TEMA 14

1. INTRODUCCIO A L’AVALUACIÓ NEUROPSICOLÒGICA

1.1. QUE ES L’AVALUACIÓ NEUROPSICOLÒGICA?

La neuropsicologia pertany a les anomenades neurociències.
Està focalitzada en l’estudi de les relacions entre l'activitat psicològica i el cervell. → Objectiu
general: estudiar el paper dels sistemes cerebrals en l'organització de l'activitat psicológica.
Definició → Arran de les disfuncions o del mal en el cervell, el nostre comportament
(motor/emocional) i l'estructura del nostre pensament (cognició) poden canviar; la
neuropsicologia s'ocupa d'aquests canvis, de la seua avaluació, de la necessitat de donar-li un
diagnòstic a aquest material extret durant l'avaluació, i de dissenyar programes de rehabilitació
personalitzats i concordes a un pronòstic basat en les dades obtingudes dels tests i de la
història de l'individu.
Especialitat dins de l‘avaluació psicològica general. Essencialment s'interessa per la relació
entre estructures cerebrals *macroscópicamente visibles i alteracions emocionals i
conductuals.
• Principals aportacions de l’avaluació neuropsicològica:
✓ Detecta lesions i disfuncions cerebrals amb tècniques no invasives per als pacients i
amb menor cost que altres tècniques mèdiques.
✓ Permet la detecció precoç del dany o disfunció cerebral.
✓ És imprescindible per al disseny de la rehabilitació neuropsicològica.
✓ La importància és l'exploració *neuropsicológica és enorme.Encara que utilitza de
manera complementaria técniques de neuroimage, EEG, etc. El dany només es detecta
quan és molt visible i està ja instaurat, donant-se un nombre elevat de falsos negatius
(per exemple, a través del *TAC). Poden passar fins a 3 o 4 anys, fins que el dany siga
visible *macroscópicamente.És imprescindible fer un examen profund quan les proves
*neuropsicológicas estiguen indicant resultats estranys.No s'ha d'esperar al fet que el
cervell es recupere solament, és important que ho duguen a terme psicòlegs
especialitzats. I la intervenció sempre anirà concorde a l'avaluació.
✓ Comença a cobrar importància quan en els serveis de neurologia, s'observa que els
*psicológos que treballen allí, detecten amb precisió dany cerebral o eren capaces de
fer informes *comprehensivos sobre els dèficits que presentaven tals pacients.
Però l'objectiu no és solament predir l'existència d'una lesió cerebral i la seua localització.
El focus se centra en les NECESSITATS REHABILITACIÓ.

És a dir, en el restabliment del funcionament cognitiu i l'adaptació conductual i

social.
 Objectiu general → Valoració comprehensiva de la integritat de funcions
corticals superiors a fi de fer un diagnòstic topogràfic (determinar les
àrees cerebral afectades per una lesió) o un diagnòstic clínic (a quina
categoria diagnostica pertany la simptomatologia neuropsicològica).

OBJECTIUS ESPECÍFICS:
• Contribuir al diagnòstic diferencial (Vellesa Vs. Deteriorament; Neurològic Vs.
Psiquiàtric).
• Determinar i quantificar les funcions alterades i conservades.
• Establir mesures de línia base (evolució clínica d’una neuropatologia).
• Avaluar l'eficàcia de les intervencions terapèutiques.
• Determinar les seqüeles neuropsicològiques d’una situació mèdica aguda.
• Dissenyar programes de rehabilitació/estimulació cognitiva.***
• Explorar si deteriorament cognitiu atenua responsabilitat penal/justifica declarar
incapacitat.

- 1. Ej. Se deben las quejas de memoria del paciente a depresión, accidente

cerebrovascular o demencia? Los neuropsicólogos clínicos generan cuadros de la
lesión
- cerebral basándose en el localizacionismo: midiendo la función cognitiva con tests
que son sensibles a los efEctos de una lesión cerebral específica.
- 2. Ej. ¿Recuerda mejor la información si se presenta visual o verbalmente? Los
neuropsicólogos clínicos pueden generar cuadros precisos cuantificados de los
puntos fuertes y débiles en el sistema cogntivo del paciente.
- 3. Los neuropsicólogos clinicos a menudo aplican una batería amplia de pruebas
previa a una intervención neuroquirúrgica y durante la misma. También es
interesante tenerla antes de un programa de rehabilitación o estimulación cognitiva

➢ Rehabilitació cognitiva: Procés a través del qual la persona amb lesió cerebral treballa
juntament amb professionals del servei de la salut per a remeiar o alleujar els dèficits
cognitius que sorgeixen després d'una afectació neurològica.

