Guia D'actuació Infermera Sem

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries
Guia dactuaci
infermera
durgncies i
emergncies
prehospitalries
Guia dactuaci
infermera
durgncies i
emergncies
prehospitalries
Guia avalada pel

Consell de Collegis dInfermeres i
Infermers de Catalunya
Equip de coordinaci i redacci:

Elena Castro
Isabel Figueras
Xavier Jimnez
Marta Oliv
Pere Snchez
Assessorament i validaci:
Nria Cuxart
Isabel Pera
Revisi:
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut
Edita: Sistema dEmergncies Mdiques, SA (SEM)
C. Pablo Iglesias, 101-115. 08908 LHospitalet de Llobregat
sem.gencat.cat - sem@gencat.cat
Primera edici: Catalunya, abril 2015
Queda rigorosament prohibida, sense autoritzaci per escrit del titular, sota les
sancions establertes a les lleis, la reproducci parcial o total daquesta obra per
qualsevol mitj o procediment, incloent-hi la reprografia i el tractament informtic, aix
com la distribuci dexemplars mitjanant lloguer o prstec pblic.
Dipsit legal: B 10467-2015
Jaime Barreiro
Rebeca Cadenas
Antonio Carballo
Francesc Carmona
Bibiana Carrin
Yolanda Ferreres
Vicen Ferrs
Slvia Membrado
Paqui Prez
Carmen Snchez
Grup de Treball Infermer
del SEM
David Estruch
Yolanda Ferreres
Vicen Ferrs
Isabel Figueras
Quint Foguet
Jacinto Gallardo
Csar Garcia
Esteban Garcia
Nacho Godoy
Montse Gorchs
Ramon Gras
Xavier Jimnez
Snia Llombart
ngels Lpez
Isaac Lucas
Rafael Mart
Eva R. Martins
Slvia Membrado
Francesca Mestre
ngels Mora
Jorge A. Morales
Jos Ramon Moreno
Marta Oliv
Pilar Palma
Paqui Prez
Marisol Querol
Xavier Rico
Esther Rodriguez
Marta Rufach
Carme Sanchez
Cristina Sanchez
Pere Snchez
Imma Seminario
Slvia Sol
Laura Sol
Cristina Soro
ngels Soto
Josep Maria Soto E.
Mnica Vericat
Olga Villena
Autors:
ngels Balliu
Adoracin Balmaseda
Cristina Barbas
Jaime Barreiro
Xavier Bernrdez
Sergi Borrs
Vctor Borrs
Imma Branchat
Rebeca Cadenas
Joan Camps
Teia Camps
Montse Capdevila
Antonio Carballo
Francesc Carmona
Bibiana Carrin
Elena Castro
Glria Claras
Montse Comes
Jos R. Cousio
Salvador De Val
Edici i maquetaci:
Marta Fbrega
Mnica Valero
Mireia Vilario
5
ndex
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Introducci
El registre i la utilitzaci de la Guia dActuaci Infermera (GAI)
Atenci inicial al malalt: A-B-C-D-E
Aturada cardiorespiratria
Malalt traumtic. Codi PPT
Malalt cremat
Malalt amb dispnea
Malalt amb hemorrgies
Malalt amb dolor torcic. Codi IAM
Alteracions del SNC
Ictus. Codi ICTUS
Malalt amb convulsions
Malalt amb sospita hemorrgia subaracnoidal
Malalt amb trastorns de glicmia:
Hiperglicmia
Hipoglicmia
Malalt amb reacci allrgica
Malalt amb alteracions de la tensi arterial
Malalt amb dolor agut
Intoxicacions. Codi TOX
Malalt amb trastorns de la salut mental. Codi Risc Sucidi
El part urgent
Annexos
a. Guia farmacolgica
b. Escales i taules de valoraci.
c. Valors normals de les constants vitals en ladult i el nen.
d. Seqncia dintubaci traqueal rpida.
e. Ventilaci mecnica no invasiva (VMNI).
f. Classificaci diagnstica (NANDA).
g. Classificaci de resultats (NOC).
h. Classificaci dintervencions (NIC).
i. Glossari
9
17
23
33
47
67
79
99
107
123
147
157
165
179
185
211
223
239
293
297
299
301
309
313
327
379
7
Introducci
E. Castro, I. Figueras, R. Gras, X. Jimnez, M. Oliv, P. Prez, P. Snchez.
Els professionals dinfermeria sempre han estat presents al Sistema

dEmergncies Mdiques (SEM) no nicament a les unitats mbils
assistencials, si no tamb al centre coordinador (CECOS) i en la gesti.
En lactualitat, la tasca del personal infermer del SEM en recursos mbils
assistencials es desenvolupa en diferents tipus dunitats:
Unitats de Suport Vital Avanat Mdic (SVAm), amb equip
assistencial format per: un/a metge/ssa lder de lequip, un/a infermer/a
i un/a tcnic/a en transport sanitari / emergncies sanitries (TTS/TES).
Unitats de Suport Vital Avanat Infermer (SVAi), amb equip
assistencial format per: un/a infermer/a lder de lequip i un/a TTS/TES.
Unitats de Comandament (VIR) amb equip assistencial format per
un sotscap Territorial: un/a infermer/a.
Al maig del 2012 es publica el Real Decreto 836/2012. En aquest
Decret queden molt ben especificades les caracterstiques tcniques,
lequipament sanitari i els perfils dels professionals que han danar en cada
tipus dunitat mbil. Es defineixen les ambulncies tipus C com aquelles
que proporcionen Suport Vital Avanat (SVA) i la seva dotaci es composa
dun tcnic en emergncies sanitries i un diplomat o graduat en infermeria.
Noms en els casos que lassistncia ho requereixi ha destar present un
llicenciat en medicina.
Legalment, doncs, les unitats amb personal infermer com a mxim
responsable dequip sn recursos de Suport Vital Avanat que actuen
de manera coordinada pel Centre Coordinador (CECOS), seguint els
procediments establerts, per donar atenci al malalt.
9
Clssicament al SEM els procediments dactuaci infermera prehospitalria

han estat ladaptaci dels procediments mdics de les SVAm per a les unitats de
SVAi, per tant, han utilitzat un llenguatge mdic sota una descripci sindrmica
dels processos en les guies dactuaci infermeres. Fruit daquest model sn
les Guies dactuaci infermeres per a serveis primaris i trasllat interhospitalari
(2006), elaborades per un grup de metges i infermers del SEM, a partir de la
Guia Assistencial dEmergncies i Urgncies del SEM, i que van ser aprovades
per la Junta Clnica del SEM, al juny de 2007.
s necessari, per, que les guies dactuacions infermeres del SEM, dins
el marc conceptual de la professi dinfermeria, utilitzin un llenguatge
infermer propi, i que els processos dactuaci utilitzin una metodologia
infermera abordant els problemes de salut que presenta el malalt des duna
perspectiva holstica i biomdica.
Aquesta Guia dActuaci Infermera (GAI) s un recull dels procediments
estndards demergncies i urgncies prehospitalries del SEM, document
dinmic en constant revisi, enfocat a latenci infermera quedant
daquesta manera incloses les intervencions autnomes com a part de
lestructura daquests procediments i les intervencions de collaboraci.
Sespecifiquen quins sn els casos en qu, inicialment, linfermer de lSVAi
pot atendre de manera autnoma i en quins necessita recolzament mdic.
La infermeria assistencial del SEM t la responsabilitat de proporcionar
cures infermeres a tots aquells malalts en situaci crtica o de risc potencial,
a nivell individual i/o collectiu, agilitzant una presa de decisions amb una
metodologia sistematitzada, fonamentada en els avenos en el camp de la
salut, la biotica i la medicina basada en levidncia.
Ladequaci de la GAI a una metodologia infermera permetr avanar en la
capacitat de recerca i investigadora de la infermeria del SEM, aix com en
la facultat per publicar-ne els resultats.
La Guia sha desenvolupat amb base a una fonamentaci terica, legal i
metodolgica.
10
1.1.
Marc teric
El marc teric en el que es basen s la visi BIFOCAL de L. J. Carpenito.

Aquests punts de vista tenen diferent naturalesa:
Entenem com a Diagnstic Infermer el judici clnic sobre les respostes de
lindividu, famlia o comunitat a problemes de salut o processos vitals reals o
potencials que la infermera identifica, valida i tracta de forma autnoma. Un
diagnstic infermer, proporciona la base per a la selecci dintervencions
oportunes infermeres per a aconseguir els resultats dels quals es considera
responsable la infermera (NANDA 9a conferncia, 1990)2.
Els problemes que sorgeixen de complicacions fisiolgiques que la
infermera, a travs de la monitoritzaci del malalt, pot detectar precoment,
senuncien com a Riscos de Complicaci (RC), seguit de la complicaci
que es desitja monitoritzar (Aentde, 2008 i Carpenito, 2013). Aquests
problemes tractats en collaboraci, les infermeres els identifiquen com
problemes en el rol collaborador.
Durant anys les infermeres, en lmbit de les urgncies i emergncies
prehospitalries, han diferenciat els diagnstics infermers dels problemes
en el rol collaborador, identificats per L. J Carpenito lany 1983, seguint la
proposta de terminologia en la majoria dels plans de cures dels centres
sanitaris de Catalunya.
s de tots coneguda la importncia de la Taxonomia NANDA en el
desenvolupament i implantaci dels diagnstics infermers en el nostre pas.
Actualment a totes la Universitats de lEstat, sestudien en el currculum
bsic dinfermeria i estan incorporats en les bases de dades dels sistemes
informatitzats que utilitzen en la prctica clnica la majoria dels centres
sanitaris.
Seguint aquesta metodologia, sha emmarcat el treball infermer en els
procediments estndard del SEM amb aquestes dues orientacions: duna
11
banda sidentifiquen els Riscos de complicacions (RC) proposades per L.

J. Carpenito i les intervencions a realitzar i, per una altra, els diagnstics
infermers continguts en la taxonomia NANDA per la seva monitoritzaci i
tractament.
En el tractament, sutilitza la taxonomia de la NOC (Nursing Outcomes
Classification) per anomenar els resultats ptims dels malalts, llevat en el
problemes en collaboraci en que la sensibilitat per aconseguir el resultat
est ms propera a lintervenci mdica. En aquets casos la infermera
vigila lestat del resultat per detectar canvis desfavorables el ms aviat
possible. La taxonomia de la NIC (Nursing Intervention Classification) recull
la classificaci per a les Intervencions.
Sha seguit lorientaci dels vincles NANDA-NONC-NIC (Johnson, 2013),
triant dentre les intervencions proposades aquelles que, per la seva
definici, sajusten millor al resultat ptim per al pacient en el procediment
concret, seleccionant-ne les activitats a realitzar.
Una vegada identificats els resultats proposats per a un diagnstic, sha triat
com a indicador estrella el que, en la seva definici, sajusta ms al perfil del
malalt en un procediment concret per tal de poder mesurar levoluci del
malalt. Lindicador estrella es defineix com aquell que arribat al seu mxim
valor de lescala de Lickert seria capa de tancar la intervenci (segons
mostra realitzada a 3.000 infermeres/ers). Tamb shan descodificat els
valors de lescala de Lickert amb la finalitat dunificar criteris per a avaluar
aquests valors per part dels professionals dinfermeria.
1.2.
Marc legal
Pel que fa al marc legal, existeix una orientaci molt clara sobre el deure
dels professionals dinfermeria de registrar el seu treball i, per tant, el dret
del malalt que aix sigui aix.
Tamb existeix una clara orientaci cap a un registre documental nic i
multidisciplinar, on els professionals consensun la millor prctica per a un
pacient i lestandarditzin, assegurant aix la qualitat del procs assistencial
en benefici del malalt i/o famlia, tal com reflecteixen els segents textos
legals:
LLEI DE COHESI i QUALITAT DEL S.N.S.
Art. 644
1. Sense perjudici de les competncies autonmiques de planificaci
sanitria i dorganitzaci dels serveis, el Ministeri de Sanitat i Consum
i els rgans competents de les Comunitats Autnomes, a travs del
Consell Interterritorial del Sistema Nacional de Salut, en collaboraci
amb les societats cientfiques, elaboraran Plans Integrals de Salut
sobre les patologies ms prevalents, rellevants o que suposin una
especial crrega sciofamiliar, garantint una atenci sanitria integral,
que comprengui la seva previsi, diagnstic, tractament i rehabilitaci.
2. Determinaran els estndards mnims i els models bsics datenci
per a la prevenci, detecci preco, diagnstic, tractament i rehabilitaci
de grups de malalties.
LLEI DORDENACI DE LES PROFESSIONS SANITRIES (LOPS)
Art. 96
1. Latenci sanitria integral suposa la cooperaci multidisciplinria,
la integraci dels processos i la continutat assistencial, i evita el
fraccionament i la simple superposici entre processos assistencials
atesos per diferents titulats o especialistes.
12
13
Art. 47
2. a) Existir formalitzaci escrita del seu treball reflectida en una
histria clnica que haur de ser comuna per a cada centre i nica per a
cada pacient ats. La histria clnica tendir a ser suportada en mitjans
electrnics i a ser compartida entre professionals, centres i nivells
assistencials.
2. b) Es tendir a la unificaci dels criteris dactuaci, que estaran
basats en levidncia cientfica i en els mitjans disponibles i suportats
en guies i protocols de prctica clnica i assistencial. Els protocols han
de ser utilitzats de forma orientativa, com a guia de decisi per a tots
els professionals dun equip, i seran regularment actualitzats amb la
participaci daquells que els han daplicar.
1.3.
Metodologia de treball
FASE I: A travs de la tcnica de validaci per Consens dexperts, entre els

quals metges i infermers del SEM, shan identificat diferents procediments
per a cada tipologia de malalts seleccionada, en funci dels grups
sindrmics ms prevalents en lmbit de lassistncia a lemergncia
prehospitalria realitzada per les unitats de SVAi del SEM:
Identificaci dels Diagnstics infermers prioritaris en cada
procediment.
Identificaci dels resultats ptims del malalt per a cada Diagnstic
infermer
Identificaci dels Indicadors estrella per a cada resultat seleccionat.
Identificaci de les Intervencions adequades per a cada diagnstic
infermer.
Identificaci de les Activitats concretes per a cada intervenci.
Identificaci dels Riscos de Complicaci (RC) potencials en cada
procediment.
14
Identificaci dels Resultats ptims del malalt per a cada RC.

Identificaci de les Intervencions adequades a cada RC.
Identificaci de les Activitats concretes per a cada intervenci.
Valors operatius o descodificaci de cadascuna de les escales de
Lickert dels resultats identificats, amb la finalitat dunificar criteris per tal
de poder-los mesurar.
Els procediments treballats mantenen una estructura troncal similar, salvant
lespecificitat de cadascun dells. Aix motiva que aparegui certa variabilitat
en la seva presentaci, la qual es justifica per les caracterstiques prpies
dels malalts a qui va dirigit el procediment.
FASE II: A partir de la revisi externa realitzada per professionals experts
i amb experincia triats entre els professionals dinfermeria dunitats
assistencials de tot el territori catal, i per una experta en metodologia
assistencial i projectes de millora (Taxonomies NANDA, NOC I NIC),
proposada pel Collegi dinfermeres i infermers de Barcelona (COIB), es
va realitzar:
Revisi de cadascuna de les propostes dactualitzaci dels
procediments seleccionats.
Modificacions a les propostes.
Definici de les lnies de millora.
Reunions de consens del grup dexperts del SEM amb els consultors
externs, per tal de consensuar les lnies de millora.
Revisi de les modificacions realitzades per lequip SEM.
Modificaci i propostes segons els casos.
Consens general per part dambds equips per a la proposta
definitiva, posada a prova en la prctica per a la seva consolidaci.
Validaci interna del SEM (Junta Clnica).
Revisi del Grup de Treball Infermer del SEM.
Validaci del Collegi Oficial dInfermers i Infermeres de Barcelona.
15
1.4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bibliografia
Carpenito, l.J. Plans de cures i documentaci clnica en infermeria.

Madrid. Mc. Graw-Hill-Interamericana, 2005.
Llei 16/2003 de 28 de Maig de cohesi de la qualitat del S.N.S.
Llei 44/2003 de 21 de Novembre. LOPS
NANDA. (2013). Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin
2012-2014. Madrid: Elsevier.
Adam, E. tre infirmiere: un modle conceptuel. Qubec: tudes
Vivantes, (99)
Arenas Fernndez, J. et al. RAC de Enfermera en Urgencias y
Emergencias. en Marco Referencial en Enfermera de Urgencias y
Emergencias. Ed. SEEUE Madrid 2003. p. 102-140. SEEUE Madrid
2003, p. 43-51.
Bizier, Nicole. De la pense au geste. 3a ed. Qubec: Dcaire Editeur
inc, 1993.
Johson, M. (etal). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC).
Madrid: Elsevier, 2013.
Bulechek, GM. Et at. (2013). Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). Madrid: Elsevier
El registre i la utilitzaci de la Guia

dActuaci Infermera (GAI)
P. Prez, E. Castro
La infermeria, com tota disciplina professional, necessita utilitzar un mtode

rigors de treball per dur a terme les seves prestacions als usuaris.
Laplicaci del mtode cientfic a la prctica assistencial infermera, s el
mtode conegut com a Procs Infermer (PI). Aquest mtode permet a
les infermeres prestar cures duna manera racional, lgica i sistemtica.
El PI constitueix una eina per organitzar el treball infermer, definint una
determinada manera de procedir.
s un mtode sistemtic i organitzat per administrar cures individualitzades,
dacord amb lestil bsic, ja que cada persona o grup respon de forma
diferent davant duna alteraci real o potencial de la salut. El Procs
Infermer dna a la professi la categoria de cincia.
Beneficis de la utilitzaci del PI
Constitueix un mtode organitzat per proporcionar cures infermeres.
Evita omissions o repeticions innecessries.
Permet una millor atenci.
Se centra en la resposta humana nica de lindividu.
Afavoreix la flexibilitat necessria per donar cures infermeres
individualitzades.
Estimula la participaci de qui rep les cures.
Incrementa la satisfacci dels professionals dinfermeria davant la
consecuci del resultat.
El sistema, al comptar amb una etapa davaluaci, permet la seva
retroalimentaci i millora en funci del temps.
El PI afavoreix el raonament i pensament crtic.
16
17
Caracterstiques:
Procs cclic i dinmic.
Fites dirigides i centrades en el client.
Interpersonal i collaboratiu.
Universalment aplicable.
Sistemtic.
Lestructura del PI est constituda per una srie detapes, relacionades
entre si i superposades a la prctica clnica, encara que a lhora destudiarles es faci per separat.
Aquesta Guia de treball, al seguir la metodologia de treball PI, sestructura
en les diferents etapes:
1. Valoraci: inclou una recollida rpida i sistemtica de dades
relacionades amb lalteraci principal del malalt i el seu registre..
2. Diagnstic: sanalitzen les dades obtingudes en la valoraci per la
realitzaci del diagnstic infermer. No sinclouen en aquest apartat els
problemes de collaboraci, ja que aquests es deriven duna anlisi de
dades des de la perspectiva dun model.
3. Planificaci: es determina sobre la base de la cura preferent que
necessita el malalt, planificant les intervencions i activitats per donar
resposta als resultats fixes.
4. Execuci: posada en marxa de les intervencions.
5. Avaluaci: control continu del malalt.
6. Transferncia i documentaci.
Aquesta Guia dActuaci Infermera pretn fomentar el registre de les

intervencions infermeres en lentorn clnic i, derivat daquesta aplicaci,
establir posteriorment lnies de millora del document, si fos necessari.
18
Lelaboraci dun suport documental que acompanya cada procediment

ajudar als professionals en la presa de decisions sobre les intervencions
infermeres adequades a realitzar en cada procs assistencial, on gaireb
sempre sha dactuar amb rapidesa i seguretat.
Des del punt de vista professional, totes les actuacions que un professional
dinfermeria realitza en la prctica assistencial, han de quedar registrades,
sent aquesta la forma de contribuir al creixement de la disciplina.
Florence Nightingale ja insistia en la necessitat de registrar, de deixar
constncia de tot all que les infermeres realitzaven per portar a terme la
seva funci de cuidar.
Noms si registrem podem transformar el coneixement com en
coneixement cientfic a travs de la investigaci.
El/la infermer/a ha de procurar investigar sistemticament, en el camp de la
seva activitat professional, amb la finalitat de millorar les cures infermeres,
rebutjar prctiques incorrectes i ampliar el cos de coneixements sobre els
quals es basa lactivitat professional.
El registre de les cures infermeres s un requisit legal, alhora que s un dret
dels malalts, tal com recullen alguns articles de la LOPS i Llei de Cohesi i
Qualitat del SNS.
Aquestes lleis adopten una orientaci cap al registre, tant en format paper
com electrnic. De la mateixa forma, sindiquen registres estandarditzats
multidisciplinaris.
Les guies estandarditzades, contemplen els criteris per a la prctica
professional. Representen una mesura descriptiva, especfica i explicativa
del qu ha de fer el/la infermer/a dUrgncies i Emergncies en cadascun
dels processos assistencials que abasta, proporcionant un marc
professional i legal dactuaci.
19
En aquesta guia utilitzarem una taxonomia estandarditzada en infermeria:

NANDA, NOC i NIC (NNN) com a llenguatge especfic.
El primer que ens trobarem al fer servir la GAI ser la distribuci per grups
sindrmics. Cadascun dells sha intentat adaptar al PI, en la mesura del
possible, per tal de donar a cada captol la segent estructura:
1. Valoraci inicial de la persona amb lestructura A-B-C-D-E.
2. Valoraci especfica del grup sindrmic, amb el qual poder obtenir
dades significatives per poder apropar-nos a la persona.
3. Relaci de signes i smptomes acompanyants del grup sindrmic a
treballar, dividits per sistemes corporals.
4. Algoritme dactuaci-decisi, que estableix una srie de passos
organitzats que descriuen el procs que sha de seguir per donar
soluci a un problema de salut.
5. A la majoria, seguit dun algoritme amb criteris de gravetat, trobarem
intervencions especfiques i intervencions comuns.
6. Ens trobarem amb les vessants prpies del Model bifocal de la
prctica clnica.
A la vessant holstica:
- Recollida de dades seguint un model conceptual infermer, atenent als
problemes de respostes humanes presentats, siguin reals o potencials.
- Diagnstics infermers principals (NANDA), amb la seva codificaci.
- Resultats (NOC) escollits per donar soluci al problema, amb la seva
codificaci.
- Intervencions (NIC) resultants, amb la seva codificaci.
A la vessant biomdica:
- Recollida de dades mitjanant un model de valoraci de signes i
smptomes per sistemes corporals.
- Classificaci dels Riscos de Complicacions potencials (RC) per cada
grup sindrmic.
- Resultats (NOC) per cada RC, amb la seva codificaci.
- Les intervencions (NIC) codificades.
20
Tot Resultat (NOC) utilitzat, permet lavaluaci de qualitat de les NIC.

Cada resultat tindr una escala davaluaci del tipus Liker per tal de
fer una valoraci inicial de lestat de la persona i una valoraci final,
basant-nos en els indicadors especfics.
Totes les Intervencions (NIC) resultants, indiquen les intervencions a
realitzar, amb unes activitats relacionades. A cada Intervenci quedar
reflectida quina ser lactivitat/s principal/s que cal tenir en compte.
Sha dentendre que s un document dinmic, que totes les seves
pgines shan establert per consens del grup de treball i per la consulta
de professionals en la matria desprs de diverses reunions i debats
previs a les poltiques a publicar. Aquestes poltiques poden canviar
posteriorment.
Com a suggeriment, dir que conixer la terminologia i definicions ajuda
a entendre la Guia i s important per la seva correcta aplicaci.
7. Farmacologia i recomanacions especfiques.
Ladministraci farmacolgica per part dels infermers/infermeres de les
USVAi seguir la segent metodologia:
Tractament farmacolgic segons la Guia dActuaci Infermera: es
podran administrar els tractaments indicats.
Tractament farmacolgic segons prescripci mdica: abans
dadministrar els tractaments descrits a la Guia caldr lautoritzaci
prvia dun metge.
Davant de qualsevol dubte caldr contactar amb CECOS,
entitat coordinadora i reguladora de lactivitat clnica al SEM durant
lassistncia, que disposa de les eines i professionals mdics que
poden donar suport a latenci al malalt quan no hi ha presncia de
metges al lloc de lincident.
21
2.1.
1.
2.
3.
4.
Bibliografia
Codi dtica de les infermeres i infermers de Catalunya. 2013.

Codi dtica de la infermeria espanyola, Article 73.
Llei 44/2003 de 21 Novembre. LOPS.
Llei 16/2003 de 28 de maig de Cohesi de la Qualitat del SNS.
Atenci inicial al malalt

M. Oliv, P. Snchez, X. Jimnez, I. Figueras, E. Castro
3.1.
Definici i objectius
Les caracterstiques bsiques que defineixen el malalt crtic sn el nivell

de gravetat, la reversibilitat potencial de la malaltia, lassistncia i les cures
infermeres contnues, afegides a la necessitat duna rea tecnificada que
doni resposta final a la seva situaci clnica.
Lobjectiu principal s la detecci de les lesions o situacions clniques
que puguin posar en risc la preservaci dun o ms rgans principals
(potencialment de risc vital) i iniciar aquelles accions encaminades a la
preservaci de lestat hemodinmic del malalt fins a la seva transferncia
a un recurs sanitari amb la capacitat de resoldre la causa principal que
provoca aquell estat clnic.
3.2.
Algoritme genric de valoraci
3.2.1. Fase daproximaci al lloc de lincident

La primera resposta o atenci inicial davant el malalt potencialment crtic,
sinicia amb tres components: protegir (valoraci de lescenari i establiment
de mesures de seguretat: Aproximaci al lloc de lincident i valoraci de
lescena), alertar (activaci dels recursos del Sistema dEmergncies,
adients per donar resposta a la situaci inicialment valorada) i socrrer
(atenci inicial, lactuaci sobre el malalt prpiament dita).
Cal arribar al lloc de lincident amb el mxim de seguretat per lequip
assistencial i la ciutadania, amb el mnim temps possible i amb els recursos
ms adequats.
22
23
Valoraci
Del recorregut.
De la presncia de cossos especfics (Policia, Bombers).
Del material de protecci a utilitzar segons la tipologia dincident.
Reconeixement
Tipus de conducci adequada en funci dels riscos externs.
Necessitat de senyals lluminoses i/o acstiques.
Necessitat dacompanyament per cossos especfics.
Informar a la Central de Coordinaci de necessitats i incidncies.
3.2.2 Valoraci de lescena: seguretat i situaci

VALORACI ESCENA
Seguretat
Seguretat del treballador
Prevenci de la violncia
Maneig de la conducta
L'entorn s
segur?
Valoraci inicial
Latenci inicial es divideix en primera impressi, valoraci primria i

valoraci secundria.
La Primera Impressi s la percepci de gravetat que es t del malalt al
visualitzar-lo. Quan es tracta dun nen, es parla del Triangle dAvaluaci
Peditrica que engloba:
- Aparena: s anormal si sobserva hipotonia, desconnexi amb el
medi, mirada perduda, irritabilitat o alteraci del nivell de conscincia.
Maniobres
Escollir la ruta ms segura, rpida i curta.
Conducci defensiva.
No
3.3.
- Respiraci: s anormal si sescolten sorolls respiratoris anmals i/o hi

ha signes de dificultat respiratria.
- Circulaci cutnia: s anormal si hi ha cianosi i/o pallidesa.
La Valoraci Primria t per objectiu detectar i tractar els smptomes de
risc vital, mitjanant la valoraci i actuaci immediata, basada en la regla
mnemotcnica: ABCDE.
A. Estat dalerta i via aria;
B. Respiraci;
C. Circulaci i control de lhemorrgia;

D. Disfunci neurolgica,
E. Exposici.
Comunicar situaci a CECOS.

Sollicitar recursos necessaris.
Qu ha passat?
Quin ha estat lorigen del
problema de salut?
Quants ferits hi ha?
Sn necessaris ms recursos?
Comunicar situaci a CECOS.

La Valoraci Secundria consisteix en una avaluaci sindrmica ms

especfica mitjanant lanamnesi, lexamen fsic sistemtic i la monitoritzaci
complerta de les constants vitals. T lobjectiu dorientar quin s el problema
de salut i mantenir una situaci estable i de confort del malalt.
Actuar quan l'entorn

sigui segur
24
25
Algoritme Valoraci
3.3.1. Informaci a recollir durant la intervenci

Valori:
Patr respiratori
Saturaci Oxigen
Pols
Tensi Arterial
Coloraci pell i mucoses
Escala de Coma de Glasgow
Glicmia capillar
Temperatura
VALORACI INICIAL
PRIMERA IMPRESSI
Identifiqui:
Smptoma principal
Smptomes associats
Causes precipitants/Mecanismes
de lesi
Escala Dolor ( EVA 1-10)
Valori estat del malalt (llenguatge
corporal)
En dones valori estat de gestaci
VALORACI PRIMRIA
IMPORTANT:
NO
ACR
VALORACI SECUNDRIA
ACTUACI SINDRMICA ESPECFICA
INFORMAR/CONSULTAR
CECOS
VALORAR TRASLLAT
REVALORACI
RCP
Exposar el malalt, preservant la seva intimitat.

Evitar la hipotrmia (mantenir lescalfor).
Registrar els signes vitals.
Fer una anamnesi detallada.
ANAMNESI DETALLADA en malalt mdic

Seguir les regles mnemotcniques per facilitar la sistemtica i no oblidar cap
qesti clau.
OPQRST:
SAMPLER:
Onset (desencadenant)
Signe guia
Provocaci (amb que augmenta el signe
Allrgies
guia)
Medicaments
Qualitat (com descriu el signe guia el malalt)
Antecedents Patolgics
IRradiaci (cap a on sestn el dolor).
Last food (ltima ingesta)
Severitat (exemple: escala dEVA pel dolor)
Episodi (episodis previs)
Temps (des de quan presenta el signe guia)
Factors de Risc.
Transmet re de forma dinmica, breu i clara, per lemissora sempre que sigui
possible, lestat del malalt. s bsic per:
- Suport daltres recursos de recolzament: SEM, policia, bombers, etc.
- Necessitat de derivaci a un centre sanitari
- Mode de transport ms adient.
26
27
3.3.2. Algoritme de valoraci i assistncia primria
3.3.3. Seqncia de valoraci / actuaci
VALORACI
VALORACI I ASSISTNCIA PRIMRIA: A, B, C, D, E

AMPLE (traumtic):
Allrgies, Medicaci, Antecedents Patolgics, darrera ingesta, fets relacionats amb la malaltia.
SAMPLER (mdic):
Signe guia, Allrgies, Medicaci, Antecedents Patolgics, Darrera ingesta, Episodis anteriors,
Factors de Risc.
Valorar analgsia.
Hi ha risc
vital?
Informar
Consultar CECOS
A Via aria
NO
B Respiraci
Valoraci i assistncia Secundria:

Anamnesi detallada:OPQRST.
Examen fsic
Constants vitals.
Monitoritzaci
Cures especfiques
Traumtic: Immobilitzaci
reglada de leix vertebral
(Cap-coll-tronc-pelvis)
Revaloraci
Assistncia IN SITU en el
menor temps possible
Revaloraci
C Circulaci
T criteris dactivaci CODI:

ICTUS, IAM, PPT,ACR,
INTOXICACI, AGITACI,
CRS
D Neurolgic
S
Activaci
CODI
Trasllat hospitalari
Revaloraci constant
28
Permeabilitat de les
vies respiratries
NO
Patr respiratori
ACTUACIONS
Maneig de la via aria

Aspiraci de la via aria
Precaucions per evitar la broncoaspiraci
Cures en lemergncia
Monitoratge respiratori
Oxigenoterpia
Ajut a la ventilaci
Valorar Intubaci
Maneig de la ventilaci mecnica:
invasiva
Maneig de la ventilaci mecnica:
no invasiva
Cures en lemergncia
Signes vitals
Coloraci
Severitat de la prdua
de sang
Perfusi perifrica:
-Reompliment capillar
-Diaforesi
Temperatura
Control de les hemorrgies

Punci intravenosa i administraci
medicaci.
Administraci de medicaci intrassia.
Reposici de lquids
Maneig del xoc
Cures en lemergncia
Nivell conscincia
Pupilles
Funci motora i
sensitiva
Monitoratge neurolgic
Glicmia capillar
Cures en lemergncia
SEGUIR GUIA DACTUACI

DINFERMERIA ESPECFICA
Intervencions comuns NICS

- Suport emocional
- Disminuci de lansietat
- Presncia
- Suport a la famlia
- Facilitar la presncia de la famlia
- Assessorament
- Escolta activa
- Prevenci de caigudes
- Maneig ambiental: seguretat / PAS
- Vigilncia
- Transport entre installacions
- Documentaci
- Intercanvi dinformaci de cures de salut (transferncia )
- Derivaci
29
3.4.
Taxonomies
Rol autnom: NANDA - NOC - NIC

Rol collaborador: Risc de complicacions (RC) - NOC - NIC
ROL COLLABORADOR
ROL AUTNOM
NANDA
RISC DE COMPLICACIONS
NIC
00146
Ansietat
5820
Disminuci de lansietat
00148
Por
5380
Potenciaci de la seguretat
5466
Contacte
1211
Nivell dansietat
5340
Presncia
1210
Nivell de por
3590
Vigilncia de la pell
6550
Protecci de les infeccions
0800
Termoregulaci
NOC
NOC
Respiratries:
Apnea, hipoxmia, pneumotrax
0415
Estat respiratori
0410
Permeabilitat vies aries
Cardaques / Disfunci vascular:

Hemorrgia, fracs circulatori, xoc
0401
Estat circulatori
0407
Perfusi tissular perifrica
0802
Signes vitals
0909
Estat neurolgic
2102
Nivell de dolor
0413
Severitat prdua sang
Neurolgiques:
Disminuci estat conscincia, coma,
convulsions
NIC
30
6680
Monitoratge signes vitals
3320
Oxigenoterpia
3350
3300
Maneig ventilaci mecnica invasiva
2620
3120
Intubaci i estabilitzaci vies aries
3160
Aspiraci de les vies aries
3302
Maneig ventilaci mecnica no invasiva
3140
Maneig de les vies aries
4260
Prevenci del xoc
3200
Precaucions per evitar aspiraci
4160
Control de les hemorrgies
3390
Ajuda a la ventilaci
4140
Reposici de lquids
4250
Maneig del xoc
6320
Reanimaci
4190
Punci intravenosa
6974
Reanimaci neonatal
2300
Administraci medicaci
2380
Maneig medicaci
2303
Administraci medicaci intrassia
2314
Administraci medicaci intravenosa
1400
Maneig del dolor
31
3.5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bibliografia
Norman E. Mcswain Phtls. Soporte Vital Bsico y Avanzado en Trauma

Prehospitalario. NAEMT Sexta edici. 2008. Mosby.
A. Hernando Lorenzo, M. Rodriguez Serra. Soporte Vital Avanzado en
trauma. 2000 Masson.
David Fernndez Ayuso, Javier Aparicio Santos Manual de Enfermera
en Emergencia Prehospitalaria y Rescate..2001. Aran
Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An updated
report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98: 12691277.
Adnet F, Lapostolle F, Ricard-Hibbon A et al. Intubating patients before
reaching hospital - revisited. Crit Care 2001; 5(6): 290-291.
Nolan JD. Prehospital and resuscitative airway care: should the gold
standard be reassessed? . Curr Opin Crit Care 2002; 8(3): 199-211.

8. Moorhead, S. et al. (2013). Clasificacin de resultados de enfermera
(NOC). Madrid: Elsevier.
9. NANDA. (2013). Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin
10. Johnson, M. et at. (2012). Vnculos de NOC y NIC a NANDA-I y
diagnsticos mdicos. 3a Edici. Barcelona: Elsevier
7.
32
Aturada cardiorespiratria (ACR)

A. Soto, O. Villena, E. Rodrguez, S. De Val,
4.1.
Definici i objectiu
Definim com a mort sobtada aquella que es presenta de forma natural i

inesperada, sigui instantnia o dins les primeres 24 hores des de laparici
del smptomes. Ms del 85% daquestes sn dorigen cardac.
Laturada cardaca o cardiorespiratria (ACR) la definim com el cessament
de lactivitat mecnica del cor. El seu reconeixement es realitzar mitjanant
labsncia de pols central al malalt reconegut prviament com a inconscient
i en apnea, un cop oberta la via aria.
La ressuscitaci cardiopulmonar (RCP) s
destinades a restablir la circulaci espontnia.
un conjunt de mesures
El Suport Vital Avanat (SVA) s un concepte molt ms ampli que engloba

mesures per prevenir laparici de lACR en el curs duna situaci crtica.
Lobjectiu, en aquesta situaci, ser la posada en marxa duna srie
daccions per aconseguir la supervivncia del major nombre possible de
vctimes duna mort sobtada:
1.
Reconeixement preco dels signes dalarma.
2.
Activaci dels recursos adients a la situaci.
3.
Aplicaci de maniobres dRCP bsica.
4.
Desfibrillaci preco.
5.
Aplicaci de les mesures corresponents dSVA i cures

postressuscitaci (tal com descriu la Cadena de la Supervivncia).
33
4.2.
Algoritme dSVA a ladult

Informar
CECOS
Maniobres dRCP
Valorar unitat
suport
Monitoratge amb pegats del DF

Minimitzar la interrupci de les compressions cardaques
Analitzar ritme cardac
FV / TVSP
Asistlia / AESP
DESFIBRILLACI1:
360J Monofsic
150/200J Bifsic
RCP 30:2
Freqncia: 100x
Durant 2 minuts
Allar la via aria

Canalitzaci de via en 90 venosa o
intrassia
Adrenalina 1mg cada 4
Valorar ladministraci daltres frmacs:
Amiodarona, Sulfat de Magnesi,
Antdots...
Valorar causes potencialment
reversibles (4H/4T)*
Intervencions Especfiques
Oxigenoterpia
Intubaci i estabilitzaci de la via aria
Cures en lemergncia
Ressuscitaci
Maneig de la ventilaci mecnica invasiva
Punci intravenosa
Administraci de medicaci: intravenosa i.v.
Administraci de medicaci intrassia
Maneig de la medicaci
Intervencions comuns - NICS

RCP 30:2
Freqncia: 100x
Durant 2 minuts
Es pot considerar la utilitzaci de tres descrregues successives si la FV/TV s presenciada per

lequip SEM quan el malalt ja est connectat a un desfibrillador manual.
- Suport emocional
- Presncia
- Assessorament
- Escolta activa
- Maneig del codi durgncies
- Vigilncia
- Derivaci
- Documentaci
- Intercanvi d informaci de cures de salut (transferncia)
CAUSES POTENCIALMENT REVERSIBLES

Hipxia
TEP
Hipotrmia
Pneumotrax a Tensi
Alt. Hidrorelectroltiques
Txics
Hipovolmia
Tamponament cardac
(Anar a procediment especfic)
34
35
Tractament farmacolgic segons la Guia dactuaci infermera
4.3.
Algoritme dSVA al lactant i al nen
En cap cas el tractament farmacolgic ha dendarrerir ni la desfibrillaci

ni les maniobres dRCP
1.
2.
Adrenalina: 1 mg iv /io cada 3-5 minuts (En cas de ritme no

desfibrillable, el ms aviat possible. En cas de ritme desfibrillable
desprs de la 3a desfibrillaci). En nens 001-003 mg/kg .
Amiodarona: Bolus de 300 mg dilut en 14 ml de srum glucosat
(Noms en ritmes desfibrillables desprs de la 3a desfibrillaci)
Bolus de 150 mg dilut en 17 ml de SG (noms en ritmes
desfibrillables refractaris).
Desprs de cada frmac cal administrar un bolus de 20 ml de SF 0,9%

i elevar lextremitat.
Altres frmacs:
1.
Hidroxicobalamina: 75 mg/kg en 15 minuts ( 5 g. en adult de 70

kg) Noms si se sospita dintoxicaci per cianur.
2.
Bicarbonat Sdic: 1 mEq/Kg amb un mxim de 50 mEq iv/io.

Administrar davant la sospita dhiperpotassmia i intoxicaci per
antidepressius tricclics. No administrar de forma rutinria en totes
les ACR. Abans dadministrar-lo, rentar b amb srum fisiolgic la
via per la que sadministra o, si fos possible, administrar-lo per una
altra via exclusiva. En nens 1-2 mEq/ Kg iv
3.
15 compressions cardaques
2 ventilacions
Valorar unitat
suport
Monitoratge cardac
Analitzar ritme cardac

Asistlia/AESP
Bradicrdia
FC<60x(Lactants)
FV / TVSP
DESFIBRILLACI:
4 J/Kg
Pala petita i
anteroposterior
RCP 15:2
Freqncia:100x
Profunditat 1/3
trax
Durant 2 minuts
Allar la via aria (lactant posici neutra del

cap)
Canalitzaci de via venosa en 90 segons o
intrassia
Adrenalina 10 mcgr/kg cada 4
IOT nens (edat en anys/4) +4. Lactants 445mm
RCP 15:2
Freqncia: 100x
Profunditat 1/3 trax
Durant 2 minuts
Valorar ladministraci daltres frmacs SSF

bolus 20ml/kg si hipovolmia com a causa
Valorar les causes potencialment reversibles
(4H / 4T)*
*CAUSES POTENCIALMENT REVERSIBLES (4H/4T)
Hipxia
Hipotrmia
Hiper / Hipo
Hipovolmia
TEP
Pneumotrax a Tensi
Txics
Taponament cardac
(Anar a procediment especfic)
Fluids: NO shan dadministrar de forma rutinria en ACR solucions

normovolmiques. No shan dutilitzar mai solucions hipotniques
respecte el plasma (SG 5%).
Fluids delecci: Cristalloides isotnics. Adults 20 ml/kg, en nens
10-20 ml/kg en bolus, si hi ha sospita de xoc.
En cas dACR recuperada, valorar laplicaci del procediment
dhipotrmia teraputica. En el cas de sospita duna SCA, haurem
danar al procediment especfic.
36
Informar
CECOS
5 ventilacions de rescat
Oxigenoterpia (amb 250/500cc)
(lactants tub per IOT sense bal)
Cures en lemergncia
Punci intravenosa
Administraci de medicaci iv
Ressuscitaci (compressions torciques amb
dos dits lactants)
37
4.4.
Algoritme dSVA al nounat

Assecar i escalfar
Estimular
Taula amb les caracterstiques especials del malalt peditric
Informar
CECOS
Naixement
NOUNAT
LACTANT
NEN
Obrir via aria
Decbit sup
Cap en posici neutra
Elevaci espatlles 2 cm
amb llenol
Decbit sup
Cap posici neutra +
elevaci mandibular
Decbit sup
Lleugera hiperextensi
Aspiraci via aria
Amb una sonda de 6-8F

(primer boca i desprs nas)
Amb una sonda de

8-10 F
Amb una sonda de

10-14 F
Cnula orofarngea
Nm. 00,0
Nm. 0-1
Nm. >1
Ventilaci amb pressi

positiva
Freqncia 40-60x
Volum 200-400ml
Mascareta rodona
Freqncia 12-20x
Volum 500ml
Mascareta rodona
triangular
Valoraci de la FC
Auscultaci
Palpaci a la base del
cord umbilical
Braquial
Carotidi
Rtio
compres-vent
3:1
15:2
(asincrnic si
est intubat )
15:2
(asincrnic si
est intubat )
Localitzaci
1/2 inferior esternal
Tcnica
Amb 2 dits (2n i 3r) o

encerclant el trax (2
polzes)
Amb 2 dits (2n i 3r) o

encerclant el trax (2
polzes)
Amb 1 o dues mans
Profunditat
1/3 de la profunditat del

trax
1/3 de la profunditat
del trax
1/3 de la profunditat
del trax
Freqncia
100-120x
100x
100x
Tub nm. 3,5-4

(Prematur: edat
gestacional en setmanes
/10)
Pala recta nm. 0-1
Tub nm. 3,5-4

Pala recta o
nm.1
30
Respiraci normal o plor
To muscular bo
FC>100x
Valorar unitat suport
Apropar a la mare
NO
Obrir via aria

Aspirar via aria (si s necessari)
Ventilar amb bal ressuscitador
Continuar assistncia
ventilatria fins ventilaci
normal
FC >100
30
Comprovar via aria oberta
Ventilar amb bal ressuscitador
Considerar intubaci
FC < 60
FC >60 i <100
FC >100
Compressions torciques
FC <100
Intubaci
Nm. tub = 4 + edat/4
Compressions torciques 3:1
Revalorar FC cada 30 segons

Si FC < 60x valorar Adrenalina 10-30
micrograms / Kg
Considerar administraci de lquids
38
Cures en lemergncia
Maneig de la ventilaci mecnica: invasiva
Ressuscitaci
Cures en lemergncia
Oxigenoterpia
Punci intravenosa
Administraci de medicaci: intravenosa i.v.
Tub nm. >4

Pala corba >1
Dosi: 4J/Kg
Pales
Pales peditriques (4,5cm de

dimetre), si pesa <10Kg. Si no nhi
ha, collocar les pales grans en la
posici anteroposterior.
Pales grans (8-10cm de dimetre), si

pesa >10 Kg.
Accs vens
Via umbilical
Vena umbilical
Via intrassia
Via perifrica o
intrassia
Frmacs
Adrenalina iv 10-30mcg/Kg:
(diluir 1mg adrenalina en 9ml SF): 0,10,3 ml/Kg (1/10.000)
Lquids: srum sal isotnic 10 ml/Kg
en 5-10 minuts
Adrenalina iv 10 mcg/Kg: (diluir 1mg

adrenalina en 9ml SF): 0,1 ml/Kg
(1/10.000). Fins un mxim de 1mg per
dosi
Amiodarona: 5mg/Kg
Bolus de 2-5ml de SF desprs de cada
frmac
Lquids: srum sal isotnic 20 ml/Kg en
5-10 minuts
corba
Freqncia 12-20x
Volum 500-1.600ml
Mascareta triangular
Energia
Desfibrillaci
30
Via perifrica
intrassia
39
Frmacs en lSVA en el nen

Grandria del tub endotraqueal en el nen
Adrenalina
PES
(kg)
DOSI INICIAL
i.v. o i.o. (mg o ml de 1:1000)
DOSIS SEGENTS
i.v. o i.o (mg o ml de 1:1000)
EDAT
(anys)
NMERO
(dimetre intern en mm)
0,03
0,03
prematur <1 kg
2,5
0,05
0,05
prematur >1kg
10
0,1
0,1
0-1
3,5-4
15
0,15
0,1
1-3
20
0,2
0,1
3-5
4,5
25
0,25
0,1
5-6
30
0,3
0,1
6-8
5,5
Per obtenir Adrenalina i.v. 0,01 mg/kg:

1. Diluir 1 ampolla de 1 mg/ml en 9 ml de SF.
2. Del resultat, agafar-ne un 1 ml (0,1 mg/ml) en una xeringa tipus insulina
(1 ml).
Taula SVA en pediatria

Reanimaci
Cada fracci de la xeringa (0,1 ml) ser 0,01 mg (dosi que podem
administrar per kg).
Dosi mxima 1 mg.
Dosi/kg
Adrenalina: 1ml + 9ml SF iv
0.1 ml
CO3 HNa 1M iv
1.0 ml
Cardiovesi sincronitzada
Desfibrillaci
Observacions
Megadosi: 1 ml sense dilur. Dosi Mx. 5ml.
0.5 - 2J
Taquicrdia supraventricular / ventricular
4J
Fibrillaci ventricular
Amiodarona
PES
(kg)
40
DOSI
(mg)
DOSI
(ml de dissoluci 150 mg/ml + 7 ml SG 5%)
15
25
1,5
3
10
50
15
75
20
100
6,5
25
125
30
150
10
41
4.5.
Codi Donant a Cor Aturat
Cronologia
Inici
SVA
Criteris dinclusi:
1.
Edat entre 14 i 65 anys, ambdues incloses.
2.
Interval entre ACR - inici SVA < 30 min.
3.
Absncia de batec cardac efectiu desprs de 30 min dSVA o

lesions incompatibles amb la vida
4.
Absncia de dificultats tcniques.
Aturada
cardaca
< 30
Inici
perfusi
Extracci
Diagnstic
de mort
Selecci
receptors
TX
Criteris dexclusi:
1.
Presncia de malaltia transmissible, neoplsica o infecciosa.
2.
Criminalitat o mort violenta de causa no aclarida.
3.
Inestabilitat hemodinmica prvia a lACR > 60 minuts.
4.
Impossibilitats tcniques.
5.
No poder assegurar unes correctes maniobres durant la

mobilitzaci.
6.
Temps dSVA prehospitalari (des de lInici de lRCP - Fins al

trnsfer hospitalari) superior a 90 minuts.
7.
Per necessitats del servei, segons valoraci de la Central de

Coordinaci Sanitria del SEM (CECOS).
Avs
061
Temps disqumia
calenta (TIC)
Temps disqumia
freda
Total < 120 150
(TIF)
PROTOCOL DE SUPORT VITAL AVANAT PERLLONGAT (SVAP)

ATURADA CARDIORESPIRATRIA
PROTOCOL SVA
RECUPERACI RITME
CARDAC EFECTIU
NO
Alerta
Hospital
receptor
ACR
(3.01)
VALORAR
CRITERIS SVAP
NO
S
Activaci SVAP
(3.03)
CECOS ACTIVA
OCATT I
COORDINACI DE
TRASPLANTAMETNS
APLICACI PROTOCOL
SVAP
42
43
4.6.
Taxonomies
4.7.

1.
Nolan J, SoarJ, Zideman D, Biarent D, Bossaert L, Deakin Ch, et al.

Directrius 2010 per la ressuscitaci de lEuropean Resuscitation
Council. Resum Executiu. Versi Oficial en Catal autoritzada.
European Resuscitation Council. 2010. https://www.erc.edu/index.
php/doclibrary/en/185/1/
2.
Marn-Huerta E, Peinado R, Asso A, Loma A, Villacastn JP, Muiz J,

Brugada J. Muerte sbita cardiaca extrahospitalaria y desfibrilacin
precoz. Rev Esp Cardiol 2000;53:851-865.
3.
Thel MC, OConnor CM. Cardiopulmonary resuscitation: Historical

perspective to recent investigations. Am Heart J 1999;137:39-48.
4.
Kern KB, Paraskos JA. Cardiac arrest. JACC 2000;35:832-845.
5.
ROL AUTNOM
NANDA
00013
NIC
Dol
NOC
1304
5420
Assessorament
7170
Facilitar presncia de la famlia
Resoluci de laflicci
ROL COLLABORADOR
NOC
Respiratries:
Broncoaspiraci, lesi via aria per IOT
0415
Estat respiratori
0410

Hipotrmia
0401
Estat circulatori
0802
Signes vitals
0413
Severitat de la prdua de sang
0118
Adaptaci del nounat
0400
Efectivitat bomba cardaca
Mscul Esqueltic:
Fractures costals, lesions via aria, cremades per desfibrillaci
NIC
44
6140
Maneig de lACR
3320
Oxigenoterpia
6320
Ressuscitaci
3300
6974
Ressuscitaci neonat
2303
6200
Cures a lemergncia
6680
4095
Maneig desfibrillador extern
2380
3120
Intubaci i estabilitzaci v. aries
2314
3160
3140
Bibliografia

6.
Moorhead, S. et al. (2013). Clasificacin de resultados de enfermera

7.

