÓ PERSONAL

4.1. Discussió

L'AN és un dels trastorn mentals més greus degut a l’alt risc de mortalitat que presenta
(Fichter i Quadflieg, 2016). S’han reportat taxes de mortalitat gairebé sis vegades més
altes en persones amb AN que en la població general (Schmidt et al., 2016). Respecte a
les causes, la majoria de morts són conseqüència de les complicacions mèdiques
relacionades amb la baixa nutrició (Zipfel, Giel, Bulik, Hay, i Schmidt, 2015), tot i que
aproximadament 1 de cada 5, són resultat del suïcidi (Arcelus, Mitchell, Wales, i Nielsen,
2011). No obstant, existeix una heterogeneïtat considerable en el curs del trastorn i en els
resultats a llarg termini (Zerwas et al., 2013). Es calcula que la recuperació completa es
produeix en gairebé la meitat dels pacients tractats (47%), la millora sense remissió en el
33% i el curs crònic en el 20% (Steinhausen, 2002; citat a Freudenberg et al., 2016).

Tenint en compte la gravetat del trastorn i la possibilitat de cronicitat, s’ha posat de

manifest la necessitat d’identificació i d’intervenció precoç (Franko et al., 2013). En
aquest context, resulta de gran importància l’aplicació de tractaments efectius (Fichter,
Quadflieg, Crosby, i Koch, 2017). Tot i això, a diferència d’altres TCA, en els quals la
TCC ha obtingut una major evidència empírica (Hilbert et al., 2017), en l’AN els resultats
sobre l’eficàcia de les diferents teràpies psicològiques són inconsistents, generalment a
causa de limitacions metodològiques dels estudis, com ara dificultats de reclutació dels
participants, manca d’acceptació del tractament i elevades taxes d’abandonament (Lock
et al., 2012). Aquesta falta de consens es dona principalment en el cas dels adults, pels
quals cap teràpia ha mostrat una superioritat clara (Zipfel et al., 2015). Davant d’això, les
directrius basades en l’evidència han suggerit diferents psicoteràpies, sent especialment
recomanada la TCC (Hilbert et al., 2017; NICE, 2017). Per altra banda, en persones joves
amb AN s’ha arribat a un major consens; es recomana la teràpia familiar (TF), ja que es
considera la més efectiva (NICE, 2017). A diferència de les altres teràpies, aquest
enfocament es dirigeix a tota la família, i situa l’origen de l’AN en les dinàmiques
disfuncionals que es produeixen en aquest entorn. D’aquesta manera, es pretén alterar
aquests patrons, però el terapeuta, allunyat del rol directiu, anima a la família a convertir-
se en observadora dels seus propis processos i a alterar-los (Lock i Le Grange, 2015). En
aquells casos de pacients joves en què la TF no pot aplicar-se al cas individual, per ser
inacceptable, contraindicada o inefectiva pel pacient, s’ha proposat com a tractament de
segona línia la TCC (NICE, 2017).
14
Un cop contextualitzada l’AN, resulta rellevant pel present apartat situar a la N dins
d’aquest marc teòric. El tractament que està duent a terme es basa en la TCC. Com s’ha
comentat, tenint en compte la seva edat i trastorn, la recomanació des de la literatura seria
la TF. Tot i això, la TCC és la segona opció més recomanada (NICE, 2017), i tot i no
disposar de proves concloents sobre la seva efectivitat en aquest trastorn, és àmpliament
acceptada i utilitzada pels professionals (Galsworthy-Francis i Allan, 2014). Aquesta
teràpia es centra en la identificació i modificació de cognicions, comportaments i
emocions disfuncionals que mantenen el trastorn alimentari (Galsworthy-Francis i Allan,
2014; Hilbert et al., 2017). S’ha demostrat que millora l’índex de massa corporal, els
símptomes propis de l’AN i que és eficaç per tractar molts dels problemes que sovint
caracteritzen aquest trastorn, com depressió, ansietat, baixa autoestima i
obsessions/compulsions (Galsworthy-Francis i Allan, 2014). Donat que la N presenta
símptomes propis del trastorn (p.ex. distorsió de la imatge corporal) i altres tipus de
simptomatologia (ansiosa, depressiva, etc.) la TCC sembla abordar les seves
problemàtiques principals.

Per altra banda, a més de la psicoteràpia, en el tractament de l’AN és important la re-

alimentació i en alguns casos, l’ús de psicofàrmacs. Els programes que inclouen
enfocaments nutricionals, psiquiàtrics i psicològics s’anomenen tractaments
multimodals; és el cas del tractament que està realitzant la N. Aquest tipus de tractaments
es recomanen en diversos estudis, ja que aborden el trastorn d’una manera global
(Amianto, Spalatro, Ottone, Abbate-Daga, i Fassino, 2017; Freudenberg et al., 2016). A
més, s’ha reportat que si es duen a terme de manera precoç, poden millorar el pronòstic i
disminuir el risc d’un curs crònic (Naab et al., 2013).

Com s’ha comentat en apartats anteriors, la N està duent a terme el tractament multimodal
de l’HD de l’HUB. Els HD s'han convertit en un enfocament terapèutic rellevant per a
l’AN durant les últimes dècades (Abbate-Daga et al., 2015), especialment en pacients
joves com la N donat que faciliten l’autonomia de la persona, aspecte clau en aquest
període de la vida per l’important desenvolupament que es produeix (Herpertz-Dahlmann
et al., 2014). Les alternatives a l’HD són el tractament ambulatori i l’ingrés hospitalari.
L’HD és el tractament d’elecció en casos de gravetat moderada, en què no és necessari
l’ingrés hospitalari, però si un tractament més intensiu que el que es pot oferir de manera
ambulatòria (Abbate-Daga et al., 2015). Donat que en els tractaments d’HD els pacients
només romanen a l’hospital una part del dia, es donen una sèrie d’avantatges envers a

15
l’ingrés hospitalari. En primer lloc, pot evitar problemes de recaiguda i readmissió, ja que
facilita la transició de l’hospital a casa. En segon lloc, els pacients poden mantenir el
contacte amb les seves xarxes socials, evitant així l’aïllament que suposa l’hospitalització;
aquest aspecte és especialment important, ja que els pacients amb AN solen reportar
dificultats socials. Finalment, els hi ofereix l’oportunitat de posar en pràctica les
estratègies que aprenen durant el tractament en el seu propi entorn (Abbate-Daga et al.,
2015; Herpertz-Dahlmann et al., 2014).

