Modul 4 Intervencio en Patologia Del Llengiatge

Intervenció en
patologia del
llenguatge
PID_00231312
Isabel Leiva Madueño

Julia Vázquez De Sebastián
© FUOC • PID_00231312 Intervenció en patologia del llenguatge
Cap part d'aquesta publicació, incloent-hi el disseny general i la coberta, no pot ser copiada,
reproduïda, emmagatzemada o transmesa de cap manera ni per cap mitjà, tant si és elèctric com
químic, mecànic, òptic, de gravació, de fotocòpia o per altres mètodes, sense l'autorització
prèvia per escrit dels titulars del copyright.
© FUOC • PID_00231312 Intervenció en patologia del llenguatge
Índex
1. Disseny d'un programa d'intervenció.......................................... 5

1.1. Consideracions prèvies: quins pacients poden ser candidats a
la teràpia del llenguatge? ............................................................ 5
1.2. Objectius i variables de pronòstic ............................................... 5
1.3. Durada del tractament ................................................................ 6
1.4. Detecció i intervenció en trastorns concurrents ......................... 7
1.5. Intervenció en l'àmbit familiar ................................................... 7
2. Intervenció en les afàsies................................................................. 8

2.1. Consideracions bàsiques ............................................................. 8
2.2. Evidenced-based Aphasia Treatments (EBAT) ................................. 8
2.2.1. Tractaments d'activitat/participació .............................. 12
2.2.2. Tractaments enfocats al dèficit ...................................... 18
2.2.3. Apràxia de la parla ........................................................ 23
2.2.4. Tractaments combinats: tractament farmacològic
adjuvant de la teràpia de l'afàsia ................................... 25
Bibliografia................................................................................................. 27
© FUOC • PID_00231312 5 Intervenció en patologia del llenguatge
1. Disseny d'un programa d'intervenció
Els dèficits en la capacitat comunicativa estan entre els efectes que més inca-
paciten després d'una lesió cerebral, afectant aspectes de la vida social, laboral
i familiar de l'individu, i exercint un paper negatiu sobre la qualitat de vida
de la persona.
D'aquí la importància del paper de la intervenció, ja que autors com Basso

(2003), Pulvermüller i Berthier (2008) o Carter i altres (2010), entre altres, han
demostrat que la teràpia del llenguatge pot millorar les funcions lingüístiques
tant en pacients aguts com en crònics, amb lesions sobrevingudes. De fet,
aquestes últimes dues dècades s'ha realitzat un important esforç per a dissenyar
teràpies basades en l'evidència científica (Fucetola i altres, 2005), combinades
amb l'ús de tractament farmacològic, estimulació magnètica transcranial i/o
estimulació transcranial de corrent directe.
1.1. Consideracions prèvies: quins pacients poden ser candidats a

la teràpia del llenguatge?
Tot pacient amb afàsia ha de rebre tractament rehabilitador del llenguatge, ja

que l'evidència (Basso i Marangolo, 2000; Basso, 2003, 2005) indica que fins
i tot individus amb afàsies cròniques greus i sobrevingudes han experimentat
millores anys després de la lesió després de la rehabilitació intensiva del llen-
guatge. Així, pacients amb afàsies lleus també seran candidats al tractament,
ja que fins i tot aquests quadres poden presentar problemes de comunicació
que comportin ansietat o estats depressius a causa de la dificultat d'adaptació
(Code i altres, 1999).
I, si bé Robey (1998) va realitzar una meta-anàlisi en la qual va concloure que

l'inici del tractament en un període agut podia comportar una recuperació més
ràpida, posteriorment s'ha pogut observar que tant pacients aguts com crònics
poden beneficiar-se de la rehabilitació si el tractament és l'adequat (Berthier
i altres, 2010).
1.2. Objectius i variables de pronòstic
La teràpia del llenguatge persegueix la recuperació�funcional, que implica la

posada en marxa dels mecanismes nerviosos per a respondre al dany produït
per una lesió, fent ús de la plasticitat�cerebral com a capacitat del sistema
nerviós per a modificar els seus patrons, adaptar-se al dany i recuperar les fun-
cions perdudes.
Al principi la recuperació funcional es veurà recolzada per un procés�de�re- Recuperació espontània

cuperació�espontània, que sol fer-se patent principalment durant els dos o
Període durant el qual les es-
tres primers mesos després de la lesió. La intervenció per a la recuperació fun- tructures danyades del cer-
cional ha d'estar dirigida a la millora dels processos lingüístics o a la utilitza- vell que havien estat afecta-
des per l'aparició d'un edema,
ció d'estratègies que fomentin la comunicació, individualitzant el tractament d'anomalies locals del flux san-
guini o pel metabolisme, reas-
per a cada pacient. Amb l'objectiu final d'aconseguir una adequada qualitat de sumeixen la seva funció.
vida, la qual cosa significa aconseguir la major independència i autonomia,
fomentant la participació, la comunicació i els vincles socials.
La recuperació estarà lligada a dos factors que poden influir en el seu pronòstic:
1) L'edat avançada, per la seva relació amb una menor plasticitat cerebral.
2) La presència de lesions hemisfèriques bilaterals, ja que implicaria un menor

suport de l'hemisferi contralateral per a la recuperació.
Aquests factors, juntament amb l'estat actual de les capacitats neurolò-

giques, cognitives i lingüístiques de l'individu (tant aquelles danyades
com aquelles preservades), i de les necessitats i desitjos d'aquest, han
de formar part dels criteris per a l'establiment d'objectius funcionals en
el tractament.
1.3. Durada del tractament
La durada de la rehabilitació, segons demostra Basso (2003), és un bon predic-

tor de la millora, per la qual cosa s'aconsella que els tractaments siguin el més
intensius i perllongats possible. Avui dia no existeix una definició establerta
per a la durada. No obstant això, sí que s'ha demostrat que una rehabilitació
continuada permet un major manteniment dels beneficis obtinguts, ja que
la interrupció de la teràpia sol associar-se a un cert recés en les capacitats lin-
güístiques. D'altra banda, estudis com els duts a terme per Robey (1998), Bas-
so (2003) o Bhogal i altres (2003), han demostrat que un tractament superior
a dues hores setmanals aportarà majors beneficis que un d'intensitat menor
encara que sigui més perllongat en el temps. El benefici de la teràpia intensiva
enfront de la formal sembla trobar-se també en la revisió realitzada per Bhogal
i altres (2003) en la qual els autors analitzen la relació entre els resultats tera-
pèutics i la intensitat de la teràpia i el seu impacte en la recuperació en afàsia
postictus. Els autors conclouen que una menor intensitat durant un període
més perllongat no produeix canvis significatius en els resultats. La teràpia més
intensa, en un període més curt de temps, de dos a tres mesos, per contra,
dóna millors resultats i es converteix en un factor crític per a la recuperació
(augment significatiu de l'efecte del tractament de 8,8 hores per setmana du-
rant 11,2 setmanes; 98,4 hores totals de teràpia).
1.4. Detecció i intervenció en trastorns concurrents
Segons Laska i altres (2001) i Berthier (2005), és habitual l'aparició d'altres tras- Lectura recomanada
torns simultanis a la instauració de l'afàsia. Trastorns afectius com la depressió,
Per a un estudi més profund
l'ansietat i reaccions catastròfiques a la nova situació, o l'anosognòsia present dels aspectes psicosocials
en alguns quadres afàsics, són trastorns que influeixen directament en un em- i emocionals implicats en
l'afàsia i sobre l'aplicació de
pitjorament de la qualitat de vida del pacient, agreujant els trastorns del llen- tractaments més holístics, us
recomanem la següent lectu-
guatge. D'aquí la importància de la identificació i del tractament precoç previ
ra:
a l'avaluació en profunditat del llenguatge (ja que podria falsejar els resultats) M. T. Sarno (1993). «Aphasia
i a l'inici del tractament. rehabilitation: Psychosocial
and ethical considerations».
Aphasiology, 7, 321-334.
Així, és possible que també es detectin dèficits en altres funcions cognitives a
part del llenguatge, com pot ser l'atenció, la memòria, les funcions executives
i/o les capacitats visuoespacials. Aquests problemes haurien de tractar-se tam-
bé de forma prèvia a l'inici de la teràpia del llenguatge, o bé introduir-los com
a part del tractament de l'afàsia (Helm-Estabrooks, 1998).
1.5. Intervenció en l'àmbit familiar
El procés de rehabilitació de l'afàsia pot ser un procés llarg i costós, per la qual
cosa és imprescindible la participació activa del pacient, i molt desitjable la
implicació de familiars o cuidadors.
Per a això és important oferir informació clara a pacients i familiars sobre el

significat i la implicació de l'afàsia, i sobre les possibilitats terapèutiques exis-
tents, els seus objectius i fases. Així, és important informar sobre la previsió de
canvis en la conducta i oferir eines d'acarament, pautes de comunicació amb
el pacient i informació pràctica sobre recursos socials i ajudes a les quals pugui
optar. Pot ser de gran interès el contacte amb associacions o grups d'afectats o
familiars que els puguin servir de suport i informació.
Experiències escrites d'altres pacients