8.
Johnson, M. et at. (2012). Vnculos de NOC y NIC a NANDA-I y

45
Malalt traumtic. Codi PPT

M. Oliv, P. Snchez, JR. Moreno, L. Sol, I. Figueras
5.1.
Latenci al malalt traumtic greu s una de les situacions paradigmtiques

en latenci a les emergncies prehospitalries.
El trauma es pot definir com una malaltia, donat que es coneixen quins
sn els seus factors etiopatognics (cinemtica o biomecnica) i quines
respostes fisiopatolgiques es produeixen per part de lorganisme davant
duna agressi. En el malalt traumtic apareix una simptomatologia que
requereix dun diagnstic, un tractament i per la que es pot fer un pronstic
i una prevenci.
El malalt traumtic s un malalt dinmic i temps depenent. s vital lactuaci
sistemtica i coordinada per disminuir la seva morbi-mortalitat.
Lobjectiu daquest procediment s resumir i destacar les principals accions
a dur a terme en aquests malalts.
47
5.2.
Fase daproximaci al lloc de lincident
5.3.

Valoraci de lescena:
seguretat, situaci i triatge
Arribar al lloc de lincident amb el mxim de seguretat per a lequip

assistencial i la ciutadania, amb el mnim temps possible i els recursos
ms adequats.
VALORACI ESCENA A B C D E
Maneig ambiental: Seguretat

Prevenci de la violncia
Seguretat del treballador
Valoraci
Del recorregut.
De la presncia de cossos especfics (Policia, Bombers).
Del material de protecci a utilitzar segons la tipologia dincident.
NO
S
L'entorn s
segur?
Reconeixement
Tipus de conducci adequada en funci dels riscos externs.
Necessitat de senyals lluminoses i/o acstiques.
Necessitat dacompanyament per cossos especfics.
Comunicar Situaci a CECOS.

Maniobres
Escollir la ruta ms segura rpida i curta.
Conducci defensiva.
Informar la CECOS de necessitats i incidncies.
Actuar quan lentorn

sigui segur
Que ha passat?
Quin ha estat el mecanisme
lesional?
Quants f erits hi ha?
Sn necessaris ms recursos?
Comunicar Situaci a CECOS

Triatge: START
En el cas del nen, un cop lescena s segura, es realitza el Triangle

dAvaluaci Peditrica. s una primera impressi de lestat general del nen.
Es valora:
48
Aparena (si el nen est

immbil, hipotonia, desconnexi
amb el medi, mirada perduda,
inconscincia)
Respiraci (Es valora lesfor

respiratori o sorolls)
Circulaci (Coloraci, es valora

si la pell s rosada o no).
49
Sistema de triatge en situacions de mltiples vctimes (AMV)
5.4. Valoraci primria i secundria, trasllat i

trnsfert
Camina sol
Algoritme genric en lactuaci davant un traumatisme

1. Valoraci Respiraci
Obrir
via aria
NO
Respira?
No respira
Respira
VALORACI I ASSISTNCIA PRIMRIA: A, B, C, D, E

NEN: Triangle avaluaci peditrica: Aparena, Respiraci, Circulaci
AMPLE:Allrgies, Medicaci, Antecedents Patolgics, darrera ingesta, fets
relacionats amb la lesi.
Mobilitzacions bsiques per poder valorar: control cervical, alineaci, gir en bloc
Valorar analgsia i/o sedaci.
Dificultat
Respiratria
> 30 / min
< 30 / min
2. Valoraci
Circulaci
Pols dbil i / o
Hemorrgia
externa
Comproms
circulatori
Immobilitzaci reglada de leix
vertebral (Cap-coll-tronc-pelvis)
Valoraci i assistncia
Secundria:
Anamnesi detallada. Cures i
immobilitzacions: Valorar analgsia
Revaloraci
Assistncia IN SITU en
el menor temps possible
Revaloraci
Pols normal
3. Valoraci Nivell de
conscincia
No
Hi ha risc
vital?
NO respon a ordres senzilles

Respon ordres a senzilles
Trasllat
Revaloraci constant
Valoraci dalta voluntria
T criteris de
PPT?

-
50
Suport emocional
Presncia
Suport a la famlia
Facilitar la presncia de la famlia
Assessorament
Escolta activa
Prevenci de caigudes
-Maneig ambiental: seguretat

-Vigilncia
-Derivaci
-Transport entre installacions
-Documentaci.
-Intercanvi de informaci de cures de salut
(transferncia)
No
S
Activaci
CODI PPT
Trasllat a centre til

Revaloraci constant
51
Algoritme genric en la valoraci inicial als traumatisme
B. VALORACI I ASSISTNCIA SECUNDRIA:
A. VALORACI I ASSISTNCIA PRIMRIA (A B C D E)
Exploraci amb inspecci, palpaci, auscultaci, percussi crani caudal

complerta.
Sintentar realitzar en una zona segura, lluminosa i allada dels factors
externs .
Valoraci seqencial que sacompanya de maniobres de ressuscitaci

simultnies.
CAP
REVALORACI CONTNUA
52
Accs al malalt: Immobilitzaci cervical.

Estat dalerta:conscient/inconscient.
Alineaci amb control cervical: immobilitzaci bimanual /
collaret cervical.
Si v.aria no permeable: obertura, aspiraci, permeabilitzaci.
Mantenir permeabilitat: Si no es pot mantenir la permeabilitat
valorar IOT.
Si no respira mirar el pols per descartar ACR.
Oxigenoterpia fins SatO2>95%. Si SatO2 no capta, FR<12 i
>20 rpm i/o dubtes: Alta concentraci.
Auscultaci: Si sospita de pneumotrax a tensi: punci
descompressi a lnia mitja clavicular, segon espai intercostal.
Si comproms respiratori: Ventilaci assistida (iniciar bal
ressuscitador i valorar criteris dIOT).
Si no pols, extracci demergncia i RCP.

Si hemorrgia externa fer compressi directa.
Si sospita taponament cardac: Valorar punci-descompressi.
Buscar signes de comproms hemodinmic: Valoraci de
pols distal, coloraci pell i mucoses, diaforesi i ompliment
capillar.
Valorar sospita de lesions hemorrgiques internes:
abdomen, pelvis, ossos llargs. Si sopita fractura pelvis
alineaci/immobilitzaci per contenci sagnat.
Valorar accs vens, serumterpia amb cristalloides (SF).
Si alteraci de conscincia: glicmia i valoraci

simptomatologia consum de drogues (antdot) .
Si agitaci: valorar sedaci (sedaci conscient Midazolam
002-01mg/kg iv).
Escala de Glasgow desglossat: si 8 valorar IOT.
Valoraci de les Pupilles.
Si sospita HTEC: HTA, bradicrdia, patr respiratori irrregular,
alteraci pupillar, valorar Manitol 0.25-2 g/Kg en 15.
Funci motora: mobilitat i sensibilitat bsiques (s/no).
Visualitzaci rpida del malalt, inclosa part posterior del cos.
Control ambiental: evitar la hipotrmia.
Valorar presa de Constants vitals un cop finalitzada la
valoraci Primria i monitoratge si no sha fet abans.
Categoritzaci: Valorar la gravetat del pacient i criteris
dinclusi al CODI PPT.
Crani, ossos cara i pupilles. No SNG si sospita lesi base crani, si precisa
orogstrica. No taponar orificis naturals. Si lesions extracci amb collaret
cervical, taulell i immobilitzaci del cap (laterals). Glasgow.
COLL
Polsos,Columna cervical, venes, trquea lnia mitja. Durant lexploraci
control cervical bimanual, inclosa intubaci. Immobilitzaci cervical ,
comprovar mida correcte: flexi/extensi amb collaret i lateral amb
immobilitzador de cap o matals de buit.
A
M
P
L
E
+
M
O
B
I
L
I
T
Z
A
C
I
O
N
S
TRAX
S
E
D
O
A
N
A
L
G
S
I
A
I
M
M
O
B
I
L
I
T
Z
A
C
I
O
N
S
Respiraci: freqncia, profunditat, simetria, emfisema subcutani, sorolls

respiratoris o absncia.
Auscultaci pulmonar i cardaca lesions, crepitacions, objectes clavats.
Comprovar collocaci IOT i fixaci, revisar oxigenoterpia i parmetres
ventiladors. Fixaci objecte clavat.
Si precisa encintat torcic durant el rescat, que sigui de tipus motxilla (fent
un 8 a lesquena).
ABDOMEN, PELVIS, GENITALS

Dolor, defensa muscular, lesions externes, emfisema subcutani. Lesions
externes: ferida penetrant, objecte clavat, hematomes.
Alineaci i compressi cintura plvica molt cautelosa buscant inestabilitat,
alineaci i enfaixat plvic (immobilitzaci) i matals de buit.
Si evisceraci no reintroducci, apsit humit amb SF i a sobre apsit sec.
Si objecte clavat, fixaci.
EXTREMITATS
Lesions cutnies i deformitats. Polsos distals, coloraci i mobilitat,
comparativa amb extremitat sana. Valoraci abans dalinear, desprs
dalinear i desprs d'immobilitzar. Lesions ossos llargs: Tracci, alineaci i
immobilitzaci. Zones articulars immobilitzaci en la posici que es troba.
Fractures obertes apsit SF i a sobre apsit sec. Frules incloent articulaci
distal i proximal.
Embenats de distal a proximal evitant compressions vasculars excessives
(protecci si cal).
A
M
P
L
E
+
M
O
B
I
L
I
T
Z
A
C
I
O
N
S
+
I
M
M
O
B
I
L
I
T
Z
A
C
I
O
N
S
S
E
D
O
A
N
A
L
G
S
I
A
R
E
V
A
L
O
R
A
C
I
ESQUENA
Realitzar les mnimes mobilitzacions possibles per poder valorar i
immobilitzar. Punts dolorosos, deformitats, hematomes, ferides.
Mobilitzacions en bloc, rescat i recollida amb taulell espinal, recollida sobre
terra llis tamb amb cullera, preparaci trasllat sobre matals de buit. Si
criteris dimmobilitzaci, aquesta ha de ser completa de tota la raquis (collaret
cervical+matals+subjeccions).
53
D. TRANSFERNCIA DEL MALALT TRAUMTIC
C. TRASLLAT MALALT TRAUMTIC

Derivar el malalt a lhospital til, segons indicacions CODI PPT amb la
confirmaci de CECOS, amb seguretat i respectant la fisiopatologia del
transport.
Conixer el lloc on sha dubicar.

Informar del malalt a lequip hospitalari .
R
Preveure possibles complicacions.
Monitoritzaci complerta.
Comprovaci de tubs , sondes, punts de sagnat. Si precisa, continuar amb la
compressi directe.
Preparar possible medicaci necessria ms urgent.
Control de la temperatura de la cabina assistencial.
Sedoanalgsia.
Completar anamnesi.
R
E
V
A
Immobilitzaci en funci de les lesions.

Si criteris dimmobilitzaci de raquis: collaret cervical+matals de buit.
Subjecci del malalt a la llitera per tres punts : trax pelvis ,extremitats.
Utilitzaci cinturons seguretat assistencials i acompanyant.
L
O
R
Canvi de llitera coordinat amb lequip hospitalari:
- Ordres clares i precises, responsable de l'equip SEM a la capalera del

malalt coordinant la transferncia.
- Posar material dimmobilitzaci de lHospital sobre la seva llitera.
- Per tal de mantenir lalineaci del matals de buit , posar eina per
transferncia de l'hospital a sota.
- NO DESFER EL BUIT
- Passar el malalt de llitera a llitera, amb les dues a la mateixa alada.
Un assistencial al cap: control cap i coll, 3 a una banda de la llitera SEM
i tres ms a laltre banda de la llitera de lhospital.
- Lliscar el malalt, que s dins del matals de buit fins la llitera del
hospital.
- Pont millorat, des dels laterals.
- Treure matals de buit.
- Deixar el malalt sobre el dispositiu de immobilitzaci hospitalari i/o
transferncia de lHospital.
A
L
O
R
A
C
I
C
I
Escollir ruta ptima i conducci apropiada, evitant canvis sobtats de sentit i

acceleracions i desacceleracions per tal de minimitzar les complicacions.
Informe oral i escrit
Recuperaci i neteja del material

Trasllat centre til
54
55
Tractament farmacolgic segons la Guia dactuaci

infermera
Analgsia:
Dolor lleu moderat (EVA < 7): Dexketoprof 50 mg/iv (dilut

en 50 ml SF administrat en 15-20). No llum directa.
Dolor moderat/greu (EVA>7): Fentanil 0.5-1 mcg/kg./iv
(efecte mxim 4-5, durada acci 30-60). Si dolor greu es poden
associar els dos analgsics.
Antiemtics:
Si nusees i/o vmits: Granisetr 1 mg iv.
Protectors gstrics:
Omeprazol. 40 mg i.v. en 2-15 min.
Tractament farmacolgic segons prescripci mdica

El maneig del malalt crtic requereix experincia i coneixements
especfics. En aquests casos s recomanable disposar de suport
medicalitzat.
Seqncia intubaci rpida:
Fluids:
Adults:30 ml /kg SF 09 %
Nens: 20 ml/kg SF 09 %
Sedaci conscient:
Midazolam 0.025-0.1 mg/kg/iv
Preoxigenaci: O2 100% 2-3.

Analgsia: Fentanil 0.5 2 mcg/kg/iv
Hipnosi: Etomidat 0.2 mg /kg/iv o Midazolam 0,1-0,3 mg/kg iv.
Relaxaci: Relaxant muscular despolaritzant Succinilcolina
1-1.5 mg/kg/iv (efectes en 30-60, durada 4-6 minuts).
Intubaci traqueal: Estricte control cervical amb
immobilitzaci bimanual i maniobra de Sellick
Manteniment:

Midazolam 0.2-0.4 mg/kg/iv + relaxants musculars no
despolaritzant

Rocuroni, en malalt prviament sedat, 0.6-0.9 mg/kg/iv
(durada 20-25). Excepcionalment i amb prescripci mdica.
Sedaci:
Etomidat
Sedaci superficial: 0.1-0.2 mg/kg/iv
Sedaci profunda: 0.2-0.3 mg/kg/iv
o Midazolam
Sedaci conscient 0.025-0.1 mg/kg/iv
Sedaci profunda 0,1-0.3 mg/kg/iv.
o Propofol: Si malalt hemodinmicament estable.
Sedaci conscient: 0.5 1 mg/ kg/iv
Sedaci. Profunda: 2-2.5 mg/kg/iv.
56
57
CODI PPT
El Codi PPT s un sistema de prealerta hospitalria en cas de traslladar
malalts vctimes de traumatismes greus o potencialment greus. Per aquest
motiu la gravetat dels malalts es classifica en prioritats (P0, P1, P2 i P3).
El Codi PPT inclou un sistema de transmissi dinformaci sobre lanatomia
de la lesi, mecanisme lesional i estat hemodinmic del malalt per facilitar
la comunicaci amb lhospital receptor.
Dades per la transmissi del Codi PPT
1.
2.
3.
Sexe (Dona, Home)

Edat (en anys i/o mesos/dies en nens)
Prioritat (0, 1, 2, 3)
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tipus daccident (Alfa)

Zona del cos (Charlie)
Respiraci (Romeo)
Estat Hemodinmic (Hotel)
Nivell de conscincia (GCS) (Golf)
Hora prevista darribada
Tipus daccident (ALFA)
58
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Desconegut
Accident de trnsit
Atropellament (inclou vianant i ciclista)
Precipitat / Caiguda
Agressi per arma blanca o de foc
Agressi per daltres mecanismes
Cremat
Ofegat (aigua dola, salada o altres)
8.
9.
Accident al Metro o Ferroviari

Altres
Zona del cos (CHARLIE)

0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sense lesions aparents

Cap
Cara
Coll
Trax
Abdomen
Pelvis (ssia)
Raquis (columna vertebral)
Extremitats (superiors / inferiors)
Lesions externes (inclou cremades)
Respiraci (ROMEO)
0.
1.
2.
Maneig invasiu de via aria (IOT, Mascareta larngia, Cricotirotomia...)

Dificultat respiratria
Normal
Estat hemodinmic (HOTEL)

ADULT NEN
0. Sense pols o TAS < 50 mmHg
1. TAS 50-90 mmHg
2. TAS > 90 mmHg

0. PC (No) PP (No)
1. PC (Si) PP (No)
2. PC (Si) PP (Si) mala perfusi
3. PC (Si) PP (Si) bona perfusi
PC: Pols Central; PP: Pols Perifric
59
Taula resum dels criteris de trasllat segons prioritat i tipologia

centre de dest.
Algoritme de decisi Codi PPT
T criteri fisiolgic per a lactivaci

del Codi PPT?
NO
Prioritat O
Nivell CAT2b/CAT3
PRIORITAT
CODI PPT
Activar Codi PPT
Criteris
Prioritat O
Algun criteri
fisiolgic.
Prioritat 1
Algun criteri
anatmic.
Cap criteri fisiolgic.
Prioritat 2
T criteri anatmic?
Algun criteri de
mecanisme lesional
dalta energia.
NO
Prioritat 1
Nivell CAT2b/CAT31
Activar Codi PPT
Cap criteri anatmic.

Prioritat 3
Opci dest
ADULTS
Opci dest
NENS
CAT 3
(considerar CAT 3e1)
CAT P32
(considerar CAT P3e1)
CAT 2b
CAT P2b2
CAT 3
(considerar CAT 3e1)
CAT 2b/CAT 2a/CAT 1
CAT 2a
(considerar CAT P3e1
/CAT 2b/CAT P1)
Algun antecedent
rellevant.
Cap criteri anatmic.
T mecanisme dalta energia?
NO
Prioritat 2
Nivell CAT2b1
Cap criteri de
mecanisme lesional
dalta energia.
Activar Codi PPT

(1) Dacord amb el problema especfic.
(2) Si inestabilitat hemodinmica i isocrona CAT3/CAT3e/CAT2b o CATP3/CATP3e/CATP2b >
CAT2a/CAT1 o CATP2a/CATP1, considerar hospitals ms propers (preferentment CAT2a o CATP2a,
respectivament, amb cirurgi i anestesileg de presncia fsica).
T antecedents rellevants?
NO
Prioritat 3
Hospital de referncia
Hospital de referncia local 3
(3) Pot ser de qualsevol nivell. Els de nivell >CATP1 funcionalment es consideren del seu nivell i de tots
els inferiors. En cas de PPT peditric, a igual isocrona es prioritzar derivaci a CATP3 / CATP2b.
Activar Codi PPT
Prioritats 0/1:
Trasllat, preferentment amb USVA
Prioritats 2/3 (sense criteris fisiolgics ni anatmics de gravetat:
Considerar trasllat amb USVB
60
61
5.5.
Taxonomies

ROL AUTNOM
NANDA
ROL COLLABORADOR
NIC
NIC
00146
Ansietat
5820
4140
Reposici de lquids
00005
Risc desequilibri T corporal
3800
Tractament de la hipotrmia
2314
Administraci medicaci i.v.
0940
Cura de la tracci /immobilitzaci
Maneig ambiental: seguretat
1400
Maneig del dolor
1872
Cures drenatge torcic
Identificaci de riscos
2303
Adm. medicaci intrassia
2680
Maneig de les convulsions
2130
Maneig de la hipoglucmia
00155
Risc de caigudes
6486
6610
NOC
Continua de la pgina anterior
1211
Nivell dansietat
6489
Maneig ambiental: seguretat treballador
3120
1923
Control de la hipotrmia
6487
Maneig ambiental: prevenci violncia
4250
Maneig del xoc
1450
Maneig de les nusees
1912
Caigudes
6490
9910
Immobilitzacions
1570
Maneig del vmit
6580
Subjecci fsica
3660
Cura de ferides
4350
ROL COLLABORADOR
NOC
Respiratries: Apnea, dispnea
0415
Estat respiratori

Fracs circulatori
0410
0406
Neurolgiques:
Convulsions, disminuci nivell conscincia.
0401
Estat circulatori
0909
Estat neurolgic
Mscul Esqueltic:
Lesions fsiques: fractures, ferides.
2102
Nivell de dolor
0802
Signes vitals
1913
Severitat lesi fsica
2106
Nusees i vmits efectes nocius
NIC
62
3140
2620
3160
3390
3350
3320
Oxigenoterpia
6680
Segueix a la pgina segent
63
5.6.
1.
Bibliografia
Soto-Ejarque JM, Sahuquillo J, Garcia-Guasch R, Lopez-Altimiras J,

Matnez P, Vila F et al. Recomendaciones en la valoracin y tratamiento
inicial del traumatismo craneoenceflico. Med Clin (Barc) 1999: 112:
264-269.
2.
The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological

Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. J
Neuotrauma 2007; 17.
3.
Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma.Advanced Trauma Life

Support (ATLS). Comite de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.
4.
Quesada A, Rabanal JM. Actualizacin enel manejo del trauma grave.

Ergon. 2006.
5.
Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Malalte Traumtico.

Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. SEMES 2006.

6.
Vilalta A, SAhuquillo J, Rosell A, Poca MA, Riveiro M, Montaner J.

Moderate and severe traumatic brain injury induce early overexpresion
of systemic and brain gelatinases. Intensive Care Medicine, 2008.
7.
Muoz MA, Rincon M, Murillo F, Jimenez P, Navarrete P, Jimenez JM et

al. Traumatismos graves: analisis de calidad asistencial. Med Intensiva
2002; 26.
8.
Rouxel JPM, Tazarourte K, Le Moigno S, Ract C, Vigu B. Prise en

charge prhospitalire des traumatiss crniens.Ann Fran Anesths
Ranimat 23 (2004).
9.
Guia durgncies i emergncies mdiques del Sistema dEmergncies

Mdiques SEM. 2007.
10. Beydon L, Caeli P, Riou B. Traumatismos graves. Ed Arnette. 2000.

12. Bulechek, GM. Et at. (2013). Clasificacin de intervenciones de
64
65
6
Malalt cremat
M. Oliv, X. Jimnez, E. Castro, P. Snchez, I. Figueras, G. Claras
6.1.
Definici i Objectius
Les cremades sn el resultat del contacte o exposici de lorganisme amb

una font de calor, produint-se una lesi tissular. Per a poder valorar el grau
de lesi duna cremada hem de tenir en compte els segents parmetres:
Font de calor, temps dactuaci de lagent, intensitat de la font de calor,
extensi, profunditat i localitzaci de la lesi, edat i patologies associades.
De la mateixa manera valorarem la possibilitat dintoxicaci per fum i les
possibles lesions de la via aria superior.
Lobjectiu general ser la valoraci de la gravetat segons lextensi, la
profunditat i localitzaci de les cremades, aix com laplicaci de les mesures
de suport vital adients per tal de mantenir el malalt hemodinmicament
estable i amb el mnim de dolor possible, seguint els procediments
establerts en aquesta Guia.
Cal tenir en compte que el malalt cremat s un malalt traumtic, cal pensar
en activar el Codi PPT.
67
6.2. Valoraci inicial en el malalt amb

cremades
6.3. Valoraci especfica en el malalt amb

cremades
Malalt amb cremades: Atenci Inicial
VALORACI INICIAL A B C D E
Edat
Agent causal: Trmic, elctric, qumic
Sospita dinhalaci de fum
Profunditat, extensi i localitzaci de les cremades
Estat general de salut ( malalties concomitants )
Consideri: Possible traumatisme associat

Possible inhalaci fums (CO/CN)
Cremades qumiques
PAS
Avaluaci del sinistre
Valoraci Primria
A: Via aria permeable?
Obrir per tracci mandibular.
Netejar i mantenir oberta
Considereu: Cnula orofarngia/IOT
Collaret si sospita de lesi cervical
NO
S
B: Ventilaci/oxigenaci adequades?
Signes
Smptomes
Signes / Smptomes
Acompanyats
Acompanyants
O 2 100% amb reservori (15L/min)

Considereu: Lesions de risc de mort imminent
(RIM), IOT, broncodilatadors,
Hidroxicobalamina.
NO
C: Valoraci hemodinmica conservada?
Cardiovascular
Taquicrdia
HTA - Hipotensi
Artmies.
Mala perfusi
Edemes
Pallidesa
Respiratori
Dispnea
Estridor
Taquipnea
Cianosi
Neurolgic
Alteraci conscincia
Parestsies
Dolor
Irritabilitat
Locomotor
Fractures
Ferides
Rigidesa
Accs vascular perifric

S. Fisiolgic: Adult 1.000 ml, nen 20 ml/kg.
Considereu: Lesions RIM, Maniobres RCP, IOT,
Hidroxicobalamina.
NO
S
D: Valoraci neurolgica adequada?
Escala de coma de Glasgow (GCS)

Exploraci pupilles, sensibilitat, motora.
Consideri: Altres causes de coma (TCE,
metablic, txic), IOT, hidroxicobalamina.
NO
S
E: Fer-ho sempre
Retiri roba, tamb ladherida a la pell.

Retiri prtesis (dents, ulleres, lentilles) joies i
complements.
Altres:
Oligria
Ili paraltic
Distensi abdominal
Valoraci Secundria
Anamnesi
Avaluaci sinistre
E. fsica
Exploraci cremades
Allrgies, A.P.
Medicacions
Estat immunitari
Darrera ingesta
Embars?
Quan? Hora 0
Amb qu? Agent causal
Com?
On? Escenari
General
Localitzaci
Profunditat Epidermis (Ep), Dermis
(D) (superficial/profona), Espessor
Total (Et).
Extensi
Tractament
68
Cal fer sempre
Valorar
Evitar
Reposar volum segons clnica i

profunditat.
Refredar (Hidrogel, SF, aigua)
Irrigar cremades qumiques
Allar amb talles estrils
Reavaluaci contnua.
Analgsia
Antiemtic
Sonda gstrica
Vies venoses centrals i sondatge vesical

Medicaci im/iv, antibioterpia, pomades
Desbridar fligtenes (excepte qumiques)
Escarotomies
Hipotrmia
Embenats restrictius
Derivaci
Per extensi/profunditat (D i Et)
Resta
69
Taula Lund and Browder (dades en % SCT)
Tractament
Cal fer sempre
Valorar
Evitar
Reposar volum segons clnica i

profunditat.
Refredar (Hidrogel, SF, aigua)
Irrigar cremades qumiques
Allar amb talles estrils
Reavaluaci contnua.
Analgsia
Antiemtic
Sonda gstrica
Vies venoses centrals i sondatge vesical

Medicaci im, antibioterpia, pomades
Desbridar fligtenes (excepte qumiques)
Escarotomies
Hipotrmia
Embenats restrictius
Derivaci
Per extensi/profunditat (D i Et)
SCC >15% (10-50 anys). Codi PPT
SCC >10% (<10anys;>50 anys, embars)
Codi PPT
SCC >5% Et. Codi PPT
Per agent causal
Congelaci
Elctriques (alt voltatge)
Qumiques per fluorhdric
Radiaci ionitzant
Per localitzaci (Dp i Et)
Cara, coll, mans, peus, genitals, perineu,
articulacions majors, circulars.
Complerta de cara/coll. Codi PPT
H. Vall dHebron
(Valorar criteri Codi PPT)
Per extensi/profunditat
SCC 5-14% (10-50 anys)
SCC 5-9% (<10amys;>50 anys, embars)
SCC <5% Et
Per agent causal
Elctriques (baix voltatge)
Qumiques
Per localitzaci (Ds)
Cara, coll, mans, peus, genitals, perineu,
articulacions majors.
Per comorbiditat
Inhalaci fums (CO/CN), traumatismes,
sospita maltractament...
Hospital de referncia
Resta de
casos
CAP
CUAP
EDAT (anys)
70
rea
0-1
1-4
5-9
10-14
15
Adult
A (1/2 del cap)
9 1/2
8 1 /2
6 1/2
5 1/2
4 1/2
3 1/2
B (1/2 duna cuixa)
2 3/4
3 1 /4
4 1/4
4 1/2
4 3/4
C (1/2 duna cama)
2 1/2
2 1 /2
2 3/4
3 1/4
3 1/2
71
Taula de Wallace o Regla dels 9 (dades en % SCT)
6.4. Tractament segons Guia dActuaci

Infermera
6.4.1. Frmules pel clcul del tractament inicial de reposici
hdrica
Frmula de reposici durant les primeres 2 h desprs de la cremada

10 mL/kg/h si SCC 30%
20 mL/kg/h si SCC > 30%
Srum: Cristalloides (Ringer Lactat (RL), Srum Fisiolgic (SF) o altres)

Excepte cremades que noms afecten epidermis. Els malalts amb
cremades depidermis, noms requereixen fluids si presenten clnica
dhipovolmia.
6.4.2. Analgsia
EVA 1-3: Mesures antilgiques i de confort. Valorar Paracetamol 1 gr.
EVA 4-7: Analgsics i/o Antiinflamatoris

Paracetamol+ Dexketoprof 25-50 mg/iv
EVA >7: Fentanil: 0,5-1 g/kg, repetir la dosi en 5 si persistncia del
dolor.
Vmits: valorar antiemtic (Ondansetr / Granisetr)
Cremades qumiques
72
Si producte qumic sec, intentar retirar-lo evitant el contacte directe.
Sempre irrigaci abundant amb SF o aigua (contraindicat en cas

dels metalls, sodi, potassi i liti)
Collocar la zona a tractar de manera que no sesquitxin rees no

afectades.
73
Regla dels 15:
Cm no originades per calor (congelaci, elctrica, qumica,

radiaci ionitzant).
Clnica compatible amb inhalaci de fums i/o intoxicaci per CO

o CN.
Mnim temps dirrigaci
15 min
Distncia dirrigaci
15 cm
Temperatura SF o aigua
15 C
Cm associada a traumatisme agut.
Inclinaci llitera
15
Cm associada a patologia de base susceptible dagreujar-se.
Hospital Traumatologia per a la resta de casos.

6.4.3. Criteris de trasllat
Cremades derivables primriament a lHospital Universitari de la Vall
dHebron (HUVH):

Cremades extenses:
--Cremades amb SCC > 15% en malalts de 10-50 anys. Codi PPT
--Cremades amb SCC > 10% en malalts <10 anys, >50 anys i
dones embarassades. Codi PPT.
Cremades despessor total amb SCC > 5%. Codi PPT.
Totes les cremades per congelaci.
Totes les cremades elctriques quan siguin per alt voltatge (>1000 v)
Les cremades qumiques per cid fluorhdric.
Les cremades per radiaci ionitzant.
Les cremades drmiques profundes i despessor total quan afectin

rees anatmiques compromeses per esttica i funci (completes
de cara i coll, Codi PPT).
Totes les cremades drmiques i despessor total que siguin

circulars.
Cremades derivables a Hospital Maternoinfantil, malalts < 15 anys, si

existeix:
74
Comproms fisiolgic respiratori, hemodinmic i/o neurolgic.
Cm Ds, Dp i Et > 20% SCT (> 10% SCT si < 1 any).
Cm Ds, Dp i Et de cara i coll.

75
6.5.
Taxonomies

ROL COLLABORADOR
ROL AUTNOM
NANDA
00146
NIC
NIC
Ansietat
5820
continua de la pgina anterior
3120
00046
Deterioriorament integritat cutnia
6550
Protecci contra infeccions
00004
Risc dinfecci
3800
3360
Cura de les ferides
00005
3590
0940
Cura tracci / immobilitzaci
Retirar objectes de les zones prximes a les

cremades que comprometin circulaci perifrica
9990
Immobilitzaci
Elevar les rees cremades, si s possible.
NOC
1101
Integritat tissular pell i membranes
1902
Control del risc
1211
Nivell dansietat
0800
Termoregulaci
Maneig del dolor
2314
1400
ROL COLLABORADOR
NOC
Respiratries:
Dispnea, estridor, taquipnea, hipoventilaci.
2102
Nivell de dolor
0601
Equilibri hdric

Xoc, artmies, HTA, edemes
0802
Signes vitals
1106
Cura de cremades
Neurolgiques:
Disminuci estat conscincia, dolor, parestsies
1913
Severitat lesi fsica
0415
Estat respiratori
Msculo esqueltic:
Fractures, prdua continutat de la pell, rigidesa
0410
0909
Estat neurolgic
NIC
76
6680
Monitoratge dels signes vitals
2303
3350
3320
Oxigenoterpia
2620
4260
Prevenci del xoc
4190
Punci intravenosa
4250
Maneig del xoc
3140
Maneig vies aries
4180
Maneig de la hipovolmia
3160
Aspiraci vies aries
0580
Sondatge vesical
3390
2380
4140
Reposici de lquids
77
6.6.
1.
Bibliografia
Protocol dactuaci davant el malalt cremat. Protocol de consens entre:

Unitat de Cremats de lHospital Vall Hebron, Bombers de la Generalitat de
Catalunya, Bombers de Barcelona, Sistema dEmergncies Mdiques S.A
2014. Disponible al Gestor Documental gora del SEM.
2.
Arvalo JM. Avanos en el tractament del malalt cremat crtic. Med Cln
(Barc) 1999;113:746-53
3.
Dueas A, Nogu S. Intoxicacin por el humo de los incendios: tratamiento

antidtico a base de vitaminas. Med Clin (Barc) 2000; 114: 658-660.
4.
In AE y cols: Pautas de Atencin Inicial del Malalte Peditrico

Politraumatizado SAP-ACACI. Roemmers .1996
5.
Caroline,NL. Wounds and burns. Emergency care in the streets. Fourth

edition. 1991.283-93.
6.
Gallardo Gonzlez R, Ruiz Ramos JG et al. Estat actual del maneig urgent
de les cremades (I) Fisiopatologa i valoraci de la cremada. Emergncies
2000;13:122-129.
7.
Gallardo Gonzlez R, Ruiz Ramos JG et al. Estat actual del maneig

urgent de les cremades (II) Conducta a seguir davant un malalt cremat.
Emergncies 2001;13:188-196.
8.
Document de consens del grup dexperts en hipotrmia de lInstitut

dEstudis de Medicina de Muntanya.
9.
Bulechek, GM. Et at. (2013). Clasificacin de intervenciones de enfermera

(NIC). Madrid: Elsevier
Malalt amb dispnea

A. Balliu, I. Seminario, A. Mora, P. Snchez, I. Branchat, C. Garca, X. Jimnez, B. Carrin.
7.1.
La dispnea s un smptoma que consisteix en la sensaci subjectiva de

manca daire.
Les seves caracterstiques poden variar segons la causa que la produeix.
La histria clnica i lexploraci fsica permeten orientar amb precisi
la causa de la dispnea en 2/3 dels malalts. s important saber la forma
daparici, la seva durada i els signes de gravetat que shi associen, aix
com els esdeveniments que han precipitat la seva aparici o empitjorament.
Una vegada orientat lorigen de la dispnea i la seva gravetat, com a objectiu
principal aplicarem les mesures inicials i, si cal, el tractament adient en
funci de la causa, a la vegada que aconseguir laport adequat doxigen
als rgans vitals, que pot ser diferent en funci de lagudesa o cronicitat de
la dispnea.

78
79
7.2.
Valoraci inicial en el malalt amb dispnea

Criteris de valoraci de risc potencial
Flux Espiratori Mxim (FEM) en asma: patolgic si inferior al 70% del previst o del millor
valor personal, monitoratge respiratori i cardac, saturaci doxigen.
Anamnesis i Valoraci
especfica
Pren actualment corticoides sistmics o nha deixat de prendre recentment.

Ha anat a Urgncies a conseqncia de dificultat respiratria en les ltimes 48h o ha
estat sotms amb anterioritat a IOT o ingrs a UCI.
T antecedents dincompliment del tractament habitual.
Durada de lepisodi > 12 hores.
Informar /Consultar
CECOS
Valorar Trasllat
Signes /Smptomes
Acompanyants
Cardiorespiratori
Tos, dispnea, cianosi, sibilants,
crepitants, opressi torcica,
utilitzaci de msculs accessoris
(tiratge supraesternal, clavicular,
aleteig nassal)
Canvis a la respiraci: FR
Signes de perfusi perifrica
Canvis a la FC, TA
Neurolgic
Alteraci nivell
conscincia
Alteracions
pupillars
Altres
Valoraci
Origen dispnea i
Criteris de Gravetat

Informaci al pacient
Revisar Documentaci
Episodis de dispnea paroxstica, especialment durant la nit.

O2 domiciliari.
NO
Valoraci A,B,C,D,E
correcte?
Trastorns del son (MPOC/SAOS).
Sospita /
Antecedents
MPOC
Sospita /
Antecedents
ASMA
Sospita /
Antecedents
I. CARDACA
Altres:
metablica,
psicgena,
neuromuscular
Informar /Consultar
CECOS
Valorar USVAm
Aplicar
Guia Especfica
Valoraci conducta postural.

Signes de trombosi.
Trasllat
Valorar hiperglicmia.
Glicmia capillar davant la
sospita de taquipnea dorigen
metablic.
Valorar hipertrmia. Mesurar
la temperatura.
Diaforesi
Sibilants/ Crepitants
Saturaci O2 en aire ambient
Ortopnea
Dispnea Paroxstica Nocturna
(DPN)
Edemes perifrics
Estridor amb sospita
dobstrucci de vies altes.
80
81
7.3.

Sospita de malaltia pulmonar obstructiva

crnica (MPOC)
CRITERIS DE GRAVETAT (veure apartats 7.3 i 7.4)
Criteris de gravetat en la MPOC

Lleu / Moderada
Greu / Aturada respiratria imminent
Intervencions especfiques
Informar/consultar CECOS
valorar USVAm

Monitoratge respiratori:
SatO2>95%. (valorar i mantenir
SatO2>95%)
Maneig i administraci de la
medicaci (Segons origen de la
dispnea i oxigen)
Informar / consultar
CECOS
Valorar Trasllat
FR >25 rpm.
FC > 100-110 bpm.
Sat O2 < 90%.
Ortopnea.
Utilitzaci de la musculatura accessria.
Estabilitzaci de la via aria

Monitoratge respiratria. Valorar i mantenir
nivells de Sat02 per sobre del 95%.
Administraci de la medicaci (segons origen
de la dispnea i oxigen)
Punci intravenosa.
Esforos respiratoris febles.
Cianosi.
Flapping Tremor.
Incoordinaci torcico-abdominal.
Hipotensi arterial (simptomtica).
Presncia de pols paradoxal.
Alteraci del nivell de la conscincia.
Revalorar al pacient
Trasllat
82

Suport emocional
- Maneig ambiental: seguretat
- Intercanvi dinformaci de cures de salut
Presncia
(transferncia)
Suport a la famlia
- Vigilncia
- Derivaci
Assessorament
Escolta activa
- Documentaci
Cures en lemergncia
Tractament farmacolgic segons la Guia dactuaci infermera (crisi

lleu i moderada)

Sedestaci (>45)
Oxigenaci FiO2 necessria per aconseguir saturacions >

90%. (Utilitzar preferentment mascareta Venturi dalt flux i baixa
concentraci)
Bromur dIpratropi 2-4 inh. amb cambra 500 g nebulitzats cada

15 min.
Salbutamol 2-4 inh. amb cmera o 5 mg nebulitzats cada 5-15

min., podem nebulitzar junts Bromur dIpratropi + Salbutamol a 6-9
litres per minut.
Hidrocortisona (Actocortina) 100-200 mg iv. (Noms a crisi

Moderada)
Valorar VMNI.
83
Tractament farmacolgic segons la Guia dactuaci infermera (crisi

greu)

Sedestaci (>45).
Oxigenaci FiO2 necessria per aconseguir saturacions >90%.

(Utilitzar preferentment mascareta Venturi dalt fluix i baixa
concentraci)
Bromur dIpratropi 2-4 inh amb cambra 0,5 mg nebulitzats cada

15 min.
Salbutamol 5 mg nebulitzats cada 5-15 min, podem nebulitzar

junts Bromur dIpratropi + Salbutamol+ 3ml de SF a 6 litres per
minut
Hidrocortisona (Actocortina) 100-200 mg iv. o 6-Metilprednisolona

40 mg iv.
Supressi de la secreci acida gstrica: Omeprazol 40mg/iv
En situacions dextrema gravetat valorar intubaci traqueal i

Ventilaci Manual (Bal ressuscitador).
7.4. Sospita crisi broncoespasme, Asma

bronquial
7.4.1. Criteris de gravetat de lexacerbaci asmtica en
ladult
Lleu
Moderada
Greu
Dispnea
Caminar
Parlar
Reps
Msculs accesoris
No
Sibilncies
Moderades
Intenses
Intenses
Silenci auscultador
Freqncia cardaca
<100 min
100-120 min
>120 min
Freqncia respiratria
Augmentada
Augmentada
> 30
Diaforesi
No
No
Saturaci O2
Normal >95%
91-95%
<90%
Peak Flow (PEF)
>70%
>300 l/m
50-70%
150-300 l/m
<35-50%
<150 l/m

(crisi lleu i moderada)
84
Sedestaci
Oxigenaci FiO2 necessria per aconseguir saturacions > 95%.
Salbutamol 2-4 inhalacions amb cmera o nebulitzat 5 mg diluts

en 3 ml de SF. Si no millora repetir als 5 minuts.
Hidrocortisona (Actocortina) 100-200mg iv. o 6-Metilprednisolona

40-60 mg iv. (Noms en crisi moderada)
85
Tractament farmacolgic segons la Guia dActuaci Infermera

(crisi greu)
7.4.2. Criteris de gravetat de lexacerbaci asmtica en nens

<4 anys
Sedestaci a > 45
Puntuaci
O2 per aconseguir saturacions de > 95%
Sibilncies
No
Final espiraci
Salbutamol inhalat 5 mg diluts en 3 ml de SF. Si no millora repetir

als 5 minuts
Inspiraci i
espiraci
Tiratge
No
Subcostal
intercostal
inferior
Subcostal
intercostal inf.
supraclavicular
aleteig nasal
Subcostal
intercostal inf.
Supraclavicular
aleteig nasal
Intercostal sup.
Supraesternal
Freqncia
respiratria
< 30 min.
31-45 min
46-60 min
> 60 min.
Freqncia
cardaca
<120 min.
>120 min.
Entrada daire
Bona simetria
Regular i
simtrica
Molt disminuda
Trax silent
Cianosi
No
Hidrocortisona (Actocortina) 100-200 mg iv. o 6-Metilprednisolona

40-60 mg iv.
En cas dagreujament i no resposta al tractament inicial:

Afegir Bromur dIpratropi nebulitzat 0.5 mg.
En cas dextrema gravetat (risc imminent dACR) cal valorar

ladministraci inicial de sulfat de magnesi 2 g iv, dilut en 50
ml SF en 30 i/o dadrenalina sc-im. (0.3-0.5 ml). En cas de xoc
anafilctic, ladrenalina, de forma inicial, sempre im.
Lleu: 1-3 punts
Moderada: 4-7 punts
Greu: 8-14 punts
En cas dextrema gravetat considerar intubaci traqueal i ventilaci

manual.
86
87

>4 anys
Signes i
smptomes
Lleu
Alteraci
conscincia
Pot estar agitat
Habitualment
agitat
Habitualment
agitat
Dispnea
En caminar
Pot estar estirat
En parlar
Est assegut
Parla
Sentncies
Freqncia
respiratria
Augmentada
Freqncia
cardaca
<100 min.
s de la
musculatura
accessria i tiratge
Habitualment
no
Habitual
Habitual
Moviment
toracoabdominal
paradoxal
Sibilncies
Moderades,
sovint noms
al final de
lespiraci
Fortes
Habitualment
fortes
Absents
>95%
91-95%
Saturaci dO2 amb

aire ambient
Moderat
Greu
Imminent ACR

<2 anys
Puntuaci
Sibilncies
Estertors
No
Sibilants espiraci
Crepitans
inspiraci
Inspiraci i
espiraci
Est en reps
Encorbat cap
endavant
Tiratge
No
Subcostal
intercostal inferior
Previ
Supraclavicular
Aleteig nasal
Previ
Intercostal sup.
Supraesternal
Frases curtes
Paraules
Entrada daire
Assimtrica
Molt disminuda
>30 min.
Sense
alteracions
Regular i simtrica
Augmentada
Saturaci O2
Sense 02
100-120 min.
>120 min.
91-94%
<90%
>94% amb FiO2

fins 40%
>94% amb FiO2

> 40%
<90%
Adormit o
confs
>95%
Bradicrdia
Amb O2
Freqncia respiratria (rpm)

<30 mesos
< 40
40-60
60-70
> 70
3-12 mesos
< 30
30-50
50-60
> 60
12-24 mesos
< 30
30-40
40-50
> 50
Freqncia cardaca (bpm)

< 1 any
< 130
130-150
150-170
>170
> 1 any
< 110
110-120
120-140
>140
Escala de lHospital Sant Joan de Du per a < 2 anys.

Lleu: 0-5 punts
Moderada: 6-10 punts
88
Greu: 11-16 punts
89

de 2 a 4 anys
Dosi mxima: < 5 anys o < 20 Kg = 10 puffs.
> 5 anys o > 20 Kg = 20 puffs.
Via nebulitzada:
Puntuaci
Sibilncies
No
Final espiraci
Tota lespiraci
Inspiraci i
espiraci
Tiratge
No
Subcostal
intercostal inferior
Previ
Supraclavicular
Aleteig nasal
Previ
Intercostal sup.
Supraesternal
Entrada daire
Bona
simetria
Regular i simtrica
Molt disminuda
Trax silent
Cianosi
No
Freqncia
respiratria (rpm)
< 30
31-45
46-60
> 60
Freqncia
cardaca (bpm)
< 120
> 120
Escala de lHospital Sant Joan de Du per a > 2 anys.

Lleu: 1-3 punts
Moderada: 4-7 punts
Greu: 8-14 punts
Tractament farmacolgic en el nen segons la Guia

dActuaci Infermera (crisi lleu i moderada)
Reps, posici semiincorporada del malalt i monitoratge, aconseguir Sat
O2 > 94 %
Via inhalada:
Utilitzar cambra dinhalaci, si s possible, segons edat
Salbutamol nebulitzat:
Inicialment 0.15-0.2 mg/Kg (mnim 1.5 mg i mxim 5 mg), diluts amb
srum fisiolgic. Oxigen entre 6-9 litres/ minut.
Si es precisa, es pot repetir dosi als 20 minuts fins a una tercera dosi. Si es
precisa una segona dosi afegir Corticoides: Metilprednisolona 1-2 mg/Kg
(mxim 60 mg / dosi).
Bromur dIpratropi:
< 10 Kg: 125 g de Bromur dIpratropi, diluts amb srum fisiolgic.
Flux doxigen entre 6 9 litres / minut.
> 10 Kg: 250 g de Bromur dIpratropi, diluts amb srum fisiolgic.
Flux doxigen entre 6-9 litres/minut. Si es precisa, es pot repetir dosi als 15
minuts fins a una tercera dosi.

dActuaci Infermera (crisi greu)
En casos de no resposta al tractament o empitjorament:
Cal afegir nebulitzacions repetides, fins i tot contnua, amb

Salbutamol.
Salbutamol via inhalada: Iniciar amb 5 puffs.

Dosi estndard: 50 g / Kg .
Aix equival a: Pes del nen / 2 = nmero de puffs.
90
91
7.5.
Sospita de crisi de Croup
El Croup, tamb anomenat laringitis aguda, s una infecci respiratria,

habitualment viral, que es caracteritza per estridor, tos de gos i disfonia.
Es presenta en brots dacord amb el virus que sigui epidemiolgicament
predominant, majoritriament pel Parainfluenza tipus 1.
Escala de Wesley
Estridor
Absent
En reps, audible amb fonendoscopi
En reps, audible sense fonendoscopi
0
2
2
Retracci
Absent
Retracci lleu
Retracci moderada
Retracci severa
0
1
2
3
Entrada daire
Normal
Disminuda per audible
Molt disminuda, poc audible.
0
1
2
Cianosi
Absent
Amb la agitaci
En resps
0
4
5
Sol afectar ms freqentment a nens dentre 6 mesos i 5 anys.

Produeix inflamaci i edema de la regi subgltica i, en la seva progressi,
pot alterar la ventilaci i conseqentment produir hipxia e hipercpnia.
Croup lleu: 0-1 punt, moderat: 2-7 punts, sever: >7
La infecci viral produeix una inflamaci generalitzada de la via aria,

originant edema i inflamaci de la mucosa epitelial.

dActuaci Infermera (crisi lleu i moderada)
Per poder avaluar la severitat del Croup es proposen les segents escales
de valoraci:
Escala de Downes
Grau
Cnica
Estridor al plor o activitat.

Absncia de retracci
II
Estridor inspiratori en reps

Retraccions supraesternals o intercostals en reps
Sense agitaci
III
Gran estridor inspiratori.

Marcada retracci supraestenral, intercostal i agitaci.
Signes de dificultat respiratria.
IV
Fallo respiratori imminent : tos dbil, signes dalteraci de la consciencia i signes

dhipxia
en cas de crisi greu afegir:

92
Ambient tranquil.
Posici cmoda pel nen, posici semiincorporada als braos dels
pares aix tamb disminum la seva agitaci.
Oxigen.
Antitrmics si febre.
Budesonida (Pulmicort) 2 mg nebulitzat junt amb srum fisiolgic.
Oxigen entre 4-6 l/minut.
Monitoritzaci FC, FR i saturaci doxigen.

Adrenalina nebulitzada. El seu efecte es rpid i t una durada de 2
hores. Les dosis sn de 2.5 mg (nens de menys de 10 kg de pes) a
5 mg mxim (per a nens de mes de 10 kg de pes) o 0.5 ml/kg dissolt
en srum fisiolgic. Oxigen entre 4-6 L/minut.
En nens asmtics se sol associar broncoespasme, per la qual cosa
shaur dadministrar Salbutamol nebulitzat 0.15 a 0.2 mg /Kg (mnim
1.5 i mxim 5 mg) diluts amb srum fisiolgic. Oxigen de 6-9 litres /
minut.
En cas de resposta no favorable es procedir a allar la via aria.
93
7.6.
Sospita dinsuficincia cardaca

(Crisi lleu i moderada, FR < 30 rpm, dispnea desfor)
7.6.1. Criteris de gravetat en descompensaci aguda

dinsuficincia cardaca (IC)
Escala orientativa i qualitativa de la gravetat del malalt amb sospita de
descompensaci aguda dIC.
Lleu - Moderada
Sedestaci
Oxigenoterpia, necessria per aconseguir saturacions doxigen

> 95%

(Crisi greu, Edema agut de pulm)
Dispnea
Al caminar - parlar
En reps
Ortopnea
No (+)
S (+++)
Dirtics: Furosemida 40 mg en bolus iv, si TAS>110 mmHg
Dispnea Paroxstica Nocturna
No (+)
S (+++)
Ventilaci Mecnica No Invasiva (VMNI):
Msculs accessoris
No o intercostal (+)
S (+++)
Solinitrina sublingual 0.4-0.8 mg. si TAS>110 mmHg
Sibilncies i/o crepitants
Moderades (+)
Intenses (+++)
Clorur mrfic 10 mg en 9 ml de SF: 2-3 ml. Si TAS>100 mmHg
Freqncia
cardaca (bpm)
< 120 min.
> 120 min.
Freqncia
respiratria (rpm)
<30 min.
> 30 min.
Diaforesi
No
Edemes extremitats inferiors
Presents (+)
Intensos (++)
Saturaci O2
94
Greu
>90%
<90%
Tractament anterior ms:

(Crisi greu, Edema agut de pulm)

Valorar repetir dosi de dirtics.
Valorar vasodilatadors, prvia consulta CECOS / SVAm.
Solinitrina, perfusi 5 mg / 50 ml de SG5%, iniciar a 10 ml/h (si

TAS>90 mmHg)
En malalts hipotensos: Valorar SVAm, prvia comunicaci amb

CECOS
En situacions dextrema gravetat valorar intubaci traqueal

(segons procediment).
95
7.7.
Taxonomies
7.8.