Una altra característica important del tractament que du a terme la N és que es realitza en
grup. En l’actualitat, les teràpies grupals són àmpliament utilitzades en els entorns
hospitalaris (Sparrow i Tchanturia, 2016). Tot i que les modalitats de teràpia grupal i
individual han obtingut resultats similars en termes d’eficàcia (Adamson et al., 2019;
Tchanturia, 2015), s’ha vist que les teràpies grupals aporten beneficis que no es poden
aconseguir quan es treballa amb els pacients de manera individualitzada (Tchanturia,
Larsson, i Adamson, 2016), entre els quals es troben: disposar d’un entorn terapèutic
segur on aprendre dels altres, practicar habilitats socials (Adamson et al., 2019) i sentir-
se recolzat per altres persones amb lluites similars (Sparrow i Tchanturia, 2016). Sparrow
i Tchanturia (2016) van analitzar les experiències viscudes per un grup de pacients en
tractament, obtenint com a aspecte més valorat l’haver estat en modalitat grupal. Aquestes
autores van concloure que l’entorn social que ofereixen els grups de tractament, pot ajudar
a la recuperació a llarg termini. D’aquesta manera, tenint en compte que la N presenta
dificultats socials, l’estar duent a terme un tractament grupal representa una molt bona
oportunitat per interaccionar i aprendre habilitats socials, que no tindria d’estar realitzant
un tractament individual.

Per altra banda, en apartats anteriors s’ha comentat l’absència de remissió de la

simptomatologia de l’AN en la N, tot i els diversos tractaments realitzats. A continuació,
s’analitzen diversos factors que podrien estar dificultant la seva recuperació total.

En primer lloc, s’han trobat resultats que indiquen que la presència de determinats trets
de personalitat en els TCA afavoreix la resistència al tractament (Amianto et al., 2017).
Concretament, destaquen com a perjudicials l’alta ansietat tret i evitació del dany i la
baixa cerca de novetat (Marzola et al., 2018; Segura-García, Chiodo, Sinopoli, i De Fazio,
2013; Zerwas et al., 2013). S’ha vist que els tractaments psicològics poden modificar els
trets de personalitat, tot i que també s’ha reportat que els pacients recuperats amb AN
encara presenten evitació del dany i persistència elevada, i menor autodirecció que els
16
controls sans (Segura-García et al., 2013). No és possible conèixer si amb el tractament
s’ha modificat en cert grau algun tret de personalitat de la N. Així que, prenent com a
referència els seus resultats inicials en el TCI-R, pot considerar-se que es caracteritza per
una elevada Evitació del dany i Persistència, i per una baixa Dependència de la
recompensa i Autodirecció. Tenint en compte la literatura, aquests trets podrien estar
dificultant la seva resposta al tractament, concretament l’Evitació del dany elevada
(ansietat, pessimisme, inseguretat, etc.). Tanmateix, la baixa Autodirecció (manca de
principi organitzatiu intern) podria haver influït en la incapacitat per seguir les pautes
alimentàries que va declarar tenir en els seguiments previs al segon ingrés a l’HD.

En segon lloc, si bé es cert que la N presenta un bon compliment terapèutic quan està a
l’HD, és possible que presenti ambivalència en vers al canvi, ja que s’ha reportat
àmpliament la naturalesa egosintònica de l’AN, on les persones que la pateixen valoren
positivament el seu desordre (Mulkerrin, Bamford, i Serpell, 2016; Nordbø et al., 2012).
D’aquesta manera, la valoració positiva del trastorn impedeix la motivació per a la
recuperació i conseqüentment, provoca pitjors resultats terapèutics (Gregertsen, Mandy,
i Serpell, 2017). A més, les persones amb AN que presenten ansietat (com la N) encara
podrien obtenir més beneficis del trastorn, ja que s’ha hipotetitzat que la restricció
alimentària i l’exercici intensiu característics d’aquest TCA tenen un afecte ansiolític
(Dellava et al., 2010) i que per tant, els hi alleugen l’ansietat (Zerwas et al., 2013).

En tercer lloc, els símptomes depressius que presenta la N també podrien estar afectant
als resultats. S’ha reportat una elevada taxa de símptomes depressius en persones amb
AN (Boehm et al., 2018), i s’ha suggerit que freqüentment són conseqüència de la
desnutrició, ja que milloren significativament amb el guany de pes (Boehm et al., 2018;
Voderholzer et al., 2016). Tot i això, a vegades aquests símptomes reflecteixen un trastorn
depressiu subjacent; en aquests casos, solen presentar millores mínimes i s’associen amb
resultats de tractament més pobres (Keating, Tasca, i Bissada, 2015). En el cas de la N
podria hipotetitzar-se aquest segon cas, ja que tot i haver experimentat un important
augment de pes, els símptomes depressius persisteixen.

Per altra banda la N sembla presentar anhedònia, ja que referia constantment falta de
plaer i d’interès cap a totes les activitats de la seva vida. S’està començant a suggerir que
l’anhedònia podria ser una característica de l’AN relativament independent dels
símptomes depressius, ja que mentre aquests últims solen reduir-se conforme augmenta

17
la re-nutrició, l’anhedònia incrementa durant l’estat de recuperació agut, a curt termini i
a llarg termini (Boehm et al., 2018). Donat que tenir interessos i activitats significatives
és rellevant en la recuperació de l’AN, en el sentit que permet a la persona separar-se del
trastorn (Hay i Cho, 2013), la falta d’interès i plaer que experimenta la N podria estar
dificultant la seva recuperació.

Finalment, el fet que la N presenti un entorn social molt reduït amb només una relació
significativa, podria estar dificultant la remissió, donada la relació entre el suport social i
el procés de recuperació (Hay i Cho, 2013; McAdams, Lohrenz, i Montague, 2015).

Considerada la possibilitat que aquests factors estiguin interferint en els resultats, podria
ser adequat potenciar el tractament en aquestes àrees que no són directament els
símptomes de l’AN, tot i que el fet d’estar realitzant el tractament en modalitat grupal
podria impedir aquest grau d’individualització del tractament.

Finalment, a mode de resum, pot considerar-se que el tractament que està duent a terme
la N és una bona opció, ja que a més de constar d’un ampli reconeixement, en major o
menor grau aborda totes les seves problemàtiques, i fins ara li ha donat una millora
important, evidenciada principalment per l’augment de pes. En el fet que no s’hagi
obtingut una recuperació total, s’ha de tenir en compte que més de la meitat de pacients
amb AN no arriben a remetre (Herpertz-Dahlmann et al., 2014). Per tant, la persistència
de determinats símptomes, més que estar indicant un mal tractament, podria estar
evidenciant la freqüent resistència del trastorn al tractament.