➢ Estimulació cognitiva: Conjunt de tècniques de diferents disciplines, que estan

encaminades a un grup de pacients determinat, és a dir, a problemàtiques en pacients
majors que presenten deteriorament cognitiu lleu o malalties degeneratives

➢ RESTAURACIÓN: mecanismo que estimula o mejora las funciones cognitivas mediante

una actuación directa sobre las mismas a través de ejercicios de repetición.

➢ SUSTITUCIÓN: se basa en enseñar al paciente diferentes estrategias que ayudan a

minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas (estrategias de
visualización, estrategias de categorización, técnica 3 “R”).
➢ COMPENSACIÓN: es la utilización de algún elemento externo para que el sujeto
compense la función deteriorada (agendas, alarmas, sistemas de voz asistida, etc).

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN EL PROCESO DE REHABILITACIÓN

•Capacidades cognitivas alteradas y preservadas en las que basaremos el programa de
rehabilitación.
•Línea base: en la cual basaremos los progresos del paciente.
•Programa de rehabilitación individualizado y variable según las necesidades de cada
paciente, sus motivaciones, su ritmo de trabajo..
•Proponer objetivos específicos y realistas.
•Tener en cuenta el déficit de conciencia de enfermedad u otras conductas
desadaptativas.
•Trabajo en equipo: profesionales y familiares.
•Objetivo final: mejorar el rendimiento global del paciente en sus actividades de la vida
diaria.

1.2. ANTECEDETS HISTÒRICS DE L’AVALUACIO NEUROPSICOLOGICA

Antecedents remots
- Hipòcrates i Croton (segle V A.C) → El cervell constitueix l’òrgan més important i en aquest
la intel·ligència i els sentits.
- Herophilus (Segle III A.C.) → La intel·ligència i la memòria es troben en el cervell (en
concret, en els ventricles mitjans i posteriors).
- Galeno (Segle I) →Les substancies i nervis que provenen del Localizacionisme
cervell determinen l’activitat muscular.
- Gall (Segle XVIII) → Les facultats psicològiques s’ubiquen en el cervell i depenen de la
seua organització funcional (frenologia).
- La idea que la conducta està relacionada amb el cervell és antiga.
- Cervell: organ més important del cos. Pensaven que si el cervell recibia un cop, es pot
perdre la parla, la vista, i les ferides en el cervell podien produir paralisi o la mort.
- La dignificació del cervell va començar amb Gall.
Assenyalava parts en el cervell, i amb ell comença la idea de cervell dual, en expressar
que cada facultat està representada en el cervell en cada hemisferi.
- També deien que:
• les facultats eren innates.
• Els aspectes morals, intel·lectuals i psicològics depenen de l'organització funcional del
cervell
• Cada facultat psicològica depèn d'un regió cerebral.
Antecedents recents:
- Broca → Problemes en la zona frontal de l'hemisferi esquerre produeixen alteració del
llenguatge en la seua forma expressiva, podent mantenir intacta la seua capacitat
comprensiva (Afasia de Broca).
- Wernicke → Problemes en la regió temporal superior de l'hemisferi esquerre provoquen
dèficits de llenguatge comprensiu (Afasia de Wernicke).

Concepte de “centres del llenguatge" → Àrees especifiques de l'escorça que tenen al seu
càrrec diferents formes del llenguatge. → Els diferents dèficits i les diferents formes d'afàsies
descrites depenien del mal produït en aquests centres
Antecedents recents:
- Alexander R. Luria → Va establir les bases fundacionals de la neuropsicologia: a)
deslocalització de les funcions cerebrals superiors i b) jerarquia dels sistemes funcionals.
- R.W. Sperry → Lateralitat/especialització cerebral i els seus efectes (p.e., separar dos
hemisferis preveu la ocurrència d’atacs epilèptics).
- Luria no afirmava que certes zones o punts concrets del cervell eren els responsables
d'una determinada funció, sinó que el parlava de sistema funcional. És a dir, de complexes
estructures dinàmiques o centres combinats del *SCN, que treballaven en comú. Va rebre
el premi Nobel de Medicina pels seus estudis sobre especialització hemisfèrica en cervells
sense cos *calloso utilitzant proves *neuropsicológicas. Va ser un gran impuls per a la
Neuropsicologia.. Ell parlava que la fisiologia del cervell determina els efectes mentals, i al
seu torn, els efectes mentals tenen una influència causal sobre la neurofisiologia.
- Els últims anys, aprofundiment asimetria funcional del cervell:
• Hemisferi esquerre: processament analític: lògic, racional, ordenat i seqüencial.
• Hemisferi dret: processament holístic: prelògic, intuïtiu, imaginatiu, visual, sensorial,
gestàltic i associatiu.

