FP - Cai - c04 - Cures Basiques

Sanitat
Cures bàsiques d’infermeria

aplicades a les necessitats de
l’ésser humà
CFGM.1601.C04/0.19
CFGM - Cures Auxiliars d’Infermeria
Generalitat de Catalunya
Departament d’Ensenyament
Aquesta col·lecció ha estat dissenyada i coordinada des de l’Institut Obert de Catalunya.
Coordinació de continguts
Vicenç Gil Hernandez
Redacció de continguts
Vicenç Gil Hernandez
Maria Teresa Escriche Costa
Agraïments
Primera edició: setembre/febrer 2019

© Departament d’Educació
Dipòsit legal:
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de
CFGM - Cures Auxiliars d’Infermeria 5 l’ésser humà
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser

humà
Meta
• familia: Sanitat
• creditnom: Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà
• creditcodi: CFGM.1601.C04/0.19
• ciclenom: CFGM - Cures Auxiliars d’Infermeria
• autor: Vicenç Gil Hernandez, Maria Teresa Escriche Costa
Llicenciat Creative Commons BY-NC-SA. (Reconeixement-No comercial-Compartir amb la mateixa llicència 3.0 Espanya).
Podeu veure el text legal complet a
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/es/legalcode.ca
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser

humà
Meta =========== Introducció
En el crèdit Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser

humà aprofundireu en el coneixement de les obligacions de l’auxiliar d’infermeria
envers el pacient hospitalitzat, les seves necessitats bàsiques, i l’aplicació de
tècniques bàsiques d’infermeria i selecció del material que haureu d’aplicar com
a TCAI.
El crèdit s’estructura en sis unitats didàctiques:
En la primera unitat “Necessitat de respirar” relacionareu les estructures dels
aparells respiratori i circulatori, amb les funcions que desenvolupen i les malalties
més freqüents de cadascun d’ells. Relacionareu, també, cada una de les constants
vitals amb el lloc anatòmic de la presa i la tècnica per mesurar-la, amb el
significat del valor obtingut i les conseqüències sobre l’organisme. Finalment,
aprendreu a prendre les constants vitals amb precisió, amb els mitjans materials
i la tècnica adequada, en funció de les característiques i les condicions del
pacient/client. Veureu que tots aquests elements són fonamentals en l’adquisició
de la competència general del títol de tècnic en cures auxiliars d’infermeria.
En la segona unitat “Procediments relacionats amb l’aparell respiratori i
urinari”, entendreu i aplicareu tècniques de fisioteràpia respiratòria, procedi-
ments d’aplicació d’oxigen (oxigenoteràpia), procediments de ventilació mecànica
relacionats amb l’auxiliar d’infermeria, aspiració de secrecions respiratòries i
cures del pacient amb intubació. També identificareu el material i procediments
relacionats amb l’aparell urinari.
En la tercera unitat “Necessitat de menjar, beure i eliminació digestiva. Gràfics,
fulls de registre, fulls d’observacions i d’altres en relació amb les necessitats
humanes”, reconeixereu les estructures dels aparells urinari i digestiu, amb
les funcions que desenvolupen i les malalties més freqüents de cadascun d’ells.
Relacionareu cadascuna de les modificacions preventives o terapèutiques amb els
diferents tipus de dietes, i reconeixereu els diferents tipus de nutrients.
En la quarta unitat “Cures bàsiques d’infermeria en les primeres etapes de
la vida” treballareu l’anatomia i fisiologia de la reproducció, les malalties més
freqüents de l’aparell reproductor i les malalties de transmissió sexual. També
estudiareu la fisiologia de l’embaràs i l’atenció que requereix la dona i el nounat
durant el part.
En la cinquena unitat “Cures bàsiques d’infermeria d’atenció específica” tre-
ballareu continguts de tipus procedimentals i relacionats amb les cures d’atenció
al pacient digestiu, el pacient quirúrgic i el pacient diabètic.
En la sisena unitat “Cures bàsiques d’infermeria en les últimes etapes” estudia-
reu l’anatomia i fisiologia del sistema nerviós i els òrgans dels sentits i les malalties
neurològiques més rellevants. També treballareu tots els continguts relacionats

amb el procés de l’envelliment i les cures d’atenció relacionades amb la gent
gran. En l’últim bloc d’aquesta unitat, treballareu les característiques de les cures
pal·liatives que s’apliquen al pacient terminal i el vostre paper com a auxiliars en
l’acompanyament en el moment de la mort i l’aplicació de les cures post mortem.
De cara a superar el mòdul, a més d’aquests continguts, disposeu dels exercicis i
les activitats, així com d’altres recursos recollits a les referències, que us han de
permetre complementar tot el que s’ha explicat.
Resultats d’aprenentatge
En finalitzar aquest mòdul l’alumne/a:

Necessitat de respirar
1. Relacionar les estructures dels aparells respiratori, circulatori, digestiu,

urinari, reproductor, i els sistemes endocrí, nerviós i òrgans dels sentits,
amb les funcions que desenvolupen i les malalties més freqüents de cada un
d’ells.
2. Identificar les necessitats i demandes de respirar, menjar, beure, eliminar del

pacient/client a partir de la història clínica, el pla de cures i la comunicació
amb el pacient/client i acompanyants.
3. Relacionar cada una de les constants vitals amb el lloc anatòmic de la

presa i la tècnica per mesurar-la, amb el significat del valor obtingut i les
conseqüències sobre l’organisme.
4. Prendre les constants vitals amb precisió, amb els mitjans materials i la
tècnica adequada en funció de les característiques i les condicions del
pacient/client.
Procediments relacionats amb l’aparell respiratori i urinari
1. Programar la seva activitat, en funció de les necessitats tant del servei com
dels pacients/clients.
2. Identificar els objectius establerts per l’equip de treball, a partir del pla de
cures i dels protocols tècnics d’actuació.
Necessitat de menjar, beure, gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i

d’altres, en relació a les necessitats humanes
1. Formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i d’altres, a partir

de les dades i resultats de l’observació i comunicació amb el pacient/client
i acompanyants amb relació a les necessitats de respirar, menjar, beure,
eliminar i relació.
2. Determinar el tipus d’atencions relacionades amb les necessitats de respirar,

menjar, beure, eliminar i de relació, que requereixen els pacients/clients, en
funció de les seves necessitats, del grau de dependència i del pla de cures.
3. Relacionar els diferents tipus de dietes amb les indicacions, els aliments que
intervenen i la seva composició, i l’aportació nutricional.
4. Realitzar el suport a la ingesta del pacient amb el material i la tècnica adients

en funció de la prescripció facultativa, de les condicions del pacient/client
i segons les normes higienicosanitàries.
Continguts
Unitat 1
1. Aparell cardiovascular
2. Aparell respiratori
3. Les constants vitals
Unitat 2
Procediments relacionats amb l’aparell respiratori i urinari
1. Procediments relacionats amb la necessitat de respirar
2. El sistema excretor
3. Procediments relacionats amb la necessitat d’eliminació urinària
Unitat 3
Necessitat de menjar, beure i eliminació digestiva. Gràfics, fulls de registre, fulls
d’observacions i d’altres en relació amb les necessitats humanes
1. El sistema digestiu
2. Alimentació i nutrició
3. Gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i d’altres relacionats amb les

necessitats humanes
Unitat 4
Cures bàsiques d’infermeria en les primeres etapes de la vida
Unitat 5
Cures bàsiques d’infermeria d’atenció específica
Unitat 6
Cures bàsiques d’infermeria en les últimes etapes
Vicenç Gil, Maria Teresa Escriche Costa
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les

necessitats de l’ésser humà
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà Necessitat de respirar
Índex
Introducció 5
Resultats d’aprenentatge 7
1 Aparell cardiovascular 9
1.1 Anatomia de l’aparell cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1.1 Anatomia del cor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.2 Anatomia del sistema vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.1.3 Anatomia del sistema limfàtic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.2 Fisiologia de l’aparell cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.2.1 Fisiologia de la bomba cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.2.2 Fisiologia del sistema cardionector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.2.3 Fisiologia del sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.3 Patologia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.3.1 Insuficiència cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.3.2 Cardiopatia isquèmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.3.3 Infart agut de miocardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.3.4 Angina de pit inestable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.3.5 Angina de pit estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.3.6 Valvulopaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.3.7 Miocardiopaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1.3.8 Endocarditis, miocarditis i pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.4 Patologia vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.4.1 Arterioesclerosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.4.2 Infart cerebral accident vascular cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.4.3 Aneurisma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.4.4 Angiopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.4.5 Flebitis, insuficiència venosa crònica i trombosi venosa profunda . . . . . . . . . . . 44
1.4.6 Malalties dels vasos limfàtics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2 Aparell respiratori 47
2.1 Anatomia de l’aparell respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.1.1 Vies respiratòries superiors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.1.2 Vies respiratòries inferiors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.2 Fisiologia de l’aparell respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.2.1 Fisiologia de la respiració externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.2.2 Fisiologia de l’intercanvi i els transport de gasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.2.3 Fisiologia de la respiració cel·lular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.2.4 Proves de la funció respiratòria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.3 Patologies respiratòries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.3.1 Grip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.3.2 Refredat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
2.3.3 Pneumònia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà Necessitat de respirar
2.3.4 Tuberculosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
2.3.5 Bronquitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2.3.6 Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.3.7 Emfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.3.8 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.3.9 Patologies de les vies respiratòries altes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.3.10 Edema de pulmó . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2.3.11 Cor pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.3.12 Principals malalties de la pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.4 Valoració de la necessitat de respirar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.4.1 Secrecions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.4.2 Expectoració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.4.3 Tos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.4.4 Cianosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.5 Tipus de respiració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2.5.1 Sorolls respiratoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2.5.2 Altres signes respiratoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3 Les constants vitals 85

3.1 La temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3.1.1 Factors que regulen la temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3.1.2 Valors que regulen la temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3.1.3 Mètodes de mesura de la temperatura no invasius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
3.1.4 Mètodes invasius de mesura de la temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
3.2 El pols o freqüència cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
3.2.1 Zones de mesurament del pols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.2.2 Mesura del pols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3.3 La respiració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3.3.1 Aspectes que cal valorar de la respiració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.3.2 Valoració i mesura de la respiració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
3.4 La pressió arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.4.1 Aspectes que cal valorar de la pressió arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.4.2 Mesura de la pressió arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.4.3 La pressió venosa central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.5 L’oximetria del pols o la saturació d’oxigen a la sang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
3.5.1 Aspectes que cal valorar en la pulsioximetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
3.5.2 Mesura de la pulsioximetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
3.6 Realització de l’electrocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3.7 El monitoratge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
3.7.1 Límits d’alarma i documentació dels valors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà 5 Necessitat de respirar
Introducció
El sistema circulatori i el sistema respiratori estan relacionats. El sistema respira-

tori està format pels pulmons, que constitueixen l’òrgan encarregat de purificar la
sang. Aquesta és purificada pels alvèols, que són petites terminacions cegues dels
bronquíols, on es produeix l’entrada d’oxigen a la sang per ser distribuïda a les
cèl·lules del cos. Per la seva banda, el sistema nerviós central s’ajusta de manera
automàtica, sense intervenció de la voluntat, a la freqüència i el ritme respiratori.
En aquesta unitat aclarirem conceptes que utilitzarem al llarg de tot el curs,

relacionats amb la necessitat de respirar i amb la valoració de les constants vitals;
també explicarem algunes de les característiques més rellevants de les alteracions
cardiorespiratòries. Finalment, esmentarem quines són les principals constants
vitals que s’han de valorar en els pacients hospitalitzats.
En el primer apartat, “Aparell cardiovascular”, veurem que el sistema circulatori,

també anomenat sistema cardiovascular o sistema vascular, és un sistema d’òrgans
que permet que la sang circuli i transporti nutrients (com els aminoàcids i els
electròlits), l’oxigen, el diòxid de carboni, les hormones i les cèl·lules sanguínies,
des del cap fins a les cèl·lules del cos per proporcionar alimentació i ajuda en la
lluita contra malalties, estabilitzar la temperatura i el pH i mantenir l’homeòstasi.
Veurem que l’aparell circulatori és sobretot un sistema de transport que facilita
el desplaçament per l’organisme de diferents substàncies, principalment l’oxigen
i els nutrients, i per això el seu funcionament està íntimament lligat a l’aparell
respiratori.
En el segon apartat, “Aparell respiratori”, analitzarem com es configura l’ana-

tomia d’un sistema respiratori típic, el tracte respiratori. El tracte es divideix en
un tracte respiratori superior i inferior. La part superior inclou el nas, les cavitats
nasals, els sins, la faringe i la part de la laringe per sobre dels plecs vocals. El tram
inferior inclou la part inferior de la laringe, la tràquea, els bronquis, els bronquíols
i els alvèols. També estudiarem el conjunt de funcions de l’aparell respiratori, que
inclou la inspiració i l’expiració.
En el tercer apartat, “Les constants vitals”, farem una descripció del conjunt dels
signes vitals, que són mesures de diverses característiques fisiològiques humanes,
generalment preses per professionals de la salut per valorar les funcions corporals
més bàsiques. Els signes vitals són indicadors que reflecteixen l’estat fisiològic
dels òrgans fonamentals (cervell, cor, pulmons). Expressen de manera immediata
els canvis funcionals que succeeixen en l’organisme, canvis que d’altra manera no
podrien ser qualificats ni quantificats. També són coneguts com els mesuraments
funcionals més bàsics del cos. Orienten sobre alteracions de salut.
El tècnic en cures d’auxiliar d’infermeria (TCAI) ha de ser capaç d’identificar

les necessitats i demandes en funció de les constants vitals del pacient/client a
partir de la història clínica, el pla de cures i la comunicació amb el pacient/client i
acompanyants. També ha de determinar el tipus d’atencions relacionades amb les

necessitats que requereixen els pacients/clients en funció de les seves necessitats,
del grau de dependència i del pla de cures.
A banda, haurà de saber formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions

i d’altres, a partir de les dades i els resultats de l’observació i la comunicació amb
el pacient/client i acompanyants amb relació a les necessitats detectades.
Per assolir els objectius d’aquesta unitat cal que feu els exercicis d’autoavaluació
i les activitats proposades. En cas de dubte podeu preguntar al fòrum de
l’assignatura, ja que així us podran ajudar els vostres companys o el professor.
En finalitzar aquesta unitat l’alumne/a:
• Comprèn el funcionament de l’aparell cardiovascular.
• Identifica les diferents parts de l’aparell cardiovascular.
• Entén les conseqüències de les patologies de l’aparell cardiovascular.
• Identifica les causes i la simptomatologia de les diferents patologies de

l’aparell cardiovascular.
• Identifica l’anatomia de l’aparell respiratori.
• Reconeix les característiques de la fisiologia de la respiració.
• Identifica les característiques de les patologies de l’aparell respiratori.
• Descriu i identifica les principals constants vitals.
• Comprèn els factors que afecten les constants vitals.
• Identifica els diferents mètodes de presa de constants vitals.
• Reconeix els diferents tipus d’instruments de presa de constants vitals.

1. Aparell cardiovascular
El sistema circulatori, també anomenat sistema cardiovascular o sistema vascular,

és un sistema d’òrgans que permet que la sang circuli i transporti nutrients (com
els aminoàcids i els electròlits), l’oxigen, el diòxid de carboni, les hormones i
les cèl·lules sanguínies des de les cèl·lules i cap a les cèl·lules, per proporcionar
alimentació i ajuda en la lluita contra malalties, estabilitzar la temperatura i el pH
i mantenir l’homeòstasi.
L’aparell circulatori és sobretot un sistema de transport que facilita el des-

plaçament per l’organisme de diferents substàncies, principalment l’oxigen i
els nutrients; per això, el seu funcionament està íntimament lligat a l’aparell
respiratori. No obstant això, la llista de funcions és molt àmplia i inclou les
següents:
• Transportar oxigen des dels pulmons cap als teixits i diòxid de carboni des
dels teixits cap als pulmons per a la seva eliminació a través de l’aire expirat.
• Distribuir els nutrients a tots els teixits i cèl·lules de l’organisme.
• Transportar productes de rebuig que són produïts per les cèl·lules fins al
ronyó perquè siguin eliminats a través de l’orina
• Transportar substàncies fins al fetge perquè siguin metabolitzades per aquest

òrgan.
• Distribuir les hormones que es produeixen en les glàndules de secreció

interna. Gràcies al sistema circulatori, les substàncies hormonals poden
actuar en llocs molt allunyats al lloc en el qual han estat produïdes.
• Protegir l’organisme enfront de les agressions externes de bacteris i virus

fent circular per la sang leucòcits i anticossos.
1.1 Anatomia de l’aparell cardiovascular
Els components essencials del sistema cardiovascular són el cor i els vasos
sanguinis (vegeu la figura 1.1):
F igu r a 1. 1 . Diagrama de l’aparell cardiovascular
• Cor: actua com a bomba propulsora amb vàlvules per fer un corrent
unidireccional.
• Vasos sanguinis; són tres: artèria (surt des del cor, té vàlvules sigmoides),
vena (entra cap al cor) i capil·lar (vas molt fi on hi ha el canvi cel·lular).
El sistema cardiovascular està tancat, la qual cosa significa que la sang mai
no surt de la xarxa de vasos sanguinis. En canvi, l’oxigen i els nutrients es
difonen a través de les capes dels vasos sanguinis i s’introdueixen en el líquid
intersticial, que transporta oxigen i nutrients a les cèl·lules diana i el diòxid
de carboni i els residus en la direcció oposada.
1.1.1 Anatomia del cor
El cor és un òrgan muscular anatòmicament complex, que impulsa la sang a

través dels vasos sanguinis del sistema circulatori, la qual proveeix les cèl·lules
de l’organisme d’oxigen i nutrients. És l’element central del mediastí, la regió
anatòmica compresa entre els dos pulmons.
La forma del cor sembla un con arrodonit de la mida d’un puny, la punta del qual
es troba avall i lleugerament a l’esquerra. El cor es troba generalment una mica
a l’esquerra, darrere l’estèrnum. Es nota el cor a l’esquerra perquè la seva part
esquerra (ventricle esquerre o cor esquerre) és més forta (bomba sang a totes les
parts del cos). El pulmó esquerre és més petit que el dret perquè el cor ocupa una
major part de l’hemitòrax esquerre.
La demarcació del cor, és a dir, les fronteres que el limiten, és la següent (vegeu
la figura 1.2):
• Un punt 9 cm a l’esquerra de la línia medioesternal (àpex del cor).
• La setena articulació esternocostal de la dreta.
• La vora superior del tercer cartílag costal dret, a 1 cm de la línia esternal

dreta.
• La vora inferior del segon cartílag costal esquerre, a 2,5 cm de la línia

esternal lateral esquerra.
Fig u ra 1 . 2 . Ubicació del

cor
El cor d’un adult sa és de la mida d’un puny, i clàssicament es divideix en quatre

cavitats, dues de superiors anomenades aurícules i dues d’inferiors anomenades
ventricles. Les aurícules reben la sang del sistema venós, passen als ventricles i
des d’aquí surten a la circulació arterial.
L’aurícula dreta i el ventricle dret formen el que clàssicament es denomina el cor

dret. Rep la sang que prové de tot el cos, que desemboca a l’atri dret a través de
les venes caves inicial i inferior. Aquesta sang, baixa en oxigen, arriba al ventricle
dret, des d’on és tramesa a la circulació pulmonar per l’artèria pulmonar. Atès
que la resistència de la circulació pulmonar és menor que la sistèmica, la força
que el ventricle ha de fer és menor, raó per la qual la seva mida muscular és
considerablement menor a la del ventricle esquerre.
L’aurícula esquerra i el ventricle esquerre formen l’anomenat cor esquerre. Rep

la sang de la circulació pulmonar, que desemboca a través de les quatre venes
pulmonars a la porció superior de l’aurícula esquerra. Aquesta sang està oxigenada
i prové dels pulmons. El ventricle esquerre l’envia per l’artèria aorta per distribuir-
la per tot l’organisme.
El teixit que separa el cor dret de l’esquerre s’anomena septe o envà. Funcional-
ment, es divideix en dues parts no separades (vegeu la figura 1.3): la superior o
envà interauricular i la inferior o envà interventricular.
F igu ra 1 .3 . Esquema general del cor humà
Les vàlvules cardíaques són les estructures que separen unes cavitats de les
altres, evitant que hi hagi reflux retrògrad. Estan situades al voltant dels orificis
auriculoventriculars (o atrioventriculars) i entre els ventricles i les artèries de
sortida; són les quatre següents:
• La vàlvula tricúspide, que separa l’aurícula dreta del ventricle dret.
• La vàlvula pulmonar, que separa el ventricle dret de l’artèria pulmonar.
• La vàlvula mitral o bicúspide, que separa l’aurícula esquerra del ventricle

esquerre.
• La vàlvula aòrtica, que separa el ventricle esquerre de l’artèria aorta.

El cor es troba dins del pericardi, una bossa o sac contingut en el mediastí mitjà.
Es tracta d’una membrana fibroserosa de dues capes que envolta i separa el cor de
les estructures veïnes, cobreix completament el cor i es prolonga fins a les arrels
dels grans vasos. Té dues parts, el pericardi serós i pericardi fibrós. En conjunt,
recobreix tot el cor per evitar que es lesioni.
L’epicardi descriu la capa externa de teixit del cor (del grec epi-, ‘exterior’, i
cardium, ‘cor’). Quan es considera com una part del pericardi, és la capa interna
o pericardi visceral. El seu principal component és el teixit conjuntiu i funciona
com una capa protectora. El pericardi visceral produeix el líquid pericàrdic, que
lubrica el moviment entre les capes interior i exterior del pericardi.
El miocardi o múscul cardíac (textus muscularis striatus cardiacus) és el teixit

muscular del cor. És l’encarregat de bombar la sang pel sistema circulatori
a través de contraccions. El miocardi conté una xarxa abundant de capil·lars
indispensables per cobrir les seves necessitats energètiques.
El múscul cardíac generalment funciona involuntàriament i rítmicament, sense

tenir estimulació nerviosa. És un múscul miogènic, és a dir, autoexcitable. La
irrigació sanguínia del miocardi és portada a través de les artèries coronàries
(vegeu la figura 1.4).
F igur a 1 . 4 . Artèries coronàries
Finalment, l’endocardi és una membrana que recobreix internament les cavitats

del cor. Forma el revestiment intern de les aurícules i els ventricles. Està constituït
per cèl·lules endotelials i una fina capa del teixit connectiu lax.
En la figura 1.5 teniu un esquema complet amb les diverses parts de l’anatomia
del cor:
F igu ra 1 .5 . Esquema dels components del cor humà
• Capes: endocardi (1); miocardi (2); epicardi (3); pericardi (4).
• Cambres (5): aurícula dreta (6); aurícula esquerra (7); ventricle dret (8);
ventricle esquerre (9).
• Vàlvules (10): mitral (11); aòrtica (12); tricúspide (13); pulmonar (14).
• Artèries: aorta (15); pulmonar (16).
• Venes: pulmonars (17); cava superior (18); cava inferior (19), inserció
valvular (20)
1.1.2 Anatomia del sistema vascular
Els vasos sanguinis són part del sistema circulatori i transporten la sang pel cos.
Els vasos més importants són els capil·lars, que permeten l’intercanvi d’aigua i
substàncies entre la sang i els teixits (si es trenquen els capil·lars, la sang surt fora
de la pell), mentre que les artèries i venes duen la sang del cor fins als capil·lars,
i, de tornada, al cor.
Per la seva banda, els vasos limfàtics condueixen la limfa a les venes. La limfa és
l’element fonamental del sistema limfàtic; es tracta d’un líquid que conté glòbuls
blancs, encarregats de defensar el cos dels gèrmens.
Una artèria és qualsevol dels vasos tubulars que condueixen la sang des del cor
cap als teixits de l’organisme. Es tracta de conductes membranosos, elàstics,
amb ramificacions divergents, encarregats de distribuir per tot l’organisme la
sang expulsada a cada sístole. Cada artèria consta de tres capes concèntriques
o túniques: els vasa vasorum (vasos dels vasos) irriguen aquestes túniques i els
nervi nervorum les innerven (fan que arribi l’estímul nerviós). Les capes són
(vegeu la figura 1.6):
• l’externa o adventícia, de teixit connectiu;
• la mitjana, composta per fibres musculars llises i fibres elàstiques, i
• la interna o íntima, constituïda per l’endoteli i una capa de teixit connectiu

subendotelial.
Fig ur a 1 . 6 . Capes de les artèries
D’altra banda, hi ha dues artèries que surten directament del cor (vegeu la figura
1.7):
• L’artèria aorta, que porta la sang oxigenada des del ventricle esquerre cap
a tot l’organisme.
• L’artèria pulmonar, que condueix la sang des del ventricle dret fins als
pulmons, on s’oxigena. Després aquesta sang torna a l’aurícula esquerra
del cor.
Una vena és un vas sanguini que porta la sang cap al cor. Les venes augmenten
el seu diàmetre a mesura que van recollint la sang dels vasos que conflueixen amb
elles (com un riu). Les vàlvules venoses eviten la circulació en sentit contrari
F igu r a 1. 7 . Les principals artèries del cos humà
F ig ura 1 . 8 . Tall d’u-

na vena
1) Sentit del flux sanguini; 2)

Vàlvula venosa, que evita la
circulació en sentit contrari.
Una vena consta de tres capes principals:

• la capa externa és un teixit connectiu, anomenat tunica adventícia o túnica

externa
• una capa mitjana de múscul llis anomenada túnica mitjana
• la capa interior plena de cèl·lules endotelials, anomenada túnica íntima
La majoria de les venes transporten la sang desoxigenada des dels teixits cap al
cor; les excepcions són les venes pulmonars i les venes umbilicals (vegeu la figura
1.9).
F ig ur a 1. 9. Les principals venes del cos humà
Finalment, els capil·lars són els vasos sanguinis de menor diàmetre; la seva
paret està formada només per l’endoteli amb el seu suport, la qual cosa permet
l’intercanvi de substàncies entre la sang i les substàncies que es troben al voltant
d’aquesta.
1.1.3 Anatomia del sistema limfàtic
El sistema limfàtic està constituït pels capil·lars limfàtics, pels vasos limfàtics i
pels ganglis limfàtics. El líquid que conté es denomina limfa. Els vasos limfàtics
són cecs, és a dir, no tenen sortida. Per les seves parets absorbeixen part del líquid
intersticial i el condueixen als vasos sanguinis gràcies al fet que es comuniquen
amb les venes subclàvies (vegeu la figura 1.10).
Figu r a 1 . 1 0 . Capil·lars limfàtics
El sistema limfàtic porta a terme tres funcions:
1. Retornar a la sang una gran part del plasma que, a causa de la pressió, ha
sortit dels capil·lars sanguinis.
2. Transportar els greixos absorbits a l’intestí, evitant així que arribin massa
concentrats al cor.
3. Produir anticossos. Als ganglis limfàtics es generen limfòcits, els quals

produeixen anticossos. Els principals ganglis limfàtics es troben al coll, les
aixelles i els engonals.
1.2 Fisiologia de l’aparell cardiovascular
El sistema circulatori és l’encarregat de transportar la sang des del cor fins a totes
les diferents parts del cos. S’encarrega de transportar els nutrients i l’oxigen a totes
les cèl·lules del cos i rebre substàncies nocives d’origen metabòlic i transportar-les
als òrgans d’excreció.
La circulació sanguínia es fa amb dos circuits: el circuit pulmonar o menor,

que porta la sang des del ventricle dret del cor cap als pulmons, on s’oxigena
i la retorna a l’aurícula esquerra, i el circuit general o major, que porta sang
oxigenada des del ventricle esquerre del cor cap a la resta d’òrgans del cos
i retorna aquesta sang, ja desoxigenada, al cor. Així, la sang rica en oxigen
resta completament separada de la sang rica en diòxid de carboni.
1.2.1 Fisiologia de la bomba cardíaca
El cicle cardíac és la seqüència d’esdeveniments elèctrics, mecànics, sonors i de

pressió, relacionats amb el flux de sang, que ocorren durant un batec complet del
cor; és a dir, des del començament d’un batec cardíac fins a l’inici del següent. Té
com a finalitat produir una sèrie de canvis de pressió perquè la sang circuli, de
manera que al llarg del cicle la pressió augmenta i disminueix.
Cada cicle cardíac comença amb un potencial d’acció en el nòdul sinusal, que
viatja al llarg de tot el sistema de conducció estimulant les cèl·lules perquè el
múscul cardíac es contregui (vegeu la figura 1.11). El cicle cardíac comprèn:
1. La despolarització i la repolarització del miocardi.
2. La contracció i la relaxació de les quatre cavitats cardíaques (atris i ventri-

cles).
3. El tancament i l’obertura de les vàlvules i la producció de sorolls que hi

estan associats.
Fi g ura 1 .11 . Cicle cardíac
Aquest procés transcorre en menys d’un segon. Fet recíproc a la durada d’un
cicle és la freqüència cardíaca (atès que se sol expressar en batecs per minut, cal
multiplicar per 60 si la durada es mesura en segons).
El batec del cor es produeix per una alternança de la sístole i la diàstole. La

diàstole és més llarga que la sístole: aproximadament dos terços de la durada total
del cicle corresponen a la diàstole i un terç a la sístole. En conjunt, en cada batec

es distingeixen quatre fases:
1. Fases de la sístole auricular (contracció miocàrdia, durant la qual el cor

expulsa la sang que hi ha al seu interior):
• Contracció ventricular isovolumètrica (sístole ventricular).

• Ejecció.
2. Fases de la diàstole auricular (relaxació cardíaca, durant el qual el cor

s’omple de sang):
• Relaxació ventricular isovolumètrica (diàstole ventricular).

• Ompliment ventricular passiu.
Sístole i diàstole
Etimològicament, sístole
La sístole auricular és la contracció del teixit muscular cardíac auricular. Aquesta
significa ‘contracció’ o ‘reducció contracció produeix un augment de la pressió en la cavitat cardíaca auricular, amb
de la mida’, mentre que diàstole
vol dir ‘dilatació’ o ‘expansió’; ejecció del volum sanguini contingut.
ambdós són termes provinents de
la retòrica i l’oratòria grega, amb
referència als còmputs sil·làbics. La contracció de les aurícules fa passar la sang dels ventricles a través de les vàl-
vules auriculoventriculars. Mitjançant la sístole ventricular augmenta la pressió
intraventricular, fet que causa la coaptació de les vàlvules auriculoventriculars i
impedeix que la sang torni a les aurícules i que, per tant, surti per les artèries, ja
sigui als pulmons o a la resta del cos. Després de la contracció, el teixit muscular
cardíac es relaxa i es dóna pas a la diàstole auricular i ventricular (vegeu la figura
1.12).
Figu r a 1 . 12 . Batec del cor: intercanvi entre sístole i diàstole
La diàstole és el període en què el cor es relaxa després d’una contracció

(anomenat període de sístole auricular) i es prepara per a l’ompliment amb sang
circulatòria. En la diàstole ventricular els ventricles es relaxen, i en la diàstole
auricular les aurícules estan relaxades. Juntes se les coneix com la diàstole
cardíaca i constitueixen, aproximadament, la meitat de la durada del cicle cardíac,
és a dir, uns 0,4 segons.
Durant la diàstole auricular, les aurícules s’omplen de sang pel retorn venós des
dels teixits per la via de les venes caves superior i inferior, i es produeix un augment
progressiu de la pressió intraauricular fins a superar la pressió intraventricular.
Durant la diàstole ventricular, la pressió dels ventricles cau per sota de l’inici al
qual va arribar durant la sístole auricular. Quan la pressió en el ventricle esquerre
cau per sota de la pressió de l’aurícula esquerra, la vàlvula mitral s’obre i el
ventricle esquerre s’omple amb sang que s’havia estat acumulant en l’aurícula
esquerra. Un 70% de l’ompliment dels ventricles ocorre sense necessitat de
sístole auricular. Igualment, quan la pressió del ventricle dret cau per sota del
de l’aurícula dreta, la vàlvula tricúspide s’obre i el ventricle dret s’omple de la
sang que s’acumulava en l’aurícula dreta.
La freqüència cardíaca és el nombre de cicles cardíacs per unitat de temps. El

cicle es repeteix unes vint vegades per minut, però pot incrementar o alentir segons
les necessitats de l’organisme a través del sistema nerviós:
ioc.xtec.cat/materials/FP/Materials/media/fp/cai/c04/u1/a1/latidos.gif
En el següent vídeo podeu veure les fases del cicle cardíac:
https://www.youtube.com/embed/kq732m9hvrM?controls=1
1.2.2 Fisiologia del sistema cardionector
El sistema de conducció elèctrica del cor permet que l’impuls que es genera en el
nòdul sinusal del cor es propagui i estimuli el miocardi (múscul cardíac), fet que
provoca la seva contracció. Dit d’una altra manera, consisteix en l’estimulació
coordinada del miocardi que permet la contracció eficaç del cor, de manera que
la sang sigui bombada per tot el cos. El procés seria el següent (vegeu la figura
1.13):
1. l’impuls elèctric es genera en el nòdul sinusal,
2. passa al nòdul auriculoventricular i
3. es distribueix als ventricles a través del feix de His i les fibres de Purkinje.
F i g ura 1 . 1 3. Sistema de conducció del cor (aïllat)
El node o nòdul sinusal o sinoauricular (també conegut com a node de Keith i

Flack) és una de les estructures que componen el sistema de conducció elèctrica
del cor. Normalment és on s’origina l’impuls elèctric que dóna origen al batec
cardíac. Està en el subepicardi anterolateral en els 2/3 superiors del solc terminal
en la unió de l’aurícula dreta, sota la desembocadura de la vena cava superior.
El nòdul auriculoventricular (NAV) o nòdul d’Aschoff-Tawara (epònim provi-

nent dels patòlegs que el descobriren conjuntament) és una part del sistema de
control elèctric del cor que coordina el funcionament de la part superior d’aquest
òrgan, connectant les aurícules i els ventricles. El nòdul auriculoventricular és
una àrea de teixit especialitzat i està situat entre les aurícules i els ventricles,
concretament a la part inferior del solc interauricular, prop del septe membranós
interventricular.
La funció del nòdul auriculoventricular està estretament lligada a la del nòdul

sinusal o sinoauricular. Com hem comentat, el nòdul sinusal inicia l’impuls
elèctric cardíac, un estímul rítmic d’autoexcitació que fa que el cor es contregui
entre 60 i 100 vegades per minut. En cas de fallada d’aquest nòdul, que seria com
el marcapassos del cor, aquesta funció recauria sobre el nòdul auriculoventricular,
que enviaria impulsos elèctrics d’una freqüència menor, la qual cosa produiria un
batec més feble i menys freqüent del cor.
D’altra banda, el fascicle auriculoventricular, tradicionalment conegut com a

feix de His, és una formació intracardíaca consistent en un fi cordó de naturalesa
muscular, d’aproximadament 1 cm de longitud, que forma part del sistema de
conducció del cor, per mitjà del qual l’excitació de les aurícules es transmet als
ventricles.
S’origina en el nòdul de Tawara, situat a l’aurícula dreta, i recorre la cara

inferior de l’envà interauricular. Després d’un breu trajecte al llarg de l’envà
interventricular es divideix en dues branques: la dreta i l’esquerra. Les últimes
derivacions del feix de His s’estenen per l’endocardi ventricular, formant la xarxa
de Purkinje (xarxa subendocàrdica).
Les fibres de Purkinje (o teixit de Purkinje) formen part del múscul cardíac i es
localitzen a les parets ventriculars, per sota de l’endocardi. Aquestes fibres són
cèl·lules musculars miocardials especialitzades que condueixen l’impuls elèctric
que ocasiona la contracció coordinada dels ventricles del cor. En aquest sentit, el
miocardi porta a terme un control elèctric mitjançant dues ordres:
• El primer ordre es deriva del nòdul sinusal. La propagació del control del
primer ordre del nòdul sinusal està estretament lligada a descàrregues del
sistema simpàtic.
• El segon ordre està sota el control de la innervació autònoma, tant simpàtica

com parasimpàtica.
ioc.xtec.cat/materials/FP/Materials/media/fp/cai/c04/u1/a1/ecg_principle_
slow.gif
1.2.3 Fisiologia del sistema cardiovascular
Les venes principals s’encarreguen de retornar la sang del cap i els braços i
s’ajunten per formar la vena cava superior:
1. La sang de la part inferior del cos és portada cap al cor per la vena cava
inferior, i tant la vena cava superior com la vena cava inferior desemboquen
en l’aurícula dreta.
2. L’artèria pulmonar sorgeix del ventricle dret i es divideix en dues branques

que porten la sang cap als vasos capil·lars de cada pulmó, on l’oxigen entra
a la sang i el diòxid de carboni en surt.
3. Després, la sang torna per les venes pulmonars fins a l’aurícula esquerra i
d’allí, passant per la vàlvula mitral, arriba al ventricle esquerre.
4. El ventricle esquerre empeny la sang a través de la vàlvula aòrtica cap a

l’artèria aorta, que porta la sang novament oxigenada a tots els capil·lars
del nostre cos i així es completa el cicle.
La circulació pulmonar és la part del sistema cardiovascular en la qual la sang

pobra en oxigen es bomba des del cor dret, a través de l’artèria pulmonar, cap als
pulmons i torna, oxigenada, al cor a través de la vena pulmonar:
1. La sang pobra en oxigen parteix des del ventricle dret del cor per l’artèria
pulmonar, que es bifurca en sengles troncs per a cada un dels pulmons.
2. En els capil·lars alveolars pulmonars, la sang s’oxigena a través d’un procés

conegut com a hematosi i es recondueix per les quatre venes pulmonars que
dirigeixen la sang rica en oxigen fins a l’aurícula esquerra del cor.
La circulació sistèmica és la part del sistema cardiovascular que transporta la sang

oxigenada des del ventricle esquerre cap a la resta del cos a través de l’artèria aorta
i les seves branques. La circulació sistèmica és, en termes de distància, molt més
llarga que la circulació pulmonar (vegeu la figura 1.14):
1. El recorregut de la sang comença en el ventricle esquerre del cor i continua

per l’artèria aorta i les seves branques fins al sistema capil·lar.
2. A partir dels capil·lars, la sang pobra en oxigen és conduïda per diferents

venes que convergeixen en la vena cava superior i la vena cava inferior, que
desemboquen en l’aurícula dreta del cor.
F i g ura 1 . 1 4. Circulació major i menor
La innervació del sistema vascular depèn del sistema nerviós vegetatiu, que es
divideix funcionalment en dues parts:
• Sistema simpàtic. Usa noradrenalina i acetilcolina com a neurotransmissor

i està implicat en activitats que requereixen despesa d’energia. També és
anomenat sistema adrenèrgic o noradrenèrgic, ja que és el que prepara al

cos per reaccionar davant d’una situació d’estrès.
• Sistema parasimpàtic. Fa servir l’acetilcolina. Està encarregat d’emma-

gatzemar i conservar l’energia. És anomenat també sistema colinèrgic, ja
que és el que manté al cos en situacions normals i després d’haver passat la
situació d’estrès. És antagònic al simpàtic.
El sistema nerviós autònom el componen arrels, plexes i troncs nerviosos. El plexe

cardíac és una aglomeració de fibres del sistema nerviós autònom: les que són de
tipus simpàtic (provinents de la cadena simpàtica) i parasimpàtic (provinents del
nervi vague). Alhora, el plexe cardíac es divideix en porció superficial i porció
profunda:
• La porció superficial se situa per sota de la crossa aòrtica i per davant de

la Arteria Pulmonar dreta. La porció superficial es relaciona principalment
amb la innervació vegetativa de l’artèria coronària dreta, i envia branques
nervioses cap al plexe cardíac profund i el plexe pulmonar.
• La porció profunda té dues parts, una dreta i una altra esquerra. La

part simpàtica s’encarrega dels efectes d’acceleració del ritme cardíac i
amb vasodilatació coronària, mentre que la seva contrapart funciona com
a desaccelerador i vasoconstrictor.
La vasoconstricció és la constricció o l’estrenyiment d’un vas sanguini que

es manifesta com una disminució del seu volum. Un vasoconstrictor és una
substància o estímul ambiental que provoca vasoconstricció directament o indirec-
tament. Molts vasoconstrictors actuen sobre receptors específics de la vasopresina
o sobre adrenoreceptors. Els vasoconstrictors són també utilitzats clínicament per
incrementar la pressió sanguínia o per reduir el flux sanguini localment.
La vasoconstricció, a nivell de la microvasculatura cutània, fa que la pell adquireixi

un to pàl·lid o blanquinós. Aquest pot ser el resultat de factors ambientals o
psicològics com el fred o l’estrès. L’efecte antagònic a la vasoconstricció és la
vasodilatació.
La vasodilatació és la capacitat dels vasos sanguinis (artèries i venes) de dilatar-se

segons els estímuls químics, físics o nerviosos que puguin rebre. Això produeix
una disminució de la pressió arterial quan incideix en la xarxa arterial. És
important en la termoregulació de l’organisme, en afectar la circulació perifèrica,
així com en la regulació del flux sanguini a les àrees on l’organisme necessiti
eventualment més oxigenació cel·lular.
1.3 Patologia cardíaca
Una patologia cardíaca o cardiopatia és una malaltia que afecta el cor. Les
cardiopaties representen una de les causes de mort més freqüents en el món
desenvolupat, i és la primera causa de mort als Estats Units. A Catalunya

cada setmana moren trenta persones a causa de malalties del cor. No s’ha de
confondre amb el terme de malaltia cardiovascular, una sèrie de malalties que
afecten el cor i/o els vasos sanguinis. Entre les patologies cardíaques trobem la
insuficiència cardíaca, la cardiopatia isquèmica, l’infart agut de miocardi, l’angina
de pit inestable, l’angina de pit estable, les valvulopaties, les miocardiopaties,
l’endocarditis, la miocarditis i la pericarditis.
En sentit ampli, el terme cardiopatia pot englobar qualsevol patiment del

cor; habitualment es refereix a la malaltia cardíaca i en sentit estricte se sol
denominar cardiopatia a les malalties pròpies de les estructures del cor.
1.3.1 Insuficiència cardíaca
La insuficiència cardíaca (IC) és un trastorn en què un problema en l’estructura o

la funció del cor va en detriment de la seva capacitat de subministrar el flux de
sang suficient per satisfer les necessitats del cos. La frase és sovint erròniament
utilitzada per descriure altres malalties cardíaques relacionades, com ara l’infart
de miocardi (atac de cor) o una aturada cardíaca.
Les causes comunes d’insuficiència cardíaca són l’infart de miocardi i altres

formes de malaltia isquèmica del cor, com hipertensió arterial, malaltia valvular
cardíaca i miocardiopatia. Alhora, la insuficiència cardíaca pot causar una gran
varietat de símptomes, com ara, falta d’aire o dispnea (empitjorament de la
condició normal de respiració en decúbit, també anomenada ortopnea), tos, inflor
de turmells i la capacitat d’exercici reduïda.
Els símptomes d’insuficiència cardíaca són tradicionalment, i una mica arbitràri-

ament, dividits en insuficiència cardíaca “esquerra” i “dreta”, reconeixent que els
ventricles esquerre i dret del cor subministren a diferents parts de la circulació. No
obstant això, la insuficiència cardíaca no és exclusivament una fallada “cap enrere”
(és a dir, cap a la part de la circulació que drena en el ventricle en concret), sinó
quelcom més complex.
Així, parlem d’insuficiència cardíaca esquerra quan la insuficiència del costat

esquerre del cor dificulta el retorn de la sang procedent dels pulmons, fet que
provoca símptomes respiratoris, així com la fatiga a causa d’un subministrament
insuficient de sang oxigenada. Signes respiratoris comuns són l’augment de la
freqüència respiratòria i l’augment del treball respiratori (dispnea), ambdós signes
inespecífics de dificultat respiratòria. Es presenten sons crepitants, auscultats
inicialment en les bases pulmonars, i quan és greu s’amplia a tots els camps
pulmonars, fet que llavors suggereix el desenvolupament d’un edema pulmonar
(líquid en els alvèols). La cianosi suggereix uns baixos nivells d’oxigen en sang, i
és un senyal tardà d’edema pulmonar molt greu.
En canvi, parlem d’insuficiència cardíaca dreta quan la insuficiència del costat

dret del cor és causada sovint per una afecció que s’anomena cor pulmonale, que
en general és causada per dificultats de la circulació pulmonar, com ara hipertensió

pulmonar o estenosi pulmonar.
A l’examen físic es pot observar presència d’edema a les extremitats inferiors,

ascites i hepatomegàlia. La pressió venosa jugular s’avalua freqüentment com un
marcador de l’estat de la circulació, que pot ser augmentada.
1.3.2 Cardiopatia isquèmica
La cardiopatia isquèmica és la malaltia ocasionada per l’arterioesclerosi de les

artèries coronàries, és a dir, les encarregades de proporcionar sang al múscul
cardíac (miocardi). L’arterioesclerosi coronària és un procés lent de formació
de col·lagen i acumulació de lípids (greixos) i cèl·lules inflamatòries (limfòcits).
Aquests tres processos provoquen l’aparició d’ateromes o plaques d’ateroma
(lesions focals que s’inicien a la capa interna d’una artèria) i amb aquestes,
l’estrenyiment (estenosi) de les artèries coronàries (vegeu la figura 1.15).
El desenvolupament de l’arterioesclerosi pot començar en les primeres dècades de

la vida, però no presenta símptomes fins que l’estenosi de l’artèria coronària es fa
tan greu que causa un desequilibri entre l’aportació d’oxigen al miocardi i les seves
necessitats. En aquest cas es produeix una isquèmia miocàrdica (angina de pit
estable) o una oclusió sobtada per trombosi de l’artèria, la qual cosa provoca una
manca d’oxigenació del miocardi que dóna lloc a la síndrome coronària aguda
(angina inestable i infart agut de miocardi).
La trombosi és la formació
Fig ur a 1 . 15 . Artèria coronària obstruïda per ateroma d’un coàgul a l’interior d’un
vas sanguini i que creix a la
paret d’aquest.
La cardiopatia isquèmica és una malaltia que es pot prevenir de forma significativa

si es coneixen i controlen els seus factors de risc cardiovascular. Es dóna més en
els homes, tot i que la freqüència en les dones s’iguala a partir de la menopausa.
En general, els principals factors de risc o causes que la produeixen són:
• Edat avançada
• Antecedents de cardiopatia isquèmica prematura en la família
• Augment de les xifres de colesterol total, sobretot de l’LDL (dolent)
• Disminució dels valors de colesterol HDL (bo)
• Tabaquisme
• Hipertensió arterial
• Diabetis mellitus
• Obesitat
• Sedentarisme
També és un factor el fet d’haver presentat prèviament la malaltia (els pacients que
ja han presentat angina o infart tenen més risc que els que no els han presentat).
Alhora, els pacients amb múltiples factors de risc presenten el màxim risc de patir
malaltia obstructiva de les artèries coronàries, i per tant més possibilitats d’angina
o infart. A més, en l’anomenada síndrome metabòlica (és a dir, associació
d’obesitat, diabetis, augment del colesterol i hipertensió), els pacients presenten
més risc). La probabilitat de tenir una malaltia cardiovascular (coronària) o de
morir a causa del cor es pot calcular a partir dels factors de risc.
Els tres tipus de cardiopatia isquèmica són:
• Infart agut de miocardi
• Angina de pit estable
• Angina de pit inestable
1.3.3 Infart agut de miocardi
És una malaltia greu que ocorre com a conseqüència de l’obstrucció d’una artèria
coronària per un trombe. La conseqüència final de l’obstrucció de l’artèria és la
mort (necrosi) del territori que irriga l’artèria obstruïda. Per tant, la importància
de l’infart de miocardi dependrà de la quantitat de múscul cardíac que es perdi.
L’infart sol ser un esdeveniment inesperat que es pot presentar en persones sanes,
encara que generalment és més freqüent en els que tenen factors de risc i en malalts
que ja han patit una altra manifestació de cardiopatia isquèmica.
L’infart es manifesta per un dolor al pit de similars característiques a l’angina,

però mantingut durant més de 20 minuts. Pot anar acompanyat de fatiga, suor
freda, mareig o angoixa. Va associat amb freqüència a una sensació de gravetat,
tant per la percepció del mateix malalt com per les respostes urgents que habitual-
ment provoca en l’entorn sanitari que l’atén. Però l’absència d’aquesta sensació
no exclou la seva presència. Pot ocórrer en repòs i no remet espontàniament.
La necrosi del territori que es queda sense reg sanguini és progressiva. El dany
s’incrementa amb el temps i, un cop mor la porció de múscul cardíac, és impossible
recuperar la seva funció. No obstant això, el dany sí es pot interrompre si el
miocardi torna a rebre sang per mitjà de procediments que desencallen l’artèria
bloquejada.
La figura 1.16 representa un diagrama d’un infart de miocardi, on (2) és la punta

de la paret anterior del cor (un infart apical) després de l’oclusió (1) d’una de
les branques de l’artèria coronària esquerra (LCA), en contraposició a l’artèria

coronària dreta (RCA).
Fig u ra 1 . 1 6 . Diagrama
d’un infart de miocardi
Per aquests motius és fonamental que la persona amb un infart arribi a l’hospital al
més aviat possible. L’ideal és que rebi atenció en el transcurs de la primera hora
des de l’inici dels símptomes. Si això no és possible, durant les hores següents
a l’infart hauran aplicar-li tractaments com trombòlisi (fàrmacs administrats per
via intravenosa que dissolen el trombe) o angioplàstia (recanalització mecànica
amb catèters de l’artèria obstruïda). De vegades, fins i tot pot necessitar cirurgia
cardíaca urgent. Com més aviat sigui atès el pacient, més possibilitats té d’evitar
danys definitius.
1.3.4 Angina de pit inestable
Sol ser signe de molt alt risc d’infart agut de miocardi o mort sobtada. L’angina
inestable es desencadena igual que l’infart, però en aquest cas no hi ha una oclusió
completa de l’artèria coronària pel trombe i no s’ha arribat a produir mort de
cèl·lules cardíaques (vegeu la figura 1.17).
Es manifesta en repòs per un dolor o opressió que comença al centre del pit i pot
estendre a braços, coll, mandíbula i esquena. És a dir, els símptomes són iguals als
de l’infart, encara que generalment de menor durada i intensitat. Aquesta angina
s’ha de tractar com una emergència, ja que hi ha un elevat risc de produir-se un
infart, una arrítmia greu o mort sobtada.
F i g ura 1 . 17 . Placa d’ateroma obstruint parcialment una

artèria coronària
1.3.5 Angina de pit estable
L’angina de pit estable és un símptoma de dolor recurrent al tòrax com a causa

d’isquèmia miocàrdica. Els que l’han patit la defineixen amb termes com
“opressió”, “tibantor”, “cremor” o “inflor”. Es localitza a la zona de l’estèrnum, tot
i que pot irradiar a la mandíbula, la gola, l’espatlla, l’esquena i el braç o el canell
esquerres. Sol durar entre 1 i 15 minuts. El dolor de l’angina es desencadena
després de l’exercici físic o les emocions i s’alleuja en pocs minuts amb repòs
o amb nitroglicerina sublingual. Sol empitjorar en circumstàncies com anèmia,
hipertensió no controlada i febre. A més, el temps fred, el tabaquisme, la humitat
o un dinar copiós poden incrementar la intensitat i la freqüència dels episodis
anginosos.
El seu diagnòstic es realitza fonamentalment per la sospita clínica de dolor

toràcic, encara que no es descarten proves complementàries si es presenten altres
símptomes atípics. Als pacients amb sospita d’angina de pit estable, a més, se’ls
sol fer un electrocardiograma.
El pronòstic és molt variable, ja que depèn de l’extensió de la malaltia i del que

s’hagi danyat el múscul cardíac. Hi ha malalts que poden estar controlats sense
presentar pràcticament símptomes i d’altres que tenen una esperança de vida molt
escurçada. Els factors que més influeixen en el pronòstic és el bon o mal control
dels factors de risc coronari.
Pel que fa al seu tractament, els pacients amb angina de pit han de controlar
estrictament factors de risc cardiovascular i seguir controls periòdics per prevenir
l’aparició de nous. Si n’hi ha, cal corregir-los amb accions com:
• Deixar el tabac
• Vigilar la hipertensió i la diabetis i el seu tractament (pes, dieta, fàrmacs)

• Seguir una dieta baixa en colesterol i greixos
• Assolir un pes corporal ideal
• Reduir el colesterol fins a obtenir un LDL menor de 70 mg/dl
1.3.6 Valvulopaties
Les valvulopaties són les malalties pròpies de les vàlvules del cor. La funció de les
vàlvules del cor és obrir-se i tancar-se correctament durant el cicle cardíac, la qual
cosa permet el pas de la sang d’una cavitat a una altra i que pugui avançar sense
retrocedir. Les vàlvules poden fer-se malbé per infeccions, per traumatismes, per
envelliment...
Fa anys, la causa fonamental era la febre reumàtica, una malaltia infreqüent ara
en els països desenvolupats. En l’actualitat, com a conseqüència de l’augment
de l’esperança de vida, han aparegut altres formes de valvulopatia; la més
freqüent és la valvulopatia degenerativa en pacients ancians, que consisteix en
l’envelliment, l’enduriment i la calcificació de les vàlvules, la qual cosa limita la
seva mobilitat i afecta el seu funcionament.
El diagnòstic més exacte de totes les valvulopaties es fa per ecocardiograma, una

tècnica d’imatge que pot valorar exactament quina vàlvula està malalta, quina és
la causa i la gravetat de l’afectació.
Les quatre vàlvules del cor que poden tenir malalties són:
• Vàlvula mitral: separa l’aurícula esquerra del ventricle esquerre.
• Vàlvula aòrtica: separa el ventricle esquerre de l’artèria aorta.
• Vàlvula pulmonar: separa el ventricle dret de l’artèria pulmonar.
• Vàlvula tricúspide: separa l’aurícula dreta del ventricle dret.
No totes són iguals, i hi ha una gradació de la severitat de la valvulopatia; en

aquest sentit, la gravetat o severitats es classifiquen en tres grups:
• Lleugera: afectació mínima que no requereix mai tractament i només un

seguiment.
• Moderada: que requereix un seguiment més estret i en algunes ocasions

requereix tractament.
• Greu: sempre requereix tractament.
Les vàlvules cardíaques poden funcionar malament, sigui per no obrir-se adequa-
dament (estenosi) o per permetre filtracions (regurgitació). Les següents imatges
il·lustren els dos problemes a la vàlvula mitral, si bé tots dos poden manifestar-se
també en les altres vàlvules cardíaques:
• Insuficiència mitral o regurgitació (figura 1.18):
1. Vàlvula mitral.
2. Ventricle esquerre.
3. Aurícula esquerra.
4. Aorta.
• Estenosi de la vàlvula pulmonar (figura 1.19).
F i g ura 1 .1 8 . Esquematització del flux invers (fletxa)

d’una insuficiència mitral
Figu r a 1 . 1 9 . Un cor sa i un altre que pateix estenosi de la vàlvula pulmonar
Per altra banda, els bufs cardíacs són sorolls patològics que es perceben amb una
auscultació amb l’ús de l’estetoscopi. S’originen per un augment de flux a través
d’una vàlvula cardíaca normal, per alteracions de les vàlvules per certes anomalies
intracardíaques o extracardíaques. Poden aparèixer en cas d’estretor (estenosi) o
de tancament defectuós (insuficiència) de qualsevol de les vàlvules del cor. Quan

es practica una auscultació cardíaca habitualment es detecten dos sorolls secs:
• El primer correspon al tancament de la vàlvula mitral i la tricúspide i el

començament de la sístole ventricular (contracció).
• El segon és degut al tancament de la vàlvula aòrtica i pulmonar i dóna lloc

a l’inici de la diàstole ventricular (relaxació). Quan a més es pot sentir un
soroll aspiratiu i llarg, se l’anomena buf.
Per a la seva correcta detecció s’ha de practicar sempre un electrocardiograma

i posteriorment un ecocardiograma de Doppler, que ens permetrà un correcte
diagnòstic i també valorar la gravetat de la possible cardiopatia. És important saber
si hi ha alguna malaltia valvular. El buf pot anar des de la nul·la transcendència
fins a arribar a requerir una intervenció quirúrgica.
1.3.7 Miocardiopaties
Les miocardiopaties són malalties específiques del múscul cardíac, el miocardi.

El múscul cardíac pot fallar per causes com ara:
• Una mala contracció, que no permet al cor buidar adequadament.
• Una mala relaxació, que no permet al cor omplir adequadament.
• Mala contracció i mala relaxació alhora, la qual cosa no permet al cor

bombar una quantitat adequada de sang.
Els tipus de miocardiopaties més freqüents són la hipertròfica, la dilatada i la

restrictiva:
• La miocardiopatia hipertròfica o cardiomiopatia hipertròfica és una malal-

tia del miocardi en la qual una porció d’aquest es troba hipertrofiat o
engruixit (vegeu la figura 1.20).
Fig ur a 1 . 20 . Miocardiopatia hipertròfica

• Una miocardiopatia dilatada (MCD), anteriorment anomenada cardiomi-

opatia congestiva, és un trastorn caracteritzat per una hipertròfia i dilatació
progressiva del cor que causa debilitat fins el punt de disminuir la capacitat
de bombar sang eficaçment (vegeu la figura 1.21).
F i g ura 1 . 2 1. Miocardiopatia dilatada
• La miocardiopatia restrictiva és la menys comuna de les miocardiopaties,

i està caracteritzada per la rigidesa en el miocardi i una limitació en
la capacitat del cor d’estirar-se i omplir-se adequadament de sang. La
contractilitat i la ritmicitat del cor poden ser normals, així com la seva mida,
però les rígides parets de les càmeres cardíaques, és a dir, de les aurícules
i els ventricles cardíacs, no permeten que el cor s’ompli adequadament
de sang. Per aquest motiu, la despesa cardíaca es veu reduïda i la sang
que normalment entraria al cor s’acumula en el sistema circulatori. Amb
el temps, els pacients amb miocardiopatia restrictiva desenvolupen una
disfunció diastòlica i, finalment insuficiència cardíaca (vegeu la figura 1.22).
F igu ra 1 . 2 2 . Micrografia de l’amiloïdosi cardíaca, causa de cardiomio-

patia restrictiva
1.3.8 Endocarditis, miocarditis i pericarditis
L’endocarditis és una malaltia que es produeix com a resultat de la inflamació de

l’endocardi, és a dir, és un procés inflamatori localitzat en el revestiment intern
de les càmeres i vàlvules cardíaques, siguin vàlvules natives o protèsiques. Es
caracteritza sobretot per la colonització o invasió de les vàlvules del cor produïda
per cúmuls (anomenats vegetacions) d’una mescla de plaquetes, fibrina, micro-
colònies de microorganismes i, ocasionalment, també de cèl·lules inflamatòries
Amb tot, una de les causes d’endocarditis, encara freqüent a molts països avui dia,
és la febre reumàtica (FR). Algunes estimacions indiquen que aquesta malaltia és
l’origen subjacent de més del 50% de totes les endocarditis. La FR és una seqüela
inflamatòria sistèmica de la infecció per l’estreptococ.
Fig ur a 1 . 23 . Endocarditis a la vàlvula mitral
La miocarditis, per la seva banda, és la inflamació del múscul cardíac. Sovint

és la causa d’una infecció viral. Altres causes inclouen infeccions bacterianes,
certs medicaments, toxines i trastorns autoimmunitaris. Les conseqüències de la
miocarditis són diverses. Pot causar una malaltia lleu -sense cap símptoma- que
es resolgui per si mateixa, o pot causar mal de pit, insuficiència cardíaca o mort
sobtada.
Finalment, la pericarditis és la inflamació del pericardi (el sac fibrós que envolta
el cor). La causa de la pericarditis més freqüent és una infecció viral. Altres
causes inclouen infeccions bacterianes com la tuberculosi, la pericarditis urèmica,
després d’un atac de cor, càncer, trastorns autoimmunitaris i traumatismes toràcics.
La causa sovint roman desconeguda. El diagnòstic es basa en el dolor toràcic, una
fricció pericàrdica i canvis específics d’electrocardiograma (ECG).
1.4 Patologia vascular
Les malalties vasculars estan entre les primeres en totes les regions sanitàries
de Catalunya. A més, aquestes malalties són una de les principals causes
d’anys potencials de vida perduts, darrere dels tumors. Entre les patologies
vasculars trobem l’arterioesclerosi, l’infart cerebral o accident vascular cerebral,
l’aneurisma, l’angiopatia, la flebitis, la insuficiència venosa crònica, la trombosi
venosa profunda i les malalties dels vasos limfàtics.
La malaltia cerebrovascular i la malaltia isquèmica del cor són la primera i

la segona causa de mort, respectivament, en ambdós sexes; la incidència és
més gran en l’accident vascular cerebral.
1.4.1 Arterioesclerosi
L’arterioesclerosi és un engruiximent i enduriment de les parets de les artèries, així

com una disminució de la seva elasticitat. És un procés involutiu natural, encara
que es pot accelerar amb la ingestió de massa àcids grassos saturats o colesterol
(vegeu la figura 1.24). Els principals efectes d’una arterioesclerosi són la trombosi,
l’infart, la isquèmia i l’ateroma.
No s’ha de confondre amb
l’ateroesclerosi, que és una
malaltia causada per la
Figu r a 1 . 2 4 . Placa de colesterol amb ampliació
formació de plaques
d’ateroma.
L’arterioesclerosi, popularment denominada enduriment de les artèries, és una

malaltia crònica i progressiva produïda pel dipòsit de greixos a la paret interna de
les artèries que en provoca l’estenosi, és a dir, la disminució de la secció o llum
interior.
Els dipòsits de greix es van produint al llarg dels anys sobre la capa més interna
de l’artèria, l’íntima, i comporta la formació de plaques que van estrenyent el vas
i, per tant, dificulten el pas de la sang. Al costat d’aquest fenomen també es poden
produir dipòsits de compostos de calci en aquestes plaques, que fan que l’artèria
perdi l’elasticitat i la flexibilitat, cosa que entorpeix encara més el flux sanguini i
produeix, alhora, un augment de la pressió arterial: la hipertensió.
El creixement progressiu de la placa d’arterioesclerosi pot provocar la formació

d’un trombe que provoqui l’oclusió completa de l’artèria que comporti una
absència total de flux sanguini a través del vas obstruït, cosa que deixarà sense
reg sanguini la zona que era nodrida de sang per aquesta artèria. En aquest
sentit, l’arterioesclerosi pot afectar qualsevol artèria del nostre organisme. Les
localitzacions més freqüents són aquestes:
• Artèries coronàries: són les artèries que aporten sang al cor. L’afectació
produeix l’angina de pit i l’infart de miocardi.
• Artèries caròtides: són les principals artèries que porten sang al cap.
L’afectació pot donar lloc a l’aparició d’un infart cerebral.
• Artèria aorta: és l’artèria més gruixuda del cos i la seva afectació pot
provocar una falta de regatge sanguini a les cames i en òrgans abdominals,
com els ronyons, entre d’altres.
• Artèries d’extremitats: l’afectació de les artèries de les extremitats provoca

una manca de regatge sanguini que produeix dolor amb l’exercici, a la
nit, o també ferides que no es curen i que poden acabar amb la necessitat
d’amputar l’extremitat si no es tracta a temps l’afecció.
És una afecció que s’afavoreix si s’esdevenen determinades pràctiques; són el

que es coneix com a factors de risc de l’arterioesclerosi. Es tracta d’hàbits o
alteracions associats amb un augment important de la susceptibilitat d’emmalaltir.
Tanmateix, alguns factors poden ser modificables i d’altres, immodificables.
La investigació sobre els factors de risc de l’arterioesclerosi va començar als anys

seixanta amb estudis epidemiològics que amb el temps han permès identificar
aquests factors que permeten fer el que es coneix com a prevenció primària:
eliminar els factors de risc per controlar el desenvolupament de la malaltia.
Els factors de risc més importants associats a aquesta malaltia són el tabaquisme,
la hipertensió arterial i l’excés de colesterol LDL, l’anomenat colesterol dolent,
l’oxidació del qual té un paper molt important en l’origen de la placa. En
canvi, el denominat colesterol bo, la fracció HDL, té un paper preventiu. També
són factors que afavoreixen el desenvolupament de l’arterioesclerosi la diabetis
mellitus, l’obesitat, el sedentarisme i l’estrès. Tots aquests són factors de risc
modificables, és a dir, s’hi pot actuar: es pot deixar de fumar, aprimar-se, es pot
fer més exercici, canviar de dieta... Aquestes accions constitueixen la base de la

prevenció primària.
Però hi ha factors de risc immodificables, com ara l’edat, el sexe i la càrrega

genètica (especialment de determinats grups humans), que no els podem canviar.
L’edat constitueix el factor de risc de major consistència: les lesions inicials
apareixen en l’aorta en la primera dècada de la vida, en les artèries coronàries en
la segona i en les artèries cerebrals en la tercera. En les dones, l’arterioesclerosi és
molt menys freqüent que en els homes fins a la menopausa, de la qual cosa resulta
molt temptador de fer-ne responsable les hormones femenines, però encara no se
n’ha confirmat el presumpte paper protector.
Els grups humans de pell blanca sembla que tenen més predisposició a aquest
tipus de lesions que altres grups humans. I, finalment, la càrrega genètica personal
pren cada dia més importància, per la qual cosa cal valorar molt acuradament la
història familiar del pacient.
Trombosi
La trombosi és la formació d’un coàgul sanguini a l’interior d’un vas sanguini

(una vena o una artèria) i que creix a la paret d’aquest vas (vegeu la figura 1.25).
Les causes poden ser diverses, com una ruptura traumàtica, una disminució de
proteïnes trombòfiles, l’arterioesclerosi o d’altres. Una trombosi pot causar, tot
i que no forçosament, una embòlia, un accident vascular cerebral o un infart de
miocardi.
Una embòlia és la presència d’un èmbol (un cos orgànic) als vasos sanguinis.
Una de les seves causes pot ser una trombosi, si la placa es desprèn de la paret del
vas sanguini i “navega” pel mig d’aquest, funcionant com un èmbol que produeix
fronts d’ones al fluid sanguini. Però altres coses alienes a la trombosi poden
produir èmbols, per exemple, un cristall de colesterol, un coàgul infecciós...
Tanmateix, el coàgul no té per què produir sempre una embòlia, i pot ser que
es propagui cap al cor sense formar trombes (que faria d’èmbol). O també pot
simplement dissoldre’s o ser recanalitzat a la massa muscular, el greix o un altre
teixit.
F i g ura 1 . 2 5. Esquema d’un coàgul sanguini
Infart, isquèmia i ateroma
Es denomina infart a la necrosi (mort d’un teixit) per alteració del flux sanguini
(habitualment l’aport arterial) d’un òrgan o d’una part d’ell, per:
• Obstrucció arterial, el cas més habitual, ja sigui per:
– Elements dins de la llum del vas, per exemple plaques d’ateroma (la
causa més habitual, ja sigui per trombosi o embòlia).
– Elements externs (tumors que comprimeixen el vas, torsió d’un òr-
gan...).
• Obstrucció venosa.
Els infarts poden produir-se en qualsevol òrgan, però els més freqüents ocorren:
• Al cor (infart agut de miocardi).
• Al cervell (accident vascular encefàlic).
• En l’intestí (infart intestinal, habitualment ocasionat per oclusió o reducció

de la llum dels vasos mesentèrics).
Per la seva banda, una isquèmia és el patiment cel·lular causat per la disminució
transitòria o permanent del reg sanguini i consegüentment una disminució de
l’aportació d’oxigen d’un teixit biològic. Aquest patiment cel·lular pot ser
suficientment intens per causar la mort cel·lular i del teixit. Una de les funcions
principals de la sang és fer que l’oxigen arribat als pulmons circuli per l’organisme
i arribi a tots els teixits del cos.
Finalment, els ateromes o plaques d’ateroma són lesions focals (característiques

de l’ateroesclerosi) que s’inicien a la capa interna d’una artèria. L’excés de
partícules de lipoproteïnes de baixa densitat (LDL) al torrent sanguini s’incrusta
a la paret de l’artèria. En resposta, els glòbuls blancs (monòcits) arriben al lloc
de la lesió, enganxant-se a les molècules per adhesió. Aquest nou cos format
és portat a l’interior de la paret de l’artèria. Una vegada dins de la paret, els
monòcits cobreixen la LDL per rebutjar-la, però si n’hi ha massa s’apinyen i es
tornen escumosos. Aquestes “cèl·lules escumoses” reunides a la paret del vas
sanguini formen una veta de greix. Aquest és l’inici de la formació de la placa
d’ateroma.
1.4.2 Infart cerebral accident vascular cerebral
Un accident vascular cerebral (AVC) o accident cerebrovascular, vessament

cerebral o ictus cerebral és un episodi agut d’afectació de la circulació cerebral; es
produeix una lesió irreversible en un territori cerebral a causa de la pèrdua de flux
sanguini al cervell, que produeix una sèrie de símptomes i/o signes variables en
funció de l’àrea cerebral afectada. Els accidents cerebrovasculars o ictus (trombosi

o vessament cerebral, antigament anomenat apoplexia) són causats per un trastorn
de la circulació cerebral, que ocasiona una alteració transitòria o definitiva del
funcionament d’una o diverses parts de l’encèfal (vegeu la figura 1.26).
“Ictus” és el nom científic d’allò que vulgarment és conegut amb diferents

expressions: feridura, apoplexia, vessament cerebral, embòlia cerebral
trombosi i d’altres. Cada ictus és diferent i la gent que el pateix està afectada
de formes diferents; comunament, els classifiquem entre ictus isquèmic i
ictus hemorràgic.
Quan la durada de la pèrdua (o disminució) de reg sanguini és breu (menys d’unes

poques hores, antigament 24) i, per tant, no es produeix una lesió irreversible, es
parla d’accident isquèmic transitori.
Hi ha dues grans categories d’AVC: ictus isquèmic i ictus hemorràgic. En

qualsevol dels dos casos, el flux sanguini del cervell resta interromput, es produeix
una isquèmia cerebral i les cèl·lules cerebrals moren per manca d’oxigen.
F ig u ra 1. 2 6 . Tall del cervell obtingut

mitjançant una tomografia computada que
mostra un infart cerebral de l’hemisferi dret
(costat esquerre de la imatge)
La clínica o diagnòstic és molt variada i depèn de l’àrea encefàlica afectada, i pot

consistir des de símptomes purament sensorials fins als purament motors, passant
pels símptomes sensitivomotors: hemiparèsia o hemiplegia del costat contrari al
territori cerebral afectat, alteracions sensitives, disàrtria, afàsia, apràxia, pèrdua de
camps visuals, incontinència d’esfínters, vertigen, mareig i nàusees, entre d’altres.
Els que es diagnostiquen més sovint són els següents:
• Pèrdua de força en un braç o una cama, o paràlisi a la cara.
• Dificultat per expressar-se, entendre el que se li diu o llenguatge inin-

tel·ligible.
• Dificultat per caminar, pèrdua d’equilibri o de coordinació.
• Mal de cap brusc, intens i inusual, gairebé sempre acompanyat d’altres

símptomes.
• Pèrdua de la visió en un o dos ulls.
No obstant això, nombrosos quadres d’ACV de baixa intensitat i durada passen

desapercebuts per l’anodí de la simptomatologia: parestèsies, debilitat d’un grup
muscular poc específic (la seva activitat és suplerta per altres grups musculars),
episodis amnèsics breus, petita desorientació... No seria molt desgavellat dir que
són aquests símptomes menors els més freqüents, i tenen una gran importància,
perquè són un bon indicador de la patologia subjacent d’una forma precoç.
Ictus isquèmic i ictus hemorràgic
L’ictus isquèmic és el més freqüent (entre un 80-85% dels ictus) i es produeix per
l’oclusió d’una artèria cerebral; això provoca una disminució del flux sanguini
de l’àrea irrigada per l’artèria i, per tant, una lesió parcial o total del parènquima
cerebral corresponent.
En histologia, el terme
parènquima s’utilitza per
Els AVC isquèmics són lesions complexes i heterogènies, atès que molts factors referir-se al teixit
poden modificar les seves característiques i/o conseqüències: la duració i la responsable de la funció de
l’òrgan al qual pertany.
gravetat de la isquèmia, la presència o l’absència de sistemes vasculars col·laterals
funcionants i d’una correcta o no pressió arterial sistèmica i l’etiologia i localit-
zació de l’infart cerebral. També tenen influència l’edat, el sexe, les possibles
malalties concurrents multimedicades i els aspectes genètics.
Als EUA, durant els darrers anys, s’ha apreciat un increment de les patologies de
base relacionades amb la gènesi d’ictus isquèmics i la coexistència d’una quantitat
més nombrosa en els nous casos d’AVC, essent la dislipèmia l’afecció de major
augment en tots els grups estudiats.
En rigor, un ictus isquèmic no és simplement una patologia neurològica, és la

manifestació d’un o més problemes sistèmics (arterioesclerosi, inflamació o
infecció) que poden provocar, tanmateix, infarts a altres òrgans del cos (un infart
de miocardi, per exemple). Una conseqüència greu dels grans AVC isquèmics és
l’edema cerebral, un fenomen relacionat amb determinats canvis d’autoregulació
i de l’augment de la pressió intravascular a l’encèfal.
Les dues causes més habituals d’ictus isquèmic són:
• Coàgul de sang: un coàgul o trombe es pot formar a una artèria o bé

originar-se en el cor en el cas que hi hagi alteracions cardíaques com
comunicacions anòmales entre cavitats i/o alteracions del seu ritme. També
poden arribar coàguls d’altres llocs de l’organisme fins al cor, i d’allà estant
ser enviats cap a la circulació cerebral.
• Ateroma: lesions focals que s’originen a la capa interna (endoteli) de

les artèries per acumulació de lipoproteïnes de baixa densitat (LDL) que
circulen pel torrent sanguini i s’incrusten a la paret de l’artèria.
Així mateix, la isquèmia de les cèl·lules cerebrals es pot produir a través de

diversos mecanismes; pot tenir un:
• Origen vascular o hemodinàmic: per exemplificar, la vasoconstricció

arterial, la qual provoca una estenosi de les artèries i, en conseqüència, un
baix flux hemàtic cerebral.
• Origen intravascular: aquest pot ser trombòtic/aterotrombòtic o embòlic.

De vegades, l’origen de l’èmbol no és pròpiament intravascular, encara que
aquest acabi per incloure la llum d’un vas cerebral. Una de les causes
freqüents d’ictus isquèmic és l’embolització de fragments de les vegetacions
cardíaques derivades d’una endocarditis infecciosa als vasos del cervell,
que de vegades poden causar petits infarts sense expressió clínica notable o
provocar un infart plenament simptomàtic. El mateix pot ocórrer en el cas
d’una endocarditis trombòtica no bacteriana (vegeu la figura 1.27).
F ig u ra 1 .2 7 . Il·lustració d’una embòlia

cerebral
• Origen extravascular: consisteix en una estenosi dels vasos de l’encèfal

causada per mecanismes compressius sobre la paret vascular, com per
exemple, tumors, quists... Les metàstasis de moltes neoplàsies poden sagnar
i provocar un ictus.
Per la seva banda, l’ictus hemorràgic, un tipus d’hemorràgia cerebral freqüent,

consisteix en el trencament d’una artèria i la subsegüent extravasació de
sang a l’encèfal. Representa un 20% aproximadament de tots els ictus. La
hipertensió arterial, l’angiopatia amiloide i les lesions vasculars (malformacions
arteriovenoses, aneurismes o hematomes intracranials) són els processos causals
de base més comuns d’aquesta forma d’ictus. L’ictus hemorràgic lobular es veu
sovint en casos d’angiopatia amiloide.
1.4.3 Aneurisma
Un aneurisma és una dilatació localitzada en un vas sanguini (artèria o vena)

causada per una degeneració o afebliment de la paret vascular (vegeu la figura
1.28). Els aneurismes més freqüents són els arterials, i llur localització més
habitual és a la base del cervell i a l’aorta (la principal artèria que surt del cor).
Fig ur a 1 . 28 . Il·lustració d’un aneurisma en una artèria

cerebral
1.4.4 Angiopatia
L’angiopatia és un terme mèdic que es refereix a una malaltia dels vasos sanguinis,
com ara una artèria, una vena o els capil·lars. La més prevalent i coneguda
és l’angiopatia diabètica, una de les complicacions potencialment fatals de la
diabetis crònica.
Una altra angiopatia molt freqüent en ancians és l’angiopatia amiloide cerebral,

present en trastorns com la malaltia d’Alzheimer i una causa important d’hemorrà-
gia intracranial. L’angiopatia amiloide cerebral és un trastorn dels vasos sanguinis
del sistema nerviós central caracteritzada per un dipòsit de material β -amiloide
sobre les parets d’aquests vasos, que provoca un augment del risc de patir accidents
cerebrovasculars. Clínicament, aquesta malaltia es manifesta en produir-se la
ruptura del vas afectat, la qual cosa provoca la isquèmia del teixit cerebral banyat
per aquest.
1.4.5 Flebitis, insuficiència venosa crònica i trombosi venosa

profunda
La flebitis és una inflamació d’una vena, generalment a la cama. Quan la flebitis

s’associa amb la formació de coàguls sanguinis (trombosi), generalment en les
venes profundes de les cames, l’afecció es denomina tromboflebitis. Aquests
coàguls poden viatjar als pulmons, causant un tromboembolisme pulmonar (TEP)
que pot ser fatal.
La insuficiència crònica, coneguda popularment com a varius, és la incapacitat

de les venes per realitzar l’adequat retorn de la sang al cor (vegeu la figura 1.29).
Té com a agent etiopatogènic fonamental la hipertensió venosa. La insuficiència
venosa es pot originar per la presència d’un o més dels següents factors:
• Obstrucció del flux venós (com la trombosi venosa o la compressió extrín-

seca d’una vena)
• Reflux valvular (com les varius)
• Falla de bombes venoses (com els trastorns motors)
El diagnòstic i posterior tractament de cada un dels factors etiològics forma part

de l’estratègia terapèutica del pacient.
Figu r a 1 . 2 9 . Insuficiència venosa per reflux valvular
En medicina, la trombosi venosa profunda (també coneguda com a flebotrom-

bosi profunda o tromboflebitis profunda), generalment abreujada com TVP, és la
formació d’un coàgul de sang (trombe) en una vena profunda. És una forma de
tromboflebitis (inflamació d’una vena amb la formació de coàguls). La trombosi
venosa profunda afecta comunament les venes de la cama (com la vena femoral o
la vena poplítia) o les venes profundes de la pelvis.
1.4.6 Malalties dels vasos limfàtics
Les manifestacions més comunes de les malalties del sistema limfàtic són l’ade-
nopatia, el limfedema, la limfangitis i el limfoma.
L’adenopatia és la inflor i inflamació d’un gangli limfàtic que augmenta la seva

mida normal (vegeu la figura 1.30).
F ig ur a 1. 30 . Localització dels ganglis limfàtics
El limfedema es refereix al tipus d’edema produït per una obstrucció en els

canals limfàtics de l’organisme. Aquesta situació es produeix per l’acumulació
de la limfa (composta per un líquid clar ric en lípids i fibroblasts) en els espais
intersticials (àrea existent entre les diferents cèl·lules d’un teixit), dins el teixit
cel·lular subcutani. Obeeix en general a una fallada o a una insuficiència en
el sistema limfàtic, i porta com a conseqüència l’augment del volum de les
extremitats de forma completa o parcial (vegeu la figura 1.31).
F ig ura 1 . 31 . Cama afectada per un limfe-

dema
La limfangitis és un procés inflamatori dels conductes limfàtics, generalment

d’origen infecciós. I el limfoma és un tipus de càncer que s’origina en el teixit
limfàtic.
2. Aparell respiratori
Sistema circulatori i sistema respiratori estan relacionats. El sistema respiratori

està format pels pulmons, que és l’òrgan encarregat d’oxigenar la sang. En aquest
procés, la sang és purificada pels alvèols, que són petites terminacions cegues
dels bronquíols, on es produeix l’entrada d’oxigen a la sang per ser distribuïda a
les cèl·lules del cos.
Aquestes cèl·lules, després d’utilitzar l’oxigen, alliberen diòxid de carboni a la

sang, que el porta als alvèols pulmonars per ser expulsats del cos i així novament
captar oxigen útil.
2.1 Anatomia de l’aparell respiratori
En els humans, l’anatomia d’un sistema respiratori típic és el tracte respiratori

(vegeu la figura 2.23). El tracte es divideix en dos trams:
Fi g ura 2 .1. Esquema de l’aparell respiratori humà

• Un tracte respiratori superior: inclou el nas, les cavitats nasals, els sins,
la faringe i la part de la laringe per sobre dels plecs vocals.
• Un tracte respiratori inferior: inclou la part inferior de la laringe, la

tràquea, els bronquis, els bronquíols i els alvèols.
2.1.1 Vies respiratòries superiors
El tracte respiratori superior pot referir-se a les parts del sistema respiratori sobre
l’angle esternal (fora del tòrax), per sobre dels plecs vocals o per sobre del cartílag
cricoidal. El tracte consisteix en la cavitat nasal i en els sins paranasals, la faringe
(nasofaringe, orofaringe i laringofaringe) i la laringe (vegeu la figura 2.2).
F ig ur a 2 .2 . Vies respiratòries su-

periors i inferiors
Cavitat nasal
L’os nasal forma la part superior de la cavitat nasal , els laterals els formen el
maxil·lar superior i l’os etmoide. El paladar és el límit inferior que actua separant
la cavitat nasal de la boca. La cavitat nasal es divideix en dues fosses per un
cartílag vertical que s’anomena septe nasal.Les obertures del nas (narius) es troben
davant de la cavitat nasal i a la part posterior d’aquesta les coanes, que comuniquen
amb la nasofaringe (vegeu la figura 2.3).
Als laterals de la cavitat trobem els cornets i els meats els primers interrompen la
circulació de l’aire, conduint-lo cap a l’epiteli olfactiu, situat a la part més superior
de la cavitat nasal. La cavitat nasal es comunica amb els sins paranasals.
F igur a 2. 3. Cavitat nasal
Els cornets són estructures formades per os esponjós, i la seva coberta és una
prima i delicada mucosa nasal (vegeu la figura 2.4). Se situen en les parts laterals
de cada cavitat nasal. La seva irrigació sanguínia és rica i abundant, similar a la
innervació, la qual cosa els fa molt sensibles a canvis de temperatura i facilita la
seva feina, que és:
• Humidificar l’aire que arriba als pulmons.
• Filtrar l’aire que es respira.
• Escalfar l’aire abans que ingressi als pulmons.
F ig ur a 2. 4. Cornets nasals
Tota la mucosa de les foses nasals està coberta per una capa de mucositat que es
troba superficialment i també filtra aire inspirat. Els cilis de l’epiteli respiratori
mouen el moc i les partícules posteriorment cap a la faringe, on passa a l’esòfag
i es digereix a l’estómac. La cavitat nasal també alberga el sentit de l’olfacte.
Faringe
La faringe és la part del coll darrere de la boca i la cavitat nasal, i sobre l’esòfag i
la laringe: els conductes que respectivament van cap a l’estómac i els pulmons.
En humans, la faringe és part del sistema digestiu i dels conductes de l’aparell

respiratori. (aquests condustes també inclouen les foses nasals del nas, la laringe,
la tràquea, els bronquis i els bronquiols)La faringe filtra, escalfa i humiteja l’aire
i el condueix als pulmons). La faringe humana es divideix convencionalment en
tres seccions: la nasofaringe, l’orofaringe i la laringofaringe. També és important
en la vocalització.
La faringe humana es divideix convencionalment en tres seccions (vegeu la figura

2.24):
• Nasofaringe o rinofaringe, es troba darrere de la cavitat nasal. La paret

inferior és el paladar tou.
• Orofaringe o bucofaringe, es troba darrere de la boca. La paret anterior

és la base de la llengua; la paret lateral està formada per l’arc palatofaringi,
l’arc palatoglòs i l’amígdala palatina. La paret superior està formada per
l’úvula (campaneta) i el paladar tou.
• Laringofaringe , que inclou el si piriforme i la paret posterior de la faringe.

Està recobert per un epiteli pla estratificat.
La faringe intervé en importants funcions, com la deglució, la respiració, la

fonació i l’audició.
F i g ura 2 . 5 . Parts de la faringe
Laringe
La laringe és un òrgan tubular. La paret de la laringe està composta per 9 peces de

cartílags. A més, comunica la faringe amb la tràquea i es troba davant d’aquella.
És una estructura múscul-cartilaginosa, situada a la part anterior del coll, a l’altura

de les vèrtebres cervicals C3, C4, C5 i C6. Està formada per l’os hioide i pels
cartílags tiroide, cricoide, aritenoides, corniculat, cuneïforme, l’epiglotis i per
quatre parells laterals, tots ells articulats, revestits de mucosa i moguts per músculs
La laringe és la part superior de la tràquea, adaptada a les necessitats de la fonació

o emissió de la veu. És l’òrgan de la fonació doncs conté les cordes vocals supe-
riors o falses (també anomenat plecs vestibulars) i inferiors o veritables (també
anomenat plecs vocals). El terme plecs és el que s’usa segons la terminologia

anatòmica internacional.
Fi g ura 2 .6. Parts de la laringe
2.1.2 Vies respiratòries inferiors
Les vies respiratòries baixes, o les vies respiratòries inferiors, consisteixen en la

tràquea, els bronquis (primaris, secundaris i terciaris), els bronquíols (incloent-hi
terminals i respiratoris) i pulmons (incloent-hi alvèols).
El tracte respiratori inferior també s’anomena arbre respiratori o arbre traque-

obronquial, per descriure l’estructura ramificadora de les vies respiratòries que
subministren aire als pulmons, i inclou la tràquea, els bronquis i els bronquíols
F igur a 2. 7. Vies respiratòries inferiors

Tràquea
La tràquea és un conducte d’uns 12 cm de longitud i 2 cm de diàmetre, constituït

per una sèrie de cartílags anulars incomplets, en forma de “C” i tancats per darrere
per fibres musculars. Aquesta forma permet evitar interaccions amb l’esòfag
quan per aquest passen aliments i afavoreix que sempre estigui oberta; aquesta
estructura li dóna consistència i flexibilitat.
La tràquea és un òrgan de l’aparell respiratori de caràcter cartilaginós i membranós

que va des de la laringe fins als bronquis. La seva funció és proporcionar una via
oberta a l’aire inspirat i espirat des dels pulmons (vegeu la figura 2.8).
F igu ra 2 .8 . Esquema amb les diferents parts de la tràquea
Bronquis, bronquíols i alvèols
Un bronqui es troba en l’aparell respiratori i és un dels conductes tubulars

fibrocartilaginosos en què es bifurca la tràquea a l’altura de la IV vèrtebra toràcica,
i que entren en el parènquima pulmonar, conduint l’aire des de la tràquea als
bronquis i aquests als bronquíols i després als alvèols pulmonars. Els bronquis
són tubs amb ramificacions progressives arboriformes (25 divisions en l’ésser
humà) i diàmetre decreixent, la paret està formada per cartílags i capes musculars,
elàstiques i de mucosa. En disminuir el diàmetre perden els cartílags, aprimant
les capes muscular i elàstica.
Els bronquis són l’entrada als pulmons. Es divideixen en dos, el dret i l’esquerre;
el dret compta amb tres branques mentre que l’esquerre amb dos.
Cada bronqui es dirigeix asimètricament cap al costat dret i esquerre formant

els bronquis respectius de cada costat. El bronqui dret és més curt i ample que
el bronqui esquerre , el qual al seu torn és més vertical que l’esquerre. . El
bronqui dret es divideix progressivament en branques de menor calibre i el bronqui
esquerre es divideix en dos més.
Els bronquíols són les petites vies aèries en què es divideixen els bronquis arribant
als alvèols pulmonares
Els alvèols pulmonars són estructures de forma esfèrica envoltades per capil·lars
i agrupades en sacs alveolars. Als alvèols, l’oxigen provinent de l’aire pulmonar és
cedit a la sang i el diòxid de carboni és lliurat igualment als alvèols perquè pugui
ser expulsat a l’exterior durant l’expiració (vegeu la figura 2.9).
Fig ur a 2 . 9. Diagrama dels alvèols pulmonars
Pulmons
Els pulmons són estructures anatòmiques pertanyents a l’aparell respiratori, s’ubi-

quen a la caixa toràcica, a banda i banda del mediastí. A causa de l’espai ocupat
pel cor, el pulmó dret és més gran que el seu homòleg esquerre. Posseeixen tres
cares; mediastínica, costal i diafragmàtica
Els pulmons són els òrgans en els quals la sang rep oxigen procedent de l’aire i es
desprèn del diòxid de carboni, el qual passa l’aire.
En la figura 2.10 podeu veure, numerades, les parts fonamentals dels pulmons:
F ig ur a 2. 10 . Principals parts dels pulmons
1. Tràquea
2. Bronqui dret
3. Bronqui esquerre
4. Pulmó dret
5. Pulmó esquerre
6. Fissura obliqua
7. Fissura horitzontal
8. Artèria pulmonar
En tots dos pulmons trobem:
• Un vèrtex o àpex, que correspon a la seva part més superior i que sobrepassa
l’altura de les clavícules.
• Una base, a la part inferior, que es recolza en el diafragma.
• La cissura major d’ambdós pulmons, que va des del quart espai intercostal
posterior fins al terç espai anterior de l’hemidiafragma corresponent.
El pulmó dret està dividit per dues cissures, la major i la menor, i en tres parts,
anomenades lòbuls: el lòbul superior, el mitjà i l’inferior.
El pulmó esquerre té dos lòbuls, el superior i l’inferior, separats per una cissura
anomenada cissura major. Això és degut al fet que el cor té una inclinació obliqua
cap a l’esquerra i en el sentit de darrere cap endavant; la punta inferior, l’àpex,
ocupa part de l’espai del pulmó esquerre, i redueix el seu volum.
Al pulmó dret, la cissura major separa els lòbuls superior i mitjà del lòbul inferior,
mentre que en el pulmó esquerre separa els dos únics lòbuls: el superior i l’inferior.
La cissura menor separa els lòbuls mitjà i inferior del pulmó dret i va des de la
paret anterior del tòrax fins a la cissura major. Pot estar absent o incompleta en
fins a un 25% de les persones.
En cada lòbul es distingeixen diferents segments, ben diferenciats, i corresponen

cadascun a un bronqui segmentari, de la tercera generació bronquial. Existeixen
diverses classificacions per anomenar els diferents segments, però la de Boyden
és una de les més acceptades.
Els bronquis segmentaris se subdivideixen en els bronquis pròpiament dits i els

bronquíols de les generacions 12 a 16. Aquests últims no tenen cartílag i es
ramifiquen en bronquíols terminals i els bronquíols respiratoris, de les generacions
17 a 19, que desemboquen en els alvèols.
Els alvèols són les unitats funcionals d’intercanvi de gasos del pulmó. D’altra
banda, la mucosa de les vies respiratòries està coberta per milions de pèls diminuts,
o cilis, la funció dels quals és atrapar i eliminar les restes de pols i gèrmens en
suspensió procedents de la respiració.
Pleura i diafragma
La pleura és una membrana de teixit conjuntiu i elàstica que evita que els pulmons
freguin directament amb la paret interna de la caixa toràcica. Té dues capes:
• La pleura parietal o externa, que recobreix i s’adhereix al diafragma i a la

part interior de la caixa toràcica.
• La pleura visceral, que recobreix l’exterior dels pulmons, introduint-se en

els seus lòbuls a través de les cissures.
Entre les dues membranes es troba un espai anomenat cavitat pleural o espai
interpleural, que conté una petita quantitat, d’uns 15 cc, de líquid lubricant
anomenat líquid pleural.
La contracció del diafragma crea una pressió negativa dins de la cavitat pleural
que obliga els pulmons a expandir-se resultant en l’exhalació passiva i inhalació
activa (vegeu la figura 2.11).
Aquest procés de respiració es pot fer contundentment a través de la contracció dels

músculs intercostals externs, que obliga a expandir la caixa toràcica i a la pressió
negativa a la cavitat pleural, la qual cosa fa que els pulmons s’omplin d’aire. El
líquid a la cavitat proporciona lubricació i amortiment.
Fig u ra 2. 11 . Pleures i diafragma
El diafragma és el múscul que, com un envà, separa l’abdomen i el tòrax. Està

situat a sota dels pulmons i per damunt dels òrgans de l’aparell digestiu. La seva
estructura, en forma de cúpula, comprèn una porció muscular perifèrica i una de
central aponeuròtica o tendinosa anomenada centre frènic.
Té uns orificis o hiatus per on passen l’esòfag, els dos nervis pneumogàstrics,
l’aorta, la vena cava inferior i altres vasos i nervis. És el principal múscul
inspiratori, ja que en contreure’s fa augmentar el volum toràcic.
Quan el diafragma es relaxa, l’aire és expirat per la mateixa elasticitat dels teixits
pulmonars. També intervé en actes reflexos o voluntaris, com la defecació, la
micció, el fet de riure, el singlot i el vòmit.
2.2 Fisiologia de l’aparell respiratori
La funció dels pulmons és fer l’intercanvi gasós amb la sang; per això, els
alvèols estan en estret contacte amb els capil·lars. En els alvèols es produeix el
pas d’oxigen des de l’aire fins a la sang, i el pas de diòxid de carboni des de la
sang cap a l’aire. Aquest pas es produeix per la diferència de pressions parcials
d’oxigen i diòxid de carboni (difusió simple) entre la sang i els alvèols. Per tant,
poden distingir tres parts en aquest procés:
1. El funcionament de la respiració externa:
• La inspiració té lloc quan la contracció del diafragma i els músculs

intercostals externs augmenten el volum de la cavitat toràcica i fan que
el pulmó s’expandeixi.
• L’expiració passa quan el diafragma es relaxa i la cúpula diafragmàti-
ca puja passivament per la seva elasticitat, el pulmó disminueix el seu
volum i l’aire surt a l’exterior.
2. L’intercanvi i el transport de gasos que es produeix entre els vasos capil·lars

i l’interior de l’alvèol pulmonar.
3. La respiració cel·lular, que és la degradació total, per mitjà de l’oxidació,

d’algunes substàncies orgàniques fins a matèria inorgànica per alliberar
energia.
La fisiologia de l’aparell respiratori, és a dir, les funcions i els mecanismes

que el regulen i el regeixen, comprèn tres parts: la respiració externa,
l’intercanvi i el transport de gasos i la respiració cel·lular.
2.2.1 Fisiologia de la respiració externa
El sistema nerviós central s’ajusta de manera automàtica, sense intervenció de

la voluntat, la freqüència i el ritme respiratori. Això és possible gràcies als
centres nerviosos respiratoris que es troben localitzats en el bulb raquidi i en
la protuberància del tronc de l’encèfal.
L’artèria aorta i les artèries caròtides disposen de minúsculs sensors anomenats

quimioreceptors que analitzen la sang i verifiquen els seus nivells d’oxigen i CO2 .
La concentració elevada de CO2 en sang és l’estímul més fort perquè la respiració

sigui més profunda i augmenti la seva freqüència. Per contra, quan disminueix la
concentració de CO2 en sang, els centres respiratoris emeten ordres que minoren
la freqüència i la profunditat de la respiració. Tot i que els moviments d’inspiració
i expiració poden controlar-se voluntàriament, la major part del temps es regulen
de manera automàtica gràcies al centre respiratori que està ubicat al bulb raquidi
del cervell.
Quan es fa un esforç físic important, la freqüència respiratòria augmenta immedia-

tament de forma involuntària. En repòs, un adult respira 14-20 vegades per minut,
mentre que situacions d’exercici intens pot arribar a 60 respiracions per minut. El
sistema de control de la respiració precisa de tres elements bàsics (vegeu la figura
2.12):
Fi g ura 2 .12 . Centres respiratoris de l’encèfal
• Sensors: són quimioreceptors centrals o perifèrics (cos carotidi).
• Controladors: són els centres respiratoris de l’encèfal

• Efectors: corresponen als músculs respiratoris, sobretot el diafragma.
La inspiració té lloc quan la contracció del diafragma i els músculs intercostals

externs augmenten el volum de la cavitat toràcica i fan que el pulmó s’expandeixi.
La pressió intraalveolar es fa negativa respecte a l’atmosfèrica i entra aire al pulmó
fins que desapareix el gradient de pressió.
L’expiració es produeix quan el diafragma es relaxa i la cúpula diafragmàtica puja

passivament per la seva elasticitat, la pressió intrapulmonar es fa positiva pel que fa
a l’atmosfèrica, el pulmó disminueix el seu volum i l’aire surt a l’exterior fins que
desapareix el gradient de pressió i la pressió intraalveolar s’iguala a l’atmosfèrica.
En estat de repòs, el volum d’aire que entra al pulmó durant una inspiració es diu
volum corrent i és de 500 cm3 ; la freqüència respiratòria és de 14 cicles per minut.
Alhora, la capacitat pulmonar total oscil·la entre 4.000 i 6.000 cm3 , depenent de
l’edat, el pes i el sexe, i és més elevada en els homes que en les dones. Quan el
diafragma es relaxa, la cúpula diafragmàtica puja i es produeix l’espiració:
ioc.xtec.cat/materials/FP/Materials/media/fp/cai/c04/u1/a2/
diaphragmatic_breathing.gif
Volums pulmonars o capacitats pulmonars
Els volums pulmonars o capacitats pulmonars es refereixen als diferents volums

d’aire característics en la respiració humana. Un pulmó humà pot emmagatzemar
al voltant de 5 litres d’aire en el seu interior, però una quantitat significativament
menor és la que s’inspira i s’expira durant la respiració. Els més habituals són
• Volum corrent (VC o VT): volum d’aire inspirat o expirat en cada respira-
ció normal; és d’uns 500 ml aproximadament.
• Volum de reserva inspiratori (VRI): volum addicional màxim d’aire que

es pot inspirar per sobre del volum corrent normal; habitualment és d’uns
3000 ml.
• Volum de reserva expiratori (VRE): quantitat addicional màxima d’aire

que es pot expirar mitjançant una expiració forçada, després d’una expiració
corrent normal; normalment és d’uns 1100 ml.
• Volum residual (VR): volum d’aire que queda als pulmons i les vies
respiratòries després de l’expiració forçada, suposa de mitjana uns 1200 ml
aproximadament. Aquest volum no pot ser exhalat.
• Capacitat inspiratòria (CI): volum d’aire que una persona pot respirar
començant en el nivell d’una expiració normal i distenent al màxim els seus
pulmons (3500 ml aprox.). La fórmula és la següent: CI = VC + VRI.
• Capacitat residual funcional (CRF): volum d’aire que queda als pulmons
després d’una expiració normal (2300 ml aprox.). La fórmula és la següent:
CRF = VRE + VR.
• Capacitat vital (CV): volum d’aire que és possible expulsar dels pulmons
després d’haver inspirat completament és d’aproximadament 4,6 litres. La
fórmula és la següent: CV = VRI + VC + VRE.
• Capacitat pulmonar total (CPT): volum d’aire que hi ha en l’aparell

respiratori després d’una inhalació màxima voluntària. Correspon a aproxi-
madament 6 litres d’aire. És el màxim volum al qual es poden expandir els
pulmons amb el màxim esforç possible (5,800 ml aprox.). La fórmula és la
següent: CPT = VC + VRI + VRE + VR.
Fig ur a 2 . 13 . Volums pulmonars Per determinar les

capacitats, s’utilitzen les
proves funcionals
respiratòries, tal com
veurem en aquest apartat.
2.2.2 Fisiologia de l’intercanvi i els transport de gasos
L’alvèol és la unitat bàsica de l’aparell respiratori on es dóna l’intercanvi de gasos.