Respecte al pronòstic, s’han identificat una sèrie de predictors de mal resultat, entre els
quals destaquen: una major edat, llarga durada de la malaltia i baix IMC a l’inici del
tractament (Fichter et al., 2017; Treasure i Russell, 2011), presència d’afartaments i de
vòmits (Zerwas et al., 2013), comorbilitat amb el trastorn depressiu major (Franko et al.,
2018) i dificultats psicosocials (Franko et al., 2013). D’aquests predictors, la N compleix
el baix IMC a l’inici del tractament i les dificultats psicosocials.

Tenint en compte la presència de predictors de mal resultat, certs trets de la seva

personalitat, i la no remissió dels símptomes tot i els diversos tractaments, a més del fet
que l’AN sovint té una naturalesa crònica (Gregertsen et al., 2017), és possible que el
trastorn presenti un curs prolongat. D’aquesta manera, una vegada la N finalitzi el
tractament, resultarà essencial supervisar el compliment de les pautes terapèutiques
durant els seguiments, així com estar alerta a l’evolució que presenta el trastorn.

18
4.2. Conclusions

Considero que el present treball ha complert l’objectiu bàsic del Treball de Fi de Grau:
dur a terme un treball d’anàlisi en l’entorn de les pràctiques realitzades, on es demostri la
integració dels coneixements i competències pràctiques i teòriques adquirides durant el
Grau de Psicologia. De la mateixa manera, considero que s’han complert els objectius
específics plantejats a l’inici del treball.

En global, la realització d’aquest treball m’ha permès adquirir molts coneixements en

l’àmbit dels TCA i concretament de l’AN, a través de la cerca bibliogràfica realitzada.
Paral·lelament, m’ha ofert l’oportunitat d’aprendre a analitzar un cas clínic a partir dels
cursos clínics, informes i resultats dels tests psicològics proporcionats.

Respecte a les limitacions del treball, en destaquen dues. En primer lloc, una limitació
important ha sigut veure en primera persona només una petita part de tot el procés
terapèutic realitzat per la N. Haver pogut fer un seguiment més prolongat en el temps
hauria enriquit el treball, ja que m’hauria permès aportar més informació i de més
precisió. Tot i així, cal puntualitzar que la quantitat de cursos clínics i d’informes aportats
des de la unitat m’ha permès tenir la informació suficient per desenvolupar el treball. En
segon lloc, també ha sigut una limitació rellevant el no haver disposat d’una avaluació
psicològica més recent i conseqüentment, haver utilitzat uns resultats que probablement
haurien canviat després dels diversos tractaments realitzats. Així mateix, disposar d’uns
resultats recents m’hauria permès avaluar més objectivament el canvi terapèutic assolit.

Per altra banda, convé destacar que tant en les pràctiques com en la realització d’aquest
treball, s’han tingut en compte en tot moment els aspectes ètics i professionals del camp
de la Psicologia (confidencialitat, respecte, etc.). A més, abans de començar el Pràcticum
tots els alumnes vam signar un document de confidencialitat.

A mode de comentari final, m’agradaria assenyalar que la realització d’aquest treball

m’ha permès ser conscient de la dificultat que implica el tractament dels trastorns mentals,
en concret de l’AN. La resistència al canvi que solen mostrar les persones amb AN, així
com el curs sovint prolongat amb diverses recaigudes, fan d’aquest trastorn tot un repte
pels professionals que el tracten. Tot i això, els estudis mostren l’existència d’un
considerable percentatge de pacients que mostren millores i/o remeten, i per tant, dur a
terme tractaments eficaços és indispensable per millorar la qualitat de vida de les persones
que ho pateixen. En aquest context, pren una gran rellevància el paper del psicòleg clínic.

19
5. REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

Abbate-Daga, G., Marzola, E., De-Bacco, C., Buzzichelli, S., Brustolin, A., Campisi, S.,
... Fassino, S. (2015). Day hospital treatment for anorexia nervosa: A 12‐ month
follow‐ up study. European Eating Disorders Review, 23(5), 390-398. doi:
10.1002/erv.2369

Acerete, D. M., Trabazo, R. L., i Ferri, N. L. (2013). Trastornos del comportamiento

alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. A Protocolos diagnóstico-
terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica SEGHNP-
AEP (pp. 325-339). Madrid: Asociación Española de Pediatría.

Adamson, J., Ozenc, C., Baillie, C., i Tchanturia, K. (2019). Self-esteem group: Useful
intervention for inpatients with anorexia nervosa? Brain Sciences, 9, 12.
doi:10.3390/brainsci9010012

Agras, W. S. (2019). Cognitive behavior therapy for the eating disorders. Psychiatric
Clinics, 42(2), 169-179. doi: 10.1016/j.psc.2019.01.001

American Psychiatric Association (APA). (2002). Manual diagnóstico y estadístico de

los trastornos mentales, texto revisado (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson.

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Amianto, F., Spalatro, A., Ottone, L., Abbate-Daga, G., i Fassino, S. (2017). Naturalistic
follow-up of subjects affected with anorexia nervosa 8 years after multimodal
treatment: Personality and psychopathology changes and predictors of
outcome. European Psychiatry, 45, 198-206. doi: 10.1016/j.eurpsy.2017.07.012

Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., i Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with
anorexia nervosa and other eating disorders: A meta-analysis of 36
studies. Archives of General Psychiatry, 68(7), 724-731. doi:10.1001/archgen-
psychiatry.2011.74

Boehm, I., Flohr, L., Steding, J., Holzapfel, L., Seitz, J., Roessner, V., i Ehrlich, S. (2018).
The trajectory of anhedonic and depressive symptoms in anorexia nervosa: A
longitudinal and cross-sectional approach. European Eating Disorders
Review, 26(1), 69-74. doi: 10.1002/erv.2565

20
Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and Character Inventory-Revised. St Louis,
MO: Center for Psychobiology of Personality, Washington University.

Corral, S., González, M., Pereña, J., i Seisdedos, N. (1998). EDI-2 Inventario de
Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: TEA Ediciones.

Dellava, J. E., Thornton, L. M., Hamer, R. M., Strober, M., Plotnicov, K., Klump, K. L.,
... Bulik, C. M. (2010). Childhood anxiety associated with low BMI in women
with anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 48(1), 60-67. doi:
10.1016/j.brat.2009.09.009.

del Pino-Gutiérrez, A., Jiménez-Murcia, S., Fernández-Aranda, F., Agüera, Z., Granero,
R., Hakansson, A., ... Menchón, J. M. (2017). The relevance of personality traits
in impulsivity-related disorders: From substance use disorders and gambling
disorder to bulimia nervosa. Journal of Behavioral Addictions, 6(3), 396-405. doi:
10.1556/2006.6.2017.051

Derogatis, L. R. (1977). The SCL-90 Manual I: Scoring, administration and procedures

for the SCL-90. Baltimore, MD: Clinical Psychometric Research.