MODEL DE CONECTOMA
L'objectiu del Projecte Conectoma Humà és construir un “mapeo de red" que analitzarà la
connectivitat anatòmica i funcional dins del cervell humà així com produir un conjunt de
dades que facilite la investigació dels trastorns cerebrals com ara dislèxia, autisme, malaltia
d'Alzheimer i esquizofrènia.

1.3. CAUSES DELS TRASTORNS NEUROPSICOLÒGICS

Trastorns del neurodesenvolupament i

perinatals

Tumors cerebrals

Infeccions
Trastorns Primaris Vs. Secundaris
Lesió local Vs. Lesió difusa
Trastorns desmielinitzants
Condició aguda Vs. Condició crònica

Malalties cerebrovasculars Lesió severa Vs. lesió superficial

Dany cerebral adquirit per trauma

Epilepsia

Malalties neurodegeneratives
 Malformacions cerebrals congènites

Defectes en la conformació del tub neural (p.e., espina bífida)

Problemes en la distribució neuronal (etiologia de la epilèpsia)

Teratògens (efectes neurològics de l’acció de tòxics –p.e., síndrome

alcohòlic fetal-)
Trastorns del
neurodesenvolupament i perinatals Problemes cromosòmics (p.e., síndrome de Down o síndrome de X
fràgil).

Traumes durant el naixement (pressió externa mecànica)

Hemorràgies cerebrals

Falta d’oxigen durant el naixement (hipòxia)

Prevalença: 1 de cada 600 naixements

Problemes en el SNC:
a) Lòbul occipital aplanat.
b) Disminució del pes cerebral.
c) Gir temporal superior estret.
d) Reducció del nombre de neurones.
e) Anomalies en els processos neuronals.
f) Envelliment cognitiu prematur (>30 anys).
g) Altres problemas morfoanatòmics.
 Tumors del còrtex motor (gran prominència de
símptomes motors)
Tumors que arriben al cervell per Tumors de la matèria blanca (pocs signes
Tumors metàstasi neuropsicològics)
cerebrals
Tumors originats en el cervell Tumors amb invasió de teixit adjacent VS. Limitats
topogràficament

Tumors que produeixen pressió intracraneal Vs. No

pressió

Hemorràgies cerebrals

Prevalença: 12,5 de cada 10,000 persones

Altres dades:
a) En xiquets, 70% dels tumors ocorren fora dels hemisferis
cerebrals (p.e., cerebel)
b) En adults, 70% dels tumors en el SNC ocorren a un dels hemisferis cerebrals.
c) Els més freqüents són: glioblastoma multiforme, meningioma y astrocitoma
 Paràsits

Fongs

Bacteris
Infeccions
Virus

Infeccions de transmissió sexual (ITSs)

Virus i síndrome de la Immunodeficiència Humana (VIH-SIDA)

Principal símptoma: inflamació cerebral

Principal presentació clínica: meningitis
Amb diagnòstic precoç: 90% de recuperació
Sense diagnòstic precoç:
a) Sordesa.
b) Ceguera.
c) Problemes cognitius entre lleus i greus.
d) Demència.
e) Problemes motors (debilitat muscular).