Són evaginacions de l’epiteli dels conductes aeris amb una sola obertura perquè
surtin i entrin els gasos, controlada per l’acció d’un esfínter de múscul llis. Les
seves parets, anomenades septes alveolars, proporcionen un gran augment de la
superfície d’intercanvi (vegeu la figura 2.14).
Fig ur a 2 . 1 4 . Intercanvi de gasos entre

els vasos capil·lars i l’interior de l’alvèol pul-
monar
Els alvèols se situen els uns al costat dels altres separats pels septes interalveolars,
que són molt prims, ja que estan formats per l’epiteli pla simple d’un alvèol, la
seva làmina basal, teixit connectiu amb una abundant xarxa de capil·lars sanguinis,
làmina basal i l’epiteli pla simple de l’alvèol veí.
A més, les parets dels alvèols contenen múscul llis, fibres elàstiques i col·lagen. Si
fallen les fibres elàstiques, els alvèols es col·lapsen i això provoca la desaparició
de les divisions del sac alveolar i la incapacitat de fer l’intercanvi (vegeu la figura
2.15).
Fig u ra 2 . 1 5 . Pneumocits tipus 1,2,3
Revestiment epitelial alveolar
Les cèl·lules que formen el revestiment epitelial alveolar són (vegeu la figura 2.16):
• Pneumòcits de tipus I són cèl·lules primes i planes i formen l’estructura dels

alvèols. Les cèl·lules de tipus I són planes (donant més superfície a cada
cèl·lula) i cobreixen aproximadament el 90–95% de la superfície alveolar.
Les cèl·lules de tipus I estan involucrades en el procés d’intercanvi de gasos
entre els alvèols i la sang. Aquestes cèl·lules són extremadament fines.
Aquestes cèl·lules han de ser tan fines perquè siguin fàcilment permeables
per permetre un intercanvi de gasos fàcil entre els alvèols i la sang.
• Pneumòcits de tipus II segreguen tensioactiu pulmonar per reduir la tensió

superficial de l’aigua i permet que la membrana se separi, per tant augmenta
la seva capacitat per intercanviar gasos. Les cèl·lules alveolars de tipus
II cobreixen una petita fracció de la superfície alveolar. Tot i que només
representen <5% de la superfície alveolar, són relativament nombrosos (el
60% de les cèl·lules epitelials alveolars).
• Macròfag alveolar és un tipus de macròfag que es troba a l’alvèol pulmonar,

prop dels pneumòcits, però separats de la paret.
L’activitat del macròfag alveolar és elevada, perquè es troben en un dels límits

principals entre el cos i el món exterior. Són responsables d’eliminar partícules

com la pols o els microorganismes de les superfícies respiratòries.
En la zona alveolar, on es dóna l’intercanvi gasós, la paret és més prima i

s’anomena barrera alveolocapil·lar; està formada per:
• Surfactant, a la superfície alveolar.
• Pneumòcit tipus I, de l’epiteli alveolar.
• Làmines basals del pneumòcit i endoteli fusionades.
• Cèl·lula endotelial de la paret capil·lar.
F ig ur a 2. 16. Pneumocits tipus 1,2
2.2.3 Fisiologia de la respiració cel·lular
La respiració cel·lular és el metabolisme total, per mitjà de l’oxidació, de subs-

tàncies orgàniques fins obtenir matèria inorgànica per alliberar energia. El
sustrat d’aquest metabolisme és la glucosa, àcids grassos i menys habitualment
aminoàcids o derivats cetònics. Aquestes mol.lecules s’obtenen mitjançant la
digestió i arriben a les cèl·lules mitjançant el sistema circulatori. Es combinen
amb l’oxigen de l’aire mitjançant l’acció pulmonar i arriba a les cèl·lules per la
sanguínia, viatjant en l’hemoglobina que hi ha en els glòbuls vermells (eritròcits).
Aquesta reacció d’oxidació produeix dos subproductes:
• Diòxid de carboni (CO2 ), que és evacuat per la circulació sanguínia, per on

viatja dissolt en el plasma.
• Aigua (H2 O).
La respiració cel·lular és una part del metabolisme, concretament del catabolisme,

en la qual l’energia continguda en diferents biomolècules, com els glúcids, és
alliberada de manera controlada. Durant la respiració, una part de l’energia lliure,
despresa en aquestes reaccions exotèrmiques, és incorporada a la molècula d’ATP,
que pot ser a continuació utilitzada en els processos biològics, com són els de
manteniment i desenvolupament de l’organisme.
2.2.4 Proves de la funció respiratòria
Una prova funcional respiratòria o, més comunament, PFR (rarament s’utilitza el

terme “prova funcional pulmonar”), és una avaluació de la funció pulmonar amb
el propòsit d’avaluar la gravetat (o la progressió, en proves repetides en el temps)
d’un deteriorament pulmonar i, a vegades, de facilitar el diagnòstic de la malaltia
pulmonar (tenint en compte la resposta a fàrmacs, generalment broncodilatadors
inhalats). Les PFR les fa normalment un tècnic especialista.
Les indicacions de les PFR inclouen la valoració, l’evolució o la confirmació

diagnòstica de malalties pulmonars cròniques:
• Malaltia pulmonar obstructiva crònica.
• Asma.
• Emfisema pulmonar.
• Estudi de la dispnea crònica.
• Valoració preoperatòria.
• Valoració de l’afectació muscular en la respiració en malalties neurodege-

neratives (per exemple: distròfia muscular de Duchenne).
Proves estrictament respiratòries són cinc:
• Espirometria, és la prova més habitualment realitzada.
• Pletismografia pulmonar, ocasionalment emprada en malalties pulmonars

restrictives (per exemple: fibrosi pulmonar), i així determinar altres volums
pulmonars.
• Cardiopulmonars, quan es valora la funcionalitat no solament dels pulmons

sinó també del cor.
• Gasometria, arterial o venosa, majorment utilitzada en urgències.
• Prova de la marxa de 6 minuts, que determina la dessaturació d’oxigen

durant l’exercici.
2.3 Patologies respiratòries
Entre les malalties respiratòries tractades per la pneumologia es troben les de les
vies aèries altes, com la laringitis i la faringitis; les de les vies respiratòries baixes,
que tenen diferents etiologies, com les de tipus al·lèrgic (per exemple, l’asma
bronquial); les infeccioses, com la patologia pulmonar infecciosa (pneumònia,
tuberculosi); tumors com el càncer de pulmó i les cròniques com la MPOC
(malaltia pulmonar obstructiva crònica) i l’emfisema pulmonar.
2.3.1 Grip
La grip, influenza o influença estacional 1 és una malaltia infecciosa causada per

l’influenzavirus A o l’influenzavirus B, gèneres de virus d’ARN de la família
Orthomyxoviridae. En els éssers humans pot afectar les vies respiratòries, és a
dir: nas, gola, bronquis i infreqüentment pulmons; però també pot afectar el cor,
el cervell o els músculs.
La grip es distribueix mundialment en patrons estacionals, ja sigui com a epidè-

mies o com a pandèmies que provoquen una considerable morbiditat i mortalitat.
Anualment es presenta a la tardor i a l’hivern en zones temperades.
La grip es transmet des d’individus infectats a través de gotes en aerosol carregades

de virus procedents de secreció nasal, bronquial o saliva que contingui alguna
d’elles, que són emeses amb la tos o els esternuts o només en parlar. Generalment,
es requereix una distància propera (menor d’un metre) amb la persona malalta per
ser infectat.
La grip sol resoldre’s espontàniament en alguns dies, però en alguns casos pot
agreujar-se a causa de complicacions que poden resultar fatals, especialment en
nens petits, embarassades, adults majors o persones amb el seu estat immunitari
alterat.
Pot agreujar patologies cròniques prèvies, i pacients amb emfisema, bronquitis

crònica o asma poden presentar episodis de dispnea durant la fase aguda de la
grip, i també pot agreujar una patologia coronària prèvia o descompensar un
quadre d’insuficiència cardíaca. El tabac és un altre factor de risc que s’associa
amb quadres més greus i un increment de la mortalitat, però no per la seva acció
directa en la patogènia, sinó per les lesions emfisematoses i bronquítiques prèvies
i subjacents.
La grip pot ser similar a un refredat, però se sol iniciar sobtadament

amb febre alta, mal de coll, debilitat, malestar general, dolors musculars
(miàlgies), dolor estomacal, dolors articulars (artràlgies), mal de cap
(cefalea) i tos, que generalment és seca i sense mucositat. També pot
provocar, més sovint en nens, nàusees, vòmits i diarrea.
En els casos més greus, la grip provoca pneumònia, que pot resultar fatal,
especialment en els infants i la gent gran. Tot i que sovint se la confon amb un
refredat, la grip és una malaltia molt més greu i és provocada per un tipus de virus
diferent.
S’aconsella la vacunació en persones amb un risc elevat, com les d’edat avançada o
les debilitades, però s’ha de tenir en compte que com que el virus muta ràpidament
la formulació d’una vacuna només serveix per a un any.
Qui pren cura d’un malalt de grip, hauria de seguir les normes higièniques
bàsiques per limitar-ne la transmissió. Les més importants són la neteja de mans
amb aigua i sabó, neteja del terra i superfície dels mobles amb desinfectants (com
aigua amb lleixiu) i la ventilació de la cambra.
2.3.2 Refredat
El refredat, o constipat és una afecció catarral de les vies respiratòries altes, de

naturalesa vírica, bacteriana o al·lèrgica, afavorida per efecte del fred o de la
humitat. Afecta una o més mucoses i es caracteritza especialment per la fluxió
o destil·lació que ataca el nas, la boca o el pit.
Produeix una hipertèrmia moderada, esgarrifances i un malestar general. En la

major part dels casos l’agent patogen és un virus (rinovirus, mixovirus, adenovirus,
virus sincitial respiratori, picornavirus). També rep els noms de refredat comú i
rinitis aguda.
Habitualment és una malaltia infecciosa viral lleu del sistema respiratori superior
(nas i gola). Els seus símptomes, amb més detall, són eixavuiros, secreció nasal,
goteig o congestió nasal –sovint tots alhora o un a cada fosa nasal–, picor, mal de
coll, tos, mal de cap i una sensació de malestar general. És una de les malalties
més comunes per a la qual actualment no hi ha cura coneguda, però els símptomes
generalment remeten espontàniament en 7-10 dies, encara que alguns es poden
mantenir fins a tres setmanes.
El refredat comú pertany a les infeccions del tracte respiratori superior. És diferent
de la grip, una infecció viral més greu del tracte respiratori, amb la qual de vegades
es confon, però que mostra símptomes addicionals: febre en augment, tremolors i
dolor/s musculars, mocs..., per bé que moltes persones confonen dues malalties.
2.3.3 Pneumònia
La pneumònia o pulmonia és un trastorn inflamatori del pulmó. Sovint se la

descriu com, alhora, una inflamació pulmonar parènquima-alveolar i una repleció
alveolar anormal amb consolidació i exsudació de fluids.
Els alvèols són bosses microscòpiques plenes d’aire dels pulmons, encarregades
d’absorbir l’oxigen. La pneumònia pot deure’s a una varietat de causes, incloent-
hi infecció per bacteris, virus, fongs o paràsits, o una lesió química o física dels
pulmons. La seva causa també pot descriure’s oficialment com a “idiopàtica” (és
a dir, desconeguda) quan s’han exclòs les causes infeccioses.
Com es pot veure a la figura 2.17, la pneumònia omple els alvèols del pulmó de
fluids, evitant que l’oxigen arribi a la sang: l’alvèol de l’esquerra és normal, mentre
que el de la dreta està ple de fluid a causa de la pneumònia.
Fig ur a 2 . 1 7 . Procés respiratori afectat amb pulmonia o

pneumònia
Els malalts de pneumònia infecciosa sovint presenten com a símptomes una tos
que produeix un esput verdós o groc, o flegma i una febre alta que pot anar
acompanyada d’esgarrifances febrils. La dispnea també és habitual, igual que
un dolor toràcic pleurític, un dolor agut o punxant, que apareix o empitjora quan
es respira fondo. Els malalts de pneumònia poden tossir sang, patir mal de caps o
presentar una pell suosa i humida.
Altres símptomes possibles són manca d’apetit, fatiga, pell blava, nàusees, vòmits,
canvis d’humor i dolors articulars o musculars. Les formes menys comunes de
pneumònia poden causar altres símptomes; per exemple, la pneumònia causada
per Legionella pot causar dolors abdominals i diarrea, mentre que la pneumònia
provocada per tuberculosi o Pneumocystis pot causar únicament pèrdua de pes i

suors nocturnes.
En la gent gran, la manifestació de la pneumònia pot no ser típica. Poden desen-

volupar una confusió nova o més greu, o experimentar desequilibris, provocant
caigudes. Els infants amb pneumònia poden presentar molts dels símptomes
mencionats, però en molts casos simplement estan endormiscats o perden l’apetit
F i g ura 2 . 1 8 . Símptomes habituals de pneumònia infec-

ciosa
Una prova important per a la pneumònia en situacions incertes és una radiografia

toràcica, ja que poden revelar zones d’opacitat (de color blanc) que representen
consolidació. La pneumònia no apareix sempre a les radiografies, bé perquè la
malaltia encara es troba en un estat inicial o perquè concerneix una part del pulmó
que no es veu fàcilment en les radiografies.
La pneumònia vista per radiografia:
radiografia toràcica normal (A) i
anormal (B), amb opacitat per
pneumònia al pulmó dret (àrea
blanca, costat esquerre de la imatge).
2.3.4 Tuberculosi
La tuberculosi, abreujada com a TBC o TB (tubercle bacillus), és una malaltia

infecciosa comuna i sovint mortal causada per microbacteris, principalment
Mycobacterium tuberculosis.
La tuberculosi sol atacar els pulmons (com a TB pulmonar), però també pot afectar
el sistema nerviós central, el sistema limfàtic, el sistema circulatori, el sistema
genitourinari, el sistema gastrointestinal, els ossos, les articulacions i, fins i tot, la
pell.
Els símptomes clàssics de la tuberculosi són una tos crònica, amb esput sanguino-
lent, febre, suors nocturnes i pèrdua de pes. A banda, la infecció d’altres òrgans
causa una àmplia varietat de símptomes.
El diagnòstic es basa en la radiologia (habitualment radiografies toràciques), una

prova de la tuberculina cutània i anàlisis de sang, així com una examinació al
microscopi i un cultiu microbiològic dels fluids corporals. A la figura 2.19 podeu
veure una placa anteroposterior de raigs X d’un pacient diagnosticat amb avançat
estat de tuberculosi en els dos pulmons. Aquesta radiografia del pit revela la
presència d’una infiltració (triangles blancs) i una cavitat (fletxes negres) present
en el costat dret. El diagnòstic és tuberculosi en un grau sever d’avanç.
Fig ur a 2 . 1 9. Radiografia d’un pacient

amb tuberculosi avançada
La tuberculosi s’encomana per via aèria quan les persones infectades tussen,
esternuden o escupen. El seu tractament és complicat i llarg, i requereix diversos
antibiòtics. La resistència als antibiòtics és un problema creixent en la tuberculosi
àmpliament resistent als fàrmacs.
2.3.5 Bronquitis
La bronquitis és una inflamació dels bronquis (vies respiratòries de grandària

mitjana) en els pulmons. La bronquitis aguda és generalment causada per virus
o bacteris i pot durar diversos dies o setmanes.
La bronquitis crònica no és necessàriament causada per una infecció i és nor-

malment part d’una síndrome anomenada malaltia pulmonar obstructiva crònica;
es diagnostica clínicament com una tos persistent que produeixi esput (flegma),
durant almenys tres mesos en dos anys consecutius.
La bronquitis aguda es caracteritza per tos, producció d’esput (flegma) i símp-

tomes relacionats amb l’obstrucció de les vies respiratòries a causa de la seva
inflamació i de la flegma, tals com falta d’alè i sibilacions. Està causada per una
infecció vírica, com ara un refredat, o una infecció bacteriana, com el Mycoplasma,
la Bordetella i la Chlamydia. També pot provenir d’haver respirat gasos irritants,
com ara els del fum del tabac o de l’aire contaminat. El principal símptoma és la
tos persistent (vegeu la figura 2.20).
F i g ura 2 .2 0 . Bronqui normal i altre afectat per bronquitis
Pel que fa al seu tractament, si es considera que la bronquitis és bacteriana, per

regla general es tracta amb antibiòtics. És comú l’ús d’amoxicilina. En casos
d’asma solen usar-se inhaladors per evitar les asfíxies —broncodilatadors — o la
inflamació —esteroides—. Per les obstruccions per talls en la respiració (dispnea)
deguts al broncoespasme sol usar-se un inhalador de rescat de salbutamol —Ven-
tolin, Salbutomal—. Existeixen altres inhaladors que poden ser prescrits per a un
ús diari.
2.3.6 Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC)
La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) es caracteritza per la presència

d’una obstrucció crònica i poc reversible al flux aeri. Sol iniciar-se amb una
bronquitis crònica i pot coexistir amb l’emfisema pulmonar; un parell de malalties
dels pulmons, en les quals també les vies respiratòries s’estrenyen.
Això porta a una limitació del flux d’aire cap i des dels pulmons, que provoca
dispnea (dificultat per respirar). A la pràctica clínica, la MPOC es defineix pel
seu característic baix flux d’aire en les proves de funció pulmonar. En contrast amb
l’asma, aquesta limitació és poc reversible i en general empitjora progressivament
amb el temps.
La MPOC és causada per partícules nocives o gasos, en general de consum de

tabac (tabaquisme), fet que desencadena una resposta inflamatòria anòmala del
pulmó. Només un 20-25% dels fumadors desenvolupen la malaltia, però es
desconeixen les causes de predisposició al desenvolupament, tot i que pot ser
que sigui un component multifactorial que inclogui elements ambientals com
susceptibilitat individual.
El diagnòstic de MPOC requereix proves de funció pulmonar. Les mesures

de tractament més importants inclouen la cessació del tabaquisme, la teràpia
farmacològica (principalment amb l’ús d’inhaladors), la vacunació (antigripal i
antipneumocòccica) i la rehabilitació. Alguns pacients poden requerir tractament

a llarg termini d’oxigen (oxigenoteràpia). La figura 2.21 mostra un tall de pulmó
amb cavitats emfisematoses, característiques en pacients fumadors.
Fig ur a 2 . 2 1 . Tall de pulmó mostrant cavitats emfisema-

toses de tipus centrolobul·lar
2.3.7 Emfisema
L’emfisema pulmonar és una malaltia pulmonar que malmet els sacs aeris (alvèols),
provocant que els pulmons siguin menys capaços d’expandir-se i de contraure’s a
causa d’una pèrdua d’elasticitat. Els alvèols no poden contraure’s completament
i, per tant, són incapaços d’omplir-se d’aire fresc i brindar una deguda ventilació.
L’emfisema és sovint causat pel consum de tabac i l’exposició a llarg termini a la
contaminació atmosfèrica.
2.3.8 Asma
L’asma és una malaltia inflamatòria de l’aparell respiratori que provoca dificultat

en la respiració (dispnea). Aquesta malaltia provoca generalment danys en els
bronquis i els bronquíols. Aquests disminueixen la seva mida i dificulten l’entrada
de l’aire als pulmons.
Aquest procés s’associa a una hiperresposta dels bronquis que produïx episodis de
sibilacions (xiulets), dispnea (sensació de falta de respiració), opressió toràcica
i tos, particularment durant la nit o matinada. Aquests episodis s’associen
generalment amb un major o menor grau d’obstrucció al flux aeri sovint reversible
de forma espontània o amb tractament (vegeu la figura 2.22).
Els factors desencadenants o causes de l’asma són l’al·lèrgia, l’exercici físic, els
fàrmacs, l’estrès (emocions) o la infecció.
F i g ura 2 . 2 2. Acció de l’asma als pulmons
2.3.9 Patologies de les vies respiratòries altes
Les vies respiratòries altes poden sofrir diverses patologies. Per exemple, la
faringitis és la inflamació de la mucosa que revesteix la faringe, des de l’epifaringe
fins a la hipofaringe. Generalment, l’acompanyen símptomes com deglució difícil,
amígdales inflamades i febre més o menys elevada. Les causes més freqüents
de la faringitis són les infeccions víriques, i en algunes ocasions, infeccions
bacterianes o reaccions al·lèrgiques. Els principals agents causants bacterians són
l’Streptococcus pyogenes i l’Haemophilus influenzae, entre d’altres. Presenta el
següent quadre clínic:
• Disfàgia i/o odinofàgia
• Hiperèmia de la mucosa
• Distèrmia (des de febrícula fins a hipertèrmia).
• Astènia
• Adenomegàlies
• Aftes bucals
• Amígdales vermelles
L’amigdalitis (vulgarment, mal de gola) és la inflamació d’una amígdala palatina

o ambdues; són masses de teixit ovals, carnoses i grans que són a la paret lateral
de l’orofaringe, a cada costat de la gola. Aquestes agrupacions de teixit contenen
les cèl·lules que produeixen anticossos útils en la lluita contra la infecció.
D’altra banda, la laringitis és una inflamació de la laringe que dóna lloc a una veu
ronca o a una pèrdua completa de la veu a causa de la irritació dels plecs vocals
(cordes vocals). La disfonia és el terme mèdic per un trastorn de la veu, de la qual
la laringitis és una de les causes.
La laringitis es classifica com aguda si dura menys d’uns quants dies. En cas
contrari, es classifica com a crònica, i pot durar més de tres setmanes. La forma
crònica es produeix sobretot en l’edat mitjana de la vida i és molt més comú en
homes que en dones. Les causes de la laringitis són:
• Infeccions virals: la causa més freqüent en l’edat pediàtrica pot prendre una
forma especial: la laringitis estridulosa.
• Altres infeccions: bacteriana o fúngica (rar).
• Tos excessiva, tabaquisme o consum d’alcohol.
• Per reflux àcid (reflux faringolaringi).
• Al·lèrgies.
• Inflamació per un ús excessiu de les cordes vocals.
La sinusitis és una malaltia que consisteix en la inflamació dels sins paranasals,

que pot o no ser com a conseqüència de la infecció per bacteris, fongs o virus,
al·lèrgia o de causa autoimmune. Les noves classificacions de la sinusitis s’hi
refereixen com a rinosinusitis, tenint en compte la idea que la inflamació dels sins
no pot succeir sense una inflamació del nas (rinitis).
Finalment, la rinitis és una irritació i inflamació del revestiment mucós del nas,
caracteritzada clínicament per un o més símptomes: rinorrea, tos, pruïja (picor
intensa) nasal, congestió i drenatge (secreció) postnasal. La rinitis al·lèrgica està
motivada per un increment de la histamina. La causa de la rinitis pot ser deguda
a virus, bacteris o irritants.
2.3.10 Edema de pulmó
Hi ha patologies que tenen una etiopatogènia relacionada amb el sistema circula-

tori, com el cor pulmonar i l’edema de pulmó, que tenen una clínica típica de les
malalties respiratòries. Un edema pulmonar és una acumulació anormal de líquid
en els pulmons, en especial els espais entre els capil·lars sanguinis i l’alvèol, que
comporta que es presenti inflor.
Entre les seves causes, incidència i factors de risc trobem que l’edema pulmonar,
generalment, és causat per insuficiència cardíaca. A mesura que el cor deixa de
funcionar, la pressió en les venes que van al pulmó comença a elevar-se i, a mesura
que aquesta pressió s’incrementa, el líquid és empès cap als alvèols. Aquest líquid
es comporta com una barrera que interromp el moviment normal de l’oxigen a
través dels pulmons, la qual cosa provoca dificultat per respirar.
L’edema pulmonar també pot ser causat per una lesió directa en el pulmó, com
la provocada per gas verinós (comú en els incendis productors de grans fums) o
infecció severa. El dany pulmonar i l’acumulació de líquid, que és generalitzat en
el cos, també s’observa en la insuficiència renal, per les grans pèrdues de proteïnes
i la consegüent disminució de la pressió oncòtica en la sang en comparació de

l’espai intersticial.
L’edema pulmonar pot ser una complicació d’un atac cardíac, filtració o estrenyi-
ment de les vàlvules cardíaques (tricúspide o mitral) o qualsevol malaltia cardíaca
que ocasioni debilitament o bé rigidesa del múscul cardíac (miocardiopatia).
Els símptomes d’un edema de pulmó són els següents:
• Dificultat respiratòria.
• Insuficiència respiratòria.
• Sensació de “falta d’aire” o “asfíxia”.
• Sons roncs en respirar.
• Sibilacions.
• Dificultat per respirar en anar a dormir, la qual cosa fa que el pacient

necessiti dormir amb el cap aixecat o utilitzar coixins addicionals.
• Tos.
• Ansietat.
• Inquietud.
• Sudoració excessiva.
• Pell pàl·lida.
2.3.11 Cor pulmonar
La malaltia cor pulmonar, també coneguda amb el seu nom llatí, cor pulmonale,
és l’allargament i la disfunció del ventricle dret del cor com a resposta a una resis-
tència vascular augmentada o pressió sanguínia alta en els pulmons (hipertensió
pulmonar).
La malaltia de cor pulmonar crònica normalment provoca una hipertròfia ven-

tricular dreta (RVH), mentre que malaltia de cor pulmonar aguda normalment
comporta un vasodilatació. La hipertròfia és una resposta adaptativa a un augment
de pressió de llarga durada. Les cèl·lules musculars individuals es fan més grans
(en gruix) i canvien per suportar la força contràctil augmentada requerida per
moure la sang contra una resistència continuada. La dilatació és un estirament
(en longitud) del ventricle com a resposta a una pressió augmentada aguda, com
la causada per una embòlia pulmonar o SDRA (síndrome del destret respiratori de
l’adult).
Per ser classificat com a malaltia pulmonar, la causa s’ha d’originar en el sistema
de circulació pulmonar. Les dues causes importants són canvis vasculars arran
de danys del teixit (per exemple, malaltia, hipòxia, agents químics...) i d’una
vasoconstricció pulmonar hipòxica crònica. Si no es tracta pot provocar la mort.
La hipertròfia ventricular dreta causada per un defecte sistèmic no està classificada
com a malaltia cardíaca pulmonar.
El cor i els pulmons estan intricadament relacionats. Quan el cor està afectat per
una malaltia, els pulmons els seguiran, i viceversa. La malaltia de cor pulmonar
és, per definició, una condició en què els pulmons causen la disfunció del cor.
2.3.12 Principals malalties de la pleura
Les principals malalties de la pleura són sis:
• Pneumotòrax: presència d’aire en la cavitat pleural.
• Vessament pleural: presència de líquids en cavitat pleural.
• Empiema pleural: presència de pus en la cavitat pleural.
• Hemotòrax: presència de sang en la cavitat pleural.
• Hemoneumotòrax: presència de sang i aire en la cavitat pleural.
• Quilotòrax: presència de líquid limfàtic en la cavitat pleural.
2.4 Valoració de la necessitat de respirar
El procés infermer és l’aplicació del mètode científic a la pràctica assistencial

infermera que permet la realització de cures de forma racional, lògica i sistemàtica.
Consta de diverses fases (vegeu la figura 2.23). La valoració de la necessitat de
respirar s’inclou en la valoració general de necessitats bàsiques d’infermeria, i
porta cap a:
• El diagnòstic de les necessitats (en aquest cas, de la necessitat de respirar

del pacient).
• L’execució del pla de cures d’infermeria (en aquests casos, habitualment,

aplicar oxigeniteràpia, fisioteràpia respiratòria, aspiració de secrecions o
ventilació al pacient).
F igu ra 2 .2 3 . Fases del procés infermer
Els signes o símptomes més comuns, indicadors de la necessitat de respirar, es

recullen en els documents d’infermeria, com aquest de Valoració del pacient (ve-
geu la figura 2.24). Com podeu observar, apareixen diferents elements valorables
en forma de signes o símptomes que identifiquen la necessitat de respirar en un
pacient:
• Respiració: normal, taquipnea, bradipnea.
• Tos: seca o productiva.
• Expectoració: escassa o abundant, mucosa, purulenta, mucopurulenta i/o

hemoptoica.
• Aspirar secrecions: Marcar “no” o “sí”; assenyalant si és lleu, moderada o

severa.
• Cianosi: central, perifèrica, severa, moderada o lleu.
F igu r a 2. 2 4 . Document de valoració de necessitat de respirar
Exemples de diagnòstic, objectiu i intervenció de la necessitat de respirar
Després de fer la valoració inicial d’un pacient de la necessitat de respirar, s’observa que
té com a signes simptomàtics:
• Hipercàpnia
• Agitació
• Hipòxia
• Confusió
• Dispnea
Es dedueix que presenta com a diagnòstic deteriorament de l’intercanvi de gasos;

s’estableix l’objectiu de millorar l’intercanvi de gasos i, finalment, es decideix aplicar-li
oxigenoteràpia. Per tant, es concreta:
1. Codi diagnòstic: 00030 Deteriorament de l’intercanvi gasós.
2. Objectius: 402 Estat respiratori: intercanvi gasós.
3. Intervencions/cures: 3320 Oxigenoteràpia.
Per altra banda, en la figura 2.25 teniu un exemple de diagnòstic, objectiu i intervenció de
la necessitat de respirar, 00031 Neteja ineficaç de les vies aèries:
Fig u ra 2. 25
Per veure més exemples podeu consultar aquest enllaç de Mundo Enfermero:
tinyurl.com/y24eftre.
Davant els principals signes o símptomes que identifiquen la necessitat de respirar,

el tècnic en cures auxiliars d’infermeria (TCAI) ha de ser capaç de:
• Identificar les necessitats i demandes de respirar del pacient/client a partir

de la història clínica, el pla de cures i la comunicació amb el pacient/client
i acompanyants.
• Determinar el tipus d’atencions relacionades amb les necessitats de respi-

rar que requereixen els pacients/clients, en funció de les seves necessitats,
• Formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i d’altres, a

partir de les dades i els resultats de l’observació i comunicació amb el
pacient/client i acompanyants amb relació a les necessitats de respirar.
Els signes o símptomes que recullen els documents de valoració

d’infermeria i que identifiquen més habitualment la necessitat de respirar en
un pacient són: secrecions, expectoració, tos, cianosi i els tipus de respiració.
2.4.1 Secrecions
L’esput és la matèria expectorada de les vies respiratòries, com ara mocs o flegma,
barrejats amb saliva, que poden ser escopits per la boca. Sol estar associat amb
les vies respiratòries en pulmons, bronquis o el sistema respiratori superior. A
vegades pot dur sang si es tracta d’una tos crònica, causada possiblement per casos
greus de tuberculosi.
Quan la quantitat augmenta per inflamació o irritació causada per malalties

es produeix una obstrucció que dificulta la funció respiratòria i es requereix
l’expulsió del material mitjançant l’expectoració, sent símptoma important des
del punt de vista de la semiologia clínica de la mateixa manera que l’examen del
producte d’aquesta acció, és a dir, l’esput.
A més de la petita quantitat, l’esput normal és incolor i transparent o lleugerament

blanquinós, i l’examen microscòpic revela la presència nul·la o mínima de
cèl·lules, detritus, així com flora normal del tracte respiratori alt i de la boca,
ja que les vies respiratòries baixes són normalment estèrils, com cocs i bacils
grampositius i gramnegatius i llevats, sospitant en cas contrari de contaminació
de la mostra o presència de malaltia com bronquitis i pneumònia, o abscessos i
tumors.
L’esput pot ser (característiques):
• Sanguinós, sovint en casos de tuberculosi (hemòptisi).
• De color rovellat, sovint causat per bacteris pneumococs (en pneumònia).
• Purulent o mucopurulent, quan conté pus; si és abundant es denomina

vòmica.
• De color blanc escumós, que pot ser causat per una obstrucció o fins i tot
un edema.
• Serós.
• Mucós.
2.4.2 Expectoració
Expectoració és l’acció d’expectorar, és a adir, d’arrencar i llançar per la boca

les flegmes i altres secrecions que es dipositen a la faringe, la laringe, la tràquea o
els bronquis.
Tant per excés com per defecte, l’expectoració suggereix el patiment d’alguna
malaltia. A més, si s’acompanya de sang (esput hemoptoic), secrecions purulentes
(tos vòmica) o altres alteracions en el seu color o contingut, també orienten cap a
determinats problemes de salut que han de ser consultats immediatament.
2.4.3 Tos
La tos és un mecanisme reflex complex que permet mantenir la funció d’intercanvi

de gasos dels pulmons evitant l’aspiració de cossos estranys o bé alliberant la via
aèria de secrecions o partícules mitjançant l’expiració violenta.
En situacions en què és productiva té un efecte protector de les vies aèries i dels

pulmons, ja que:
• Facilita l’eliminació de secrecions.
• Ajuda a desprendre i desplaçar les secrecions adherides a les parets bron-

quials perquè puguin ser mobilitzades i expulsades pel pacient.
• En eliminar secrecions, augmenta la capacitat pulmonar del pacient i evita

possibles complicacions, alhora que disminueix el treball respiratori a través
de la disminució de les resistències bronquials.
En altres condicions pot arribar a ser excessiva i sense utilitat; si es converteix

en un factor potencialment nociu arriba a ser excessiva i perjudicial per a la via
aèria i empitjora la qualitat de vida dels malalts.
Cada tos es genera per l’estimulació d’un complex arc reflex. Es pot iniciar per
l’estimulació mecànica o química de receptors situats a la tràquea, la carina
traqueal, els bronquis i els bronquíols; també se situen a la laringe i la faringe.
Trobem altres receptors, però només de tipus mecànic, en el conducte auditiu
extern, els timpans, els sins paranasals, el diafragma, la pleura, el pericardi i
l’estómac.
Les vies aferents porten l’impuls nerviós a través del nervi vague al centre de
la tos, que se situa en la medul·la espinal (vegeu la figura 2.26). Des d’aquí es
produeix un senyal de resposta via eferent que viatja pel nervi vague, el nervi
frènic i els nervis motors espinals, que provoca la contracció espasmòdica sobtada
i de vegades repetitiva de la cavitat toràcica, fet que resulta en un alliberament
violent de l’aire dels pulmons, que fa un so característic.
Fig u ra 2 . 2 6 . Vies neurològiques aferents del reflex de la tos
Etiologia, mecanisme i classificació de la tos
La causa o etiologia de la tos pot ser deguda a l’estimulació inflamatòria, mecànica,

química o tèrmica dels receptors de la tos.
L’estimulació inflamatòria s’inicia per l’edema i la hiperèmia de les mucoses

respiratòries, com passa a la bronquitis bacteriana o vírica, el refredat comú i
el consum excessiu de tabac. També pot ser causada per la irritació produïda per
processos exudatius, com el degoteig nasal posterior i el reflux gastroesofàgic amb
aspiració. Aquests estímuls poden sorgir bé en les vies respiratòries (com passa en
la laringitis, la traqueïtis, la bronquitis i la bronquiolitis) o bé en els alvèols (com
ocorre en la pneumonitis i en els abscessos pulmonars).
Els estímuls mecànics es produeixen per la inhalació de partícules tals com les
de pols, i per la compressió de les vies respiratòries o l’exercici o pressió sobre
aquestes estructures. Les lesions que s’associen amb la compressió de les vies
respiratòries poden ser extramurals o intramurals a la via aèria.
Entre les causes mecàniques figuren els aneurismes de l’aorta, el granuloma,

neoplàsies pulmonars i tumors del mediastí (vegeu la figura 2.27); les lesions
intramurals comprenen els carcinomes broncògens, adenomes bronquials, cossos
estranys, afectació granulomatosa de l’interior dels bronquis i contracció dels
músculs llisos de les vies respiratòries (asma bronquial).
Els estímuls de tipus químic i tèrmic són propis de casuses externes accidentals
i per tant menys freqüents.
Fig ur a 2 . 2 7. Compressió mecànica via aèria per tumors
D’altra banda, la tos es pot iniciar bé de forma voluntària o com un mecanisme

reflex. La seqüència de la tos comprèn (vegeu la figura 2.28):
1. Un estímul apropiat a receptors dins de la distribució sensorial dels nervis

trigemin, glossofaringi, laringi superior i vague, que inicia una inspiració
profunda.
2. Això se segueix del tancament de la glotis, una relaxació diafragmàtica i una

contracció muscular enfront de la glotis tancada, de manera que es produeix
el màxim de pressió positiva dins del tòrax i de les vies respiratòries.
Aquestes pressions positives intratoràciques donen lloc a un estrenyiment
de la tràquea a través d’un plec de la membrana posterior, més elàstica.
3. Una vegada que s’obre la glotis, la combinació d’una gran diferència de

pressions entre les vies respiratòries i l’atmosfera, juntament amb aquest
estrenyiment traqueal, produeix fluxos a través de la tràquea la velocitat dels
quals s’aproxima a la del so. Les forces de cisallament que es desenvolupen
cooperen en l’expulsió del moc i els cossos estranys.
F ig ur a 2. 28 . Procés de la tos
Finalment, trobem diversos tipus de tos; es classifiquen depenent de la seva

composició, durada i presentació (vegeu la taula 2.1).
Taul a 2. 1. Classificació de la tos

Criteri Tipus de tos Característiques
Composició Seca Només expulsa aire
Productiva Expulsa aire acompanyat d’esput, és a dir, produeix

expectoració
Tau la 2 . 1 (continuació)
Criteri Tipus de tos Característiques
Emetitzant Produeix vòmits (amb aliments, líquids, bilis...)
Durada Aguda Menys de 3 setmanes
Subaguda De 3 a 8 setmanes
Crònica Més de 8 setmanes
Presentació Espasmòdica En forma d’espasmes
Sibilant Acompanyada de sorolls respiratoris aguts
Convulsiva o convulsa Accessos violents, intermitents i sufocants de tos

(cops de tos)
Nocturna Només o principalment apareix a la nit
D’esforç Provocada voluntàriament, generalment per

expulsar aliments o cossos estranys ingerits
2.4.4 Cianosi
Cianosi és la coloració blavosa de la pell, les mucoses i els llits unguials, usualment
deguda a la presència d’hemoglobina sense oxigen en els vasos sanguinis prop de
la superfície de la pell. La cianosi depèn de la quantitat i no d’un percentatge
d’hemoglobina desoxigenada. Pot ser difícil de detectar en els pacients amb pell
molt pigmentada. N’hi ha de dos tipus: central i perifèrica.
En la cianosi central, la hipoxèmia arterial amb freqüència és causada per l’alte-

ració de la funció pulmonar (hipoventilació alveolar, alteracions de la ventilació-
perfusió, trastorns de difusió d’oxigen). Això redueix el contingut d’oxigen en
la sang procedent dels pulmons o una gran pèrdua d’oxigen per un descens de la
circulació de la sang en els vasos sanguinis de la pell. En la cianosi central, tant
la pell com les mucoses tenen un color blavós. Algunes de les causes de cianosi
central són les següents:
• En el sistema nerviós central:
– Hemorràgia intracranial
– Hipòxia cerebral
• En el sistema respiratori:
– Bronquiolitis
– Broncoespasme (per exemple, asma)
– Malaltia pulmonar
– Embòlia pulmonar
– MPOC (emfisema i bronquitis crònica)
• Trastorns cardíacs:
– Insuficiència cardíaca
– Malalties de les vàlvules del cor
– Infart de miocardi
• Altres:
– Hipotèrmia
Per la seva banda, la cianosi perifèrica apareix com a resultat de la disminució del
flux sanguini perifèric i de vasoconstricció. El flux sanguini lent permet que cada
hematia estigui en contacte amb els teixits durant més temps; en conseqüència,
s’extreu més oxigen de la sang arterial amb el posterior increment d’hemoglobina
reduïda en la sang venosa.
S’observa habitualment en els teixits perifèrics (mans, orelles, nas i peus), podent
ser generalitzada o localitzada. Les causes que l’originen són múltiples, entre les
quals es troben les mateixes que en el cas de la cianosi central, excepte que la
perifèrica pot observar-se sense que hi hagi problemes cardíacs o pulmonars. Els
petits vasos sanguinis poden ser restringits i es pot tractar mitjançant l’augment del
nivell d’oxigenació normal de la sang, per l’escalfament de la zona o per elevació
dels membres afectats. Les causes de la cianosi perifèrica poden ser:
• Totes les causes que produeixen cianosi central
• Obstrucció arterial
• Vasoconstricció
• Disminució de la despesa cardíaca (per exemple, insuficiència cardíaca,

hipovolèmia)
• Obstrucció venosa (per exemple, trombosi venosa profunda)
2.5 Tipus de respiració
Els aspectes a valorar de la respiració són indicadors que reflecteixen l’estat fisio-
lògic dels òrgans fonamentals (cervell, cor, pulmons). Orienten sobre alteracions
de salut no solament de l’aparell respiratori. Expressen de manera immediata
els canvis funcionals que succeeixen en l’organisme. Els tipus de respiració que
podem trobar són els següents:
Hiperpnea i taquipnea
De vegades podem distingir-les,
1. L’eupnea o respiració normal. en el sentit que la taquipnea es
refereix a respiracions ràpides i
poc profundes, mentre que la
2. L’apnea o cessació de la respiració. hiperpnea s’entén com a
respiració ràpida i profunda.
3. La bradipnea, un descens de la freqüència respiratòria per sota dels valors
normals (baixa a 10 rpm). Es considera normal en adults en repòs una
freqüència respiratòria d’entre 12 i 20 vegades per minut.
4. Ortopnea. Alteració de la respiració en la posició estirada, alleujada per

estar asseguda o dempeus.
5. La taquipnea en els adults en repòs, qualsevol tipus de respiració entre

12 i 20 respiracions per minut és normal, i la taquipnea s’indica amb una
velocitat superior a 20 respiracions per minut.
6. La hiperpnea augmenta la profunditat de respiració. Pot ser fisiològica

-com quan es requereix per satisfer la demanda metabòlica dels teixits
corporals (per exemple, durant o després de l’exercici o quan el cos no té
oxigen a gran altitud o com a conseqüència de l’anèmia)- o patològica, com
quan la sèpsia és greu. Deriva en hiperventilació.
7. La hiperventilació consisteix en l’augment del volum d’aire que entra als

alvèols pulmonars. Es produeix a causa d’una hiperpnea.
8. La hipopnea és una respiració més superficial del normal. Es defineix

normalment per una disminució del moviment d’aire als pulmons i pot
causar que els nivells d’oxigen en la sang caiguin. Deriva en hipoventilació.
9. La hipoventilació consisteix en la disminució del volum d’aire que entra en

els alvèols pulmonars. Es produeix per hipopnea.
10. La polipnea consisteix en un augment de la freqüència i profunditat

respiratòries. Es pot definir la polipnea com una combinació de taquipnea
(respiració ràpida i superficial per sobre dels 20 cicles per minut) i hiperpnea
(respiració profunda). Així, per exemple, el panteix és una taquipnea,
mentre que la respiració sota esforç és una polipnea. Un cas extrem de
polipnea és la respiració de Kussmaul, que apareix en els pacients en coma
cetoacídic.
11. La respiració de Kussmaul és un patró de respiració anormal, que és

profunda i dificultosa, sovint associada amb acidosi metabòlica severa,
especialment en la cetoacidosi diabètica, i en la insuficiència renal terminal.
És una forma d’hiperventilació, respiració que s’incrementa a mesura que
augmenta l’acidosi metabòlica. Així, la respiració és inicialment ràpida i
superficial, però a mesura que empitjora l’acidosi, la respiració es torna a
poc a poc profunda, lenta i dificultosa.
12. La respiració de Cheyne-Stokes és un patró de respiració anormal carac-

teritzat per l’alternança d’una respiració cada vegada més profunda i més
ràpida, seguida d’un descens gradual de la profunditat i rapidesa, fins a
una parada temporal de la respiració (apnea). Es pot observar en pacients
amb insuficiència cardíaca, accidents cerebrovasculars, lesions cerebrals
traumàtiques i tumors cerebrals.
13. La respiració atàxica és un patró anormal de la respiració caracteritzat

per la seva irregularitat completa, que combina períodes d’apnea amb mo-
viments respiratoris irregulars i superficials. Aquest signe clínic s’associa
amb una lesió en els centres respiratoris del sistema nerviós. És el mateix
que la respiració de Biot, i presenta un mal pronòstic, el qual és usualment
més greu que la respiració de Cheyne-Stokes. En pacients en coma sol ser
l’avantsala d’una aturada cardiorespiratòria.
14. Dispnea o falta d’alè, vinculada a la sensació d’angoixa respiratòria. La

dispnea és una dificultat respiratòria que se sol traduir en falta d’aire. Deriva
en una sensació subjectiva de malestar que sovint s’origina en una respiració
deficient, englobant sensacions qualitatives diferents variables en intensitat.
Aquesta experiència s’origina a partir d’interaccions en què intervenen
factors fisiològics, psicològics, socials i ambientals múltiples, que poden
al seu torn induir des de respostes fisiològiques fins a comportaments
secundaris.
2.5.1 Sorolls respiratoris
Els sorolls respiratoris són aspectes a valorar de la respiració. Es tracta d’indica-

dors que reflecteixen l’estat fisiològic de l’aparell respiratori. És a dir, expressen,
de manera immediata, els canvis funcionals que succeeixen en les vies aèries. Els
podem classificar en:
• Audibles sense estetoscopi: ranera, estridor i panteix.
• Audibles amb estetoscopi: sibilacions, crepitant i roncus.
En medicina, les raneres són sorolls anormals emesos durant la respiració. Són
sorolls pulmonars anormals que es produeixen pel pas de l’aire per les vies
respiratòries obstruïdes per mucositats. Les raneres es produeixen en travessar,
l’aire de la respiració, les secrecions que s’acumulen en l’interior de l’espai que
deixen els bronquis, o bé quan aquest aire passa per un conducte estret. Apareix
en certes malalties de l’aparell respiratori i es percep mitjançant l’auscultació.
Segons el so, les raneres es classifiquen en humides i seques:
• Les raneres humides són originades per la presència de líquid en l’alvèol.

Aquest líquid pot ser sang (hemorràgia), pus (pneumònia) o edema d’origen
cardiogènic a causa d’una insuficiència cardíaca congestiva.
• Les raneres seques són degudes a malalties intersticials difuses del pulmó,
com la fibrosi quística. S’aprecia un soroll semblant al que fa el velcro quan
se separa.
La ranera terminal (o de mort) és un tipus específic de respiració panteixant o

dificultosa, amb sorolls aspres i aguts, propi de les persones agonitzants o en coma.
L’estridor és un so respiratori agut resultant del pas turbulent de l’aire a la laringe

o menor en l’arbre bronquial. No s’ha de confondre amb la ranera, que és un
soroll procedent dels bronquis. L’estridor és un senyal físic causat per una via
aèria estreta o obstruïda. Pot ser inspiratori, expiratori o bifàsic, encara que
generalment se sent durant la inspiració. L’estridor inspiratori sovint es produeix
en els nens amb crup. Pot ser indicatiu d’obstrucció greu de les vies respiratòries
en condicions severes, com ara una epiglotitis, un cos estrany allotjat en la via
aèria o un tumor de laringe.
El panteix és una respiració fatigosa per estenosi de l’arbre bronquial es un so

sibilant en la inspiració.
La sibilació és un soroll inspiratori o expiratori agut que apareix en bronquíols o

broncoconstricció com a conseqüència d’una estenosi.
El crepitant és un so anormal, fi i amb bombolleig, que es troba quan s’ausculten

els sorolls pulmonars a través del tòrax, i acostuma a ser provocat per l’aparició
de secrecions dins de la llum dels bronquíols o alvèols. En general és un so que
se sent durant la inspiració i que no es modifica quan la persona tus, a causa del
fet que al nivell dels alvèols pulmonars no hi ha cilis que ajudin a mobilitzar les
secrecions.
El roncus es produeix per moviment de líquid, que produeix vibració de la

via aèria a la via aèria principal, i és un indicador de secrecions obstructives
bronquials.
2.5.2 Altres signes respiratoris
A banda dels sorolls i els tipus de respiració, hi ha altres signes vinculats a la

respiració, com ara l’hemoptisi, l’epistaxi, la rinorrea, la hipoxèmia o l’esternut.
L’hemoptisi inclou l’expectoració d’esput hemoptoic o de sang fresca procedent

de l’aparell respiratori, més concretament de la zona subglòtica.
L’epistaxi fa referència al sagnat nasal. És un succés comú, no greu, resultant

de la ruptura de petits capil·lars de la membrana mucosa nasal. El sagnat nasal
és el que s’origina de la mucosa de les fosses nasals, mentre que l’hemorràgia
nasal s’exterioritza per les fosses nasals, independentment de l’origen (nasofaringe,
trompa d’Eustaqui...).
La rinorrea és la segregació, i posterior expulsió, abundant de líquid per les fosses

nasals que es forma a la mucosa nasal i a la paranasal. Aquest increment és causat
per un flux de sang superior al normal.
La hipoxèmia és una disminució anormal de la pressió parcial d’oxigen en la sang

arterial per sota de 80 mmHg. També es pot definir com una saturació d’oxigen
menor de 92%. Cal no confondre-la amb la hipòxia, una disminució de la difusió
d’oxigen en els teixits i en la cèl·lula.
Un esternut és un estímul reflex d’expulsió convulsiva d’aire des dels pulmons

a través del nas i la boca. Comunament és provocat per partícules estranyes que
provoquen la irritació de la mucosa nasal o per una infecció viral.
3. Les constants vitals
Els signes vitals són mesures de diverses característiques fisiològiques humanes,

preses, generalment, per professionals de la salut, per tal de valorar les funcions
corporals més bàsiques. També són coneguts com els mesuraments funcionals
més bàsics del cos i ens orienten sobre les alteracions de la salut. En aquest sentit
hi ha cinc signes vitals principals, que els metges i altres professionals de la salut
examinen de forma sistemàtica:
• Temperatura corporal
• Pols (o freqüència cardíaca)
• Freqüència respiratòria
• Pressió arterial
• L’oximetria del pols (saturació d’oxigen a la sang)
Aquestes mesures es prenen per ajudar a avaluar la salut física general d’una
persona, donar pistes per a possibles malalties i mostrar progressos cap a la
recuperació. Els rangs normals dels signes vitals de la persona varien amb l’edat,
el pes, el sexe i la salut general.
Els signes vitals són indicadors que reflecteixen l’estat fisiològic dels òrgans
fonamentals (cervell, cor i pulmons). Expressen, de manera immediata, els
canvis funcionals que succeeixen en l’organisme, canvis que d’altra manera
no podrien ser qualificats ni quantificats.
No obstant això, depenent de l’entorn clínic, els signes vitals poden incloure
altres mesures anomenades sisè signe vital. S’han proposat diversos signes vitals
addicionals, però cap ha estat oficialment ni universalment adoptat. L’expressió
cinquè signe vital usualment es refereix al dolor percebut pel pacient en una escala
visual analgèsica (EVA) de 0 a 10 punts. Algunes fonts també consideren la
reacció de la pupil·la a la llum o la glucèmia com un signe vital.
El seguiment dels paràmetres vitals inclou els monitors multimodals que me-
suren i mostren simultàniament els paràmetres vitals rellevants que s’integren
comunament en els monitors de capçalera en unitats de cures crítiques i en les
màquines anestèsiques en quiròfans.
Aquests permeten el seguiment continu d’un pacient, i el personal mèdic està

informat contínuament dels canvis en la condició general d’un pacient. A
Monitor per mesurar les constants
continuació exposem els paràmetres vitals més comuns: vitals.
Paràmetres normals en nadons:

• Temperatura: 38 ºC.
• Pols o freqüència cardíaca: 120-140 batecs per minut.
• Pressió arterial: sistòlica 70/100 mmHg, diastòlica 50/68 mmHg.
• Freqüència respiratòria: 30-80 cicles per minut.
Nadó o lactant?
Paràmetres normals en lactants:
Un nadó és un nen de fins a sis
setmanes de vida, mentre que un
lactant menor és un nen de 28
dies a 12 mesos i un lactant gran
és un nen de 12 mesos a 24
• Temperatura: 37,5-37,8 ºC.
mesos.
• Pols o freqüència cardíaca: 100-130 (en lactant menor) o 100-120 (en
lactant major) batecs per minut.
• Pressió arterial: sistòlica 84/106 mmHg, diastòlica 56/70 mmHg (en lactant
menor); sistòlica 98/106 mmHg, diastòlica 58/70 mmHg (en lactant major).
• Freqüència respiratòria: 40-45 (en lactant menor) o 20-30 (en lactant major)
cicles per minut.
Paràmetres normals en nens i adolescents:
• Temperatura: 37,5-37,8 ºC (nens de 2-6 anys); 37-37,5 ºC (nens de 6-13

anys) i 37 ºC (en adolescents de 13-16 anys).
• Pols o freqüència cardíaca: 80-120 (nens de 2-6 anys), 80-100 (de 6-13
anys) batecs per minut, 70-80 (en adolescents de 13-16 anys).
• Pressió arterial: sistòlica 99/112 mmHg, diastòlica 64/70 mmHg (en nens
de 2-6 anys); sistòlica 104/124 mmHg, diastòlica 64/86 mmHg (en nens de
6-13 anys); sistòlica 118/132 mmHg, diastòlica 70/82 mmHg (en adoles-
cents de 13-16 anys).
• Freqüència respiratòria: 20-30 (nens de 2-6 anys), 12-20 (de 6-13 anys) i
13-15 (en adolescents de 13-16 anys) cicles per minut.
Paràmetres normals en adults:
• Temperatura: 36-37 ºC.
• Pressió arterial: sistòlica 110/139 mmHg, diastòlica 70/89 mmHg.
Respecte a saturació d’O2 es considera:
• < 90 % hipòxia severa
• 90-95% hipòxia
• 95-100% valors normals
L’equip mèdic necessari per trobar els signes vitals el componen un termòmetre,
un esfigmomanòmetre (tensiòmetre) i un rellotge de polsera. Tot i que el pols
freqüentment pot ser pres a mà, es pot requerir un estetoscopi per a un pacient
amb un pols feble.
3.1 La temperatura
La termoregulació o regulació de la temperatura és la capacitat per modificar la

seva temperatura dins de certs límits, fins i tot quan la temperatura circumdant és
força diferent del rang de temperatures-objectiu.
El terme s’utilitza per descriure els processos que mantenen l’equilibri entre
guany i pèrdua de calor. Si s’afegeix o treu una determinada quantitat de calor
a un objecte, la seva temperatura augmenta o disminueix, respectivament, en una
quantitat que depèn de la seva capacitat calorífica específica amb un ambient.
En l’estat estacionari, la taxa a la qual es produeix calor (termogènesi) s’equi-

libra per la taxa a la qual la calor es dissipa a l’ambient (termòlisi). En cas
de desequilibri entre termogènesi i termòlisi es produeix un canvi en la taxa
d’emmagatzematge de calor corporal i consegüentment un canvi en el contingut
de calor del cos i en la temperatura corporal.
3.1.1 Factors que regulen la temperatura
La temperatura normal del cos humà, també coneguda com normotèrmia o

eutèrmia, és el rang de temperatura típic, uns 36-37 ºC. La temperatura corporal
individual depèn de l’edat, l’esforç, la infecció, el sexe i l’estat reproductiu de
l’individu, l’hora del dia, el lloc del cos on es fa la mesura, l’estat de consciència
del subjecte (despert, adormit o sedat), el nivell d’activitat i l’estat emocional.
Normalment es manté dins d’aquest rang per termoregulació.
Un punt de fixació de temperatura és el nivell al qual el cos intenta mantenir

aquesta. Quan el punt de consigna és elevat, el resultat és una febre. La majoria
de les febres són causades per malalties infeccioses i es poden reduir, si es vol,
amb medicaments antipirètics.
Un organisme a temperatura òptima es considera afebril (sense febre); si la

temperatura augmenta, el resultat és la hipertèrmia.
3.1.2 Valors que regulen la temperatura
En la síndrome febril (conjunt de símptomes i signes) el signe principal és la

hipertèrmia, encara que no és imprescindible, ja que pot haver-hi febre sense
hipertèrmia. La hipertèrmia és el signe principal, el més freqüent, el més fàcil
de mesurar i el primer que es manifesta. La febre és la resposta de l’organisme a
agents de naturalesa infecciosa (que és el més freqüent) o a causes no infeccioses
(lesions en certs territoris nerviosos...). Es diu llavors febre sèptica en el primer
cas i asèptica en el segon. Entre els nivells de febre, distingim:
• Febrícula: quan la temperatura axil·lar es troba entre 37,1 i 37,9 ºC.
• Hipertèrmia: quan la temperatura axil·lar es troba entre 38 i 40 ºC. També

s’anomena pirèxia.
• Hiperpirèxia: quan la temperatura axil·lar és major de 40 ºC. En l’ésser

humà, les temperatures superiors a 42 ºC usualment són mortals.
La temperatura està regulada en l’hipotàlem. Un activador de la febre anomenat

pirogen causa l’alliberament de la prostaglandina E2 (PGE2). PGE2 al seu torn
actua sobre l’hipotàlem, que crea una resposta sistèmica en el cos, la qual cosa
fa que els efectes generadors de calor coincideixin amb un nou punt de fixació de
temperatura més alta. En molts aspectes, l’hipotàlem funciona com un termòstat.
Quan el punt de fixació és elevat, el cos augmenta la temperatura a través de la
generació activa i la retenció de calor.
Un pirogen és una substància que indueix febre. Pot ser intern (endogen) o extern
(exogen) al cos. El lipopolisacàrid de substància bacteriana (LPS), present a la
paret cel·lular de bacteris gramnegatius, és un exemple d’un pirogen exogen.
3.1.3 Mètodes de mesura de la temperatura no invasius
La podem mesurar a l’axil·la, la boca i el recte. Existeixen molts factors que

l’afecten, com l’edat, l’hora del dia, l’activitat física, el sexe, els estats emocionals
Al mercat es poden trobar diversos i l’ambient. En general, la temperatura rectal acostuma a ser 0,5 ºC més que l’oral,
models de termòmetres digitals
i aquesta, 0,5 ºC superior a l’axil·lar.
Taul a 3. 1.
PROTOCOL DE MESURA DE LA TEMPERATURA CORPORAL
OBJECTIU
• La mesura d’aquesta constant ens permet conèixer la temperatura corporal.

• La mesura de la temperatura a l’axil·la del pacient, amb termòmetre digital, és la més còmoda i segura.
MATERIAL NECESSARI
Tau l a 3.1 (continuació)
PROTOCOL DE MESURA DE LA TEMPERATURA CORPORAL
• Gases
• Alcohol
• ermòmetre digital
• Gràfica de registre
PROCEDIMENT
Preparació
1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans abans i després del procediment.
2. Preparació del pacient: confirmeu la identificació del pacient; expliqueu al pacient i/o família/cuidador el
procediment que cal fer segons el cas; fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats.
Col·loqueu el pacient en posició còmoda i en repòs durant cinc minuts i indiqueu-li que ha d’estar relaxat.
3. Prepareu el material.
4. Expliqueu el procediment al pacient, feu la higiene de mans i acomodeu-lo.
5. Accioneu el termòmetre, verifiqueu que no hi ha cap lectura anterior i espereu el senyal acústic que ens
indica ja està preparat per fer la mesura.
6. Col·loqueu el termòmetre al centre de l’axil·la i creueu l’avantbraç del pacient per sota el tòrax.
7. Comproveu que el termòmetre està en contacte amb la pell i manteniu-lo en aquesta posició.
8. Espereu durant uns minuts i retireu-lo després del segon senyal acústic que ens confirma que ja ha fet la
lectura.
9. Llegiu la temperatura registrada.
10. Netegeu el termòmetre amb alcohol.
11. Recolliu el material utilitzat.
12. Deixeu el pacient còmode; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast. Eduqueu el pacient i/o la
família en els aspectes de la tècnica realitzada i el seu resultat.
13. Feu la higiene de mans.
14. Acomiadeu-vos del pacient.
15. Enregistreu el resultat obtingut a la gràfica de constants vitals.
OBSERVACIONS
• És convenient conservar els termòmetres digitals dins de la seva funda. Si acabem de fer la higiene de la
zona axil·lar cal que ens esperem uns deu minuts per prendre la mesura.
CONSIDERACIONS QUE CAL TENIR EN COMPTE EN LA MESURA DE LA TEMPERATURA RECTAL
• Col·loqueu-vos els guants d’un sol ús per realitzar-la.

• Abans d’introduir el termòmetre en el recte, poseu una mica de lubricant amb una gasa.
• Comproveu que al pacient no li acaben de col·locar un ènema. Si és així cal esperar uns 15 minuts.
• Col·loqueu el pacient en posició de decúbit lateral amb la cama superior flexionada.
• Exposeu l’anus elevant la natja superior amb la mà no dominant.
• Demaneu al pacient que faci una inspiració profunda i introduïu el termòmetre lentament i sense forçar.
• La longitud a introduir serà d’1,5 cm en nadons, 2,5 cm en nens i 3,5 cm en adults.
CONSIDERACIONS QUE CAL TENIR EN COMPTE EN LA MESURA DE LA TEMPERATURA ORAL
• Col·loqueu-vos guants d’un sol ús per fer-la.

• Abans d’introduir el termòmetre en la boca comproveu que el pacient no acaba de fumar o ingerir cap tipus
d’aliment (calent o fred). Si és així cal esperar uns minuts.
• Demaneu al pacient que obri la boca i col·loqueu el bulb sota la llengua.
• Indiqueu al pacient que tanqui la boca suaument i que subjecti el termòmetre amb els llavis, mai amb les
dents.
Trobareu versions
imprimibles d’aquest i
d’altres protocols als
annexos de la unitat.
3.1.4 Mètodes invasius de mesura de la temperatura
És freqüent, en les unitats de cures intensives (UCI), la implantació de catèters,

com el de Swan-Ganz o PICCO plus (vegeu la figura 3.1), per al diagnòstic i
tractament del pacient hemodinàmicament compromès. El TCAI té un paper de
preparació del material i col·laboració en els procediments d’implantació i retirada
del dispositiu, així com en el seguiment i l’anotació de les lectures dels pacients
portadors segons pauta mèdica i anotació a la gràfica.
F ig ura 3 .1 . Monitor PICCO plus
En el cas del catèter, aquest s’insereix en els vasos sanguinis, permetent disposar
d’un monitoratge constant (vegeu la figura 3.2):
F ig ura 3 .2 . Diagrama del catèter Swan Ganz en l’artèria

pulmonar
1. Llum proximal, 2. Termistor, 3. Llum d’inflat de la pilota, 4. Llum distal; A.

Vena cava superior, B. Aurícula dreta, C. Ventricle dret, D. Artèria pulmonar.
3.2 El pols o freqüència cardíaca
El pols arterial és la pulsació provocada per l’expansió de les artèries com

a conseqüència de la circulació de sang bombada pel cor. S’obté, en general,
en parts del cos on les artèries es troben més properes a la pell, com en els
canells, en el coll o fins i tot la templa.
Les ones de pressió es mouen al llarg dels vasos sanguinis, que són flexibles, però
no són provocades pel moviment de l’avanç de la sang. Quan el cor es contrau, la
sang és expulsada a l’aorta i aquesta s’expandeix. En aquest punt és quan l’ona de

distensió (ona de pols) és més pronunciada, però es mou relativament de manera
lenta (de 3 a 6 m/s). A mesura que viatja cap als vasos sanguinis perifèrics,
disminueix gradualment i es fa més ràpida. La seva velocitat és de 7 a 10 m/s
en les grans branques arterials i de 15 a 35 m/s en les artèries petites.
El terme pols també es fa servir, encara que incorrectament, per referir-se al batec
del cor, mesurat habitualment en pulsacions per minut. El pols és una mesura
correcta de la freqüència cardíaca. Sota certes circumstàncies, com en el cas de
les arrítmies, alguns batecs del cor són inefectius i l’aorta no s’expandeix prou per
crear una ona de pressió palpable; es registra un pols irregular i el ritme cardíac pot
ser molt més elevat que el pols. En aquest cas, el ritme cardíac estaria determinat
per l’auscultació de l’àpex cardíac, però en aquest cas no és el pols.
El dèficit de pols (diferència entre els batecs del cor i les pulsacions a la perifèria)
es determina mitjançant la palpació de l’artèria radial i l’auscultació simultània
de l’àpex cardíac.
Un pols normal, en el cas d’un adult sa en descans, oscil·la entre les 60 i les
80 pulsacions per minut. Les pulsacions poden caure fins a les 40 pulsacions en
algunes fases del somni i poden pujar fins a les 200 pulsacions durant un exercici
físic intens. Normalment, el pols és més ràpid en les persones més joves. El pols
en repòs per a un nadó és tan alt o més que el d’un adult fent un exercici intens.
A banda de la seva velocitat, el pols té altres qualitats que reflecteixen l’estat del
sistema cardiovascular, com ara el seu ritme, l’amplitud i la forma de l’ona de pols.
Certes malalties provoquen canvis característics en aquestes qualitats.
Per prendre el pols es palpa manualment amb el dit índex i el del mig; no es
pot prendre amb el dit polze, ja que aquest té pols propi. Els dits s’han de
situar prop d’una artèria i pressionar suaument contra una estructura interna ferma,
normalment un os, per poder sentir el pols. Una forma alternativa de trobar el pols
és sentir el batec del cor. Això es fa sovint amb un estetoscopi.
3.2.1 Zones de mesurament del pols
Les zones on podem mesurar el pols són molt variedes (vegeu la figura 3.3) :
• Pols radial: localitzat al costat del canell més proper al polze (artèria
radial).
• Pols cubital o ulnar: localitzat al costat del canell més proper al dit petit
(artèria cubital).
• Pols carotidi: localitzat al coll (caròtide). La caròtide s’ha de palpar

suaument, ja que estimular els seus vasos receptors amb una palpació
vigorosa pot provocar bradicàrdia severa o fins i tot aturar el cor en algunes
persones sensibles. A més, les dues artèries caròtides d’una persona no
s’han de palpar simultàniament, per evitar el risc de síncope o isquèmia

cerebral.
• Pols braquial: localitzat entre els bíceps i els tríceps, al costat medial de la
cavitat del colze; utilitzat sovint en infants, en lloc del pols carotidi (artèria
braquial).
• Pols femoral: localitzat a la cuixa (artèria femoral).
• Pols popliti: localitzat sota el genoll, a la fossa poplítia.
• Pols dorsal del peu: localitzat a l’empenya del peu (artèria dorsal del peu).
• Pols tibial posterior: localitzat darrere del turmell sota el mal·lèol medial
(artèria tibial posterior).
• Pols temporal: localitzat sobre la templa, directament davant de l’orella

(artèria temporal).
F i g ura 3. 3 . Llocs on mesurar el pols (en negreta, els

més usuals)
Comprovació del pols radial
Els aspectes a valorar del pols perifèric són tres: freqüència, volum i ritme.
Ritme (les arrítmies)
Un pols normal és regular en ritme i força. El normal és que el temps entre pols
i pols sigui relativament constant, i si és irregular constitueix una arrítmia. La
característica de la seqüència de les pulsacions és denominada ritmicitat.
Un pols irregular pot ser degut a l’arrítmia sinusal, els batecs ectòpics, la
fibril·lació auricular, la taquicàrdia auricular paroxística, l’aleteig auricular, el
bloqueig cardíac parcial, etc.
Es diu intermitent el pols intermitent que surt dels batecs al pols. Exemples de
pols regularment intermitent (regularment irregular) inclouen el pulsus bigeminus,
el bloqueig atrioventricular de segon grau. Un exemple de pols irregular intermi-
tent (irregularment irregular) és la fibril·lació auricular.
Una arrítmia és una alteració del ritme cardíac. Però per entendre millor què
és una arrítmia abans hem de saber com i per què batega el cor. Els batecs del cor
ocorren com a conseqüència d’uns impulsos elèctrics que fan que les aurícules i els
ventricles es contreguin de manera adequada, sincrònica i rítmica. La freqüència
cardíaca normalment oscil·la entre 60 i 80 batecs per minut (bpm), i respon a la
següent seqüència:
1. L’impuls elèctric del cor s’inicia en el node sinusal, emplaçat a l’aurícula

dreta.
2. D’aquí passa per les aurícules al node auriculoventricular, situat en la unió

de les aurícules amb els ventricles, i arriba als ventricles pel feix de His.
3. Finalment, aquest estímul es condueix pels ventricles a través del sistema

Purkinje.
Hi ha tres causes de les arrítmies cardíaques, que apareixen perquè:
• L’impuls elèctric no es genera adequadament.
• L’impuls elèctric s’origina en un lloc erroni.
• Els camins per a la conducció elèctrica estan alterats.
Podem classificar les arrítmies:
• Pel seu origen:
– Supraventriculars: s’originen abans del feix de His, és a dir, a les

aurícules o al node auriculoventricular.
– Ventriculars: s’originen en els ventricles.
• Per la seva freqüència cardíaca:
– Ràpides o taquicàrdies: freqüència superior als 100 bpm.

– Lentes o bradicàrdies: freqüència per sota dels 50 bpm.
• Per la seva manera de presentació:
– Cròniques: de caràcter permanent.

– Paroxística: es presenten en ocasions puntuals.
Les arrítmies poden causar símptomes com palpitacions, mareig, síncope, dolor
toràcic o pèrdua de coneixement, però també poden passar inadvertides i detectar-
se casualment quan es fan proves diagnòstiques.
Per fer el diagnòstic cal demostrar que hi ha una alteració en l’activitat elèctrica
cardíaca. La prova diagnòstica de referència és l’electrocardiograma, però té el
desavantatge que només registra l’activitat elèctrica cardíaca en el moment en què
s’està realitzant i per tant només ens mostra si hi arrítmies en aquest moment.
De vegades es poden utilitzar altres proves, com el Holter, que registra l’activitat
elèctrica cardíaca durant un període de temps més prolongat (un o més dies). O,
més rarament, els Holter implantables, que es col·loquen sota la pell mitjançant
una senzilla intervenció quirúrgica; es poden dur durant anys i es reserven per
a pacients en els quals se sospiten arrítmies greus que no s’han pogut detectar
mitjançant altres mètodes (vegeu la figura 3.4).
F igu ra 3 .4 . El Holter registra l’activitat elèctrica cardíaca
Quan se sospita que hi ha una arrítmia relacionada amb l’esforç físic pot fer-
se una prova d’esforç. D’altra banda, també pot estudiar-se en profunditat
el sistema de conducció cardíac i intentar reproduir les arrítmies mitjançant
l’anomenat estudi electrofisiològic, que es fa introduint uns cables a l’interior
del cor, generalment des de les venes de les cames (vena femoral), que permeten
registrar l’activitat elèctrica cardíaca i estimular al cor per reproduir arrítmies.
També sol ser important esbrinar si hi ha alguna alteració estructural del cor
associada a l’arrítmia, per la qual cosa pot fer-se una ecocardiografia.
Pel que fa a la previsió, el pronòstic depèn del tipus d’arrítmia i de l’estat basal
del pacient. En general, les bradiarrítmies tenen un pronòstic bo després de ser
tractades, i entre les taquiarrítmies, les supraventriculars tenen un pronòstic més
favorable que les ventriculars.
El tractament a seguir depèn del tipus d’arrítmia, de la seva causa i de les

característiques del pacient; en distingim:
• Bradiarrítmies. Un cop resoltes possibles causes no cardíaques, de vega-

des poden necessitar, per al seu tractament, la col·locació d’un marcapassos,
que és un dispositiu que s’implanta sota la pell i que té uns cables que arriben
fins al cor, de manera que registren la seva activitat elèctrica i l’estimulen
quan cal.
• Taquiarrítmies. També és molt important tractar els factors que hi pre-

disposen o que les agreugen (isquèmia cardíaca, inadequada oxigenació de
la sang, insuficiència cardíaca...). Un cop resoltes aquestes situacions, el
maneig de les taquiarrítmies es fa generalment mitjançant fàrmacs (que
poden usar-se per controlar l’arrítmia reduint la freqüència cardíaca, per
fer-la desaparèixer i per prevenir nous episodis).
Freqüència
La freqüència cardíaca normal és:
• Pols o freqüència cardíaca: 100-130 (en lactant menor) o 100-120 (en

lactant major) batecs per minut.
• Pols o freqüència cardíaca: 80-120 (nens de 2-6 anys), 80-100 (de 6-13
anys), 70-80 (en adolescents de 13-16 anys) batecs per minut.
Quan la freqüència cardíaca es troba fora dels rangs normals, tenim:
• Taquicàrdia: per quantitat de pulsacions majors als límits superiors (per a

cada cas) dels intervals normals abans detallats, superiors a 100 batecs per
minut en adults.
• Bradicàrdia: per quantitat de pulsacions menors als límits inferiors (per

a cada cas) dels intervals normals abans detallats inferior a 60 batecs per
minut en adults.
La il·lustració de la figura 3.5 compara els EKG d’una persona sana (superior) i
una persona amb bradicàrdia (inferior); també es mostren els punts del cor on es
genera l’impuls al node sinoauricular (SA).
F i g ura 3 . 5. Electrocardiogrames: persona sana (superi-

or) i amb bradicàrdia (inferior)
Volum
El grau d’expansió que mostra l’artèria durant l’estat diastòlic i sistònic es

denomina volum. També es coneix com a amplitud, expansió o grandària del pols.
Distingim entre pols hipocinètic i pols hipercínic.
El pols hipocinètic és un pols feble amb una freqüència de pols disminuïda. Pot
ser degut a la baixa producció cardíaca (com es veu en xoc, insuficiència cardíaca
congestiva), hipovolèmia, cardiopatia valvular (com l’obstrucció aorta del tub de
sortida, estenosi mitral, síndrome d’arc aòrtic).
El pols hipercinètic és un pols fort i significa una alta freqüència de pols. Pot ser
degut a una baixa resistència perifèrica (com es pot observar a la febre, anèmia,
tirotoxicosi, síndrome del cor hipercinètic, fístula AV, malaltia de Paget, beriberi,
cirrosi hepàtica), augment de la producció cardíaca, augment del volum d’ictus
(com es veu a l’ansietat, exercici, bloc cardíac complet, regurgitació aòrtica),
disminució de la distensibilitat del sistema arterial (com es pot observar en
l’ateroesclerosi, la hipertensió i la coartació de l’aorta).
També es pot informar sobre la força del pols:
• 0 = absent
• 1 = a penes palpable
• 2 = fàcilment palpable
• 3 = ple
• 4 = aneurisma o pols limitat
3.2.2 Mesura del pols
Podem dir que el pols es defineix com l’ona de sang creada per la contracció del
ventricle esquerre del cor i és útil per estimar la freqüència cardíaca.
La mesura de la freqüència cardíaca es pot fer a nivell de les artèries perifèriques o

bé a nivell apical, també denominat central. A continuació recollim dos protocols:
mesura de la freqüència cardíaca perifèrica i mesura de la freqüència cardíaca
apical.
Taul a 3. 2.
PROTOCOL DE MESURA DE LA FREQÜÈNCIA CARDÍACA (POLS) PERIFÈRICA
OBJECTIU
• Amb la mesura del pols es valora la freqüència de l’ona de sang creada per la contracció del ventricle
esquerre del cor i és útil per estimar la freqüència cardíaca.
MATERIAL NECESSARI
• Rellotge
PROCEDIMENT
1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment.
2. Preparació del pacient: confirmeu la identitat del pacient, expliqueu al pacient i/o família/cuidador el
Col·loqueu el pacient en posició còmoda i en repòs durant cinc minuts i indiqueu-li que ha d’estar relaxat.
4. Expliqueu el procediment al pacient i acomodeu-lo perquè estigui cinc minuts en repòs i sense fer cap tipus
d’exercici.
5. Habitualment es determinarà per palpació de l’artèria radial. Col·loqueu el braç del pacient en posició
còmoda, sense que estigui tens i recolzat en una superfície dura. Col·loqueu la punta dels dits índex, del mig i
anul·lar sobre l’artèria escollida.
6. Percebeu els batecs uns segons abans de començar a comptar.
7. Compteu els batecs durant un minut, o bé 30 segons i multipliqueu-los per 2 per obtenir els batecs per minut.

9.eixeu el pacient còmode; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast. Eduqueu el pacient i/o la
OBSERVACIONS
• Durant la mesura de freqüència cardíaca no només hem de comptabilitzar el nombre de batecs per minut,
també cal valorar si són rítmics o arrítmics i si són forts o dèbils.
• Si detectem alguna anomalia haurem de repetir la mesura sense alarmar el pacient, i si es confirma cal avisar
infermeria.
• No comprimiu l’artèria per damunt del pla ossi, per evitar obliterar el pols.
Trobareu versions
Taul a 3. 3. imprimibles d’aquest i
PROTOCOL DE MESURA DE LA FREQÜÈNCIA CARDÍACA APICAL annexos de la unitat.
OBJECTIU
• La mesura de la freqüència cardíaca apical consisteix en la valoració de la freqüència i el ritme del

funcionament cardíac mitjançant l’auscultació amb fonendoscopi.
MATERIAL NECESSARI
• Rellotge
• Fonendoscopi
• Gases
• Desinfectant
PROCEDIMENT
1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment.
2. Preparació del pacient: confirmeu la identitat del pacient. Informeu-lo de la tècnica que cal fer i demaneu-li
el seu consentiment i la seva col·laboració. Col·loqueu el pacient en decúbit supí o Fowler durant cinc minuts.
Destapeu-li la zona toràcica esquerra. Indiqueu-li que ha d’estar relaxat.
PROTOCOL DE MESURA DE LA FREQÜÈNCIA CARDÍACA APICAL
5. Expliqueu el procediment al pacient i acomodeu-lo en decúbit supí o Fowler durant cinc minuts.
6. Recolzeu el fonendoscopi sobre el diafragma del pacient entre el tercer i quart espai intercostal esquerre de
la línia clavicular mitjana.
7. Ausculteu els batecs durant uns segons abans de començar a comptar.
8. Comptabilitzeu el nombre de batecs per minut i valoreu les característiques com el ritme o altres sorolls
inusuals.
9. Netegeu el diafragma del fonendoscopi amb alcohol.
11. Deixeu el pacient còmode; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast. Eduqueu el pacient i/o la
OBSERVACIONS
• Aviseu el pacient abans de col·locar-li el fonendoscopi a sobre de la pell i vigileu que no estigui massa fred.
• Aquesta tècnica es realitza per valorar arrítmies, control de fàrmacs cardíacs, per auscultar nens menors de 2
anys o en nadons.
• Si detectem alguna anomalia haurem de repetir la mesura sense alarmar el pacient, i si es confirma cal avisar
infermeria.
• Els valors normals varien segons l’edat. Quan hi ha una freqüència superior a la normal parlem de
taquicàrdia i quan és inferior, de bradicàrdia. Si no té ritme parlem d’arrítmia.
Trobareu versions
3.3 La respiració
La respiració (o ventilació) és el procés d’alliberament dels pulmons per facilitar

l’intercanvi de gasos amb el medi ambient intern, principalment aportant oxigen
i evaporant diòxid de carboni, sent aquesta la seva funció més important. Així,
la respiració interna es refereix a la utilització de l’oxigen i l’eliminació del seu
producte residual, el diòxid de carboni, per part del cos en general o per cèl·lules
individuals en la respiració cel·lular (vegeu la figura 3.6).
F ig ura 3 .6 . Esquema d’una respiració

normal
En la majoria de les condicions, la pressió parcial del diòxid de carboni (PCO2 ),

o la concentració de diòxid de carboni, controla la velocitat respiratòria. El
control de la respiració externa (cicle d’inspiració i espiració) es refereix a
aquests mecanismes fisiològics implicats en el control de la respiració, que és
el moviment de l’aire cap als pulmons: inspiració (vegeu la figura 3.7) i fora
d’aquests, expiració. La ventilació facilita la respiració.
F igu r a 3 . 7 . Procés d’inspiració i inhalació d’aire
3.3.1 Aspectes que cal valorar de la respiració
Els aspectes que cal valorar de la respiració són indicadors que reflecteixen
l’estat fisiològic dels òrgans fonamentals (cervell, cor, pulmons). Expressen de
manera immediata els canvis funcionals que succeeixen en l’organisme, canvis
que es poden apreciar amb tècniques específiques o amb l’observació directa. Els
aspectes que cal valorar de la respiració són la freqüència, el ritme i la profunditat,
a part dels diferents tipus de respiració. Tots aquests orienten sobre alteracions
generals de la salut, no solament de l’aparell respiratori.
Freqüència, profunditat i ritme
La freqüència respiratòria és la velocitat en què es produeix la respiració.

Normalment es mesura amb respiracions per minut, i es configura i està controlada
pel centre respiratori. Les taxes de respiració poden augmentar amb febre, malaltia
o altres afeccions mèdiques.
La freqüència respiratòria típica d’un adult sa en repòs és de 12-14 respiracions

per minut. El centre respiratori estableix el ritme respiratori tranquil a uns dos
segons per a una inhalació i una exhalació de tres segons. Això dóna la menor
taxa mitjana a 12 respiracions per minut.
Les taxes respiratòries de repòs mitjana per edat són:
• Freqüència respiratòria: 40-45 (en lactant menor) o 20-30 (en lactant major)
cicles per minut.
• Freqüència respiratòria: 20-30 (nens de 2-6 anys) a 12-20 (de 6-13 anys) i
13-15 (en adolescents de 13-16 anys) cicles per minut.
• Ancians ≥ 65 anys: 12-28 respiracions per minut.

• Ancians ≥ 80 anys: 10-30 respiracions per minut.
S’ha investigat el valor diagnòstic de la freqüència respiratòria com a indicador de

la possible disfunció respiratòria; s’utilitza àmpliament per controlar la fisiologia
dels pacients amb malalties agudes. Es mesura de manera regular per facilitar la
identificació dels canvis en la fisiologia, juntament amb altres signes vitals.
Per la seva, la profunditat és el volum d’aire inhalat i expirat en cada cicle respi-
ratori. Es determina observant els moviments del tòrax. Segons la profunditat, la
respiració pot ser profunda, superficial i normal.
Finalment, el ritme és la regulartitat del cicle respiratori, de les inspiracions

i expiracions. En funció del ritme, la respiració pot ser regular quan a un
moviment en segueix un altre amb la mateixa durada i irregular quan el temps
entre respiracions és variable.
Diferents tipus de respiració
L’eupnea fa referència a la respiració normal, però tal com es pot veure en la figura
3.8, n’hi ha molts més tipus; vegem-los detingudament.
F i g ura 3 . 8 . Tipus de respiració
L’ortopnea és l’alteració de la respiració en la posició estirada, alleujada per estar

asseguda o dempeus.
La bradipnea és un descens de la freqüència respiratòria per sota dels valors

normals (baixa a 10 rpm). Es considera normal en adults en repòs una freqüència
respiratòria d’entre 12 i 20 vegades per minut, mentre que en nens sol ser més gran
(al voltant de 20-30), on ventilació s’entén com el complex inspiració-expiració.
La taquipnea: en els adults en repòs, qualsevol tipus de respiració entre 12 i

20 respiracions per minut és normal, i la taquipnea s’indica amb una velocitat
superior a 20 respiracions per minut. Els nens tenen taxes de ventilació en repòs
significativament més altes, que disminueixen ràpidament durant els primers tres
anys de vida i després de forma constant fins als 18 anys. La taquipnea pot ser un
primer signe mèdic de pneumònia en nens.
Taquipnea i hiperpnea
La hiperpnea augmenta la profunditat de respiració. Pot ser fisiològica -com quan De vegades, la taquipnea es
es requereix per satisfer la demanda metabòlica dels teixits corporals (per exemple, refereix a respiracions ràpides i
poc profundes, mentre que la
durant o després de l’exercici o quan el cos no té oxigen a gran altitud o com a hiperpnea s’entén com a
respiració ràpida i profunda.
conseqüència de l’anèmia) - o patològica, com quan la sèpsia és greu. Deriva en
hiperventilació.
La hiperventilació consisteix en l’augment del volum d’aire que entra als alvèols
pulmonars. Es produeix a causa d’una hiperpnea. La hipopnea és una respiració
més superficial del normal, es defineix normalment per una disminució del
moviment d’aire als pulmons i pot causar que els nivells d’oxigen en la sang
caiguin. Deriva en hipoventilació. Mentre que la hipoventilació consisteix en
la disminució del volum d’aire que entra en els alvèols pulmonars; es produeix
per hipopnea.
La polipnea consisteix en un augment de la freqüència i profunditat respiratòries.

Es pot definir com una combinació de taquipnea (respiració ràpida i superficial
per sobre dels 20 cicles per minut) i hiperpnea (respiració profunda). Així, per
exemple, el panteix és una taquipnea, mentre que la respiració sota esforç és una
polipnea. Un cas extrem de polipnea és la respiració de Kussmaul, que apareix en
els pacients en coma cetoacídic.
La respiració de Kussmaul és un patró de respiració anormal, profunda i

dificultosa, sovint associada amb acidosi metabòlica severa, especialment en
la cetoacidosi diabètica, i en la insuficiència renal terminal. És una forma
d’hiperventilació, respiració que s’incrementa a mesura que augmenta l’acidosi
metabòlica. Així, la respiració és inicialment ràpida i superficial, però a mesura
que empitjora l’acidosi la respiració es torna a poc a poc profunda, lenta i
dificultosa.
L’apnea és la cessació de la respiració. Durant l’apnea no hi ha moviment dels

músculs de la inhalació, i el volum dels pulmons inicialment roman sense canvis.
Depenent de com es bloquegen les vies respiratòries, pot haver-hi o no un flux de
gas entre els pulmons i el medi ambient. L’intercanvi de gas dins dels pulmons i
la respiració cel·lular no es veuen afectats.
La respiració de Cheyne-Stokes és un patró de respiració anormal caracteritzat

per l’alternança d’una respiració cada vegada més profunda i més ràpida, seguida
d’un descens gradual de la profunditat i rapidesa fins a una parada temporal de
la respiració (apnea). El patró es repeteix, i cada cicle generalment dura entre 30
segons i 2 minuts. Dit d’altra manera, es tracta d’una oscil·lació de la ventilació
entre l’apnea i la hiperpnea amb un patró crescendo-diminuendo, i s’associa amb
el canvi de pressions parcials d’oxigen i diòxid de carboni. Es pot observar en
pacients amb insuficiència cardíaca, accidents cerebrovasculars, lesions cerebrals
traumàtiques i tumors cerebrals.
La respiració atàxica és un patró anormal de la respiració caracteritzat per la seva

irregularitat completa, que combina períodes d’apnea amb moviments respiratoris
irregulars i superficials. Aquest signe clínic s’associa amb una lesió en els centres
respiratoris del sistema nerviós. És el mateix que la respiració de Biot i presenta
un mal pronòstic, el qual és usualment més greu que la respiració de Cheyne-
Stokes. En pacients en coma sol ser l’avantsala d’una aturada cardiorespiratòria.
La dispnea o falta d’alè fa referència a la sensació d’angoixa respiratòria. La

dispnea és una dificultat respiratòria que se sol traduir en falta d’aire. Deriva en
una sensació subjectiva de malestar que sovint s’origina en una respiració defici-
ent, englobant sensacions qualitatives diferents variables en intensitat. Aquesta
experiència s’origina a partir d’interaccions en què intervenen factors fisiològics,
psicològics, socials i ambientals múltiples, que al seu torn poden induir des de
respostes fisiològiques fins a comportaments secundaris. Es pot distingir entre:
• Dispnea d’esforç: apareix en fer esforços, amb l’apreciació adjacent de si

són grans, mitjans o petits.
• Dispnea de decúbit, que s’alleuja amb la posició erecta (ortopnea). Pot

arribar a diferents graus d’intensitat, sent progressiva fins a arribar al
decúbit.
• Dispnea paroxística nocturna, que també es coneix per les seves sigles
DPN. Es caracteritza per aparèixer durant la nit, mentre el pacient es troba
adormit. Això l’obliga a despertar-se sobtadament, creant una situació de
desesperació en no poder rebre la quantitat necessària d’aire.
• Dispnea de repòs: apareix fins i tot sense fer cap tipus d’esforç.
3.3.2 Valoració i mesura de la respiració
El patró respiratori varia en funció de l’edat; en un adult la freqüència pot oscil·lar

entre 12 i 20 respiracions per minut. Els aspectes que cal valorar de la respiració
orienten sobre alteracions de salut no solament de l’aparell respiratori. Encara que
aquest primer protocol està centrat en la valoració de la freqüència, també permet
observar canvis en el ritme i la profunditat, a part de l’observació dels diferents
tipus de respiració.
Taul a 3. 4.
PROTOCOL DE MESURA I VALORACIÓ DE LA FREQÜÈNCIA RESPIRATÒRIA
OBJECTIU
• Aquesta tècnica permet conèixer, valorar i registrar com és el patró respiratori en funció de la freqüència,
regularitat i profunditat dels moviments respiratoris.
MATERIAL NECESSARI
• Rellotge.
• Gràfica de registre.
• Fonendoscopi.
PROCEDIMENT
PROTOCOL DE MESURA I VALORACIÓ DE LA FREQÜÈNCIA RESPIRATÒRIA
1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans abans i després del procediment. Prepareu el material.
2. Preparació del pacient: confirmeu la identitat del pacient. Aquesta és l’única tècnica en què no s’ha
d’informar-lo, per evitar l’alteració del patró respiratori. Li podeu dir que li mesurareu el pols. Col·loqueu-lo en
una posició còmoda: decúbit supí, Fowler o semi-Fowler.
4. Informeu el pacient dient-li que li mesurareu el pols.
6. Sosteniu el canell del pacient per sobre del seu pit com si volguéssiu comptabilitzar el pols.
7. Comptabilitzeu durant 60 segons el nombre de vegades que eleva el tòrax (això coincideix amb el nombre
d’inspiracions que fa). Durant el recompte cal valorar el ritme i la profunditat.
8. Acomodeu el pacient.
11. Enregistreu els valors recollits a la gràfica de constants. Si detectem un patró respiratori anormal haurem
de tornar a repetir la mesura, i si es confirma caldrà avisar infermeria.
OBSERVACIONS
• En pacients amb respiració poc perceptible es porta a terme la tècnica d’auscultació col·locant un
fonendoscopi a l’espatlla, entre la columna vertebral i qualsevol de les dues escàpules, aproximadament a
l’alçada d’un bronqui principal, i comptar els sorolls inspiratoris o expiratoris durant un minut.
Trobareu versions
3.4 La pressió arterial
La pressió (o tensió) arterial (PA) és la pressió exercida per la circulació de

la sang a les parets dels vasos sanguinis, i és un dels principals signes vitals.
En cada batec del cor, la PA varia entre un màxim (pressió sistòlica) i un
mínim (pressió diastòlica) de pressió. La PA mitjana disminueix a mesura
que la circulació sanguínia va des del cor per les artèries, i té el seu major
descens en les petites artèries i arterioles, i segueix disminuint a mesura que
la sang es mou a través dels capil·lars i torna al cor per les venes.
El terme pressió arterial es refereix generalment a la pressió que es mesura en

el braç d’una persona, concretament en l’artèria braquial, utilitzant un esfigmo-
manòmetre. La PA d’una persona s’expressa generalment en termes de la pressió
sistòlica i la pressió diastòlica (per exemple, 115/75; o, tradicionalment 11,5 per
7,5):
• Pressió arterial sistòlica: és la pressió màxima que registren les artèries del
sistema circulatori sistèmic, coincidint amb la sístole del ventricle esquerre.
També anomenada senzillament pressió sistòlica.
• Pressió arterial diastòlica: és la pressió mínima que registren les artèries del
sistema circulatori sistèmic, coincidint la diàstole del ventricle dret. També
anomenada senzillament pressió diastòlica.
3.4.1 Aspectes que cal valorar de la pressió arterial
La següent classificació de la pressió arterial s’aplica als adults majors de 18

anys (vegeu la taula 3.5). Es basa en la mitjana de lectures de PA realitzades
adequadament durant 2 o més visites al consultori. Cal tenir en compte que,
referint-nos a la hipertensió (HTA), el diagnòstic de HTA no s’hauria de fer en
tots els casos, només amb mesures de pressió a la consulta, ja que encara
amb una tècnica correcta i un nombre adequat de mesures en diferents visites,
un percentatge de pacients presentarà hipertensió aïllada en la consulta.
Taul a 3. 5.
Categoria Sistòlica (mmHg) Diastòlica (mmHg)
Classificació
de la pressió Hipotensió <90 <60
arterial en els
adults Normal 90 – 119 60 – 79
Normal-alta 120 – 139 80 – 89
Hipertensió grau 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensió grau 2 ≥160 ≥100
Hipertensió sistòlica aïllada ≥140 >90
La hipertensió arterial (HTA)
La hipertensió arterial (HTA), un dels factors de risc més importants de la

morbimortalitat cardiovascular, és un problema de salut pública rellevant i un dels
motius de consulta més freqüents a l’atenció primària (AP).
A Catalunya, la prevalença oscil·la entre un 19,7 i un 48,4 % de la població major

de 14 anys, depenent del tram d’edat considerat, mentre que la prevalença global
és de 16,9 %. Malgrat que la relació entre les xifres de pressió arterial (PA) i el risc
cardiovascular (RCV) és contínua, el nivell operatiu per al diagnòstic de HTA són
xifres de PA ≥ 140/90 mmHg, i l’objectiu del tractament són els valors inferiors
a 140/90 mmHg.
L’HTA té diverses definicions; per una banda, es defineix com l’elevació persis-
tent de les xifres de PAS ≥ 140 i/o PAD ≥ 90 mmHg en persones de més de 18
anys. En l’àmbit de l’atenció primària de salut es considera que l’elevació de la
PA és persistent si la mitjana de dues determinacions efectuades a cada visita, d’un
total de tres visites, està elevada sempre. D’altra banda, el diagnòstic d’HTA en les
persones diabètiques i pacients amb malaltia renal crònica es fa amb els mateixos
criteris assenyalats al paràgraf anterior (≥ 140/90 mmHg).
Altres definicions d’hipertensió arterial són:
• Hipertensió sistòlica aïllada (HSA): PAS ≥ 140 mmHg amb PAD < 90
mHg.
• Hipertensió resistent: PAS ≥ 140 i/o ≥ 90 mmHg en pacients amb un

compliment adequat que reben triple teràpia farmacològica a dosis plenes
de classes farmacològiques diferents (combinacions de fàrmacs amb efecte
additiu o sinèrgic), com a mínim, des de fa tres mesos, i algun dels fàrmacs
és un diürètic. En persones grans amb HSA, igualment es considera

hipertensió resistent si les xifres de PAS són superiors a 140 mmHg en la
situació terapèutica abans descrita.
• Hipertensió clínica aïllada (HTA de bata blanca, HTA aïllada en la clínica):

140, 150 HTA registrada únicament a la sala de consulta, amb xifres de
PA normals. Si es comprova per automesurament (AMPA) o monitoratge
ambulatori (MAPA) diürna es consideren elevades xifres mitjanes de PA
≥ 135/85 mmHg per a l’AMPA o MAPA diürn o ≥ 130/80 mmHg per al
MAPA de 24 h.
• Hipertensió ambulatòria aïllada (HTA emmascarada, normotensió clíni-

ca aïllada): 140. Valors normals de la PA a la sala de consulta, però detecció
de xifres elevades en fer mesures ambulatòries fora de la sala de consulta.
Podem classificar les HTA de dues maneres:
• Segons l’etiologia:
– HTA essencial o primària (90 % o més dels casos a atenció primària).

En aquest cas no és secundària a altres malalties.
– HTA secundària. En aquest cas és secundària a altres malalties.
• Segons la gravetat:
– Grau 1: PAS 140-159 i/o PAD 90-99 mmHg.

– Grau 2: PAS 160-179 i/o PAD 100-109 mmHg.
– Grau 3: PAS ≥ 180 i/o PAD ≥ 110 mmHg.
3.4.2 Mesura de la pressió arterial
La pressió arterial es pot mesurar mitjançant mètodes invasius o no invasius. Entre

els mètodes no invasius, el més usat és l’auscultatori. Altres mètodes són el
palpatori i l’oscil·lomètric. En el mètode palpatori se substitueix l’auscultació
per la palpació de l’artèria corresponent. La pressió sistòlica correspon al valor
registrat en palpar el primer batec. La pressió diastòlica no es pot determinar
amb aquest mètode. En cas d’amputacions, politraumatitzats, cremats, etc., cal
realitzar la mesura utilitzant la cuixa i l’artèria poplítia.
El mètode més utilitzat és el mètode auscultatori, en què s’utilitzen dos aparells:
• Fonendoscopi. Està constituït per un o dos tubs de goma que acaben en

dues olives que s’adapten a l’orella, aquests tubs enllacen amb un altre
que conté un diafragma (també anomenat membrana) i una campana els
quals amplifiquen els sons d’auscultació. Té una membrana i una campana.
Qualsevol de les dues parts pot col·locar-se al pacient. Les dues detecten els
senyals acústics que viatgen a través dels tubs plens d’aire i arriben fins a les
orelles de l’explorador. La campana transmet els sons de baixa freqüència,

i per això és ideal per escoltar els pulmons. La membrana, en canvi, detecta
les altes freqüències i permet escoltar el cor.
• Esfigmomanòmetre o tensiòmetre. És un producte sanitari que consisteix

en un maneguí inflable que s’utilitza per mesurar la pressió sanguínia.
Un esfigmomanòmetre normalment consisteix en un maneguí, la unitat
mesuradora (el manòmetre), el tub que els connecta ambdós i, en els models
que no s’inflen automàticament, una pereta infladora que es connecta al
maneguí. La pereta infladora té una vàlvula d’única via per prevenir la
pèrdua ensopegada de pressió mentre l’operador està realitzant la maniobra
de l’eixida d’aire del maneguí (vegeu la figura 3.9).
F i g ura 3 . 9 . Fonendoscopi i esfigmomanòmetre
Taul a 3. 6.
PROTOCOL DE MESURA DE LA PRESSIÓ ARTERIAL AMB ESFIGMOMANÒMETRE ANEROIDE
OBJECTIU
• Aquesta tècnica permet conèixer la pressió arterial, que és la força que exerceix la sang en circular per les
artèries. L’instrument que s’utilitza per mesurar-la és l’esfigmomanòmetre, que pot ser aneroide o electrònic.
MATERIAL NECESSARI
• Esfigmomanòmetre amb maneguet aneroide o electrònic
• Fonendoscopi
• Gases
• Desinfectant
PROCEDIMENT
1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment. Prepareu el material.
2. Preparació del pacient: confirmeu la identitat del pacient. Informeu-lo de la tècnica que fareu i demaneu-li el
seu consentiment i la seva col·laboració. Acomodeu el pacient en un entorn tranquil per evitar situacions
d’ansietat. Informeu-lo que durant la mesura no pot parlar ni contraure el braç on s’està realitzant la mesura. Si
ha fet exercici o ha pres cafè o alcohol o ha fumat és recomanable esperar per prendre la mesura. Vigileu que
no tingui la bufeta plena, això podria influenciar en els valors.
3. Prepareu el material. Comproveu que l’esfigmomanòmetre funcioni bé i no tingui fuites, i expliqueu al
pacient el procediment que es portarà a terme.
4. Feu la higiene de mans i manteniu-lo en repòs durant cinc minuts.
5. Col·loqueu el pacient assegut o estirat, sense creuar les cames, amb el braç recolzat sobre una superfície i
a l’alçada del cor.
6. Localitzeu l’artèria braquial per palpació.
7. Col·loqueu el maneguet desinflat, deixant l’extrem inferior a una distància de 2 a 3 cm per sobre de fosa
cubital, amb l’espai suficient per col·locar el fonendoscopi sobre l’artèria i sense tocar el maneguet.
8. Col·loqueu el fonendoscopi a sobre de l’artèria palpada.
9. Infleu el maneguet amb la pera fins a 30 mm d’Hg per sobre d’on deixem d’escoltar el batec.
PROTOCOL DE MESURA DE LA PRESSIÓ ARTERIAL AMB ESFIGMOMANÒMETRE ANEROIDE
10. Afluixeu el maneguet amb la pera a una velocitat de 2 mm d’Hg per batec.
11. Recolliu la primera mesura en el primer so que apareix seguit d’altres dos iguals com la pressió sistòlica.
12. Recolliu la segona mesura quan desapareix el so dels batecs com la pressió diastòlica.
13. Acomodeu el pacient.
14. Netegeu el fonendoscopi amb gases i desinfectant.
16. Feu la higiene de mans i acomiadeu-vos del pacient.
17. Enregistreu els valors recollits a la gràfica de constants.
OBSERVACIONS
• De la pressió arterial; és més exacta quan s’utilitza la campana que el diafragma de l’estetoscopi.
• Si el so és molt dèbil podem demanar al pacient que aixequi el braç, que obri i que tanqui la mà de 5 a 10
cops, i després procedir a la mesura.
• La primera vegada que prenem la mesura és convenient fer-ho als dos braços, i si es detecta una diferència
superior a 20 mmd’HG cal informar per conèixer les causes i la mesura més alta serà la que recollirem.
• Si detectem una mesura fora del patró de la normalitat, cal tornar a mesurar la pressió a l’altre braç, i si es
confirma el valor anormal cal informar l’infermer/a.
• Cal comprovar si el maneguet és l’adequat al pacient. Hi ha diferents mides. Per utilitzar un
esfigmomanòmetre digital o electrònic cal seguir les instruccions del fabricant.
Trobareu versions
Per la seva banda, els mètodes invasius es basen en la introducció d’una agulla, d’altres protocols als
cànula o catèter a l’interior d’una artèria i la seva visualització en un monitor. annexos de la unitat.
Aquest mètode, a més de ser car, resulta molest per al pacient. Pel que fa al
mesurament de la pressió arterial a través de tècniques invasives, s’usen mètodes
invasius en pacients inestables, amb medicacions vasoactives intravenoses, quan
sigui necessari extraure gasometries amb freqüència i, en general, en qualsevol
situació que requereixi un control exhaustiu de la pressió arterial.
Consisteixen a canalitzar una artèria, en general la radial, amb un catèter, i

connectar-lo a un sensor de pressió mitjançant un sistema de sèrum especial. Un
monitor registra una corba i una xifra de pressió de forma continua, de manera que,
ajustant les alarmes del monitor, ens avisarà de qualsevol variació que considerem
anormal. D’aquesta forma podrem observar la PA en qualsevol moment, sense
necessitat de molestar el pacient.
El TCAI prepara el material i col·labora en la tècnica per canalitzar l’artèria i el

sistema de connexió al monitor. El material per connectar el catèter al monitor
depèn del model del monitor i del fabricant.
3.4.3 La pressió venosa central
La pressió venosa central (PVC) descriu la pressió de la sang en la vena cava

superior, prop de l’aurícula dreta del cor. La PVC reflecteix la quantitat de sang
que torna al cor i la capacitat del cor per bombar la sang cap al sistema arterial.
La finalitat d’aquesta tècnica és introduir un catèter en una de les dues venes cava
o en l’aurícula per mesurar la pressió mitjana a l’aurícula dreta. La pressió
existent es reflecteix en una columna d’aigua graduada en centímetres. la PVC es
pot mesurar connectant el catèter venós central del pacient a un conjunt d’infusió
especial que està connectat a una columna d’aigua de petit diàmetre. Si la columna
d’aigua es calibra correctament, l’alçada de la columna indica la pressió venosa

central o PVC (vegeu la figura 3.10).
En la majoria de les unitats de cures intensives hi ha instal·lacions disponibles

per mesurar PVC contínuament. En aquesta tècnica, el TCAI col·labora en la
preparació del material. S’utilitza en l’estudi del balanç hídric en pacients crítics.
Els valors normals oscil·len entre 6 i 12 cm d’aigua per a la vena cava i entre 0 i 4
cm d’aigua per a l’aurícula dreta.
Figu r a 3 . 1 0 . Mesuratge de la pressió venosa central
3.5 L’oximetria del pols o la saturació d’oxigen a la sang
La saturació d’oxigen és un cas particular de l’ús del terme saturació que s’utilitza
per indicar la quantitat (en %) d’un gas en un líquid. En medicina es mesura la
saturació d’oxigen en fluids corporals, generalment en la sang.
En medicina, el terme saturació d’oxigen s’utilitza habitualment per referir-

se al nivell d’oxigenació de la sang. L’oxigenació es produeix quan les
molècules d’oxigen (O2 ) entren en els teixits del cos. Per exemple, la sang
s’oxigena als pulmons, on les molècules d’oxigen viatgen des de l’aire cap
a la sang, on es combinen amb l’hemoglobina formant l’oxihemoglobina, i
amb ella es reparteixen per tot el cos.
La saturació d’oxigen en sang, concretament la saturació arterial d’oxigen (SaO2 ),

és un important paràmetre per a l’avaluació de la funció respiratòria. En molts
casos, segons el quadre clínic, l’edat i la situació del pacient, permet treure
conclusions sobre la funció i l’activitat del pulmó.
La pulsioximetria és un mètode no invasiu per determinar l’oxigen transportat

per l’hemoglobina dins dels vasos sanguinis. Aquesta mesura es fa a partir d’un
instrument anomenat pulsioxímetre o saturador (vegeu la figura 3.17). Aquest
valor és la cinquena constant vital juntament amb la pressió arterial, temperatura,

freqüència cardíaca i freqüència respiratòria. En canvi, la gasometria arterial sí és
una tècnica invasiva.
Fig ur a 3 . 11 . Pulsioxímetre
3.5.1 Aspectes que cal valorar en la pulsioximetria
La mesura més corrent de la saturació en les activitats de la medicina és mesurar

la saturació d’oxigen en sang (saturació d’oxigen en sang arterial) mitjançant un
aparell anomenat pulsioxímetre i així poder detectar, entre altres anomalies, una
insuficiència respiratòria (vegeu la figura 3.12). És important, en particular, el
seguiment del pacient durant l’anestèsia general en els procediments mèdics, o
durant l’oxigenoteràpia en cas d’un estat greu. De fet, es mesura el percentatge
d’oxigen vinculat amb l’hemoglobina de la sang (el contingut d’oxihemoglobina).
Els valors normals d’oxigen en sang en els adults és d’entre un 95 i un 100%.

Cal destacar, però, que les persones diagnosticades de malaltia inflamatòria
obstructiva crònica tindran una saturació <95%.
Fig ur a 3 . 1 2. Mesura amb pulsioxímetre
corresponent a una saturació de 96% i una
freqüència cardíaca de 113 ppm
Interpretació i actuació: els valors de saturació d’O2 tenen equivalència en els

valors de PaO2 (pressió arterial d’oxigen) en mmHg de la gasometria arterial
(vegeu la taula 3.7).
Hi ha, no obstant això, un valor crític: PaO2 60 mm de Hg, que es correspon
amb una saturació del 90%, per sota de la qual petites disminucions de la PaO2
ocasionen dessaturacions importants. Per contra, per sobre del 90-95%, grans
Tau la 3 . 7. Equivalència dels

Saturació d’O2 PaO2
valors de saturació d’O2/g i
PaO2/mmHg 100% 288 mmHg
98,4% 100 mmHg
95% 80 mmHg
90% 59 mmHg
80% 48 mmHg
73% 40 mmHg
60% 30 mmHg
50% 26 mmHg
40% 23 mmHg
35% 21 mmHg
30% 18 mmHg
augments de la PaO2 no suposen increments significatius de la saturació d’oxigen.

El punt crític que ha de donar el senyal d’alarma és el de saturacions inferiors al
95% (inferiors al 90 o 92% quan hi ha patologia pulmonar crònica prèvia); aquests
pacients han de rebre tractament immediat.
Actuació segons % de saturació:
• Amb una saturació del 95%: es recomana no actuació immediata.
• Amb saturacions entre 95-90%: tractament immediat i monitoratge de la

resposta a aquest; i segons com sigui, valorar derivació a l’hospital. Els
pacients amb malaltia respiratòria crònica toleren bé saturacions al voltant
d’aquests valors.
• Amb saturacions inferiors al 90%: es tracta d’un malalt greu, per exemple
amb hipòxia severa. S’ha d’aplicar oxigenoteràpia, tractament i trasllat a
l’hospital.
• Amb saturacions inferiors a 80%: valorar intubació i ventilació mecànica.
• En nens amb <92%: remetre a l’hospital.
Insuficiència respiratòria
La insuficiència respiratòria és una síndrome clínica que es caracteritza per la

incapacitat de l’organisme per mantenir els nivells arterials d’oxigen (O2 ) i de
diòxid de carboni (CO2 ) adequats per a les demandes del metabolisme cel·lular.
Segons el temps d’instauració, la insuficiència respiratòria es classifica en:
• Aguda
• Crònica
• Crònica reaguditzada
En termes mèdics, la insuficiència respiratòria es defineix com la presència d’una

hipoxèmia arterial (PaO2 menor a 60 mmHg) en repòs, a nivell del mar i respirant
aire ambiental. Aquest criteri pot acompanyar-se d’hipercàpnia (PaCO2 major de

45 mmHg). Per a fins pràctics, es pot entendre que una saturació d’oxigen entre
90 i 95 equivalen a una PaO2 de 60 i 80 mmHg.
Així, segons els valors de la gasometria arterial, la insuficiència respiratòria es

classifica en dos subtipus:
• Insuficiència respiratòria parcial: es defineix com la disminució de la

pressió parcial d’oxigen per sota de 60 mmHg (PO2 <60 mmHg).
• Insuficiència respiratòria global: es defineix com la disminució de la pressió

parcial d’oxigen per sota de 60 mmHg més l’augment de la pressió parcial
de diòxid de carboni per sobre de 45 mmHg (PO2 <60 mmHg + PCO2 > 45
mmHg).
3.5.2 Mesura de la pulsioximetria
La pulsioximetria és una mesura no invasiva que està indicada en situacions

com pacients que necessiten control constant i precís de gasos sanguinis, en
unitats com urgències o unitats de cures intensives, entre altres. Aquesta mesura
no només s’utilitza en situacions d’emergència i urgències, sinó que és una
variable molt típica en els centres d’atenció primària. Els pacients amb malalties
respiratòries com MPOC o asma necessiten el control d’aquesta constant. En
l’atenció domiciliària també és bastant constant la mesura d’aquesta variable.
Les alteracions clíniques que es poden detectar són: situacions d’hipoxèmia,

possible hiperòxia en nens sotmesos a oxigenoteràpia amb SatO2 superior a 98% o
canvis en la freqüència cardíaca. Els llocs per al mesurament de la pulsioximetria
són els dits de les mans i els peus, els lòbuls de les orelles i el pont del nas. Les
sondes dels dits són més precises que les sondes d’oïda.
Taul a 3. 8.
PROCEDIMENT DE MESURA DE LA PULSIOXIMETRIA
Un pulsioxímetre o bé oxímetre de pols és un aparell mèdic que mesura de manera indirecta la saturació
d’oxigen de la sang d’un pacient, no directament a través d’una mostra de sang. Alguns pulsioxímetres poden
ser sensibles als canvis en el volum de sang sota la pell, produint un fotopletismograma. Sovint es connecta el
pulsioxímetre a un monitor mèdic perquè el personal de salut pugui veure l’oxigenació d’un pacient en tot
moment. La majoria de monitors també mostren la freqüència cardíaca. N’hi ha de portàtils amb piles, que
permeten fer mesuraments de saturació d’oxigen fora de l’hospital.
OBJECTIU
• Controlar l’oxigenació del pacient, detectant precoçment situacions d’hipoxèmia, i obtenir el registre de la
saturació d’oxigen de manera adequada per disposar de resultats fiables.
MATERIAL NECESSARI:
• Cotó
• Esparadrap
• Monitor de pulsioximetria
• Acetona/dissolvent d’ungles
• Sensor o transductor de pulsioximetria (existeixen diferents tipus de sensors, depenent del monitor i de l’edat)
PROCEDIMENT
1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment. Prepareu el material i
utilitzeu guants d’un sol ús.
2. Preparació del pacient: confirmeu la identificació del pacient. Expliqueu al pacient i/o la família/cuidador el
procediment que cal fer segons el cas. Fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats.
Aprofiteu l’estona per comunicar-vos amb ell.
3. Informeu el pacient sobre el procediment, i expliqueu-li que no hi ha cap sensació específica relacionada
amb l’actuació.
4. Feu la higiene de les mans amb un sabó antisèptic, o utilitzeu una solució hidroalcohòlica.
5. Observeu si el malalt té teràpia d’oxigen.
6. Comproveu si hi ha al·lèrgia a l’esparadrap.
7. Seleccioneu una zona que estigui ben vascularitzada, amb la pell neta i íntegra, lliure de greix i sense
prominències òssies. En nounats es pot utilitzar el dors del peu o de la mà; en lactants i nens, localitzeu la
zona en els dits índex, del mig o anular.
8. Avalueu la suficiència del subministrament de sang del lloc seleccionat. En casos de mala perfusió,
hipotèrmia, recés venós o hipotensió es buscaran zones més centrals, com el lòbul de l’orella, el front o l’envà
nasal (nivell III).
9. Comproveu que els paràmetres de forma d’ona i els límits d’alarma estan correctament establerts.
10. Traieu, si cal, l’esmalt d’ungles, joies o roba ajustada (nivell III).
11. Netegeu la zona escollida.
12. Col·loqueu el sensor en el lloc escollit, dit o lòbul de l’orella (tingueu en compte l’edat en els nens). Fixeu, si
cal, amb cinta adhesiva.
13. Utilitzeu el lòbul de l’orella en cas d’alta pigmentació de la pell, evitant obstacles en l’absorció de la llum.
14. Assegureu-vos que emissor i detector estiguin enfrontats i que tota la llum travessa el teixit del pacient.
15. Assegureu-vos que hi hagi flux pulsatiu a la zona d’aplicació i que no tingui un moviment excessiu.
16. Ensenyeu el pacient a comunicar si la sonda està molt ajustada i a mantenir el dit amb sonda quiet per
reduir els artefactes de moviment.
17. Col·loqueu el sensor:
• Si el transductor és per dit pediàtric, situeu-lo de manera que el dit toqui la punta d’aquest però no sobresurti.
El cable ha de quedar al dors de la mà, fixant amb cinta adhesiva si cal. En els dits també es pot utilitzar pinça
pediàtrica.
• Si el transductor és neonatal, poseu la cinta amb els sensors envoltant el dors del peu o de la mà, sense
prémer massa i assegurant que els components òptics quedin enfrontats.
18. Deixeu el sensor col·locat el temps suficient per obtenir lectures consistents.
19. Si es detecta una lectura baixa, torneu a comprovar la posició del sensor, valoreu la perfusió distal i la
forma d’ona.
20. Deixeu el pacient en posició còmoda i adequada, permetent el fàcil accés al timbre i als objectes personals.
21. Recolliu el material sobrant.

22. Feu la higiene de les mans amb un sabó antisèptic, o utilitzeu una solució hidroalcohòlica.
23. Ensenyeu el pacient a evitar moviments que desplacin la sonda de l’oxímetre.
24. Registreu els valors obtinguts i les accions realitzades.
25. Si l’oximetria és continua:
• Inspeccioneu el lloc del sensor cada 2-3 hores per comprovar la integritat de la pell, l’adhesió apropiada i que
l’alineació òptica és la correcta (segons instruccions d’ús del fabricant).
• Roteu d’ubicació el sensor cada 3 hores o sempre que hi hagi canvis en la zona (enrogiment, decoloració o
erosió cutània, formació de butllofes...).
• El risc de patir cremades pel sensor es deu a l’emissió de llum, sumada a cert grau de pressió per
mantenir-lo fix.
• Registreu en la gràfica d’infermeria l’hora i el lloc de rotació on es col·loca el sensor.
• No utilitzeu el sensor durant la realització de ressonàncies magnètiques.
• Les lectures falsament baixes o erràtiques en la SatO2 poden ser degudes a mala perfusió perifèrica per fred
ambiental, hipotèrmia, hipotensió, vasoconstricció, xoc, anèmia, administració de medicació que produeix
vasoconstricció o vasodilatació perifèrica, o contrastos radiològics o blau de metilè. Davant d’aquesta situació
observeu el pacient i: 1) apliqueu calor, massatges o teràpia local vasodilatadora; 2) retireu-li la roba ajustada;
3) en cas dels contrastos, espereu a la seva eliminació sistèmica entre 5-10 minuts; 4) valoreu gasometria en
sang.
• La congestió venosa pot produir lectures errònies baixes de la saturació arterial d’oxigen real. Assegureu un
flux venós de sortida adequat en el lloc monitorat. El sensor no ha d’estar per sota del nivell del cor.
• En la insuficiència cardíaca dreta o insuficiència tricúspide l’augment del pols venós pot afectar la lectura.
Col·loqueu el sensor per sobre del nivell del cor.
MANTENIMENT DEL SENSOR I L’EQUIP
• No el submergiu en aigua ni en solucions de neteja, ni l’esterilitzeu.

• Vigileu el nivell de la bateria.
• Si el sensor és per a ús múltiple de pacients ha de netejar-entre les aplicacions d’acord amb les normes
locals i les recomanacions del fabricant.
• En cas de llum ambiental excessiva (fototeràpia, xenó, infrarojos, fluorescents, llums de quiròfan o fibra
òptica), protegiu el sensor amb un material opac per evitar valors falsament alts.
• Si hi ha mala qualitat del senyal o artefactes causa de moviments del pacient, reubiqueu el sensor a una zona
amb menys mobilitat.
• La interferència òptica produeix un mesurament inexacte: en no haver-hi una correcta oposició entre els dos
díodes i part de la llum no passa pel sensor, la corba és correcta però el valor obtingut no. Corregiu-la: 1)
seleccioneu el sensor apropiat al pacient; 2) reubiqueu el sensor de forma adequada.
Trobareu versions
3.6 Realització de l’electrocardiograma
L’electrocardiograma és la representació gràfica de l’activitat elèctrica del cor

detectada a través d’una sèrie d’elèctrodes col·locats en la superfície corporal. El
sistema de conducció elèctrica del cor permet que l’impuls que es genera en el
nòdul sinusal del cor es propagui i estimuli el miocardi (múscul cardíac), fet que
en provoca la contracció. L’electrocardiograma fa una funció semblant: consisteix
en l’estimulació coordinada del miocardi que permet la contracció eficaç del cor
i que així la sang sigui bombada per tot el cos. L’impuls elèctric es genera en el
nòdul sinusal, passa al nòdul auriculoventricular i es distribueix als ventricles a
través del feix de His i les fibres de Purkinje:
ioc.xtec.cat/materials/FP/Materials/media/fp/cai/c04/u1/a1/ecg_principle_
slow.gif
Taul a 3. 9.
PROCEDIMENT DE REALITZACIÓ DE L’ELECTROCARDIOGRAMA
Abans de fer l’electrocardiograma hem d’assegurar-nos, a més, que coneixem l’equip electrocardiogràfic i el
seu funcionament.
OBJECTIU
• Les aplicacions d’aquests prova en atenció primària són diverses, i les principals són les següents: l’estudi i
l’evolució de la cardiopatia isquèmica, la identificació i el control del tractament o de les arrítmies, el control
evolutiu de la repercussió de la hipertensió arterial i de les valvulopaties sobre el cor i la valoració de trastorns
metabòlics i iònics.
MATERIAL
• Electrocardiògraf
• Elèctrodes
• Material conductor: alcohol/aigua sabonosa/pasta conductora
• Paper mil·limetrat
• Gases o mocadors de paper
• Llençol o tovallola
• Bolígraf
• Llitera
• Maquineta de rasurar d’un sol ús
PROCEDIMENT
1. Preparació del personal: rentat higiènic de mans abans i després del procediment, prepareu el material.
2. Preparació del pacient: confirmeu la identificació del pacient, expliqueu al pacient i/o família/cuidador el
procediment que es farà segons el cas. Fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats.
3. Informeu el pacient del procediment i indiqueu-li que és indolor. Procureu que estigui al més relaxat possible
i que la temperatura de l’habitació sigui agradable (la tremolor muscular pot interferir el senyal elèctric).
4. Digueu-li al pacient que es desprengui de tots els objectes metàl·lics que porti al damunt (rellotge, polseres,
anells, pendents, monedes, cinturons, etc.), ja que els metalls són conductors elèctrics i el contacte amb ells
pot alterar el registre. A continuació, demaneu-li que es descobreixi el tòrax, que es tregui les sabates i que es
fiqui al llit en la llitera en decúbit supí. Si no tolera aquesta posició, eleveu el capçal de la llitera. Exposeu els
canells i els turmells del pacient. Cobriu-li el tòrax amb un llençol o una tovallola.
5. Netegeu amb una gasa impregnada amb alcohol la zona interior dels canells i dels turmells del pacient (amb
això es disminueix el greix de la pell i es facilita la conducció elèctrica).
6. Apliqueu la pasta conductora en la superfície de l’elèctrode que entrarà en contacte amb la pell del pacient
(si no disposa de pasta es pot emprar alcohol o sèrum fisiològic).
7. Col·loqueu els quatre elèctrodes perifèrics en els canells i els turmells del pacient. Els elèctrodes han
d’aplicar-se en superfícies carnoses, evitant les prominències òssies, les superfícies articulars i les zones de
borrissol abundant. Si el pacient té una extremitat amputada, situeu l’elèctrode corresponent a aquesta
extremitat en el monyó. Si no hi ha monyó, col·loqueu l’elèctrode en el tronc, al més pròxim possible a
l’extremitat amputada. Si el pacient té una extremitat enguixada, col·loqueu l’elèctrode sobre la zona de la pell
més proximal al guix.
8. Connecteu cadascun dels cables al seu elèctrode perifèric corresponent (l’extrem de cada cable està retolat
amb les sigles i el codi de color d’identificació):
• Connecteu el cable RA (right arm o braç dret) o vermell a l’elèctrode del canell dret.
• Connecteu el cable LA (left arm o braç esquerre) o groc a l’elèctrode del canell esquerre.
• Connecteu el cable LL (left leg o cama esquerra) o verd a l’elèctrode del turmell esquerre.
• Connecteu el cable RL (right leg o cama dreta) o negre a l’elèctrode del turmell dret.
9. Descobriu el tòrax del pacient fins aproximadament el setè espai intercostal. Netegeu amb una gasa
impregnada en alcohol les zones on col·locareu els elèctrodes toràcics (amb això es disminueix el greix de la
pell i es facilita la conducció elèctrica). Si fos necessari, rasureu prèviament la pell.
10. Identifiqueu i ordeneu cadascun dels cables de les derivacions precordials, perquè això facilitarà la seva
col·locació posterior (l’extrem de cada cable està retolat amb les sigles i el codi de color d’identificació).
Assegureu-vos que cada cable està connectat a un elèctrode precordial, encara que també es poden col·locar
primer els elèctrodes en el tòrax del pacient i després connectar els cables. En general, quan els elèctrodes
són del tipus pera de goma, és més còmode tenir els cables ja connectats, mentre que si els elèctrodes són
adhesius és més pràctic situar-los primer en el tòrax del pacient i després connectar els cables.
11. Apliqueu la pasta conductora en l’elèctrode i col·loqueu cadascun d’ells en l’àrea toràcica corresponent
• V1. Quart espai intercostal dret, al costat de l’estèrnum.
• V2. Quart espai intercostal esquerre, al costat de l’estèrnum.
• V3. En un lloc equidistant entre V2 i V4 (a mig camí de la línia que uneix totes dues derivacions).
• V4. Cinquè espai intercostal esquerre, en la línia medioclavicular.
• V5. Cinquè espai intercostal esquerre, en la línia axil·lar anterior.
• V6. Cinquè espai intercostal esquerre, en la línia axil·lar mitjana.
12. Digueu-li al pacient que farem el registre i que és convenient que s’estigui quiet i que no parli, per no
interferir en el traçat.
13. Seleccioneu la velocitat estàndard (25 mm/s).
14. Calibreu o premeu el botó “acte”, segons el model de l’aparell.
15. Seleccioneu i registreu les derivacions durant almenys 6 segons cadascuna d’elles (els 6 segons
proporcionen un temps òptim per detectar possibles alteracions del ritme i de la conducció).
16. Observeu la qualitat del traçat. Si la qualitat no és adequada, repetiu el traçat corresponent.
17. En finalitzar el registre, apagueu l’aparell i retireu els elèctrodes. Netegeu la pell del pacient i indiqueu-li
que ja pot vestir-se. Recolliu i netegeu el material. Desconnecteu les clavilles i netegeu cada elèctrode amb
una gasa xopada en alcohol. Deixeu els cables dels elèctrodes recollits i desembolicats.
18. Identifiqueu el traçat obtingut amb el nom del pacient i la data i l’hora en què es va obtenir el registre.
19. Recolliu i ordeneu el material utilitzat.
20. Registreu la tècnica en el full de registre corresponent.
21 Deixeu el pacient còmode. Col·loqueu-lo en una posició adequada segons tolerància.
CONSIDERACIONS AL PROCEDIMENT
1. Depenent de la situació clínica pot estar indicat el registre de derivacions addicionals:

• V7. Cinquè espai intercostal esquerre, en la línia axil·lar posterior.
• V8. Cinquè espai intercostal esquerre, sota l’angle de l’omòplat esquerre.
• Derivacions dretes (V3 a V8). En el costat dret del tòrax, en la posició corresponent als seus equivalents del
costat esquerre.
2. Les línies verticals del cos que necessitem conèixer per a la col·locació dels elèctrodes precordials són les
següents:
• Línia medioclavicular o mamil·lar. Es traça tirant una vertical des del punt mitjà de la clavícula.
• Línia axil·lar anterior. Es traça tirant una vertical a partir del lloc on, estant elevat el braç, fa prominència el
múscul pectoral major i forma el límit anterior de la cavitat axil·lar.
• Línia axil·lar mitjana. És la que passa pel centre de la cavitat axil·lar.