ROL AUTNOM
NANDA
NIC
00146
Ansietat
5820
00148
Por
5380
00051
Deteriorament comunicaci verbal
5466
Contacte
5340
Presncia
NOC
0902
Comunicaci
1211
Nivell dasietat
1210
Nivell de por
ROL COLLABORADOR
1.
Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD

2014. http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosismanagement.html
2.
Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de

la insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012. Grupo de Trabajo de
Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca Aguda y Crnica
2012 de la Sociedad Europea de Cardiologia. Elaborada en colaboracin
con la Asociacin de Insuficiencia Cardaca (ICA) de la ESC. Rev Esp
Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59. http://www.revespcardiol.org
3.
Peces Barba G. Gua Clnica SEPAR-ALAT de diagnstico y tratamiento

de la EPOC. Arch Bronconeumol.2008;44 ( 5):271-81
4.
Lloret J. Protocols teraputics dUrgncies. Hospital de Sant Pau de

Barcelona. 4a Edici. Ed. Masson.
5.
lvarez F et al. Segundo documento de consenso sobre uso de

antimicrobianos en la exacerbacin de la EPOC. (SEPAR, SEQ, SEMES,
SEMG, SEMERGEN). Revista Espaola de Quimioterapia 2002, 15(4):375385
6.
Allergologia et Immunopathologia. Cosenso de asma, neumologia y

alergia peditrica (SENP-SEICAP). Volum 32. n 03. pag 104-118. 2004.
7.
I.Carvajal. A.Garca Merino. Tratamiento de la crisis asmtica Boletn

de la Sociedad de Pediatria de Asturias, Cantabria, Castilla y Len.
1998;38;156-165...
8.
E. Carballo. C.Luaces. J.Pou. MT. Giner. J.I.Sierra. Gua prctica clnica

del asma en pediatria. Hospital Sant Joan de Du de Espulgues..2002.
9.
Fitzgerald M. Acute Asthma.Extracts from Clinical Evidence. BMJ 2001;

323:841-845.
NOC
Respiratries: Apnea.
0415
Estat respiratori

Hemorrgia, fracs circulatori.
0416
Perfusi tissular cellular
0410
Permeabilitat vies respiratries
Neurolgiques:
Disminuci estat conscincia
0408
Perfusi tissular pulmonar
0909
Estat neurolgic
2102
Nivell de dolor
NIC
6680
3120
3350
4260
Prevenci del xoc
2620
4250
Maneig del xoc
3390
4190
Punci intravenosa
3160
Aspiraci vies aries
2300
3320
Oxigenoterpia
1400
Maneig del dolor
Bibliografia

11. Bulechek, GM. Et at. (2013). Clasificacin de intervenciones de enfermera
96
97

Malalt amb hemorrgies

E. Castro, F. Carmona
8.1.
El sagnat actiu, en lmbit durgncies i emergncies prehospitalries, s

una situaci crtica que requereix una actuaci immediata. En hemorrgies
externes, especialment en el malalt traumtic, caldr una compressi
externa per mitigar el sagnat. Els sagnats en zones on no es pot fer una
bona compressi (vsceres internes) requeriran de trasllats rpids al centre
hospitalari ms proper per tal de fer una primera actuaci, sovint per part
dels equips de cirurgia.
Lobjectiu s ajudar i identificar les situacions greus derivades dun sagnat
actiu, prioritzant el trasllat urgent si lhemorrgia no s controlable.

hemorrgies
Hemorrgia
Compressible
No compressible
Comprimir
PRIORITZAR
TRASLLAT
PRIORITZAR TRASLLAT
si hemorrgia no controlable
Informar CECOS
98
99
Algoritme dactuaci segons la gravetat estimada de

lhemorrgia
Valoraci estimada de la prdua de volum sanguini

Classe II
Classe III
Prdua de sang
(ml)
Fins 750 ml
Classe I
750-1500 ml
1500-2000 ml
>2000 ml
Classe IV
Prdua de sang
(%)
Fins al 15%
15-30%
30-40%
>40%
Freqncia
cardaca
<100 bmp
100-120 bpm
120-140 bpm
>140 bpm
Tensi arterial
(mmHg)
Normal o
elevada
Disminuda
Disminuda
Disminuda
Freqncia
respiratria
14-20 rpm
20-30 rpm
30-40 rpm
>35 rpm
SNC
Lleugera
ansietat
Moderada
ansietat
Ansietat,
confusi
Confusi,
letrgia
Reposici de
fluids
Cristalloides
Cristalloides
Afegir sang
Afegir sang
Valoraci Origen hemorrgia

i Criteris de Gravetat
Classe I
Classe II, III, IV

Informar
Consultar CECOS
Monitoratge dels signes

vitals
Documentaci
O2 , FiO2 1 Sat O2 >95%

Comprimir*
Valorar s de Chitosan
SF 09% 20ml/kg (mxim 2000ml)
calent**
Evitar hipotrmia
Documentaci
Considerar situacions especfiques
Comprimir*
Valorar s de Chitosan
Informar
Consultar CECOS
Classificaci de lAmerican College Of Surgeons: prdua de sang estimada segons la presentaci

inicial del malalt
Trasllat
Valoraci de la resposta a la ressuscitaci
Prioritzar trasllat***
Resposta
Rpida
Transitria
Mnima / Nulla
Signes vitals
Torna a la normalitat
Millora transitria,
recurrncia de
disminuci TA i
augment FC
Continuen alterats
Prdua estimada
de sang (%)
Mnima
(15-20%)
Moderada i continuada
(20-40%)
Severa
(40%)
Necessitat
de ms
cristalloides
Baixa
Alta
Alta
Necessitat de
sang
Baixa
Moderada-alta
Immediata
Necessitat de
cirurgia
Possible
Probable
Altament probable
Preavs
hospitalari
* Valorar torniquet si amputaci de extremitat o hemorrgia incontrolable amb

compressi. Chitosan en hemorrgies importants que no cedeixen amb compressi.
** Objectiu: mantenir TAS entre 80-90mmHg (< 1a 70mmHg). Evitar hipotrmia.
*** Hospital ms proper en hemorrgies no controlables.

-
Suport emocional
Presncia
Suport a la famlia
Assessorament
Escolta activa
Cures en lemergncia
- Potenciaci seguretat
(transferncia)
- Vigilncia
- Derivaci
- Documentaci
- Informe de torns
Taula de resposta a la ressuscitaci inicial amb fluids de lAmerican College of Surgeons
100
101
Intervencions especfiques en funci de la gravetat estimada

de lhemorrgia
Classe I
Classe II, III, IV
Monitoratge signes vitals.

Disminuci de lansietat.
Disminuci de lhemorrgia: compressi,
embenat, elevaci del membre, etc.
8.3.
Taxonomies

Monitoratge neurolgic.
ROL AUTNOM
NANDA
Monitoratge respiratori. Sat O2>95%.

Disminuci de lhemorrgia: compressi.
Manteniment de la via aria.
Aspiraci de la via aria.
Maneig de la via aria.,
Ajuda a la ventilaci.
Prevenci del xoc.
Maneig del xoc.
Maneig i administraci de medicaci.
Punci intravenosa.
Administraci medicaci intrassia, si cal.

Situacions especfiques en el malalt amb hemorrgia (si Classe II o superior)
NIC
00146
Ansietat
5820
00148
Por
5380
00051
Deterior. comunicaci verbal
5466
Contacte
00005
5340
Presncia
3800
NOC
0902
Comunicaci
1211
Nivell dansietat
1210
Nivell de por
0800
Termoregulaci
Fluds cristalloides
Adults: 20-30 ml/kg SF 0.9%. Nens: 20 ml/kg SF 0.9%
Epistaxi
Valorar taponament nasal.
Hemoptisi
Decbit lateral sobre el costat en que se sospiti el sagnat.
Respiratries: Hipoventilaci, apnea
0415
Estat respiratori
Hematmesi (sospita de
varices esofgiques)*
Somatostatina 0,25 mg i.v.
Neurolgiques: Dismin. estat conscincia, coma
0909
Estat neurolgic
Hematmesi
(sospita HDA)**
Omeprazol 40 mg i.v.
Cardaques / disfunci vascular:

Hemorrgia, fracs circulatori, xoc
2300
Nivell de glicmia
Fractura de pelvis
Evitar mobilitzacions, estabilitzar la pelvis (cintur plvic).
NIC
* Antecedents de cirrosi heptica, en cas de disposar de la medicaci.

** Antecedents de presa dAINEs, ulcus previs. HDA: Hemorrgia digestiva alta.

Si malalt continua amb inestabilitat hemodinmica, valorar iniciar perfusi
amb Noradrenalina. 0.05-0.5 g/Kg/min iv., diluir 10 mg en 40 ml de SG
5%.
ROL COLLABORADOR
NOC
6680
3140
3350
3390
2620
3320
Oxigenoterpia
4020
Disminuci hemorrgia
3120
4028
Disminuci hemorrgia ferides
4260
Prevenci del xoc
4022
Dism. hemorrgia digestiva
4250
Maneig del xoc
4021
Dism. hemorrgia ter abans part
4190
Punci intravenosa
4026
Dism. hemorrgia ter post part
2314
3160
Aspiraci vies aries
2303

102
103
8.4.
ROL COLLABORADOR
Bibliografia
NIC
1450
1400
Maneig del dolor
1570
Maneig del vmit
4024
Disminuci hemorrgia epistaxi
4140
Reposici de lquids
2380
104
1.
Rossaint et al. Management of bleeding following major trauma: an

updated European guideline Crit Care 2010, 14:R52
2.
Spinella P, Holcomb J. Resuscitation and transfusion principles for

traumatic hemorrhagic shock. Resuscitation 2009 Blood reviews 231-40
3.
Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal

hemorrhage in cirrosis. N. Eng J Med 2010: 362; 823-832
4.
Anjaria D, Mohr A, Deitch E. Haemorrhagic shock therapy. Expert Opin

Pharmacother 2008: 9; 901-911
5.

6.

7.

8.

105
Malalt amb dolor torcic

X. Jimnez, E. Castro, J. Barreiro, M. Rufach, ER. Martins, JA. Morales.
9.1.
Es defineix com a dolor torcic agut qualsevol sensaci lgica localitzada

a la zona entre el diafragma i la base del coll, dinstauraci recent, que
requereix una valoraci rpida i precisa davant la possibilitat que sigui una
malaltia potencialment greu.
Representa el 5% de les consultes als serveis durgncies i emergncies.
Cal tenir en compte que es poden manifestar com a dolor torcic patologies
daltres localitzacions, com ara labdominal.
Lobjectiu s ajudar a identificar les caracterstiques del dolor per diferenciar
rpidament aquelles causes que poder arribar a provocar la mort del malalt
en poc temps, com la sndrome coronria, el tromboembolisme pulmonar o
la dissecci / aneurisma daorta.
107
9.2.

Valoraci inicial en el malalt amb dolor

torcic. Algoritme
Taula 1 amb les caracterstiques principals del dolor torcic

en funci de lorigen
Coronari
Vessament pleural
Pneumnia
Pneumotrax
TEP
Pericarditis
Qualitat
Opressiu
Sensaci de mort
imminent
Sense dolor
Punxant
Punxant (en punta

de costat)
Localitzaci
Retroesternal
A alguna de les
irradiacions del dolor
Silent
Precordial
Retroesternal
Retroesternal o
precordial
pex
Hemitrax dret
Part superior
abdominal
Irradiacions
Precordial
Coll, mandbula,
extremitat superior
Epigastri
pex
Hemitrax afectat
Part superior
abdominal
Extremitat superior
esquerra i coll
Millora
Reps o nitrits
Pot no millorar
Flexi del tronc

Immobilitzaci
hemitrax afectat
Respiraci
superficial
Disminueix a
linclinar-se cap
endavant
Empitjora
Circumstncies que
augmentin la despesa
cardaca
Moviments
respiratoris profunds
Tos i esternuts
Decbit sup
Moviments
respiratoris profunds
Tos i esternuts
Decbit sup
Signes
acompanyats
Vegetatisme:
nusees, vmits,
pallidesa, sudoraci
freda
Dispnea, febre, tos

amb expectoraci
Hemoptisi
Infecci recent de
VRS
Tos, dispnea
Hemoptisi
Anamnesi: FRCV, caracterstiques del dolor, hora inici dolor. Sha de

vigilar amb les dones, gent gran, diabtics, el dolor t menys intensitat
Exploraci Fsica
Signes / Smptomes
Acompanyants
Cardiovascular
Respiratori
Abdominal
Neurolgic
Dolor torcic opressiu, irradiat

a extremitats superiors, coll,
mandbula, zona interescapular,
epigastri.
Diaforesi
Pallidesa
Hipertensi arterial
Hipotensi arterial
Palpitacions
Taquicrdia/Bradicrdia
Sorolls cardacs: rtmics,
artmics, atenuats.
Pols perifric present / absent
/ asimtric / simtric
Edemes perifrics.
Ingurgitaci Jugular
Taquipnea
Bradipnea
DPN (dispnea
paroxstica nocturna)
Ortopnea
Dispnea
Sorolls respiratoris:
crepitants, hipofonesi
Saturaci O2
Dolor epigastri,
esofgic (pirosi)
Vmits
Nusees
Sequedat
mucoses (boca)
Labilitat emocional
(Neguit i tensi
nerviosa)
Alteraci del nivell
de conscincia
Verbalitzaci de
sensaci de mort
imminent
Procediment
dolor torcic de
caracterstiques
isqumiques
108
Pericrdic
Cirumstncies que
agmentin la despesa
cardaca (estrs fsic o
mental, ingesta, ...)
Pot aparixer en
reps
ECG 12 derivacions
Pleurtic
Desencadenant
Procediment
dolor
Procediment
dolor
109
Taula 2 amb les caracterstiques principals del dolor torcic

en funci de lorigen
Osteomuscular
Criteris dactuaci en el malalt amb

dolor torcic de caracterstiques coronries
VALORACI ECG
Psicgen o funcional
Desencadenant
Traumatismes recents o antics

Sobreesfor
Estrs fsic o psquic
Qualitat
Punxant intermitent
Augmenta amb moviments
torcics, sobrecrrega del pes i
la tos
Punxant intermitent
Augmenta amb moviments
torcics, sobrecrrega del pes i
la tos
Localitzaci
Inespecfic
Inframamari
Inespecfic
Millora
Analgsics
Reps
Certes postures
Calor local
Ansioltics
Vegetatisme: nusees, vmits,

pallidesa, sudoraci freda
Hiperventilaci
Parestsies
Signes
acompanyants
9.3.
Elevaci ST
No Elevaci ST
Informar / Consultar CECOS

Activaci CODI IAM
Valorar Killip i complicacions
Valorar Killip i complicacions
Killip I i II
Killip I i II
Killip III
Killip III
Killip IV
Killip IV
Bradicrdia
Bradicrdia
Taquicrdia
Taquicrdia
Procediment
dolor
Procediment
alteraci del
comportament
Mesura glicmia capillar
Maneig del dolor
medicaci
Mesura glicmia capillar
Maneig del dolor
medicaci
Valorar USVAm/Trasllat
CODI IAM
Valorar USVAm/Trasllat

-
110
Suport emocional
Presncia
Suport a la famlia
Assessorament
Escolta activa
Cures en lemergncia
(transferncia)
- Derivaci
- Documentaci
- Informe de torns
- Vigilncia
111
9.4.

Criteris dactuaci en activacions de

Codi IAM
9.4.2. Serveis primaris
9.4.1. Algoritme genric
SERVEI PRIMARI
IAMEST
Dolor torcic
Angioplstia possible
en <120 minuts
(ECG-H <90min)
Histria clnica dirigida
Angioplstia NO possible en
<120 minuts
(ECG-H >90min)
*Inestabilitat hemodinmica,
Contraindicaci Fibrinlisi
ECG (fet i valorat en <10 minuts)

Dolor torcic suggestiu dSCA
Elevaci de lST >0,2 mV (2mm) de V1-V3.
Si suport USVAm
possible
Elevaci de lST >0,1 mV (1mm) a dues o ms

derivacions contiges que no siguin V1-V3.
Imatges especulars.
Bloqueig de branca esquerra de nova aparici.
NO
ACTIVAR CODI IAM
NOTIFICAR I REGISTRAR
HORA ECG
112
No Suport
USVAm
possible
Fibrinlisi
(per USVAm)
Que els canvis persisteixin als 5 minuts dhaver

administrat NTG (lelevaci ha dsser persistent
per activar un codi IAM).
Fibrinlisi Indicada
PCI / Angioplstia Primria

(opci prioritria)**
Trasllat
H. Codi IAM
Trasllat
per Fibrinlisi
* Inestabilitat hemodinmica, contraindicaci fibrinlisi:

Si no hi ha disponibilitat de suport per part duna USVAm
Si la distncia duna USVAm no aporta un benefici clar al trasllat hospitalari:
SCASEST
La unitat USVAi procedir al trasllat al centre ms adient:

- Amb capacitat de PCI (preferible) o
- Hospital proper per estabilitzaci/fibrinlisi
PROTOCOL
ESPECFIC
113
9.4.3. Serveis interhospitalaris
9.4.4. Tractament farmacolgic segons la Guia dactuaci

infermera
Mesures inicials:
TRASLLAT INTERHOSPITALARI
IAMEST
Angioplstia possible en <120

min. des dECG (ECG-H <90min)
Estable hemodinmicament**
Fibrinlisi a H. emissor sense UCI

Estable hemodinmicament**
Monitoratge de FC, TA, FR i Sat dO2

Oxigenoterpia si saturacions parcials dO2 < 95%.
Venoclisi (x2). Preferentment preservar bra dret (via daccs per
ACTP)
Antiagregants:
PCI / Angioplstia Primria
(opci prioritria)
Trasllat
Trasllat
** Al ser una patologia temps dependent, sin USVAm disponible , en iscrones curtes i
pacient sense complicacions (Killip I), cal valorar trasllat per USVAi a centre amb
capacitat dangioplstia.
Administrar AAS (sense coberta entrica), 250 mg vo. mastegada.

Si presenta vmits: 450 mg iv dAcetilsalicilat de Lisina ( amp.
Inyesprin)
Si allrgia o contraindicaci establerta, no administrar AAS.
Clopidogrel:
Si angioplstia primria (PCI) i alt risc hemorrgic* : 600 mg vo.
o Prasugrel: Noms si s candidat a PCI sense risc hemorrgic,
sense doble antiagregaci prvia (no pren Clopidogrel
prviament), DM o IAM extens. Dosi crrega 60 mg vo.
ECG-H: temps entre realitzaci ECG 12 derivacions, i la seva interpretaci i larribada a

Urgncies dhospital amb capacitat de fer angioplstia immediata. Inclou la possibilitat
de trasllat amb SVA aeri, no noms iscrones terrestres.
Els temps sn orientatius i genrics, en cas de dubte consulteu CECOS per
individualitzar la decisi.
PCI: Angioplstia Primria
o Ticagrelor: Noms si s candidat a PCI sense risc hemorrgic,
amb doble antiagregaci prvia (pren Clopidogrel) o contraindicat

el Prasugrel. Dosi de crrega 180 mg vo.
Heparina sdica, si ICP: 70 UI/Kg, mxim 5.000 UI iv.
*Risc hemorrgic: >75 anys, < 60 Kg, antecedents dictus (isqumic o

hemorrgic), tractament actual amb anticoagulants.
SI HEMORRGIA ACTIVA: NO TRACTAMENT ANTITROMBTIC NI

FIBRINLISI PREHOSPITALRIA.
114
115
Algoritme de decisi pel tractament antiagregant a lIAMEST
Calmar dolor:
Clorur mrfic, 4 mg iv, amb dosis addicionals de 2 mg cada 5-15

minuts, mxim 15-20 mg. Administrar amb precauci en malalts
hipotensos.
Fentanil, 50-75 mcg iv. cada 5-10 minuts; indicat si dolor resistent
al clorur mrfic.
Nitroglicerina 0.4 mg sl excepte:
Podem interrogar al pacient / famlia?
NO
Clopidogrel
T alt risc dhemorrgia?
DC: 600 mg
DM: 75 mg/24h
a. TAS <90 mmHg.

NO
b. FC <50 >100.
c. IAM VD (sassocia a IAM inferior, es localitza a precordials

dretes, est contraindicada ladministraci de vasodilatadors,
acostuma a precisar expansi de volum).
Clopidogrel
Pren doble antiagregaci*?
NO
DC: 600 mg
DM: 75 mg/24h
d. Tractament en les ultimes 24 h amb inhibidors de la

fosfodiesterasa (disfunci erctil).
No shan dadministrar AINE, inhibidors de la COX-2 (tenen

efecte protrombtic)
Diabtic?
IAM extens?
Ticagrelor
DC: 180 mg
DM: 90 mg/12h**
NO
Clopidogrel
Prasugrel***
DC: 600 mg
DM: 75 mg/24h
ALT RISC HEMORRGIC:

>75 anys
<60 kg
AP: hemorrgia intracranial
Tractament ACO
Hepatopatia
Diazepam per a lansietat, 5 mg vo/sl.
Si presenta vmits: Granisetr 1 mg iv Ondansetr 4 mg iv.
Protecci gstrica amb Omeprazol 40 mg iv.
DC: 60 mg
DM: 10 mg/24h
IAM EXTENS:
Aixecament ST V1-V4 o ms
>2mV a V3, V4
En cas dhemorrgia activa NO donar tractament antitrombtic
* Doble antiagregaci: AAS+Clopidogrel.

** No sha estudiat el canvi a Prasugrel.
*** Si Prasugrel contraindicat (allrgia, AVC/TIA): Ticagrelor.
Si el pacient pren prviament Prasugrel o Ticagrelor, no administrar dosi de crrega.
116
117
9.5.
Sndrome coronria aguda sense elevaci
del segment ST (SCASEST)
SCASEST
SCA
Dolor angins2 > 10 min
Angina nova aparici
Canvis caracterstiques angina estable3
Angina post-IAM
Altres smptomes: diaforesis, nusees,
dolor abdominal, dispnea, sncope, dolor
atpic4
ECG
Infradesnivellament de lST1
Elevaci transitria del segment ST
Canvis ona T
ECG normal amb dolor angins
(1) Si elevaci de lAVR, possible IAMEST de tronc com o de tres vasos

Si infradesnivellaci V1 i V2 realitzar V7, V8 i V9. Possible IAMEST
posterior.
Si hipotensi o bradicrdia realitzar V3r i V4r. Possible IAMEST Dret.
(2) Dolor angins tpic: Retroesternal, opressiu, irradiat a bra esquerre,
coll o mandbula. Intermitent o persistent.
(3) Canvis en angina estable: Classe funcional de 2 a 3 o 4. Classificaci
de la Societat Cardiovascular Canadenca: Si canvia de tenir una lleugera
limitaci de la activitat diria a una marcada limitaci de activitat fsica o
dolor angins davant qualsevol activitat.
(4) Dolor atpic: Ms freqent en: > 75a, dones, diabetis mellitus,
insuficincia renal crnica, demncia.
Caracterstiques: Dolor epigstric, indigesti, dolor torcic punxant, dolor
pleurtic i/o dispnea creixent.
Control del dolor:

Nitroglicerina 0,3-0,6 mg s.l. o i.v. si TAS > 90 mmHg
Morfina (repetir dosi) 3-5mg i.v. si dolor intens
Antiagregaci
AAS 160 -325mg si tolera v.o
o Acetilsalicilat de Lisina (Inyesprin) 450 mg
i.v.
Informar/Consultar
CECOS i trasllat
Revalorar i repetir ECG als 5 minuts i si hi ha canvis
118
119
9.6.
Taxonomies

ROL AUTNOM
NANDA
ROL COLLABORADOR
NIC
NIC
00146
Ansietat
5820
2303
Adm. medicaci intrassia
00148
Por
5380
4260
Prevenci del xoc
2314
Adm. medicaci i.v.
00051
Deterior. comunicaci verbal
5466
Contacte
4250
Maneig del xoc
1400
Maneig del dolor
00005
5340
Presncia
4190
Punci intravenosa
4044
Cures cardaques agudes
3800
2300
4090
Maneig de la disrtmia
Comunicaci
2317
Adm. medicaci subcutria
1450
1211
Nivell dansietat
2304
Adm. medicaci oral
1570
Maneig del vmit
1210
Nivell de por
0800
Termoregulaci
NOC
0902
ROL COLLABORADOR
NOC
Respiratries:
Hipoventilaci, apnea
0410
Estat respiratori
0401
Estat circulatori

Hemorrgia, fracs circulatori, disrtmia,
xoc, EAP, ACR
0909
Estat neurolgic
0407
2102
Nivell de dolor
0802
Signes vitals
0400
Efectivitat bomba cardaca
2106
Neurolgiques:
Disminuci estat conscincia
NIC
120
6680
3390
3350
3320
Oxigenoterpia
2620
3120
3160
Aspiraci vies aries
Segueix a la pagina segent
121
9.7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bibliografia
Guia de prctica clnica de la ESC para el manejo del infarto agudo

de miocardio en enfermos con elevacin del segmento ST. Grupo de
Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevacin
del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC). Rev
Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
Dgano I.R., Elosua R, Marrugat J. Epidemiologa del Sindrome
Coronario Agudo en Espaa: estimacin del nmero de casos y la
tendencia de 2005 a 2049. Rev Esp Cardiol. 2013; 66(6): 472-481
Grupo de Trabajo Conjunto de la ESC/ACCF/AHA/WHA para la
definicin universal del Infarto de Miocardio. Documento de consenso
de expertos. Tercera definicin Universal del Infarto de Miocardio. Rev
Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132.e1-e15
Thygesen K, Alpert JS, White HD, Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task
Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition
of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28:252538; Circulation.
2007;116:263453; J Am Coll Cardiol. 2007;50:217395.
Comit de Redacci i Revisors del Protocol dActuaci Infart Agut
de Miocardi amb elevaci del segment ST; Societat Catalana de
Cardiologia: www.catcardio.cat/pdfs/Protocol_IAMST_SCC.pdf
10
Alteracions del Sistema Nervis Central
M. Gorchs, M. Querol, Y. Ferreres, C. Snchez, C. Soro, M. Capdevila, X. Rico, F. Carmona, E.
Castro, M. Comes, I. Godoy
10.1. ICTUS. Codi ICTUS

10.1.1. Definici i objectius
s important conixer i difondre entre els professionals sanitaris i la poblaci
general els smptomes de sospita de presentaci dun ictus o accident
vascular cerebral agut: desviaci de la comissura bucal, debilitat unilateral
de les extremitats, alteraci de la parla i/o del llenguatge, alteraci de la
visi, inestabilitat a la marxa, alteraci de la coordinaci de les extremitats,
cefalea intensa... Aix tradueix la disfunci duna o vries parts de lencfal,
transitria o definitiva, dorigen vascular.
Lobjectiu en aquest cas ser labordatge assistencial de lictus, que
comena amb el reconeixement dels smptomes i la percepci durgncia,
seguit de laplicaci dels protocols dactuaci, lactivaci del codi ictus, si
sescau, i el trasllat al SUH.
9.

10. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj
A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary
artery disease: the Task Force on the management of stable coronary
artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.
122
123
10.1.2. Sospita daccident vascular cerebral (AVC)
10.1.3. Valoraci Codi ICTUS
Algoritme general
ESCALA RAPID
VALORACI INICIAL A B C D - E
Desvia la comissura bucal i/o
No pot mantenir les extremitats aixecades i/o
No sentn quan parla

RAPID POSITIU
(Sospitem ICTUS)
ESCALA RANCOM
Valori especialment:
Factors de risc cardio vascular
Abans de lepisodi era autnom:
Antecedents dICTUS
Hora dinici dels smptomes
Nivell de conscincia
Estat Hemodinmic
Glicmia capillar, temperatura
Caminava o conservava la mobilitat
Tenia autonomia per anar a dutxa / bany
Es podia vestir sol
RANCOM NEGATIU
(sense comorbiditat
prvia)
Antecedents tractament anticoagulant, alcoholisme, AC x FA
RAPID POSITIU + RANCOM NEGATIU:

ACTIVEU CODI ICTUS
Signes / Smptomes
Acompanyants
APLIQUEU ESCALA RACE

Cardiovasculars
Palpitacions
Taquiartmies
Dolor precordial
Hipertensi
Hipotensi
Sudoraci
Nusees i Vmits
Ansietat
Hipertrmia
Hipoglicmia
Hiperglicmia
124
Neurolgic (1)
Territori carotidi
Cefalea
Ceguesa monocular
Dficit motor (hemiparsia,
hemiplgia)
Dficit sensitiu
Desviaci mirada
Afsia
Neurolgic (2)
Somnolncia
Estupor
Coma
Convulsions
Agitaci psicomotriu
Rigidesa clatell
Vertgen
Territori vertebrobasilar
Atxia amb o sense vertgen
Disfunci motora (similar al territori
carotidi)
Diplpia, disrtria, disfgia
Alteracions sensitives de distribuci
hemicorporal
125
ESCALA RACE
(Omplir la columna corresponent a lhemics afectat del malalt)
HEMICS ESQUERRE
Algoritme bsic dactivaci del CODI ICTUS
HEMICS DRET
Parsia facial esquerra:
RAPID positiu
+
RANCOM negatiu
Parsia facial dreta:
Absent
Absent
Lleugera
Lleugera
Moderada / Severa
Moderada / Severa
Parsia del bra esquerre:
Parsia del bra dret:
Absent/Lleugera (>10)
Moderada (<10)
Moderada (<10)
Severa (no laixeca)
Severa (no laixeca)
Parsia de la cama esquerra:
Parsia de la cama dreta:
Moderada (<5)
Moderada (<5)
Severa (no laixeca)
Severa (no laixeca)
Desviaci oculo-ceflica a la dreta:
Desviaci oculo-ceflica a lesquerra:
Absent
Absent
Present
Present
Agnsia:
Temps des de linici
Edat
Derivaci
< 8 hores
Sense lmit
H. comarcals amb Teleictus (TI)

H. de referncia
H. terciaris
Afsia:
Fa b les 2 proves
Obeeix 2 ordres
Asomatognsia o anosognsia
(Fa b 1 prova)
Obeeix 1 ordre
Asomatognsia i anosognsia
(Fa malament 2 proves)
No obeeix cap ordre
TOTAL
TOTAL
Puntuaci: > 5 Alta probabilitat doclusi arterial i ICTUS greu
126
127
Actuaci davant la sospita dAVC i activaci del CODI ICTUS
FOCALITAT NEUROLGICA
AGUDA
ALTERACI A-B-C
NO
ACTIVACI CODI ICTUS

(si compleix criteris)
Informar consultar CECOS

Valorar suport USVAm

Hipotensi: Fluids, cristalloides 500-1000ml SF 09% iv.
Convulsions: mai es far tractament preventiu (veure procediment

dactuaci especfic)
Hiperglicmia: veure procediment dactuaci especfic
Hipoglicmia: Glucosa hipertnica 50% iv. (veure procediment

dactuaci especfic)
Hipertrmia (T >37,5 C): Paracetamol 1g/iv (nens: 10 mg/kg)
Coma: veure procediment dactuaci especfic ABCDE
Monitoratge dels signes vitals (inclosa glucmia capillar)
Monitoratge NRL
Oxigenoterpia per SatO2>95%
Decbit sup
Mantenir via venosa permeable.
Informaci pacient i famlia
Maneig hipo/hiperglicmia*
Maneig hipertrmia*
Maneig convulsions*
*veure procediment especfic
Revaloraci del malalt
Trasllat a centre til amb
preavs
Intervencions comuns-NIC
- Suport emocional
- Vigilncia
- Presncia
- Derivaci
- Documentaci
- Assessorament
- Informe de torns
- Escolta activa
- Intercanvi dinformaci de cures de salut (transferncia)
128
129
10.1.4. Taxonomies
ROL COLLABORADOR
ROL AUTNOM
NANDA
00146
00148
00047
NIC
NIC
Ansietat
Por
Risc alteraci integritat cutnia
NOC
1211
Nivell dansietat
1210
Nivell de por
1101
Integritat tissular pell i membranes
5820
5380
5466
Contacte
5340
Presncia
3590
4190
Punci intravenosa
3140
2303
3120
Intubaci i estabilitat via aria
2380
4620
Prevenci del xoc
2314
4250
Maneig del xoc
3900
Regulaci de la temperatura s/p
ROL COLLABORADOR
Respiratries: Risc dasfixia, daspiraci,
hipoventilaci, apnea.

Fracs circulatori, xoc, estat de conscincia, ACR, hipotensi, hipertrmia
Neurolgiques:
Convulsions, coma
Immunometablic, endocr:
Insuficincia renal, hipoglucmia, hiperglucmia.
NOC
0417
Severitat del xoc anafilctic
3320
Estat respiratori
0401
Estat circulatori
0802
Signes vitals
0407
0416
Perfusi tissular cellular
0909
Estat neurolgic
1620
Autocontrol de les convulsions
2300
Nivell de glicmia
0800
Termoregulaci
NIC
130
6680
3900
Regulaci de la temperatura
3350
3200
Precaucions evitar aspiraci
2620
3160
Aspiraci via aria
2130
Maneig hipoglucmia
3390
2120
Maneig hiperglucmia
3320
Oxigenoterapia
2680
131
10.2. Malalt amb convulsions

Una crisi comicial o crisi epilptica s una manifestaci clnica paroxstica,
brusca i inesperada, secundria a una disfunci cerebral en la que es
produeix una descrrega simultnia i excessiva de moltes neurones. La
seva manifestaci pot ser parcial o generalitzada, sensitiva o motora, amb
o sense convulsions i amb un perode de recuperaci postcrtic present o
absent.
La presentaci ms greu s lstatus epilpticus en qu el malalt presenta
una crisi perllongada o la repetici de crisis (amb una durada de 20 a 30)
sense recuperaci adequada del nivell de conscincia entre una i laltra.
10.2.2. Sospita de crisi comicial / convulsions

Algoritme genric de valoraci inicial
Hora dinici i durada de la crisi convulsiva.

Tipus de convulsi: parcial o generalitzada (hipotnica, mioclnica, tnicoclonica)
Administraci de frmacs per la famlia.
Desencadenants (febre, hipxia, hipoglucmia, abandonament de la medicaci,altres.)
Intoxicaci per frmacs (antidepressius, antihistamnics, antipsictics, betablocadors)
Intoxicaci (alcohol, drogues, plom, mercuri, CO, insecticides organofosforats...)
Presa o suspensi brusca de txics
TCE previ, malaltia vascular cerebral prvia
El nostre objectiu, en aquest cas, ser la mxima aproximaci diagnstica i,

en el cas duna crisi comicial amb una durada superior als 2 - 3, laplicaci
del tractament adient a la situaci clnica del malalt per tal que cedeixin les
convulsions.
Signes / Smptomes
Acompanyants
Cardiorespiratori:
Altres:
Alteraci nivell conscincia
Febre
Cianosi
Focalitat neurolgica
Salivaci
Taquicrdia
Moviments tnics / clnics /

hipotonia
Rigidesa espstica
maxillar
Desviaci mirada
Relaxaci desfnters
Alteracions pupillars
Signes relacionats amb

la causa desencadenant
Diaforesi
132
Neurolgic:
Canvis a la respiraci
133
Criteris suggerits de trasllat en USVAi:
Algoritme especfic
Primera crisi comicial.

NO
CONVULSI
Monitoratge constants vitals

Control de la temperatura i
glicmia (si alteraci seguir
procediment especfic)
Exploraci fsica
Consulta / Informar
CECOS i
valorar trasllat
En epilptics coneguts si:

-- Ha requerit tractament farmacolgic per cedir.
-- Presncia de focalitat neurolgica.
-- Canvis en les caracterstiques de la crisi o forma de presentaci.
En nens: traslladar per valoraci causa i/o focus febre.
INCONSCIENT
CONSCIENT
Prevenir lesions secundries
Prevenir lesions secundries
Aportar O2 per SpO2>95%

Canalitzar via venosa
Control de la T i glicmia ( si
alteraci seguir procediment
especfic)
Assegurar via aria, collocar cnula

orofarngia
Aportar O2 per SpO2>95%
Canalitzar via venosa
Monitoratge constants vitals.
Control de la T i glicmia (si alteraci cal
seguir procediment especfic)
Consultar / Informar
CECOS i
valorar trasllat
Segona crisi en malalts sense tractament antiepilptic.
NO
- Suport emocional
- Cures en lemergncia
- Vigilncia
- Presncia
- Derivaci
- Documentaci
- Assessorament
- Escolta activa
- Intercanvi dinformaci de cures de salut (transferncia)
PERSISTEIX
CONVULSI
Administrar
medicaci
segons guia
Cedeix convulsi
Trasllat
USVAi
No cedeix
convulsi
Valorar
Activaci
USVAm
Trasllat
134
135
10.2.3. Algoritmes de tractament

Algoritme en convulsions tnicoclniques generalitzades
(adult)
Algoritme en convulsions tnicoclniques generalitzades

(nen)
CONVULSIONA > 5 min.
CONVULSIONA > 5 min.
ADULTS
NENS
CLONAZEPAM 1 mg iv (en 2 min)

Midazolam (im in: 0.2-0.4 mg/Kg )
MIDAZOLAM 0.1 mg/Kg iv (en 2 min.)

(im in: 0.2-0.4 mg/Kg )
No cedeix
en 5 MIN
No cedeix
en 5 MIN

Midazolam (in: 0.2-0.4 mg/Kg )
MIDAZOLAM 0.1 mg/Kg iv (en 2 min)

(im in: 0.2-0.4 mg/Kg )
No cedeix
en 5 MIN
No cedeix
en 5 MIN

Midazolam (in: 0.2-0.4 mg/Kg )
Suport CECOS
Valorar USVAm
No cedeix
en 5 MIN
No cedeix
en 5 MIN
Suport CECOS
Valorar USVAm
VALPROAT 20 mg/Kg iv
(Temps dinfusi 10 min
No cedeix
en 5-10 MIN
VALPROAT 20 mg/Kg iv (Temps

dinfusi 10 min)
No cedeix
en 5-10 MIN
STATUS
EPILPTIC
Reavaluaci contnua A,B,C

STATUS
EPILPTIC
Sedaci
Relaxaci
IOT (veure annex d)
PREAVS HOSPITALARI
Sedaci
Relaxaci
IOT (veure annex d)
PREAVS HOSPITALARI
TRASLLAT
TRASLLAT
136
137
Tractament farmacolgic segons la Guia dactuaci Infermera
10.2.4. Taxonomies
Si convulsi activa durant lassistncia

Adult:
Clonacepam: 1 mg iv (bolus lent, 2 minuts)
Midazolam: im, iv o in 0,2-0,4 mg/kg
ROL AUTNOM
NANDA
00035
NOC
Risc de lesi
1620
6480
Maneig ambiental
2690
Precaucions contra convulsions
6486
7170
Facilitar presncia de la famlia
4820
Orientaci de la realitat
NIC
Nen:
Midazolam iv: 0,1 mg/kg, in: 0,2-0,4 mg/kg
Tractament coadjuvant si convulsi febril

Paracetamol: 10 mg/Kg iv / rectal 300 mg.
* Tenir en compte que els antitrmics NO sn un tractament preventiu de
la crisi convulsiva, sin una mesura de confort.
ROL COLLABORADOR
NOC
Respiratries:
Apnea, dispnea
0417
Severitat del xoc anafilctic
0909
Estat neurolgic
Neurolgiques: Disminuci estat

conscincia, convulsi/embars
1620
NIC
Valproat 20 mg/kg i.v. Temps dinfusi: 10 minuts
138
2620
3160
Aspiraci vies aries
3350
3390
Ajuda ventilaci
6680
3320
Oxigenoterpia
3157
4190
Punci intravenosa
3120
2300
139
10.3. Malalt amb sospita dhemorrgia

subaracnodal
10.3.2. Algoritme genric
Valoraci inicial A-B-C-D-E
Valori especialment
HTA
Hbit tabquic i/o enlic
Consum de cocana
Exercici fsic o esfor important recent
Antecedent de TCE recent
Antecedents de cefalees i tipus (migranya, tensionals...)
Antecedent personal daneurisma cerebral o HSA
Antecedents familiars daneurisma cerebral o HSA
Tingui en compte malalties gentiques: poliquistosi renal,
sndrome de Ehlers-Danlos tipus IV, telangictasi
hemorrgica hereditria, neoplsia endocrina mltiple tipus 1
o neurofibromatosi tipus 1, sndrome de MoyaMoya.
Lhemorrgia subaracnodal s el vessament de sang en lespai

subaracnodal, on normalment circula lquid cefaloraquidi (LCR), o quan
una hemorrgia intracranial sestn fins a aquest espai.
Afecta 6-10 persones/100.000 per any. s una patologia greu, amb una
mortalitat que pot arribar al 40% dels pacients ingressats. La causa ms
freqent s la ruptura espontnia daneurismes intracranials. Els aneurismes
solen ser asimptomtics abans del sagnat. Es distribueixen en les grans
artries, la majoria en la circulaci anterior (80-90%). El 10-20% restant se
situen en la circulaci posterior, amb freqncia en la bifurcaci de lartria
basilar. En un 10-20% dels casos es troben mltiples aneurismes. Podem
trobar daltres causes com ara els traumatismes, el consum de cocana o
vasculitis, entre daltres.
Signes i smptomes acompanyants
Cardiovasculars
Hipertensi.
Hipotensi.
Taquicrdia.
Bradicrdia.
Diaforesi.
Triada de Cushing:
HTA + bradicrdia +
respiraci irregular Sospita
hipertensi intracraneal i risc
denclavament
Neurolgics
Cefalea.
Intensitat (escala EVA)
Cefalea sentinella en setmanes prvies.
Forma dinici: sobtada, amb lesfor, intensitat inicial.
Fotofbia.
Pupiles: isocria/anisocria, midriasi/miosi, reactivitat.
Nivell de conscincia (GCS)
( * ) Reflexes de tronc: corneal, oculoceflic, tussigen.
Dficit neurolgic motor (hemiparsia)
Focalitat de pars cranials
Signes dirritaci menngia (Kernig/Brudzinski)
Sncope
Crisi comicial
Altres
signes/smptomes
acompanyants
Nusees
Vmits
Ansietat
(* )GCS = 3 amb absncia de reflexes de tronc i midriasi

arreativapossibilitat de mort enceflica 3.1 x 3.14 MIKE per valorar
possible Donant drgans
Escala de Hunt i Hess

Grau I Absncia de smptomes,
cefalea lleu o rigidesa de clatell lleu
Grau II Cefalea moderada a
severa, rigidesa de clatell, paresia de
pars cranials
Grau III Obnubilaci, confusi, lleu
dficit motor
Grau IV Estupor, hemiparsia
moderada a severa, trastorns
neurovegetatius
Grau V Coma, rigidesa de
descerebraci
140
Escala WFNS
Grau I GCS 15 sense dficit
motor
Grau II GCS 13 14 sense
dficit motor
Grau III GCS 13 14 amb
dficit motor
Grau IV GCS 7 12
amb/sense dficit motor
Grau V GCS < 7 amb/sense
dficit motor
Exploracions
complementries
Monitoritzaci cardaca
ECG: pot haver-hi alteracions
amb descens de lST i
alteracions de lona T.
Control de constants vitals
Control de glicmia
Control de temperatura
141
10.3.3. Algoritme actuaci servei interhospitalari
10.3.2. Algoritme actuaci servei primari
Cefalea aguda amb sospita dHSA
S
Reps amb elevaci del cap a 30 i evitar, si s
possible, la sobreestimulaci (llums, sorolls, sirenes...)
Analgsia. Valorar frmac segons escala EVA.
Paracetamol 1 g iv
Dexketoprofen 50 mg iv
Tramadol 100 mg iv
Fentanil 50 cg iv, si dolor refractari.
Evitar Metamizol o Meperidina per risc dhipotensi.
Control de la TA, si TAS > 160 mm Hg o una TAD >
100 mmHg augmenta el risc de resagnat. Sha devitar
tant la hipertensi com la hipotensi mantenint una
TAM de 90100 mmHg
Assegurar una analgsia adequada.
Si hipotensi administrar SF 0,9% 15 ml/kg en 1 hora.
Si hipertensi Suport USVAm per tractament.
ECG i monitoritzaci contnua
Control glicmia i temperatura
antenir oxigenaci adequada amb SatO2 > 95%
Valoraci continuada de pupilles i nivell de
conscincia (GCS)
Si agitaci (augmenta el risc de resagnat)
Analgsia
Si persisteix agitaci severa Suport USVAm
Contraindicada sedaci (excepte necessitat de IOT)
Granisetron iv Si nusees/vmits
Previa a ladministraci dopicis (tramadol o fentanilo)
Indicaci SVAm
Indicaci SVAi
Alteraci A B C?
NO
Valorar altres causes de cefalea i/o clnica
neurolgica
Cefalea daltres etiologies (migranya,
tensional...)
TCE
Ictus isqumic/hemorrgic (Veure protocol
Ictus)
Meningitis (febre, petquies...)
Artropatia cervical (antecedents, edat
avanada...)
Tumor cerebral
Abscs cerebral
Pacient estable hemodinmicament

Ventilaci espontnia
GCS 12
Hunt i Hess I II III
WFNS I II III
Fisher I - II
Perfusi de Nimodip (si compleix punts anteriors,
seguint pauta hospitalria)
Pacient inestable hemodinmicament

GCS 11
Hunt i Hess IV V
WFNS IV - V
Fisher III - IV
Perfusi de Nimodip (si compleix punts anteriors)
Perfusi de frmacs vasoactius
Pacient intubat amb ventilaci mecnica
Pacient portador de drenatge ventricular
Informaci de la Taula dInterhospitalari (TIH)

Hospital i servei emissor: metge que demana el trasllat
Hospital i servei receptor: metge que accepta el pacient
Edat i sexe del malalt
Valorar suport USVAm si:

GCS 11
Hunt i Hess IV o V
Necessitat de IOT per altres causes
Inestabilitat hemodinmica
(HTA/hipotensi persistent)
Agitaci severa
Convulsions
Alteracions pupilles
Antecedents ms importants i factors de risc per lHSA

Estat clnic i hemodinmia del pacient. GCS i escales Hunt i Hess / WFNS
Informaci del TAC*
Escala de Fisher
Altres proves complementries dinters (ECG, analtica...) si s necessari
Tractament i perfusions contnues que porta el pacient
*TAC: En hospitals sense TAC es valoraran la resta de criteris, excepte lescala de
Fisher, per decidir la indicaci de trasllat en USVAi / USVAm
Transferncia a lHospital emissor

Recepci verbal i escrita de lestat del pacient. Recollir tota la
documentaci del pacient: informe mdic, full dinfermeria i proves
complementries.
Valorar clnica i GCS del pacient: descartar agitaci, alteracions de les
pupilles.
Valorar hemodinmia: TA, FC, T, FR, SatO2, diresi i glicmia.
Confirmar informaci del TAC i escales neurolgiques facilitades per
142
143
TIH, especialment escala de Fisher. Comprovar vies iv permeables i

tractament del pacient.
10.4. Bibliografia
1.
Natalia Prez de la Ossa, David Carrera, Montse Gorchs, Marisol

Querol, Mnica Milln, Meritxell Gomis, Laura Dorado, Elena LpezCancio, Maria Hernndez-Prez, Vicente Chicharro, Xavier Escalada,
Xavier Jimnez and Antoni Dvalos. Design and Validation of a
Prehospital Stroke Scale to Predict Large Arterial Occlusion:The Rapid
Arterial occlusion Evaluation Scale. Stroke. 2014;45 Stroke is available
at http://stroke.ahajournals.org
2.
Edward C. Jauch et al. Guidelines for the Early Management of Patients

With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2013;44:870-947
3.
Kessler C, Khaw AV, Nabavi DG, Glahn J, Grond M, Busse O:

Standardized pre-hospital anagement of stroke. Dtsch Arztebl Int
2011; 108(36): 58591. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0585
Davant qualsevol alteraci de nova aparici informar a GC per valorar

necessitat de suport USVAm.
4.
Castillo J, Chamorro A, Dvalos A, Dez-Tejedor E. Atenci

multisisciplinria de lictus cerebral agut. Med Clin (Barcelona 2000)
Registre a linforme assistencial de totes les incidncies que shagin produt

durant el trasllat, adjuntant registre sumari del monitor si s necessari.
5.
Alvarez-Sabin J, Molina C, Abilleira S, Montaner F, Garca F,

Alijotas J. Cdigo ictus y tiempos de latencia en el tratamiento de
reperfusin durante la fase aguda del ictus isqumico. Med Cln
(Barc)1999;113:481-483
6.
Alvarez Sabn J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, Garcia Alfranca

F, Jimnez Fabrega X, Arenillas J, Huertas R, Rib M, Quintana M,
Codina A. Impacto de la activacin del Cdigo Ictus en la eficacia del
tratamiento tromboltico. Med Clin (Barc) 2003; 120:47-51.
7.

8.

9.
S. Arroyo, J. Campistol, E. Comes, P. Fossas, Ll. Padr, A. Ugarte i la

Societat Catalana de Neurologia. El tractament de las epilpsies. Guia
teraputica de la Societat Catalana de Neurologia Rev. Neurol 1999;
Davant qualsevol alteraci que contraindiqui el trasllat en USVAi ,

informar a TIH per revaloraci.
Si es confirma trasllat en USVAi:
- Informar al malalt i/o la famlia i signatura del Consentiment Informat.
- Acomodar el malalt a la llitera amb capalera en angle de 30.
- Monitoritzaci de constants.
Durant el trasllat
Capalera a 30 per millorar retorn vens cerebral.
Valoraci clnica continuada, especialment pupilles i nivell de conscincia.
Valoraci hemodinmica continuada. Mantenir TAM 90 110 mmHg.
Control de GCS i escales de Hunt i Hess / WFNS.
Mantenir i controlar tractaments iniciats a Hospital emissor.
Transfer a lhospital receptor

Informar metge / infermer de lHospital receptor de lestat del malalt, lliurant
tota la documentaci.
Explicar si hi ha hagut incidncies durant el trasllat.
10.3.4 Escala de Fisher
144
Grau I
Sense evidncia de sagnat en cisternes ni ventricles.
Grau II
Sang difusa fina, amb una capa < 1mm en cisternes verticals.
Grau III
Cogul gruixut cisternal > 1mm en cisternes verticals.
Grau IV
Hematoma intraparenquimats, hemorrgia intraventricular, + sagnat difs.
145
29 (8): 754-766.
10. Ll. Padr, R. Rovira, MD Ortega. Avances en el tratamiento de la
epilepsia: estado de mal epilptico Rev Neurol 2000; 30 (9): 873-881
11
Malalt amb trastorns de glicmia
11. Alldredge B.K. et al A Comparison of Lorazepam, Diazepam, and

Placebo for the Treatment of Out-of-Hospital Status Epilepticus.. N
Eng J Med, Vol. 345, Nm. 9. August 30, 2001.
E. Castro, Y. Ferreres, R. Mart, M. Oliv, C. Snchez.