• VIRUS I SÍNDROME DE LA IMMUNODEFICIÈNCIA HUMANA (VIH-SIDA)

Problemes neurològics: estadis avançats (SIDA)
Principal presentació clínica: dementia
Principals problemes neuronals:
a) Problemes en el desenvolupament neuronal (neurites).
b) Encefalitis.
c) Cèl·lules multinucleotides gegants que contenen VIH.
d) Presència de neoplàsies (com el limfoma).
e) Presència d’altres paràsits en el teixit cerebral (herpes, JC virus, etc.)
 Esclerosi múltiple
Trastorns desmielinitzants
Esclerosi lateral amiotròfica

Prevalença: 1 de cada 800 persones

Presentació clínica: en el 80% dels casos, episodis aguts (molts símptomes neurològics) que
remeten fins al següent episodi.
Problemes en el SNC:
a) Lesions periventriculars.
b) Lesions en la matèria blanca.
c) Desmielinització severa en torn als ventricles, nervis òptics, tronc i medul·la espinal.
Manifestacions cognitives dels problemes en el SNC:
a) Problemes de memòria.
b) Problemes atencionals (sobre tot en la MCT).
c) Problemes motors (sobre tot de coordinació psicomotora).
 Isquèmia cerebral reversible (<24 hores, tornada a estats
neurològics basals)

Isquèmia cerebral transitòria (<24 hores, recuperació depèn

Malalties cerebrovasculars nivell d’afectació –necrosi-)

Infart cerebral o ictus

Infart cerebral múltiple

Principal símptoma: bloqueig del reg sanguini cerebral que provoca mort cerebral (necrosi)
Prevalença: 1 de cada 10 morts en UK.
Principal causa mundial de dany cerebral.
Etiologia: Moviments de plaques arterioscleròtiques obstruïxen venes
cerebrals perifèriques.
La magnitud de les seues conseqüències depèn de la severitat i de les àrees afectades.
Els principals problemes cognitius derivats inclouen:
a) Quadres clínics de demència.
b) Problemes en la producció i comprensió del llenguatge.
 c) Problemes d’orientació.
d) Problemes d’atenció i memòria.

Dany cerebral adquirit primari (localitzat, reversible i menys

greu)
Dany cerebral adquirit per
trauma
Dany cerebral adquirit secundari (+ greu, amb inflamació,
hemorràgia e infecció)

Manifestació clínica: desmai concurrent al trauma, seguit de conseqüències neurològiques

depenent de la gravetat
5,000 morts i 1,500 pacients amb dany cerebral irreversible a l’any en UK
Principal causa: accidents de tràfic, caigudes, baralles...

Alzheimer

Parkinson

Demència frontotemporal
Malalties neurodegeneratives
Malaltia de Prion

Malaltia de Huntington

Malaltia de la neurona motora

1.4. PRINCIPIS EN L’AVALUACIO NEUROPSICOLOGICA
Algunes orientacions a considerar en l’avaluació neuropsicològica

● Flexible: Implica la selección de un conjunto de pruebas que se adapte a los problemas

y necesidades del paciente que será evaluado.
● Fija: Implica la aplicación de baterías estándar de manera rutinaria a todos los
pacientes evaluados.
● Evaluación cuantativa: Evalua si la tarea ha sido resuelta o no, y el tiempo de
realización
● Evaluación cualtitava: Evalúa cómo se resuelve el problema independientemente de
que el paciente haya fallado o no. Se analizan los procesos mentales que respaldan
cada tipo de respuesta para conocer a fondo qué está fallando.

Característiques dels pacients que modulen l’avaluació neuropsicològica:

Dominància Nivell
Edat Sexe
manual sociocultural

Llengua Personalitat i Condicions

Discapacitat
materna biografia especials

IMPORTANCIA DE LA RESERVA COGNITIVA

 El neuropsicólogo debe tener grandes conocimiento.
No se puede establecer una relación uunícoa entre las puntuaciones.
Conocer las variables que influyen las funciones mentales superiores pueden ayudarnos a
hacer una mejor evalución.
Edad: Distintas enfermedades aparecen con mayor o menor frecuencia en cada edad. Por
eso las manifestaciones se deben comparar con el grupo de referencia.
Ciertas alteraciones son más frecuentes en hombres que en mujeres (por ejemplo,
problemas del lenguaje
Ciertas lesiones producen alteraciones cualtitativamente diferentes en diestro y zurdos.
Condicions especials: No ser cooperatiu, ser simulador, estar ansios, …Aquí es super
importante evaluar las características premórbidas.