• Línia axil·lar posterior. Es traça en direcció vertical prenent com a punt de partida el lloc on el múscul dorsal
ample de l’esquena forma el límit posterior de la cavitat axil·lar quan el braç s’eleva.
Trobareu versions
Fig ur a 3. 13 . Localització dels elèctrodes corresponents imprimibles d’aquest i
a les derivacions precordials V1 a V6 d’altres protocols als
3.7 El monitoratge
El monitoratge en medicina és l’observació d’una malaltia, afecció o un o

diversos paràmetres mèdics a través del temps. Es pot dur a terme mitjançant
el mesurament continu de certs paràmetres mitjançant l’ús d’un monitor mèdic
(per exemple, mitjançant el mesurament continu dels signes vitals per un monitor
de capçalera), i/o fent repetidament exàmens mèdics (com ara monitoratge de glu-
cèmia amb un glucòmetre en les persones amb diabetis mellitus). La transmissió
de dades d’un monitor a una estació de monitoratge a distància es coneix com
telemetria o biotelemetria (vegeu la figura 3.14). Els paràmetres que es tenen
en compte són els següents:
• Electrocardiograma per avaluar el ritme i la freqüència cardíaca (abreujat

ECG o EKG).
• Pressió arterial o tensió arterial, ja sigui mesurada de forma no invasiva

amb un esfigmomanòmetre a través d’un braç o la cuixa o invasiva a través
d’un catèter arterial (una agulla en una artèria) en l’artèria femoral o radial
(abreujat com a TA).
• Saturació d’oxigen que es determina a través d’un sensor de llum transcutani

per mesurament de l’absorbància. Aquest mètode s’anomena pulsioximetria
(abreviatura: SpO2).
• Temperatura corporal, el mesurament es fa amb uns sensors de temperatura

que es poden inserir en el recte o en l’esòfag, mesurats (abreviatura: TEMP).
• Capnometria, per mesurar la quantitat de diòxid de carboni en l’aire exhalat

(abreviatura: etCO2 = endtidaler CO2 ).
F igu ra 3 .1 4 . Pantalla del dispositiu d’un monitor mèdic que s’utilitza en

anestèsia.
Aquest monitoratge pot ser necessari per a altres paràmetres, com ara la pressió
venosa central, la pressió intracranial, el mesurament del cabal cardíac, l’anàlisi
del contorn de pols (PiCCO[2]), els valors de pressió arterial pulmonar en un
catèter d’artèria pulmonar o formes especials d’electroencefalografia (EEG).
Pel que fa a l’equipament, depenent de l’aplicació, es col·loquen diferents

requisits en el dispositiu, de manera que hi ha diversos tipus en ús. En anestèsia, els
monitors són una part integral de la màquina d’anestèsia i sovint estan instal·lats
de manera permanent (vegeu la figura 3.15). En cures intensives, els monitors
estan connectats en xarxa entre si i connectats a una estació central de monitoratge,
perquè a partir d’aquí tots els paràmetres importants de tots els pacients es puguin
recuperar.
F igur a 3. 15 . Vista de diversos paràmetres d’un monitor d’anestèsia
Als serveis mèdics d’emergència, en cures intensives o en helicòpters medica-

litzats es poden utilitzar monitors robustos i petits o desfibril·ladors, que també
tenen una funció de monitoratge (vegeu la figura 3.16).
Fi g ura 3 .16 . Monitoratge d’un desfibril·lador
3.7.1 Límits d’alarma i documentació dels valors
Es poden activar alarmes visuals o auditives, amb límits ajustables individual-

ment, quan no s’arriba o es depassen els paràmetres mesurats, o quan en una anàlisi
complexa es detecta una arrítmia cardíaca. Aquests poden ser transferits, així com
els paràmetres mesurats, a una xarxa de monitoratge de pacients, a una estació
central i a altres monitors de signes vitals. Així, els metges i les infermeres poden
prestar atenció abans a una situació crítica i poden reaccionar més ràpidament
F igu ra 3 . 17 . Màquina anestèsica amb sistemes integrats de monitorat-

ge de diversos paràmetres vitals, incloent-hi la pressió arterial i la freqüència
cardíaca
Al mateix temps, gairebé tots els monitors de dades vitals ofereixen la capacitat
de traspassar els paràmetres mesurats en les interfícies a un sistema de gestió de
dades del pacient. Això condueix a una millora substancial de la documentació i
atenció.
Pel que fa a la documentació, als hospitals existeix la necessitat d’un registre

complet de les dades mèdiques d’alta resolució (paràmetres vitals de la freqüència
cardíaca; per exemple, la pressió arterial i la resta de constants vitals) per part dels
monitors de vigilància.
Això permet una ràpida visió general de l’estat actual del pacient, tenint en
compte la història clínica. Un enregistrament durant un període prolongat permet
analitzar de forma retrospectiva els esdeveniments individuals amb més detall.
Les dades s’usen per al monitoratge de pacient actual (p. ex., en cures intensives),
per a la documentació del pacient i per a l’anàlisi de dades en el camp de la
investigació mèdica.
Aquestes eines especials de monitoratge de pacients s’utilitzen prenent com a base

un PC. A través de la interfície de sèrie dels monitors, les dades d’alta resolució
de signes vitals de l’hospital (en xarxa) es graven sempre en un PC, es visualitzen
i s’emmagatzemen. Mentre que els monitors de pacients poden emmagatzemar
dades vitals i senyals primaris només per a un període determinat, l’ús d’un
sistema d’aquest tipus permet un arxivament a llarg termini.
Procediments relacionats amb
l’aparell respiratori i urinari
Vicenç Gil, Maria Teresa Escriche Costa

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà Procediments relacionats amb l’aparell respiratori i urinari
Índex
Introducció 5
1 Procediments relacionats amb la necessitat de respirar 9

1.1 Oxigenoteràpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.1.1 L’administració d’oxigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.2 Dispositius per a l’administració d’oxigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.1.3 Concentracions d’oxigen i aplicació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.1.4 Utilització de bombones d’oxigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.2 Ventilació mecànica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.2.1 Utilització de la ventilació mecànica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.2.2 Ventilació mecànica no invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.2.3 Tub orofaringi o cànula de Guedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.2.4 Ventilació mecànica manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.3 Aspiració de secrecions respiratòries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.4 Intubació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1.5 Cura de la boca del pacient amb respiradors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1.6 Traqueotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
1.7 Fisioteràpia respiratòria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2 El sistema excretor 61
2.1 Elements del sistema urinari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.1.1 Els ronyons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.1.2 Els urèters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.1.3 La bufeta urinària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.1.4 La uretra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.1.5 La circulació renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2.2 Funcions dels ronyons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.2.1 Regulació de l’homeòstasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.2.2 Regulació hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.2.3 Patologies renals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.3 Valoració de la necessitat d’eliminació urinària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.3.1 Principals signes o símptomes que identifiquen la necessitat d’eliminació urinària . . . 78
2.4 Incontinència urinària (IU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2.4.1 Classificació de tipus incontinència urinària (IU) i procés de diagnòstic . . . . . . . . 85
3 Procediments relacionats amb la necessitat d’eliminació urinària 91

3.1 Activitats de rehabilitació en la incontinència urinària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.1.1 Reentrenament de la bufeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.1.2 Reforçament dels músculs del sòl pelvià . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
3.1.3 Tractament pal·liatiu de la incontinència d’orina: absorbents d’incontinència (bolquers) 95
3.2 Urocol·lector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.3 El sondatge urinari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà Procediments relacionats amb l’aparell respiratori i urinari
3.3.1 La sonda urinària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

3.3.2 El sistema col·lector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.3.3 Sondatge vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
3.4 Altres procediments relacionats amb l’eliminació urinària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
3.5 Obtenció de mostres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
3.6 El tractament substitutiu renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
3.6.1 Diàlisi peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
3.6.2 Hemodiàlisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
3.6.3 Trasplantament de ronyó . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
3.6.4 El tractament conservador com a alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà 5 Procediments relacionats amb l’aparell respiratori i urinari
Introducció
En aquesta unitat, veurem com la pràctica de la infermeria permet valorar les

necessitats respiratòries i d’eliminació urinària humanes d’un pacient i amb
aquests diagnòstics elegir les cures d’infermeria més adients en cada cas.
També parlarem de l’aparell urinari (o sistema urinari), que és l’encarregat de

formar i expulsar l’orina a partir de la filtració de la sang de l’aparell circulatori,
permetent l’excreció de diversos residus metabòlics de l’organisme mitjançant un
sistema complex que inclou mecanismes de filtració, absorció i excreció.
L’objectiu principal de l’equip d’infermeria és facilitar totes les cures necessàries,

donant resposta a les necessitats de la persona, la família i la comunitat per tal que
sigui una atenció integral. Aquest objectiu general es pot desglossar en dos: per
una banda, identificar les necessitats de respiració i eliminació urinària de cada
pacient; per l’altra, establir un pla de cures respiratòries i d’eliminació urinària i
portar a terme les actuacions necessàries d’infermeria.
L’aplicació del mètode científic en la pràctica de la infermeria es fa a través del

mètode que es coneix amb el nom de procés d’atenció d’infermeria, que permet
valorar les necessitats humanes d’un pacient i amb aquests diagnòstics triar les
cures més pertinents.
Els TCAI (tècnic en cures auxiliars d’infermeria) formen part de l’equip d’infer-
meria que atén el pacient i per tant participen, sota la supervisió corresponent, en
les diverses etapes del procés d’atenció. Per tant, han de ser capaços de fer certes
accions, com ara identificar les necessitats de respirar del pacient, determinar el
tipus d’atencions, formalitzar certa documentació i comunicar-se amb el pacient i
els acompanyants.
Al primer apartat, “Procediments relacionats amb la necessitat de respirar”,

farem una descripció del conjunt dels procediments de cures d’infermeria ne-
cessaris per prestar atencions relacionades amb les necessitats de respirar dels
pacients/clients, en funció de les seves necessitats, del grau de dependència i del
pla de cures.
Al segon apartat, “El sistema excretor”, estudiarem l’aparell o sistema urinari,

que és l’encarregat de formar i expulsar l’orina, filtrant la sang de l’aparell circu-
latori i permetent l’excreció, a través de l’orina, de diversos residus metabòlics de
l’organisme. A més, descriurem com participa en la regulació de l’homeòstasi,
regulant la quantitat d’aigua excretada en l’orina i la quantitat i concentració de
productes de desfeta metabòlica.
Finalment, a l’apartat “Procediments relacionats amb la necessitat d’elimi-

nació urinària”, farem una descripció del conjunt dels procediments de cures
d’infermeria necessaris per prestar atencions relacionades amb les necessitats
d’eliminació urinària dels pacients/clients, en funció de les seves necessitats, del

grau de dependència i del pla de cures.
Per assolir els objectius d’aquesta unitat, cal que feu els exercicis d’autoavaluació
i les activitats proposades. En cas de dubte, podeu preguntar al fòrum de
En finalitzar aquesta unitat, l’alumne/a sabrà:
• Relacionar les estructures dels aparells respiratori, urinari, amb les funcions
que desenvolupen i les malalties més freqüents de cada un d’ells.
• Formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i d’altres, a partir

i acompanyants amb relació a les necessitats de respirar, beure, eliminar i
de relació.
• Programar la seva activitat, en funció de les necessitats tant del servei com
• Identificar les necessitats i demandes de respirar, beure, eliminar del paci-

ent/client a partir de la història clínica, el pla de cures i la comunicació amb
el pacient/client i acompanyants.
• Identificar els objectius establerts per l’equip de treball, a partir del pla de
• Determinar el tipus d’atencions relacionades amb les necessitats de respirar,

beure, eliminar i de relació que requereixen els pacients/clients, en funció
de les seves necessitats, del grau de dependència i del pla de cures.
• Determinar els materials que cal utilitzar en els sondatges, aspiracions d’un
pacient/client.
• Controlar la qualitat i quantitat dels productes eliminats a través de sondes,

aspiracions, bosses recol·lectores i el funcionament dels equips i la perme-
abilitat de la sonda.
• Determinar el material necessari per a l’aplicació de les tècniques d’aero-

solteràpia i oxigenoteràpia.
• Detectar anomalies en el material i equips utilitzats en la recollida d’elimi-

nacions, oxigenoteràpia i aerosolteràpia, a partir de l’observació de la seva
funcionalitat.
1. Procediments relacionats amb la necessitat de respirar
La pràctica de la infermeria permet valorar les necessitats respiratòries dels

pacients, fer-ne un diagnòstic i escollir les cures d’infermeria i les actuacions més
adients en cada cas, per tal de garantir l’activitat respiratòria.
En termes mèdics, la insuficiència respiratòria es defineix com la presència

d’una hipoxèmia arterial (PaO2 de menys de 60 mmHg) en repòs, a nivell del
mar i respirant aire ambiental. Aquest criteri pot acompanyar-se d’hipercàpnia
(PaCO2 de més de de 45 mmHg). Per a fins pràctics, es pot entendre que una
saturació d’oxigen entre 90 i 95 equival a una PaO2 de 60 i 80 mmHg.
La insuficiència respiratòria és una síndrome clínica que es caracteritza per la

incapacitat de l’organisme per mantenir els nivells arterials d’oxigen (O2 ) i de
diòxid de carboni (CO2 ) adequats per a les demandes del metabolisme cel·lular.
Pel que fa a la interpretació i actuació, cal tenir en compte que els valors de
saturació d’O2 tenen equivalència en els valors de PaO2 (pressió arterial d’oxigen)
en mmHg de la gasometria arterial (d’O2 /PaO2 en mmHg). Les equivalències
són les següents:
• 100%: 288 mmHg
• 98,4%: 100 mmHg
• 95%: 80 mmHg
• 90%: 59 mmHg
• 80%: 48 mmHg
• 73%: 40 mmHg
• 60%: 30 mmHg
• 50%: 26 mmHg
• 40%: 23 mmHg
• 35%: 21 mmHg
• 30%: 18 mmHg
Trobem, però, que hi ha un valor crític:
• PaO2 60 mmHg, que es correspon amb una saturació del 90%, per sota de la
qual petites disminucions de la PaO2 ocasionen dessaturacions importants.
• En canvi, per sobre del 90-95%, grans augments de la PaO2 no suposen

increments significatius de la saturació d’oxigen.
• El punt crític que ha de donar el senyal d’alarma és el de saturacions inferiors

al 95% (inferiors al 90 o 92% quan hi ha patologia pulmonar crònica prèvia).
Aquests pacients han de rebre tractament immediat.
Per fer front a la insuficiència respiratòria, trobem les següents cures

i actuacions: l’oxigenoteràpia, la ventilació mecànica, l’aspiració de
secrecions respiratòries, la intubació, la traqueotomia i la fisioteràpia
respiratòria.
Les actuacions segons el percentatge de saturació són les següents:
• Amb una saturació del 95%: es recomana no fer una actuació immediata.
• Amb saturacions entre 95-90%: tractament immediat segons la patologia

(farmacològic) i monitoratge de la resposta a aquest tractament. Segons
això, cal valorar oxigenoteràpia; els pacients amb malaltia respiratòria
crònica toleren bé saturacions al voltant d’aquests valors.
• Amb saturacions inferiors al 90%: es tracta d’un malalt greu, per exemple
amb hipòxia severa; s’ha d’aplicar oxigenoteràpia.
• Amb saturacions inferiors a 80%: cal valorar intubació i ventilació mecà-

nica.
• En nens amb <92%: s’ha d’aplicar oxigenoteràpia.
1.1 Oxigenoteràpia
L’oxigenoteràpia és un mètode terapèutic que consisteix en el conjunt d’activitats

que permeten introduir oxigen al pacient a concentracions superiors (+21%) a
les de l’aire atmosfèric, amb la finalitat d’augmentar la concentració d’oxigen en
sang i prevenir lesions per hipòxia als teixits.
La prevenció de la hipòxia tissular s’aconsegueix quan la pressió parcial d’O2 en

sang arterial arriba a valors superiors als 60 mmHg, que correspon a una saturació
de l’hemoglobina del 90% aproximadament.
Per valorar la concentració d’oxigen en sang farem servir un pulsioxímetre o farem

una gasometria arterial per prescripció mèdica. Les situacions que es poden
detectar i que necessiten oxigenoteràpia són les següents:
• Hipoxèmia arterial. És la indicació més freqüent. Es presenta en casos

de malaltia pulmonar obstructiva crònica, asma, atelèctasi, pneumònia, mal
d’altura, pneumonitis intersticial, fístules arteriovenoses, tromboembolisme
pulmonar...
• Hipòxia tissular sense hipoxèmia. Succeeix en casos d’anèmia, into-

xicació per cianur, estats hipermetabòlics, hemoglobinopaties, hipotensió
marcada...
• Situacions especials (en què està recomanat l’ús d’O2 ): infart agut de
miocardi, fallida cardíaca, xoc hipovolèmic i intoxicació per monòxid de
carboni.
La teràpia d’oxigen pot resultar menys eficaç quan hi ha anèmia i alteracions

circulatòries. També cal tenir en compte que l’oxigenoteràpia té un efecte de
sequedat de la mucosa oral.
1.1.1 L’administració d’oxigen
L’oxigenoteràpia es pot administrar amb dos tipus de dispositiu: de flux baix,

com ara la cànula nasal, o de flux superior, com ara la mascareta de Venturi.
Connectats tots dos a la presa d’oxigen en la paret són un dels elements de la
unitat del pacient. Aquests dos elements poden administrar una fracció inspirada
d’oxigen (Fi O2 ) expressada en concentració i mesurada en percentatge, superior
a la de l’aire ambiental, que és una Fi O2 del 21%.
És molt important que, a l’hora d’administrar l’oxigen, ho fem amb el flux adequat
(quantitat de gas administrat, mesurat en litres per minut) i amb el dispositiu
adequat; per la qual cosa distingirem entre els sistemes de flux baix i alt. En
tots dos casos, l’oxigen es mesura en litres o en percentatge. El mesurament
d’oxigen com un percentatge es pot expressar com la fracció de la concentració
d’oxigen i l’aire inspirat.
El material per a l’administració d’oxigen consta, bàsicament, de quatre

elements:
1. Fonts de subministrament d’oxigen
2. Manòmetre i manoreductor
3. Fluxòmetre o cabalímetre
4. Humidificador
A banda, trobem diversos dispositius per a la correcta administració, així

com les bombones d’oxigen.
Fonts de subministrament d’oxigen
És el lloc en el qual s’emmagatzema l’oxigen i a partir del qual es distribueix. L’O2

s’emmagatzema comprimit per tal que hi hagi la màxima quantitat possible en els
recipients. Aquesta gran pressió a la qual està sotmès el gas ha de ser disminuïda
abans d’administrar-lo; en cas contrari, danyaria l’aparell respiratori. Les fonts
d’O2 poden ser dues: central d’oxigen o cilindre de pressió.
La central d’oxigen s’empra en els hospitals, on el gas es troba en un dipòsit

central (tanc) que està localitzat fora de l’edificació hospitalària (vegeu la figura
1.1). Des del tanc, surt un sistema de canonades que distribueix l’oxigen fins a les
diferents dependències hospitalàries, fins a la presa d’oxigen a la paret (presa d’O2
central; vegeu la figura 1.2).
F igu ra 1 .1 . Central d’oxigen a l’exterior d’un hospital
F i g ura 1 . 2 . Localització de la presa d’oxigen a la paret
El cilindre de pressió és la font emprada en atenció primària, encara que també

està present als hospitals (a les zones on no hi hagi presa d’O2 central o per
si aquesta fallés). Es tracta de recipients metàl·lics allargats de major o menor
capacitat; bales i bombones respectivament (vegeu la figura 2.12).
F igur a 1 . 3 . Cilindre de pressió
Font: http://www.electromedicatandil.com.ar
Manòmetre i manoreductor
Al cilindre de pressió se li acobla sempre un manòmetre i un manoreductor. Amb

el manòmetre es pot mesurar la pressió a què es troba l’oxigen dins el cilindre,
la qual cosa s’indica mitjançant una agulla sobre una escala graduada. Amb el
manoreductor es regula la pressió a la qual surt l’O2 del cilindre (vegeu la figura
1.4). Val a dir que, als hospitals, l’oxigen que procedeix del tanc ja arriba a la presa
d’O2 amb la pressió reduïda, per la qual cosa no són necessaris ni el manòmetre
ni el manoreductor.
F ig ur a 1. 4. Manòmetre i manoreductor
www.galagar.com
Fluxòmetre o cabalímetre
És un dispositiu que s’acobla al manoreductor (en bales d’oxigen) o directament

a la font oxigen(hospitals) i que permet controlar la quantitat de litres per minut
(flux) que surten de la font de subministrament d’oxigen. El flux pot estar indicat
mitjançant una agulla sobre una escala graduada o mitjançant una “boleta” que
puja o baixa per un cilindre que també té una escala graduada (vegeu la figura
1.5).
F i g ura 1 . 5 . Cabalímetre
Humidificador
L’oxigen es guarda comprimit i per això cal liquar-lo, refredar-lo i assecar-lo.

Abans d’administrar l’O2 cal humidificar-lo, perquè no ressequi les vies aèries.
Això s’aconsegueix amb un humidificador, que és un recipient al qual se li
introdueix aigua destil·lada estèril fins aproximadament 2/3 de la seva capacitat.
Un cop coneguts els elements que s’empren per administrar l’oxigen, podem fer
una descripció del recorregut que segueix el gas:
1. L’oxigen és a la font (cilindre de pressió) a gran pressió.
2. En sortir de la font mesurem aquesta pressió (manòmetre) i regulem la

pressió que desitgem (manoreductor).
3. L’oxigen passa pel fluxòmetre i allà regulem la quantitat de litres per minut
que se subministraran.
4. El gas passa per l’humidificador, i amb això ja està a punt perquè l’inhali el
pacient.
1.1.2 Dispositius per a l’administració d’oxigen
L’administració d’oxigen s’ha de fer amb la quantitat de flux i el dispositiu adequat.

Distingim dos tipus de dispositius: els sistemes de flux baix i els de flux alt (vegeu
la taula 1.1).
Taul a 1. 1. Dispositius per Sistema d’administració Dispositius

a l’administració d’oxigen
De flux baix Ulleres nasals
Mascareta facial simple
Mascareta amb reservori
Màscares de reinhalació parcial
Màscares de no reinhalació
De flux alt Mascareta venturi (Ventimask)
Mascaretes per aerosols nebulitzats
Dispositius de flux baix
Els dispositius de flux baix no ens permeten administrar una concentració exacta
d’oxigen (que es regula per la quantitat de litres per minut); són els següents:
• Ulleres nasals: consten de dues petites cànules que s’introdueixen pels dos
orificis nasals. És normal administrar de 2 a 4 litres per minut. Les farem
servir en aquells pacients que no tinguin gravetat. Són més còmodes d’usar
que altres dispositius com les mascaretes. La Fi O2 oscil·la entre el 24-40%.
Les cànules nasals i taxes de flux de més de 6 l/min no són ben tolerades
pels pacients (vegeu la figura 1.6).
Fig ur a 1 . 6 . Ulleres nasals
• Mascareta facial simple: dispositiu de plàstic tou que cobreix boca i nas,
amb orificis laterals que permeten la sortida de l’aire expirat. El flux que
s’ha d’administrar oscil·la entre els 5-8 litres; la Fi O2 oscil·la entre el 40-
60%. S’ha d’adaptar bé al nas per una banda metàl·lica mal·leable per
evitar fuites; l’ajustarem al capdavant mitjançant una banda elàstica (vegeu
la figura 1.7).
Figu r a 1 . 7 . Mascareta facial simple
• Mascareta amb reservori: dins dels sistemes de flux baix, és la que més
concentració d’oxigen proporciona. Es tracta d’un mascareta facial simple
amb una bossa de reservori en el seu extrem inferior. Aquesta bossa té una
capacitat d’uns 700 ml aproximadament. El flux que administrem pot anar
de 6-10 litres i la Fi O2 oscil·larà entre el 60-99% (vegeu la figura 1.8)
Figu r a 1 . 8 . Mascareta amb reservori
Distingim dos tipus de màscares amb reservori:
• Màscares de reinhalació parcial: l’aire expirat retorna a la borsa i una part

es torna a inspirar. A un flux d’entre 6 i 10 l/min aquestes màscares poden
aportar una Fi O2 d’entre el 40 i el 70%.
• Màscares de no reinhalació: són similars a les anteriors, excepte per la

presència d’una vàlvula unidireccional entre la bossa i la màscara, que evita
que l’aire expirat retorni a la bossa. Aquestes màscares han de tenir un flux
mínim de 10 l/min i aporten una Fi O2 d’entre el 60 i el 80%.
Les màscares són segures i fàcils d’usar, són ben tolerades pels pacients dispneics,
però produeixen sensació de claustrofòbia. Els malalts se senten més còmodes
amb cànules nasals, poden comunicar-se millor i menjar lliurement. L’ús a llarg
termini de les màscares pot portar a l’aparició d’úlceres per pressió i la irritació
de la pell.
Dispositius de flux alt
Els dispositius d’alt flux ens permeten administrar oxigen a diferents concentraci-
ons, i correspon a cada concentració una quantitat determinada de litres per minut.
Són els següents:
• Mascareta venturi (Ventimask): permet l’administració d’una concentra-

ció exacta d’oxigen, i permet nivells de Fi O2 d’entre el 24-50%, amb una
quantitat de litres per minut que oscil·la entre 3-15 litres. Aquest sistema
segueix el principi de Bernoulli, és a dir, el dispositiu barreja l’oxigen amb
l’aire ambiental a través d’orificis de diferent diàmetre. La concentració
d’oxigen pot variar depenent de la forma de màscara i les variables de
ventilació de la persona (vegeu la figura 1.9)
F ig ur a 1 . 9 . Mascareta venturi
• Mascaretes per aerosols nebulitzats: permeten administrar al pacient

fàrmacs broncodilatadors que s’inhalen amb la inspiració. Tenen un dipòsit
reservori on introduirem els medicaments barrejats amb 3 o 4 cc de sèrum
fisiològic. El flux al qual s’administra sol ser d’entre 6 i 8 litres i té
una durada d’uns quinze minuts aproximadament. Els aerosols nebulitzats
també els podem administrar sense medicaments, és a dir, només amb sèrum
fisiològic, i són molt efectius per als pacients amb dispnea.
1.1.3 Concentracions d’oxigen i aplicació
Les concentracions d’oxigen són generades a partir de dues variables: el flux

d’oxigen i el dispositiu d’administració (vegeu la figura 1.10). Segons el dispositiu
d’administració d’oxigen que s’hagi d’emprar, caldrà seleccionar en el cabalímetre

un flux d’O2 que ens permeti obtenir la Fi O2 desitjada. En general, en situacions
d’hipòxia aguda, l’aportació d’oxigen recomanat és la següent:
• Una Fi O2 del 24-28%, si el pacient té antecedents d’insuficiència respira-

tòria crònica.
• Una Fi O2 del 40-50% en la resta dels casos (generalment, patologia

cardíaca i/o sospita de tromboembolisme pulmonar i asma).
F ig u ra 1 .1 0 . Cabalímetre amb bola ver-

mella indicadora del flux d’oxigen
Les concentracions d’oxigen generades per diferents dispositius d’administració

Fi O2 (fracció inspiratòria d’O2 o concentració d’O2 inhalat), expressades en tant
per cent, són les següents (trobareu les equivalències a la taula 1.2):
• Aire ambient (sense administració d’O2 ): 0,21% (0 l/min).
• Ulleres nasals: 24-40% (1-5 l/min).
• Mascareta: 40-60% (5-8 l/min).
• Màscara amb reservori de flux alt: 24-60% (3-15 l/min).
• Màscara venturi: 24-50% (2-8 l/min).
A banda, en l’ús de l’oxigenoteràpia, hi ha una sèrie d’avantatges i riscos que s’han

d’explicar als pacients. Les recomanacions generals en l’ús de la teràpia amb O2
són les següents:
• S’ha d’explicar als pacients que l’O2 danya els ulls.
• S’han de revisar les connexions d’O2 per si hi ha fuites.

Tau l a 1.2 . Concentracions d’oxigen generades Flux O2 Fi O2

per diferents dispositius d’administració; correspon-
dència entre flux d’oxigen (l/min) i fracció inspiratòria Aire ambient 0 0,21
d’oxigen
Ulleres nasals 1 0,24
2 0,28
3 0,32
4 0,36
5 0,40
Mascareta 5-6 0,40
6-7 0,50
7-8 0,60
Màscara amb 3 0,24
reservori de 6 0,28
flux alt 9 0,35
12 0,40
15 0,60
• És necessari vigilar les constants vitals i l’estat del pacient durant la primera
hora d’oxigenoteràpia.
• Durant l’oxigenoteràpia s’han d’evitar els materials que generen electricitat

estàtica.
• Durant l’oxigenoteràpia s’ha d’evitar l’ús de substàncies inflamables.
• Els equips d’aspiració i monitoratge s’han de col·locar al costat del llit a

l’altre cantó de la font d’O2 .
• S’han de vigilar i encoixinar els punts de suport dels dispositius per evitar
UPP.
• No s’han d’humitejar els llavis de les persones amb oxigenoteràpia amb

productes amb greix, com la vaselina.
Als “Annexos” de l’apartat

Taul a 1 .3. teniu disponibles les
versions imprimibles
PROTOCOL D’UTILITZACIÓ DE FONT CENTRAL D’OXIGEN d’aquests i altres
protocols.
Als hospitals l’oxigen que procedeix del tanc ja arriba a la presa d’O2 amb la pressió reduïda, per la qual cosa
no són necessaris ni el manòmetre ni el manoreductor).
OBJECTIU
Mantenir uns nivells d’oxigenació adequats que evitin la hipòxia tissular i aconsegueixin una saturació mínima
del 90%. Prevenir i/o corregir els efectes que no desitgeu derivats de l’administració d’oxigen (infeccions
bucals, úlceres per pressió...).
MATERIAL NECESSARI
• Presa o font d’oxigen a la paret
• Regulador de flux
• Cabalímetre
• Aigua destil·lada
• Humidificador
PROCEDIMENT
Preparació
• Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment, prepareu el material; fer
servir guants d’un sol ús.
• Preparació del pacient: confirmeu la identificació del pacient; expliqueu al pacient i/o família/cuidador el
procediment que es farà segons el cas; fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats.
PROTOCOL D’UTILITZACIÓ DE FONT CENTRAL D’OXIGEN
Protocol d’execució
2. Informeu el pacient del que ens disposem a fer, tranquil·litzant-lo.
3. Realitzeu la higiene de mans.
4. Connecteu el cabalímetre a la presa d’oxigen de la paret.
5. Ompliu l’humidificador amb aigua destil·lada estèril fins a la marca indicada o utilitzeu humidificador amb
aigua d’un sol ús.
6. Connecteu l’humidificador al cabalímetre.
7. Connecteu el sistema d’administració (ulleres, mascareta simple o mascareta de Venturi) pautat a

l’humidificador.
8. Reguleu el flux per minut (litres per minut).
9. Comproveu la sortida d’oxigen pel dispositiu.
10. Col·loqueu el dispositiu al pacient, segons el protocol d’administració d’oxigenoteràpia (vegeu protocols
amb ulleres nasals, mascareta simple i mascareta Venturi).
Postexecució
• Personal: recollir i ordenar el material utilitzat; registrar la tècnica en el full de registre corresponent.
• Pacient: deixar el pacient còmode; col·locar el timbre i tot el que necessiti al seu abast; educar el pacient i/o
la família en els aspectes de la tècnica realitzada i el seu resultat.
PRECAUCIONS
• Cal obrir el cabalímetre lentament i comprovar que el flux sigui el pautat.
• Cal deixar tancada la presa d’oxigen quan s’hagi finalitzat l’administració o bé si està buida.
Trobareu versions
imprimibles d’aquest i Taul a 1. 4.
altres protocols als
annexos de la unitat. PROTOCOL D’OXIGENOTERÀPIA AMB ULLERES NASALS
Consten de dues petites cànules que s’introdueixen pels dos orificis nasals. És normal administrar de 2 a 4
litres per minut. Les farem servir en aquells pacients que no tinguin gravetat. Són més còmodes d’usar que
altres dispositius com les mascaretes. La Fi O2 oscil·la entre el 24 i el 40%.
OBJECTIU
del 90%. Cal prevenir i/o corregir els efectes que no desitgeu derivats de l’administració d’oxigen (com ara
infeccions bucals o úlceres per pressió).
MATERIAL NECESSARI
• Presa o font d’oxigen a la paret o en botella amb cabalímetre
• Cabalímetre
• Cànula nasal amb connexions adequades a la font d’oxigen
• Humidificador adaptat amb aigua destil·lada estèril
• Gases
• Antisèptic bucal
PROCEDIMENT
Preparació
• Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment, prepareu el material; fer
procediment que es farà segons el cas; fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats.
PROTOCOL D’OXIGENOTERÀPIA AMB ULLERES NASALS
2. Expliqueu al pacient el procediment que fareu.
6. Reviseu que l’humidificador s’omple correctament.
7. Connecteu la cànula nasal a la sortida de l’humidificador.
8. Assegureu-vos que l’oxigen surt a través dels extrems de les cànules nasals.
9. Fixeu el flux d’administració d’oxigen (litres per minut) segons la pauta prescrita.
10. Reviseu i mantingueu permeables les vies aèries.
11. Col·loqueu les dents de la cànula a les fosses nasals, adapteu el dispositiu darrere l’orella i ajusteu-lo per
sota de la barbeta (vegeu figura).
12. Comproveu la comoditat del pacient.
13. Recolliu el material, feu una higiene de mans i acomiadeu-vos.
14. Anoteu la tècnica realitzada al full d’infermeria, així com l’estat del pacient.
Postexecució
• Pacient: deixeu el pacient còmode; col·loqueu-lo en una posició adequada segons tolerància, elevant el
capçal del llit; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast; eduqueu el pacient i/o la família en els
aspectes de la tècnica realitzada i el seu resultat.
PRECAUCIONS
• Si el dispositiu utilitzat és la cànula nasal, cal comprovar l’estat de la mucosa nasal de manera periòdica per
detectar l’aparició de possibles lesions.
• Si el dispositiu utilitzat és la mascareta de Venturi, eixugueu la cara del pacient cada 4-5 hores per evitar
irritacions.
Trobareu versions
Taul a 1. 5.
PROTOCOL D’OXIGENOTERÀPIA AMB MASCARETA SIMPLE
Es tracta d’un dispositiu de plàstic tou que cobreix boca i nas, amb orificis laterals que permeten la sortida de
l’aire expirat. El flux que s’ha d’administrar oscil·la entre els 5 i els 8 litres, la Fi O2 oscil·la entre el 40 i el 60%.
S’ha d’adaptar bé al nas per una banda metàl·lica mal·leable per evitar fuites; l’ajustarem al capdavant
mitjançant una banda elàstica.
OBJECTIU
MATERIAL NECESSARI
• Cabalímetre
• Mascareta simple amb connexions adequades a la font d’oxigen
• Gases
PROCEDIMENT
Preparació
• Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment; prepareu el material; feu
• Preparació del pacient: confirmeu la identificació del pacient, expliqueu al pacient i/o família/cuidador el
procediment que fareu segons el cas; fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats.
1. Material necessari preparat: mascareta i font d’oxigen.
2. Renteu-vos les mans.
3. Informeu el pacient de la tècnica que fareu i demaneu-li la seva col·laboració.
4. Connecteu la mascareta a la conducció que surt de l’humidificador o a la presa d’oxigen.
5. Situeu la màscara sobre el nas, la boca i la barbeta del pacient.
6. Passeu la cinta elàstica per darrere del cap del pacient i tibeu dels extrems fins que la mascareta quedi ben
ajustada a la cara.
7. Adapteu la tira metàl·lica al contorn del nas del pacient. Amb això s’eviten fuites d’oxigen cap als ulls i cap a
les galtes.
8. Seleccioneu al cabalímetre el flux d’oxigen prescrit i tot seguit obriu l’aixeta o la vàlvula.
Postexecució
• Pacient: deixar el pacient còmode; col·loqueu-lo en una posició adequada segons tolerància, elevant el
PRECAUCIONS
• Si el dispositiu utilitzat és la cànula nasal cal comprovar l’estat de la mucosa nasal de manera periòdica per
• Si el dispositiu utilitzat és la mascareta de Venturi, eixugueu la cara del pacient cada 4 o 5 hores per evitar
irritació.
OBSERVACIONS
PROTOCOL D’OXIGENOTERÀPIA AMB MASCARETA SIMPLE
Hi ha un dispositiu anomenat mascareta amb reservori indicat per a l’administració d’oxigen al 100%. En
aquestes mascaretes s’ha d’observar que la bossa reservori no es col·lapsi durant la inspiració i la connexió es
fa directament a la bossa.
Trobareu versions
Taul a 1. 6. imprimibles d’aquest i
PROCEDIMENT D’ADMINISTRACIÓ AMB MASCARETA DE VENTURI annexos de la unitat.
Permet l’administració d’una concentració exacta d’oxigen, permetent nivells de Fi O2 d’entre el 24 i el 50%,
amb una quantitat de litres per minut que oscil·la entre 3 i 15 litres. Aquest sistema segueix el principi de
Bernoulli, és a dir, el dispositiu barreja l’oxigen amb l’aire ambiental a través d’orificis de diferent diàmetre. La
concentració d’oxigen pot variar depenent de la forma de màscara i les variables de ventilació de la persona.
OBJECTIU
MATERIAL NECESSARI
• Cabalímetre
• Mascareta Venturi amb connexions adequades a la font d’oxigen
• Gases
PROCEDIMENT
Preparació
• Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment, prepareu el material; feu
2. Expliqueu al pacient el procediment que fareu.
6. Reviseu que l’humidificador s’omple correctament.
7. Connecteu la mascareta a l’allargadora i aquesta a l’humidificador.
8. Assegureu-vos que l’oxigen surt per la mascareta.
9. Ajusteu la concentració pautada en la mascareta de Venturi.
10. Reguleu el flux del cabalímetre en funció de la dosi prescrita i comproveu el bon funcionament del
dispositiu.
11. Reviseu i mantingueu permeables les vies aèries.
12. Col·loqueu la màscara de manera que cobreixi les fosses nasals i la boca del pacient, per sota del maxil·lar
inferior.
13. Ajusteu la màscara a la cara del pacient.

PROCEDIMENT D’ADMINISTRACIÓ AMB MASCARETA DE VENTURI
14. Ajusteu la cinta elàstica al voltant del cap del pacient, per darrere les orelles. Si és necessari, col·loqueu
gases de protecció a la cinta elàstica per evitar irritacions.
15. Comproveu la comoditat del pacient.
16. Recolliu el material, renteu-vos les mans i acomiadeu-vos.
Postexecució
• Personal: recolliu i ordeneu el material utilitzat; registreu la tècnica en el full de registre corresponent.
PRECAUCIONS
• Si el dispositiu utilitzat és la cànula nasal, cal comprovar l’estat de la mucosa nasal de manera periòdica per
• Si el dispositiu utilitzat és la mascareta de Venturi, eixugueu la cara del pacient cada 4 o 5 hores per evitar
irritacions.
OBSERVACIONS
Hi ha un dispositiu anomenat mascareta amb reservori indicat per a l’administració d’oxigen al 100%. En
aquestes mascaretes s’ha d’observar que la bossa reservori no es col·lapsi durant la inspiració i la connexió es
fa directament a la bossa.
Trobareu versions
1.1.4 Utilització de bombones d’oxigen
La bombona d’oxigen és la font emprada en atenció primària, encara que també

està present als hospitals (a les zones on no hi hagi presa d’O2 central o per
si aquesta fallés). Es tracta de recipients metàl·lics allargats de major o menor
capacitat (bales i bombones, respectivament).
Taul a 1. 7.
PROTOCOL D’UTILITZACIÓ DE BOMBONES D’OXIGEN
OBJECTIU
Consisteix en l’ús d’oxigen extern per enriquir l’aire que arriba al pacient amb una font d’oxigen portàtil.
MATERIAL
• Bombona d’oxigen
Bombona d’oxigen connectada a

mascareta
• Regulador de pressió
• Cabalímetre
• Humidificador
• Aigua destil·lada estèril
• Sistema elegit d’administració d’O2
• Guants no estèrils
PROTOCOL D’UTILITZACIÓ DE BOMBONES D’OXIGEN
PROCEDIMENT
Preparació
• Preparació del personal: rentat higiènic de mans; abans i després del procediment, prepareu el material; feu
1. Retireu qualsevol brutícia dels orificis de sortida, obrint lleugerament la roda de mà i tancant-la ràpidament.
2. Comproveu que l’indicador de flux funciona correctament.
3. Ompliu la botella de l’humidificador amb aigua destil·lada estèril fins a la marca indicada en el recipient.
Col·loqueu-lo en la seva posició d’ús.
4. Obriu la vàlvula de la bombona per complet, el manoreductor mostrarà la pressió de la bombona. D’aquesta
manera, sabrem el nivell d’ompliment de la bombona.
5. Connecteu el sistema d’administració d’O2 pautat pel metge a l’humidificador.
6. Reguleu el flux (en l/m) prescrit.
7. Comproveu que el sistema funciona correctament. Col·loqueu-lo al pacient.
8. Acomodeu el pacient i registreu la tècnica i les possibles incidències.
Postexecució
OBSERVACIONS
Comproveu durant la primera hora l’estat del pacient. Després, porteu una vigilància normal, segons el
protocol de planta.
Trobareu versions
Els diferents elements per a l’oxigenoteràpia amb una bala d’oxigen són aquests imprimibles d’aquest i
(vegeu la figura 1.11): annexos de la unitat.
Fig ur a 1. 1 1 . Elements per a l’oxigenote-

ràpia amb bala d’oxigen
1. Clau de pas d’O2
2. Bala O2
3. Manòmetre
4. Cabalímetre
5. Humidificador
1.2 Ventilació mecànica
La ventilació mecànica o la ventilació assistida és el terme mèdic per a la venti-

lació artificial on s’utilitza un mitjà mecànic per ajudar o substituir la respiració
espontània. Això pot implicar l’ús d’una màquina anomenada ventilador (vegeu
la figura 1.12), o que la respiració pot ser assistida manualment per un professional
qualificat que comprimeixi un sistema de respiració (ambu) amb un dispositiu de
màscara de vàlvula (vegeu la figura 1.13).
F i g ura 1 . 1 2. Ventilador o respirador mecànic
Fig ura 1 . 1 3 . Un nadó prematur que pesa 990

grams, intubat i que requereix ventilació mecànica a
la unitat de cures intensives neonatals
Hi ha dos tipus principals de ventilació mecànica:
• La ventilació de pressió positiva, on l’aire (o una altra barreja de gas)

s’empeny als pulmons a través de les vies respiratòries.
• La ventilació de pressió negativa, on l’aire s’absorbeix essencialment als

pulmons estimulant el moviment del pit.
Alhora, es distingeix entre ventilació mecànica invasiva i no invasiva:
• Invasiva: si implica qualsevol instrument dins de la tràquea a través de la

boca, com un tub endotraqueal, com un tub de traqueotomia.
• No invasiva: quan les màscares facials o nasals s’utilitzen per a la ventilació

en pacients conscientment seleccionats.
A la figura 1.14 podeu veure una imatge amb les diferents parts de la laringe:
Fig ur a 1. 14 . Estructures laríngies: parts

de la tràquea i procediments invasius
1. Cartílag de tiroides
2. Lligament cricotiroidal
3. Cartílag cricoidal
4. Tràquea
També hi trobareu assenyalats els punts dels procediments invasius:
• (A) Cricotirotomia
• (B) Traqueotomia
1.2.1 Utilització de la ventilació mecànica
La ventilació mecànica està indicada quan la ventilació espontània del pacient

és insuficient per mantenir la vida. També s’indica com a profilaxi per al
col·lapse imminent d’altres funcions fisiològiques o l’intercanvi ineficient de gas
als pulmons. Atès que la ventilació mecànica només serveix per proporcionar
assistència per a la respiració i no cura una malaltia, la condició subjacent del
pacient ha de ser correcta i ha de ser resolta amb el temps.
En general, s’inicia la ventilació mecànica per corregir els nivells patològics

d’O2 i CO2 als gasos sanguinis i reduir el treball de respiració. Les indicacions
mèdiques habituals per al seu ús inclouen:
• Lesió pulmonar aguda (inclòs el trauma).
• Apnea amb parada respiratòria.
• Asma severa agut, que requereix intubació.
• Insuficiència respiratòria crònica aguditzada amb acidosi, més freqüent-

ment amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) i síndrome d’-
hipoventilació per obesitat.
• Hipotensió, inclosa sèpsia, coma, xoc, insuficiència cardíaca congestiva.
• Malalties neurològiques com la distròfia muscular i l’esclerosi lateral amio-

tròfica.
• La ventiloteràpia està indicada en pacients amb anestèsia general (vegeu la

figura 1.15).
Fig u ra 1 . 1 5 . Pacient ventilat mecànicament en una unitat de cures intensives
El mètode comú consisteix en la inserció d’un tub a la tràquea, acció anomenada

intubació, que proporciona una ruta clara per a l’aire. Pot tractar-se d’un tub
endotraqueal, inserit a través de les obertures naturals de la boca o el nas, o una

traqueotomia inserida a través d’una obertura artificial al coll. En altres circums-
tàncies, es poden utilitzar maniobres simples de via aèria, una via respiratòria
orofaríngia o una via de la mascareta laríngia.
Es pot utilitzar com a mesura a curt termini, per exemple, durant una operació
o malaltia crítica (sovint en la configuració d’una unitat de cures intensives). La
ventilació mecànica és sovint una intervenció que salva la vida, però comporta
possibles complicacions, com ara: pneumotòrax, lesió de les vies respiratòries,
dany alveolar i pneumònia associada al ventilador.
Vies respiratòries artificials com a connexió al ventilador
Hi ha diversos procediments i dispositius mecànics que proporcionen protecció

contra el col·lapse de les vies respiratòries, les fuites d’aire i l’aspiració; vegem-
los detingudament:
• Màscara de cara: en la reanimació i en els procediments menors sota

anestèsia, una màscara facial sovint és suficient per aconseguir un segell
contra la fuita d’aire. Les màscares facials també s’utilitzen per a la
ventilació no invasiva en pacients conscients.
• La intubació traqueal es fa sovint per a la ventilació mecànica de durada

d’hores a setmanes. S’insereix un tub a través del nas (intubació nasotra-
queal) o boca (intubació orotraqueal) i avançada cap a la tràquea. En la
majoria dels casos, els tubs amb punys inflables s’utilitzen per a la protecció
contra fuites i aspiracions. Els tubs traqueals inevitablement causen dolor
i tos. Per tant, excepte si un pacient està inconscient o anestesiat per altres
motius, normalment es proporcionen medicaments sedants per proporcionar
tolerància al tub. Altres desavantatges de la intubació traqueal inclouen
danys a la mucosa de la nasofaringe o l’orofaringe (vegeu la figura 1.16).
F igur a 1. 16 . Tub endotraqueal

• Via respiratòria supraglòtica: una via respiratòria supraglòtica (SGA)

és qualsevol dispositiu de via aèria que està col·locat a dalt i fora de
la tràquea, com a alternativa a la intubació endotraqueal. Comprèn els
següents dispositius (vegeu la figura 1.17):
– Mascareta laríngia
– Esofagotraqueal (ETC)
– El tub laringi (LT)
– Tub orofaringi, cànula de Guedel
F igu ra 1 .1 7 . Màscara laríngia i cànula de Guedel
• Cricotirotomia: els pacients que necessiten una gestió de les vies aèries
d’emergència, en els quals la intubació traqueal no ha tingut èxit, poden
requerir una via aèria inserida a través d’una obertura quirúrgica a la
membrana cricotiroidal. Això és similar a una traqueotomia però una
cricotrotomia està reservada per a l’accés d’emergència (vegeu la figura
2.3).
Fig u ra 1 . 1 8 . Equipament per a cricotirotomia

• Traqueotomia: quan els pacients necessiten ventilació mecànica durant

diverses setmanes, una traqueotomia pot proporcionar l’accés més adequat
a la tràquea. Una traqueotomia és un pas creat quirúrgicament a la tràquea.
Els tubs de traqueotomia són ben tolerats i sovint no requereixen cap ús de
medicaments sedants. Els tubs de traqueotomia es poden inserir de manera
primerenca durant el tractament en pacients amb malaltia respiratòria greu
preexistent o en pacients que s’espera que siguin difícils de desaparèixer de
la ventilació mecànica. A la figura 1.19 podeu veure un tub de traqueotomia
a la tràquea, en què destaquen els següents elements:
1. Cordes vocals
2. Cartílag de tiroides
3. Cartílag cricoidal
4. Anells traqueals
5. Globus
Fig u ra 1 . 1 9 . Diagrama
d’un tub de traqueotomia a la
tràquea
1.2.2 Ventilació mecànica no invasiva
La ventilació mecànica no invasiva (VMNI) és una alternativa eficient per al

tractament de la insuficiència respiratòria de diferents etiologies, amb el gran
avantatge que evita la necessitat de col·locar un tub endotraqueal dins de la via
aèria, i així disminueix complicacions com la pneumònia associada a la ventilació
mecànica invasiva (VMI).
La tècnica de ventilació mecànica no invasiva més eficient és la pressió positiva

constant en la via aèria durant tot el cicle respiratori, coneguda també com a CPAP.
El fonament fisiològic es basa en el fet que durant la fase inspiratòria el ventilador

genera una pressió positiva per suplir la fase activa del cicle respiratori.
CPAP és un acrònim de
l’anglès continuous positive
airway pressure, és a dir,
‘pressió positiva contínua de
la via aèria’. La ventilació mecànica no invasiva (VMNI) està indicada en pacients que
presenten una malaltia respiratòria aguda o crònica, on hi ha hipoventilació,
dispnea greu, PO2 < 60 mmHg, 1 PCO2 > 60 mmHg. Altres condicions
inclouen trastorns dels nervis motors, malaltia neuromuscular, malaltia
dels músculs respiratoris, anomalies de la caixa toràcica o control dels
símptomes, per exemple en pacients amb càncer del pulmó.
A la figura 1.20 podeu veure una màquina de CPAP típica, que conté la bomba
d’aire en una caixa de metall; una mànega porta l’aire a pressió a una màscara
facial o a un coixinet nasal.
F i g ura 1. 2 0 . Màquina de CPAP típica amb màscara
facial
Font: http://www.cpapmachinery.com
L’elecció de les vies respiratòries artificials correctes de manera individualitzada

és un punt essencial per a l’èxit de la ventilació mecànica no invasiva (VMNI).
La millor interfase és aquella que aconsegueix adaptar-se millor a cada pacient i
produeix el menor percentatge de fugida. Les interfases més habituals són (vegeu
la figura 1.21): (1) facial, (2) nasobucal, (3) nasal i (4) casc o helmet.
F igu r a 1. 2 1 . Tipus de vies respiratòries artificials per a VMNI

Els principals beneficis de la VMNI són:
• Evita la intubació.
• No és necessari un llit en cures intensives.
• No és invasiva, menor risc d’infecció.
• Estada hospitalària curta.
• Descens de la mortalitat.
• Redueix la incidència de sinusitis.
• Es pot fer servir a casa.
D’altra banda, les complicacions més importants amb l’ús de les VMNI són:
• Desconfort: pot estar causat per una mala selecció del dispositiu, mascareta
o similar, o excessiva tensió de l’arnès, que provocaria una intolerància a
la màscara. També pot relacionar-se amb una asincronia entre pacient i
ventilador.
• Sequedat de les mucoses: està causada pel flux continu d’aire i la pressió.
• Irritació ocular: també està relacionada amb el flux i la pressió de l’aire.
• Distensió gàstrica i vòmits: a causa a l’hermeticitat del circuit, perquè no

només s’introdueix aire en cavitat pulmonar sinó també en via digestiva,
i això pot provocar compressió diafragmàtica, que dificulta l’expansió
toràcica.
• Lesió nasal i cutània: deguda a la pressió contínua de la mascareta i la

tensió de l’arnès. La prevenció s’ha de portar a terme col·locant apòsits
de protecció, hidratant la pell i fent els deguts períodes de descans.
Taul a 1. 8.
PROTOCOL DE VENTILACIÓ MECÀNICA NO INVASIVA (VMNI)
L’ús de la VMNI com una opció per al tractament de la insuficiència respiratòria aguda ha crescut
considerablement durant els últims anys i és usada en un percentatge alt respecte a tots els pacients que
requereixen suport respiratori. Per tant els TCAI han de conèixer aquest procediment.
OBJECTIUS Pacient amb CPAP i màscara facial
• Ajudar a reduir el treball respiratori
• Descans dels músculs respiratoris
• Reducció de la freqüència dels nivells de CO2
• Augment de l’oxigen
• Correcció dels nivells de PH, millorant la ventilació alveolar i incrementant el volum en cada respiració
MATERIAL NECESSARI
• Mascareta o interfície de mida adequada i tipus indicat: nasal, buconasal, facial completa o casc.
• Sistema de fixació o arnès, bé tipus gorra o cinta elàstica.

• Tubuladura (alguns models específics incorporen línia de pressió).
• Ventilador o generador de flux variable.
• Sistema d’humidificació.
• Filtre(s) antibacterià(ans).
• Protectors de prevenció d’úlceres per pressió tipus encoixinats o hidrocol·loides.
• Crema protectora per evitar sequedat labial.
• Equip de monitoratge de constants vitals: FC, FR, PA, Sat. O2 , Tª.
• Xeringa de 10 cc
PROCEDIMENT
Preparació
• Preparació del personal: rentat higiènic de mans; abans i després del procediment, prepareu el material. Feu
1. Comproveu la prescripció mèdica de la teràpia.
2. Confirmeu la identificació del pacient amb la seva documentació.
3. Informeu el pacient del procediment per aconseguir la seva col·laboració, que és fonamental perquè
funcioni; demaneu-li el consentiment.
4. Feu higiene de les mans amb un sabó antisèptic o una solució hidroalcohòlica.
5. Prepareu l’equip necessari per a la instauració de la VMNI de la modalitat indicada, tant del ventilador i les
seves parts com dels equips auxiliars i els diferents elements propis de cada model, seguint les indicacions
d’ús recomanades pel fabricant.
6. Valoreu els problemes respiratoris del malalt. Monitoreu el pacient: FC, FR, PA, Sat. O2 , Tª; comproveu i
assegureu-vos de la permeabilitat de les vies aèries, aspirant secrecions i retirant objectes que en puguin
comprometre la permeabilitat.
7. Col·loqueu el pacient en posició de decúbit supí, incorporat 45° per facilitar el treball respiratori i disminuir el
risc d’aspiració.
8. Proporcioneu un clima de tranquil·litat i confiança.
9. Hidrateu les mucoses i col·loqueu vaselina o pomades hidratants hidrosolubles als llavis, el nas i la mucosa
nasal, especialment si s’utilitza la mascareta facial.
10. Poseu un apòsit hidrocol·loide o hidrocel·lular en l’arc nasal, front i zona malar.
11. Col·loqueu la interfase o mascareta:
• Col·loqueu la mascareta, o oferiu-la al pacient perquè se la col·loqui, sense exercir pressió.
• Col·loqueu-la entre dues persones, una a cada costat del pacient.
• Situeu l’arnès per la part posterior del cap, amb el ventilador funcionant, i aneu-la ajustant fins que la
mascareta quedi ben acoblada i estable, però no massa ajustada (2 dits entre l’arnès i la cara del pacient).
• Segelleu la mascareta mitjançant insuflació amb la xeringa de 10 cc de les vores de la mascareta, si ho

necessita.
12. Els paràmetres de ventilació segons la situació del pacient els ha d’ajustar el metge.
13. Observeu i valoreu els signes de bona adaptació del pacient al dispositiu i la millora del seu estat
respiratori, l’esforç per respirar i la disminució de la dispnea.
14. Valoreu amb pulsioximetria.
15. Deixeu el pacient en posició còmoda i adequada, permetent el fàcil accés al timbre i a objectes personals.
16. Recolliu el material.
17. Retireu els guants.
18. Renteu-vos les mans amb un sabó antisèptic o una solució hidroalcohòlica.
19. Faciliteu la comunicació proporcionant mitjans d’escriptura o elements visuals.
20. Ensenyeu el pacient i la família:
• El sistema de ventilació que té col·locat; per a què li serveix i com l’ajuda en la respiració.
• A col·locar-se la mascareta, arnès i cures del pacient i del ventilador, per a quan l’utilitzi en el domicili.
• Expliqueu-li la impossibilitat de parlar mentre s’està ventilant.
21. Permeteu, si és possible, l’entrada de familiars a intervals freqüents.
22. Registre: data i hora de l’inici de la VMNI i durada, cures proporcionades i qualsevol incidència.
Postexecució
OBSERVACIONS
El/La TCAI en aquest procediment ha d’observar:
• Valoreu signes de dificultat respiratòria: dispnea, cianosi, ús de músculs accessoris. També el nivell de
consciència i canvis en l’estat mental. Cal valorar contínuament el pacient.
• Observeu i valoreu si presenta: dolor, nàusees, l’expectoració, saturació d’oxigen, freqüència respiratòria i
cardíaca, tensió arterial i temperatura, el moviment de la paret toràcica.
• Vigileu en cada torn la posició correcta de la mascareta, per evitar que hi hagi fuites.
• Programeu pauses durant la VMNI per: alimentació, hidratació, descans, higiene bucal, nasal o ocular i
drenatge de secrecions.
• Proporcioneu una posició còmoda al pacient: Fowler.
• Garantiu la comunicació amb el personal sanitari i família a través de pissarres, llibretes, campanes.
• Mantingueu hidratades les mucoses, administreu vaselina o pomades hidratants hidrosolubles als llavis, el
nas i la mucosa nasal, especialment si s’utilitza la mascareta facial.
• Recordeu al pacient que faci la higiene bucal (si no col·labora, l’ha de fer el/la TCAI) després de cada menjar i
proporcioneu un glopeig bucal i solucions antimicòtiques per prevenir les micosis (segons prescripció mèdica).
• Vigileu signes de conjuntivitis: feu higiene dels ulls i administreu llàgrimes artificials.
• Comproveu la tensió de l’arnès, si la mascareta s’adapta correctament.
• Proporcioneu mesures de confort ambiental, eviteu els sorolls.
• Valoreu l’augment del diàmetre abdominal, ausculteu borborigme a epigastri, vigileu simptomatologia
d’aerofàgia.
• Protegiu la pell:
- Eviteu la tensió excessiva de l’arnès.

- Feu higiene de la màscara i de la pell.
- Intercanvieu diversos tipus d’interfase (mascaretes).
- Feu segellat de mascareta preferiblement amb aigua en comptes de fer-ho amb aire.
- Vigileu les zones de més fricció per l’arnès i la mascareta i altres parts del cos si hi ha deteriorament de la
mobilitat, sobretot a la zona sacra.
- Comproveu l’estat dels apòsits de protecció.
- Hidrateu la pell.
• Feu manteniment i vigilància dels paràmetres ventilatoris. Cal:

- Comprovar els paràmetres del ventilador cada dia i cada vegada que es retira.
- Ajustar les alarmes de volum i pressió segons es requereixi.
- Buidar l’aigua en els tubs cada vegada que es requereixi.
- Omplir l’humidificador tantes vegades com calgui.
- Fer el manteniment del ventilador.
- Utilitzar un humidificador net quan es canviïn els circuits.
- Mantenir l’exterior net i lliure d’objectes.
- Es recomana canviar els circuits externs un cop a la setmana i amb més freqüència si el malalt té abundants
secrecions.
- Informar si no funciona de manera adequada o si emet sorolls estranys.
- Mantenir netes i desinfectades les connexions i tubuladures.
Trobareu versions
1.2.3 Tub orofaringi o cànula de Guedel
El tub orofaringi (també conegut com a cànula de Guedel o tub de Mayo) està
dissenyat per millorar la ventilació a través de la boca de pacients inconscients,
sense reflex nauseós present.
La inserció incorrecta d’un dispositiu per la via aèria pot desplaçar la llengua i
portar-la cap a la hipofaringe i d’aquesta manera obstruir les vies aèries.
Els tubs orofaringis s’utilitzen en pacients inconscients, estiguin en parada o no,

per protegir els tubs endotraqueals de la mossegada del pacient i es poden utilitzar
per aspirar secrecions.
La cànula orofaríngia té una forma corbada que s’adapta al paladar. A banda, hi ha

diverses mides amb longituds que oscil·len entre 6 i 10 cm (vegeu la figura 1.22;
la part inferior és la que sobresurt per entre els llavis). Les mides de cànules
recomanades són les següents:
• Adult gran = 100 mm = Guedel núm. 5.
• Adult mitjà = 90 mm = Guedel núm. 4.
• Adult petit = 80 mm = Guedel núm. 3.
• Nens i nounats = núm. 0, 1, 2.
F igu r a 1. 2 2 . Tubs de Guedel de diferents mides i col·locació

Taul a 1. 9.
PROTOCOL DE COL·LOCACIÓ DE LA CÀNULA DE GUEDEL
Els tubs orofaringis (Guedel) els ha de col·locar el personal sanitari que estigui entrenat en aquesta matèria.
OBJECTIU
Establir una comunicació lliure entre la boca i la base de la llengua. Evitar que la llengua obstrueixi la via aèria
i que les dents es tanquin amb força. Mantenir la via aèria oberta sense necessitat d’hiperestendre el coll o
luxar la mandíbula. Eliminar l’obstacle de la llengua recolzant-la a la part baixa de la boca.
MATERIAL NECESSARI
• Cànules orofaríngies de diferents mides.
• Guants no estèrils.
PROCEDIMENT
Preparació
• Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment. Prepareu el material; feu
1. Informeu el pacient / la família i expliqueu la tècnica que fareu i sol·liciteu el seu consentiment.
2. Feu rentat de mans amb un sabó antisèptic o una solució hidroalcohòlica.
3. Prepareu el material i porteu-lo al costat del pacient.
4. Preserveu la intimitat del pacient.
5. Col·loqueu els guants no estèrils.
6. Valoreu l’estat respiratori del pacient.
7. Col·loqueu el pacient en decúbit supí i retireu el coixí.
8. Trieu la mida de la cànula: mesureu la distància entre la comissura bucal i l’inici del pavelló auricular.
9. Feu hiperextensió del coll (si no hi ha contraindicació).
10. Traieu pròtesis dentals.
11. Obriu la boca del pacient i comproveu que no hi ha cossos estranys.
12. Mantingueu el cap en hiperextensió durant la introducció del tub (si no hi ha contraindicació):
• Introduïu l’extrem distal de la cànula a la boca amb la part còncava cap a dalt; fins a la meitat i gireu 180°
suaument en arribar al paladar tou, per no danyar la mucosa i introduir-la del tot (excepte en nens, ja que la
rotació de la cànula pot fer-li mal a les dents).
• Agafeu l’extrem del tub amb esparadrap o cinta, si cal.
16. Registreu el procediment i la tolerància del pacient.
17. Manteniment i cures diàries:
• Feu cures d’higiene bucal cada 6 hores.
• Traieu, netegeu i reinseriu el tub orofaringi cada 24 hores.
• Si el pacient té risc d’aspiració, col·loqueu-lo en decúbit lateral.
Postexecució
PROTOCOL DE COL·LOCACIÓ DE LA CÀNULA DE GUEDEL
Trobareu versions
1.2.4 Ventilació mecànica manual
El dispositiu de ventilació bossa-vàlvula-mascareta (també conegut com a BVM

o bossa ambu, de l’anglès Airway Mask Bag Unit, ressuscitador manual o bossa
autoinflable) és un dispositiu manual utilitzat per proporcionar ventilació a pressió
positiva a un pacient que no està respirant o que no respira adequadament (vegeu
la figura 1.23).
F igu ra 1 .2 3 . Bossa-Vàlvula-Mascareta (BVM)
Font: http//www.savelives.com
La ventilació amb bossa-vàlvula-mascareta (BVM) està indicada en els casos d’-

hipoventilació o obstrucció de la via aèria i sol precedir la intubació endotraqueal.
En aquests casos la cànula orofaríngia (Guedel), no és absolutament necessària
per a la BVM. Se n’ha de potenciar l’ús en el pacient inconscient. Com es pot
veure a la figura 1.24, el professional pot posicionar la màscara amb una mà i amb
l’altra insuflar l’aire; el cap ha d’estar a sobre d’un coixí i el coll recte per facilitar
l’entrada d’aire.
Fig ur a 1 . 24 . Ventilació BVM amb dues mans
Taul a 1. 10 .
PROCEDIMENT DE VENTILACIÓ MECÀNICA AMB AMBU o BVM
El/La TCAI ha de conèixer el procediment de ventilació mecànica amb ambu, per poder preparar el material i
ajudar en la tècnica. Els dispositius de ventilació bossa-vàlvula-mascareta s’han de desinfectar entre un
pacient i un altre i, en un mateix pacient, després de 24 hores. La ventilació amb BVM està indicada en els
casos d’hipoventilació o obstrucció de la via aèria i sol precedir a la intubació endotraqueal.
En la ventilació BVM, el cap ha
d’estar elevat i el coll recte per
OBJECTIU facilitar l’entrada d’aire.
Proporcionar al pacient suport de ventilació de forma manual, quan la ventilació espontània és inadequada o
inexistent.
MATERIAL
• Cànules orofaríngies de diferents mides.
• Mascaretes de diverses mides.
• Equip d’aspiració faríngia.
• Bossa autoinflable amb reservori d’oxigen.
• Allargador d’oxigen.
• Font d’oxigen.
• Pulsioxímetre.
• Guants no estèrils.
• Xeringues de 20 cc.
• Cabalímetre.
• Ambu.
PROCEDIMENT
Preparació
• Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment. Prepareu el material. Feu
1. Informeu i expliqueu al pacient / a la família la tècnica que fareu i demaneu el seu consentiment.
3. Prepareu el material i porteu-lo al costat del pacient.
4. Preserveu la intimitat del pacient.
5. Col·loqueu-vos els guants no estèrils.
6. Valoreu l’estat respiratori del pacient.
7. Col·loqueu el pacient en decúbit supí.
8. Traieu el capçal del llit.
9. Traieu pròtesis dentals.
10. Connecteu l’allargador d’oxigen a la bossa reservori i al manòmetre i establiu els paràmetres de 10-15 l/m.
Obriu el mesurador de flux, per permetre que la bossa s’ompli.
11. Comproveu que no hi ha cossos estranys a la boca del pacient i aspireu tota matèria estranya que hi hagi a
la via aèria.
12. Trieu la mida de la cànula orofaríngia adequada i dipositeu-la.
13. Col·loqueu el cap del pacient en hiperextensió, si no està contraindicat.
14. Si el pacient no està intubat:
• Trieu la mida adequada de la mascareta i fixeu la bossa.
• Assegureu-vos que la mascareta encaixa estretament al voltant de la boca i el nas sense cobrir els ulls.
• Comproveu que l’equip funciona acostant la mascareta a la mà i percebent el flux de gas que en surt.
• Situeu-vos drets darrere del cap del pacient.
• Col·loqueu-li la mascareta a la cara, cobrint el nas, la boca i la punta de la barbeta.
• L’extrem més estret de la mascareta va sobre el nas.
• Agafeu la mascareta fermament amb l’índex i el polze sobre la cara del pacient, formant una C i els tres dits
(del mig, anular i petit) al llarg de la mandíbula, formant una I, per portar la mandíbula cap amunt.
• Si hi ha dues persones, un membre de l’equip manté la via aèria i la mascareta encaixada mentre que l’altre
subministra aire amb la bossa (quan se sospita una lesió cervical).
15. Si el pacient està intubat (vegeu figura):
• Connecteu la bossa al connector o adaptador del tub endotraqueal.
• Agafeu amb una mà el tub per mantenir-lo en posició i amb l’altra mà comprimiu la bossa.
• Insufleu aproximadament la meitat de la capacitat de l’ambu ressuscitador. Seguiu amb un ritme de 12-14
insuflacions per minut i en lactants 20-30 per minut.
• Comprimiu la bossa per administrar la ventilació en 1,5-2 segons cada 5 segons (en 1,0-1,5 segons cada 3
segons, en nens ).
Tau l a 1.1 0 (continuació)
16. Valoreu l’elevació i caiguda del pit de forma simètrica i suau; amb això s’assegura que el volum corrent és
l’adequat, i la mascareta o el tub endotraqueal encaixen perfectament.
17. Monitoreu la concentració d’oxigen cada hora, amb l’oxímetre de pols.
18. Valoreu l’ascens i descens del tòrax.
19. Mentre les ventilacions continuen, s’han d’auscultar els sons respiratoris.
21. Renteu-vos les mans amb un sabó antisèptic o una solució hidroalcohòlica (Nivell I).
22. Si teniu problemes amb la BVM:
• Reviseu el sistema.
• Si encara no hi ha ascens i descens del tòrax:
- Reposicioneu el cap.
- Reviseu el segellat de mascareta.
- Reposicioneu els dits.
- Avalueu una possible obstrucció: vòmit, secrecions.
- Aviseu el metge.
23. Si hi ha distensió abdominal:
• Reposicioneu el cap.
• Torneu a avaluar volum i freqüència de la ventilació.
• Aviseu el metge.
24. Registreu el procediment.
Postexecució
capçal del llit; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast; eduqueu al pacient i/o la família en els
1.3 Aspiració de secrecions respiratòries
L’aspiració faríngia s’usa per extreure per via orofaríngia i nasofaríngia les
secrecions dels pacients que són incapaços de netejar la seva via aèria i evitar
la broncoaspiració.
L’aspiració orofaríngia o nasofaríngia està indicada quan el pacient presenta

alguns d’aquests casos:
• Secrecions visibles o audibles (com esput, sang o clapoteig, vòmit).
• Signes/Símptomes respiratoris:
– Disminució de la saturació (SatO2 ).

– Augment de la pressió inspiratòria màxima.
– Augment de la freqüència respiratòria.
– Augment del treball respiratori.
– Presència de sons respiratoris durant l’auscultació.
– Elevació de la freqüència cardíaca pressió arterial.
– Inquietud.
Contenidor de succió per a
l’aspiració de secrecions – Diaforesi.
L’aspiració orofaríngia o nasofaríngia està contraindicada en les coagulopaties i

en pacients amb fractura de base de crani, epiglotitis, epistaxi, laringoespasme,
broncoespasme, cirurgia de tràquea i gàstrica amb anastomosi alta, i infart de
miocardi.
Taul a 1. 11 .
PROTOCOL D’ASPIRACIÓ DE SECRECIONS OROFARÍNGIES I TRAQUEALS
El/La TCAI ha de conèixer el procediment d’aspiració de secrecions orofaríngies i la preparació de material i

ajuda de l’aspiració de secrecions traqueals que fa el personal d’infermeria.
OBJECTIU
Mantenir la permeabilitat de les vies aèries del pacient. Prevenir infeccions respiratòries com a conseqüència
de l’acumulació de secrecions i la tècnica d’aspiració.
MATERIAL NECESSARI
• Sondes d’aspiració estèrils del nombre adequat.
• Batea.
Dipòsit per recollir secrecions
• Aspirador de buit.
• Contenidor de succió.
• Guants estèrils.
• Solució de rentat: aigua o sèrum fisiològic estèril.
• Presa d’oxigen.
• Mascareta d’oxigen.
• Bossa de residus.
• Equip de protecció personal: bata mascareta, quan sigui necessari.
• Depressor.
PROCEDIMENT
Preparació
servir guants d’un sol ús i guants estèrils per a la tècnica.
1. Valoreu la necessitat d’aspiració del pacient: secrecions visibles o audibles, disminució de la saturació
d’oxigen, augment de la freqüència respiratòria, augment del treball respiratori, inquietud del pacient o
diaforesi.
2. Informeu el pacient del procediment per aconseguir la seva col·laboració, que és fonamental per al bon
funcionament de la mateixa. Demaneu el seu consentiment.
4. Prepareu el material i porteu-lo al costat del pacient:
• Comproveu que l’aspirador funciona correctament: col·loqueu la pressió en el manòmetre de l’aspirador i

situeu un dit sobre l’extrem distal del tub de connexió per verificar la pressió d’aspiració en la lectura del
manòmetre.
• Si cal, la pressió ha de ser modificada adequadament abans de continuar amb el procediment.
• Comproveu el calibre de les sondes.
• Seleccioneu la pressió adequada.
5. Col·loqueu-vos bata i màscara si està indicat.
6. Col·loqueu-vos els guants estèrils.
7. Col·loqueu el pacient en posició adequada si no està contraindicat:
• Aspiració per via oral: semifowler, amb el cap girat cap a un costat.
• Aspiració per via nasal: semifowler, amb el coll en hiperextensió de 70°
• Si el pacient està inconscient, cal col·locar-lo en posició de decúbit lateral.
8. Si les secrecions són molt denses, administreu nebulitzadors.
9. Col·loqueu la cànula de Guedel, si és necessari.
10. Avalueu l’estat d’oxigenació del pacient mitjançant la determinació de la saturació d’oxigen.
11. Preoxigeneu el pacient, almenys durant 30 segons, llevat que hi hagi contraindicació:
• Els que presentin disminució de la saturació d’oxigen durant l’aspiració.
• Els que presentin alteracions de ritme cardíac durant l’aspiració.
• Els que reben oxigen suplementari de forma contínua.
12. Seleccionar la pressió d’aspiració:
• Nounats: 60-80 mmHg.
• Nadons: 80-100 mmHg.
• Nens: 100-120 mmHg.
• Adolescents/Adults: 100-150 mmHg.
13. Obriu l’envàs estèril del catèter / sonda de succió, i connecteu el catèter de succió al tub de connexió,
assegurant que l’extrem distal de la sonda no toqui el pacient, el llit o els guants.
14. Feu primer l’aspiració nasofaríngia i després l’orofaríngia si cal.
15. Feu l’aspiració, que pot ser orofaringía o nasofaríngia:
A. Respiració orofaríngia:
• Lubriqueu la punta de la sonda / del catèter amb la solució salina i aspireu per comprovar-ne la permeabilitat.
• Demaneu al pacient que obri la boca o utilitzi un depressor lingual per baixar la llengua.
• Introduïu suaument el catèter / la sonda lliscant per un dels laterals de la boca fins arribar a l’orofaringe.
• Aspireu per les galtes, sota de la llengua, i/o la part posterior de la nasofaringe, segons sigui necessari.
• Feu l’aspiració des de la part posterior cap endavant. La zona d’aspiració mitjançant catèter de succió
Yankauer està delimitada per una línia imaginària situada després dels queixals posteriors (vegeu figura).
• No aspireu durant la introducció de la sonda.
B. Respiració nasofaríngia:
• Mesureu la distància entre el lòbul auricular i la punta del nas del pacient, que serà la longitud que heu
d’introduir de la sonda.
• Comproveu la permeabilitat de les fosses nasals.
• Utilitzeu la fossa nasal més permeable per fer l’aspiració.
• No aspireu durant la introducció.
• Lubriqueu la punta de la sonda amb la solució salina o lubricant hidrosoluble.
• Indiqueu al pacient (si pot) que inspiri i introdueixi suaument la sonda per la fossa nasal lliscant pel terra de la
cavitat nasal.
• Inseriu la sonda fins a la mesura indicada o fins que es produeixi la tos.
• Traieu la sonda aproximadament 1 cm.
• Aspireu cobrint el punt de control d’aspiració amb el polze, coincidint amb el final de la inspiració (per garantir
que l’aspiració es produeix durant l’espiració).
• Feu l’aspiració màxima durant 10-15 segons.
16. Traieu el catèter / la sonda lentament i suaument mentre es manté la succió. Si la sonda té forats
circumferencials no cal fer moviments de rotació mentre s’extreu el catèter.
17. Administreu oxigen al 100% durant 30 segons.
18. Avalueu la tolerància del malalt i si requereix una altra aspiració:
• Permeteu que el pacient descansi durant 20-30 segons abans d’introduir novament la sonda.
• Demaneu que faci una respiració profunda i que tussi entre les aspiracions, si pot.
• Si requereix que s’aspiri altra vegada, utilitzeu una sonda nova estèril i canvieu de guants.
• Col·loqueu l’oxigen, ajusteu la Fi O2 al valor inicial preestablert.
19. Traieu la sonda i llanceu-la d’acord amb el Protocol de gestió de residus hospitalaris.
20. Esbandiu el tub de succió amb l’aigua estèril, i poseu-lo al sistema d’aspiració.
21. Deixeu el pacient en posició còmoda.
22. Recolliu el material emprat i deixeu-lo a lloc, a punt per tornar-lo a fer servir.
24. Feu rentat de mans amb un sabó antisèptic o una solució hidroalcohòlica.
25. Ensenyeu al malalt i/o cuidador familiar a avisar quan tingui secrecions que no pugui expulsar sol.
26. Registre: característiques de les secrecions (color, quantitat i viscositat), així com qualsevol reacció
adversa que tingui lloc durant el procediment.
Postexecució
OBSERVACIONS
• En l’aspiració de secrecions s’ha de vigilar la freqüència cardíaca.
• L’aspiració de secrecions es fa cada sis hores en pacients intubats.
• L’aspiració de secrecions orofaríngies és una funció del TCAI.
• L’aspiració de secrecions traqueobronquials és una funció de l’infermer o la infermera.
El protocol d’aspiració de secrecions orofaríngies i traqueals es pot fer amb una

presa de buit de paret o amb un aspirador portàtil. Els accessoris d’un aspirador
portàtil són (seguint la numeració de la figura 1.25):
1. Compressor
2. Contenidors de recollida de secreció
3. Tubs de connexió
4. Catèters d’aspiració empaquetats estèrils
Fi gura 1 .25 . Unitat d’aspiració portàtil amb accessoris

1.4 Intubació
La intubació endotraqueal és un procediment mèdic que consisteix a introduir un

tub a la tràquea, a través de la boca o nas, per permeabilitzar la via respiratòria
amb la finalitat de conservar o restablir el medi intern mitjançant l’optimització
de l’oxigenació que permeti conservar o millorar la perfusió a òrgans vitals.
La intubació endotraqueal es fa en dos contextos:
• Anestèsia general: per mantenir la respiració i administrar fàrmacs (per

exemple, gasos anestèsics).
• En situacions d’urgències, donades per patologies del pacient, com ara:

apnea/PCR, insuficiència respiratòria, hipòxia severa, lesió que pot portar a
una insuficiència respiratòria com podria ser una alteració neurològica.
La via més usada és la via orotraqueal, que permet la visualització de les cordes
vocals. La via nasotraqueal s’usa especialment en cirurgia o trauma facial.
El/La TCAI col·laborarà en la preparació del material per a la intubació endotra-

queal i en la seva realització. Abans de procedir a la intubació del pacient, el metge
ha de fer la sedació i analgèsia, per la qual cosa cal tenir preparada la medicació
que sol·liciti el metge (vegeu la figura 1.26).
F igu r a 1. 2 6 . Tub endotraqueal i procés d’intubació
Taul a 1. 12 .
PROTOCOL D’AJUDA EN LA INTUBACIÓ ENDOTRAQUEAL
El/La TCAI ha de saber els passos essencials en la realització d’aquesta tècnica que s’usa per restablir la via
aèria amb la col·locació d’un tub a l’interior de la tràquea.
OBJECTIUS
La intubació endotraqueal és la tècnica definitiva de permeabilització i aïllament de la via aèria, i permet:
• L’administració d’oxigen en alta concentració i d’un volum corrent suficient per mantenir una insuflació
pulmonar adequada.
• L’aspiració de la tràquea.
• L’administració de medicaments via traqueal.

MATERIAL NECESSARI
• Guants estèrils i no estèrils.
• Font d’O2 .
• Bossa de ventilació amb reservori i mascaretes de diferents mides.
• Cànules orofaríngies.
• Tubs endotraqueals (TET) de diverses mides.
• Filtre antibacterià.
• Fiador semirígid.
• Xeringa de 10 ml.
• Laringoscopi amb pales de laringoscopi corbes i rectes de diferents mides (vegeu figura).
• Lubricant hidrosoluble estèril.
• Pinces de Magill o Kelly (vegeu figura).
• Fonendoscopi.
• Benes.
• Tisores.
• Aspirador.
• Sonda rígida de Yankauer i sondes d’aspiració estèrils de diferents calibres.
• Drap estèril.
PROCEDIMENT
Preparació
servir guants d’un sol ús i estèrils.
1. Expliqueu el procediment al pacient.

2. Renteu-vos les mans i col·loqueu-vos els guants.
3. Comproveu el material que s’utilitzarà (pilota de pneumotaponament i laringoscopi).
4. Col·loqueu el pacient en decúbit supí, amb el coll en hiperextensió (mantenint control cervical en el pacient
traumatitzat). La persona que farà la intubació s’ha de situar darrere del cap del pacient.
5. Obriu la boca del pacient, retireu pròtesis dentals i cossos estranys i aspireu si cal.
6. Si el pacient porta sonda nasogàstrica, comproveu que estigui connectada a la bossa i col·loqueu-la en
declivi (per sota del nivell del pacient).
7. Abaixeu o retireu el capçal del llit.
8. Ventileu i oxigeneu el pacient amb cànula, mascareta i bossa de reanimació amb reservori connectada a
font d’O2 . Aspireu secrecions bucofaríngies, si fos necessari.
9. Lubriqueu el tub endotraqueal mantenint l’esterilitat.
10. Lliureu el material a mesura que es necessiti.
11. Observeu la freqüència cardíaca (el pacient ha d’estar monitorat).
12. Després de la inserció del tub, infleu la pilota o globus.
13. Fixeu el tub amb benes al cap del pacient de manera que no es mogui.
14. Encoixineu amb gases les comissures dels llavis per evitar UPP.
Postexecució
capçal del llit; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast.
Trobareu versions
altres protocols als Els pacients amb intubació endotraqueal necessiten cures especials; les més
generals són:
• Insuflacions amb ambu fins que se’ls connecti al respirador.
• Auscultació d’ambdós hemotòraxs.
• Desinflar el globus cada dues hores si no s’indica una altra ordre mèdica.
• Canviar la pressió del tub sobre els llavis.
• Vigilar els desplaçaments del tub. Es pot marcar amb esparadrap el punt
del tub fins on s’introdueix.
• Mantenir la humidificació adequada.
• Observar la permeabilitat.
• Mantenir la higiene bucofaríngia.
• Protegir els llavis de la sequedat amb gases humides.
• Procurar el bon funcionament de l’humidificador i els filtres.
• Ajudar el pacient a comunicar-se.

1.5 Cura de la boca del pacient amb respiradors
La ventilació mecànica amb respiradors és sovint una intervenció que salva la

vida, però comporta possibles complicacions, com ara pneumònia associada al
ventilador per la proliferació de microorganismes, ja que els pacients tendeixen a
l’acumulació de secrecions a la boca.
Taul a 1. 13 .
PROCEDIMENT DE CURA DE LA BOCA DEL PACIENT AMB RESPIRADORS
Aquesta tècnica la fa el/la TCAI. Els pacients amb ventilació artificial tendeixen a acumular secrecions, amb la
consegüent proliferació de microorganismes que afavoreixen l’aparició de càries i infeccions que afecten
l’evolució general del pacient. A més, és important evitar la dessecació de la mucosa bucal.
OBJECTIU
Evitar la proliferació de microorganismes que afavoreixen l’aparició de càries. Prevenir les infeccions que
afecten l’evolució general del pacient. Evitar la dessecació de la mucosa bucal.
MATERIAL
• Guants d’un sol ús.
• Ronyonera.
• Turundes de gases.
• Pinces de Kocher i dissecció.
• Depressor lingual.
• Tovallola o protector.
• Solució antisèptica bucal o solució de bicarbonat.
• Xeringa i sistema d’aspiració.
PROCEDIMENT
Preparació
1. Renteu-vos les mans, poseu-vos els guants i expliqueu el procediment al pacient.
2. Si no està contraindicat, eleveu el capçal del llit. Col·loqueu el cap del pacient envers el costat des del qual
es farà la higiene bucal. Cobriu el llit amb un protector.
3. Prepareu una turunda amb les pinces o enrotlleu una gasa en el depressor lingual.
4. Ompliu la xeringa amb solució antisèptica.
5. Irrigueu amb la xeringa a pressió mentre aspireu per netejar la cavitat bucal.
6. Passeu la turunda per l’interior de les galtes, llengua, geniva, dents, zona vestibular, palatina i lingual de la
boca del pacient, ajudant amb el depressor lingual i mobilitzant el tub endotraqueal (de dreta a esquerra) per
permetre la neteja completa de la boca.
7. Canviar les turundes cada vegada que sigui necessari. Aspirar la solució i les secrecions per eliminar-les.
8. Canviar la bena de subjecció del tub. Acomodar el pacient i anotar la tècnica al full de cures.
Postexecució
PROCEDIMENT DE CURA DE LA BOCA DEL PACIENT AMB RESPIRADORS
OBSERVACIONS
Observeu el pacient per comprovar la tolerància a la tècnica. Informeu immediatament de qualsevol alteració
del pacient. Eviteu la desconnexió al respirador durant la tècnica. En mobilitzar el tub, tingueu cura que quedi
sempre en la seva posició correcta.
Trobareu versions
1.6 Traqueotomia
La traqueotomia és una obertura creada mitjançant una incisió quirúrgica a la

paret anterior de la tràquea creant un orifici exterior o estoma. La traqueotomia
s’utilitza per corregir una obstrucció a les vies respiratòries superiors o per facilitar
el control de la respiració.
Laringectomia: implica l’eliminació de la laringe. Pot ser total (extirpació

completa de la laringe) o parcial (part de la laringe es retira). Una laringectomia
es fa generalment per extirpar un tumor maligne.
La traqueotomia està indicada en una ventilació mecànica a llarg termini, en

situacions de fracàs de la retirada d’un tub endotraqueal en la ventilació mecànica,
en l’obstrucció de la via aèria superior i en la producció de secrecions copioses.
La cànula és un tub que serveix per assegurar que la comunicació creada entre la
tràquea i la pell no es tanqui de nou o es deformi, ja que hi ha una predisposició
natural que això passi com a resultat del procés de cicatrització que s’instaura, com
succeeix amb qualsevol altra ferida.
Les cànules estan dissenyades per adaptar-se a la forma de l’estoma i de la tràquea

proximal a aquest. Es construeixen amb materials que permetin una tolerància
òptima, que no siguin irritants i que puguin ser fàcilment netejades. Habitualment,
són d’un aliatge de plata o de plàstic biocompatibles, silicones, tefló... Al mercat
hi ha moltes varietats de cànules; també és fonamental comptar amb diversitat en
calibres i longituds.
Utilitzeu sempre una tècnica asèptica en la cura de l’estoma i la cànula de

traqueotomia o laringectomia. Cal tenir en compte, però, que poden sorgir
complicacions:
• Les complicacions primerenques inclouen: hemorràgia, infecció de la

ferida, emfisema subcutani, i obstrucció del tub.
• Les complicacions tardanes consisteixen en problemes de deglució, estenosi

traqueal, traqueoinnominada, fístula de l’artèria, fístula traqueoesofàgica,
formació de granulomes, i estoma persistent.
A la figura 1.27 podeu veure un equipament per a traqueotomia, amb els següent
elements: cànula exterior (part superior) amb mànec inflable (a la part superior
dreta), una cànula interna (element central) i un obturador (element inferior).
També mostra una visió lateral del coll i la col·locació correcta d’un tub de
traqueotomia a la tràquea.
Fig u ra 1. 27 . Equipament per a traqueotomia i col·locació en el coll
Taula 1. 1 4 .
PROTOCOL DE NETEJA I CANVI DE CÀNULA DE TRAQUEOTOMIA
La neteja regular de la pell al voltant de l’orifici de la traqueotomia (estoma), prevé l’acumulació de secrecions.
Els signes d’infecció o irritació de les vores de l’estoma inclouen enrogiment, drenatge, formació de crostes,
mala olor, mal o irritació. La pell al voltant de l’estoma s’ha de mantenir seca i evitar les cremes líquides. La
ferida d’incisió de la traqueotomia, s’ha de mantenir neta i seca, per evitar posteriors infeccions. La cànula
interna s’ha de canviar diàriament, o més freqüentment si és necessari.
OBJECTIU
Mantenir permeables les vies aèries, eliminant les secrecions de l’arbre bronquial aconseguint un intercanvi
gasós adequat, així com la prevenció de possibles infeccions i altres complicacions. Conservar la integritat de
la mucosa i prevenir la infecció de l’estoma. Mantenir l’estoma net i sec. Ensenyar-ho al pacient i la família.
MATERIAL
• Cànula simple o fenestrada (segons indicació) de diverses mides.
• Guants estèrils, aigua estèril, solució antisèptica.
• Sèrum fisiològic o solució antisèptica.
• Lubricant hidrosoluble.
• Xeringa de 10 ml.
• Cinta de fixació.
• Ambu.
• Equip de cures.
• Guants estèrils.
• Dilatador traqueal.
• Carro de cura.
• Sistema d’oxigen.
• Sistema d’aspiració.
• Sondes de succió de punta roma.

PROCEDIMENT
Preparació
servir guants d’un sol ús, guants estèrils.
1. Informeu el pacient/familiar del procediment per tal de reduir al mínim l’estrès, el malestar, l’augment de
pressió arterial i ritme cardíac.
2. Comproveu si té al·lèrgia als productes de desinfecció.
3. Avalueu:
• La presència de secrecions, la viscositat i la quantitat de moc, el rendiment neurològic i muscular i la

presència de reflex per tossir.
• Valoreu la necessitat d’aspiració del pacient: secrecions visibles o audibles, disminució de la saturació
d’oxigen, augment de la freqüència respiratòria, augment del treball respiratori, inquietud del pacient o
diaforesi.
• El grau de mobilització del pacient.
• La presència de dolor.
4. Estimuleu el pacient a col·laborar durant el procediment i involucreu els membres de la família o cuidadors
quan sigui necessari.
5. Prepareu el material i porteu-lo a l’habitació.
6. Garantiu la privacitat del pacient.
8. Col·loqueu el pacient amb llit elevat a 30° o assegut al llit o una cadira.
9. Col·loqueu la mascareta i els guants estèrils.
10. Feu aspiració de secrecions:
• En pacients conscients, abans d’aspirar, valoreu que pot tossir i fer respiracions profundes i ensenyeu-li a
expulsar les secrecions.
• Aspireu secrecions: cada vegada que el pacient se senti sorolls a la mucosa o al tub de les vies respiratòries;
al matí, quan el pacient es desperti; quan hi hagi un augment en la taxa respiratòria (dificultat per respirar);
abans dels àpats; abans de dormir.
• Seleccioneu el calibre de la sonda per aspirar.
• Col·loqueu-li la mascareta.
• Connecteu el manòmetre d’aspiració i poseu l’indicador d’aspiració entre 80-100 mm. d’Hg.
• Ausculteu el pacient.
• Obriu el paquet que conté la sonda estèril.
• Col·loqueu-vos els guants estèrils.
• Connecteu la sonda a l’aspirador.
• Traieu l’oxigen del pacient, si en té.
• Hiperoxigeneu el pacient amb oxigen al 100%, ventilant amb ambu, (verifiqueu que es pot hiperoxigenar)
durant 30 segons.
• Traieu el tub mascle de dins de la cànula.
• Introduïu la sonda sense aspirar, girant suaument fins que no progressi més.
• Aspireu intermitentment per evitar que la sonda s’adhereixi a les parets impedint l’aspiració i irritació de la
mucosa (vegeu figura).
• Si hi ha un tap a la cànula, canvieu-la; si no és possible, aviseu el metge. S’ha de mantenir l’estoma obert
(mitjançant una pinça de rinoscòpia).
• Aspireu entre 10-15 segons, cada vegada.
• Avalueu el pacient abans i després de l’aspiració, valoreu: sorolls i freqüència respiratòria, disminució o
absència de sorolls i increment de la profunditat de la respiració, absència de cianosi i freqüència cardíaca.
• Si apareix inquietud en el pacient, desenvolupament d’arrítmies cardíaques i disminueix el nivell de

consciència, aviseu el metge.
• Hiperoxigeneu al pacient amb ambu 30 segons, entre cada aspiració.
• Repetiu el procés les vegades necessàries, valorant segons l’auscultació.
• Col·loqueu l’oxigen al pacient.
• Renteu la sonda d’aspiració en recipient amb solució desinfectant.
• Llenceu els guants i la sonda.
• Reposicioneu el pacient.
• Renteu-vos les mans amb un sabó antisèptic o una solució hidroalcohòlica.
• Registreu l’hora de l’aspiració, la quantitat, el color, la consistència i olor de les secrecions i la tolerància del
malalt.
11. Traieu la cànula (vegeu figura):

• Traieu el tub intern de la cànula i renteu-lo amb solució antisèptica per estovar i desprendre el moc;
manegeu-lo tocant només la part externa i fent circular pel seu interior la solució antisèptica.
• Esbandiu bé amb aigua per eliminar la solució de rentat.
• Introduïu el tub intern a la cànula externa de traqueotomia i fixeu-lo. Introduïu la cànula amb un moviment
corbat cap amunt i dins el traqueòstoma amb suavitat. Si és difícil, apliqueu una mica de vaselina a l’extrem de
la cànula (vegeu figura).
• L’equip d’emergència ha d’estar a l’habitació del pacient en tot moment.
12. Recolliu el material.
13. Observeu l’estat del pacient.
14. Documenteu el procediment en l’historial del pacient

15. Renteu-vos les mans.
16. Ensenyeu al pacient o cuidador principal l’ús de les cànules i el seu manteniment diari:
• La neteja i higiene de la cànula.
• Superviseu les habilitats emprades en aquesta tècnica.
Postexecució
OBSERVACIONS
• Els pacients amb traqueotomia han de mantenir el capçal del llit elevat a 45 graus durant els períodes
d’alimentació per sonda, per disminuir els riscos de pneumònia nosocomial causada per la broncoaspiració. El
dèficit d’humidificació a la via aèria superior fa que les mucositats siguin més gruixudes i difícils d’expulsar
espontàniament. Per augmentar la humitat en les vies respiratòries: cal beure abundants líquids i utilitzar
humidificadors ambientals.
• En els pacients traqueostomitzats, l’aire inspirat pot tenir un important dèficit d’humitat, que pot augmentar el
risc d’infecció respiratòria baixa i provocar l’obstrucció de les vies respiratòries per acumulació de secrecions
en la mucosa intraluminal.
• L’adequada hidratació dels pacients amb traqueostomies facilita l’eliminació de les secrecions respiratòries.
• L’aspiració per la cànula de traqueotomia o laringectomia és una activitat important en la reducció del risc de
consolidació i atelèctasi, que poden conduir, en pacients amb cànula de traqueotomies, a una ventilació
inadequada.
• L’aspiració és una intervenció essencial en el manteniment de les vies respiratòries i l’han de fer infermeres
amb experiència, habilitat i coneixement dels riscos. Es recomana que el procediment d’aspiració no duri més
de 15 segons. La sonda d’aspiració ha de ser estèril per reduir el risc d’infecció.
• La cànula externa només l’ha de substituir el metge.
Trobareu versions
1.7 Fisioteràpia respiratòria
Un dels objectius de les cures respiratòries és ensenyar al pacient exercicis

respiratoris que afavoreixin l’expectoració i la disminució de la dispnea, així
com prevenir possibles complicacions. Aquestes tècniques es fan amb menys
freqüència que les descrites anteriorment, però com a TCAI les heu de conèixer.
Aquest exercicis són:
• Respiració diafragmàtica
• Tos assistida
• Drenatge postural
• Clapping o drenatge per percussió
• Drenatge per vibració
• Espirometria incentivada
Respiració diafragmàtica
• Objectiu: educar el pacient perquè utilitzi el diafragma com a estructura

principal de la respiració.
• Material:
– Registres d’infermeria
– Coixins o coixí
• Procediment:
1. Informar el pacient.
2. Comprovar la permeabilitat de les fosses nasals del pacient.
3. Col·locar el pacient en decúbit supí i genolls lleugerament flexionats,
amb una mà a la part superior de l’abdomen i l’altra al tòrax.
4. Instruir el pacient perquè faci una inspiració lenta i profunda, a través
del nas, de manera que, amb la mà sobre l’abdomen, en noti la
distensió, fins a arribar al màxim. En aquest moment ha de començar
a alliberar l’aire amb la boca lleugerament oberta (com entelant un
vidre).
5. Espirar lentament fins a notar que l’abdomen està buit.
6. Anotar en registres d’infermeria.
Tos assistida:
• Objectiu: provocar l’expectoració del pacient mitjançant l’estímul previ de

la tos.
• Material:
– Bossa per a residus.

– Registres d’infermeria.
– Tovalloleta de cel·lulosa.
– Coixins o coixí.
• Procediment:
2. Situar el pacient assegut i amb el cos lleugerament inclinat cap
endavant.
3. Comunicar al pacient que inspiri lentament i profundament pel nas
dues o tres vegades, expulsant l’aire per la boca dos cops, i a la tercera
haurà de tossir. S’ha de repetir fins que sigui efectiva la tos.
4. Anotar en registres d’infermeria l’efectivitat del procediment.
• Observacions: procurar l’estimulació de la ingesta líquida si no hi ha

contraindicació.
Drenatge postural:
• Objectiu: facilitar que les secrecions pulmonars drenin passivament, cap

als bronquis principals i tràquea, perquè el pacient pugui expulsar-les a
l’exterior amb la tos, mantenint permeables les vies aèries.
• Material:

• Procediment:
1. Informar el pacient del procediment.

2. Induir el pacient, prèviament a l’inici de la maniobra, a tossir i respirar
profundament.
3. Col·locar el pacient en la posició adequada, segons el segment a drenar.
Aquest segment ha de tenir una posició més elevada, amb relació al
bronqui principal.
4. Fer-ho de dues a tres vegades al dia i mai després dels àpats.
5. Aplicar els procediments de percussió i/o vibració, si les secrecions
són molt espesses, durant el drenatge postural.
6. Anotar en registres d’infermeria l’efectivitat del procediment, quanti-
tat i característiques de les secrecions.
• Observacions:
– Les principals indicacions per al drenatge postural són:

∗ Abscés pulmonar
∗ Bronquitis crònica o bronquièctasi
∗ Fibrosi quística
– La posició de Trendelenburg pot estar contraindicada en algunes
situacions, de manera que hem de sol·licitar la ratificació de l’orde
al metge encarregat, en presència de:
∗ Hipertensió arterial
∗ Insuficiència cardíaca
∗ Patologia intracranial
∗ Distensió abdominal
Clapping o drenatge per percussió:
• Objectiu: desprendre i desplaçar mecànicament les secrecions adherides a

les parets bronquials del pacient, perquè puguin ser mobilitzades i expulsa-
des.
• Material:

• Procediment:
1. Rentar-se les mans.

2. Informar el pacient del procediment.
3. Posar un drap verd a la zona que es tractarà per no efectuar el clapping
sobre la pell.
4. Col·locar el pacient de la forma més còmoda depenent de la zona a
drenar.
5. Col·locar les mans buides amb els dits flexionats i units.
6. Fer una percussió de forma rítmica, sobre l’àrea desitjada amb movi-
ments de les mans a les bases dels pulmons.
7. Fer aquesta tècnica durant 3-4 minuts, descansar i repetir. S’ha
d’aplicar tantes vegades com calgui.
8. Evitar la percussió sobre la columna vertebral, estèrnum, àrea renal,
fetge i zones de lesió cutània o fractura.
9. Anotar la tècnica aplicada i l’efectivitat que ha tingut en els registres
d’infermeria.
• Observacions:
– Aquest procediment degudament realitzat no ha de produir dolor.

– Està contraindicat en els següents casos:
∗ Cirurgia cardiovascular.
∗ Cirurgia toràcica.
∗ Vessament pleural
∗ Durant les primeres 24 hores després de broncoscòpies.
∗ Malalties amb ampul·les emfisematoses.
∗ Malalties amb osteoporosi.
∗ Fractures costals.
∗ Hemoptisi.
∗ Pneumotòrax.
Drenatge per vibració:
• Objectiu: desprendre i desplaçar les secrecions adherides a les parets

bronquials, perquè puguin ser mobilitzades i expulsades pel pacient.
• Material:
– Bossa per residus.

– Guants no estèrils.
• Procediment:

2. Informar el pacient de la tècnica que es farà.
3. Col·locar el pacient en decúbit lateral, alternant dret i esquerre i
depenent del segment que volem drenar. Alternar Trendelenburg amb
posició semiasseguda o Fowler.
4. Adaptar la mà sobre la zona a tractar (mà plana i dits lleugerament
separats), fent una pressió vibratòria que es transmeti al pulmó.
5. Fer sempre la vibració coincidint amb l’expiració del pacient, de tenir
la vibració durant la inspiració següent.
6. Deixar el pacient en postura còmoda i adequada permetent el fàcil
accés al timbre i objectes personals.
• Observacions; està contraindicat en els següents casos:
– Durant les primeres 24 hores després de broncoscòpies.

– Fractures costals.
– Hemoptisi.
– Pneumotòrax.
Espirometria incentivada:
• Objectiu: augmentar la capacitat pulmonar del pacient i evitar possibles

complicacions.
• Material:

– Inspiròmetre incentivat.
• Procediment:
1. Explicar al pacient el funcionament de l’inspiròmetre.

2. Indicar al pacient que agafi aire a través del filtre, fent una inspiració
tan profunda com li sigui possible.
3. Aconseguir que s’elevi el marcador (bola) en inspirar fins arribar al
seu límit superior, i ha de romandre en aquest lloc el màxim temps
possible.
4. Explicar que un cop finalitzada la inspiració s’ha de deixar anar el filtre
i expulsar l’aire per la boca o nas molt lentament.
5. Incentivar el pacient perquè es faci l’exercici dues o tres vegades

seguides amb petites pauses entre cada un.
6. Valorar la freqüència del cicle segons l’estat del pacient.
7. Reflectir en el registre l’espiració aconseguida amb l’Inspiron.
• Observacions:
– Si el pacient serà sotmès a cirurgia programada, resultarà de gran

utilitat que conegui els objectius i el seu funcionament correcte en
el període preoperatori.
– Està contraindicat en els següents casos:
∗ Ampul·les emfisematoses.
∗ Hemoptisi.
∗ Pneumotòrax.
2. El sistema excretor
La micció reflexa és un procés medul·lar completament automàtic. La seva

fisiologia és la següent:
1. A les parets de la bufeta urinària hi ha uns receptors sensorials anomenats

receptors d’estirament de la paret vesical que capten la pressió i l’augment
del volum de la bufeta. Els més importants són els localitzats al coll vesical.
2. Aquests receptors sensitius provoquen potencials d’acció que es transmeten

pels nervis pèlvics als segments sacres S-2 i S-3.
3. En aquests nuclis sacres s’originen fibres motores del sistema nerviós

parasimpàtic que acaben en cèl·lules ganglionars nervioses localitzades a la
paret de la bufeta encarregades d’innervar al múscul detrusor de la bufeta
Aquest arc reflex es repeteix durant uns minuts, cada vegada més, per augmentar
la pressió de la bufeta i s’inhibeix conscientment pel cervell si no es produeix la
micció. De vegades, el cúmul de reflexos miccionals és tan gran que l’impuls
nerviós passa al nervi púdic cap a l’esfínter extern urinari per inhibir-lo. Si
aquesta inhibició és més intensa que els senyals conscients voluntaris del cervell,
passarà la micció involuntària (incontinència urinària).
F igu r a 2 . 1 . Múscul detrusor
Alhora, el control encefàlic de la micció es produeix pels següents mitjans (vegeu

la figura 2.2):
1. A través de la medul·la espinal, els nuclis encefàlics estimulen els centres

parasimpàtics sacres perquè, per mitjà del nervi púdic, relaxin el múscul
esfínter extern, quan hi ha desig d’orinar.
2. A més, es produeix contracció abdominal i relaxació del sòl pelvià, que

faciliten la micció.
3. Finalment, és de nou a través de la medul·la espinal que els nuclis encefàlics

estimulen els centres simpàtics que produeixen la contracció del trígon i de
l’esfínter extern, impedint la micció.
F ig ura 2 . 2. Control de la micció pel

cervell
2.1 Elements del sistema urinari
L’aparell o sistema urinari és l’encarregat de formar i expulsar l’orina. En el cos

humà està format pel ronyons, els urèters, la bufeta i la uretra. Els ronyons són
dos òrgans que filtren la sang de l’aparell circulatori i permeten l’excreció a través
de l’orina de diversos residus metabòlics de l’organisme mitjançant un sistema
complex que inclou mecanismes de filtració, absorció i excreció.
Participa en la regulació de l’homeòstasi, regulant la quantitat d’aigua excretada

en l’orina i la quantitat i concentració de productes de desfeta metabòlica (urea,
creatinina, fosfats); també participa en la regulació de l’equilibri acidobàsic,
controlant l’excreció de cations oxoni, i determinant la recaptació d’anions hidro-
genocarbonats.
A la figura 2.3 podeu veure les diverses parts que componen el sistema urinari:
1. Conjunt de l’aparell urinari humà
2. Ronyó
3. Pelvis renal
4. Urèter
5. Bufeta urinària
6. Uretra (costat esquerra amb secció frontal)

7. Glàndula suprarenal
8. Els vasos següents: artèria i vena renals
9. Vena cava inferior
10. Aorta abdominal
11. Artèria i vena ilíaques
12. I les següents transparències: fetge
13. Intestí gros
14. Pelvis
F igu r a 2 . 3 . Elements del sistema urinari
2.1.1 Els ronyons
Els ronyons són els òrgans principals del sistema urinari humà. S’encarreguen
de l’excreció de substàncies de rebuig a través de l’orina i compten amb altres
funcions molt importants, entre elles la regulació de l’equilibri del medi intern
de l’organisme (homeòstasi), controlant el volum dels líquids extracel·lulars,
l’osmolaritat del plasma sanguini, el balanç d’electròlits i el pH del medi intern.
A més, el ronyó fabrica hormones com l’eritropoetina, que regula la producció

de glòbuls vermells de la sang i la renina, que regula la pressió arterial.
Els ronyons són òrgans parells amb forma de mongeta o fesol. En els éssers
humans se situen a la part posterior de l’abdomen a banda i banda de la columna
vertebral; cada ronyó mesura 12 cm de llarg i 6 d’ample.
Pesa entre 150 i 170 grams en un adult de mitjana. L’absència de ronyons o la

seva falta de funcionament és incompatible amb la vida, per això els malalts amb
insuficiència renal greu necessiten la utilització de procediments de diàlisi (ronyó
artificial) o un trasplantament de ronyó per continuar amb vida.
Els ronyons en l’ésser humà estan situats a la part posterior de l’abdomen. N’hi ha
dos, un a cada costat de la columna vertebral. El ronyó dret descansa darrere del
fetge i l’esquerre sota el diafragma i adjacent a la melsa, separats d’aquests òrgans
pel peritoneu parietal posterior. Sobre cada ronyó hi ha una glàndula suprarenal.
L’asimetria dins de la cavitat abdominal causada pel fetge fa que el ronyó dret
estigui lleugerament més avall que l’esquerre. Els ronyons estan situats darrere
del peritoneu, al retroperitoneu; se situen entre l’última vèrtebra toràcica i les tres
primeres vèrtebres lumbars (de T12 a L3).
Els pols superiors dels ronyons estan protegits, parcialment, per les costelles 11 i
12. Cada ronyó està envoltat per dues capes de greix (perirrenal i pararrenal) que
ajuden a protegir-los.
Organització anatòmica dels ronyons
El pes dels ronyons equival a l’1% del pes corporal total d’una persona. Els
ronyons tenen un costat còncau i un altre convex. En la porció còncava que mira
cap a dins hi ha una regió central anomenada hil per la qual entra al ronyó l’artèria
renal i en surt la vena renal i l’urèter.
En el ronyó humà poden distingir dues àrees diferenciades: una zona externa de
color més clar que es diu escorça i una altra d’interna que rep el nom de medul·la
renal. La medul·la renal conté entre 8 i 18 estructures de forma cònica que es
diuen piràmides renals. En el vèrtex de cada piràmide hi ha la papil·la renal, molt
propera al hil. De l’hil renal en surt l’urèter, pel qual l’orina transita fins a la bufeta
urinària, des d’on s’aboca a l’exterior a través de la uretra.
L’escorça renal és la part externa del ronyó i té aproximadament 1 cm de gruix, de

color vermell marronós i fàcilment distingible al tall de la part interna o medul·lar.
Forma un arc de teixit situat immediatament sota la càpsula renal. L’escorça renal
conté el 75% dels glomèruls i els túbuls proximals i distals. Rep el 90% del flux
sanguini renal i la seva principal funció és la filtració, la reabsorció i la secreció.
Per la seva banda, la medul·la renal està composta per entre 8 i 18 formacions
còniques que reben el nom de piràmides renals o piràmides de Malpighi. L’àmplia
base de cada piràmide fa front a l’escorça renal, i el seu àpex, o papil·la, apunta
internament, descarregant en el calze menor, que, a manera d’embut, conflueix
en la pelvis renal. Les piràmides semblen ratllades perquè estan formades per
segments paral·lels rectes de túbuls renals. Entre una piràmide renal i una altra hi
ha les columnes de Bertin, estructures que estan compostes pel mateix teixit que
l’escorça renal, però per la seva situació es consideren part de la medul·la.
A la figura 2.4 podeu veure les diverses parts que componen un ronyó; són les
següents:
1. Càpsula renal
2. Còrtex renal
3. Columna
4. Medul·la renal, que inclou 5 i 6
5. Piràmide
6. Papil·la de la piràmide.
7. Pelvis renal
8. Calze major
9. Calze menor
10. Urèter
11. Corpuscle (del nefró)
12. Sistema vascular, que inclou del 12 al 16: arteriola i vènula interlobel·lars
13. Artèria i vena arcuades
14. Artèria i vena interlobulars
15. Artèria renal
16. Vena renal
17. Hil renal
18. Pol del ronyó (inferior)
19. Greix del si renal
F igu r a 2 . 4 . Secció frontal del ronyó dret

La nefrona
A nivell microscòpic, el ronyó està format per entre 800.000 i 1.000.000 d’unitats
funcionals que reben el nom de nefrones. És en la nefrona on es produeix realment
la filtració del plasma sanguini i la formació de l’orina; la nefrona és la unitat
bàsica constituent de l’òrgan renal. A cada ronyó hi ha 250 conductes col·lectors,
cadascun dels quals recull l’orina de 4.000 nefrones.
L’estructura de la nefrona és complexa, es compon d’un corpuscle renal en

comunicació amb un túbul renal (vegeu la figura 2.5). El corpuscle renal és una
estructura esferoïdal, constituïda per la càpsula de Bowman i el cabdell capil·lar
contingut en el seu interior o glomèrul. El túbul on s’aboca el filtrat glomerular
es divideix en tres parts: túbul contornejat proximal, nansa de Henle i túbul
contornejat distal.
Figu r a 2 . 5 . Esquema d’un nefró
La funció de la nefrona està dividida en tres passos fonamentals (vegeu la figura

2.6):
1. Filtració: és el primer pas en la producció d’orina, consisteix en que l’aigua

acompanyada per moltes de les substàncies presents en la sang travessen la
llum dels capil·lars del glomèrul renal, i els podòcits que els envolten, per
entrar a la càpsula de Bowman i el túbul renal. El volum de filtrat diari és
d’uns 180 litres, però el 99% d’aquest líquid és reabsorbit posteriorment
i passa de nou a la sang. El procés de filtració és selectiu, de tal manera
que les proteïnes de pes molecular mitjà i alt queden retingudes en la sang,
mentre que l’aigua i els electròlits passen fàcilment, de manera que es troben
en el túbul contornejat proximal a una concentració similar a la de la sang

abans que s’iniciï la reabsorció.
2. Reabsorció tubular: és el procés pel qual la major part de l’aigua i

moltes de les substàncies dissoltes d’importància per a l’organisme són
reincorporades a la sang. Té lloc principalment en els túbuls contornejats
proximals, però també a la nansa de Henle i en els túbuls contornejats
distals.
3. Secreció: és el contrari a la reabsorció; en aquesta etapa alguns components

sanguinis són eliminats per secreció activa de les cèl·lules dels túbuls renals.
Secreció no és sinònim d’excreció; en la secreció s’eliminen activament
substàncies a la llum del túbul. Mitjançant un mecanisme de secreció
s’eliminen per exemple ions d’hidrogen H+, cosa que contribueix a mantenir
el pH de la sang en nivells adequats. També s’elimina per secreció amoni
(NH4+) i alguns fàrmacs.
Fig ur a 2 . 6. Fisiologia de la nefrona
L’aparell juxtaglomerular és una petita estructura que es troba situada en

cadascuna de les nefrones entre l’arteriola aferent i eferent, al costat del túbul
contornejat distal. Està format per les cèl·lules juxtaglomerulars que segreguen
renina, les cèl·lules de la màcula densa i les cèl·lules de Goormaghtigh o cèl·lules
mesangials extraglomerulars.
A banda, cada nefrona té un sistema de conductes col·lectors. El filtrat glome-

rular flueix des del túbul contornejat distal de la nefrona al sistema de conductes
col·lectors del ronyó. Cada tub col·lector rep com a afluents els túbuls contornejats
distals de les nefrones pròximes.
Els tubs col·lectors s’agrupen entre ells donant origen a conductes cada vegada
més gruixuts que finalment desemboquen en la papil·la renal, on passen a dir-se
conductes de Bellini o conductes papil·lars. En els conductes col·lectors actua

l’hormona antidiürètica augmentant la permeabilitat a l’aigua i facilitant la seva
reabsorció, concentrant l’orina quan cal.
A la figura 2.7 podeu veure els diferents elements que componen una nefrona: A.
corpuscle renal, B. túbul proximal, C. túbul contort distal i D. aparell juxtaglome-
rular; així com també:
1. Membrana basal (làmina basal), Càpsula de Bowman (2 i 3)
2. Capa parietal
3. Capa visceral: 3a. Pedicel (podòcits) i 3b. Podòcit
4. Espai de Bowman (o urinari)
5. Mesangi: 5a. Cèl·lula intraglomerular i 5b. Cèl·lula extraglomerular
6. Cèl·lula juxtaglomerular
7. Màcula densa
8. Miòcit (de múscul llis)
9. Arteriola aferent
10. Capil·lars del glomèrul
11. Arteriola eferent
F igu ra 2 .7 . Elements d’una nefrona
2.1.2 Els urèters
Els urèters són tubs musculars que impulsen l’orina des dels ronyons fins a la
bufeta urinària. Tenen, generalment, uns 25-30 cm de llarg i 3-4 mm de diàmetre.
Els urèters s’originen a la pelvis renal de la cara medial de cada ronyó i baixen
cap a la bufeta per la part davantera del psoes major. Els urèters creuen la cresta
ilíaca, prop de la bifurcació de les artèries ilíaques. Aquesta “unió pieloureteral”
és un lloc comú per a la impactació dels càlculs renals (l’altra és la vàlvula
ureterovesical).
Després, els urèters baixen posteroinferiorment a les parets laterals de la pelvis

i, seguidament, es corben anteriormedialment per entrar a la bufeta per la part
posterior, en la unió vesicoureteral (passant per dins de la paret de la bufeta
durant uns pocs centímetres). El reflux de l’orina es veu impedit per les vàlvules
conegudes com a vàlvules ureterovesicals.
2.1.3 La bufeta urinària
La bufeta urinària està situada en l’excavació de la pelvis. Per davant està fixada
al pubis, per darrere limita amb el recte, amb la part superior de la pròstata i les
vesícules seminals en l’home, i amb la vagina en la dona. Per dalt està recoberta
pel peritoneu parietal, que la separa de la cavitat abdominal, i per baix limita amb
la pròstata en l’home i amb la musculatura perineal en la dona (vegeu la figura 2.8;
les fletxes indiquen la situació de la bufeta).
F igur a 2. 8. Bufeta masculina i femenina en un tall lateral
La paret de la bufeta està formada per tres capes:
• Capa serosa: recobreix la seva cara superior i la part posterior està

recoberta de peritoneu parietal.
• Capa muscular: és una capa constituïda per múscul llis amb tres capes de
fora a dins:
– Capa externa o superficial: formada per fibres musculars longitudi-

nals.
– Capa mitjana: formada per fibres musculars circulars.
– Capa interna o profunda: formada també per fibres longitudinals. Les
tres capes de la capa muscular formen el múscul detrusor, que quan es
contreu expulsa l’orina. Els músculs antagonistes del detrusor són els
esfínters de la uretra.
• Capa mucosa: està constituïda per un epiteli de transició urinari, que és un

epiteli estratificat, impermeable, en contacte amb l’orina, i per fora per la
làmina pròpia, que està formada per teixit conjuntiu.
A l’interior de la bufeta també hi trobem quatre regions destacades (vegeu la figura

2.9):
• Àpex vesical: és el lloc on la bufeta es connecta amb el lligament mitjà

umbilical.
• Cúpula vesical: és la part superior i més gran de la bufeta; augmenta molt

de volum, quan està plena d’orina, adoptant una forma esfèrica.
• Trígon vesical: és una àrea que té forma triangular i ocupa l’àrea poste-
roinferior de la bufeta. Els urèters entren a la bufeta a través de la paret
dorsolateral. El punt inferior del triangle conté la uretra, i aquesta dibuixa
el trígon amb les dues obertures ureterals en els dos punts superiors d’aquest
triangle.
• Coll vesical: és una part anatòmica que està unida amb l’os del pubis mit-
jançant el lligament pubovesical en les dones, i el lligament puboprostàtic
en els homes.
Fig u ra 2 . 9 . Parts de la bufeta
2.1.4 La uretra
La uretra és el conducte pel qual passa l’orina en la seva fase final del procés
urinari, des de la bufeta urinària fins a l’exterior del cos durant la micció. La
funció de la uretra és excretar, en ambdós sexes, i també compleix una funció
reproductiva en l’home en permetre el pas del semen des de les vesícules seminals
que aboquen a la pròstata fins a l’exterior; és a dir, aquest conducte és compartit

pel sistema urinari i el sistema genital.
La uretra és, bàsicament, el conducte excretor de l’orina, que s’estén des del coll
de la bufeta fins al meat urinari extern. És diferent en ambdós sexes; presenta
algunes diferències de les quals és interessant destacar:
• En les dones, la uretra mesura prop de 4 cm de longitud i s’obre a l’exterior

del cos just a sobre de la vagina (un recorregut menor que en el cas dels
homes).
• En els homes, la uretra mesura prop de 20 cm de llarg; part de la zona

inferior de la bufeta passa per la glàndula prostàtica i després a través del
penis (del qual forma part) a l’exterior del cos. En l’home, la uretra és un
conducte comú a l’aparell urinari i l’aparell reproductor. Per tant, la seva
funció és portar a l’exterior tant l’orina com el líquid seminal.
2.1.5 La circulació renal
Cada ronyó rep el seu flux de sang d’una de les dues artèries renals que surten
de l’aorta abdominal. La irrigació sanguínia dels dos ronyons en condicions
normals correspon aproximadament al 22% de la despesa cardíaca. El subminis-
trament de sang als ronyons està íntimament lligat a la pressió arterial.
En entrar a l’hil del ronyó, l’artèria renal es divideix en artèries segmentàries

que es ramifiquen en artèries interlobulars més petites, situades entre les papil·les
renals, que donen lloc a les artèries arciformes, que transcorren al llarg del límit
entre la medul·la i l’escorça renal.
Les artèries arciformes emeten branques més petites anomenades artèries cor-
ticals radials o artèries interlobel·lars. Les ramificacions d’aquestes artèries
corticals són les arterioles aferents que formen els capil·lars glomerulars, que
drenen en les arterioles eferents.
Les arterioles eferents es divideixen en els capil·lars peritubulars, que proporci-

onen sang a l’escorça, i els vasos rectes, que són capil·lars que aporten la sang a
la medul·la renal.
El retorn venós segueix un camí invers a l’arterial a través de les venes interlo-
bel·lars, venes arciformes i venes interlobulars, que finalment drenen a la vena
renal.
A la figura 2.10 podeu veure la localització de les diferents artèries dins d’un
ronyó:
1. Artèria renal
2. Artèria segmentària
3. Artèries interlobulars del ronyó
4. Artèries arcuades
5. Artèries interlobel·lars
F ig u ra 2 .1 0 . Secció d’un ronyó que mos-

tra la circulació arterial de l’òrgan
2.2 Funcions dels ronyons
Els ronyons filtren la sang de l’aparell circulatori i s’eliminen mitjançant l’orina

dels residus metabòlics de l’organisme. Algunes de les substàncies eliminades
mitjançant l’orina són la urea i l’amoníac, producte de la desaminació dels
aminoàcids, l’àcid úric procedent de la metabolització dels àcids nucleics i la
creatinina, que procedeix de la fosfocreatina present en les fibres musculars.
La producció d’orina té lloc a través d’un complex sistema que inclou mecanismes
de filtració, reabsorció i secreció. Diàriament, els ronyons produeixen uns 180
litres de filtrat glomerular que es concentren en únicament 1 o 2 litres d’orina.
L’orina baixa contínuament des del ronyó a través dels urèters fins a la bufeta
urinària, on s’emmagatzema fins al moment de la seva expulsió a l’exterior a través
de la uretra.
La principal funció del ronyó és la producció d’orina, a través de la qual

l’organisme elimina o excreta substàncies de rebuig, com ara urea, àcid
úric, creatinina, potassi i fòsfor; producte de reaccions metabòliques de
l’organisme. A banda, els ronyons regulen l’homeòstasi i certa producció
hormonal.
2.2.1 Regulació de l’homeòstasi
Homeòstasi
Els ronyons tenen una funció clau en la regulació de l’homeòstasi, mitjançant els
L’homeòstasi és una propietat
següents mecanismes: dels organismes que consisteix
en la seva capacitat de mantenir
una condició interna estable,
compensant els canvis en el seu
• Regular el volum plasmàtic. Els ronyons tenen la capacitat de mantenir el entorn mitjançant l’intercanvi
regulat de matèria i energia amb
volum plasmàtic dins d’uns límits desitjables, controlant la concentració de l’exterior.
l’orina, estalviant aigua quan és necessari i evitant la deshidratació.
• Regular la composició iònica de la sang. Els ronyons són capaços d’augmen-

tar o disminuir l’eliminació de diversos ions a través de l’orina, entre ells el
potassi (K+), sodi (Na+), clor (Cl-), calci (Ca+), i fosfat (HPO4–). Aquesta
regulació és de gran importància; petites elevacions o disminucions en els
nivells de potassi en sang, per exemple, poden causar trastorns greus en la
funció del cor.
• Mantenir l’osmolaritat de la sang. El ronyó regula la pèrdua d’aigua i la

concentració d’ions en sang, mantenint d’aquesta forma una osmolaritat
constant de la sang. En presència de l’hormona antidiürètica (ADH; també
anomenada vasopressina), els conductes col·lectors del ronyó es tornen
permeables a l’aigua i faciliten la seva reabsorció, concentrant així l’orina
i reduint-ne volum. Inversament, quan l’organisme ha d’eliminar excés
d’aigua (per exemple després de beure líquid en excés), la producció
d’hormona antidiürètica disminueix i el conducte col·lector es torna menys
permeable a l’aigua, fent l’orina diluïda i abundant (vegeu la figura 2.11).
• Regular la pressió arterial. El ronyó juga un paper molt important per

mantenir estable la pressió arterial mitjançant la secreció de l’hormona
renina, que eleva la pressió arterial quan cal.
• Regular l’equilibri àcid-bàsic. El ronyó manté estable el pH de la sang mit-

jançant un mecanisme pel qual elimina quantitats variables d’ions hidrogen
(H+) a través de l’orina, conservant en canvi els ions bicarbonats (HCO3 ).
Fig ur a 2 . 1 1. L’hormona ADH regula el

volum d’aigua reabsorbit o excretat
Font: Wikipedia
2.2.2 Regulació hormonal
A part de produir orina per eliminar substàncies de rebuig i de regular l’homeòstasi,

el ronyó també s’encarrega de segregar les següents hormones:
• Produeix eritropoetina, una hormona que estimula la producció de glòbuls

vermells de la medul·la òssia.
• Produeix renina, una hormona que regula la pressió arterial. Quan l’aparell
juxtaglomerular detecta que hi ha flux plasmàtic renal baix o hipòxia,
els ronyons alliberen renina per activar el sistema renina-angiotensina-
aldosterona, que genera vasoconstricció perifèrica que augmenta la pressió
arterial, garantint, en teoria, més flux renal.
• En el ronyó la vitamina D es transforma en la forma activa o calcitriol,

imprescindible per mantenir el calci en els ossos.
2.2.3 Patologies renals
Una nefropatia o malaltia renal és un trastorn o malaltia que afecta els ronyons.
Les principals malalties renals són les següents:
1. Insuficiència renal (IRA). És la incapacitat de dur a terme efectivament

la seva funció de filtració de la sang, separant les toxines i traient-les de
l’organisme per mitjà de l’excreció de l’orina i enviant al torrent sanguini
elements útils. També els ronyons produeixen hormones que mantenen els
ossos forts i la sang sana. Però si els ronyons estan lesionats, no funcionen
correctament. Poden acumular deixalles perilloses en l’organisme. Pot
elevar-se la pressió arterial. L’organisme pot retenir l’excés de líquids i no
produir prou glòbuls vermells.
2. Insuficiència renal aguda, també anomenada fallida renal. És una pèrdua

abrupta de la funció renal que es desenvolupa en set dies. Les seves
causes són nombroses. En general, es produeix a causa del dany al teixit
renal causat per la disminució del flux sanguini renal (isquèmia renal) per
qualsevol causa (per exemple, en cas de pressió arterial baixa), exposició
a substàncies nocives al ronyó, procés inflamatori al ronyó o obstrucció
del tracte urinari, que impedeix el flux d’orina. Es diagnostica a partir de
troballes de laboratori característiques, com el nitrogen elevat de la sang
i la creatinina, o la incapacitat dels ronyons de produir quantitats d’orina
suficients.
3. Insuficiència renal crònica (IRC). És una síndrome caracteritzada per

una pèrdua progressiva del filtrat glomerular i que acostuma a tenir un
curs irreversible. El nombre de nefrones disminueix a poc a poc i la
funció dels ronyons es deteriora gradualment. Quan es dona urèmia ja és

una insuficiència en estat terminal i només pot ser revertida mitjançant el
trasplantament renal, i la diàlisi és insuficient la diàlisi.
4. Glomerulonefritis (també coneguda com a nefritis glomerular), abreujada

GN. És una malaltia renal (en general de tots dos ronyons), caracteritzada
per la inflamació dels glomèruls, o els petits vasos sanguinis en els ronyons.
Es pot presentar amb aïllats hematúria i/o proteïnúria (sang o proteïna
en l’orina, respectivament), o com una síndrome nefròtica, un síndrome
nefrítica, una insuficiència renal aguda o crònica.
5. Síndrome nefròtica. Trastorn inespecífic en què els ronyons estan danyats,

i això fa que s’escapin grans quantitats de proteïnes (proteïnúria) des de la
sang fins a l’orina.
6. Síndrome nefrítica. Síndrome per afectació dels glomèruls renals. Es

caracteritza per tenir petits porus en el glomèrul, prou grans per permetre
el pas a l’orina de proteïnes (proteïnúria) i de glòbuls vermells (hematúria).
En canvi, la síndrome nefròtica es caracteritza per permetre el pas sols de
proteïnes.
7. Pielonefritis. És una infecció del tracte urinari ascendent que ha assolit

la pelvis renal. Es presenta, generalment, amb disúria (micció dolorosa de
l’orina), dolor abdominal (que s’irradia a l’esquena en el costat afectat) i
sensibilitat en l’àrea de la bufeta i el costat del ronyó afectat (sensibilitat
a l’angle costovertebral), que pot ser provocat per realitzar un petit cop en
aquesta zona. En molts casos hi ha símptomes sistèmics, en forma de febre
amb calfreds, mal de cap i vòmits.
8. La cistitis es produeix quan el tracte urinari inferior, normalment estèril

(uretra i bufeta) s’infecten amb bacteris i s’irrita i s’inflama.
9. Un còlic renal o nefrític és un tipus de dolor comunament causat per les

pedres del ronyó. Es produeix per l’acumulació de càlculs o “pedres” de
diferents sals minerals, causats per la mala alimentació i la falta d’aigua.
Els càlculs es poden mantenir al ronyó o desplaçar-se per les vies urinàries.
10. El càncer de ronyó o càncer renal, és un tipus de càncer que comença en

les cèl·lules del ronyó.
11. Els dos tipus més comuns de càncer de ronyó són el carcinoma de cèl·lules
renals (CCR) i el carcinoma de cèl·lules transicionals (CCT, també
conegut com a carcinoma urotelial) de la pelvis renal. Aquests noms
reflecteixen el tipus de cèl·lula des de la qual s’ha desenvolupat el càncer.
12. El càncer de bufeta urinària fa referència a qualsevol dels diversos tipus

de tumors malignes de la bufeta urinària.
2.3 Valoració de la necessitat d’eliminació urinària
La valoració de la necessitat d’eliminació urinària s’inclou en la valoració general

de necessitats bàsiques d’infermeria i porta a (vegeu la figura 2.12):
• El diagnòstic de les necessitats (en aquest cas, de la necessitat d’eliminació

del pacient).
• L’execució del pla de cures d’infermeria (en aquests casos, habitualment

consisteix en aplicar sondatge vesical, cura i manteniment de la sonda
vesical, buidat la bossa de diüresi...).
F igu ra 2 . 12 . Procés de valoració, diagnòstic, planificació i execució de

les cures d’infermeria
Els signes més comuns, indicadors de la necessitat d’eliminar, es recullen en

documents d’infermeria com aquest de valoració del pacient (vegeu la figura
2.13), que inclou:
• Control d’esfínters: s’ha de marcar amb una X si hi ha o no control

d’esfínters, assenyalant en vesical.
• Evacuació urinària: s’ha de marcar amb una X si el pacient és autònom o

dependent, si utilitza falca, ampolla, si és portador de sonda, o altres si n’hi
hagués.
• Observacions: aquest apartat s’ha d’emplenar si hi ha alguna alteració que

no hagi quedat reflectida anteriorment.
Figu ra 2. 13 . Document per a la valoració del pacient (revers del bloc 1, 2, 3)
Com podem veure, a la documentació d’infermeria de valoració del pacient

apareixen diferents elements valorables en forma de signes o símptomes que
identifiquen la necessitat d’eliminar orina en un pacient:
• Control d’esfínters, incontinència.
• Evacuació urinària: autònom o dependent.
• Observacions: nictúria, dificultat per iniciar el raig d’orina, disúria,

pol·laciúria...
Exemple de diagnòstic/objectiu/intervenció de la necessitat d’eliminació urinària
Després de fer la valoració inicial d’un pacient de la necessitat d’orinar, per exemple,
s’observa que té com a signes/símptomes:
• Incontinència
• Urgència
• Nictúria
• Dificultat per iniciar el raig d’orina
• Disúria
• Pol·laciúria
• Retenció
Es dedueix que presenta com a diagnòstic deteriorament de l’eliminació urinària.