Ekeroth, K., Clinton, D., Norring, C., i Birgegård, A. (2013). Clinical characteristics and
distinctiveness of DSM-5 eating disorder diagnoses: Findings from a large
naturalistic clinical database. Journal of Eating Disorders, 1, 31. doi:
10.1186/2050-2974-1-31

Fichter, M. M., i Quadflieg, N. (2016). Mortality in eating disorders - results of a large

prospective clinical longitudinal study. International Journal of Eating
Disorders, 49(4), 391-401. doi: 10.1002/eat.22501

Fichter, M. M., Quadflieg, N., Crosby, R. D., i Koch, S. (2017). Long‐ term outcome of
anorexia nervosa: Results from a large clinical longitudinal study. International
Journal of Eating Disorders, 50(9), 1018-1030. doi: 10.1002/eat.22736

Franko, D. L., Keshaviah, A., Eddy, K. T., Krishna, M., Davis, M. C., Keel, P. K., i
Herzog, D. B. (2013). A longitudinal investigation of mortality in anorexia
nervosa and bulimia nervosa. The American Journal of Psychiatry, 170(8), 917-
925. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12070868

21
Franko, D. L., Tabri, N., Keshaviah, A., Murray, H. B., Herzog, D. B., Thomas, J. J., ...
Eddy, K. T. (2018). Predictors of long-term recovery in anorexia nervosa and
bulimia nervosa: Data from a 22-year longitudinal study. Journal of Psychiatric
Research, 96, 183-188. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.10.008

Freudenberg, C., Jones, R. A., Livingston, G., Goetsch, V., Schaffner, A., i Buchanan, L.
(2016). Effectiveness of individualized, integrative outpatient treatment for
females with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Eating Disorders, 24(3), 240-
254. doi: 10.1080/10640266.2015.1090868

Galsworthy-Francis, L., i Allan, S. (2014). Cognitive behavioural therapy for anorexia

nervosa: A systematic review. Clinical Psychology Review, 34(1), 54-72. doi:
10.1016/j.cpr.2013.11.001

Garner, D. M. (1991). Eating Disorder Inventory-2: Professional Manual. Odessa,

Florida: Psychological Assessment Resources.

González de Rivera, J. L., de las Cuevas, C., Rodríguez Abuín, M., i Rodríguez Pulido,
F. (2002). SCL-90-R Cuestionario de 90 síntomas. Madrid: TEA Ediciones.

Gregertsen, E. C., Mandy, W., i Serpell, L. (2017). The egosyntonic nature of anorexia:
An impediment to recovery in anorexia nervosa treatment. Frontiers in
Psychology, 8, 2273. doi: 10.3389/fpsyg.2017.02273

Grilo, C. M., White, M. A., Barnes, R. D., i Masheb, R. M. (2013). Psychiatric disorder
co-morbidity and correlates in an ethnically diverse sample of obese patients with
binge eating disorder in primary care settings. Comprehensive Psychiatry, 54(3),
209-216. doi: 10.1016/j.comppsych.2012.07.012.

Gutiérrez-Zotes, J. A., Bayón, C., Montserrat, C., Valero, J., Labad, A., Cloninger, C. R.,
i Fernández-Aranda, F. (2004). Inventario del Temperamento y el Carácter-
Revisado (TCI-R). Baremación y datos normativos en una muestra de población
general. Actas Españolas de Psiquiatría, 32(1), 8-15.

Harrison, C., Mond, J., Rieger, E., Hay, P., i Rodgers, B. (2015). Correlates of binge
eating with and without overvaluation of weight or shape: Further evidence from
a general population sample of women. Advances in Eating Disorders, 3(1), 20-
33. doi: 10.1080/21662630.2014. 948468

22
Hay, P. J., i Cho, K. (2013). A qualitative exploration of influences on the process of
recovery from personal written accounts of people with anorexia nervosa. Women
& Health, 53(7), 730-740. doi: 10.1080/03630242.2013.821694

Herpertz-Dahlmann, B., Schwarte, R., Krei, M., Egberts, K., Warnke, A., Wewetzer, C.,
... Dempfle, A. (2014). Day-patient treatment after short inpatient care versus
continued inpatient treatment in adolescents with anorexia nervosa (ANDI): A
multicentre, randomised, open-label, non-inferiority trial. The Lancet, 383(9924),
1222-1229. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62411-3

Hilbert, A., Hoek, H. W., i Schmidt, R. (2017). Evidence-based clinical guidelines for
eating disorders: International comparison. Current Opinion in Psychiatry, 30(6),
423-437. doi:10.1097/YCO.0000000000000360.

Himmerich, H., Hotopf, M., Shetty, H., Schmidt, U., Treasure, J., Hayes, R. D., ... Chang,
C. K. (2018). Psychiatric comorbidity as a risk factor for mortality in people with
anorexia nervosa. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience,
269(3), 351-359. doi: 10.1007/s00406-018-0937-8

Himmerich, H., Hotopf, M., Shetty, H., Schmidt, U., Treasure, J., Hayes, R. D., ... Chang,
C. K. (2019). Psychiatric comorbidity as a risk factor for the mortality of people
with bulimia nervosa. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1-9. doi:
10.1007/s00127-019-01667-0

Hirst, R. B., Beard, C. L., Colby, K. A., Quittner, Z., Mills, B. M., i Lavender, J. M.
(2017). Anorexia nervosa and bulimia nervosa: A meta-analysis of executive
functioning. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 83, 678-690. doi:
10.1016/j.neubiorev.2017.08.011

Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., i Fang, A. (2012). The efficacy
of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy
and Research, 36(5), 427-440. doi: 10.1007/s10608-012-9476-1

Hospital Universitari de Bellvitge. (2019). Recuperat el 5 d’abril de 2019 de

http://www.bellvitgehospital.cat/ca/especialitats/psiquiatria

Hurst, K., i Zimmer‐ Gembeck, M. (2019). Family‐ based treatment with cognitive
behavioural therapy for anorexia. Clinical Psychologist, 23(1), 61-70. doi:
10.1111/cp.12152
23
Javaras, K. N., Runfola, C. D., Thornton, L. M., Agerbo, E., Birgegård, A., Norring, C.,
... Bulik, C. M. (2015). Sex‐ and age‐ specific incidence of healthcare‐ register‐
recorded eating disorders in the complete swedish 1979–2001 birth
cohort. International Journal of Eating Disorders, 48(8), 1070-1081. doi:
10.1002/eat.22467