11.1. Definici i objectius

14. Lagares, A.;Gmez, PA; Aln, JF:; Arikan, F.; Sarabia, R.;Horcajadas,
A.; Ibez, J.; Gabarros, A.; Morera, J., De la Lama, A.; Ley, L.;
Gonalves, J.; Maillo, A.; Domnguez, J.; Llcer, JL.; Arrese, I.;
Santamarta, D.; Delgado, P.; Rodrguez Boto, G y Vilalta, J. (2011).
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica: guia de tratamiento del
Grupo de Patologa Vascular de la Sociedad Espaola de Neurociruga.
15. Vivancos, J.; et al. (2012). Guia de Actuacin clnica en la Hemorragia
Subaracnoidea Sistemtica diagnstica y tratamiento.
Es tractaran els trastorns de la glicmia relacionats amb lalteraci de

lacci de linsulina. Sn situacions que requereixen una rpida actuaci i
un maneig inicial acurat per evitar possibles complicacions.
Hiperglicmia (o hiperglucmia): En general es considera hiperglicmia
valors >120 mg/dl, tot i que no sobserven manifestacions clniques fins
valors ms elevats.
Hipoglucmia (o hipoglucmia): valors < 50 mg/dl, t especial importncia
com a complicaci del malalt diabtic i del malalt crtic en general.
Lobjectiu s identificar les principals situacions clniques que requeriran
una actuaci inicial urgent.
146
147

hiperglicmia. Algoritmes
Hiperglicmia
+
Signes / Smptomes
GREUS
Hiperglicmia
+
Signes / Smptomes
LLEUS
VALORACI INICIAL: A B C D E
En diabtics coneguts: administraci dosi adequada

dinsulina i hipoglucemiants orals; dieta adequada al
tractament; augment del consum hidrats carboni en excs,
abs dalcohol, drogues
Altres malalties,antecedents
Glucmia capillar
Maneig de la hiperglucmia
(Identificar causa)
Potenciar la ingesta oral de lquids
Control de la glicmia capillar si
no millora clnica
Descartar i tractar desencadenats,
si s possible
Glucmia capillar.
Monitoratge dels signes vitals.
Maneig de la via aria.
Oxigenoterpia. Per SatO2>95%.
Punci via intravenosa:
Srum fisiolgic. 09% 20 ml/kg
Administraci de la medicaci IV .
Descartar i tractar desencadenants
Signes / Smptomes
Acompanyants
Revalorar el pacient
Revalorar el pacient
Valori si s debut DM I
Lleus
Polidpsia i poliria (els ancians poden
tenir disminuda la sensaci de set)
Sequedat de mucoses
Greus*
Dolor abdominal, vmits
Hipotensi ortosttica
Debilitat
Alteraci del nivell de conscincia

(agitaci, confusi, letrgia, coma)
Malestar
Convulsions
Cefalees
Altre clnica neurolgica: afsia,

hemiparsia...
Cossos cetnics en orina (cetonria )
Valorar SVAm
Administraci Insulina
Alteraci del patr respiratori
(*)
Hiperglicmia de debut nens (DM I): te criteri de trasllat hospitalari.
Cetoacidosi diabtica: pot aparixer amb hiperglicmies > 250 mg/dl
Sd Hiperosmolar: acostuma a acompanyar a hiperglicmies > 600 mg/dl
148
Valorar trasllat
Suport emocional
- Vigilncia
- Derivaci
Presncia
Suport a la famlia
- Documentaci
Assessorament
Escolta activa
Intercanvi dinformaci de cures de salut (trnsfert)
149

hipoglicmia. Algoritmes
Frmacs al tractament inicial de la hiperglicmia simptomtica GREU

SF 09%
15-20 mil/kg durant la primera hora

Desprs 5-15 ml/kg hora, fins normalitzar la pressi arterial, si el trasllat es
perllonga ms enll duna hora.
Insulina rpida
015 u.i./kg en bolus i.v.
En diabetis coneguts: administraci dosi adequada dinsulina; dieta adequada al
tractament; augment dactivitat fsica habitual.
En nounats: prematurs, pes elevat, fills de mares diabtiques, patologies neonatals
(spsies,)
Causa + freqent (Hipoglicmia cetnica): malalties banals en qu es disminueix la
ingesta: GEA, dej perllongat, dietes cetniques
Ingesta de txics i frmacs (etanol, sacililats, hipoglucemiants orals, B bloquejant,
B2-adrenrgics)
Altres malalties: Hiperinsulinisme, insuficincia suprarenal, patologia heptica.
Signes / Smptomes
Acompanyants
Lleus
Moderats
Greus
Nerviosisme, irritabilitat
Palpitacions, taquicrdia
Coma
Sensaci de gana
Sudoraci i pell freda
Convulsions
Tremolors
Canvis de conducta,
somnolncia, obnubilaci,
agitaci.
Dficit motor
Cansament
Pallidesa
Atxia, visi doble
Capacitat de degluci
conservada
Pacient collaborador
150
151
11.4. Valoraci del malalt
CRITERIS DE GRAVETAT
Tractament farmacolgic hipoglicmia en malalt collaborador

Smptomes lleus
Smptomes Moderats/Greus
Glucmia capillar
Administraci de carbohidrats via oral
(si conscient i tolera)
Maneig de la hipoglucmia.(Identificar
causa)
Control de la glicmia si no millora
clnica i repetir dosis via oral si es
mant la capacitat de degluci.
Glucmia capillar
Maneig de la via aria.
Maneig de la hipoglucmia (identificar
causa).
Punci via intravenosa: glucosa IV
(primera elecci).
Maneig i administraci de la medicaci IM.
Glucag, o Glucosmon rectal sin
possibilitat de via intravenosa.
Informar/ consultar
CECOS
Valorar Trasllat
Hidrats de carboni dabsorci lenta:

Got de llet amb galetes, torrades de pa, entrep o b
avanar lpat segent.
Tractament farmacolgic hipoglicmia en malalt no collaborador
Suport emocional
Presncia
- Maneig ambient: seguretat
Suport a la famlia
- Vigilncia
- Derivaci
Assessorament
Escolta activa
- Documentaci
Intercanvi dinformaci de cures de salut (transferncia)
Glucag i.m.: 001-002 mg/ Kg de pes

Inici en 10 i efecte 30-60. No repetir la injecci a dosi plena:
noms augmentaria cetones, no glucosa. Sols t efecte si hi
ha existncia de glicogen heptic. Les nusees sn un efecte
secundari com.
152
Si persistncia de smptomes
greus: Informar CECOS i
Trasllat
Persistncia dalteraci nivell conscincia.

Tractament hipoglucemiants orals.
Tractament insulines dacci retardant
Ideaci autoltica amb hipoglucemiants.
Patologia de base que requereixi trasllat
Hidrats de carboni dabsorci rpida:

Sucs begudes de cola o altres refrescos, aigua amb sucre
Criteris de trasllat:

Glucosa iv, glucosa al 50%: 0,25 g/kg (1 vial glucosa 50%

=10 g de glucosa)
Nen: 0,25 g/Kg (dilut en 30 ml de SG 5%, es pot administrar
via rectal).
Valorar Tiamina abans de la Glucosa en sospita denolisme
crnic o malnutrici.
Repetir determinacions fins recuperaci de glicmies.

Es pot administrar Glucag i Glucosa 50% a la vegada, en hipoglicmies
greus.
153
11.5. Taxonomies
11.6. Bibliografia

1.
Corripio Collado R. Enfoque prctico ante una Diabetes Mellitus. Unidad

Endocrinologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital de Sabadell.
Curso Teorico-Prctico Urgencias. Hospital Sant Joan de Deu.[CDRom]. Barcelona. 2007
2.
Roca i Cervera JC. Aspectes etics aplicats a latenci urgent

prehospitalria. Guia dassistncia prehospitalria a les urgncies i
emergncies. Barcelona: 2007. p. 318-323
3.
Cordero Martinez M, del Burgo Sala AI. Manejo de la hiperglucemia y

hipoglucemia. Cap. 156. Enfermera Cuidados Crticos Peditricos y
Neonatales. 2007. Disponible: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/
seccion10/capitulo156/capitulo156.htm
4.
Grupo de trabajo de la Guia de Prctica Clinica sobre Diabetes tipo

2. Madrid: Plan NacionaL para el SNS del Ministerio de Sanidad y
Consumo. Agencia de Evaluacin de Tecnologias Sanitarias del Pais
Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08 .
5.
Sevilla Ramos, P Torrijos Romn, C.Diabetes Mellitus. Programa de

Formacin Continuada de Urgencias Peditricas en Atencin Primaria.
Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. Disponible en: http://
pediawiki.wikispaces.com/file/view/Diabetes+mellitus.pdf
6.
Departament de Salut. Com viure amb la diabetis tipus 1. Generalitat

de Catalunya.
Disponible: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/
capitol2.pdf
7.
F. Rodrguez, J.J.Garca. Hipoglucemia. Pg.En: Pou Fernndez, Xavier.
ROL AUTNOM
NANDA
NIC
00146
Ansietat
5602
Ensenyament procs de la malaltia
00126
Coneixements deficients
5246
Assessorament nutricional
00179
Risc nivell glicmia inestable
5616
Ensenyament medicaments prescrits
7110
Fomentar la implicaci familiar
5820
NOC
1211
Nivell dansietat
1813
Coneixement de rgim teraputic
1820
Coneixement control diabetis
1619
Autocontrol de la diabetis
ROL COLLABORADOR
NOC
Respiratries: Apnea.
0415
Estat respiratori
Neurolgiques:
Coma, convulsions, baix estat conscincia.
0909
Estat neurolgic
2300
Nivell de glicmia
Immunometablic, endocr: Insuf. renal.

NIC
154
6680
4250
Maneig del xoc
3350
4035
Mostra de sang capillar
2620
2130
Maneig de la hipoglucmia
3390
2680
3166
Aspiraci de secrecions
4149
Punci intravenosa
3140
2314
3320
Oxigenoterpia
2313
Administraci medicaci intramuscular
3120
2300
4260
Prevenci del xoc
3160
Urgncies en pediatria. 2a Edici 1999. Protocols Hospital Clnic Hospital Sant Joan de Du. Editorial Ergon.
155
12
Malalt amb reacci allrgica

E. Castro, P. Palma

Una reacci allrgica es defineix com una hipersensibilitat a una partcula
o substncia que, si sinhala, ingereix o toca, produeix uns smptomes
caracterstics. s un tipus de reacci immunolgica exagerada davant
dun estmul no patogen per a la majoria de la poblaci. Les seves
manifestacions clniques sn diverses, ja que depenen de lagent causal
i de lrgan afectat.
Lobjectiu s identificar els signes i smptomes que indiquin gravetat i
descriure les principals manifestacions clniques, per poder identificar
les situacions greus o potencialment greus, per tal diniciar les accions
teraputiques definides a la Guia.
157
12.2. Valoraci inicial en el malalt amb sospita

de reacci allrgica. Algoritmes
Actuaci en funci dels signes de gravetat del malalt

Algoritme de valoraci inicial

Moderada/Greu
Lleu
VALORACI INICIAL (A B C D E)
Identifiqui agent i retiril si s possible
Smptomes respiratoris

Oxigenoterpia per SatO2>95%
Administraci de la medicaci (Segons
protocol)
Maneig de la pruja i lallrgia.
(Identificar causant. Retirar anells.....)
Fred local
Punci intravenosa
Color de la pell / lesions

Edema facial (mucoses)
Temps transcorregut contacte i smptomes
Signes / Smptomes
Acompanyants
Respiratori
Sensaci cos estrany
Inquietud
Tos
Sensaci de calor
Picor, rash
(dispnea)
Taquipnea
Hipoxmia (SatO2)
Cardiovascular
Edema cara, coll,
mucoses
Dolor torcic
Taquicrdia
Hipotensi
Sudoraci
Vmits i dolor abdominal
Neurolgic
Somnolncia
Estupor
Prdua de
coneixement
Ansietat
Agitaci
CLASIFICACI GRAVETAT
158
Identifiqui agent i retiril si s possible

Maneig de lanafilaxi (Identificar font dallrgia)
Maneig del xoc (Administrar lquids).
Decbit sup i elevaci EEII
Maneig i administraci de la medicaci.
Adrenalina.
Punci intravenosa
Vigilncia de la pell.
Informar / consultar CECOS
Valorar trasllat
Trasllat
Lleu
Moderada
Greu
Inquietud
Tos
Ansietat
Sensaci de
calor
Picor, rash cutani
Rash cutani disseminat,

picors
Edema cara, coll,
mucoses
Dolor torcic
Dispnea
Vmits, diaforesi
Dolor abdominal
A: Disfonia, Estridor, edema de llengua

o via aria superior.
B: Taquipnea (>30rpm), tiratge,
sibillants, cianosi, Sat O2 < 92%,.
C: Pallidesa i sudoraci, hipotensi
arterial, mareig, debilitat,
D: Disminuci del nivell de conscincia,
confusi, agitaci
Suport emocional
- Vigilncia
Presncia
Suport a la famlia
- Documentaci
Assessorament
Escolta activa
Cures en lemergncia
Intercanvi dinformaci de cures de salut (transferncia)
159
12.3. Taxonomies
Crisi Moderada

1. Dexclorfeniramina:
Adults:
5 mg. im o iv lent
Nens 6 12 anys: 2,5 mg. im o iv lent
Nens < 6 anys:
1,25 mg. im o iv lent
Crisi Greu
1. Adrenalina im en diluci 1/1000 ml: Preferentment a deltoides o a
la cara anterolateral del ter mig de la cuixa, repetir als 5 si no hi ha
resposta:
- Adults i nens > 12 anys:
0,5 mg-0,5 ml im.
- Nens 6-12 anys:
0,3 mg-0,3 ml im.
- Nens < 6 anys:
0,15 mg-0,15 ml im.
Glucag 1 mg iv si el malalt rep tractament amb betablocants.
2. Fluids (cristalloides):
- Adults: 20-30 ml/kg SF 0,9%
- Nens:
20 ml / Kg SF 0,9%
3. Si aparici de dispnea, veure el tractament corresponent.
4. Aturar ladministraci de qualsevol frmac, colloides o sang, si s
la possible font de lallrgia.
160
Pruja / Urticria intensa

ROL AUTNOM
NANDA
NIC
00044
Deteriorament integritat tissular
3590
00146
Ansietat
5820
NOC
0705
Resposta allrgica localitzada
1211
Nivell dansietat
ROL COLLABORADOR
Msculo Esqueltic: Ferides, erosions
NOC
0705
Resposta allgica localitzada
NIC
6680
3320
Oxigenoterpia
2380
4190
Punci intravenosa
6410
Maneig de lallrgia
2313
Administraci medicaci intramuscular
3550
Maneig de la pruja
2314
161
Xoc anafilctic
12.4. Bibliografia
ROL AUTNOM
NANDA
1.
Working Group of the Resuscitation Coubcil ( UK ). Emergency treatment

of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. 2008.
www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf
2.
LLORET J, MUOZ J. Protocolos Terapeticos de Urgencia. Ed.

Masson.4a Edici. 2004.
NIC
00044
Deteriorament integritat tissular
3590
00036
Risc dasfixia
3900
00039
Risc daspiraci
8520
00005
3.
RODS J, GUARDIA J. Medicina Interna. 2a Edici. Ed. Masson.2004.
00146
Ansietat
4.
IRWIN R.S, RIPPE JM. Manual de Cuidados Intensivos. Ed. Marbn. 3a

Edicin.2002..
0706
Resposta allergica sistmica
5.
1211
Nivell dansietat
MONTEJO J.C. GARCA DE LORENZO A.. Manual de Medicina

Intensiva. 2a Ed. Harcourt.2001.
6.
LANTEINER M., BRANNON K., DEMATOLOGY: Urticaria. University of

Iowa Family Practice Handbook. Todo en tipo oracin, no los autores
en maysculas!
7.
Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P and the

working group of the UK. Resuscitation Council. UK Resuscitation
Council. http://www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf
8.

9.

NOC
ROL COLLABORADOR
Respiratria: Apnea, dispnea
NOC
0706
Resposta allrgica sistmica
Cardaques / disfunci vascular:

Fracs circulatori, xoc
Neurolgic:
Somnolncia, estupor, prdua coneixement
NIC
162
6680
4250
Maneig del xoc
3350
3320
Oxigenoterpia
3620
3140
2380
4190
Punci intravenosa
6410
Maneig de lallrgia
2314
6412
Maneig de lanafilaxi
2303

163
13
Malalt amb alteracions de la tensi

arterial
E. Castro, F. Carmona, I. Lucas, A. Carballo.

HIPERTENSI ARTERIAL
La hipertensi arterial incrementa el risc de patir malalties cardiovasculars,
principalment lictus i linfart agut de miocardi. s el factor de risc
cardiovascular ms important, per tamb el ms fcil de detectar i el de
tractament ms efica i senzill.
s una de les malalties ms prevalents en les societats industrialitzades i
una de les primeres causes de morbimortalitat. Afecta al voltant del 20% de
la poblaci adulta, un percentatge que augmenta amb ledat.
Emergncies hipertensives: van acompanyades dalteracions estructurals
o funcionals greus en els rgans diana de la hipertensi arterial, amb risc
de lesi irreversible, que poden comprometre la vida del malalt i que
requereixen el descens de la tensi arterial en el termini de poques hores,
amb tractament preferentment per via parenteral en un centre hospitalari.
Tipus ms freqents:
Encefalopatia hipertensiva.
Ictus (malaltia cerebrovascular aguda).
Insuficincia cardaca esquerra.
Sndrome coronria aguda.
Dissecci daorta.
Traumatisme cranienceflic o medullar.
Preeclmpsia, eclmpsia.
165
Urgncies hipertensives: no van acompanyades dafectaci drgans

diana, o b aquesta s lleu o moderada. Permet la seva correcci en un
termini de temps ampli, que pot anar de les poques hores a dies. La gran
majoria es donen en malalts asimptomtics o amb smptomes inespecfics,
encara que tamb shi inclouen situacions molt diverses, com ara:
Malalts amb antecedents de malaltia cardiovascular.

Perodes preoperatori i postoperatori quirrgics.
Trasplantats renals.
Cremades extenses.
Sndromes
hiperadrenrgiques:
Abstinncia
alcohlica,
sobredosi damfetamines, Sndrome de Tiramina i IMAOs, efecte
rebot desprs de la supressi dalguns antihipertensius (com la
clonidina), ingesta de cocana o altres drogues de disseny o crisi
de pnic.

HIPERTENSI ARTERIAL. Algoritmes

VALORACI INICIAL (A B C D E )
Anamnesi i exploraci fsica i antecedents dHTA
Valori possibles complicacions potencials:
Possible embars > 20 setmanes de gestaci
Estat neurolgic
Estat respiratori
Lobjectiu del tractament ser diferent en funci del malalt. En lnies

generals:
Emergncia hipertensiva: Reducci de la TA al voltant dun 25% en un
perode que oscilla de minuts a 2 hores. A lICTUS veure captol especfic.
Urgncia hipertensiva: Descens progressiu de la TA, que pot anar des de
hores a dies.
Shan devitar reduccions sobtades de la TA que puguin precipitar
isqumia en els territoris cerebral, coronari o renal.
166
Signes / Smptomes
(LESI ORGANS DIANA (LOD))
Cardiovascular
Respiratori
Palpitacions
Edemes
Malestar general
Dolor torcic
Alteraci patr
respiratori (dispnea)
Neurolgic
Alteraci nivell de
conscincia
Cefalea intensa
Ansietat
Nusees i/o Vmits
Mareig
Sensaci inestabilitat
Focalitzat neurolgica
Alteraci pupillar
Alteraci visual
167
Clnica orientativa demergncia hipertensiva:
ACTUACI EN HTA
Encefalopatia hipertensiva: cefalea,

alteraci del nivell de conscincia.
ICTUS: focalitat neurolgica (motora i/o sensitiva), alteraci del

nivell de conscincia.
Insuficincia cardaca esquerra: tos, ortopnea, dispnea

rpidament progressiva.
alteracions
visuals,
Dissecci artica: dolor

vegetatisme, mala perfusi.
Sndrome coronria aguda: dolor torcic de caracterstiques

isqumiques, irradiat, vegetatisme, ECG alteracions a la
repolaritzaci.
torcic-abdominal
molt
intens,
Drogues dabs: taquiartmia, sudoraci, alteraci de lestat

dnim, alteraci del nivell de conscincia.
Preeclmpsia: oligoanria, embars > 20 setmanes, protenria.
Urgncia
Hipertensiva
Elevaci TA
>180/120 mmHg
No LOD
Pseudo crisi HTA (reactiva)

Elevaci PAS secundria a
dolor torcic, TCE, lesi
medullar, estrs, vertigen
perifric, RAO
TA>180/120 mmHg
HTA greu (EMERGNCIA)

TAS > 180 mmhg
TAD> 120 mmhg
TA>170/110 en embars
Alteracions rgans diana
Comproms vital

Reps
Reps
Punci intravenosa: canalitzar via iv.
Maneig i administraci de medicaci
segons prescripci mdica
Valorar Trasllat
Trasllat
TAS: Tensi Arterial Sistlica

TAD: Tensi Arterial Diastlica
LOD (Lesi rgans Diana): SCA, EAP, focalitat neurolgica, retinopatia, nefropatia coneguda
TCE: Traumatisme cranienceflic
RAO: Retenci aguda dorina

-
168
Suport emocional
Presncia
Suport a la famlia
Assessorament
Escolta activa
Vigilncia
Derivaci
Transport entre installacions
Documentaci.
Intercanvi dinformaci de cures de salut
(transferncia)
169
Urgncia hipertensiva: No administrar medicaci
Emergncia hipertensiva:
Frmacs en lHTA en ladult
Frmac IV
1 - 2 minuts
Cefalea, vmits,
taquicrdia i hipotensi
arterial
Labetalol
20 mg bolus 1.
Repetir cada 5
fins mxim 200 mg.
Perfusi de
2 mg / minut
5 - 10 minuts
Bloc de conducci,
broncospasme, cefalea,
insuficincia cardaca
Sulfat de magnesi
(si hi ha sospita
declampsia)
En cas
declampsia:
4 g iv diluts en 50
ml SG 5% en 5
minuts i perfusi
d1-2 g/hora
< 1 minut
Calor, rubor, hipotensi,

depressi respiratria,
dolor al punt dinjecci.
Rarament nusees,
vmits.
Urapidil
125 mg - 50 mg en
bolus separats 5.
Perfusi 50 mg fins
50 ml soluci amb
SF a 9-30 ml/h
5 minuts
Cefalea, vmits,
hipotensi
ortosttica
Taula orientativa segons prescripci mdica
170
Frmac delecci en adult
Accident vascular cerebral (ICTUS)
Labetalol
Urapidil
Encefalopatia HTA
Labetalol
Urapidil
Dissecci daorta
Labetalol
Labetalol + Urapidil
Sndrome coronria aguda
Nitroglicerina
ICE / Edema agut de pulm

(veure procediment dispnea)
Nitroglicerina
Furosemida
Eclmpsia, preclmpsia
Labetalol
Urapidil
Sulfat de magnesi
Crisi adrenrgica
(drogues, feocromocitoma)
Labetalol
Diazepam (cocana)
Efectes
secundaris
10-200 g/min.
Diluir 10 mg fins a
50 ml soluci amb
SG 5% (0,2mg/ml).
Iniciar a 5 ml/h
augmentant 2-3
ml/h cada 2 minuts.
Pseudocrisi hipertensiva: Seguir el procediment especfic de

la causa.
HTA greu: Emergncia HTA
Inici
acci
Nitroglicerina
Objectiu: Xifres tensionals no inferiors a 160/100 mmHg (o

disminuci com a mxim del 25%).
Sadministrar medicaci desprs de la consulta amb el metge
coordinador del CECOS o en un servei conjunt amb presncia
dun metge.
Dosi
malalt adult
171
13.3. Taxonomies

ROL AUTNOM
NANDA
00146
NIC
Ansietat
NOC
1211
4920
Escolta activa
5820
HIPOTENSI ARTERIAL. Algoritmes
La hipotensi s un signe de gravetat en el malalt crtic, al veures

compromesa la perfusi drgans fonamentals com cervell, medulla
espinal, cor o ronyons. Cal identificar amb celeritat la hipotensi en aquests
malalts i iniciar mesures per revertir-la.
Nivell dansietat
ROL COLLABORADOR
NOC
Respiratria: Apnea, dispnea
0909
Estat neurolgic
Cardaques / disfun. vasc.: Dolor torcic

(SCA), ACR, hemorrgia, fracs circulatori
1620
0401
Estat circulatori
Neurolgic: Disminuci estat de conscincia, convulsions /embars.
2106
Anamnesi i exploraci fsica i antecedents dHTA
Anamnesi del tractament farmacolgic: ansioltics, alguns antidepressius,
dirtics, medicaments per al cor, incloent medicaments per la pressi
arterial alta i cardiopatia coronria, medicaments utilitzats per la cirurgia,
analgsics, antiprosttics.
Establir la causa ms probable
Valorar especialment:
Estat neurolgic
Ingesta dalcohol i altres txics
Estat respiratori
NIC
172
2300
3320
Oxigenoterpia
6680
2620
4190
Punci intravenosa
1450
2314
1570
Maneig del vmit
Signes / Smptomes
Acompanyants
Cardiovascular
Respiratori
Taquicrdia
Bradicrdia
Pallidesa cutnia
Diaforesis
Malestar general
Lipotmia
Alteraci patr respiratori :

Taquipnea,bradipnea, ortopnea.
Cianosi, tiratge supraesternal,
clavicular, aleteig nassal.
Dispnea paroxstica nocturna
(DPN)
Neurolgic
Alteraci nivell de
conscincia
Cefalea intensa
Confusi
Debilitat
Ansietat
Nusees i/o Vmits
Mareig
Sncop
Sensaci inestabilitat
Alteraci pupillar
Alteraci visual, visi
borrosa
173
Algoritme dactuaci inicial en presncia de criteris de

gravetat
Lleu / Moderada:
HIPOTENSI: Criteris de Gravetat
Sospita / Antecedents
CARDAC
Sospita
HIPOVOLMIA
Sospita / Antecedents
ANAFILLXIA
O2 a FiO2 necessria per SatO2>95%

SF 09% 20ml/kg (mxim 2000ml) tebi,.
Evitar lquids si signes dICE (I Cardaca
Greu / Aturada Cardaca imminent
TAS: < 100 mmHg amb smptomes

SPSIA/
altres
FRMACS
Esquerra)
Monitoratge respiratria:
Sat. O2 > 95% (valorar i
mantenir Sat O2 > 95%)
medicaci (Segons origen de
la hipotensi).
Aplicar
Procediment Especfic, si sescau
Maneig de les vies aries.
Maneig i administraci de la medicaci.

(Segons origen de la hipotensi, veure
procediment especfic).
Valorar trasllat
SF 0.9% 20ml / kg (mxim 2000 ml) tebi.

Reavaluar al pacient
Trasllat USVAm / USVAi a centre Sanitari amb
prealerta hospitalria si persisteix hipotensi o
si activaci de codi especfic
Tractament farmacolgic segons Guia dActuaci Infermera

Fluids (cristalloides):
- Adults: 20-30 ml/kg SF 0,9%
- Nens:
20 ml / Kg SF 0,9%
Si el malalt no millora amb el tractament anterior i mant criteris de

gravetat, valorar perfusi amb Noradrenalina: 0.05-0.5 g/Kg/min iv., diluir
10 mg en 40 ml de SG 5%, iniciar a 2 ml/h. Valorar dosi segons resposta.
Estabilitzaci de la via aria.
Punci intravenosa.
Valorar suport USVAm

Valorar trasllat amb prealerta
si sescau
Monitoratge respiratria. Valorar i mantenir

nivells de Sat O2 >95%.
Ajuda a la ventilaci.
Informar consultar
CECOS
Consulta
CECOS
174
TAS: < 70 mmHg

-
Suport emocional
Presncia
Suport a la famlia
Assessorament
Escolta activa
Vigilncia
Derivaci
Documentaci.
(transferncia)
175
13.5. Taxonomies
13.6. Bibliografia

1.
Giuseppe Mancia, Gua de prctica clnica de la ESH/ESC 2013 para el

manejo de la hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol. 2013;66:880.e1-e64
- Vol. 66 Nm.11 DOI: 10.1016/j.recesp.2013.07.016
2.

3.

4.

5.

ROL AUTNOM
NANDA
NIC
00146
Ansietat
4920
Escolta activa
00005
5820
3900
NOC
1211
Nivell dansietat
0800
Termoregulaci
ROL COLLABORADOR
NOC
Respiratries: Dispnea, hipoventilaci,

apnea.
0802
Signes vitals
0408
Perfussi tissular pulmonar

Mareig, sncop, xoc..
2102
Nivell de dolor
0415
Nivell estat respiratori
Neurolgiques: Agitaci psicomotriu
0401
Estat circulatori
Gastrointestinals: Nusees, vmits
0909
Estat neurolgic
2106
Nusees i vmits. Efectes nocius
NIC
176
6680
2260
Maneig de la sedaci
3350
1450
2620
1570
Maneig del vmit
3390
2380
3160
Aspiraci vies aries
2300
Administraci de medicaci
3320
Oxigenoterpia
1400
Maneig del dolor
3120
4260
Prevenci del xoc
4250
Maneig del xoc
4190
Punci intravenosa
2314
Administraci medicaci iv.
177
14
Malalt amb dolor agut

T. Camps, C. Barbs, JM. Soto E., E. Garca, J. Camps

Tipus de dolor
Somtic:
Sestimulen receptors perifrics situats a la pell o articulacions o msculs
i ossos. El teixit nervis est intacte. s de localitzaci especfica i es
descriu com: agut, pressi (dolor ossi). Es un dolor molt ben definit i
localitzat.
Visceral:
s el que apareix per la distensi duna vscera buida. Es presenta com
a clic, retorsions profundes quan es recolza sobre lrgan afectat i
augmenta amb la palpaci (suboclusi intestinal).
Neuroptic:
s ocasionat per la lesi central o perifrica del sistema nervis. El dolor
esdev degut a que els nervis lesionats reaccionen anormalment davant
estmuls o presenten descrregues espontnies. Es descriuen com a:
cremor, punyent (punxant), lacerant.
Lobjectiu s identificar de forma genrica la intensitat i tipologia de dolor
per tal daportar les mesures de confort ms adients i, en cas que sigui
necessari, administrar el tractament per tal de disminuir la intensitat del
dolor.
179
ESCALES DE VALORACI DE LA INTENSITAT DEL DOLOR
14.2. Valoraci inicial en el malalt amb dolor

Escala EVA: Valoraci del 0 al 10
agut. Algoritme.
Sense dolor: 0
Dolor lleu: 1-4
Dolor moderat: 5-7
Dolor Greu: 8-10
Caracterstiques dolor + A Patolgics

Medicaci, IQ, Cardiovasculars
Exploraci fsica
Escala de Cheops del dolor en nens d1-5 anys

(Childrens Hospital of Eastern Pain Scale)
Dolor:
O (onset): Com sha iniciat el dolor
P (provocaci): amb qu augmenta el dolor
Puntuaci
Tipus de plor
Expressi facial
Est alegre, riu
Comportament
Llenguatge
Braos
Cames
No es queixa o
parla
No hi ha plor
Hi ha gemecs/
plors
Esta preocupat
Cara no
expressiva
Fa ganyotes
Cara negativa
Est tranquil,
immbil
Est agitat,
rgid
Est en silenci
Es queixa per
no de dolor
Es queixa de
dolor
No es toca la
zona lesionada
S que es
toca la zona
lesionada
Relaxades
Moviments /
cops de peu
Q (qualitat): descripci del dolor
Hi ha plor clar,
sanglot, crits forts
R (irradiaci): irradiaci del dolor
Dolor lleu: 5-8 punts Dolor moderat: 9-11 punts Dolor intens: >12 punts
S (severitat): escala 1-10

T (temps): durada del dolor
Signes / Smptomes
acompanyants
Cardio respiratoris
Canvis a la respiraci
Canvis a la TA
Canvis als polsos
Diaforesi
Massa pulstil
Gastrointestinals
Vmits
Diarrea
Restrenyiment
Inapetncia
Defensa muscular
Alter. Mobilitzaci
Deformitat
Mobilitat / sensibilitat
Hemorrgies
Contusions / ferides
polsos
180
Altres
S.miccionals
S. ginecolgics
Hipertrmia
Neurolgics
Alteraci del Nivell
de conscincia
Alteraci pupillar
181
14.3. Algoritmes en funci de lescala EVA de

valoraci del dolor
14.4. Taxonomies

Si EVA < 4 no es considera definir un tractament farmacolgic concret, cal
individualitzar per cada malalt.
DOLOR
MODERAT / GREU
ROL AUTNOM
NANDA
NIC
00146
Ansietat
1380
Aplicaci de fred o calor
00132
Dolor agut
0840
Canvi de posici
6482
Maneig ambiental: confort
NOC

Monitoratge respiratori.
Maneig del dolor. Aplicaci mesures no
farmacolgiques.
Terpia endovenosa si sescau.
Punci endovenosa/IM
Maneig i administraci de medicaci
Immobilitzaci
Maneig de les nusees / vmits
Tractament
Dolor:
EVA 1-3: Mesures antilgiques i de confort. Valorar Paracetamol 1g.
EVA 4-7: Analgsics i/o Antiinflamatoris. Paracetamol+ Dexketoprof
25-50 mg/iv
EVA >7: Clorur Mrfic 2-3 mg/iv (0.05 a 0.1 mg por kg), repetir la dosi
en 5 minuts si persistncia del dolor (no administrar si TAS <90) o
Fentanilo: 1-3 g/kg
Si dolor osteomuscular, associar antiinflamatoris i mrfics.
Si dolor clic, antiinflamantoris i/o analgsics (no mrfics).
Vmits: valorar antiemtic
Immobilitzaci
*Si sospita de SCA o patologia especfica veure procediment especfic o
consultar CECOS
Valorar Trasllat
182
1211
Nivell dasietat
1400
Maneig del dolor
2102
Nivell de dolor
0910
Immobilitzacion
ROL COLLABORADOR
NOC
Respiratries: Dispnea, hipoventilaci,

apnea..
0802
Signes vitals
0408
Perfusi tissular pulmonar

Mareig, sncop, xoc.
2102
Nivell de dolor
0415
Estat respiratori
Neurolgiques: Agitaci piscomotriu.
0401
Estat circulatori
Gastrointestinals: Nusees, vmits.
0909
Estat neurolgic
2106
Nusees, vmits. Efectes nocius
NIC
6680
4260
Prevenci del xoc
3350
4190
Punci intravenosa
2620
2314
Administraci medicaci e.v.
3390
2260
Maneig de la sedaci
3160
Aspiraci vies aries
1450
3320
Oxigenoterpia
1570
Maneig del vmit
3120
2380
4260
Prevenci del xoc
2300
4250
Maneig del xoc
1400
Maneig del dolor
3120
183
14.5. Bibliografia
1.
Am J Emerg Med. 2014 Dec Prehospital pain management of injured

children: a systematic review of current evidence.
2.
Pierik JG1, IJzerman MJ, Gaakeer MI, Berben SA, van Eenennaam FL,
van Vugt AB, Doggen CJ.
3.
Pain Management in the Emergency Chain: The Use and Effectiveness

of Pain Management in Patients With Acute Musculoskeletal Pain.
Health Technology & Services Research, MIRA institute for Biomedical
Technology and Technical Medicine, University of Twente, Enschede.Pain
Med. 2014
4.
Miller. Anestesia. Septima edicin. Elsevier.
5.
Gausche-Hill M, Brown KM, Oliver ZJ, Sasson C, Dayan PS.An Evidencebased Guideline for prehospital analgesia in trauma. 2013 Nov.
6.
Angls Coll R., Sedacin de expertos de la SOCMIC 2013.Conferencia de

Expertos 2013. SOCMIC.ed Edikamed.Barcelona 2013.
7.
Buisn Garrido . Anestesiologi y reanimacin una guia prctica. Aran.

Madrid 2014.
8.
Navia Roque,J. Guia del Dolor Agudo Postoperatorio algoritmos. Ed.

Ergon. Madrid 2005.
9.
Bulechek, GM. Et at. (2013). Clasificacin de intervenciones de enfermera


2012-2014. Madrid: Elsevier..
184
15
Intoxicacions
V. Ferrs, S. Membrado, M. Oliv, X. Jimnez

Les intoxicacions representen un 1-1.4% del total de les assistncies ateses
pels serveis durgncies a nivell hospitalari. En una tercera part, hi han
intervingut directament els Sistemes dEmergncies prehospitalaris.
El malalt intoxicat requereix dun maneig i atenci multidisciplinar amb
valoraci i monitoratge continu de les cures, atesa la seva potencial
morbimortalitat, independentment que es tracti duna exposici accidental,
sospita i evidncies dideaci autoltica o per drogues dabs.
Cal tenir sempre en compte la gran complexitat que pot presentar aquest
tipus de malalt per la variabilitat de font txica (farmacolgica, ambiental,
alimentria, animal verins, etc.) aix com la diversitat de manifestacions
clniques amb un elevat risc de comproms vital i/o dels possibles
toxindromes (conjunt de signes i smptomes que tendeixen a resultar
consistents amb un grup de txics) que poden desenvolupar.
El Servicio de Informacin Toxicolgica (SIT) espanyol, desenvolupa la
funci de central antitxica des de 1971 i respon, via telefnica, les consultes
procedents de qualsevol part de lEstat referents a intoxicacions o exposicions
a substncies txiques. Disponible les 24 h /365 dies, proporciona atenci
per part de personal sanitari, amb una base de dades amb ms de 100.000
fitxes toxicolgiques dels principis actius dels productes comercialitzats,
tant a nivell estatal com internacional, referents a productes industrials,
medicaments, plantes i animals verinosos per orientar en el diagnstic, els
primers auxilis, les mesures de prevenci i el tractament durgncia.
185
Dna assessorament tan a la poblaci en general (telfon 915620420)

com a personal sanitari (telfon 914112676, exclusiu per pediatres,
intensivistes, personal de serveis durgncies i emergncies, etc.) .http://
institutodetoxicologia.justicia.es/
Tractament segons Guia dactuaci infermera.

Mesures de suport vital i tractament simptomtic (adaptat de Nogu, S i Amig, M)
Davant un malalt amb una intoxicaci aguda, el tractament inicial s el de suport
vital amb tractament de les possibles complicacions.
A ms a ms el SIT, est directament connectat amb la Sala Nacional

dEmergncies de Protecci Civil per facilitar la consulta en cas daccident
greu amb substncies qumiques perilloses.
1.
Maniobres de suport vital bsic i avanat en cas dACR.
2.
Tractament de les alteracions respiratries:
15.2. Algoritme i taules de valoraci i actuaci
3.
Tractament de les alteracions de la funci cardiovascular segons guia

especfica.
4.
Tractament de les manifestacions o alteracions del SNC.
- Hipxia: oxigenoterapia i tractament de la causa.

- Broncospasme: tractament broncodilatador.
VALORACI INICIAL
Control escena
+
A-B-C-D-E
No
RISC VITAL
4.1.
- Mantenir via aria permeable i oxigenoterapia ( SatO2 >95%).
ACR
Coma
Artmies
Hipotensi / Xoc
Convulsions
Emergncia HTA
EAP
Hemorrgia digestiva
Tractament
simptomtic
+
Valorar causa i
possible antdot
Comunicar Situaci a
CECOS.
Sollicitar recursos
necessaris.
Revaloraci constant
- Descartar hipoglucmia.
AMPLE: Allrgies,
medicaci, antecedents
patolgics, darrera
ingesta, fets relacionats
amb la malaltia
Identificaci del txic i
via dentrada
Hora de la intoxicaci
Procediments
especfics
+
Valorar causa i
possible antdot
Identificaci
del txic i via
dentrada
Hora de la
intoxicaci
- Si pupilles mitiques i/o bradipnea, administrar Naloxona (0.4mg

i.v.) i valorar Flumazenil (0.25mg i.v., mx. 3mg) si hi ha sospita
dintoxicaci per benzodiazepines.
Contraindicacions Flumazenil en antidepressius tricclics, cocana,
carbamazepina i antecedents depilpsia.
- Iniciar serumterpia amb SF.
4.2.
Procediments
especfics
+
Valorar causa i
possible antdot
Trasllat
Tractament de convulsions:
- Permeabilitat de via aria i oxigenoterapia amb monitorizaci de
SatO2.
- Midazolam 0.05-0.1mg/kg iv en 1-2 min.
- Si persisteixen convulsions: tractament de lestatus epilptic. (Veure
captol convulsions)
4.3.
Valoraci
activaci
CODITOX
(Bcn ciutat)
En cas de coma dorigen desconegut i sospita dintoxicaci aguda:
Tractament de lagitaci o deliri:

- Si hipertrmia, mesures fsiques i Paracetamol 1g i.v.
- Midazolam 0.05-0.1mg/kg i.v. en 1-2 min.
Telfons del Centre dInformaci Toxicolgica de Madrid:

91 411 26 76 91 562 04 20.
186
187
Taula amb criteris dintubaci orotraqueal i assistncia

ventilatria
Mesures de suport vital i tractament simptomtic
Aturada respiratria.
Taula amb mesures de decontaminaci digestiva

A nivell prehospitalari, no est indicada la inducci a la emesi. Donat que la
realitzaci dun rentat gstric efectiu a nivell prehospitalari representa una tcnica
difcil de realitzar, lactuaci davant una intoxicaci aguda via oral ha de dependre
de diferents factors com son:
- Tipus dintoxicaci i potencial toxicitat.
- Temps post - ingesta.
Tractament de les alteracions respiratries

Status epilptic
A valorar en el cas dabrasi orofarngia (ingesta de custics).
A valorar en el cas dinsuficincia respiratria greu malgrat tractament especfic:
SatO2 inferior a 90% malgrat FiO2=1, evidncia de treball respiratori augmentat
(tiratge intercostal i supraclavicular, aleteig nasal) i fatiga muscular respiratria.
Exceptuant els txics en que sespecifica el temps post - ingesta en que es pot
realitzar rentat gstric, considerarem un temps lmit post - ingesta de 2 hores per a
la realitzaci del buidat gstric.
Amb el coneixement daquests dos parmetres podem decidir lactitud
teraputica:
- Si el temps post - ingesta es dins lestablert segons txic per a la realitzaci
de rentat gstric, es practicar buidat gstric i es traslladar el malalt a
lhospital per a la realitzaci de rentat i/o valoraci.
Alguns antdots especfics per als diferents txics ms

freqents
Txic
Antdot
Insecticides amb acci

anticolinesterasa (organofosforats i
carbamats) substncies colinrgiques
Atropina
Benzodiacepines
Flumazenil
Betabloquejants i ACA*
Glucag
cid oxlic i ACA
Gluconat clcic
Hipoglicemiants orals i insulina, coma

dorigen desconegut
Glucosa
Opiacis, coma dorigen desconegut
Naloxona
Monxid de carboni i altres gasos
Oxigen
Alcohol etlic
Tiamina
Cianur
(Cianokit) Vitamina B12
ACA: Antagonistes del calci
188
- Si el temps post - ingesta es superior a lestablert i la quantitat de

txic precisa disminuci de labsorci per la seva potencial toxicitat,
sadministrar carb activat (Adults 50 g en 200 ml de H2O i nens 25 g en
100 ml de H2O) (si ladministraci s possible) i es traslladar a lhospital per
a valoraci.
- Si la quantitat de txic no precisa tractament de descontaminaci gstrica,
es traslladar el malalt per a valoraci.
Principals contraindicacions
descontaminaci
dels
diversos
mtodes
de
Rentat i aspirat gstric

- Intoxicacions lleus.
- Ingesta de custics i substncies corrosives en general.
- Estenosi esofgica.
Sobrepassar els tres litres en un adult en general no sembla aportar ms benefici,
i en canvi pot augmentar el risc de complicacions.
Carb activat
- Intoxicacions molt lleus.
- Substncies no absorbibles.
- Ingesta de custics i substncies corrosives en general.
- Existncia de situaci dabdomen agut.
- Sospita de possible perforaci del tracte digestiu.
- Obstrucci coneguda del tracte digestiu: neoplsies, etc.
189
Manifestacions clniques ms freqents segons el tipus

dintoxicaci

Cardiovasculars
Taquicrdia:
Anticolinrgics, simpaticomimtics, salicilats, teofillina.
Bradicrdia:
Digitlics, blocadors beta, antagonistes del calci, inhibidores

de la colinesterasa.
Artmies:
Digitlics, antidepressius tricclics, fenotiazines,

simpaticomimtics, antiartmics, cloroquina.
Hipotensi:
Hipnosedants, bloquejadors beta, antagonistes del calci.
Hipertensi:
Simpaticomimtics, inhibidores de la MAO, anticolinrgics.
Digestives
Dolor i/o ulceraci bucal,
farngia, lingual:
Ingesta dlcalis (sosa custica, lleixiu) o cids forts

(salfumant).
Sialorrea:
Insecticides organofosforats, carbamats, custics.
Sequedat bucal:
Anticolinrgics (antidepressius tricclics, fenotiazines,

antihistamnics).
Cutnies
Hipoperistaltisme intestinal:
Anticolinrgics, opiacis.
Epidermlisi:
Hipnosedants, CO, custics.
Diaforesi:
Salicilats, organofosforats.
Cerebrals
Inestabilitat i vertigen:
Hipnosedants, etanol.
Renals
Coma:
Hipnosedants, antidepressius tricclics, opiacis, alcohols

(etanol, metanol, etilenglicol), CO, disolvents.
Retenci urinria:
Anticolinrgics, antidepressius tricclics.
Poliria:
Liti.
Convulsions:
Teofillina, simpaticomimtics (amfetamines,cocana),

isoniazida, antidepressius tricclics, estricnina.
Deliri i allucinacions:
Anticolinrgics, simpaticomimtics.
Auditives
Acfens:
Oculars
Visi borrosa:
Psicofrmacs, anticolinrgics, botulisme.
Miosi:
Opiacis, inhibidores de la colinesterasa.
Midriasi:
Anticolinrgics, simpaticomimtics, teofillina, carbamazepina,

meprobamat, cid valric.
Papilledema:
CO, metanol.
Nistagme:
Hipnosedants, fenitoina, etanol, carbamazepina.
Respiratries
Hipotrmia:
Hipnosedants, etanol.
Hipertrmia:
Salicilats, anticolinrgics.
Musculars
Rabdomilisi:
Hipnosedants, herona, cocana, CO, arsnic,

diclorofenoxiactic.
Parlisi:
Botulisme, organofosforats, carbamats, curaritzants.
Fasciculacions:
Organofosforats.
Mioclnies:
Bismut, plom orgnic, bromur de metil.
Inhibidors de la colinesterasa, gasos irritants (amonac, clor,

fum dincendis).
Sndrome nicotnica
Tabac, insecticides nicotnics.
Cianosi no hipoxmica:
Metahemoglobinizants.
Sndrome muscarnica
(colinrgic)
Organofosforats, carbamats.
Hipoventilaci:
Teofillina, salicilats, metanol, etilenglicol, CO,

simpaticomimtics.
Sndrome anticolinrgica
Atropa belladona, Datura stramonium, fenotiazines,

antidepressius tricclics, antihistamnics, antiparkinsonians.
EAP no cardiognic:
Gasos irritants, opiacis, paraquat.
Sndrome
simpaticomimtica
Teofillina, cafena, cocana, amfetamines, LSD.
Tos, expectoraci, estertors

i dispnea:
190
Salicilats, quinina.
Diatrmiques
191
Substncies absorbibles i no absorbibles pel carb activat
Substncies absorbibles i no absorbibles pel carb activat
Aquesta llista no s completa, tan sols s orientativa. Hi ha moltes altres

substncies en les que no existeixen proves, sobre si sn absorbibles o no pel
carb activat.
No absorbibles:
En intoxicacions de risc, quan no hi ha alternatives ms eficients, amb les

precaucions adients i en absncia de contraindicacions, es pot optar per
administrar carb activat, atesa la seva hipottica eficcia, pocs efectes
secundaris i baix cost econmic.
Absorbibles:
Acetona
Dietilcarbamazina
Iohimbina
Piroxicam
cid mefenmic
Difenhidramina
Ipecacuana
Porfirines
Aconitina
Digitoxina
Isoniazida
Propanteline
Propoxifn
Amanitines
Digoxina i alcaloides derivats
Isopropanol
L-tiroxina
Queros
Amfetamines
Diltiazem (*)
Lorazepam
Quinidina
Amiodarona
Doxepina
Malation
Salicilamida
Amitriptilina
Estricnina
Meprobamat
Salicilat sdic
Amlodipina
Fenciclidina
Metilsalicilat
Secobarbital
Anilines
Fenilbutazona
Metotrexat
Sulfametoxazol
Aspirina
Fenilpropanolamina
Mitomicina
Sulfonilurees
Astemizol
Fenitona
Moclobemida
Teofillina
Atropina
Fenobarbital
N-acetilcistena
Tetraciclina
Barbital
Flecanida
Nadolol
Tolbutamida
Benz
Fluoxetina
Nicotina
Toxina botulnica
Benzodiazepines
Furosemida
Nortriptilina
Valproat sdic
Bilirubina
Glipizida
Opiacis i derivats
Vancomicina (*)
Bupropi (*)
Glutetimida
Organoclorats
Carbamazepina
Hexaclorofn
Organofosforats
Cianur ()
Hidralazina
Paracetamol
Ciclosporina
Ibuprofn
Paraquat
Verapamil (*),
ms
efica en formes
dalliberament
retardat.
Dapsona
Imipramina
Pentobarbital
Aflatoxina
cids
cid bric
lcalis
Arsnic
Brom
Custics
Cessi
Etanol, metanol i
altres alcohols
Iode
Liti
Metalls pessants
(Ni, Co, Zn, Pb, Hg)
Etilenglicol i
altres glicols
Petroli i alguns
derivats (benzina)
Ferro
Potassi
Tobramicina
(gotes
oftlmiques)
(*) Efecte dadsorci controvertit.