S’estableix l’objectiu de millorar l’eliminació urinària i, finalment, es decideix aplicar-li un
sondatge vesical. I queda expressat de la següent manera:
1. Codi diagnòstic NANDA: 00016 Deteriorament de l’eliminació urinària
2. Noc objectiu: 503 Eliminació urinària
3. Cod. Nic Intervenció: 580 Sondatge vesical
Aquí teniu un exemple diferent de diagnòstic, en aquest cas 00017 incontinència urinària
d’esforç (vegeu la figura 2.14):
F igu r a 2 . 1 4 . Document per a diagnòstic/objectiu/intervenció
Per veure més exemples, podeu consultar aquest enllaç: tinyurl.com/y24eftre
2.3.1 Principals signes o símptomes que identifiquen la necessitat

d’eliminació urinària
El tècnic o la tècnica en cures auxiliars d’infermeria (TCAI) ha de ser capaç de:
• Identificar les necessitats i demandes d’eliminar del pacient/client a partir

de la història clínica, el pla de cures i la comunicació amb el pacient/client
i acompanyants.
• Determinar el tipus d’atencions relacionades amb les necessitats de respirar

que requereixen els pacients/clients, en funció de les seves necessitats, del
grau de dependència i del pla de cures.
• Formalitzar documents, gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i

d’altres, a partir de les dades i resultats de l’observació.
• Establir la comunicació amb el pacient/client i acompanyants amb relació

a les necessitats d’eliminar.
Classifiquem els diversos signes o símptomes més habituals que recullen els
documents de valoració d’infermeria i que identifiquen la necessitat d’eliminació
urinària d’un pacient en tres grups, segons les alteracions de la funció urinària
(expressions de la patologia urinària corresponent). Així, trobem els següents
tipus:
• Quantitat: oligúria, poliúria i anúria.
• Composició: hematúria, proteïnúria, cetonúria, glucosúria, microalbumi-

núria i quilúria.
• Micció o síndrome miccional: disúria, pol·laciúria, nictúria, tenesme

vesical, enuresi nocturna i incontinència.
• Retenció: els problemes de retenció provoquen la incontinència urinària

(IU), que es defineix com la pèrdua involuntària d’orina.
Oligúria
Oligúria és la baixa producció d’orina, específicament més de 80 ml/dia però

menys de 400 ml/dia. La disminució de la producció d’orina pot ser un signe de
deshidratació, insuficiència renal, xoc hipovolèmic, obstrucció urinària / retenció
urinària, preeclàmpsia i infeccions del tracte urinari, entre d’altres afeccions.
Els mecanismes que causen oligúria es poden agrupar en tres categories:
• Prerenal: en resposta a un xoc del ronyó (per exemple, a causa de la

deshidratació per escàs consum oral, diarrea, hemorràgia massiva o sèpsia).
• Renal: a causa de danys al ronyó (per xoc, rabdomiòlisi, medicaments).
• Postrenal: conseqüència d’una obstrucció en el flux urinari (per exemple

hipertròfia benigna de pròstata o per hematoma).
Les causes són:
• Disminució del filtrat glomerular.
• Augment de la reabsorció tubular.
• Obstrucció de les vies urinàries baixes.
Poliúria
Poliúria és una producció excessiva o anormalment gran d’orina (més de 2,5 o 3 l

durant 24 hores en adults i superior a 2-2,5 litres / 24 hores per a nens). La micció
freqüent sol ser un símptoma que l’acompanya.
Pel que fa al seu mecanisme, la poliúria sovint apareix juntament amb la polidípsia
(augment de set), encara que és possible tenir-ne una sense l’altra, i aquesta pot
ser causa o efecte. La polidípsia psicològica pot conduir a la poliúria. La poliúria
se sol considerar com un símptoma o signe d’un altre trastorn (no una malaltia
per si mateixa), però pot ser classificada com un trastorn, almenys quan les seves
causes subjacents no estan clares.
La quantitat d’orina excretada depèn de l’equilibri hidroelectrolític de l’organisme.

L’excés de líquid o la necessitat d’eliminar un excés de substàncies dissoltes pot
conduir a un augment en la quantitat d’orina produïda pels ronyons. També depèn
de la capacitat de filtració del ronyó: quan hi ha insuficiència renal els túbuls
poden ser incapaços de reabsorbir la sang filtrada i això determina un increment
en la quantitat d’orina formada.
La causa més comuna de poliúria en adults i nens és la diabetis mellitus no

controlada, que causa diüresi osmòtica, quan els nivells de glucosa són tan alts
que la glucosa s’excreta a l’orina. L’aigua segueix la concentració de glucosa de
forma passiva, donant lloc a una producció d’orina anormalment alta. En absència
de diabetis mellitus, les causes més freqüents són:
• la disminució de la secreció d’aldosterona a causa del tumor cortical

suprarenal.
• la polidípsia primària (consum de líquid excessiu).
• la diabetis central insípida.
• la diabetis nefrògena insípida.
La poliúria també es pot deure a diverses substàncies químiques, com ara diürètics,
cafeïna i etanol.
Anúria
Anúria significa la no excreció d’orina, encara que en la pràctica es defineix com

una excreció de menys de 50 mil·lilitres d’orina al dia. L’anúria és un agreujament
de l’oligúria. L’anúria és un símptoma, no una malaltia.
Entre els seus mecanismes, trobem l’anúria aguda, en què la disminució de

la producció d’orina es produeix ràpidament i sol ser un signe d’obstrucció o
insuficiència renal aguda. La insuficiència renal aguda pot ser causada per factors
no relacionats amb el ronyó, com la insuficiència cardíaca, l’enverinament per
mercuri, la infecció i altres afeccions que fan que el ronyó sigui privat del flux
sanguini.
Les causes d’anúria inclouen:
• Fallida de la funció renal, que pot tenir múltiples causes, inclosos medica-
ments o toxines (p. ex., anticongelant, cefalosporina...)
• Les pedres o tumors del tracte urinari també poden causar-la creant una
obstrucció al flux urinari.
• Una glàndula de pròstata engrandida és una causa freqüent d’anúria obstruc-

tiva.
El tractament depèn de la causa subjacent d’aquest símptoma. La causa més

fàcilment tractable és l’obstrucció del flux d’orina, que sovint es resol mitjançant
la inserció d’una sonda urinària a la bufeta urinària.
Hematúria
S’anomena hematúria la presència d’eritròcits a l’orina. És un signe de diverses

patologies del ronyó, les vies urinàries (urèter, bufeta urinària, uretra) o la
pròstata. Aquest rang de patologies n’inclou algunes de molt lleus i algunes de
letals, de manera que l’hematúria no es pot considerar un signe per determinar la
gravetat d’una malaltia. Si, a més, es troben leucòcits, es pot considerar un signe
d’infecció urinària.
L’orina en condicions normals no posseeix sang. S’accepta com a màxim un

nombre d’1 o 2 hematies per camp en el sediment d’orina centrifugada, i d’1 o fins
a 5 hematies per camp en dones, la qual cosa no produeix canvis en la coloració de
l’orina, atès que la sang es torna macroscòpica quan hi ha 100 o més hematies per
camp en el major augment. Ocasionalment, s’utilitza el terme hemoglobinúria
com a sinònim d’hematúria, però aquest terme es refereix de forma més precisa a
la presència d’hemoglobina a l’orina.
Pel que fa a la seva etiologia, les causes més comunes d’hematúria són:
• Infecció del tracte urinari per algunes espècies bacterianes incloses les so-
ques d’Escherichia coli i Staphylococcus saprophyticus, per virus, malalties
de transmissió sexual (en particular en les dones).
• Càlculs renals o ureterals
• Hiperplàsia benigna de pròstata, en homes grans, especialment els més

grans de cinquanta
Altres causes menys comunes d’hematúria són:
• Malalties renals: per exemple la nefropatia per IgA (“malaltia de Berger”)

que es produeix durant les infeccions virals en pacients predisposats.
• Trauma (per exemple, als ronyons).
• Tumors i/o càncer al sistema urinari, per exemple el càncer de bufeta

urinària o carcinoma de cèl·lules renals.
• Infecció o inflamació de pròstata (prostatitis).
Altres signes o símptomes en composició
S’anomena proteïnúria la presència excessiva de proteïna en l’orina, en quantitat

superior a la normal. Habitualment el màxim normal de presència de proteïnes a
l’orina es considera 150 mg en l’orina de 24 h. Aquests nivells poden ser transi-

toris, permanents, ortostàtics, monoclonals o per sobrecàrrega. La proteïnúria en
petites quantitats (30 a 300) sol estar gairebé sempre a costat de l’albúmina, que
es denomina microalbuminúria, d’especial interès en la diabetis mellitus. És un
dels marcadors de patologia més utilitzats en nefrologia.
La cetonúria és una alteració metabòlica caracteritzada per una alta concentració

de cossos cetònics a l’orina. Diverses malalties poden produir una cetonúria,
especialment aquelles que produeixen cossos cetònics com a resultat de l’ús
de vies alternes d’energia metabòlica. Es veu cetonúria a la inanició o, amb
més freqüència, en la diabetis mellitus descompensada. La producció de cossos
cetònics és una resposta normal a un dèficit de glucosa. Una cetonúria es pot veure
en estats d’acidosi metabòlica anomenada cetoacidosi. Les principals causes de
cetonúria inclouen:
• Anormalitats metabòliques com la diabetis, glucosúria renal o malaltia de

l’emmagatzematge del glicogen.
• Condicions dietètiques com la inanició, el dejuni, dietes altes en proteïnes

o baixes en carbohidrats, vòmits prolongats o anorèxia.
• Trastorns en els quals el metabolisme basal es veu augmentat, com en

l’hipertiroïdisme, febre, embaràs o lactància materna.
La glucosúria (o glicosúria) és l’excreció de glucosa en l’orina. Normalment,

l’orina no conté glucosa perquè els ronyons són capaços de recuperar de nou al
torrent sanguini la totalitat de la glucosa filtrada. La glucosúria és gairebé sempre
causada per nivells elevats de glucosa en sang, habitualment per diabetis mellitus
no tractada. En rares ocasions la glucosúria és a causa d’un problema intrínsec de
la reabsorció de la glucosa dins dels mateixos ronyons, un trastorn que s’anomena
glucosúria renal. La glucosúria condueix a la pèrdua excessiva d’aigua per l’orina,
un procés anomenat diüresi osmòtica, que pot provocar una deshidratació.
La microalbuminúria es refereix a valors de 30 a 300 mg/24 h, d’una proteïna

coneguda com albúmina en una mostra d’orina. La microalbuminúria és marcado-
ra d’una malaltia renal incipient, tot i que encara no de manifestacions clíniques, ja
que en tots els casos el ronyó sa no excreta proteïnes. Les dues malalties que més
freqüentment originen microalbuminúria són la diabetis mellitus i la hipertensió
arterial.
La quilúria és una síndrome clínica definida com la presència de quilo en l’orina,

a causa del pas de líquid limfàtic a les vies urinàries.
Síndrome miccional
La síndrome miccional és un conjunt de símptomes relacionats amb l’aparell

urinari. No sol ser greu però és molt molest. Està caracteritzat per més d’un
dels següents símptomes:
• Pol·laciúria
• Disúria
• Nictúria
• Tenesme vesical
• Enuresi i incontinència
La síndrome miccional pot estar acompanyada d’altres símptomes com febre,

dolor en fosses renals, dolors osteomusculars, artràlgies o cefalea.
Les causes més freqüents de la síndrome miccional solen ser les infeccions
urinàries, principalment la cistitis, tot i que també pot ser deguda a litiasi urinària,
càncer de pròstata, hipertròfia benigna de pròstata, malalties de transmissió sexual
o trastorns psicològics.
Enuresi nocturna i incontinència urinària
L’enuresi nocturna és la malaltia que provoca que una persona, generalment nens, s’orini
de forma involuntària mentre dorm. Per a altres tipus d’enuresi (pèrdua involuntària d’orina),
ens referim a incontinència urinària.
Pol·laciúria
La pol·laciúria és un símptoma urinari, component de la síndrome miccional o

de la síndrome prostàtica, caracteritzat per l’augment del nombre de miccions
(freqüència miccional) durant el dia, que solen ser d’escassa quantitat i que
reflecteixen una irritació o inflamació del tracte urinari. Sol acompanyar-se de
nictúria i d’altres símptomes de la síndrome miccional com tenesme vesical i
disúria.
La causa més freqüent de pol·laciúria sol ser una infecció urinària, sobretot en
dones. Durant la gestació en la dona es considera un signe normal, tot i que s’ha
de descartar l’existència d’infecció urinària.
En homes, especialment de més de cinquanta anys, també s’ha de descartar una

infecció, però també cal diferenciar una hiperplàsia benigna de pròstata d’un
càncer de pròstata.
També es pot presentar com a símptoma d’irritacions d’òrgans adjacents al tracte

urinari com vulvovaginitis, i més rarament apendicitis, endometritis, colitis.
Disúria
La disúria és la dificultat o dolor en la micció. Pot ser un dels components de la

síndrome miccional o de la síndrome prostàtica. Les causes més usuals són:
• Infecció del tracte urinari, sobretot cistitis; també pot ser deguda a una
malaltia de transmissió sexual: uretritis.
• Litiasi vesical (càlculs en la bufeta urinària).

• Tumors de la bufeta urinària.
• Qualsevol malaltia de la pròstata.
• Efecte secundari de medicaments anticolinèrgics (com els utilitzats per a la

malaltia de Parkinson).
Nictúria
La nictúria es definida, per la Societat de Continència Internacional (ICS) com “la

queixa que l’individu s’ha de despertar a la nit una o més vegades per a la micció”.
Les seves causes són variades i, en molts pacients, difícils de discernir. Les dues
causes principals de la nictúria són els trastorns endocrins i problemes vesicals.
Per tal de diagnosticar la nictúria s’hauria de conèixer el volum d’orina del pacient.
L’ICS es refereix “al volum total d’orina entre el moment en què l’individu va al
llit amb la intenció de dormir i el moment en què es desperta per llevar-se al matí”,
així s’exclou l’última orina d’abans d’anar a llit, però s’inclou la primera orina del
matí si la necessitat d’orinar desperta el pacient.
Tenesme vesical
El tenesme vesical o tenesme urinari és un desig imperiós d’orinar que obliga

a fer-ho constantment, i que resulta una experiència desagradable per al pacient i
l’obliga a anar al bany per orinar sense aconseguir-ho.
Generalment, sol acompanyar-se de pol·laciúria i d’altres símptomes de la síndro-

me miccional. El tenesme vesical fins i tot apareix després d’haver orinat, encara
que sigui en gran quantitat, tot i tenir la bufeta urinària buida.
El tenesme urinari és reflex d’una irritació sobre la mucosa de la bufeta urinària o

la uretra, propi d’una infecció urinària o d’una obstrucció del tracte urinari baix,
com la hipertròfia de pròstata o el càncer de pròstata, així com en la prostatitis
bacteriana aguda. També s’experimenta quan el pH de l’orina és alcalí i amb la
presa d’alguns medicaments com el liti.
2.4 Incontinència urinària (IU)
La incontinència urinària (IU) es defineix com la pèrdua involuntària d’orina en

quantitat i freqüència suficient per produir un problema social i d’higiene per a la
persona que la pateix.
Pot ser un símptoma en el curs d’una malaltia, una malaltia per ella mateixa o un
signe provat per urodinàmica. De vegades va acompanyada d’incontinència fecal.
La major prevalença es dona en població envellida i, de vegades, constitueix un
motiu d’institucionalització.
Es considera una de les síndromes geriàtriques. La incontinència urinària és un

problema psicològic i social important que té implicacions serioses per als afectats,
els seus familiars i els cuidadors. Genera pèrdua d’independència acompanyada,
quasi sempre, d’una pèrdua d’autoestima que deteriora i dificulta les interaccions
socials.
Davant del fracàs dels abordatges terapèutics o, de vegades, durant el tractament

s’han d’emprar mesures pal·liatives. Hi ha una gamma variada de dispositius
d’incontinència, com, per exemple, col·lectors interns (sondes: plàstic, làtex,
silicona), col·lectors externs, bosses d’orina, oclusius, dispositius d’implantació
quirúrgica, dispositius passius (com la botella o l’orinal pla), compreses i, els més
utilitzats, els bolquers.
Cal destacar que tot i que s’hagin de fer servir aquestes mesures pal·liatives,
és fonamental potenciar al màxim l’assoliment de l’hàbit de buidar la bufeta
cada tres hores, juntament amb la resta de recomanacions. Hi ha experiències
que demostren que l’augment de l’autonomia en relació amb la continència
urinària incrementa l’autoestima i, a més, representa un estalvi en productes
d’incontinència i, per tant, minimitza el seu impacte ambiental.
2.4.1 Classificació de tipus incontinència urinària (IU) i procés de

diagnòstic
La incontinència urinària és una malaltia significativament infradiagnosticada.

Des de l’atenció primària s’han de fer esforços per prendre mesures adreçades
a prevenir-la, detectar-la a temps i tractar-la. Cal destacar que una millora parcial
es pot considerar un èxit terapèutic, ja que pot donar lloc a una millora notable de
la qualitat de vida de qui la pateix. S’han establert els següents tipus per facilitar
el diagnòstic:
• Transitòria: apareix durant un temps limitat i sol ser secundària a infecci-

ons, deliri, efectes adversos de fàrmacs, restrenyiment i mobilitat restringida
i es pot controlar amb tractaments.
• Establerta o persistent: és la que no desapareix abans de les quatre setma-

nes des de la seva aparició després d’haver actuat sobre les seves possibles
causes (tractament d’infeccions, revaloració de tractaments farmacològics,
modificació d’hàbits).
A banda, n’hi ha de cinc tipus diferents:
• IU d’esforç o d’estrès: pèrdua de petites quantitats d’orina provocada quan

la pressió intraabdominal (per esforços, tossir, riure, exercici físic o canvis
sobtats de posició) supera la intrauretral per disfunció de la musculatura
pelviana. És freqüent en dones obeses, multípares i amb dèficit estrogènic.
• IU d’urgència: contraccions involuntàries del múscul detrusor (múscul de

la bufeta). Clínicament es manifesta com un desig imperiós o sobtat d’orinar.
Les pèrdues solen ser d’una petita quantitat però, de vegades, hi pot haver
una micció completa.
• IU mixta: presenta característiques dels dos tipus anteriors.
• IU per sobreeiximent: pèrdua d’orina quan la pressió intravesical supera

la pressió intrauretral, sense activitat del detrusor ni esforços. Existeix una
retenció crònica d’orina (>100 ml) en una bufeta urinària sobredistesa. Hi
ha una dificultat per iniciar la micció, amb pol·laciúria, disminució del doll
urinari (gota a gota) i sensació de micció incompleta. El pacient es nota
sempre mullat sense tenir clara consciència del moment de la fuga. Pot
ser neurògena (AVC, Parkinson, esclerosi múltiple, traumatismes, diabetis),
obstructiva (prostatisme, cistocele) i secundària a fàrmacs.
• IU funcional: el pacient té pèrdues importants per la incapacitat física o

mental d’arribar al bany, acompanyada o agreujada per barreres arquitectò-
niques.
El procés de diagnòstic d’incontinència urinària (IU) es fa mitjançant tres

passes:
1. Anamnesi o interrogatori clínic
2. Exploració
3. Exploracions complementàries
Anamnesi
L’anamnesi o interrogatori clínic inclou:
1. L’anamnesi general amb detecció de factors de risc.
2. Qüestionari per a detecció clínica d’IU d’esforç, d’urgència o mixta.
3. El registre miccional.
4. Descartar possible iatrogènia farmacològica.
En anamnesi general, es detecten els factors de risc associats a incontinència, que

es poden observar en l’interrogatori. Són els següents:
• Ginecològics: gestació i part recent, elevat nombre de parts.
• Respiratoris: tos crònica (MPOC, quadres al·lèrgics).
• Digestius: restrenyiment crònic; obesitat.
• Hàbits: no anar sovint al WC, ingesta inadequada de líquids, alcohol, tabac

i begudes amb cafeïna (cafè, te, coles).
• Activitats físiques d’alt impacte sobre el sòl pelvià (saltar, córrer, peses).
• Enuresi infantil.
• Funcionals: immobilitat, deteriorament cognitiu, barreres de l’entorn.
• Quirúrgics.
Pel que fa al qüestionari orientatiu específic per a detecció clínica d’IU d’esforç,
d’urgència o mixta, s’utilitzen preguntes clau per classificar clínicament el tipus
d’incontinència:
• IU d’esforç:
– Teniu sensació de pes a la zona genital?

– Quan pugeu o baixeu, se us escapa l’orina?
– Quan rieu, se us escapa l’orina?
– Quan tossiu, se us escapa l’orina?
– Quan esternudeu, se us escapa l’orina?
• IU d’urgència:
– Quan sou al carrer i teniu ganes d’orinar, entreu en un bar i, si el lavabo

està ocupat, se us escapa l’orina?
– Quan obriu la porta de casa, heu d’anar al lavabo corrents?
– Quan teniu ganes d’orinar, teniu la sensació que és urgent i
hi heu d’anar de pressa? Quan sortiu de l’ascensor, heu de córrer al servei perquè
se us escapa l’orina?
• IU mixta:
Ambdós tipus.
Després del qüestionari, es fa una valoració del resultats:
• Quatre preguntes del grup A afirmatives, probablement es tracta d’una IU

d’esforç.
• Tres o més preguntes positives del grup B, sospita d’IU d’urgència.
• Preguntes afirmatives en ambdós grups, sospita d’IU mixta.
Pel que fa al registre miccional, s’ha de fer, com a mínim, de tres dies (vegeu la
figura 2.15).
Fig u ra 2 . 1 5 . Exemple de calendari miccional
Finalment l’anamnesi es completa amb l’observació, amb la finalitat de descartar

possible iatrogènia farmacològica, que es pot observar en l’interrogatori i que
ens pot relacionar diversos fàrmacs amb signes clínics com la retenció d’orina, IU
per sobreeiximent, sedació, impacció fecal, deliri, etc.
A continuació podeu veure les associacions més freqüents entre fàrmacs i signes
clínics:
• Diürètics (també plantes medicinals com la panotxa de blat de moro, l’ortiga

blanca, la cua de cavall, la carxofa...). Provoquen urgència miccional,
augment de volum i freqüència.
• Antidepressius. Tenen com a conseqüència la retenció d’orina, IU per

sobreeiximent i sedació.
• Antihistamínics. Provoquen retenció d’orina, IU per sobreeiximent, impac-

ció fecal i deliri.
• Anticolinèrgics. Provoquen retenció d’orina, IU per sobreeiximent, impac-

ció fecal i deliri.
• Antipsicòtics. Tenen com a conseqüència la retenció d’orina i IU per

sobreeiximent.
• Antagonistes del calci. Provoquen retenció d’orina i IU per sobreeiximent.
• Agonistes alfa. Tenen com a conseqüència la retenció d’orina i IU per

sobreeiximent.
• Antiespasmòdics. Són inductors de retenció d’orina, IU per sobreeiximent

i impacció fecal.
• Agonistes beta. Són inductors de retenció d’orina i IU per sobreeiximent.
• Sedants. Són inductors de sedació i retenció d’orina.

• Alcohol. Té com a conseqüència la sedació, poliúria, urgència i deliri.
• Narcòtics. Són inductors de sedació i impacció fecal.
• Blocadors alfa. Provoquen relaxació uretral.
• Relaxants musculars. Causen relaxació uretral.
• Simpaticolítics. Són causants de la relaxació uretral.
• Cafeïna. Agreuja o precipita la IU.
Exploració
S’han de fer les següents exploracions per detectar la causa d’incontinència:
• Exploració física general.
• Abdominal: globus vesical.
• Ginecològica: prolapse uterí, vesical o rectal.
• Urològica: síndrome prostàtica i globus vesical. (Suggereix IU per sobreei-

ximent).
• Anorectal: fecalomes, incontinència fecal, restrenyiment.
• Neurològica/Trauma: bufeta neurogènica. (Els antecedents suggereixen IU

per sobreeiximent).
• Funcional: valoració capacitat física i estat cognitiu. (Suggereix IU

funcional).
Exploracions complementàries
S’han de fer les següents exploracions complementàries per detectar la causa

d’incontinència:
• Orina: perfil d’orina elemental.
• Sang: BUN, creatinina, glucosa i calci (només si hi ha sospita de compromís

renal o en el cas de poliúria en absència de diürètics).
• Ecografia genitourinària amb valoració d’orina residual davant la sospita

d’IU per sobreeiximent.
• Urodinàmica. Si escau (vegeu pautes d’actuació). Prova específica no

necessària en l’avaluació bàsica inicial.
Una vegada s’ha completat el diagnòstic, cal valorar els criteris de derivació. Els
criteris de derivació immediata a l’atenció especialitzada en incontinència urinària
són:
• IU acompanyada de síndrome miccional obstructiva greu o amb afecció

general d’aparició sobtada.
• IU de possible causa neurològica.
• IU d’esforç pura que s’associa sobtadament a urgència miccional.
• IU acompanyada de bacteriúria crònica recurrent sense evidència de causa

orgànica.
• IU sense resposta a les mesures terapèutiques emprades.

3. Procediments relacionats amb la necessitat d’eliminació urinària
La incontinència urinària (IU) és la incapacitat de controlar la pèrdua d’orina.

En l’abordatge de la incontinència urinària, un cop fetes l’anamnesi, l’exploració
i exploracions complementaries i obtingut un diagnòstic, s’ha de valorar la pauta
d’actuació en funció del tipus d’incontinència (vegeu la figura 3.1):
Fig u ra 3. 1. Pautes d’actuació segons el tipus d’incontinència urinària
Font: Canal salut
• La incontinència d’esforç: és la pèrdua involuntària d’orina enfront d’ac-

tivitats com la tos o l’esternut, i pot presentar-se quan els músculs del sòl
pelvià són febles.
• La incontinència d’urgència: és la pèrdua involuntària d’orina, causada

per una contracció involuntària del múscul de la bufeta, quan la persona
experimenta una necessitat imperiosa d’orinar però no pot arribar al bany a
temps.
• La incontinència mixta: consisteix en una combinació de pèrdua per esforç

i urgència.
• La incontinència per sobreeiximent: són pèrdues petites i freqüents per

sobreeiximent en una retenció crònica en bufeta sobredistesa.
• La incontinència funcional: el sistema urinari funciona correctament; el

problema és causat per:
– la mobilitat de la persona (incapacitat física d’anar al bany, encara que

detecti la necessitat), o bé
– l’estat cognitiu de la persona (la persona ja no és capaç de processar

el missatge d’ompliment de la bufeta, i no detecta la necessitat d’anar
al bany). Afecta principalment persones grans.
La incontinència urinària és, per la seva gravetat, freqüència, repercussions

i magnitud un greu problema de salut; deteriora la qualitat de vida, limita
l’autonomia personal i té greus repercussions psicològiques i socials.
En tot moment és fonamental incidir sobre el canvi d’hàbits. En aquest sentit,

els hàbits que ajuden a prevenir o millorar la incontinència són els següents:
• Anar al lavabo cada tres hores durant el dia, ja que retenir durant molt de
temps l’orina és contraproduent.
• Fer una correcta higiene íntima per evitar infeccions.
• Facilitar l’accés al lavabo modificant l’entorn i utilitzant aparells que ajudin

a la deambulació en el cas de problemes de desplaçament.
• En el cas de despertar-se durant la nit, utilitzar una cadira amb un orinal

incorporat.
• Vestir-se amb roba còmoda i fàcil de treure (Velcro®) per evitar les fugues
d’urgència.
• Beure líquids suficients, ja que l’orina concentrada actua com a irritant de

la bufeta.
• Prendre aliments que facilitin el bon ritme intestinal: cereals, prunes i dietes
riques en fibres. El restrenyiment agreuja la incontinència.
• Evitar la cafeïna en la dieta (cafè, te, cola, xocolata, tònica), begudes

carbonatades i alcohòliques, sobretot si el problema és la freqüència amb
què es va al lavabo i la urgència per arribar-hi.
• Per disminuir les visites nocturnes al lavabo:
– Moderar la ingesta de líquids des d’abans de sopar.

– Si es prenen diürètics, s’han de prendre al matí i, si es necessiten dues
dosis al dia, l’última dosi s’ha de prendre abans de les 6 h de la tarda.
– En el cas d’edemes a les extremitats inferiors, s’han de mantenir les
cames aixecades durant les últimes hores vespertines per estimular la
diüresi natural.
• Fer els exercicis per potenciar la musculatura del sòl pelvià (en el cas que
s’hagi indicat).
• El consell, fins ara molt estès, de tallar el raig en orinar no és útil com a
sistema preventiu i/o rehabilitador. Pot ser fins i tot contraproduent. Única-
ment, s’ha d’utilitzar com a mitjà diagnòstic i per ensenyar a identificar la
musculatura pelviana.
• Durant el tractament, o si aquest fracassa, s’han d’emprar compreses o

bolquers com a mesura pal·liativa.
3.1 Activitats de rehabilitació en la incontinència urinària
Les activitats de rehabilitació en la incontinència urinària són el conjunt de

pràctiques que fa infermeria encaminades a fomentar la continència urinària i a
mantenir la integritat de la pell perineal.
Els objectius d’aquestes activitats són:
• Implantar un programa d’educació sanitària per a la disminució de la

incontinència urinària.
• Estimular i promoure l’autocura.
• Conscienciar el pacient i la família que la incontinència no és una malaltia,

sinó un problema de salut.
• Afavorir el benestar físic i psíquic del pacient.
• Explicar al pacient l’etiologia del problema i el fonament de les activitats

que es faran.
Hi ha dos sistemes de rehabilitació diferents: el reentrenament de la bufeta i el

reforçament del sòl pelvià.
Tingueu en compte que els tècnics en cures auxiliars d’infermeria (TCAI)

han de registrar, en la documentació d’infermeria, les cures realitzades, el
motiu, la data i l’hora, les incidències i la resposta del pacient.
3.1.1 Reentrenament de la bufeta
El reentrenament de la bufeta (teràpia conductual) està fortament recomanat en el

maneig de la IU d’urgència i la IU mixta. També es recomana en la IU d’esforç.
Requereix una funció cognoscitiva intacta del pacient i una bona motivació.
L’entrenament encoratja les persones a perllongar el temps entre evacuacions per
intentar recuperar la continència.
L’objectiu és reprogramar la micció, creant una separació entre la necessitat

d’orinar i l’acte miccional, permetent restablir el control cortical sobre la bufeta.
El pacient rep instruccions per ajustar al rellotge les seves visites al lavabo, tingui
o no ganes d’orinar.
S’estableix un programa de visites diürnes al vàter. Pot ser útil iniciar els intervals
entre 30-60 minuts, incrementant-los lentament en funció dels èxits obtinguts.
L’interval per anar al lavabo ha de ser:
• Escapaments >1 hora d’interval s’ha de programar el buidament cada hora.
• Fuites <1 hora, buidament cada 30 minuts.
• Proporcionar intimitat.
• Portar el pacient al lavabo, si cal i és possible.
• Disminuir l’interval de temps d’anar al lavabo a 30 minuts si es produeixen

més de tres episodis d’incontinència en 24 hores.
• Augmentar l’interval de temps d’anar al lavabo a una hora si el pacient no

té cap episodi d’incontinència durant tres dies.
3.1.2 Reforçament dels músculs del sòl pelvià
El reforçament dels músculs del sòl pelvià està fortament recomanat, com a
sistema de rehabilitació, en la IU d’esforç. També s’ha d’utilitzar en la IU
d’urgència. Els exercicis indicats (de Kegel) han demostrat àmpliament la seva
eficàcia i seguretat.
Consisteixen a contraure i relaxar els músculs del sòl pelvià en diferents postures.
Són més eficaços que l’estimulació elèctrica i els cons vaginals. Podrien donar
lloc a algun benefici en IU secundària a prostatectomia. Les instruccions per fer
els exercicis són les següents:
1. Quan inicieu l’exercici, inspireu pel nas profundament omplint l’estómac

d’aire i mantenint relaxada la musculatura del sòl pelvià.
2. Seguidament, feu una espiració per la boca lentament. Al mateix temps,

feu una contracció forta dels músculs del sòl pelvià intentant empènyer cap
amunt durant cinc segons seguits de descansos de deu segons. És aconsella-
ble que hi incidiu de forma gradual, fins a fer 30 repeticions seguides i, si és
possible, fer tandes de 10 repeticions intercalant-hi descansos d’1-2 minuts.
3. S’han de fer cada dia durant un període de tres a sis mesos. És convenient
adquirir l’hàbit de fer els exercicis, associant-los amb alguna activitat
quotidiana que es faci amb freqüència.
4. S’ha d’intentar no contraure cap altre múscul (natges, cuixes o abdominals).
Exemple de com indicar els músculs implicats en l’exercici
Per indicar els músculs implicats, és aconsellable utilitzar analogies amb situacions reals;
per exemple: “Imagineu-vos que se us estan a punt d’escapar uns gasos. Contragueu el
múscul del voltant de l’anus amb totes les vostres forces pujant-lo cap endins i relaxeu-lo
durant el doble de temps de la contracció. Imagineu-vos que esteu a punt de tenir una
pèrdua menstrual i no porteu compresa. Contragueu la vagina per retenir el flux i després
relaxeu-la. Tots aquests músculs constitueixen la musculatura del sòl pelvià.”
L’exercici es pot fer en tres posicions, en funció de les característiques i la

comoditat del pacient:
• Primera posició: esquena estirada al terra, sobre un matalàs o manta, amb

les cames flexionades i els genolls separats, amb els braços al llarg del cos
• Segona posició: assegut en una cadira amb els peus tocant a terra. Els
genolls han d’estar a l’alçada dels malucs i lleugerament separats. Cal posar
el tronc lleugerament inclinat cap endavant, amb els braços recolzats sobre
les cuixes.
• Tercera posició: en bipedestació, amb les cames separades, de manera que

a l’alçada dels genolls hi hagi uns 20 cm. La posició dels peus amb rotació
interna.
Fig ur a 3 . 2. Primera posició
3.1.3 Tractament pal·liatiu de la incontinència d’orina: absorbents

d’incontinència (bolquers)
Els absorbents d’incontinència són protectors d’un sol ús que emmagatzemen

l’orina o la femta emeses de forma involuntària per impregnació i que intenten
mantenir la persona incontinent seca, i protegir-li la pell, la roba i el llit.
En l’elecció d’un bolquer s’ha de fer una valoració biològica, psicològica i social
de la persona incontinent. S’ha de valorar la seva situació particular per tenir la
seguretat que és necessari, garantir-ne una utilització òptima i proporcionar a la
persona afectada comoditat perquè pugui desenvolupar les seves activitats amb el
màxim de normalitat. Les variables que s’han de tenir en compte són:
1. Tipus d’incontinència: urinària, fecal, doble (IU associada a fecal).
2. Freqüència de les fugues:
• Ocasional (una vegada al dia).

• Permanent. Sense control d’esfínters. Tot el dia. Es dona en persones

amb problemes neurològics i en pacients geriàtrics amb demència i/o
manca de mobilitat o en formes molt severes d’incontinència.
3. Quantitat de les fugues:
• Petites: no amaren el bolquer, només el taquen.

• Mitjanes: el bolquer queda amarat.
• Grans: amaren la roba del llit; regalimen per les cames.
4. Complexió física. En el cas d’absorbents elàstics, cal mirar el perímetre

de la cintura. Talles: P (50-80 cm); M (80-110 cm); G (110-150 cm).
La majoria de marques no comercialitzen totes les talles per a cada tipus
de bolquer. Fins fa poc les úniques talles grans eren de Súper nit, per la
qual cosa es feia una prescripció innecessària d’aquest tipus de bolquer. En
l’actualitat hi ha marques que comercialitzen Nit, talla gran.
5. Mobilitat: es poden utilitzar diferents escales d’autonomia que ens ajudaran

a conèixer la facilitat d’accés al WC (SCIM-ESPINAL o Barthel). Es pot
dir que la persona incontinent té mobilitat:
• Bona: quan té facilitat d’accés al WC tota sola o amb suport tècnic

(per exemple, un bastó).
• Dolenta: quan té dificultat per arribar al WC i necessita carrutxes i ajut
mínim per transferències.
• Molt dolenta: quan va en cadira de rodes o està enllitada.
6. Deteriorament cognitiu. Es poden utilitzar escales orientatives de l’estat

cognitiu (MEC, Pfeiffer). Es considera bo, si el pacient reconeix i té
habilitats per utilitzar el lavabo.
7. Suport familiar o social: cuidador principal amb bona predisposició. Fa-

cilitat perquè cada 3 hores el pacient vagi al WC durant el dia i sobretot a
última hora, abans d’anar a dormir. En cas que es desperti, s’ha d’aprofitar
per dur-lo al WC.
8. Accessibilitat al WC; es considera bona en els casos següents:
• Si no hi ha barreres.
• Si no s’han de recórrer distàncies massa grans.
• Si s’ha fet adaptació del WC (agafadors, elevadors WC).
• Si hi ha accessoris/dispositius passius (cadira amb orinal incorporat).
Recordeu que sempre s’ha
d’incidir sobre els hàbits Taul a 3. 1.
recomanats.
PROTOCOL PER AL CANVI DE BOLQUERS
Els absorbents d’incontinència són protectors d’un sol ús que emmagatzemen l’orina o la femta
emeses de forma involuntària per impregnació.
OBJECTIU
Mantenir la persona incontinent seca, i protegir-li la pell, la roba i el llit. Per evitar infeccions i l’aparició
de lesions en la pell del pacient, és fonamental una higiene correcta. S’ha de dur a terme en tots els
canvis de bolquers.
MATERIAL NECESSARI
• Bolquers de la mida adequada al pacient.
PROCEDIMENT
2. Retirar sempre els absorbents per la part posterior del cos del pacient.
3. Netejar la pell correctament i procurar que quedi ben seca.
4. Col·locar el bolquer per la part anterior del cos del pacient.
5. Si el pacient té dificultats de mobilitat, però es pot mantenir dret, s’ha d’assegurar que tingui un punt
de suport i s’ha de vigilar que no rellisqui (peu de qui posa el bolquer davant dels peus del pacient).
6. Si el pacient està assegut o en cadira de rodes, és convenient acostar la cadira a la paret o frenar-la
per evitar que es desplaci.
7. Com s’han de col·locar els bolquers elàstics?
Si el pacient es pot aixecar:
Si el pacient està enllitat:
• Escollir l’absorbent adequat segons el grau d’incontinència del pacient.
• Doblegar l’absorbent longitudinalment.
• Ajustar l’absorbent als engonals del pacient.
8. Com s’han de col·locar els bolquers anatòmics?
Si el pacient està en cadira de Si el pacient es pot aixecar: Si el pacient està enllitat:

rodes:
• Assegurar que les costures de les malles estiguin col·locades per fora.
• Col·locar la part més ampla del bolquer davant, en l’home, i darrere, en la dona.
OBSERVACIONS
Quan s’han de canviar els bolquers?
• Quan hi hagi femta.
• Si el bolquer té indicador d’humitat, quan aquest marqui la plena saturació. Si no, amb revisió visual o
palpant-lo i valorant el seu increment de pes.
• Els productes actuals permeten mantenir la pell seca fins a la saturació entre els canvis dels bolquers,
la qual cosa permet evitar sistematitzar els horaris dels canvis i adequar-los a la valoració
individualitzada de cada persona incontinent.
• En el cas dels bolquers elàstics, s’ha de recordar que els adhesius permeten obrir-los i tancar-los en
diverses ocasions. Això possibilita que es pugui buidar la bufeta cada 3 hores al WC sense haver de
canviar el bolquer.
Als annexos de la unitat

trobareu versions
imprimibles d’aquest i Entre els tipus de bolquers que hi ha (vegeu la figura 3.3), s’ha de tenir en compte
altres protocols.
que el tipus Súper nit s’ha de reservar per a pacients amb incontinència greu
i/o molt poca mobilitat a la nit. D’altra banda, l’opció elàstica s’ha d’utilitzar
en funció de la comoditat de l’usuari tot i que, com que és menys discreta que
l’anatòmica (home o dona), en principi es reserva per a pacients enllitats o en
sedestació amb molt poca mobilitat, i pacients amb diarrea o amb incontinències
molt greus.
Figu ra 3. 3. Tipus de bolquers
Font: Canal salut
3.2 Urocol·lector
Un dispositiu de recol·lecció d’orina és un dispositiu que permet la recol·lecció

d’orina principalment per a homes, per controlar la incontinència urinària.
Aquests dispositius s’adhereixen a la part externa de l’àrea del penis i dirigeixen
l’orina a una càmera de recol·lecció separada, com una bossa de cama o una bossa
al costat del llit. Hi ha diverses varietats de dispositius de recollida d’orina externa
en el mercat avui en dia, inclosos els catèters externs per a homes, també coneguts
com a condons urinaris.
Els col·lectors externs (urocol·lectors) masculins, estan formats per silicona o làtex
(segons la marca o el fabricant) i cobreixen el penis com un preservatiu però amb
una obertura al final per permetre la connexió amb la bossa col·lectora d’orina.
La funda es fa servir sobre el penis.
Es manté en el lloc mitjançant l’ús d’un adhesiu, que pot ser incorporat a la funda
o com un llençol adhesiu separat. L’orina s’allunya del cos, mantenint la pell seca
en tot moment, i s’executa en una bossa d’orina que s’adjunta a la part inferior del
catèter extern (vegeu la figura 3.4).
Durant el dia, es pot utilitzar una bossa de cama drenable, i a la nit es recomana
utilitzar una bossa de drenatge de gran capacitat. Els col·lectors externs masculins
estan dissenyats per ser usats les 24 hores del dia i es canvien diàriament i poden
ser utilitzats per homes amb incontinència severa i severa. Els catèters externs
masculins tenen diverses mides i longituds per adaptar-se a la variació anatòmica.
F i g ura 3 . 4 . Catèter extern, o condó urinari, i connexió

amb la bossa col·lectora
Font: Wikipedia
És molt important que el col·lector extern masculí s’adapti bé, tant el diàmetre
com la longitud. Els diferents fabricants tenen petites guies de mesura que es
poden utilitzar per mesurar quina mida es necessita abans d’ordenar una mostra.
Si no es mesuren correctament les fuites i es pot produir irritació de la pell. No
obstant això, els col·lectors externs (urocol·lectors) no han de ser utilitzats per cap
persona que experimenta retenció urinària sense incontinència per sobreeiximent.
Taul a 3. 2.
PROTOCOL DE COL·LOCACIÓ I MANTENIMENT D’UROCOL·LECTOR MASCULÍ O COL·LECTOR PENIÀ
Aquesta tècnica consisteix en la col·locació d’un sistema de drenatge extern en pacients que pateixen
incontinència urinària i que mantenen el buidatge vesical complet o espontani.
MATERIAL
• Urocol·lector de la mida adequada. Pot ser autoadhesiu o tenir tira adhesiva
• Bossa col·lectora
• Guants d’un sol ús
• Material d’higiene
PROCEDIMENT
Preparació
• Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment; prepareu el material;
guants d’un sol ús.
3. Realitzeu la higiene de mans i col·loqueu-vos els guants.
4. Col·loqueu l’usuari en posició de decúbit supí, realitzeu la higiene de la zona genital i deixeu la pell ben
assecada.
5. Col·loqueu i subjecteu la bossa col·lectora al costat del llit, si el pacient està enllitat, o a l’extremitat inferior si
deambula i deixeu la connexió accessible.
6. Subjecteu el penis amb la mà no dominant.
7. Amb la mà dominant ajusteu la base del col·lector si és autoadhesiu o fixeu-lo amb la tira adhesiva fixant-la
amb seguretat però sense limitar el reg sanguini.
8. Desenvolupeu l’urocol·lector sobre el penis deixant 2,5 cm aproximadament entre l’extrem del penis i el
col·lector.
PROTOCOL DE COL·LOCACIÓ I MANTENIMENT D’UROCOL·LECTOR MASCULÍ O COL·LECTOR PENIÀ
9. Uniu l’extrem distal de l’urocol·lector a la bossa col·lectora.
10. Comproveu l’absència de colzaments en els sistemes de connexió i drenatge.
12. Retireu-vos els guants i realitzeu la higiene de mans.
Postexecució
OBSERVACIONS
• El col·lector no ha de penetrar en la uretra per reduir al mínim el risc d’infecció.
• S’ha d’escollir l’urocol·lector de la mida adequada.
• Al cap de 30 minuts de la col·locació cal comprovar l’estat del penis.
• No fixeu mai el col·lector amb esparadrap.
• Comproveu que el drenatge és adequat.
• Canvieu el col·lector cada 24 hores.

trobareu versions
altres protocols.
3.3 El sondatge urinari
Les indicacions habituals per sondar (cateteritzar) un pacient són la retenció

urinària aguda o crònica (que pot danyar els ronyons), els procediments ortopèdics,
que poden limitar el moviment d’un pacient, la necessitat d’un monitoratge precís
de la hiperplàsia prostàtica benigna i de sortida (com en una UCI) incontinència
i els efectes de diverses intervencions quirúrgiques que impliquen la bufeta i la
pròstata.
S’utilitza una tècnica estèril per fer sondatges permanents i intermitents en els
entorns hospitalaris. La tècnica incorrecta pot causar un trauma a la uretra o a la
pròstata, la infecció urinària.
Hi ha múltiples tipus de sondes que difereixen quant al calibre, forma, material,

nombre de vies i mecanisme de retenció. Quant al calibre, es proporciona segons
l’escala francesa. L’escala francesa s’abreuja Ch, CH, Fr, FR o simplement F al
costat del valor del diàmetre del catèter. Equival aproximadament a dividir el valor
del diàmetre en Frenchs per 3 per obtenir el valor que correspon en mil·límetres.
A mesura que augmenta el valor, augmenta el diàmetre del catèter. Els diàmetres Escala francesa
L’escala francesa o escala de
del catèter són dimensionats per l’escala de catèter French (F). Les mides més Charrière és una mesura que
s’utilitza per expressar el calibre
comunes són de 10 F (3,3 mm) a 28 F (9,3 mm). de diferents instruments mèdics
tubulars, inclosos sondes i
catèters.
El que es fa és seleccionar una mida prou gran per permetre un flux lliure d’orina
i prou gran per controlar la fuga d’orina al voltant del catèter. Una mida més
gran és necessària quan l’orina és espessa, sanguinolenta o conté grans quantitats
de sediments. Els catèters més grans, però, tenen més probabilitats de danyar la
uretra. Algunes persones desenvolupen al·lèrgies o sensibilitats al làtex després
d’un ús prolongat del catèter de làtex, i caldrà utilitzar tipus de silicona o tefló.
El cateterisme a llarg termini comporta un risc important d’infecció urinària.

Les infeccions urinàries associades a l’atenció de la salut (nosocomials) repre-
senten un important problema de salut pública, i estan associades a increment de
la morbimortalitat dels pacients, dies d’internament i costos en salut. A causa
d’aquest risc, el cateterisme és un últim recurs per a la gestió de la incontinència.
Altres complicacions a llarg termini poden incloure infeccions de sang (sèpsia),
lesions uretrals, lesions de la pell, pedres de bufeta i sang a l’orina (hematúria).
3.3.1 La sonda urinària
Les sondes urinàries (com les Nelaton i les Tiemann) són uns dispositius que
consten bàsicament de tres parts: la punta (és la porció per la qual la sonda
s’introdueix a la uretra), el cos i l’embut col·lector o pavelló (és la porció per
la qual surt l’orina). A banda, hi ha sondes més complexes (com les Foley) que
inclouen, a més, altres parts, com ara (vegeu la figura 3.5):
1. Conducte del globus, amb indicació del volum del fluid per a inflat del
globus en ml
2. Conducte d’evacuació de la bufeta
3. Indicació de la grandària de la sonda en l’escala francesa i en mm
4. Globus
5. Obertura en la bufeta
F ig ura 3 . 5 . Diagrama d’un catèter de

Foley
De fet, l’oferta possible de catèters vesicals és molt àmplia i es pot classificar des
de diferents punts de vista:
• Segons la durada del sondatge (intermitent, temporal, permanent).
• Segons el material del catèter.
• Segons el calibre i la longitud.
Segons la durada del sondatge
El catèter per al sondatge intermitent es caracteritza per ser semirígid i per posseir
un sol llum. Els tipus més freqüents són la sonda Nelaton i la Tiemann (vegeu la
figura 3.6).
Fig ur a 3 . 6. Catèters per a sondatge intermitent
La sonda de Nelaton té la punta recta i s’utilitza, per al drenatge d’orina de la

bufeta, tant en homes (més llarga) com en dones (més curta); es caracteritza per
ser de làtex, de 35 a 40 cm de longitud i amb un calibre que varia de 4 a 18 Fr. En
canvi, la sonda de Tiemann té la punta colzada i més fina, la qual cosa facilita
l’avanç en el cas dels homes amb la uretra estreta.
El catèter que s’usa per als sondatges, tant temporals com permanents, és un
dispositiu flexible, anomenat Foley o de tipus Foley (vegeu la figura 3.7). Aquests La sonda Nelaton, a diferència de la
Foley, no té pilota en el seu extrem i,
poden ser de dues vies (una per evacuar l’orina i una altra per inflar la pilota des per tant, no pot romandre inserida en
la bufeta.
de l’exterior) o de tres (s’afegeix una tercera via per poder introduir o treure líquid
de la bufeta).
F i g ura 3 . 7 . Catèters per a sondatge temporal i perma-

nent (tipus Foley)
La sonda tipus Foley, a la zona propera a la punta, posseeix una pilota d’auto-
retenció que s’infla des d’una vàlvula externa que es troba propera al pavelló. La
pilota s’omple amb un segon embut col·lector, així com en l’embolcall de la sonda
(generalment entre 5 i 20 cm3 ). A l’embut col·lector, s’hi connecta el sistema de
drenatge que s’hagi triat, també es pot posar un tap).
Com a norma general, per a cateterismes únics o intermitents s’utilitzen

els de PVC, simples, sense pilota, de punta recta (Nelaton) o angulada
(Tiemann). En canvi, per als sondatges temporals i permanents, es
prefereixen els de làtex recoberts de silicona o de silicona pura, tipus Foley,
amb dues o tres vies segons cada cas.
Segons el material del catèter
El material amb el qual ha estat elaborat el catèter determinarà les seves caracte-
rístiques, que són les següents:
• Elasticitat
• Coeficient de fricció (preferiblement baix)
• Biodurabilitat (temps màxim de permanència sense deteriorar)
• Biocompatibilitat (capacitat d’induir reaccions o toxicitat)
• Tendència a la incrustació (precipitació de mucoides i cristal·loides)
• Tendència a l’adherència bacteriana
Els catèters estan fets amb biomaterials polimèrics que poden ser naturals (làtex)
o sintètics (clorur de polivinil, tefló, silicona o altres plàstics més moderns):
• El làtex ha estat el material d’ús estàndard, ja que és tou i mal·leable. No

obstant això, pot presentar incrustació ràpida i toxicitat local amb inducció
d’estenosi uretral. La seva durada és de fins a 45 dies.
• La silicona és més adequada per al sondatge permanent, perquè és més

biocompatible (indueix estenosi uretral amb menys freqüència) i molt
resistent a la incrustació. No obstant això, la seva excessiva flexibilitat
obliga a fabricar catèters de parets gruixudes i amb orificis de drenatge petits,
mentre que la seva permeabilitat permet el desinflament progressiu de la
pilota de retenció (cosa que condueix a la pèrdua de la sonda o al recanvi
precoç). Com que els catèters de silicona pura són més cars, la majoria estan
fabricats amb làtex que es recobreix amb silicona o tefló per millorar la seva
tolerància i facilitar la inserció. Poden durar fins a 90 dies.
• El clorur de polivinil (PVC) és un material més rígid i permet proporcions

de diàmetre extern/intern òptimes per a un drenatge adequat. Es tolera
millor que el làtex i és més barat que la silicona, tot i que no és apte per
a l’ús a llarg termini per la ràpida incrustació que presenta.
• Els materials més moderns de superfície hidrofílica, per la seva major

biocompatibilitat i la seva menor coeficient de fricció, redueixen la irritació
de la mucosa i la incrustació.
El grau d’adherència bacteriana a la superfície del catèter és més gran amb el

làtex i la silicona, variable amb el tefló i escassa amb els catèters amb superfície
hidrofílica.
Segons el calibre i la longitud de la sonda
El calibre de la sonda s’expressa segons l’escala francesa de Charrière (Ch), en

què un Ch equival a 0,33 mm. Són sinònims de Ch les unitats French (FR) i French
Gauge (FG). Els calibres disponibles s’escalonen de dos en dos. La longitud varia
segons la mida de la uretra (home, dona o nens) i del propòsit del cateterisme i
s’expressa en centímetres.
Tant en el pavelló de la sonda com en el seu embolcall apareixen impresos el

calibre i la longitud del catèter. La vàlvula de vegades presenta un codi de color
per facilitar-ne la identificació ràpida. Les mesures més emprades habitualment
són les següents:
• Segons el calibre; els calibres s’han de seleccionar segons el sexe, l’edat i

les característiques del pacient. Per a adults, hi ha sondes del calibre 8 al
30. Els calibres que s’utilitzen amb més freqüència són:
– Dones: CH 14 i 16.
– Homes: CH 16-18-20-22.
– Pediàtriques: CH 06-10.
• Segons la longitud:
– Masculines: 40 cm.
– Femenines: 20 cm.
– Pediàtriques: 20 cm.
Com a resum, a la pràctica habitual s’actua de la següent manera:
• Per a cateterismes únics o intermitents s’utilitzen els de PVC, simples,

sense pilota, de punta recta (Nelaton) o angulada (Tiemann).
• Per als sondatges temporals i permanents es prefereixen els de làtex

recoberts de silicona o de silicona pura, tipus Foley, amb dues o tres vies
segons cada cas.
3.3.2 El sistema col·lector
Els sistemes col·lectors es poden classificar des de diferents punts de vista:
• Segons la facilitat amb la qual es poden contaminar: tancats o oberts

(menys i més proclius a la contaminació respectivament).
• Segons el tipus de pacient: enllitat (sistema col·lector per a llit) o ambulant

(sistema col·lector per a cama).
El sistema col·lector tancat és el més complet i segur, ja que presenta diversos

mecanismes que dificulten la contaminació bacteriana. Consta de les següents
parts (vegeu la figura 3.8):
• Tub de drenatge. És un tub flexible que es troba a la part superior de la

bossa i que hi està unit hermèticament. Pot disposar d’una o dues vàlvules
unidireccionals (una a la porció del tub que connecta amb la sonda urinària
i l’altra a la zona de connexió amb la bossa de drenatge) que dificulten el
reflux de l’orina.
• Tub de drenatge de la bossa. Es troba situat a la part inferior de la bossa

i també hi està unit hermèticament. Té una clau de pas que, en obrir-la,
permet el buidatge de la bossa, així com la possibilitat de prendre mostres
(sistema tancat).
• Respirador de la bossa. És un petit orifici pel qual entra aire, per tal de
facilitar el buidatge de la bossa.
• Filtre per a bacteris. L’orifici del respirador té un filtre que impedeix que els
bacteris del medi extern penetrin en el sistema.
• Dispositiu per penjar la bossa. Es troba a la part superior. Té dos ganxos

que fan de penjador i permeten penjar la bossa al lateral del llit.
• Escala graduada. Permet conèixer la quantitat d’orina existent a la bossa en

un moment donat.
F igur a 3. 8. Sistema col·lector tancat
D’altra banda, en el sistema col·lector obert la bossa té únicament l’escala

graduada i el tub de drenatge, la qual cosa presenta una sèrie d’inconvenients:
• No es pot buidar quan està plena d’orina. Per això, cada vegada que es
necessita el recanvi de la bossa, cal desconnectar el tub de drenatge de la
bossa plena i connectar a la sonda una bossa buida (sistema obert). Tot això
afavoreix la contaminació bacteriana.
• No permet la presa de mostres.
En el sistema col·lector per al pacient enllitat es poden emprar qualsevol dels

dos que hem descrit (obert i tancat). La capacitat de la bossa és variable, encara
que sol rondar els dos litres (vegeu la figura 3.9).
Fig ur a 3 . 9 . Sistema col·lector per al

pacient enllitat tancat
Sistema col·lector per al pacient ambulant és un sistema col·lector tancat en el

qual el que varia és el procediment de subjecció de la borsa, ja que en aquest cas
no es penja del llit sinó que es col·loca a la cama del pacient (vegeu la figura 3.10).
Fi g ura 3 .1 0 . Sistema
col·lector per al pacient ambu-
lant obert
Als “Annexos” de l’apartat

teniu disponibles les
versions imprimibles
d’aquests i altres
protocols.
3.3.3 Sondatge vesical
El sondatge vesical consisteix en la introducció d’una sonda en la bufeta urinària

de manera asèptica, amb la finalitat de drenar la bufeta, o bé, per administrar
medicació amb finalitats terapèutiques o diagnòstiques. Podem distingir entre
sondatge intermitent, que és la introducció de la sonda durant un espai curt de
temps per drenar la bufeta, o sondatge permanent, que es la introducció de la
sonda durant un espai més llarg de temps (vegeu la figura 3.11).
Fig u ra 3 . 1 1 . Sondatge vesical permanent, amb sonda Foley i baló inflable
Les activitats que es fan al pacient sondat que ha de conèixer el TCAI són:
• Protocol de col·laboració en el sondatge vesical permanent
• Protocol de neteja i manteniment del sondatge vesical
• Protocol de canvi de bossa de diüresi
• Protocol de buidat de bossa de diüresi

• Retirada de sonda vesical
• Sondatge intermitent
Taul a 3. 3.
PROTOCOL DE COL·LABORACIÓ EN EL SONDATGE VESICAL PERMANENT
La tècnica de col·locació del sondatge vesical no la fa l’auxiliar d’infermeria, però sí que ha de

col·laborar en la preparació i desenvolupament de tot el procediment. Aquest protocol recull les
accions que haurà de seguir l’auxiliar per preparar el pacient i col·laborar en tot el procediment.
MATERIAL
• Per a la higiene genital: guants d’un sol ús, gerra o palangana amb aigua tèbia i esponges
sabonoses, orinal pla (xopador), gases estèrils, antisèptic aquós (povidona iodada o
clorhexidina).
• Per al sondatge (vegeu figura): guants estèrils, talla estèril, sonda vesical estèril (tipus i
calibre segons el pacient), lubricant urològic hidrosoluble, pinça Kocher, batea ronyonera,
bossa col·lectora de diüresi, xeringa de 10 ml, aigua destil·lada de 10 ml, suport per a la bossa
col·lectora, tisores, esparadrap hipoal·lergènic, xopador, sonda vesical permanent (Foley)
PROCEDIMENT
Preparació
• Preparació del personal: rentat higiènic de mans, abans i després del procediment; prepareu
el material; guants d’un sol ús per a la higiene; rentat de mans antisèptic per a la preparació del
camp de treball.
• Preparació del pacient: confirmeu la identificació del pacient; expliqueu al pacient i/o
família/cuidador el procediment que fareu segons el cas; fomenteu la col·laboració del pacient
segons les seves possibilitats; col·loqueu al pacient en la posició adequada (dona en posició
ginecològica i home en posició de decúbit supí); col·loqueu el xopador i l’orinal pla sota les
natges del pacient; preneu les mesures adequades per preservar la seva intimitat; realitzeu la
higiene dels genitals segons el protocol; canvieu el xopador.
4. Col·loqueu el pacient en funció de si és home o dona.
5. Realitzeu la higiene genital i perineal, recolliu el material utilitzat i traieu-vos els guants no
estèrils .
6. Realitzeu un rentat de mans antisèptic. Poseu-vos els guants.

7. Prepareu el camp per al sondatge: obriu el paquet de la talla i esteneu-la preservant-ne

l’esterilitat, obriu la resta de paquets (preservant l’esterilitat del contingut) de la sonda, de les
gases, de la xeringa, de la pinça Kocher i de la batea ronyonera, desant-los a sobre de la talla
estèril, perquè l’infermer o la infermera pugui agafar-los amb guants estèrils.
8. Lliureu el material addicional que l’infermer o la infermera pugui necessitar (com per exemple
el lubricant o la povidona iodada). Comprovarà la integritat del globus, desinfectarà els genitals
amb antisèptic, gases i una pinça Kocher i posarà el lubricant al meat i a la sonda:
Lubricació de la Inserció en dona Inserció en home Inflat del baló Fixació de la

zona sonda
9. Col·laboreu si cal en la separació dels llavis en la dona o la subjecció del penis en l’home.
• En dones: l’infermer o la infermera separa els llavis majors i indica a la persona que respiri
suau i profundament per afavorir la relaxació de l’esfínter extern. Al mateix temps, introdueix
suaument la sonda al meat urinari.
• En homes: retira el prepuci i posa el penis en posició vertical (90°) Introdueix la sonda amb
una petita tracció, indicant a la persona que respiri suaument i profundament per afavorir la
relaxació de l’esfínter.
10. Un cop s’ha col·locat la sonda, sortirà l’orina i la fixarà amb la introducció de 10 ml d’aigua
destil·lada al globus de la sonda vesical. Llavors, lliureu la bossa col·lectora per connectar-la a
la sonda. Es pot connectar la sonda al sistema col·lector abans o després del sondatge, encara
que es procura el manteniment d’un circuit tancat.
11. Observeu la quantitat d’orina emesa i, si arriba a 250 ml, cal pinçar el tub de drenatge uns
cinc minuts alternativament, per evitar la descompressió sobtada de la bufeta.
12. Col·loqueu la bossa col·lectora en el seu suport al lateral del llit.
13. Fixeu la sonda a la cara interna de la cuixa del pacient, amb esparadrap hipoal·lergènic
nou, assegurant que quedi ben fixat per prevenir traccions brusques de la sonda, evitar
maniobres brusques que puguin estirar la sonda.
14. Vestiu el pacient.
16. Retireu-vos els guants i feu la higiene de mans.
18. Registreu el procediment realitzat.
Postexecució
• Personal: recolliu i ordeneu el material utilitzat, registreu la tècnica en el full de registre

corresponent.
• Pacient: deixeu el pacient en una postura còmoda; col·loqueu-lo en una posició adequada
segons tolerància, elevant el capçal del llit; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu
abast; eduqueu el pacient i/o la família en els aspectes de la tècnica realitzada i el seu resultat.
OBSERVACIONS
• Cal utilitzar el calibre mínim possible, per evitar lesionar el tracte urinari.
• S’ha de mantenir la sonda el mínim temps possible.
• Abans de col·locar la sonda cal comprovar el funcionament del globus i vigilar l’existència de
possibles porus.
• En dones, la sonda es lubrica uns 2,5 a 5 cm de l’extrem; en homes, uns 12,5 a 17 cm.
• La higiene dels genitals i de la sonda s’ha de realitzar sempre que sigui necessari i com a
mínim una vegada al dia.
• La bossa col·lectora s’ha de buidar cada vegada que tingui plens dos terços de la seva
capacitat i canviar-la sempre que sigui necessari.
• La bossa no ha de quedar mai en contacte amb el terra i no s’ha d’elevar per sobre de la
bufeta. Si cal elevar-la per sobre de la bufeta s’ha de pinçar el sistema de drenatge per evitar
reflux de l’orina drenada i no estèril de retorn cap a la bufeta.
• Eviteu desconnexions del sistema.

Una vegada el pacient està sondat, és necessari realitzar la neteja i manteniment. trobareu versions
Cal rentar diàriament i després de les deposicions el punt d’inserció de la sonda imprimibles d’aquest i
altres protocols.
i els genitals externs; és suficient el rentat amb aigua tèbia i sabó al voltant de la
sonda (desinfectants o gels antibacterians no eviten la infecció i poden conduir al
desenvolupament de bacteris resistents al meat).
Taul a 3. 4.
PROTOCOL DE NETEJA I MANTENIMENT DE SONDATGE VESICAL
Aquesta tècnica consisteix en el conjunt de les cures necessàries de la sonda i la zona perineal amb l’objectiu
de perllongar el bon funcionament del sondatge i prevenir l’aparició d’infeccions.
MATERIAL
• Gerra o palangana amb aigua tèbia
• Esponges sabonoses
• Gases
• Tovallola
• Xopador
• Esparadrap hipoal·lergènic
• Bossa col·lectora (quan sigui necessari canviar-la)
PROCEDIMENT
Preparació
procediment que fareu segons el cas; fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats;
col·loqueu el pacient en la posició adequada (dona, en posició ginecològica, i home, en posició de decúbit
supí) i poseu el xopador a sota; preneu les mesures adequades per preservar la seva intimitat.
1. Prepareu del material.
4. Col·loqueu el pacient en funció de si és home (decúbit supí) o dona (posició ginecològica).
5. Realitzeu la higiene genital i perineal.
6. Renteu amb aigua i sabó el voltant de la sonda durant la neteja i deixeu la pell ben eixugada.
7. Mobilitzeu suaument la sonda en sentit rotatori per evitar adherències.

PROTOCOL DE NETEJA I MANTENIMENT DE SONDATGE VESICAL
8. Canvieu la subjecció del catèter a la pell, amb esparadrap hipoal·lergènic nou, assegurant que quedi ben
fixat per prevenir traccions brusques de la sonda, evitar maniobres brusques que puguin estirar la sonda.
9. Reviseu els aspectes qualitatius (color, densitat) i quantitatius de l’orina buidant la bossa col·lectora.
Recolliu el material utilitzat
10. Retireu-vos els guants i realitzeu la higiene de mans. Acomiadeu-vos del pacient. Anoteu la tècnica
realitzada al full d’infermeria, així com les possibles alteracions observades.
Postexecució
OBSERVACIONS
• Cal eixugar molt bé les zones humides.
• Els estris utilitzats han de ser d’ús exclusiu i s’han de mantenir en condicions òptimes d’higiene.
• S’ha de tornar el prepuci a la seva posició per evitar parafimosi.
• Amb suavitat i un cop neta la sonda, cal fer-ne un petit moviment de rotació per evitar adherències.
• Comproveu el funcionament del drenatge tancat, descartant signes d’obstrucció com absència d’orina, fuites
d’orina per arrebossament o distensió abdominal i/o dolor.
• Assegurar una hidratació correcta (almenys 2 litres de líquids al dia).

trobareu versions
imprimibles d’aquest i El/La TCAI ha de conèixer la freqüència del canvi de bossa, que es farà segons el
altres protocols.
protocol del centre o servei i sempre de manera immediata en cas de desconnexió,
brutícia evident o que la bossa es trenqui.
Taul a 3. 5.
PROTOCOL DE CANVI DE BOSSA DE DÏURESI
Aquesta tècnica consisteix en la retirada de la bossa col·lectora d’orina i connexió d’una nova bossa a la sonda
vesical.
MATERIAL
• Bossa col·lectora d’orina
• Gases estèrils
• Antisèptic
• Pinça de Kocher de plàstic
• Bossa o recipient per al material brut
• Ronyonera, xopador.
• Suport per a la bossa col·lectora
PROCEDIMENT
Preparació
procediment que fareu segons el cas; fomenteu la col·laboració del pacient segons les seves possibilitats;
informeu el pacient del que ens disposem a fer i, si escau, de quina manera ens pot ajudar; col·loqueu el
pacient en posició còmoda (decúbit supí) i poseu el xopador a sota.
PROTOCOL DE CANVI DE BOSSA DE DÏURESI
4. Col·loqueu una pinça de Kocher de plàstic a la sonda per no tacar el llit i evitar el reflux en la bufeta per
efecte sifó.
5. Pinceu el tub de la bossa antiga amb el dispositiu de pinça que porta i així evitar vessaments.
6. Prepareu una gasa humitejada amb antisèptic.
7. Separeu la sonda del tub de la bossa i protegiu l’extrem amb la gasa impregnada amb antisèptic per evitar
que es contamini.
8. Traieu el caputxó del tub de la bossa nova i connecteu-lo a la bossa antiga.
9. Connecteu la bossa nova a la sonda i col·loqueu-la en el suport del llit per tal que no s’arrossegui per terra,
deixeu-la en decliu per sota de la bufeta.
10. Despinceu la sonda i observeu que el circuit no presenti colzaments.
11. Observeu el contingut de la bossa i la quantitat d’orina.
12. Buideu el contingut de la bossa antiga a través de la clau de sortida o tallant la bossa amb tisores al vàter i
llenceu la bossa al contenidor de material brut.
16. Registreu l’aspecte i quantitat d’orina en el full de registre i qualsevol incidència durant el procediment.
Postexecució
• Pacient: deixeu el pacient en una postura còmoda; col·loqueu-lo en una posició adequada segons tolerància,
elevant el capçal del llit; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast; eduqueu el pacient i/o la família
en els aspectes de la tècnica realitzada i el seu resultat.
OBSERVACIONS
• En realitzar la desconnexió, cal evitar escapaments i brutícia, a més de conservar-ne l’esterilitat.
• S’ha de llegir en la graduació la quantitat d’orina recollida cada vegada.
• Cal evitar desconnexions innecessàries i pinçaments innecessaris.
• La bossa no ha de tenir mai contacte amb el terra.

trobareu versions
El/La TCAI ha de conèixer el protocol de buidat de la bossa de diüresi cada imprimibles d’aquest i
període de temps determinat segons indiqui el protocol del centre o servei. altres protocols.
Taul a 3. 6.
PROTOCOL DE BUIDAT DE BOSSA DE DÏURESI
Generalment, el buidat es fa cada vuit hores i sempre que sigui necessari. Es tracta d’una tècnica asèptica.
MATERIAL
• Recipient mil·limetrat per recollir orina
PROCEDIMENT
Preparació
PROTOCOL DE BUIDAT DE BOSSA DE DÏURESI
4. Pinceu el tub de la bossa i mantingueu-lo pinçat per tal que no caigui més orina mentre s’està buidant.
5. Traieu el tap protector o obrir el dispositiu de la bossa sense tocar l’extrem del tub i recolliu l’orina en un
recipient graduat. Buideu la bossa per complet per evitar creixement bacterià en l’orina residual.
6. Desinfecteu l’extrem del tub de drenatge amb una gasa impregnada amb antisèptic.
7. Col·loqueu el dispositiu d’obertura inferior de la bossa en la posició de tancament i despinceu el tub de la

bossa.
10. Acomiadeu-vos del pacient. Registreu l’aspecte i quantitat d’orina en el full de registre i qualsevol
incidència durant el procediment.
Postexecució
• Pacient: deixeu el pacient en una postura còmoda; col·loqueu-lo en una posició adequada segons tolerància,
elevant el capçal del llit; col·loqueu el timbre i tot el que necessiti al seu abast; eduqueu el pacient i/o la família
en els aspectes de la tècnica realitzada i el seu resultat.
OBSERVACIONS
• La bossa col·lectora s’ha de buidar cada vegada que tingui plens dos terços de la seva capacitat.
• Registreu l’hora en què es fa el buidat.
• El buidat de la bossa de diüresi s’ha d’utilitzar per al mesurament de diüresi.

trobareu versions
altres protocols.
3.4 Altres procediments relacionats amb l’eliminació urinària
En algunes situacions, el/la tècnic/a de cures d’infermeria (TCAI) col·labora en

la realització d’altres procediments relacionats amb l’eliminació urinària, com els
que es descriuen a continuació.
1. Protocol de mesurament de diüresi (de gran importància per a la realització

del balanç hídric del pacient):
• Objectiu: conèixer la quantitat d’orina eliminada pel pacient durant un

temps determinat.
• Material:
– Bossa d’orina.
– Bossa d’orina pediàtrica.

– Bolquer - braga (adults / pediàtric).
– Suport per a borsa.
– Ampolla.
– Copa graduada.
– Falca de plàstic.
• Procediment:
1. Realitzar rentat de mans

2. Informar el pacient perquè no miccioni al vàter.
3. Col·locar-se els guants.
4. Abocar l’orina de l’ampolla o falca a la copa graduada i mesurar-la.
5. Llençar el rebuig al vàter.
6. Retirar els guants.
7. Realitzar rentat de mans.
• Observacions:
– Si el pacient està sondat, cal anotar la quantitat de la bossa a la gràfica

i canviar-la per una altra, excepte quan la quantitat sigui inferior a 100
cc, en què es mesurarà a la copa. En nens que no controlen esfínters,
es mesurarà l’orina pel sistema de doble pesada:
∗ Pesar el bolquer sec.
∗ Pesar el bolquer mullat.
∗ Restar el 1r al 2n i anotar la quantitat en la gràfica.
– Una vegada el pacient no necessita la sonda o presenta problemes de
funcionament, el/la TCAI ha de col·laborar en la retirada de la sonda
vesical permanent.
2. Retirada de la sonda vesical:
• Objectiu: extreure la sonda vesical permanent quan el pacient no la

necessiti, estigui obstruïda o en posició incorrecta, evitant complicacions.
• Material:
Mesurament de la diüresi
– Copa graduada.
– Travesser - cobrellit.
– Gases no estèrils.
– Xeringa.
– Registres.
– Batea.
• Procediment:

2. Preparar tot el material i traslladar-lo al costat del pacient.
4. Preservar la intimitat del pacient.
6. Col·locar el pacient en decúbit supí amb les cames lleugerament
separades quan el pacient sigui dona.
7. Posar el travesser-cobrellit lliscant per sota dels glutis del pacient.
8. Extreure mitjançant la xeringa el contingut del globus de la sonda
vesical.
9. Subjectar el cos de la sonda amb una gasa i retirar-la suaument,
dipositant-la en la bossa per a residus.
10. Oferir l’ampolla o la falca al pacient si cal.
11. Comprovar que el volum d’orina en cada micció després de retirada la
sonda és adequat.
12. Deixar el pacient en posició còmoda i adequada, permetent el fàcil
13. Recollir el material.
• Observacions:
– Augmentar la ingesta de líquids, si no està contraindicada per la

patologia; això estimularà la producció de l’orina.
– Si el pacient no ha orinat entre 6 i 8 hores després de la retirada de
la sonda, cal valorar els signes de retenció urinària i comunicar-ho al
facultatiu, així com qualsevol incidència que s’hagi produït.
– La reeducació vesical no està ben documentada i pot incrementar el
risc d’infecció, per la qual cosa no es recomana.
– Controlar el color de l’orina de la bossa de diüresi.
Vídeos explicatius
En els següents enllaços, De vegades, el sondatge no ha de ser permanent, perquè és tracta de solucionar
trobareu vídeos explicatius amb
els procediments per dur a terme un problema puntual de buidat de la bufeta. En aquest cas, es fa el sondatge
aquestes tècniques: intermitent, que és la introducció de la sonda durant un espai curt de temps per
drenar la bufeta.
• tinyurl.com/y2tlssfe
• tinyurl.com/y23u5l2a
3. Sondatge intermitent:
• Objectiu: accedir a la bufeta del pacient mitjançant una sonda uretral per
buidar-ne el contingut.
• Material:
– Antisèptic diluït.
– Bossa d’orina.
– Gases estèrils.
– Guants estèrils.
– Lubricant urològic.
– Draps estèrils.
– Registres.
– Sonda vesical Foley del número adequat.
– Tap per a sonda estèril.
– Batea.
– Paravent.
– Pinça de clamp de plàstic.
– Suport per a bossa d’orina.
• Procediment:
4. Col·loqueu el pacient en funció de si és home o dona.
5. Realitzeu la higiene genital i perineal, recolliu el material utilitzat i
traieu-vos els guants no estèrils.
6. Realitzeu un rentat de mans antisèptic. Poseu-vos els guants.
7. Prepareu el camp per al sondatge: obriu el paquet de la talla i
esteneu-la, preservant l’esterilitat, obriu la resta de paquets (preservant
l’esterilitat del contingut) de la sonda, de les gases, de la xeringa, de
la pinça Kocher i de la batea ronyonera, desant-los a sobre de la talla
estèril, perquè l’infermer o la infermera a pugui agafar-los amb guants
estèrils.
8. Lliureu el material addicional que l’infermer o la infermera pugui
necessitar (com per exemple el lubricant o la povidona iodada). Desin-
fectarà els genitals amb antisèptic, gases i una pinça Kocher i posarà
el lubricant al meat i a la sonda.
9. Col·laboreu si cal en la separació dels llavis en la dona o la subjecció
del penis en l’home (vegeu la figura 3.12). En dones: l’infermer o la
infermera separa els llavis majors i indica a la persona que respiri suau
i profundament per afavorir la relaxació de l’esfínter extern. Al mateix
temps introdueix suaument la sonda al meat urinari. En homes: retira
el prepuci i posa el penis en posició vertical (90°). Introdueix la sonda

amb una petita tracció, indicant a la persona que respiri suaument i
profundament per afavorir la relaxació de l’esfínter.
10. Un cop ha col·locat la sonda, sortirà l’orina. S’ha de col·locar l’orinal
pla.
11. Observeu la quantitat d’orina emesa i si arriba a 250 ml cal pinçar
el tub de drenatge uns cinc minuts alternativament, per evitar la
descompressió sobtada de la bufeta.
12. Vestiu el pacient.
16. Registreu el procediment realitzat.
• Observacions: no cal l’inflat de baló perquè la sonda no en té.
F i g ura 3 . 12 . Cateterització intermitent amb sonda Nela-

ton
3.5 Obtenció de mostres
El protocol d’obtenció de mostres és de gran importància per a la realització del

diagnòstic del pacient i, per tant, el/la TCAI n’ha de conèixer el procediment.
A. Obtenció de mostres d’orina :
• Objectiu: obtenir un volum suficient d’orina en les condicions d’asèpsia

necessàries per realitzar un cultiu.
• Material:
– Bossa d’orina pediàtrica o neonatal.

– Bossa plàstic per a mostres.
– Contenidor estèril d’orina 100 cc.
– Etiqueta adhesiva d’identificació del pacient.

– Guants u.s.u. estèrils.
– Material del procediment.
– Registres.
– Equip del procediment
• Procediment:

2. Preparar el material i traslladar-lo al costat del pacient.
5. Explicar al pacient com ha de realitzar el rentat de genitals (B - 2) o
ajudar si cal.
6. Explicar al pacient com ha de recollir la mostra:
– a) Separar els llavis majors en la dona i retirar el prepuci en
l’home.
– b) Recollir l’orina a la meitat de la micció sense interrompre-la.
8. Recollir el pot estèril amb l’orina i tapar-lo bé.
9. Netejar les parets exteriors del flascó de restes d’orina.
10. Etiquetar i passar la mostra al laboratori tan aviat com es pugui.
• Observacions:
– No tocar l’interior de l’envàs ni de la tapa.

– Conservar l’orina en frigorífic si es demora el transport al laboratori.
– Ajudar el pacient en el procediment si presenta alguna dificultat per
recollir l’orina.
– En nens que no controlen esfínters, la recollida d’orina s’efectuarà així:
1. Rentar bé els genitals i assecar amb gasa estèril.
2. Col·locar bossa d’orina estèril al voltant del perineu.
3. Retirar quan hi hagi orina i buidar en pot estèril sense tocar les
vores.

diagnòstic del pacient en les situacions en que està sondat, on és de gran utilitat,
encara que la tècnica és diferent.
B. Obtenció de mostres d’orina per sonda:
• Objectiu: obtenir un volum suficient d’orina per a la seva anàlisi en

condicions d’asèpsia quan el pacient no pot extreure’n per si mateix.
• Material:
– Agulla .
– Antisèptic.
– Bossa de plàstic per a mostres.
– Contenidor estèril per a orina 100 cc.
– Etiqueta adhesiva d’identificació del pacient.
– Guants estèrils.
– Xeringa de 10 cc.
– Registres.
– Equip del procediment.
– Drap verd estèril.
– Pinça de clamp.
• Procediment:
1. Realitzar el procediment de sondatge

2. Recollir la mostra d’orina en el pot estèril.
3. Tancar el pot i etiquetar-lo.
4. Evacuar la resta de l’orina en la falca.
5. Retirar la sonda.
• Observacions. En pacients amb sonda vesical permanent, cal procedir de

la següent manera:
– Pinçar la sonda amb pinça de clamp uns 30 minuts.

– Desinfectar la zona per sobre de la pinça amb antisèptic.
– Punxar la sonda amb l’agulla muntada a la xeringa amb la precaució
de no fer-ho per la tija de la sonda, per no perforar el globus.
– Extreure la mostra i buidar en el pot de cultiu.

diagnòstic d’infeccions del pacient, mitjançant la realització de cultius microbio-
lògics.
C. Obtenció de mostres d’orina per a cultiu:
• Objectiu: recollir un volum d’orina suficient per a realitzar determinacions

diagnòstiques.
• Material:
– Bossa d’orina pediàtrica o neonatal.

– Bossa de plàstic per a mostres.
– Contenidor orina + tub + bossa (tub cònic).
– Etiqueta identificadora del pacient.
– Guants u.s.u. no estèrils.
– Material del procediment.
– Registres.
– Equip del procediment.
• Procediment:

4. Identificar el flascó.
6. Demanar al pacient que pugui anar a la cambra de bany sol que
miccioni directament al vas proporcionat per fer-ho.
7. Abocar l’orina del vas en el tub cònic.
8. Col·locar la falca o l’ampolla al pacient enllitat per poder recollir
l’orina.
9. Abocar l’orina de la falca o ampolla en el tub cònic.
11. Retirar el material.
12. Identificar el tub.
13. Enviar el flascó al laboratori juntament amb la targeta de petició de
mostres.
16. Anotar en els registres d’infermeria.
• Observacions:
– En nens que no controlen esfínters, la recollida d’orina s’efectuarà així:

1. Rentar bé els genitals i assecar amb gasa estèril.

2. Col·locar la bossa d’orina estèril al voltant del perineu.
3. Retirar quan hi hagi orina i buidar en tub cònic.
3.6 El tractament substitutiu renal
Quan els ronyons no funcionen bé s’acumulen a la sang i als teixits les impureses
que generem i sovint també l’aigua que els ronyons no tenen la capacitat d’eliminar.
És el que anomenem insuficiència renal. Quan la insuficiència renal és lleu pot
passar desapercebuda, ja que la majoria de vegades la causa que l’ha provocat no
fa mal i no sol donar cap símptoma. Només es detecta en anàlisis de sang i d’orina.
Quan la insuficiència renal avança, acaba provocant importants trastorns de l’estat

general, retenció de líquids i hipertensió arterial. Els ronyons no poden ajudar a
fabricar correctament la vitamina D, fet que, amb la retenció de fòsfor, provoca
que els ossos es debilitin.
També deixen de produir l’eritropoetina i apareix l’anèmia. I, a més, no s’eliminen

correctament alguns dels medicaments que prenem, per la qual cosa es poden
acumular en l’organisme i això augmenta el risc d’efectes secundaris si no es fan
els ajustos adequats.
Una insuficiència renal molt avançada arriba a ser incompatible amb la vida si no
s’instaura un tractament substitutiu de la funció renal.
Tractament de les malalties
renals
En el següent enllaç, trobareu
informació sobre els diversos Els principals tipus de tractaments substitutius renals de què disposem
tractaments per a la malaltia
renal crònica avançada, com ara
són la diàlisi, tant l’hemodiàlisi com la diàlisi peritoneal, i el trasplantament
la diàlisi peritoneal,
l’hemodiàlisi, el trasplantament
renal.
de ronyó i el tractament
conservador:
tinyurl.com/y4rb8you. Aquests tipus de tractaments no són rígids ni tancats, sinó que el pacient pot passar
d’un a l’altre ja sigui per pròpia voluntat o per necessitat mèdica.
En algunes persones en qui per l’edat o per l’existència de malalties associades

greus no sigui possible o aconsellable utilitzar cap de les teràpies substitutives
renals de què disposem, es pot considerar el tractament conservador de la insufi-
ciència renal crònica, el qual anirà encaminat a controlar els diferents trastorns i
símptomes a mesura que apareguin en l’evolució progressiva de la malaltia.
3.6.1 Diàlisi peritoneal
La diàlisi peritoneal és un tractament substitutiu de la funció renal basat en

l’eliminació de l’excés de toxines i d’aigua del cos, en què es filtra la sang, a través
d’una membrana natural, que és el peritoneu. Aquesta membrana és a l’abdomen
i recobreix tots els òrgans i la paret abdominal. Per poder fer la diàlisi peritoneal
es necessita que hi hagi un tub estret i flexible, anomenat catèter peritoneal, dins
l’abdomen, que permeti introduir i treure la solució de diàlisi (vegeu la figura
3.13). Aquest catèter es porta de forma permanent i es col·loca amb una cirurgia
molt simple.
Fig ur a 3 . 1 3. Catèter peritoneal
Quan s’introdueix el líquid de diàlisi (habitualment, dos litres), es produeix el pas

de substàncies tòxiques i aigua des de la sang dels vasos del peritoneu al líquid.
Aquest es deixa durant diverses hores dins de l’abdomen. Posteriorment, es buida
i així s’eliminen les toxines de la sang i el líquid acumulat. I, tot seguit, es torna
a omplir amb un nou líquid net i es reinicia el cicle, i així successivament. El
nombre de vegades que aquest procés es fa al llarg del dia depèn dels resultats
analítics.
De diàlisi peritoneal en trobem de dos tipus: la diàlisi peritoneal contínua

ambulatòria (DPCA) i la diàlisi peritoneal automàtica (DPA).
La diàlisi peritoneal contínua ambulatòria (DPCA) és la forma més senzilla,

ja que no necessita cap tipus de màquina; sinó que s’introdueix el líquid de la
bossa de diàlisi peritoneal dins la cavitat abdominal i es tanca el catèter i després
de 4-6 hores es buida la solució “bruta”. Pel mateix catèter, es torna a posar una
bossa nova de líquid i així, successivament, habitualment de 3 a 4 vegades al dia.
D’aquest procés se’n diu fer un bescanvi. Mentre el líquid és a la panxa, es pot fer
l’activitat diària habitual. La durada de cada bescanvi és variable entre pacients,
però sol ser al voltant de 15-20 minuts (vegeu la figura 3.14).
F i g ura 3 . 14 . Diàlisi peritoneal contínua ambulatòria

(DPCA)
En el cas de la diàlisi peritoneal automàtica (DPA), el sistema és el mateix que

en la DPCA, però la gran diferència és que es fa servir una màquina que, de manera
automàtica, va omplint i buidant el líquid de l’abdomen. Normalment, es fa de nit
mentre el pacient dorm, generalment durant 8-10 hores. D’aquesta manera es pot
aprofitar la resta del dia per fer una vida normal (vegeu la figura 3.15).
F ig ura 3 . 1 5. Diàlisi peritoneal automàtica (DPA)
Entre els avantatges de la diàlisi peritoneal, trobem:
• El tractament l’ha de fer un mateix i normalment es fa a casa.
• Encara que es tracti d’un procediment senzill, cal un temps d’entrenament

curt.
• No requereix punxades.
• Si es fa DPA, es fa durant la nit.

• Si es fa DPCA, l’esquema de tractament és flexible i es pot ajustar de forma

diària a les activitats i horaris de cadascú.
• No s’ha d’anar a l’hospital excepte per fer les visites periòdiques, que són
cada 1-2 mesos. El pacient rep tot el material directament a casa.
• La dieta no és gaire restrictiva en el consum de líquids i potassi, ja que és

una tècnica contínua, manté millor la funció renal residual i es pot orinar.
Tanmateix, la diàlisi peritoneal també té els seus inconvenients, per exemple:
• Les infeccions del catèter o la peritonitis (infecció del líquid peritoneal dins
l’abdomen), però són poc freqüents i habitualment es curen sense problemes.
Per evitar-los és molt important fer les connexions del catèter amb les bosses
amb molta cura.
• Un dels inconvenients de la diàlisi peritoneal és que malgrat que es pot

utilitzar durant anys, la membrana peritoneal va perdent la funció de filtre
progressivament.
• Cal no oblidar també els inconvenients mínims de la cirurgia d’implantació

del catèter peritoneal.
3.6.2 Hemodiàlisi
L’hemodiàlisi és un tractament substitutiu de la funció renal basat en el procés de

filtració de la sang. Consisteix a fer circular la sang de forma contínua per un
circuit fora de l’organisme on es neteja, se n’eliminen les toxines acumulades i
l’excés de líquids, i es torna neta a l’organisme.
Les venes de l’organisme no es poden utilitzar directament per fer hemodiàlisi. És

per aquesta raó que es necessita un accés vascular per poder extreure la quantitat
de sang adequada del pacient i així poder-la netejar. Perquè el procés de neteja
sigui correcte, la majoria dels pacients necessiten sessions d’hemodiàlisi d’unes
4 hores, 3 dies a la setmana, en dies alterns.
Durant cada sessió d’hemodiàlisi, la sang bruta surt del cos i va cap a la màquina
d’hemodiàlisi. A la màquina, la sang va cap a un filtre on contacta amb un líquid
que la neteja i n’equilibra els components químics. Quan la sang està neta és
retornada al cos (vegeu la figura 3.16).
F igu ra 3 .1 6 . Pacient connectada a l’hemodialitzador
Hi ha dos tipus d’hemodiàlisi. En la majoria de casos, l’hemodiàlisi és un

procediment que es fa ambulatòriament, en un centre especialitzat o en un hospital
(hemodiàlisi ambulatòria). Però també hi ha la possibilitat de fer-la a casa
si el pacient té una persona que li dona suport durant la sessió (hemodiàlisi
domiciliària):
• L’hemodiàlisi ambulatòria és realitzada pel personal del centre de diàlisi

i habitualment es fa tres cops per setmana, en un horari fix.
• L’hemodiàlisi domiciliària no requereix desplaçament, té flexibilitat ho-

rària, requereix un espai a casa per a la màquina i per emmagatzemar
el material. Tant el pacient com la persona d’ajuda requereixen fer un
aprenentatge que acostuma a durar uns dos mesos.
Què es necessita per fer l’hemodiàlisi?
L’accés vascular pot ser una fístula arteriovenosa o un catèter vascular. Si la

previsió és que el tractament sigui per un període llarg, s’ha de fer un accés
vascular definitiu, que es coneix com a fístula arteriovenosa. Consisteix a unir
una artèria amb una vena propera mitjançant una intervenció quirúrgica, que
habitualment es fa amb anestèsia local al braç no dominant, però de vegades es
pot necessitar anestèsia general.
Aquesta vena que rep la sang a pressió de l’artèria es dilata i, un cop desenvolupada,
permet la punció repetida durant moltes sessions d’hemodiàlisi. A vegades, no és
possible aconseguir una fístula arteriovenosa o aquesta no funciona bé i llavors cal
utilitzar un catèter definitiu.
El catèter vascular és un accés que consisteix a col·locar un tub en una vena

gruixuda de l’organisme (preferentment al coll o a la cuixa). Normalment, el
catèter és un accés vascular provisional perquè té el risc d’infectar-se, però pot
ser definitiu quan no és possible aconseguir una fístula arteriovenosa adequada
Fi gura 3.1 7 . Accés vascular per a l’hemodiàlisi (catèter vascular o fístula arterioveno-
sa)
Avantatges i inconvenients de l’hemodiàlisi
Com a avantatges, l’hemodiàlisi ambulatòria permet que el pacient només hagi

d’anar al centre de diàlisi perquè li facin la sessió, i així manté contactes regulars
amb altres pacients i amb el personal sanitari del centre. En el cas d’optar per la
tècnica domiciliària, l’avantatge és que l’esquema de tractament és flexible i es
pot individualitzar per a cada pacient.
Pel que fa als inconvenients, tot i que el procediment de l’hemodiàlisi habitual-

ment és ben tolerat, la punxada de la fístula arteriovenosa pot provocar dolor en
alguns casos. De vegades, poden presentar-se complicacions poc importants, com
ara disminució de la pressió arterial, rampes, mal de cap, cansament posterior,
petits sagnats o hematomes en el lloc de punció de la fístula. S’ha de tenir en
compte el temps que es necessita per desplaçar-se al centre de diàlisi en el cas
de l’hemodiàlisi ambulatòria. En els dies entre les hemodiàlisis, cal limitar la
ingesta de líquids, especialment quan s’ha perdut la producció d’orina i la dieta
és restrictiva. Altres inconvenients són els derivats de la intervenció quirúrgica
de la fístula arteriovenosa i els relacionats amb el catèter vascular (la cirurgia i la
possibilitat d’infecció).
Funcions dels TCAI en la diàlisi
Les funcions que han de fer els tècnics de cures d’infermeria durant la diàlisi són:
1. Rebre el pacient, comprovar el seu estat general i ajudar-lo si ho necessita.
2. Rentar l’extremitat portadora de la FAV (fístula arteriovenosa).
3. Acompanyar el pacient a la sala de diàlisi segons el seu grau de

col·laboració.
4. Controlar les constants vitals a l’inici i al final de la diàlisi i anotar-ne els

resultats al full de registre.
5. Col·laborar amb l’equip d’infermeria.
6. Preparar el material de diàlisi.

7. Mantenir en ordre, netes i desinfectades les sales i la unitat del pacient.
8. Netejar, envasar, rebre i registrar el material estèril.
9. Recollir i enviar mostres al laboratori.
10. Netejar i desinfectar els monitors de diàlisi i comprovar que funcionen

correctament.
11. Cures de la FAV:
• Retirar l’apòsit quatre hores després de la diàlisi.