Lectura recomanada
Pot ser interessant facilitar al pacient i familiars accés a experiències escrites d'altres pa-
cients, que puguin servir de referència i suport. Si esteu interessats en l'àmbit
d'intervenció familiar, us
A la pàgina de l'Associació Nacional d'Afàsia dels Estats Units podeu trobar nombrosos proposem la següent obra de
casos en primera persona de persones que han sofert una lesió cerebral en àrees del llen- referència:
guatge. R. Reyes Moreno i J. Moscar-
dó Guillén (2006). Afasia: el
drama de la incomunicación.
Benalmádena: Caligrama Edi-
ciones.
2. Intervenció en les afàsies
2.1. Consideracions bàsiques
Berthier i altres (2014) destaquen que actualment gran part de la rehabilitació

de l'afàsia es duu a terme seguint les pautes d'un tipus de teràpia convencional
o estàndard en la qual es treballa dues o tres vegades per setmana amb dura-
des entre trenta i quaranta-cinc minuts, aplicant estratègies específiques per
a cada síndrome afàsica com conversa guiada, descripció de làmines, tasques
de denominació, repetició de paraules i frases, completar frases incompletes,
respostes a preguntes, exercicis de lectura i escriptura, etc.
El problema que suposa aquest model de rehabilitació és la llarga durada

d'aplicació que requereix, amb la consegüent despesa sanitària que això supo-
sa. És per això que moltes vegades aquest tipus de teràpia aconsegueix resultats
modests a nivell funcional.
Malgrat això, un gran nombre d'estudis confirma l'eficàcia de la rehabilitació

de l'afàsia aplicant teràpies basades en l'evidència científica (Cicerone i altres,
2000; Cappa i altres, 2003).
2.2. Evidenced-based Aphasia Treatments (EBAT)
A causa de la complexitat i naturalesa de l'afàsia, i sobre la base del perfil i de Lectura complementària
les característiques del llenguatge de cada individu, els seus antecedents i les
L'ASHA, en el seu document
seves necessitats, el tipus d'intervenció variarà. Són múltiples les opcions en d'avenços en la pràctica del
les quals és possible basar el disseny d'un tractament, incloses les intervenci- professional de l'atenció a
la patologia de la parla i del
ons segons el tipus d'afàsia o segons els signes i símptomes primaris presents llenguatge de 2007, recoma-
na que les decisions clíniques
en el llenguatge. Donada l'heterogeneïtat de perspectives, en el present mate-
es basin en l'evidència exis-
rial organitzarem els tractaments utilitzant el marc proposat per l'American tent de major qualitat possi-
ble.
Speech-Language�Hearing�Association (ASHA).
American Speech-Langua-
ge-Hearing Association
Nivell d'evidència (2007). Scope of Practice in
Speech-Language Pathology
• Ia: evidència que prové de meta-anàlisi i assajos controlats aleatoritzats. (Scope of Practice).
• Ib: evidència que prové, almenys, d'un assaig controlat aleatoritzat.
• IIa: Almenys, d'un estudi controlat ben dissenyat sense aleatoritzar.
• IIb: Almenys, d'un estudi no completament experimental, ben dissenyat, com els
estudis de cohorts. Es refereix a la situació en la qual l'aplicació d'una intervenció està
fora del control dels investigadors, però l'efecte de la qual es pot avaluar.
• III: estudis descriptius no experimentals ben dissenyats, com els estudis comparatius,
estudis de correlació o estudis de casos i controls.
• IV: documents o opinions de comitès d'experts o experiències clíniques d'autoritats

de prestigi o els estudis de sèries de casos.
Font: extret de Agency for Healthcare Research and Quality (desembre de 2009). Rating
the Evidence: Using GRADE to Develop Clinical Practice Guidelines (text Version). Rockville.
La intervenció clínica en l'afàsia basada en l'evidència, en anglès Eviden-

ced-based�Aphasia�Clinic (EBAC), va ser establerta el 2001 per tractar persones
amb afàsia, amb teràpies basades en models neuropsicològics del llenguatge i
en el funcionament en l'entorn quotidià del pacient (Fucetola, 2005). L'ASHA
ho defineix com un enfocament en el qual les recerques científiques recents i
d'alta qualitat s'integren amb l'experiència professional i, els valors i preferèn-
cies de l'individu en el procés de presa de decisions clíniques (ASHA, 2005).
Recerques basades en models cognitius realitzades recentment, relacionen una

teràpia determinada amb els dèficits específics en diferents nivells del funcio-
nament cognitiu (descodificació fonològica, accés al magatzem semàntic) (Hi-
llis, 1993). Aquests models del llenguatge aporten un marc de referència per
associar tractaments enfocats a la intervenció dels símptomes concrets, amb
els models de processament alterats en cada pacient, i per explorar els nivells
de processament que es troben preservats. L'EBAC es fonamenta en la Interna-
tional�Classification�of�Functioning,�Disability�and�Health (ICF) de la OMS
(OMS, 2001) i determina els criteris que defineixen la salut i la funcionalitat.
L'ICF es divideix en dos components generals: les condicions de salut i els
factors de l'entorn. El component condicions�de�salut (estructura i funciona-
ment orgànics; activitat i participació) és el més rellevant de cara a l'elecció del
tractament per a la rehabilitació de l'afàsia. Així, els factors�de�l'entorn han
de ser considerats durant el procés de tractament de tots els pacients.
Figura 1
Font: Aphasia Institute. Adaptat per Framework for Outcome Measurement (FROM) de Kagan i altres (2008).
Fucetola el 2005 defineix els passos per a l'elecció del tractament adequat per
a cada pacient basada en les dades de l'avaluació i els objectius del pacient i
de la família.
Figura 2. Arbre de decisió per a la intervenció de l'afàsia mitjançant tractaments d'activitat/

participació i enfocats al dèficit basats en l'evidència codificats per nivell d'evidència
Font: Fucetola i altres (2005).
Segons Fucetola (2005) el punt de partida serà triar entre dos nivells d'actuació:
tractaments d'activitat/participació i tractaments centrats en la intervenció en
dèficits específics. Els tractaments�amb�objectiu�en�l'activitat/participació
són tractaments en general dirigits a la funcionalitat comunicativa del pacient
quant a participant del seu context i/o dirigits al seu cuidador principal i a eli-
minar barreres de l'entorn (treballant directament en situacions quotidianes
com respondre una trucada telefònica o completar documentació personal).
Els tractaments�centrats�en�els�dèficits�específics comprenen aquelles actua-
cions que tracten de forma directa les alteracions concretes dins dels diferents
nivells de processament cognitiu (dificultats per a formular enunciats sintàc-
ticament correctes, anòmia o comprensió de paraules o frases).
No obstant això, independentment del tractament triat, l'objectiu final del

tractament per a l'afàsia serà sempre maximitzar la qualitat de vida i facilitar
l'èxit comunicatiu del pacient, d'aquesta manera sigui el que sigui el tracta-
ment o combinació de tractaments utilitzats, la intervenció haurà de respon-
dre a les necessitats i valors de cada individu.
A continuació es descriuen alguns dels EBAT categoritzats per nivell d'actuació:

tractaments d'activitat/participació (Activity/Participation Treatments) i tracta-
ments enfocats al dèficit (Impairment Level Treatments). Els tractaments que ex-
posem a continuació poden ser considerats adequats per a diferents dèficits en
l'afàsia en funció dels objectius específics establerts en la intervenció terapèu-
tica (la Constraint-induced Aphasia Therapy que incloem aquí en els tractaments
d'activitat/participació s'ha demostrat útil en la millora de l'agramatisme en
l'afàsia).
2.2.1. Tractaments d'activitat/participació
1)�Tractaments�multimodals
Els tractaments d'activitat/participació multimodals es basen en l'ús

d'estratègies de comunicació que resultin eficaces i eficients per a la comuni-
cació funcional de l'individu amb mitjans alternatius a l'expressió oral.
a)�Promoting�Aphasics�Communicative�Effectiveness�(PACE)
El mètode PACE, desenvolupat per Davis i Wilcox en 1981, busca millorar