() s poc adsorbible pel carb activat: 1 gram de carb activat pot adsorbir uns 35 mg de
cianur. Per ats que dosis tan baixes com 200 mg poden ser letals, pot ser indicat a ms
daltres mesures.
192
193
15.3. Intoxicaci per fums

La intoxicaci per monxid de carboni (ICO) s un quadre relativament
freqent i sovint greu. Pot sser letal o b deixar seqeles irreversibles en
alguns casos.
Lentrada de monxid de carboni (CO) a lorganisme s dna exclusivament
per via inhalatria. De fet, es tracta dun gas sense color ni olor i que no
s irritant. No existeix cap sistema de depuraci per accelerar leliminaci
del txic, per s existeix un antdot, loxigen, administrat en condicions
normobriques o hiperbriques segons cada cas. La ICO causa
simptomatologia inespecfica i cal un cert ndex de sospita per a pensar-hi
i diagnosticar-la.
Aspectes especfics de les intoxicacions agudes per CN

Clnica:
Les manifestacions clniques de la intoxicaci per CN sn les derivades
duna hipxia cellular. Sha de sospitar, especialment quan satenen malalts
vctimes dincendis que han patit inhalacions de fums i que presenten la
segent simptomatologia:

Taquipnea, dificultat respiratria.
Alteraci de la conscincia (cefalea, agitaci, estupor,

convulsions i coma) i/o de la conducta.
Alteracions cardiovasculars (taquicrdia, hipotensi, artmies,

bradicrdia, xoc i PCR)
Criteris de Baud
Tractament segons Guia dActuaci infermera:

Manifestacions clniques en intoxicacions per inhalaci de
fums (Smptomes i signes)
Lleu / Moderada
Greu
Cefalea, vertigen, mareig
Via aria no permeable, estridor (si gasos

irritants, cremades a via respiratria)
Nusees, vmits
Irritaci mucoses (ocular, via aria)
Inestabilitat hemodinmica
Cremades a vibrisses nasals, sutge
Sndrome cononria aguda (SCA), Artmies

ventriculars
Diarrees
Focalitat neurolgica, coma, convulsions
Coloraci pell rosada o vermellosa
Tos amb esput carbonaci
Segons Baud, la presncia duna srie de criteris (Criteris de Baud, Taula

pg.193) indiquen una alta probabilitat dintoxicaci associada per cid
cianhdric (CN) i indiquen la necessitat dadministrar Hidroxicobalamina iv
ja en lentorn prehospitalari
194
Mantenir mesures de protecci de lequip assistencial (PAS).
Oxigenoterpia amb mascareta reservori amb vlvules

unidireccionals, sense reventilaci, amb un cabdal mnim de 15
litres per minut a una FiO2:1 (Ex.: Monaghan).
Hidroxicobalamina, 70 mg/kg iv (2,5-5 g). Tot i que les reaccions

adverses sn poc freqents, cal parar atenci a la possibilitat de
reacci anafilctica greu.
Taula. Criteris de Baud (per intoxicacions mixtes (CO/CN)

1. Valoraci de lENTORN* del malalt
2. Un cop es compleixen criteris referents a

lentorn, Valoraci CRITERIS CLNICS
Sndrome dinhalaci de fum
Malalt greu
Espai tancat
Hipotensi sistlica
Temperatura molt elevada
Acidosi metablica
Combusti de substncies nitrogenades
Sutge perinasal / peribucal
* Si es compleixen els 4 criteris, SEMPRE sha de traslladar el malalt a

lHospital.
195
Algoritme dactuaci inicial en intoxicacions agudes per fum,

monxid de carboni (CO) i cianhdric (CN)
ARRIBADA EQUIP AL LLOC
DEL SINISTRE
1.
2.
3.
4.
Valoraci del risc del lloc del sinistre

P.A.S (Protegir, Alertar, Socrrer)
Rescat de les vctimes (Bombers)
Valoraci Primria (ABCDE)
Registre al Full Assistencial:

Hora 0
Mecanisme de producci
Dades de vctimes
Anamnesi
Exploraci fsica
Sospita diagnstica
Tractament
SOSPITA CLNICA DINTOXICACI/INHALACI DE FUMS/GASOS

(SpCO, SpMet i Lactat PATOLGICS, si es disposa)
Possible exposici
NO Intoxicaci
Assimptomtic
SpCO: Normal
Reavaluar
Valorar:
Alta mdica
Trasllat SUH
ALTA SOSPITA INTOXICACI

Recomana extracci sang venosa
(per COHb i Lactacidmia) i via iv.
CRITERIS UTH/OHB
IMMEDIAT
NO CRITERIS UTH/OHB
IMMEDIAT
Intoxicacions agudes per CO i mixtes

(CO/CN) amb criteris clnics de gravetat
posteriors al rescat.
Dones embarassades i nens <8a intoxicats
per CO i mixtes (CO/CN).
Nivells de pulsicooximetria (SpCO) > 20%.
En intoxicacions amb > 1 pacient, quan
algun dels afectats t clnica greu cal
traslladar tots els intoxicats.
TRASLLAT
SUH
15.4. Codi dactivaci en intoxicacions agudes

(Codi TOX)
Les intoxicacions agudes suposen una consulta freqent als serveis
durgncies i emergncies.
Afortunadament un gran nombre delles no deriva en situacions clnicament
greus. Tot i aix, ja sigui per la predisposici del propi malalt o per les
caracterstiques de determinats txics, ens podem trobar davant situacions
que requereixen una actuaci rpida per tal de neutralitzar lefecte del txic.
Sovint leficcia daquestes actuacions t relaci amb la seva instauraci
preco, ja sigui a lhora dadministrar un antdot o daplicar tcniques
teraputiques de depuraci del txic.
Tant en els casos en els que sadministra un antdot com a lhora de
laplicaci de les tcniques teraputiques, els malalts poden beneficiar-se
dun procs dactivaci del centre receptor per part del Centre Coordinador
Sanitari del SEM (CECOS), el qual centralitza, coordina i orienta les
informacions sobre els malalts procedents dels equips extrahospitalaris,
amb la finalitat dagilitzar el procs de rebuda i atenci especialitzada del
malalt (Codi TOX).
La posada en marxa dun codi dactivaci que alerta el centre receptor
de larribada dun malalt en una situaci clnica de risc, o b amb el
coneixement de lobjecte de la intoxicaci com a element crtic per si sol,
permet activar els circuits interns hospitalaris necessaris per tal doferir una
atenci coordinada i eficient.
El codi dactivaci en el malalt intoxicat ha dincloure les segents variables:
TRASLLAT
UTH/UMH
Hora 0: hora dinici de lincident

OHB: Oxgen Terpia Hiperbrica
UTH: Unitat de Teraputica Hiperbrica, UMH: Unitat de Medicina Hiperbrica, SUH: Servei
dUrgncies Hospitalari
SpCO: Cooximetria, SpMet: Metahemoglobina
196
1. Signes i smptomes dalarma. En especial: aturada cardiorespiratria;

necessitat de suport respiratori al malalt (intubaci endotraqueal, VMNI
o VMK > 35%); necessitat de suport hemodinmic; sndrome coronria
aguda; convulsions; malalts amb hipertrmia extrema o maligna; i
cremats
.
197
2. Presncia dun frmac o txic que per ell mateix o la seva dosi
posa en perill la vida del malalt, i que requereix dun antdot o b duna
tcnica teraputica especfica per tal de depurar el txic.
3. En cas daplicar un antdot de manera preco a nivell prehospitalari,
es notificar al centre receptor.
Taula 1. Signes i smptomes dalarma en les intoxicacions agudes,

lobservaci dels quals constitueix motiu dalarma i activaci del
Codi TOX.
Prioritat 1 (o emergent) (*)
Aturada cardiorespiratria.
Intubaci endotraqueal.
Insuficincia respiratria aguda greu
(hipoventilaci, respiraci agnica, cianosi,
necessitat dO2 amb FiO2 > 0,40, VMNI).
Edema agut pulmonar.
Algoritme Codi TOX
Xoc.
Emergncia hipertensiva.
Sndrome coronria aguda.
Signes i smptomes dALARMA presents? (Taula1)
NO
NO
Artmies cardaques greus.

Agitaci psicomotriu intensa.
Coma: (GCS < 8).
Frmac - txic crtic per ell mateix o la seva dosi? (Taula2)
Alguna resposta ha estat S?
Activaci
el Codi TOX:
Prioritat 1 o 2.
Hipotrmia, o hipertrmia extrema o
Si es trasllada ms dun malalt al mateix centre
Nombre total
oculars o de les mucoses).
Les respostes han estat NO?
No activar el
Codi TOX.
Convulsions, parcials o generalitzades.
Prioritat 2 (o urgent) (*)

Signes de causticaci o corrosi
per custics de pell i/o mucoses.
Estupor o coma superficial
(GCS: 8-12).
Focalitat neurolgica.
Dolor abdominal agut.
Vmits incoercibles.
Signes de ditesi hemorrgica.
QRS ample (> 0,12 sec).
Isqumia aguda dextremitats.
Estat delirant.
Utilitzaci dantdots en el medi
extrahospitalari.
Hematmesi o melenes.
198
maligna.
Malalt cremat (lesions cutnies > 9%,
(*):
- Prioritat 1: situaci clnica emergent, que obliga a una actuaci intensiva immediata
- Prioritat 2: situaci simplement urgent, que obliga a una monitoritzaci i vigilncia
estricta del malalt intoxicat.
199
Taula 2. Diagnstic dintoxicaci per alguna de les substncies

segents que per si sola requereix lactivaci del CODITOX.
Prioritat 1 (o emergent) (*)
Arsnic.
Body stuffers (*).
Cianur.
Fums i gasos.
Monxid de carboni.
Plaguicides: insecticides i herbicides.
Prioritat 2 (o urgent) (*)
Taula 3. Alguns txics amb absorci transdrmica i possible toxicitat

greu.
cid fluorhdric
Pesticides:
Acrilamida
Fumigants:
- Bromur de metil o bromomet
- Dinitrofenol
- Diquat *
- Paraquat *
Qualsevol substncia txica per

via parenteral.
Anilina i derivats
Antiartmics (inclosos digitlics).
Benz
Body packers (*).

Bolets.
Picades danimals verinosos
Calciantagonistes derivats de la
dihidropiridina (nifedipina, etc).
Custics.
Cloroquina.
Colquicina.
Estricnina.
Arsnic *
Formaldehid
Hidrocarburs clorats
Nitrats
Dissolvents orgnics
Fenols
Armes qumiques:
- Agents nerviosos (sari)
- Agents
vesicants
(gas
mostassa)
Fungicides:
- Pent clorofenol.
- Tiuram i derivats metil tiuram, etc).
Insecticides:
- Carbamats
- Hidrocarburs halogenats
- Organofosforats
- Tiocianats
Rodenticides:
- Fluoracetamida
Etilenglicol.
Hexafluorosilicat.
Insulina.
Isoniazida.
* Tan sols travessen la pell prviament lesionada; no en quantitat significativa la pell sana i indemne.
De tots, sn els que comporten un major risc de forma ms significativa.
Metanol.
Paracetamol.
Teofillina.
(*)
- Prioritat 1: situaci clnica emergent, que obliga a una actuaci intensiva immediata
- Prioritat 2: situaci simplement urgent, que obliga a un monitoratge i vigilncia estricta del malalt
intoxicat, sigui per la naturalesa del txic i/o per la dosi probablement ingerida.
- Body stuffer: Persona que ingereix una petita quantitat de drogues illegals, de manera compulsiva
amb la intenci damagar-les en ser descobert. Les drogues no estan embolicades ni protegides i
existeix risc elevat dabsorci sistmica.
- Body packer: Persona que ingereix gran quantitats de drogues illegals, de manera premeditada
amb la intenci de no ser descobert. La droga est embolicada i protegida amb ltex i noms
existeix risc greu si aquesta protecci es trenca i la droga es absorbida.
200
201
15.5. Taxonomies
15.5.1. Genriques
ROL AUTNOM
NANDA
ROL COLLABORADOR
NIC
00214
Malestar
6482
00148
Por
5380
00047
Risc deteriorament integr. cutnia
5466
Contacte
00132
Dolor agut
5340
Presncia
3590
NOC
2008
Estat de comoditat
1210
Nivell de por
1101
Integritat tissular: pell i

membranaes mucoses
2102
Nivell de dolor
NOC
Respiratries: Risc dasfixia, risc

daspiraci, hipoventilaci, broncoespasme, apnea.
0410
Estat respiratori. Permeabilitat v. aries
3320
Estat respiratori
0401
Estat circulatori
0802
Signes vitals
0407
Perfusi tissular: perifrica
0416
Perfusi tissular: cellular
Neurolgiques:
Coma, convulsions..
0909
Estat neurolgic
1620
Immunometablic, endocr: Insuf. renal,

hipoglucmia, hiperglucmia, fallida multi
orgnica
2300
Nivell de glicmia
0800
Termorregulaci
Hemodinmiques: Fracs circulatori, xoc,

estat de conscincia, ACR, hipotensi,
hipertrmia.
NIC
202
6680
3390
3350
3320
Oxigenoterpia
2620
3140
2130
Maneig hipoglucmia
3120
2120
Maneig hiperglucmia
4620
Prevenci del xoc
2680
4250
Maneig del xoc
3900
4190
Punci intravenosa
3200
2303
3160
Aspiraci via aria
203
15.5.2. Ideaci autoltica

ROL AUTNOM
NANDA
00146
Ansietat
5820
00035
Risc de lesi
5380
00047
4229
Escolta activa
00173
Risc de confusi aguda
5466
Contacte
00138
Risc violncia adreada a altres
5340
Presncia
3590
NOC
204
ROL COLLABORADOR
NIC
1211
Nivell dansietat
6610
Identificaci riscos
1902
Control de risc
7460
Protecci drets del malalt
1101

membranaes mucoses
6580
Subjecci fsica
6482
0901
Orientaci cognitiva
6487
Maneig ambiental: prevenci violncia
1401
Autocontrol agressi
6486
6489
Maneig ambiental: seguretat treballador
NOC

daspiraci, hipoventilaci, apnea.
0410
3320
Estat respiratori
0401
Estat circulatori
0802
Signes vitals
0407
0416
Neurolgiques:
Coma, convulsions..
0909
Estat neurolgic
1620

hipoglucmia, hiperglucmia.
2300
Nivell de glicmia
0800
Termorregulaci

estat de conscincia, ACR, hipotensi,
hipertrmia.
NIC
6680
3320
Oxigenoterpia
3350
3140
2620
3120
2130
Maneig hipoglucmia
4620
Prevenci del xoc
2120
Maneig hiperglucmia
4250
Maneig del xoc
2680
4190
Punci intravenosa
3900
2303
3200
2380
3160
Aspiraci via aria
2314
3390
3900
205
15.5.3. Drogues dabs
ROL COLLABORADOR
ROL AUTNOM
NANDA
NIC
00214
Malestar
6482
00148
Ansietat
5820
00047
5380
00005
5340
Presncia
3590
3900
NOC
2008
1211
Estat de comoditat
Nivell dansietat
1101

membranaes mucoses
0800
Termoregulaci
1400
Maneig del dolor
NOC

daspiraci, hipoventilaci, apnea.
0410
3320
Estat respiratori
0401
Estat circulatori
0802
Signes vitals
0407
0416
Neurolgiques:
Coma, convulsions..
0909
Estat neurolgic
1620

hipoglucmia, hiperglucmia.
2300
Nivell de glicmia

estat de conscincia, ACR, hipotensi.
NIC
206
6680
3320
Oxigenoterpia
3350
3140
2620
3120
2130
Maneig hipoglucmia
4620
Prevenci del xoc
2120
Maneig hiperglucmia
4250
Maneig del xoc
2680
4190
Punci intravenosa
3900
2303
3200
2380
3160
Aspiraci via aria
2314
3390
207
15.6. Bibliografia
Hovda KE. Pre-hospital management and outcome of acute poisonings

by ambulances in Yekaterinburg, Russia. Clin Toxicol (Phila). 2013 Sep;
51(8):752-60.
1.
Azkunaga B, Mintegi S,et al. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones

de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. Cambios
epidemiolgicos en las intoxicaciones atendidas en los servicios de
urgencias peditricos espaoles entre 2001 y 2010: incremento de las
intoxicaciones etlicas. Emergencias 2012; 24: 376-379
2.
Nogu S, Ramos A, Portillo M, et al. Adecuacin de un sistema de triaje y

del circuito asistencial en urgencias al malalte intoxicado. Emergencias
2010; 22: 338-344.
11. Instituto de toxicologia de

institutodetoxicologia.justicia.es/
Olu G, Nogu S, Ramos A, Mir O, et al. Intoxicacin por monxido de

carbono: claves fisiopatolgicas para un buen tratamiento. Emergencias
2010; 22: 451-459.
13. Fundaci espanyola de toxicologia clnica: http://www.fetoc.es/
3.
4.
5.
208
Varis autors. SEM-Broggi-bbrs BCN-bbrs Generalitat-SocMUE. Protocol

conjunt dactuaci inicial en intoxicacions agudes per fum, monxid de
carboni (CO) i cianhdric (CN). Jun 2012.
Dueas A, Burillo G, Alonso J, Bajo A, Climent B, Corral E, Felices F,
Ferrer A, Hernandez MP, Nogu S, Puiguriguer J. DOCUHUMO 2011.
Bases del manejo clnico de la intoxicacion por humo de incendios
Docohumo Madrid 2010. Med Intensiva. 2010;34(9):609619.
6.
Anseeuwa K, Delvaub N, Burillo G, De Iacoe F, et al. Cyanide poisoning

by fire smoke inhalation: an European expert consensus Eur Emeg Med.
Fbr 2013.
7.
Varis autors. Protocol de consens dactuaci entre les entitats SEM

- Hospital Universitari Vall dHebron - Bombers de la Generalitat de
Catalunya - Bombers de Barcelona. Protocol datenci inicial a malalts
cremats.
8.
Lund C, Bojrnaas MA, Sandvik L, et al. Five year mortality after acute
poisoning treated in ambulances, an emergency outpatient clinic and
hospitals in Oslo. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and
Emergency Medicine 2013, 21: 65
9.
Krayeva YV, Brusin KM, Bushuev AV, Kondrashov DL, Sentsov VG,
10. Mintegi S, Clerigue N, Tipo V, Ponticiello E, Lonati D, Burillo-Putze

G, Delvau N, Anseeuw K. Pediatric cyanide poisoning by fire smoke
inhalation: a European expert consensus. Pediatr Emerg Care. 2013
Nov; 29(11):1234-40.
Ministerio
de
Justicia:
http://
12. Associaci espanyola de toxicologia: http://www.aetox.es/

14. Buscador dinformaci toxicogica i ambiental: http://busca-tox.com/
19. Carpenito LJ, Manual de diagnsticos de enfermera, 14 ed.Wolters
Kluwer health. Limppicot Willians& Wilkins 2013.
20. Lus Rodrigo MT, Los diagnsticos enfermeros. Revisin crtica y gua
prctica, 9a ed. Elsevier Masson 2013.
21. J Lloret, S Nogu et al. Protocols, codis dactivaci i circuits datenci
urgent a Barcelona ciutat. Consorci Sanitari de Barcelona. Mar 2005.
209
16
Malalt amb trastorns de salut mental.

Codi Risc Sucidi
Q. Foguet, F. Mestre, A. Balmaseda, X. Jimnez, M. Oliv, V. Borrs, J. Gallardo

La salut mental ha estat declarada una prioritat en el si de la Uni Europea
(Declaraci dHlsinki, gener de 2005). La Declaraci dHlsinki estableix
i assenyala explcitament que cal enfocar els greus problemes de la salut
mental des de la salut pblica, de manera que es faciliti la comprensi de
les mltiples variables que estan influint en lincrement del patiment i de les
dificultats de les persones en els pasos europeus.
Aquest malestar est en la base de laugment dels trastorns de salut mental
que sesperen pels propers anys. Des daquesta perspectiva integradora,
la Declaraci posa mfasi en el respecte dels drets humans i en la
implementaci de models datenci de base comunitria i multidisciplinria.
Un sistema de planificaci i organitzaci collaboratiu entre les entitats i els
agents que hi participen, i el comproms davaluar els resultats dels plans i
les intervencions, sn els altres eixos de la Declaraci.
Els trastorns mentals tenen un important impacte en la qualitat de vida de
la persona i afecten tots els mbits de relaci interpersonal (familiar, laboral
i social).
Lobjectiu fonamental ser identificar aquelles situacions greus que poden
posar en risc la vida del malalt, entre elles el risc de sucidi o lagitaci
psicomotriu, tenint presents la possibilitat que el malalt estigui sota els
efectes dun txic, fet que obliga a un abordatge integral dels malalts.
211

trastorns de salut mental. Algoritmes
Algoritme de decisi segons la valoraci de la gravetat del

malalt
Algoritme genric de valoraci
VALORACI GRAVETAT
Alteraci conducta
Risc Baix/Moderat en CRS
Valorar especialment:
Alteraci conducta
Risc Alt en CRS
Risc dhetero-autoagressivitat
Anamnesi i Exploraci Fsica
Intervencions especfiques:
Risc dautlisi
Monitoratge de constants vitals
Monitoratge dels signes

vitals
Risc dagressi
Maneig ambiental
Signes / Smptomes
Acompanyants*
Contenci verbal /
Abdominal
Cardiovascular i Respiratori
Dolor
Diarrees
Vmits
Nusees
Anorxia
Sequedat
mucoses (boca)
Palpitacions
Taquicrdia
Bradicrdia
Dolor torcic, opressi
torcica
Hipertensi arterial
Hipotensi arterial
Diaforesi
Taquipnea
Neurolgic
Augment incontrolable de la
mobilitat
Es mostra enfadat
Labilitat emocional (Neguit i tensi
nerviosa)
Disminuci contacte amb lentorn
Illusions
Allucinacions (auditives, visuals)
Discurs incoherent
Fbies
Desorientaci
Irritabilitat
Alteraci pupillar (midriasi/miosi)
* Especialment si ingesta de txics amb ideaci autoltica

-
212
Suport emocional
Presncia
Suport a la famlia
Assessorament
Escolta activa
Vigilncia
Derivaci
Documentaci.
(transferncia)
Informar consultar
CECOS
Agitaci
Psicomotora
Ingesta de txics
Intervencions especfiques:
Si ACR procediment SVA
Si intent d'autlisi estabilitzar segons
procediment dacord al tipus de lesi.
Valorar trasllat
Contenci verbal / Disminuci de lansietat

Subjecci fsica
Contenci farmacolgica
Oxigenoterpia
Revisi de documentaci
Preparaci pel transport

Possibilitat activaci Codi agitaci,
Codi Risc Sucidi
Trasllat
213
16.3. Actuaci davant el risc de sucidi
Agitaci amb impossibilitat de contenci verbal i/o fsica:
Pautes orientatives de com actuar enfront una persona que

sucidar-se:
Midazolam: De 0.025-0.1 mg/kg i.v. o 0.05-0.2 mg/kg via

intranasal (amb difusor) im o sc.
Antdots en cas dintoxicaci:
Naloxona: Si sospita dintoxicaci GREU per opiacis (sospita

aturada respiratria imminent o si el malalt no respira).
Adults.:
0,4 mg, i.v. o sc es pot repetir dosi cada 2-3 min (mxim 2 mg);
Nens:
0,01 mg/kg, i.v. o sc si no hi ha resposta adequada, administrar
0,1 mg/kg
0,25 mg. iv; es pot repetir cada 2-3 minuts fins una dosi mx. 2 mg.
Si cal: infusi i.v. de 0,1-0,4 mg/h.
*Compte amb malalts amb tractament crnic amb
benzodiacepines: la deprivaci pot desencadenar convulsions.
Nens > 1 any:
0,01 mg/kg iv.(mx. 0,2 mg) durant 15 seg.
Repetir si s necessari, mx. 0,05 mg/kg o 1 mg i.v.
Tractament farmacolgic segons Prescripci mdica.
Tractament farmacolgic en cas dagitaci:
1.
Assegurar lescena
2.
Intentar recopilar la mxima informaci possible
3.
Actuar:
Haloperidol: 25 mg i.m. o i.v. (dilut al 50%)
amenaa
Sestablir un nic interlocutor que intentar un abordatge seguint

aquestes recomanacions:
-
-
-
-
Flumazenil: Si sospita dintoxicaci de Benzodiazepines GREU.

Adults:
214
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ens presentarem i demanarem el seu nom.

Establirem contacte verbal i si pot ser visual.
Preavaluaci del cas, mtode, motivaci, etc..
Laproximaci ha de ser lenta. Amb una actitud emptica,
respectuosa i dinters amb calidesa i afecte i seguint la tcnica
descolta activa. Recordar que el silenci tamb actua.
Si no vol parlar, ho far linterlocutor, sobre temes neutres.
Intentar apartar el focus datenci sucida, fent-lo sentir ats
i cuidat. Utilitzant frases com: Et trobes b?, Tens fred?,
Necessites alguna cosa?.
Preguntar-li sobre el perqu de la seva conducta.
Parlar en positiu (estem aqu per ajudar-te tens dret a sentir-te
malament).
Valorar la conducta no verbal. Si sintueix autolesiva: Pensa-tho
b....
Crear ambivalncia: intentar ponderar aspectes positius i
negatius de lacci sucida.
Guanyar-se la confiana i, tot demanant perms, anar-se apropant.
Intentar canviar emocions. Que et sembla si ho pensem millor?
Negociar: cercar possibles alternatives, oferint ajuda: et podem
ajudar a evitar aquesta situaci, que podem fer per tu, etc.
215
4. Si saconsegueix el rescat i cal traslladar el malalt sedat, es requerir

una USVAm.
5. Si lautlisi es consuma, cal actuar envers la famlia, recordant si s
el cas la malaltia mental greu del malalt, posant mfasi a qu no hi hagut
manera humana devitar-ho i que el seu entorn aix ho percebr.
CODI RISC SUCIDI

Lobjectiu principal del Criteris per a la Valoraci Inicial i sospita del Risc de
Sucidi (CVI RS) per tant, s millorar i agilitzar la detecci oportunista del
risc de sucidi (RS Alt), ja que davant la sospita daquest risc caldr activar
el Codi CRS .
1. Risc de Sucidi ALT (RS Alt)
Les persones amb RS Alt poden presentar una elevada probabilitat de
portar a terme una conducta sucida. Cal considerar especialment com a
signes de risc de sucidi alt (taula resum. CVI RS) aquelles persones que
recentment (durant el darrer mes) hagin planificat i/o intentat sucidar-se.
Aquests smptomes, sols o combinats ja generen un RS Alt. En els malalts
que els presentin, s essencial tamb explorar altres factors de risc i
problemes de salut que poden causar o contribuir a agreujar la conducta
sucida i que poden ser susceptibles de millora amb mesures preventives
o teraputiques.
Qu implicar tenir un RS Alt?
- Sempre requereix lactivaci del CRS i la derivaci per a latenci al
malalt a Urgncies de lhospital general daguts de referncia preferentment.
-Sempre requereix comunicar i activar un seguiment preventiu proactiu post
216
alta hospitalria per CRS per part del Centre Salut Mental (en 72h/10 dies,
respectivament) i tamb una trucada per part del 061 CatSalut Respon als
30 dies post alta hospitalria.
2. Risc de Sucidi MIG (RS Mig)
Les persones amb RS Mig podrien tenir una probabilitat moderada de
portar a terme una conducta sucida. Cal considerar el signes i smptomes
de la taula resum. CVI RS, que sols o combinats ja generen un RS Mig. En
els malalts que els presentin, caldr tamb explorar altres factors de risc i
problemes de salut que poden contribuir a agreujar el risc o precipitar una
conducta sucida i que poden ser susceptibles de millora amb mesures
preventives o teraputiques.
Qu implicar tenir un RS Mig?
- El nivell de RS Mig, requereix dun seguiment peridic especialitzat per

part del Centre de Salut Mental fins que aquest risc es redueixi o desapareixi.
- Requereix el seguiment longitudinal i la reavaluaci / comprovaci
peridica del RS per part del metge/ssa de famlia, mentrestant es trobi en
seguiment especialitzat, i la derivaci al CSM si sospita un empitjorament
del malalt.
- Si el 061 CatSalut Respon rep i valora una trucada com a sospita dun
RS Mig, aconsellar al ciutad i li recomanar la utilitzaci del recurs adient
(que demani una visita a lAP o al CSM, si s seguit per aquest dispositiu).
3. Risc de sucidi BAIX (RS Baix)

Les persones amb RS Baix en principi, tenen una probabilitat reduda de
portar a terme una conducta sucida. En els malalts que els presentin,
caldr tamb explorar altres factors de risc i problemes de salut que poden
contribuir a agreujar la conducta sucida i que poden ser susceptibles de
millora amb mesures preventives o teraputiques.
217
Qu implicar tenir un RS Baix?
Factors de risc actuals
Un nivell de RS Baix, que requereix principalment un seguiment des de

lAP i en el cas de malalts atesos a lhospital per CRS, es recomana un
seguiment longitudinal fins els 12 mesos desprs de lalta hospitalria.
Taula resum CV RS.

Criteris per a la Valoraci Inicial i sospita del Risc de Sucidi
Signes i smptomes
Punts
resposta S
Nivell RS
Durant aquest darrer mes:

1
2. Ha volgut fer-se mal?
3. Ha pensat en el sucidi?
4. Ha plantejat com sucidar-se?
10
10
Al llarg de la seva vida:

6. Alguna vegada ha intentat sucidar-se?
NO
Poden contribuir a precipitar un intent de sucidi.

Els factors de risc poden ajudar a la decisi clnica en aquells casos amb un risc
Mig.
Cal identificar-los el ms aviat possible, ja que poden condicionar la resposta i el
procs datenci posterior.
FR1. Sentir-se deprimit/da
Desesperana, nim depressiu, prdua dinters, fatiga i/o
altres signes*.
Quan el motiu de la trucada al 061 CatSalut Respon s sentirse deprimit/da, cal iniciar el cribatge preco telefnic de RS
(explorar els signes i factors de risc recomanats)
FR2. Diagnstics psiquitrics amb major RS:
Trastorn depressiu
Trastorns psictics
Trastorn bipolar
Trastorn lmit de la personalitat
Trastorns de la conducta alimentria
FR3. Agitaci, agressivitat, impulsivitat, nivell de
conscincia alterat (podria implicar RS imminent).
1. Ha pensat que seria millor morir-se o ha

desitjat estar mort/a?
5. Ha intentat sucidar-se?
ALT
> 10 punts
FR4. Consum excessiu i/o dependncia de lalcohol.

FR5. Consum i/o addicci a daltres substncies.
MIG
6-9 punts
BAIX
1-5 punts
FR 6. Malalties orgniques greus (crniques, discapacitants

o amb dolor).
FR 7. Altres factors de risc:
Gnere: Homes
Edat: > 65 anys, adolescents.
Problemes socials (allament, manca de suport,
socioeconmics)
Esdeveniments vitals estressants < 3 mesos (laborals,
econmics, parella, famlia).
Accs a armes, txics, altres mitjans letals o situacions
de violncia.
Antecedents familiars (1r grau) de sucidi consumat.
*Criteris adaptats de la MINI International Neuropsychiatric Interview (versi 5.0.0)
Altres smptomes depressius: trastorns de la son, trastorns de la gana, manca
dautoestima, problemes de concentraci, lentitud en la parla o moviments o b
inquietud i excs de motilitat, ideacions de mort o dautolesi i el grau dinterferncia
daquests smptomes en la vida diria.
218
219
16.4. Taxonomies
16.5. Bibliografia

1.
Tratado de Psiquiatria.- Ey, Henri, Bernard, Paul y Brisset Charles- Toray

Masn s.a Barcelona
2.
Guias de Practica Clnica basadas en la Evidencia. Proyecto ISSASCOFAME
3.
Protocols,Codis dactivaci i Circuits datenci urgent a Barcelona. CSB.

Octubre 2005.
4.
Manejo en urgencias del malalte agitado o violento. Semergen

25(6):532-536.
5.

6.

7.

8.

9.
Sudarsanan S, Chaudhury S, Pawar AA, Salujha SK, Srivastava K.

Psychiatric emergencies. MJAFI.2004;60: 59-62.
ROL AUTNOM
NANDA
NIC
00146
Ansietat
5880
Tcniques de relaxaci (respiraci)
00128
Confusi aguda
4820
Orientaci a la realitat
00150
Risc de sucidi
4350
00138
Risc de violncia dirigida a altres
4354
Maneig de la conducta: autolesi
6340
Prevenci del sucidi
6487
Maneig ambiental: prevenci de la

violncia
NOC
1211
Nivell dasietat
1408
Autocontrol impuls sucida
1302
Afrontament dels problemes
1406
Control de lautomutilaci
1403
Autocontrol pensament distorsionat
1401
Autocontrol de lagressi
ROL COLLABORADOR
NOC
Neurolgiques: Crisi dansietat, deliri,

sucidi, violncia dirigida al altres, agitaci.
1211
Nivell dansietat
0912
Estat neurolgic: conscincia
1408
Autocontrol impuls sucida
1406
Control de lautomutilaci
1401
Autocontrol de lagressi
11. Juan A. Manual de Consulta rpida en Urgencias. 3 ed. Barcelona:

Naaxpot; 2010.
12. Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquitricas. 2 ed. Barcelona:
Elsevier Masson; 2010.
NIC
6680
6510
Maneig de les allucinacions
4354
Maneig de la conducta: autolesi
6580
Subjecci fsica
6160
Intervenci en cas de crisis
5820
10. Mzquez MJ,Casal JR. Gua de actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid:

Ofelmaga; 2008.
13. Fernndez V, Murcia E, Sinisterra J, Casal C, Gmez MC. Manejo inicial

del malalte agitado. Emergencias. 2009;21:121-132.
14. Guerra J, Lerma A, Haranburu M. Tcnicas psicolgicas de rescate en
intentos de suicidio. Emergencias. 2010; 22:381-3.
220
221
15. Lorente F. Asistencia psicolgica a vctimas. Madrid: Arn; 2008.

16. Generalitat de Catalunya. Protocol dactuaci per a latenci a les
urgncies, els trasllats i els ingressos involuntaris urgents de persones
amb malaltia mental. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2006.
17
El part urgent
M. Vericat, S. Llombart, S. Borrs
17.1. Definici i Objectius

Tot i que el part no s una situaci patolgica, cal saber com actuar per
tal que, en cas que tingui lloc, es pugui donar suport a la mare i al nounat.
Podem considerar que una dona gestant ha iniciat el part quan presenta
2 contraccions cada 10 minuts, amb dilataci de ms de 2 cm i el coll
esborrat ms del 50%.
Anamnesi de la gestant
-- Edat
i antecedents patolgics rellevants (HTA, diabetis, patologia

crnica...).
-- Paritat i evoluci de parts anteriors.

-- Nombre i durada de les contraccions.
-- Data probable del part (DPP), si no ho sap s possible aplicar la Regla
de Naegele: DPP (data prevista de part) = DUR (data ltima regla) 3
mesos + 7 dies
-- Temps des del despreniment del tap mucs o des de la ruptura de la

bossa amnitica.
-- Interrogar
sobre lexistncia de factors de risc de la mare i/o fetus,

detectats durant lembars (placenta prvia, anomalies del cord,
desproporci pelvifetal, embars mltiple, retard de creixement fetal, etc.).
-- Controls
prenatals de la gestaci actual, demanar carnet de

lembarassada (un embars no controlat, es considera de risc).
222
223
Mitjanant lescala de Malinas valorarem la probabilitat de part imminent

de les gestants sanes a terme que consultin nicament per simptomatologia
de treball de part, sense altra circumstncia concomitant .
Algoritme de decisi segons la puntuaci de lescala de

Malinas
TEST MALINAS
Les gestants amb puntuacions de lescala menors a 5 punts tenen poques

probabilitats de donar a llum en un perode curt de temps i per tant est
poc justificat fer una exploraci ginecolgica immediata per part de lequip
assistencial.
<5
5-7
>7
Part no
urgent
Treball
de Part
Risc de part imminent o

situacions especials
17.2. Valoraci inicial en el part. Algoritme.

VALORACI INICIAL A - B C D E
Edat
Antecedents patolgics i ginecolgics
Data probable part (DPP) i edat
gestacional
Complicacions a lembars
Exploraci Fsica
Test de Malinas

per trasllat USVB / USVAi
Trasllat
USVB / USVAi
CONTRACCIONS
DE PART ?
NO
Trasllat a centre sanitari
Trasllat
USVAi / USVAm*
TEST DE MALINAS
>3
< 3h
3-5h
> 6h
Durada
contraccions
<1 min
1 min
>1 min
Interval
contraccions
> 5 min
3-5 min
<3
min
No
Recentment
> 1h
Paritat
Durada del part
Ruptura bossa
amnitica
224
Intervencions especifiques
Monitoratge de signes vitals
Maneig del dolor
Monitoratge respiratria
Punci intravenosa
Maneig i administraci de la medicaci
Cures intrapart. Cures en les fases del part i
deslliurament
Cures perianals. Cures de neteja i confort
Cures del nounat. Confort i calor
Maneig de la hipovolmia
Control de hemorrgies
Reanimaci neonatal si cal
* Es valorar suport per unitat dSVA peditrica

en cas de naixement.
Informar consultar
CECOS
Informar CECOS per

SUPORT USVAm*
Intervencions especifiques

-
Suport emocional
Presncia
Suport a la famlia
Assessorament
Escolta activa
Vigilncia
Derivaci
Documentaci.
(transferncia)
225
17.3. Valoraci smptomes i signes per

identificar la fase del part
Dilataci:
Fase de Latncia:
DILATACI
Administraci
de medicaci
Via venosa de calibre

gruixut i fludoterpia
segons requeriments.
Cures
intrapart
Durant el trasllat,
posici decbit lateral
esquerre o sup.
- 2 contraccions cada 10 minuts.

- Dilataci de 2 a 6 cm.
- Durada de la fase: 8 12 h en primpares, 5 h multpares.
- Expulsi del tap mucs.
DESLLIURAMENT
Decbit sup amb cames

flexionades.
Vigilncia contnua de
la mare.
Neteja i desinfecci de
la vulva (aigua i sab i
aplicaci de Clohexidina).
Ensenyar tcniques
de respiraci.
Collocaci de talles estrils

i/o xopadors.
Mesures de confort.
Animar la malalt a
empnyer, nicament quan
tingui contraccions.
Fase Activa:
- 1 contracci cada 1 2 minuts.
Protecci manual del

perineu.
Subjectar amb fermesa el

nen a la sortida.
- Dilataci de 2 a 10 cm.
- Durada de la fase 4 hores en primpares, 2 h multpares.
- Trencament de la bossa daiges.
- Augmenta el nombre de contraccions.

- Augmenta la intensitat i durada (apareixen ganes dempnyer).
- Part imminent: Sobserva el cabell del nen (cap coronant).
- Apareix incontinncia fecal.
Deslliurament (expulsi de placenta):

-15-30 minuts posteriors al naixement.

- Contraccions uterines. Sovint sn doloroses com les del part.
- Hemorrgia fisiolgica. Sol ser entre 200 i 500 cc de sang de
color fosc.
No tibar del cord.

Comprovar
lestat ntegre de
les membanes
placentries.
Guardar placenta.
Netejar la mare.
Si voltes de cord, retirarles suaument.
Netejar amb una gasa la

cara, boca i nas del nad.
Seccionar i pinar el cord
umbilical.
Expulsiu:

EXPULSIU
Valorar realitzaci duna

episiotomia (excepcional).
Oxigenoterpia
SatO2>95%.
En cas de part de natges,
seguir procediment.
Cures
nounat
Eixugar i escalfar el nen.

Valoraci APGAR
Anotar lhora del naixement.
Cures
post-part
Posar al nounat al pit per estimular producci

oxitocina.
Comprovar i registrar fermesa fons ter cada 15.
Si atonia i sagnat:
- Massatge circular part alta ter.
- Oxigenoterpia SatO2>95%.
- Cristalloides
Informar i consultar en tot moment a CECOS. Trasllat mitjanant

USVAi / USVAm.
226
- Trasllat urgent si sagnat superior a 500 ml
Ressuscitaci
nounat
Si cal.
227
17.4. Situacions especials: part de natges
Escala de valoraci del neonat (Escala APGAR)

Cal realitzar-la al naixement i repetir-la al minut.
0
1
<100 bpm
Presentaci del fetus no ceflica
Freqncia
cardaca (FC)
Absent
Respiraci
Absent
Plor dbil, Hipoventilaci
Bona, Plor fort
To muscular
Flaccidesa
Certa flexi EE
Moviment actiu
Resposta reflexa
Sense resposta
Ganyotes
Plor
Color
Cianosi, pallidesa
Color rosat, EE
ciantiques
Totalment rosat
Part amb risc elevat
>100 bpm
El perode expulsiu s ms llarg

Tcnica d expulsi diferent
3.DESLLIURAMENT:
1.DILATACI:
Seguir el procediment del part normal
Seguir el procediment del part normal

2.EXPULSIU:
Realitzar una episiotomia ampla per facilitar sortida del cap

Conducta expectant fins visualitzar el melic del fetus
Efectuar tracci discreta del cord umbilical (evita la
compressi)
Esperar fins veure langle inferior de lescpula fetal
Iniciar maniobres manuals: 2 possibilitats
228
a) Maniobra de Brach (extracci

despatlles, EESS i cap):
b) Maniobra de Rojas-Louset (allibera

espatlles i EESS):
Agafar les natges del nad amb les

2 mans i rodejar-lo com un cintur.
Empnyer les cuixes del fetus
contra el seu abdomen
Elevar linfant lentament sense fer
tracci.
Un altre actuant far compressi a
lhipogastri fins que surti el cap
fetal.
Seguir amb el procediment del part
normal
Agafar les natges del nad amb les 2

mans i rodejar-lo com un cintur.
Traccionar el cos del nad cap a baix i
girar-lo 180.
Repetir la maniobra girant 180 a laltre
costat.
Continuar amb:
c) Maniobra de Mauriceau (allibera el cap):
Collocar el fetus cavalcant sobre el nostre
bra (labdomen descansar a sobre).
Introduir els dits mitj i ndex a la boca del
nen.
Collocar laltra m sobre lesquena del
nad, agafant espatlla i cap.
Traccionar cap avall fins visualitzar el
clatell.
Elevar el tronc fetal fins que surti el cap.
Seguir amb el procediment del part normal
229
17.5. Situacions especials: prolapse de cord
Presncia de nansa de cord umbilical per davant de la presentaci fetal quan la

bossa amnitica est trencada
Ms freqent en presentacions no cefliques
17.6. Situacions especials: placenta prvia
s un complicaci de lembars en la que la placenta creix en la

part ms baixa de lter i cobreix tot o part de lobertura cap a el coll
de lter.
Situaci demergncia per patiment fetal
1.- Administraci de medicaci

Via venosa de calibre gruixut i fludoterpia segons requeriments de
la pacient.
Via venosa de calibre gruixut i fludoterpia segons requeriments de la

mare.
2.- Cures intrapart: part dalt risc
Retirar la roba de la pacient

Evitar que el cap/natges comprimeixi el cord (perill d'asfxia del fetus)
Posici trendelemburg de la mare
Mantenir una m a la vagina desplaant el fetus cap a dalt (guants
estrils).
No tibar ni re introduir el cord
Vigilncia contnua de la mare
Ensenyar tcniques de respiraci
Mesures de confort
Suport emocional
Trasllat
demergncia
Trasllat
demergncia
230
231
17.7. Situacions especials: despreniment de

placenta
s la separaci de la placenta del lloc dimplantaci uterina

abans de donar a llum
Via venosa de calibre gruixut i fludoterpia segons requeriments de la

pacient.
Retirar la roba de la pacient

Vigilncia contnua de la mare
Mesures de confort
Suport emocional
17.8. Taxonomies
ROL AUTNOM
NANDA
NIC
00005
3800
00148
Por
6830
Cures intrapart
00132
Dolor agut
1750
Cures perineals
00126
Coneixements deficients:
part / deslliurament
6930
Cures postpart
6824
Cures del lactant: RN
Ansietat
5820
5380
00146
NOC
0800
Termoregulaci
5466
Contacte
1404
Autocontrol de la por
5340
Presncia
1605
Control del dolor
1817
Coneixements: part/deslliurament
1211
Nivell dansietat
1210
Nivell de por
Trasllat
demergncia
232
233
17.9. Bibliografia
ROL COLLABORADOR
NOC
Respiratries: apnea, dispnea, patiment

fetal.
0415
Estat respiratori
0401
Estat circulatori

Hemorrgia, fracs circulatori, xoc.
0909
Estat neurolgic
0407
Neurolgiques: Disminuci de lestat de

conscincia, coma, convulsions.
0802
Signes vitals
1101
Integritat tissular pell membranes mucoses
0112
Estat fetal durant el part
0413
Severitat de prdua de sang
2106
Mscul / Esqueltiques: Esquinament

perineal.
1.
Burn E, Aguayo J, Fernndez JR, Garca M, Iriondo M, Izquierdo

I et al. Reanimacin del recin nacido. En: Manual de reanimacin
cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal, 5 ed. Madrid:
Publimed; 2008. p. 123-139.
2.
Departament de Salut Generalitat de Catalunya. Protocol per a

lassistncia natural al part normal. Barcelona: Direcci General de Salut
Pblica; 2007.
3.
Vanrell JA, Iglesias X, Cabero L. Manual dobstetrcia i ginecologia

per a pregraduats. Publicacions Universitat de Barcelona. Barcelona:
Ediciones cientficas y tcnicas; 1996.
4.
Segura J, Homs J. Atenci del part prehospitalari. Guia durgncies i

emergncies mdiques. Sistema dEmergncies Mdiques (SEM).
Barcelona. 2007. p. 262-8.
5.

6.

7.

8.

9.
Guia dAssistncia del part a casa. COIB. Barcelona 2010.
NIC
6680
4020
Disminuci hemorrgia
3350
4250
Maneig del xoc
2620
4190
Punci intravenosa
3160
Aspiraci vies aries
2300
3140
2303
3200
4140
Reposici de lquids
3390
6320
Reanimaci
3320
Oxigenoterpia
6974
Reanimaci del neonat
3300
1450
3120
1570
Maneig del vmit
4260
Prevenci del xoc
10. Cures en el part normal: una guia prctica. Grup Tcnic de Treball de
lOMS. Ginebra 1996. Dept. dInvestigaci i Salut Reproductiva.
234
235
Annexos
Annex a
Guia farmacolgica
X. Bernrdez, X. Jimnez, B. Carrin.
Com interpretar la informaci continguda en

aquesta Guia?
Sordenen els frmacs per ordre alfabtic i per principi actiu.
Cada frmac es presenta en forma de fitxa seguint el model segent per
facilitar la lectura de la informaci essencial:
Principi actiu (en negreta)
Nom Comercial:
El que el SEM disposa actualment en estoc.

En alguns frmacs es complementa amb altres
noms comercials (molt freqents).
Indicacions:
Acci principal (en negreta) del frmac i/o grup

farmacolgic al que pertany.
Presentaci:
Forma farmacolgica de que es disposa al SEM.
Dosi \\ via:
Rang de dosi per adult \\ via dentrada a

lorganisme.
Pediatria: Si la dosi peditrica varia respecte a
ladult, safegeix en aquest apartat.
Clcul de dosi per un adult de 70 kg.
Possibles efectes secundaris.
Per 70 Kg:
Efectes Secundaris:
Diluci:
Necessitat o no de diluci del frmac. Noms per

presentacions parenterals.
Contraindicacions:
Contraindicacions.
Observacions:
Informaci addicional important.
El trobars a la guia: Apartats de la Guia dActuaci Infermera (GAI) on

apareix el frmac (en negreta).
239
cid Acetil Saliclic (AAS)
Acetill salicilat de Lisina
Nom Comercial:
Aspirina
Nom Comercial:
Inyesprin
Indicacions:
Antiagregant plaquetari, analgsic, antipirtic,

antiinflamatori.
Indicacions:
Antiagregant plaquetari, analgsic, antipirtic,

antiinflamatori.
Presentaci:
Comprimits de 500 mg.
Presentaci:
Vial 900 mg pols liofilitzada per reconstituir.
Dosi \\ via:
250 mg \\ vo.
Dosi \\ via:
450 mg \\ iv.
Per 70 Kg:
250 mg \\ vo.
Per 70 Kg:
450 mg \\ iv.
Efectes Secundaris:
Nusees, disppsia, vmits, lcera gastroduodenal,

hemorrgia digestiva, erupcions cutnies, espasme
bronquial.
Efectes Secundaris:
Nusees, disppsia, vmits, lcera gastroduodenal,

hemorrgia digestiva, erupcions cutnies, espasme
bronquial.
Contraindicacions:
Hipersensibilitat coneguda a lAAS o altres

AINE. Alteracions de la coagulaci. lcera
gastroduodenal. Hemoflia. Insuficincia renal o
heptica. Tercer trimestre de lembars.
Contraindicacions:
Hipersensibilitat coneguda a lAAS o altres

AINE. Alteracions de la coagulaci. lcera
gastroduodenal. Hemoflia. Insuficincia renal o
heptica. Tercer trimestre de lembars.
Observacions:
Potencia lefecte dels anticoagulants.

En asmtics amb plips nasals s molt freqent la
hipersensibilitat a AAS i AINE.
Observacions:
Substitut de lAAS quan no es pot administrar per v.o.

Potencia lefecte dels anticoagulants.
En asmtics amb plips nasals s molt freqent la
hipersensibilitat a AAS i AINE.
El trobars a la guia: Malalt amb dolor torcic.
240
241
Adrenalina
Amiodarona
Nom Comercial:
Indicacions:
Adrenalina B. Braun
Nom Comercial:
Trangorex
ACR; Broncospasme sever; Edema de glotis; Xoc

anafilctic; Bradicrdies; Laringitis-Crup Laringi.
Indicacions:
TV / FV. Fibrillaci i flutter auricular.
Presentaci:
1 mg / 1 ml.
Ampolles de 150 mg / 3 ml
0,3 - 1 mg \\ iv - sc - im - nebu.
ACR Adults 1 mg \\ iv c/ 4 min.
Presentaci:
Dosi \\ via:
Dosi \\ via:
TV/FV sense pols: Bolus 300 mg (2 ampolles en total

6 ml +14 ml de SG al 5% desprs de la 3a DF)
Ritmes DF refractaris: 150 mg (1 Amp +17 ml de
SG 5%)
Taquiartmies: 300 mg (2 ampolles ) +50 ml de SG 5
% iv a passar en 30 min.
Dosi de manteniment:10 a 20 mg/kg/24 h (900-1200
mg / 24 h)
Per 70 Kg:
300 mg
Efectes Secundaris:
Pot empitjorar les artmies (Torsades de pointes,

bradicrdia, bloqueig, hipotensi arterial, ICC ,
hipotirodisme, toxicitat heptica severa, nusees,
flebitis, insuficincia respiratria greu.
Contraindicacions:
Hipersensibilitat al iode
Disfunci severa del nodus sinusal
Bradicrdia sinusal
Bloqueig AV de 2 o 3 grau
Xoc cardiognic
Trastorns de la funci tirodal
Observacions:
No utilitzar amb altres frmacs que perllonguen

linterval QT ( p.e. procanamida)
Bradicrdies BPC 2-10 g/min \\ iv.

Broncospasme sever 0,3 mg-0,5 mg\\ im (elec)
opcionalment iv o sc.
Xoc anafilctic 0,3mg-0,5mg\\ im-iv
ACR Pediatria 0,01 mg/kg\\ iv c/ 4 min.
Broncoespasme sever o xoc anafilctic: 0,01 mg/kg \\ im

(elec) sc-iv (mx. 0,4 mg/dosi). Repetir c/ 15 min mx. 3
dosis.
Laringitis-Crup 3 mg+ 2 ml SF \\ nebulitzats mascareta a
4-6 l/min.
Per 70 Kg:
BPC 1 mg/50 ml SF entre 6 i 30 ml/h.
Efectes Secundaris:
Ansietat; cefalea; tremolor; palpitacions;

hiperglucmia; augment TA; ICTUS hemorrgic;
artmies: FV.
Diluci:
En pediatria dil. 0.5 mg/50 ml SF (0,01mg/ml).

Per obtenir Adrenalina i.v. 0,01 mg/kg:
1. Diluir 1 ampolla de 1 mg/ml en 9 ml de SF.
2. Del resultat, agafar-ne un 1 ml (0,1 mg/ml) en una xeringa
tipus insulina (1 ml).
Cada fracci de la xeringa (0,1 ml) ser 0,01 mg
Dosi mxima 1 mg.
Contraindicacions:
Observacions:
Feocrocitoma (excepte en ACR).

Administrar per via diferent al Bicarbonat sdic,
nitrats, aminofillina i lidocana.
Pot existir rebrot smptomes (efecte rebot).
Saconsella sempre amb pacient sota monitoritzaci
cardaca.
Precauci s especial amb pacients amb
tractament actiu amb IMAO.
Lacetilcolina, insulina i betabloc. sn antagonistes.
Fotosensible. Protegir de la llum.
El trobars a la guia: Aturada cardiorespiratria (ACR).
El trobars a la guia: Malalt amb reacci allrgica, dispnea i ACR.