Esquema de les diferents alternatives diagnòstiques en avaluació neuropsicològica:

Métodes

Indirectes
Directes
(Família-Cuidador)

Entrevista clínica Entrevista Clínica – Qüestionaris

Qüestionaris Trets Premòrbids

Proves Neuropsicològiques Canvis

Estat actual

Cal tenir en compte la història clínica de l’individu i l'aplicació dels diferents mètodes en
funció de les necessitats del pacient

• La història clínica del pacient:

✓ Permet conèixer com era la situació prèvia del individu.
✓ Facilita el coneixement de la personalitat actual, valorant la seua actitud durant
l'entrevista.
✓ Identifica el nivell de consciència del dèficit que té el pacient.
✓ Permet definir l'impacte que el dany cerebral té sobre el individu i sobre el seu entorn
familiar.
✓ Permet conèixer com era la situació prèvia del individu: desenvolupament
professional, interessos personals, trets de personalitat i xarxes socials existents amb
anterioritat al dany cerebral.
✓ Facilita el coneixement de la personalitat actual, valorant la seua actitud durant
l'entrevista.
 ✓ Identifica el nivell de consciència del dèficit que té el pacient o per contra la
anosognosia. → La consciència és el fet pel qual les persones s'adonen que perceben,
pensen, recorden i senten.
✓ Permet definir l'impacte que el dany cerebral té sobre el individu i sobre el seu
entorn familiar, ja que moltes vegades provoca desajustaments psicològics no
solament en el pacient sinó en els seus familiars.

Àrees a explorar durant l’avaluació neuropsicològica:

● Una lesió en el cervell pot provocar alteracions i trastorns psicològics importants que poden
afectar tant a les funcions psicològiques bàsiques (atenció i percepció), a les superiors
(memòria, raonament, resolució de problemes, llenguatge) o a aspectes de personalitat,
estat emocional, etc.

Principals funcions cognitives

Funcions
Memòria Atenció Concentraci
executives
ó

Comunicació i Praxies Rendiment

llenguatge (control Orientació Intel·lectual
motor)

Habilitats Habilitats Gnosies

perceptives visoespacials (reconeixement)
 1. Presa de decisions.
2. Pensament abstracte.
3. Raonament inductiu i deductiu.
4. Planificació i realització de plans.
5. Flexibilitat mental/cognitiva.
6. Resolució de problemes.
7. Organització d'idees.
8. Percepció i maneig del temps.
9. Introspecció ("insight").
10. Judici.
11. Categorització.
12. Ús de la retroalimentació.
13. Programació i regulació de la conducta.
14. Control d'impulsos.

• Les funcions cognitives són els processos mentals que ens permeten dur a terme
qualsevol tasca. Fan possible que el subjecte tinga un paper actiu en els processos de
recepció, selecció, transformació, emmagatzematge, elaboració i recuperació de la
informació, la qual cosa li permet desembolicar-se en el món que li envolta.
• Les funcions cerebrals superiors com el raonament, la memòria o l'atenció són
fonamentals per a tenir una vida plena i independent. Al llarg del dia utilitzem les
funcions cognitives contínuament. El nostre cervell usa les diferents capacitats
cognitives per a preparar el menjar, conduir o tenir reunions, activant-se en major o
menor mesura diferents parts dels hemisferis.
• Les funcions executives són activitats mentals complexes, necessàries per a planificar,
organitzar, guiar, revisar, regularitzar i avaluar el comportament necessari per a
adaptar-se eficaçment a l'entorn i per a aconseguir metes (*Bauermeister, 2008).
• Pueden alterarse selectivamente, sin ningún otro déficit cognitivo
• Pueden ser consecuencia tanto de una lesión difusa como de una localizada

1.5. FASES EN L’AVALUACIO PSICOLOGICA

1) Contacte preliminar i planificació inicial: Preguntes i tasques senzilles no

estandarditzades. Aproximació global al problema. Es deriven hipòtesi a provar i les
tècniques que s'utilitzaran. Per a això, es recapta la història clínica, observacions
conductuals i dades neurològiques i mèdiques.

2) Fase d'exploració neuropsicològica sistèmica: Aplicació de les proves i instruments

d'avaluació seguint una lògica del general al particular i que es realitza en tres fases

I. Exploració uniforme global. Proves clíniques senzilles

II. Fase de test, bateries o sub-bateries estàndard: La selecció i combinació
d'aquests instruments es decideix a partir de l'estat concret del pacient, de
l'objectiu d'exploració i de les hipòtesis diagnòstiques plantejades en el transcurs
de l'exploració qualitativa inicial i la història clínica.

III. Exploració idiográfica cognitiva: Proves específiques per a estudiar el patró de

les capacitats cognitives del pacient. → Caracterització formal de les operacions
alterades que estan a la base de la clínica observada.