l'efectivitat de la comunicació i, sense limitar-se a l'entorn clàssic pacient-te-
rapeuta, posa al pacient afàsic en situacions de comunicació reals amb altres
persones, promovent la conversa natural (Davis i Wilcox, 1981; Albert, 1998).
Albert, en la seva revisió sobre tractaments per a l'afàsia de 1998, ho considera
com una tècnica enfocada a tot aquell individu que, més que centrar-se en
el reaprenentatge de l'habilitat alterada, busca millorar la comunicació de for-
ma genèrica. És una tècnica de tractament funcional en la qual s'emfatitza el
context del llenguatge atorgant un paper principal als aspectes psicosocials i
«pragmàtics» de les habilitats lingüístiques, com prendre la paraula, sostenir
la mirada i formular preguntes pertinents. Té com a objectiu que el pacient si-
gui capaç de mantenir una conversa amb una estructura natural i que aquesta
sigui el vehicle perquè el pacient pugui comunicar-se de forma pràctica.
Mitjançant la utilització de material (com objectes i/o dibuixos) i amb la for-

mulació de preguntes que busquen generar una conversa, permet al terapeu-
ta plantejar diferents estratègies segons les necessitats del pacient, i promou
la posada en pràctica de tots els seus recursos de comunicació, fins i tot fent
servir gestos quan la verbalització no és possible (el pacient realitza de forma
simbòlica el gest d'agafar un got i beure per a comunicar que té set).
El principi en el qual es basa el PACE és la retroalimentació del terapeuta com

a receptor del missatge del pacient, transmetre'l amb èxit.
El missatge ha de ser nou per a tots dos i la retroalimentació del clínic ha

de permetre al pacient saber si ha comunicat el missatge correctament. Si el
terapeuta ja coneix la informació per endavant, ha de respondre com si no
la conegués.
PACE
PACE�Càlcul�dels�progressos:
• Freqüència de missatges comunicats amb èxit.
• Nombre d'intents per comunicar el missatge o percentatge d'assajos amb un nombre

determinat d'intents.
• Eficiència: mitjana (o percentatge de rapidesa) del temps utilitzat per a cada intent.
• Freqüència o percentatge d'utilització d'una estratègia concreta.
PACE�Escala�de�puntuació:
• 5. Missatge transmès amb èxit en el primer intent.
• 4. Missatge transmès amb èxit després de retroalimentació general del terapeuta.
• 3. Missatge transmès amb èxit després de retroalimentació específica del terapeuta.
• 2. Missatge transmès parcialment.
• 1. Missatge no transmès.
• 0. Cap intent de transmetre el missatge.
Fonts: Davis (1980) i Edelman (1987).
El mètode PACE igual que els altres programes terapèutics que es descriuen a
continuació pot ser combinat amb altres tècniques de tractament.
b)�Visual�Action�Therapy�(VAT)
La VAT és una teràpia dirigida a individus amb afàsia global amb severes di-
ficultats en la producció i en la comprensió del llenguatge, tant parlat com
escrit, amb o sense apràxia oral i de les extremitats, i amb certa capacitat per
efectuar algun gest de manera espontània, com per exemple assenyalar objec-
tes o dir adéu. L'objectiu d'aquesta teràpia és la comunicació funcional en si-
tuacions quotidianes mitjançant gestos representatius autogenerats.
Davant del fracàs dels intents de tractar l'afàsia global mitjançant mètodes
basats en l'enfocament tradicional, Gardner, Zurif, Berry i Baker (1976) van
crear un sistema simbòlic de comunicació visual alternatiu amb objectes i fit-
xes amb conceptes representats per dibuixos que els pacients havien de mani-
pular per respondre a les instruccions del terapeuta. Després del tractament,
els participants van millorar la seva execució en tests de comprensió auditiva.
Aquestes troballes van animar a Helm i Benson (1978) a crear la VAT, un en-
focament visual, gestual (amb mans i braços), no oral, per a la rehabilitació
de pacients amb afàsia global severa. Més tard la VAT va ser perfeccionada per
Helm-Estabrooks, Ramsberger, Brownell i Albert (1985) que van fixar l'ordre
d'aprenentatge d'estímuls i van establir que havien de presentar-se en primer
lloc aquells gestos que impliquessin tot el braç i després els que requerissin
mans i dits. Els participants van obtenir una millora significativa en les pun-
tuacions dels subtests de comprensió auditiva i de pantomima del PICA (Ín-
dex d'Habilitats Comunicatives de Porch). Malgrat això no es va observar cap
canvi significatiu en els subtests d'expressió oral, els autors van opinar que era
a causa de l'apràxia bucofacial que presentaven. Per aquest motiu, el 1989, els
mateixos autors van desenvolupar la VAT buco/facial amb estímuls que im-
plicaven moviments bucofacials per a la representació del gest requerit, i es
van obtenir millores significatives en els subtests de repetició verbal del PICA,
pantomima, comprensió auditiva i còpia gràfica.
El programa VAT s'estructura en tres fases: VAT d'extremitat proximal, VAT

d'extremitat distal i VAT oral. Els estímuls que es treballen al llarg de totes les
fases són objectes reals, dibuixos dels objectes i dibuixos en els quals apareix
una persona utilitzant l'objecte. El nivell d'exigència es va augmentant al llarg
d'una sèrie de nivells des de la tasca bàsica d'aparellar objectes i dibuixos a la
més complexa d'autogenerar gestos per a representar objectes que es troben
ocults. La durada de les sessions s'estableix en trenta minuts.
Figura 3. Estímuls VAT: Objecte real - Dibuix objecte - Imatge de l'acció
Font: elaboració a partir d'Helm-Estabrooks, Fitzpatrick i Barresi (1982).
L'objectiu de les dues primeres fases és reduir l'apràxia i millorar la capacitat

del pacient per a usar gestos simbòlics com a mitjà de comunicació. L'objectiu
de la fase VAT oral és reduir l'apràxia bucofacial i millorar l'expressió verbal.
Taula 1. Objectes usats en la VAT

Lectura complementària
Objectes Suports contextuals
Disposeu de més informació
VAT extremitat Bandera, bastó, martell, xerrac, Pot de pintura buit per utilitzar el bastó sobre la VAT en la següent
proximal planxa. representant la mescla de la pintura. obra:
N. Helm-Estabrooks, R. Fitz-
VAT extremitat Tornavís, cullereta, telèfon, pinzell. Tros de fusta amb cargol per utilitzar el patrick i B. Barresi (1982).
distal tornavís. «Visual action therapy for
Tassa de te per usar la cullereta. global aphasia». Journal of
Speech and Hearing Disorders,
Font: basat en Helm-Estabrooks i Albert (2005). 44, 385-389.
Objectes Suports contextuals
VAT oral Xiulet, flor, palleta de beguda, Botella per beure amb la palleta.
pintallavis. Perfum per ruixar la flor.
Font: basat en Helm-Estabrooks i Albert (2005).
c)�Augmentative�and�Alternative�Communication�(AAC)
Els ACC són tractaments que inclouen l'ús d'estratègies i d'ajudes a la comuni-
cació alternatives en el llenguatge oral. Les necessitats comunicatives es veuen
cobertes amb taulers alfabètics o d'imatges i símbols i/o amb aparells electrò-
nics com agendes o ordinadors. Estan dirigits a pacients amb afàsies de caràc-
ter sever, com alteracions severes de l'expressió, de la comprensió o d'ambdues
(afàsia global). El sistema d'ACC és seleccionat sobre la base de l'anàlisi ex-
haustiva de les necessitats de comunicació quotidianes gràcies a la informa-
ció aportada pel pacient i pel seu entorn més proper (familiars i/o cuidador
principal). Posteriorment, s'entrena al pacient a utilitzar-lo realitzant les mo-
dificacions pertinents si es creu convenient després d'analitzar la seva eficà-
cia en el seguiment. Una modalitat d'ACC dirigit a persones amb afàsia és el
Visual�Communication (VIC) (Shelton, Weinrich, McCall i Cox, 1996) amb
targetes que el pacient ha de seleccionar per a representar un concepte o una
acció seguint l'ordre establert segons les regles de l'ordre gramatical de símbols
a la VIC. Un producte informàtic de comunicació amb icones, el Computeri-
zed-Visual�Communication (C-VIC) ha tingut una important representació
com a mètode informatitzat de comunicació alternativa per a l'afàsia severa i
ha donat lloc a adaptacions com el C-Speak Aphasia (Nicholas i Elliott, 1999)
dirigit a persones amb afàsia de tipus no fluent.
Figura 4. Exemple de transacció típica de la C-VIC
El quadre en la part superior conté cada component lèxic indicat per la icona. D'esquerra a dreta, les icones contenen diferents
categories lèxiques: 1) la marca conté preguntes i respostes, 2) la cara conté noms de persones i animals, 3) la ziga-zaga conté
verbs, 4) les fletxes contenen preposicions, 5) el triangle conté objectes. La primera frase simbolitza com el terapeuta demana al
pacient que descrigui una foto. La segona frase conté la resposta del pacient.Font: McCall, Shelton, Weinrich i Cox (2000).
2)�Partner�Approaches
Els Partner Approaches Treatments són tractaments que busquen facilitar la co-
municació del pacient afàsic mitjançant la implicació de companys de comu-
nicació. Existeixen mètodes de tractament que se centren en l'entrenament
de les habilitats comunicatives del company o cuidador principal del pacient
afàsic, com el Coaching�Conversational (Hopper, Holland i Rewega, 2002) i
intervencions que es basen en la participació de l'individu en grups de trac-
tament de pacients amb afàsia en Group�Treatments. Altres mètodes com el
Supported�Communication�Intervention (SCI) (Alarcón i Rogers, 2007) inclo-
uen ambdues aproximacions.
a)�Group�Treatments
Marta Taylor Sarno és considerada una de les pioneres en la teràpia de l'afàsia