242
243
Bicarbonat Sdic
Atropina
Nom Comercial:
Atropina Braun
Nom Comercial:
Bicarbonat Sdic Braun 8,4% 1M
Indicacions:
Bradicrdies; Intoxicats per organofosforats;

Preanestsic.
Indicacions:
Presentaci:
1 mg/1 ml.
Alcalinitzant. En ACR quan sha allarguen

maniobres. Hipercalimia, intoxicacions per
antidepressius tricclics, barbitrics, AAS.
Dosi \\ via:
0,5 a 1 mg \\ iv.
Adults: Bradicrdies 0,5-1 mg\\ c/ 5. Dos.mx.3 mg.
Intoxicaci organosforats1-5 mg c/5-10 fins
atropinitzaci (Sequedat de boca, midriasis,
taquicrdies).
Preanestsic: 0,3-1,2 mg\\ iv.
Pediatria: Bradicrdies 0,05 mg/kg \\ iv min 0,5 mg/
dosis mx 2,5 mg.
Intoxicaci organofosforats 0.02-0.05 mg /kg.
Presentaci:
Dosi \\ via:
0,84 g/10 ml =10 mEq/ 10ml (1M = 1mEq = 0,084mg )
Per 70 Kg:
0.7 mg iv
Preanestsic 0,6 mg iv.
Efectes Secundaris:
Sequedat de boca, midriasis, taquicrdies, visi

borrosa, hipertrmia, confusi, allucinacions.
Diluci:
Pediatria: 1 mg/100 ml SF (0,01 mg/ml).
Contraindicacions:
Insuficincia coronria (excepte en IAM amb

bradicrdies simptomtiques) i taquicrdies.
Observacions:
La dosi mn. en adults s de 0,5 mg, dosis inferiors

tenen efecte paradoxal bradicardizant. En nens de
ms de 40 kg tractar com adults.
Com preanestsic sha de fer servir 3-5 min abans.
La fisiostigmina reverteix els seus efectes.
Els signes de sobredosi sn: midriasi, deliri,
taquicrdia, leum i retenci urinria. Signes
dintoxicaci greu moviments mioclnics, parlisi
muscular, coma i hipertrmia. Pot produir ACR.
50 mEq\\ iv.
ACR Adult: 50 mEq \\ iv.
En cas de sospita causa per hipercalimia o
antidepressius tricclics.
ACR Pediatria: 1 mEq/kg \\ iv
En cas de sospita causa per hipercalimia o
antidepressius tricclics.
Per 70 Kg:
50 ml.
Diluci:
Sempre dilut, passar lentament.
Efectes Secundaris:
Alcalosis, hipercpnia, hiperosmolaritat. En cas de

extravasaci lesi tissular pot produir necrosi de la
zona.
Observacions:
Produeix flebitis amb facilitat. En via separada a la

resta de frmacs. Netejar via amb SF (mnim 20cc).
El preparat parenteral no administrar mai per via
diferent a la iv-io.
En nounats, la infusi rpida de bicarbonat pot
causar hemorrgia intracranial.

Annex d: Seqncia dintubaci traqueal rpida.
244
245
Carb activat
Budesonida
Nom Comercial:
Budesonida Aldo-Union
Nom Comercial:
Carbn Ultra adsorbente Lainco
Indicacions:
Croup, laringotraqueitis aguda
Indicacions:
Com absorbent en intoxicacions.
Presentaci:
0.25 mg/ ml (ampolla de 2 ml)
Presentaci:
Flascons amb 50 g de pols.
Dosi \\ via:
2 mg nebulitzat junt amb srum fisiolgic.
Dosi \\ via:
1 g/kg.
Efectes secundaris:
Artrlgies, infeccions respiratries, dolor abdominal,

disppsia , vmits, sensaci dinquietud,
nerviosisme, sobreexcitaci, irritabilitat o depressi.
Per 70 Kg:
50 g.
Diluci:
Enrasar amb 400 ml daigua o SF fins la lnia

marcada al flasc .
Observacions:
No usar en ingestes per corrosius, destillats del

petroli, alcohol i metalls.
Contraindicacions:
Hipersensibilitat a la Budesonida o a algun dels

seus excipients.
Observacions:
Sha devitar a pacients amb Sndrome de Cushing
El trobars a la guia: Malalt amb dispnea.
Absorbeix una mplia varietat de frmacs i

productes qumics. Suneix prcticament a tots els
compostos orgnics, excepte els custics, cids
minerals, cianides i metanol.
s efica en la 1a h de la intoxicaci.
Prevenci i reducci de labsorci del txic dins de
les 2 h segents a la ingesti.
Augment en leliminaci de frmacs fins i tot
desprs de ser absorbits (digoxina, aspirina,
carbamezepina, fenobarbital, fenitona, quinina i
teofillina).
El trobars a la guia: Intoxicacions.
246
247
Chitosan (no es considera un frmac)
Clonazepam
ChitoFlexPro
Nom Comercial:
Rivotril
Indicacions:
Control dhemorrgies externes greus.
Indicacions:
Anticomicial.
Presentaci:
Apsit de 7,5 x 23 cm.
Presentaci:
1 mg/ml.
Dosi \\ via:
Collocar sobre la zona hemorrgica \\ tpica
Dosi \\ via:
1 mg \\ iv en 2.
No utilitzar si lenvs est malms.
Per 70 Kg:
1 mg \\ iv.
No irrigar la ferida amb SF.
Efectes secundaris:
Un cop collocat exercir pressi manual durant 5 i

posteriorment embenar.
Nistagme, sialorrea, depressi respiratria,

somnolncia, disminuci del nivell de conscincia.
Contraindicacions:
Glaucoma, hipercpnia crnica greu.
Observacions:
En hepatopaties, baixar la dosi a la meitat.
Nom Comercial:
Observacions:
El trobars a la guia: Malalt amb hemorrgies.
Potencia els efectes de lalcohol, i altres depressors

SNC.
En cas de sobredosificaci en pacient amb crisi
comicial no es recomana ls de Flumazenil com
antdot per recurrncia de la crisi.
Si ladministraci s massa rpida, risc de
tromboflebitis.
El trobars a la guia: Alteracions del SNC: Malalt amb convulsions..
248
249
Clopidogrel
Dexclorfeniramina
Nom Comercial:
Plavix, Iscover
Indicacions:
Inhibidor de lagregaci plaquetria. En IAM si

no es pot interrogar al pacient/famlia o si alt risc
hemorrgic, o si IAM no extens en pacient no
diabtic.
Presentaci:
Comprimits de 75 i de 300 mg.
Dosi \\ via:
75-600 mg \\ vo.
Per 70 Kg:
Si ICP Primria: Administrar 600 mg vo.

Si Fibrinlisi: Si edat< 75 anys: 300 mg vo
Si edat >75 anys: 75 mg.
No criteris de reperfusi: 75 mg vo.
Efectes secundaris:
Afavoreix aparici hemorrgies. Alteracions

gastrointestinals.
Contraindicacions:
Hipersensibilitat. Insuficincia heptica greu.

Hemorrgia patolgica activa (ulcus, AVC).
Observacions:
Alerta en malalts amb criteris dalt Risc Hemorrgic:

-- Edat >75 anys o <60 kg.
-- AP: hemorrgia intracranial.
-- Tractament Acecumarol (sintrom).
-- Hepatopatia.
Nom Comercial:
Dexclorfeniramina Maleato Combino Pharm;

Polaramine
Indicacions:
Antihistamnic: competidor histamina. Disminuci

smptomes allrgies.
Presentaci:
5 mg / 1 ml.
Dosi \\ via:
5-20 mg \\ im-iv mxim 20 mg/24h.

Pediatria: 0,1-0,15 mg / kg / 6 - 8 h \\ iv o im.
profunda (0,2 ml / 10 kg / 6-8 h). mxim diari 20 mg.
Per 70 Kg:
5 mg\\ im.
Diluci:
En iv dilut en 5 ml SF i administrar entre 2 i 5 min.
Efectes secundaris:
Somnolncia, efectes anticolinrgics (sequedat de

boca, visi borrosa, trastorns gastrointestinals).
Contraindicacions:
Observacions:
Nounats, hipersensibilitat, tractament amb IMAO.

Es potencia lefecte somnolent amb opiacis, alcohol
i depressors SNC.
En nens s a partir dels 30 mesos, abans
contraindicat en nounats i sense referncies en
menors de 2 anys.
Modifica lefecte anticoagulants orals.
El trobars a la guia: Malalt amb reacci allrgica.
250
251
Dexketoprof
Diazepam
Nom Comercial:
Desketoprofeno Combino Pharm; Enantyum
Nom Comercial:
Diazepam Prodes Valium
Indicacions:
Analgsic AINE de potncia mitja.
Indicacions:
Presentaci:
50mg / 2ml.
Ansietat; Sedant; Hipntic; Relaxant muscular;

Crisis comicials; Deprivaci alcohlica; Intoxicaci
cocana i daltres drogues estimulants.
Dosi \\ via:
50mg \\ im-iv mxim 150mg/24h.
Presentaci:
Comprimits de 5 i 10 mg.
Per 70 Kg:
Efectes secundaris:
50mg \\ im-iv.
Dosi \\ via:
5 a 10 mg \\ vo -sl.
Nusees i vmits. Hipotensi (ms en iv) alteracions

gastrointestinals.
5 mg \\ sl.
Diluci:
Per 70 Kg:
Efectes secundaris:
Diluir en 50 mg/50 ml de SF.
Contraindicacions:
Hipersensibilitat al Dexketoprof o a un altre AINE.

Historial datacs dasma, broncospasme, rinitis
agudes que causen plips nasals, urticria o edema
angioneurtic per AAS o altres AINE. Antecedents
dhemorrgia gastrointestinal o perforaci
relacionats amb tractaments anteriors amb AINE.
Malaltia de Crohn o colitis ulcerosa activa.
Insuficincia cardaca greu.
Insuficincia renal moderada o greu. Insuficincia
heptica greu. Ditesi hemorrgica i altres trastorns
de la coagulaci.
Tercer trimestre dembars o lactncia.
Contraindicacions:
Glaucoma, hipercpnia crnica greu.
Observacions:
En hepatopaties, reduir la dosi a la meitat.
Somnolncia, fatiga, debilitat muscular, hipoTA,

depressi respiratria.
Potencia els efectes de lalcohol, i altres depressors

SNC.
T antdot: Flumazenil
El trobars a la guia: Malalt amb alteracions de la tensi arterial.
Malalt amb dolor torcic.
Sempre diluir en administraci iv.

Observacions:
El trobars a la guia: Malalt traumtic.
Malalt amb dolor agut.
252
253
Enoxaparina
Etomidat
Nom Comercial:
Clexane
Nom Comercial:
Etomidato-Lipuro Hypnomidate
Indicacions:
Anticoagulant.
Tractament de lIAM, associat a fibrinlisi amb
Tenecteplase.
Angina inestable i IAM sense ona Q, al costat
dAAS.
Profilaxi de trombosi venosa en cirurgia o
immobilitzats amb risc moderat-alt. Tractament de
TVP establerta.
Tractament de lIAM amb Angioplstia Primria.
Indicacions:
Sedant.
Presentaci:
20 mg/10 ml (2 mg/ml).
Dosi \\ via:
0,025 a 0.3 mg /kg \\ iv. en 30 segons.

Sedaci conscient: 0,025 - 0,1 mg/ kg \\ iv.
Sedaci superficial: 0,1 - 0,2 mg/kg \\ iv.
Sedaci profunda: 0.2 - 0,3 mg/kg \\ iv.
Presentaci:
Xeringues precarregades de 40 mg i 100 mg.
Dosi \\ via:
0,75-1 mg/kg\\ iv-sc.
Per 70 Kg:
Menors de 75 anys sense antecedents

dinsuficincia renal: Bolus de 30 mg iv seguit als
15 minuts d1 mg/kg sc (primeres dosis no han de
superar 100 mg).
Majors de 75 anys i/o insuficincia renal coneguda:
No bolus inicial, iniciar amb 0,75 mg/kg sc (mxim
75 mg).
Efectes secundaris:
Pot produir hemorrgies.
Contraindicacions:
Allrgia a Heparina.
Discrsies sangunies, trombocitopnia, hemoflia.
HTA no controlada.
lcera gastroduodenal, hemorrgia gastrointestinal.
Endocarditis bacteriana aguda.
Cirurgia recent (ocular o SNC).
AVC (no contraindicada si hi ha emblia sistmica).
Alteraci renal o heptica.
Observacions:
No administrar via im.
254
Pediatria: Mateixa dosi que en adults.

Per 70 Kg:
Sedaci Conscient: 7 mg (3,5ml).

Sedaci superficial: 14 mg (7ml).
Sedaci profunda: 1 amp (10ml).
Efectes secundaris:
Nusees i vmits.
Hipotensi, depressi miocrdica (per menys que
els altres hipntics).
Depressi respiratria, apnea.
Moviments musculars mioclnics (es poden tractar
amb benzodiazepines).
Contraindicacions:
Porfria.
Epilpsia.
Malaltia dAddison.
Observacions:
No altera lestat hemodinmic.

No t efectes analgsics.
El Verapamil potencia lefecte i la toxicitat de
lEtomidat.
Evitar perfusi contnua: pot causar insuficincia
suprarenal.

255
Fentanil
Flumazenil
Nom Comercial:
Fentanest
Nom Comercial:
Flumazenil B.Braun; Anexate
Indicacions:
Analgsic sistmic control del dolor greu.
Indicacions:
Presentaci:
0,150 mg / 3 ml. (150 g / 3 ml)
Antdot especfic Benzodiazepines.

Sobredosificaci o intoxicaci per Benzodiazepines.
Dosi \\ via:
0,05 mg/ 0,1 mg/kg) (50 - 100 g/kg) \\ iv.

Pediatria: 1-2 g/kg mx 50 g/dosi.
Presentaci:
0,5 mg / 5 ml
Per 70 Kg:
Dosi \\ via:
0,25 mg \\ iv. Administraci lenta (2 minuts).
Inicialment 50-75 g; es pot repetir als 5 minuts.
Efectes secundaris:
Depressi respiratria, hipoTA, vmits, pruja,

rigidesa muscular.
Efectes secundaris:
Diluci:
Pediatria: 1 ampolla (3 ml) + 12 SF (total 150 g en

15 ml: 10 g/ml)
Dosi mxima 3 mg en adults i 1 mg en nens.

Observacions:
El trobars a la guia: Malalt amb trastorns de la salut mental.
Intoxicacions.
Contraindicacions:
Observacions:
Hipersensibilitat. IMAO.
Pediatria: s en nens> 1 any: 0,01 mg/kg \\ iv

Taquicrdia, palpitacions, ansietat, nusees, vmits.
Potencia efectes daltres analgsics i dels

depressores del SNC.
Miosi. Nusees i vmits. leum; Pruja; Sedaci;
Espasme esfnter dOddi. Bradipnea. HipoTA.
Bradicrdia. Inversi de lona T. Depressi
miocrdica. Depressi respiratria
T Antdot: Naloxona

Malalt cremat.
Annex d: Seqncia dintubaci traqueal rpida:
256
257
Glucag
Furosemida
Nom Comercial:
Furosemida Inibsa; Seguril
Nom Comercial:
Glucagen Hypokit
Indicacions:
Durtic; ICC, HTA, hipercalimia.
Indicacions:
Presentaci:
20 mg / 2 ml.
Hipoglicmia, sobredosificaci i intoxicaci

betablocants i antagonistes dels canals de calci.
Dosi \\ via:
40 a 80 mg \\ iv.
Presentaci:
Efectes secundaris:
Hipoacsia, hipoTA, cefalea, vertgens,

hipocalcmia, hipopotassmia, alteracions en la
tolerncia a la glucosa.
Pols liofilitzada amb xeringa precarregada 1 mg.

amb el dissolvent.
Dosi \\ via:
1 mg \\ iv-sc-im. Pot repetir-se als 20 minuts.

En intoxicats per betablocants o antagonistes dels
canals del calci: 0,05-0,1 mg/kg (sense o resposta
perfusi 0,07 mg/kg/hora)
Contraindicacions:
HipoTA; hipopotassmia; hiponatrmia; hipovolmia;

encefalopatia.
Efectes secundaris:
Observacions:
Fotosensible.
No barrejar en soluci amb altres frmacs.
Nusees, vmits; Hiperglucmia; Hipocalcmia;

hipopotassmia.
Contraindicacions:
Hipersensibilitat coneguda a protenes dorigen

porc o bov; Feocromocitoma; Insulinoma.

Malalt amb dispnea.
258
Guardar en nevera. Protegir de la llum fins al seu s.

Observacions:
El trobars a la guia: Malalt amb trastorns de glicmia.
Malalt amb reacci allrgica.
Intoxicacions.
259
Glucosa
Gluconat clcic
Nom Comercial:
Suplecal
Nom Comercial:
Glucosa 50% Dr. Carreras
Indicacions:
Tractament artmies greus associades a

hiperpotassmia, hipermagnessmia, hipocalcmia
(en el nostre cas associades a aturada
cardiorespiratria), Intoxicaci per antagonistes del
calci.
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
Hipoglicmia. Coma diabtic.
Per 70 kg:
Contraindicacions:
20 ml al 50% (10 g).
Diluci:
Observacions:
Pediatria: via rectal dilut en 30 ml de SG 5%.
Presentaci:
Dosi \\ via:
ampolla de 10 ml al 10%, (9.2 mg/ml).
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
10 ml.
Contraindicacions:
Insuficincia renal greu, litiasi clcica, pacients que

prenen digoxina, fibrillaci ventricular.
ACR associada a hiperpotassmia: 10-20 mg/kg, iv

administraci lenta en 2-3 minuts.
Bradicrdies i artmies, especialment si sassocia
amb digoxina. Rush cutani. Nusees i vmits.
20 ml al 50% (5 mg / ml).
0,25 g/ kg \\ iv.
Pediatria: 0,25 g/kg \\ iv-vr.
Hiperglucmies.
Osmtic, passar lentament, netejar via iv amb SF
desprs de ladministraci.
En les edats peditriques si no s possible
canalitzar via iv es pot administrar per vr.
El trobars a la guia: Aturada cardiorespiratria.

Intoxicacions.
260
261
Granisetr
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
Diluci:
Haloperidol
Granisetron
Antiemtic.
Ampolla 1 mg/ml.
1 mg \\ iv mxim 9 mg / 24 h (dilut en 50 ml SG 5%
si iv)
Pediatria: 10-40 g /kg mxim 3 mg.
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
Haloperidol Esteve
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
2,5 mg iv-im. Es pot repetir dosi als 30 min.
Contraindicacions:
Parkinson, smptomes extrapiramidals.
Observacions:
Es potencia amb alcohol i depressors del SNC.

En cas daparici dextrapiramidalisme tractar amb
Biperid 2 mg. iv-im. Es pot repetir cada 30. Mx. 4
dosis / 24 h.
Monitoritzar el malalt si administraci iv.
1 mg \\ iv.
Insomni, prolongaci de linterval QT, cefalea,
nusees, restrenyiment, diarrea, transaminases
elevades.
Afegir 4 ml de SF fins obtenir una diluci 1 mg/ 5 ml
administrar en 30 segons.
Hipersensibilitat.
Contraindicacions:
Augmenta lefecte de frmacs que allarguen QT.
Observacions:
Malalt traumtic.
Malalt cremat.
262
Agitaci, psicosi aguda. Sanglot pertina.

5 mg / 1 ml.
2,5 mg \\ iv - im.
Sd. extrapiramidal, smptomes anticolinrgics,
bloqueig alfa (hipoTA + taquicrdia); hipertrmia pot
donar Sd. dhipertrmia maligna.
263
Heparina sdica
Hidrocortisona
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
Heparina Hospira
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
Contraindicacions:
5000 ui (5 ml).
Anticoagulant.
Nom Comercial:
Indicacions:
Hidrocortisona Color; Actocortina
Presentaci:
Dosi \\ via:
100 mg en pols per reconstituir amb 2 ml.
Flasc de 5 ml al 1% (10 mg/ml; 1000 ui/ml).

70 ui /kg \\ iv mx. 5000 ui .
Hemorrgies.
Sagnat incontrolable (excepte CID).
Malalties amb risc de sagnat .
Insuficincia renal o heptica severa.
HTA severa o mantinguda.
Amenaa davortament.
Asma. MPOC. Reaccions dhipersensibilitat agudes

i xoc anafilctic.
100 a 500 mg diluts en 50-100 ml de srum sal
0,9% en 10 min \\ iv.
Pediatria: 1-4 mg/kg
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
100-200 mg. Es pot repetir dosi c/ 30 min.
Contraindicacions:
Hi ha mltiples contraindicacions, que sn relatives

en casos durgncia vital.
Observacions:
Ladministraci iv rpida pot produir cremor i

formigueig a les zones genitals i perineal.
Inici dacci en minuts, pic mx. als 60 min.
Efecte disminut per: rifampicina, rifabutina,
carbamazepina, fenobarbital, fenitona, efedrina,
aminoglutetimida.
Antagonitza efecte de: hipoglucemiants,
antihipertensius, dirtics.
Augmenta lefecte de: acetazolamida, dirtics de
nansa, carbenoxolona, anticoagulants cumarnics,
relaxants musculars no despolaritzats (mioflex)
Augmenta risc dlceres gastrointestinals amb AINE.
Disminueix nivells srics de salicilats;
Potencia artmia associada a hipercalimia amb
digital.
HTA, insuficincia cardaca, edemes, eufria,

psicosi, hipopotassmia, hiperglucmia, debilitat
muscular, glaucoma i increment de la susceptibilitat
a infeccions sistmiques.
264
265
Hidrogel (no es considera un frmac)

Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Burnshield
Hidrataci i disminuci temperatura de cremades
Apsit s tpic. Principi actiu 500g de Melaleuca
alternifolia (Oli de larbre del te).
Dimensions 60x40 format per a s facial i 60x40
format per a s corporal.
Dosi \\ via:
Collocar sobre la superfcie cremada \\ top.
Efectes secundaris:
Observacions:
No nhi ha.
Hidroxicobalamina
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
Cianokit; Optovite,
Per 70 kg:
Diluci_
5 g.
Contraindicacions:
Parkinson i smptomes extrapiramidals, relatives.
Observacions:
Tamb es pot diluir en SG 5% i RL.
No utilitzar si lenvs est estripat.

Bactericida ; hidratant, termoabsorbent.
El trobars a la guia: Malalt cremat.
Intoxicaci per cianur.

2 Vials per reconstituir de 2,5 g.
75 mg / kg \\ iv.
Pediatria: 70 mg/kg dosi mxima 5 g.
En adults reconstituir cada vial amb 100 ml de SF a
passar durant 10 minuts. En edats peditriques la
diluci equivalent per pes. Als 10 minuts repetir la
dosi si s insuficient.

Malalt cremat.
Intoxicacions.
266
267
Insulina
Ipratropio Bromur
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Actrapid
Atrovent
Ampolla de 1 ml 100 ui/ml.
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
0,15 u / kg \\ iv.
Dosi \\ via:
250 a 500 g \\ nebulitzat.
Per 70 kg:
10 u.
Pediatria: Pes < 10 kg 125 g.
Efectes secundaris:
Contraindicacions:
Observacions:
Hipocalimia.
Hiperglicmia. Tractament hiperpotassmia.
Asma i MPOC, reaguditzaci. Corticoide.

500 g / 2 ml.
Pes > 10 kg 250 g.
Hipoglicmia.
Efectes secundaris:
Preservar de la llum.
Precisa nevera per conservaci.
Sequedat de boca, irritaci farngia, reaccions

hipersensibilitat.
Contraindicacions:
Hipersensibilitat a atropnics.
Rel.: Glaucoma i hipertrofia prosttiques.
Observacions:
En MPOC es pot repetir dosi c/ 15 min s/p.
El trobars a la guia: Malalt amb trastorns de la glicmia.

Intoxicacions.
268
269
Labetalol
Ketamina
Nom Comercial:
Indicacions:
Ketolar
Inducci i manteniment anestsic, especialment
indicada si inestabilitat hemodinmica,
broncoespasme i grans cremats. Sedoanalgsia.
Anestsia dissociativa, no deprimeix SNC.
Presentaci:
10 ml=500 mg (1 ml=50 mg)
Dosi \\ via:
Anestsia: 1-2 mg/kg iv 5 mg/kg im.

Sedaci/analgsia: 0,5-1 mg/kg iv 2,5-5 mg/kg
im.
Efectes secundaris:
Sialorrea, allucinacions, deliris, Augmenta la PIC,

Hipertrmia maligna, taquicrdia, hipertensi.
Diluci:
Bolus inicial sense diluir. Bomba perfusi: 10 ml

(500 mg) en 90 ml SF (1 ml=0,2 mg)
Contraindicacions:
HTA severa, eclmpsia, preeclmpsia, cardiopatia

isqumica, insuficincia cardaca, hipertensi
intracranial, glaucoma, ferides oculars o cirurgia
ocular, epilpsia, psicosi.
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Trandate
Dosi \\ via:
20-50 mg \\ iv.
Per 70 kg:
20-50 mg \\ iv Repetir cada 5 minuts, si persisteix la

situaci demergncia, fins mx. de 200 mg.
BPC: 2 mg/min.
Efectes secundaris:
HipoTA, nusees, bradicrdia, astnia, cefalea,

rampes.
Diluci:
Bolus lent: Administrar en 3

BPC: 200 mg (2 ampolles) fins a 50 ml (afegir 10 ml)
SF iniciar a 30 ml/h (2 mg/min)
Contraindicacions:
Observacions:
Bloq. AV de 2n i 3r grau, Asma, ICC, Bradicrdia.
Emergncia hipertensiva.
100 mg / 20 ml.
Antdot: Glucag.
Si bradicrdia tractar amb Atropina.
El trobars a la guia: Annex d: Seqncia dintubaci traqueal rpida.
270
271
Manitol
Metilprednisolona
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Osmofundina concentrada; Manitol
Dosi \\ via:
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
Nom Comercial:
Indicacions:
Urbasn ; Solumodern
0,25-1 g/Kg.
Presentaci:
Vial per reconstituir de 20 i 40 mg.
200 ml en 20 min.
Dosi \\ via:
0,5 - 2 mg / kg (anafilaxi) \\ iv
Hipertensi intracranial (dirtic osmtic).

Ampolla 20 g / 250 ml (80 mg/ml).
ICC i EAP per sobrecrrega de volum.

Hipertensi / hipotensi. Taquicrdia i dolor angins.
Cefalea i somnolncia. Convulsions.
Alteracions electroltiques (hiper-hiponatrmia,
hiper-hipopotassmia), acidosi metablica.
Contraindicacions:
Observacions:
Insuficincia cardaca congestiva. Edema agut de

pulm. Hemorrgia intracranial activa. Insuficincia
renal en fase danria.
Deshidrataci severa. Hipovolmia important.
Hipotensi arterial severa.
Cristallitza a baixes temperatures pel que pot ser
necessari reescalfar agitant suaument fins a la seva
total dissoluci.
La seva extravasaci pot produir edema local i
necrosi de la pell.
Broncospasme, anafilaxi, crisis tirotoxicosi, malaltia

dAddison.
Pediatria: 1 mg/kg \\ iv. Dosi mx 60 mg.

Per 70 kg:
Efectes secundaris:
40 a 60 mg \\ iv
Contraindicacions:
Virmia, micosi generalitzada, vacuna de virus vius.
Hirsutisme, amenorrea, impotncia, edemes,

obesitat fciotrocular, estries, hiperglucmia,
diabetis, immunosupressi, disminuci de la
cicatritzaci, miopatia, osteoporosi, necrosi ssia
vascular, alteracions del creixement, canvis
conductals, HTA, cataracta i glaucoma.
272
273
Midazolam
Morfina
Morfina B.Braun
15 mg / 3ml (5 mg/ml).
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
0,1 - 0,4 mg/kg. \\ iv-in.
Dosi \\ via:
0,05 - 0,2 mg / Kg. \\ iv-im-sc repetir c/5-15 min

mx. 15-20 mg.
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
2 - 4 mg.
Diluci:
10 mg + 9 ml SF (1 mg/ml).
Pediatria: 1 ampolla + 19 SF (0,05 mg/ml = 50 mg/
ml).
Contraindicacions:
Observacions:
Hipersensibilitat, Hipotensi (TAS>90).
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Midazolam B. Braun; Dormicum
Dosi \\ via:
Sedaci i anticomicial.
Sedaci en agitaci: 5 mg \\ iv repetir s/p dosi mx

30 mg / 24h.
Sedaci profunda (IOT): 0,1 a 0,3 mg/kg \\ iv. Dosi
de manteniment 0,2-0,4 mg/kg\\ iv.
Sedaci conscient: 0,025-0,1 mg/kg \\ iv.
Convulsions: 0,1 mg/kg \\ iv o 0,2-0,4 mg/kg \\ in
Pediatria: Sedaci en IOT 0,1 mg/kg.

Hipntic 0,2-0,3 mg/kg \\ iv (si inestabilitat

hemodinmica reduir dosi a la meitat).
Per 70 kg:
7 - 15 mg
Efectes secundaris:
Depressi respiratria, taquicrdia, hipoTA, artmies,

cefalea, tos, reaccions vagals.
Contraindicacions:
Observacions:
Hipersensibilitat.
Analgsic opiaci.
Ampolla 1 ml 10 mg/ml.
Depressi respiratria / hipoTA, vmits, pruja,

rigidesa muscular.
Antdot: Naloxona.
Fotosensible.

Protegir de la llum. Conservar entre 15 i 30.

Potencia efectes depressors SNC. Antdot
Flumazenil.
El trobars a la guia: Alteracions del SNC: malalt amb convulsions.

Malalt traumtic.
Annex d: Seqncia dintubaci traqueal rpida
274
275
Nitroglicerina
Naloxona
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Naloxona B. Braun; Naloxone
Dosi \\ via:
0,4 mg \\ iv-sc.
Antdot opiacis.
Nom Comercial:
Indicacions:
Solinitrina , Vernies, Cafinitrina
Presentaci:
Comprimit 0,4 mg.

Ampolla de 5 mg/5 ml (1 mg/ml).
Dosi \\ via:
Comprimits 0,4 mg \\ sl.
Ampolla 0,4 mg / 1 ml.

0,01 mg/kg \\ iv- sc si no hi ha resposta adequada:
Pediatria: 0,1 mg/kg.
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
Es pot repetir dosis c/3 minuts.
Contraindicacions:
Observacions:
Hipersensibilitat.
Taquicrdia, hipoTA, nusees, vmits, insuficincia

cardaca congestiva (excepcionalment).
Vida mitjana de 60-90 (inferior als opiacis).
Vasodilatador, redueix el consum de oxgen del

miocardi.
BPC: Dil. 1 ampolla de 5 mg/ 5 ml + 45 ml de SG

5% \\ iv.
Per 70 kg:
0,4 mg\\ sl.

BPC: Iniciar a velocitat infusi 3-5 ml/h.
Efectes secundaris:
Taquicrdia, hipoTA, nusees, vmits, cefalea,

rubor, diaforesi, bradicrdia paradoxal.
Diluci:
10 mg en 50 de sol. SG 5%.
Contraindicacions:
Hemorrgia cerebral, hipovolmia, anmia greu,

hipoTA, IAM dret, tamponament cardac, pericarditis
constrictiva, glaucoma.
Observacions:
Pot provocar dolor local i flebitis. Preservar de la

llum.
NOMS administrar si TAS>90 mmHg i FC entre 50
i 100 bpm

Malalt amb alteracions de la tensi arterial.
276
277
Omeprazol
Norepinefrina bitartrato
Noradrenalina
Nom Comercial:
Indicacions:
Tractament de la hipotensi que no respon

a la reanimaci amb srums iv., xoc (sptic,
cardiognic, hipovolmic, neurognic i anafilctic)
i ACR.
Presentaci:
Dosi \\ via:
Ampolles de 10 mg/10 ml
0.05-0.5 g/Kg/min \\ iv.
g/Kg/min
10
kg
20
kg
30
kg
40
kg
50
kg
60
kg
70
kg
80
kg
90
kg
100
kg
0.05
0,15
0,3
0,45
0,6
0,75
0,9
1,05
1,2
1,35
1,5
0,1
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
0,15
0,45
0,9
1,3
1,8
2,2
2,7
3,1
3,6
4,5
0,2
0,6
1,2
1,8
2,4
3,6
4,2
4,8
5,4
0,25
0,75
1,5
2,2
3,7
4,5
5,2
6,7
7,5
0,3
0,9
1,8
2,7
3,6
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
0,35
1,05
2,1
3,1
4,2
5,2
6,3
7,3
8,4
9,4
10,5
0,4
1,2
2,4
3,6
4,8
7,2
8,4
9,6
10,8
12
0,45
1,35
2,7
4,05
5,4
6,7
8,1
9,4
10,8
12,1
13,5
0,5
1,5
4,5
7,5
10
12
13,5
15
Efectes secundaris:
Diluci:
Contraindicacions:
Observacions:
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
Omeprazol Normon
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
Diluci:
Contraindicacions:
Observacions:
40 mg.
Antiulcers. Inhibidor de la bomba de protons.

Amp amb 40 mg de pols liofilitzat per reconstituir.
40 mg \\ iv.
Diarrea, Gastrlgia, Cefalees, Nusees
En 10- 50 ml de SF a passar entre 2 i 15 min.
Hipersensibilitat.
No administrar en bolus.

Malalt traumtic.
Hipertensi, artmies, isqumia perifrica,

insuficincia respiratria, cefalea, anafilaxi, necrosi,
bradicrdia
10 mg/ 40 ml SG 5%. (1 ml=0.2 mg=200 g)
Trombosi perifrica o isqumia mesentrica.
Hipersensibilitat, no utilitzar com terpia nica a
la hipotensi per hipovolmia excepte como a
mesura demergncia per mantenir la perfusi
arterial coronria y cerebral fins completar terpia
de reposici de la volmia; Evitar en pacients amb
lceres o sagnats gastrointestinals.
No diluir amb SF, no barrejar amb solucions alcalines.

Malalt amb hemorrgies.
278
279
Prasugrel
Paracetamol
Nom Comercial:
Indicacions:
Efient
Presentaci:
Comprimit 10 mg.
Dosi \\ via:
10-60 mg \\ vo.
Per 70 kg:
Dosi de crrega 60 mg.
Ajustar dosi en insuficincia renal.

Contraindicat en insuficincia heptica greu.
Efectes secundaris:
Efectes secundaris en tractaments crnics (risc

trombtic per retirada sobtada).
En cas dintoxicaci t antdot: N-acetilcisteina

(Fluimicil).
Contraindicacions:
Hipersensibilitat.
Hemorrgia patolgica activa.
Histria dictus o accident isqumic transitori.
Insuficincia heptica greu.
>75 anys.
< 60 kg pes.
Observacions:
Criteris dIAM extens.

Aixecament ST V1-V4 o ms >2 mm a V3, V4.
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
Paracetamol B. Braun
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
Es pot repetir la dosi c/ 4 - 6 h (Mxim 8 g/dia).
Diluci:
Diluci preparada marca comercial.
Contraindicacions:
Observacions:
Antitrmic. Dolor agut.

Vial 1 g / 100 ml (10 mg/ml).
1g \\ iv.
Vertgens, nusees, hipotensi lleu i rarament
alteracions hematolgiques.

Alteracions del SNC.
Intoxicacions.
Inhibidor de lagregaci plaquetria. En IAM si no

hi ha risc hemorrgic en pacients diabtics o amb
IAM extens que no tinguin antiagregraci doble
prviament.
280
281
Propofol
Rocuroni
Nom Comercial:
Indicacions:
Propofol Fresenius ; Diprivan
Presentaci:
Ampolla de 20 ml 1% (10mg / ml).
Dosi \\ via:
1 - 2,5 mg / Kg \\ iv. (1 mg/kg si >55 a)

Sedaci conscient: 0,5-1 mg/kg iv.
Sedaci profunda: 2-2,5 mg/kg iv.
Inductor, sedant.
Per 70 kg:
70 - 140 mg.(40 mg iv. c/10 fins inducci)

BPC: No diluci. Directe a 7-28 ml/h (1-4 mg/kg/h).
Efectes secundaris:
Contraindicacions:
Observacions:
HipoTA i bradicrdia.
Hipersensibilitat protenes de lou i soja.
Fora hipotensor, ms marcadament si es passa en bolus.
Cont lpids i lecitina dou.

282
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
Rocuroni B.Braun; Esmeron

Relaxant muscular no despolaritzant.
Vial 50 mg / 5 ml (10 mg/ml).
Dosi inicial: 0.6-0.9 mg/kg \\ iv.
Dosi de manteniment 0.1-0.2 mg/kg \\ iv cada 15-20
Per 70 kg:
7-14 ml/hora.
Efectes secundaris:
Contraindicacions:
Observacions:
Nusees i vmits. Taquicrdia i hipotensi.

Hipersensibilitat.
s infreqent lalliberament dhistamina. La seva
acci s revertida mitjanant anticolinestersics
(neostigmina). Protegir de la llum. Precisa de nevera
per emmagatzematge.

283
Salbutamol
Somatostatina
Nom Comercial:
Indicacions:
Salbuair
Presentaci:
Amp de 2,5 mg / 2,5 ml.
Dosi \\ via:
5 mg \\ neb.
Pediatria: 0.15 0.2 mg/Kg mn. 1.5 mg i mx. 5 mg.
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
2 amp a 6-9 l/min.
Broncodilatador.
Taquicrdia. Hipotensi.
Nusees i vmits.
Tremolor fi de mans. Nerviosisme fins a ansietat.
Hiperglucmia. Convulsions.
Contraindicacions:
Embars i lactncia. Hipersensibilitat.
Observacions:
Efecte b2: Estimula els receptors del mscul llis

bronquial, uter i de la vascularitzaci muscular.

Malalt amb dispnea.
284
Nom Comercial:
Indicacions:
Somatostatina Normon
Presentaci:
Vial 0,25 mg pols liofilitzada per reconstituir (250g).
Dosi \\ via:
Per 70 kg:
Dosi de crrega inicial 250 g\\ iv.
Efectes secundaris:
Sufocacions, nusees, dolor abdominal,

hiperglucmia.
Diluci:
Dilut en 10-50 ml de SF o SG 5% passar en 3-5 min.
Contraindicacions:
Observacions:
Embars. Part. Lactncia. Hipersensibilitat.
Hormona. Inhibeix la funci, motilitat i secrecions

gastrointestinals.
Redueix el flux sanguini esplcnic sense increment
de pressi sistmica.
BPC: Dosi de manteniment 250 g/h Diluir vial 50 SF

a 50 ml/h.
Sinergia amb Cimetidina.

Allarga lefecte hipntic de barbitrics.
El trobars a la guia: Malalt amb hemorrgies.
285
Succinilcolina
Sulfat de Mg
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
Mioflex, Anectine
Nom Comercial:
Indicacions:
Sulfate de magnesium Lavosier; Sulmetin
1 - 1,5 mg/Kg. \\ iv .
Presentaci:
1,5 g / 10 ml.
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
1 amp.
Dosi \\ via:
Diluci:
Bolus en 10-30 seg.
Contraindicacions:
Gran cremat, Sd daixafament, LMA, Miastnia

gravis, feocromocitoma, Insuficincia Renal Crnica,
Hepatopatia greu, Intoxicacions per insecticides.
ACR si se sospita hipomagnesmia: 2 g \\ iv.

TV polimrfica (Torada de puntes) 2 g \\ iv a passar
en 10 min.
Asma greu: 2 g \\ iv.
Eclmpsia 4 g \\ iv a passar en 20 min i BPC a 1-2
g/h.
Efectes secundaris:
Hipotensi, depressi de la contractilitat

miocardaca, artmies, bloqueig de la conducci,
hipocalcmia, hipermagnesmia, nusees, vmits,
bradipnea.
Diluci:
Lent en 3.
BPC: Dil 2 amp (3 g) +30 SF 16-32 ml/h.
Contraindicacions:
Miastnia gravis.
Observacions:
Relaxant muscular despolaritzant.

100 mg / 2 ml (50 mg/ml.)
Bradicrdia, taquiartmia, HTA, Hipertrmia maligna,

augmenta potassi.
Conservar en fred.
La durada de lefecte s de 4 a 6 min.
Se sol utilitzar atropina com premedicaci per
prevenir efectes secundaris.

TV refractaria, TV en torada, hipomagnesmia,

eclmpsia.

Malalt amb dispnea.
Malalt amb alteracions de la tensi arterial.
286
287
Tiamina, Hidroclorur (vitamina B1)

Nom Comercial:
Indicacions:
Benerva
Intoxicaci alcohlica i qualsevol estat amb dficit
de tiamina sobretot abans de la administraci de
glucosa endovenosa
Malaltia de Wernicke.
Presentaci:
Ampolles de 100 mg/1 ml im.
Dosi \\ via:
50-100 mg im.
Per 70 kg:
100 mg
Efectes secundaris:
Nusees, vmits, erupcions cutnies, xoc anafilctic

(pocs casos descrits)
Contraindicacions:
Hipersensibilitat coneguda al frmac

La encefalopatia de Wernicke pot ser
desencadenada o que empitjori si sadministra
glucosa intravenosa a un pacient amb dficit en
Tiamina. La Tiamina sha dadministrar sempre
prviament a la glucosa, incls quan el pacient es
troba en coma.
Observacions:
Ticagrelor
Nom Comercial:
Indicacions:
Brilique
Presentaci:
Dosi \\ via:
Efectes secundaris:
Comprimits 90 mg.
Contraindicacions:
Hipersensibilitat.
Hemorrgia patolgica activa.
Histria dictus o accident isqumic transitori.
Insuficincia heptica greu.
Observacions:
Augmenta lactivitat de frmacs que potencien el

risc dhemorrgia i de frmacs que afavoreixen
bradicrdia (betablocants, calciantagonistes,
digital).
Inhibidor de lagregaci plaquetria. En IAM, si

no hi ha risc hemorrgic, en pacients que tinguin
antiagregaci doble prviament.
180 mg \\ vo.
Dispnea i sagnats menors Bradicrdia (pauses de
3, segons) mal de cap.
Preferible administrar via im.

Intoxicacions.
288
289
Urapidil
Nom Comercial:
Indicacions:
Presentaci:
Dosi \\ via:
Per 70 kg:
Efectes secundaris:
Valproat; cid Valproic

Urapidilo Combina Pharm
Nom Comercial:
Indicacions:
Depakine
Dosi de crrega: Bolus 25 mg iv en 20 segons; si no

hi ha resposta en 5 minuts 2n bolus 25 mg IV en 20
segons;
Presentaci:
Dosi \\ via:
Per 70 kg:
Vial 400 mg de pols liofilitzada per reconstituir.
BPC: Dosi manteniment: 30 ml/h (0,5 mg / min).
Efectes secundaris:
Cefalea, vertigen, sudoraci, artmies (extrasstoles,

bradicrdia).
Opressi torcica i Dispnea. Inquietud. Agitaci.
Diluci:
Contraindicacions:
Dil 4 vials en 50 de SF o SG 5% a passar en 10 min.
Observacions:
Administrar de forma separada daltres frmacs iv.
Antihipertensiu. Vasodilatador perifric.

Amp 50 mg/10 ml (5 mg/ml).
25 mg \\ iv.
Cefalea, vertigen, sudoraci, artmies (extrasstoles,

bradicrdia), opressi torcica, dispnea.
Diluci:
BPC: Dil 1 amp (50 mg) fins a 50 SF o SG5% (1 mg/

ml).
Contraindicacions:
Estenosi artica.
Hipersensibilitat.
Observacions:
Reduir dosi en gent gran.

Bloqueig a1: disminueix el to simptic i augmenta
el to vagal.
Anticomicial. Antiepilptic. Augmenta nivells

cerebrals de laminocid inhibidor cid gammaaminibutric (GABA).
20 mg/Kg \\ iv.
1400 mg.
Hipersensibilitat. Insuficincia heptica o historial

familiar de disfunci heptica greu.
El trobars a la guia: Alteracions del SNC: malalt amb convulsions.
290
291
Annex b
Escales i taules de valoraci

Escala de coma de Glasgow nen
Millor obertura ocular
Millor resposta verbal
Millor resposta motora
Espontnia
Balboteig
Moviments espontanis
Al parlar-li
Irritable
Retira al tocar
Al dolor
Plora al dolor
Retira al dolor
No respon
Gemecs al dolor
Flexi anormal
No respon
Extensi anormal
No respon
Escala de coma de Glasgow adult

Millor obertura ocular
Millor resposta verbal
Millor resposta motora
Espontnia
Orientat
Compleix ordres
6
5
A lestmul verbal
Confs
Localitza estmul
dolors
A lestmul
dolors
Paraules fora
de lloc
Retira amb estmul

dolors
No respon
Sons
comprensibles
Resposta Flexi
(decorticaci)
No respon
Resposta Extensi
(decorticaci)
No respon
LLEU: 14-15, MODERAT: 9-13, GREU <8

293
Revised trauma score (RTS)
Escala de CLARK
(FR) rpm
Tensi Arterial Sistlica

(TAS)
Escala de Coma
Glasgow (GCS)
10-29
>89
13-15
>29
76-89
6-9
50-75
1-5
El foc sha produt a un espai tancat
Alteracions en el nivell de conscincia
9-12
Esput carbonaci
6-8
Cremades periorals, a vibrisses nasals, celles o pestanyes
1-49
4-5
Signes respiratoris
Smptomes respiratoris
Ronquera - disfonies
RTS<12 requereix trasllat a centre de trauma especialitzat
>2 sospita inhalaci de fums
APGAR
ndex de trauma peditric (ITP)

+2
+1
-1
Pes (kg)
>20
10-20
<10
Via aria
Normal
Sostenible
Insostenible
>90
50-90
<50
Conscient
Obnubilat
Coma
Ferides
No
Menor
Major o penetrant
Fractures
No
Tancada
Oberta o
mltiples
Tensi arteria sistlica

(TAS) mmHg
Nivell conscincia
ITP<8: Trauma greu, requereix trasllat a centre de trauma especialitzat
294
Signe
Freqncia
cardaca
(FC) bpm
Absent
<100
>100
Esfor respiratori
Absent
Irregular, lent
Plor vigors
To muscular
Sense
moviment
Flacciditat
Pocs
moviments
Extremitats
flexionades
Moviments
actius
Resposta a estmuls
Sense
Ganyotes
facials
Plor, esternut,
tos
Coloraci
Cianosi/
Pallidesa
Acrocianosi,
tronc rosat
Tot rosat
Es fa al nixer i sacostuma a repetir al minut dhaver nascut: >7 normal,<4 greu
295
Classe funcional KILLIP en linfart de miocardi
Valors normals en ladult i el nen
Classe Funcional
Clnica
Killip I
No signes dICE
Killip II
Raneres humides, 3r soroll.
Killip III
Edema Agut Pulm (EAP)
Killip IV
Xoc cardiognic, hipotensi, vasoconstricci perifrica
Valors de la Tensi Arterial (TA)

Edat
Escala de Patrick en la dispnea

Treball respiratori
No utilitza musculatura accessria
Tensi cervical sense enfonsament
No utilitza musculatura subcostal
Tiratge subcostal marcat
Clavcules enfonsades
Respiraci abdominal
Escala de Borg (modificada)

Sensaci de dispnea
296
Annex c
Gens
Intensa
Molt, molt lleugera
0,5
Entre 5 i 7
Molt lleugera
Molt intensa
Lleugera
Entre 7 i 9
Moderada
Molt, molt intensa
Una mica intensa
Mxima
10
TA Sistlica
TA Diastlica
Lactant
60-90
30-60
2 anys
70-110
50-80
8 anys
85-115
50-85
12 anys
95-135
60-90
Adult
100-140
60-90
Valors Freqncia Respiratria (FR) i Cardaca (FC)

Edat
FR
FC
RN
30-60
95-145
Lactant
20-40
110-175
1 any
20-30
105-170
2-5 anys
20-30
80-140
6-8 anys
20-25
70-120
>8 anys
15-20
60-110
297
Annex d
Seqncia dintubaci traqueal rpida

En ladult
A- Preoxigenaci
O2 100% 2-3 minuts

Inestable
B- Analgsia
Fentanil
0,5-1 mcg/kg i.v.
TCE
C- Hipnosi
Estable
Etomidat
0,2 mg/kg i.v.
o
Midazolam
0,1-0,15 mg/kg i.v.
Fentanil
2-4 mcg/kg i.v.
NO TCE
Etomidat
0,2 mg/kg i.v.
o
Midazolam
0,1-0,15 mg/kg i.v.
+/Ketamina
1-2 mg/kg i.v.
Propofol
2-2,5 mg/kg i.v.
o
Midazolam
0,2-0,3 mg/kg i.v.
D- Relaxaci
Succinilcolina
1-1,5 mg/kg i.v. (inici efectes als 30-60 segons. Durada 4-6 minuts)
o
Rocuroni
0,6-0,9 mg/kg i.v.
Durada 20-50 minuts
E- Intubaci
IOT segons recomanacions pel maneig de la via aria difcil
F- Manteniment
Midazolam
0,2-0,4 mg/kg/h i.v.
o
Propofol
4-8 mg/kg/h i.v.
o
Fentanil
3-5 mcg/kg/h i.v.
Relaxants musculars no
despolaritzants.
Si TCE sempre
Rocuroni
0,1-0,2 mg/kg i.v.
Durada 20-50 minuts
299
Annex e
En el nen
Frmacs iv en la
Intubaci
Alternatives inestabilitat
hemodinmica
mg/kg
Midazolam
0,1
A. Lpez, S. Sol, D. Estruch, JR. Cousio, C. Snchez
Propofol
2,0
Ketamina
1-2
Introducci
+ Atropina
0,03
+ Rocuroni
1,0
Definim la VMNI com un recolzament ventilatori sense necessitat daccs

artificial a la via aria.
+ Fentanil
0,002
Recomanacions del
nmero del tub endotraqueal per edat
Edat
Pes (kg)
Nmero
>2
3 mesos
cm fins al
llavi
nas
3,5
11
3,5
10
12
1 any
10
4,0
11
14
2 anys
12
4,5
12
15
3 anys
14
4,5
13
16
4 anys
16
5,0
14
17
6 anys
20
5,5
15
19
8 anys
24
6,0
16
20
10 anys
30
6,5
17
21
12 anys
38
7,0
18
22
14 anys
50
7,5
19
23
Adult
60
8,0
20
24
Adult
70
9,0
21
25
RN
300
Ventilaci Mecnica No Invasiva (VMNI)
La modalitat ventilatria que utilitzem de VMNI en el nostre medi s un

MODUS ESPONTANI CONTINU CONTROLAT PER PRESSI amb dos
variants:
- CPAP
- Doble nivell de pressi o CPAP + PSV (ventilaci per pressi
suport)
Els objectius clnics de la VMNI en USVAi sn:
-
-
-
Milloria oxigenaci
Disminuci del treball respiratori
Evitar possible IOT i VMI segons els casos
En lactualitat per laplicaci de VNI, el SEM disposa del segent material

a les unitats:
Oxilog 3.000 I 3000 plus: Dispositiu mecnic porttil amb possibilitat de

VMI i VMNI (CPAP, CPAP+PSV o ABS, BIPAP o PC). Autonomia de 90
min. FiO2 40 al 100%. Compensa fugues automticament (no les marca
especficament).
Interfase / mascareta orofacial: Sense vlvula antiasfxia. Sense port
antireinhalaci (no precisa al tenir al tenir vlvula espiratria a la tubuladura).
301
Amb ports exhalatoris i accessoris. Amb 6 - 8 punts dancoratge de fcil i

rpida retirada en cas de vmit.
Adaptabilitat daccessoris: Adaptador per aerosols, lnia de capngraf,
filtre antibacteri de baixa resistncia.
Existeixen altres dispositius no mecnics com la CPAP de Boussignac fora
acceptades a unitats dassistncia extrahospitalria (no disponible en el
nostre servei).
Indicacions clniques VMNI-USVAi

Principalment, causes reversibles de la Insuficincia Respiratria Aguda
Hipoxmica, amb les segents sospites diagnstiques:
EAP cardiognic (principal indicaci).
EAP no cardiognic en I. Renal Crnica en hemodilisi.
A considerar en malalts no intubables, amb lmit desfor teraputic
(LET) o prescripci de no intubar (ONI).
En Insuficincia Respiratria Hipercpnica (sobretot en malalts amb MPOC
aguditzat o AMPOC) iniciar tractament mdic broncodilatador inicial,
assegurant una oxigenaci > 88% amb la mnima FiO2. En cas de precisar
VNI considerar sollicitar recolzament USVAm.
No endarrerir lIOT si des de linici el malalt compleix les indicacions de VM
(recolzament USVAm).
Accessoris per aerosol i capnografia I la seva possible disposici

Seran malalts candidats a la VNI a les USVAi doncs, aquells amb
EAP collaboradors, amb respiraci espontnia, que no presentin
contraindicacions, amb nivell de conscincia suficient per tossir i
expectorar i tres dels segents parmetres clnics:
Disposici filtre segons si la tubuladura sigui o no reutilitzable
FR > 35 rpm (> 25 en AMPOC).