• Rentar el braç diàriament amb aigua i sabó.
• Si es detecta alguna anomalia (rojor o inflamació, per exemple), avisar
el DUE.
• Si sagna, pressionar sobre el lloc de la punció.
• No prendre la pressió arterial en el braç de la FAV.
12. Vigilar el pacient i informar sobre qualsevol alteració observada.
13. En pacients amb diàlisi peritoneal, avisar immediatament si apareix febre,

dolor abdominal, l’orifici de sortida està vermell o supura o bé el líquid està
tèrbol.
3.6.3 Trasplantament de ronyó
El trasplantament de ronyó consisteix a implantar un ronyó procedent d’un donant

cadàver o d’un donant viu a una persona que té insuficiència renal crònica amb la
finalitat de substituir la funció dels ronyons malalts. El trasplantament de ronyó
està indicat en pacients que pateixen insuficiència renal crònica i que estan fent
diàlisi (hemodiàlisi o diàlisi peritoneal). També es pot fer en situació de prediàlisi,
quan la insuficiència renal crònica està molt avançada i es preveu que es necessitarà
diàlisi en poc temps.
El trasplantament de ronyó només es pot dur a terme en aquells pacients amb un

bon estat general i que no tinguin contraindicacions mèdiques o quirúrgiques. No
tots els pacients que estan fent diàlisi es poden trasplantar i això és per diferents
causes: edat avançada, presència d’altres malalties importants, tumors, infeccions,
malalties psiquiàtriques greus, situacions en què sigui previsible que el pacient
no complirà adequadament el tractament, drogoaddicció, alcoholisme... L’equip
mèdic de nefrologia i urologia estudia cada cas en detall.
En la majoria dels casos, el ronyó trasplantat s’implanta a l’abdomen, a la zona

de la fossa ilíaca (per sobre de l’engonal). Es prefereix fer-ho així perquè és una
cirurgia menys complicada i no cal que s’extirpin els ronyons malalts. Amb aquest
tipus de cirurgia és normal que el pacient pugui tocar-se el ronyó quan es palpa
la zona ilíaca (vegeu la figura 3.18). En alguns casos, quan no és possible fer la
tècnica anterior (per exemple, per una calcificació important de les artèries), el
ronyó s’implanta al lloc habitual on hi ha els ronyons.
Fig ur a 3. 18 . Col·locació del ronyó tras-

plantat a la fossa ilíaca
Tipus de trasplantament renal
El ronyó pot venir d’un donant viu o d’un donant mort (donant cadàver):
• Donant cadàver: el ronyó ve d’un donant que està en situació de mort

cerebral o per una aturada cardiorespiratòria no recuperada. Se sol·licita
l’autorització als familiars de la persona morta per poder fer l’extracció dels
òrgans. Per rebre el ronyó, cal estar en llista d’espera de trasplantament de
ronyó.
• Donant viu: la donació del ronyó la fa un familiar o una persona molt

propera que dona voluntàriament el ronyó. També és possible encreuar els
donants vius entre diferents parelles. El trasplantament renal de
donant viu permet que el pacient es pugui trasplantar aviat i no hagi d’estar en
llista d’espera i a més té molt bons resultats. Actualment, el trasplantament de
donant viu és la millor opció sempre que sigui possible.
Ara bé, com s’extreu el ronyó d’un donant viu? En els darrers anys la donació de
donant viu s’ha fet més freqüent gràcies a una tècnica anomenada nefrectomia
laparoscòpica, que consisteix en l’extracció del ronyó per una tècnica quirúrgica
menys invasiva (vegeu la figura 3.19). En aquesta tècnica s’introdueixen uns tubs
o trocars dins l’abdomen, per on es posa una càmera de televisió i un material
quirúrgic especialment dissenyat. L’operació es fa a través d’una pantalla de
televisió i s’eviten les grans incisions que es feien abans per obrir l’abdomen i
extreure el ronyó. Els avantatges d’aquesta tècnica són: una cicatriu mínima, la
recuperació del donant és molt més ràpida, hi ha menys dolor postoperatori i el
temps d’hospitalització és més curt.
F igu ra 3. 1 9 . Extracció de ronyó mitjançant una nefrectomia laparoscò-

pica
En alguns casos, el pacient, a més de fer diàlisi, pot tenir un altre òrgan malalt
(fetge, cor, pàncrees) i es pot valorar fer el trasplantament de ronyó combinat
amb altres òrgans. Es tracta de trasplantaments molt més complicats i que només
es fan en situacions molt concretes. El trasplantament combinat més freqüent és
el trasplantament de ronyó i pàncrees que es fa en unes situacions especials de
pacients diabètics.
Avantatges i inconvenients del trasplantament renal
Com a avantatge, el trasplantament renal és el tractament ideal de la insuficiència

renal crònica avançada sempre que sigui possible realitzar-lo. En comparació amb
els pacients de diàlisi, els pacients trasplantats de ronyó tenen una qualitat de vida
millor, ja que poden fer una vida autònoma sense haver de dependre d’una màquina
de diàlisi per viure.
A més, el seu estat de salut és més satisfactori i els resultats a llarg termini són
millors. El pacient trasplantat no té la limitació de la diàlisi per beure líquids i
habitualment pot fer una dieta sense tantes restriccions. Finalment, quan es fa el
trasplantament abans d’iniciar la diàlisi, el pacient es pot estalviar la realització
de la fístula arteriovenosa de l’hemodiàlisi o la col·locació del catèter peritoneal
de la diàlisi peritoneal.
Pel que fa als inconvenients, es tracta d’una tècnica que requereix una cirurgia
amb anestèsia general i un ingrés a l’hospital. Es poden presentar complicacions
quirúrgiques. Cal prendre un tractament immunosupressor per evitar el rebuig
del ronyó i aquest tractament pot tenir uns efectes secundaris. Com que el
ronyó trasplantat no té una durada definida, si fos necessari, es pot fer un altre
trasplantament.
3.6.4 El tractament conservador com a alternativa
Com a regla general, el tractament de la insuficiència renal crònica molt avançada

és el tractament substitutiu de la funció renal mitjançant diàlisi o trasplantament
renal. En alguns casos, tanmateix, atesa l’edat avançada i altres malalties
afegides a la insuficiència renal, es pot seguir un tractament conservador sense
iniciar diàlisi, i optimitzar el tractament de la insuficiència renal crònica amb tots
els medicaments de què es disposa. Aquests casos excepcionals són els de pacients
generalment molt grans i amb nombroses malalties afegides a la insuficiència renal
crònica.
Si a una persona li indiquen fer diàlisi, no es pot fer un tractament conservador

només amb medicaments. Aquestes persones a qui se’ls proposa un tractament
conservador és perquè tenen un pronòstic dolent i una expectativa de vida no
gaire llarga. S’ha vist que, en aquesta mena de pacients, el pronòstic és el mateix
si són tractats amb diàlisi o de manera conservadora. Tot i així, pacients amb
les característiques esmentades poden arribar a gaudir d’una qualitat de vida
millor: menys dies d’hospitalització, menys consultes als serveis d’urgències
per complicacions i menys procediments invasius com ara puncions venoses o
col·locacions de catèters.
Necessitat de menjar, beure i
eliminació digestiva. Gràfics,
fulls de registre, fulls
d’observacions i d’altres en
relació amb les necessitats
humanes
Vicenç Gil

Necessitat de menjar, beure i eliminació digestiva. Gràfics, fulls de
registre, fulls d’observacions i d’altres en relació amb les
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà necessitats humanes
Índex
Introducció 5
1 El sistema digestiu 9
1.1 Anatomia de l’aparell digestiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1.1 Anatomia de la cavitat bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.1.2 Faringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.1.3 Esòfag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.1.4 Estómac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.1.5 Intestí prim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.1.6 Intestí gros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.1.7 Vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.1.8 Pàncrees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.2 Fisiologia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.2.1 Digestió a la cavitat oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.2.2 La digestió a l’estómac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.2.3 La digestió a l’intestí prim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.2.4 Absorció i transport dels nutrients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
1.2.5 Activitat del còlon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.2.6 Regulació de la digestió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.2.7 Fases de la digestió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.3 Patologia aparell digestiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.3.1 Patologia esofàgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.3.2 Patologia d’estómac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.3.3 Patologia intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.3.4 Patologia hepàtica i de la vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.3.5 Patologia del pàncrees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.4 Valoració de la necessitat de menjar, beure i eliminació digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.4.1 Principals signes o símptomes que identifiquen la necessitat d’alimentació, hidratació
i eliminació digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2 Alimentació i nutrició 53
2.1 Els nutrients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.1.1 Hidrats de carboni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.1.2 Els greixos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.1.3 Proteïnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.1.4 Aigua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.1.5 Vitamines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.1.6 Minerals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.2 Els aliments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.2.1 Els grups d’aliments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.3 La piràmide alimentària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà necessitats humanes
2.3.1 Com s’interpreta la piràmide? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

2.3.2 Racions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.3.3 Recomanacions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2.4 Dieta equilibrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.5 Valoració nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.6 Dietètica i dietoteràpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.6.1 El servei de dietètica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
2.6.2 Tipus de dietes hospitalàries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2.7 Dietes en situacions patològiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2.7.1 Dieta en cas de risc cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.7.2 Dieta en cas d’hipertensió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2.7.3 Dietes en cas d’hiperlipèmies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2.7.4 Dietes en cas de diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2.7.5 Dietes en cas de malalties digestives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2.7.6 Dietes en cas d’àcid úric alt o gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
2.7.7 Dietes en cas de litiasi renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
2.7.8 Dietes en cas de malalties per deficiències de minerals i vitamines . . . . . . . . . . . 88
2.7.9 Dietes en cas d’al·lèrgia i intolerància alimentària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
3 Gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i altres relacionats amb les necessitats humanes 91
3.1 Les cures d’infermeria adaptades a les necessitats humanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
3.1.1 Primera etapa: valoració . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.1.2 Segona etapa: diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
3.1.3 Tercera etapa: planificació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3.1.4 Quarta etapa: execució . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
3.1.5 Cinquena etapa: avaluació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà 5 necessitats humanes
Introducció

mètode que rep el nom de procés d’atenció d’infermeria, que permet valorar les
necessitats humanes d’un pacient i, amb aquest diagnòstic, elegir les cures d’in-
fermeria més adients en cada cas. Els TCAI formen part de l’equip d’infermeria
que atén el pacient i per tant participen, sota la supervisió corresponent, en les
diverses etapes del procés d’atenció.
En aquesta unitat, veurem com la pràctica de la infermeria permet valorar les

necessitats d’alimentació i d’eliminació digestiva d’un pacient; diagnosticar i
escollir les cures d’infermeria corresponents. També parlarem de l’aparell digestiu
(o sistema digestiu), que és el conjunt d’òrgans encarregats del procés de la
digestió, és a dir, la transformació dels aliments perquè puguin ser absorbits i
utilitzats per les cèl·lules de l’organisme. Té la funció de transport d’aliments,
secreció de sucs digestius, absorció de nutrients i excreció mitjançant el procés de
defecació.
L’objectiu principal de l’equip d’infermeria és facilitar totes les cures necessàries,

donant resposta a les necessitats de la persona, la família i la comunitat per tal
que sigui una atenció integral. D’aquest objectiu general se’n poden desglossar
els objectius següents en aquesta unitat: d’una banda, identificar les necessitats
d’alimentació i d’eliminació digestiva de cada pacient; de l’altra, establir un pla
de cures d’alimentació i d’eliminació digestiva i portar a terme les actuacions
necessàries d’infermeria.
Al primer apartat, “El sistema digestiu”, estudiarem l’aparell digestiu (o sistema

digestiu, que és l’encarregat que els aliments, després de ser ingerits i triturats per
les dents amb l’ajuda de la saliva produïda per les glàndules salivals, formin un bol
alimentari i passin per l’esòfag en el seu camí cap a l’estómac gràcies al moviment
peristàltic. Un cop a l’estómac, s’inicia el procés de digestió.
Al segon apartat, “Alimentació i nutrició”, veurem que la nutrició pot definir-

se com el conjunt de processos mitjançant els quals l’home ingereix, absorbeix,
transforma i utilitza les substàncies que es troben en els aliments. Analitzarem els
diversos tipus d’aliments i les dietes més adients per a cada patologia.
Finalment, a l’apartat “Gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i d’altres

relacionats amb les necessitats humanes”, farem una descripció de com, des del
punt de vista professional, totes les actuacions que un professional d’infermeria
realitza en la pràctica assistencial han de quedar registrades en documents, i
aquesta és la forma de contribuir al creixement de la disciplina.
Per assolir els objectius d’aquesta unitat, cal que feu els exercicis d’autoavaluació
i les activitats proposades. En cas de dubte, podeu preguntar al fòrum de
En finalitzar aquesta unitat, l’alumne/a sap:
• Relacionar les estructures de l’aparell digestiu amb les funcions que desen-
volupen i les malalties més freqüents de cada un d’ells.

i acompanyants amb relació a les necessitats de menjar, beure i eliminar.
• Programar la seva activitat, en funció de les necessitats tant del servei com
• Identificar les necessitats i demandes de menjar, beure, eliminar del paci-

ent/client a partir de la història clínica, el pla de cures i la comunicació amb
el pacient/client i acompanyants.
• Identificar els objectius establerts per l’equip de treball, a partir del pla de
• Determinar el tipus d’atencions relacionades amb les necessitats de respirar,

menjar, beure i eliminar que requereixen els pacients/clients, en funció de
les seves necessitats, del grau de dependència i del pla de cures.
• Relacionar els diferents tipus de dietes amb les indicacions, els aliments que
hi intervenen i la seva composició, i l’aportació nutricional.
• Determinar els materials que cal utilitzar en els sondatges d’un pacient/cli-
ent.
• Controlar la qualitat i quantitat dels productes eliminats a través de sondes,

bosses recol·lectores i el funcionament dels equips i la permeabilitat de la
sonda.
• Determinar el material necessari per a l’aplicació de les tècniques d’aero-

solteràpia i oxigenoteràpia.
1. El sistema digestiu
Com a tècnics en cures auxiliars d’infermeria (TCAI), heu de conèixer les

característiques i comprendre el funcionament del sistema digestiu; això implica
conèixer la seva anatomia (cavitat bucal, faringe, esòfag, estómac, l’intestí prim i
el gros, fetge, vesícula biliar i pàncrees), la seva fisiologia (la digestió a la cavitat
oral, a l’estómac, a l’intestí prim, l’absorció i el transport dels nutrients, l’activitat
del còlon, la regulació i les fases de la digestió) i saber-ne detectar les patologies;
així com ser capaços de valorar la necessitat de menjar i beure, apreciar els
principals símptomes que l’identifiquen i que estan relacionats amb l’eliminació
digestiva (restrenyiment, diarrea i altres variacions en la femta).
L’aparell digestiu, o sistema digestiu, és l’encarregat que els aliments, després

de ser ingerits i triturats per les dents amb l’ajuda de la saliva produïda per les
glàndules salivals, formin un bol alimentari i passin per l’esòfag en el seu camí
cap a l’estómac, gràcies al moviment peristàltic. Un cop a l’estómac, s’inicia el
procés de digestió.
1.1 Anatomia de l’aparell digestiu
L’aparell digestiu és el conjunt d’òrgans encarregats del procés de la digestió, és

a dir, la transformació dels aliments perquè puguin ser absorbits i utilitzats per
les cèl·lules de l’organisme (vegeu la figura 1.1). La funció que realitza és la de
transport d’aliments, secreció de sucs digestius, absorció de nutrients i excreció
mitjançant el procés de defecació.
El procés de la digestió consisteix en transformar els glúcids, lípids i

proteïnes continguts en els aliments en unitats més senzilles, gràcies als
enzims digestius, perquè puguin ser absorbits i transportats per la sang.
L’aparell digestiu està format pel tub digestiu i les glàndules annexes (glàndules
salivals, fetge i pàncrees). La seva longitud és de 10 a 12 metres, sis o set vegades
la longitud total del cos.
En el seu trajecte al llarg del tronc, discorre per davant de la columna vertebral.
Comença a la cara, baixa pel coll i travessa les tres grans cavitats del cos: toràcica,
abdominal i pèlvica. Al coll està en relació amb el conducte respiratori, al tòrax
se situa en el mediastí posterior entre els dos pulmons i el cor, i a l’abdomen i la
pelvis es relaciona amb els diferents òrgans de l’aparell genitourinari.
F i g ura 1 . 1 . Sistema digestiu
Pel que fa a la seva histologia, la paret del tub digestiu està format per quatre capes
concèntriques que són de dins cap a fora:
• Capa interna o mucosa. És el revestiment interior del tub digestiu i es troba

en contacte directe amb els aliments. Està composta per una capa d’epiteli,
una capa de teixit conjuntiu que es diu làmina pròpia i una capa fina de
múscul llis denominada muscularis mucosae. En l’epiteli hi poden haver
glàndules que secreten diferents substàncies cap a la llum. Per exemple,
les glàndules gàstriques situades a la mucosa de l’estómac secreten àcid
clorhídric i pepsinogen per facilitar la digestió.
• Capa submucosa. Es troba sota la mucosa i està composta de teixit

connectiu. Conté vasos sanguinis, glàndules i nervis que formen el plexe de
Meissner, que és un component del sistema nerviós entèric amb la funció
de controlar la motilitat de la mucosa i la funció secretora de les glàndules.
• Capa muscular externa, composta, de la mateixa manera que la muscularis

mucosae, per una capa circular interna i una altra longitudinal externa
de múscul llis (excepte a l’esòfag, on hi ha múscul estriat). Aquesta
capa muscular té al seu càrrec els moviments peristàltics que desplacen el
contingut de la llum al llarg del tub digestiu. Entre les seves dues capes
hi ha un altre component del sistema nerviós entèric, el plexe mientèric
d’Auerbach, que regula l’activitat d’aquesta capa.
• Capa serosa o adventícia. S’anomena segons la regió del tub digestiu

que revesteix, és a dir, serosa si és intraperitoneal o adventícia si és
retroperitoneal. L’adventícia està conformada per un teixit connectiu lax.
La serosa apareix quan el tub digestiu ingressa a l’abdomen, i l’adventícia

passa a ser substituïda pel peritoneu.
El gruix de la paret i l’aspecte de superfície, que pot ser llisa o no, canvien
depenent del lloc anatòmic. La mucosa pot presentar criptes i vellositats, la
submucosa pot presentar plecs permanents o plecs funcionals. A la paret hi
ha també els plexes submucós i mientèric, que constitueixen el sistema nerviós
entèric, que es distribueix al llarg de tot el tub digestiu, des de l’esòfag fins a
l’anus.
A la figura 1.2 podeu veure les diferents capes de l’aparell digestiu:
1. Mucosa,
2. Làmina pròpia de la mucosa
3. Muscularis mucosae
4. Lumen
5. Teixit limfàtic
6. Conducte de la glàndula
7. Glàndula en mucosa
8. Submucosa
9. Glàndula a submucosa
10. Plexe submucós de Meissner
11. Vena
12. Múscul circular
13. Múscul longitudinal
14. Teixit connectiu areolar
15. Epiteli
16. Plexe mientèric d’Auerbach
17. Nervi
18. Artèria
19. Mesenteri
F i g ura 1 . 2 . Capes de l’aparell digestiu
1.1.1 Anatomia de la cavitat bucal
La boca, també denominada cavitat bucal o cavitat oral, és l’obertura corporal per
la qual s’ingereixen aliments. Està situada a la cara i constitueix en la seva major
part l’aparell estomatognàtic, així com la primera part de l’aparell digestiu. La
boca s’obre a un espai previ a la faringe anomenat cavitat oral, o cavitat bucal.
La boca pot considerar-se una estada amb cinc parets (vegeu la figura 3.1):
• Paret anterior: està formada pels llavis.
• Parets laterals: estan formades per les galtes.
• Paret inferior: formada pel pis de la boca, on s’ubica la llengua.
• Paret superior: o paladar, conformat per una porció òssia (paladar dur, la
volta palatina) i membranós (paladar tou).
• Paret posterior: realment és un orifici irregular anomenat istme de la gola

que comunica la boca amb la faringe.
F ig ura 1 .3 . Visió lateral de l’anatomia de

la boca i orofaringe
La llengua és un múscul de tipus esquelètic que reposa a la part inferior de la

boca. Com a part de l’aparell digestiu, la seva funció principal és la de manipular
el menjar, ajudar a mastegar i a empassar (deglució). La llengua també és l’òrgan

principal del gust. Una gran part de la superfície de la llengua es troba coberta per
les papil·les linguals. Els annexos de la boca són les dents, i les glàndules salivals.
Primer de tot explicarem les dents.
La dent humana és una peça anatòmica dura. Les dents tenen funcions digestives
(tallar, moldre i triturar els aliments sòlids), i participar en l’articulació de paraules
en el llenguatge oral. Les parts d’una dent, segons la seva composició, són:
• Esmalt: coberta de gran duresa que recobreix la corona en un 94%; està

feta de material inorgànic, i és la part més dura de l’organisme.
• Dentina: per sota de l’esmalt de la corona i del ciment de l’arrel. Teixit

més tou i elàstic que l’esmalt, el protegeix de les fractures.
• Ciment dental: teixit ossi sense irrigació ni nervis. En un 55% format per
hidroxiapatita i la resta aigua. És la part més externa de l’arrel dental. En el
ciment s’hi insereixen els lligaments periodontals que uneixen l’arrel amb
l’os alveolar.
• Polpa dentària: també anomenat nervi, engloba els vasos sanguinis i les
terminacions nervioses.
A la figura 3.2 podeu veure una secció d’una dent amb les diferents parts:
1. Dent
2. Esmalt
3. Dentina
4. Polpa dental
5. Polpa coronal o cameral
6. Polpa radicular
7. Ciment
8. Corona
9. Cúspide
10. Solc
11. Coll
12. Arrel
13. Furca
14. Àpex de l’arrel
15. Foramen de l’àpex
16. Solc gingival

17. Periodonci
18. Geniva
19. Lliure o interdental
20. Marginal
21. Alveolar
22. Lligament periodontal
23. Os alveolar
24. Irrigació i innervació
25. Dental
26. Periodontal
27. A través del canal alveolar
F i g ura 1 . 4 . Secció d’una dent i les seves parts
Hi ha quatre tipus de dents:
• Incisives: tallen.
• Canines o ullals: trenquen o esquincen.
• Premolars: trituren.
• Molars o queixals: molen.
Les glàndules salivals secreten la saliva, que conté enzims que duen a terme la
fase inicial de la digestió de l’aliment. Són les següents:
• Glàndules salivals majors. Formen unitats anatòmiques perfectament

distingibles, se situen fora de la cavitat oral i desemboquen a la cavitat oral.
Secreten saliva en resposta a estímuls.
• Glàndula paròtide. Secreció serosa. És la més voluminosa, i se situa sota

el conducte auditiu extern, davant l’apòfisi mastoide i estiloide, i darrere la
branca ascendent de la mandíbula (a les galtes). El seu conducte excretor,
anomenat conducte de Stenon, desemboca a la mucosa oral a l’alçada del
primer o segon molar.
• Glàndula submandibular. Seromucosa. Per la seva mida mitjana és la

que forma més quantitat de saliva (60%). Se situa a la porció lateral just
per sota de l’angle de la mandíbula. El seu conducte excretor, conducte de
Warthon, desemboca a ambdós costats del fre lingual.
• Glàndula sublingual. Mucosa. És la més petita i se situa al terra de la

boca, per sota de la mucosa del solc alveololingual. El seu conducte excretor,
conducte de Bartholin, finalitza a ambdós costats del fre lingual.
• Glàndules salivals menors. Són glàndules microscòpiques seromucoses,

mucinoses o seroses que produeixen el 5% de la saliva. Se situen disperses
per tota la mucosa oral, com ara llavis, parets, llengua i paladar. Secreten
saliva contínuament.
A la figura 3.4 podeu veure les glàndules salivals:
1. Paròtide
2. Submandibular
3. Sublingual
Figu r a 1. 5 . Glàndules salivals
1.1.2 Faringe
La faringe és una estructura situada al coll i revestida de membrana mucosa;

connecta la cavitat bucal i les fosses nasals amb l’esòfag i la laringe respectivament,
i per ella hi passen tant l’aire com els aliments, i per tant forma part tant de l’aparell
digestiu com del respiratori. Les dues vies queden separades per l’epiglotis, que
actua com una vàlvula.
La faringe té una longitud d’uns tretze centímetres, estesa des de la base externa
del crani fins a la sisena o setena vèrtebra cervical, a l’altura de la vora cabal del
cartílag cricoide. Està situada davant de la columna vertebral i es divideix en tres
seccions (vegeu la figura 3.8):
F ig ur a 1 . 6 . Imatge de les estruc-

tures de la faringe
1. Rinofaringe o nasofaringe, just darrere de la cavitat nasal. La paret inferior

és el paladar tou.
2. Orofaringe, també es diu faringe mitjana o bucofaringe, pel fet que per
davant hi ha la boca o cavitat oral a través de l’istme de la gola. Per dalt està
limitada pel vel del paladar i per baix per l’epiglotis. A l’orofaringe hi ha
les amígdales palatines o angines.
3. Laringofaringe o hipofaringe. Comprèn les estructures que envolten la

laringe per sota de l’epiglotis.
1.1.3 Esòfag
L’esòfag és una part de l’aparell digestiu format per un tub muscular d’uns 25
centímetres, que comunica la faringe amb l’estómac. S’estén des de la sisena o
setena vèrtebra cervical fins a l’onzena vèrtebra toràcica. A través de l’esòfag
passen els aliments des de la faringe fins a l’estómac.
L’esòfag discorre pel coll i pel mediastí posterior (posterior al tòrax), fins a
introduir-se en l’abdomen superior de forma anterior, travessant el diafragma
Figu r a 1 . 7 . Ubicació anatòmica

de l’esòfag
1.1.4 Estómac
L’estómac és un òrgan muscular, corresponent a la primera porció de l’aparell

digestiu a l’abdomen, excloent la petita porció de l’esòfag abdominal. És un
reservori temporal del bol alimentari deglutit fins que es procedeix al seu trànsit
intestinal, una vegada ben barrejat a l’estómac. La seva entrada s’anomena càrdies
i la seva sortida pílor.
L’estómac és un òrgan en forma de “J” de 25 cm de longitud. Presenta posició

intraperitoneal a la part esquerra de la cavitat abdominal. Per la part superior,
està limitat pel diafragma. Per sota trobem el pàncrees i l’oment major, que penja
de la curvatura major. L’estómac és la part més distensible del tub digestiu: la
seva capacitat varia entre 50 ml i 4 l, cosa que serà condicionada per la quantitat
d’aliment que conté.
S’obre a l’esòfag per la regió del càrdies (part superior dreta) i es continua amb el
duodè de l’intestí prim per la part inferior, compartiments que es troben separats
per l’esfínter pilòric (vegeu la figura 1.8).
Figu r a 1 . 8 . Localització de l’estó-

mac
Si es traça una línia horitzontal imaginària a través de la regió del càrdies, es

divideix l’estómac en una part superior anomenada fons o fundus i una part
inferior anomenada cos, que entre les dues constitueixen aproximadament dos
terços de l’estómac. La porció distal amb forma d’embut s’anomena regió pilòrica,
i comença en una zona eixamplada, l’antre, i acaba en l’esfínter pilòric o pílor. La
regió fúndica és la zona formada pel fundus i el cos.
La superfície interna de l’estómac presenta uns plecs visibles macroscòpicament

que augmenten la superfície de contacte entre l’epiteli de l’estómac i la llum del
tub, anomenats plecs gàstrics (vegeu la figura 3.10).
Fi gura 1 .9 . Parts d’un estómac
La paret de l’estómac està formada per les capes característiques de tot el tub
digestiu: mucosa, submucosa, muscular i serosa. La mucosa compta amb cèl·lules
que produeixen moc, àcid clorhídric i enzims digestius. La capa muscular consta
de fibres longitudinals, circulars i obliqües. La serosa correspon a l’embolcall més
extern de l’òrgan. La paret de l’estómac està formada per quatre capes:
• Serosa, la més externa. Per a l’execució dels moviments peristàltics de

l’estómac cal que aquest romangui lliscant respecte als òrgans veïns, fet que
s’aconsegueix amb el recobriment extern peritoneal serós que presenta.
• Paret muscular, de musculatura llisa. Està constituïda per tres capes:

longitudinal, circular i una capa exclusiva de l’estómac que és l’obliqua.
• Submucosa, de teixit connectiu.
• Mucosa, presenta les glàndules gàstriques i està formada per l’epiteli

cilíndric, a diferència de l’epiteli pla estratificat de l’esòfag. Els vasos
estan àmpliament ramificats en aquesta capa. Les glàndules gàstriques de
la mucosa estan constituïdes per diverses cèl·lules secretores.
1.1.5 Intestí prim
L’intestí prim és la porció del tub digestiu que s’inicia després de l’estómac (amb
el pílor) i acaba a l’intestí gros (amb la vàlvula ileocecal), amb qui constitueix les
subdivisions de l’intestí. Mesura aproximadament sis metres de llargada. A la

figura 3.12 podeu veure les tres parts dels budells:
• El duodè és un tub articulat buit que connecta l’estómac amb el jejú. És

la primera part, i més curta, de l’intestí prim i és on té lloc la majoria del
procés de digestió química.
• El jejú és una divisió de l’intestí prim que es troba a la meitat d’aquest, entre
el duodè i l’ili. En aquesta part de l’intestí hi intervenen diferents enzims
digestius que ajuden a digerir l’aliment perquè en sigui més fàcil l’absorció.
És un dels punts on l’intestí prim és més estret. El jejú té una llargària de
dos a vuit metres i un diàmetre de dos a quatre centímetres.
• L’ili és la secció final de l’intestí prim i segueix el jejú. L’ili terminal està
separat del cec per la vàlvula ileocecal. L’ili és d’aproximadament 2-4 m de
llarg, i el pH sol estar entre 7 i 8 (neutre o lleugerament bàsic).
Fig ur a 1 . 10 . Budells
Les funcions dels budells són:
• Digestió de nutrients a través d’enzims provinents de les glàndules intesti-

nals i facilitada per una substància mucosa també d’origen glandular i de les
cèl·lules caliciformes immerses a la membrana intestinal.
• Absorció de nutrients i qualsevol altra substància similar.
• Secreció de substàncies mitjançant la bilis cap a l’intestí gros.
1.1.6 Intestí gros
L’intestí gros inclou la combinació del cec, còlon, recte i canal anal, és la darrera
part del tracte gastrointestinal i del sistema digestiu. L’aigua s’absorbeix aquí i la
resta de residus s’emmagatzema com a femta abans de ser eliminada per defecació.
L’intestí gros comença a la regió ilíaca dreta de la pelvis, on s’uneix a l’extrem de
l’intestí prim al cec, a través de la vàlvula ileocecal. Després continua com a còlon
ascendint a l’abdomen, i passant acontinuació a través de l’amplada de la cavitat

abdominal com el colon transvers, finalment baixa al recte i el seu extrem al canal
anal.
L’intestí gros té aproximadament 1,5 metres de llarg, la qual cosa és aproximada-

ment una cinquena part de la longitud total del tracte gastrointestinal
Histològicament la paret de l’intestí gros té la mateixa estructura que la resta del

tub digestiu, està format per quatre capes concèntriques, i per fora esta unit a
estructures externes com els apèndixs epiploics.
A la figura 3.14 podeu veure un esquema del còlon esquerre amb els apèndixs
epiploics:
• A. apèndixs epiploics
• B. artèria colònica segmentària
• C. artèria recta
• D. mesocòlon
F ig ura 1 .1 1 . Esquema del còlon esquer-

re que mostra la disposició dels apèndixs
epiploics i la seva vascularització
Després d’unes dues hores des de la ingesta, el quim arriba a l’intestí gros, on ja
no és processat en aquesta última etapa de la digestió. L’intestí gros es limita a
absorbir els minerals, l’aigua i les vitamines (K i B12) que són alliberades pels
bacteris que habiten en el còlon (vegeu la figura 3.15).
El quim és la barreja
alimentària líquida que ja ha
passat pels processos de
l’estómac.
F igur a 1. 12 . Intestí gros
El còlon consta de quatre seccions:
• Còlon ascendent. És la primera secció i comença a l’àrea d’unió amb

l’intestí tènue. El còlon ascendent s’estén cap amunt pel costat dret de
l’abdomen.
• Còlon transvers. És la segona secció i s’estén a través de l’abdomen del

costat dret cap al costat esquerre. Els seus dos extrems formen dos replecs
que es diuen:
– Replec còlic dret, que és la unió del còlon ascendent amb el còlon
transvers.
– Replec còlic esquerre, que és la unió del còlon transvers amb el colon
descendent.
• Còlon descendent. És la tercera secció i continua cap avall pel costat

esquerre.
• Còlon sigmoide. És la quarta secció i s’anomena així per la forma de S. El

còlon sigmoide s’uneix al recte, i aquest desemboca al canal anal.
A la figura 3.16 podeu veure un diagrama del recte i de l’anus:
1. Recte
2. Esfínter extern
3. Esfínter intern
Fi g ura 1. 1 3 . Diagrama
del recte i l’anus
Fetge
El fetge és un important òrgan que té un pes mitjà de 1500 g, està situat a la

part superior dreta de l’abdomen, sota el diafragma, segrega la bilis essencial per
a la digestió dels greixos i compta amb moltes altres funcions, entre les quals
la síntesi de proteïnes plasmàtiques, emmagatzematge de vitamines i glucogen i
funció desintoxicant. És responsable d’eliminar de la sang diferents substàncies
que puguin resultar nocives per a l’organisme, com ara l’alcohol, i les converteix
en innòcues.
ioc.xtec.cat/materials/FP/Materials/media/fp/cai/c04/u3/a1/liver_01_
animation1.gif
El fetge es divideix pel lligament falciforme en dos lòbuls principals, dret i

esquerre. Hi ha dos altres lòbuls més petits, el lòbul quadrat i el lòbul caudat:
• lòbul dret, situat a la dreta del lligament falciforme;
• lòbul esquerre, estès sobre l’estómac i situat a l’esquerra del lligament

falciforme;
• lòbul quadrat, visible només a la cara inferior del fetge; es troba limitat pel
solc umbilical a l’esquerra, el llit vesicular a la dreta i l’hil del fetge per
darrere;
• lòbul de Spieghel (lòbul caudat), situat entre la vora posterior de l’hil hepàtic
per davant, la vena cava per darrere.
A la figura 3.18 podeu veure les diverses parts d’un fetge:
1. Lòbul dret del fetge
2. Lòbul esquerre del fetge
3. Lòbul quadrat
4. Lligament rodó del fetge
5. Lligament falciforme
6. Lòbul caudat
7. Vena cava inferior
8. Conducte biliar comú
9. Artèria hepàtica
10. Vena porta
11. Conducte quístic
12. Conducte hepàtic comú
13. Vesícula biliar
F ig ur a 1. 14 . Parts d’un fetge
La sang arriba al fetge a través de la vena porta i l’artèria hepàtica. El sistema porta
constitueix el 70-75 per cent del flux sanguini i conté sang poc oxigenada i rica en
nutrients provinent del tracte gastrointestinal i de la melsa. La sang arterial arriba
a través de l’artèria hepàtica, branca del tronc celíac que conté la sang oxigenada.
La sang de les dues procedències es barreja en els sinusoides hepàtics i abandona
l’òrgan a través de les venes hepàtiques, també anomenades suprahepàtiques, que
finalment drenen a la vena cava inferior.
1.1.7 Vesícula biliar
La vesícula biliar és una víscera buida petita, amb forma d’ovoide o pera, que té
una grandària aproximada d’entre 5 i 7 cm de diàmetre més gran. Es connecta
amb l’intestí prim (duodè) per la via biliar comuna o conducte colèdoc. La seva
funció és l’acumulació de bilis, conté un volum de prop de 50 ml de bilis que
allibera al duodè a través dels conductes abans ressenyats, i entra al duodè a través
de la papil·la o ampul·la de Vater. Està adherida a la superfície visceral del fetge.
A la figura 1.15 podeu veure una secció longitudinal amb la ubicació de la

vesícula biliar, i frontal del duodè i pàncrees. Com podeu veure, la vora anterior
del fetge està aixecada enlaire (fletxa en marró), i l’estómac i els conductes
intrahepàtics estan fets en transparència:
1. Vies biliars
2. Conducte biliar intrahepàtic
3. Conductes hepàtics dret i esquerre
4. Conducte hepàtic comú
5. Conducte cístic
6. Colèdoc o Conducte biliar comú
7. Ampul·la de Vater o hepatopancreàtica
8. Carúncula major o papil·la de Vater
9. Vesícula biliar
10. Lòbul dret
11. Lòbul esquerre del fetge
12. Melsa
13. Esòfag
14. Estómac
15. Pàncrees
16. Conducte de Santorini o pancreàtic accessor
17. Conducte de Wirsung o pancreàtic
18. Intestí prim
19. Duodè
20. Jejú
21. Ronyó dret (silueta)
22. Ronyó esquerre (silueta)

F igur a 1. 15 . Ubicació de la vesícula biliar
La funció de la vesícula és emmagatzemar i concentrar la bilis secretada pel fetge i

que arriba a la vesícula a través dels conductes hepàtic i cístic, fins a ser requerida
pel procés de la digestió.
A la figura 1.16 podeu veure les diverses estructures de la vesícula biliar (A, la
vesícula en si; B, els seus conductes), formada per:
1. Fons
2. Cos
3. Coll
4. Conducte cístic
5. Conducte hepàtic
6. Colèdoc
Fi gu ra 1 .1 6 . Parts o estructura
de la vesícula biliar
Emmagatzema la secreció biliar fins que un estímul adequat causa el seu allibe-
rament per la contracció de la seva paret muscular. La secreció de la bilis per la
vesícula és estimulada per la ingesta d’aliments, sobretot quan conté carn o greixos,
moment en què es contreu i expulsa la bilis concentrada cap al duodè.
La bilis és un líquid de color marró verdós que té la funció d’emulsionar els

greixos, produint microesferes i facilitant així la seva digestió i absorció, a més
d’afavorir els moviments intestinals. A més, a través de la bilis s’excreten l’excés
de colesterol i productes de rebuig del metabolisme de l’hemoglobina, com la
bilirubina, a més d’alguns medicaments. Les situacions que retarden o obstrueixen
el flux de la bilis provoquen malalties de la vesícula biliar.
1.1.8 Pàncrees
El pàncrees és un òrgan de l’aparell digestiu i del sistema endocrí dels vertebrats.

En els éssers humans es localitza en la cavitat abdominal, just darrere de l’estómac.
És tant una glàndula exocrina com endocrina:
• Glàndula endocrina: té la funció de secretar al torrent sanguini diverses

hormones importants, entre les quals hi ha insulina, glucagó, polipèptid
pancreàtic i somatostatina.
• Glàndula exocrina: secreta suc pancreàtic al duodè a través del producte

pancreàtic. Aquest suc conté bicarbonat, que neutralitza els àcids que entren
al duodè procedents de l’estómac; i enzims digestius, que descomponen els
carbohidrats, les proteïnes i els lípids dels aliments.
Pel que fa a la seva localització, el pàncrees, es troba per darrere de l’estómac,

entre la melsa i el duodè, al nivell de la primera i la segona vèrtebres lumbars

i al costat de les glàndules suprarenals. Forma part del contingut de l’espai
retroperitoneal. La seva forma és allargada i es divideix en diverses parts
anomenades cap, coll, cos i cua. En l’espècie humana mesura entre 15 a 20 cm
de llarg, 4 a 5 de gruix, amb un pes que oscil·la entre 70 i 150 grams. (vegeu la
figura 3.19).
Fig ur a 1. 1 7 . Relacions anatòmiques del

pàncrees
Al pàncrees distingim els següents elements:
• Cap: dins de la concavitat del duodè o nansa duodenal formada per les tres
primeres porcions del duodè i que puja obliquament cap a l’esquerra.
• Procés unciforme: posterior als vasos mesentèrics superiors.
• Coll: anterior als vasos mesentèrics superiors (artèria mesentèrica superior

i vena mesentèrica superior). En la part posterior al coll es crea la vena
porta.
• Cos: posterior a l’estómac cap a l’esquerra i ascendint lleugerament.
• Cua: acaba després de passar entre les capes del lligament esplenorenal.
L’única part del pàncrees intraperitoneal.
• Conducte pancreàtic principal o conducte de Wirsung: comença a la cua

dirigint-se a la dreta pel cos. En el cap canvia de direcció cap a l’inferior. En
la porció inferior del cap s’uneix al conducte colèdoc i acaba en l’ampul·la
hepatopancreàtica o de Vater, que s’introdueix al duodè descendent (segona
part del duodè).
• Conducte pancreàtic accessori o conducte de Santorini: es forma de

dues branques, la primera provinent de la porció descendent del conducte
principal i la segona del procés unciforme. El canal comú que porta la bilis
i les secrecions pancreàtiques al duodè està revestit per un complex circular
de fibres de múscul llis que es condensen en l’esfínter d’Oddi a mesura que
travessen la paret del duodè.
A la figura 1.18 podeu veure les diverses parts del pàncrees:

1. Cap del pàncrees
2. Flexura del pàncrees
3. Intestí prim
4. Cos pancreàtic
5. Superfície anterior del pàncrees
6. Superfície inferior del pàncrees
7. Marge pancreàtic superior
8. Cua del pàncrees
9. Cara inferior del pàncrees
10. Porció mitjana del pàncrees
11. Cua pancreàtica
12. Duodè
F igu ra 1 .1 8 . Parts del pàncrees
Peristaltisme o peristalsi
1.2 Fisiologia digestiva
Contracció radial asimètrica dels
músculs que es propaga en forma
d’ona cap a la part posterior d’un
tub muscular.
Els aliments, després de ser ingerits i triturats per les dents amb l’ajuda de la saliva
produïda per les glàndules salivals, formen un bol alimentari i passen per l’esòfag
en el seu camí cap a l’estómac gràcies al moviment peristàltic.
Un cop a l’estómac, s’inicia el procés de digestió facilitat per l’àcid clorhídric

secretat per les cèl·lules parietals de l’estómac i els enzims digestius.
ioc.xtec.cat/materials/FP/Materials/media/fp/cai/c04/u3/a1/peristalsis.gif
Posteriorment, passen a l’intestí prim, on continua la degradació química dels

aliments i té lloc l’absorció d’aigua i nutrients, que són transportats cap a la sang
i la limfa. A l’intestí gros s’acumulen les substàncies de rebuig que formen la
femta, les quals s’expulsen a l’exterior a través de l’anus. El tub digestiu és la
principal superfície d’intercanvi entre el medi extern i l’intern. La superfície
total de la mucosa gastrointestinal desplegant les microvellositats intestinals és
d’uns 350 metres quadrats. Gràcies al tub digestiu, l’individu pot realitzar el
procés de nutrició mitjançant la digestió i absorció dels nutrients continguts en
els aliments, però no és menys important la seva funció de defensa, ja que disposa
de sistemes de reconeixement i rebuig d’agents o substàncies estranyes procedents
del món exterior.
La digestió es porta a terme en l’aparell digestiu, o tracte gastrointestinal.

L’aparell digestiu, com un tot, és un tub amb un sol sentit, amb òrgans
accessoris com el fetge, la vesícula biliar i el pàncrees, que assisteixen en
el procés químic involucrat en la digestió.
La digestió usualment està dividida en processos mecànics, per reduir la mida dels
aliments i en una acció química per reduir addicionalment la mida de les partícules
i preparar-les per a l’absorció. La digestió és un procés de diverses etapes en el
sistema digestiu, després de la ingestió de la matèria primera, el procés d’ingestió
usualment involucra algun tipus de processament mecànic o químic.
Per tant, la digestió està dividida en quatre processos separats; alhora, un procés
subjacent és el moviment muscular a través del sistema (deglució i peristaltisme).
Les etapes són:
1. Ingestió: entrada d’aliment a l’aparell digestiu.
2. Digestió pròpiament dita: conversió dels aliments en nutrients. Implica

processos mecànics i químics.
3. Absorció: moviment dels nutrients des del sistema digestiu fins als ca-
pil·lars circulatoris i limfàtics.
4. Defecació: remoció de materials no digerits del tracte digestiu a través de

la defecació o la regurgitació.
1.2.1 Digestió a la cavitat oral
La digestió comença a la cavitat oral, on els aliments són mastegats. La saliva

és secretada a la boca, en grans quantitats (1-1,5 l/d) per tres parells de glàndules
salivals (paròtide, submaxil·lar i sublingual) i és barrejada per la llengua, amb el
menjar mastegat.
La masticació és una part de la funció digestiva present en una gran varietat

d’animals, inclòs l’home. És el procés mitjançant el qual aquest tritura el menjar
prèviament ingerit al començament de la digestió.
La masticació és realitzada per les dents, principalment pels molars; en

col·laboració amb la llengua. Aquestes peces dentals tenen unes “cúspides” en
la superfície de contacte amb l’aliment i, per efecte del moviment de la mandíbula
es desplacen lateralment per afavorir la masticació. El producte de la masticació i
l’acció de la saliva és el bol alimentari.
Hi ha dos tipus de saliva: una és una secreció aquosa, prima i el seu propòsit
és humitejar el menjar; l’altra és una secreció mucosa, espessa, que conté els
enzims ptialina o amilasa salival, que hidrolitza el midó i el lisozim i desinfecta
les possibles bactèries infeccioses; actua com a lubricant i causa que les partícules
d’aliment es mantinguin enganxades unes a les altres formant un bol.
La saliva serveix per netejar la cavitat oral, humitejar l’aliment i a més conté
enzims digestius com ara l’amilasa salival, que ajuda en la degradació química
dels polisacàrids, com ara el midó, i en disacàrids com ara la maltosa. També
conté mucina, una glicoproteïna que ajuda a estovar els aliments en el bol.
A l’empassar, es transporta el menjar mastegat fins a l’esòfag, passant a través de

l’orofaringe i la hipofaringe. El mecanisme per empassar és coordinat pel centre
d’empassat en la medul·la espinal. El reflex inicial és iniciat per receptors de tacte
a la faringe quan el bol d’aliments és empès fins a la part de darrere de la boca.
1.2.2 La digestió a l’estómac
L’esòfag té una estructura formada per dues capes de músculs que permeten la
contracció i relaxació en sentit descendent de l’esòfag. Aquestes ones reben el
nom de moviments peristàltics i són les que provoquen l’avanç de l’aliment cap a
l’estómac.
L’estómac és un òrgan en el qual s’acumula menjar. El càrdies és el límit entre

l’esòfag i l’estómac i el pílor, el límit entre l’estómac i l’intestí prim. Les glàndules
gàstriques de la mucosa estan constituïdes per diverses cèl·lules secretores (vegeu
la figura 3.22); en el seu interior trobem principalment dos tipus de cèl·lules:
• Cèl·lules parietals que secreten l’àcid clorhídric (HCl) i el factor intrínsec,

una glucoproteïna necessària per a l’absorció de la vitamina B12 a l’intestí
prim.
• Cèl·lules principals o oxíntiques, que secreten pepsinogen, precursor enzi-

màtic que s’activa amb l’HCl, i forma pepsina.
Figu r a 1 . 1 9 . Mucosa de l’estó-

mac
La secreció de suc gàstric està regulada tant pel sistema nerviós com pel sistema
endocrí, procés en el qual actuen diverses substàncies: gastrina, colecistoquinina,
secretina i pèptid inhibidor gàstric.
Quan el menjar arriba a l’estómac, actua sobre la secreció l’àcid clorhídric, que
degrada les proteïnes dels aliments i activa la pepsina, un enzim que actua també
sobre les proteïnes.
A l’estómac es secreta també un enzim lipasa, que intervé en la degradació dels

greixos, però el seu paper és molt escàs. Els aliments barrejats amb els sucs
gàstrics i el moc produït per les cèl·lules secretores de l’estómac formen una
substància semilíquida que s’anomena quim, la qual avança cap a l’intestí prim
per continuar el procés de digestió.
1.2.3 La digestió a l’intestí prim
Després d’haver estat processats a l’estómac, els aliments passen a l’intestí prim a
través de l’esfínter pilòric. La major part de la digestió i absorció té lloc aquí quan
el quim entra al duodè. Allà és barrejat addicionalment amb tres líquids diferents:
• Bilis, que emulsiona els greixos per permetre la seva absorció, neutralitza
el quim i és usada per excretar productes de rebuig com ara la bilirubina i
els àcids biliars. No obstant això no és un enzim.
• Suc pancreàtic, que és la secreció exocrina del pàncrees, secretada pels

àcins pancreàtics i abocada mitjançant el conducte pancreàtic al colèdoc i
d’aquí a la segona porció del duodè. Aquest intervé en la digestió de tots
els principis immediats (carbohidrats, lípids i proteïnes ).
El suc pancreàtic està integrat per un component aquós abocat per l’acció
de la secretina i un component enzimàtic que és abocat en forma inactiva,
gràcies a l’acció de la colecistoquinina en resposta a la presència d’acidesa
i presència del quim duodenal.
El suc pancreàtic es compon d’aigua, sals minerals, bicarbonat de sodi (que
neutralitza l’acidesa del quim impedint que les cèl·lules intestinals puguin
resultar danyades) i diversos enzims: proteases (que degraden proteïnes:
tripsina, quimiotripsina i carboxipeptidasa), amilasa pancreàtica (que
digereix midons), i lipases (lipasa pancreàtica).
Normalment es segrega d’1,2 a 1,5 litres de suc pancreàtic. El pH d’aquest
suc és de 7,1 a 8,0, i això es deu a la necessitat de contrarestar l’acidesa del
quim i permetre l’acció enzimàtica.
• Enzims intestinals de la mucosa intestinal. Inclouen: maltasa, lactasa,

sacarasa, per processar els sucres; tripsina i quimiotripsina també són
agregades a l’intestí prim.
L’absorció de la majoria dels nutrients es fa a l’intestí prim. Quan el nivell d’aci-

desa canvia a l’intestí, s’activen més enzims per trencar l’estructura molecular dels
diversos nutrients de manera que es puguin absorbir en els sistemes circulatori i
limfàtic.
Els nutrients passen a través de la paret de l’intestí prim, que conté petites
estructures semblants a dits anomenades vellositats, cadascuna de les quals està
coberta per estructures encara més petites, semblants a cabells, anomenades
microvellositats (vegeu la figura 3.23).
F igu ra 1 .2 0 . Microvellositats intestinals
La sang que ha absorbit els nutrients és portada a través de la vena porta hepàtica
fins al fetge, per la seva filtració, remoció de toxines i processament dels nutrients.
La vena porta està formada per la vena mesentèrica superior, la vena mesentèrica
inferior i la vena esplènica (vegeu la figura 3.24). Porten nutrients de l’intestí cap
al fetge.
Fig ur a 1 . 2 1. Vena porta i els seus aflu-

ents
Els greixos són absorbits per vasos limfàtics, que finalment drenen a les venes
subclàvies (vegeu la figura 1.22).
Fi gu ra 1 . 2 2 . Drenatge del vasos limfàtics (verds) a la sang
L’intestí prim i la resta del tracte digestiu realitza peristaltisme per transportar
els aliments des de l’estómac fins al recte i permetre que es barregin amb els sucs
digestius i siguin absorbits.
Els músculs circulars i longitudinals són músculs antagonistes: quan un es contreu

l’altre es relaxa. Quan els músculs circulars es contreuen, el lumen es fa més
estret i llarg i el menjar és espremut i empès cap endavant. Quan els músculs
longitudinals es contrauen, els músculs circulars es relaxen i l’intestí es dilata i es
torna més ampli i curt per permetre que els aliments entrin.
Un cop els aliments transformats en productes de la digestió han passat a través de

l’intestí prim i s’ha realitzat l’absorció i transport dels nutrients, el menjar entra a
l’intestí gros.
1.2.4 Absorció i transport dels nutrients
La mucosa intestinal va absorbint els productes de la digestió, que són els nutrients.
L’absorció intestinal al nivell de l’intestí prim es fa a través de vellositats
intestinals primes, les quals absorbeixen el quim (barreja alimentària líquida):
• A l’intestí prim s’absorbeixen proteïnes, lípids i glúcids.
• A l’intestí gruixut, s’acaben d’absorbir tots els nutrients que no s’han

absorbit a l’intestí prim, com aigua i electròlits.
Els nutrients absorbits travessen la mucosa i passen a la sang i són distribuïts a

altres parts del cos per emmagatzemar-los o perquè passin per altres modificacions
químiques. Aquesta part del procés varia depenent dels diferents tipus de
nutrients:
• Glúcids (hidrats de carboni). Molt sovint, els aliments portadors de

glúcids contenen al mateix temps midó, que és digerible, i fibra, que no
ho és.
• Els hidrats de carboni digeribles es descomponen en molècules més

senzilles per l’acció dels enzims de la saliva, del suc pancreàtic i de la
mucosa intestinal.
• El midó es digereix en dues etapes: primer, un enzim de la saliva (amilasa)

i del suc pancreàtic (amilasa pancreàtica) ho descompon en molècules de
maltosa; després, la maltasa, un enzim de la mucosa de l’intestí prim,
divideix la maltosa en molècules de glucosa que poden absorbir-se en la
sang. La glucosa és transportada pel torrent sanguini fins al fetge, on
s’emmagatzema en forma de glucogen.
• El sucre, constituït en la seva major part per sacarosa, és digerit per un

enzim de la mucosa de l’intestí prim anomenada sacarasa, que el converteix
en glucosa i fructosa, cadascuna de les quals pot absorbir-se en l’intestí i
passar a la sang.
• La llet conté lactosa, un altre tipus de sucre que es transforma en molè-

cules fàcils d’absorbir (glucosa i galactosa), mitjançant l’acció d’un enzim
anomenat lactasa; que es troba a la mucosa intestinal.
• Proteïnes. Les proteïnes són molècules grans que han de ser descompostes
per enzims abans que es puguin utilitzar per fabricar i reparar els teixits del
cos. Un enzim del suc gàstric (pepsina) comença la digestió de les proteïnes
ingerides. El procés acaba a l’intestí prim. Allà, diversos enzims del suc
pancreàtic i de la mucosa intestinal descomponen les molècules grans en
unes de molt més petites, anomenades aminoàcids. Aquests poden absorbir-
se en l’intestí prim i passar a la sang, que els porta a tot arreu del cos per
fabricar les parets cel·lulars i altres components de les cèl·lules.
• Greixos. El primer pas en la digestió d’un greix és dissoldre’l en el

contingut aquós de l’intestí. Els àcids biliars de la bilis produïts pel
fetge actuen com a detergents naturals que dissolen els greixos en aigua
i permeten que els enzims descomponguin les seves grans molècules en
molècules més petites; algunes de les quals són els àcids grassos i també
el colesterol. Els àcids grassos i el colesterol passen a l’interior de les
cèl·lules de la mucosa i d’aquí als vasos limfàtics propers a l’intestí. Aquests
vasos porten els greixos fins als conductes limfàtics que drenen a les venes
subclàvia i cava del tòrax i la sang les transporta cap als llocs de dipòsit en
diferents parts del cos (vegeu la figura 1.23).
• Vitamines. Altres integrants fonamentals del nostre menjar absorbits a

l’intestí prim són les vitamines. Aquestes substàncies químiques s’agrupen
en dues classes, segons el líquid en el qual es dissolen: hidrosolubles (totes
les vitamines del complex B i la vitamina C) i liposolubles (les vitamines
A, D i K).
• Aigua i sal. La majoria del material que absorbeix l’intestí gros és aigua,
en la qual hi ha sal dissolta. L’aigua i la sal venen dels aliments i líquids que
consumim, i dels sucs que les glàndules digestives secreten.
F ig ur a 1 . 2 3 . Drenatge dels greixos absorbits de la limfa a la circulació

venosa
1.2.5 Activitat del còlon
Els productes alimentaris que no poden anar a través de les vellositats, com ara
la cel·lulosa (fibra dietètica), són barrejats amb altres productes de rebuig de
l’organisme i constitueixen la femta.
L’intestí gros acull més de 700 espècies de bacteris que desenvolupen diverses
funcions, la diversitat d’espècies varia segons la geografia i la dieta. L’intestí gros
absorbeix alguns dels productes formats pels bacteris que habiten aquesta regió,
concretament els polisacàrids no digerits són metabolitzats en àcids grassos de
cadena curta per bacteris de l’intestí gros i absorbits per difusió passiva.
Aquests bacteris també produeixen grans quantitats de vitamines, especialment

vitamina K i biotina (una vitamina B), per l’absorció a la sang. Tot i aquesta font
de vitamines, és una producció que només ofereix una petita part dels requeriments
diaris; però aporta una contribució important quan la ingesta dietètica de vitamines
és baixa.
Altres productes bacterians inclouen gas, que és una barreja de nitrogen i diòxid
de carboni, amb petites quantitats d’hidrogen, metà i sulfur d’hidrogen. La
fermentació bacteriana de polisacàrids sense digerir produeix aquests darrers.
Aquesta flora normal no patògena, que resideix a l’intestí, també és essencial en
el desenvolupament del sistema limfàtic. Els bacteris també estan implicats en la
producció d’anticossos.
Els anticossos són produïts pel sistema immunitari contra la flora normal, i són
també eficaços contra els patògens relacionats, prevenint així la infecció o la
invasió. A banda, una capa de mucositat protegeix l’intestí gros dels atacs de
bacteris de còlon.
1.2.6 Regulació de la digestió
Una característica fascinant de l’aparell digestiu és que conté els seus propis
reguladors. Durant la digestió distingim dos tipus de regulació: l’hormonal i la
produïda pel sistema nerviós.
Pel que fa a la regulació hormonal, les principals hormones que controlen les
funcions de l’aparell digestiu es produeixen i alliberen a partir de cèl·lules de la
mucosa de l’estómac i l’intestí prim. Aquestes hormones passen a la sang que
rega l’aparell digestiu, van fins al cor, circulen per les artèries i tornen a l’aparell
digestiu, on estimulen la producció dels sucs digestius i provoquen el moviment
dels òrgans. Les hormones que controlen la digestió són la gastrina, la secretina i
la colecistocinina:
• La gastrina fa que l’estómac produeixi àcid clorhídric, que dissol i digereix

alguns aliments. És necessària també per al creixement normal de la mucosa
de l’estómac, l’intestí prim i el còlon. És a l’estómac i estimula les glàndules

gàstriques per secretar pepsinogen (una forma inactiva de pepsina) i àcid
clorhídric. La secreció de gastrina és estimulada per l’arribada del menjar
a l’estómac. La secreció és inhibida pel pH baix.
• La secretina fa que el pàncrees secreti un suc digestiu ric en hidrogen

carbonat. Estimula l’estómac perquè produeixi pepsina, un enzim que
digereix les proteïnes, i el fetge perquè produeixi bilis. El pèptid inhibidor
gàstric (GIP) és un membre de la família d’hormones secretina. El GIP és
al duodè i disminueix l’agitació a l’estómac per alentir el buidament gàstric;
una altra funció que té és la inducció de la secreció d’insulina.
• La colecistocinina fa que el pàncrees creixi i produeixi els enzims del

suc pancreàtic, i fa que la vesícula biliar es buidi (el GIP alenteix aquest
buidatge). És al duodè i aquesta hormona és secretada en resposta al greix
del quim.
Pel que fa als reguladors nerviosos, hi ha dues classes de nervis que ajuden a
controlar el treball de l’aparell digestiu, els nervis extrínsecs i els nervis intrínsecs:
• Els nervis extrínsecs (de fora) arriben als òrgans digestius des del cervell
o des de la medul·la espinal i provoquen l’alliberament de dues substàncies
químiques: l’acetilcolina i l’adrenalina:
– L’acetilcolina fa que els músculs dels òrgans digestius es contreguin

amb més força i empenyin millor els aliments i líquids a través del
tracte digestiu. També fa que l’estómac i el pàncrees produeixin més
sucs.
– L’adrenalina relaxa el múscul de l’estómac i dels intestins i disminu-
eix el flux de sang que arriba a aquests òrgans.
• Els nervis intrínsecs (de dins), que formen una xarxa densa incrustada a
les parets de l’esòfag, l’estómac, l’intestí prim i el còlon, són encara més
importants. L’acció d’aquests nervis es desencadena quan les parets dels
òrgans buits s’estiren amb la presència dels aliments. Acceleren o retarden
el moviment dels aliments i la producció de sucs en els òrgans digestius.
1.2.7 Fases de la digestió
La digestió comprèn tres fases:
1. Fase cefàlica: aquesta fase ocorre abans que els aliments entrin a l’estómac
i involucra la preparació de l’organisme per al consum i la digestió. La vista
i el pensament estimulen l’escorça cerebral. Els estímuls al gust i l’olor són
enviats a l’hipotàlem i la medul·la espinal. Després d’això, són enviats a
través del nervi vague.
2. Fase gàstrica: aquesta fase necessita de tres a quatre hores. És estimulada

per la distensió de l’estómac i el pH àcid. La distensió activa els reflexos
llargs i mientèrics. Això activa l’alliberament d’acetilcolina, que estimula
l’alliberament de més sucs gàstrics. Quan les proteïnes entren a l’estómac,
uneixen ions d’hidrogen, la qual cosa disminueix el pH de l’estómac fins a
un nivell àcid (el valor del PH va de 0 a 14, en què 0 és el nivell més àcid i
14 el més bàsic). Això dispara les cèl·lules G perquè alliberin gastrina, que,
per la seva banda, estimula les cèl·lules parietals perquè secretin HCl. La
producció d’HCl també és desencadenada per l’acetilcolina i la histamina.
3. Fase intestinal: aquesta fase té dues parts, l’excitatòria i la inhibitòria.

Els aliments parcialment digerits omplen el duodè. Això desencadena
l’alliberament de gastrina intestinal. El reflex enterogàstric inhibeix el nucli
vague, activant les fibres simpàtiques, i fent que l’esfínter pilòric s’estrenyi
per prevenir l’entrada de més menjar, inhibint els reflexos.
1.3 Patologia aparell digestiu
Hi ha moltes malalties i condicions que poden afectar el sistema gastrointestinal,

incloses infeccions, inflamacions i càncer. La gastroenterologia és la branca de
la medicina centrada en el sistema digestiu i els seus trastorns.
Les malalties que afecten el tracte gastrointestinal, que inclouen els òrgans de la
boca a l’anus, al llarg del tub alimentari, són el focus d’aquesta especialitat. En
aquest sentit, l’hepatologia inclou l’estudi del fetge, el pàncrees i l’arbre biliar.
Tot i que formen part anatòmica del tracte gastrointestinal, les malalties de la boca
sovint no es consideren juntament amb d’altres malalties gastrointestinals.
1.3.1 Patologia esofàgica
Les malalties de l’esòfag poden derivar de condicions congènites, o poden

adquirir-se més endavant. A continuació, es descriuen malalties i afeccions
addicionals que afecten l’esòfag:
• L’acalàsia consisteix en la incapacitat per relaxar les fibres de múscul llis de

l’aparell gastrointestinal en qualsevol lloc d’unió d’una part amb una altra.
Es diu, especialment, de l’acalàsia esofàgica, o la incapacitat de l’esfínter
gastroesofàgic per relaxar-se al deglutir, per degeneració de les cèl·lules
ganglionars a la paret de l’òrgan. L’esòfag toràcic també perd l’activitat
peristàltica normal i es torna dilatada produint un megaesòfag (vegeu la
figura 1.24).
Figu r a 1. 24 . Acalàsia
• L’esòfag de Barrett és una condició adquirida de l’esòfag en la qual el

recobriment normal de la porció terminal de l’esòfag (epiteli escamós
estratificat) és substituït per un metaplàsic (epiteli cilíndric). La causa
s’associa a l’exposició de la mucosa de l’esòfag a l’àcid, producte d’un
reflux gastroesofàgic prolongat. Es considera un trastorn premaligne, per
estar associat a un cert risc de càncer de l’esòfag.
• Una hèrnia hiatal, hèrnia de hiat o hèrnia de hiatus és la protrusió (o

hèrnia) de la part superior de l’estómac al tòrax a través d’un esquinçament
o debilitat en el diafragma; és, per tant, una hèrnia diafragmàtica.
A la figura 1.25 podeu veure un diagrama esquemàtic dels diferents tipus d’hèrnia
de hiat: en verd l’esòfag, en vermell l’estómac, de porpra el diafragma, en blau
l’angle esofagogàstric; A) és l’anatomia normal, B) és una etapa prèvia, C) és una
hèrnia hiatal lliscant, i D) és una hèrnia hiatal paraesofàgica.
Fig ur a 1 . 2 5 . Diagrama esquemàtic dels

diferents tipus d’hèrnia de hiat
1.3.2 Patologia d’estómac
La gastritis és la inflamació de la mucosa gàstrica. Depenent de la inflamació

existent a la mucosa s’ha classificat com a gastritis erosiva i no erosiva, en funció
del temps d’evolució. També es classifica en aguda i crònica, on a més hi ha
cert grau d’atròfia i disminució de la digestió d’aliments. En aquesta s’aprecia si
és només una part de l’estómac que està afectada o tota l’esfera gàstrica. Són
diverses les causes, com ara els mals hàbits alimentaris, l’estrès, l’abús en el
consum d’analgèsics (aspirina, piroxicam, indometacina, ketoprofèn...), trastorns
autoimmunes com la malaltia celíaca, o la infecció per Helicobacter pylori.
D’altra banda, s’entén per dispèpsia l’existència d’algun símptoma que es consi-
deri provinent de l’aparell digestiu i afecti la meitat superior de l’abdomen. Pot
manifestar-se com a dolor ocasional, nàusees, vòmits, malestar difús o sensació
de cremor (pirosi).
Una úlcera pèptica (UP) és un defecte o lesió de la mucosa gastrointestinal que es

perpetua com a conseqüència de l’activitat acidopèptica. Les àrees de localització
són fonamentalment l’estómac i el bulb duodenal.
Finalment, tenim el càncer d’estómac. Més del 90% dels tumors d’estómac
són adenocarcinoma gàstric (AG), provocat per una complexa interacció entre la
infecció per Helicobacter pylori, l’alimentació i la predisposició genètica.
1.3.3 Patologia intestinal
Les malalties inflamatòries intestinals abasten un grup de trastorns inflamatoris

crònics d’origen autoimmune i etiologia desconeguda que afecten principalment
l’intestí, encara que no de forma exclusiva. Actualment, s’engloben en aquest
concepte les següents malalties:
• Colitis ulcerosa: és una malaltia que afecta la mucosa del còlon. El seu
principal símptoma és la rectoràgia.
• Malaltia de Crohn: és una malaltia transmural que pot afectar qualsevol

tram de l’intestí, encara que es localitza més freqüentment a l’ili. Els seus
símptomes habituals són la diarrea i/o el dolor abdominal (vegeu la figura
1.26).
Figu r a 1 . 2 6. Les tres formes més

comunes de la malaltia de Crohn
• Síndromes de malabsorció: des d’un punt de vista fisiopatològic, la

malabsorció es defineix quan el defecte primari resideix en la mucosa intes-
tinal. Als països subdesenvolupats, les causes més freqüents de malabsorció
són les parasitosis, l’esprue tropical i la síndrome d’immunodeficiència
adquirida (sida). Dins de les malalties que afecten l’intestí, les causes
de malabsorció més freqüents en països occidentals són principalment
la malaltia de Crohn, la malaltia celíaca, el sobrecreixement bacterià, la
síndrome d’immunodeficiència adquirida, la síndrome de l’intestí curt, la
tuberculosi intestinal, la malaltia immunoproliferativa de l’intestí prim i la
giardiosi.
• Malaltia celíaca: no és una malaltia únicament digestiva, sinó un procés de

naturalesa autoimmune que afecta l’intestí i diversos òrgans i sistemes, de
difícil diagnòstic. És produïda per una intolerància permanent al gluten, en
persones amb predisposició genètica.
• Síndrome de l’intestí irritable: conjunt de trastorns funcionals de l’in-

testí que es caracteritzen per la presència d’episodis recurrents de dolor
abdominal, molèsties acompanyades d’inflor abdominal i alteracions en la
freqüència i/o en la consistència de les deposicions; els factors psicològics
poden contribuir al deteriorament de la qualitat de vida.
• Intolerància a la lactosa: conjunt de símptomes que apareixen després

de la ingestió de lactosa (el sucre de la llet), com ara dolor abdominal,
distensió, borborigmes, diarrea i fins i tot estrenyiment. És conseqüència
d’una deficiència de lactasa (l’enzim que digereix la lactosa).
• Infart intestinal: es produeix quan un segment de l’intestí queda privat del

seu flux de sang. Es deu a arterioesclerosi, coàguls de sang (trombes) en un
vas sanguini, obstrucció de la circulació sanguínia o presència d’un èmbol
(porció d’un coàgul) que procedeix d’una altra part del cos i que s’allotja en
una artèria intestinal.
• Hèrnia: una porció de l’intestí protrueix per un sector feble de la paret

abdominal. En funció de la seva localització pot ser hèrnia umbilical, hèrnia
inguinal o hèrnia crural.
• Diverticulosi o malaltia diverticular: fa referència a la presència de di-

verticles a la paret del còlon. Aquest concepte s’ha de diferenciar de
la diverticulitis, que és la inflamació i infecció dels diverticles. Aquesta
patologia consisteix en la formació de petits sacs, majoritàriament al còlon,
que es troben a tot el tracte digestiu. Un sac individual té el nom de diverticle
Fi gu ra 1 . 27 . Representació del còlon amb tota

una sèrie de diverticles
• Apendicitis: és la inflamació de l’apèndix, primera part del còlon ascendent.

El malalt sent dolor quan es pressiona aquest punt i experimenta febre lleu,
nàusea, vòmit i constipació (rarament diarrea). El dolor que es presenta en
un quadre d’apendicitis és fàcilment localitzable en un punt molt concret,
anomenat punt de McBurney (vegeu la figura 1.28).
Fig ur a 1 . 2 8 . Punt de McBurney

• Apendicitis epiploica o apendagitis: es produeix per torsió o trombosi

del pedicle vascular d’un apèndix epiploic que resulta en isquèmia i infart.
Clínicament pot simular un quadre agut d’apendicitis o diverticulitis; però
té un curs autolimitat amb resolució espontània en un període de cinc a set
dies.
• Pòlips del còlon. Els pòlips del còlon consisteixen en el creixement anòmal
del teixit situat a la mucosa de l’intestí gros, cosa que provoca la formació
d’un nòdul de major o menor grandària que sobresurt cap a la llum intestinal.
Poden ser plans o tenir forma esfèrica. Hi ha molts tipus de pòlips, la
major part són benignes, però alguns es consideren processos precancerosos
Fig ur a 1 . 2 9. Pòlip de còlon
• Càncer colorectal (càncer del còlon i el recte). Es desconeix la causa del

càncer colorectal i no sempre produeix símptomes (vegeu la figura 1.30).
F ig ur a 1. 30 . Tumors colorectals
blausen.com
• Hemorroides: són venes varicoses de la membrana de revestiment de la

regió anal, que augmenten de grandària a causa de la pressió interna.
1.3.4 Patologia hepàtica i de la vesícula biliar
L’hepatitis és una malaltia inflamatòria que afecta el fetge. La seva causa

pot ser infecciosa (vírica, bacteriana), immunitària (per autoanticossos, hepatitis
autoimmune) o tòxica (per exemple per alcohol, substància tòxiques o fàrmacs).
També és considerada, depenent de la seva etiologia, una malaltia de transmissió
sexual. Hi ha virus específics per a l’hepatitis (virus hepatotropos), és a dir, aquells
que només provoquen hepatitis. Hi ha molts virus: A, B, C, D, E, F i G. Els més
importants són els virus A, B, i C; en menor mesura, el D i l’E; i F i G són els
últims que s’han descrit i els menys estudiats.
La cirrosi hepàtica és una malaltia del fetge caracteritzada per la substitució de

teixit del fetge per fibrosi, cicatrius i nòduls de regeneració (protuberàncies que
es produeixen com a resultat d’un procés en el qual es regenera el teixit danyat).
La cirrosi és més comunament causada per l’alcoholisme, l’hepatitis B i C, i
l’esteatosi hepàtica, però té moltes altres causes possibles, com ara l’hepatitis
autoimmunitària, l’hemocromatosi o la malaltia de Wilson. Alguns casos són
idiopàtics, és a dir, de causa desconeguda (vegeu la figura 1.31).
Figu r a 1 . 3 1 . Cirrosi hepàtica
El càncer hepàtic és un tipus de càncer que actua sobre el fetge de dues maneres:
• Tumor primari, que són els tumors que s’originen al fetge i són bastants
agressius.
• Tumors procedents d’altres òrgans. Les metàstasis són més freqüents que
els tumors primaris. Les metàstasis hepàtiques es produeixen quan el tumor
ha passat a la sang i emigren pels vasos sanguinis col·locant-se en el fetge.
El carcinoma hepatocel·lular (CHC) o hepatocarcinoma és un càncer del fetge que

constitueix el 80-90% dels tumors hepàtics malignes primaris. La seva incidència
és més freqüent en els homes que en les dones, generalment en persones entre els
cinquanta i els seixanta anys d’edat.
La litiasi biliar és la formació de petits càlculs a la vesícula biliar o els conductes

biliars. Pot provocar complicacions, entre altres colecistitis i pancreatitis. La
colecistitis és la inflamació de la vesícula biliar, generalment causada per un càlcul
que s’allotja en el conducte biliar.
1.3.5 Patologia del pàncrees
La pancreatitis és la inflamació del pàncrees. Ocorre quan els enzims pancreàtics

(especialment la tripsina), que digereixen el menjar, s’activen al pàncrees en lloc
de fer-ho a l’intestí prim. La inflamació pot ser sobtada (aguda) o progressiva
(crònica).
La pancreatitis aguda és una complicació de la litiasi biliar, l’alcoholisme, trau-

matismes mecànics, úlcera pèptica perforada, virus de la parotiditis i nombrosos
medicaments. Els símptomes inclouen dolor fort a la part superior de l’abdomen
i a l’esquena, nàusea, vòmits, febre i icterícia si el conducte biliar està afectat. El
malalt pot experimentar descens de la pressió sanguínia i xoc.
La pancreatitis crònica s’associa comunament amb l’alcoholisme crònic. També

pot ser el resultat d’atacs repetits de pancreatitis aguda, malaltia de la vesícula,
obstrucció del conducte pancreàtic, ferida, pancreatitis familiar, medicaments i
causes desconegudes.
El càncer de pàncrees és una de les formes de càncer menys favorable, perquè la

seva taxa de supervivència, fins i tot després del tractament, és de menys de l’1%.
1.4 Valoració de la necessitat de menjar, beure i eliminació digestiva
La valoració de la necessitat d’eliminació urinària s’inclou dintre de la primera

fase del procés d’atenció d’infermeria (PAI); abans del diagnòstic (vegeu la figura
1.32). Valorar aquestes necessitats porta a fer:
• Diagnòstic de les necessitats; en aquest cas de la necessitat de menjar beure

i eliminació digestiva del pacient.
• Execució del pla de cures d’infermeria; en aquests casos, habitualment

cal aplicar sondatge nasogàstric, rectal, ènemes, modificacions dietètiques,
aplicar laxants, corregir deshidratació, malnutrició...
F igu ra 1 .3 2 . Les cinc fases del procés d’atenció d’infermeria (PAI)
Els indicadors més comuns de la necessitat d’eliminar es recullen en els documents

d’infermeria. A la figura 1.33 teniu una mostra d’un d’aquests documents sobre la
valoració del pacient, on hi destaquen els apartats relacionats amb l’alimentació
i la hidratació, la necessitat d’eliminació i el temps d’activitat i repòs (blocs 2, 3 i
4).
Pel que fa a la necessitat Alimentació - Hidratació, cal parar atenció a:
• Dieta: tipus de dieta especial necessària segons l’estat del pacient.
• Estat nutricional: s’ha de marcar amb una X, si és normal o alterat, si és

alterat s’ha de reflectir (hiper o hiponutrit) segons correspongui.
• Hidratació: s’ha de marcar amb una X si és normal o alterada, si és alterada

s’ha de reflectir (hiper o hipohidratat) segons correspongui.
• Alimentació: s’ha de reflectir amb una X la casella “autònom” o “depen-

dent” segons correspongui a la independència del pacient. En cas de ser
dependent, haurà d’emplenar la casella corresponent a la via d’alimentació
(exemple: enteral, parenteral).
• Alteracions digestives: s’han de reflectir les alteracions produïdes en l’a-

parell digestiu, relacionades amb l’alimentació (exemple: nàusees, vòmits,
dificultat en la deglució, dificultat en la masticació, risc d’aspiració i altres).
S’ha de marcar amb una X l’alteració, si n’hi ha, que correspon al pacient.
Pel que fa a la necessitat d’Eliminació, cal parar atenció a:

d’esfínters, assenyalant en vesical.
• Evacuació urinària: s’ha de marcar amb una X si el pacient és autònom o

dependent, si utilitza falca, ampolla, si és portador de sonda, o altres si n’hi
hagués.
• Observacions: aquest apartat s’ha d’emplenar si hi ha alguna alteració que

no hagi quedat reflectida anteriorment.
Figu ra 1. 33 . Revers d’un document de valoració del pacient (bloc 2, 3 i 4)
Com podem veure aquí, a la documentació infermera de valoració del pacient

apareixen diferents elements valorables en forma de signes o símptomes que
identifiquen la necessitat d’alimentació en un pacient.
Exemples de símptomes que indiquen necessitats alimentàries
Després de fer la valoració inicial d’un pacient de la necessitat d’alimentació, s’observa que
té com a símptomes:
• Canvis en el patró intestinal
• Sang vermella brillant en la femta
• Presència d’excrements pastosos en el recte
• Distensió abdominal
• Augment de la pressió abdominal
• Dolor durant la defecació
• Defecació dificultosa
• Disminució de la freqüència
• Eliminació d’excrements durs, secs i formats
• Massa rectal palpable
• Dolor abdominal
• Incapacitat per eliminar la femta
Es dedueix que presenta com a diagnòstic estrenyiment, i s’estableix l’objectiu de

millorar l’eliminació intestinal i, finalment, es decideix aplicar-li un ènema (vegeu
la figura 1.34):
1. Codi diagnòstic NANDA. 00011 Restrenyiment.
2. Noc Objectiu. 501 Eliminació intestinal. Recuperar el seu patró intestinal

habitual.
3. Cod. Nic Intervenció. 440 Entrenament intestinal
F igu r a 1. 3 4 . Codi diagnòstic NANDA, 00011 Restrenyiment
Exemples de valoració del

pacient
Per veure més exemples de
valoració del pacient, podeu
consultar aquest enllaç:
bit.ly/32GAd4g.
1.4.1 Principals signes o símptomes que identifiquen la necessitat
d’alimentació, hidratació i eliminació digestiva
El tècnic en cures auxiliars d’infermeria (TCAI) ha de ser capaç de:
• Identificar les necessitats i demandes de menjar, beure i eliminació diges-

tiva del pacient/client a partir de la història clínica, el pla de cures i la
comunicació amb el pacient/client i acompanyants.
• Determinar el tipus d’atencions relacionades amb les necessitats de menjar,

beure i eliminació digestiva que requereixen els pacients/clients, en funció
de les seves necessitats, del grau de dependència i del pla de cures.

i acompanyants amb relació a les necessitats de menjar, beure i eliminació
digestiva.
Alguns dels signes o símptomes que recullen els documents de valoració

d’infermeria i que identifiquen la necessitat de menjar, beure i eliminació
digestiva en un pacient més habitualment són: estrenyiment, tenesme
rectal, diarrea, sons abdominals, dolor abdominal, nàusees, vòmits, disfàgia,
odinofàgia, sialorrea, edemes, deshidratació, set, anorèxia/hiporèxia.
Malalties i trastorns de
l’aparell digestiu
Restrenyiment Si voleu saber-ne més sobre les
malalties i els trastorns de
l’aparell digestiu, podeu
consultar el següent enllaç:
Entre els símptomes del restrenyiment trobem moviments intestinals poc fre- bit.ly/354x3sP.
qüents o difícils de superar i la femta sol ser dura i seca. Altres símptomes poden
incloure dolor abdominal, inflor i sensació d’evacuació intestinal incompleta. Les
complicacions derivades del restrenyiment poden incloure hemorroides, i fissures
anals.
El restrenyiment té moltes causes. Les causes més freqüents inclouen el moviment

lent dels excrements al còlon, la síndrome de l’intestí irritable i els trastorns del
sòl pelvià. Els medicaments associats al restrenyiment inclouen opioides, certs
antiàcids, bloquejadors de canals de calci i anticolinèrgics. El restrenyiment és
més rellevant quan hi ha pèrdua de pes o anèmia, hi ha sang als excrements, hi ha
antecedents de malaltia inflamatòria intestinal o de càncer de còlon en la família
d’una persona, o és nou (no hereditari) en algú que és més gran.
El tractament del restrenyiment depèn de la causa subjacent i de la durada en què ha

estat present. Les mesures que poden ajudar inclouen beure prou líquids, menjar
més fibra i fer exercici. Si no és eficaç, es poden recomanar laxants.
El tenesme rectal és un símptoma descrit com la sensació de necessitar defecar

sense que desaparegui la sensació després de fer-ho. A més, a vegades resulta
impossible defecar malgrat la sensació. La majoria de vegades, les deposicions
són absents o molt escasses i fraccionades. Sol estar associat amb el restrenyiment.
Aquest símptoma sol acompanyar les gastroenteritis, les proctitis i el càncer rectal.
Diarrea
La diarrea són femtes pastoses o líquides, tres o més vegades al dia. La diarrea
aguda sol durar un o dos dies. A partir de dues setmanes es considera crònica,
encara que els símptomes poden aparèixer i desaparèixer. La diarrea provoca una
baixa absorció de líquids i nutrients, i pot estar acompanyada de dolor abdominal,
febre, nàusees, vòmit, debilitat o disminució de la gana. A més de la gran
pèrdua d’aigua que suposen les evacuacions diarreiques, els pacients, generalment
nens, perden quantitats perilloses de sals importants, electròlits i altres nutrients.
Depenent de l’etiologia, pot acompanyar-se de moc, pus o sang en la femta.
La diarrea pot ser infecciosa o no infecciosa:
• La infecciosa és la principal causa en entorns amb males condicions

higienicosanitàries o escassetat d’aigua neta per beure, cuinar i rentar, com
succeeix en països subdesenvolupats o en vies de desenvolupament. Està

provocada per diversos bacteris, paràsits i virus.
• Les causes més freqüents de diarrea no infecciosa inclouen la malaltia celí-

aca, la sensibilitat al gluten no celíaca, al·lèrgies alimentàries, intoleràncies
alimentàries (com la intolerància a la lactosa o la fructosa), la síndrome de
l’intestí irritable, la malaltia inflamatòria intestinal, l’hipertiroïdisme i els
efectes secundaris de certs medicaments.
Altres variacions en la femta
La melena és la presència d’excrements sanguinolents, producte del sagnat provi-

nent de la part superior del tub digestiu, que abasta l’esòfag, l’estómac i la primera
porció del duodè, prenent una coloració sovint referida com a “enquitranada”. La
sang digerida a l’estómac fa que els excrements adquireixin un color negre.
La rectoràgia és un tipus d’hemorràgia que consisteix en la pèrdua de sang

vermella o fresca a través de l’anus, bé sola o associada a la femta. L’origen
d’aquest sagnat sol localitzar-se en el còlon descendent i en el recte.
L’esteatorrea és un tipus de diarrea caracteritzada per la presència de secrecions

lipídiques en la femta fecal. En l’esteatorrea es poden trobar elements correspo-
nents a lípids que no s’han metabolitzat bé a la via digestiva, cosa que es pot deure
a diferents anormalitats en la capacitat absortiva del tracte.
L’acolia és la decoloració de la femta per falta de pigments biliars. Es dona per

l’absència o disminució marcada de secrecions biliars a l’intestí prim (duodè) a
través del colèdoc. Es dona principalment per obstrucció de les vies biliars.
Vòmits
El vòmit, també anomenat emesi, és l’expulsió violenta i espasmòdica del con-

tingut de l’estómac a través de la boca. Pot aparèixer com a símptoma de moltes
malalties no relacionades amb el vòmit, ni tan sols amb l’estómac (gastritis), com
per exemple una patologia cerebral o ocular.
La sensació que es té just abans de vomitar (pròdrom) es diu nàusea, que pot
precedir el vòmit o també pot aparèixer aïllada. El contingut gàstric expulsat és
fortament àcid ja que conté àcid clorhídric (HCl), i també pot contenir restes de
menjar. El contingut del vòmit pot ser útil a la clínica per orientar el diagnòstic.
Pel que fa als vòmits, distingirem entre:
• Hematemesi: és el vòmit que presenta sang procedent del tub digestiu alt
(des de l’angle duodenojejunal fins a la boca).
• Vòmit biliós és el nom del vòmit que conté bilis producte de la contracció
duodenal en cas d’estar acompanyat per arcades molt fortes.
• El vòmit fecaloide es caracteritza per contenir restes fosques, a causa d’una

obstrucció intestinal o d’una fístula gastrocòlica.
Segons la coloració podem distingir:
• Vermell brillant suggereix una hemorràgia digestiva alta, com la de l’esòfag

en pacients cirròtics.
• Vermell fosc suggereix una hemorràgia digestiva estomacal, com la produ-

ïda per una úlcera gàstrica.
• Marró suggereix una hemorràgia digestiva alta menys severa en la qual la

sang s’ha barrejat amb l’àcid clorhídric estomacal el temps suficient per ser
parcialment degradada.
• Groc suggereix la presència de bilis, indicant una obertura del pílor i que la
bilis està fluint cap al lumen estomacal des del duodè (relativament comuna
en ancians).
Disfàgia
Disfàgia és el terme tècnic per descriure el símptoma consistent en dificultat

per la deglució (problemes per empassar). Normalment és un signe de malaltia
subjacent de l’esòfag o dels òrgans veïns de l’esòfag, que pot ser deguda a
reflux gastroesofàgic. Aquesta dificultat sol anar acompanyada de dolors (disfàgia
dolorosa o odinofàgia).
L’odinofàgia és el terme mèdic per descriure el símptoma consistent en un mal

de coll produït en empassar fluids, freqüentment com a conseqüència d’una
inflamació de la mucosa esofàgica o dels músculs esofàgics. La intensitat del
dolor pot ser des de lleu fins a sever. Depenent de la intensitat, pot arribar a produir
disfàgia. D’altra banda, també podem trobar-nos amb casos de sialorrea (també
anomenada ptialisme), que és l’excessiva producció de saliva.
Altres signes abdominals
Els borborigmes, també coneguts com a so de l’intestí, so peristàltic, són un soroll

es produeix mitjançant el moviment dels continguts del tracte gastrointestinal, ja
que són propulsats a través de l’intestí prim per una sèrie de músculs, contraccions
anomenades peristaltisme. Es poden escoltar aquests sorolls intestinals amb un
estetoscopi, però pot ser que siguin prou audible per sentir-los amb l’oïda neta
a mesura que el fluid i el gas es mouen endavant en els intestins. La manca de
sons intestinals és indicativa de l’ili, l’obstrucció intestinal o alguna altra patologia
greu.
Dolor abdominal. El terme mèdic és abdominàlgia, mentre que el mal d’estómac

en medicina es diu gastràlgia. L’abdominàlgia pot ser un dels símptomes associats
a malestars passatgers o malalties serioses. Fer un diagnòstic definitiu de la causa
del dolor abdominal pot ser difícil, ja que moltes malalties tenen aquest símptoma.
El dolor abdominal la majoria de les vegades és benigne i/o autolimitat, però les
causes més serioses poden requerir una intervenció urgent.
Un còlic és un tipus de dolor caracteritzat per dolor abdominal que varia d’in-
tensitat en el temps, des de molt intens, opressiu, fins a gairebé desaparèixer, per
tornar a augmentar d’intensitat. Es produeix per un augment, de vegades violent,
dels moviments peristàltics de les vísceres buides de l’abdomen, i produeix un fort
malestar.
Signes de l’homeòstasi de fluids corporals
Un edema és un signe clínic consistent en l’acumulació de líquid en l’espai

tissular intercel·lular o intersticial. El terme hidropesia s’utilitza per designar
l’acumulació de líquid en les cavitats de l’organisme. En aquest sentit, l’ascites
és una acumulació de líquid en la cavitat peritoneal.
Les causes principals d’edema són la inflamació, insuficiència venosa, insufici-

ència cardíaca, insuficiència renal, cirrosi hepàtica, trombosi venosa, síndrome
nefròtica, malnutrició, retenció de sodi.
En fisiologia, la deshidratació és un dèficit d’aigua corporal total. Es produeix

quan la pèrdua d’aigua supera la ingesta d’aigua, normalment a causa de l’exercici
físic, la malalties renals o la temperatura ambiental alta.
Una disminució de cinc a vuit per cent pot causar fatiga i marejos. La pèrdua de
més del deu per cent de l’aigua total del cos pot causar deteriorament físic i mental,
acompanyat de set intensa. La mort es produeix amb una pèrdua d’entre quinze i
vint-i-cinc per cent de l’aigua del cos. La deshidratació lleu es caracteritza per la
set i el malestar general i normalment es resol amb la rehidratació oral.
La deshidratació pot causar hipernatrèmia (nivells elevats de ions de sodi a la

sang) i es distingeix de la hipovolèmia (pèrdua de volum sanguini, especialment
plasma sanguini). La polidípsia és un símptoma en el qual el pacient mostra la
set excessiva.
Signes relacionats amb l’alimentació
El terme anorèxia s’empra per descriure la inapetència o falta de gana, que

pot ocórrer en circumstàncies molt diverses, com ara estats febrils, malalties
generals i digestives o simplement en situacions transitòries de la vida quotidiana.
L’anorèxia és, per tant, un símptoma que pot aparèixer en moltes malalties i no una
malaltia en si mateixa. En canvi, el terme hiporèxia es refereix a la falta parcial
de gana.
2. Alimentació i nutrició
La pràctica de la infermeria permet valorar les necessitats d’alimentació d’un

pacient, diagnosticar i escollir les cures d’infermeria corresponents. L’objectiu
principal del TCAI a l’equip d’infermeria és facilitar totes les cures necessàries,
donant resposta a les necessitats alimentàries, identificant les necessitats d’alimen-
tació de cada pacient i establint un pla de cures d’alimentació per finalment portar
a terme les actuacions necessàries d’infermeria.
La nutrició pot definir-se com el conjunt de processos mitjançant els quals

l’home ingereix, absorbeix, transforma i utilitza les substàncies que es troben
en els aliments.
2.1 Els nutrients
La nutrició pot definir-se com el conjunt de processos mitjançant els quals l’home
ingereix, absorbeix, transforma i utilitza les substàncies que es troben en els
aliments i que han de complir quatre objectius importants (Grande Covián, 1984):
• Subministrar energia per al manteniment de les seves funcions i activitats.
• Aportar materials per a la formació, creixement i reparació de les estructures

corporals i per a la reproducció.
• Subministrar les substàncies necessàries per regular els processos metabò-

lics.
• Reduir el risc d’algunes malalties.
Aquestes finalitats de la nutrició no les fan els aliments com a tals, sinó les
anomenades substàncies nutritives o nutrients. Els aliments estan formats
per barreges molt complexes de substàncies de diferent naturalesa. Aquestes
substàncies es poden dividir en dos grans grups: substàncies nutritives i
substàncies no nutritives.
S’anomenen substàncies nutritives o nutrients les substàncies alimentàries usades

pel cos per assegurar un desenvolupament normal i mantenir una bona salut. El
concepte, però, pot dividir-se en dos grups diferenciats de components alimentaris:
els macronutrients i els micronutrients.
Els macronutrients són proteïnes, lípids (greixos) i hidrats de carboni. Constitu-

eixen els principals ingredients de la dieta i són o bé el material bàsic que compon
el cos humà (per norma general, les proteïnes i greixos formen el 44% i el 36%
del pes en sec del cos, respectivament), o bé el “combustible” necessari perquè
funcioni (l’ideal és que els hidrats de carboni i els greixos ens proporcionin el
55% i el 30% de la nostra energia).
L’aigua és també un macronutrient, però atès que no n’obtenim cap “aliment”

(ni energia ni altres components essencials), sovint no se la considera com a
tal. No obstant això, es tracta de l’element més important del nostre cos, tant
quantitativament com qualitativament. No només representa al voltant d’un 60%
del pes total del nostre cos, sinó que també és l’element més indispensable.
Generalment, una pèrdua de només un 8% de l’aigua del cos (al voltant d’uns
4 litres) és suficient per provocar una malaltia greu.
A diferència dels macronutrients, els micronutrients gairebé no aporten ener-

gia, sinó que constitueixen uns factors de col·laboració essencials perquè el
metabolisme funcioni. Els micronutrients són principalment les vitamines (per
exemple, les vitamines A, B, C, D, E i K), els minerals (com ara el calci i el
fòsfor). Tot i que aquests nutrients es necessiten en quantitats molt petites, són els
elements alimentaris clau. Sense ells no tindrien lloc els processos de creixement
i producció d’energia, igual que moltes altres funcions normals.
Un nutrient és considerat essencial quan no pot formar-se o sintetitzar-se

dins del nostre organisme, per la qual cosa ha de ser aportat des de l’exterior,
a través dels aliments i de la dieta. A més, si no es consumeix en quantitat i
qualitat suficients, pot donar lloc a desnutricions.
Els nutrients poden tenir tres funcions:
• Funció energètica: són els glúcids, lípids i proteïnes (secundàries). Aporten

a l’organisme l’energia necessària per dur a terme les seves funcions.
• Funció plàstica: són les proteïnes i alguns minerals com ara el calci.
Aporten a l’organisme els materials que necessita per formar i renovar les
estructures corporals.
• Funció reguladora: són l’aigua, les vitamines i la majoria de minerals.

Aconsegueixen que les reaccions químiques del cos es produeixin en el
moment i amb la velocitat adequats.
2.1.1 Hidrats de carboni
La classificació més funcional dels hidrats de carboni els divideix entre simples i
complexos.
Els HC simples són els monosacàrids i els disacàrids, formats per una i dues mo-
lècules respectivament. Tenen com a característiques comunes que són solubles
en aigua, la qual cosa els permet una absorció ràpida i la seva capacitat edulcorant.
Entre els monosacàrids destaquem:
• La glucosa, la més important i a la qual tots els HC donaran el seu meta-

bolisme, tot que existeixen pocs aliments que la continguin en quantitats
significatives.
• La fructosa, també coneguda com el sucre de la fruita, per la seva abundàn-

cia en els aliments vegetals.
• La galactosa. És rar trobar-la lliure. Juntament amb la glucosa, forma la

lactosa.
Entre els disacàrids destaquem:
• La sacarosa: formada per glucosa + fructosa, és el sucre comú.
• La lactosa: formada per glucosa + galactosa, és el sucre de la llet i seus

derivats.
D’altra banda tenim els HC complexos, que ja no tenen poder edulcorant i no són
solubles. A aquestes molècules se’ls pot dividir en glúcids més simples. Des del
punt de vista nutricional els podem subdividir en dos grans grups: els utilitzables
com a font d’energia i els que no.
Entre els utilitzables com a energia, els més importants són:
• El midó: és la gran reserva d’energia en els vegetals, molt present en les

llavors i en els tubercles, principalment.
• El glucogen: és la reserva d’energia animal, es troba en els músculs i al fetge

i està present en petites quantitats en els aliments. La seva importància rau
en el procés d’emmagatzematge d’energia, dins el metabolisme animal.
La funció principal dels HC en l’organisme és l’energètica. Actualment està

comprovat que almenys el 55% de les calories diàries que ingerim haurien
de provenir dels carbohidrats. Aporten 4 quilocalories per gram.
Entre els no utilitzables com a energia els més importants són la cel·lulosa,
l’hemicel·lulosa, la pectina. Tots aquests polisacàrids constitueixen la fibra
dietètica.
El cos no és capaç de digerir la fibra alimentària en l’intestí prim. La fibra

afavoreix el funcionament adequat de l’intestí, augmenta el volum de massa fecal
i estimula el trànsit intestinal.
2.1.2 Els greixos
Els greixos o lípids són fonamentals per mantenir un cos sa, ja que constitueixen
una font d’energia i aporten nutrients essencials. A més, tenen un important paper
en la producció i elaboració d’aliments, ja que gràcies a elles trobem més bon gust
en el menjar.
Per gaudir d’una bona salut, cal prestar atenció tant a la ingesta total de greix com
al tipus de greixos que es consumeixen en la dieta. Els greixos són substàncies
de composició química extremadament variables, i tenen la particularitat de
ser insolubles en aigua. Les estructures greixoses que ens podem trobar les
classifiquem en:
• Àcids grassos: la molècula més petita en la qual es poden dividir els greixos
són els àcids grassos, però aquests no es troben en els aliments, ni en el
greix corporal en estat lliure. N’hi ha d’essencials, és a dir, que no els
produïm a l’organisme, i de no essencials. Són pocs els que tenen aquesta
característica, només tres, els anomenats linoleic, linolènic i araquidònic.
Els àcids grassos es classifiquen segons les estructures bioquímiques.
Aquesta distinció és fonamental per comprendre posteriorment el compor-
tament dels greixos en l’organisme, ja que tots els greixos estan compostos
per una cadena d’àcids grassos, de manera que el tipus d’àcid predominant
en aquest greix li donarà les característiques de saturat o insaturat. Així,
tenim tres tipus d’àcids grassos:
– Saturats (AGS)
– Monoinsaturats (AGM)
– Poliinsaturats: (AGP) classificats a més en dues famílies:
∗ Els àcids grassos omega-6.
∗ Els àcids grassos omega-3.
• Triglicèrids: estan compostos per 3 àcids grassos units per una molècula de
glicerol. Més del 90% dels greixos o lípids ingerits en la dieta i presents en
l’organisme es troben en forma de triglicèrids. Són els nutrients que actuen
com a reserva de l’organisme. Són el magatzem de calories del nostre cos,
en el teixit adipós (mixelins) amb molta més eficàcia que la reserva d’hidrats
de carboni, ja que per cada gram aporten més del doble de calories (9 Kcal/g)
i ocupen menys espai.
• Fosfolípids: els fosfolípids, que apareixen menys en els aliments, tenen fun-
cions sobretot plàstiques, ja que formen part de les membranes biològiques
i també funcions dinàmiques dins de la digestió dels greixos.
• Esterols: a més de triglicèrids i fosfolípids, els lípids també contenen

esterols, que són molècules d’estructura més complexa, i un dels més
importants és el colesterol, fonamental per al nostre organisme. El colesterol
és una substància grassa que està present de forma natural en tots els teixits
animals, inclòs el cos humà.
Una part del colesterol és utilitzada per l’organisme com a component estructural
de les membranes cel·lulars i per a la formació de les hormones sexuals i els àcids
biliars, que ajuden a absorbir i digerir els greixos procedents de la dieta.
El colesterol el podem ingressar al nostre organisme a través de la dieta, o

bé crear-lo en el nostre propi organisme (el fetge fabrica de 800 a 1.500 mg
de colesterol al dia). En una persona sana, hi ha un mecanisme regulador de
la fabricació endògena de colesterol en funció de la ingesta d’aquest.
• Els lípids, com que són insolubles en aigua, ha de ser transportats per l’or-
ganisme units a una altra molècula que solucioni el problema de transport.
Són les lipoproteïnes. Hi ha quatre tipus de lipoproteïnes, que es diferencien
per la seva mida i densitat, i transporten diferents tipus de greixos:
– Quilomicrons: són més grans i de menys densitat. Transporten els

lípids de la dieta, principalment triglicèrids, des de l’intestí fins a la
resta de l’organisme.
– VLDL: lipoproteïnes de molt baixa densitat, compostes en un 50% per
triglicèrids, que transporten els greixos sintetitzats al fetge a la resta
del cos.
– LDL: lipoproteïnes de baixa densitat, la composició és en un 50%
colesterol, i transporten colesterol, triglicèrids i fosfolípids per tot
l’organisme, dipositant-los en les cèl·lules.
– HDL: lipoproteïnes d’alta densitat, amb una composició fonamental-
ment proteínica, que transporten el colesterol des de les cèl·lules de
fetge per ser eliminat (colesterol bo).
El nivell de colesterol i de triglicèrids a la sang és un factor molt important en

el desenvolupament de malalties, sobretot cardiovasculars, d’aquí surt la fama i
importància que la població dona a aquests nivells.
El nivell de colesterol en sang està influït per molt factors (genètics, exercici), però
el que més ens incumbeix és la dieta. El nivell de colesterol en sang no es veu
influït per la ingesta directa de colesterol, sinó més aviat per les característiques
dels greixos que ingerim; una ingesta elevada de greix saturat incrementa els
nivells de colesterol LDL.
D’altra banda, la ingesta de greixos monoinsaturats redueix els nivells de coleste-

rol LDL. Pel que fa als poliinsaturats, els omega-3 (greixos de peix) disminueixen
fonamentalment els triglicèrids, mentre que els omega-6 redueixen l’LDL i
l’HDL. Les fonts alimentàries d’aquests greixos, així com les seves aplicacions
terapèutiques, s’expliquen en temes posteriors.
2.1.3 Proteïnes
Tots els teixits vius contenen proteïnes. Es diferencien dels hidrats de carboni i
dels greixos perquè contenen N (nitrogen). La molècula menor indivisible a partir
de la qual es formen les proteïnes són els aminoàcids (vegeu la figura 2.1).
Fig u ra 2 . 1 . Enllaç entre dos aminoàcids d’una proteïna
N’hi ha vint de diferents, i es poden crear proteïnes amb cadenes molt llargues
d’aminoàcids. Els podem classificar en essencials i no essencials, i els essencials
són els que no podem sintetitzar en el nostre organisme i necessitem que entrin a
través de la nostra dieta (vegeu la figura 2.2).
F igu r a 2. 2 . Cadena llarga d’aminoàcids d’una proteïna

Podem enumerar les següents funcions d’aquests compostos:
• Formació de l’estructura de l’organisme i de teixits de farciment, com el

conjuntiu, que és el cas del col·lagen, l’elastina i la reticulina.
• Formació d’enzims i hormones, que són substàncies reguladores, encara

que aquestes no les ingerim, les formem a l’interior de l’organisme.
• Transport: el cas de l’hemoglobina a la sang, per transportar l’oxigen.
• Responsables de les característiques genètiques (ADN).
• Contràctils, que estan presents en els processos de contracció dels músculs

(actina i miosina).
• Formació d’anticossos en una acció immunitària.
• Energètica: encara que no és la seva funció principal, l’organisme és capaç

de destruir les proteïnes per aconseguir energia, davant la falta d’hidrats de
carboni.
2.1.4 Aigua
Tot i que l’aigua s’exclou sovint de la llista de nutrients, és un component essencial

per al manteniment de la vida, i ha de ser aportat en la dieta en quantitats molt més
altes de les que es produeixen en el metabolisme. L’aigua ha de ser considerada
un nutrient, és més essencial per a la vida que els aliments, ja que l’ésser humà
pot viure setmanes sense menjar, però si no ingereix aigua mor en pocs dies.
En la composició del nostre cos el 75% és aigua en néixer i prop del 60% en
l’home adult i el 54% en la dona adulta. Aquesta diferència és perquè les dones
tenen més greix corporal. La pèrdua del 20% de l’aigua del cos pot causar la mort
i una pèrdua del 10% origina alteracions greus.
Les aportacions d’aigua a l’organisme venen de tres fonts: la ingesta d’aigua i

líquids, l’aigua que contenen els aliments sòlids i les petites quantitats d’aigua
que es produeixen en el metabolisme. En persones sanes, la ingesta d’aigua està
controlada principalment per la set, que serveix com un senyal per buscar líquids.
Les funcions de l’aigua en el nostre organisme són les següents:
• És el dissolvent universal, més que cap altre material, però no és un solvent

passiu, ja que intervé de manera activa en reaccions i dona forma i estructura
a les cèl·lules a través de les turgències que els confereix.
• És el mitjà en el qual tenen lloc totes les reaccions bioquímiques que

caracteritzen els éssers vius. No hi pot haver vida activa amb absència
d’aigua.
• L’aigua és el mitjà de comunicació entre les cèl·lules que constitueixen els

nostres òrgans i sistemes. La sang és el mitjà aquós que transporta els
nutrients i l’oxigen als teixits, i és el mitjà pel qual retirem els materials
de rebuig. A més, és un element hidrodinàmic, que utilitzen els sistemes
mecànics per transmetre pressió, com succeeix en la filtració renal o en la
mateixa pressió arterial moguda per l’activitat cardíaca.
• Termoregulació: l’aigua té una alta calor específica, de manera que costa

molt escalfar-la i refredar-la, la qual cosa s’aprofita per mantenir la tempe-
ratura. L’aprofitem per perdre calor, suant o eliminant aigua a les mucoses.
2.1.5 Vitamines
Les vitamines són compostos de naturalesa orgànica presents en els aliments

naturals, en la seva forma definitiva o com a precursors transformables, que són
indispensables en petitíssimes quantitats per al creixement, la salut i l’equilibri
nutricional.
No intervenen en la formació de teixits ni són nutrients energètics, sinó que actuen

com a substàncies reguladores participant usualment com a coenzims en els
complexos processos metabòlics del nostre organisme.
Tenen caràcter essencial, de manera que han de ser ingerits amb els aliments
i, tot i que l’organisme pot sintentitzar-los en petites quantitats, aquest
mecanisme és només per a algunes vitamines i sense cobrir les necessitats de
l’organisme. La seva gran importància en el manteniment de la salut queda
demostrada per l’aparició de malalties deficitàries quan no n’hi ha prou a la
dieta. A més, també poden ajudar a prevenir altres malalties, com la vitamina
C, que ajuda a prevenir certs tipus de càncer.
Podem classificar-les entre:
• Vitamines hidrosolubles (B i C): àmpliament difoses en els aliments, es

dissolen fàcilment en aigua i algunes són termolàbils.
• Vitamines liposolubles (A, D, E, K): s’ingereixen normalment amb el greix

i s’han d’absorbir. Es poden acumular i provocar toxicitat quan s’ingereixen
en grans quantitats.
Les vitamines estan implicades en quatre grans tipus de funcions:
• Acció coenzimàtica, on es combinen amb una proteïna i es converteixen en

enzims metabòlicament actius que intervenen en multitud de processos que
no podríem desenvolupar sense la seva presència.
• Transferència de protons i electrons en les cèl·lules.

• Estabilització de membranes cel·lulars.
• Funció hormonal.
Les principals funcions de les vitamines són les següents:
• La vitamina B1 o tiamina: és fonamental per al procés de transformació

de sucres i compleix una important tasca en la conducció dels impulsos
nerviosos i en el metabolisme de l’oxigen.
• La vitamina B2 o riboflavina: és una peça clau en la transformació dels

aliments en energia, ja que afavoreix l’absorció de les proteïnes, els greixos
i els carbohidrats.
• La vitamina B3, niacina o àcid nicotínic: té un paper essencial en el

metabolisme energètic de la cèl·lula i de la reparació d’ADN.
• La vitamina B5 o àcid pantotènic: és una vitamina hidrosoluble requerida

per mantenir la vida (nutrient essencial). L’àcid pantotènic és necessari per
formar el coenzim A (CoA) i es considera essencial per al metabolisme i la
síntesi de carbohidrats, proteïnes i greixos.
• La vitamina B6 o piridoxina: el seu paper en el creixement, conservació i

reproducció de totes les cèl·lules de l’organisme és molt important.
• La vitamina B7 o biotina: la biotina (del grec bios, ‘vida’) o vitamina B7

és una vitamina estable a la calor, soluble en aigua i alcohol i susceptible
a l’oxidació que intervé en el metabolisme dels hidrats de carboni, greixos,
aminoàcids i purines.
• La vitamina B9 o àcid fòlic: l’àcid fòlic, folacina (la forma aniònica

s’anomena folat), coneguda també com a vitamina B9, és una vitamina
hidrosoluble del complex de vitamines B, necessària per a la maduració
de proteïnes estructurals i hemoglobina (dels glòbuls vermells);
• La vitamina B12 o cobalamina: exerceix un paper molt important en el

creixement, contribueix al desenvolupament normal del sistema nerviós,
és indispensable per a la medul·la òssia, la síntesi de glòbuls vermells i el
funcionament correcte del tracte gastrointestinal.
La font o procedència alimentària de les vitamines és la següent:
• B1 (tiamina): cereals complets, llegums, carn, fetge, fruita seca, verdures i

llet.
• B2 (riboflavina): vísceres, carn, ous, farines, llet i derivats.
• B3 (niacina factor PP): cereals complets, vísceres, carns, peixos.
• B5 (àcid pantotènic): distribució universal (especialment vísceres i rovell

de l’ou).
• B6 (piridoxina): cereals, fetge, fruits secs, carns, peixos, plàtan.

• B8 (biotina; vitamina H): vísceres, peixos, ous, llegums.
• B9 (àcid fòlic): fetge i vegetals de fulla.
2.1.6 Minerals
L’organisme humà necessita l’aportació de diversos elements químics com a

nutrients essencials. Són elements que són absorbits i utilitzats per diferents
òrgans i sistemes com a estructurals (Ca i Mg), per formar hemoglobina (Fe),
o formar part d’importants enzims (Zn). S’han descrit aproximadament vint
minerals essencials per a l’home, en què es distingeixen dos grans grups:
• Macrominerals: calci, fòsfor, magnesi, sodi, potassi, clor i sofre.
• Microminerals: ferro, zinc, iode, seleni, fluor, manganès, crom, coure o

molibdè.
Els dos grups són igual d’importants, però els microminerals es troben en
quantitats molt petites. Els minerals no poden ser destruïts, conserven sempre
la seva estructura química. Alguns minerals s’absorbeixen i es transporten sols,
mentre que altres necessiten unir-se a altres substàncies per poder-se moure per
l’organisme. Alhora, els minerals no aporten energia a l’organisme, però tenen
funcions importants:
• Funció estructural, perquè formen part d’alguns teixits com el Ca, P i Mg

que formen part dels ossos i de les dents.
• Controlen la composició dels líquids extracel·lulars (Na, Cl) i intracel·lulars

(K, Mg; P).
• Formen part d’enzims i altres proteïnes que intervenen en el metabolisme

(Fe, Zn; P).
Els minerals es troben en determinades fonts alimentàries:
• Calci: llet, formatge, iogurt, fruita seca, llegums, verdures...
• Fòsfor: llet, formatge, carn i cereals.
• Sodi: sal comuna i molts aliments.
• Potassi: carn, llet, fruites i verdures.
• Magnesi: verdures, hortalisses i cereals integrals.
• Ferro: carn, rovell d’ou, llegums i verdura.
• Fluor: aigua, te, cafè i marisc.
• Iode: mariscs i peixos.

• Coure: carns, aigua, vísceres i mariscs.
• Crom: olis vegetals, carns, greixos i aigua.
2.2 Els aliments
Els principis immediats, com ara hidrats de carboni, lípids, proteïnes, vitamines i
minerals, no existeixen en la naturalesa de forma individualitzada, sinó que formen
part de diferents aliments, segons proporcions més o menys definides. Podem
dir que la forma natural dels nutrients és l’aliment, i la proporció que en té cada
aliment són els diferents nutrients.
Per al seu estudi, els aliments s’agrupen segons els seus nutrients més significatius.
Aquest procés és bastant subjectiu i arbitrari, i hi ha diverses classificacions segons
els diferents autors. Classificar els aliments per grups representa una forma clara
de reunir-los d’acord amb els seus nutrients predominants i la seva funció.
Conèixer els aliments que componen cada grup ens permetrà que l’alimentació
sigui variada, de manera que s’aportaran tots els nutrients necessaris i al mateix
temps ens permetrà canviar i escollir els aliments en funció dels gustos i hàbits,
per evitar la monotonia i l’avorriment.
Segons la funció que tenen en l’organisme, es poden classificar en tres tipus:

aliments energètics, plàstics i reguladors.
Els aliments energètics serveixen com a font d’energia perquè l’organisme pugui
dur a terme les tres funcions vitals. Són aliments rics en glúcids i lípids. Aquests
aliments contenen nutrients que ens proporcionen energia per poder fer la nostra
vida amb normalitat. Entre els aliments energètics destaquen: el pa, la pasta, els
llegums, els cereals, el sucre, la mel, la xocolata... (vegeu la figura 2.3).
F i g ura 2 . 3 . Aliments energètics
Els aliments plàstics són necessaris per formar les cèl·lules, els teixits i els òrgans
del nostre cos. Per tant, són aliments imprescindibles en la nutrició, tant en les
etapes de creixement com en l’edat adulta. Aquests aliments ens proporcionen
proteïnes, que tenen la funció d’augmentar la massa muscular i anar formant la
nostra estructura (en poques paraules, ens fan créixer i desenvolupar-nos). A
aquest grup pertanyen els aliments següents: llet, formatge, carn, peix, ous...
Fig u ra 2 . 4 . Aliment plàstic (llenties)
Els aliments reguladors són imprescindibles perquè l’organisme pugui utilitzar

correctament els altres aliments i dur a terme les funcions de manera adequada.
Proporcionen, fonamentalment, vitamines, minerals, aigua i fibra. Entre els
aliments reguladors destaquen la fruita, les verdures i les hortalisses (vegeu la
figura 2.5).
Fig ur a 2 . 5. Aliments reguladors
2.2.1 Els grups d’aliments
Els aliments es classifiquen en grups d’aliments que posseeixin característiques

nutricionals similars, en funció del seu component principal (gairebé no hi ha
aliments constituïts per un sol nutrient en estat pur). Així, aquesta classificació ha
d’agrupar els aliments que comparteixen funcions i aporten quantitats similars de
nutrients, cosa que permet intercanviar elements d’un mateix grup sense alterar la
composició o l’aportació nutritiva de la dieta de manera significativa.
Si bé hi ha diferents classificacions d’aliments, a Espanya la més acceptada per

la població general és la que es va instaurar des del Programa d’educació a
l’alimentació i la nutrició (EDALNU) a la dècada dels seixanta i que posteriorment
ha estat adaptada a una classificació en sis grups:
• Lactis i derivats: grup fonamental d’aliments, font important de proteïnes

i calci, que inclou la llet i altres derivats com el iogurt i el formatge.
• Aliments proteics: grup d’aliments rics en proteïnes, gairebé sempre d’alt

valor biològic, entre els quals hi ha la carn, ous i peix, formatges curats i
fruita seca.
• Aliments hidrocarbonats, com els llegums, cereals i tubercles: grup

d’aliments que inclou diversos subgrups com llegums, tots els cereals i
derivats (pa) i les patates. Els llegums són rics en proteïnes i fibra, la
resta són aliments energètics, rics en hidrats de carboni de cadena llarga,
especialment de midó.
• Verdures i hortalisses: grup d’aliments amb funció reguladora. L’aigua

constitueix el 80-90% de la seva composició i són rics en sals minerals,
vitamines i fibra dietètica. Han de ser consumits cada dia en major o menor
quantitat. És important destacar que els minerals i les vitamines es perden
fàcilment cuinant.
• Fruites: la funció de les fruites és similar a la de les verdures, ja que actuen

com a aliments reguladors i proporcionen a la dieta minerals i vitamines,
principalment vitamines A i C i fibra. Les fruites contenen aigua també en
un percentatge del 80-90%. Són riques en sucres com la sacarosa, la glucosa
i la fructosa. S’han de consumir diàriament.
• Greixos, oli i mantega: són necessaris, sobretot dels que contenen àcids
grassos insaturats.
Aquesta mateixa classificació es pot agrupar segons si cada grup té una funció
plàstica, reguladora o energètica. En aquest sentit, la roda dels aliments és
un esquema que classifica els aliments en sis grups; una alimentació variada ha
d’incloure aliments de tots els grups de la roda, en la proporció adequada:
• Grup 1, aliments plàstics: llet i derivats. Aporten proteïnes, vitamines i

greixos.
• Grup 2, aliments plàstics: carn, peix, llegums i ous. Aporten proteïnes i

vitamines.
• Grup 3, aliments energètics: patates, cereals i derivats. Aporten glúcids.
• Grup 4, aliments reguladors: verdures i hortalisses. Aporten vitamines i

glúcids.
• Grup 5, aliments reguladors: fruita. Aporten vitamines i glúcids.
• Grup 6, aliments energètics: greix, oli i mantega. Aporten lípids.
2.3 La piràmide alimentària
A la piràmide alimentària, figura que intenta orientar la població perquè con-

sumeixi una alimentació saludable, els principals aliments que s’han de consumir
durant el dia apareixen distribuïts en grups que contenen una aportació nutricional
semblant. La seva ubicació i la mida de cada compartiment suggereixen la
proporció en què hauria de ser inclòs cada grup en l’alimentació diària (vegeu
la figura 2.6).
Un individu ha de consumir diàriament quantitats proporcionals dels aliments que

es troben en cada nivell. A cada un dels nivells pot triar, d’entre la gran varietat
d’aliments amb aportació nutritiva semblant, els que la persona prefereixi. En
general, es recomana incloure més quantitat d’aliments dels nivells més baixos i
menys quantitat dels aliments que apareixen en els nivells superiors.
Fi g ura 2 .6. Piràmide alimentària
La piràmide alimentària no només mostra la gran varietat d’aliments

que poden i han de consumir les persones sanes, sinó també les quantitats
proporcionals en què han de ser ingerits diàriament perquè el seu organisme
es mantingui adequadament i pugui realitzar totes i cadascuna de les seves
funcions normalment. La varietat i proporció dels aliments que consumeixi
proporcionaran al seu organisme el conjunt més adequat dels nutrients que
necessita.
La piràmide d’aliments recalca alguns conceptes de gran importància:
• Varietat: s’ha de consumir una àmplia selecció dins dels principals grups
d’aliments. No hi ha cap grup més important que un altre (excepte el de
greixos i dolços), ja que ens aporten diferents nutrients.
• Proporcionalitat: s’ha de consumir més quantitat dels aliments que es

troben a la base de la piràmide i menys dels que es troben a la part superior
(per això la seva forma).
• Moderació: suggereix el nombre i la mida de porcions que s’han de

consumir de cada grup d’aliments segons les necessitats d’energia. La
quantitat de cada grup dependrà de cada persona en particular, però la
moderació ens previndrà de moltes malalties per excés, com l’obesitat.
Pel que fa a la composició exacta de cada aliment, hi ha diverses taules en què es

detallen els macro i micronutrients dels diferents aliments, i l’usuari hi pot accedir
a través dels enllaços seleccionats:
• canalsalut.gencat.cat/ca/vida-saludable/alimentacio/piramide_alimentacio_saludable/
• canalsalut.gencat.cat/ca/vida-saludable/alimentacio/els_aliments/
2.3.1 Com s’interpreta la piràmide?
La forma triangular de la piràmide representa amb quina freqüència s’han de

consumir els diferents grups d’aliments. Així, els que se situen a la base són els
que més pes han de tenir en l’alimentació habitual. En canvi, cal reduir el consum
dels que hi ha a mesura que es puja cap al vèrtex del triangle. Es poden diferenciar
entre:
• Aliments de consum diari:
– Farinacis (pa, pasta, arròs, patata, llegums): 4-6 racions/dia (*)

– Fruites fresques: 3-5 racions/dia
– Hortalisses i verdures: 2 racions/dia
– Oli d’oliva: 3-6 racions/dia
– Lactis (llet, iogurt, formatge): 2-3 racions/dia
• Aliments de consum setmanal:
– Carn magra: 3-4 racions/setmana (màxim dues carns vermelles)

– Peix: 3-4 racions/setmana
– Ous: 3-4 racions/setmana
– Llegums: 2-4 racions/setmana
– Fruita seca: 3-7 racions/setmana
• Aliments de consum ocasional: pel seu contingut de sucre, sal i greixos

saturats, es recomana reduir el consum de begudes ensucrades, sucs, embo-
tits i carns grasses, patates xips i altres snacks fregits i salats, llaminadures,
brioixeria, galetes, mantega...
(*) Els llegums, per la seva composició nutricional (rics en hidrats de carboni
i proteïnes), estan representats a la piràmide, tant en el grup d’aliments farinacis
(amb el pa, la pasta, l’arròs i la patata), com en el grup dels aliments proteics (amb
les carns, els peixos i els ous). D’altra banda, quan es parla de ració ens referim
a la mesura de consum habitual, que pot variar segons les necessitats individuals.
Pel que fa al repartiment i l’estructura dels àpats, s’aconsella repartir els aliments
en diversos àpats al dia: tres de principals (esmorzar, dinar i sopar) i dos de
complementaris (un a mig matí i el berenar, a mitja tarda). L’estructura del dinar
i el sopar pot ser semblant. Com a exemple, es proposa un plat en què la major
part l’ocupen les verdures i hortalisses i els farinacis, mentre que es reserva una
petita part per als aliments proteics (carn, peix, ous i llegums). Les postres estan
constituïdes per fruita fresca i, com a beguda, aigua (vegeu la figura 2.7).
Fi gura 2 .7. L’estructura del dinar i el sopar
2.3.2 Racions
Les racions recomanades de cada grup d’aliments es presenten de forma de mesura

casolana i el seu equivalent en pes net i sense coure (vegeu la figura 2.8). A
continuació, podeu veure, de cada grup d’aliments, la mesura casolana equivalent
a una ració i el pes aproximat de la ració (pes net i sense coure):
• Farinacis:
– 2-3 llesques petites de pa 40-60 g

– 4 biscotes / pa torrat 20-30 g
– 1 plat d’arròs o pasta 60-80 g (cru)
– 1
2 bol de cereals d’esmorzar rics en fibra 30-40 g
– 1 plat de llegums (cigrons, llenties, mongetes seques,...) 60-80 g (cru)
– 2 patates petites / 1 patata mitjana 150-200 g (cru i pes net)
• Fruita fresca:
– 1 peça mitjana de fruita / 2 peces petites 150-200 g (net)

– 6-8 maduixots / 12-15 cireres / raïm 150-200 g
– 1-2 talls de meló, síndria o pinya 200-250 g
• Verdures i hortalisses
– 1-2 tomàquets, pastanagues, carxofes... 200-300 g

– 1 pebrot, albergínia, carbassó...
– 1 plat de verdura cuita (mongetes tendres, bledes o espinacs...)
– 1 plat d’amanida variada
• Olis i fruita seca:
– 1 cullerada sopera d’oli 10 ml

– 1 grapat de fruita seca crua o torrada sense sal 20-25 g (pes net)
• Làctics:
– 1 got de llet 200-250 ml

– 1 iogurt 125 g
– 2 talls de formatge semicurat 40-50 g
– 1 terrina petita de formatge fresc 80-125 g
• Carn, peix, ous i llegums:
– 1 tall petit de carn 100-125 g (pes net)

– 1 quarter petit de pollastre, de conill... 200-250 g (pes brut)
– 1 rodanxa de peix o filet de peix 125-150 g (pes net)
– 1-2 ous 80-100 g
– 1-2 talls prims de pernil
Figur a 2. 8. Consum i nombre de racions per grup d’aliment
2.3.3 Recomanacions
Aquestes són algunes recomanacions per millorar els hàbits alimentaris:
1. Utilitzeu l’oli d’oliva, tant per cuinar com per amanir, preferentment verge
extra.
2. Doneu prioritat als aliments frescos i mínimament processats, de producció

local i de temporada.
3. Gaudiu de la satisfacció de menjar, a taula i amb moderació. Dediqueu-hi

un temps mínim de 20 minuts.
4. Incloeu més llegums: són una joia gastronòmica i nutricional, i a més tenen
un preu molt assequible.
5. Prioritzeu els aliments integrals. El pa, l’arròs, la pasta, els cereals

d’esmorzar, etc., si són integrals aporten més fibra i són més nutritius i
saludables.
6. Utilitzeu poca sal, a la cuina i a la taula, i que sigui iodada.
7. Incrementeu el consum de fruita seca i escolliu les torrades o crues però

sense sal. Nous, avellanes, ametlles, pinyons, etc. són totes una font
important de nutrients, gustos i textures.
8. Trieu els productes lactis semidesnatats o desnatats, perquè així tenen menys
greixos i colesterol, però les mateixes proteïnes i calci.
9. Compartiu la tria dels menús familiars, anar a comprar i l’elaboració dels

menjars.
10. Mengeu, com a mínim, dues o tres fruites fresques al dia. Les postres
habituals han de ser a base de fruita fresca. Tant en el dinar com en el
sopar, que sempre hi hagi alguna hortalissa.
2.4 Dieta equilibrada
Una dieta o alimentació equilibrada és aquella que permet a l’individu el manteni-

ment d’un òptim estat de salut a l’hora de realitzar les diferents activitats del dia a
dia. És molt important entendre que cada persona és diferent: amb metabolisme,
activitat diària i disponibilitat d’aliments diferents, de manera que, quan parlem
de dieta equilibrada, ens referim a la ingesta recomanada per a un col·lectiu més
o menys homogeni de persones sanes.
A més, cal tenir en compte el grup cultural o ètnic al qual pretenem dirigir-nos, ja
que els hàbits alimentaris seran molt diferents entre uns i altres. Hem de considerar
tres pilars bàsics i necessaris per a una dieta equilibrada:
• Ha d’aportar una quantitat de calories adequada per dur a terme els proces-
sos metabòlics i de treball físic necessaris; sense mancances ni excessos.
• Subministrar nutrients amb funcions plàstiques i reguladores (proteïnes,

minerals i vitamines); en la seva justa mesura.
• Que les quantitats de cada un dels nutrients estiguin equilibrades entre si, en
proporcions convenients; el metabolisme d’uns interactua amb el dels altres.
Aquest últim punt és aquell en el qual se centren la majoria dels problemes
de alimentació del nostre àmbit geogràfic/cultural.
El millor és seguir unes recomanacions generals que assegurin el compliment de la

major part de les premisses que defineixen una bona alimentació. Com a referent,
podem guiar-nos per les recomanacions que s’indiquen a continuació.
Els carbohidrats o glúcids han d’aportar el 55 o 60 per cent de les calories de la

dieta, sense que la ingestió de sucres simples sobrepassi el 10% del total. Seria
possible viure durant mesos sense prendre carbohidrats, però es recomana una
quantitat mínima d’uns 100 g diaris, per evitar un ús inadequat de les proteïnes i els
greixos (produeixen amoníac i cossos cetònics a la sang) i una pèrdua de proteïnes
estructurals del propi cos. La quantitat màxima de glúcids que podem ingerir
només està limitada pel seu valor calòric i les nostres necessitats energètiques, és
a dir, per l’obesitat que puguem tolerar. D’altra banda, s’aconsella augmentar el
consum de fruites, vegetals i grans complets de cereals, amb reducció del consum
de sucre refinat i aliments rics en sucre.
Es recomana que els greixos de la dieta aportin entre un 20 i un 30% de les

necessitats energètiques diàries. Però el nostre organisme no fa el mateix ús dels
diferents tipus de greix, de manera que aquest 30% haurà d’estar compost per un
10% de greixos saturats (greix d’origen animal), un 15% de greixos insaturats (oli
d’oliva) i un 5% de greixos poliinsaturats (olis de llavors i fruita seca). A més, hi
ha certs lípids que es consideren essencials per a l’organisme, com l’àcid linoleic
o el linolènic, perquè, si no estan presents en la dieta en petites quantitats, es
produeixen malalties i deficiències. En el cas que aquest excés de greixos estigui
format majoritàriament per àcids grassos saturats (com sol ser el cas, si consumim
grans quantitats de greix d’origen animal), augmentem el risc de patir malalties
cardiovasculars com l’arterioesclerosi, els infarts de miocardi o les embòlies. A
més, es recomana reduir el consum de colesterol fins a 300 mg/dia.
Pel que fa a la quantitat de proteïnes, en general, es recomanen uns 40 a 60 g al dia

per a un adult sa. L’Organització Mundial de la Salut i les RDA USA recomanen
un valor de 0,8 g per quilogram de pes i dia; durant el creixement, l’embaràs o la
lactància aquestes necessitats augmenten. Hem d’evitar menjar més proteïnes de
les estrictament necessàries per cobrir les nostres necessitats.
La quantitat de fibra present en la dieta no ha de ser mai inferior als 22 g/dia.