i ha estat una de les autores que més han recolzat el tractament del pacient
considerant tots els aspectes de l'individu. Segons Sarno «l'afàsia no hauria
d'estar limitada per una definició que separi la patologia del llenguatge de la
persona» (traducció pròpia de Sarno, 1992; citat a Albert, 1998).
Relacionat amb el que ha enunciat Sarno, les teràpies grupals o Group Aphasia
Treatments se centren en augmentar les habilitats conversacionals i en desen-
volupar estratègies alternatives perquè la persona afàsica es comuniqui. Els
tractaments que centren la intervenció en el context social i interpersonal per
desenvolupar una comunicació efectiva són dels més utilitzats en l'actualitat:
la Group�Therapy�in�Functional�Situations (Aten, Caligiuri i Holland, 1982)
i el projecte impulsat per Kagan, The�Life�Participation�Approach�to�Aphasia
(LPAA).
Life Participation Approach to Aphasia
Dins de les teràpies més actuals que emfatitzen la participació de l'individu amb afàsia en
la comunicació i activitat social trobem el Life Participation Approach to Aphasia (LPAA).
Aquest tractament va ser impulsat per Kagan i altres des del LPAA Project Group, alertats pel
fracàs d'altres teràpies davant la incapacitat de cobrir les necessitats de la persona afàsica,
i guiats pel treball de professionals del tractament de la parla i del llenguatge i de corrents
com la psicologia, la sociologia i la medicina. L'objectiu principal del grup de Kagan és
promoure la discussió relacionada amb la reestructuració dels serveis d'atenció a l'afàsia
i conduir a la creació de mètodes clínics de caràcter innovador que centrin la pràctica
clínica en les conseqüències de l'afàsia. El mètode impulsat pel LPAA ajuda als individus
amb afàsia i al seu entorn, mitjançant la consecució de les metes a curt i a llarg termini. Un
dels elements més importants és el protagonisme que atorga al pacient quant a la presa de
decisions al llarg de tot el procés d'intervenció i la seva col·laboració en el disseny de les
intervencions, cosa que segons els autors redueix potencialment els resultats negatius. Els
tractaments estan basats en la socialització de l'individu en comunitats de pacients amb
afàsia en les quals es realitzen tot tipus d'activitats com el bridge, la lectura o l'escriptura
creativa amb l'objectiu d'impulsar la interacció social i la integració del pacient.
Podeu ampliar la informació a l'Aphasia Institute.
b)�Partner�Training
La comunicació del pacient afàsic millora quan el participant no afàsic de

la conversa mostra unes habilitats adequades per a la conversa reeixida i
coneix com adaptar de forma correcta la seva manera de comunicar. Ba-
sat en aquesta experiència, sorgeixen els enfocaments que centren la inter-
venció en l'aprenentatge d'habilitats comunicatives del company del pacient
afàsic, com per exemple el Conversational�Coaching (CC) (Holland, 1991).
L'entrenament en conversa o Conversational Coaching és un mètode que bus-
ca aconseguir l'ús efectiu d'estratègies comunicatives de l'individu amb afàsia
mitjançant l'ús de recursos tant verbals com no verbals (gestos, dibuixos o es-
criptura) d'una manera similar a la teràpia PACE, que hem exposat anterior-
ment, encara que en aquest cas l'entrenament inclou al company de comu-
nicació o cuidador principal del pacient. El professional que imparteix la te-
ràpia actua com a coach de tots dos participants que tenen el mateix rol en
la millora de la comunicació. El CC s'ha demostrat efectiu per a diferents ti-
pus i gravetats d'afàsia. La consecució de l'objectiu de la CC dependrà de la
capacitat del company de comunicació per aprendre i mantenir les estratègies
comunicatives adquirides. En la taula següent es detallen els criteris a seguir
(no jeràrquics) per a la selecció de les estratègies a treballar en la CC en la qual
participaran tant el pacient com el seu company.
Conversational Coaching
Criteris�per�a�la�selecció�d'estratègies:
T. Hopper, A. Holland i M.
1) Habilitat de la persona per a usar l'estratègia. Per exemple, si el participant té agrafia, Rewega (2002). «Conversa-
l'estratègia no serà l'escriptura de paraules o frases senceres sinó el dibuix o la inicial de tional Coaching: Treatment
la paraula. outcomes and future direc-
tions». Aphasiology, 16 (7),
745-761.
2) Interès de la persona per usar l'estratègia.
3) Potencial de l'estratègia per millorar la qualitat de la conversa i per a la utilització

d'altres estratègies. Si l'estratègia ha estat utilitzada en el passat amb èxit o si el pacient
assegura que li pot ser útil.
Passos�a�seguir�en�la�CC:
1) Determinar un ordre d'estratègies d'aprenentatge per a cada participant (dibuixar, es-

criure, pauses llargues, disminuir la velocitat de la parla, aprendre un gest per demanar
més temps).
2) El coach presenta una narració o vídeo breu a un dels dos participants. L'altre company
s'espera fora de l'habitació.
3) El participant que ha escoltat la història ha d'explicar-la-hi a l'altre usant les estratègies

apreses. El coach ha d'animar a cada participant a usar les estratègies necessàries utilitzant
també el reforç positiu.
4) El procés ha de repetir-se les vegades que sigui necessari per al domini de l'estratègia
en diferents contextos.
Font: Hopper, Holland i Rewega (2002).
c)�Supported�Communication�Intervention�(SCI)
Ambdues formes d'actuació dels Partner Approaches estan presents en la Lectura complementària
Supported� Communication� Intervention (SCI) (Alarcón i Rogers, 2007). La
N. Alarcón i M. Rogers
SCI emfatitza la necessitat d'una comunicació multimodal juntament amb (2007). Supported communi-
l'entrenament del participant no afàsic de la comunicació i l'augment de les cation intervention for apha-
sia. Rockville: American Spe-
oportunitats d'interacció social. Els tres principis en els quals es basa el SCI ech-Language Hearing Asso-
ciation.
es porten a la pràctica mitjançant mètodes de comunicació augmentativa i
alternativa, l'entrenament de companys de comunicació i la promoció de la
comunicació social, incloent la participació en un grup de pacients amb afàsia.
2.2.2. Tractaments enfocats al dèficit
1)�Constraint-induced�Aphasia�Therapy�(CIAT)
La Constraint-Induced�Aphasia�Therapy�(CIAT) (Pulvermüller i altres, 2001)

és una adaptació a l'àmbit del llenguatge de la Constraint-Induced Movement
Therapy (CIMT) introduïda per Taub i altres (2002) en el context de la rehabi-
litació funcional del moviment de les extremitats afectades després d'un AVC.
L'adaptació espanyola de la CIAT la van dur a terme Berthier i altres (2014)

amb el nom de Rehabilitación Grupal Intensiva de la Afasia (REGIA), seguint
els principis marcats per la CIAT i la CIMT.
Aquesta teràpia té tres objectius principals, basats en les troballes de la neuro-

ciència cognitiva duts a terme en aquests últims anys:
a)� Restricció� de� la� funció� sana. En el cas del llenguatge estaríem par-
lant de la restricció del llenguatge no verbal, ja que l'ús d'aquest afavoreix
«l'aprenentatge del no ús» que afecta negativament al desenvolupament del
llenguatge oral.
Aprenentatge del no ús
Aquest concepte va ser introduït per Taub i altres (2002), i aplicat al llenguatge fa refe-
rència al fet que després d'una lesió que impliqui un dèficit en el llenguatge, el pacient
pot adquirir un nou patró de funcionament en el qual eviti l'ús del llenguatge oral incre-
mentant l'ús de gestos o d'altres tipus de llenguatge no oral, minvant així el potencial
de recuperació de la funció afectada.
b)�Ús�obligat�de�la�funció�afectada. S'insta al pacient a què utilitzi el llen-