Sat O2 < 90% amb FiO2 > 0,5 (< 88% a AMPOC).
Treball respiratori i/o respiraci paradoxal abdominal (escala de
Patrick1 > 3).
Dispnea de reps intensa (escala de Borg1 modificada 5).
(1) Escales de Patrick i de Borg a la pg. 294
302
303
Contraindicacions de la VMNI
Aturada respiratria o respiraci agnica (gasping).
Inestabilitat hemodinmica amb signes de mala perfusi perifrica
(PAS < 90 mmHg malgrat una adequada reposici amb fluids o inotrops)
Artmies no controlades.
Glasgow1 < 10, crisi comicial.
Secrecions respiratries excessives o vmits persistents.
Pneumotrax.
Malalt agitat i no collaborador que no toleri la tcnica.
Traumatisme o cremades facials o de la via aria.
Cirurgia maxillofacial o defecte anatmic que interfereixi amb
lajustament de linterfase.
Cirurgia gstrica o esofgica recent.
Malalt amb indicaci dintubaci orotraqueal.
Desconeixement de la tcnica.
Pauta dactuaci: VMNI en lEAP per USVAi

1. Incorporar al malalt (millor assegut amb les cames penjant) i aplicar O2
dalta concentraci (Monagan), mentre es prepara la VNI per colocar-la a la
capalera del malalt el ms preco possible.
2. Monitoritzaci de FR, SatO2, monitoritzaci ECG i TA. ECG 12
derivacions.Treball respiratori (escala de Patrick1 i sensaci de dispnea
(escala de Borg1 modificada).
3. Abordatge duna via venosa perifrica i administraci del tractament
mdic convencional concomitant, incloent-hi clorur mrfic que ajudar a la
ansiolisi i la tolerncia de la tcnica.
4. Valoraci contnua de la situaci hemodinmica, respiratria i nivell de
conscincia.
5. Descartar la presncia inicial o laparici durant levoluci de
contraindicacions per aplicar la tcnica (fracs de la VNI).
6. Explicar la tcnica i mantenir una relaci estreta amb el malalt aportant
confiana per millorar la tolerncia (sensaci de raig daigua).
7. Escollir la mida adequada dinterfase i muntar-lo amb el dispositiu
(possibilitat de collocar adaptador per cartutxos pressuritzats i lnia de
capngraf).
8. Escollir el mduls CPAP del dispositiu ( + NIV on).
9. Si es precs, aspiraci de secrecions.
10. Collocar la interfase orofacial inicialment de forma manual ( fins i tot pot
fer-ho el mateix malalt), sense ajustar larns fins ms endavant, permetent
fugues en aquesta fase. Evitar flexi del cap sobre el trax i la hiperextensi.
No treure dentadura postissa.
11. Ajustar el nivell de CPAP inicialment a 5 cm de H2O (PEEP) i FiO2
elevades (100% en malalts no MPOC i la mnima necessria per SatO2 >
88% en MPOC hipercpnics).
(1) Escala de Glasgow a la pg. 291
304
(1) Escales de Patrick i de Borg a la pg. 294
305
12. Incrementar els nivells de CPAP de 2 en 2 cm de H2O, fins un mxim de

10-12 cmH2O, segons tolerncia i resposta clnica (disminuci FR, augment
SatO2, disminuci del treball respiratori, milloria subjectiva de la dispnea,
millora VTesp..).
13. Valoraci contnua de la interacci respirador de VNI-interfase-malalt
(sincronitzaci), de presncia de fugues, detecci de factors predictors
de fallida de la tcnica i control daparici de complicacions (distensi
gstrica, pneumotrax).
14. Transferncia a la unitat (si dificults, assegurar VNI a la capalera del
malat IN SITU. Suspendre temporalment i reiniciar-la a la cabina assistencial
per al trasllat).
15. Monitoritzar les tendncies de capnografia i capnometria (EtCO2).
16. Si el malalt s hipercpnic (valoraci tendncies capnografia i clnica
del malalt), o falla la CPAP (persistncia FR >35, empitjorament del treball
respiratori o aquest s intens) sollicitar recolzament USVAm i/o iniciar VNI
de doble nivell (CPAP+PSV).
17. Prealerta hospitalria per garantir la continutat de la VNI.
RESUM: Modus VNI unitats SEM. Parmetres.

Modus controlats per pressi i respiraci espontnia contnua (selecci
NIV*on al dispositiu Oxilog 3000)
CPAP: IRA hipoxmica-EAP
PEEP=5-12 mbar (habitualment 8 10 mbar)
ASB o PS= 0 mbar
FiO2 altes inicials
CPAP + PSV (ASB): IRA hipoxmica-EAP amb treball respiratori intens,
IRA hipoxmica-hipercpnica o ineficincia CPAP.
Trigger = 3L/min (1-2 L/min si esforos insuficients en oxilog 3000 plus).
PEEP (~ EPAP)= iniciar 4 fins 6mbar-8mbar (mxim 6 en AMPOC)
ASB o PS = iniciar 6 - 8 mbar fins 12-14 mbar per IPAP no superiors de
22 mbar
(aconsellats de IPAP 13 + 2 en obstructius i 17 +2 en restrictius).
IPAP= EPAP (PEEP)+PS (ASB) (MODIFIQUEM LA ASB PER OBTENIR
IPAP)
Rampa intermdia millor tolerada
FiO2 per SatO2 >90% (> 88% en AMPOC)
306
307
Annex f
Classificaci dels diagnstics infermers
(NANDA)
E. Castro.
Definicions
00004: Risc dInfecci
Augment del risc de ser envat per microorganismes patgens.
00005: Risc de desequilibri de la temperatura corporal

Risc de manteniment de la temperatura corporal dins dels lmits normals
00006: Hipotrmia
Temperatura corporal per sota de la normalitat.
00035: Risc de lesi

Risc de lesi com a conseqncia de la interacci de condicions ambientals
amb els recursos adaptatius i defensius de la persona.
00036: Risc dAsfxia

Augment del risc dasfxia accidental (inadequaci de laire disponible per
a la inhalaci).
00039: Risc dAspiraci

Risc de que penetrin en larbre traqueobronquial les secrecions
gastrointestinals, orofaringes o slids o lquids.
308
309
00044 Deteriorament de la integritat tissular

Lesi de la membrana mucosa, crnia, integumentria o dels teixits
subcutanis..
00136 Dol
Procs complex normal que inclou respostes i conductes emocionals,
fsiques, espirituals, socials i intellectuals, mitjanant les quals les
persones, famlies i comunitats incorporen en la seva vida una prdua real,
anticipada o percebuda.
00046 Deteriorament de la integritat cutnia

Alteraci de lepidermis i/o de la dermis.
00047: Risc de deteriorament de la integritat cutnia

Risc de que la pell es vegi negativament afectada.
00051 Deteriorament de la comunicaci verbal

Disminuci, retard o carncia de la capacitat per percebre, processar,
transmetre i/o usar un sistema de smbols.
00138 Risc de violncia dirigida a altres

Risc de conductes en que la persona demostra que pot ser fsica, emocional
i/o sexualment lesiva per altres.
00146 Ansietat
Lleugera sensaci de malestar o amenaa acompanyada duna resposta
automtica (lorigen del qual amb freqncia s desconegut per lindividu);
sentiment daprensi causat per lanticipaci dun perill. s una senyal
dalerta que adverteix dun perill imminent i permet a lindividu prendre
mesures per afrontar-lo.
00126: Coneixements Deficients

Carncia o deficincia dinformaci cognitiva relacionada amb un tema
especfic.
00128 Confusi Aguda

Inici brusc de trastorns reversibles de la conscincia, atenci, coneixement
i percepci que es desenvolupen en un curt perode de temps.
00132 Dolor Agut

Experincia sensitiva i emocional desagradable ocasionada per una lesi
tissular real o potencial o descrita en la mateixa situaci (International
Association for the Study of Pain); inici sobtat o lent de qualsevol intensitat
de lleu a greu amb un final anticipat o previsible i amb una durada inferior
a 6 mesos.
310
00148 Por
Resposta a la percepci duna amenaa que es reconeix conscientment
com un perill.
00150 Risc de sucidi

Risc de lesi autoinflingida que posa en perill la vida.
00155 Risc de caigudes

Risc daugment de la susceptibilitat a les caigudes que poden causar dany
fsic.
311
00179 Risc de nivell de glicmia inestable

Risc de variaci dels nivells normals de glucosa/sucre en sang, que poden
comprometre la salut
Annex g
Classificaci dels resultats infermers (NOC)

E. Castro.
00214 Malestar
Percepci de manca de tranquilltat, alleujament i transcendncia en les
dimensions fsiques, psicoespiritual, ambiental, cultural i social.
Definicions
0118 Adaptaci del Nounat
Resposta adaptativa a lentorn extrauter dun nounat fisiolgicament madur
durant els primers 28 dies.
INDICADORS
011803 - Freqncia cardaca
1. No pols
2. Bradicrdia molt severa (<60 bpm)
3. Bradicrdia severa (<80 bpm)
4. Bradicrdia moderada (<100 bpm)
5. FC dintre dels parmetres normals
1302 Afrontament de problemes

Accions personals per controlar els factors estressants que posen a prova
els recursos del individu.
INDICADORS
130203 - Verbalitza sensaci de controls
1. Molt greument descontrolat per la situaci
2. Greument descontrolat per la situaci.
3. Percepci moderadament tranquilla.
4. Percepci fora tranquilla
5. Tranquil.
312
313
1401 Autocontrol de lagressi.

Accions personals per abstenir-se de conductes violentes, combatives o
destructives envers altres.
1620 Autocontrol de les convulsions

Accions personals per reduir o minimitzar laparici depisodis de
convulsions.
INDICADORS
INDICADORS
140118 - Mant lacord dabstenir-se de conductes agressives

1. Intents continus dagredir daltres.
2. Intents recurrents dagredir daltres.
3. Intents moderats dagredir daltres.
4. Gaireb controla la conducta agressiva.
5. Conducta agressiva totalment controlada.
Episodis de convulsions
1. Status
2. Tnic - clniques.
3. Post crtic inconscient
4. Post crtic conscient.
5. Conscient i orientat.
1404 Autocontrol de la por

Accions personals per eliminar o reduir els sentiments incapacitants,
daprensi, tensi o inquietud secundaris a una font identificable.
1619 Autocontrol de la diabetis.

Accions personals per manejar la diabetis, el seu tractament, i per evitar
complicacions.
INDICADORS
INDICADORS
140417 - Controla la resposta de la por

1. Atac de pnic.
2. Conducta agitada.
3. Irritabilitat.
4. Verbalitza por, gaireb controlada.
5. Verbalitza absncia de por. Tranquil.
161912 - Tracta els smptomes de la hiperglicmia.

1. Mai.
2. Rarament.
3. A vegades.
4. Sovint.
5. Sempre.
1408 Autocontrol de limpuls sucida

Accions personals per contenir accions i intents de sucidi.
1403 Autocontrol del pensament distorsionat

Autorestricci de la alteraci de la percepci, processos del pensament i
pensament.
INDICADORS
140813 - No intenta sucidar-ser
1. Mai demostrat.
2. Rarament demostrat.
3. De vegades demostrat.
4. Freqentment demostrat.
5. Sempre demostrat.
314
INDICADORS
140312 - Exposa pensaments basats en la realitat
1. Mai demostrat.
2. Rarament demostrat
3. A vegades demostrat.
4. Gaireb sempre demostrat.
5. Sempre demostrat.
315
1912 Caigudes.
Nombre de vegades que una persona cau.
1813 Coneixement del rgim teraputic.

Grau de coneixement transms sobre el rgim teraputic especfic.
INDICADORS
INDICADORS
191205 - Caigudes durant el trasllat

1. > 10
2. 7-9
3. 4-6
4. 1-3
5. Cap
181306 - Rgim de medicaci prescrita

1. Cap coneixement.
2. Escs coneixement.
3. Coneixement moderat
4. Coneixement substancial.
5. Coneixement extens.
0902 Comunicaci.
Recepci, interpretaci i expressi dels missatges verbals, escrits i no
verbals.
1817 Coneixements: part i deslliurament.

Grau de la comprensi transmesa sobre el part i la coronaci vaginal.
INDICADORS
090202 - Utilitza el llenguatge parlat
1. Greument comproms.
2. Substanciosament comproms.
3. Moderadament comproms.
4. Lleugerament comproms.
5. No comproms.
1820 Coneixements: control de la diabetis.
Grau de comprensi transmesa sobre la diabetis mellitus i la prevenci de
complicacions.
316
INDICADORS
181711 - Tcniques dempnyer efectives
1. Cap coneixement.
2. Coneixement escs.
3. Coneixement moderat.
4. Coneixement gaireb apropiat.
5. Coneixement apropiat.
1406 Control de lautomutilaci

Accions personals per reprimir les lesions autoinfligides intencionades no
letals
INDICADORS
INDICADORS
182006 - Descripci de lhiperglicmia i els smptomes relacionats

1. Cap descripci.
2. Escassa descripci.
3. Moderada descripci.
4. Descriu de manera substancial.
5. En fa una descripci extensa.
140606 - No sautolesiona
1. Intents dautolesions continus.
2. Intents dautolesions recurrents.
3. Intents dautolesions moderats.
4. Verbalitza control dels impulsos dautolesions.
5. No sautolesiona.
317
1902 Control de risc

Accions personals per prevenir, eliminar o reduir les amenaces per la salut
modificables.
0601 Equilibri hdric

Equilibri de laigua en els compartiments intracellulars i extracellulars de
lorganisme
INDICADORS
INDICADORS
190207 - Segueix estratgies de control de risc seleccionades

1. Mai (total exposat).
2. Freqent.
3. Moderat.
4. Lleu.
5. Sempre.
060116 - Hidrataci cutnia

1. Signes de deshidrataci molt greus.
2. Signes de deshidrataci greus.
3. Signes de deshidrataci moderadament greus.
4. Signes de deshidrataci lleus.
5. Sense signes de deshidrataci.
1106 Cura de les cremades

Grau de curaci duna cremada.
INDICADORS
0401 Estat circulatori

Flux sanguini sense obstrucci, unidireccional a una pressi adequada
mitjanant els grans vasos dels circuits sistemtic i pulmonar.
110613 - Necrosi tissular
INDICADORS
1. Molt intens.
2. Extens.
3. Moderat.
4. Petit.
5. No existeix.
040104 - Tensi arterial (TA) mitja
0400 Efectivitat Bomba cardaca

Adequaci del volum de sang expulsat del ventricle esquerre per recolzar
la pressi de perfusi sistmica.
INDICADORS
40011 - Sorolls cardacs anormals
1. Molt greus.
2. Greus.
3. Moderadament greus.
4. Lleugerament greus.
5. Cap.
318
1. Hipotensi molt greu.

No detectable
2. Hipotensi greu.
< a 49 mmHg
3. Hipotensi alterada moderadament. 50-75 mmHg
4. Hipotensi alterada lleument.
75-80 mmHg
5. TA dins parmetres normals.
040104 - Tensi arterial (TA) mitja
1. Hipertensi (HTA) molt greu.
2. Hipertensi (HTA) greu.
3. Hipertensi (HTA) moderada.
4. TA dins els parmetres normals.
5. Hipotensi.
TAD >140
TAS > 220 i TAD >121-140
TAS <220 i TAD <120
90-140 mmHg
< a 89 mmHg
319
0112 Estat fetal: durant el part

Grau en el que els signes fetals estan dintre dels lmits normals des del
comenament del part fins al naixement.
0415 Estat respiratori

Moviment de laire cap a dintre i fora dels pulmons i intercanvi alveolar de
dixid de carboni i oxigen.
INDICADORS
INDICADORS
11204 - Color del lquid amnitic

1. Meconi en pasta
2. Intensament tenyit.
3. Tenyit.
4. Lleugerament tenyit.
5. Clar.
041501- Freqncia respiratria

1. Apnea o alteraci greu respiratria.
2. Dificultat respiratria greu.
3. Dificultat respiratria moderada.
4. Dificultat respiratria lleu.
5. Respiraci lliure i efectiva.
0909 Estat neurolgic

Capacitat del sistema nervis central i perifric per rebre, processar i
respondre als estmuls externs i interns.
1101 Integritat tissular: pell i membranes mucoses

Indemnitat estructural i funci fisiolgica normal de la pell i les membranes
mucoses.
INDICADORS
INDICADORS
090901 - Conscincia
1. Inconscient, no respon a cap estmul.
2. Respon a estmuls dolorosos.
3. Respon a estmuls verbals.
4. Conscient i desorientat i/o agitat.
5. Conscient i orientat.
110113 - Integritat de la pell

1. Pell greument compromesa - necrosada
Esquinament perineal (afecta mucosa rectal i esfnter).
2. Pell substanciosament compromesa - lesionada.
Esquinament perineal (afecta mucosa rectal).
3. Pell moderadament compromesa - petita erosi.
Esquinament perineal moderat.
4. Pell lleument compromesa - envermellida.
Esquinament perineal lleu.
0410 Estat respiratori: permeabilitat de les vies respiratries

Vies traqueobronquials obertes, desallotjades i netes per lintercanvi daire.
INDICADORS
041012 - Capacitat deliminar secrecions
1. Vies permeables.
2. Elimina secrecions amb ajuda.
3. Elimina secrecions alguna vegada espontniament.
4. Elimina secrecions quan se li indica.
5. Elimina secrecions sense dificultat.
320
5. Pell intacta.
Pell i mucoses ntegres.
321
2106 Nusees i vmits: efectes nocius

Gravetat dels efectes observats o comunicats de nusees crniques,
basques i vmits que perjudiquen el funcionament diari.
1210 Nivell de por

Gravetat de laprensi, tensi o inquietud manifestada sorgida duna font
identificable.
INDICADORS
INDICADORS
210609- Malestar
1. Greu
2. Substanciosament.
3. Moderat
4. Lleuger.
5. Cap
121031- Por verbalitzada

1. Por molt intensa.
2. Por intensa.
3. Por moderada.
4. Por lleu.
5. Absncia de por.
1211 Nivell dansietat

Gravetat de laprensi, tensi o inquietud manifestada sorgida duna font
no identificable.
2102 Nivell del dolor

Intensitat del dolor referit o manifestat.
INDICADORS
121117- Ansietat verbalitzada
1. Atac de pnic.
2. Explosi ira / conducta problemtica.
3. Inquietud, irritabilitat.
4. Intranquillitat.
5. Tranquillitat.
322
INDICADORS
210201 - Dolor referit
1. Dolor molt intens
2. Dolor intens
3. Dolor moderat
4. Dolor lleu
5. Absncia de dolor
9-10 EVA
7-8 EVA
5-6 EVA
3-4 EVA
1-2 EVA
2300 Nivell de glucmia

Magnitud a la que es mantenen els nivells de glucosa en plasma i en orina
dintre del rang normal.
0416 Perfusi tissular cellular

Adequaci del flux sanguini en la vascularitzaci per mantenir la funci
cellular.
INDICADORS
INDICADORS
230001- Concentraci sangunia de glucosa

1. Molt greu
<20
2. Greu
20-40 mg/ml
3. Moderadament greu
41-50 mg/ml
4. Lleument alterada
51-60 mg/ml
5. Normal
>60 mg/dl
41604 - Saturaci doxigen

1. Molt greu
2. Greu
4. Lleument alterada
5. Normal
323
0407 Perfusi tissular: perifrica

Adequaci del flux sanguini mitjanant els petits vasos de les extremitats
per mantenir la funci tissular.
0706 Resposta allrgica: sistmica

Gravetat de la resposta immune hipersensible sistemtic a un antigen
ambiental especfic (exogen).
INDICADORS
INDICADORS
040710 - Temperatura dextremitats

1. Temperatura molt freda
2. Temperatura fora freda
3. Temperatura moderadament freda
4. Temperatura lleugerament freda
5. Temperatura normal
70631 - Xoc anafilctic

1. Hipotensi molt greu. No detectable
2. Hipotensi greu (<49 mmHg)
3. Hipotensi alterada moderadament (50-75 mmHg)
4. Hipotensi alterada lleument (70-89 mmHg)
5. TA dins dels parmetres normals
1918 Prevenci de laspiraci

Accions personals per prevenir el pas de les partcules lquides o slides
als pulmons.
1304 Resoluci de laflicci

Accions personals per ajustar pensaments,sentiments i conductes a la
prdua real o imminent.
INDICADORS
191801 - Identifica factors de risc
1. Mai demostrat
2. Rarament demostrat
3. En algun moment demostrat
4. Freqentment demostrat
5. Sempre demostrat
INDICADORS
0705 Resposta allrgica localitzada

Gravetat de la resposta immune hipersensible localitzada a un antigen
ambiental especfic (exogen).
1913 Severitat de la lesi fsica

Gravetat dels signes i smptomes de les lesions corporals
INDICADORS
70512 - Pruja localitzada
1. Greu
2. Fora
3. Moderada
4. Lleu
5. Cap
324
130403 - Verbalitza la realitat de la prdua

1. No verbalitza
2. Rarament ho verbalitza
3. En algun moment verbalitza
4. Verbalitza la prdua, per no lacceptaci
5. Verbalitza la prdua i la seva acceptaci
INDICADORS
191301 Abrasions cutnies
191307 Fractures extremitats
191308 Fractures pelvianes
191310 Fractures de columna
191311 Fractures cranials
191314 Traumatismes cranials oberts
191315 Traumatismes cranials tancats
1. Greu
2. Substanciosament greu
4. Lleugerament greu
5. Cap
325
0413 Severitat de la prdua de sang

Gravetat del sagnat / hemorrgia interna o externa.
INDICADORS
041301 - Prdua de sang visible
1. Molt abundant (>40%)
2. Abundant (30-40%)
3. Moderada (15-30%)
4. Lleu (<15)
5. Cap
2107 Severitat de les nusees i els vmits
Gravetat dels smptomes de nusees, esforos per vomitar i vmits.
INDICADORS
210302 - Freqncia dels vmits
1. Ms de 5 vmits
2. Ms de 2 vmits
3. Nusees i vmit
4. Nusees per sense vmit
5. Sense nusees ni vmits
0802 Signes vitals

Grau en el que la temperatura, el pols, la respiraci i la pressi sangunia
estan dintre del rang normal.
INDICADORS
080209 - Presncia del pols
1. Sense pols
2. Pols central + /Humeral - /Radial 3. Pols central + /Humeral + /Radial 4. Pols central + /Humeral + /Radial + amb mala perfusi
5. Pols central + /Humeral + /Radial + amb bona perfusi
0800 Termoregulaci
Equilibri entre la producci, el guany i la prdua de calor.
INDICADORS
080019 - Hipertrmia
1. Temperatura > 41
2. Temperatura > 40
3. Temperatura > 39
4. Temperatura > 37
5. Temperatura 35-36
080020 - Hipotrmia
1. Hipotrmia IV, molt greu 24-13
2. Hipotrmia III, greu 26-24
3. Hipotrmia II, moderada 26-35
4. Hipotrmia I, lleu 35-32
5. Sense hipotrmia
0417 Severitat del xoc anafilctic

Gravetat dels signes i smptomes dun flux sanguini inadequat per la
perfusi dels teixits degut a la vasodilataci i la permeabilitat capillar amb
una reacci sistmica dhipersensibilitat dinici rpid.
INDICADORS
041707- Estridor respiratori
1. Greu
2. Substancial
3. Moderat
4. Lleu
5. Cap
326
327
Annex h
Classificaci intervencions infermeres (NIC)

E. Castro.
Definicions
2300 Administraci de medicaci

Preparar, administrar i avaluar lefectivitat dels medicaments prescrits i de
lliure dispensaci.
ACTIVITATS
Seguir els cinc principis bsics de ladministraci de medicaci.
Verificar la recepta o prescripci de medicaci abans dadministrar el
frmac.
Observar si existeixen possibles allrgies, interaccions i contraindicacions
respecte als medicaments.
Observar la data de caducitat a lenvs del frmac.
Preparar els medicaments utilitzant lequip i tcniques apropiades per la
modalitat dadministraci de la medicaci.
Vigilar els signes vitals abans de ladministraci dels medicaments.
Administrar la medicaci amb la tcnica i via adequades.
Utilitzar les ordres, normes i procediments com a guia del mtode
adequat de ladministraci de medicaments.
Vigilar el malalt per determinar ladministraci de medicaments segons
necessitats.
Observar els efectes teraputics de la medicaci.
Registrar ladministraci de la medicaci i la capacitat de resposta del
malalt, dacord amb les guies de la instituci.
329
2313 Administraci de medicaci: intramuscular (i.m.)

Preparaci i administraci de medicaments per via intramuscular.
2314 Administraci de medicaci: intravenosa

Preparaci i administraci de medicaments per via intravenosa.
ACTIVITATS
ACTIVITATS
Seguir els cinc principis dadministraci de medicaci.

Mirar allrgies del malalt.
Tenir en compte les indicacions i contraindicacions de la injecci
intramuscular.
Determinar el coneixement de la medicaci i la comprensi del malalt del
mtode dadministraci.
Comprovar la data de caducitat dels frmacs.
Preparar correctament la dosi a partir duna ampolla, vial o xeringa
preparada.
Escollir el lloc dinjecci adequat i palpar si en la pell hi ha edemes o
meses; evitar zones amb cicatrius, contusions, abrasions o infeccions.
Administrar la injecci utilitzant tcniques asptiques i seguint el protocol
adequat.
Controlar si es produeixen els efectes esperats o adversos de la
medicaci.

Mirar allrgies del malalt.
Comprovar la data de caducitat dels frmacs
Preparar correctament el medicament.
Verificar la collocaci i la permeabilitat del catter iv. a la vena.
Mantenir lesterilitat del sistema iv. obert.
Netejar la clau iv. amb una soluci adequada abans i desprs
dadministrar la medicaci, segons protocol del centre.
Controlar si es produeixen els efectes esperats o adversos de la
medicaci.
2303 Administraci de medicaci: intrassia.

Inserci duna agulla a travs de los, en la medulla ssia, amb la finalitat
dadministrar lquids, sang o medicaments demergncia, en un curt
perode de temps.
ACTIVITATS
Seguir la mxima aspsia.
Immobilitzar lextremitat, escollir el lloc de punci segons el procediment,
valorant els punts coneguts per assegurar-ne la correcta inserci.
Ajudar a la introducci de lagulla. Administrar lidocana si procedeix.
Escollir la mida correcta dagulla, inserir-la amb el fiador a 90.
Extreure el fiador, collocar lallargadora del Kit de Punci i aspirar el
contingut del moll de los. Sha daspirar un lquid hemtic.
Administrar 10 ml de srum fisiolgic lentament fins vncer la resistncia.
Procedir a ladministraci dels lquids i/o frmacs prescrits.
330
2320 Administraci de medicaci: nasal

Preparaci i administraci a travs dels conductes nasals.
ACTIVITATS
2304 Administraci de medicaci: oral
Preparaci i administraci de medicaments per la boca.
ACTIVITATS:
Anotar les allrgies del malalt.
Determinar el nivell de confort del malalt.
Determinar qualsevol contraindicaci del malalt que rebi medicaci oral
(nusees, vmits, dificultat per engolir...).
Informar el malalt dels possibles efectes adversos.
Realitzar comprovacions bucals desprs de ladministraci de la
medicaci, si s necessari.
Observar els efectes teraputics, efectes adversos, toxicitat del frmac.
331
2317 Administraci de medicaci: subcutnia

Preparaci i administraci de medicacions per via subcutnia.
ACTIVITATS:
Anotar les allrgies del malalt.
Determinar el nivell de confort del malalt.
Immobilitzar lextremitat.
Preparar el lloc de punci amb soluci utilitzant una tcnica asptica.
Preparar la dosi adequada.
Introduir lagulla en un angle dentre 45 i 90, en funci de la mida del
malalt.
Aplicar una pressi suau en el lloc; evitant massatge.
Controlar si es produeixen efectes secundaris.
1380 Aplicaci de calor o fred
Estimulaci de la pell i teixits subcutanis amb calor o fred amb la finalitat de
disminuir el dolor, espasmes musculars o inflamaci.
ACTIVITATS
Explicar la utilitzaci del calor o del fred, la ra del tractament i la manera
en que afectar els smptomes del malalt.
Seleccionar un mtode destimulaci que resulti convenient i de fcil
disponibilitat, com ara bosses de plstic hermtiques amb gel desfet;
paquets de gel congelats; sobres de gel qumic; immersi en gel; draps o
tovalloles a la nevera per refredar-les; ampolla daigua calenta; estora de
calefacci elctrica; compreses humides calentes; immersi en banyera
o en piscina amb moviment daigua; cera de parafina; banyera de seient;
bombeta radiant o embolicat de plstic per donar calor.
Determinar la disponibilitat i el bon estat de funcionament de tots els
equips utilitzats en laplicaci de calor o fred.
Determinar lestat de la pell i identificar qualsevol alteraci que requereixi
un canvi de procediment o estigui contraindicada lestimulaci.
Seleccionar el lloc destimulaci, considerant llocs alternatius quan la
aplicaci directa no sigui possible (adjacent a; distal a; entre les zones
332
afectades i el cervell, i contra lateral)

Envoltar el dispositiu daplicaci de calor/fred amb un drap de protecci,
si correspon.
Utilitzar en drap humit a la pell per augmentar la sensaci de calor/fred,
quan correspongui.
Comprovar la temperatura de laplicaci, especialment quan es fa servir
calor.
Determinar la durada de laplicaci en funci de les respostes verbals, de
la conducta i dels aspectes biolgics de la persona.
Sincronitzar totes les aplicacions curosament.
Aplicar calor/fred directament a prop del lloc afectat, si fos possible
Inspeccionar el lloc curosament per si haguessin signes dirritaci
drmica o mal tissular durant els primers 5 minuts, i desprs freqentment
durant el tractament.
Avaluar lestat general, la seguretat i la comoditat durant el tractament.
Collocar el malalt de tal manera que hi hagi moviment des de la font de
temperatura, si fos necessari.
Ordenar no ajustar la temperatura de forma independent sense
instruccions prvies.
Canviar el lloc laplicaci del fred/calor o canviar la forma destimulaci,
si no saconsegueix millora.
Deixar clar que laplicaci de fred/calor pot resultar breument dolorosa,
amb entumiment 5 minuts desprs de lestimulaci inicial.
Instruir sobre les indicacions, freqncia i procediment de laplicaci.
Ensenyar a evitar lesions a la pell desprs de lestimulaci.
Avaluar i documentar la resposta a laplicaci de calor/fred.
3160 Aspiraci de les vies aries
Extracci de secrecions de les vies aries mitjanant la introducci dun
catter daspiraci en la via aria oral i/o la trquea del malalt.
ACTIVITATS:
Determinar la necessitat de laspiraci oral i/o traqueal
Informar el malalt i la famlia sobre laspiraci
333
Disposar precaucions universals (guants, ulleres i mascareta)

Disposar la mnima quantitat daspiraci necessria per extreure les
secrecions (40-60 mmHg pels nens).
Aspirar lorofaringe desprs de la succi traqueal.
Aturar la succi traqueal i subministrar oxigen suplementari si el malalt
experimenta bradicrdia, un augment dectpia ventricular i/o dessaturaci.
Observar la pulsioximetria i lestat hemodinmic durant el procediment.
Aspirar lorofaringe desprs de laspiraci traqueal. Netejar la zona a
lacabar el procediment.
Registrar les caracterstiques i quantitat de laspiraci.
3390 Ajuda a la ventilaci
Estimulaci dun esquema respiratori espontani ptim que augmenti
lintercanvi doxigen i dixid de carboni en els pulmons.
ACTIVITATS
Mantenir una via aria permeable.
Collocar el malalt en posici que millori la dispnea si cal.
Monitoratge dels efectes del canvi de posici en la oxigenaci: saturaci
doxigen, CO2. S/p.
Auscultar sorolls respiratoris, prenent nota de las zones de disminuci o
absncia de ventilaci i presncia de sorolls estranys.
Observar si hi ha fatiga muscular respiratria.
Iniciar i mantenir suplement doxigen, segons prescripci.
Administrar medicaci adequada contra el dolor per evitar la
hipoventilaci.
Controlar peridicament lestat respiratori i doxigenaci.
Administrar medicaments (broncodilatadors i inhaladors) que afavoreixin
la permeabilitat de les vies rees i lintercanvi de gasos.
334
Establir una relaci teraputica basada en la confiana i el respecte.

Determinar la ingesta i els hbits alimentaris del malalt.
Proporcionar informaci, si fos necessari, de la necessitat de modificar la
dieta per raons de salut.
Derivar a consulta dietista/ infermera CAP, si procedeix.
0840 Canvi de posici
Moviment deliberat del malalt o duna part corporal per proporcionar
benestar fisiolgic i/o psicolgic.
ACTIVITATS
Collocar en la posici teraputica especificada.
Collocar en posici dalineaci corporal correcta.
Immobilitzar o recolzar la part corporal afectada, si procedeix.
Elevar la part corporal afectada, si est indicat.
Collocar en posici per alliberar de la dispnea (posici de semi- Fowler),
quan correspongui.
Posar recolzament a les zones edematoses (coixins sota els braos i
recolzament de lescrot), si procedeix.
Collocar en una posici que faciliti la ventilaci/perfusi, si resulta
apropiat.
Aixecar el capal del llit, si resulta indicat.
5460 Contacte
Proporcionar consol i comunicaci a travs dun contacte tctil intencionat.
ACTIVITATS:
Collocar el bra al voltant de les espatlles del malalt, si procedeix.
Agafar la m del malalt per donar recolzament emocional.
Aplicar una pressi suau en el canell, m o espatlla del malalt greu.
5246 Assessorament nutricional

Utilitzaci dun procs dajuda interactiu centrat en la necessitat de
modificar la dieta.
6540 Control dinfeccions

Minimitzar el contagi i transmissi dagents infecciosos.
ACTIVITATS
ACTIVITATS
335
Netejar lambient adequadament desprs de cada s.

Allar les persones exposades a malalties transmissibles.
Rentar-se les mans abans i desprs de cada activitat de cures a malalts.
Administrar terpia antibitica, si procedeix.
Netejar la pell del malalt amb un agent antibacteri, si procedeix.
1872 Cura del drenatge torcic
Actuaci davant dun malalt amb un dispositiu de drenatge torcic.
ACTIVITATS
Observar si hi ha signes/smptomes del pneumotrax.
Si pneumotrax a tensi, punci demergncia.
3660 Cures de les ferides
Prevenci de complicacions de les ferides i estimulaci de la seva curaci.
ACTIVITATS
Neteja amb soluci salina normal o netejador no txic.
Aplicar un embenat apropiat al tipus de ferida.
Aplicar hidrogel.
0940 Cures de tracci / immobilitzaci
Actuaci davant dun malalt que t un dispositiu de tracci i/o immobilitzaci
per immobilitzar i estabilitzar una part del cos.
ACTIVITATS
Collocar el malalt en una correcta posici.
Vigilar la circulaci, els moviments i sensibilitat de la extremitat afectada.
6824 Cures del lactant: Nounat
Actuaci amb el nad durant el pas a la vida extrauterina i el subsegent
perode destabilitzaci.
ACTIVITATS
Assecar al nounat immediatament desprs del naixement per tal devitar
336
prdues de calor.
Neteja de les vies aries immediatament desprs del naixement
Embolicar el nounat amb una manta desprs del naixement per tal de
mantenir la temperatura corporal.
Cobrir el cap per evitar la prdua de calor.
Collocar el nounat al pit de la mare immediatament desprs del
naixement.
Valoraci Test dAPGAR al naixement, als 5 i als 10.
Realitzar la ressuscitaci del nounat, si fos necessari.
6200 Cures en lemergncia
Posada en prctica de les mesures de salvament en aquelles situacions
que resulten amenaadores per la vida.
ACTIVITATS
Actuar rpidament i de forma metdica.
Activar els sistemes de suport indicats a la situaci demergncia
(bombers, cossos de seguretat, suport medicalitzat)
Instruir el personal no sanitari perqu sigui dutilitat.
Vigilar els signes vitals.
Traslladar el malalt a lloc segur, si s possible.
En cas de traumatisme, immobilitzar el malalt. En cas de mobilitzaci ferla en bloc, mantenint lalineaci de leix cap-coll-columna-pelvis.
4044 Cures cardaques: agudes
Limitaci de les complicacions derivades dun desequilibri entre laport
i la demanda doxigen miocardi en malalts amb simptomatologia de
deteriorament de la funci cardaca.
ACTIVITATS:
Avaluar el dolor torcic: intensitat, localitzaci, irradiaci, durada, factors
atenuants i exacerbats.
Monitoratge del ritme i FC (estat cardiovascular).
Observar presncia de disrtmies cardaques.
Auscultar els sons cardacs.
337
Controlar lestat respiratori per la possible presncia de smptomes

dinsuficincia cardaca.
Obtenir ECG de 12 derivacions.
Controlar lestat neurolgic.
6830 Cures intrapart
Monitoratge i maneig dels estadis un i dos del part.
ACTIVITATS
Determinar si la partera presenta dolor.
Cobrir-la per a assegurar la intimitat durant lexamen.
Monitoratge dels signes vitals materns entre les contraccions: TA, FC,
FR, Sat. O2.
Observaci de les contraccions per tal de determinar-ne la freqncia,
durada, intensitat i to.
Posici de la mare: decbit lateral esquerre en perode no expulsiu.
Ensenyar tcniques de respiraci i relaxaci: respiraci abdominal durant
la dilataci i respiraci panteixant durant lexpulsiu.
Documentar les caracterstiques del lquid, FC fetal i patr de contraccions
desprs de la ruptura espontnia de les membranes.
Netejar el perineu amb aigua i sab i canviar les compreses absorbents
regularment.
Monitoritzar el progrs dels dolors, la prdua vaginal, dilataci cervical,
posici i descens fetal.
Subjectar amb fermesa la sortida del nad.
Registrar lhora del naixement.
Fomentar la interacci dels pares amb el nounat immediatament desprs
del part. Observar atentament si es produeixen hemorrgies desprs del
part.
Neteja de la mare.
338
1750 Cures perineals

Manteniment de la integritat de la pell perineal i lalleujament de les
molsties perineals.
ACTIVITATS
Protecci manual del perineu, collocant la m esquerra sobre el cap fetal
(per frenar la seva sortida) i la m dreta, amb una compresa estril, sobre
la forqueta vulvar posterior.
Inspeccionar lestat del esquinament perineal.
6930 Cures postpart
Control i seguiment de la mare que ha parit recentment.
ACTIVITATS
Controlar signes vitals.
Vigilar els loquis per a determinar el carcter, quantitat, olor i presncia
de qualls.
Comprovar i registrar lalada i fermesa del fons dter cada 15 minuts.
Fer un massatge suau al fons de lter, fins que estigui ferm, si sescau.
Posar el nounat al pit de la mare per a estimular la producci doxitocina.
1770 Cures post mortem
Proporcionar cures fsiques al cos dun malalt difunt i recolzament per tal
que la famlia pugui veure el cos.
ACTIVITATS
Retirar les tubuladures, si s el cas.
Netejar el cos, si s necessari
Tancar els ulls.
Mantenir lalineaci corporal correcta.
Realitzar la notificaci a CECOS.
Facilitar i recolzar a la famlia.
Disposar dintimitat.
Respondre les preguntes de la donaci drgans.
339
8100 Derivaci
Disposar els arranjaments per el subministrament daltres cuidadors o
instituci.
ACTIVITATS:
Realitzar una avaluaci contnua per determinar la necessitat de la
remissi.
Establir la preferncia del malalt/famlia del centre al que ha de remetres.
Determinar la recomanaci dels cuidadors per la remissi, segons
correspongui.
Establir les cures necessries.
Complimentar linforme de derivaci corresponent.
Disposar el model de transport.
Comentar el pla de cures del malalt amb el segent provedor de cures.
5820 Disminuci de lansietat
Minimitzar laprensi, temor o presagis relacionats amb una font no
identificada de perill per avanat.
ACTIVITATS:
Mantenir la serenitat per donar seguretat al malalt i a la famlia.
Explicar tots els procediments que fem.
Intentar entendre la perspectiva del malalt envers una situaci estressant.
Proporcionar informaci objectiva respecte del diagnstic, tractament i
pronstic.
Romandre amb el malalt per promoure la seguretat i reduir la por.
Animar els pares a romandre amb el nen, depenent de la situaci.
Proporcionar objectes que donin seguretat al nen.
Mantenir lequip de tractament fora de la visi del nen.
Escoltar el nen amb atenci.
4020 Disminuci de lhemorrgia
Limitaci del volum de prdua de sang durant un episodi dhemorrgia.
Identificar la causa de la prdua de sang.

Vigilar de prop el malalt per si es produeixen hemorrgies.
Determinar la quantitat i naturalesa de la prdua de sang.
Anotar els nivells dhemoglobina/hematcrit abans i desprs de la prdua
de sang, si est indicat.
Determinar la tendncia de la tensi arterial i parmetres hemodinmics,
si fos possible.
Vigilar lestat de lquids, incloent-hi entrades i sortides, si procedeix.
Instruir el malalt i/o la famlia dels signes dhemorrgia i de les accions
apropiades, si sen produeixen ms.
Instruir el malalt sobre les restriccions dactivitats, si procedeix.
Establir la disponibilitat de productes sanguinis per transfusions, si fos
necessari.
4022 Disminuci de lhemorrgia: digestiva
Limitaci de la quantitat de sang perduda en el tracte gastrointestinal,
superior i inferior, i les complicacions relacionades.
ACTIVITATS
Avaluar la resposta psicolgica i la percepci dels successos.
Observar si hi ha signes i smptomes dhemorrgia persistent (comprovar
totes les secrecions per veure si hi ha sang franca o oculta).
Fer tamponament nasal, si procedeix.
Realitzar sondatge vesical, si procedeix.
Realitzar sondatge nasogstric, si procedeix.
Irrigar la sonda nasogstrica amb soluci salina normal, si procedeix.
Registrar color, quantitat i carcter de la femta.
Establir una relaci de recolzament amb el malalt i la famlia.
Mantenir la via aria lliure.
Administraci de medicaci, si procedeix.
Administraci de lquids iv, si fos oport.
ACTIVITATS
340
341
4028 Disminuci de lhemorrgia: ferides

Limitaci de la prdua de sang de les ferides ocasionades per traumes,
incisions o la collocaci duna sonda o catter.
ACTIVITATS
Aplicar pressi manual damunt la zona de lhemorrgia o potencialment
hemorrgica .
Aplicar fred en la zona afectada
Aplicar embenats de pressi en el lloc de lhemorrgia
Collocar lextremitat afectades en una posici elevada
Vigilar la mida i carcter de lhematoma, si nhi hagus
Monitoratge els polsos distals al lloc de lhemorrgia.
Administraci de medicaci, si procedeix
Administraci de lquids iv., si fos oport
4024 Disminuci de lhemorrgia: epistaxi
Limitaci de la quantitat de sang perduda per la cavitat nasal.
ACTIVITATS
Aplicar pressi nasal sobre la zona hemorrgica o potencialment
hemorrgica.
Identificar la causa de lhemorrgia.
Vigilar la quantitat i naturalesa de la prdua de sang.
Controlar la quantitat dhemorrgia en la orofarngia.
Aplicar fred a la zona afectada.
Collocar taps en la cavitat nasal, si est indicat.
Administrar productes sanguinis, si procedeix.
Anotar els nivells dhemoglobina/hematcrit abans i desprs de la prdua
de sang, si est indicat.
Instruir al malalt sobre les restriccions a lactivitat, si procedeix.
Disposar mesures per alleugerir el dolor i la comoditat.
Mantenir les vies aries desobstrudes.
Instruir el malalt i/o famlia sobre els signes dhemorrgia i les accions
adequades a prendre, si es produeix una altra hemorrgia.
342
4021 Disminuci de lhemorrgia: ter abans part

Limitaci de la quantitat de prdua de sang de lter durant el tercer
trimestre de lembars
ACTIVITATS
Obtenir lhistorial de sagnats de la dona (p.e., moment de produir-se,
quantitat, presncia de dolor i presncia de coguls).
Analitzar els factors de risc relacionats amb lhemorrgia a finals de
lembars tardis (p.e., despreniment de placenta, fumar, consum de
cocana, hipertensi induda per lembars i placenta prvia).
Obtenir una estimaci precisa de ledat fetal mitjanant informe de lltim
perode menstrual, anterior als informes de la data per ultrasons, o historial
obsttric, si es disposs dells.
Inspeccionar el perineu per determinar la quantitat i caracterstiques de
lhemorrgia.
Controlar els signes vitals de la mare, si fos necessari, en funci de la
quantitat de prdua de sang.
Palpar per veure si hi ha contraccions uterines o augment del to uter.
Endarrerir lexamen digital cervical fins que shagi verificat la localitzaci
de la placenta.
Inspeccionar la roba, llenols o matals en el cas dhemorrgia.
Iniciar procediments demergncia dhemorrgia abans part, si
procedeix.
Elevar les extremitats inferiors per augmentar la perfusi als rgans vitals
de la mare i del fetus.
Administrar productes sanguinis, si fos necessari.
Iniciar mesures de seguretat (p.e. reposar, posici lateral i elevaci de la
pelvis dreta de la mare).
4026 Disminuci de lhemorrgia: ter postpart
Limitaci de la prdua de sang de lter pospart.
ACTIVITATS
343
Revisar lhistorial obsttric i el registre de parts per veure els factors de

risc dhemorrgia postpart (p.e., historial anterior dhemorrgies postpart,
parts llargs, inducci, preeclmpsia, segon estadi perllongat, part assistit,
part mltiple, part per cesria o part precipitat).
Aplicar gel en el fundus.
Augmentar la freqncia de massatges en el fundus.
Avaluar la distensi de la vagina.
Observar les caracterstiques dels loquis (p.e., color coguls i volum ).
Mesurar la quantitat de sang perduda.
Sollicitar personal addicional per ajudar amb els procediments
demergncia i per assumir les cures del nounat.
Elevaci.
Iniciar perfusi i.v.
Posar una segona via endovenosa.
Administrar oxitcics per via endovenosa o intramuscular, segons
protocol o prescripcions.
Notificar, a qui procedeixi, lestat del malalt.
Controlar els signes vitals materns cada 15 minuts o amb major
freqncia, si procedeix.
Cobrir amb mantes.
Vigilar el color, nivell de conscincia i dolor de la mare.
Iniciar oxigenoterpia per mascara facial.
Realitzar sondatge vesical amb sonda Foley i urimtre per monitoratge
de la diresi.
Realitzar extracci de sang.
Administrar productes sanguinis, si fos el cas.
Ajudar al cuidador principal amb el tamponament de lter, levacuaci
dhematomes, o a suturar.
Mantenir la partera i la famlia informats de lestat i actuacions clniques.
Proporcionar cures perineals, si fos necessari.
Preparar-se per fer histerectomia demergncia, si fos necessari.
Comentar els successos amb lequip de cures per la provisi duna
adequada vigilncia postpart de la mare.
344
7920 Documentaci
Registre de les dades pertinents del malalt en una histria clnica.
ACTIVITATS:
Registrar les troballes completes en la valoraci en registres inicials.
Registrar les valoracions de les cures, diagnstics infermers, intervencions
infermeres i els resultats de les cures proporcionades.
Complir els estndards de la prctica per la documentaci del centre.
Utilitzar el format estandarditzat, sistemtic i necessari del centre.
Utilitzar formularis estandarditzats, segons estigui indicat per les
normatives autonmiques i estatals.
Anotar les valoracions i les activitats de les cures mitjanant els formularis/
fulls dinformes especfics de les institucions.
Registrar totes les entrades el ms aviat possible.
Evitar la duplicaci dinformes en registres.
Registrar data i hora precises dels procediments o consultes daltres
cuidadors sanitaris.
Registrar ls dequip o subministraments importants, si procedeix.
Registrar les valoracions en curs, segons sigui el cas.
Registrar la resposta del malalt a les intervencions infermeres.
Registrar que el metge ha estat informat dels canvis en lestat del malalt.
Registrar les desviacions dels resultats esperats, segons tinguin lloc.
Registrar ls de mesures de seguretat, com ara baranes, si procedeix.
Registrar la conducta especfica del malalt, utilitzant les seves paraules
exactes.
Registrar la implicaci dels ssers estimats, si procedeix.
Registrar les observacions de les interaccions familiars i de lambient del
domicili, si procedeix.
Resumir lestat del malalt a la conclusi dels serveis de les cures.
Signar el registre infermer amb signatura i ttol legal.
Signar el registre mdic amb signatura i ttol legal, si procedeix.
Guardar la confidencialitat del registre.
Utilitzar les dades de la documentaci com a garantia i acreditaci.
345
4920 Escolta activa

Gran atenci i determinaci de la importncia dels missatges verbals i no
verbals del malalt.
ACTIVITATS:
Establir el propsit dinteracci.
Mostrar inters en el malalt.
Fer preguntes o utilitzar frases per animar a expressar pensaments,
sentiments i preocupacions.
Centrar-se completament en la interacci eliminant prejudicis,
presumpcions, preocupacions personals i altres distraccions.
Mostrar conscincia i sensibilitat a les emocions.
Utilitzar la comunicaci no verbal per facilitar la comunicaci.
Identificar els temes predominants.
Aclarir el missatge mitjanant ls de preguntes i retroalimentaci.
Recrrer a una srie dinteraccions per descobrir el significat del
comportament.
Evitar barreres a lescolta activa (minimitzar sentiments, oferir solucions
senzilles, interrompre, parlar dun mateix i acabar de manera prematura).
Utilitzar el silenci/escolta per animar a expressar sentiments,pensaments
i preocupacions.
5616 Ensenyament de medicaments prescrits
Preparaci dun malalt per tal que pregui de forma segura els medicaments
prescrits i observar-ne els seus efectes
ACTIVITATS
Informar el malalt del nom genric i del nom comercial de cada
medicament.
Informar el malalt del propsit i acci de cada medicament.
Instruir el malalt sobre la dosi, via i durada dels efectes de cada
medicament.
Instruir el malalt sobre ladministraci/aplicaci de cada medicament.
Revisar el coneixement que t el malalt sobre els medicaments.
Instruir el malalt sobre les accions correctes que ha de realitzar si es
346
produeixen efectes secundaris.