Keating, L., Tasca, G. A., i Bissada, H. (2015). Pre‐ treatment attachment anxiety
predicts change in depressive symptoms in women who complete day hospital
treatment for anorexia and bulimia nervosa. Psychology and
Psychotherapy, 88(1), 54-70. doi: 10.1111/papt.12028

Kenny, T. E., Singleton, C., i Carter, J. C. (2017). Testing predictions of the emotion
regulation model of binge-eating disorder. International Journal of Eating
Disorders, 50(11), 1297-1305. doi: 10.1002/eat.22787

Kenny, T. E., Singleton, C., i Carter, J. C. (2019). An examination of emotion-related

facets of impulsivity in binge eating disorder. Eating Behaviors, 32, 74-77. doi:
10.1016/j.eatbeh.2018.12.006

Keski-Rahkonen, A., i Mustelin, L. (2016). Epidemiology of eating disorders in Europe:

Prevalence, incidence, comorbidity, course, consequences, and risk
factors. Current Opinion in Psychiatry, 29(6), 340-345. doi: 10.1097/YCO.00-
00000000000278

Lavender, J. M., Wonderlich, S. A., Engel, S. G., Gordon, K. H., Kaye, W. H., i Mitchell,
J. E. (2015). Dimensions of emotion dysregulation in anorexia nervosa and
bulimia nervosa: A conceptual review of the empirical literature. Clinical
Psychology Review, 40, 111-122. doi: 10.1016/j.cpr.2015.05.010

Levinson, C. A., Zerwas, S. C., Brosof, L. C., Thornton, L. M., Strober, M., Pivarunas,
B., ... Bulik, C. M. (2019). Associations between dimensions of anorexia nervosa
and obsessive-compulsive disorder: An examination of personality and
psychological factors in patients with anorexia nervosa. European Eating
Disorders Review, 27(2), 161-172. doi: 10.1002/erv.2635

Lock, J., Brandt, H., Woodside, B., Agras, S., Halmi, W. K., Johnson, C., ... Wilfley, D.
(2012). Challenges in conducting a multi‐ site randomized clinical trial

24
 comparing treatments for adolescent anorexia nervosa. International Journal of
Eating Disorders, 45(2), 202-213. doi: 10.1002/eat.20923

Lock, J., i Le Grange, D. (2015). Treatment manual for anorexia nervosa: A family-based
approach (2nd ed.). New York: The Guilford Press.

Marzola, E., Delsedime, N., Scipioni, S., Fassino, S., Abbate-Daga, G., i Stuart, B. M.
(2018). The association between personality and eating psychopathology in
inpatients with anorexia nervosa. Journal of Psychopathology, 24, 125-132.

McAdams, C. J., Lohrenz, T., i Montague, P. R. (2015). Neural responses to kindness and
malevolence differ in illness and recovery in women with anorexia
nervosa. Human Brain Mapping, 36(12), 5207-5219. doi: 10.1002/hbm.23005

Miniati, M., Benvenuti, A., Bologna, E., Maglio, A., Cotugno, B., Massimetti, G., ...
Dell’Osso, L. (2018). Mood spectrum comorbidity in patients with anorexia and
bulimia nervosa. Eating and Weight Disorders, 23(3), 305-311. doi:
10.1007/s40519-016-0333-1

Mitchison, D., i Hay, P. J. (2014). The epidemiology of eating disorders: Genetic,

environmental, and societal factors. Clinical Epidemiology, 6, 89-97. doi:
10.2147/CLEP.S40841

Monteleone, A. M., Scognamiglio, P., Volpe, U., Di Maso, V., i Monteleone, P. (2016).
Investigation of oxytocin secretion in anorexia nervosa and bulimia nervosa:
Relationships to temperament personality dimensions. European Eating
Disorders Review, 24(1), 52-56. doi: 10.1002/erv.2391

Mulkerrin, Ú., Bamford, B., i Serpell, L. (2016). How well does anorexia nervosa fit with
personal values? An exploratory study. Journal of Eating Disorders, 4, 20. doi:
10.1186/s40337-016-0109-z

Naab, S., Schlegl, S., Korte, A., Heuser, J., Fumi, M., Fichter, M., ... Voderholzer, U.
(2013). Effectiveness of a multimodal inpatient treatment for adolescents with
anorexia nervosa in comparison with adults: An analysis of a specialized inpatient
setting. Eating and Weight Disorders, 18(2), 167-173. doi: 10.1007/s40519-013-
0029-8

25
National Institute for Health and Care Excellence. (2017). Eating disorders: Recognition
and treatment. London, UK: National Institute for Health and Care Excellence.

Nettersheim, J., Gerlach, G., Herpertz, S., Abed, R., Figueredo, A. J., i Brüne, M. (2018).
Evolutionary psychology of eating disorders: An explorative study in patients
with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Frontiers in Psychology, 9, 2122. doi:
10.3389/fpsyg.2018.02122

Nordbø, R. H., Espeset, E. M. S., Gulliksen, K. S., Skårderud, F., Geller, J., i Holte, A.
(2012). Reluctance to recover in anorexia nervosa. European Eating Disorders
Review, 20(1), 60-67. doi: 10.1002/erv.1097

Olmsted, M. P., McFarlane, T. L., Carter, J. C., Trottier, K., Woodside, D. B., i
Dimitropoulos, G. (2010). Inpatient and day hospital treatment for anorexia
nervosa. A C. M. Grilo i J. E. Mitchell (Eds.), The treatment of eating disorders:
A clinical Handbook. New York: The Guilford Press.

Palacios, A. G. (2014). El trastorno por atracón en el DSM-5. Cuadernos de Medicina

Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 110, 70-74.

Pearson, C. M., Wonderlich, S. A., i Smith, G. T. (2015). A risk and maintenance model
for bulimia nervosa: From impulsive action to compulsive
behavior. Psychological Review, 122(3), 516-535. doi: 10.1037/a0039268

Peláez Fernández, M. A., Raich Escursell, R. M., i Labrador Encinas, F. J. (2010).

Trastornos de la conducta alimentaria en España: Revisión de estudios
epidemiológicos. Revista Mexicana de Trastornos Alimentarios, 1, 62-75.

Riesco, N. (2018)1. Guia de la memòria de pràctiques (grau). Hospital Universitari de

Bellvitge: Hospitalet de Llobregat.

Riesco, N., Agüera, Z., Granero, R., Jiménez-Murcia, S., Menchón, J. M., i Fernández-
Aranda, F. (2018). Other specified feeding or eating disorders (OSFED): Clinical
heterogeneity and cognitive-behavioral therapy outcome. European
Psychiatry, 54, 109-116. doi: 10.1016/j.eurpsy.2018.08.001

1
Document no publicat. Consisteix en un dossier que es va facilitar a l’alumne abans de l’inici del
període de pràctiques.