guatge en totes les interaccions proposades, de manera que aquest formi part
de l'acció comunicativa normal, ja que el principi de rellevància conductual
ens indica que la pràctica del llenguatge en contextos d'acció rellevants pot
crear una forta relació entre el llenguatge i les representacions de l'acció, de
manera que l'activació de l'acció arribi a ser facilitadora del llenguatge.
c)� Pràctica� intensiva. Basat en el mecanisme hebbià que ens diu que
l'activació simultània de dues neurones genera una major connexió entre elles,
i que com més sovint es donen dos esdeveniments de forma simultània més
es veu reforçada la connexió, es va decidir aplicar la teràpia de forma inten-
siva, idea que es va veure recolzada per Bhogal i altres (2003), els quals van
demostrar que una teràpia intensiva de l'afàsia aplicada durant un període

breu de temps pot millorar l'evolució dels trastorns de la parla i del llenguatge.
D'aquesta forma, l'aplicació de la REGIA es planteja en un total de trenta hores
distribuïdes en sessions de tres hores durant deu dies consecutius.
La teràpia es duu a terme de forma grupal (entre dos i quatre pacients per grup,
encara que també s'ha descrit el seu ús de forma individual), incloent-hi paci-
ents amb un perfil d'afàsia i un grau d'afectació similar. Els criteris d'exclusió
per a l'aplicació de la teràpia inclouen quadres d'afàsia global greu, argot ne-
ologístic o fonèmic amb estereotípies CV o CVC, alteracions greus en la com-
prensió auditiva, agnòsia visual o apràxia greu.
La teràpia es basa en un joc lingüístic d'intercanvi i aparellament de targetes

amb imatges (que inclouen substantius, parells mínims, colors, nombres ad-
jectius i frases), on el participant ha de preguntar als seus companys de forma
oral, anomenant o descrivint la imatge sol·licitada, quin d'ells té una targeta
igual que la seva. Aquesta dinàmica fomenta el reaprenentatge dels noms dels
objectes il·lustrats, millorant l'accés al lèxic.
L'entorn terapèutic de la teràpia seria el següent:
Figura 5
Font: Berthier i altres (2014).

El terapeuta guia la pràctica del joc i anirà augmentant gradualment el nivell de

dificultat, introduint imatges d'objectes de menor freqüència o de categories
gramaticals diverses, oferint l'espai convenient per a què el participant generi
de forma autònoma les frases i les paraules adequades. Cas que algun pacient
no sigui capaç de dur a terme la tasca per si mateix, el terapeuta podrà guiar
als participants en l'ús de les estratègies més oportunes, que podran ser de dos
tipus:
• Ajuda�semàntica: Se li poden oferir diverses paraules de la mateixa cate-

goria semàntica perquè el participant decideixi quina és la que busca (en
el cas d'un llibre, se li pot dir «això és un llibre, una llibreta o un diari?»).
• Ajuda�fonològica: Se li ofereixen al pacient les primeres lletres de la pa-

raula («això és un lli...»).
Lectures recomanades
Si voleu aprofundir sobre la dinàmica de la CIAT us remetem al següent material:
F. Pulvermüller, B. Neininger, T. Elbert, B. Mohr, B. Rockstroh, P. Koebbel, i E. Taub (2001).

«Constraint-Induced Therapy of Chronic Aphasia After Stroke». Stroke, 32, 1621-1626.
M. L. Berthier, C. Green Heredia, R. Juárez Ruiz de Mier, J. P. Lara, i F. Pulvermuller (2014).

REGIA. Rehabilitación Grupal Intensiva de la Afasia. Madrid: TEA Ediciones.
2)�Dèficit�lèxic
L'ús estructurat de claus�fonològiques�i�semàntiques com a facilitado-

res de la recuperació de paraules s'ha observat com un tractament eficaç
en la recuperació del lèxic i la rehabilitació i el tractament de l'anòmia.
Ús d'informació semàntica, completar frases i claus fonètiques
Estudis clàssics com els duts a terme per Howard i altres (1985) o Drew i Thompson (1999)
han demostrat l'eficàcia de l'ús d'informació semàntica en la recuperació del lèxic; Barton
i altres (1969) i Goodglass i Stuss (1979) van demostrar l'efectivitat de completar frases
per a la recuperació final de la paraula; i Davis i Pring (1991) i Pease i Goodglass (1978)
van fer el mateix amb l'ús de claus fonètiques.
Aquesta aproximació està basada en què una representació cognitiva de

l'entitat que es desitja denominar (és a dir, l'activació de la representació se-
màntica en el lèxic del parlant), contribueix al procés de recuperació de la pa-
raula.
Si bé existeixen diverses propostes de com oferir les claus per a la facilitació

del procés de denominació, sembla haver-hi un acord en què les ajudes ofertes
han d'individualitzar-se d'acord a les característiques generals i les dificultats
de cada pacient i la seva capacitat de resposta a cada tipus d'ajuda.
Tant en el tractament amb pistes fonològiques com amb pistes semàntiques, el

procés requereix la selecció d'imatges de paraules de difícil accés per al pacient
que formaran part del material terapèutic.
Seguint el model proposat per Patterson (2001) i per Wambaugh (2003), exis-
teix una jerarquia que marca el grau de facilitació que s'oferirà al pacient, co-
mençant per unes ajudes bàsiques, i seguint amb claus cada vegada més po-
tents pel que fa a la capacitat d'obtenció de la paraula que es busca. Una vegada
s'ha evocat la resposta adequada, s'inverteix l'ordre dels estímuls presentats.
Començant amb el nivell en què la paraula s'ha obtingut, les claus es presenten
llavors en ordre decreixent quant al poder d'evocació, fins a arribar al nivell
1. Si en algun nivell el pacient és incapaç de respondre després de set o vuit
segons de latència, s'invertiria de nou l'ordre jeràrquic, oferint altre cop claus
cada vegada més potents, fins que la paraula torni a aparèixer.
Prèviament a l'inici del tractament amb cada estímul es realitzarà una prees-
timulació que consistirà en la presentació de la targeta amb l'ítem a cercar,
acompanyada de tres targetes més (dues semànticament o fonològicament re-
lacionades, segons el tipus de clau que estiguem treballant, i una sense rela-
ció). L'examinador presenta una frase que ajudi a identificar l'ítem i insta al
pacient a assenyalar la targeta correcta.
A continuació descrivim les fases jeràrquiques en les quals s'estructura el trac-

tament proposat i per les que es va avançant fins a aconseguir la denominació
correcta de la paraula a cercar (Wambaugh, 2003):
a)�Tractament�amb�claus�semàntiques:
• Es presenta una imatge i se sol·licita la seva denominació.
• Es presenta la imatge i s'acompanya d'una descripció de la targeta (per

a la targeta d'una vaca: «un animal que dóna llet»). Se sol·licita la seva
denominació.
• Es presenta la imatge acompanyada d'una frase semànticament no especí-

fica que es pot completar amb la paraula objectiu («el granger va donar de
menjar a la...»), incitant a la seva denominació.
• Es presenta la imatge acompanyada d'una frase molt rellevant semàntica-

ment («el granger va anar a munyir la llet de la...»), incitant a la seva de-
nominació.
• Es presenta la imatge acompanyada d'un model verbal («vaca») i se

sol·licita la seva repetició.
b)�Tractament�amb�claus�fonològiques:
• Es presenta la imatge i se sol·licita la seva denominació. Lectura complementària
Altres models, com el propo-

• Es presenta la imatge acompanyada de la producció d'una pseudoparaula sat per Linebaugh i altres, in-
que rimi amb la paraula a cercar (per a la targeta de «gos» es podrà oferir tegren ambdues claus en una
única estructura jeràrquica.
«migós»). Se sol·licita la seva denominació. Es pot consultar aquest mo-
del a:
C. Linebaugh, R. Shisler, i L.
• Es presenta la imatge acompanyada d'una pista amb el primer so de la Lehner (2005). «CAC clas-
paraula («comença per /g/»). Se sol·licita la seva denominació. sics. Cueing hierarchies and
word retrieval: A therapy
program». Aphasiology, 19
(1), 77-92.
• Es presenta la imatge acompanyada d'una frase que inclogui la rima i el so
inicial («el nom d'aquesta imatge rima amb migós i comença per /g/»). Se
sol·licita la seva denominació.
• Es presenta la imatge acompanyada del model verbal («gos») i se sol·licita

la seva repetició.
3)�Dèficit�sintàctic
Wisenburn, Donahue i Sobrinski van trobar en la seva meta-anàlisi publica-

da el 2010 un total de vint-i-dos estudis sobre teràpies per als dèficits sintàc-
tics que s'havien mostrat efectives per l'agramatisme en l'afàsia. Els resultats
de l'anàlisi estadística mostraven un benefici considerable de la majoria dels
següents enfocaments terapèutics: Constraint-Induced Language Therapy, Map-
ping Therapy, Melodic Intonation Therapy, Movement Therapy, Response Elaborati-
on Therapy, Sentence Production Programm i Verb Therapy (Wisenburn, Donahue
i Sobrinski, 2010).
Com hem pogut comprovar gràcies a aquests autors, un gran nombre de trac-
taments basats en l'evidència poden ser considerats adequats per a diferents
dèficits en l'afàsia en funció dels objectius específics establerts en la interven-
ció terapèutica. No obstant això, alguns tractaments considerats específics per
a la millora de l'estructura gramatical de les emissions de pacients afàsics són
el Chaining o encadenament i el Sentence Production Program for Aphasia (Helm-
Estabrooks i Ramsberger, 1986).
El Chaining o encadenament (cap endavant i cap endarrere) és un mètode dis-

senyat per a millorar la recuperació de paraules o oracions actives simples uti-
litzant la primera o l'última part de la paraula o de l'oració que ha estat seg-
mentada.
El tractament anomenat Sentence� Production� Program� for� Aphasia (SPPA)