La fibra aportada no ha d’estar constituïda únicament per fibres insolubles (amb
cel·lulosa), sinó que un 50% del total correspon a fibra soluble (amb pectines).
La dieta ha d’aportar les calories necessàries per cobrir les necessitats diàries. En
general, es recomanen unes 40 kcal per quilo de pes i dia.
S’aconsella no sobrepassar el consum de sal de 3 g/dia per evitar una aportació

excessiva, que podria donar lloc a sobrecàrrega renal i hipertensió. També s’han
d’evitar els aliments amb alt contingut de sal. Ho són la majoria dels aliments
processats i conserves de menjars preparats.
2.5 Valoració nutricional
L’estat nutricional d’un individu o col·lectiu és el resultat entre l’aportació

nutricional que rep i les demandes nutritives que té, i la seva valoració consisteix
en el conjunt de procediments, de caràcter progressiu, que permeten avaluar el
manteniment del nivell de salut i benestar dels individus des del punt de vista
de la seva nutrició. Molts factors, com l’edat, el sexe, la situació fisiològica, la
situació patològica de cada individu, educació cultural i la situació psicosocial,
afecten aquest equilibri entre demandes i requeriments.
La valoració de l’estat nutricional és un procés complex que pot abastar multitud

de determinacions. Principalment, ha d’incloure els següents aspectes:
• Antropometria i avaluació de la composició corporal.
• Història dietètica i avaluació del consum alimentari: educació i hàbits

nutritius.
• Indicadors bioquímics del metabolisme: estudi de paràmetres analítics.
L’antropometria és un mètode per mesurar la composició corporal, basat en

mesures de pes i alçada, amb el qual s’obté informació sobre l’estat nutricional i
la massa magra i la massa grassa que té una persona i es compararan les diferents
mesures corporals amb patrons apropiats (per exemple taules de pes saludable).
Els seus objectius són determinar la constitució i composició corporal per veure
si hi ha risc de malnutrició i els canvis que es puguin patir amb el temps. És el
mètode més utilitzat perquè és ràpid, econòmic, no requereix mostres biològiques,
es necessita poc instrumental i pot reflectir canvis en la ingesta nutricional a llarg
termini (vegeu la figura 2.9).
F igu r a 2. 9 . Relació entre alçada i pes
L’instrumental requerit és una bàscula, cinta mètrica, tallímetre, lipocalibre i peu

de rei o calibre. Les mesures directes són:
• Pes i alçada.
• L’amplada del colze i el canell.
• Perímetre del braç.
• Plecs cutanis (figura 2.10 i figura 2.11): tricipital, subescapular, bicipital

amb plicòmetre...
Fi g ura 2 .10 . Plicòmetre

Fig u ra 2 . 1 1 . Mesura del plec tricipital
La història dietètica no s’utilitza com a mitjà diagnòstic, sinó com a font

complementària d’informació per ser estudiada conjuntament amb la resta de
dades. Aquesta tècnica té moltes limitacions, ja que és molt difícil conèixer
exactament la composició de cada un dels aliments ingerits i la incapacitat per
recordar els tipus i quantitats d’aliment ingerits. Hi ha molts mètodes emprats,
tot i que és aconsellable fer-ne almenys dos d’aquests:
• Enquesta de 24 hores.
• Qüestionaris selectius de freqüència.
• Diari dietètic durant 5-7 dies.
Finalment, pel que fa als indicadors bioquímics del metabolisme, les mostres
s’obtenen normalment de sang, orina, femta. Els objectius d’aquestes proves són,
d’una banda, detectar les possibles mancances nutricionals, abans que apareguin
signes clínics i, de l’altra, confirmar el diagnòstic de malnutricions específiques i,
finalment, fer enquestes de població per detectar un possible dèficit.
2.6 Dietètica i dietoteràpia
La dietètica és la disciplina que relaciona els aliments amb les necessitats

nutricionals. La dietoteràpia, per la seva banda, utilitza aquesta relació per tractar
les necessitats en cas de malaltia o trastorn relacionat amb l’alimentació. És
la part de la dietètica dedicada a l’estudi i l’elaboració de pautes d’alimentació
relacionades amb les diferents malalties.
L’experiència clínica demostra que una pauta dietètica adequada pot contribuir a
la resolució de molts dels mecanismes implicats en la gènesi i el manteniment

de processos patològics. Per tant, quan ens referim a la dietoteràpia parlem de la
confecció de models d’alimentació per al tractament de malalties diverses. Cada
model es denomina dieta terapèutica i, en general, és d’aplicació immediata per
a diferents pacients amb la mateixa simptomatologia.
Segons la finalitat que perseguim amb les dietes terapèutiques, trobem les opcions
següents:
• Dietes essencials o curatives. Si busquem l’origen del problema podem

trobar-nos amb una alteració en l’eliminació d’algun dels components
habituals en l’alimentació per la seva interconnexió amb el procés patològic.
Són, per exemple, els malalts amb un increment de l’àcid úric o gota per
defecte en l’eliminació del producte esmentat. La dieta va encaminada a
una menor ingesta d’àcid úric i així una menor eliminació. Un altre exemple
és la dieta per a la malaltia celíaca, en què l’afectat no tolera el gluten; les de
la intolerància a la lactosa i altres disacàrids, en les quals cal evitar aquestes
substàncies en l’alimentació; la de la diabetis mellitus tipus II, en què es fa
una redistribució dels nutrients...
• Dietes pal·liatives. La dieta no és el tractament definitiu ja que no erradica

la malaltia, només contribueix, juntament amb altres mitjans, a la millora
de la malaltia. Així, en la diabetis mellitus tipus I la dieta s’associa
a l’administració d’insulina per aconseguir que el malalt mantingui uns
nivells òptims de glucèmia sanguínia; en l’úlcera pèptica a antiàcids i
antihistamínics; en les cremades a antibiòtics, transfusions sanguínies i
cirurgia; en la hipertensió a diürètics i vasodilatadors...
• Dietes profilàctiques o preventives. S’encarreguen de reduir les possibili-

tats de manifestació d’una malaltia. És el cas de les dietes de restricció del
sodi per evitar la hipertensió; les baixes en colesterol per prevenir el dipòsit
de greix a les artèries, denominat arterioesclerosi.
• Dietes facilitadores. Hi ha determinats pacients que presenten una in-

capacitat per a la deglució normal i no necessiten variacions pel que fa
a la composició nutricional normal. La seva missió és la de permetre
l’alimentació quan són incapaços de dur a terme els processos masticatoris
i deglutoris habituals. Els canvis afecten la consistència i presentació dels
aliments, i es poden administrar en estat líquid, semilíquid, tou, triturat...
• Dietes amb finalitats exploratòries i diagnòstiques. L’objectiu no és espe-

cífic terapèutic, però la seva ocupació en la pràctica de determinades proves
diagnòstiques és essencial per al descobriment de possibles anomalies i la
identificació de nombroses malalties. Cal destacar els contrastos baritats en
la patologia digestiva, la detecció de sang oculta a la femta...
• Dietes artificials o de preparació. Aquest tipus de dietes és específica

per a l’alimentació per via parenteral i la seva elaboració és exclusiva de
les unitats de dietètica dels hospitals. En elles es calculen les necessitats
calòriques de determinats malalts i s’elabora un preparat especial per a
l’alimentació enteral/parenteral.
2.6.1 El servei de dietètica
El metge prescriu per al pacient el tipus de dieta que sigui suficient en calories,
completa en l’aportació de nutrients bàsics, harmònica en la proporció de principis
immediats i adequada a les necessitats terapèutiques, i fins i tot adaptada tant com
sigui possible a les preferències o hàbits del pacient.
El servei de dietètica col·labora amb l’equip assistencial en la valoració de

les necessitats de nutrició i en la planificació de la dieta apropiada per a cada
pacient. Pot col·laborar també en la selecció dels menús i en la supervisió dels
procediments de preparació que es fan a la cuina hospitalària.
El personal d’infermeria col·labora en la valoració i planificació de la dieta,

així com en l’administració dels aliments, segons el nivell d’independència del
pacients, estimulant sempre el seu major grau d’autonomia. Diàriament, la
supervisora o la infermera emplena el full de dietes, que inclou les dietes indicades
per a tots els pacients ingressats en una sala d’hospitalització. El nom de cada
dieta sol correspondre amb un número i un color, preestablerts en cada hospital
mitjançant un codi determinat, que facilita el reconeixement amb més rapidesa.
El servei de cuina s’encarrega de rebre i conservar els aliments, preparar i

distribuir els àpats a les diferents plantes de l’hospital, i recollir i netejar els
estris de menjar dels pacients. Els nutrients poden arribar al pacient a través
dels aliments que componen la seva dieta, quan els pot ingerir (dieta normal o
terapèutica) o mitjançant nutrició enteral o parenteral; la preparació depèn del
servei de farmàcia.
La full de dietes és un document de comunicació interna de l’hospital que s’envia

diàriament a la cuina on fan les previsions oportunes per a l’elaboració de tots els
menús (vegeu la figura 2.12).
Figur a 2. 12. Full de dietes
2.6.2 Tipus de dietes hospitalàries
La dieta prescrita al pacient pot ser absoluta, normal o modificada en algun dels
factors, i pot ser transitòria o permanent. En funció d’aquests aspectes, les dietes
poden classificar-se en diferents subgrups segons la seva consistència, segons el
contingut calòric i el tipus i quantitats de nutrients.
La dieta normal, anomenada també basal o corrent, proporciona tots els com-
ponents essencials de la nutrició, sense cap variació important. S’utilitza amb
pacients que no tenen necessitats especials. En canvi, la dieta absoluta fa
referència a l’absència d’ingestió per via oral. Pot estar indicada per a la realització
de determinades proves diagnòstiques, com a preparació per a la cirurgia o en
estats postoperatoris. L’aportació de nutrients s’ha de fer mitjançant nutrició
enteral per sonda o nutrició parenteral.
En les dietes segons la seva consistència es modifica la consistència dels aliments

que les componen, per facilitar la masticació, la deglució i la digestió; en aquest
grup trobem:
• Dieta líquida: es compon únicament de líquids, com aigua, infusions,

brous o sucs. Se sol utilitzar com a dieta d’inici fins que el pacient en
tolera una altra de més consistent (després del postoperatori) o en processos
gastrointestinals (estenosi esofàgica).
• Dieta semitova o de transició: inclou líquids i aliments semisòlids (sopes,

purés, iogurts, farinetes, etc.), que permeten la transició a altres dietes més
consistents quan el pacient les tolera bé.
• Dieta tova: conté aliments fàcils de mastegar i digerir, sense contingut fibrós,
com purés i cremes, truita francesa, peix, etc. Els aliments que inclouen no
es condimenten ni s’amaneixen.
• Dieta lleugera: es compon d’aliments més consistents. És similar a la dieta

normal. La diferència és que els aliments es cuinen de forma senzilla,
evitant els greixos, els fregits i els aliments que formen gas (com coliflor,
col, ceba o cogombre).
En les dietes segons el seu contingut calòric, l’aportació calòrica pot modificar-
se, a fi d’aconseguir el pes ideal del pacient (situacions d’obesitat i caquèxia), per
equilibrar la seva despesa energètica i com a mesura preventiva; en aquest grup
trobem:
• Dieta hipocalòrica: és una dieta baixa en calories, en la qual es redueix

l’aportació energètica total. S’augmenta el nombre d’àpats al dia. facilita
la pèrdua de pes. Solen restringir se els greixos, dolços, cereals, begudes
alcohòliques i ensucrades, fregits, embotits, salses, guisats...
• Dieta hipercalòrica: es caracteritza per l’augment de l’aportació calòrica.

Està indicada en pacients amb pes insuficient o desnodrits. Sol incrementar
l’aportació d’hidrats de carboni i greixos.
Les dietes segons els tipus i quantitats de nutrients són aquelles en les quals
poden modificar-se els nutrients, qualitativament o quantitativa, amb finalitats
terapèutiques, en el cas de diverses afeccions; en aquest grup trobem:
• Dieta hipoproteica: es disminueix o s’elimina el percentatge relatiu de

proteïnes. Està indicada en afectacions renals. Es redueixen aliments com
la llet, la carn, el peix i els ous.
• Dieta hiperproteica: s’augmenta el percentatge de proteïnes. Sol utilitzar-

se en situacions de desnutrició i davant la necessitat de reparar teixits
(cremades, úlceres per pressió). S’aconsellen aliments rics en proteïnes:
carn, ous, llet, peix i formatge.
• Dieta hipoglucèmica: es redueixen els hidrats de carboni. Està indicada

per disminuir la glucèmia. Se solen eliminar (sucre, xocolata, dolços) o
disminuir alguns aliments (cereals, llegums, fruites). No se suprimeixen
totalment els hidrats de carboni (risc de cetosi). Si el pacient s’administra
insulina, el control és més important.
• Dieta hiposòdica: es disminueix parcialment o totalment el contingut en

sal. S’empra en pacients renals, cardíacs i hipertensos. Per reforçar el gust
dels aliments es pot utilitzar comí, pebre, llimona o herbes aromàtiques.
Es suprimeixen també els aliments que contenen sodi: embotits, conserves,
precuinats, pa...
• Dieta pobra en colesterol: es redueix l’aportació d’aliments que contenen

colesterol. Està indicada per a pacients amb hipercolesterolèmia. S’elimi-
nen o redueixen els ous, les carns grasses, la llet sencera, els embotits, que
contenen greixos saturats, i es recomanen aliments que continguin greixos

polisaturats o insaturats.
• Dieta astringent: també pobra en residus. S’eliminen o redueixen els

aliments rics en fibra. Està indicada en alteracions gastrointestinals que
provoquen diarrea. No s’inclouen verdures, hortalisses, fruites (excepte el
plàtan) ni llet, i es prenen postres elaborades (compota de poma, dolç de
codony, crema, arròs).
• Dieta laxant: anomenada també d’abundant residu. S’inclouen aliments

rics en fibra. Està indicada en el restrenyiment. S’augmenten els líquids i
s’inclouen verdures cuinades, amanides, fruites fresques, pa integral...
• Dietes especials: són les dietes terapèutiques elaborades per tractar alguna
malaltia específica, com la dieta baixa en fenilalanina, la dieta pobra en
tiramina, la dieta sense gluten pobra en purines.
• Dietes amb objectiu quirúrgic o exploratori: a més de la composició ali-

mentària, aquestes dietes tenen en compte la freqüència i l’horari d’ingestió
dels aliments. Es fan servir per preparar el pacient per a la investigació
d’hemorràgies ocultes, la urografia, la colecistografia, les exploracions
radiològiques de l’aparell digestiu, el control d’al·lèrgies alimentàries...
Per saber-ne més

En el següent document,
trobareu informació ampliada
sobre els tipus de dietes
hospitalàries: bit.ly/38ElCcr.
2.7 Dietes en situacions patològiques
A banda de conèixer els fonaments teòrics que han de prevaler a l’hora d’iniciar,
vigilar i retirar una determinada dieta en un procés patològic, també cal analitzar
alguns processos patològics i les consideracions especials que cal tenir en compte
en cada un d’ells, per a una millor adaptació del pacient i obtenció de resultats
amb les dietes. En aquest sentit, caldrà prestar atenció a les dietes següents:
• Dieta en cas de risc cardiovascular
• Dieta en cas d’hipertensió
• Dietes en cas d’hiperlipèmies
• Dietes en cas de diabetis
• Dietes en cas de malalties digestives
• Dietes en cas d’àcid úric alt o gota
• Dietes en cas de litiasi renal
• Dietes en malalties per deficiències de minerals i vitamines
• Dietes en cas d’al·lèrgia i intolerància alimentària

2.7.1 Dieta en cas de risc cardiovascular
En les societats de països desenvolupats hi ha un creixent augment de malalties

cardiovasculars, que se situen com la primera causa de mortalitat entre la població.
Aquestes malalties cardiovasculars responen a causes genètiques en alguns casos,
però principalment estan associades amb hàbits alimentaris i socials incorrectes.
Es considera factor de risc cardiovascular la condició d’un individu que aug-

menta la probabilitat que es desenvolupi una malaltia cardiovascular en un futur
més o menys llunyà.
Factors modificables. Són aquells sobre els quals es pot incidir de forma
voluntària i amb la col·laboració del pacient s’aconsegueixin o no els objectius
terapèutics:
• Tabaquisme. La relació entre tabac i malaltia coronària ja va ser posada

de manifest a finals dels anys cinquanta. Estudis en pacients morts han
demostrat una major prevalença i gravetat de les lesions de les artèries
o arterioesclerosi, així com alteració de la paret de les artèries, cosa que
provoca una menor capacitat d’induir dilatació arterial.
• Colesterol de les lipoproteïnes de baixa densitat. La relació entre les

concentracions de colesterol i la mortalitat coronària és directa, contínua
i no hi ha un valor llindar a partir del qual s’iniciï el risc de patir una
complicació isquèmica de l’arterioesclerosi.
• Hipertensió. Nombrosos estudis indiquen que hi ha una relació directa i

contínua entre la pressió arterial sistòlica i diastòlica, i el risc de patir un
problema cardiovascular. Quan hi ha malaltia coronària o hipertròfia ventri-
cular esquerra, una pressió diastòlica excessivament alta podrà comportar
un risc de patir complicació isquèmica.
• Dieta rica en greixos i colesterol. S’ha demostrat que dietes d’aquestes

característiques augmenten la concentració plasmàtica de colesterol i afa-
voreixen la formació de cèl·lules escumoses que intervenen en la formació
de la placa ateromatosa.
• Diabetis Mellitus. És la resistència insulínica (hormona responsable de

l’absorció de sucres) i la hiperinsulinèmia; el factor desencadenant d’un
risc cardiovascular més alt d’aquests pacients.
• Sedentarisme. L’activitat física disminueix l’adipositat i la concentració de

triglicèrids, augmenta el colesterol del tipus HDL i s’associa a una menor
prevalença d’HTA. Pel que fa a l’absència d’aquesta activitat, pot influir en
el manteniment d’elevats nivells d’aquests factors en el pacient.
• Obesitat. Hi ha evidències que l’obesitat, ja de grau baix, dona lloc a un

augment de la mortalitat cardiovascular. Segons Kannel, en els homes el
10% d’augment en el pes provoca un augment del 30% en el risc coronari,
degut sobretot a l’efecte de l’obesitat sobre altres factors de risc. Aquest

risc a causa de l’obesitat està molt relacionat amb la distribució de greix
corporal. L’obesitat androide o abdominal és el patró que s’associa a un risc
cardiovascular més alt. Es considera que l’índex cintura/maluc desitjable és
inferior a 0,9 en els homes i a 0,8 en les dones.
• Consum d’alcohol. El consum excessiu d’alcohol s’associa amb major

mortalitat cardiovascular, en part a causa de l’efecte tòxic de l’alcohol sobre
el miocardi i la paret arterial; també té efecte augmentant la pressió arterial.
Factors no modificables són aquells determinats pel mateix pacient que no poden
ser modificats ni de forma interna ni externa: edat, sexe i antecedents familiars.
La ingesta de macronutrients, per a dietes relacionades amb el risc cardiovascu-

lar, ha de ser la següent:
• Hidrats de carboni: 60-65% del total i d’aquests no més del 10% de simples,
el resta carbohidrats complexos.
• Grassa: 20-25% i d’aquest 12-15% monoinsaturat, 5-8% poliinsaturat i la

resta saturat.
• Proteïnes: 10-15%
• Fibra dietètica: s’ha de prendre una quantitat superior a 25 grams per dia,
l’objectiu han de ser els 30 grams.
• Colesterol: al voltant de 75 mil·ligrams per 1000 kcal.
• Sal: no se n’ha de prendre més de 3 grams per dia.
2.7.2 Dieta en cas d’hipertensió
La hipertensió es defineix com aquella situació de l’individu en què hi ha una

elevació de la pressió arterial de forma persistent. En general, es recomana
eliminar o reduir al màxim l’addició de sal als àpats (molta gent afegeix sal als
aliments fins i tot sense haver-los provat abans).
L’addició a la sal és completament innecessària, ja que hi ha altres fonts de sodi

-que sí que és necessari per al nostre organisme- a la natura. Acostumar-se a
utilitzar altres saboritzants naturals com determinades espècies, l’all, el llorer,
la farigola..., pot ser molt satisfactori. Hi ha sal afegida en molts aliments amb
aspecte “innocent”: conserves, plats preparats, salses, pans, pernil... El grau
de restricció el marcarà el personal sanitari competent. El pes s’ha d’intentar
mantenir d’una forma saludable, i es pot agafar d’una forma general el valor mitjà
acceptable de l’índex de massa corporal (IMC).
La ingesta de macronutrients, per a dietes relacionades amb la hipertensió, ha

de ser la següent:
• Carbohidrats: 55-60% del total.
• Grassa: 30% del total, del qual 5-8% saturat, 15% de monoinsaturat i 7-10%
de poliinsaturat.
• Proteïna: 10-15% del total.
• Fibra dietètica: s’ha de prendre una quantitat de prop de 25 grams/dia.
• Colesterol: no ha de superar els 300 mil·ligrams/dia.
• Sal: no se n’ha prendre més de 3 grams per dia.
• Alcohol: ha de tenir un consum moderat i no sobrepassar els 25-30

grams/dia.
2.7.3 Dietes en cas d’hiperlipèmies
Apareix quan estan elevats els nivells de colesterol total i del colesterol LDL
(lipoproteïnes de baixa densitat), que no són els únics factors que poden donar-
nos un risc cardiovascular, però recordem que sí que són dels més importants.
Segons si són més o menys elevats els nivells, la severitat del procés serà més
gran i el tractament dietètic serà, dins d’uns paràmetres generals, més o menys
estricte, però no oblidem que el tractament farmacològic pot estar i en molts casos
està indicat.
Anem a plantejar la dieta en la hipercolesterolèmia en dos nivells, un per als casos

més suaus, en què no hi ha uns valors massa elevats i un altre en què el procés
ja proporciona uns números que ens indiquen un alt o altíssim risc de malaltia
cardiovascular.
El pes s’ha d’intentar mantenir en uns valors que es puguin considerar saludables, i
es poden agafar com a referència d’una forma general els valors mitjans de l’índex
de massa corporal (IMC).
La ingesta de macronutrients per a dietes relacionades amb les hiperlipèmies ha

de ser la següent:
• Carbohidrats: 55% del total (no ha de passar de 10% de simples, la resta

complexos).
• Greixos: 30-35% del total. D’aquest percentatge, 5-8% de saturat, 7-

8% de poliinsaturat i 18-23% de monoinsaturat (en forma d’oli d’oliva
principalment).
• Proteïnes: 10-15% del total.
• Fibra dietètica: s’ha de prendre una quantitat d’uns 25 grams al dia.
• Colesterol: Menys de 100 mil·ligrams / 1.000 kcal.

• Sal: no se n’ha de prendre més de 3 grams per dia.
• Alcohol: consum moderat i no sobrepassar els 25-30 grams/dia.
2.7.4 Dietes en cas de diabetis
La dieta de la persona diabètica segueix, en general, les pautes de la dieta

equilibrada, amb algunes característiques pròpies:
• Evitar o reduir els aliments que proporcionen sucres (mono i disacàrids)

concentrats i les begudes alcohòliques.
• En el cas dels diabètics insulinodependents, cal assegurar-se que es respecta

l’horari de menjars, normalment cinc preses, i que s’assoleixi el pes adequat,
que ha d’intentar-se mantenir en uns valors que es puguin considerar
saludables, i es poden prendre com a referència d’una forma general els
valors mitjans de l’índex de massa corporal (IMC).
Tant la diabetis del tipus I (insulinodependent) com la del tipus II (no in-
sulinodependent) tenen unes pautes des del punt de vista nutricional i unes
recomanacions dietètiques que són pràcticament iguals, tot i que depenen del
tractament farmacològic del pacient, bé amb antidiabètics, amb insulina o, si no
té tractament amb cap fàrmac, les condicions dietètiques poden variar.
La ingesta de macronutrients, per a dietes relacionades amb la diabetis, ha de

ser la següent:
• Carbohidrats: 55-60% del total (n’ha de prendre molt pocs d’absorció

ràpida, menys d’un 9%, la resta han de ser complexos).
• Greixos: 30% o 35% del total, la meitat monoinsaturats (preferentment en

forma d’oli d’oliva) i la resta entre saturats i poliinsaturats, meitat i meitat
aproximadament.
• Proteïna: d’un 10 a un 15% del total.
• Fibra dietètica: més de 30 grams al dia, ja que va molt bé en aquesta

malaltia.
• Colesterol: com a màxim uns 300 mil·ligrams al dia.
• Alcohol: ha de tenir un consum moderat i no sobrepassar els 25-30

grams/dia
2.7.5 Dietes en cas de malalties digestives
A l’aparell digestiu i en general en el sistema gastrointestinal, és freqüent l’aparició

d’alteracions. D’altra banda, com que hi ha diversos òrgans que estan connectats
entre si, l’etiologia pot ser complexa. Des del punt de vista nutricional, com
que és el vehicle natural dels aliments en l’organisme, poden sorgir situacions
directament relacionades amb els aliments: els recomanables en cada cas i els que
s’han d’evitar.
L’hèrnia de hiat produeix els mateixos símptomes que el reflux gastroesofàgic,

per això es tracten els aspectes dietètics conjuntament. Dietèticament considera-
rem:
• Després de dinar, no s’ha de posar en posició horitzontal, i si ha d’anar al

llit, cal esperar una mica. De tota manera a l’anar a dormir s’ha de procurar
tenir el cap una mica elevat sobre la resta del cos.
• Els aliments poden originar reflux per diversos motius, com l’augment de
la secreció gàstrica. Els aliments que s’han de vigilar o evitar són: cafè, te,
begudes alcohòliques, sobretot els licors, els picants, els fregits, la xocolata
i els cítrics. Cal anar amb compte amb els aliments grassos, i no prendre’n
de junts. S’han d’evitar els aliments molt calents o molt freds. Els ous,
llegums, els peixos blaus són aliments sempre recomanables, i aquí també,
però en quantitats moderades.
• Els aliments que es recomanen en aquests casos són: els productes lactis
i derivats, però en forma descremada preferiblement; les carns de vedella,
pollastre, de conill, pernil dolç i salat poc salat; els ous en petita quantitat i
sobretot en truita; verdures però cuites, no en amb sofregit ni salses.
• En conjunt, millor prendre els aliments a la planxa o bullits i, si es fregeixen,

amb poc oli i que sigui suau.
En el cas de l’úlcera d’estómac, el primer símptoma que apareix és el dolor;

per tant, el primer que hem de fer en el tractament dietètic és aconseguir que la
persona ingereixi aliments que no li produeixin dolor o que ajudin a calmar el que
es produeixi, sense detriment del tractament farmacològic que s’instauri. Hi ha
una sèrie de consells i aliments que cal evitar:
• El que és molt aconsellable són els menjars freqüents i en petites quantitats.

També s’ha de menjar a poc a poc, sense presses, mastegant bé el menjar i
fixant-nos en el que fem; ja que tots aquests factors ajudaran al procés de la
digestió.
• Els aliments que s’han d’evitar perquè són potencialment perjudicials són:
les salses de caràcter àcid (com la de tomàquet), les fruites àcides i els seus
sucs, els brous de concentrats de carn, els cereals de gra sencer, les carns que
siguin de tipus fibrós, les fruites, verdures i hortalisses crues, els embotits,
els peixos grassos, marisc, alcohol, te, cafè, les espècies, la xocolata, i en
general els aliments que estiguin elaborats amb molta sal o molt sucre.
Per parlar de restrenyiment considerarem un ritme de menys de tres vegades per

setmana (si la freqüència és la considerada habitual d’una vegada per dia) amb
excrements molt consistents i amb esforços importants en la defecació). Es pot

considerar una dieta normal i habitual en alguns dels aspectes, com pot ser la
composició de macronutrients, i una ingesta alta de fibra dietètica, d’uns 30-35
grams/dia, tendint a la xifra superior; ingerir prou fruita crua (en sucs es perd la
fibra), cereals integrals, hortalisses i verdures, és a dir, aliments amb molta fibra.
La diarrea es pot considera com l’augment de la freqüència, volum o fluïdesa de

les deposicions. Es pot parlar de dos tipus que ens interessen per al tractament
dietètic:
• La diarrea aguda, quan dura menys de dues setmanes. Si comença d’una

manera molt forta cal una dieta absoluta en les primeres 12-24 hores amb
una bona reposició de líquids, que poden ser en forma d’aigua d’arròs, aigua
amb sals minerals i glucosa i un gotet de te cada 4 hores (sense sucre).
Després es pot passar a una dieta progressiva tova.
• La diarrea crònica, quan dura més de dues setmanes. Hem de mantenir una
dieta que sigui com l’exposada per al cas agut després de passar la primera
fase i millor com s’ha detallat en els processos amb millora, tenint en compte
que en aquests casos sempre va acompanyat d’alguna pauta farmacològica
per part del facultatiu.
2.7.6 Dietes en cas d’àcid úric alt o gota
Les purines es formen normalment en l’organisme durant la fase de destrucció de

les nucleoproteïnes. En alguns casos, en particular en processos d’origen genètic,
entre els quals està inclosa la gota, tendeixen a acumular-se i dipositen l’àcid úric,
que és una purina relativament insoluble, en forma de sals, els urats, que tenen
una forma de cristalls allargats i punxeguts que es claven en els dits dels peus i en
altres articulacions, i provoquen un dolor de vegades molt intens.
En hiperuricèmies no molt severes, la dieta unida a una bona hidratació (és dir
prenent molta aigua) pot ser suficient per aconseguir valors d’àcid úric dins de la
normalitat, però en altres ocasions, quan el metabolisme purínic està molt afectat,
no només és necessària la dieta sinó que hi ha d’haver tractament farmacològic.
El pes ha d’intentar mantenir-se en uns valors que es puguin considerar saludables,

i es poden prendre com a referència en general els valors mitjans de l’índex de
massa corporal (IMC). On sí que s’ha de tenir molta cura és en el cas de persones
obeses i que tinguin hiperuricèmia, que d’altra banda no és tan infreqüent, ja que
una dieta molt hipocalòrica pot elevar l’àcid úric i portar-nos a una crisi gotosa.
En definitiva, en la hiperuricèmia s’ha de tenir molt present el fet que hi hagi una
obesitat, ja que el tractament ha de ser no massa estricte pel que fa a l’energia que
ha de tenir la dieta.
2.7.7 Dietes en cas de litiasi renal
La litiasi renal o la nefrolitiasi consisteix en la formació de càlculs renals en

les vies urinàries des del ronyó fins als urèters. Aquesta formació de càlculs
succeeix quan la concentració dels components de l’orina arriba a un nivell de
sobresaturació en el qual és impossible la seva solubilització.
Hi ha factors dietètics que participen en l’augment de la concentració dels soluts

a l’orina i que indueixen la formació de càlculs en orina. L’augment de la
concentració de soluts pot ser causat per la reducció de la diüresi (tenint com a
resultat orines concentrades) i per l’augment de l’excreció de soluts com calci,
oxalat, àcid úric...
L’objectiu primordial de la teràpia nutricional consisteix, si és possible, a eliminar

els factors de risc presents en la dieta que porten a la formació de càlculs, i evitar
el creixement dels càlculs ja formats. Això s’aconsegueix mitjançant tres passos
fonamentals i generals per a les nefrolitiasis:
• Disminució de l’excreció renal del component dels càlculs, mitjançant la

seva restricció en la dieta i disminució de la seva absorció a nivell intestinal
(utilització de quelants, que són substàncies que es lliguen als components
dels càlculs i eviten la seva absorció intestinal).
• Abundant ingestió de líquids.
• Modificació del pH urinari segons el tipus de càlcul (alcalinització o

acidificació). Mitjançant l’acidificació de l’orina s’evita la formació i/o
creixement de càlculs alcalins com els fosfats i carbonat de calci. D’altra
banda una orina amb pH alcalí actua de manera anàloga sobre la formació
de càlculs àcids com el són l’àcid úric, els oxalats i la cistina.
• Els aliments d’una dieta determinen part del pH urinari. Es denominen

aliments de residu àcid aquells que atorguen acidesa a l’orina, ja que el
residu després del seu metabolisme actua com a àcid. I els aliments de residu
alcalí són aquells en què el catabòlit es comporta com a alcalinitzador de
l’orina. Els aliments de residu àcid o alcalí també s’anomenen aliments de
residus àcids o alcalins, ja que són els elements minerals.
2.7.8 Dietes en cas de malalties per deficiències de minerals i

vitamines
Les recomanacions dietètiques per a l’osteoporosi estan dins de les que corres-
ponen a una dieta ben equilibrada i satisfan les necessitats de tots els nutrients.
Quan hi ha una dieta baixa en calories sol ser freqüent que apareguin quantitats de
calci ingerit insuficients, sobretot en dones i llavors cal suplementar amb aquest
mineral. Com a norma general direm que dietes de menys de 1.200 kcal solen ser
deficitàries en calci.
L’anèmia és un trastorn en el qual hi ha una deficiència en la mida o nombre

d’eritròcits o en la quantitat d’hemoglobina que contenen, i que limita l’intercanvi
d’oxigen i diòxid de carboni entre la sang i les cèl·lules dels teixits. Les anèmies
es classifiquen segons la mida de les cèl·lules i el contingut d’hemoglobina en
macrocítiques, hipocròmiques, microcítiques i normocròmiques-normocítiques.
Gairebé totes les anèmies són causades per una falta de nutrients necessaris per a la
síntesi normal d’eritròcits, en particular minerals com ferro, coure, zinc i magnesi;
vitamines com la C, B6, àcid fòlic, B12 i A i macronutrients com proteïnes. Per
tant, s’ha d’administrar una dieta amb aquests nutrients.
2.7.9 Dietes en cas d’al·lèrgia i intolerància alimentària
Algunes substàncies que contenen els aliments són responsables de l’aparició

de diverses molèsties, perquè són reconegudes com a estranyes, és a dir, es
comportan com antígens i desencadenar una resposta defensiva que pot tornar-se
contraproduent.
Les al·lèrgies són reaccions d’hipersensibilitat provocades per una exagerada

resposta del sistema immunitari a la presència d’un determinat antigen, cosa que
comporta una massiva producció d’immunoglobulines de tipus I.
En general pot aparèixer urticària, taques vermelloses per la pell, asma i, en els
casos més greus, xoc anafilàctic, en el qual pot córrer perill la vida del pacient i
es tracta d’una emergència mèdica que necessita atenció immediata.
La intolerància als aliments no està intervinguda pel sistema immunològic i és

molt més freqüent que els processos al·lèrgics. Els més freqüentment implicats
són la llet (per la lactosa), i cafè i el te, alguns peixos com la tonyina, el plàtan,
els menjars xinesos, etc. Els símptomes són molt variats i menys específics
que en l’al·lèrgia, i poden aparèixer cefalees, nàusees i vòmits, opressió toràcica,
taquicàrdia, sensació de cremor...
Per al diagnòstic de l’al·lèrgia alimentària, el pas inicial consistirà en l’elaboració

d’una acurada història dietètica, en la qual farem especial èmfasi en els aliments
ingerits durant les vint hores prèvies a l’aparició dels símptomes. Així mateix,
reflectirem la repetició o no dels episodis i la simptomatologia patits pel pacient.
Posteriorment, passarem a la realització d’una dieta per a l’estudi i control de
l’al·lèrgia alimentària, que consta de dues fases:
• Fase d’eliminació. En aquesta fase s’eviten els aliments més freqüentment

implicats en processos al·lèrgics. És que es produeixi una millora gradual
dels símptomes. Si això no passa, és possible que l’origen no sigui
alimentari. Els aliments prohibits són els productes de confiteria, els
condiments i salses, les begudes gasoses i tòniques, el tomàquet, el plàtan,
la maduixa, el raïm, la taronja i la llimona, carns com el porc i el conill,

peixos i crustacis, pa, farina, cereals, ous, llet i xocolata.
• Fase de provocació. Si el malalt experimenta millora després de la fase

d’eliminació, vol dir que es tracta d’una al·lèrgia alimentària. A partir
d’aquest moment haurem d’anar introduint, un per un i amb prudència, els
aliments. En el moment en què reaparegui la simptomatologia, haurem
descobert el producte implicat.
3. Gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i altres relacionats

amb les necessitats humanes
El TCAI ha de ser capaç de formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d’observa-

cions i altres, a partir de les dades i resultats de l’observació i comunicació amb
el pacient/client i acompanyants amb relació a les necessitats de respirar, menjar,
beure, eliminar i relació.
Per ser uns bons professionals de la infermeria és imprescindible que conegueu el

procés d’atenció d’infermeria (PAI) i el paper que duu a terme el tècnic en cures
auxiliars d’infermeria (TCAI) dins d’aquest procés.
(El PAI) “És un mètode sistemàtic i organitzat per proporcionar cures d’infermeria
individualitzades, d’acord amb el concepte bàsic que cada persona respon de forma
diferent davant d’una situació real o potencial de salut. És, per tant, un conjunt d’accions
intencionades que la infermera realitza en un ordre específic i amb la finalitat d’assegurar
que la persona rep atencions de qualitat”.
Estàndard de diagnòstics d’infermeria a l’atenció primària (NANDA). (2003).
La infermeria és una professió fonamentada científicament. L’aplicació del mèto-

de científic en la pràctica de la infermeria es fa a través del mètode que es coneix
amb el nom de procés d’atenció d’infermeria, d’ara endavant PAI. Històricament,
el PAI ha passat per diverses fases de desenvolupament i modificació. En
l’actualitat se’n distingeixen cinc etapes, vinculades entre si de manera seqüencial,
tot i que en algun moment de la seva execució poden donar-se simultàniament. Les
cinc etapes són (vegeu la figura 3.1):
1. Valoració: recollida de dades.
2. Diagnòstic: anàlisi i identificació de problemes.
3. Planificació: elaboració del pla.
4. Execució: posada en pràctica del pla.
5. Avaluació: avaluació dels resultats.

F igu r a 3. 1 . Les cinc fases del procés d’atenció d’infermeria (PAI)
La infermeria, com ha passat amb altres disciplines, ha anat evolucionant a través

del temps, fins a poder-se definir com una professió fonamentada científicament.
Això implica que la seva pràctica s’ha de recolzar en la ciència, que a la vegada
afavorirà un continu desenvolupament de la disciplina. Ja no és vàlid per a la
pràctica d’infermeria el coneixement comú i/o empíric; és necessari utilitzar el
coneixement científic amb objectius concrets i dins del marc conceptual de la
professió.
Des del punt de vista professional, totes les actuacions que un professional
d’infermeria realitza en la pràctica assistencial, han de quedar registrades
en documents, i aquesta és la forma de contribuir al creixement de la
disciplina. Florence Nightingale ja insistia en la necessitat de registrar, de
deixar constància de tot allò que les infermeres realitzaven per portar a terme
la seva funció de cuidar.
Només si registrem podem transformar el coneixement comú en coneixement

científic a través de la investigació. Els infermers han de procurar investigar
sistemàticament, en el camp de la seva activitat professional, amb la finalitat de
millorar les cures infermeres, rebutjar pràctiques incorrectes i ampliar el cos de
coneixements sobre els quals es basa l’activitat professional.
El registre de les cures infermeres és un requisit legal, alhora que és un dret dels
malalts, tal com recullen alguns articles de la LOPS i la Llei de cohesió i qualitat
de l’SNS.
3.1 Les cures d’infermeria adaptades a les necessitats humanes
La finalitat principal del procés d’atenció d’infermeria (PAI) és facilitar totes les
cures necessàries, donant resposta a les necessitats de la persona, la família i la
comunitat per tal que sigui una atenció integral. D’aquest objectiu general, es
poden desglossar els objectius específics següents:
• Identificar les necessitats de cada pacient.
• Saber quines són les prioritats de les cures, els objectius i els resultats
desitjats.
• Crear una base de dades sobre els pacients.
• Establir un pla de cures i portar a terme les actuacions necessàries d’infer-

meria.
• Conèixer l’eficàcia de les cures.
La valoració inicial i posterior d’un pacient es basa en gran part (com es comprova
posteriorment, durant l’observació de les diferents necessitats humanes), segons
el model de Virginia Henderson, en documents com el de “Valoració del
pacient adult”, o el “Pla de cures individualitzades del pacient”. Aquest model
fa referència a un marc conceptual o concepció filosòfica de les cures, fonamentat
en catorze necessitats bàsiques humanes.
Les catorze necessitats
Per altra banda, la necessitat d’utilitzar un instrument metodològic per portar a humanes
terme el procés de cuidar en infermeria queda justificada en el mateix moment en Trobareu més informació sobre
la jerarquia de les necessitats
què Florence Nightingale manifesta la importància que té deixar per escrit totes humanes en el següent enllaç:
tinyurl.com/y5kbmdyd.
les activitats que porten a terme infermers i infermeres en la cura del pacient.

procés d’atenció d’infermeria (PAI), que permet valorar les necessitats humanes
d’un pacient i, amb aquests diagnòstics, elegir les cures d’infermeria més adients
en cada cas. Els TCAI formen part de l’equip d’infermeria que atén el pacient i per
tant participen, sota la supervisió corresponent, en les diverses etapes del procés
d’atenció PAI.
Com a instrument per a la pràctica, l’adaptació del mètode científic s’ha demostrat
el més útil i segur per a la cerca de solucions per als diferents problemes que es
presenten en la cura de la persona o grups. La recollida de dades es fa seguint
un model conceptual infermer, atenent els problemes de respostes humanes
presentats, siguin reals o potencials. La taxonomia o classificació estandarditzada
en infermeria comprèn les sigles següents, com a llenguatge específic:
• Classificació de diagnòstics o NANDA: és el sistema de classificació

de diagnòstics d’infermers principals, amb la seva codificació; les sigles
provenen de la North American Nursing Diagnosis Association, és a dir,
l’Associació de Diagnòstic d’Infermeria Nord-americana.
• Classificació dels resultats o NOC: és el sistema de classificació dels

resultats esperats en un projecte de salut amb una escala de mesura. És
a dir, són els resultats escollits per donar solució al problema, amb la seva
codificació. El codi serveix per anomenar els resultats òptims dels malalts,
llevat en els problemes en col·laboració, en què la sensibilitat per aconseguir
el resultat és més propera a la intervenció mèdica. Les sigles corresponen a

l’anglès Nursing Outcomes Classification.
• Classificació de les intervencions o NIC: és un sistema de classificació

de les intervencions o actuacions encaminades a aconseguir un resultat
esperat, amb la seva codificació. Les sigles corresponen a l’anglès, Nursing
Interventions Classification.
Per aplicar el mètode científic, es recomana utilitzar aquestes classificacions i

les respectives etiquetes objectives proposades. A la figura 3.2 podeu veure la
correspondència de les taxonomies NANDA, NIC, NOC dins de les cinc fases del
procés d’atenció d’infermeria (PAI).
En espanyol, les sigles NOC
i NIC són CRE i CIE,
respectivament.
F igu r a 3. 2 . Correspondència de les taxonomies NANDA, NIC, NOC dins de les cinc fases del PAI
Taxonomies NANDA, NOC i

NIC Exemples de diagnòstic NANDA/NOC/NIC de deteriorament de la funció d’eliminar
Trobareu més informació sobre
l’ús d’aquest models de En un primer cas, després de fer la valoració inicial d’un pacient, s’observa, en la
classificació a:
necessitat d’eliminar, que presenta diarrea i finalment es decideix fer una intervenció. La
metgesdecatalunya.cat/uploaded/File/Documentacio/guia-
dactuacio-infermera-sem.pdf. documentació inclouria (vegeu la figura 3.3):
1. Codi diagnòstic NANDA: 00013 Diarrea.
2. NOC objectiu: recuperar l’eliminació intestinal amb femtes consistents.
3. Cod. NIC: intervenció. 460 Actuació maneig en cas de diarrea.

Figu ra 3. 3. Exemple de diagnòstic NANDA/NOC/NIC
En un segon cas, després de fer la valoració inicial d’un pacient, s’observa, en la necessitat
d’eliminar, que presenta dificultat respiratòria i finalment es decideix aplicar-li un sondatge
vesical. La documentació inclouria:
1. Codi diagnòstic NANDA: 00023 Retenció urinària.
2. NOC objectiu: 503 Eliminació urinària.
3. Cod. NIC: intervenció. 582 Sondatge vesical intermitent.
Trobareu més exemples en el següent enllaç:

www.mundoenfermero.com/nandanocnic/nandadiag.php?coddiag=16.
3.1.1 Primera etapa: valoració
En aquesta primera etapa del procés d’atenció d’infermeria (PAI) és quan s’obte-
nen i es recullen les dades del pacient, família o comunitat per poder així identificar
les diferents necessitats i problemes sobre l’estat de salut del pacient i elaborar
posteriorment el diagnòstic d’infermeria.
Aquesta etapa la porta a terme el personal sanitari, que la recull en la consulta,

l’hospital i/o el domicili del pacient. S’ha de portar a terme de forma completa,
detallada i exacta, ja que serà la base sobre la qual se sosté tot el procés d’atenció
en infermeria, amb necessitats de Henderson, test i escales com Norton, Braden...
Tota la informació recollida s’ha d’enregistrar en documents específics com el de

valoració inicial de l’adult, de l’infant, valoració a l’ingrés en UCI... i deixar
constància per escrit de la situació del pacient i per poder ser utilitzada per altres
membres de l’equip de salut. A continuació enumerarem les normes més habituals
d’emplenament de registres infermers en documents d’aquesta etapa (vegeu la
figura 3.4).
F igu r a 3. 4 . Eines emprades durant la fase de valoració
Adaptat de Mateo Acedo Anta: ’Mòdul infermer a l’estació clínica d’Atenció Primària’ e-CAP, ICS (2008)
Valoració inicial adult
Aquest document té com a objectiu registrar les dades més significatives de l’estat
de salut del pacient que requereixin intervenció infermera. En aquest document
consten diversos apartats: a l’anvers es fa un registre i al revers un altre; cadascun
amb la seva configuració.
A l’anvers del registre de valoració inicial, es poden identificar cinc blocs. Al

bloc “zero”, trobarem l’anagrama de l’hospital (en l’espai superior esquerre del
registre, figura l’anagrama de l’hospital), la identificació del pacient (en aquest
apartat, situat a l’angle superior dret, es col·locarà un adhesiu actual del pacient
o, si no, se li identificarà amb: nom, cognoms, núm. d’història i telèfon de
contacte) i la identificació del registre (on figura el nom del registre “Valoració
Inicial Adults”). A la resta de blocs tenim:
1. Bloc: dades de filiació. Identificació de la unitat, intèrfon, telèfon, llit, data

d’ingrés, persona de referència i telèfon de contacte, procedència, diagnòstic
mèdic, altres malalties, medicació habitual, altres tractaments, servei mèdic,
embaràs i al·lèrgies. Comprèn:
• Unitat: es reflectirà la unitat en la qual està ingressat el pacient, amb

el nom d’aquesta unitat i amb la localització a l’hospital (exemple:

psiquiatria 8a C/C).
• ITF: s’ha d’identificar el núm. d’intèrfon o telèfon de la unitat.
• Llit: s’ha d’anotar el núm. d’habitació que ocupa el pacient, així com
el de llit, si escau (exemple: 935-2).
• Data d’ingrés: s’ha d’anotar la data d’ingrés del pacient (dia, mes,
any).
• Persona de referència: s’ha d’anotar nom i cognoms, així com la seva
relació amb el pacient i el telèfon de contacte.
• Procedència: es reflectirà la procedència de l’ingrés (exemple: urgèn-
cies, domicili...).
• Diagnòstic mèdic: s’ha d’identificar el diagnòstic mèdic que ha
generat l’ingrés actual.
• Altres malalties: cal registrar altres diagnòstics mèdics que presenti el
pacient i no estiguin reflectits en el diagnòstic mèdic.
• Medicació habitual: s’ha d’identificar la medicació que té pautada el
pacient habitualment, dosi i posologia, relacionada amb el diagnòstic
mèdic.
• Altres tractaments: s’han de registrar els tractaments portats a terme
pel pacient que es derivin d’altres patologies.
• Servei mèdic: s’ha de reflectir el servei mèdic de l’hospital responsa-
ble del pacient (per exemple: Cirurgia General 10a I/B).
• Persona de referència: s’han d’anotar el nom i cognoms, així com la
seva relació amb el pacient i el telèfon de contacte. Embaràs: s’ha de
marcar el que sigui procedent.
• Al·lèrgies: s’ha de posar una aspa en el requadre NO CONEGUDES,
quan no les hagi identificat el pacient o la infermera. S’ha d’emplenar
la casella SI A :, amb una aspa en el requadre en color vermell i s’iden-
tificarà les esmentades al·lèrgies (medicament, aliments, contacte...)
també en vermell.
2. Bloc: informació donada al pacient sobre la unitat. S’ha d’anotar amb

una X cadascuna de les caselles que correspon a la informació aportada al
pacient (vegeu la figura 3.1).
3. Bloc: problemes relacionats amb les condicions de vida. S’han d’omplir

els espais en blanc, amb les característiques que identifiquen cada un
dels apartats: laborals, habitatge, entorn i relacions, hàbits com el tabac,
l’alcohol i les drogues.
4. Bloc: relació del pacient amb la malaltia. Comprèn:
• Informació de la malaltia: s’ha d’anotar el coneixement de la malaltia

per part del pacient.
• Actitud davant la malaltia: s’ha d’indicar la predisposició del pacient
(positiva o negativa) davant la malaltia.
• Hospitalitzacions anteriors: s’ha de reflectir si el pacient ha tingut

ingressos anteriors a l’actual, i quina ha estat la seva vivència.
A la figura 3.5 trobareu un exemple de l’anvers del document de registre amb

l’estat de salut del pacient, on hi consten els blocs 1 i 2; mentre que a la figura 3.6
hi ha els blocs 3 i 4.
F igu r a 3. 5 . Anvers del document, amb els blocs 1 i 2
F igu r a 3. 6 . Anvers del document, amb els blocs 3 i 4
Al revers del registre de valoració inicial, trobem els diversos apartats del punt
“V. Valoració de les necessitats bàsiques”. Aquí, s’ha de marcar amb una X en els
signes o símptomes que identifiquen la necessitat. Poden identificar sis blocs:
1. Bloc: necessitat de respiració:

• Respiració: normal, taquipnea, bradipnea.

• Tos: seca o productiva.
• Expectoració: escassa o abundant, mucosa, purulenta, mucopurulenta
i / o hemoptoica.
• Aspirar secrecions: no o sí, assenyalant si és lleu, moderada o severa.
• Cianosi: central, perifèrica, severa, moderada, lleu.
• Cal anotar si necessita oxigenoteràpia i si és portador de Ventimask o
ulleres nasals, reflectint el cabal d’oxigen.
• Observacions: aquest apartat s’ha d’emplenar si hi hagués alguna
alteració que no hagi quedat reflectida anteriorment.
2. Bloc: necessitat d’alimentació - hidratació; comprèn:
• Al·lèrgies: s’han de reflectir les al·lèrgies alimentàries que té el

pacient, en cas de no identificar-les, s’ha d’anotar “No conegudes”.
• Dieta: només s’ha d’emplenar en cas de dieta especial.
• Pròtesis dentals: s’ha de marcar amb una X. En cas de ser portador
d’una pròtesi, cal assenyalar si són mòbils o fixes.
• Estat nutricional: s’ha de marcar amb una X, si és normal o alterat, si
és alterat s’ha de reflectir (hiper o hiponodrit) segons correspongui.
• Hidratació: s’ha de marcar amb una X si és normal o alterada, si és
alterada s’ha de reflectir (hiper o hipohidratat) segons correspongui.
• Alimentació: s’ha de reflectir amb una X la casella “autònom” o
“dependent” segons correspongui a la independència del pacient. En
cas de ser dependent, s’ha d’emplenar la casella corresponent a la via
d’alimentació (exemple: enteral, parenteral). Comprèn:
• Total autonomia: aquella persona que no presenta cap tipus de pro-
blema en la seva alimentació i en la manera d’ingestió dels aliments.
• Dependent: aquella persona que no pot cobrir aquesta necessitat
per si mateixa i requereix una ajuda completa per alimentar-se. Cal
reflectir també les intoleràncies alimentàries (si existissin) i el tipus
de dieta. En cas de portar algun tipus de sonda per a alimentació, s’ha
d’especificar el tipus, núm. i data de col·locació. Cal registrar també
qualsevol hàbit tòxic com alcohol o altres especificant quin.
• (A vegades apareix també en aquests tipus de documents) Ajuda
parcial: aquella persona que presenta algun tipus d’alteració en la seva
alimentació i en la manera d’ingestió dels aliments, com SNG, NPT,
NE, gastrostomia, disfàgia, dificultat per a la masticació, alteracions
motores que afecten a l’acte de menjar... S’ha de reflectir el problema
pel qual està alterada aquesta necessitat, independentment que pugui
o no necessitar ajuda. Per exemple, en un pacient amb disfàgia
perllongada portador d’SNG (problema) que s’administra ell mateix
la dieta turmix (no necessita ajuda), cal reflectir si el pacient necessita
l’ajuda del personal d’infermeria o d’algun familiar per alimentar-se,
des de la preparació del menjar al plat, vigilància o administració de
tot el menjar.
• Gana: s’ha de reflectir amb una X si la gana és alta, moderada o baixa.

• Intoleràncies: s’han d’anotar les intoleràncies alimentàries que tingui
el pacient.
• Suplements dieta: s’han d’anotar els suplements dietètics que tingui
el pacient.
• Alteracions digestives: s’han de reflectir les alteracions produïdes en
l’aparell digestiu, relacionades amb l’alimentació (exemple: nàusees,
vòmits, dificultat en la deglució, dificultat en la masticació, risc
d’aspiració i altres). Es marca amb una X l’alteració si n’hi ha, que
correspon al pacient.
• Observacions: aquest apartat s’ha d’emplenar, si hi hagués alguna
3. Bloc: necessitat d’eliminació; comprèn:
• Deposicions: s’ha de posar el patró d’eliminació intestinal habitual,

enunciant primer el no de deposicions i la cadència d’hores (exemple:
1/24h, o 1/48h, o 2/48h) i tot seguit les característiques de la femta.
d’esfínters, assenyalant l’anal i/o vesical.
• Evacuació intestinal: s’ha de marcar amb una X si el pacient és
autònom o dependent, si utilitza falca, si té realitzada una ostomia o
altres, si n’hi hagués.
• Evacuació urinària: s’ha de marcar amb una X si el pacient és autònom
o dependent, si utilitza falca, ampolla, si és portador de sonda, si té una
ostomia o altres si n’hi hagués.
• Drenatges: s’ha d’utilitzar el terme “no” si no n’és portador. En cas
de tenir-ne, s’ha d’identificar el lloc (exemple: toràcic, abdominal,
cuixa...).
• Observacions: aquest apartat s’ha d’emplenar, si hi ha alguna alteració
que no hagi quedat reflectida anteriorment.
4. Bloc: necessitat d’activitat - repòs. La llegenda indica: (C) conservada,

(D) disminuïda i (A) per anul·lada. Comprèn:
• Deambulació: s’ha de marcar amb una X si és autònom o dependent i

reflectir quin tipus d’ajuda necessita.
• Mobilitat articular: s’ha de marcar amb una X si està conservada o
disminuïda.
• Extremitat superior i inferior: s’ha de reflectir en cadascuna de les
variables descrites i en els llocs que correspongui: força, mobilitat,
polsos, sensibilitat; tot identificant si és esquerra o dreta, amb una C
si és conservada, una D si és disminuïda o un A si és anul·lada.
• Repòs: s’ha de reflectir amb una X si el pacient està enllitat, cadira o
altres.
• Son, hàbits i costums: s’ha de reflectir sempre el patró habitual de son,

indicant amb el primer dígit l’hora d’anar a dormir i amb el segon dígit
l’hora de despertar, i anotar si pren alguna mesura especial per induir
el son.
• Alteracions: s’ha de reflectir l’alteració i la causa probable (exemple:
insomni per dolor, o per soroll...).
5. Bloc: necessitat de l’estat emocional; comprèn:
• Estat emocional: s’ha d’assenyalar amb una X en l’apartat que corres-

pongui a l’estat anímic del pacient: normal, indiferent, trist, eufòric.
• Observacions: aquest apartat s’ha d’emplenar si hi ha alguna alteració
que no hagi quedat reflectida anteriorment.
6. Bloc: necessitat de relacions; comprèn:
• Dificultat per a la comunicació: s’ha de marcar amb una X si hi ha

o no dificultat per a la comunicació, especificant com és el problema
(exemple: mut, utilitza llibreta, laringuectomitzat, senyals, idioma...).
• Suport familiar: s’ha de marcar amb una X si té o no suport familiar,
especificant si no en té la situació del pacient.
7. Bloc: necessitat de seguretat; comprèn:
• Pell, higiene: s’ha de marcar amb una X si la higiene és adequada o

inadequada, especificant en aquest cas la manca en la higiene de pell,
bucal i/o vestit.
• Mucoses: s’ha de marcar amb una X si hi ha lesions en les mucoses,
especificant la localització i el tipus de lesions.
• Ferides UPP: s’han de reflectir amb el terme NO si no s’evidencia cap
alteració; en cas de tenir-ne s’ha de reflectir el tipus i la localització
(exemple: èczema a les cuixes i cames, úlcera per pressió en sacre i
còccix...).
• Consciència: s’ha de marcar amb una X si l’estat de consciència és
normal o està alterat, especificant l’alteració. (Exemple: desorientat
en temps i espai, no situa l’entorn...).
• Protecció: s’ha de marcar amb una X si necessita o no protecció,
especificant el tipus (com ara baranes o subjecció mecànica).
• Sentits: s’ha de reflectir amb una X l’alteració o no dels òrgans dels
sentits reflectits i el tipus de pròtesi que fa servir.
• Dolor: s’ha de reflectir si el pacient té dolor, la localització, el tipus i
la intensitat.
• Risc d’infecció: s’ha de reflectir si el pacient és portador de sondes,
drenatges, vies: centrals, perifèriques, especificant tipus i localització.
(Exemple: via perifèrica en MSD, drenatge de Redon en MII...).

8. Bloc; comprèn les següents dades finals:
• Dependència: s’ha d’assenyalar amb un cercle envoltant: independent,

ajuda o dependent, segons el nivell de dependència que tingui el
pacient.
• Autocura: s’ha d’assenyalar amb una X la necessitat del pacient en
la qual es precisi ajuda: alimentació, evacuació, higiene, arranjament
personal.
• Signatura de l’infermer o la infermera: nom i dos cognoms de la
persona responsable de la valoració inicial de l’adult.
• Data: s’ha de reflectir la data (dia, mes i any) de la realització de la
valoració inicial l’adult.
A la figura 3.7 trobareu un exemple del revers del document de registre amb l’estat
de salut del pacient, on hi consta el bloc 1; mentre que a la figura 3.8, podeu veure
els blocs 2, 3 i 4; finalment, a la figura 3.9 apareixen els blocs 5, 6, 7 i 8.
F igu r a 3. 7 . Revers del document, amb el bloc 1

F ig ur a 3. 8. Revers del document, amb els blocs del 2 al 4
Figur a 3 . 9. Revers del document, amb els bloc del 5 al 8
Formats de registre
D’aquest document hi ha diferents tipus de formats, per exemple, a vegades En el següent enllaç, podeu veure
un altre format de document per
expressen les necessitats d’eliminació, neteja i higiene, i mobilitat; mitjançant els fer el registre sanitari del pacient:
termes “total autonomia”, “ajuda parcial” i “depenent”: tinyurl.com/yxk4r4ux.
• Eliminació:
– Total autonomia: la persona que no presenta alteració en l’eliminació

tant fecal com urinària. En cas de ser autònom, no escau emplenar la
resta d’ítems d’aquest apartat.
– Ajuda parcial: la persona que presenta qualsevol tipus d’alteració
fecal/urinària ja que necessita un ajut de tipus parcial per cobrir
aquesta necessitat.
– Dependent a la persona que presenta qualsevol tipus d’alteració en
l’eliminació fecal i/o urinària. Reflectirem si necessita ajuda per a la
seva cura personal en aquesta necessitat i el tipus d’ajuda.
– El patró d’eliminació fecal correspon a la freqüència habitual del
pacient, evitant utilitzar termes ambigus i sí termes numèrics (per
exemple, dues vegades al dia).
• Neteja i higiene / vestit:
– Total autonomia si la persona es mou sense cap tipus d’ajuda o no

presenta problema i pot realitzar per si mateixa la neteja al lavabo
habitual.
– Ajuda parcial o dependent: si presenta problemes per moure’s sense
ajuda, deambular, canviar de posició al llit... I, per tant, no pot realitzar
per si mateixa la higiene diària.
• Mobilitat:
– Total autonomia: si la persona es mou sense cap tipus d’ajuda o no

presenta problema.
– Ajuda parcial o dependent: si presenta problemes per moure’s sense
ajuda, deambular, canviar de posició al llit... Cal indicar, aquí, si
necessita ajuda i de quin tipus (crosses, caminador, cadira de rodes,
bastó, acompanyament per a suport, canvis de postura...) així com l’e-
xistència de pròtesis (membre ortopèdic, pròtesis de genoll o maluc).
Valoració inicial infantil
Aquest document té com a objectiu registrar les dades més significatives de l’estat
de salut de l’infant que requereix intervenció infermera. Com en el cas del pacient
adult, en aquest document consten diversos apartats: a l’anvers es fa un registre i
al revers un altre; cadascun amb la seva configuració.
A l’anvers del registre de valoració inicial infantil, es poden identificar sis blocs.
Al bloc “zero”, trobarem l’anagrama de l’hospital, la identificació del pacient i la
identificació del registre. A la resta de blocs tenim:
1. Bloc: dades de filiació; comprèn la unitat, intèrfon/telèfon, llit, data

d’ingrés, procedència, motiu de l’ingrés, altres malalties, al·lèrgies (no
conegudes i, si ho són, al·lèrgies a què), persona de referència i telèfon.
2. Bloc: dades d’identificació; comprèn: cuidadors (pare, familiars, altres),

nom habitual del cuidador, nombre de germans, lloc, escolaritat (llar
d’infants, escola en curs), i l’actitud (col·laborador, indiferent o negatiu).
3. Bloc: informació donada; comprèn:
• Informació donada a l’infant: s’ha de marcar amb una creu el tipus

d’informació que s’ha donat al nen/a a l’ingrés: motiu ingrés, espais
comuns, normes de la planta, servei WC, escola, associacions juvenils,
serveis religiosos, biblioteca.
• Informació donada als pares/cuidadors: s’ha de marcar amb una creu
el tipus de informació que s’ha donat als pares/cuidadors a l’ingrés
del nen (normes de la planta, informació mèdica, informació inferme-
ra, espais comuns, servei WC, escola, biblioteca, serveis religiosos,
associacions, assistència social, atenció al pacient).
4. Bloc: taula informativa; comprèn:
• Nen/a: informació sobre la malaltia, actitud de la malaltia i hospitalit-

zacions anteriors: s’ha de descriure la informació i l’actitud que el nen
té davant la malaltia, així com si ha tingut hospitalitzacions anteriors.
• Pares/cuidadors: informació sobre la malaltia, actitud de la malaltia i
hospitalitzacions anteriors: s’ha de descriure la informació i l’actitud
que els pares/cuidadors tenen davant la malaltia, així com si el nen ha
tingut hospitalitzacions anteriors.
5. Bloc: Problemes per a l’estada dels pares: s’ha d’anotar si hi ha problemes

per part dels pares/cuidadors, pel que fa a la seva estada amb motiu de
l’ingrés de l’infant.
A la figura 3.10 trobareu un exemple de l’anvers del document de registre amb

l’estat de salut del nen, on hi consten els blocs 1, 2, 3, 4 i 5.
F igu r a 3. 1 0 . Anvers de la valoració infantil, amb els blocs de l’1 al 5
Al revers del registre de valoració inicial infantil, està encapçalat per l’epígraf
valoració de necessitats bàsiques, i es poden identificar deu blocs:
1. Bloc: respiració. S’ha de marcar amb una creu el tipus de respiració

que presenta el nen: nasal, bucal o si és mixta; el tipus de tos, si és seca,
productiva, si presenta expectoració; si el nen té secrecions i si aquestes són
bronquials, nasals o de vies altes; si té dispnea i com és: severa, moderada o
lleu; si presenta cianosi i si aquesta és central o perifèrica; si el nen presenta
esforç respiratori i com és (sever, moderat o lleu); per la ventilació, si el nen
necessita ulleres nasals o mascareta d’oxigen per respirar.
2. Bloc: alimentació - hidratació. S’ha de registrar si el nen és al·lèrgic

a algun aliment, així com si té algun tipus d’intolerància; la dieta que
està prenent el nen fins a l’ingrés. S’ha de marcar amb una creu el tipus
d’alimentació que està rebent: si és materna, mixta o artificial, així com el
nombre de preses i la quantitat en centímetres cúbics (cc), i si a més pren
líquids, es registraran en cc.
3. Bloc: eliminació. S’han d’anotar el nombre de deposicions i les caracterís-

tiques; marcar si el nen controla els esfínters tant l’anal com el vesical, si
no controla, si és de dia o a la nit; si necessita un estri per a l’evacuació i si
aquest és la falca, l’orinal o altres; si l’eliminació urinària és espontània, o
mitjançant sonda vesical i si té algun tipus de drenatges.
4. Bloc: activitat - repòs. S’anotarà com és el desenvolupament psicomotriu,

si és normal o està alterat (en aquest últim cas es registrarà el tipus
d’alteració); si al caminar és autònom o necessita ajuda i quin tipus; quins
són els seus jocs o diversions preferides. Pel que fa al son, si descansa per
dormir al llit o a la cadira o en altres, i quina postura utilitza per dormir.
Finalment, hi ha un apartat d’observacions, en el qual s’han d’anotar dades
importants en relació amb aquesta necessitat, com quan es desperta, amb
quins objectes li agrada dormir i quins són els seus hàbits més freqüents.
5. Bloc: emocional. S’ha d’anotar si el nen té alguna por, i el que es el

produeix.
6. Bloc: relacions. S’ha de reflectir el tipus de caràcter de l’infant (normal,

extravertit o introvertit) i el tipus de relacions que estableix amb altres nens:
si són normals, fàcils o difícils; si el llenguatge relacionat amb la seva edat
és normal o està alterat i quin tipus d’alteració presenta i si té dificultat per
comunicar-se.
7. Bloc: seguretat (proposen retirar la dada referent a lesions: consciència;

ànim i vacunes); comprèn qüestions referents a: com és la higiene de la pell,
adequada o inadequada i per què; la freqüència amb què es renta les dents;
si la mucosa és normal o presenta lesions; com és la zona perineal/genital,
si és normal o està alterada i quin tipus d’alteració presenta; si presenta
ferides; si requereix protecció per no lesionar-se i quin tipus; si té algun
tipus de dolor i on està localitzat; si porta via, el tipus: central o perifèrica i
el lloc on estan inserides; si té algun tipus de sondes així com algun catèter
o drenatge.
8. Bloc: cures per a la salut. S’ha de reflectir si està prenent alguna medicació
i si té problemes a l’hora de prendre’n i quines són les cures específiques
que requereix.
9. Bloc: dependència en l’autocura. Segons l’escala de dependència s’ha

d’anotar la que correspongui a l’autocura en: alimentació, evacuació,
higiene i cura personal.
10. Bloc: infermer i data. En aquest bloc es reflectirà el nom de l’infermer o la

infermera que ha realitzat la valoració, així com la data en què s’ha realitzat.
A la figura 3.11 trobareu un exemple del revers del document de registre amb
l’estat de salut del nen, on hi consten els blocs 1, 2, 3 i 4; a la figura 3.12 figuren
els blocs del 5 al 9, i a la figura 3.13, el bloc 10.
Fig u ra 3 . 1 1 . Revers de la valoració infantil, amb els blocs de l’1 al 4
Fig u ra 3 . 1 2 . Revers de la valoració infantil, amb els blocs del 5 al 9
Fig u ra 3 . 1 3 . Revers de la valoració infantil, amb el bloc 10

Valoració infermeria a l’ingrés en UCI
L’objectiu d’aquest document és registrar les dades més significatives de l’estat de

salut del pacient que requereixin intervenció infermera, a l’ingrés a la unitat de
cures intensives (UCI). Aquest document consta dels següents apartats (vegeu la
figura 3.14):
1. Bloc: anagrama de l’hospital, identificació del pacient, identificació del

registre i identificació de la unitat.
2. Bloc: identificació de la unitat de procedència, diagnòstic i / o intervenció,

infermer/a o responsable, data i hora d’ingrés.
3. Bloc: respiració/circulació. S’ha de marcar amb una X en el requadre que

correspongui. Compren:
• Respiració espontània:
– Tipus: s’indicarà el patró respiratori.
– VMK: (UMK) identifica Ventimask.
– ULLERES: identifica ulleres nasals.
– O2 T: identifica la fracció inspirada d’O2 .
– FiO2 : identifica la fracció inspirada d’O2 .
– Lx: identifica els litres d’O2 per minut.
• Respiració mecànica:
– Tipus: s’ha d’assenyalar, controlada, SIMV, CPAP...
– TNT: identifica tub nasotraqueal.
– TOT: identifica tub orotraqueal.
– Cànula: identifica cànula de traqueostomia.
– Núm.: s’ha d’anotar el número de tubs o cànules que porta.
– SaO2 : s’ha d’anotar la primera mesura de saturació que tingui a
l’ingrés.
– Secrecions: s’anotarà SÍ o NO, en cas afirmatiu cal reflectir a
continuació la quantitat i tipus (espessa, fluïda, purulenta, hemà-
tica...).
– TA: identifica la tensió arterial a l’ingrés.
– FC: identifica la freqüència cardíaca a l’ingrés.
– T: identifica la temperatura a l’ingrés.
– Arrítmies: cal reflectir si n’hi ha.
– Marcapassos: s’ha de marcar amb una X si en té, si és així s’ha
d’identificar la modalitat (fix o a demanda).
– Polsos perifèrics: se n’ha d’anotar l’existència, simetria i en la
línia puntejada si hi ha alguna alteració.
– Catèters: s’ha de marcar amb una X el tipus (central, perifèric,
arterial) reflectint en la localització la via d’accés i el nombre de
vies; en l’epígraf no s’ha d’anotar el calibre.
– Color pell: s’ha de marcar amb una X segons estigui cianòtic,
pàl·lid o normal.
4. Bloc: alimentació/hidratació. S’ha de marcar amb una X la via d’alimen-

tació (parenteral, enteral, oral) i a continuació posar el codi o tipus de dieta
que s’administra al pacient.
5. Bloc: eliminació; comprèn:
• Diüresi: s’ha de marcar amb una X si és espontània.

• S.V.: s’ha de marcar amb una X si té sonda vesical.
• Núm.: identifica el calibre de la S.V.
• Dèbit: s’ha d’anotar la quantitat d’orina en ml que contingui la bossa
col·lectora.
• Aspecte: s’han d’anotar les característiques de l’orina (color, terbole-
sa...).
• Globus V.: identifica l’existència de globus vesical.
• Digestiva: s’ha de posar un X per indicar la presència de peristaltisme,
distensió abdominal, nàusees i vòmits.
• Deposició: s’ha de marcar amb una X la seva presència reflectint a
continuació les característiques.
• Colostomia: s’ha d’anotar amb una X la seva existència i tot seguit la
seva ubicació.
• Sonda rectal: identifica la presència de sonda rectal.
• Sudoració: s’ha de marcar amb una X per determinar si és lleu,
moderada o profusa.
• Drenatges: s’ha d’arrodonir la X amb un cercle identificant el drenatge
que tingui el pacient, i s’ha d’expressar a continuació la localització i
el número (núm.) corresponent al calibre del drenatge si en tingués.
• Dèbit: la quantitat corresponent al drenatge referit amb les seves
característiques a continuació de cada drenatge.
• SNG: s’ha de posar una X si tingués sonda nasogàstrica, el número
(Núm.) corresponent al calibre, una X si estigués pinçada, en cas
contrari s’han de ressenyar les característiques de l’aspiració de la
sonda (gravetat, aspiració).
• Dèbit: s’ha de ressenyar la quantitat de líquid que presenti a la bossa
d’aspiració en l’ingrés i les seves característiques.
6. Bloc: activitat/repòs. Es marca amb una X l’estat del pacient, tranquil,

agitat, sedat, relaxat.
Figur a 3. 14. Les eines de valoració d’infermeria a l’ingrés en UCI
Valoració interconsulta infermera de dietètica
L’objectiu d’aquest document és realitzar una petició de consulta al professional

infermer de la unitat de nutrició, per part de l’infermer o infermera responsable
del pacient en hospitalització.
A l’anvers del registre es poden identificar tres blocs o apartats (vegeu la figura
3.15):
1. Bloc: anagrama de l’hospital, identificació del pacient, identificació del

registre, identificació de la petició, de la supervisora i de la data.
2. Bloc: motiu de consulta, pes a l’ingrés i actual, alçada, alteracions: ina-

petències, pèrdues de pes, alteracions en la masticació, alteracions en la
deglució, al·lèrgia alimentària, dieta especial, observacions i signatura.
3. Bloc: valoració infermera de la unitat de nutrició, data i signatura.

Fig u ra 3 . 1 5 . Eines de valoració per a interconsulta infermera de dietètica
3.1.2 Segona etapa: diagnòstic
Durant aquesta etapa del PAI, les dades que hem recollit, valorat i constatat sobre
l’estat de salut del pacient han de ser analitzades detalladament per tal d’arribar a
un judici o conclusió sobre el seu estat de salut. D’aquesta manera s’identifiquen
els problemes reals o potencials que poden aparèixer i que són susceptibles de ser
tractats.
Existeixen diferents tipus de diagnòstics; principalment, els dividim en dos grups:
• Els diagnòstics mèdics: són els que fan referència a un procés patològic
concret més o menys estable fins a la seva resolució.
• Els diagnòstics d’infermeria: un judici clínic sobre la resposta d’una

persona, família o comunitat als processos vitals, problemes de salut reals o
potencials que proporcionen la base de la teràpia de la qual és responsable
el professional d’infermeria.
Els diagnòstics d’infermeria d’un pacient són proposats i valorats per infermeria;
tenint en compte la jerarquia de les necessitats humanes de Virginia Henderson i
l’opinió del pacient.
Per fer la redacció del diagnòstic cal seguir unes directrius definides. Així, en
la primera part es redacten el problema de salut o la resposta de la persona. Per
fer-ho es recomanen les etiquetes diagnòstiques proposades per NANDA (vegeu
la figura 3.16). En canvi, a la segona part es representen els fets que causen o
contribueixen al problema. Perquè sigui un enunciat correcte, la primera part s’ha

d’unir a la segona, formulant la frase “relacionada amb...”, ja que no sempre es
pot establir directament, en un primer cop d’ull, la relació causa-efecte.
Llista de diagnòstics
F ig ur a 3. 16. Eines emprades durant la fase de diagnòstics NANDA NANDA
En aquest enllaç podeu veure,
com a exemple, la llista completa
de diagnòstics NANDA:
tinyurl.com/yxujlkwr.
3.1.3 Tercera etapa: planificació
Una vegada identificades les necessitats i els problemes mitjançant la recollida de

dades i quin diagnòstic d’infermeria té el pacient, és l’hora de planificar, millor
dit, de dissenyar un programa complet d’assistència per atendre, disminuir o
solucionar els problemes o les necessitats identificats en el pacient (vegeu la
figura 3.17). Per portar-ho a terme, cal elaborar un pla de cures organitzades
i individualitzades. Per a una correcta planificació s’han de tenir presents els
següents punts:
1. Prioritzar els problemes i diagnòstics: identifiquem els problemes que

necessiten un tractament immediat i els que poden ser tractats. El seu
objectiu és atendre les necessitats i/o problemes al més aviat possible amb
coordinació i organització. Per atendre d’una manera prioritària es pot

utilitzar la piràmide de necessitats de Maslow.
2. Marcar objectius individualitzats: l’infermer o la infermera i el pacient

conjuntament plantejant les metes que s’intenten aconseguir. Aquests
objectius han de ser clars, reals, concrets, observables i mesurables, i s’han
de fixar en un període de temps predeterminat.
3. Planificar les accions d’infermeria: planificar activitats dirigides a ajudar

l’individu o comunitat per aconseguir els objectius establerts, eliminant i
disminuint els factors que originen problemes.
Tota la informació recollida s’ha d’enregistrar en documents específics per deixar

constància per escrit de la situació del pacient i que la puguin utilitzar altres
membres de l’equip de salut. Aquestes característiques han de quedar reflectides
en el “Pla de cures individualitzat d’un pacient”, mitjançant diversos apartats.
F igu r a 3. 1 7 . Eines emprades durant la fase de planificació
Pla de cures individualitzat d’un pacient
Aquest document engloba aspectes de les tres etapes anteriors: després de la va-
loració d’infermeria (i en qualsevol moment de l’estada del pacient) s’enunciaran
en aquest document els diagnòstics d’infermeria que presenta el pacient, així com
les intervencions que s’han d’executar durant l’estada i els objectius que es volen
aconseguir o resultats esperats.
Aquest document dona, a l’infermer o infermera, el suport documental que respon

a les noves demandes de cures. Com podeu observar, el document registra
diagnòstics, intervencions (cures) i objectius. La descripció dels apartats és la
següent (vegeu la figura 3.18):
1. Bloc: dades hospitalàries i dades del pacient.
2. Bloc: data
3. Bloc: diagnòstics. Per a la formulació dels diagnòstics d’infermeria es

recomana utilitzar la classificació NANDA.
4. Bloc: intervencions. Per a la formulació de les intervencions d’infermeria

es recomana utilitzar la classificació NIC.
5. Bloc: objectius. Per a la formulació dels objectius d’infermeria es recoma-

na utilitzar la classificació NOC.
F igur a 3. 18. Exemple de document d’un pla de cures d’infermeria
3.1.4 Quarta etapa: execució
En aquesta etapa del PAI és quan s’aplica el pla de cures que s’ha establert
anteriorment i es porten a terme les activitats d’infermeria proposades. És
imprescindible que durant la seva realització es continuïn recollint i valorant noves

dades, problemes i/o necessitats que puguin aparèixer.
Les execucions de totes les cures han de ser reflectides per escrit, indicant
qui, què i on s’han realitzat, a més de si s’han produït incidències o els
objectius aconseguits, entre d’altres.
Podem esmentar diferents plans d’execució, depenent del tipus de plans de cures:
• Pla individualitzat: aquest pla és per a una situació o un individu en

concret. Identifica i administra les diferents accions i activitats que porten a
terme infermeria per al pacient amb unes necessitats i unes característiques
determinades.
• Plans estandarditzats amb modificacions: són plans ja preestablerts però

que poden ser modificats per tal d’adaptar-se a un individu o una situació
concreta.
• Plans estandarditzats: s’utilitzen uns protocols ja elaborats i establerts.

És un pla de cures que s’utilitzen en pacients que presenten necessitats més
freqüents.
Abans de portar a terme les cures hem de preparar prèviament el pacient i, una
vegada acabades, s’ha de verificar que aquest quedi amb les millors condicions
possibles. També hem de tenir en compte, a més dels recursos humans, els
recursos materials, i que el material utilitzat per a la realització d’aquestes cures
pugui ser utilitzat en altres ocasions o bé, si són d’un sol ús, que es llencin en el
contenidor adequat.
El personal d’infermeria executa diferents activitats; són les següents:
• Activitats pròpies o independents: l’activitat pròpia vol dir que és el

personal d’infermeria qui porta a terme directament les cures, educant,
recomanant, tot per a la millora del pacient o comunitat. Realitzaran
procediments i tècniques pròpies de la professió d’infermeria, i és aquest
grup professional el que les pot executar legalment.
• Les activitats delegades o dependents: són activitats en què el personal

d’infermeria obeeix ordres d’altres professionals de l’equip de salut, com
són les ordres mèdiques.
• Les activitats interdependents: són les que es realitzen conjuntament entre

els professionals d’infermeria i els altres membres de l’equip de salut.
Full d’administració de medicació
L’objectiu d’aquest document és servir de suport per a la planificació i l’administra-

ció dels medicaments pautats als pacients. Serveix per deixar constància signada
de l’aplicació de les ordres terapèutiques.
En aquest document de registre trobem diversos apartats. Tant l’anvers com el

revers tenen la mateixa configuració, amb l’excepció que a l’anvers hi ha inclosos
l’anagrama de l’hospital, la identificació del pacient, la identificació del registre,
unitat, llit, diagnòstic mèdic, data d’ordre, full núm. i al·lèrgies.
El document segueix el patró d’altres fulls d’execució. A l’anvers del registre es

poden identificar tres blocs:
1. Bloc: anagrama de l’hospital, identificació del pacient i identificació del

registre.
2. Bloc: identificació de la unitat, intèrfon, llit, diagnòstic mèdic, data, núm.

de full i al·lèrgies.
3. Bloc: medicació, data, dosi, via, freqüència, hora i dia.
Full de tractament de diabetis
L’objectiu d’aquest document és registrar les glucèmies del pacient diabètic

hospitalitzat, i el seu tractament amb insulina setmanalment. El document segueix
el patró d’altres fulls d’execució; s’hi poden identificar dos blocs:
1. Bloc: anagrama de l’hospital, identificació del registre, identificació del

pacient, tractament previ, insulina, antidiabètic oral, unitat i llit.
2. Bloc: data, tipus d’insulina, glucèmies/cetonèmies, esmorzar, dinar, sopar

i matinada, observacions.
3.1.5 Cinquena etapa: avaluació
És en aquesta darrera etapa del PAI quan es comprova si s’han aconseguit els
objectius previstos en el pla de cures, resultats proposats de manera completa o
parcial, o bé no s’han aconseguit. S’ha de fer una comparació de l’estat del pacient
amb els resultats esperats i s’ha de portar a terme una avaluació de cada una de
les etapes del PAI per poder identificar els factors que afavoreixen o impedeixen
el seu assoliment, i per tant adaptar i comprovar la qualitat de les cures.
Els documents que ens ajudaran a l’avaluació seran els informes i els
registres diaris, les sessions clíniques i d’infermeria, l’observació i les
comissions de control de qualitat que són presents en els centres sanitaris.
És necessari que, a més de l’avaluació final, s’avaluï també quan el pacient està
rebent les cures, per valorar-ne l’evolució i solucionar com més aviat millor els
problemes i les necessitats que puguin aparèixer.
Per avaluar les cures executades és necessari seguir unes normes o criteris
que siguin observables i mesurables, i que puguin identificar els canvis que es
produeixin.
Full de registre de valoracions successives del pla de cures individualitzat

d’un pacient
Aquest document té com a objectiu registrar les valoracions successives del pla
de cures individualitzat d’un pacient. Inclou diversos apartats; l’anvers i el revers
tenen diferent configuració.
A l’anvers del registre de valoracions successives, es poden identificar tres blocs


registre. Comprèn:
• Anagrama de l’hospital: en l’espai superior esquerre del registre.

• Identificació del pacient: en aquest apartat, situat a l’angle superior
dret, s’ha de col·locar un adhesiu actual del pacient o, si no, identificar-
lo amb: nom, cognoms, núm. d’història i telèfon de contacte.
• Identificació del registre: hi figura el nom del registre “Valoracions
successives”.
2. Bloc: identificació de la unitat, data, intèrfon, llit, al·lèrgies, full núm.

Comprèn:
• Unitat: s’ha de reflectir la unitat en la qual està ingressat el pacient,

amb el nom d’aquesta unitat i amb la localització a l’hospital, (exem-
ple: psiquiatria 8C / B).
• Data de començament: s’ha d’anotar la data de començament del full.
• ITF: s’ha d’identificar el núm. d’intèrfon o telèfon de la unitat.
el núm. de llit si escau (exemple 935-2).
• Full núm.: s’ha de ressenyar el núm. ordinal del full (exemple: 1r, 2n,
3r...).
• Al·lèrgies: s’ha de posar una aspa en el requadre NO CONEGUDES,
quan n’hagi identificat el pacient o la infermera. S’ha d’emplenar la
casella del SI A :, amb una aspa en el requadre, en color vermell i iden-
tificar les al·lèrgies esmentades (medicaments, aliments, contacte...).
3. Bloc: pla de cures i avaluació. Comprèn:
• Pla de cures: està dividit en tres columnes: (1) La primera columna

correspon a la data, i està dividida al seu torn en vuit caselles, on
cal posar el dia, el mes i l’any; (2) La columna dels diagnòstics i
(3) la dels objectius. Ambdues estan dividides en vuit caselles. A
cadascuna d’aquestes caselles, a la part superior esquerra, hi ha un
quadrat per enumerar el problema que s’enuncia a continuació. La

numeració del problema serà la que correspongui en el revers de la
columna, problema núm... Si un problema desaparegués, la numeració
de problemes romandrà igual fins a la finalització d’aquest full. Així,
distingirem entre:
– Pr. (Problema): a continuació, dins de la columna “Diagnòstics”,
s’ha d’enunciar el problema de salut del pacient dins el camp
infermer (és convenient enumerar-ho, si és possible, en termes
de diagnòstic infermer).
– Obj. (Objectiu): a continuació, dins de la columna “Objectius”,
s’ha d’expressar l’objectiu del pacient que es vol aconseguir (en
terme de resultats esperats), com a conseqüència de la execució
del tractament infermer.
• Avaluació: es divideix en tres columnes de 1a, 2a i 3a avaluació. S’ha
de reflectir la comparació de l’estat de salut del pacient i l’objectiu
plantejat, anotant en el quadrat superior esquerre el núm. del problema
que s’avalua i tot seguit la data, amb els dígits del dia, mes i any. També
el torn en què es produeix l’avaluació amb els termes: MA = matí; TA
= tarda i NO = nit. Per últim, al final del full, indicar: M = manté; A
= augmenta; D = disminueix i R = resolt, per expressar l’avaluació de
l’objectiu.
Figur a 3.1 9. Anvers amb les valoracions del pla de cures individualitzat d’un pacient, amb els blocs de
l’1 al 3
Al revers del registre de valoracions successives s’identifica un únic bloc Pla de

cures, que és continuïtat de l’anvers (vegeu la figura 3.20); compren:
• Columna problema núm.: cal registrar el núm. cardinal del problema que
es correspon amb les activitats a realitzar. (Veure anvers del full: columna,
diagnòstic, objectiu).
• Columna activitats: s’han de reflectir les activitats proposades per a resoldre

el problema; quan es completin les activitats a proposar, es enunciarà un

altre nombre de problema i les activitats a realitzar.
• Columna d’execució:
– Fila dia: s’anotarà el núm. del dia en què s’inicia el full i els dies
correlatius següents, (exemple: si el full es va iniciar el dia 14/03/96,
es posarà a la primera casella en el núm. 14, a la segona el núm. 15 i
així successivament fins al final. Els termes: M, T, N, identifiquen els
tres torns de treball: matí, tarda i nit.
– Columnes: M, T i N: per a cada dia hi ha tres columnes (M, T, N)
i cadascuna d’elles té una cel·la en blanc per anotar les inicials del
professional que va fer aquesta activitat i en el torn que ho va fer.
F igu r a 3. 2 0 . Revers del pla de cures individualitzat d’un pacient
A banda, tenim un altre document, el Full d’evolució de cures, que permetrà

registrar com dia a dia i torn a torn van evolucionant els diagnòstics infermers i
les cures, així com qualsevol comentari que la infermera consideri rellevant de fer
constar. Aquest document substitueix l’antic full d’observacions i cures configurat
a manera de tres columnes que ha resultat no ser del tot operatiu per al treball diari
Figur a 3. 21. Full d’evolució de cures
Gràfica d’infermeria
L’objectiu d’aquesta gràfica és registrar les constants vitals i balanç de líquids.

En aquest document de registre trobem diversos apartats. Tant l’anvers com el
revers tenen la mateixa configuració, excepte en la identificació del registre i de
l’Hospital, que figuren en l’anvers.
Així, a l’anvers del registre de la gràfica d’infermeria, es poden identificar cinc

blocs (vegeu la figura 3.22):

registre. Comprèn:
• Anagrama de l’hospital: en l’espai superior esquerre del registre.

• Identificació del pacient: en aquest apartat, situat a l’angle superior
dret, es col·loca un adhesiu actual del pacient o, si no, se l’identificarà
amb: nom, cognoms, núm. d’història i telèfon de contacte.
• Identificació del registre: figura el nom del registre “Gràfica Inferme-
ra”.
2. Bloc: identificació d’unitat, intèrfon, llit, gràfica nº, any, mes i al·lèrgies.
Comprèn:
• Unitat: s’ha de reflectir la unitat en la qual està ingressat el pacient,

amb el nom d’aquesta unitat i la localització a l’hospital (exemple:
Psiquiatria 8a C/C).
• Tel.: s’ha d’identificar el número d’intèrfon o de telèfon de la unitat.
de llit si escau (exemple: 935-2).
• Gràfica núm.: el número ordinal que correspongui.
• Any i mes: el que correspongui a l’ingrés.

• Al·lèrgies: una aspa en el quadre NO CONEGUDES, quan no s’hagin
identificat pel pacient o la infermera. S’ha d’emplenar la casella “SI
A...” amb una aspa en el requadre, en color vermell, i identificar les
al·lèrgies esmentades (medicaments, aliments, contacte...).
3. Bloc: data / dia d’hospitalització, pes, alçada, dieta, oxigen, índex de Norton
i nivells de dependència. Comprèn:
• Data / Dia d’hospitalització: s’ha d’anotar la que identifiqui el dia del

registre de dades i tot seguit, separat per la línia discontínua, el núm.
ordinal que correspon a la seva hospitalització, aquest últim anotat en
vermell.
• Pes/alçada: cal reflectir el pes en kg, i l’alçada en cm.
• Dieta: la dieta i el codi de dietètica.
• Oxigen: percentatge i cabal d’O2 .
• Índex de Norton: el valor segons l’escala.
• Nivell de dependència: el nivell que correspongui al pacient.
4. Bloc: registre de les constants vitals. En l’espai mil·limetrat s’han

d’anotar les constants prenent com a valors de referència les columnes en
l’espai diferenciat a l’esquerra. Està subdividit cada dia en tres espais que
corresponen als torns de matí, tarda i nit. No s’ha d’anotar cap constant en
valor numèric. Compren:
(a) Respiració: s’ha de reflectir amb un punt negre, que identifiqui el seu
valor, i unir-lo amb el seu correlatiu i amb el mateix color.
(b) Tensió: s’ha de reflectir amb una fletxa vertical de color verd, que
s’obrirà a la sistòlica i es tancarà en la diastòlica.
(c) Pols: s’ha de reflectir amb un punt blau, que identifiqui el seu valor, i
unir-lo amb el seu correlatiu i amb el mateix color.
(d) Temperatura: s’ha de reflectir amb un punt vermell, que identifiqui el
seu valor, i unir-lo amb el seu correlatiu amb el mateix color.
5. Bloc 5: identificació del balanç, ingressos, pèrdues i balanç total:
• Ingressos: cal reflectir les aportacions realitzades al pacient i que

contribueixin a fer el balanç. Els registres de fluids: s’ha d’anotar
la quantitat expressada en cc dels fluids administrats. Transfusions:
s’han d’anotar en vermell, especificant el tipus de producte. La
ingesta: s’han d’anotar els cc que corresponguin a l’hora administrada.
Entrades: s’ha d’anotar la suma d’ingressos en cc.
• Pèrdues: s’han de reflectir les sortides de líquids expressades en
cc per les vies esmentades (vòmits, aspiració, diüresi, excrements i
drenatges); en la suor, s’estima la pèrdua normal en 24 hores de 1.000
cc, en cas d’estar alterada es seguirà la següent regla:
– A. Sudoració lleu (gotes al front): es sumaran 300 cc.
– B. Sudoració moderada (cabells mullats): es sumaran 600 cc.
– C. Sudoració profusa (llençols molls): es sumaran de 1.000 a

2.000 cc.
– D. També varia en cas de taquipnea i febre.
– Sortides: s’anotarà la suma de pèrdues en cc.
• Balanç: s’ha d’expressar amb nombres i amb signes ”+ i -”, el resultat
del balanç en cc.
A la figura 3.22 trobareu un exemple de l’anvers d’un gràfica d’infermeria, on hi

consten els blocs 1, 2 i 3; mentre que a la figura 3.23 apareix el bloc 4 i a la figura
3.24, el bloc 5.
Figur a 3. 22. Gràfica d’infermeria, amb els bloc de l’1 al 3
Figur a 3 . 23 . Gràfica d’infermeria, amb el bloc 4

F igu r a 3. 2 4 . Gràfica d’infermeria, amb el bloc 5
Per altra banda, és important tenir en compte les següents observacions sobre les
gràfiques d’infermeria:
1. Les gràfiques ordinàries registren els valors obtinguts en format setmanal o

mensual.
2. Les gràfiques ordinàries registren els valors obtinguts en dos o tres torns a
diferencia de les especials.
3. Les constants vitals es registren amb els colors i la simbologia de cada centre
sanitari.
4. Els centres disposen d’instruccions per omplir les gràfiques.
5. Actualment les gràfiques poden trobar-se en format informàtic.
6. Existeixen gràfiques especials per a UCI.
7. Les gràfiques especials registren els valors obtinguts en hores.
8. Les gràfiques especials registren els valors obtinguts de PVC.
9. Les gràfiques especials registren els valors obtinguts de control de drenat-

ges.
10. Les gràfiques especials registren els valors obtinguts de paràmetres del
respirador.
Cures bàsiques d'infermeria en
les primeres etapes de la vida
Olga Brescó Lamiel

necessitats de l’èsser humà
Cures bàsiques d'infermeria en les primeres etapes de la
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà vida
Índex
Introducció 5
1 L’atenció en la reproducció 9
1.1 Anatomia de l’aparell reproductor masculí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1.1 Òrgans genitals externs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.1.2 Òrgans genitals interns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.1.3 Glàndules genitals auxiliars . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2 Fisiologia de l’aparell reproductor masculí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.2.1 Les hormones en el sistema reproductor masculí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3 Anatomia de l’aparell reproductor femení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.3.1 Òrgans genitals externs (vulva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.3.2 Òrgans genitals interns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.3.3 Glàndules auxiliars . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.4 Fisiologia de l’aparell reproductor femení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.4.1 Cicle sexual femení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.4.2 Hormones del cicle sexual femení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.5 Malalties de l’aparell reproductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.5.1 Malalties més freqüents de l’aparell genital masculí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.5.2 Malalties més freqüents de l’aparell genital femení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.5.3 Malalties de transmissió sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1.6 Procediments relacionats amb l’atenció a la reproducció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.6.1 Mètodes anticonceptius temporals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.6.2 Mètodes anticonceptius definitius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.6.3 Mètodes per facilitar la fecunditat: la reproducció assistida . . . . . . . . . . . . . . . 43
2 L’atenció en la fecundació, l’embaràs, el part i el puerperi 45

2.1 L’embaràs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.1.1 Desenvolupament de l’embrió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.1.2 Diagnòstic d’embaràs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.1.3 Canvis en la dona durant l’embaràs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.1.4 Higiene i cures de l’embarassada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.2 El part . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.2.1 Actuació del tècnic auxiliar d’infermeria durant el part . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.3 El puerperi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.3.1 Atenció a la mare en el puerperi durant l’estada hospitalària . . . . . . . . . . . . . . 63
3 L’atenció al nounat i al pacient pediàtric 67

3.1 Característiques dels nounats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.1.1 Característiques morfològiques i anatòmiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.1.2 Característiques fisiològiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.2 Valoració inicial i primeres cures del nounat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3.3 Cribratges sistemàtics i profilaxi de malalties prevalents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà vida
3.4 Cures generals del nounat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

3.4.1 Higiene del nounat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.4.2 Vestit del nounat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.4.3 Alimentació del nounat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.5 Seguiment del lactant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.5.1 Control del pes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
3.5.2 Control de la talla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.5.3 Mesura del perímetre cranial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.5.4 Vacunacions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà 5 vida
Introducció
La unitat “Cures bàsiques d’infermeria en les primeres etapes de la vida” està

dedicada a la reproducció humana. S’estudia l’anatomia i la fisiologia de l’aparell
reproductor masculí i de l’aparell reproductor femení i les malalties més freqüents
que afecten els dos aparells reproductors, i es dedica especial atenció a les
malalties de transmissió sexual. També s’estudia la fisiologia de l’embaràs i
l’atenció durant el part i el puerperi. També es dona una visió de l’atenció al
nounat.
El primer apartat, “L’atenció en la reproducció”, es dedica a aprofundir en

les estructures de l’aparell reproductor masculí i femení i en la funció que
desenvolupen aquestes estructures. S’estudia la fisiologia de l’aparell reproductor
masculí i del femení, el desenvolupament sexual en l’home i la dona, el cicle sexual
i les hormones que hi intervenen. També s’estudien les malalties que afecten els
òrgans reproductors i es dedica especial atenció a les malalties de transmissió
sexual. L’apartat finalitza amb els procediments d’atenció en la reproducció
estudiant els diferents mètodes anticonceptius i també els mètodes que facilitaran
la reproducció humana.
En el segon apartat, “L’atenció en la fecundació, l’embaràs, el part i el

puerperi”, s’explica com es produeix la fecundació humana i el desenvolupament
de l’ésser humà des de la seva concepció. Com es diagnostica l’embaràs, els canvis
i les molèsties que pateix la dona en aquesta etapa, les possibles complicacions i
la vigilància sanitària que es duu a terme. Es descriuen les cures a l’embarassada
durant l’embaràs, el part i el puerperi, dedicant especial atenció a les que duu a
terme l’auxiliar d’infermeria en cada una de les etapes.
Finalment, en el tercer apartat, L’atenció al nounat i al pacient pediàtric,

s’expliquen les característiques anatòmiques, morfològiques i fisiològiques del
nounat. Es dona una visió general de la valoració inicial, de les primeres cures al
nounat i de les mesures profilàctiques i de cribratge sistemàtic que s’apliquen. Es
descriuen les cures generals al nadó referides a la higiene, el vestit i l’alimentació.
També els procediments de seguiment del desenvolupament del lactant, dedicant
especial atenció als que duu a terme l’auxiliar d’infermeria.
Per assolir els continguts d’aquesta unitat és important que l’alumne estudiï els
continguts i realitzi les activitats d’aprenentatge i d’autoavaluació proposades
abans de desenvolupar els diferents exercicis avaluables de cada unitat.
En finalitzar aquesta unitat, l’alumne/a ha de ser capaç de:
• Identificar i localitzar les diferents estructures anatòmiques de l’aparell

reproductor masculí i femení.
• Relacionar les diferents estructures anatòmiques de l’aparell reproductor

masculí amb la seva funció.
• Relacionar les diferents estructures anatòmiques de l’aparell reproductor

femení amb la seva funció.
• Relacionar l’aparell reproductor masculí i femení amb les malalties més

freqüents.
• Identificar les MTS (malalties de transmissió sexual més freqüents) i la seva

prevenció.
• Conèixer els mètodes de control de la natalitat.
• Explicar els canvis fisiològics produïts durant l’embaràs.
• Determinar el tipus d’atencions a la dona durant l’embaràs a partir de la

història clínica, el pla de cures i la comunicació amb la pacient.
• Determinar el tipus d’atencions a la dona durant el part i puerperi a partir

de la història clínica, el pla de cures i la comunicació amb la pacient.
• Conèixer mètodes de fertilització artificial.
• Definir les característiques del nounat.
• Conèixer les tècniques de mesura de la talla i el pes del nadó.
• Identificar les cures bàsiques del nounat quant a la higiene i l’alimentació.
• Conèixer la introducció de l’alimentació del pacient pediàtric.
• Conèixer el calendari de vacunacions del pacient pediàtric.

1. L’atenció en la reproducció
Les imatges d’aquest

Tots els éssers vius es reprodueixen, però hi ha diverses formes de reproducció: la material estan extretes de
la Viquipèdia i del
reproducció sexual i la reproducció asexual o vegetativa. La reproducció humana Departament de Sanitat
de la Generalitat.
és de tipus sexual; això significa que la reproducció en els humans només és
possible entre dos individus de diferent sexe.
Reproducció sexual i reproducció asexual
La reproducció sexual pot ser externa, quan la fecundació es produeix en el medi

extracorporal, o interna, quan ocorre en l’interior. La reproducció externa suposa l’emissió
coordinada d’òvuls o d’ous per part d’individus femella i d’esperma per part d’individus
mascles.
En la reproducció asexual o vegetativa, un individu es propaga sense la intervenció de cap

altre organisme i els organismes fills són genèticament iguals al seu progenitor, són clònics.
Aquest tipus de reproducció és pròpia dels procariotes, també dels vegetals i d’alguns
animals com els artròpodes. Hi diverses formes de reproducció asexual. L’escissió, la
gemmació, les espores i la partenogènesi són formes de reproducció asexual.
Per tant, en l’ésser humà existeixen dos sexes amb característiques morfològiques
i fisiològiques diferents. Que existeixin individus de sexe masculí, homes, i de
sexe femení, dones, vol dir que l’espècie humana presenta dimorfisme sexual.
Els individus de sexes diferents tenen aparells reproductors diferents.
En els humans, la reproducció sexual és interna, perquè la fecundació es produeix

a l’interior del cos de l’individu femella. Està estretament relacionada amb la
sexualitat, i l’aparell reproductor és la part del cos involucrada en la funció sexual.
L’aparell reproductor és el conjunt d’òrgans que tenen funcions importants en la

reproducció dels éssers vius. Aquesta xarxa d’òrgans interns i externs funcionen
en conjunt per produir cèl·lules viables per a la reproducció anomenades gàmetes.
La reproducció i el funcionament dels aparells reproductors està controlada, en

gran part, per l’acció d’hormones.
A partir de la pubertat, que és el procés de canvis físics corporals en el qual el

cos d’un nen o una nena es converteix en adult, l’organisme ja està capacitat per a
la reproducció sexual.
1.1 Anatomia de l’aparell reproductor masculí
En l’home, l’aparell reproductor està íntimament connectat amb l’aparell urinari.

Està format per un conjunt d’òrgans que comprenen (vegeu la figura 1.1):
• Òrgans genitals externs: penis, escrot, testicle i epidídim.

• Òrgans genitals interns: conductes deferents, vesícules seminals i conduc-

te ejaculador.
• Glàndules genitals auxiliars: pròstata i glàndules bulbouretrals.
Fig u ra 1 . 1 . Anatomia de l’aparell reproductor masculí
1.1.1 Òrgans genitals externs
El penis és l’òrgan de la copulació en l’home. Es localitza davant la símfisi púbica

i serveix de sortida comuna per a l’orina i el semen. Consisteix en un cos i una
arrel (vegeu la figura 1.2):
• Cos del penis: és la part pendular lliure, coberta per pell molt fina, de color
fosc i poc adherida. En el seu extrem distal es troba el gland. A prop de
l’extrem final del gland es troba l’orifici de la uretra esponjosa o orifici
extern de la uretra. La pell del penis es perllonga com una doble capa de
pell donant lloc al prepuci, que cobreix el gland en una extensió variable.
El penis està compost per la uretra en el pla mitjà i per tres cossos cilíndrics
de teixit erèctil, tancats en una càpsula fibrosa. Dos dels cossos erèctils
són els cossos cavernosos i estan situats a banda i banda del penis, a la
part posterior de l’òrgan. L’altre cos erèctil és el cos esponjós, que es troba
en la part anterior del penis. El teixit erèctil dels cossos cavernosos i del
cos esponjós consisteix en uns espais venosos entrellaçats i intercomunicats
entre si.
El pes del cos del penis està sostingut per dos lligaments que el subjecten
a la superfície anterior de la símfisi del pubis. El penis en estat normal es
troba en flaccidesa. En aquest estat normal, el dors del penis es troba en
posició anterior i la seva superfície anterior mira cap enrere.
• Arrel del penis: és la part superior de subjecció del penis i d’unió amb el
cos. Conté els dos pilars que s’insereixen a cada costat de l’arc púbic, i cada
pilar del penis està envoltat pel múscul. La contracció de tots els músculs
esquelètics permet l’ejaculació.
Circumcisió
Tots els homes neixen amb prepuci o coberta sobre la punta el penis. Hi ha qui pren la
decisió de circumcidar el nounat, i això vol dir que aquesta cobertura s’extirpa. La decisió
depèn de factors com la religió, el lloc de naixement...
En un nen no circumcidat, el prepuci començarà a separar-se del gland de manera natural

mentre és un nadó, això es coneix com a retracció del prepuci. La retracció del prepuci pot
succeir immediatament després del naixement o pot trigar diversos anys; normalment està
completament retret en arribar als 18 anys. En tot cas, mai s’ha de forçar la retracció del
prepuci. Si es força pot causar sagnat i malestar.
L’home no circumcidat ha de tenir una cura especial en la seva higiene diària:
1. Suaument i sense forçar, ha de retraure el prepuci.
2. Rentar la punta del penis i la part interior del prepuci amb aigua i sabó.
3. Tornar a posar el prepuci sobre la punta el penis.
Fig ur a 1. 2. Òrgans genitals masculins

externs
L’escrot és un sac cutani exterior que conté els testicles i es localitza a nivell
inferior i posterior del penis. Externament té una pell fosca i rugosa, i a sota teixit
muscular llis i esquelètic. L’escrot està dividit en una meitat dreta i una esquerra,
i cadascuna conté un testicle.
La localització exterior de l’escrot i la contracció de les seves fibres musculars

regulen la temperatura dels testicles. Aquest fet és important, perquè la producció
normal d’espermatozoides requereix una temperatura inferior en uns 2-3 graus
a la temperatura corporal. Per regular la temperatura, les fibres musculars de
l’escrot es contrauen, amb la qual cosa la pell de l’escrot s’arruga i alhora acosta
els testicles al cos, fet que redueix la pèrdua de calor (vegeu la figura 1.1).
Els testicles són dues glàndules ovoides que es troben suspeses dins de l’escrot
pel cordó espermàtic, un a cada costat del penis (vegeu la figura 1.1). Tenen
uns 5 cm de llarg i 2,5 cm de diàmetre i un pes de 10-15 grams. Constitueixen

les gònades masculines i tenen el mateix origen embriològic que els ovaris o
gònades femenines. Produeixen les cèl·lules germinals masculines anomenades
espermatozoides i les hormones sexuals masculines anomenades andrògens.
Cada testicle està envoltat per una capa de teixit conjuntiu anomenada túnica
albugínia. Aquesta capa penetra a l’interior del testicle formant petits envans
que divideixen el testicle en lobulets intercomunicats, i cadascun conté un tub
seminífer. A l’interior de cada testicle hi ha diversos centenars de túbuls
seminífers que s’uneixen per formar una xarxa de canals que rep el nom de rete
testis. La rete testis està connectada amb l’epidídim mitjançant petits conductes.
Alhora, els túbuls seminífers contenen dos tipus de cèl·lules:
• Les cèl·lules espermatogèniques, que donaran lloc als espermatozoides.
• Les cèl·lules de Sertoli, encarregades del manteniment del procés de

formació d’espermatozoides o espermatogènesi.
Els espais que separen els túbuls seminífers està ocupat per teixit conjuntiu
i cèl·lules especialitzades anomenades cèl·lules de Leydig, que secreten
testosterona, que és l’androgen més important.
Per la seva banda, les epidídims són dues estructures en forma de coma d’uns 4
cm de longitud, cada una de les quals es troba adossada a les superfícies superior i
posterior-lateral de cada testicle (vegeu la figura 1.1). Cada epidídim consta d’un
cos i una cua:
• El cos és un conducte molt contornejat i és on els espermatozoides són

emmagatzemats per passar les etapes finals de la seva maduració. Els
espermatozoides poden romandre emmagatzemats i viables a l’epidídim
durant mesos.
• La cua de l’epidídim es continua amb el conducte deferent.
1.1.2 Òrgans genitals interns
Els conductes deferents són dos, cada un comença a la cua de l’epidídim i acaba
en el conducte ejaculador del seu costat, penetra en la cavitat abdominal i s’uneix
al conducte de la vesícula seminal per formar el conducte ejaculador. Igual que
l’epidídim, pot emmagatzemar espermatozoides durant mesos. En l’excitació
sexual transporta l’esperma cap al conducte ejaculador per mitjà de contraccions
peristàltiques del múscul llis de la seva paret (vegeu la figura 1.1).
Les vesícules seminals, també anomenades glàndules seminals, són dos tubs
d’uns 15 cm molt enrotllats formant una estructura oval i situats a la part posterior
de la bufeta. El conducte de cada vesícula seminal s’uneix al conducte deferent
del seu costat per formar el conducte ejaculador. En el seu interior es produeix
una secreció alcalina i espessa, rica en fructosa, proteïnes i prostaglandines que
es barreja amb l’esperma al llarg del conducte ejaculador (vegeu la figura 1.1).
Finalment, trobem el conducte ejaculador; n’hi ha dos, un a cada costat, i es

formen per la unió del conducte deferent i el conducte seminal. Tenen uns 2 cm de
longitud. Travessen la pròstata i desemboquen en la uretra prostàtica, on expulsen
el semen abans que aquest expulsat a l’exterior des de la uretra.
1.1.3 Glàndules genitals auxiliars
La pròstata és la glàndula accessòria més gran del sistema reproductor masculí,

i té una mida similar a la d’una pilota de golf. Està situada a la pelvis, per sota de
la bufeta urinària i darrere de la símfisi del pubis.
La pròstata envolta la primera part de la uretra, que s’anomena uretra prostàtica.