Instruir el malalt sobre els signes i smptomes de sobredosi i subdosi.
Ensenyar al malalt a emmagatzemar els medicaments de forma correcta,
si fos necessari.
5602 Ensenyament: procs malaltia
Ajudar el malalt a comprendre la informaci relacionada amb un procs de
malaltia especfic.
ACTIVITATS
Avaluar el nivell actual de coneixement del malalt relacionat amb el
procs de la malaltia.
Revisar el coneixement del malalt sobre el seu estat.
Descriure els signes i smptomes comuns de la malaltia, si procedeix.
Descriure el procs de la malaltia, si procedeix.
Identificar etiologies possibles, si procedeix.
7170 Facilitar la presncia de la famlia
Facilitar la presncia de la famlia per recolzar a un individu que est rebent
reanimaci i/o procediments invasius.
ACTIVITATS
Determinar la convenincia de la ubicaci fsica per la presncia familiar.
Assegurar a la famlia que sest donant la millor atenci possible.
Proporcionar intimitat per a la confidencialitat.
Establir relaci teraputica basada en la confiana i el respecte.
7110 Fomentar la implicaci familiar
Facilitar la participaci dels membres de la famlia en la cura emocional i
fsica del malalt.
ACTIVITATS
Establir una relaci personal amb el malalt i els membres de la famlia
que estaran implicats en la cura.
Determinar els recursos fsics, emocionals i educatius del cuidador
347
principal.
Identificar la disposici dels membres de la famlia per implicar-los amb
el malalt.
Determinar el nivell de dependncia respecte de la famlia que t el
malalt, si procedeix per ledat o la malaltia.
6610 Identificaci de riscos
Anlisi dels factors de risc potencials, determinaci de riscos per a la salut
i assignaci de prioritat a les estratgies de disminuci de riscos per un
individu o grup de persones.
ACTIVITATS
Identificar el risc respecte la seguretat en lambient: fsics, biolgics i
qumics. Eliminar els factors de perill de lambient quan sigui possible.
8140 Informe de torns
Intercanvi dinformaci essencial de cures de malalts amb altre personal de
cures al canviar el torn.
ACTIVITATS:
Revisar les dades demogrfiques pertinents, incloent-hi el nom, edat i, si
s possible, el CIP.
Identificar les malalties i raons principals dingrs, si procedeix.
Resumir el ms important de lhistorial passat de salut, si fos necessari.
Identificar els diagnstics mdics i de cures clau, si procedeix.
Identificar els diagnstics mdics i de cures, si procedeix.
Donar informaci de manera concisa, posant mfasi en les dades recents
i importants necessries per al personal que assumeixi la responsabilitat de
les cures.
Descriure el rgim de tractament, incloent-hi la dieta, terpia de lquids,
medicaments i exercicis.
Revisar els resultats recents de les proves de diagnstics i de laboratori
pertinents, si procedeix.
Descriure les dades de lestat de salut, incloent-hi signes vitals i signes i
smptomes presents durant el torn/ servei.
348
Descriure les intervencions infermeres portades a terme.

Descriure la resposta del malalt i de la famlia a les Intervencions
infermeres.
0910 Immobilitzaci
Estabilitzaci, immobilitzaci i/o protecci duna part corporal lesionada
amb un dispositiu de suport.
ACTIVITATS
Moure lextremitat lesionada el mnim possible.
Estabilitzar les articulacions proximals i distals amb la frula.
Collocar frula en la extremitat afectada en posici anatmica.
Comprovar circulaci.
7960 Intercanvi dinformaci de les cures de salut
Proporcionar informaci a altres professionals de la salut.
ACTIVITATS:
Identificar el cuidador amb qui sintercanvia informaci i el lloc on es
troba.
Descriure lhistorial de salut pertinent.
Informar dels diagnstics mdics i de les cures actuals, si procedeix.
Determinar els diagnstics mdics i de les cures, si procedeix.
Descriure les Intervencions Infermeres portades a terme.
Identificar lequip i el material necessari per les cures.
Coordinar les cures amb altres professionals de la salut.
Comentar les capacitats i recursos del malalt.
Compartir les preocupacions del malalt o de la famlia amb altres
professionals de assistncia sanitria.
349
6160 Intervenci en cas de crisis

Utilitzaci dassessorament, a curt termini, per ajudar el malalt a afrontar
les crisis i reprendre un estat de funcionament millor o igual a lestat previ
a la crisi.
Collocaci de capngraf.
ACTIVITATS
ACTIVITATS
Identificar les necessitats de seguretat, segons la funci fsica i
cognoscitiva, i lhistorial de conducta del malalt.
Identificar els riscos respecte la seguretat en lambient (fsics, biolgics
i qumics ).
Eliminar els factors de perill de lambient, quan sigui possible.
Modificar lambient per minimitzar els perills i riscos.
Disposar de dispositius dadaptaci (banqueta descala o baranes) per
augmentar la seguretat de lambient.
Utilitzar dispositius de protecci (restricci fsica, portes tancades,
tanques i finestrons) per limitar fsicament la mobilitat o accedir a situacions
perilloses.
Observar si es produeixen canvis en lestat de seguretat de lambient.
Educar les persones o grups en lalt risc dels perills ambientals.
Collaborar amb daltres agents, per millorar la seguretat ambiental.
Disposar dun ambient de recolzament.

Determinar si el malalt presenta risc de seguretat per si mateix o per als
altres.
Afavorir lexpressi de sentiments duna forma no destructiva.
Prendre les precaucions necessries per salvaguardar el malalt o altres
persones amb risc de lesions fsiques.
Ajudar a lidentificaci dels factors desencadenants i dinmica de la crisi.
3120 Intubaci i estabilitzaci de vies aries
Inserci, o ajuda en la intubaci i estabilitzaci, duna via aria artificial.
ACTIVITATS:
Seleccionar la mida i tipus correcte de via aria artificial, orofarngia.
Abordar la via aria orofarngia, assegurant-nos que assoleix la base de
la llengua, collocant-la en posici cap endavant.
Fixar la via aria en el seu lloc.
Observar la presncia de sorolls respiratoris o dispnea amb la via aria
collocada.
Limitar la inserci tubs endotraqueals a personal amb experincia i
qualificat.
Inserir el tub endotraqueal reunint lequip dintubaci i lequip
demergncia necessaris, acomodar al malalt, administrar els frmacs
ordenats, i vigilar el malalt per si apareguessin complicacions durant la
inserci.
Inflar el bal endotraqueal amb una tcnica de mnim volum oclusiu o de
mnima fuga.
Auscultar trax i epigastri desprs de la intubaci per comprovar la
correcta collocaci.
Fixar el tub endotraqueal.
350
6480 Maneig ambiental

Manipulaci de lentorn del malalt per aconseguir beneficis teraputics,
inters sensorial i benestar psicolgic.
6486 Maneig ambiental: seguretat

Vigilar i actuar sobre lambient fsic per tal de fomentar la seguretat.
ACTIVITATS
Identificar riscos de la localitzaci de lestacionament de la unitat
assistencial, de ladequaci del recurs, de la concordana amb la
informaci inicial. Visual de les vctimes i escenari.
Determinar zona de seguretat i possibilitat devacuaci.
Valorar perills potencials imminents, tant per les vctimes, com pels
membres dels equips que hi intervenen i poblaci general.
Valorar la necessitat de ms recursos tant especfics (bombers, cossos
seguretat), com sanitaris
6489 Maneig ambiental: seguretat del treballador
351
Control i manipulaci de lambient de treball per fomentar la seguretat i la

salut dels treballadors.
ACTIVITATS
Estacionar la unitat adoptant mesures de protecci passives (senyalitzaci
lluminosa,...) i actives (distncies de seguretat, velocitat via), acotament del
lloc de lincident, utilitzaci, per part de lequip assistencial, de mesures
de seguretat passives (uniformitat, cascos,...) i actives (desconnexi de
circuits elctrics, prevenci dexplosions...).
Informar a la Central de Coordinaci de les caracterstiques de lincident
i mantenir-se a lescolta. Sollicitar (si fos necessari) lactivaci o anullaci
de recursos.
Visualitzar i comptabilitzar el nombre de vctimes. Si s necessari iniciar
valoraci primria amb triatge. Contactar amb els comandaments de la
resta dactuants.
352
Fer ECG de 12 derivacions.

Prendre nota de la freqncia i durada de la disrtmia.
Monitoratge de la resposta hemodinmica a la disrtmia
Administrar medicaci i lquids segons protocol.
4350 Maneig de la conducta
Ajudar el malalt a controlar el comportament negatiu.
ACTIVITATS
Fer que el malalt se senti responsable del seu comportament.
Comunicar-li lesperana de que mantindr el control.
Establir lmits amb el malalt.
Abstenir-se de discurs o regatejar els lmits establerts.
Evitar discussions amb el malalt.
Reduir la conducta agressiva passiva.
6487 Maneig ambiental: prevenci de la violncia

Control i manipulaci de lambient fsic per disminuir potencials conductes
violentes dirigides cap a un mateix, altres o a lambient.
4354 Maneig de la conducta: autolesi

Ajuda al malalt per que dissimula o elimina la conducta de lautolesi o abs
de si mateix.
ACTIVITATS
ACTIVITATS
Eliminar les armes potencials de lambient.

Controlar de forma sistemtica lambient per mantenir-lo lliure de perill.
Retirar la resta de persones properes al pacient violent o potencialment
violent.
Assistncia conjunta amb cossos de seguretat.
Determinar el motiu de la conducta

Retirar els objectes perillosos de lambient del malalt
Anticipar-se a les situacions desencadenants que pugui produir la
autolesi i intervenir per evitar-les
Evitar donar una resposta positiva a la conducta dautolesi
4090 Maneig de lartmia

Prevenir, reconixer i facilitar el tractament del ritme cardac anormal.
2130 Maneig de la hipoglucmia

Prevenir i tractar els nivells de glucosa en sang inferiors als normal.
ACTIVITATS:
ACTIVITATS
Determinar lhistorial del malalt i famlia respecte malalties cardaques i

disrtmies.
Aplicar els elctrodes dECG i connectar al monitor dECG.
Ajustar els parmetres dalarma del monitor dECG.
Monitoratge signes i smptomes dhipoglucmia.

Vigilar nivell de glucosa en sang.
Administrar hidrats de carboni simples, si est indicat.
Administrar hidrats de carboni complexos i protenes, si est indicat.
353
Administrar Glucag. S/p.

Administrar glucosa. S/p.
Mantenir vies aries lliures.
Valorar episodis anteriors dhipoglucmia per esbrinar-ne la causa.
Ensenyar al malalt i a la famlia lautocontrol de la diabetis.
Ensenyar al malalt i a la famlia lautocontrol de la hipoglucmia
2120 Maneig de la hiperglucmia
Prevenir i tractar els nivells de glucosa en sang superiors als normal.
ACTIVITATS
Vigilar els nivells de glucosa en sang.
Observar els signes i smptomes dhiperglicmia: poliria, polidpsia,
polifgia, debilitat, malestar, letargia, visi borrosa o cefalea.
Vigilar la presncia de cossos cetnics en lorina, segons indicaci.
Vigilar la tensi arterial ortoesttica.
Administrar insulina segons protocol.
Potenciar la ingesta oral de lquids, si el malalt est conscient, i degluci
conservada.
Identificar les causes possibles de la hiperglicmia.
Restringir lexercici quan els nivells de glicmia siguin >250 mg/dl,
especialment si hi ha cossos cetnics en lorina.
4180 Maneig de la hipovolmia
Expansi del volum de lquid intravascular en un malalt amb volum redut.
ACTIVITATS
Monitoratge de signes vitals.
Monitoratge del signes de deshidrataci.
Monitoratge de lexistncia dhipotensi ortoesttica.
Vigilar les fonts de prdua de lquids.
Balan hdric.
Collocar el pacient en posici de Trendelemburg modificada.
354
2380 Maneig de la medicaci

Facilitar la utilitzaci segura i efectiva dels medicaments prescrits i de lliure
dispensaci.
ACTIVITATS
Determinar els frmacs necessaris i administrar-los dacord amb la
prescripci mdica i/o protocol
2260 Maneig de la sedaci
Administraci de sedants, control de la resposta del malalt i disposici
del recolzament psicolgic necessari durant el procediment diagnstic o
teraputic.
ACTIVITATS:
Comprovar el nivell de conscincia i signes vitals del malalt.
Determinar lultima ingesta daliments i lquids.
Assegurar la disponibilitat i administrar antagonistes, si cal, dacord al
protocol.
Registrar les accions i les respostes del malalt.
3302 Maneig de la ventilaci mecnica invasiva.
Ajudar un malalt a rebre un suport respiratori artificial amb un dispositiu
inserit a la trquea
ACTIVITATS
Monitoratge respiratori estricte.
Controlar les condicions que indiquen necessitat de suport ventilatori
(fatiga de musculatura respiratria, disfunci neurolgica, intoxicaci,
aturada cardiorespiratria...)
Observar si hi ha insuficincia respiratria imminent.
Iniciar la preparaci del respirador, comprovar les alarmes i el seu
correcte funcionament, aix com les connexions.
Administrar els agents sedants, paralitzants i analgsics prescrits pel
metge.
Controlar els factors que augmenten el consum doxigen (febre, calfreds,
convulsions...).
355
Controlar els factors que augmenten el treball respiratori del malalt/

ventilador (obstrucci del filtre, tub encolzat, dispnea, taquicrdia,...).
Proporcionar cures per disminuir el distrs del malalt: neteja, postura,
broncodilataci, sedaci, analgsia, segons prescripci).
Controlar la quantitat i caracterstiques de la secreci.
3302 Maneig de la ventilaci mecnica no invasiva
Ajudar un malalt a rebre un suport respiratori artificial, quan no necessita la
introducci dun dispositiu en la trquea.
6510 Maneig de les allucinacions

Estimulaci de la sensaci de seguretat, comoditat i orientaci en la realitat
dun malalt que experimenta allucinacions.
ACTIVITATS
Establir la relaci interpersonal de confiana amb el malalt.
Mantenir un ambient de seguretat.
Fomentar una comunicaci clara i oberta.
Proporcionar al malalt la oportunitat de comentar les allucinacions.
Evitar discutir amb el malalt sobre la validesa de les allucinacions.
ACTIVITATS
Controlar les situacions on sindica un suport ventilatori no invasiu
(MPOC, asma bronquial, edema pulmonar...).
Controlar les seves contraindicacions: inestabilitat hemodinmica,
aturada cardiorespiratria, sndrome coronria aguda, no tolerncia del
dispositiu, hemorrgia, secrecions espesses i abundants,...).
Obtenir i registrar la situaci basal del malalt.
Collocar el malalt en posici de semi-Fowler.
Aplicar el dispositiu no invasiu assegurant-ne la collocaci i evitant
fugues.
Aplicar protecci facial per evitar lesions cutnies.
Iniciar la configuraci i aplicar la ventilaci.
Controlar peridicament levoluci del malalt i els parmetres del
respirador.
Controlar les situacions que provoquin un augment en el consum doxigen
o del treball respiratori.
Controlar lefecte sobre el monitoratge respiratori del malalt.
Controlar el malalt i la sincronitzaci del ventilador i el murmuri vesicular
del malalt.
Controlar els efectes adversos.
Documentar els canvis en la configuraci del respirador.
Mantenir la mxima aspsia.
Mantenir a prop lequip demergncia per instaurar una ventilaci invasiva
en cas de fracs de la ventilaci no invasiva.
356
2680 Maneig de les convulsions

Cures del malalt durant un atac convulsiu i lestat postcrtic
ACTIVITATS
Guiar els moviments per evitar lesions.
Afluixar la roba.
Mantenir la via aria oberta i posar un Guedel.
Punci intravenosa.
Administrar O2 si SatO2 < 95%.
Comprovar estat neurolgic.
Vigilar signes vitals.
Reorientar desprs de la convulsi.
Registrar la durada de la convulsi.
Registrar les caracterstiques de la convulsi: parts corporals implicades,
activitat motora i progressi de la crisi convulsiva.
Administrar la medicaci i els anticonvulsius segons guia de prctica
clnica.
Comprovar la durada i caracterstiques del perode postictal.
1450: Maneig de les nusees
Prevenci i alleugeriment de les nusees.
ACTIVITATS:
No administrar orals.
357
Identificar factors (medicaci i/o procediments) que poden causar o

contribuir a les nusees.
Reduir o eliminar els factors personals que poden desencadenar o
augmentar les nusees (ansietat, por, ...).
Administraci dantiemtic si procedeix.
3140 Maneig de les vies aries
Assegurar la permeabilitat de la via aria.
ACTIVITATS:
Obrir la via aria mitjanant la tcnica delevaci de mandbula o
subluxaci de mandbula si fos necessari.
Collocar al malalt en la posici que permeti que el potencial de ventilaci
sigui el mxim possible
Identificar el malalt que necessita de manera real/potencial la intubaci
de les vies aries.
Abordar la via aria oral (o traqueal si calgus).
Eliminar secrecions fomentant la tos (ensenyant a tossir de forma efectiva)
o la succi/aspiraci endotraqueal, naso o bucotraqueal.
Administrar broncodilatadors si procedeix. Si cal, utilitzar nebulitzador.
Extreure cossos estranys amb pinces de McGill, si procedeix.
Collocar el malalt en posici que millori la dispnea.
Vigilar lesta respiratori i loxigenaci, si procedeix.
6140 Maneig de laturada cardiorespiratria
Coordinaci de les mesures durgncia per al suport vital.
ACTIVITATS
Inici algoritme RCP.
Assegurar lABCDE del malalt.
Davant la sospita duna Sndrome Coronria aguda amb Elevaci del
Segment ST, valorar lactivaci del Codi IAM.
Davant la sospita dun malalt amb ICTUS valorar CODI ICTUS.
Davant la presncia dun malalt amb un episodi dagitaci psicomotriu
358
que requereix trasllat hospitalari, activar el CODI AGITACI amb lhospital

receptor.
Davant lassistncia amb un malalt traumtic greu, activar el CODI PPT.
Davant duna aturada cardiorespiratria no recuperada i possible
candidat a donaci drgans i teixits, activar el CODI 3.03 (nicament dest
Hospital Clnic de Barcelona)
Avisar al CECOS per realitzar lactivaci hospitalria.
4095 Maneig del desfibrillador extern
Cures del malalt que s desfibrillat per revertir alteracions del ritme cardac
potencialment mortals.
ACTIVITATS
Preparar per a la desfibrillaci immediata el malalt que no respon i sense
pols, juntament amb lRCP.
Mantenir lRCP quan no sest aplicant la desfibrillaci.
Aplicar elctrodes o pales evitant la roba.
Determinar la necessitat de descrrega dacord amb la interpretaci de
lartmia.
Carregar la mquina als joules adequats.
Utilitzar precaucions de seguretat abans de descarregar.
1400 Maneig del dolor
Alleujament o disminuci del dolor a un nivell de tolerncia que sigui
acceptable pel malalt.
ACTIVITATS:
Realitzar una valoraci exhaustiva del dolor que inclogui la localitzaci,
caracterstiques, aparici/durada, freqncia, qualitat, intensitat o severitat
i factors desencadenats.
Observar claus no verbals de molsties.
Assegurar-se que el malalt rep els analgsics corresponents.
Utilitzar estratgies de comunicaci teraputiques per reconixer
lexperincia del dolor i mostrar lacceptaci de la resposta del malalt al
dolor.
359
Explorar amb el malalt els factors que milloren/empitjoren el dolor.

Administraci de medicaci segons protocol (veure captol Malalt amb
dolor agut).
productes de desfet cellular, en un malalt amb perfusi tissular greument

alterada.
6410 Maneig de lallrgia

Identificaci, tractament i prevenci de les respostes allrgiques a
aliments, medicaments, picades dinsectes, materials de contrast, sang i
altres substncies.
Administrar lquids cristalloides iv., si procedeix.

Administrar frmacs vasoactius, si procedeix.
Proporcionar oxigen i/o ventilaci mecnica, si es necessari.
Mantenir una via i.v. permeable.
Vigilar els nivells de glucosa i tractar els nivells anormals.
Realitzar sondatge vesical, si procedeix.
Realitzar sondatge nasogstric per aspirar i monitoritzar secrecions, si
procedeix.
Collocar el malalt en una posici que optimitzi la perfusi.
Oferir recolzament emocional al malalt i a la famlia.
Fomentar las expectatives realistes del malalt i la famlia.
ACTIVITATS
Identificar i registrar les allrgies conegudes.
Identificar el causant de lallrgia.
Determinar el causant de la reacci allrgica.
6412 Maneig de lanafilaxi
Foment de la ventilaci i de la perfusi dels teixits adequades en un individu
amb una reacci allrgica greu.
ACTIVITATS

Identificar i eliminar la font de lallrgia, si s possible.

Collocar al malalt en posici cmoda.
Tranquillitzar lindividu i famlia.
Observar si hi ha signes de xoc.
3550 Maneig de la pruja

Prevenci i tractament de la pruja.
ACTIVITATS
1570 Maneig del vmit

Prevenci i alleugeriment del vmit.
ACTIVITATS:
Valorar-ne el color, la consistncia, la presncia de sang.
Mesurar o estimar el volum demesi.
Determinar la freqncia i la durada del vmit.
Reduir o eliminar factors personals que desencadenin o augmentin el
vmit.
Collocar el malalt de forma adequada per prevenir laspiraci.
ACTIVITATS
Determinar la causa de la pruja. Realitzar una exploraci fsica per
identificar alteracions en la pell (lesions, ampolles, lceres o abrasions)
Aplicar fred per alleujar la irritaci.
Determinar el causant de la reacci allrgica.
4250 Maneig del xoc
Facilitar laportaci doxigen i nutrients al teixit sistemtic i extracci de
360
6680 Monitoratge dels signes vitals

Recollida i anlisi de dades sobre lestat cardiovascular, respiratori i de
temperatura corporal per determinar i prevenir complicacions.
ACTIVITATS
Controlar peridicament tensi arterial (TA), pols, temperatura i freqncia
respiratria, si procedeix.
Observar si hi ha cianosi (central i/o perifrica)
361
Controlar peridicament els sorolls pulmonars i si sobserven esquemes

respiratoris anormals (apnea, bradipnea, taquipnea).
Controlar peridicament la pulsioximetria.
Anotar tendncies i fluctuacions de la TA. Tamb en diferents postures i
diferents braos, si procedeix (decbit, sedestaci).
Observar i registrar si hi ha signes i smptomes dhipotrmia o hipertrmia.
Observar si lompliment capillar s normal (<2 segons), el color,
temperatura i humitat de la pell.
Observar presncia i qualitat dels polsos.
Controlar peridicament els tons cardacs, el ritme i freqncia cardaca.
Observar la presncia de vertigen (central/perifric).

Observar la presncia de convulsions.
Observar la presncia de signes dirritaci menngia.
3350 Monitoratge respiratori
Reuni i anlisi de dades dun malalt per assegurar la permeabilitat de les
vies aries, i lintercanvi de gasos adequat.
ACTIVITATS:
ACTIVITATS
Vigilar la freqncia, ritme, profunditat i esfor de les respiracions.

Anotar el moviment torcic mirant la simetria i utilitzaci de msculs
accessoris i retracci de msculs intercostals i supraclaviculars.
Observar respiracions sorolloses.
Controlar lesquema de respiraci: bradipnea, taquipnea, hiperventilaci,
respiracions de Kussmaul, respiracions de Cheyne-Stokes, respiraci
apneumtica i esquemes atxics.
Comprovar la mida, forma, simetria i reactivitat de les pupilles.

Vigilar i valorar el nivell de conscincia i dorientaci.
Vigilar les tendncies en lEscala de Coma de Glasgow.
Analitzar la memria recent (amnsia post traumtica).
Vigilar els signes vitals, comprovar la temperatura, lestat respiratori i els
parmetres hemodinmics, aix com la glicmia capillar.
Vigilar els reflexos: corneal, tussigen, de nusea.
Explorar el to muscular de les extremitats. Comprovar la fora de prensi
amb la m.
Observar si hi ha dficits motors i/o sensitius.
Observar si hi ha tremolors i simetria facial.
Observar els moviments oculars (desviaci de la mirada, nistagme)
Observar si existeixen trastorns visuals (diplopia, visi borrosa, amaurosi,
prdua dagudesa visual...).
Recollir les caracterstiques de la cefalea i si mostra canvis respecte
ocasions anteriors, si procedeix.
Vigilar les caracterstiques de la parla.
Observar si hi ha parestsies.
Realitzar percussi al trax anterior i posterior, des dels vrtex fins les
bases, de forma bilateral.
Comprovar si hi ha desviaci de la trquea.
Observar si hi ha fatiga muscular diafragmtica.
Auscultar els sorolls respiratoris, anotant les rees de disminuci/
absncia de respiraci i presncia de sorolls.
Controlar les lectures del ventilador mecnic, anotant augments i
disminucions dels parmetres ventilatoris, si procedeix.
Observar si augmenta la intranquillitat, ansietat o falta daire.
Anotar els canvis de saturaci doxigen, CO2.
Comprovar la capacitat del malalt per tossir eficament.
Vigilar les secrecions respiratries del malalt.
Observar si hi ha dispnea o successos que la millorin i/o empitjorin.
Observar si es produeixen ronqueres o canvis de veu.
Collocar el malalt decbit lateral, segons sindiqui, per evitar laspiraci.
Instaurar tractaments de terpia respiratria (nebulitzadors) quan sigui
necessari.
Establir esforos de ressuscitaci, si s necessari.
2620 Monitoratge neurolgic

Recollida i anlisi de les dades del malalt per evitar o minimitzar les
complicacions neurolgiques.
362
363
4035 Mostra de sang capillar

Obtenci per punci transcutnia duna mostra sangunia perifrica del
cos, com ara el tal, un dit o altre lloc.
ACTIVITATS
Mantenir les precaucions estndards.
Escollir el lloc de punci.
Utilitzar tcnica asptica en la punci.
Punxar manualment la pell amb una llanceta o amb un mecanisme de
punci apropiat segons les indicacions del fabricant.
Recollir la sang de manera adequada per a la realitzaci de la prova.
Pressionar de manera intermitent, en el punt ms allunyat possible de
punci, per afavorir el flux de sang.
4820 Orientaci de la realitat
Fomentar la conscincia del malalt de la seva identitat personal, temps i
ambient.
ACTIVITATS
Disposar duna visi de la situaci que sigui consistent (fermesa
amable, amistat activa, amistat passiva, fets concrets i res dexigncies) a
linteractuar amb el malalt i que reflecteixi les seves necessitats.
Informar el malalt sobre persones, llocs i temps, si s necessari.
Evitar la frustraci del malalt amb preguntes dorientaci que no poden
ser respostes.
Permetre laccs a objectes familiars, quan sigui possible.
Vestir el malalt amb roba personal, si procedeix.
Fomentar ls de dispositius dajuda que augmentin lestimulaci sensorial
(ulleres, dispositius dajuda a laudici i dentadures postisses).
Eliminar estmuls, quan sigui possible, que generin percepcions
equivocades en un malalt particular (quadres de la paret i televisi).
Establir un ambient de baixa estimulaci per al malalt en que la
desorientaci augmenti degut a la sobreestimulaci.
Apropar-se al malalt lentament i de front.
Dirigir-se al malalt pel seu nom a liniciar la interacci
364
Realitzar un apropament calmat i sense presses a linteractuar amb el

malalt.
Parlar al malalt duna manera suau i distintiva, en un volum adequat.
Repetir les manifestacions verbals, si s necessari.
Utilitzar gestos/objectes per augmentar la comprensi de les
comunicacions verbals.
Estimular la memria repetint lltim pensament expressat pel malalt.
Fer les preguntes duna en una.
Interrompre les confabulacions canviant de tema o responent al sentiment
o tema, en lloc de al contingut de la manifestaci verbal.
Evitar les demandes de pensament abstracte si el malalt noms pot
pensar en coses concretes.
Limitar la necessitat de presa de decisions si amb all es frustra/confon
el malalt.
Donar les ordres duna en una.
Utilitzar senyals amb dibuixos per afavorir ls adequat als objectes.
Mostrar suggeriments/postures fsiques (p.e. moure la m del malalt fent
els moviments necessaris per rentar-se les dents), per completar la tasca.
3320 Oxigenoterpia
Administraci doxigen i control de la seva eficcia.
ACTIVITATS:
Eliminar secrecions, mantenir la permeabilitat de les vies aries.
Preparar lequip doxigen.
Administrar oxigen suplementari segons prescripcions i/o protocols.
Aconsegueixi Sat O2>95% (>92% en malalts MPOC). Si s necessari utilitzi
dispositius dalta concentraci per aconseguir les saturacions correctes.
Vigilar el flux de litres doxigen.
Comprovar la posici correcta del dispositiu daport doxigen.
Controlar leficcia de loxigenoterpia (pulsioxmetre si calgus).
365
6720 Part
Naixement dun nad.
Explicar al malalt/famlia totes les proves i procediments.

Respondre a les preguntes sobre salut duna manera sincera.
ACTIVITATS
Realitzar una exposici vaginal per determinar la posici fetal.
Facilitar la privacitat i pudor de la partera.
Ajudar la dona amb la posici del part.
Estirar el teixit perineal, si procedeix, per minimitzar els estrips o
episiotomia.
Treure el cap lentament, mantenint la flexi, fins que surtin els ossos
parietals.
Sostenir el perineu durant el part.
Ajudar a la sortida de les espatlles.
Agafar el cos del nad lentament.
Avanar lexpulsi de la placenta.
Reduir la presncia del cord en el clatell.
Pinament del cord umbilical cord mare - cord nounat i tallar.
Aspirar secrecions del nas i boca del nounat amb una xeringa.
Aspirar les secrecions de meconi, si s el cas.
Netejar i eixugar el cap del nad desprs de la seva sortida.
Netejar el perineu.
5380 Potenciaci de la seguretat
Intensificar el sentit de seguretat fsica i psicolgica dun malalt.
ACTIVITATS:
Disposar dun ambient no amenaador.
Mostrar calma.
Passar temps amb el malalt.
Oferir-se a quedar-se amb el malalt durant les interaccions inicials amb
altres persones.
Proporcionar un xumet al nad, si procedeix.
Agafar al nen o nad, si fos el cas.
Facilitar la permanncia del pare/mare amb el nen quan sigui possible.
Escoltar les pors del malalt/famlia.
366
3200 Precaucions per evitar laspiraci

Prevenci o disminuci al mnim dels factors de risc en el malalt amb risc
daspiraci.
ACTIVITATS:
Vigilar nivell de conscincia, reflex de tos, reflex de gasos i capacitat per
deglutir.
Mantenir una via aria permeable.
Collocaci vertical, a 90 o el ms incorporat possible.
Mantenir el dispositiu traqueal inflat.
Mantenir lequip daspiraci disponible.
2690 Precaucions contra les convulsions
Prevenir o minimitzar lesions potencials sofertes per traumatisme en un
malalt amb atacs convulsius coneguts.
ACTIVITATS
Comprovar el compliment del tractament amb medicaci antiepilptica.
Instruir la famlia/cuidador envers els primers auxilis en una crisi
convulsiva.
Retirar els objectes potencialment perillosos de lambient.
Mantenir un dispositiu daspiraci a peu del llit.
Mantenir un amb (Airway Mask Bag Unit) a peu del llit.
Mantenir les baranes aixecades.
5340 Presncia
Estar amb una altra persona durant els moments de necessitat, tant fsica
com psicolgica.
ACTIVITATS:
Mostrar una actitud dacceptaci.
Comunicar oralment simpatia o comprensi per lexperincia que est
367
passant el malalt.
Ser sensible amb les tradicions i creences del malalt.
Establir una consideraci de confiana i positiva.
Escoltar les preocupacions del malalt.
Estar en silenci, si procedeix.
Establir contacte fsic amb el malalt per expressar la consideraci, si
resulta oport.
Estar fsicament disponible com element dajuda.
Estar fsicament present sense esperar respostes dinteracci.
Establir una distncia entre el malalt i la famlia, si fos necessari.
Oferir-se a quedar-se amb el malalt durant les interaccions inicials amb
altres persones de la unitat.
Estar amb el malalt per fomentar seguretat i disminuir pors.
Reafirmar i ajudar els pares en el seu paper de recolzament del nen.
Estar amb el malalt i transmetre-li sentiments de seguretat i confiana
durant els perodes dansietat.
4260 Prevenci del xoc
Detecci i tractament dun malalt amb risc de xoc imminent.
ACTIVITATS
Comprovar lestat circulatori: pressi sangunia, color i temperatura de
la pell, sorolls cardacs, freqncia i ritme cardac, presncia i qualitat dels
polsos perifrics i reompliment capillar.
Observar si hi ha signes doxigenaci tissular inadequada.
Observar si hi ha aprensi, augment de lansietat i canvis en lestat
mental.
Vigilar la temperatura i lestat respiratori.
Anotar el color, quantitat i freqncia de deposicions, vmits, etc..
Observar si hi ha signes/smptomes dascites.
Observar si es produeixen respostes compensatries.
368
6490 Prevenci de caigudes

Establir precaucions especials en malalts amb alt risc de lesions per
caigudes.
ACTIVITATS
Identificar dficit cognoscitius o fsics del malalt que poden augmentar la
possibilitat de caigudes en un ambient concret.
Identificar conductes i factors que afectin al risc de caigudes.
Identificar les caracterstiques de lambient que poden augmentar les
possibilitats de caigudes (terres relliscosos i escales sense barana).
Demanar al malalt la seva percepci de lequilibri.
Ajudar a la deambulaci de la persona inestable.
Proporcionar dispositius dajuda (bast o barra de recolzament per
caminar) per aconseguir una deambulaci estable.
Bloquejar les rodes de la cadira, llits o daltres dispositius en la
transferncia del malalt.
Retirar els mobles baixos (bancs i taules) que suposin un risc
densopegades.
Evitar la presncia dobjectes desordenats a terra.
Disposar una illuminaci adequada per augmentar la visibilitat.
Suggerir adaptacions en la llar per augmentar la seguretat.
Suggerir sabates segures.
6340 Prevenci del sucidi
Disminuci del risc de mals autoinfringits amb la intenci dacabar amb la
vida.
ACTIVITATS
Determinar si el malalt disposa dels mitjans per portar a terme el pla de
sucidi.
Considerar lhospitalitzaci del malalt que t un alt risc de conducta
sucida.
Utilitzar una forma de parlar directa i sense emetre judicis per comentar
el sucidi.
Determinar lexistncia i el grau de risc del sucidi.
369
6550 Protecci contra les infeccions

Prevenci i detecci preco de la infecci en un malalt de risc.
ACTIVITATS
Observar signes i smptomes dinfecci sistemtica i localitzada.
Mantenir les normes daspsia per al malalt de risc.
Inspeccionar lexistncia denvermelliment, calor externa o drenatge en
la pell o les membranes mucoses.
4190 Punci intravenosa (iv)

Inserci duna agulla en una vena perifrica a lefecte dadministrar lquids,
sang o frmacs.
ACTIVITATS
Instruir el malalt sobre el procediment.
Sollicitar els pares que agafin i consolin al nen, segons el cas.
Seleccionar una vena apropiada per a la punci intravenosa.
Aplicar torniquet dEsmarch per sobre del lloc de punci
Colpejar suaument amb els dits a la zona de punci desprs daplicar el
torniquet dEsmarch.
Netejar la zona segons procediment. Mantenir la mxima aspsia.
Determinar la correcta collocaci mitjanant lobservaci de la sang a
la cmera del dispositiu.
Retirar el torniquet el ms aviat possible.
Fixar el catter.
Connectar el catter al sistema iv si procedeix
Aplicar una frula per recolzar el bra, tenint en compte no comprometre
la circulaci del bra.
Collocar lapsit.
Dur a terme les precaucions universals.
3900 Regulaci de la temperatura
Consecuci i manteniment duna temperatura corporal dintre del marge
normal.
370
ACTIVITATS
Vigilar la temperatura.
Observar el color i la temperatura de la pell.
Control de la temperatura de la pell al menys cada 2 hores, si procedeix.
Observar i registrar si hi ha signes i smptomes dhipotrmia i hipertrmia.
Ajustar la temperatura ambiental a les necessitats del malalt.
Administrar la medicaci prescrita. Paracetamol 1g i.v.
4140 Reposici de lquids
Administraci dels lquids intravenosos prescrits, de forma rpida
ACTIVITATS
Obtenir i mantenir una o dues vies intravenoses de gran calibre.
Administrar lquids (cristalloides o colloides) segons protocol.
Monitoratge la resposta hemodinmica.
Observar si existeix sobrecrrega de lquids i/o edema agut de pulm.
6320 Reanimaci
Administraci de mesures durgncia per mantenir la vida.
ACTIVITATS
Vigilar el nivell de conscincia, funci sensorial, motora.
Utilitzar la maniobra front-barbeta per mantenir la via aria permeable. Si
el malalt no s traumtic.
Netejar les secrecions bucals, nasals i traqueal, si procedeix.
Administrar ventilaci manual, si s precs.
Realitzar compressions torciques, si s precs.
Demanar el suport necessari.
Monitoritzar el malalt (monitor desfibrillador).
Canalitzar una via venosa o interssia i administrar frmacs i/o lquids
segons protocol o prescripci mdica.
Obtenir un registre ECG de 12 derivacions si s possible.
Valorar la necessitat dintubaci orotraqueal.
371
6974 Reanimaci: nounat

Adopci de mesures durgncia per recolzar ladaptaci del nounat a la
vida extrauterina.
ACTIVITATS
Preparar lequip abans del naixement, si s possible.
Comprovar el correcte funcionament de tot lequip.
Aportar escalfor al nounat. Valorar: color, freqncia respiratria, cardaca
i to muscular (Apgar).
Si apareix lquid tenyit amb meconi, procedir a laspiraci amb lajut del
laringoscopi i tubs traqueals.
Un cop la via aria estigui neta, procedir a la intubaci, si precisa.
Eixugar el nounat amb una tovallola seca i calenta.
Collocaci duna tovallola a les espatlles per mantenir oberta la via aria.
Aspirar les secrecions de la boca i del nas (en aquest ordre).
Estimulaci tctil fregant la planta del peu o lesquena.
Controlar les respiracions i la freqncia cardaca.
Si apareix apnea, dispnea o cianosi, iniciar ventilaci amb pressi
positiva.
Ventilar a una freqncia de 40-60 rpm.
Comprovar la freqncia cardaca als 15-30 segons de la ventilaci.
Iniciar compressions torciques quan la FC<60 bpm.
Comprovar la FC als 30 segons.
Continuar les compressions fins aconseguir FC>100 bpm.
Preparar els medicaments indicats per a la reanimaci (adrenalina,
naloxona, lquids, bicarbonat).
Administrar medicaci segons procediments o prescripci mdica.
En cas de canalitzar una via venosa, la vena umbilical s delecci.
Reunir lequip adequat per la cateritzaci.

Mantenir una tcnica asptica estricta.
Inserir el catter urinari a la bufeta, si procedeix.
Utilitzar el catter de mida ms petit, si procedeix.
Connectar al catter urinari a la bossa de drenatge de peu de llit o a la
bossa de la cama.
Fixar el catter a la pell si procedeix.
Mantenir un sistema de drenatge urinari tancat.
Controlar la ingesta i eliminaci.
Realitzar o ensenyar al malalt la cateritzaci intermitent neta, quan
correspongui.
Realitzar la cateritzaci residual desprs dorinar, si es necessari.
6580 Subjecci fsica
Aplicaci, control i extracci de dispositius de subjecci, mecnica o
manual, utilitzats per limitar la mobilitat fsica del malalt
ACTIVITATS
Proporcionar al malalt un ambient privat, encara que adequadament
supervisat, en situacions en les que el sentit de dignitat del malalt pot
veures disminut per ls de subjecci fsica.
Assignar el personal suficient per ajudar en laplicaci segura dels
dispositius de subjecci mecnica o manual.
Utilitzar una subjecci adequada quan es subjecti manualment el malalt
en situacions demergncies o durant el transport.
Explicar al malalt i a lentorn les conductes que necessiten intervenci.
Vigilar la resposta del malalt al procediment.
Administrar medicaci per lansietat o agitaci segons protocol.
0580 Sondatge vesical

Inserci dun catter a la bufeta pell drenatge temporal o permanent de
lorina.
7140 Suport a la famlia

Estimulaci dels valors, interessos i objectius familiars.
ACTIVITATS
Assegurar a la famlia que al malalt se li brinden les millors cures

possibles.
Explicar el procediment i el fonament de la intervenci.

372
ACTIVITATS:
373
Valorar la reacci emocional de la famlia davant la malaltia del malalt.

Oferir una esperana realista.
Escoltar les inquietuds, sentiments i preguntes de la famlia.
Facilitar la comunicaci dinquietuds/sentiments entre el malalt i la famlia
o entre els membres daquesta.
Afavorir una relaci de confiana amb la famlia.
Acceptar els valors familiars sense emetre judicis.
Respondre a totes les preguntes dels membres de la famlia o ajudar-los
a obtenir respostes.
Orientar la famlia sobre lambient de cures sanitries, tals com un centre
sanitari o una clnica.
Ajudar els membres de la famlia a identificar i resoldre conflictes de
valors.
Ajudar els membres de la famlia a adquirir el coneixement, tcnica i
equip necessaris per recolzar la seva decisi de cura del malalt.
5270 Suport emocional
Proporcionar seguretat, acceptaci i recolzament en els moments de tensi.
ACTIVITATS:
Comentar lexperincia emocional amb el malalt.
Abraar o tocar el malalt per proporcionar-li recolzament.
Ajudar el malalt a reconixer sentiments tals com lansietat, lira o la
tristesa.
Escoltar les expressions de sentiments i creences.
Identificar la funci de lira, la frustraci i rbia que pugui ser utilitzada
pel malalt.
Afavorir la conversa o el plor com a mitj de disminuir la resposta
emocional.
Estar amb el malalt i proporcionar sentiments de seguretat durant els
perodes de ms ansietat.
Proporcionar ajuda en la presa de decisions.
Remetre als serveis dassessorament, si es precisa.
374
5880 Tcniques de relaxaci (respiraci)

Disminuci de lansietat del malalt que experimenta angoixa aguda.
ACTIVITATS
Mantenir el contacte visual amb el malalt.
Afavorir una respiraci lenta i profunda intencionadament.
Identificar ssers estimats que amb la seva presncia puguin ajudar al
malalt.
Asseurens i parlar amb el malalt.
Utilitzar la distracci si procedeix.
Instruir el malalt en mtodes que disminueixen lansietat si procedeix.
3786 Tractament de la hipertrmia
Maneig dels smptomes i afeccions relacionades amb laugment de la
temperatura corporal, degut a una disfunci de la termoregulaci.
ACTIVITATS
Assegurar la permeabilitat de la via aria.
Administrar doxigen, si s precs.
Suspendre el medicament suposadament causant de la hipertrmia.
Retirar el pacient de la font de calor.
Afluixar o treure la roba.
Aplicar mtodes de refredament extern.
Proporcionar un soluci de rehidrataci.
Monitoratge neurolgic, de la temperatura i de la diresi.
3800 Tractament de la hipotrmia
Escalfament i vigilncia dun malalt que la seva temperatura corporal
central est per sota de 35.
ACTIVITATS

Treure la roba freda i mullada.

Retirar el malalt del fred i posar-lo en ambient clid.
Observar si presenta signes associats a la hipotrmia.
Instaurar mesures actives descalfament extern.
375
7890 Transport entre installacions

Trasllat dun malalt dun lloc a un altre.
ACTIVITATS:
Determinar la quantitat i tipus dassistncia necessria.
Estudiar la necessitat de reubicaci.
Ajudar al malalt a reunir tot el necessari per les seves cures (p.e.: higiene
personal, pertinences) abans de realitzar el transport, si procedeix.
Assegurar-se de que la nova ubicaci del malalt est preparada.
Moure el malalt amb una taula de transferncia, si s necessari.
Transferir el malalt del llit a la llitera, o viceversa, amb un llenol, si
procedeix.
Utilitzar un cintur per ajudar al malalt a que pugui estar de peu amb
ajuda, si procedeix.
Utilitzar una incubadora, llitera o llit per moure un malalt dbil, lesionat o
quirrgic, duna rea a una altra.
Utilitzar una cadira de rodes per moure al malalt incapa de caminar.
Collocar en bressol i transportar al nounat o nen petit, si procedeix.
Ajudar el malalt a deambular utilitzant el cos com a crossa humana, si
procedeix.
Evacuar el malalt utilitzant un mtode adequat en emergncies, com en
el cas dincendis.
Mantenir els dispositius de tracci durant el transport, si s necessari.
Acompanyar el malalt durant el transport, si s necessari.
Utilitzar una ambulncia pels malalts que ho requereixin.
Proporcionar un informe clnic del malalt al lloc de recepci, si procedeix
6650 Vigilncia
Recopilaci, interpretaci i sntesi objectiva i contnua de les dades del
malalt per a la pressa de decisions clniques.
ACTIVITATS:
Determinar els riscos de salut del malalt, si procedeix.
Obtenir informaci de la conducta i les rutines normals.
Preguntar al malalt per la percepci del seu estat de salut.
376
Seleccionar els ndex adequats del malalt per la vigilncia contnua, en

funci de les condicions del malalt.
Preguntar al malalt pels seus signes, smptomes o problemes recents.
Establir la freqncia de recollida i interpretaci de dades, segons ho
indiqui lestat del malalt.
Facilitar la reuni de proves diagnstiques, segons sigui possible.
Interpretar els resultats de les proves diagnstiques, si procedeix.
Interpretar les dades de laboratori; posar-se en contacte amb el metge,
si procedeix.
Explicar els resultats de les proves diagnstiques al malalt i a la famlia.
Observar la capacitat del malalt per realitzar les activitats dautocura.
Comprovar lestat neurolgic.
Vigilar esquemes de comportament.
Controlar lesta emocional.
Vigilar signes vitals, si procedeix.
Comprovar el nivell de comoditat i prendre les decisions corresponents.
Observar estratgies de resoluci de problemes utilitzades pel malalt i
la famlia.
Vigilar loxigenaci i utilitzar les mesures que promoguin una oxigenaci
adequada dels rgans vitals.
Valorar peridicament lestat de la pell en els malalts dalt risc.
Observar si hi ha signes i smptomes de desequilibri de lquids i electrlits.
Comprovar la perfusi tissular.
Observar si hi ha infecci, si procedeix.
Comprovar la funci gastrointestinal, si procedeix.
Vigilar el patr deliminaci, si procedeix.
Observar si hi ha tendncies hemorrgiques en els malalts de risc.
Anotar el tipus i la quantitat de drenatges dels tubs i orificis, i notificar al
metge els canvis importants.
Comparar lestat actual amb lestat previ, per detectar les millores i
deterioraments de les condicions del malalt.
Iniciar i/o canviar el tractament mdic per mantenir els parmetres del
malalt dintre dels lmits indicats pel metge mitjanant els protocols establerts.
Consultar amb el metge quan les dades del malalt indiquin una necessitat
377
de canvi de terpia mdica.

Establir el tractament adequat, segons procedeixi.
Establir la prioritat de les accions, en funci del malalt.
Analitzar les prescripcions mdiques juntament amb lestat del malalt per
assegurar-ne la seguretat.
Realitzar consulta amb el cuidador corresponent per iniciar un nou
tractament o canviar els tractaments existents
.
3590 Vigilncia de la pell
Recollida i anlisi de les dades del malalt amb el propsit de mantenir la
integritat de la pell i de les membranes mucoses.
ACTIVITATS:
Observar alteracions de la pell i mucoses: envermelliment, calor extrem,
erupcions, textura...
Anotar els canvis de la pell i membranes mucoses.
378
Annex i
Glossari
ACR:
AESP:
AP:
CRS:
CSM:

DF:
DOCA:
EAP:
ERC:
FC:
FEM:
FR:
FRCV:
FV / TVSP:
HTA:
HTEC:
IOT:
IMAO:
IV:
LOD:
MCE:
PCI:
PPT:
RAO:
RCP:
SCA:
SCT:
SF:
SVB:
SVA:
SVAP:
TA:
Aturada cardiorespiratria
Activitat elctrica sense pols
Atenci primria
Codi Risc Sucidi
Centre salut mental
Desfibrillaci
Donant drgans a cor aturat
Edema agut de pulm
European Resuscitation Council
Freqncia cardaca
Flux espiratori mxim
Factors de risc cardiovascular
Fibrillaci ventricular i taquicrdia ventricular sense pols
Hipertensi arterial
Hipertensi endocranial
Intubaci orotraqueal
Inhibidors de la Mono Amino Oxidasa
Intravenosa
Lesi rgans diana
Marcapassos extern
Angioplstia primria
Codi dactivaci del Malalt traumtic
Retenci aguda dorina
Ressuscitaci cardiopulmonar
Sndrome coronria aguda
Servei de Coordinaci de Trasplantaments
Srum fisiolgic
Suport Vital Bsic
Suport Vital Avanat
Suport Vital Avanat Perllongat
Tensi arterial
379
TAD:
TAS:
TCE:
TEP:
TIC:
TIF:
TV:
TX:
USVA:
USVAm:
USVAi:
VR:
VMNI:
380
Tensi arterial diastlica

Tensi arterial sistlica
Traumatisme cranienceflic
Tromboembolisme pulmonar
Temps disqumia calenta
Temps disqumia freda
Taquicrdia ventricular
Trasplantament
Unitat de Suport Vital Avanat
Unitat de Suport Vital Avanat mdic
Unitat de Suport Vital Avanat infermer
Via rectal
Ventilaci mecnica no invasiva
Guia avalada pel

Consell de Collegis dInfermeres i
Infermers de Catalunya
Sistema dEmergncies Mdiques (SEM)

C. Pablo Iglesias, 101-115
08908 LHospitalet de Llobregat
Tel. 93 264 44 00 - Fax 93 264 44 01
sem.gencat.cat / sem@gencat.cat
384

Guia D'actuació Infermera Sem

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Guia D'actuació Infermera Sem

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Guia avalada pel

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Equip de coordinaci i redacci:

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Els professionals dinfermeria sempre han estat presents al Sistema

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Clssicament al SEM els procediments dactuaci infermera prehospitalria

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

El marc teric en el que es basen s la visi BIFOCAL de L. J. Carpenito.

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

banda sidentifiquen els Riscos de complicacions (RC) proposades per L.

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

FASE I: A travs de la tcnica de validaci per Consens dexperts, entre els

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Identificaci dels Resultats ptims del malalt per a cada RC.

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Carpenito, l.J. Plans de cures i documentaci clnica en infermeria.

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

El registre i la utilitzaci de la Guia

La infermeria, com tota disciplina professional, necessita utilitzar un mtode

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Aquesta Guia dActuaci Infermera pretn fomentar el registre de les

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Lelaboraci dun suport documental que acompanya cada procediment

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

En aquesta guia utilitzarem una taxonomia estandarditzada en infermeria:

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Tot Resultat (NOC) utilitzat, permet lavaluaci de qualitat de les NIC.

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Codi dtica de les infermeres i infermers de Catalunya. 2013.

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Atenci inicial al malalt

Les caracterstiques bsiques que defineixen el malalt crtic sn el nivell

Algoritme genric de valoraci

3.2.1. Fase daproximaci al lloc de lincident

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Informar a la Central de Coordinaci de necessitats i incidncies.

3.2.2 Valoraci de lescena: seguretat i situaci

Latenci inicial es divideix en primera impressi, valoraci primria i

- Respiraci: s anormal si sescolten sorolls respiratoris anmals i/o hi

C. Circulaci i control de lhemorrgia;

Comunicar situaci a CECOS.

Comunicar situaci a CECOS.

La Valoraci Secundria consisteix en una avaluaci sindrmica ms

Actuar quan l'entorn

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

3.3.1. Informaci a recollir durant la intervenci

ACTUACI SINDRMICA ESPECFICA

Exposar el malalt, preservant la seva intimitat.

ANAMNESI DETALLADA en malalt mdic

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

Guia dactuaci infermera durgncies i emergncies prehospitalries

3.3.2. Algoritme de valoraci i assistncia primria

3.3.3. Seqncia de valoraci / actuaci

VALORACI I ASSISTNCIA PRIMRIA: A, B, C, D, E

Valoraci i assistncia Secundria:

T criteris dactivaci CODI:

Maneig de la via aria