(Helm-Estabrooks i Nicholas, 2000) és un programa dissenyat per millorar la
producció de determinades estructura gramaticals en pacients amb dificul-
tats gramaticals característiques de les afàsies motores. El SPPA és la versió
millorada de l'Helm Elicited Language Program for Syntax Stimulation (HELPSS)
(Helm-Estabrooks, 1981). El 1986, Helm-Estabrooks i Ramsberger van demos-
trar l'efectivitat del programa HELPSS per a la millora de l'expressió verbal en
pacients crònics (Helm-Estabrooks i Ramsberger, 1986). En tots dos programes,

la tasca consisteix a completar una breu història que comença el terapeuta
amb una imatge que la representa i que finalitza amb una pregunta sobre com
podria continuar:
Figura 6. Imatges de la SPPA
Font: Helm-Estabrooks i Nicholas (2000).
Exemple de tasca
L'exemple ha estat traduït d'Helm Elicited Language Program for Syntax Stimulation (HELPSS)
(Helm-Estabrooks, 1981):
«L'autobús del Nick arriba en quinze minuts. I el Nick encara està dormint. Llavors, què li diu
que faci la seva mare?».
La dificultat dels ítems augmenta de forma gradual. El Sentence Production Pro- Lectura complementària
gram for Aphasia (SPPA) inclou cent vint estímuls amb noves i millorades imat-
Si us interessa aprofun-
ges, vuit estructures de frases diferents i un enfocament més funcional que en dir en el tractament de
la versió anterior (Helm-Estabrooks i Nicholas, 2000). l'agramatisme en l'afàsia re-
comanem la lectura següent:
N. Helm-Estabrooks i G.
2.2.3. Apràxia de la parla Ramsberger (1986). «Treat-
ment of agrammatism in
long-term Broca's aphasia».
1)�Teràpia�d'Entonació�Melòdica�(TEM) International Journal of Lan-
guage & Communication Disor-
ders, 21 (1), 39-45.
La Teràpia d'Entonació Melòdica (TEM) (o Melodic Intonation Therapy [MIT] en
anglès) neix de la idea inicial plantejada per Goldstein (1942), que existien
persones amb afàsia greu que només podien produir paraules significatives
quan cantaven. No obstant això, resulta difícil dissociar les paraules associades
a una melodia particular.
Exemple
Segur que tots hem experimentat alguna vegada la dificultat que suposa cantar una cançó
començant per la meitat de la seva lletra, ja que aquesta sol quedar gravada de forma
automàtica com un tot.
Això suposava que utilitzar les lletres de les cançons de forma directa per re-
cuperar el llenguatge no semblava ser un mètode útil.
No obstant això, més tard, Albert, Sparks i Helm (1973), basant-se en la idea
que els aspectes melòdics de la parla, situats a l'hemisferi dret (o no dominant)
podien facilitar la recuperació de capacitats verbals residuals de l'hemisferi es-
querre (o hemisferi dominant), van crear la TEM, la qual va acabar demostrant
(Carlomagno i altres, 1997) que produïa un increment en l'activació en àrees
de l'hemisferi cerebral esquerre no afectades per la lesió, com l'escorça prefron-

tal i la circumvolució d'Heschl, i no en àrees de l'hemisferi dret, com havien
hipotetitzat els seus creadors.
Lectures recomanades
Per aprofundir en el funcionament de la TEM, es recomanen dues lectures:
M. Albert, R. Sparks, i N. Helm (1973). «Melodic Intonation Therapy for aphasia». Archives
of Neurology, 29, 130-131.
M. Albert i N. Helm (2005). «Terapia de Entonación Melódica». A: N. Helm-Estabrooks,

M. Albert (eds.). Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia (pàg. 253-268). Madrid:
Editorial Médica Panamericana.
Els pacients per als que estaria indicat el tractament amb TEM complirien les
següents característiques:
• La lesió causant del dèficit del llenguatge se situa exclusivament en

l'hemisferi esquerre, sense evidència d'implicació de l'hemisferi dret.
• La producció oral és no fluïda i amb presència de problemes articulatoris.
• Cantant cançons familiars, la persona sí que pot pronunciar algunes pa-

raules familiars.
• Dèficit marcat en repetició.
• La comprensió auditiva està relativament preservada.
• L'atenció està preservada i l'estat emocional i motivacional és estable.
La combinació de diverses d'aquestes característiques ens indica que el

perfil afàsic que podria beneficiar-se d'una major eficàcia en l'aplicació
de la TEM seria l'afàsia de Broca.
La TEM està estructurada en tres nivells jeràrquics, en cadascun s'anirà pre-

sentant un estímul que el pacient haurà de repetir amb una determinada en-
tonació. Així, el terapeuta subjectarà la mà esquerra del pacient i copejarà su-
aument la taula amb ambdues mans marcant cada síl·laba pronunciada. Els
passos que es duen a terme en cada nivell són els següents:
a)� Nivell� 1. Aquest primer nivell s'inicia quan el terapeuta taral·leja el pa-
tró melòdic pretès per a l'estímul presentat, alhora que aquest es relaciona
amb una imatge o una pista ambiental. Seguidament s'inicia una entonació a
l'uníson terapeuta i pacient, acompanyant-la sempre pel tust amb les mans a
la taula. Posteriorment la veu del terapeuta es va apagant, per després passar

a una repetició, primer immediata, i finalment com a resposta a la pregunta
«què acaba de dir?» (o similar).
b)�Nivell�2. En aquest segon nivell es duu a terme el mateix que en el primer

nivell, però afegint pauses entre l'estímul i la resposta en els dos últims exer-
cicis de repetició.
c)�Nivell�3. Dissenyat per a fomentar la parla amb una prosòdia normalitza-

da, treballant mitjançant frases. Després d'un primer exercici de repetició di-
ferida, s'introdueix el Sprechgesang (parlar cantant), que posteriorment es tre-
ballarà callant el terapeuta, seguint amb repetició parlada diferida i finalment
s'acabarà amb la repetició de l'estímul després d'una pregunta.
L'Sprechgesang
Tècnica per a la producció del llenguatge mitjançant la qual el ritme i l'accent dels sin-
tagmes produïts s'intensifiquen, eliminant les característiques d'entonació prèvies i subs- Es poden adquirir el progra-
tituint-les per canvis constants en el to de la parla no patològica. ma i els materials de la TEM
en el següent enllaç:
N. Helm-Estabrooks, M. Nic-
2.2.4. Tractaments combinats: tractament farmacològic holas, i A. Morgan (1989).
Melodic Intonation Therapy.
adjuvant de la teràpia de l'afàsia Austin: PRO-Ed.
La recerca científica centrada en la combinació de teràpies intensives en con-

textos d'acció i models biològics és l'estratègia més utilitzada en l'actualitat
i presenta resultats prometedors. Teràpies farmacològiques focalitzades en el
tractament de trastorns cognitius i del llenguatge poden augmentar la millo-
ra funcional associada a la teràpia en contextos d'acció (Berthier i Pulvermü-
ller, 2011). Les anomenades Cognitive-enhanced Drugs, tractaments modula-
dors de diferents sistemes de neurotransmissió, originalment indicats per al
tractament dels dèficits motors i cognitius en les malalties de Parkinson i
d'Alzheimer, com el piracetam, la memantina, la galantamina i el donepecil
s'han mostrat efectives com adjuvants potenciant els beneficis de tractaments
intensius en contextos d'acció en l'afàsia crònica secundària a ictus en població
adulta en estudis randomitzats i controlats, existint una moderada evidència
(nivell 1b) del seu efecte beneficiós (Berthier i Pulvermüller, 2011).
Fàrmacs que potenciïn l'activitat de neurotransmissors en àrees disfuncionals

però encara viables de la parla i del llenguatge poden millorar els dèficits afà-
sics (Berthier i altres, 2014). Funcions cognitives com les funcions executives i
l'atenció resulten generalment danyades en pacients amb afàsia (Kalinyak-Flis-
zar i altres, 2011), i restaurar l'activitat dels neurotransmissors que modulen
aquestes funcions pot contribuir a l'augment del benefici de la teràpia del llen-
guatge. Tanmateix, millorar l'activitat dels neurotransmissors en altres àrees
no eloqüents (per exemple, circumvolució cingular, còrtex orbitofrontal, gan-
glis basals) pot contribuir indirectament a millorar funcions lingüístiques fa-
cilitant la comunicació funcional, el control cognitiu, la conducta dirigida a
una meta i l'estat d'ànim (Berthier, 2005; Whyte i altres, 2008).
Bibliografia
Bibliografia bàsica
Alarcon, N. i Rogers, M. (2007). Supported communication intervention for aphasia. Rockville,