També passen per la pròstata els conductes ejaculadors. La pròstata creix
lentament des del naixement fins a la pubertat, després s’expandeix fins als 30
anys i roman estable fins als 45 anys. A partir d’aquesta edat pot engrandir-se i
ocasionar molèsties.
El teixit glandular es localitza en la part posterior i lateral a la uretra prostàtica

i produeix líquid prostàtic que és lletós i lleument àcid; conté àcid cítric, enzims
proteolítics i substàncies antibiòtiques que contribueixen a disminuir el creixement
de bacteris en el semen i en l’aparell reproductor femení.
La secreció prostàtica, a través de petits conductes que desemboquen a la paret

posterior de la uretra, es descarrega en aquesta i s’afegeix al líquid seminal (vegeu
la figura 1.1).
Les glàndules bulbouretrals, també anomenades glàndules de Cowper, són dues

estructures petites, de la mida d’un pèsol, situades per sota de la pròstata. Aquestes
glàndules produeixen un líquid alcalí. Durant l’excitació sexual, secreten aquest
líquid a l’interior de la uretra de manera que es neutralitza l’acidesa de la uretra
i del moc que lubrifica les parets de la uretra i l’extrem del penis, protegint així
els espermatozoides. D’aquesta manera disminueix el nombre d’espermatozoides
danyats durant l’ejaculació (vegeu la figura 1.1).
La uretra masculina és un tub muscular que transporta l’orina i el semen fins a

l’orifici extern de la uretra o meat uretral, localitzat a l’extrem del gland (vegeu la
figura 1.1). Es divideix en tres parts:
• Uretra prostàtica: té uns 3 cm de longitud i comença a la bufeta. Descen-

deix a través de la glàndula prostàtica i en la seva paret posterior desembo-
quen els conductes de la glàndula prostàtica i els conductes ejaculadors.
• Uretra membranosa: és la porció més curta de la uretra, i a cada costat es

troba una glàndula bulbouretral.
• Uretra esponjosa: és la porció més llarga de la uretra, amb uns 15 cm de

longitud, i travessa tota la longitud del penis. Acaba en l’orifici extern de
la uretra, que comunica amb l’exterior, i també és la porció més estreta,
amb un diàmetre aproximat d’uns 5 mm (cal anar amb compte a l’hora de
sondar!). A la part superior d’aquesta uretra desemboquen els conductes de
les glàndules bulbouretrals.
1.2 Fisiologia de l’aparell reproductor masculí
La reproducció sexual suposa l’intercanvi de material genètic. Els organismes

originen descendents a través de la combinació de cèl·lules especialitzades anome-
nades gàmetes. Els gàmetes masculines són els espermatozoides. En els homes,
el procés de producció dels espermatozoides es coneix com a espermatogènesi.
Gametogènesi
Es porta a terme dins de les gònades i condueix a la producció de gàmetes quan certs tipus
de cèl·lules germinals pateixen meiosi per dividir el nombre diploide normal de cromosomes
en cèl·lules haploides que contenen només 23 cromosomes:
• En els homes aquest procés es coneix com a espermatogènesi i té lloc només després de
la pubertat en els túbuls seminífers dels testicles.
• En les dones es coneix com a ovogènesi i es produeix en els fol·licles ovàrics dels ovaris.
L’espermatogènesi té lloc només després de la pubertat en els túbuls seminífers

dels testicles o gònades masculines, on les cèl·lules germinals, que són cèl·lules
indiferenciades anomenades espermatogonis, es multipliquen per mitosi i conte-
nen 46 cromosomes. Cada espermatogoni augmenta de mida i es converteix en
un espermatòcit primari que continua tenint 46 cromosomes.
En dividir-se, l’espermatòcit primari dona lloc a dos espermatòcits secundaris,

cadascun dels quals té ja 23 cromosomes, és a dir, la meitat de la dotació genètica
d’una cèl·lula normal. Aquest procés de gametogènesi en el sexe masculí és
l’espermatogènesi, i l’espermatòcit primari pateix meiosi per dividir el nombre
diploide normal de cromosomes i formar cèl·lules haploides que contenen només
23 cromosomes que seran els espermatòcits secundaris.
Després de cada espermatòcit secundari s’originen dues cèl·lules filles anomena-

des espermàtides, que també contenen 23 cromosomes, i finalment es produeix la
transformació de cadascuna de les espermàtides en un espermatozoide.
Es necessiten uns dos mesos per formar un espermatozoide a partir d’un esper-
matòcit primari, i aquest procés només passa a temperatures inferiors a la del cos
humà. Per aquesta raó, els testicles estan allotjats a l’escrot, fora de la cavitat
abdominal.
Cada dia, al voltant de 300 milions d’espermatozoides completen el procés

d’espermatogènesi. Finalment, els espermatozoides immadurs o esperma s’envien
a l’epidídim, on els creix la cua i guanyen mobilitat.
Per la seva banda, l’espermatozoide humà madur és una cèl·lula allargada d’unes
60 micres de llarg i prima. Té cap, cos i cua (vegeu la figura 1.3):
• En el cap es troba el nucli, que conté 23 cromosomes, és a dir, la meitat de la

dotació cromosòmica completa d’una cèl·lula normal. Sobre l’exterior dels
2/3 anteriors del cap es troba un caputxó gruixut, l’acrosoma, que conté
nombrosos enzims que ajuden l’espermatozoide a penetrar en l’oòcit durant
la fecundació.
• El cos és la part intermèdia.
• La cua és mòbil. En realitat, és un llarg flagel que conté microtúbuls amb

una estructura similar a la dels cilis que serveixen perquè l’espermatozoide
pugui avançar. La cua fa un moviment flagel·lar a una velocitat d’1-4
mm/min que permet la mobilitat de l’espermatozoide.
Un cop produïda l’ejaculació, la majoria d’espermatozoides no sobreviuen més de

48 hores dins el sistema reproductor femení.
Fi g ura 1 .3. Espermatozoide
1.2.1 Les hormones en el sistema reproductor masculí
En el sistema reproductor masculí intervenen hormones secretades per l’hipotàlem

i per la hipòfisi. La hipòfisi anterior o adenohipòfisi secreta les gonadotropines,
que són d’importància fonamental per a la funció reproductora i actuen sobre
les gònades o glàndules sexuals. En l’home actuen sobre els testicles. Aquestes
hormones són:
• l’hormona fol·liculoestimulant (FSH)
• l’hormona luteïnitzant (LH)
La secreció de les gonadotropines depèn, al seu torn, de l’hipotàlem, que és una

estructura que es troba en el sistema nerviós central i és responsable de la secreció
de l’hormona alliberadora de gonadotropines (GnRH), que és transportada per
la sang fins a l’adenohipòfisi i estimula l’alliberament de les gonadotropines.
L’LH actua sobre les cèl·lules de Leydig provocant l’alliberament de testosterona.

Al seu torn, la testosterona, quan arriba a un determinat nivell, inhibeix la secreció
d’LH en exercir un efecte de control negatiu, tant sobre l’adenohipòfisi com sobre
l’hipotàlem.
L’FSH actua de manera sinèrgica amb la testosterona sobre les cèl·lules de Sertoli
estimulant la secreció de la proteïna lligadora d’andrògens (ABP) cap a la llum
dels tubs seminífers, al voltant de les cèl·lules germinals.
Funció endocrina dels testicles
La funció principal dels testicles és l’espermatogènesi, però també és un òrgan

endocrí. Les cèl·lules de Leydig produeixen i secreten l’hormona testosterona,
que és un androgen i la principal hormona masculina. També se secreten altres
andrògens com la dihidroepiandrosterona (DHA) i l’androstenediona, i es
fabriquen petites quantitats d’estrògens.
Les funcions de la testosterona són:
• Intervé en el desenvolupament embrionari de l’aparell genital extern mas-

culí. En l’embrió, un cop formats els testicles, aquests comencen a
produir testosterona. Perquè es desenvolupi l’aparell genital extern de
l’home només es requereix testosterona. En absència de testosterona es
desenvolupa l’aparell genital extern de la dona.
• Controla la velocitat i el manteniment de l’espermatogènesi actuant sobre

les cèl·lules de Sertoli, però només quan sobre aquestes ja ha tingut lloc
l’acció de l’hormona fol·liculoestimulant (FSH) de l’adenohipòfisi.
• És responsable de diverses característiques del sexe masculí, com alguns

aspectes del comportament, major massa muscular i modificacions de
la laringe. També del desenvolupament de les glàndules accessòries de
l’aparell reproductor masculí. Així mateix, contribueix a la libido o impuls
sexual.
Els andrògens són inactivats en el fetge, i els productes resultants de la seva

degradació són eliminats per l’orina.
1.3 Anatomia de l’aparell reproductor femení
L’aparell reproductor femení és molt diferent del masculí. El motiu és que la

funció que realitza la dona en la reproducció és també diferent. La dona, a més
de produir els òvuls, acull en el seu cos la fecundació i el desenvolupament de
l’embrió i, un cop ha nascut, l’alimenta amb la llet que produeix. L’aparell
reproductor femení està situat en la base de la cavitat pelviana i està format per
• Òrgans genitals externs (comunament, vulva):

– muntanya de Venus
– llavis majors
– llavis menors
– vestíbul de la vagina
– clítoris
– bulbs del vestíbul
• Òrgans genitals interns:
– vagina
– úter
– trompes de Fal·lopi
– ovaris
• Glàndules genitals auxiliars:
– glàndules vestibulars
– glàndules parauretrals
Fi g ura 1 .4. Aparell reproductor femení
1.3.1 Òrgans genitals externs (vulva)
Els òrgans genitals externs femenins es componen de (vegeu la figura 1.5):
1. Prepuci del clítoris
2. Clítoris
3. Llavi major
4. Llavi menor
5. Orifici uretral
6. Orifici vaginal
En la imatge també s’observa (7) el perineu i (8) l’anus.
F i g ura 1 . 5 . Òrgans genitals externs femenins
La muntanya de venus, també anomenada muntanya del pubis, és una eminència

arrodonida que es troba per davant de la símfisi del pubis. Està formada per teixit
adipós recobert de pell amb pèl púbic.
Els llavis majors són dos grans plecs de pell que contenen en el seu interior teixit
adipós subcutani i que es dirigeixen cap avall i cap enrere des de la muntanya del
pubis. Després de la pubertat, les seves superfícies externes queden revestides de
pell pigmentada que conté glàndules sebàcies i sudorípares i recoberta per pèl.
Els llavis menors es troben entre els llavis majors i envolten el vestíbul de la
vagina. Són dos delicats plecs de pell que no contenen teixit adipós subcutani ni
estan coberts per borrissol però que posseeixen glàndules sebàcies i sudorípares.
La porció que envolta el clítoris s’anomena prepuci del clítoris.
El vestíbul de la vagina és l’espai situat entre els llavis menors. En aquest espai
es localitzen: un parell de centímetres per darrere del clítoris l’orifici de la uretra, i
més enrere el de la vagina, de mida més gran, que està envoltat per una membrana
mucosa anomenada himen. També en aquest espai se situen els conductes de
sortida de les glàndules vestibulars majors (de Bartolino), que secreten moc durant
l’excitació sexual, el qual s’afegeix al moc cervical i proporciona lubrificació, i els
de les glàndules parauretrals (d’Skenne), que estan situades a les parets de la uretra
Himen
Replec mucós perforat que
i que també secreten moc.
envolta l’entrada de la vagina i
que va desapareixent amb les
relacions sexuals.
El clítoris és un òrgan petit, situat entre els extrems anteriors dels llavis menors.
És cilíndric i està format per dos cossos cavernosos i un gland, que és la part
exposada, molt sensitiva.
Els bulbs del vestíbul es troben a banda i banda de l’orifici vaginal, formats per
teixit erèctil que està connectat amb el clítoris i s’omple de sang durant l’excitació
sexual, engrandint-se i estrenyent l’orifici vaginal.
1.3.2 Òrgans genitals interns
La vagina està situada per davant del recte i per darrere de la bufeta urinària.
És l’òrgan femení de la copulació. És una cavitat allargada d’uns 8 a 15 cm de
longitud, de parets musculoses i elàstiques (vegeu la figura 1.6).
F ig ur a 1. 6. Vista frontal dels òrgans reproductors femenins
Per la part superior comunica amb l’úter, ja que el coll de l’úter queda envoltat per
un fons de sac vaginal, i per la part inferior desemboca en el vestíbul de la vagina,
entre els llavis menors, i comunica amb l’exterior per l’orifici de la vagina. La
mucosa de la paret interna de la vagina té grans reserves de glucogen que donen
lloc a àcids orgànics que proporcionen un ambient àcid que dificulta el creixement
bacterià.
L’úter, també anomenat matriu, és on s’allotjarà l’embrió i es desenvoluparà fins

al seu naixement. Està situat darrere de la bufeta i davant del recte. És un òrgan
muscular buit amb forma de pera d’uns 7 a 8 centímetres de longitud i uns 5-7 cm
d’ample, amb les parets molt gruixudes i elàstiques.
En l’úter es distingeixen dues parts: el cos, en la part superior, on es troba el fons

de l’úter, i el coll o cèrvix, en la part inferior. Per la seva part superior s’uneix
per cada costat a les trompes de Fal·lopi, i pel coll o cèrvix s’uneix amb la vagina.
La paret del cos de l’úter té tres capes: la més externa s’anomena perimetri i és
serosa; la intermèdia s’anomena miometri i està constituïda per múscul llis, i la
capa més interna és mucosa i s’anomena endometri. L’endometri és on s’implanta

l’òvul fecundat i la capa que s’expulsa pràcticament tota durant la menstruació.
Al coll de l’úter hi ha cèl·lules secretores que produeixen moc cervical, que és més
alcalí durant el període d’ovulació, afavorint el pas dels espermatozoides, i més
viscós la resta del temps, formant un tap cervical.
Les trompes de Fal·lopi són dos canals d’uns 10 centímetres de longitud que
s’estenen des dels ovaris fins a l’úter. Són les encarregades de recollir els òvuls
que venen des dels ovaris i dur-los a l’úter. En el seu interior, cadascuna posseeix
unes pestanyes microscòpiques que, en vibrar, ajuden a impulsar l’òvul en el seu
camí cap a la cavitat uterina. És en aquest recorregut quan l’òvul és fecundat per
l’espermatozoide.
Els ovaris són dos òrgans en forma d’ametlla d’uns 4 cm, situats a dreta i esquerra
de l’úter. Estan units a l’úter mitjançant uns lligaments. Els ovaris són les gònades
femenines, i en ells es formen els gàmetes femenins, anomenats òvuls.
En els ovaris es troben els fol·licles ovàrics, que contenen els ovòcits en els
diferents estats de maduració i cèl·lules que secreten estrògens. En el procés de
l’ovulació, que es produeix cada 28 dies, el fol·licle ovàric madur allibera l’ovòcit,
que és recollit per la trompa de Fal·lopi.
Els cossos lutis o cossos grocs es formen a partir dels fol·licles que ja han expulsat
els òvuls. Són estructures endocrines que alliberen hormones com la progesterona,
estrògens i relaxina que si l’òvul no és fecundat degeneren i són reemplaçats per
una cicatriu fibrosa.
Abans de la pubertat, la superfície de l’ovari és llisa, i a mesura que passa el temps

es va cobrint de cicatrius a mesura que van degenerant els cossos lutis.
1.3.3 Glàndules auxiliars
Entre les glàndules genitals auxiliars tenim:
• Les glàndules vestibulars majors, que també s’anomenen glàndules de

Bartoli i secreten moc durant l’excitació sexual, que lubrica el vestíbul de
la vagina.
• Les glàndules vestibulars menors, que són més petites i es troben a banda
i banda del vestíbul de la vagina, i també secreten moc que lubrica llavis i
vestíbul.
• Les glàndules parauretrals, que desemboquen a cada costat de l’orifici

extern de la uretra i també secreten moc amb funció lubricant.
A banda, també tenim les glàndules mamàries. Les mames són els òrgans que
produeixen llet per a l’alimentació dels fills durant els primers mesos o setmanes
de vida. Són glàndules exocrines que es troben una a cada costat de la línia mitjana
per damunt del múscul pectoral. El teixit glandular està format per lòbuls. Cada
lòbul posseeix un conducte lactífer que drena cap al mugró. Els elements que
componen les glàndules mamàries són (vegeu la figura 1.7):
1. Teixit glandular, greix
2. Conducte lactífer
3. Lòbul
4. Teixit conjuntiu
5. Sinus del conducte lactífer
6. Mugró
Fig ur a 1 . 7. Glàndules mamàries
L’element principal del teixit glandular són els alvèols, estructures tubulars buides
d’uns quants mil·límetres de longitud, recoberts per cèl·lules epitelials i envoltats
per cèl·lules mioepitelials. Aquests alvèols es reuneixen formant grups anomenats
lòbuls, i cadascun d’aquests lòbuls posseeix un conducte lactífer que drena en els
orificis del mugró. Les dones tenen normalment dues glàndules mamàries, una
a cada mama, i cadascuna consta d’entre 10 i 12 lòbuls. La zona que envolta el
mugró s’anomena arèola (vegeu la figura 1.8).
Figu r a 1. 8 . Mama
Per les cèl·lules mioepitelials, que poden contreure’s de manera similar a les
musculars, la llet és impel·lida des dels alvèols, a través dels conductes lactífers,
cap al mugró, on s’emmagatzema. A mesura que el nadó comença a succionar
s’inicia el “reflex hormonal de relaxació” i la llet se segrega cap a la boca del
nadó.
1.4 Fisiologia de l’aparell reproductor femení
En general, el desenvolupament sexual i el creixement comença una mica abans

en les noies que en els nois. Els canvis físics que experimenten les noies durant la
seva maduració sexual són els següents (vegeu la figura 1.9; igual que en el cas
de l’home, aquestes edats són aproximades):
La telarquia és el primer
signe fenotípic de pubertat
en les nenes i és l’inici del
desenvolupament de les
• Entre els 10 i els 12 anys s’accelera el creixement i l’augment del pes. Es
mames, que es produeix
entre els 11 i els 16 anys.
comencen a desenvolupar les glàndules mamàries i es produeix la primera
menstruació. També es comença a formar el pèl púbic.
• Cap als 13-14 anys, la majoria de noies ja tenen la menstruació. La

menarquia és la primera aparició. També es comença a formar pèl a les
aixelles i les glàndules mamàries comencen a ser actives.
• Cap als 16-17 anys la menstruació ja és regular. S’eixamplen els malucs i

les cuixes. Els pits estan completament desenvolupats. També s’ha format
del tot el pèl púbic i el pèl de les aixelles.
F ig ur a 1. 9 . Desenvolupament se-
xual en la dona
Tot i que la cèl·lula germinal femenina (gàmeta femenina) és coneguda popu-

larment com a òvul, després de l’ovulació realment és un ovòcit i conté 23
cromosomes, és a dir, la meitat de la dotació genètica d’una cèl·lula humana.
L’ovòcit només es convertirà en òvul madur en el moment de la fecundació, quan

es produeixi la penetració de l’espermatozoide dins de l’oòcit o ovòcit.
En l’ovogènesi es formen els ovòcits, que són cèl·lules sexuals especialitzades

produïdes pels ovaris; són les cèl·lules que transmeten la informació genètica entre
generacions (vegeu la figura 1.10).
A diferència de l’espermatogènesi, que s’inicia en la pubertat en els homes, en

les dones l’ovogènesi s’inicia molt abans del naixement. L’ovari del fetus conté
moltes cèl·lules germinals que es divideixen i donen lloc als ovòcits primaris.
Els ovòcits primaris romanen en un estat de desenvolupament estacionari des de

la seva formació, abans del naixement, fins immediatament abans de la pubertat,
i estan envoltats per una senzilla capa de cèl·lules. En conjunt, l’ovòcit primari i
la capa de cèl·lules que l’acompanyen constitueixen el fol·licle primordial.
Sabíeu que...
Fig ur a 1 . 10 . Procés d’ovulació o ovogènesi
En l’espècie humana cada ovari
conté en el moment del
naixement entre 200.000 i 2
milions d’ovòcits primaris,
continguts en fol·licles
primordials. En arribar a la
pubertat n’hi ha al voltant de
40.000, i només uns 400 podran
madurar al llarg de la vida fèrtil
de la dona, mentre que la resta
degenerarà.
En cada cicle sexual, les hormones gonadotropines, secretades pel lòbul anterior
de la hipòfisi, estimulen diversos fol·licles ovàrics a continuar el seu desenvolu-
pament, encara que només un sol arriba al grau de maduració necessari per ser
ovulat.
Els fol·licles primordials maduren a fol·licles primaris que, al seu torn, donen lloc
als fol·licles secundaris.
Finalment, el desenvolupament del fol·licle secundari dona lloc al fol·licle madur

o de Graaf, a l’interior del qual l’ovòcit primari es converteix en ovòcit secundari,
que és el que serà expulsat durant l’ovulació al llarg de la vida reproductora de la
dona d’una manera cíclica i intermitent.
La fertilitat de la dona comença a disminuir cap als trenta anys. Aquesta

disminució es fa més evident a partir dels quaranta anys fins a arribar a una edat en
la qual és pràcticament nul·la i s’atura definitivament. El cos redueix la producció
d’òvuls i s’inicia un període anomenat perimenopausa, en què els ovaris poden
no ovular regularment i també hi ha una alteració en l’alliberament d’hormones.
En aquest període la menstruació es pot presentar de manera irregular i poden
aparèixer les primeres manifestacions característiques de la menopausa. Alguns
trastorns del cicle que es poden produir són l’oligomenorrea (menstruacions poc
freqüents), la polimenorrea (sagnat irregular amb períodes inferiors als 21 dies)
i la hipermenorrea (menstruacions molt abundants).
S’anomena menopausa a la retirada definitiva de la menstruació, i s’assoleix

després de 12 mesos consecutius sense tenir la menstruació. Clínicament,
aquest moment acostuma a esdevenir entre els 45 i els 55 anys.
El climateri és el pas de l’etapa fèrtil a la situació de repòs ovàric i comprèn els

períodes de premenopausa i menopausa, i té una durada d’entre 5 i 15 anys.
1.4.1 Cicle sexual femení
En l’espècie humana, l’alliberament d’ovòcits pels ovaris és cíclica i intermitent,

i ocasiona canvis cíclics que es produeixen en l’estructura i la funció de tot el
sistema reproductor de la dona. Aquests canvis es coneixen com a cicle sexual
femení i depenen de dos cicles interrelacionats: el cicle ovàric i el cicle uterí o
menstrual, els quals, en conjunt, duren aproximadament 28 dies, encara que es
produeixen variacions (vegeu la figura 1.11).
El cicle menstrual està controlat pel cicle ovàric a través de les hormones
ovàriques: els estrògens i la progesterona.
Fig u ra 1 . 1 1 . Cicle sexual femení
Cicle ovàric
Els ovaris tenen la doble funció de produir ovòcits i de secretar hormones sexuals
femenines. L’ovari produeix dos tipus principals d’hormones esteroides: els
estrògens i laprogesterona.
Al començament de cada cicle ovàric, que es considera coincident amb el primer

dia de la menstruació, comencen a augmentar de mida diversos fol·licles primor-
dials per la influència d’una hormona secretada per l’adenohipòfisi, l’hormona
fol·liculoestimulant (FSH).
Els fol·licles primordials maduren a fol·licles primaris i després a fol·licles se-

cundaris. Normalment, un d’aquests continua desenvolupant-se mentre els altres
pateixen regressió. El nombre de fol·licles que es desenvolupen està determinat
pels nivells de FSH de la sang circulant.
Es distingeixen tres fases en el cicle ovàric:
1. Fase fol·licular: va del dia 1 al dia 14 del cicle. Durant el desenvolupament

fol·licular, el fol·licle secundari augmenta de mida i arriba a ser el fol·licle
de Graaf o fol·licle madur a punt per descarregar l’òvul. Durant aquesta
primera fase del cicle ovàric, el fol·licle en desenvolupament sintetitza i
secreta estrògens i els nivells plasmàtics d’aquesta hormona augmenten
progressivament fins a arribar a un valor màxim 2 dies abans de l’ovulació.
Els estrògens són responsables del desenvolupament de l’endometri en la
fase proliferativa del cicle uterí. Tot el procés fins aquí dura uns 14-16 dies
comptats a partir del primer dia de la menstruació.
2. Fase d’ovulació: el fol·licle descarrega l’ovòcit, que s’allibera i és atret

per les prolongacions o fímbries de la trompa de Fal·lopi per ser introduït
a l’interior de la trompa i ser transportat cap a l’úter. Els nivells alts
d’estrògens fan que les cèl·lules de l’adenohipòfisi es tornin més sensibles
i, estimulades per hormones de l’hipotàlem prop del dia 14 del cicle,
les cèl·lules de l’adenohipòfisi alliberen les hormones fol·liculoestimulant
(FSH) i luteïnitzant (LH). L’LH causa la ruptura del fol·licle madur i per
tant l’ovulació. Com que l’ovulació es produeix unes 9 hores després del
pic plasmàtic d’LH, si es detecta l’elevació d’LH en plasma per una anàlisi
de laboratori es pot predir l’ovulació amb un dia d’antelació. Després
de l’ovulació, la temperatura corporal augmenta de mig grau a un grau
centígrad i es manté així fins al final del cicle; això es deu a la progesterona,
que és secretada pel cos luti.
3. Fase luteica: va del dia 15 al dia 28 del cicle. Després de l’ovulació,

les cèl·lules restants del fol·licle formen una estructura que s’anomena cos
luti o cos groc, sota la influència de l’LH. El cos luti sintetitza i secreta
estrògens i progesterona, que indueixen la fase secretora del cicle uterí, és
a dir, preparen l’endometri per a la implantació de l’òvul fecundat. En cas
d’embaràs, el cos luti es transforma en cos luti gestacional i persisteix fins
al tercer mes d’embaràs conservant la seva funció secretora d’hormones.
Si no hi ha fecundació, el cos luti degenera cap al final del cicle uterí i
s’atrofia, quedant una cicatriu, i deixa de secretar estrògens i progesterona,
de manera que baixen molt els nivells d’aquestes hormones en sang i, com
a conseqüència, les capes superficials de l’endometri de l’úter es desprenen
i són expulsades a l’exterior per la vagina durant la menstruació.
Cicle uterí o menstrual
Durant el cicle uterí, les capes superficials de l’endometri experimenten canvis

que poden dividir-se (com passa amb el cicle ovàric) en tres fases:
1. Fase menstrual: va del dia 1 al dia 4 del cicle. Durant aquesta fase
s’expulsen a l’exterior per la vagina les capes superficials de l’endometri de
l’úter. És el que s’anomena menstruació. És provocada per la disminució
dels nivells plasmàtics d’estrògens i progesterona causada per l’atròfia del
cos luti que deixa de secretar aquestes hormones. El flux menstrual està
compost per uns 50-150 ml de sang, líquid intersticial, moc i cèl·lules
epitelials despreses de l’endometri, i passa de la cavitat uterina a l’exterior
a través de la vagina.
2. Fase proliferativa: va del dia 5 al dia 14 del cicle. Coincideix amb la fase
fol·licular del cicle ovàric. Es caracteritza perquè les cèl·lules endometrials
es multipliquen i reparen la destrucció que va tenir lloc a la menstruació
anterior. L’hormona responsable d’aquesta fase és l’estrogen que secreten
les cèl·lules del fol·licle ovàric en desenvolupament.
3. Fase secretora: va del dia 15 al dia 28 del cicle. Coincideix amb la

fase luteínica del cicle ovàric. Les glàndules de l’endometri es fan més
complexes en la seva estructura i comencen a secretar un líquid espès ric
en sucres, aminoàcids i glicoproteïnes. En aquesta fase, l’endometri es
prepara per a la implantació de l’òvul fecundat. Les hormones responsables
d’aquesta fase són la progesterona i l’estrogen secretades pel cos luti.
1.4.2 Hormones del cicle sexual femení
En el cicle sexual femení intervenen hormones secretades per l’hipotàlem, per la

hipòfisi i pels ovaris.
La hipòfisi anterior o adenohipòfisi secreta gonadotropines, que són d’importàn-

cia fonamental per a la funció reproductora i, com indica el seu nom, actuen sobre
les glàndules sexuals: testicles en l’home i ovaris en la dona. Són l’hormona
fol·liculoestimulant (FSH) i l’hormona luteïnitzant (LH):
• L’FSH arriba per la sang fins als ovaris i provoca el creixement dels fol·licles
ovàrics abans de l’ovulació mensual i la secreció d’estrògens pel fol·licle que
s’està desenvolupant.
• L’LH provoca la ruptura del fol·licle de Graaf i l’ovulació, així com la

secreció d’estrògens i progesterona pel cos luti o estructura en què s’ha
transformat el fol·licle després que ha expulsat l’ovòcit en l’ovulació.
L’hipotàlem és una estructura que es troba en el sistema nerviós central; sintetitza

i secreta l’hormona alliberadora de gonadotropines (GnRH) que actua sobre
l’adenohipòfisi i influeix en la secreció de l’FSH i l’LH per l’adenohipòfisi. Això

explica el fet que els cicles i la fertilitat de la dona poden ser profundament afectats
per les emocions.
Els ovaris produeixen dos tipus d’hormones, els estrògens i la progesterona.

Ambdós es metabolitzen en el fetge i els productes resultants de la seva degradació
són expulsats per l’orina. Vegem-ne les funcions respectives:
• Els efectes dels estrògens són:
– Modulen la descàrrega de GnRH per l’hipotàlem i varien la sensibilitat

de les cèl·lules de la adenohipòfisi a aquesta hormona hipotalàmica.
– Desenvolupen els òrgans genitals femenins.
– Són els responsables de la morfologia femenina.
– Desenvolupen les glàndules mamàries.
– Redueixen els nivells de colesterol en plasma, fet que explica els me-
nors riscos d’infart de miocardi en la dona premenopàusica respecte a
l’home de la mateixa edat i la dona menopàusica.
– Redueixen la fragilitat capil·lar.
– Tenen efectes estimulants sobre l’estat d’ànim.
– Tenen efectes protectors sobre el teixit ossi.
– Produeixen retenció d’aigua i sodi per a l’organisme.
• Els efectes de la progesterona són:
– Estimula el creixement de les glàndules mamàries.

– Estimula les secrecions de l’endometri.
– Té efecte calmant sobre l’estat d’ànim.
– Puja la temperatura corporal.
– Facilita el metabolisme dels estrògens.
1.5 Malalties de l’aparell reproductor
Com tots els sistemes d’òrgans complexos, el sistema reproductor humà es veu
afectat per moltes malalties de diferent tipus; les podem agrupar en:
• Alteracions genètiques o congènites
• Càncer
• Infeccions
• Problemes funcionals
Els problemes funcionals poden tenir causes molt variades, com poden ser factors
ambientals, danys físics, problemes psicològics, trastorns autoimmunes o d’altres.
Els tipus més coneguts dels problemes funcionals són la disfunció sexual i la
infertilitat, que poden estar relacionats amb molts trastorns amb moltes causes.
Sovint, els símptomes d’altres malalties i trastorns inclouen símptomes de

malalties reproductives, i de vegades tenen causes múltiples o desconegudes
que els fan difícils de classificar. Algunes d’aquestes malalties són
específiques de cada sexe, algunes de l’aparell genital masculí (del penis,
testicles o pròstata) i d’altres específiques de l’aparell genital femení (de la
vulva i vagina, úter, ovaris i les trompes de Fal·lopi o les mames).
1.5.1 Malalties més freqüents de l’aparell genital masculí
Les malalties que afecten el penis són problemes que poden causar dolor i afectar
la funció sexual i la fertilitat en els homes:
• Disfunció erèctil: incapacitat per aconseguir o mantenir una erecció.
• Priapisme: erecció dolorosa que no desapareix.
• Balanitis: inflamació de la pell que recobreix el cap del penis, amb

major freqüència en homes i nens que no han estat circumcidats. Gairebé
sempre és causada per la higiene deficient en els homes que no s’han fet la
circumcisió, però pot tenir altres causes com artritis reactiva, infecció, ús
de sabons forts i no esbandir-se adequadament o la diabetis mal controlada.
• Càncer de penis: una forma rara de càncer, amb moltes possibilitats de

curació quan es detecta en fases inicials.
• Fimosi: el prepuci presenta una obertura estreta i no permet la sortida del

gland. Es corregeix amb cirurgia.
Les malalties que afecten els testicles són:
• Inflamacions, com l’hidrocele, que és un tipus d’inflamació de l’escrot que

ocorre quan s’acumula líquid en el recobriment prim que envolta el testicle.
L’hidrocele és freqüent en els nadons i acostuma a desaparèixer sense
tractament a l’any de vida. En homes adults apareix a causa d’inflamació
o lesió dins de l’escrot. La inflamació pot ser a causa d’una infecció en
el testicle o a l’epidídim. La inflamació dels testicles s’anomena orquitis
i acostuma a produir-se per una infecció vírica o bacteriana, com les
MTS. També el virus de les galteres pot produir orquitis i arribar a causar
infertilitat.
També l’epididimitis, que és la inflamació de l’epidídim, el conducte que
connecte els testicles amb els vasos deferents. Normalment la causa és una
infecció bacteriana que comença a la uretra, pròstata o bufeta en homes

joves, però també pot tenir altres causes, com l’ús de sonda vesical o
intervenció quirúrgica recent.
• Criptorquídia: un o els dos testicles no descendeix a l’escrot i es queda a

l’abdomen. Si no es corregeix amb la cirurgia abans de la pubertat es poden
atrofiar i produir esterilitat (vegeu la figura 1.12).
• Càncer testicular: ocorre en els testicles. En comparació amb altres tipus

de càncer és poc freqüent, però és el càncer més freqüent en els homes de
15 a 35 anys. Segons el tipus i estadi, es pot abordar amb diversos tipus de
tractaments.
• Torsió testicular: és la torsió del cordó espermàtic que sosté els testicles a
l’escrot (vegeu la figura 1.13). Quan això passa s’interromp el reg sanguini
al testicle i al teixit proper a l’escrot. Pot ocórrer després d’un exercici
pesat, d’una lesió a l’escrot que provoqui molta inflor o per altres causes. És
més comú durant el primer any de vida i al començament de l’adolescència.
També pot succeir en homes grans. Provoca un dolor intens i sobtat en
un testicle. Si l’afecció es detecta a temps i es tracta immediatament, el
testicle pot seguir funcionant adequadament, però les probabilitats que sigui
necessari extirpar el testicle s’incrementen si el flux de sang es redueix
durant més de 6 hores.
Fig ur a 1 . 12 . Criptorquídia unilateral Sabies que...

L’esterilitat pot ser produïda per
falta d’espermatozoides, i es
considera que un home és estèril
quan el seu semen té menys de
20 milions d’espermatozoides
per ml. També per defectes
d’aquests, com per exemple la
falta de mobilitat.
Fig ur a 1 . 1 3. Torsió testicular

Les malalties que afecten la pròstata són:
• Prostatitis: inflamació generalment causada per infeccions bacterianes.
• Adenoma de pròstata, també s’anomena hiperplàsia prostàtica benigna

(HBP): augment anormal de la mida de la pròstata (hipertròfia prostàtica)
que dificulta la micció en oprimir la uretra (vegeu la figura 1.14). A partir
dels 50 anys, les revisions urològiques (de l’aparell reproductor masculí)
són imprescindibles, i si hi ha antecedents familiars de càncer de pròstata és
necessari visitar l’uròleg un cop complerts els 40-45 anys. La hiperplàsia
benigna de pròstata pot evolucionar a carcinoma de pròstata.
• Carcinoma de pròstata: és un tumor maligne força freqüent en l’home

adult. La simptomatologia de l’adenoma i del carcinoma són similars i
és característic en aquests pacients la dificultat per orinar, el degoteig en
finalitzar la micció, i també la debilitat del doll d’orina. D’altra banda,
augmenta la freqüència d’orinar tant de dia com de nit, i el pacient sol tenir
la sensació que el buidatge de la bufeta no ha estat complet.
Prova de PSA (antigen F i g ura 1 . 14 . A l’esquerra, pròstata normal; a la dreta,

prostàtic específic)
hiperplàsia prostàtica benigna
Mesura el nivell a la sang
de PSA, una substància
produïda per la pròstata.
Normalment, els nivells de
PSA a la sang són baixos,
i un alt nivell de PSA pot
ser un signe de càncer de
pròstata.
Les exploracions urològiques permeten detectar-lo precoçment. A Espanya cada

any es detecten 8.000 nous casos de tumors prostàtics, per això és aconsellable que
a partir dels 50 anys tots els homes sans se sotmetin a una revisió mèdica periòdica
per determinar l’estat de la seva pròstata.
1.5.2 Malalties més freqüents de l’aparell genital femení
Les malalties de la vulva i la vagina:
• Vulvovaginitis: és una inflamació de la vulva i la vagina. Moltes vegades

es produeix a causa de la irritació que provoquen els sabons per a la roba o
els banys d’escuma, o també per una mala higiene personal, com netejar-
se de darrere cap endavant després de defecar. Els símptomes inclouen
enrogiment i picor a la zona vaginal i vulvar, i de vegades flux vaginal. La
vulvovaginitis també pot ser provocada per una superpoblació de càndida,
fong que normalment està present a la vagina.
• Sagnat vaginal no menstrual: es deu, en general, a la presència d’un cos

estrany a la vagina, també per un prolapse uretral en el qual les membranes
mucoses de la uretra sobresurten per la vagina com una petita massa de teixit
que sagna amb facilitat o bé a una lesió o a un traumatisme vaginal provocat
per un abús sexual.
• En les nenes acabades de néixer poden aparèixer adherències labials que

no acostumen a produir cap símptoma però poden incrementar el risc
d’infeccions del tracte urinari.
Les malalties que afecten l’úter són:
• Cervicitis: és la inflamació aguda o crònica del coll de l’úter causada fre-

qüentment per una infecció adquirida per transmissió sexual, i s’acompanya
de secreció vaginal mucopurulenta. Altres factors, com dispositius inserits
a l’àrea pelviana (DIU, diafragma) o al·lèrgies a productes químics com el
làtex també la poden causar.
• Pòlips cervicals: són neoplàsies en forma de dit a la part inferior de l’úter.

Són molt comuns en les dones majors de 40 anys que han tingut molts fills,
però no se’n coneix la causa exacta; poden presentar-se com a resposta
anormal a l’augment dels nivells de l’hormona femenina estrogen o per
una inflamació crònica. Els símptomes poden ser períodes menstruals molt
abundants, sagnat vaginal després de tenir relacions sexuals o després de
la menopausa o entre els períodes menstruals, i també moc groc o blanc
(leucorrea).
• Endometriosi: ocorre quan el teixit que normalment cobreix l’interior de

l’úter comença a créixer fora d’ell, en els ovaris, les trompes de Fal·lopi o
altres parts de la cavitat pelviana. Pot provocar sagnat anormal, períodes
dolorosos i dolor pelvià generalitzat, i pot ocasionar infertilitat. No es
cura, però la simptomatologia es redueix amb tractament. La píndola
anticonceptiva redueix el risc d’endometriosi.
• Miomes: són tumors benignes.
• Càncer uterí: inclou diferents tipus de càncer que poden desenvolupar-

se a l’úter. El sarcoma uterí o sarcoma del miometri té lloc a la capa
muscular de l’úter, el carcinoma endometrial s’origina a partir de cèl·lules
de les glàndules de l’endometri i inclou les varietats comunes i tractables
d’adenocarcinoma, i el de coll uterí es desenvolupa a la zona inferior de
l’úter. L’edat és un factor de risc important, ja que apareixen amb major
freqüència en dones d’entre els 55 i els 65 anys.
La prova de Papanicolau és un examen que pot ajudar a detectar i prevenir el

càncer de coll uterí. En la prova es prenen cèl·lules del coll uterí, la porció final,
inferior i estreta de l’úter que es connecta amb la vagina. Les cèl·lules s’analitzen
per veure si són canceroses o si presenten signes que podrien convertir-se en
canceroses (vegeu la figura 1.15, on es mostren els materials necessaris per recollir
la mostra per fer la prova).
F igu ra 1 .1 5 . Material per fer la prova de Papanicolau
Les malalties dels ovaris i les trompes de Fal·lopi són:
• Tumors d’ovari: si bé no són comuns, poden aparèixer. Les dones amb

tumors als ovaris poden tenir dolor abdominal i embalums palpables a
l’abdomen. Probablement sigui necessària una cirurgia per extirpar el
tumor.
• Quists d’ovari: són sacs no cancerosos plens de material semisòlid o

líquid. Tot i que són comuns i no solen ser nocius, poden transformar-
se en un problema si adquireixen una mida molt gran. Els quists grans
poden empènyer els òrgans propers i provocar dolor abdominal. En la
majoria dels casos desapareixen sols i no cal cap tractament. Si els quists
provoquen dolor, el metge pot receptar píndoles anticonceptives per alterar
el seu creixement, o bé es poden extirpar.
• Síndrome d’ovari poliquístic: és un trastorn hormonal en el qual els ovaris

produeixen massa hormones masculines (andrògens). Aquesta afecció fa
que els ovaris s’engrandeixin i desenvolupin moltes bosses plenes de líquid
o quists. Sovint apareix per primera vegada en l’adolescència. Segons el
tipus i la gravetat de la malaltia es pot tractar amb medicaments per regular
l’equilibri hormonal i la menstruació.
• Torsió dels ovaris: pot ocórrer quan un ovari es retorça a causa d’una
malaltia o una anomalia del desenvolupament. La torsió bloqueja el flux
sanguini. El símptoma més comú és el dolor a la part baixa de l’abdomen.
En general és necessària una cirurgia per resoldre el problema.
Les malalties que afecten les mames són:
• Mastitis: és una inflamació de la glàndula mamaria, que pot ser per infecció
o inflamació. Depenent del moment en què ocorre la mastitis, es pot
classificar en mastitis puerperal, usualment pocs dies o setmanes després
del part, i en mastitis no puerperal, en aquest cas passa sense estar associada
a la lactància, per obstrucció dels conductes de la llet.
• Mastopatia fibroquística: és una afecció benigna de les mames. Es

desenvolupa per l’augment de teixit mamari i la seva principal característica
és l’aparició de bonys dolorosos a les zones superiors i externes de les

mames cap a les aixelles. També s’anomena mastitis quística crònica,
hiperplàsia quística o displàsia mamària. És causada per un canvi en la
resposta dels teixits de les mames a les hormones naturals que produeixen
els ovaris, que provoca l’aparició de bonys inflamats i sensibles o dolorosos.
Els símptomes són més freqüents durant el període menstrual o just abans.
• Càncer de mama: són els tumors originats en les cèl·lules i estructures de

les glàndules mamàries, són adenocarcinoma. Poden ser:
– Carcinomes ductals: s’originen en les cèl·lules que revesteixen els

conductes galactòfors (conductes per on circula la llet cap al mugró).
És el tipus més freqüent.
– Carcinomes lobel·lars: s’originen en les cèl·lules dels lobels mamaris,
on es produeix la llet. La seva incidència és molt menor, del 10%. Un
carcinoma invasiu o infiltrant és el que envaeix els teixits que envolten
el ducte o el lòbul.
La mamografia és un tipus especial de radiografia de les mames que es fa servir

per detectar el càncer de mama en dones que no presenten indicis o símptomes de
la malaltia (vegeu la figura 1.16).
Fi gu ra 1 . 1 6 . Mamografia
1.5.3 Malalties de transmissió sexual
Les malalties de transmissió sexual (MTS) són infeccions que es transmeten d’una
persona a una altra a través del contacte sexual. També reben el nom d’infeccions
de transmissió sexual (ITS) o malalties venèries.
Els agents causals de les ITS són els bacteris, virus, fongs i altres paràsits. Malalties o infeccions?
Els professionals de la salut
Existeixen més de 20 tipus d’ITS, i entre les més conegudes cal destacar les prefereixen el terme infecció més
que malaltia, perquè és possible
causades per: que una persona no tingui
símptomes, però així i tot sigui
portadora de l’agent causal de
l’ITS.
• Bacteris (gonorrea, sífilis, clamidiosi).
• Paràsits (tricomoniasi).
• Virus (papil·loma humà, herpes genital, VIH).
Les malalties de transmissió sexual han patit un increment considerable en els

darrers cinc anys. Concretament, segons dades del CDC (Centre for Disease
Control and Prevention), els casos de clamídia, gonorrea i sífilis han augmentat
als EUA un 19, un 63 i un 71%, respectivament, des de 2014.
En general, l’activitat sexual compleix una funció important en la propagació de

molts agents infecciosos. Els organismes que causen les malalties de transmissió
sexual poden passar d’una persona a una altra per la sang, el semen, el fluid vaginal
o altres fluids corporals, però de vegades aquestes infeccions es transmeten per
vies que no són sexuals, com de mare a fill durant l’embaràs o el part, o bé per
compartir agulles o en transfusions de sang.
S’ha de tenir present que és possible el contagi de malalties de transmissió sexual

amb persones que aparentment estan sanes i que, fins i tot, poden no saber que
tenen la infecció, ja que les MTS no sempre presenten símptomes. És per aquesta
raó que els experts prefereixen l’expressió infeccions de transmissió sexual en lloc
de malalties de transmissió sexual.
Qualsevol persona que tingui relacions sexuals és susceptible de patir una ITS i, per tant,
està en risc d’exposar-se a una infecció de transmissió sexual. Ara bé, hi ha grups que
es veuen més afectats, com les dones embarassades, els joves d’entre 14 i 24 anys i els
col·lectius d’homes gais i bisexuals.
Els factors de risc que poden augmentar el perill d’infecció inclouen:
• Tenir relacions sexuals sense protecció. La penetració vaginal o anal per

una parella infectada que no fa servir un preservatiu de làtex o que en fa un
ús incorrecte o irregular augmenta significativament el risc d’adquirir una
ITS.
• També és convenient l’ús de protectors que evitin el contacte pell a pell en

el sexe oral.
• El risc és més gran quan es tenen relacions sexuals amb més quantitat
de persones, tant si són parelles simultànies o relacions monogàmiques
consecutives.
• Si ja s’ha tingut una ITS és molt més fàcil tenir-ne una altra.
• La injecció de drogues i el fet de compartir les agulles propaga moltes

infeccions greus com el VIH, l’hepatitis B i l’hepatitis C.
La majoria de les MTS afecten tant homes com dones, però en molts casos els
problemes de salut que provoquen poden ser més greus en les dones. Si una dona
embarassada pateix MTS pot causar greus problemes de salut al nadó.
Les infeccions de transmissió sexual (ITS) poden presentar una diversitat de signes
i símptomes, o no manifestar-ne. Per aquest motiu poden passar desapercebudes
fins que apareix una complicació o se li diagnostica la infecció a la parella. Els

signes i símptomes poden aparèixer al cap de pocs dies després d’haver estat
exposat, o poden passar anys fins que es manifestin, depèn de cada organisme.
Entre els signes i símptomes que podrien indicar la presència d’una ITS es troben:
• Nafres o protuberàncies en els genitals o a la zona bucal o rectal.
• Dolor o cremor en orinar.
• Secreció del penis.
• Pruïja al voltant de la vagina i flux vaginal amb mala olor o olor inusual.
• Sagnat vaginal fora del normal.
• Dolor durant les relacions sexuals.
• Ganglis limfàtics inflamats i adolorits, particularment en l’engonal, però

altres vegades més generalitzat.
• Dolor a la part baixa de l’abdomen.
• Febre.
• Erupció cutània en el tronc, mans o peus.
Les ITS es diagnostiquen mitjançant un examen realitzat pel metge, un cultiu de

les secrecions de vagina o penis, i/o una anàlisi de sang.
La prevenció més efectiva de les ITS és l’ús del preservatiu masculí de làtex; si
s’usa correctament cada vegada que es tingui relacions sexuals es redueix el risc
de contraure una ITS, tot i que no elimina totalment el risc d’adquisició i contagi.
Els condons femenins no són tan efectius com els condons masculins. Per altra
banda, els antibiòtics poden tractar les ITS causades per bacteris o paràsits, però
no són útils per les causades per un virus.
Altres mesures de prevenció consisteixen a limitar el nombre de parelles sexuals

que es tenen i preguntar a la parella si ha tingut una ITS. Mai s’ha de mantenir
relacions sexuals si s’està en tractament per una ITS. També són una bona mesura
de prevenció les mesures d’higiene, com ara rentar els genitals amb aigua i sabó
i orinar després de tenir relacions sexuals. Aquestes mesures higièniques poden
ajudar a eliminar alguns gèrmens abans que puguin infectar.
Tipus d’ ITS
La infecció per clamídia és una infecció bacteriana de l’aparell genital que pot
ser difícil de detectar, perquè en els primers estadis acostuma a causar pocs signes
i símptomes o no en presenta cap. Quan apareixen, en general, són moderats i
desapareixen. Comencen d’una a tres setmanes després d’haver estat exposat a la
clamídia, la qual cosa fa més fàcil que passin desapercebuts. Alguns dels signes i
símptomes són:
• Micció dolorosa.
• Dolor a la part baixa de l’abdomen.
• Flux vaginal en dones.
• Secreció del penis en homes.
• Dolor durant les relacions sexuals en les dones.
• Sagnat entre períodes menstruals.
• Dolor testicular en homes.
La gonorrea és una infecció bacteriana de l’aparell genital. També pot afectar la

boca, la gola, els ulls i l’anus. En general, els primers símptomes de la gonorrea
apareixen en un termini de 10 dies després de l’exposició. No obstant això, algunes
persones poden haver estat infectades durant mesos abans de presentar signes o
símptomes. Els signes i símptomes són:
• Secreció espessa, tèrbola o amb sang del penis o de la vagina.
• Dolor o sensació de cremor en orinar.
• Sagnat menstrual intens o sagnat entre períodes menstruals.
• Dolor o inflor dels testicles.
• Evacuacions intestinals doloroses.
• Picor anal.
La infecció per Trichomonas vaginalis, també anomenada tricomoniasi, és

causada per un paràsit unicel·lular microscòpic que es propaga durant l’acte
sexual amb una persona que ja té la infecció. En els homes, el microorganisme
generalment infecta les vies urinàries, però sovint no causa símptomes. En les
dones, la tricomoniasi generalment infecta la vagina. Quan causa símptomes,
aquests poden aparèixer en el termini de 5 a 28 dies després de l’exposició, i
comprenen des d’irritació lleu fins a inflamació intensa. Aquests són alguns dels
signes i símptomes:
• Secreció vaginal transparent, blanca, verdosa o groguenca.
• Secreció del penis.
• Forta olor vaginal.
• Picor o irritació vaginal.
L’herpes genital és produït per un tipus de virus de l’herpes simple (Herpes

simplex virus, HSV) que ingressa en el cos a través de petites lesions a la pell
o les membranes mucoses. La majoria de les persones amb HSV mai saben que
tenen el virus, atès que no hi ha signes ni símptomes, o bé aquests són tan lleus
que passen desapercebuts, però és molt contagiós. Quan sí s’observen signes i

símptomes, el primer episodi en general és el pitjor. Algunes persones mai tenen
un segon episodi. No obstant això, d’altres poden tenir episodis recurrents durant
dècades. Els signes i els símptomes són:
• A l’inici normalment hi ha dolor o picor, que comença algunes setmanes

després d’haver mantingut relacions sexuals amb una parella infectada.
Després de diversos dies poden aparèixer petites protuberàncies vermelles,
que després es trenquen i es transformen en úlceres que supuren o sagnen.
Eventualment, es formen crostes i les úlceres curen.
• En les dones, les nafres poden aparèixer en l’àrea vaginal, els genitals
externs, les natges, l’anus o el coll de l’úter. En els homes, les nafres
poden aparèixer en el penis, l’escrot, les natges, l’anus o les cuixes, o dins
el conducte que s’estén des de la bufeta fins al penis (uretra).
• Les úlceres poden causar dolor en orinar. També és possible que es tingui
dolor i sensibilitat a l’àrea genital fins que desaparegui la infecció. A
l’inici és possible que aparegui simptomatologia similar a l’Haemophylus
influença, com ara mal de cap, dolors musculars i febre, i també ganglis
limfàtics inflamats a l’engonal.
• En alguns casos, la infecció pot ser activa i contagiosa, fins i tot quan no hi
hagi nafres.
La infecció per virus del papil·loma humà (VPH) és un dels tipus més freqüents
d’infeccions de transmissió sexual en els homes. Algunes formes augmenten el
risc que les dones pateixin càncer de cèrvix (cervical o de coll d’úter)”. Altres
formes causen berrugues genitals que poden tenir fins a 1 mil·límetre de diàmetre
o poden multiplicar-se i formar grans raïms. En general, el VPH no presenta signes
ni símptomes, però si en presenta són:
• Inflamacions petites, de color carn o gris a la zona genital.
• Diverses berrugues juntes que prenen la forma d’una coliflor.
• Picor o incomoditat a la zona genital.
• Sagnat durant el coit.
En les dones, les berrugues genitals poden créixer a la vulva, a les parets de la
vagina, a la zona situada entre els genitals externs i l’anus, i al coll uterí. En els
homes poden aparèixer a la punta o en el cos del penis, a l’escrot o a l’anus. Les
berrugues genitals també poden presentar-se a la boca o a la gola d’una persona
que va mantenir sexe oral amb una persona infectada.
La infecció pel virus de la immunodeficiència humana (VIH) interfereix en

l’habilitat del cos de combatre virus, bacteris i fongs que provoquen infeccions
i la sida, una malaltia crònica que posa en risc la vida. Inicialment és possible
que no es presenti cap símptoma o que es presenti una malaltia similar a la grip,
generalment de dues a sis setmanes després del contagi. Alguns dels signes i
símptomes inicials són:
• Febre
• Mal de cap
• Mal de coll
• Ganglis limfàtics inflamats
• Erupció cutània
• Fatiga
Aquests signes i símptomes primerencs solen desaparèixer, i sovint se’ls confon

amb els d’una altra infecció vírica. Durant aquest període, el nivell de contagi és
molt alt. Els símptomes més persistents o més greus de la infecció pel VIH potser
no es manifestin durant 10 anys o més, després de la infecció inicial.
A mesura que el virus continua multiplicant-se i destruint cèl·lules del sistema

immunològic van apareixent infeccions lleus o signes i símptomes crònics, com:
• Ganglis limfàtics inflamats
• Diarrea
• Pèrdua de pes
• Febre
• Tos i falta d’aire
Els signes i símptomes en un estadi avançat de la infecció per VIH són:
• Fatiga persistent inexplicable.
• Sudoracions nocturnes.
• Calfreds amb tremolor o febre superior 38 °C durant setmanes.
• Inflor dels ganglis limfàtics durant més de tres mesos.
• Diarrea crònica.
L’hepatitis A, B i C són infeccions virals contagioses que afecten el fetge. De les

tres, les hepatitis B i C són les més greus, però totes poden fer que el fetge s’inflami.
Algunes persones mai manifesten signes ni símptomes. Però en aquelles que sí els
manifesten, els signes i símptomes poden aparèixer diverses setmanes després de
l’exposició, i poden incloure:
• Fatiga.
• Nàusees i vòmits.
• Dolor o molèsties a l’abdomen, especialment a la zona del fetge o al costat

dret del cos, a sota de les costelles inferiors.
• Pèrdua de gana.
• Febre.
• Orina de color fosc.
• Dolor muscular o articular.
• Picor.
• Color groguenc a la pell o a la part blanca dels ulls (icterícia).
La sífilis és una infecció bacteriana. La malaltia afecta els genitals, la pell i les
membranes mucoses, però també pot actuar en moltes altres parts del cos, fins
i tot al cervell i al cor. Els signes i símptomes de la sífilis poden ocórrer en
quatre etapes: primària, secundària, latent i terciària. També hi ha una afecció
anomenada “sífilis congènita”, que ocorre quan una dona embarassada amb sífilis
li transmet la malaltia al nadó no nascut encara. La sífilis congènita pot ser
incapacitant, i fins i tot pot posar en risc la vida; per tant, és important que les
dones embarassades amb sífilis rebin tractament:
• Sífilis primària: el primer signe de sífilis, que pot presentar-se entre 10

dies i 3 mesos després de l’exposició. Pot ser una úlcera petita i indolora
(xancre) a la part del cos on es va transmetre la infecció. Normalment es
presenta un sol xancre, però també es poden tenir diverses úlceres. L’úlcera
se sol curar sense tractament, però la malaltia de fons roman i pot tornar a
aparèixer en la segona (secundària) o tercera (terciària) etapa.
• Sífilis secundària: els signes i símptomes de la sífilis secundària poden

començar de 3 a 6 setmanes després de l’aparició del xancre i poden
desaparèixer sense tractament en unes poques setmanes, o poden aparèixer
i desaparèixer de manera repetida durant fins a un any. Es caracteritzen per:
– Granellada caracteritzada per úlceres de la mida d’una moneda d’un

cèntim de dòlar i de color marró vermellós en qualsevol zona del cos,
fins i tot als palmells de les mans i a les plantes dels peus.
– Febre.
– Engrandiment dels ganglis limfàtics.
– Fatiga i una lleu sensació de malestar.
– Inflamació i dolor.
• Sífilis latent: algunes persones poden tenir un període que s’anomena

“sífilis latent”, en el qual no es presenten símptomes, després de l’etapa
secundària. És possible que els signes i símptomes no tornin a presentar-
se mai, o bé la malaltia pot avançar a l’etapa terciària.
• Sífilis terciària: sense tractament, els bacteris de la sífilis poden propagar-

se i provocar danys greus als òrgans interns, i fins i tot la mort, anys després
de la infecció original. Entre els signes i símptomes de la sífilis terciària:
– Falta de coordinació.
– Entumiment.
– Paràlisi.
– Pèrdua de la visió.
– Demència.
• Neurosífilis: en totes les etapes pot afectar el sistema nerviós i no provocar

símptomes, o provocar els següents:
– Mal de cap.
– Canvis en el comportament.
– Problemes de moviment.
1.6 Procediments relacionats amb l’atenció a la reproducció
La relació sexual entre un home i una dona és l’única forma natural de reproducció
de l’esser humà que permet la continuïtat de l’espècie. Però el sistema reproductor
també es pot veure alterat de forma voluntària.
Els mètodes anticonceptius s’utilitzen amb la finalitat d’evitar que es produeixi

un embaràs. Es poden classificar segons la durada en temporals i definitius.
També hi ha mètodes per facilitar la fecunditat o de reproducció assistida per a

aquells que no poden o tenen dificultats per engendrar un fill.
1.6.1 Mètodes anticonceptius temporals
Els mètodes anticonceptius temporals són aquells que no produeixen una esterilitat
permanent, i per tant la situació és reversible.
Els mètodes físics o de barrera consisteixen a posar un impediment físic al

moviment de l’esperma a l’aparell reproductor femení:
• El mètode de barrera més comú és el condó o preservatiu masculí, que

consisteix en una funda de làtex o poliuretà que es col·loca sobre el penis
erecte (vegeu la figura 1.17).
• El preservatiu femení, també de làtex, és una bossa que es col·loca dins de

la vagina abans del coit.
• El diafragma, que es col·loca dins la vagina

• DIU, dispositiu intrauterí. És un aparell en forma de “T” que un ginecòleg

col·loca dins de l’úter. La presència d’un aparell dins de l’úter indueix
la producció de leucòcits i prostaglandines per l’endometri i té un efecte
espermaticida. També es creu que el DIU impedeix el desenvolupament
d’embrions preimplantats o l’adhesió dels òvuls ja fecundats a la paret de
l’úter.
Els mètodes químics o hormonals habitualment utilitzen una combinació d’un

estrogen sintètic i un progestagen (formes sintètiques de la progesterona). Aquests
mètodes prevenen l’ovulació, i si ja ha ocorregut impedeixen l’adhesió del zigot a
l’úter o la continuació de l’embaràs:
• Hi ha diferents tipus de mètodes de contracepció hormonal: les píndoles

anticonceptives (vegeu la figura 1.18), els pegats, els anells vaginals, els
implants subcutanis o les injeccions intramusculars.
• La píndola del dia després: és el mètode hormonal d’emergència més

conegut. És pot usar fins a tres dies després del coit. Utilitza altes
dosis hormonals per prevenir la fecundació o per impedir l’adhesió del
zigot a l’úter després d’una relació sexual sense cap mena de protecció
anticonceptiva o amb fallida d’aquesta.
• També hi ha mètodes hormonals per als homes, amb píndoles o injeccions

progestatives o implants hormonals, que produeixen l’absència d’esperma-
tozoides en l’esperma. Es requereixen aproximadament tres mesos des de la
primera ingestió regular del medicament per a la seva eficàcia, i tres mesos
després de la interrupció del medicament perquè els testicles produeixin
espermatozoides amb la capacitat de fecundar.
Finalment, tenim els mètodes de comportament. Són mètodes basats en la

pràctica de relacions sexuals en moments o de manera que no puguin conduir
a un embaràs. Entre els més coneguts:
• Abstinència periòdica: es basa a determinar les fases fèrtils i infèrtils

del cicle de la dona. Durant la fase infèrtil, la dona pot tenir relacions
sexuals sense cap mètode de barrera o restricció. Les fases fèrtils es poden
reconèixer amb l’observació i el registre detallat de senyals de fertilitat de
la dona, com la temperatura basal, del cos, les variacions de la temperatura
i altres senyals que es poden reconèixer, com el moc cervical.
• Altres mètodes molt menys precisos i que actualment han quedat obsolets
són mètodes com el mètode Ogino-Knaus, de ritme o de calendari, que es
basen en l’estadística per determinar la probabilitat de la fertilitat segons la
durada dels cicles menstruals anteriors.
• Coit interromput, és la pràctica d’interrompre el coit abans de l’ejaculació.

L’home retira el penis de la vagina just abans de l’ejaculació i/o ejacula fora
de la vagina. L’eficàcia del mètode consisteix en el control de l’ejaculació
per part de l’home.
• Altres pràctiques sexuals, com el sexe anal, oral o sense penetració o

l’abstinència sexual són formes d’evitar l’embaràs.
F i g ura 1 . 1 7. Preservatiu masculí
F i g ura 1 . 1 8 . Píndola anticonceptiva
1.6.2 Mètodes anticonceptius definitius
Els mètodes definitius són quirúrgics, i després de ser aplicats produeixen una
situació d’esterilitat permanent:
• En les dones es fa la lligadura de trompes: consisteix en la lligadura

i secció de les trompes de Fal·lopi, de manera que no poden posar-se
en contacte els espermatozoides amb l’òvul i la dona perd la capacitat
reproductiva. És una intervenció quirúrgica més complicada que en el cas
de la vasectomia. Es practica mitjançant laparoscòpia amb anestèsia general
o anestèsia epidural. No altera el procés hormonal i no interfereix en les
relacions sexuals. Un altre mètode definitiu en les dones és l’obstrucció
tubàrica definitiva.
• En els homes es fa la vasectomia: consisteix en la lligadura i secció dels

conductes deferents. Com a conseqüència, normalment en el període d’un
trimestre, el semen ejaculat ja no conté espermatozoides i per tant l’home
no té capacitat reproductiva.
1.6.3 Mètodes per facilitar la fecunditat: la reproducció assistida
Quan les parelles mantenen relacions durant un any i no conceben un fill es pot
recórrer a diferents mètodes, que inclouen pràctiques clíniques i biològiques on la
medicina intervé més o menys directament en el procés de procreació. Entre els
mètodes més coneguts hi ha la fecundació in vitro i la inseminació artificial.
La fecundació in vitro consisteix en l’extracció de l’ovòcit femení per fecundar-

lo fora de l’organisme de la dona amb espermatozoides obtinguts prèviament de
l’home. Després de la fecundació, l’embrió serà implantat en el cos de la dona.
Aquest procediment requereix diverses fases:
1. En la primera s’estimula l’ovari amb hormones, en una segona fase s’extre-

uen els oòcits, en la tercera es realitza la inseminació d’aquests oòcits posant
junts els oòcits i els espermatozoides prèviament seleccionats i tractats, i en
la quarta fase es fa el cultiu in vitro de l’embrió durant uns tres dies. En
la següent fase es fa la transferència embrionària, que es pot realitzar bé a
l’úter o bé a les trompes, i té lloc per via transcervical, sense anestèsia.
2. Després de la transferència d’embrions, els sobrants se sotmeten a un procés

de congelació, fet que permet conservar-los durant un temps. D’aquesta
manera, aquests embrions estan disponibles en el moment en què siguin
requerits per la parella. Això, juntament amb el fet que permet el diagnòstic
genètic abans d’implantar l’embrió, suposa un avantatge d’aquesta tècnica.
L’inconvenient de la fecundació in vitro és que requereix una hiperestimulació

hormonal ovàrica i, a més, l’extracció dels oòcits es porta a terme amb una
intervenció quirúrgica.
Per altra banda, la inseminació artificial és la introducció mitjançant tècniques

mèdiques del semen a la vagina de la dona amb la finalitat d’aconseguir una
gestació. El semen pot procedir de la parella o ser d’un donant anònim. La
inseminació artificial es recomana en dones de menys de 37 anys i és un mètode
utilitzat per dones sense parella. Consta de tres fases:
1. La primera consisteix en l’estimulació hormonal de l’ovari per augmentar

el nombre d’oòcits madurs.
2. La segona és la preparació del semen, concentrant els espermatozoides

mòbils.
3. En la tercera fase s’insemina la dona.
En general, els riscos de la reproducció assistida es deriven de la

hiperestimulació de l’ovari amb símptomes com el seu creixement i dolor
abdominal. També els embarassos múltiples, que suposen un risc per a la
salut tant de la mare com del fetus, i que normalment acaben amb parts
prematurs.
2. L’atenció en la fecundació, l’embaràs, el part i el puerperi

Després que l’òvul és fecundat se succeeixen diverses etapes que culminaran amb material estan extretes de
el naixement d’un nou ésser humà. La primera d’aquestes etapes és l’embaràs, el Departament de Sanitat
de la Generalitat.
part representarà el final d’aquesta etapa i el posterior puerperi és el període en
què el cos de la dona retorna a l’estat anterior a l’embaràs.
Actualment, l’edat mitjana de les dones que tenen el primer embaràs a Espanya es
troba al voltant dels 30 anys. L’edat mitjana per tenir un fill ha incrementat en els
darrers temps no només a Espanya, també a la resta d’Europa, l’Àsia, el Japó i els
Estats Units.
2.1 L’embaràs
En els humans, la fecundació té lloc dins el cos femení, a l’interior de les trompes
de Fal·lopi, concretament, en el seu terç extern. Per dur-se a terme, un dels molts
espermatozoides que envolten l’òvul desprès del coit i l’ejaculació de l’home
travessa la superfície de l’òvul i el fa impermeable a la resta d’espermatozoides
(vegeu la figura 2.1). La unió de les dues gàmetes, òvul i espermatozoide, dona
lloc a un zigot i els nuclis de tots dos elements es fusionen. Cada gàmeta aporta la
seva dotació genètica, i es forma el genoma d’un nou organisme diploide, conegut
com a cèl·lula ou o zigot: comença el desenvolupament d’un nou ésser viu.
Figu r a 2. 1. Òvul envoltat d’espermatozoides
Zigot amb dues cèl·lules
L’embaràs, també anomenat gestació o estat de gravidesa, és el període que

transcorre entre la fecundació i el part. Per a l’Organització Mundial de la Salut
(OMS), l’embaràs comença quan acaba la implantació, és a dir, quan s’adhereix
el blastòcit, la cèl·lula embrionària indiferenciada, a la paret de l’úter (uns 5 o 6
dies després de la fecundació). En la implantació, el blastòcit travessa l’endometri
uterí i envaeix l’estroma.
El procés d’implantació finalitza quan el defecte en la superfície de l’epiteli es

tanca i es completa el procés de niuament. Això passa entre els dies 12 a 16
després de la fecundació. L’embaràs dura al voltant d’unes quaranta setmanes o
nou mesos, i en aquest temps es produiran molts canvis tant en l’embrió com en
la mare.
2.1.1 Desenvolupament de l’embrió
L’ou experimenta un ràpid procés de divisió i passa per diferents fases, anomenant-
se mòrula i blastòcit. El blastòcit arriba a l’úter i s’implanta (vegeu la figura 2.2).
Es compon de tres capes:
• l’ectoderma (que es convertirà en la pell i el sistema nerviós),
• l’endoderma (que es convertirà en el sistema digestiu i respiratori) i
• el mesoderma (que es convertirà en el sistema esquelètic i muscular).
F igu r a 2. 2 . Fecundació i implantació de l’embrió
A les dues setmanes ja s’anomena embrió, pesa 5 grams i te una longitud de 4

cm. L’etapa embrionària s’allarga fins que la diferenciació cel·lular és gairebé
completa. En aquest període es desenvolupen estructures molt importants per al
suport del desenvolupament de l’embrió, com són la placenta i el cordó umbilical.
En aquesta etapa embrionària, les cèl·lules comencen a diferenciar-se progressi-

vament en els diversos sistemes del cos. S’estableixen les línies bàsiques dels
òrgans, el cos i el sistema nerviós. Al final de l’etapa embrionària comencen a
fer-se identificables els conjunts de cèl·lules que donaran lloc als dits, els ulls, la
boca i les orelles.
A partir de la novena setmana ja s’anomena fetus. En aquesta etapa, les estructures

que es van establir en l’etapa embrionària continuen desenvolupant-se. El fetus
segueix creixent tant en pes com en longitud, tot i que la major part del creixement
físic del futur nadó es produirà en les últimes setmanes de l’embaràs (vegeu la
figura 2.3):
• Fetus immadur, amb un pes entre 500 i 1.000 grams.
• Fetus prematur, pesa entre 1.000 i 2.500 grams
• Fetus madur, a partir dels 2.500 grams.
Fig ur a 2 . 3. Fetus (embrió de vuit setmanes)
El desenvolupament de l’embrió i el fetus es produeix a grans trets:
1. En el primer mes s’inicia la formació del sistema nerviós, de l’aparell

digestiu i del cor.
2. En el segon mes ja estan formats el cor i els vasos sanguinis i es van formant
els músculs, els ossos i la cara.
3. A partir del tercer mes es produeix la diferenciació sexual.
4. En el quart mes comencen els moviments autònoms, es cobreix de lanugen

i l’intestí comença a omplir-se de meconi.
5. En el cinquè mes es desenvolupa el sistema immunitari.
6. En el sisè mes la cara ja està completament formada i la pell es cobreix d’un

material gras anomenat vèrmix caseós. Obre els ulls i es mou molt.
7. El fetus se seguirà desenvolupant fins al moment del naixement.
La placenta és un òrgan efímer que es desenvolupa durant la gestació a partir de

les mateixes cèl·lules que provenen de l’espermatozoide i l’òvul i que originaren
l’embrió. Té dos components: una porció fetal, el cori, i una porció materna,
anomenada decídua basal (vegeu la figura 2.4).
F ig ura 2. 4 . Placenta
Entre les seves funcions està solucionar les necessitats del fetus pel que fa a
la respiració, la nutrició i l’excreció durant el seu desenvolupament. També
actua com a glàndula endocrina segregant estrògens, progesterona i hormones
específiques de l’embaràs, com la gonadotropina coriònica i el lactogen.
La bossa amniòtica és un òrgan en forma de bossa de paret prima que conté el

fetus juntament amb el líquid amniòtic durant tot l’embaràs i que s’estén a partir
dels marges de la placenta.
El cordó umbilical és una espècie de tub que mesura entre 30 i 100 centímetres
que es forma a partir de la quarta o cinquena setmana d’embaràs. Uneix
directament el fetus amb la mare i a través d’ell es transporta la sang sense oxigen
que prové del fetus cap a la placenta (part materna) i es retorna la sang carregada
d’oxigen i nutrients cap al cor del fetus. També s’encarrega d’eliminar substàncies
tòxiques del fetus.
Dins de l’úter, el fetus està surant en el líquid amniòtic, i al seu torn el líquid
i el fetus estan embolicats per la bossa amniòtica, que està adossada a l’úter.
Al coll de l’úter es forma un tap de moc dens durant l’embaràs per dificultar
l’entrada de microorganismes que puguin provocar infeccions intrauterines.
2.1.2 Diagnòstic d’embaràs
Un dels primers símptomes de l’embaràs sol ser la manca de menstruació o ame-

norrea, però també es presenten d’altres, com un cansament excessiu, molèsties
Signe de Long-Evans
o dolor a la part baixa del ventre, una sensibilitat accentuada als pits, nàusees i
És més freqüent en dones que ja
han parit prèviament. Després de vòmits o augment del flux vaginal. No tots els senyals apareixen en tots els casos.
la concepció, s’observa un o dos
episodis d’hemorràgia uterina L’embaràs s’ha de comprovar mitjançant una prova d’embaràs. Altres senyals
que simulen la menstruació i es
confonen amb aquesta. poden ser:
Pseudociesi o embaràs
psicològic • La presència de gonadotropina coriònica humana en la sang i en l’orina.
S’anomena així quan dones no
embarassades, però amb moltes
ganes de quedar-s’hi, poden fins i • Un petit sagnat que es produeix durant la tercera o quarta setmana després
tot arribar a notar alguns dels
símptomes físics de l’embaràs. de l’últim període menstrual.
• Augment de la temperatura basal del cos sostinguda per més de dues

setmanes després de l’ovulació.
• Enfosquiment del coll, la vagina i vulva.
• Estovament de la porció vaginal del coll uterí.
• La pigmentació de la línia alba (línia negra), un enfosquiment de la pell en

una línia mitjana de l’abdomen, causada per una hiperpigmentació com a
resultat dels canvis hormonals, en general apareix al voltant de la meitat de
l’embaràs (vegeu la figura 2.5).
Fig ur a 2 . 5. Línia alba o negra
Altres causes d’amenorrea

La detecció d’un embaràs es pot aconseguir utilitzant una prova o test d’embaràs. Pot ser provocada per algunes
malalties físiques i fins i tot per
La prova domèstica es basa en mostres d’orina, i en general detecta un embaràs alguns xocs molt forts, com
l’efecte d’un viatge en avió, una
després de 12 a 15 dies de la fertilització. Detecta hormones generades per la operació, estrès o simplement
placenta (vegeu la figura 2.6). ansietat, factors que poden
retardar la menstruació.
Les anàlisis de sang també poden detectar un embaràs 12 dies després de la

implantació de l’òvul. Les proves d’embaràs que es fan amb una mostra de sang
són més sensibles que les proves que es fan amb una mostra d’orina.
Fig ur a 2 . 6. Prova d’embaràs domèstica

2.1.3 Canvis en la dona durant l’embaràs
Durant nou mesos, la dona alberga en el seu interior un ésser que passa de mesurar
uns mil·límetres a arribar als 50 centímetres de llargada; per tant, el cos de la dona
s’ha de transformar: l’abdomen s’eixampla per fer lloc a un úter quatre o cinc
vegades més gran que el d’abans de l’embaràs. Els pits també augmenten de mida.
Aquest són canvis evidents; tanmateix, es produeixen d’altres no tan evidents, però
necessaris per gestar el nadó i per preparar el cos per al futur part i el postpart. Els
més destacables són canvis en els aparells genital, digestiu i circulatori, canvis
hormonals... Vegem-los detingudament.
Canvis en l’aparell genital:
• L’úter canvia de mida, de volum i de consistència, i s’hipertrofia. L’endo-

metri es vascularitza més i augmenta de gruix i passa a ser la decídua, que
és la part materna de la placenta.
• La vagina es modifica en mida, pren un color violaci i augmenta la secreció.
• Els llavis majors i menors també s’inflen i augmenta la secreció de les seves
glàndules.
• Les mames es tornen més grans i més sensibles, i modifiquen la seva

turgència a causa del factor hormonal. El calostre pot aparèixer en etapes
precoces de la gestació per l’augment de la prolactina. Les areoles es tornen
més sensibles i hiperpigmentades.
Canvis a nivell hormonal:
• Durant les 2 o 3 primeres setmanes d’embaràs, el cos luti és l’única font

productora de progesterona, que actua com un sedant, amb forts efectes
tranquil·litzants i hipnòtics, això explica la fatiga i la somnolència que
experimenta la dona a l’inici de l’embaràs.
• Els estrògens inicialment provenen de l’ovari, però a partir de la quarta

setmana la placenta en va produint cada vegada més.
• La gonadotropina coriònica (HGC) és produïda pel trofoblast i manté el cos

luti gravídic. Es detecta a l’orina.
Canvis en l’aparell digestiu:
• En el primer trimestre de gestació és freqüent patir d’acidesa, nàusees i

vòmits, causats sobretot pels canvis hormonals.
• A la boca es produeix sialorrea, amb increment de la secreció salival, i les

genives tenen més sensibilitat, es congestionen i, en alguns casos, poden
sagnar.
• El trànsit intestinal es pot veure modificat amb l’aparició de restrenyiment,

i en alguns casos d’hemorroides.
Canvis en l’aparell circulatori:
• Es produeix un estat hipervolèmic crònic. L’augment del volum sanguini

causa un augment en el cabal cardíac.
• Cap al final de l’embaràs hi ha una tendència a incrementar la tensió venosa

i es poden produir edemes en els turmells.
• La freqüència cardíaca augmenta fins a una mitjana de 90 batecs per minut.

La tensió arterial es manté constant o sovint lleugerament disminuïda.
Canvis en l’aparell respiratori:
• Amb el creixement del fetus, el diafragma s’eleva i disminueix la capacitat

funcional pulmonar.
• També l’acció de les prostaglandines causa broncodilatació i augment en la

freqüència respiratòria.
• En algunes embarassades, al final de l’embaràs tenen sensació de manca

d’aire.
Canvis en l’aparell urinari:
• El volum d’aigua corporal total s’incrementa a causa de l’augment de

la retenció de sal i aigua pels ronyons. La dona es troba en un estat
d’hipervolèmia.
• Com que l’úter s’eixampla, oprimeix la bufeta i s’incrementa la necessitat

d’expulsar petites quantitats d’orina; per això, moltes dones senten la neces-
sitat freqüent d’orinar des de la primera setmana després de la concepció.
Això també es deu a l’efecte de la progesterona, ja que és un potent relaxant
del múscul llis.
• En l’últim trimestre es produeix una disminució de l’eliminació hídrica.
Canvis a nivell cutani:
• És freqüent l’aparició d’estries gravídiques, sobretot a l’abdomen i les

mames, també a les cuixes i als glutis.
• Apareix una hiperpigmentació als mugrons, a la zona periumbilical i la línia

alba o negra (vegeu la figura 2.5), i apareix cloasma a la pell de la cara.
A banda d’aquesta sèrie de canvis, el metabolisme es veu incrementat per les

modificacions endocrines. I a nivell emocional, l’embarassada viu l’experiència
amb normalitat i pot experimentar sentiments de goig i optimisme, canvis d’humor
i també inseguretat, angoixa i preocupació pel benestar del fetus.
En general, els importants canvis fisiològics i emocionals que experimenta

la dona durant l’embaràs produeixen també una sèrie de molèsties que
són típiques d’aquest estat i que van canviant a mesura que l’embaràs es
va desenvolupant, i que depenen també d’altres factors, com el nombre
d’embarassos que ja hagi tingut, la seva situació social, econòmica...
Les molèsties més freqüents són:
• El pes de la mare durant l’embaràs augmenta a expenses del pes del fetus,
el pes del líquid amniòtic, la placenta i les membranes ovulars, l’increment
de la mida de l’úter, la retenció de líquids materns i l’inevitable dipòsit de
greix en teixits materns (vegeu la figura 2.7).
• També es produeix un canvi en el gust i la preferència per certs aliments. És

freqüent el rebuig a certs aliments i begudes (fregits, cafè, alcohol). Sovint
es descriu un sabor metàl·lic a la boca que fa variar el gust dels aliments.
• També són habituals els mareigs produïts pels canvis bruscos de posició
o bé per romandre molt de temps sense moure’s. Les nàusees ocorren en
aproximadament el setanta per cent de totes les dones embarassades, i en
general milloren després del primer trimestre.
• A partir de la segona meitat de l’embaràs, la dona pot notar que el seu

ventre es posa dur per la contracció de l’úter en preparar-se per al part,
i són habituals les punxades i estirades lleus o moderades damunt del pubis
i lateralment, a causa de l’estirament dels lligaments d’aquesta zona.
• A partir de la segona meitat de l’embaràs, la dona pot començar a sentir

els moviments del fetus; a mesura que la gestació avança, algun d’aquests
moviments pot arribar produir molèsties o cert dolor.
• A les cames es noten rampes i la sensació de tenir-les inflades (causada per

la retenció de líquids.
• L’augment de pes pot produir molèsties a l’esquena.
• Habitualment, a la zona vaginal es produeixen picors motivats per l’aug-

ment de flux, i també a la pell del ventre i dels pits, motivats per l’estirament.
F ig u ra 2 .7 . Increment de pes en l’emba-

ràs
2.1.4 Higiene i cures de l’embarassada
Durant tot l’embaràs és molt important per a l’embarassada el seguiment d’una

sèrie de cures que repercutiran en el seu benestar i en el del fetus. Aquestes cures
són un conjunt de normes i recomanacions que s’anomenen higiene de l’embaràs.
L’higiene de l’embaràs inclou la vigilància sanitària periòdica i mesures

bàsiques d’higiene referides a la higiene personal, el vestuari, l’activitat
física, l’alimentació i l’activitat psíquica.
Les mesures bàsiques d’higiene són: La diàstasi

És una ferida que triga entre
quatre i sis mesos a cicatritzar.
Caminar, nedar, fer pilates per a
• Higiene corporal: durant l’embaràs cal tenir cura de la pell i és convenient embarassades –sempre sota la
supervisió de fisioterapeutes– o
realitzar una dutxa diària en comptes de bany. No estan indicats els rentats fer exercicis específics per a
l’abdomen pot ser una bona
vaginals, i durant les últimes setmanes cal tenir especial cura dels mugrons, manera de mantenir-se en forma
en els mesos previs i posteriors a
mantenint-los ben hidratats. Així mateix, l’embarassada ha d’observar una la maternitat.
bona higiene dental.
• Vestuari: és convenient que durant l’embaràs la dona porti roba lleugera

que no estigui massa ajustada i dificulti la circulació de retorn. És important
que les peces com els sostenidors i les samarretes no comprimeixin els pits.
D’altra banda, també és recomanable que les sabates siguin còmodes i de
poc taló.
• Activitat física: durant el període de l’embaràs, la dona ha de dur una

vida saludable, això vol dir dur una alimentació equilibrada, respectar
els períodes de descans i fer exercici moderat per tal d’arribar en bones
condicions al moment del part. És important aprendre a escoltar el cos:
cada dona és diferent i per tant és necessari no forçar-lo a fer moviments
o exercicis que puguin perjudicar l’abdomen, la columna o el sòl pelvià.
Una de les zones que pateixen més durant l’embaràs i també en el part és
el sòl pelvià. Enfortir-lo és clau per prevenir disfuncions derivades de la
maternitat, i també les que són pròpies de l’edat, quan els músculs pelvians
perden rigidesa i tendeixen a distendre’s. Una de les millors maneres de
tonificar aquesta regió del cos és a través de la pràctica regular d’exercicis
com pilates i ioga. En general, es recomana fer exercici moderat durant
l’embaràs, com ara caminar o nedar.
• Activitat psíquica: la dona pateix molts canvis durant aquest període

que poden produir preocupacions i pors. Per tal de reduir-les al mínim
és important mantenir les ocupacions habituals i també és aconsellable
realitzar, durant els últims mesos, cursos i tallers de preparació per al part.
A nivell emocional, les gestants necessiten el suport emocional de la parella,
de l’entorn i el consell professional.
• Activitat sexual: la majoria de les dones poden seguir participant en

l’activitat sexual durant l’embaràs. Només cal que les dues parts apliquin
el sentit comú i que evitin pressionar l’úter, o el pes total de la parella en el

ventre de l’embarassada.
• Repòs: durant el tercer trimestre, el descans nocturn es pot fer més difícil
i poden aparèixer períodes d’insomni. Per tal d’afavorir el descans és
recomanable que la dona adopti la posició de decúbit lateral esquerre, amb
els peus lleugerament elevats sobre el pla horitzontal. També pot ajudar
l’ús de coixins especials que es col·loquen entre les cames i disminueixen la
pressió provocada per l’augment de pes que pateix la dona en aquest període.
• Alimentació: durant aquesta etapa és molt important que la dona segueixi

una dieta variada i equilibrada en carbohidrats, greixos i proteïnes, i menjar
una varietat de fruites i verdures. Augmenta la necessitat d’àcids fòlics i de
les vitamines A, B, C i D, i en el segon i tercer trimestre també augmenta la
necessitat de proteïnes, calci, iode i ferro. Els requeriments calòrics estan
també lleugerament augmentats a causa del creixement del fetus. Per assolir
aquests requeriments cal consumir en proporcions adequades les racions
d’aliments dels diferents grups, i és millor menjar poc i molta varietat
d’aliments. És suficient una aportació calòrica diària d’entre 2.400 i 2.800
Kcal.
Recomanacions sobre l’alimentació durant l’embaràs
Una bona alimentació ajudarà a fer que l’augment de pes propi d’aquesta etapa es
produeixi de forma progressiva i moderada, tenint en compte que no és recomanable que
l’embarassada augmenti més de 10-12 kilos en total. Durant l’embaràs és freqüent que la
dona pugui patir nàusees, vòmits i reflux gàstric. Una bona manera de pal·liar aquestes
molèsties consisteix a reduir la quantitat d’aliment en cada ingesta i augmentar el nombre
d’ingestes diàries. Altres recomanacions alimentàries que cal seguir durant l’embaràs són
la incorporació d’aliments rics en fibra i la ingesta abundant d’aigua.
És molt important que l’embarassada tingui especial cura amb alguns aliments: els aliments
d’origen animal (carn, peix o derivats làctic) crus o poc cuinats, els embotits, el peix fumat,
els patés de línia freda i alguns derivats làctics elaborats amb llet crua. Aquests aliments
poden ser portadors d’agents patògens que poden interferir en el desenvolupament
adequat del fetus. Exemples en són la toxoplasmosi, present en aliments crus o poc cuits,
i la listèria, que es pot trobar en formatges elaborats amb llet crua.
També és important seguir les recomanacions generals per a la manipulació dels aliments,
com rentar-se les mans amb aigua tèbia i sabó abans i després de manipular aliments crus,
rentar molt bé les fruites i verdures fresques abans de consumir-les i coure suficientment
els aliments, sobretot la carn, el pollastre, els ous i el peix.
Vigilància sanitària periòdica
És convenient que durant l’embaràs la dona faci visites periòdiques a professi-

onals de la salut pel tal de tenir un embaràs saludable i controlar el correcte
desenvolupament del fetus. L’embarassada és responsable del seu embaràs i ha
d’assistir a les consultes per fer un seguiment i fer les proves que convingui en cada
moment. Algunes malalties i lesions en el nounat es produeixen durant l’etapa
fetal, i aquestes anomalies poden evitar-se amb els controls adequats.
En aquest sentit, es recomana que l’embarassada faci la primera visita abans de

la segona falta. En aquesta visita s’estableix un calendari de visites i proves, es
lliura el carnet d’embarassada i s’estableix el pla de naixement (vegeu la figura

2.8, figura 2.9 i figura 2.10). També s’haurà de signar el document de consentiment
informat (vegeu la figura 2.11).
F ig u ra 2 . 8. Model de pla de naixement de la Generalitat de

Catalunya (1)
Figu ra 2 . 9 . Model de pla de naixement de la Generalitat de

Catalunya (2)
Figu ra 2 .1 0 . Model de pla de naixement de la Generalitat de

Catalunya (3)
F ig u ra 2. 11 . Model de consentiment informat de la Generalitat de

Catalunya
El pla de naixement és una eina que ha de permetre a la dona i a la seva

parella expressar a l’equip d’obstetrícia quines són les seves expectatives i
necessitats de suport i com volen viure el naixement del seu fill o filla.
En les consultes periòdiques es vigila el creixement de l’úter, es controla el pes,

la tensió arterial i el batec fetal, i es fan altres proves complementàries si és el cas.
També s’aprofita per aclarir els dubtes que planteja l’embarassada.
Amniocentesi
Una de les proves diagnòstiques que es realitza de manera periòdica és l’ecografia És una prova opcional que es
(vegeu la figura 2.12). porta a terme a partir de la
setmana 15. Consisteix a
extreure una mostra de líquid
Fig ur a 2 . 12 . Ecografia amniòtic de l’úter mitjançant una
agulla que el travessa, i la seva
anàlisi permet detectar trastorns
genètics del fetus abans del
naixement.
Les ecografies d’ultrasons són una manera d’observar el desenvolupament prenatal

a través de les imatges que proporcionen. Aquestes imatges poden ajudar a
determinar l’edat de l’embaràs, mesurar la mida del fetus, detectar embarassos
múltiples o incorporar tècniques de diagnòstic que permetin determinar la presèn-
cia o absència de malalties congènites. Amb una ecografia Doppler o un fetoscopi
es poden identificar les pulsacions cardíaques fetals separades i diferents de les
de la mare. En general, el batec cardíac fetal és ràpid -entre 120 i 160 batecs per
minut-, i pot identificar-se amb exactitud a partir de la setmana 19 i 20.
Durant l’embaràs també es fan de manera periòdica anàlisis d’orina i de sang, i al-
tres proves diagnòstiques, segons el cas. Hi ha embarassos que per circumstàncies
diverses poden ser de risc i requereixen una cura i un seguiment mèdic específic.
En aquests casos poden sorgir complicacions o problemes imprevistos que han de
ser atesos ràpidament.
Alguns factors de risc en l’embaràs són:
• Que l’edat de la gestant sigui menor de 14 anys o major de 36 anys.
• Que la gestant hagi patit malalties com anèmia, alcoholisme, diverses

cardiopaties, diabetis, hipertensió, obesitat, algunes malalties infeccioses,
afeccions renals o trastorns mentals, o les pateixi durant l’embaràs.
• Embarassos múltiples.
• Problemes en un embaràs previ.
• Tenir ja un fill amb alguna malformació.
• Tenir un pes corporal inferior a 45 kg o superior als 90 kg
• Tenir una mida inferior als 140 cm.
També l’ús o consum d’algunes substàncies tòxiques durant l’embaràs pot repre-
sentar un risc significatiu per al desenvolupament del fetus:
• El consum d’alcohol durant l’embaràs pot causar síndrome d’alcoholisme

fetal, una síndrome de naixement d’efecte permanent.
• Els nens exposats al fum de la cigarreta poden experimentar una àmplia

gamma de problemes de comportament, neurològics i físics.
• El consum d’altres drogues, a banda del tabac i l’alcohol, com la marihuana,

passen directament al fetus i li produeixen efectes nocius, risc de part
prematur, pes baix en néixer i patiment fetal.
• El mercuri pot suposar riscos en l’embaràs. És un contaminant del marisc

i del peix (sobretot certs peixos grans) i produeix efectes adversos en el
sistema nerviós.
• Un altre contaminant altament nociu és el plom, que té la capacitat per creuar

la barrera placentària i afecta el desenvolupament del sistema nerviós del
fetus.
• La contaminació de l’aire pot afectar negativament l’embaràs, que resulta

en majors taxes de naixements prematurs i altres efectes adversos.
Finalment, és desitjable que els pares estiguin vacunats correctament. Abans que
la mare quedés embarassada hauria d’estar immunitzada contra les malalties que
poden suposar un risc especial per al fetus o per al nounat, com la rubèola, el
tètanus i la varicel·la.
Algunes complicacions durant l’embaràs són:
• Diabetis gestacional: hi ha dones que durant l’embaràs pateixen diabetis

mellitus gestacional. És un tipus de diabetis que es desenvolupa durant
l’embaràs i que normalment desapareix poc després del part. Normalment
no cal fer un tractament amb insulina, n’hi ha prou amb reduir la ingesta de
sucre. La complicació principal de la diabetis gestacional és que el nounat
té un pes superior als 4 quilos. Això s’anomena macrosomia fetal. Els
nounats massa grans poden complicar el part natural i patir lesions durant
el naixement.
• Hipertensió arterial: és important el control de la tensió arterial durant

l’embaràs. Un augment de la pressió diastòlica pot ser motiu de preocupació.
A vegades, la hipertensió en la gestant pot fer necessari avançar el part,
mitjançant cesària, a causa de la pressió de la sang materna en el nadó.
Preeclàmpsia
La preeclàmpsia és una complicació de l’embaràs caracteritzada per pressió arterial alta

i signes de danys en altres òrgans, com el fetge i els ronyons. Pot començar després de
les 20 setmanes d’embaràs en dones amb la pressió arterial normal fins aleshores, encara
que és més freqüent després de les 32 setmanes.
La causa de la malaltia encara no s’ha descobert, però hi ha molts factors que hi poden
influir: immunològics, hematològics, genètics i ambientals.
Si no es tracta, la preeclàmpsia pot desencadenar eclàmpsia, que provoca complicacions

greus, fins i tot mortals, tant per a la mare com per al fetus durant l’embaràs, i pot posar en
perill la vida. El lliurament del fetus i de la placenta és l’únic tractament conegut per a la
preeclàmpsia.
En rares ocasions, la preeclàmpsia es desenvolupa després del part, i es coneix com a

preeclàmpsia postpart.
• Embaràs ectòpic: és el que es desenvolupa fora de l’úter, generalment en

una de les trompes de Fal·lopi, però pot ser també en els ovaris, en el coll
uterí o en òrgans intraabdominals. Provoca dolor abdominal i hemorràgia
abdominal interna, i és difícil de diagnosticar. Encara hi ha dones que moren
a conseqüència d’això. Ha de ser tractat mitjançant cirurgia d’urgència.
• Hemorràgia: si durant l’embaràs es produeix una hemorràgia abans de

la setmana 24 pot desembocar en avortament. Si es produeix més tard
s’anomena hemorràgia prepart; les causes procedeixen de la placenta i el
fetus podria sobreviure fora de l’úter matern. L’hemorràgia pot ocórrer per:
– Despreniment de placenta: si la placenta es desprèn de l’úter es

produirà hemorràgia, dolor intens i contraccions uterines. Es posa en
perill la vida de la mare i la del fetus, i pot acabar en cesària d’urgència.
– Placenta prèvia: quan la placenta està adherida a la part inferior de
la paret de l’úter pot resultar perillosa durant el part, en provocar he-
morràgia i interrompre la circulació sanguínia del fetus. El problema
es detecta amb ultrasons, i el naixement es produeix per cesària.
Hi ha complicacions que no permeten que l’embaràs arribi a terme i condueixen

a l’avortament espontani.
L’avortament és la interrupció espontània o provocada de l’embaràs.
L’avortament també pot ser provocat. Una mala planificació familiar, una violació
o no utilitzar mesures anticonceptives pot donar lloc a embarassos no desitjats i a
la posterior utilització de l’avortament.
L’avortament pot ser legal o il·legal, però en tot cas és una realitat social que ha
existit sempre. En la majoria dels països d’Europa occidental, els avortaments
durant el primer trimestre en els darrers temps s’han anat legalitzant.
2.2 El part
Ens referim al part com aquell moment en què la dona presenta unes
contraccions uterines involuntàries i regulars que conduiran a l’expulsió final
del fetus i al final del període de l’embaràs. Aquest moment consta de tres
fases ben diferenciades, que són la dilatació, l’expulsió i el deslliurament.
La primera fase, la fase de dilatació, comença amb les contraccions uterines que
ajudaran a transformar el canal cervical en un orifici prou ampli perquè pugui sortir
el fetus. La dilatació del coll de l’úter arriba aproximadament fins als 10-12 cm.
Aquesta fase de contraccions va acompanyada del que es coneix col·loquialment
com a trencament d’aigües, i que consisteix en el trencament del sac amniòtic i
sortida del líquid amniòtic a l’exterior.
El trencament de la bossa pot produir-se de forma espontània o bé artificial quan

la porta a terme un facultatiu. Segons el moment de la ruptura espontània, aquesta
pot ser:
• Ruptura tempestiva: quan la bossa es trenca en el moment en què conclou

la fase de dilatació.
• Ruptura intempestiva: en els casos en què es produeix en moments

anteriors a l’inici del part.
• Ruptura precoç: quan es produeix durant el part abans que la dilatació sigui
completa.
La fase d’expulsió comença quan ha finalitzat la dilatació. En aquesta fase,

les contraccions es produeixen cada 2 minuts i cada vegada són més intenses.
Gràcies a aquestes contraccions i a l’esforç conscient de la mare, la criatura avança
pel canal del part fins a sortir a l’exterior. Durant aquesta fase podem distingir
diferents moments:
Episiotomia
• Encaixament del cap fetal en el canal del part. És el tall quirúrgic que es fa en el
perineu per engrandir l’orifici
vaginal i evitar esquinços en el
• Rotació interna del fetus, que permet a la criatura col·locar-se en una posició moment del part.
que afavoreix la sortida.
• Deflexió del cap. El cap del nen se separa del pit en aproximar-se a l’exterior
i és quan es pot realitzar l’episiotomia.
• Rotació externa, que es produeix quan el cap del nadó ha emergit completa-
ment i aquest rota per facilitar la sortida de les espatlles.
• Separació. És el tall i nuament del cordó umbilical en condicions d’asèpsia

que després es convertirà en el llombrígol (vegeu la figura 2.13). Actual-
ment, la part tallada del cordó es pot conservar en un banc de teixits per
curar malalties de nens i grans.
Fig ur a 2 . 13 . Tall del cordó umbilical al nadó
En finalitzar la fase d’expulsió es procedeix a posar el nen cap per baix, donant-li
una palmellada per afavorir l’inici de la respiració amb el plor. A continuació, el
nounat és atès per la unitat de neonatologia.
Per acabar, la fase de deslliurament s’inicia aproximadament transcorreguts 15

minuts des de l’expulsió i s’expulsa la placenta, que prèviament s’havia desprès.
2.2.1 Actuació del tècnic auxiliar d’infermeria durant el part
L’auxiliar d’infermeria forma part de l’equip sanitari que assisteix la dona durant
el part i col·labora en tot moment per proporcionar les cures necessàries tant a la
mare com al nounat; concretament, l’auxiliar:
• Prepara tot el material necessari: bates, gorres, mascaretes, guants...
• Rep la pacient, la tranquil·litza i l’ajuda a acomodar-se al llit obstètric.
• Comprova les dades de la partera.
• Li recorda com ha de respirar o contenir la respiració seguint les indicacions

de la llevadora.
• Per indicació d’infermeria, realitza el rasurat de la vulva i aplicar un ènema

de neteja.
• Col·labora en la presa de les constants vitals i anota els resultats en la gràfica

corresponent.
• Durant el part està present i col·labora lliurant tot el que és necessari.
• En finalitzar el part, recollirà el material i acomodarà la pacient seguint les

indicacions de la llevadora.
2.3 El puerperi
Hi ha teories que diuen que el part pròpiament dit, per a la mare i el seu fill, no
acaba amb el tall del cordó umbilical, sinó unes dues hores després, però altres
corrents creuen que aquestes hores ja pertanyen al postpart, concretament són el
puerperi immediat.
Immediatament després del naixement és important que el nen toqui

directament la pell de la mare.
El puerperi o postpart és el període que comença just després del part i dura entre
sis setmanes i dos mesos. En aquest període, el cos de la dona recupera la situació
prèvia a l’embaràs. Per tant, es tracta d’un procés fisiològic en el qual el cos de la
dona torna progressivament a la normalitat i van desapareixent les modificacions
que l’embaràs ha produït.
No només la mare experimenta grans canvis físics, hormonals i també psicològics,

sinó que també suposa un canvi per a la resta del nucli familiar, que haurà
d’adaptar-se a la nova situació.
Els canvis que es produeixen en la dona durant el puerperi són:
• L’úter es contrau durant 5-6 setmanes per evitar hemorràgies i va perdent

pes i volum.
• Es produeix la cicatrització del coll, la vagina, la vulva i el perineu. Les

cures higièniques de la zona contribuiran a fer més ràpida la cicatrització.
• Loquis: són les pèrdues vaginals constituïdes per una barreja de sang i
restes del revestiment de l’úter que s’han format durant l’embaràs, també les
secrecions que es produeixen en cicatritzar la ferida que deixa la placenta
després de la seva expulsió. Tenen la durada d’una menstruació normal i
al final es tornen sanguinolents. Després, durant 6-8 setmanes, no s’ha de
produir cap hemorràgia fins a la següent menstruació. Amb la lactància
materna, la menstruació pot desaparèixer durant uns mesos.
• Perineu: es produeix la cicatrització de l’episiotomia si s’ha practicat.
• Bufeta: de vegades, al principi es pot produir dificultat en la micció o

incontinència, que s’acostuma a resoldre en pocs dies.
• Les mames augmenten de mida i comencen a produir la secreció làctia

desencadenada per la prolactina i estimulada pel reflex de succió del nadó.
• A nivell psicològic és habitual que durant les primeres setmanes es produ-

eixen canvis d’humor que es resolen de manera espontània.
2.3.1 Atenció a la mare en el puerperi durant l’estada hospitalària
Hi ha tot un seguit de pautes i controls que s’han de tenir en compte en l’atenció

al puerperi hospitalari. Aquest període comprèn des de l’ingrés de la puèrpera
a la unitat d’hospitalització postpart fins a l’alta hospitalària. Aquests controls
permeten prevenir l’aparició de complicacions.
Inicialment es fa una valoració de l’estat general de la dona i se sistematitzen els

controls posteriors elaborant un pla de cures per a la puèrpera:
• Recepció i registre:
– Comprovar les dades de la mare i el nounat.

– Registre de l’ingrés.
• Cures a la puèrpera:
– Control de les constants vitals: la tensió arterial, el pols i la

temperatura axil·lar es controlen dues vegades al dia en condicions
de normalitat.
– Control de la pèrdua hemàtica: es manté el control durant les
primeres 24 h, encara que les hemorràgies greus són més freqüents
en les dues primeres hores.
– Control de la involució uterina: s’haurà de vigilar l’alçada uterina i
la seva consistència en cada torn d’infermeria
– Característiques dels loquis: es valorarà l’aspecte, el seu color, la
quantitat i l’olor en cada torn d’infermeria les primeres 24 hores, i
posteriorment una vegada el dia. En condicions normals, progressiva-
ment s’aniran aclarint i disminuint en quantitat. No són normals loquis
purulents o pudents.
– Control de la micció i de l’evacuació: la utilització de l’anestèsia

peridural, amb la pèrdua del reflex miccional, incideixen en el risc
que la puèrpera tingui dificultats en la micció. Es vigilarà l’evacuació
vesical en les primeres hores del postpart, de forma que si la dona
no pot miccionar espontàniament es procedirà al sondatge vesical.
Pel que fa a l’evacuació intestinal, si es va administrar un ènema de
neteja previ al part no es pot esperar l’evacuació espontània abans del
segon dia del postpart. A partir d’aquell moment, en el cas que sigui
necessari, es pot afavorir l’evacuació mitjançant l’ús de laxants locals
(microènemes o supositoris de glicerina) preferentment a laxants orals.
També una dieta rica en fibra, una bona hidratació i la mobilització
precoç afavoriran l’evacuació.
• Control del perineu i de l’episiotomia: diàriament es controlarà la cica-

trització del perineu i la presència d’hematomes o d’hemorroides. Durant
els primers dies s’haurà de rentar amb aigua i un sabó neutre com a mínim
un cop al dia.
• Control de les mames i suport a la lactància materna: s’ha de vigilar

l’estat de turgència de les mames, la secreció de calostre i de llet. També
l’absència de signes inflamatoris i presència de clivelles al mugró. Per a la
higiene de les mames és suficient la dutxa diària, i no es recomana netejar
les restes de llet, perquè hidraten l’arèola i prevenen la formació de clivelles.
• Avaluació del dolor: el dolor en el puerperi hospitalari després d’un part

normal pot ser a causa de l’episiotomia i el derivat dels torçons en pacients
multípares. S’ha de tenir en compte que no s’ha d’administrar de forma
rutinària cap medicació la indicació de la qual no hagi estat acuradament
valorada.
• Control de les extremitats inferiors: es valoraran diàriament les cames per

vigilar l’aparició d’edemes i/o signes d’infecció. La mobilització precoç
disminueix el risc de malaltia tromboembòlica. Després d’un part assistit
amb anestèsia peridural s’haurà d’esperar un mínim de 6 hores abans
d’aixecar la dona. Cal vigilar, la primera vegada que s’aixequi, si es mareja.
• Higiene:
– Es recomanarà la dutxa diària.

– Canvi de compresa quan faci falta.
– Canvi de roba sempre que faci falta (s’ha de tenir en compte que durant
els primers dies el sagnat és abundant)
• Valoració de la dieta: després d’un part vaginal amb anestèsia peridural

s’iniciarà la ingesta hídrica de forma immediata, i si la tolerància és
adequada es continuarà amb una dieta normal. Després d’un part vaginal
assistit amb anestèsia general s’iniciarà la ingesta hídrica a les 4 hores, i
seguirà una ingesta progressiva segons la tolerància. La puèrpera haurà de
seguir una dieta equilibrada i rica en fibra.
• Incompatibilitat de grup sanguini mare-nadó: s’administrarà una dosi

de gammaglobulina anti-D a totes les puèrperes Rh negatives que tinguin
un nadó Rh positiu, i test de Coombs directe negatiu per al factor D, dins de
les primeres 72 hores del postpart.
• Valoració de l’estat emocional: cal identificar l’estat emocional i donar

suport quan es requereixi, ja que la dona, després del part, passa normal-
ment per una sèrie de canvis psicològics i emocionals relacionats amb el
cansament físic, el nou rol de mare i les molèsties puerperals, i en alguns
casos l’adaptació pot ser difícil.
• Assegurar el descans
• Donar informació i assistència en la cura del nadó.
Funcions de l’auxiliar d’infermeria en el pla de cures d’assistència al

puerperi
En aquest període, l’auxiliar col·laborarà, juntament amb l’equip d’infermeria, en

les següents tasques:
• Rebre la mare i el nadó i comprovar les dades de la mare i del nen.
• Comprovar i registrar les constants vitals en el moment de l’ingrés i

posteriorment.
• Controlar el nivell de consciència de la mare.
• Controlar la diüresi que s’ha de produir en les primeres 24 h i la funció

intestinal (és freqüent l’estrenyiment).
• La mobilització precoç de la puèrpera. Cal que s’aixequi del llit i comenci

a fer petites passejades en les primeres 24 hores, sempre que no hi hagi
contraindicacions, i cal vigilar si la pacient es mareja.
• Valorar l’hemorràgia genital controlant les característiques dels loquis:

quantitat, aspecte i olor.
• Valorar l’estat de l’episiotomia. S’haurà d’efectuar el rentat específic de

l’episiotomia. Les cures del perineu consisteixen en la neteja amb solució
antisèptica de la zona en direcció descendent segons protocol.
• Vigilar l’estat de les mames i la pujada de la llet, i prevenir l’aparició de

clivelles i el tractament, si fos necessari.
• Vigilar i si cal ajudar la mare en la higiene i neteja:
– Dutxa diària.
– Canvi de compresa.
– Canvi de roba sempre que faci falta.
• Assegurar el descans de la mare amb el control de les visites, evitant

activitats d’infermeria durant la nit en la mesura que sigui possible, i
procurant assistència al nadó durant la nit si fos necessari. També aplicant
mesures contra el dolor.
• Durant aquest període es dona a la mare informació, i si cal, assistència en

la cura del nadó:
– Tècnica del bany del nadó.

– Cures del melic.
• Informació i ajuda en la lactància:
– Tècnica correcta de donar el pit.

– Horaris de les preses.
– Vigilància de la lactància eficaç.
3. L’atenció al nounat i al pacient pediàtric

Durant tot l’embaràs, el fetus ha anat madurant per tenir capacitat d’afrontar el material estan extretes de
primer contacte amb el món exterior amb èxit. Els primers dies de vida, però, Departament de Sanitat
de la Generalitat.
haurà de seguir evolucionant, i això suposa importants canvis a nivell anatòmic,
morfològic i fisiològic.
S’anomena nounat al nadó que té quatre setmanes o menys de vida des del
seu naixement per part o per cesària.
Un nadó que neix dins les dates previstes, és a dir, entre les setmanes 38 i 42 de
gestació, s’anomena nadó a terme. Si neix abans de les 38 setmanes es diu que
és un nadó preterme, i si la data de naixement és després de les 42 setmanes
s’anomena nadó postterme. Al nadó també se l’anomena lactant pel fet que
s’alimenta amb llet (vegeu la figura 3.1).
Fig ur a 3 . 1. Nounat encara amb el cordó umbilical
Caldrà fer una valoració inicial del nounat i portar a terme les mesures profilàcti-
ques. Posteriorment es duran a terme cures generals del nadó referides a la higiene,
el vestit i l’alimentació. Com a tècnics auxiliars d’infermeria caldrà que conegueu
tots aquests procediments i també el seguiment del desenvolupament del lactant.
Edats aproximades del desenvolupament de l’ésser humà:
• Zigot: el punt de la concepció, la fertilització.
• Embrió: des de la implantació fins a la setmana 8.
• Fetus: des de la setmana 9 fins al naixement.
• Nounat: és el primer mes de vida.
• Nadó; també s’anomena bebè: entre 0 i 15 mesos.
• Nen/nena o infant: entre els 15 mesos i 10 anys.
• Prepubertat o preadolescència: aproximadament cap als 11 anys.
• Adolescència i pubertat: entre els 12 i els 19 anys.
3.1 Característiques dels nounats
Els nadons que neixen dins les dates previstes tenen un pes que oscil·la entre
els 2.500 i els 4.000 grams i una mida d’uns 50 cm. Però poden presentar
característiques molt diferents tenint en compte el període gestacional, els factors
naturals dels progenitors o altres aspectes derivats de la seva adaptació a l’entorn
on s’han de desenvolupar.
En el moment de néixer, el nounat s’independitza de la seva mare i ha de ser

capaç de dur a terme una ràpida adaptació al nou entorn. En els primers segons
ha de respirar pel seu compte, fet que provoca un canvi en l’aparell circulatori,
ja que la sang ja no es desplaça cap a la placenta materna, sinó que ho fa cap
als pulmons del nounat. També haurà d’adaptar-se a l’ambient i el sistema de
regulació de la temperatura encara és molt immadur. És important, en el moment
del naixement, el contacte directe amb la pell de la mare, que l’escalfa millor que
cap altra manta o incubadora; és l’anomenat mètode pell a pell. A més, aquest
mètode afavoreix la lactància, ja que el seu olfacte l’ensenya a buscar els mugrons
per trobar l’aliment i el nounat s’estressa menys, plora menys i té menys problemes
cardíacs i respiratoris.
Durant els primers 30 dies de vida succeeixen canvis molt ràpids que estableixen
la norma del desenvolupament i creixement i que permeten observar l’aparició de
signes patològics que poden derivar en conseqüències importants per a la resta
de la vida. És en aquest període que es poden descobrir la majoria dels defectes
congènits i genètics, i d’aquesta manera es poden prevenir i tractar gran part de
les malalties.
3.1.1 Característiques morfològiques i anatòmiques
Un nounat a terme té les següents característiques físiques:

Pes: es considera un pes normal en els nens quan oscil·la entre els 2.500 i els
4.000 grams, i en les nenes quan oscil·la entre els 2.300 i els 3.800 grams, encara
que depèn de factors com la raça, la constitució, els hàbits alimentaris de la mare
o l’edat dels pares:
Macrosomia
La macrosomia fa referència a
• En general, un nounat per sota dels 2.500 g es considera de baix pes, i una mida corporal molt gran,
un nounat per sobre dels 4.000 g es considera de pes elevat. Les mares generalment un nadó per sobre
del 4.000-4.500 g. La causa més
diabètiques tenen un major risc de tenir un nounat amb macrosomia. comuna de macrosomia és la
diabetis materna. La
macrosomia pot portar al fet que
• Durant els primers dies de vida (3-5 dies) és normal que el nounat perdi es presenti lesió durant el
naixement i una probabilitat
fins a un 10 % de pes, ja que es va deshidratant per l’eliminació d’orina, de major de part per cesària
(cesària).
meconi i per una ingesta insuficient d’aliment, però normalment recupera
el pes a partir del desè dia. És el que es coneix com a pèrdua fisiològica.
Talla: en la longitud del nounat també influeixen factors genètics i les condicions
de gestació. No hi ha una pèrdua fisiològica de talla després del naixement. La
talla en néixer oscil·la entre 47 i 55 cm en nens i nenes.
Perímetre cefàlic o cranial: és aproximadament d’uns 35 cm i mostra indirecta-

ment en quines condicions està el cervell (macrocefàlia o microcefàlia).
Perímetre toràcic: té 1 cm menys que el perímetre cranial, uns 34 cm.
Perímetre abdominal: té uns 34 cm.
Posició: el nounat presenta una posició de flexió recordant la que ha mantingut

dins l’úter. En aquesta posició, el nounat té el cap flexionat sobre el tòrax, els
braços flexionats pels colzes i descansant sobre el pit i les cames flexionades pels
malucs sobre la panxa i també flexionades pels genolls.
Cap: representa una part important de la longitud total del nounat (vegeu la figura
3.2). A mesura que el nadó va creixent es va proporcionant a la resta del cos:
• Els ossos del crani estan separats entre si en les sutures, on s’observen zones
de teixit membranós no ossificat anomenades fontanel·les, que s’ossifiquen
amb el temps. Se’n palpen dues: una de posterior, més petita, que es tanca
a les sis-vuit setmanes de vida, i una altra d’anterior, més gran, que es tanca
a partir dels 12-18 mesos (vegeu la figura 3.3).
• La forma del cap pot ser allargada després del part natural a causa del nounat
pel canal del part, però torna a la normalitat passades dues setmanes. També,
a causa de fenòmens de pressió i retenció de líquids, es pot formar un “bony”
per a l’extravasació de líquids que sobresurt per la part posterior del cap i
que desapareix en les primeres setmanes de vida.
• El nounat pot tenir un cabell que és fi i suau, i que cau durant les primeres
setmanes de vida.
F igu r a 3. 2 . Les proporcions del cos canvien al llarg de la vida
F igu ra 3 .3 . Fontanel·les
La cara acostuma a ser arrodonida i pot estar una mica inflada, sobretot en els
ulls, on les parpelles tenen un edema fisiològic en néixer, i els llavis també poden
estar inflats.
• Els ulls els manté tancats. Tenen un aspecte blavós i el color definitiu no es
veu fins als 6-12 mesos. Els nounats no poden fixar la mirada fins passat el
primer mes i veuen fins a una distància de 20-25 cm.
• Pel que fa a la boca, la llengua és més gran i ocupa tota la boca, perquè els
ajuda a mamar.
• L’oïda també està poc desenvolupada, però l’audició es va incrementant,

sobretot pels sons bruscs i aguts.
• El nas acostuma a ser ample i esternuden sovint, com a mecanisme de

defensa per les obstruccions.
• Pell. El color de la pell en néixer és lleugerament blavós i s’anirà tor-

nant rosat a mesura que passin els primers minuts. La pell acostuma a
desescamarse durant els primers dies. És normal que presenti algunes

característiques:
• Pèl. S’anomena lanugen a un abundant pèl molt fi, sobretot en les espatlles
i l’esquena, que desapareix a partir de la segona setmana.
• Vèrmix caseós. És una capa de greix blanquinós que recobreix la pell i

que protegeix el nounat prevenint infeccions; evitant irritacions, sobretot en
els plecs, i que també el protegeix del fred. Se’n va amb el bany, però és
convenient no treure-la.
• Mílium. Són acumulacions sebàcies que apareixen com una erupció de

petits grans blancs, sobretot a les galtes, el front, el nas i la zona del
voltant de les parpelles, i que desapareixen espontàniament després d’unes
setmanes.
• Acné. És hormonal i pot durar uns 10 dies.
• Taca mongòlica: és una taca de color blau fosc que desapareix amb el temps
i que acostuma a sortir en la regió sacra.
• Icterícia fisiològica: a causa de la immaduresa del fetge, la bilirubina en la

sang procedent de la destrucció dels hematies dona una coloració groguenca
a la pell i a les conjuntives. Això passa cap al segon o tercer dia de vida i
desapareix cap a la segona setmana.
Tòrax: té forma cilíndrica i amb les costelles en posició horitzontal, que amb el
temps adoptaran la posició obliqua dels adults. Tant en nenes com en nens es pot
observar un enrogiment i una inflor de les mames i fins i tot secreció làctia a causa
del pas d’hormones de la mare, que desapareix en uns dies.
Abdomen: hi ha una distensió muscular abdominal que fa que estigui molt inflat.
Al centre hi ha el cordó umbilical, que inicialment és blanc i gelatinós i que amb
el pas dels dies adquireix un to negrenc, fins que es desprèn entre els 6 i els 15
dies de vida. La cicatrització de la ferida que queda és el llombrígol.
Òrgans genitals: estan poc desenvolupats i poden estar lleugerament inflamats.