26
Rojo, S. F., Linares, T. G., Arguis, C. B., i Félix-Alcántara, M. P. (2015). Trastornos de
la conducta alimentaria. Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado, 11(86), 5144-5152. doi: 10.1016/j.med.2015.09.004

Schmidt, U., Adan, R., Böhm, I., Campbell, I. C., Dingemans, A., Ehrlich, S., ... Zipfel,
S. (2016). Eating disorders: The big issue. The Lancet Psychiatry, 3(4), 313-315.
doi: 10.1016/S2215-0366(16)00081-X

Segura-García, C., Chiodo, D., Sinopoli, F., i De Fazio, P. (2013). Temperamental factors
predict long-term modifications of eating disorders after treatment. BMC
Psychiatry, 13, 288. doi: 10.1186/1471-244X-13-288

Sparrow, K. A., i Tchanturia, K. (2016). Inpatient brief group therapy for anorexia
nervosa: Patient experience. International Journal of Group
Psychotherapy, 66(3), 431-442. doi: 10.1080/00207284.2016.1156406

Tchanturia, K. (2015). Brief group psychotherapy for eating disorders: Inpatient

protocols. New York: Routledge.

Tchanturia, K., Larsson, E., i Adamson, J. (2016). Brief group intervention targeting
perfectionism in adults with anorexia nervosa: Empirically informed
protocol. European Eating Disorders Review, 24(6), 489-493. doi:
10.1002/erv.2467

Thiebaut, S., Jaussent, I., Maimoun, L., Beziat, S., Seneque, M., Hamroun, D., ...
Guillaume, S. (2019). Impact of bipolar disorder on eating disorders severity in
real-life settings. Journal of Affective Disorders, 246, 867-872. doi:
10.1016/j.jad.2018.12.128

Treasure, J., i Russell, G. (2011). The case for early intervention in anorexia nervosa:
Theoretical exploration of maintaining factors. The British Journal of Psychiatry,
199(1), 5-7. doi:10.1192/bjp.bp.110.087585

Udo, T., i Grilo, C. M. (2019). Psychiatric and medical correlates of DSM‐ 5 eating
disorders in a nationally representative sample of adults in the United
States. International Journal of Eating Disorders, 52(1), 42-50. doi:
10.1002/eat.23004

27
Ulfvebrand, S., Birgegård, A., Norring, C., Högdahl, L., i von Hausswolff-Juhlin, Y.
(2015). Psychiatric comorbidity in women and men with eating disorders results
from a large clinical database. Psychiatry Research, 230(2), 294-299. doi:
10.1016/j.psychres.2015.09.008

Voderholzer, U., Witte, S., Schlegl, S., Koch, S., Cuntz, U., i Schwartz, C. (2016).
Association between depressive symptoms, weight and treatment outcome in a
very large anorexia nervosa sample. Eating and Weight Disorders, 21(1), 127-
131. doi: 10.1007/s40519-015-0227-7

Yiu, A., Murray, S. M., Arlt, J. M., Eneva, K. T., i Chen, E. Y. (2017). The importance
of body image concerns in overweight and normal weight individuals with binge
eating disorder. Body Image, 22, 6-12. doi: 10.1016/j.bodyim.2017.04.005

Zerwas, S., Lund, B. C., Von Holle, A., Thornton, L. M., Berrettini, W. H., Brandt, H., ...
Bulik, C. M. (2013). Factors associated with recovery from anorexia
nervosa. Journal of Psychiatric Research, 47(7), 972-979. doi: 10.1016-
/j.jpsychires.2013.02.011

Zipfel, S., Giel, K. E., Bulik, C. M., Hay, P., i Schmidt, U. (2015). Anorexia nervosa:
Aetiology, assessment, and treatment. The Lancet Psychiatry, 2(12), 1099-1111.
doi: 10.1016/S2215-0366(15)00356-9

28
6. Annexos

29
Annex A. Criteris diagnòstics de l’AN, la BN, el TA i l’OSFED segons el DSM-5.
Adaptat d'APA (2013)

Taula A1. Criteris diagnòstics de l’AN

ANORÈXIA NERVIOSA
A. Restricció de la ingesta energètica en relació a les necessitats, que condueix a un
pes corporal significativament baix en relació a l’edat, el sexe, el curs del
desenvolupament i la salut física. Pes significativament baix es defineix com un pes
que és inferior al mínim normal o, en nens i adolescents, inferior al mínim esperat.
B. Por intensa a guanyar pes o a engreixar-se, o comportament persistent que
interfereix en l’augment de pes, inclús amb un pes significativament baix.
C. Alteració en la manera que un mateix percep el propi pes o constitució, influència
impròpia del pes o la constitució en l’autoavaluació, o falta persistent de
reconeixement de la gravetat del baix pes corporal actual.
Especificar si:
Tipus restrictiu: Durant els últims tres mesos, l’individu no ha tingut episodis
recurrents d’afartaments o purgues (és a dir, vòmit autoprovocat o utilització incorrecta
de laxants, diürètics o ènemes). Aquest subtipus descriu presentacions en les que la
pèrdua de pes és deguda principalment a la dieta, el dejuni i/o l’exercici excessiu.
Tipus amb afartaments/purgues: Durant els últims tres mesos, l’individu ha tingut
episodis recurrents d’afartaments o purgues.
Especificar si:
En remissió parcial: Després d’haver-se complert amb anterioritat tots els criteris per
a l’AN, el Criteri A no s’ha complert durant un període continuat, però encara es
compleix el Criteri B o el Criteri C.
En remissió total: Després d’haver-se complert amb anterioritat tots els criteris per a
l’AN, no s’ha complert cap dels criteris durant un període continuat.
Especificar la gravetat actual:
Lleu: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderat: IMC 16-16,99 kg/m2
Greu: IMC 15-15,99 kg/m2
Extrem: IMC < 15 kg/m2

30
Taula A2. Criteris diagnòstics de la BN

BULÍMIA NERVIOSA
A. Episodis recurrents d’afartaments. Un episodi d’afartament es caracteritza per:
1. Ingestió en un període determinat, d'una quantitat d'aliments que és clarament
superior a la que la majoria de les persones ingeririen en un període similar, en
circumstàncies semblants.
2. Sensació de falta de control sobre el que s'ingereix durant l'episodi
B. Comportaments compensatoris inapropiats recurrents per evitar l'augment de pes,
com el vòmit autoprovocat, l'ús incorrecte de laxants, diürètics o altres medicaments,
el dejuni o l'exercici excessiu.
C. Els afartaments i els comportaments compensatoris inapropiats es produeixen, de
mitjana, almenys una vegada a la setmana durant tres mesos.
D. L'autoavaluació es veu indegudament influïda per la constitució i el pes corporal.
E. L'alteració no es produeix exclusivament durant els episodis d'AN.
Especificar si:
En remissió parcial: Després d'haver-se complert amb anterioritat tots els criteris per
a la BN, alguns però no tots els criteris, no s'han complert durant un període continuat.
En remissió total: Després d'haver-se complert amb anterioritat tots els criteris per a
la BN, no s'ha complert cap dels criteris durant un període continuat.
Especificar la gravetat actual:
Lleu: Una mitjana de 1-3 episodis de comportaments compensatoris inapropiats a la
setmana.
Moderat: Una mitjana de 4-7 episodis de comportaments compensatoris inapropiats a
la setmana.
Greu: Una mitjana de 8-13 episodis de comportaments compensatoris inapropiats a la
setmana.
Extrem: Una mitjana de 14 episodis de comportaments compensatoris inapropiats a la
setmana.