MD: American Speech-Language-Hearing Association.
Albert, M., Sparks, R., i Helm, N. (1973). Melodic Intonation Therapy for aphasia. Archives
of Neurology, 29, 130-131.
Albert, M. i Helm, N. (2005). Terapia de entonación melódica. A N. Helm-Estabrooks i M.

Albert (Eds.), Manual de la afasia y de terapia de la afasia (2a. ed., pp. 253-268). Buenos Ai-
res/Madrid: Editorial Médica Panamericana.
American Speech-Language-Hearing Association (2007). Scope of Practice in Speech-Language

Pathology. Disponible en línia: <http//www.asha.org/policy>.
Berthier, M. L., Green Heredia, C., Juárez Ruiz de Mier, R., Lara, J. P., i Pulvermuller, F. (2014).
REGIA. Rehabilitación Grupal Intensiva de la Afasia. Madrid: TEA Ediciones.
Helm-Estabrooks, N., Fitzpatrick, R., i Barresi, B. (1982). Visual action therapy for global ap-
hasia. Journal of Speech and Hearing Disorders, 44, 385-389.
Helm-Estabrooks, N., Nicholas, M., i Morgan, A. (1989). Melodic Intonation Therapy. Austin,
TX: PRO-ED. Disponible en línea: <http://www.proedinc.com/customer/ProductView.aspx?
ID=4102&sSearchWord=helm-estabrook>.
Helm-Estabrooks, N. i Ramsberger, G. (1986). Treatment of agrammatism in long-term Broca's

aphasia. International Journal of Language & Communication Disorders, 21 (1), 39-45.
Hopper, T., Holland, A., i Rewega, M. (2002). Conversational Coaching: Treatment outcomes
and future directions. Aphasiology, 16 (7), 745-761.
Linebaugh, C., Shisler, R., i Lehner, L. (2005). CAC classics. Cueing hierarchies and word
retrieval: A therapy program. Aphasiology, 19 (1), 77-92.
Pulvermüller, F., Neininger, B., Elbert, T., Mohr, B., Rockstroh, B., Koebbel, P., i Taub, E. (2001).
Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 32, 1621-1626.
Reyes Moreno, R. i Moscardó Guillén, J. (2006). Afasia: el drama de la incomunicación.

Benalmádena, Málaga: Caligrama Ediciones.
Sarno, M. T. (1993). Aphasia rehabilitation: Psychosocial and ethical considerations. Aphasi-

ology, 7, 321-334.
Bibliografia complementària
Albert, M. L. (1998). Treatment of aphasia. Archives of Neurology, 55, 1417-1419.
American Speech-Language-Hearing Association (1997/2015). The Practice Portal ASHA Policy

documents. Disponible en línia: <http//www.asha.org>.
American Speech-Language-Hearing Association (2005). Roles of speech-language pathologists

in the identification, diagnosis, and treatment of individuals with cognitive-communication disor-
ders: Position statement.
Aten, J. L., Caligiuri, M. P., i Holland, A. L. (1982). The efficacy of functional communication
therapy for chronic aphasic patients. Journal of Speech and Hearing Disorders, 47 (1), 93-96.
Barton, M. I., Maruszewski, M., i Urrea, D. (1969). Variation of stimulus context and its effects
on Word-finding ability in aphasics. Cortex, 5, 351-365.
Basso, A. (2003). Aphasia and its therapy. New York: Oxford University Press.
Basso, A. (2005). How intensive/prolonged should an intensive/prolonged treatment be? Ap-

hasiology, 19, 975-84.
Basso, A. i Marangolo, P. (2000). Cognitive rehabilitation: the emperor’s new clothes. Neu-
ropsychological Rehabilitation, 10, 219-229.
Berthier, M. L. (2005). Poststroke aphasia: epidemiology, pathophysiology and treatment.

Drugs Aging, 22, 163-182.
Berthier, M. L., Dávila, G., Green-Heredia, C., Moreno Torres, I., Juárez y Ruiz de Mier, R.,
De Torres, I., i Ruiz-Cruces, R. (2014). Massed sentence repetition training can augment and
speed up recovery of speech production deficits in patients with chronic conduction aphasia
receiving donepezil treatment. Aphasiology, 28 (2), 188-218.
Berthier, M. L., Lara, J. P., Barbancho, M. A., i Green, C. (2010). Rehabilitación intensiva y
fármacos en la afasia crónica postictus. A J. Montaner Villalonga (Ed.), Neurorreparación y
rehabilitación tras el ictus (pp. 79-94). Barcelona: Marge Medica Books.
Berthier, M. L. i Pulvermüller, F. (2011). Neuroscience insights improve neurorehabilitation

of poststroke aphasia. Nature Reviews Neurology, 7 (2), 86-97.
Bhogal, S. K., Teasell, R., i Speechley, M. (2003). Intensity of aphasia therapy, impact on
recovery. Stroke, 34, 987-993.
Carter, A. R., Connor, L. T., i Dromerick, A. W. (2010). Rehabilitation after stroke: Current
state of the science. Current Neurology Neuroscience Reports, 10, 158-166.
Code, C., Hemsley, G., i Herrmann, M. (1999). The emotional impact of aphasia. Seminar in
Speech and Language, 20, 19-31.
Davis, G. (1980). A critical look at PACE therapy. A R. Brookshire (Ed.), Clinical Aphasiology
Conference Proceedings. Minneapolis: BRK Publishers.
Davis, A. i Pring, T. (1991). Therapy for word-finding deficits: More on the effects of semantic
and phonologic approaches to treatment with dysphasic patients. Neuropsychological Rehabi-
litation, 1, 135-145.
Davis, G. A. i Wilcox, M. J. (1981). Incorporating Parameters of Natural Conversation in

Aphasia Treatment. A R. Chapey (Ed.), Language intervention strategies in adult aphasia (pp.
169-194). Baltimore: Williams & Wilkins.
Drew, R. L. i Thompson, C. K. (1999). Model-based semantic treatment for naming deficits

in aphasia. Journal of Speech, Language and Hearing Reasearch, 42, 972-989.
Edelman, G. (1987). P.A.C.E.: Promoting Aphasics Communicative Effectiveness. Oxon: Winslow

Press.
Fucetola, R., Tucker, F., Blank, K., i Maurizio, C. (2005). A process for translating evidence-ba-
sed aphasia treatment into clinical practice. Aphasiology, 19, 411-422.
Gardner, H., Zurif, E. B., Berry, T., i Baker, E. (1976). Visual communication in aphasia. Neu-
ropsychologia, 14 (3), 275-292.
Goodglass, H. i Stuss, D. T. (1979). Naming to Picture versus description in three aphasic

subgroups. Cortex, 15, 199-211.
Helm, N. A. i Benson, D. F. (Octubre, 1978). Visual action therapy for global aphasia. Academy
of Aphasia Annual Meeting. Chicago.
Helm-Estabrooks, N. (1981). Helm elicited Language Program for Syntax Stimulation. Austin, TX:
PRO-ED.
Helm-Estabrooks, N. (1998). A “cognitive” approach to aphasia therapy. A N. Helm-Estabro-

oks i M. Nicholas. (2000). Sentence Production Program for Aphasia. Austin, TX: PRO-ED.
Helm-Estabrooks, N. i Albert, M. L. (Eds.). (2005). Manual de la afasia y de terapia de la afasia

(2a. ed., pp. 253-268). Buenos Aires/Madrid: Editorial Médica Panamericana.
Helm-Estabrooks, N. i Holland, A. (Eds.). Approaches to treatment of aphasia (pp. 69-90). San

Diego, CA: Singular.
Helm-Estabrooks, N. i Nicholas, M. (2000). Sentence Production Program for Aphasia. Austin,