31
Taula A3. Criteris diagnòstics del TA

TRASTORN PER AFARTAMENT

A. Episodis recurrents d'afartaments. Un episodi d'afartament es caracteritza per:
1. Ingestió en un període determinat, d'una quantitat d'aliments que és clarament
superior a la que la majoria de les persones ingeririen en un període similar, en
circumstàncies semblants.
2. Sensació de falta de control sobre el que s'ingereix durant l'episodi
B. Els episodis d'afartaments s'associen a tres (o més) dels següents fets:
1. Menjar molt més ràpidament del que és normal.
2. Menjar fins sentir-se desagradablement ple.
3. Menjar grans quantitats d'aliments quan no es sent gana físicament.
4. Menjar sol degut a la vergonya que es sent per la quantitat que s'ingereix.
5. Sentir-se després a disgust amb un mateix, deprimit o molt avergonyit.
C. Malestar intens respecte als afartaments.
D. Els afartaments es produeixen, de mitjana, almenys una vegada a la setmana durant
tres mesos.
E. L'afartament no s'associa a la presència recurrent d'un comportament compensatori
inadequat com en la BN, i no es produeix exclusivament en el curs de la BN o l'AN.
Especificar si:
En remissió parcial: Després d'haver-se complert amb anterioritat tots els criteris per
al TA, els afartaments es produeixen amb una freqüència mitjana inferior a un episodi
setmanal durant un període continuat.
En remissió total: Després d'haver-se complert amb anterioritat tots els criteris per al
TA, no s'ha complert cap dels criteris durant un període continuat.
Especificar la gravetat actual:
Lleu: 1–3 afartaments a la setmana.
Moderat: 4–7 afartaments a la setmana.
Greu: 8–13 afartaments a la setmana.
Extrem: 14 o més afartaments a la setmana.

32
Taula A4. Criteris diagnòstics de l’OSFED

UN ALTRE TRASTORN DE LA CONDUCTA ALIMENTÀRIA O DE LA

INGESTA D’ALIMENTS ESPECIFICAT
Aquesta categoria s'aplica a presentacions en què predominen els símptomes
característics d'un TCA que causen malestar clínicament significatiu o deteriorament
en els àmbits social, laboral o en altres àrees importants del funcionament, però que no
compleixen tots els criteris de cap dels trastorns de la categoria diagnòstica dels TCA.
La categoria d'OSFED s'utilitza en situacions en que el clínic opta per comunicar el
motiu específic pel qual la presentació no compleix els criteris per un TCA específic.
Això es fa registrant "un altre trastorn alimentari i de la ingestió d'aliments especificat"
seguit del motiu específic (p. ex., "Bulímia nerviosa de freqüència baixa").
Alguns exemples de presentacions que es poden especificar utilitzant la designació "un
altre especificat" són els següents:
1. Anorèxia nerviosa atípica: es compleixen tots els criteris per a l'AN, excepte que
el pes de l'individu està dins o per sobre de l'interval normal.
2. Bulímia nerviosa (de freqüència baixa i / o duració limitada): es compleixen tots
els criteris per a la BN, excepte que els afartaments i els comportaments compensatoris
inapropiats es produeixen, de mitjana, menys d'una vegada a la setmana i / o durant
menys de tres mesos.
3. Trastorn per afartament (de freqüència baixa i / o duració limitada): es
compleixen tots els criteris per al TA, excepte que els afartaments i els comportaments
compensatoris inapropiats es produeixen, de mitjana, menys d'una vegada a la setmana
i / o durant menys de tres mesos.
4. Trastorn per purgues: comportament de purgues recurrents per influir en el pes o
la constitució (p. ex., vòmit autoprovocat) en absència d'afartaments.
5. Síndrome de la ingesta nocturna d'aliments: episodis recurrents d'ingesta
d'aliments per la nit, que es manifesta per la ingestió d'aliments en despertar-se o per
un consum excessiu d'aliments després de sopar. Hi ha consciència i record de la
ingesta. La ingesta nocturna d'aliments no s'explica millor per influències externes, com
canvis en el cicle de son-vigília de l'individu o per normes socials locals. El patró
d'ingesta alterat no s'explica millor pel TA o un altre trastorn mental, inclòs el consum
de substàncies, i no es pot atribuir a un altre trastorn mèdic o a un efecte de la
medicació.

33
Annex B. Interpretació dels valors IMC (kg/m2). Adaptat de Riesco (2018)

IMC INTERPRETACIÓ

< 16,0 Pes baix greu

< 18,5 * 16,0 – 16,99 Pes baix moderat

17,0 – 18,49 Pes baix mitjà

18,5 – 24,99 Pes normal

25,0 – 29,99 Sobrepès

30 ≥ Obesitat

* Punt de tall AN ≤ 17,5

34
Annex C. Descripció dels tests psicològics administrats a la N. Adaptat de Riesco
(2018)

Taula C1. Descripció del qüestionari EDI-2

EDI-2

És un qüestionari multidimensional compost per 91 ítems que avaluen

Descripció
actituds, sentiments i comportaments típicament associats als TCA.
Està format per 11 escales. Les 3 primeres avaluen comportaments i
actituds típiques dels TCA:
 Obsessió per la primesa, Bulímia i Insatisfacció corporal.
Escales Les 8 restants mesuren factors psicològics més generals que s’han
associat a aquests trastorns:
 Ineficàcia, Perfeccionisme, Desconfiança interpersonal,
Consciència interoceptiva, Por a la maduresa, Ascetisme,
Impulsivitat i Inseguretat social.

Taula C2. Descripció del qüestionari SCL-90-R

SCL-90-R

És un qüestionari de 90 ítems que avalua un ampli rang de problemes

Descripció
psicològics i símptomes psicopatològics.