TX: PRO-ED.
Helm-Estabrooks, N., Ramsberger, G., Brownell, H., i Albert, M. (1985). Distal versus proximal
movement in limb apraxia. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 7 (6), 608.
Hillis, A. E. (1993). The role of models of language processing in rehabilitation of language

impairments. Aphasiology, 7 (1), 5-26.
Holland, A. (1991). Pragmatic aspects of intervention in aphasia. Journal of Neurolinguistics,

6, 197-211.
Howard, D., Patterson, K., Franklin, S., Oechard-Lisle, V., i Morton, J. (1985). The facilitation
of picture naming in aphasia. Cognitive Neuropsychology, 2, 49-80.
Kagan, A., Simmons-Mackie, N., Rowland, A., Huijbregts, M., Shumway, E., McEwen, S.,
i Sharp, S. (2008). Counting what counts: A framework for capturing real-life outco-
mes of aphasia intervention. Aphasiology, 22 (3), 259-280. Toronto: Framework for Outco-
me Measurement (FROM). Aphasia Institute. Adaptado por ASHA: <http://www.asha.org/
PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589934663&section=Treatme>.
Kalinyak-Fliszar, M., Kohen, F., i Martin, N. (2011). Remediation of language processing in ap-
hasia: Improving activation and maintenance of linguistic representations in (verbal) short-
term memory. Aphasiology, 25 (10), 1095-1131.
Laska, A. C., Hellblom, A., Murray, V., Kahan, T., i Von Arbin, M. (2001). Aphasia in acute
stroke and relation to outcome. Journal of Internal Medicine, 249, 413-422.
McCall, D., Shelton, J. R., Weinrich, M., i Cox, D. (2000). The utility of computerized visual
communication for improving natural language in chronic global aphasia: Implications for
approaches to treatment in global aphasia. Aphasiology, 14 (8), 795-826.
Nicholas, M. i Elliott, S. (1999). C-Speak Aphasia: A communication system for adults with ap-
hasia. Solana Beach, CA: Mayer-Johnson.
Patterson, J. (2001). The effectiveness of cueing hierarchies as a treatment for word retrieval
impairment. ASHA Special Interest Division-2 Newsletter, 11 (2), 11-17.
Pease, D. M. i Goodglass, H. (1978). The effects of cueing on Picture naming in aphasia.

Cortex, 14, 178-189.
Pulvermüller, F. i Bethier, M. L. (2008). Aphasia therapy on a neuroscience basis. Aphasiology,

22, 563-599.
Agency for Healthcare Research and Quality (decembre, 2009). Rating the Evidence: Using
GRADE to Develop Clinical Practice Guidelines (Text Version). Disponible en línia: <http://
archive.ahrq.gov/news/events/conference/2009/falck-ytter-schunemann/index.html>.
Robey, R. R. (1998). A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. Journal

of Speech, Language and Hearing Research, 41, 172-187.
Sarno, M. (1992). Treatment of Aphasia Workshop: research and research needs. Aphasia
Treatment Current Approaches and Research Opportunities, 2, 93-3424. Bethesda, MD: National
Institutes of Health. Citat a: Albert, M. L. (1998). Treatment of aphasia. Archives of Neurology,
55 (11), 1417-1419.
Shelton, J. R., Weinrich, M., McCall, D. i Cox, D. M. (1996). Differentiating globally aphasic
patients: Data from in-depth language assessments and production training using C-VIC.
Aphasiology, 10 (4), 319-342.
Taub, E., Uswatte, G., i Elbert, T. (2002). New treatments in neurorehabilitation founded on
basic research. Nature Reviews Neuroscience, 3, 228-236.
Wambaugh, J. L. (2003). A comparison of the relative effects of phonologic and semàntic

cueing treatments. Aphasiology, 17, 433-441.
Wisenburn, B., Donahue, C., i Sobrinski, M. (2010). A Meta-Analysis of Therapy Efficacy for
Agrammatism Due to Aphasia. Philadelphia, PA: American Speech-Language- Hearing Associ-
ation Annual Convention.
Whyte, E. M., Lenze, E. J., Butters, M., Skidmore, E., Koenig, K., Dew, M. A., i Munin, M. C.
(2008). An open-label pilot study of acetylcholinesterase inhibitors to promote functional
recovery in elderly cognitively impaired stroke patients. Cerebrovascular Diseases, 26, 317-321.
World Health Organization (2001). International classification of functioning, disability and he-
alth. Genève: Author.

Modul 4 Intervencio en Patologia Del Llengiatge

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Modul 4 Intervencio en Patologia Del Llengiatge

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Intervenció en

Isabel Leiva Madueño

1. Disseny d'un programa d'intervenció.......................................... 5

2. Intervenció en les afàsies................................................................. 8

1. Disseny d'un programa d'intervenció

D'aquí la importància del paper de la intervenció, ja que autors com Basso

1.1. Consideracions prèvies: quins pacients poden ser candidats a

Tot pacient amb afàsia ha de rebre tractament rehabilitador del llenguatge, ja

I, si bé Robey (1998) va realitzar una meta-anàlisi en la qual va concloure que

1.2. Objectius i variables de pronòstic

La teràpia del llenguatge persegueix la recuperació�funcional, que implica la

Al principi la recuperació funcional es veurà recolzada per un procés�de�re- Recuperació espontània

2) La presència de lesions hemisfèriques bilaterals, ja que implicaria un menor

Aquests factors, juntament amb l'estat actual de les capacitats neurolò-

1.3. Durada del tractament

La durada de la rehabilitació, segons demostra Basso (2003), és un bon predic-

1.4. Detecció i intervenció en trastorns concurrents

1.5. Intervenció en l'àmbit familiar

Per a això és important oferir informació clara a pacients i familiars sobre el

Experiències escrites d'altres pacients

2. Intervenció en les afàsies

2.1. Consideracions bàsiques

Berthier i altres (2014) destaquen que actualment gran part de la rehabilitació

El problema que suposa aquest model de rehabilitació és la llarga durada

Malgrat això, un gran nombre d'estudis confirma l'eficàcia de la rehabilitació

2.2. Evidenced-based Aphasia Treatments (EBAT)

• Ib: evidència que prové, almenys, d'un assaig controlat aleatoritzat.

• IIa: Almenys, d'un estudi controlat ben dissenyat sense aleatoritzar.

• IV: documents o opinions de comitès d'experts o experiències clíniques d'autoritats

La intervenció clínica en l'afàsia basada en l'evidència, en anglès Eviden-

Recerques basades en models cognitius realitzades recentment, relacionen una

Figura 2. Arbre de decisió per a la intervenció de l'afàsia mitjançant tractaments d'activitat/

Font: Fucetola i altres (2005).

No obstant això, independentment del tractament triat, l'objectiu final del

A continuació es descriuen alguns dels EBAT categoritzats per nivell d'actuació:

2.2.1. Tractaments d'activitat/participació

Els tractaments d'activitat/participació multimodals es basen en l'ús

El mètode PACE, desenvolupat per Davis i Wilcox en 1981, busca millorar

Mitjançant la utilització de material (com objectes i/o dibuixos) i amb la for-

El principi en el qual es basa el PACE és la retroalimentació del terapeuta com

El missatge ha de ser nou per a tots dos i la retroalimentació del clínic ha

• Freqüència de missatges comunicats amb èxit.

• Nombre d'intents per comunicar el missatge o percentatge d'assajos amb un nombre

• Freqüència o percentatge d'utilització d'una estratègia concreta.

• 5. Missatge transmès amb èxit en el primer intent.

• 4. Missatge transmès amb èxit després de retroalimentació general del terapeuta.

• 3. Missatge transmès amb èxit després de retroalimentació específica del terapeuta.

• 2. Missatge transmès parcialment.

• 0. Cap intent de transmetre el missatge.

Fonts: Davis (1980) i Edelman (1987).

El programa VAT s'estructura en tres fases: VAT d'extremitat proximal, VAT

Figura 3. Estímuls VAT: Objecte real - Dibuix objecte - Imatge de l'acció

Font: elaboració a partir d'Helm-Estabrooks, Fitzpatrick i Barresi (1982).

L'objectiu de les dues primeres fases és reduir l'apràxia i millorar la capacitat

Taula 1. Objectes usats en la VAT

Objectes Suports contextuals

Font: basat en Helm-Estabrooks i Albert (2005).

Figura 4. Exemple de transacció típica de la C-VIC

Marta Taylor Sarno és considerada una de les pioneres en la teràpia de l'afàsia

Life Participation Approach to Aphasia

Podeu ampliar la informació a l'Aphasia Institute.

La comunicació del pacient afàsic millora quan el participant no afàsic de

3) Potencial de l'estratègia per millorar la qualitat de la conversa i per a la utilització