Proporciona informació sobre 9 dimensions de símptomes primaris:

Somatització, Obsessió-compulsió, Sensibilitat interpersonal,
Dimensions
Depressió, Ansietat, Hostilitat, Ansietat fòbica, Ideació paranoide i
Psicoticisme.

Conté 3 índexs globals:

 Índex Global de Severitat (GSI): mesura el malestar psicològic
Índexs general.
globals  Índex de Distrés de Símptomes Positius (PSDI): proporciona
informació sobre la intensitat dels símptomes
 Total de Símptomes Positius (PST): representa el número de
símptomes que experimenta la persona.

35
Taula C3. Descripció del qüestionari TCI-R

TCI-R

Descripció És un qüestionari de 240 ítems que avalua trets de personalitat i caràcter.

Mesura 7 dimensions de la personalitat:

 4 dimensions de temperament: Evitació del dany, Cerca de
Dimensions sensacions, Dependència de la recompensa i Persistència.
 3 dimensions de caràcter: Autodirecció, Cooperació i
Autotrascendència.

36
Annex D. Genograma familiar de la N i llegenda corresponent. Elaboració pròpia

37
Annex E. Exploració psicopatològica realitzada a la N en la primera visita a la
UTCA

Exploració psicopatològica
Pacient vigil, conscient i orientada. Contacte sintònic. No alteracions de la
psicomotricitat. Caquèxia. Cognicions anorexígenes. Dificultats de concentració.
Llenguatge coherent, escàs. Humor subdepressiu, fluctuacions de l’estat d’ànim.
Insomni de fragmentació. Restricció alimentària sense conductes compensatòries. No
clínica afectiva endogenomòrfica. No clínica psicòtica. Judici conservat de la realitat.
Insight parcial de TCA.

38
Annex F. Puntuacions obtingudes per la N en els test psicològics

Taula F1. Puntuacions directes (PD) i puntuacions centils (PC) obtingudes en l’EDI-2

EDI-2 PD PC
Obsessió per la primesa 3 6
Bulímia 2 7
Insatisfacció corporal 1 3
Ineficàcia 9 46
Perfeccionisme 3 17
Desconfiança interpersonal 9 77
Consciència interoceptiva 2 11
Por a la maduresa 9 88
Ascetisme 2 4
Impulsivitat 3 39
Inseguretat social 9 62

Taula F2. PD, puntuacions T (PT) i significacions clíniques (SC) obtingudes en el SCL-
90-R.

SCL-90-R PD PT SC
Somatització 2,5 75 Si
Obsessió-Compulsió 2,5 75 Si
Sensibilitat Interpersonal 2,88 75 Si
Depressió 2,76 75 Si
Ansietat 1,9 70 Si
Hostilitat 0,83 58 No
Ansietat Fòbica 0,42 55 No
Ideació Paranoide 1,33 67 Si
Psicoticisme 2 75 Si
GSI 2,13 75 Si
PSDI 2,46 63 Si
PST 78 75 Si

39
Taula F3. PD, PT i interpretació de les puntuacions del TCI-R

TCI-R PD PT Molt Alta Mitja Baixa Molt

alta baixa
Cerca de noves 90 45 X
sensacions
Evitació del dany 119 62 X
Dependència de la 96 40 X
recompensa
Persistència 123 57 X
Autodirecció 136 42 X
Cooperació 149 53 X
Autotrascendència 59 45 X

40
Annex G. Explicació de les teràpies i sessions realitzades a l’HD. Elaboració pròpia

Sessió/ teràpia Explicació

Els objectius d’aquest espai són: proporcionar informació objectiva
Educació
sobre els aliments, aclarir falses creences esteses en la població, i
nutricional
transmetre els fonaments necessaris per tenir una dieta variada i
saludable.
Al llarg de la setmana els pacients han d’anotar tot el que mengen en
Revisió
registres d’alimentació. Durant aquesta sessió s’intercanvien els
registres
registres, de manera que cadascú analitza el registre d’un company i
d’alimentació
comenta el compliment que ha fet de les pautes alimentàries.
En aquesta teràpia es pretén que els pacients durant la setmana
identifiquin situacions en què els apareixen pensaments automàtics

Teràpia irracionals, acompanyats d’emocions i/o conductes negatives.

cognitiva L’objectiu és que en aparèixer aquestes pensaments, intentin

reestructurar-los generant-ne altres de més racionals, els quals
s’espera que provoquin emocions i/o conductes més positives. Tot
això ho han d’anotar en registres i comentar-ho en aquestes sessions.

Teràpia El funcionament és el mateix que el de la teràpia cognitiva, però en

cognitiva aquest cas, es tracta d’identificar exclusivament pensaments
d’imatge relacionats amb la imatge i l’alimentació.
corporal

Consisteix en exposar als pacient a la seva imatge del mirall. Un a un

Teràpia han de mirar-se durant una estona i dir què pensen, què senten, quines
d’imatge parts del seu cos els hi agraden i quines no, quins canvis veuen
corporal respecte altres setmanes, etc. L’objectiu d’aquesta teràpia és que
millorin l’acceptació de la seva imatge.
En aquesta teràpia es situa a un dels pacients davant d’una cartolina i
Teràpia es ressegueix la seva silueta amb un retolador. Posteriorment, sense
marcat que vegi la silueta dibuixada, se li demana que estimi amb una corda
de figura les dimensions de diverses parts del seu cos, i aquestes estimacions
es marquen també a la cartolina. L’objectiu és comparar la silueta real

41
 amb la que el pacient percep, i d’aquesta manera, obtenir una
“mesura” de la distorsió cognitiva de la seva imatge.
En aquestes sessions es tracten diferents mòduls que solen tenir una
Teràpia part teòrica i una pràctica, en què els pacients realitzen role-playing.
d’habilitats El motiu de realitzar aquestes sessions és el fet que les persones que
socials pateixen un TCA solen tenir un dèficit d’habilitats socials.
Aquesta teràpia va dirigida a parlar sobre qualsevol tema, situació o
Teràpia experiència que els hi preocupi o que vulguin compartir amb els
de tema lliure companys. Durant la setmana realitzen un escrit i el llegeixen en
aquesta teràpia.
En aquesta activitat s’utilitza l’art com a mitjà d’expressió, ja que es
Ergoteràpia parteix de la idea que en certes ocasions, pot resultar més fàcil
expressar-se a través de l’art que amb paraules. Els pacients duen a
terme manualitats a casa i en aquesta sessió es parla sobre elles.
En aquestes sessions els pacients visiten individualment a la
Visites
psiquiatra, la qual tracta els problemes que puguin tenir associats al
a psiquiatria
TCA (problemes per dormir, ansietat, estat d’ànim baix, etc.).

42