En les nenes es poden presentar petites hemorràgies vaginals per l’acció de les
hormones de la mare.
Les hèrnies umbilicals són
freqüents en els nounats.
3.1.2 Característiques fisiològiques
Les característiques fisiològiques són les pròpies de l’edat; les més destacables
són les següents:
• Sistema cardiorespiratori. La freqüència respiratòria normal durant la

primera hora de vida és de 60 rpm, descendint a valors situats al voltant
d’unes 40 a 50 rpm. És una freqüència respiratòria molt més elevada que la
d’un adult i va disminuint progressivament. Cap als dos anys sol ser de 20
a 30 respiracions per minut.
Inicialment, el patró respiratori és variable i són normals pauses d’apnea de
5 a 10 segons. També, inicialment la respiració és abdominal, i a mesura que
va madurant l’aparell respiratori, la respiració es tornarà toracicoabdominal.
Els alvèols pulmonars quedaran formats aproximadament cap als tres mesos.
• La freqüència cardíaca. La freqüència cardíaca del nadó es troba al voltant

de 140 a 150 bpm. Aquesta freqüència cardíaca disminuirà progressivament,
i al final del primer any de vida tindrà al voltant de 120 pulsacions per minut,
fins a unes 70 o 80 pulsacions per minut en arribar a l’edat adulta.
La tensió arterial sistòlica oscil·la entre els 65 i 95 mmHg, i la diastòlica
entre els 30 i els 60 mmHg. De vegades el nadó presenta un buf al cor, a
causa del fet que durant el període fetal alguns conductes i orificis no es
van tancar correctament, però és una alteració que normalment es resol de
manera espontània.
Inicialment, el nombre de glòbuls vermells és elevat i disminueix en els
primers mesos de vida. També s’aprecia una disminució en el nombre dels
glòbuls blancs, que passa a ser la meitat del valor que es té en el moment de
néixer.
• Sistema digestiu. El nounat és capaç de succionar i deglutir coordinada-

ment en el naixement. La capacitat de l’estómac en néixer és inferior a 100
ml i va augmentant fins a arribar a quasi 300 ml al primer any.
La immaduresa funcional de l’aparell digestiu li pot provocar durant els
primers mesos de vida còlics que li ocasionaran dolor, regurgitacions,
singlot i deposicions freqüents. També durant el primer any de vida el fetge
assolirà la seva funcionalitat.
• El meconi són les primeres femtes del nounat, i tenen un aspecte viscós
i un color negre verdós. Ha de produir-se en les primeres 48 hores i està
format per moc, sals biliars i restes que el fetus s’ha empassat dins l’úter.
Desapareixen quan s’han expulsat del tot i en iniciar la lactància, i aleshores
la femta passa a tenir un aspecte untuós i líquid i un color groguenc.
A mesura que l’infant va creixent i pren aliments més sòlids, les deposicions
es tornen més consistents i el nombre disminueix fins a arribar a una o dues
diàries al primer any.
• Sistema renal i excretor. La majoria dels nounats orinen en les primeres

24 h de vida. La capacitat de la bufeta en néixer és petita, i fins als dos anys
la seva funcionalitat no és total.
A partir del segon any pot començar a tenir un control voluntari dels
esfínters.
• Sistema immunològic. Durant els primers cinc mesos el nadó depèn de

la mare, ja que encara no té la capacitat per si sol de fabricar anticossos
i encara utilitza els antígens que li ha transmès la mare. La capacitat de
generar antígens no es desenvolupa fins al voltant dels 8 mesos de vida.
• Sistema nerviós. El nounat dorm la major part del dia i es desperta a

causa d’algun tipus d’estímul, com la gana. La Societat Espanyola de
Neonatologia recomana la posició de decúbit lateral sense coixí en els
lactants sans per dormir, ja que suposa una menor incidència en la mort
sobtada.
A banda, en els primers dies de vida, el nounat pot trobar-se en diversos estats; el
més habitual és el de son, sigui regular o no, i el menys habitual és el de plor. Els
més comuns són els següents:
• Son irregular: quan el nadó dorm, però el son no és profund i a vegades té

els ulls mig oberts.
• Son regular: en aquest cas, el nadó dorm profundament.
• Estat de somnolència: el nadó es troba mig despert i mig adormit.
• Estat d’alerta inactiva: quan el nadó és absolutament despert, però està

molt quiet.
• Estat d’alerta activa: quan el nadó està despert i manté una activitat física
intensa, amb moviment de braços, cames, ulls...
• Plor.
Pel que fa al cervell, el seu creixement està totalment relacionat amb l’evolució
Síndrome de mort sobtada
del nadó, i és especialment ràpid i complex durant els dos primers anys de vida. del lactant
En el moment de néixer, el cervell té aproximadament un 25% de la mida i del pes És la mort sobtada i inexplicable
d’un nadó que no arriba a l’any,
del d’un adult; cap al primer any ja té aproximadament el 50 per cent, i als dos mentre dorm. A Catalunya és
una de les causes principals de
anys ja té el 75 per cent. mortalitat durant el primer any
de vida. No se’n sap la causa,
encara que es pensa que quan
La primera àrea del cervell que madura és l’àrea motriu, seguida per les sensorials, diversos factors es donen alhora
provoquen la mort.
en el següent ordre: tacte, visió i oïda. Posteriorment, la maduració avança cap a
àrees més específiques que permeten l’aparició de moltes funcions psicològiques
més concretes que fan que puguin aparèixer processos nous i conductes més
complexes com l’atenció, el llenguatge i el domini del cos. Tota aquesta maduració
continua durant la infància i fins a l’adolescència.
El desenvolupament motor està estretament lligat al desenvolupament del siste-

ma nerviós i del sistema muscular. Inicialment, els moviments són actes reflexos
i involuntaris. Les extremitats d’un nounat estan descoordinades, i mou totes
les articulacions del cos alhora. El nounat respon a estímuls externs mitjançant
tremolors i contraccions musculars, a més de moviments involuntaris. Amb
la maduració del sistema neuromotor, els moviments es tornen intencionats i
automàtics.
Desenvolupament motor del nadó
Un reflex bàsic per mesurar el desenvolupament psicomotriu del nadó és quan

en tocar-li el palmell d’una mà tanca ambdues mans. Alguns dels reflexos que
presenta el nadó són (vegeu la figura 3.4):
• Reflex respiratori: es produeix en el moment de néixer, quan entra per

primera vegada aire als pulmons, i el que fa és activar el procés de respiració
del nadó.
• Reflex de succió: es produeix un moviment de succió si posem en contacte

amb els llavis del nadó un objecte qualsevol.
• Reflex de recerca: si estimulem suaument els voltants dels llavis amb algun
objecte, el nadó farà un moviment amb el cap seguint la direcció del punt
estimulat.
• Reflex de prensió palmar: si estimulem el palmell de la mà amb un dit o

un objecte, la reacció que tindrà el nadó serà flexionar i prémer amb força
els dits.
• Reflex de redreçament del cap: quan es posa el nadó de bocaterrosa aixeca

el cap, el manté recte un moment i després el deixa caure. (Aquest reflex
desapareix cap als sis mesos, quan té la capacitat d’aguantar el cap.)
• Reflex de redreçament estàtic: si apliquem una pressió a la planta dels

peus, el nadó respon estirant les extremitats inferiors.
• Reflex de marxa automàtica: es produeix quan subjectem l’infant per sota

dels braços dret i inclinat cap endavant i recolzant-li els peus sobre una
superfície plana; aleshores es produirà un moviment de les cames i dels
peus semblant a l’acció de caminar.
• Reflex de Babinski: és un moviment del peu cap a dins, obrint els dits,
produït quan toquem la planta del peu del nadó.
• Reflex de Moro o de sobresalt: el nadó separarà bruscament els braços i

els tornarà a col·locar en la posició que estava si es canvia bruscament la
seva posició o sent un cop fort.
• Reflex del badall: indica la fatiga del nadó provocant un badall. Aquest
reflex no desapareix.
F igu r a 3. 4 . Alguns dels reflexos del nadó
La consecució del desenvolupament psicomotor permet el desenvolupament físic

i psicològic posterior. Moltes de les fites del desenvolupament intel·lectual
serien més difícils d’aconseguir o, fins i tot, no s’assoleixen, si el nadó no té un

desenvolupament motor adequat i no pot explorar l’entorn. Primer ha de tenir
domini dels grans moviments corporals, de la locomoció i la postura, i després
domini dels moviments corporals més precisos (psicomotricitat fina) per poder
tenir les habilitats necessàries per utilitzar les mans com a instruments de precisió,
i per tant, poder fer activitats com menjar.
Comunicació amb l’entorn
El plor és la manera que el nounat té de comunicar-se amb l’entorn, tot i que pot
emetre algun so gutural. El tipus de plor pot ser diferent segons la necessitat, si té
gana o algun tipus de molèstia, etc., però és difícil de distingir.
Posteriorment, i fins als 4 mesos, somriu i emet sons anomenats balboteig, que
no tenen significat. Cap als set o vuit mesos comença a articular alguns sons que
escolta i és capaç de repetir, tot i que no entén. A partir de l’any ja escolta amb
interès i repeteix paraules. A l’any i mig ja té la capacitat de lligar dues o tres
paraules amb significat, també de comprendre, obeir i executar ordres senzilles, i
a poc a poc anirà ampliant el vocabulari.
Els sentits com la vista, l’oïda, l’olfacte i la resta en general estan poc desenvolu-
pats. Així, per exemple, el nadó percep la cara de la mare, juntament amb la seva
veu i moviment. També pot fixar la mirada en un objecte gran i seguir-lo, si es mou
lentament, en un camp de fins a 90 graus. Gradualment es van desenvolupant tots
els sentits.
Pel que fa a la regulació de la temperatura, la superfície corporal del nadó és,

en relació amb la d’un adult, tres vegades més gran, i la capa de greix subcutani
que té és petita; a més, els mecanismes de regulació de temperatura no estan gaire
desenvolupats. Tot això fa que sigui molt sensible a la pèrdua de calor.
Serà molt important evitar que es refredi, prenent mesures com:
• Mantenir l’habitació a una temperatura adequada (entre 22 i 24 ºC).
• Vestir-lo amb la roba adequada a la temperatura de l’entorn.
• Allunyar-lo de corrents d’aire.
• Quan calgui despullarlo, tenir a prop una font de calor.
Davant de l’aparició de signes d’hipotèrmia caldrà abrigar bé el nadó i col·locar-lo

a prop d’una font de calor. Els signes d’hipotèrmia són:
• Hipotonia. To muscular inferior al normal.
• Plor dèbil.
• Respiració superficial i lenta.
• Gemecs.
També es poden donar situacions d’hipertèrmia si la temperatura de l’habitació és

molt alta o si està massa abrigat. Davant de l’aparició de signes d’hipertèrmia
cal desabrigar el nadó i allunyar-lo de fonts de calor. Els signes d’hipertèrmia són:
• Augment de la irritabilitat.
• Respiració ràpida.
• Augment del ritme cardíac.
• Pell calenta i seca.

Tant en cas d’hipotèrmia
com d’hipertèrmia és
aconsellable la visita al
pediatre.
3.2 Valoració inicial i primeres cures del nounat
Les cures inicials del nadó són aquelles que s’apliquen en el paritori immedi-
atament després del naixement. L’auxiliar d’infermeria col·labora amb l’equip
sanitari en la prestació d’aquestes cures. El procediment és el següent:
• Cures respiratòries. El primer que s’ha de fer és mantenir el nounat

boca avall fins que la boca i les foses nasals queden lliures de moc i altres
restes que es desprenen per gravetat, després es neteja la cara del nadó amb
un drapet estèril i s’aspiren les secrecions bucofaríngies per permetre la
respiració.
• Manteniment de la calor corporal. Immediatament es cobreix el nounat

perquè no perdi calor i es realitza el pell a pell amb la mare perquè, a part
del llaç afectiu que s’estableix, li proporciona calor per contacte.
• Identificació. És imprescindible identificar el nounat en la mateixa sala

de parts. El més habitual és col·locar un braçalet o polsera a la mare i al
nen. Al nen, el braçalet se li col·loca al turmell, assegurant que no pugui
caure però sense comprimir-lo. En el braçalet consta el nom, els cognoms
i el número d’història de la mare, el nom del nen o nena, el sexe, la data
i l’hora del naixement (vegeu la figura 3.5). També s’emplena una fitxa
identificativa que acompanya la història clínica i en què, a més de les dades
de filiació de la mare i del nounat, es recullen les empremtes dactilars de la
mare i l’empremta plantar del nadó.
• Valoració de l’estat vital. És el moment adequat per fer el test d’Apgar.
• El postpart immediat és el moment per a l’observació de malformacions

majors.
Fig ur a 3 . 5. Nadó amb el braçalet identificatiu
És el moment adequat per fer el test d’Apgar, que va ser desenvolupat el 1952
per la doctora Virginia Apgar, anestesiòloga especialitzada en obstetrícia, i que
permet fer una avaluació inicial del nounat al minut i després dels cinc minuts
de néixer. Es mesuren cinc àrees crítiques, paràmetres senzills cardiovasculars i
neurològics als quals s’assigna una puntuació de 0, 1 o 2 punts en cadascuna. La
suma dona una puntuació de 0 a 10 i indica l’estat de vitalitat del nounat.
En la taula taula 3.1 es mostren els paràmetres que s’observen i la puntuació.

Taul a 3. 1. Test de vitalitat del nounat o test d’Apgar
Signe 0 1 2
Freqüència cardíaca Absent <100 bpm >100 bpm
Esforç respiratori Absent Irregular, lent Plor vigorós
To muscular Flàccid Extremitats una mica Moviments actius

flexionades
Resposta a estímuls Sense resposta Ganyotes Plor

(pas de sonda)
Coloració Cianosi o pal·lidesa Acrocianosi, tronc rosat Rosaci
La puntuació obtinguda indica l’estat de vitalitat del nounat i les mesures

necessàries per reanimar-lo, si l’ocasió ho demanés:
• Apgar de 0 a 3: nounat intensament deprimit.
• Apgar de 4 a 6: nounat moderadament deprimit.
• Apgar de 7 a 10: estat satisfactori.
Es considera un nounat sa si aquest té una puntuació per sobre de 8. Una

puntuació de 10 no és gaire freqüent. Ocasionalment, es repeteix el test al cap
de deu minuts, i així s’especifica el temps en l’informe. La puntuació d’Apgar
és aplicable a nounats nascuts per cesària, part vaginal amb anestèsia epidural i
sense.
Després es fan una sèrie de proves per tal de determinar l’estat de salut del nounat
i valorar la seva correcta adaptació al seu nou entorn. Així doncs, es poden
diferenciar les variants de normalitat i els fenòmens temporals de signes clínics
de malaltia.
La valoració inicial és la valoració completa del nadó a les primeres 24 hores

de vida i a l’alta hospitalària.
Valoració del nadó
La valoració del nadó a les 24 hores de vida comprèn:
• Estimació de l’edat gestacional
• Valoració física:
– Somatometria: talla, pes i perímetre cranial.

– Exploració física de cap a peus, mirant les característiques observables i d’altres com:
* Permeabilitat de coanes i càrdies.

* Permeabilitat de l’anus.
* Presència o no de luxació congènita de maluc.
* Primeres miccions i deposicions.
– Exploració neurològica: reflexos arcaics, períodes de reactivitat.
• Valoració del model d’alimentació.
• Interacció pares-fill.
L’estimació de l’edat gestacional: s’ha de dur a terme una anamnesi exhaustiva

per tractar d’aconseguir totes les dades possibles de la salut de la mare, i són
d’especial importància aquelles que indiquen algun tipus de risc de sèpsia o asfíxia
per al nen: els antecedents familiars i la història materna, entre altres d’infeccions
i hàbits tòxics. El resultat de les proves de grup sanguini i el test de Coombs
indirecte en el cas que s’hagi fet profilaxi anti-D (anticossos contra el Factor Rh).
La valoració de l’edat gestacional: tracta de comprovar si s’ajusta a la propor-

cionada per l’obstetra basant-se en la data de la darrera regla i les ecografies
gestacionals. S’estableixen tres grups de nounats: els nascuts amb menys de
36 setmanes de gestació, els que neixen entre 36 a 38 setmanes i, finalment, els
nounats nascuts després de 38 setmanes de gestació. I dades del part, com ara inici
i durada, presentació del fetus...
La valoració física és el moment per a l’exploració física del nadó, que normal-
ment es realitza de cap a peus, i de determinar les dades antropomètriques: pesar-
lo, mesurar-lo i determinar el perímetre cefàlic. També per estudiar les dades en
percentils i per edat gestacional.
Normalment es fa una reavaluació del nounat a les 48 h abans de donar-li

l’alta. Totes les anotacions realitzades seran útils per a l’avaluació que fa el
pediatre després de l’alta.
Pel que fa al control del pes, els valors normals de pes del nadó sa a terme són
entre 2500 i 4.000 g. Durant els primers 4-5 dies de vida, el nen perd pes a causa
de l’augment de les necessitats metabòliques. La pesada del nadó s’ha de fer
diàriament i a la mateixa hora.
Pel que fa al control de la talla, els valors normals de la talla del nadó sa a terme
són entre 48 i 50 cm. El control de la talla es farà durant el primer dia de vida.
La mesura del perímetre cranial del nadó sa a terme és de 34-36 cm. La mesura
es fa a les 24 hores del naixement; si el nadó presenta caput succedaneum o
cefalohematoma es repetirà la mesura a l’alta.
En l’exploració física de cap a peus es miren les característiques observables del

cap, les extremitats, la pell, etc. S’avalua el color de la pell i el grau de perfusió i
s’enregistra la temperatura rectal (és normal entre 36,5 i 37 ºC).
Per avaluar la permeabilitat de coanes i càrdies es fa passar una sonda d’alimen-

tació fina lubricada pel nas ( pels dos forats) fins a l’estómac, llavors s’injecten amb
rapidesa 2 cc d’aire amb una xeringa escoltant, amb el fonendoscopi col·locat a
l’abdomen, el soroll que fa en entrar.
Per avaluar la permeabilitat de l’anus s’introdueix una sonda d’alimentació

lubrificada pel recte (no més d’1-1,5 cm), que ha de sortir tacada de meconi. Per
valorar la presència o no de luxació congènita de maluc s’observa, amb el nen en
decúbit prono i les cames juntes, que els plecs de les natges i de les cames estiguin
a la mateixa altura als dos costats. També s’efectua la maniobra d’Ortolani, que
ha de resultar negativa.
Finalment, a l’exploració neurològica es comproven els reflexos del nounat. Els

reflexos primaris són formes arcaiques del comportament que tendeixen a afavorir
l’adequació de l’individu a l’ambient i tenen una finalitat alimentària, de defensa
o de locomoció.
3.3 Cribratges sistemàtics i profilaxi de malalties prevalents
El cribratge es duu a terme durant l’estada hospitalària. El seu objectiu és detectar

al més aviat possibles errors metabòlics com la fenilcetonúria, l’hipotiroïdisme
congènit i la fibrosi quística. S’ha de realitzar:
• A tots els nadons
• Des de les 48 hores fins al 7è dia de vida
• Període òptim: del 3r al 5è dia de vida
• No abans de les 48 hores
El cribratge sistemàtic permet detectar malalties metabòliques que, si no es

tracten a temps, poden produir danys irreversibles i retard mental.
Una de les proves que es fa per a la detecció precoç de malalties metabòliques és

la prova del taló o test de Guthrie, que consisteix a punxar el taló del nounat per
extreure unes gotes de sang. Amb aquesta sang s’impregnen uns cercles en una
targeta de cartró que s’envia al centre de diagnòstic de malalties moleculars. Es
realitza una extracció a les 48 h de vida i una altra entre el 5è i el 7è (vegeu la
figura 3.6). Serveix per a la detecció precoç de diverses malalties:
• L’hipotiroïdisme (que és detectable a partir de les 48 hores).
• La fenilcetonúria, que es pot detectar entre 3 i 7 dies després de l’inici de

l’alimentació.
• La fibrosi quística, mitjançant tripsina immunoreactiva.
• La hiperplàsia adrenal congènita.
F i g ura 3 . 6 . Prova del taló
Una altra prova que es realitza és la detecció precoç de la hipoacúsia, que té per
objectiu detectar la sordesa en els nadons acabats de néixer. El cribratge auditiu es
pot portar a terme mitjançant l’estudi de l’audició del nounat i permet diagnosticar
i tractar sordeses precoces. Es realitza passades 24 o 48 hores després del part,
quan s’ha eliminat el líquid del conducte auditiu extern. Convé repetir l’estudi al
cap d’un mes.
Per la seva banda, les mesures de profilaxi de malalties prevalents que es

realitzen al nounat són:
• L’oftàlmia neonatal: les infeccions oculars del nounat més freqüents són:
la conjuntivitis, la iritis, la iridociclitis, la uveïtis... El contagi es produ-
eix durant el part per gèrmens com Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia
trachomatis des de l’aparell reproductor de la mare. El tractament precoç
consisteix a administrar l’antibioteràpia a partir de la primera hora del
postpart, en concret eritromicina al 0,5%.
• La malaltia hemorràgica del nounat: pot estar ocasionada per dèficit de

factors de coagulació vitamina K dependents. El tractament consisteix en
l’administració de vitamina K intramuscular (atès que si es fa per via oral
no es pot prevenir la malaltia tardana).
• La piodermitis: la infecció bacteriana generalitzada de la pell es prevé amb

clorhexidina tòpica.
3.4 Cures generals del nounat
El nounat és un individu extremament dependent, que ha de ser manipulat

amb atenció i cura. Els professionals de salut qualificats, com els especialistes
d’infermeria, poden ajudar a instruir amb detall els pares i familiars, especialment
aquells que són primerencs en les cures generals al nounat.
Dintre de les cures generals del nounat s’inclouen aspectes com la higiene (abans
i després que caigui el cordó umbilical), la seva vestimenta i la seva alimentació
(lactància materna i/o lactància artificial).
El nounat no ha de ser sacsejat, ni de manera afectuosa ni amb violència. El bebè

ha de ser carregat mitjançant les dues mans per tal d’assegurar que el cap i el coll
estiguin subjectes.
3.4.1 Higiene del nounat
La higiene del nadó és necessària per a una bona salut i és important perquè l’ajuda
a relaxar-se i a sentir-se bé. Cada part del cos necessita unes cures i higiene
específica que s’han de tenir en compte.
El nadó no es pot submergir completament en l’aigua de la banyera fins a unes 48

hores després de la caiguda del cordó umbilical. Durant aquests dos dies en què
no es pot banyar el nadó, la seva higiene diària s’ha de realitzar amb una esponja
xopa amb aigua tèbia, netejant tot el seu cos excepte la zona del cordó umbilical.
També es poden utilitzar llets netejadores específiques.
Higiene abans que caigui el cordó
Es fa una vegada al dia amb tovalloleta humida o esponja i després s’aplicarà crema
hidratant a la pell, evitant la zona del cordó. S’han de netejar i assecar bé els plecs
de la pell per evitar irritacions.
Per dur a terme la cura del cordó s’ha de ser escrupolós i metòdic per evitar molts
problemes i garantir una correcta cicatrització. La cura es fa un parell de vegades
al dia amb una gasa i alcohol de 70º. No s’ha de tenir por de fer mal a l’infant, ja
que el cordó no té sensibilitat. A cada canvi de bolquer s’ha de prestar especial
atenció al cordó, evitant que s’hi dipositin secrecions (vegeu la figura 3.7).
F i g ura 3 . 7 . Cura del cordó umbilical
Taul a 3. 2.
PROTOCOL DE CURA DEL CORDÓ UMBILICAL
OBJECTIU
• Garantir una correcta cicatrització i evitar molts problemes.
MATERIAL NECESSARI
• Guants estèrils
• Gases
• Alcohol de 70º
PROCEDIMENT
1. Rentar-se les mans i posar-se els guants.
2. Revisar la zona del cordó a cada canvi de bolquer.
3. La zona ha d’estar neta i seca.
4. Per netejar, primer es fan petits tocs en la zona del cordó amb una gasa humitejada amb aigua embotellada
o de la xarxa pública controlada.
5. Assecar bé després.
6. Fer petits tocs en la zona del cordó amb una gasa humitejada amb alcohol de 70º.
7. Col·locar el bolquer al nounat.
8. Intentar deixar la zona “a l’aire” plegant el bolquer sobre si mateix.
OBSERVACIONS
• El cordó no ha de sagnar, ni supurar, ni fer mala olor.

• Un cop caigui el cordó (aproximadament als 10 dies) s’ha de fer la cura de la zona durant 2 o 3 dies més, fins
que estigui ben cicatritzat.
Trobareu versions
imprimibles d’aquest i altres
prtotocols als annexos de la
unitat.
Higiene del nadó després que hagi caigut el cordó
Es pot començar a banyar al nadó en el moment en què el cordó umbilical s’ha

caigut i ha cicatritzat del tot. El bany es realitza una vegada al dia i no importa
l’hora. S’ha de fer una higiene correcta tenint en compte totes les precaucions.
El bany s’ha de realitzar com una rutina, un moment per gaudir perquè el nadó
es relaxi i s’estrenyin vincles amb els pares. I també ha de ser segur, eficaç i
agradable, tant per a la mare com per al nadó.
Entre les mesures de seguretat en destaquen les següents:

• Mai s’ha de deixar sol el nadó. En tot moment hi ha d’haver la supervisió

d’un adult; també quan ja és fora de l’aigua, perquè pot caure.
• S’ha d’utilitzar una banyera adequada; la banyera d’adults incrementa el

risc que el nadó rellisqui.
• La banyera ha d’estar situada en un espai lliure de corrent d’aire.
• La temperatura ideal de l’aigua ha d’estar al voltant dels 38 graus. Sempre

s’ha de comprovar la temperatura abans d’introduir-hi el nadó.
• L’ús de sabó no és imprescindible, tot i que és recomanable en l’àrea del

culet. Si es fa servir sabó ha de ser específic per a nadons per no danyar
la seva delicada pell. Ha de tenir un pH 5,5, sense perfums, alcohol ni
substàncies químiques addicionals. Per els ulls i la cara és millor fer servir
només aigua, sense sabó. La higiene en general es fa amb una esponja de
bany molt suau.
• Després del bany s’ha d’assecar la pell amb delicadesa; es fa amb tocs,
deixant ben secs els plecs, el culet i entre els dits. D’aquesta manera es
prevenen irritacions i infeccions. És preferible utilitzar un barnús amb
caputxa.
• Alguns nadons poden tenir crosta làctia al cap (pell en forma d’escates)
que dona una aparença d’estar brut. Marxarà sola i no li causarà cap mal.
• Quan el nadó és dins la banyera és important subjectar-li el cap per evitar

que pugui fer un mal gest i colpejar-se o ofegar-se.
Taul a 3 .3.
PROTOCOL D’HIGIENE DEL NADÓ
OBJECTIU
• Mantenir la pell del nadó sana. A més, és bon moment perquè tant el nadó com la mare gaudeixin, perquè
s’estrenyin vincles amb els pares i perquè el nadó es relaxi.
MATERIAL NECESSARI
• Banyera amb aigua calenta

• Sabó neutre
• Esponja suau (millor vegetal)
• Termòmetre de bany
• Tovallola de bany
• Bastonets
• Crema hidratant o olis, com per exemple d’ametlles
PROCEDIMENT
1. Preparar tot el material a utilitzar durant el bany col·locant-lo prop de la banyera.
3. Controlar la temperatura de l’aigua, que ha d’estar a una temperatura de 34-37 ºC.
4. Despullar el nadó. Es pot aprofitar aquest moment per pesar-lo i enregistrar el pes.
5. Agafar el nadó sobre el braç esquerre. El cap, el coll i les espatlles ha de quedar sobre l’avantbraç i se
subjecte amb la mà dreta pels turmells, en el supòsit que qui l’agafa sigui dretà.
6. Introduir a poc a poc el nadó dins la banyera, subjectant-lo per l’axil·la esquerra.
7. Agafar l’esponja, mullar-la, posar-li una mica de sabó i començar a rentar el nadó en el següent ordre: coll,
tòrax, abdomen, braços, regió perineal i cames. La cara només es renta amb aigua.
PROTOCOL D’HIGIENE DEL NADÓ
8. El cap: es pot rentar des del primer dia amb sabó neutre i aigua tèbia, sempre de davant cap enrere, i
procurant que mai li vagi sabó als ulls.
9. Esbandir bé el nadó i treure’l de l’aigua amb molta precaució perquè no rellisqui de les mans mullades.
10. Embolicar el nadó amb la tovallola de bany i assecar-lo amb suavitat, sobretot la zona dels plecs i
assegurant-se que s’asseca bé.
11. Aplicar oli o crema hidratant a la pell fent un suau massatge.
OBSERVACIONS
• El bany no ha d’excedir de 5 minuts de durada.

• La temperatura ambiental ha de ser adequada perquè el nadó no perdi calor, evitant corrents d’aire.
Trobareu versions
prtotocols als annexos de la La higiene continua amb la cura dels ulls, el nas i les orelles:
unitat.
Els ulls s’han de netejar una vegada al dia, en el mateix moment que la resta de la
higiene, amb gases humides:
• S’ha de fer amb el nadó en decúbit supí.
• S’ha de netejar de l’angle intern cap a l’extern, i canviar la gasa en cada

passada.
• Sempre s’ha de fer servir una gasa diferent per a cada ull.
• Si apareixen lleganyes, netejar amb sèrum fisiològic o aigua de camamilla.
El nas cal netejar-lo quan hi hagi mucositat per facilitar la respiració del nadó:
• S’ha de fer amb el nadó en decúbit supí.
• Es netejarà amb sèrum fisiològic, del qual podem introduir fins a 1 cc en

cada fossa nasal amb l’ajuda d’una xeringa.
• Netejar amb una gasa.
• Es recomana fer-ho abans de menjar.
• No és recomanable utilitzar les peres d’aspiració.
Les orelles s’han de netejar una vegada al dia, en el mateix moment que la resta
de la higiene:
• No oblidar netejar bé el pavelló auricular i la zona darrere de les orelles.
• La neteja es fa amb bastonets auditius que s’introdueixen a l’orella sense

pressionar fent moviments molt suaus i evitant entrar en el canal auditiu per
no lesionar.
Les ungles de les mans i els peus s’han de netejar sempre amb un drap. Es
recomana tallar-les després de les 2 o 3 setmanes de vida amb unes tisores de punta
roma, o bé quan estiguin massa llargues, perquè evitar que el nadó s’esgarrapi.
La higiene dels genitals es farà cada vegada que el nadó necessiti canvi de bolquers.
S’utilitzaran tovalloletes humides o esponja. Si presenta irritació a la zona hi
aplicarem una pomada balsàmica.
Taul a 3. 4.
PROTOCOL D’HIGIENE DEL PERINEU
OBJECTIU
• Es fa per eliminar les restes de femta o d’orina i per mantenir la pell del nadó sana.
MATERIAL NECESSARI
• Tovalloletes humides o sabó neutre i esponja suau.
• Crema hidratant per al culet.
• Bolquer de recanvi.
• Muda de recanvi, si calgués.
PROCEDIMENT
2. Col·locar un protector sobre la superfície que s’utilitzarà per fer la higiene.
3. Despullar el nadó de les extremitats inferiors.
4. Retirar el bolquer brut subjectant les cames cap amunt pels turmells.
5. Amb l’esponja o les tovalloletes humides, netejar els plecs engonals.
6. En les nenes, separar els llavis majors de la vulva i netejar de davant cap enrere.
7. En el nen es retira el prepuci cap enrere.
8. Assecar bé la zona.
9. Aplicar crema per al culet.
10. Col·locar el bolquer i acabar de vestir el nadó.
OBSERVACIONS
• S’ha de tenir tot el necessari preparat i a l’abast. Mai s’ha de deixar el nadó sol en el canviador.
Trobareu versions
unitat.
3.4.2 Vestit del nounat
Quina és la roba de nadó més adient per vestir el nounat? És un dels aspectes que
més neguit genera als pares, especialment durant les primeres setmanes de vida.
És important que la roba sigui ampla i còmoda perquè el nadó se senti a gust i
pugui moure’s amb llibertat (vegeu la figura 3.8). Algunes de les recomanacions
que podem seguir són les següents:
F i g ura 3 . 8 . Nadó vestit amb roba còmoda
• Peces suaus, fàcils de posar i treure. Cal evitar roba que es posi pel cap. És
millor optar per altres peces, com bodis o samarretes que s’obrin pel davant.
• Optar per peces que portin gafets o cremallera i evitar botons o llaços que
es pugui empassar el nen.
• Roba fabricada amb teixits naturals, com el cotó o el fil, ja que els
teixits sintètics disminueixen la transpiració i poden provocar sudoració,
irritacions i al·lèrgies.
• Evitar peces de llana o altres teixits que desprenguin borrissol.
• No abrigar el nounat en excés i evitar tapar-lo massa al llit per tal de prevenir
la síndrome de la mort sobtada i lesions a la pell provocades per l’excés de
calor i humitat.
• Durant els primeres mesos de vida és important l’ús de mitjons o peücs que
abriguin de forma suficient el nadó. En tot cas, si s’utilitza sabates, aquestes
han de ser flexibles per tal d’assegurar que no pressionen ni perjudiquen
l’estructura del peu i permeten el desenvolupament i creixement del nounat.
3.4.3 Alimentació del nounat
Cuidar l’alimentació del nounat durant els primers mesos de vida és especialment
important, ja que és un dels aspectes més transcendentals i que més poden influir
en el desenvolupament del nadó. Les necessitats energètiques del nounat per
mantenir el pes són d’unes 60 quilocalories per kg i dia. Perquè es produeixi un
guany ponderal de pes, el requeriment energètic s’incrementa fins a unes 100-200
quilocalories per kg i dia.
L’inici de la lactància ha de ser al més precoç possible, preferiblement en les

primeres 12 hores de vida, i pot consistir en alletament matern o bé artificial,
a través de llet adaptada.
Lactància materna
La llet materna és el millor aliment per al creixement i desenvolupament del

nounat; presenta importants beneficis per a la mare i reforça el vincle emocional
i afectiu entre mare i nadó. Tant l’Organització Mundial de la Salut (OMS) com
el Fons de les Nacions Unides per la infància (UNICEF) i l’Associació Espanyola
de Pediatria recomanen la lactància materna exclusiva fins que el nadó té 6 mesos,
moment en què es comença a introduir gradualment altres aliments sòlids que
complementen la lactància materna.
L’inici de la lactància es fa durant les primeres hores de vida del nadó, quan es fa
el pell amb pell, que afavoreix el contacte entre mare i fill i la secreció de la llet
materna. Cal tenir en compte que durant les etapes de la lactància la composició
de la llet va canviant per tal d’adaptar-se a les necessitats nutricionals del nadó,
distingint entre calostre, llet de transició i llet madura o definitiva (vegeu la figura
3.9).
F igu r a 3 . 9 . Lactància materna
En els primers dies del postpart, la dona produeix el que s’anomena calostre, un
líquid groguenc altament nutritiu i molt ric en proteïnes, vitamines i immunoglo-
bulines. Entre el tercer i el cinquè dia apareix la llet que anomenem de transició,
menys rica en proteïnes però amb més greix i més lactosa, i per tant amb un major
aportació calòrica. Finalment, entre el 15è dia i el primer mes apareix la llet
madura, moment a partir del qual la composició de la llet és força estable.
La lactància materna es pot realitzar a demanda o de forma controlada, normal-

ment a voluntat de la mare, encara que l’alletament matern, especialment durant
les primeres setmanes de vida, funciona de manera òptima si es fa a demanda.
Des de l’Associació Espanyola de Pediatria es recomana oferir el pit al nadó
quan aquest el demani i durant el temps que ho requereixi, fins que el deixi
espontàniament. D’aquesta manera s’afavoreix la regulació de la producció de
la llet segons les necessitats del nadó i un correcte buidament del pit, que evita
l’acumulació excessiva de llet, que pot ocasionar congestió o mastitis.
En el cas de la lactància controlada, les preses es pauten cada 3 hores, indepen-

dentment del fet que el nen estigui despert o no. I en qualsevol dels dos casos,
durant les primeres setmanes i fins que la lactància estigui ben establerta, si el nen
no es desperta, cada 4 hores cal despertar-lo i oferir-li el pit.
Els avantatges i beneficis de la lactància materna són molts, i l’alletament matern

és beneficiós tant per al nadó com per a la mare. A banda de la salut, també
presenta alguns beneficis econòmics, ja que:
• La llet materna és gratuïta, i això suposa un estalvi econòmic en concepte

de fórmules artificials, biberons i altres estris utilitzats en la preparació de
les fórmules.
• En disminuir la incidència o gravetat d’infeccions en el lactant es redueixen

les despeses mèdiques i també els problemes familiars i laborals que
aquestes malalties suposen per als pares i la societat.
• Té menor impacte mediambiental (menys indústries, menys residus indus-

trials, menys llaunes, pots, cartrons...).
Avantatges i beneficis de la lactància materna
Avantatges per a la salut del nen:
• Augmenta el vincle afectiu mare-fill i afavoreix la seguretat en el nadó.
• Afavoreix el desenvolupament cognitiu del nounat gràcies a la composició de la llet materna.
• Protegeix d’infeccions respiratòries, gastrointestinals i urinàries del lactant.
• Es digereix millor i té efectes positius a llarg termini sobre la salut del nen, disminuint el
risc de partir malalties com la diabetis, la celiaquia, malaltia inflamatòria intestinal, obesitat,
hipertensió o al·lèrgies.
• Afavoreix un millor desenvolupament dental del nen.
• Redueix la síndrome de mort sobtada del lactant (SMSL)
Avantatges per a la salut de la mare:
• Prevé les hemorràgies postpart, ja que la succió del nadó afavoreix la contracció uterina, que
permet a l’úter recuperar la seva mida inicial i així una milloria de l’anèmia.
• Accelera la recuperació del pes i la silueta de la dona.
• Produeix benestar emocional i afavoreix el vincle afectiu mare-nadó.
• Redueix el risc de càncer de mama i d’ovari.
• Millora el contingut en calci en els ossos quan arriba la menopausa, la qual cosa fa disminuir
el risc de fractures espinals i de maluc postmenopàusic.
• Disminueix el risc de depressió postpart o fa que aparegui més tard.
Tanmateix, durant el període que dura la lactància cal estar atent als diferents
senyals que ens poden indicar problemes en l’alletament. Els principals signes
d’alletament ineficaç, que poden indicar un problema en la lactància, són:
• Pèrdua de pes del lactant major del 7% respecte del pes inicial registrat en
el moment de néixer o pèrdua continuada de pes després del tercer dia.
• Lactant que no ha començat a guanyar pes després del cinquè dia o bé que
no ha recuperat el pes que tenia en néixer després del 14è dia.
• Que el nadó faci menys de tres deposicions en 24 hores en els primers dies.
• Femta meconial després del quart dia.
• Menys de tres bolquers molls en 24 hores després del quart dia.
• Nadó molest, irritable i inquiet, o bé que es troba adormit o que refusa les
preses.
• Deglució no audible durant les preses.
• No hi ha canvi apreciable en el pes o la mida dels pits després de la presa.
• Mal de mugrons o congestió mamària que no millora després de cada presa.
• Envermelliment, dolor o congestió mamària.
Lactància artificial
La lactància artificial, també anomenada lactància amb llet de fórmula, consisteix

a alimentar el nadó amb un producte que substitueix de forma total o parcial la
llet materna i que proporciona en cada moment els nutrients adequats i necessaris
per a un desenvolupament adequat del nadó. Per tant, la llet de fórmula és llet de
vaca modificada per tal que la puguin prendre els nadons, sense que això signifiqui
que sigui igual que la llet materna o que la substitueixi, atesa la complexitat de la
composició de la llet materna (vegeu la figura 3.10).
Fig ur a 3 . 10 . Lactància amb llet de fórmula
Existeixen casos i situacions en què l’alletament matern no és possible per

raons biològiques o patològiques i cal recórrer a la llet maternitzada. Altres
vegades és la mare la que opta lliurement per aquesta possibilitat.
Els ingredients de la llet artificial varien en funció de la marca, però habitualment

s’elabora amb llet de vaca desnatada i processada amb emulsionants i estabilitza-
dors afegits per tal d’ajudar a preparar la presa. També pot contenir lactosa i altres
sucres com la fructosa, àcids grassos, vitamines, minerals, enzims i aminoàcids, i
algunes fórmules de llet infantil fins i tot poden contenir probiòtics.
En tot cas, els diversos tipus de llet de fórmula s’adapten a les necessitats de
la criatura en funció de la seva edat. La composició de la llet de fórmula ha de
seguir els criteris de l’ESPGAN (Societat Europea de Gastroenterologia i Nutrició
Pediàtrica). Gràcies a la investigació de la indústria alimentària estan disponibles

diferents tipus de fórmules adaptades a diferents tipus d’intolerància que pugui
mostrar el nounat.
Podem distingir tres tipus de fórmules per a lactants:
• Fórmules d’inici o de primera etapa: aquesta llet s’utilitza en nadons sans

des del naixement fins als sis mesos de vida.
• Fórmules de continuació o de segona etapa: aquesta llet artificial propor-

ciona al nadó els nutrients necessaris a partir dels 6 mesos com a part d’una
dieta diversificada. El seu ús està indicat fins que el nadó té 12 mesos de
vida.
• Llet de creixement o de tercera etapa: és intermèdia entre la llet de

continuació i la de vaca, i es pot donar des del primer any fins als tres anys.
Així mateix, cal tenir en compte que en el mercat hi ha preparats anomenats

fórmules especials que es preparen per cobrir necessitats especials i concretes,
com els prematurs o els nadons amb un pes baix.
En la preparació de biberons cal seguir la pauta del pediatre pel que fa a

quantitat i freqüència, i preparar el biberó seguint les indicacions del laboratori
fabricant (una mesura rasa de pols per cada 30 ml d’aigua). Modificar o
disminuir la quantitat pot donar problemes de salut en el nadó, com ara desnutrició,
deshidratació o problemes renals. Així mateix, cal seguir les següents indicacions:
• Rentar-se les mans amb aigua i sabó.
• Rentar amb aigua i sabó i esterilitzar els elements com el biberó, la tetina i la
resta d’accessoris utilitzant productes específics o bé bullint-los amb aigua
durant 10 minuts.
• Preparar el biberó immediatament abans de donar-lo i no conservar les restes

de llet d’una presa per a una altra.
• És recomanable utilitzar aigua embotellada de baixa mineralització. Des

de fa algun temps es comercialitzen aigües tractades especialment per a la
preparació d’aliments infantils. Aquestes aigües només s’han d’usar per a
aquesta finalitat i no com a aigua de beguda. Si s’utilitza aigua de l’aixeta
és recomanable bullir-la durant no més de 10 minuts i esperar que estigui
tèbia per afegir-hi la llet en pols, per no destruir les vitamines.
• Cal posar primer la quantitat total d’aigua i després afegir-hi les dosis de llet
en pols, i no fer-ho a l’inrevés. A continuació cal sacsejar fins a la completa
dissolució del pols.
• És important no usar les culleretes d’una marca per preparar llet d’una altra
marca diferent.
• És important comprovar que s’utilitza una tetina amb un forat adequat a les
necessitats del lactant.
• Quan es dona el biberó s’ha de mantenir en posició inclinada perquè la tetina

estigui sempre plena de llet i així evitar la ingestió d’aire.
3.5 Seguiment del lactant
Des del moment del naixement, el nadó requereix un seguiment que continua
durant tota la infantesa i adolescència. L’Agència de Salut Pública de Catalunya
ha elaborat un protocol d’activitats preventives i de promoció de la salut a l’edat
pediàtrica.
Aquest protocol comprèn el conjunt d’actuacions que es duen a terme, de forma

individual, en el marc de l’equip d’atenció primària de la salut (equip de pediatria),
en les visites preventives programades al llarg de tota la infància (0-14 anys), per
tal de fer una revisió sistemàtica de tots els aparells. S’hi inclouen cribratges
esglaonats en les diferents edats, vacunacions i educació per a la salut en aquesta
etapa.
El seguiment inclou l’observació d’aspectes relacionats amb el desenvolupament

físic (el control del pes i de la talla, i la mesura del perímetre cranial) i psicomotor,
l’aparell locomotor, l’aparell genitourinari, oftalmologia i otorinolaringologia.
Els gràfics de percentils i les corbes de creixement estàndard són dades estadísti-
ques que ha recollit l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i que els pediatres
fan servir per detectar desviacions i anomalies en el desenvolupament dels nens en
comparar la seva evolució amb els valors recollits en els gràfics. Estan dissenyades
per a nens i nenes i per a diferents grups d’edat (figura 3.11 i figura 3.12).
Figur a 3. 11. Corba de creixement de nens de 0 a dos anys
OMS
F igu r a 3. 1 2 . Corba de creixement de nenes de 0 a dos anys
OMS
3.5.1 Control del pes
Els valors normals de pes del nadó sa a terme són entre 2.500 i 4.000 g. Durant
els primers 4-5 dies de vida el nen perd pes a causa de l’augment de les necessitats
metabòliques. La pesada del nadó s’ha de realitzar diàriament i a la mateixa hora.
Taul a 3. 5.
PROTOCOL PER PESAR EL NADÓ
OBJECTIU
• Conèixer el pes del nadó.
MATERIAL NECESSARI
• Bàscula
• Xopador
• Full de registre
PROCEDIMENT
1. Fer-se un rentat higiènic de mans.
2. Protegir la bàscula amb una tovalloleta per evitar la pèrdua de calor del nadó en entrar amb contacte amb la
superfície metàl·lica.
3. Col·locar el nen despullat sobre la bàscula, en decúbit supí i amb el cos alineat.
4. Fer la lectura del pes, assegurant-se que el nen està quiet, i quan els dígits de lectura de la bàscula es
mantinguin estables durant 3-4 segons.
5. Retirar el nen de la bàscula i tapar-lo.
6. Gestionar correctament el material utilitzat.
7. Registrar el pes del nadó.
OBSERVACIONS
PROTOCOL PER PESAR EL NADÓ
• Com a mesura de seguretat per evitar caigudes s’ha de mantenir una mà uns tres centímetres per sobre del
nadó mentre es fa la pesada.
Trobareu versions
unitat.
3.5.2 Control de la talla
Els valors normals de la talla del nadó sa a terme són entre 48 i 50 cm. El control
de la talla es farà durant el seu primer dia de vida.
Taul a 3. 6.
PROTOCOL PER MESURAR LA TALLA DEL NADÓ
OBJECTIU
• Esbrinar la mida del nadó.
MATERIAL NECESSARI
• Tallador horitzontal
• Xopador
• Full de registre.
PROCEDIMENT
1. Rentar-se les mans i col·locar-se els guants.
2. Protegir el tallador amb una tovalloleta per evitat la pèrdua de calor del nen en entrar en contacte amb la
superfície metàl·lica.
3. Despullar el nadó.
4. Col·locar-lo sobre el tallador en decúbit supí amb el cos alineat i aguantant el cap en contacte amb la pala
límit superior del tallador.
5. Una altra persona ha d’estirar les cames del nadó mantenint els peus amb un angle de 90º, tot desplaçant la
pala del límit inferior fins que contacti amb la planta dels peus.
6. Fer la lectura en l’escala graduada.
7. Registrar la talla del nadó.
OBSERVACIONS
• Aquest procediment s’ha de realitzar entre dues persones per facilitar l’extensió de les cames del nadó.
Trobareu versions
unitat.
3.5.3 Mesura del perímetre cranial
El perímetre cranial del nadó sa a terme és de 34-36 cm. La mesura es fa a les

24 hores del naixement; si el nadó presenta cefalohematoma es repetirà la mesura
a l’alta (vegeu la figura 3.13). Aquesta mesura es continua fent en les visites de
seguiment del lactant.
Taul a 3. 7.
PROTOCOL PER MESURAR EL PERÍMETRE CRANIAL DEL NADÓ
OBJECTIU
• Mesurar el desenvolupament del crani del nadó.
MATERIAL NECESSARI
• Cinta mètrica.
• Full de registre.
PROCEDIMENT
2. Col·locar el nen en decúbit supí sobre la taula d’exploracions.
3. Col·locar la cinta mètrica envoltant el perímetre cranial i correctament ajustada des de la zona més
prominent de l’occípit fins a la prominència frontal per mesurar la distància màxima.
4. Col·locar el nadó sobre el tallador en decúbit supí amb el cos alineat aguantant el cap en contacte amb la
pala límit superior del tallador.
5. Fer la lectura de la mesura.
6. Registrar la talla del nadó.
OBSERVACIONS
• Aquest procediment es porta a terme juntament amb els procediments de passada i mesura de la talla del
nadó.
Trobareu versions
F i g ura 3 . 1 3. Mesura del perímetre cranial
unitat.
3.5.4 Vacunacions
Les vacunes són preparats microbians que quan s’introdueixen en un

organisme li provoquen una immunització activa contra una malaltia
infecciosa determinada. És a dir, les vacunes estimulen la producció
d’anticossos i per tant actuen en forma preventiva.
Les vacunes es fabriquen a partir d’antígens, que són molècules que indueixen
a la formació de defenses, ja que el sistema immunitari les reconeix com una
amenaça. Poden ser preparats en forma de suspensió de microorganismes morts
o atenuats, o també productes o derivats dels microorganismes. Hi ha preparats
que contenen una vacuna i immunitzen contra una malaltia concreta, però altres
preparats combinen diversos antígens i protegeixen de més d’una malaltia.
La vacunació és actualment l’estratègia més efectiva i eficient de prevenció

primària de salut. L’ús sistemàtic de les vacunes ha permès que malalties com la
verola sigui una malaltia eradicada mundialment des de l’octubre de 1979; també
la poliomielitis està eradicada a Europa. Altres malalties com el xarampió o la
parotiditis estan controlades, però se segueixen fent servir les vacunes. S’ha de
tenir en compte que fenòmens com la immigració i la globalització mundial han
fet reaparèixer algunes malalties que estaven controlades.
Normalment s’administren per injecció intramuscular o subcutània, però també hi

ha altres vies d’administració, com la nasal per vaporització o la via oral (vegeu la
figura 3.14). És important seguir estrictament les recomanacions de conservació,
perquè si no es compleixen les vacunes es poden alterar i perdre la seva eficàcia.
Fig ur a 3. 14. Administració de vacuna per injecció intramuscular a l’esquerra i subcutània a la dreta
De vegades les vacunes poden provocar efectes adversos:
• Lleus i locals en la zona d’injecció, on es pot presentar envermelliment,

inflamació i dolor.
• Febrícula posterior a la vacunació amb una durada màxima de 48 h. En el

cas de la triple vírica (XRP) la febrícula pot aparèixer entre els dies 4 i 15
posteriors a la vacunació.
L’OMS publica de manera regular orientacions sobre vacunes i combinacions

de vacunes contra malalties que afecten la salut pública internacional. A partir
d’aquestes orientacions, els organismes responsables de la salut pública en cada
territori estableixen un programa de vacunacions per tal de controlar aquelles
malalties que es poden evitar amb la vacunació i d’aquesta manera col·laborar
a eradicar-les.
El calendari de vacunació és la seqüència cronològica de vacunes que

s’administren sistemàticament en un país o àrea geogràfica. La finalitat
és aconseguir en la població una immunització adequada enfront de les
malalties per a les quals es disposa d’una vacuna eficaç.
El calendari vacunal varia segons el país i la comunitat autònoma. El Ministeri

de Sanitat i els consellers de les comunitats autònomes van aprovar un calendari
únic per a totes les edats. Aquest calendari vacunal únic aprovat pel Consell
Interterritorial del Sistema Nacional de Salut està vigent des de l’1 de gener de
2019 a tot el territori espanyol. Substitueix l’anterior calendari de vacunació
infantil que hi havia fins aleshores i incorpora recomanacions de vacunació en
grups de risc i per a la població adulta.
Aquest calendari inclou la prevenció de 14 malalties infeccioses (poliomielitis,

diftèria, tètanus, tosferina, malaltia per Haemophilus influenzae b, xarampió,
rubèola, parotiditis, hepatitis B, malaltia meningocòcica C, varicel·la, virus del
papil·loma humà, malaltia pel neumococ i grip). En la figura ?? podeu veure
el calendari, actualment vigent, aprovat pel Consell Interterritorial del Sistema
Nacional de Salut.
F igu r a 3. 1 5 . Calendari de vacunació per a les diferents etapes de la vida
Algunes comunitats autònomes tenen previst ampliar aquest calendari amb altres
vacunes que complementen el calendari comú. A Catalunya hi ha el programa
pilot de vacunació enfront de les hepatitis A i B, que es va iniciar en el curs
acadèmic 1998-1999 per als nens en una franja d’edat de 11-12 anys. En
l’actualitat es perllonga aquest programa amb la vacuna contra l’hepatitis A dels
11-12 anys fins que tots els nens tinguin administrades dues dosis de vacuna, que es
complementa amb 1 dosi als nens d’entre 15 mesos i 6 anys, perquè en un termini
de 5 anys tots els nens d’1 a 11 anys estiguin protegits.
El calendari vigent a Catalunya l’any 2020 protegeix contra 15 microorganismes

mitjançant 13 vacunes. La diferència amb l’espanyol és que inclou la vacuna
contra l’hepatitis A. El calendari especifica quines vacunes es recomanen, a quina
edat i de quines malalties protegeixen. Les vacunes recomanades al calendari de
vacunacions de Catalunya són gratuïtes. En la figura 3.16 podeu veure el calendari
actualment vigent a Catalunya.
Fig u ra 3. 16 . Calendari de vacunació per a les diferents etapes de la vida a Catalunya
El Comitè Assessor de Vacunes de l’Associació Espanyola de Pediatria actualitza

cada any el calendari de vacunacions (vegeu la figura 3.17), tenint en compte
l’evidència disponible sobre la seguretat, l’efectivitat i l’eficiència de les vacunes
infantils, així com l’epidemiologia de les malalties immunoprevenibles a Espa-
nya.
F igu r a 3. 1 7 . Calendari de vacunació infantil
Font: Societat Catalana de Pediatria
Actuació dels auxiliars en relació amb les vacunes:
• Mantenir la cadena del fred en tot moment.
• Abans del seu ús cal comprovar-ne la data de caducitat i les condicions de

conservació.
• Si cal transportar-les, s’utilitzaran neveres portàtils amb acumuladors de

fred i no es deixaran mai fora de la nevera fins al moment de la seva
administració.
d’atenció específica
Anna Maria Rosa, Olga Brescó, Maria Dolors Montserrat

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà Cures bàsiques d’infermeria d’atenció específica
Índex
Introducció 5
1 L’atenció al pacient digestiu 9

1.1 Pacient ostomitzat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1.1 Consideracions en el pacient ostomitzat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.2 Complicacions dels estomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.1.3 L’alimentació de la persona ostomitzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.1.4 Dispositius per a la cura d’estomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.1.5 Cures de la pell al voltant dels estomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.1.6 Irrigació per colostomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.2 Sondatge rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.2.1 Complicacions i contraindicacions del sondatge rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.3 Administració d’ènemes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.4 Alimentació oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.4.1 Alimentació enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.4.2 Sondatge nasogàstric (SNG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.5 L’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.5.1 Característiques de l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.5.2 Ús de l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.5.3 Vies d’administració de l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.5.4 Cures d’infermeria en l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.5.5 Riscos de l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.5.6 Retirada de l’alimentació parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2 L’atenció al pacient quirúrgic 41

2.1 La relació amb el pacient quirúrgic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
2.1.1 Espais de l’àrea quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
2.1.2 Característiques de l’àrea quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.1.3 Normes per a la circulació correcta al quiròfan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.1.4 Personal d’infermeria de l’àrea quirúrgica: perfil i funcions . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2 Tipus de cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.3 Procediments quirúrgics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.3.1 Cures preoperatòries d’infermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.3.2 Cures intraoperatòries d’infermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.3.3 Cures postoperatòries d’infermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.3.4 Cures de les ferides quirúrgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.4 Drenatges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.4.1 Tipus de drenatges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.4.2 Cures específiques dels drenatges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.5 Sutures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
2.6 Anestèsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà Cures bàsiques d’infermeria d’atenció específica
2.7 El material o instrumental quirúrgic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

2.7.1 Instrumental quirúrgic bàsic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.7.2 Material/instrumental d’anestèsia i de cirurgia específica . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2.8 Posicions quirúrgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.8.1 Posició supina o dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.8.2 Posició de decúbit pron o ventral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.8.3 Posicions Sims i Fowler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3 L’atenció al pacient diabètic 77

3.1 Anatomia i fisiologia del sistema endocrí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.1.1 L’hipotàlem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.1.2 La hipòfisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.1.3 La glàndula pineal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3.1.4 La glàndula tiroide i paratiroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.1.5 Les glàndules suprarenals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.1.6 Les glàndules sexuals: ovaris i testicles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.1.7 El pàncrees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.2 Malalties més freqüents relacionades amb el sistema endocrí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.3 La diabetis mellitus i l’atenció al pacient diabètic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.3.1 Fisiopatologia de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.3.2 Tipus de diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.3.3 Signes i símptomes de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.3.4 Diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.3.5 Prevenció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.3.6 Tractament de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3.3.7 L’alimentació en la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
3.3.8 L’exercici físic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.3.9 Complicacions agudes de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
3.3.10 Complicacions cròniques de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.3.11 Autocura i autocontrol de la diabetis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà 5 Cures bàsiques d’infermeria d’atenció específica
Introducció
En aquesta unitat aclarirem conceptes que utilitzarem al llarg de tota la vida

professional del tècnic en cures d’auxiliar d’infermeria (TACI), relacionats amb
l’atenció al pacient digestiu i els seus procediments; també explicarem algunes de
les característiques més rellevants de les intervencions quirúrgiques, i, finalment,
esmentarem quines són les principals alteracions endocrines que s’han de valorar
en els pacients hospitalitzats.
En el primer apartat, “L’atenció al pacient digestiu “, veurem que l’aparell

digestiu està format per un conjunt d’òrgans, la funció principal dels quals
consisteix en la digestió i absorció dels nutrients. Aquests òrgans són: boca,
esòfag, estómac, intestí prim, intestí gros i recte. Els procediments relacionats
amb l’aparell digestiu són permetre l’evacuació o drenatge del contingut normal
o patològic, amb la realització de la introducció de nutrients, aigua i fàrmacs per
via enteral. En general el seu ús és terapèutic, però poden utilitzar-se també per
arribar a un diagnòstic.
En el segon apartat, “L’atenció al pacient quirúrgic”, analitzarem la cirurgia

com a branca de la medicina que s’encarrega de la realització de les tècniques
quirúrgiques. La major part dels procediments quirúrgics es duen a terme al
bloc quirúrgic d’un hospital i requereixen l’hospitalització posterior. També
estudiarem que es tracta de procediments que poden comportar experiències
complexes per al pacient i familiars. Aquestes experiències estan associades amb
dolor, angoixa, pors o sentiments d’impotència. El TCAI, com a membre d’un
equip d’infermeria, amb les cures físiques i psicològiques pot ajudar a disminuir
l’ansietat i les pors dels pacients que estan a punt de sotmetre’s a una intervenció
quirúrgica.
En el tercer apartat, “L’atenció al pacient diabètic”, farem una descripció

del sistema endocrí, que està compost per un conjunt de glàndules endocrines
distribuïdes arreu del cos. Aquestes glàndules sintetitzen i alliberen hormones al
medi intern. Tot el sistema endocrí actua com una xarxa de comunicació cel·lular
que respon a estímuls alliberant les hormones que regularan diferents processos
metabòlics de l’organisme. El sistema endocrí regula processos com el creixement
dels ossos o el desenvolupament dels caràcters sexuals. També són coneguts com
els mesuraments funcionals més bàsics del cos. Orienten sobre alteracions de
salut.
El TCAI ha de ser capaç, en les cures del pacient ostomitzat, de col·laborar amb
l’infermer o la infermera en la realització de les diferents tècniques, quan se li
demani ajuda, i participarà en totes les cures integrals del pacient per afavorir la
seva acceptació i adaptació a la nova situació. Un pacient ostomitzat necessita
cures físiques i psicològiques, així com atencions socials.
A banda, el TCAI, com a membre de l’equip quirúrgic, treballa en coordinació

amb l’equip infermer, donant suport a la seva activitat, i fa activitats de neteja,

col·locació i reposició de material en quiròfan. El procés quirúrgic consisteix
en una sèrie d’accions manuals i instrumentals encaminades a pal·liar, curar o
explorar, per mitjà de cirurgia, quan no és viable una altra acció mèdica.
En finalitzar aquesta unitat l’alumne/a:
• Identifica les necessitats i demandes del pacient ostomitzat a partir de la

història clínica, el pla de cures i la comunicació amb el pacient/client i
acompanyants.
• Controla la qualitat i quantitat dels productes eliminats a través de l’ostomia

i coneix les principals complicacions derivades de la tècnica.
• Controla la qualitat i quantitat dels productes eliminats a través del sondatge

rectal i coneix les principals complicacions derivades de la tècnica.
• Controla la qualitat i quantitat dels productes eliminats a través de l’admi-

nistració d’ènemes i coneix les principals complicacions derivades de la
tècnica .
• Identifica les necessitats i demandes del pacient portador de sondatge

nasogàstric a partir de la història clínica, el pla de cures i la comunicació
amb el pacient/client i acompanyants.
• Coneix les tècniques de suport en l’alimentació oral i identifica el material

necessari i coneix les principals complicacions derivades del suport en
l’alimentació oral.
• Identifica i determina el material necessari per a la nutrició enteral i

parenteral i coneix les principals complicacions derivades de la nutrició
enteral i parenteral.
• Realitza la preparació preoperatòria del pacient/client segons el protocol

establert i el tipus d’intervenció quirúrgica que s’ha de realitzar.
• Coneix les cures bàsiques d’atenció perioperatòria.
• Controla la qualitat i quantitat dels productes eliminats a través de drenatges.
• Identifica i localitza les diferents estructures anatòmiques de l’aparell endo-

crí.
• Relaciona les diferents estructures anatòmiques de l’aparell endocrí i la seva

funció.
• Coneix les malalties més freqüents del sistema endocrí.
• Identifica les necessitats del pacient diabètic a partir de la història clínica,

el pla de cures i la comunicació amb el pacient/client i acompanyants.
• Coneix les principals complicacions agudes i cròniques de la diabetis

mellitus.
• Determina les cures d’atenció bàsica al pacient diabètic.

1. L’atenció al pacient digestiu
L’aparell digestiu està format per un conjunt d’òrgans la funció principal dels
quals consisteix en la digestió i absorció dels nutrients. Aquests òrgans són: boca,
esòfag, estómac, intestí prim, intestí gros i recte.
Moltes persones no poden satisfer autònomament la seva necessitat de menjar i

beure i eliminar els productes de rebuig del sistema digestiu i excretor. Com que el
funcionament correcte d’aquestes funcions és molt important per al manteniment
de la qualitat de vida, en tots aquests casos les cures d’infermeria es centraran
en aconseguir una alimentació i nutrició adients i en permetre l’excreció dels
productes de rebuig.
Els objectius generals d’aquests procediments relacionats amb l’aparell

digestiu són permetre l’evacuació o drenatge del contingut normal o
patològic, amb la introducció de nutrients, aigua i fàrmacs per via enteral.
En general el seu ús és terapèutic, però poden utilitzar-se també per arribar
a un diagnòstic (aspiració del contingut gàstric per estudiar-lo).
1.1 Pacient ostomitzat
El terme estoma procedeix del grec i significa ‘boca’ o ‘obertura’. Amb el terme
ostomia ens referim a la intervenció quirúrgica mitjançant la qual comuniquem un
òrgan buit amb l’exterior a través d’un orifici no natural. En relació amb l’aparell
digestiu, podem trobar estomes de nutrició i estomes d’eliminació (figura 1.1).
F igur a 1. 1. Estoma d’eliminació

Els estomes de nutrició suposen una via alternativa de nutrició quan alguna
causa impedeix la nutrició pel seu mitjà natural, com ara tumors de boca o
esòfag, ingestió de càustics (com per exemple el lleixiu), que lesionen l’esòfag, etc.
L’alimentació es fa mitjançant la inserció d’una sonda i, segons la zona anatòmica
on es faci, es denominarà:
• Esofagostomia.
• Faringostomia.
• Gastrostomia (a l’abdomen, directament a l’estómac).
• Jejunostomia (a l’abdomen, directament al jejú).
Els estomes d’eliminació són l’exteriorització de l’intestí a través de la paret

abdominal, suturant-lo a la pell, amb l’objectiu de crear una sortida artificial per a
l’evacuació de la femta. Depenent de la zona de l’intestí que s’aboqui a l’exterior,
es denominarà:
• Iliostomia. Es fa en diverses porcions de l’ili. La consistència de la femta

és semilíquida amb poca quantitat de gasos, però amb un pH molt corrosiu
per a la pell periostomal.
• Colostomia ascendent. Es fa al còlon ascendent. La femta que s’elimina és

semilíquida i irritant per a la pell.
• Colostomia transversa. Es fa al còlon transvers. La femta que s’elimina és

semilíquida i poc irritant per a la pell.
• Colostomia descendent. Es fa al còlon descendent. La femta és sòlida,

formada i no irritant.
• Colostomia sigmoidal. Es fa al còlon sigmoidal. La femta és ferma, sòlida

i no irritant.
Independentment de la zona exterioritzada, les ostomies poden ser:
• Temporals. Quan, un cop solucionat el problema que va originar la seva

realització, es tanquen i es restableix el trànsit intestinal.
• Permanents. Quan el trànsit intestinal no es podrà restablir, generalment

perquè s’ha extirpat el segment de l’intestí posterior a l’ostomia.
En general, la coloració de l’estoma és rosada i presenta l’aspecte normal de

mucosa intestinal. Durant la primera setmana, presenten una coloració rogenca
i un aspecte edematós, que desapareixerà a poc a poc. A partir del segon al
quart dia de la intervenció, el pacient comença a eliminar gasos i femta líquida
en petites quantitats, adquirint en dies successius l’aspecte normal, segons la seva
localització. El nombre de deposicions diàries i el seu volum depèn de la quantitat
i del tipus d’aliments ingerits.
Es poden produir gasos per
l’acció de les bactèries
sobre els aliments. Singularitats dels estomes (tipus):
• El periostomal és la pell que envolta l’estoma i resulta especialment

sensible als líquids abocats per l’estoma.
• Les iliostomies sobresurten entre 2,5 i 4 cm del pla de la pell de la paret

abdominal per evitar qualsevol retracció posterior i allunyar l’estoma de la En les ileostomies i
pell, cosa que facilita així el drenatge intestinal a la bossa col·lectora i ajuda urostomies, com que el
material d’evacuació és
a prevenir irritacions a la pell periostomal. continu (femta o orina) cal
que surti de la pell uns 2-3
cm per garantir que no
• Les colostomies tenen forma circular per facilitar l’adaptació de les bosses irritarà la pell.
col·lectores. El seu diàmetre aproximat és de 2,5 cm. Són planes i amb una
elevació mínima sobre la pell.
• Les urostomies, tot i que pertanyen a l’aparell renal, són l’obertura de

la cavitat abdominal mitjançant cirurgia. Serveixen per eliminar l’orina
fora de la bufeta urinària, moltes vegades per una cistectomia (exèresi
d’aquest òrgan). L’orina es fa passar per fora del cos a través de l’obertura
denominada estoma (urostoma) i el material que es fa servir és el mateix
que per a les ostomies de l’aparell digestiu.
Urostomia
1.1.1 Consideracions en el pacient ostomitzat
En les cures del pacient ostomitzat, el TCAI col·laborarà amb infermeria en la

realització de les diferents tècniques, quan se li demani la seva ajuda, i participarà
en totes les cures integrals del pacient per afavorir la seva acceptació i adaptació
a la nova situació. Un pacient ostomitzat necessita cures físiques i psicològiques,
així com atencions socials.
En la fase preoperatòria, les cures d’infermeria són similars a les que necessita
qualsevol persona que serà intervinguda quirúrgicament, amb especial èmfasi pel
que fa a la neteja intestinal.
Quant a les cures psicològiques qualsevol pacient quirúrgic experimenta més

o menys ansietat. Per disminuir aquesta ansietat s’han de satisfer les demandes
d’informació del pacient. Aquest ha de saber el que passarà, quines repercussions
tindrà l’ostomia abdominal sobre la seva vida diària, si l’estoma serà temporal
o permanent, si sentirà molèsties, cures que haurà de realitzar... Les pautes
d’actuació dels TCAI són:
• Escoltar les preocupacions que manifesti el pacient.
• Dialogar-hi sobre els seus problemes.
• Facilitar-li informació.
• Participar en la seva formació sanitària.
• Posar-lo en contacte amb altres professionals o amb persones que hagin

experimentat problemes semblants.
En el període postoperatori, la recuperació física i psíquica de la persona, així

com l seva reinserció social, dependrà de l’educació sanitària, de les cures que rebi,
del suport afectiu i de la seva capacitat d’adaptació a l’equip o material d’ostomia.
Una vegada estabilitzada la situació física, adquireixen més importància els

aspectes psicològics i socials.
Al principi, les cures de l’ostomia les fa el TCAI i el DUI, i posteriorment han

de ser assumits de forma gradual pel pacient, de tal manera que la seva autocura
li permeti independitzar-se i incorporar-se a la seva vida habitual (vegeu la figura
1.2).
F igu ra 1 .2 . Complicació tardana de l’estoma: irritació cutània
Lògicament, la persona ostomitzada necessita informació sobre l’equip d’ostomia

que s’ha d’utilitzar, sobre com es mesura el diàmetre de l’estoma, sobre com s’ha
de fer la higiene i com col·locar-se correctament la bossa col·lectora.
1.1.2 Complicacions dels estomes
Els estomes poden presentar una sèrie de complicacions que, si són detectades
precoçment, poden evitar alteracions més greus. Dins de les complicacions més
freqüents relacionades amb l’estoma, distingim entre les immediates i les tardanes.
Les complicacions immediates són:
• Necrosi. Es produeix per una obstrucció del flux sanguini a la porció

d’intestí amb què es realitza l’estoma. Apareixen en les primeres 24 hores
del postoperatori. La mucosa comença presentant una coloració vermella
fosca, passant posteriorment a un color negre. Són més freqüents en
colostomies. El tractament és quirúrgic. Per detectar aquesta complicació,
és necessari: vigilar sovint el color de la mucosa en les primeres hores i
col·locar bosses col·lectores transparents.
• Dehiscència de la sutura mucocutània. Es produeix per múltiples causes,

com la infecció periostomal o la retracció de l’intestí. Se sol produir en la
primera setmana del postoperatori. El tractament és quirúrgic.
• Enfonsament. Es produeix per un desplaçament de l’intestí cap a l’interior

de la cavitat abdominal degut a una tensió excessiva en la unió mucocutània.
És més freqüent en persones obeses i en colostomies transverses. Se sol
tractar amb bosses col·lectores unides a dispositius especials per a aquest
tipus de problema.
• Hemorràgia. Es produeix en les primeres hores del postoperatori. El

tractament és amb vasoconstrictors i/o quirúrgic.
• Infecció. Es pot produir per contaminació deguda a la femta o per una mala
tècnica en la cura de l’estoma. El tractament recomanable és la cura local.
• Edema. Pot ser una complicació immediata o tardana. L’estoma presenta

un aspecte pàl·lid i edematós. Si l’edema és important, causa problemes
obstructius, hemorràgics i dehiscències. Si el dispositiu usat és inadequat,
també pot produir un edema.
Les complicacions tardanes són:
• Estenosi. Es produeix un estrenyiment de l’orifici de sortida de l’estoma,

degut a qualsevol complicació immediata. El tractament es fa mitjançant
dilatacions manuals i amb una dieta adequada per evitar l’estrenyiment.
• Dehiscència: és la separació de dues porcions veïnes de teixit degut a forces

mecàniques que acaba produint una fissura. Aquest terme s’usa per designar
l’obertura espontània i no esperada d’una ferida, estigui suturada o no.
• Hèrnia. Es produeix la protrusió o sortida de les nanses intestinals per una

fallada o defecte de la paret abdominal. És una complicació freqüent i sol
aparèixer en els dos primers anys.
• Prolapse. És l’excessiva elevació de l’estoma sobre la pell. Es produeix

habitualment per l’augment de la pressió intraabdominal. Pot aparèixer de
forma brusca o progressiva.
• Irritació cutània. És molt freqüent. Apareix en la pell periostomal, presen-

tant enrogiment que, si no es tracta adequadament, pot originar ulceracions
i, posteriorment, necrosi. Es produeix per: contacte amb el contingut
fecal, irritació mecànica produïda per canvis freqüents o inadequats de la
bossa, al·lèrgia a components del material adhesiu, humitat. El tractament
consisteix en cures locals, protecció de la pell periostomal i elecció de
dispositius col·lectors adequats.
• Úlceres. Es produeixen per cures inadequades de l’estoma, infeccions

cutànies o irritació de la pell deguda al contingut fecal. El tractament
consisteix en cures per evitar la irritació.
1.1.3 L’alimentació de la persona ostomitzada
Cal que es tinguin en compte una sèrie de precaucions amb l’alimentació de la

persona ostomitzada:
• Immediatament després de la intervenció és imprescindible prendre una

dieta sense residus, és a dir sense fruita, verdura o productes integrals.
• Després caldrà reintroduir progressivament la fibra, d’aliment en aliment,

deixant un parell de dies entre cada un, i donar-los en quantitats progressi-
vament creixents.
• Haurà d’augmentar el consum d’aliments astringents, que espesseixen la

femta.
• Més endavant i en funció de la consistència de la femta, es reintroduiran

aliments amb fibra soluble, en particular fruites i verdures.
• Cal evitar els grans volums d’ingesta, repartint la dieta, de quatre a sis preses
al dia, així com reposar després de les menjades per a facilitar la digestió.
• Com que la femta que es perd és molt líquida, cal augmentar la quantitat
de líquid begut al dia fins a dos o tres litres i prendre’l especialment entre
menjades.
• Cal evitar els aliments flatulents o que costen més de digerir.
1.1.4 Dispositius per a la cura d’estomes
Són els sistemes que s’usen per a la recollida de la femta. N’hi ha de molts models
i formes. De l’elecció adequada en dependrà l’aparició o no de complicacions, el
confort i la independència del pacient.
Un bon dispositiu ha de reunir una sèrie de característiques bàsiques, com són:
• Bona adaptació a la mida de l’estoma mitjançant guies mil·limetrades per

mesurar.
• Protecció de la pell periostomal que eviti la irritació de la pell per la

composició del material adhesiu.
• Fàcil fixació i subjecció que permetin independència en la vida diària del

pacient ostomitzat.
Bossa de colostomia, sistema tancat
sense placa i opac
• Eficaç en la recollida de femta i gasos, evitant fuites i males olors.
• Suau al tacte en la zona en què estigui en contacte amb la pell.

Tipus de sistemes col·lectors:
• Sistema d’una sola peça. La part adhesiva i la bossa col·lectora són

inseparables i s’enganxen directament a la pell periostomal.
• Sistema doble. La part adhesiva i la bossa col·lectora són dues peces

independents. La placa adhesiva s’enganxa a la pell i té un dispositiu per
acoblar la bossa col·lectora. Permet el canvi freqüent de bossa sense lesionar
la pell. (vegeu la figura 1.3)
Segons el mètode de buidatge, les bosses poden ser:
• Bosses tancades amb filtre. S’usen quan les deposicions són semisòlides o
formades. S’aconsella que el sistema sigui doble per evitar irritacions en
canviar-la.
• Bosses obertes amb filtre. S’aconsellen quan les deposicions són líquides
o semilíquides. Permeten el buidatge sense haver de desenganxar la bossa.
El sistema de tancament es fa mitjançant una pinça. Poden ser de sistema
doble o d’una peça.
Fi g ura 1 .3. Sistema doble amb bossa col·lectora (fig A) i part adhesiva (fig B)
1.1.5 Cures de la pell al voltant dels estomes
El TCAI ha d’aconseguir que el dispositiu s’adapti adequadament al pacient i

que no sorgeixin complicacions en la seva adaptació, i aconseguir que la pell
periostomal es mantingui en bon estat. Per això, calen una sèrie de cures, entre
les quals:
• Rentat de la pell amb aigua, sabó neutre i esponja suau.
• Assecat suau.
• En cas d’irregularitats a la zona periostomal (cicatrius, plecs o si l’estoma

té forma desigual), usar pastes de farciment per evitar fuites.
• Mesurar adequadament el diàmetre de l’estoma per adaptar el dispositiu.
• Mantenir la pell periostomal sempre neta i seca.
• Canviar el dispositiu quan hi hagi signes de fuites.
• Utilitzar dispositius adequats a cada tipus de pell.
Els objectius de les cures de l’estoma són:
• Regular el buidament intestinal de gas, mucositat i femtes perquè el pacient

pugui portar una vida normal.
• És necessari ensenyar el pacient a habituar-se a un horari de defecació, a

respectar les mesures dietètiques i administrar els seus ènemes. S’han de
tenir en compte els trastorns físics i psicològics que l’ostomització suposa
per al pacient, i intentar que participi, al més aviat possible, en la cura de la
seva ostomia, prestant-li el suport necessari.
• Evitar les olors utilitzant bosses amb filtres d’alta capacitat.
• Mantenir la pell neta i sense excoriacions.
Taul a 1. 1.
PROTOCOL DE LA CURA I HIGIENE DE L’ESTOMA
OBJECTIU
• L’objectiu és mantenir el bon funcionament de l’estoma, prevenint complicacions així com alteracions de la
pell periostomal.
• Promoure accions d’autocura amb el pacient, implicant-hi la família.
MATERIAL NECESSARI
• Dispositiu adequat segons el tipus d’estoma

• Protector (xopador)
• Bossa de plàstic
• Sèrum fisiològic
• Gases
• Esponja vegetal i sabó amb aigua\\• Regla per mesurar l’estoma\\• Tisores de punta\\• Crema protectora per a
la pell o placa\\• Depressors per repartir la crema
• Esparadrap per fer la finestreta
• Bol
• Bossa de diüresi (urostomies)
PROCEDIMENT
1. Preparar el material.
2. Explicar el procediment al pacient.
3. Acomodar el pacient i proporcionar-li intimitat.
5. Col·locar el pacient en la posició adequada, protegir el llit (xopador).
6. Si porta un dispositiu amb sortida, primer s’ha de buidar el contingut de la bossa en un recipient.
7. Retirar suaument el dispositiu, desenganxar-lo de dalt a baix i de forma circular, mentre amb l’altra mà se
subjecta l’abdomen, i així s’evita lesionar la pell. El dispositiu es llença a la brossa.
PROTOCOL DE LA CURA I HIGIENE DE L’ESTOMA
8. Amb una gasa seca es retiren de l’estoma les restes de drenatge i amb una altra la resta de la pell
periostomal. S’ha de netejar amb una gasa humida amb SF, o sabó i esponja l’estoma i el periostoma amb
molta cura. Cal eixugar la pell amb gasa seca fent tocs (amb turunda). La pell ha de quedar absolutament
seca, perquè si no es fa així el dispositiu no s’hi enganxarà bé.
9. És un bon moment per observar l’estat de l’estoma. (Recordatori: ha de sobresortir uns 0,5 cm sobre la pell
de l’abdomen i ha de tenir uns 2 cm de Ø, el de la ileostomia i urostomia ha de sortir uns 2-3 cm de manera
que el drenatge es disposi directament a la bossa i no estigui en contacte amb la pell. També s’ha de revisar la
pell per buscar-hi zones envermellides o al·lèrgies (vegeu la imatge). És important mantenir la pell periostomal
en bon estat, ja que això facilitarà que s’adapti bé el dispositiu, que no tingui fuites i que millori la seguretat del
malalt.
10. Els pèls de la zona periostomal no s’han de rasurar, sinó tallar amb unes tisores per disminuir el risc de
microlesions.
11. Després de la neteja de l’estoma, ja es poden treure els guants. Cal mesurar l’estoma, en cas que hagi
canviat de mida o forma. Si cal, es retalla el disc del dispositiu per aconseguir que s’adapti millor a l’estoma.
Normalment, al cap d’un mes de la intervenció la mida de l’estoma tendeix a disminuir.
12. Aplicar el dispositiu específic del pacient. Es retira el paper protector del disc que deixarà la placa al
descobert i s’aplica sobre la pell i cal que quedi ben fixada i sense arrugues. Recordeu que si és un sistema
obert cal posar pinça o bossa col·lectora.
13. Si es detecta que en el disc hi ha obertures es pot reforçar amb esparadrap de paper hipoal·lèrgic.
14. Si es detecta que el pacient té la bossa inflada és segurament per gasos i no es pot punxar, cal
desenganxar i buidar (tenir la bossa inflada de “ventositats” destorba molt el pacient). Si us hi fixeu, les de
circuit tancat porten un filtre on es pot punxar.
16. Treure’s els guants i rentar-se les mans.
17. Registrar la tècnica.
OBSERVACIONS
• La bossa es canvia quan està plena fins als dos terços de la seva capacitat.
Trobareu versions
unitat.
1.1.6 Irrigació per colostomia
Es defineix així el rentat de l’intestí a través de l’anus artificial, amb la finalitat

de controlar la incontinència fecal, preparar el pacient per a cirurgia o radiologia
intestinal i evacuar les femtes en cas d’estrenyiment.
És necessària sempre la prescripció mèdica, ja que en alguns casos pot estar

contraindicada (com en les colostomies ascendents, en nens, en pacients amb
diarrea o en els que reben radioteràpia).
1.2 Sondatge rectal
El sondatge rectal és una tècnica que consisteix en la introducció d’un catèter rectal
a través de l’esfínter anal fins al recte. És un procediment habitual en la pràctica
d’infermeria, per la qual cosa és important conèixer les indicacions i la tècnica
adequada.
Les sondes rectals són uns tubs de làtex, cautxú, silicona o plàstic. El calibre
de la sonda varia per adaptar-se a la mida de l’individu: de 22 a 30 Frenchs per
als adults i de 12 a 18 Frenchs per als nens. La seva longitud, normalment, és de
30 cm. Disposen d’un orifici a la zona proximal amb un adaptador per poder-les
acoblar a bosses col·lectores i un o diversos orificis a la zona distal per permetre
l’entrada i sortida d’aire, líquids, medicaments, femta líquida, etc. Hi ha sondes
amb un baló a la zona distal per fixar-les al recte i aconseguir retenir a l’interior
de l’intestí el producte irrigat.
S’utilitza amb diverses finalitats; els objectius del sondatge rectal són els
següents:
• Com a tractament:
Sonda rectal
1. Per alleujar la distensió abdominal causada per retenció de gasos en cas de
restrenyiment o flatulències.
2. Per a l’administració de medicació per via rectal.
3. Per a l’administració d’ènemes de neteja en cas de restrenyiment o com a

preparació de l’intestí per a intervencions quirúrgiques o proves diagnòsti-
ques.
4. Per reduir la temperatura corporal per mitjà d’irrigacions amb aigua freda.
• Amb finalitats diagnòstiques:
1. Mitjançant la introducció de contrastos per a estudis radiològics.
Taul a 1. 2.
PROTOCOL DE SONDATGE RECTAL
OBJECTIU
L’objectiu és introduir una sonda a través de l’esfínter anal per estimular l’excreció fecal, per netejar el budell,
per facilitar l’expulsió de ventositats, per administrar medicació...
MATERIAL NECESSARI
• Sonda rectal del calibre adequat

• Lubricant hidrosoluble
• Material recol·lector (orinal pla, bossa de drenatge)
• Esparadrap hipoal·lèrgic
• Guants
• Xopador
• Material per a la higiene
PROCEDIMENT
3. Acomodar el pacient i proporcionar intimitat.

PROTOCOL DE SONDATGE RECTAL
5. Col·locar el pacient en la posició de decúbit lateral esquerre o Sims esquerre. En aquesta posició, es facilita
la sortida dels gasos, degut a la forma anatòmica del còlon; en cas d’ènema, la solució es desplaçarà per
gravetat cap endins, i en millorarà la retenció.
6. Protegir el llit (xopador).
7. Descobrir l’àrea anal i netejar, si és necessari.
8. Lubricar entre 5 i 10 centímetres de la sonda des de la punta, per disminuir la resistència al pas de la sonda
pels esfínters anals.
9. Separar els glutis amb una mà per visualitzar l’anus.
10. Demanar al pacient que respiri profundament per la boca per relaxar l’esfínter anal, mentre amb l’altra mà
s’introdueix la sonda amb suavitat (quan el pacient està exhalant), en direcció al melic, uns 10 cm en adults i 5
cm en nens.
11. Connectar la sonda a la bossa de drenatge, si el que es desitja és mantenir un circuit tancat i conèixer la
quantitat de gas o contingut expulsat, o bé col·locar la sonda a l’orinal pla per si s’expulsa una mica de
contingut fecal i no se’n requereix la recollida.
12. Fixar la sonda al gluti i la goma de la bossa recol·lectora a la cara interna de la cuixa esquerra amb
esparadrap hipoal·lèrgic, deixant prou espai perquè el pacient pugui moure la cama sense estirar el sistema.
Així s’evita la sortida de la sonda.
13. Retirar la sonda i netejar l’àrea rectal en finalitzar el temps pautat o la irrigació completa de l’ènema,
contrast, tractament, etc.
14. Treure’s els guants, invertint-los abans de llençar-los, per evitar la propagació de microorganismes, i
rentar-se les mans.
15. Col·locar el pacient.
OBSERVACIONS
• Detenir la introducció de la sonda si el pacient es queixa de dolor o si hi ha resistència a l’entrada de la sonda.

La presència d’hemorroides externes pot dificultar l’entrada de la sonda a través de l’esfínter. Per facilitar-ne
l’entrada, es demanarà al pacient que faci l’esforç de defecar en el moment d’introduir la sonda per obrir
l’esfínter extern, mentre respira lentament i profundament, ja que això ajuda a relaxar l’esfínter. Recentment,
ha aparegut un sistema de control fecal (sistema Flexi-Seal®), format per una sonda de silicona tova que, un
cop col·locada, es fixa al recte mitjançant un globus amb un sistema similar al de la sonda vesical. Amb aquest
sistema s’aconsegueix que la sonda no es desplaci i s’eviten així les fuites. Està indicat en pacients amb
incontinència fecal i deposicions líquides o semilíquides, i es pot deixar posat fins a 29 dies. S’eviten, d’aquesta
manera, la contínua manipulació i les lesions cutànies produïdes pel contacte de femta líquida amb la pell.
Trobareu versions
unitat.
1.2.1 Complicacions i contraindicacions del sondatge rectal
El sondatge rectal pot tenir múltiples complicacions; entre les més destacades, hi
ha:
• Perforació intestinal, per la qual cosa és important no introduir la sonda a

massa profunditat ni forçar-ne l’entrada.
• Ansietat, molèsties...
D’altra banda, el sondatge rectal està contraindicat en:

• Pacients acabats d’intervenir del recte, pròstata o amb patologia rectal.
• Pacients amb inestabilitat cardíaca per risc d’estimulació vagal (nervi

vague), que produeix hipotensió i bradicàrdia, entre altres símptomes.
1.3 Administració d’ènemes
És l’administració d’una solució líquida a través del recte amb finalitats de neteja,
diagnòstic o tractament (vegeu la figura 1.4).
Fig u ra 1 . 4 . Administració ènema: interrupció del flux de l’ènema amb la pinça

reguladora o de Kocher
Hi ha dos tipus generals d’ènemes:
• Ènemes evacuadors o de neteja. Són els que s’utilitzen per alleujar el

restrenyiment, netejar i preparar l’intestí abans d’una intervenció quirúrgica,
realitzar exploracions radiològiques o abans d’un part. Els ènemes evacu-
adors s’expulsen espontàniament passats uns minuts. Es poden preparar
seguint pauta mèdica (ènema sabonós, oliós, etc.) i solen tenir un volum
d’entre 500 cc i 1.500 cc. Avui en dia s’utilitzen ènemes comercials. Estan
formats per solucions que irriten la mucosa i augmenten el peristaltisme,
produint necessitat urgent de defecar.
• Ènemes de retenció. S’han de retenir durant el temps pautat pel metge, ja

que el preparat conté substàncies com:
– Medicaments. Generalment, en aquest tipus d’ènemes s’usen antibi-

òtics i és freqüent la seva administració com a tècnica de preparació
abans de la cirurgia de còlon.
– Contrastos radiològics (ènema opac). S’introdueix una substància ra-
dioopaca per visualitzar l’intestí gros durant l’exploració radiogràfica.
– Olis de retenció. S’usa oli d’oliva per estovar la femta i lubricar la
mucosa intestinal.
Taul a 1. 3.
PROTOCOL D’ADMINISTRACIÓ D’UN ÈNEMA DE NETEJA
OBJECTIU
Administrar un ènema de neteja consisteix en la introducció d’una solució a través d’una sonda o directament
al còlon del pacient per eliminar femta.
MATERIAL NECESSARI
• Sonda rectal
• Solució de neteja amb composició i volum segons pauta mèdica, o ènema comercial
• Sistema irrigador (si no usem un ènema comercial)
• Guants
• Orinal pla
• Xopadors
• Gases
• Lubricant
PROCEDIMENT
5. Col·locar el pacient en la posició de decúbit lateral esquerre o Sims esquerre. En aquesta posició, es facilita
la sortida dels gasos, degut a la forma anatòmica del còlon; en cas d’ènema, la solució es desplaçarà per
gravetat cap endins, i en millorarà la retenció.
7. Descobrir l’àrea anal.
8. Si la tècnica es realitza a través d’una sonda i no està posada, procedir al sondatge segons el protocol
anterior.
9. Després d’omplir la bossa amb la solució pautada, purgar el sistema irrigador (si s’usa ènema elaborat pel
TCAI) i tancar el sistema perquè no es vessi abans d’hora.
10. Lubricar la cànula de l’irrigador o de l’ènema comercial si no s’usa una sonda rectal i introduir-la al recte
amb la mateixa tècnica que es fa servir en el cas del sondatge, o bé connectar el sistema a la sonda.
11. Mantenir la bossa amb la solució al peu o suport de sèrum a una alçada de 30 o 40 cm per sobre del nivell
del llit del pacient.
12. Obrir la clau del sistema lentament per permetre el pas de la solució o comprimir lentament el recipient
comercial per introduir el líquid.
13. Un cop instil·lada la solució, pinçar i retirar la sonda.
14. Mantenir premudes les natges del pacient al llarg d’uns minuts fins que desapareguin les ganes de defecar.
15. Demanar al pacient que intenti retenir la solució uns 5 o 10 minuts.
16. Indicar al pacient que vagi al lavabo, o posar l’orinal pla i fer la higiene de la zona en finalitzar l’evacuació.
17. Treure’s els guants, invertint-los abans de llençar-los, per evitar la propagació de microorganismes, i
rentar-se les mans.
18. Posar-se uns altres guants.

PROTOCOL D’ADMINISTRACIÓ D’UN ÈNEMA DE NETEJA
OBSERVACIONS
• Si durant la tècnica, el malalt es queixa de dolor abdominal, s’ha d’aturar el procés temporalment fins que
hagi cessat i continuar més lentament. La tècnica de l’ènema de retenció és la mateixa, però s’ha d’indicar al
pacient que ha de retenir l’ènema durant almenys trenta minuts per afavorir-ne l’actuació.
Trobareu versions
prtotocols als annexos de la A la taula 1.4 teniu descripcions de material relacionat amb els ènemes.
unitat.
Tau la 1.4 . Material divers per a administració d’ènemes
Recipient en gerra (força en desús) Recipient d’un sol ús (més

habitual)
Ènema Casen® (comercial). N’hi Micralax® (marca comercial). És

ha de dos formats, adult i pediàtric un microènema que moltes
vegades afegim al Casen per
potenciar la seva acció
d’evacuació.
1.4 Alimentació oral
El departament dietètic de l’hospital és l’encarregat de preparar la dieta adequada

a cada pacient del centre. Les safates de menjar arriben a la unitat en uns carros
tèrmics (vegeu la figura 1.5), identificades cada una amb el número d’habitació
del pacient i un codi assignat segons la dieta (vegeu la figura 1.6).
Fig ur a 1 . 5. Carro distribuïdor de menjars
Fig ur a 1 . 6. Safata de menjar
Hi ha persones que necessiten assistència per menjar: ancians, discapacitats (per

exemple, pacients invidents, tetraplègics...), els que hagin de romandre en decúbit
supí...
En l’alimentació oral hem de tenir en compte una sèrie de consideracions

generals:
• Respectar els horaris dels àpats sense que hi hagi interferències per visites
mèdiques.
• Assegurar-se que les condicions d’higiene de l’habitació són les adequades

abans de passar a lliurar la safata:
– Que no hi hagi olors que impedeixin una correcta alimentació.

– Que hi hagi una bona il·luminació.
– Que el mobiliari destinat a dipositar la safata de menjar estigui net i
sense objectes.
• Confirmar el tipus de dieta prescrit, així com les possibles restriccions per
raons mèdiques, d’índole cultural o social (porc en els àrabs, vedella en els
indis, etc.), o de preferències o gustos del pacient.
• Verificar si el pacient és diabètic i, per tant, necessita control de glucèmia

abans de menjar.
• Comprovar que l’interior de la safata es correspon amb la dieta pautada i

que disposa dels utensilis necessaris, coberts, tovalló, etc.
• Les safates de menjar s’han de repartir en primer lloc als pacients que no
necessitin ajuda per menjar, vigilant que ho tinguin tot al seu abast, i després
als pacients que sí que necessitin ajuda.
• En finalitzar el menjar, s’han de retirar les safates, i dipositar-les al carro

altre cop perquè el personal de cuina ho retiri de la unitat.
• S’ha de comprovar la quantitat de menjar ingerit per cada pacient i anotar-ho

a la seva gràfica per emplenar el balanç, així com qualsevol incidència.
Taul a 1. 5.
PROTOCOL D’AJUT AL PACIENT QUE NO POT MENJAR SOL
OBJECTIU
• Prestar ajut al pacient quan tingui limitacions que li impedeixin menjar sol.
MATERIAL NECESSARI
• Safata amb el menjar i els líquids adequats

• Tovalló i tovalloleta petita
• Coberts
• Palletes
• Got
PROCEDIMENT
1. Preparar la safata amb el menjar del pacient.
2. Rentar-se de mans i posar-se els guants (si fos necessari).
3. Ajudar el pacient amb el rentat de mans i la higiene oral si ho necessita.
4. Establir una posició asseguda al llit o en una cadira. En cas que el pacient no es pugui aixecar, s’ha de
col·locar la safata a una distància que li permeti veure’n el contingut.
5. La taula o superfície on s’hagi de dipositar ha d’estar neta i regulada a l’altura adequada. A més, hi ha
d’haver espai suficient per a la safata.
6. Ajudar el pacient segons les seves necessitats, animant-lo a que sigui independent. Pel que fa a pacients
invidents, se’ls ha d’ajudar a localitzar els aliments; per exemple, utilitzant els usos horaris indicant les hores on
estan localitzats els aliments: per exemple, el pa a les 9 h, les patates a les 3 h, el vas d’aigua a les 12 h, etc.
7. Avisar el pacient si el menjar està fred o calent.
8. Deixar-li prou temps per mastegar i deglutir el menjar abans d’oferir-n’hi més.
9. Proporcionar al pacient líquids quan els demani. Si és incapaç de comunicar-se, oferir-n’hi després de cada
tres o quatre porcions de menjar sòlid.
10. Un cop el pacient hagi acabat de menjar, cal observar quant ha menjat i begut, així com qualsevol
incidència que hagi tingut lloc durant l’àpat: aparició de dolor, fatiga, nàusees o fins i tot que no hagi menjat,
cas en què se li ha de preguntar el motiu per fer les modificacions oportunes.
11. Facilitar al pacient la realització de la higiene oral.
12. Acomodar el pacient.
13. Recollir la safata i material.
15. Registrar a la gràfica d’infermeria tant la quantitat com les incidències que s’hagin donat durant l’àpat.
OBSERVACIONS
PROTOCOL D’AJUT AL PACIENT QUE NO POT MENJAR SOL
• Durant la ingesta cal tenir sempre en compte el risc d’aspiració bronquial o broncoaspiració. El risc pot venir
de la disfàgia de la persona o de la posició en què ha de menjar, estirada o tan sols una mica incorporada.
Trobareu versions
unitat.
1.4.1 Alimentació enteral
La nutricional enteral (NE) es defineix com l’aportació d’aliments a través d’una

sonda al tracte gastrointestinal. Es pot pautar com a:
• Dieta principal
• Suplement dietètic de la dieta oral
• Dieta complementària de la nutrició parenteral
A través de la sonda, es poden administrar aliments triturats, amb la consistència

necessària per tal que passin per la sonda, o preparats comercials, que poden
tenir les mateixes modificacions de nutrients que la dieta oral, ja que les cases
comercials ofereixen multitud de tipus de preparats en funció de les necessitats
del pacient.
A més, a aquests preparats se’ls poden afegir els elements que siguin necessaris
per cobrir qualsevol tipus de necessitat nutricional. A vegades, els preparats
comercials de nutrició enteral es poden administrar per via oral com a suplements
a la dieta.
Es tracta d’una tècnica senzilla que es pot fer al domicili. Després d’inserir la
sonda per part del personal especialitzat, només fa falta una mínima formació
adreçada al pacient o als seus familiars en el maneig i cura de la sonda, així com
en el sistema d’administració.
Objectius i indicacions de l’alimentació enteral
Els objectius de la nutrició enteral són:
• Cobrir les necessitats calòriques i nutritives de la persona.
• Mantenir el funcionament de l’intestí prim, evitant-ne la paràlisi i l’aparició

de càncer intestinal.
La nutricional enteral està indicada per:
• Pacients, desnodrits o no, que no poden alimentar-se per via oral (pacients
amb problemes de masticació, deglució, certes malalties o intervencions
quirúrgiques digestives, problemes metabòlics, etc.).
• Pacients que no vulguin alimentar-se durant un temps suficientment prolon-

gat per no posar en risc el seu estat nutricional (casos d’anorèxia nerviosa,
depressió greu, dolor, càncer, etc.).
Vies d’administració de l’alimentació enteral
Les vies d’administració es poden classificar en funció de la tècnica utilitzada

per a la seva inserció: quirúrgica o no quirúrgica.
Les tècniques no quirúrgiques es porten a terme mitjançant sondes enterals

(gàstriques, duodenals i jejunals). Actualment n’hi ha una gran varietat al mercat.
Es caracteritzen per ser sondes fines, flexibles i amb una elevada compatibilitat
(poca toxicitat i bona tolerància en el tub digestiu).
En funció d’on vulguem deixar allotjada la sonda enteral, n’utilitzarem una de més
o menys longitud. En el cas de les de més longitud, que han de quedar allotjades
a l’intestí prim, s’utilitzaran amb control radiològic per estar segurs de la seva
col·locació.
Les tècniques no quirúrgiques són:
• Via gàstrica. Per nas o boca a través d’una sonda que arriba fins a l’estómac.
És el més habitual i és la via d’elecció sempre que hi hagi una funció
gàstrica normal i no hi hagi patologies abdominals que la contraindiquin
(broncoaspiració per reflux gastroesofàgic, pancreatitis, fístules, hèrnia de
hiatus, etc.).
• Via duodenal. En aquest tipus d’accés, la sonda s’introdueix des del nas o
boca fins al duodè. Té les mateixes contraindicacions que la via gàstrica. Tot
i això, el risc de reflux gastroesofàgic i de broncoaspiració és menor, encara
que sí que hi pot haver reflux a la cavitat gàstrica. S’usa quan l’estómac no
és funcional i hi ha problemes de progressió de l’aliment d’aquest a l’intestí.
• Via jejunal. En aquest accés, s’introdueix la sonda fins al jejú. El risc de

reflux gastroesofàgic i de broncoaspiració és menor que en les dues anteriors.
Tot i això, presenta com a desavantatge la major incidència de diarrees i la
menor utilització metabòlica dels nutrients. Està indicada quan hi ha un
alt risc d’aspiració, en les pancreatitis agudes i en les fístules gàstriques i
esofàgiques.
Per altra banda, tenim les tècniques invasives o quirúrgiques, mitjançant la

realització d’un orifici quirúrgic (ostomia) per accedir a l’aparell digestiu, des de
l’abdomen, a través del qual s’insereix una sonda o cànula per on administrar la
NE. S’usa quan hi ha lesions en boca o esòfag, o quan es prevegi un temps llarg
de nutrició enteral.
Les tècniques quirúrgiques són:
• Gastrostomia endoscòpica percutània (GEP): sonda de gastrostomia im-

plantada quirúrgicament o per laparoscòpia. Es fa per administrar alimenta-
ció a llarg termini amb un tracte GI funcional; es fa servir amb freqüència

amb pacients amb alteracions de la deglució o trastorns neurològics (lesió
cerebral, tumors d’encèfal o de coll de l’esòfag). Són més estètiques.
No hi ha errada en la seva col·locació ja que no poden anar a la tràquea.
Contraindicada en casos de peritonitis, ascites... Les sondes presenten un
disc cutani extern i un baló para-xocs intern per assegurar la col·locació. És
radioopaca.
• Jejunostomia endoscòpica percutània (JEP): sonda de jejunostomia im-

plantada quirúrgicament al jejú. Per a l’alimentació a llarg termini en
pacients amb risc d’aspiració o compromís del tracte GI per sobre del jejú,
també es pot fer servir per a l’alimentació a curt termini després de cirurgia
del tracte GI. Major risc d’obstrucció d’aquestes sondes ja que són de menor
calibre. És radioopaca.
Formes d’administració de l’alimentació enteral
Formes d’administració de la nutricional enteral (NE):
• De forma intermitent. D’ús poc freqüent, s’utilitza quan hi ha períodes

llargs de descans entre les ingestes que realitza el pacient. Es pot realitzar:
– Administrant bol de dieta mitjançant una xeringa d’alimentació con-

nectada a la sonda enteral durant un temps d’entre 10 i 15 minuts.
– Per gravetat amb un sistema “gota a gota”, que consisteix en adminis-
trar la mateixa quantitat prescrita de dieta que en el bol però utilitzant
una bossa o flascó de nutricional enteral connectada amb un sistema
de goteig a la sonda.
• Contínua. Quan es nodreix el pacient de forma ininterrompuda o amb curts

períodes de descans, utilitzant el sistema de gravetat o amb bombes que
regulin automàticament el flux de NE cada hora. Aquestes bombes disposen
d’alarmes que avisen si hi ha algun problema durant l’administració del
preparat, de manera que s’usen habitualment en el medi hospitalari i sempre
en la nutrició enteral domiciliària.
• Cíclica. Consisteix en alimentació oral de dia i NE de nit.
Cures d’infermeria en l’alimentació enteral
Les consideracions generals per a l’administració de la nutricional enteral (NE)

són:
• Verificar la data de caducitat del preparat alimentari.
• Administrar el preparat a temperatura ambient o temperada a 37 °C, ja que

els aliments massa freds o calents poden ocasionar diarrees.
• El preparat ha d’estar tancat hermèticament. En cas contrari, s’haurà de

retornar i canviar per un altre envàs, ja que hi ha un alt risc de contaminació,
donades les característiques dels preparats de NE.
• Comprovar que la fixació de la sonda es manté al seu lloc, que la marca de

la sonda està a l’altura indicada i que el pacient no té la sonda enrotllada a
la boca. En cas de dubte sobre el seu posicionament, s’ha de consultar amb
els infermers.
• Comprovar la permeabilitat de la sonda abans d’introduir l’aliment, intro-

duint 20 o 30 cc d’aire.
• Comprovar que no queden restes d’alimentació en l’estómac de dosis

anteriors, cosa que indicaria que el pacient no tolera la nutrició. Per això:
amb una xeringa de nutrició (de 50 o 100 ml) de con ample, s’ha d’aspirar
per la sonda. En tots els centres hi ha d’haver un protocol amb les pautes
d’actuació en funció de les restes obtingudes però, com a norma general, si
s’aspiren més de 50 ml en adults o 10 ml en nens, s’haurà de consultar amb
infermeria abans d’iniciar la nutrició.
• Assegurar-se que la sonda o catèter està ben fixada a la pell i no hi ha risc

d’extubació un cop iniciada la perfusió de NE.
• Elevar el capçal del pacient entre 30 i 45 graus si no hi ha contraindicació

per evitar la broncoaspiració. En cas de nutrició intermitent, mantenir-lo en
aquesta posició fins a una hora després de finalitzar el menjar.
Les fórmules enterals contenen nutrients insolubles que poden provocar que la NE
se solidifiqui a l’interior de l’envàs que la conté o en el propi trajecte de la sonda,
de manera que sempre s’aconsella:
• Mobilitzar l’envàs cada torn.
• Fer rentats de la sonda cada 4 o 6 hores amb 40 o 60 ml d’aigua i sempre

en finalitzar qualsevol administració.
• Vigilar les constants vitals per possible aparició de complicacions durant i

després d’administrar la NE.
Complicacions de l’alimentació enteral
Les complicacions de la nutricional enteral (NE) poques vegades suposen un risc

vital per al pacient. Es poden classificar en quatre grups:
• Complicacions mecàniques. Ocasionades per la inserció i/o manteniment

de la sonda o catèter. Poden suposar des d’erosions nasals fins a úlceres
i fístules. Obstrucció de la llum de la sonda o catèter enteral. Sol ser la
complicació més freqüent. Es pot evitar fent rentats amb aigua de forma
periòdica i és deguda a la composició i textura de la nutrició.
• Complicacions metabòliques. Les més freqüents són la hiperglucèmia

i els trastorns hidroelectrolítics (augment o disminució dels percentatges
adequats d’aigua i minerals).
• Complicacions infeccioses:
1. La broncoaspiració o pas de contingut alimentari a la via aèria és la

complicació més perillosa de la NE. Ocasiona pneumònies.
2. Contaminació de la pròpia nutrició enteral, produint quadres de gastroente-

ritis.
• Complicacions gastrointestinals. Les més comunes són la intolerància

digestiva, la diarrea i el restrenyiment, que poden ocasionar nàusees, vòmits,
meteorisme i dolor abdominal.
1.4.2 Sondatge nasogàstric (SNG)
Les sondes nasogàstriques (SNG) són tubs de diversos materials (polivinil, poliure-
tà, silicona, etc.), longituds i gruixos que es col·loquen a través del nas a l’estómac
o a l’intestí prim.
La majoria de models són radioopacs amb la finalitat de garantir el control

radiològic de la situació de la sonda. S’utilitzen unitats franceses 16-18 Frenchs,
tal com hem vist en les rectals.
Les sondes nasogàstriques són per a les situacions següents:
• Alimentació. En aquells casos en què el pacient no pot o no vol ingerir

aliments.
• Aspiració. Pot ser amb finalitats diagnòstiques (per analitzar-ne el contin-

gut) o per descomprimir l’estómac quan aquest no és capaç de funcionar
normalment i es necessita que el seu contingut no avanci pel tub digestiu.
• Compressió. La sonda de Sengstaken-Blakemore disposa d’uns balons

inflables per detenir l’hemorràgia produïda per varices esofàgiques per mitjà
de la pressió. Estan en desús i avui en dia s’usa més la cauterització de les
varices per mitjans endoscòpics.
A la taula 1.6 podeu veure les SNG més utilitzades:

Taul a 1. 6. Principals sondes nasogàstriques (SNG)
Nom de la sonda Descripció Imatge
Salem És de cautxú o de plàstic, amb

dos llums independents. Un és
per a NE o aspiració de contingut i
l’altre és una purga per facilitar
l’entrada d’aire i evitar lesions a la
mucosa, en especial si està
connectada a l’aspirador
Silk És un sonda específica per a

alimentació; de silicona,
radioopaca i amb doble sortida;
porta un llast per facilitar
l’arribada al duodè.
Levin Només té un llum, i és rígida,

temporal i s’utilitza per a períodes
curts d’NE i rentats gàstrics.
Sengestake-Blakemore Consta de dos balons que queden

situats a l’altura de l’estomac i un
altre a l’esòfag. El seu objectiu és
el taponament intragàstric i
esofàgic per cohibir temporalment
l’hemorràgia.
Cures d’infermeria en l’SNG
Per alleujar les molèsties del pacient i mantenir la sonda en bones condicions, les
cures d’infermeria tindran en compte una sèrie de consideracions:
• La sonda dificulta la respiració nasal, així que el pacient tendirà a respirar

per la boca. Per això cal que, com a mínim un cop cada torn de treball,
es netegi la boca, els llavis i les finestres nasals i s’apliqui lubricant
hidrosoluble a les fosses nasals. Si amb tot això nota la gola seca, es poden
fer gàrgares amb sèrum fisiològic tebi.
• El personal d’infermeria de cada torn ha de renovar la fixació de la sonda

al nas del pacient i netejar-li la zona al voltant de la fossa nasal. Cal també
rotar la sonda cada dia, per canviar els seus punts de recolzament contra
la mucosa nasal, per tal d’evitar que apareguin úlceres per pressió. Si tot
i això comencen a formar-se úlceres, caldrà treure la sonda i posar-la en
l’altra fossa nasal.
• Cal comprovar la col·locació i la permeabilitat de la sonda cada dia o abans

de l’administració de menjar o de fàrmacs a través d’ella (vegeu la figura
1.7).
F igur a 1. 7. Comprovació de col·locació de la SNG
Taul a 1. 7.
PROTOCOL DE COL·LOCACIÓ D’UNA SNG
OBJECTIU
Col·laborar en la col·locació de l’SNG que fa el DUI.
MATERIAL NECESSARI
• SNG estèril
• Lubricant
• Gases
• Steri-Strip®
• Xeringa de 50cc
• Fonendoscopi
• Vas d’aigua
• Bossa de diüresi si és per a drenatge
• Alcohol de 70º (per netejar nas)
• Ronyonera
• Xopador
PROCEDIMENT
2. Explicar el procediment al pacient i demanar la seva col·laboració.
3. Acomodar el pacient en posició de Fowler amb el coll amb una lleugera hiperextensió. Proporcionar-li
intimitat.
5. Si porta pròtesi cal treure-la.
6. Comprovar que els orificis nasals són permeables.
7. Lòbul orella-pont del nas-apòfisi xifoidal. Són les referències anatòmiques per introduir la sonda. Cal marcar
amb un retolador o recordar la marca que ja indica l’SNG.
8. Lubrificarem l’extrem distal de la sonda per tal de facilitar la introducció.

PROTOCOL DE COL·LOCACIÓ D’UNA SNG
9. Introduirem amb suavitat la sonda per l’orifici nasal i la dirigirem cap enrere i cap avall. Per facilitar el pas cap
a l’esòfag, són útils alguns consells com ara fer empassar aigua o saliva i inclinar la barbeta cap a l’estèrnum.
10. Continuar la progressió de la sonda fins arribar a la marca realitzada prèviament.
11. Cal observar les reaccions del pacient, cianosi, tos... ja que podem estar a la tràquea i ofegar el pacient.
12. Si la sonda no entra no cal forçar, cal provar un altre orifici o bé retirar la sonda amb moviments.
13. Per saber si l’extrem distal de la sonda està col·locat podem fer servir quatre mètodes: auscultació amb
fonendoscopi i xeringa de 50 cc (aire), posant la part proximal en un got d’aigua (si hi ha bombolleig s’ha de
retirar!), aspirant contingut (cal tornar-lo a ficar sempre que sigui contingut gàstric) i placa Rx.
14. Per fixar la sonda utilitzarem o bé esparadrap o bé Steri-Strip®. Abans cal netejar amb alcohol per tal que
quedi ben fixada (vegeu la figura 1.8).
15. Cal vigilar que al pacient no li limiti la visió; la sonda ha d’estar tancada amb els taps corresponents.
18. Retirar els guants i rentar-se les mans.
OBSERVACIONS
• Valoració: data i hora, estat del malalt.

• Intervenció: tipus d’SNG i número, incidències durant el sondatge, característiques del contingut gàstric, i
resposta del malalt.
Trobareu versions
Fig u ra 1 . 8 . Fixació de l’SNG
unitat.
www1.inca.gov.br
Complicacions en l’SNG
Les complicacions més comunes amb l’alimentació per SNG:
• Les diarrees: són la complicació més freqüent. El motius més corrents

són la contaminació de l’aliment, l’administració massa ràpida o a una
temperatura inadequada i l’excessiva concentració del preparat.
• Les regurgitacions, els vòmits o la sensació de plenitud abdominal: les

causes d’aquestes manifestacions són les mateixes d’abans, a més de
l’obstrucció intestinal. Els vòmits podrien causar la sortida de la sonda o
que se l’arrenqui el pacient.
• Deshidratació: s’esdevé si no s’administren prou líquids, perquè el pacient

tan sols beu els que se li donen.
• La inundació de l’aparell respiratori: per col·locació incorrecta de la sonda.
• La desinserció de la sonda: generalment perquè se l’arrenca el mateix

pacient.
• L’obstrucció de la sonda: per taps de moc, per secrecions o per restes

d’aliments.
• Les molèsties nasofaríngies, les erosions o les úlceres per pressió al nas, a
la faringe, a l’esòfag o a l’estómac.
Taul a 1. 8.
PROTOCOL D’ADMINISTRACIÓ DE NUTRICIÓ ENTERAL MITJANÇANT BOL AMB XERINGA
OBJECTIU
Administrar la nutrició amb una xeringa, connectada a una sonda enteral (vegeu la figura 1.9).
MATERIAL NECESSARI
• Sondes
• Nutrició enteral
• Guants
• Xeringues de 50 o 100 ml de con ample
• Xopadors
• Fonendoscopi (per comprovar la col·locació correcta de la sonda)
PROCEDIMENT
5. Col·locar el pacient en la posició de Fowler.
7. Comprovar la permeabilitat i la posició de la sonda segons pautes anteriors.
8. Aspirar la nutrició del recipient amb la xeringa.
9. Connectar la xeringa a la sonda i administrar la quantitat de nutrició pautada pel metge lentament durant 10
o 15 minuts.
10. Rentar la sonda després de cada presa amb 30 o 50 ml d’aigua per evitar que s’obstrueixi.
11. Col·locar el pacient en posició còmoda.
14. Registrar al full d’infermeria la quantitat administrada i les possibles incidències.
OBSERVACIONS
Consideracions sobre la medicació: si és líquida cal dissoldre-la amb aigua per augmentar-ne el volum i si
és sòlida els comprimits es poden triturar i es dissoldrà en una xeringa de 60 cc.
Trobareu versions
unitat.
Fig u ra 1 . 9 . Administració d’alimentació per SNG
enfamilia.aeped.es - Associació Espanyola de Pediatria (AEP)
Taul a 1. 9.
PROTOCOL D’ADMINISTRACIÓ DE NUTRICIÓ ENTERAL PER GRAVETAT O BOMBA
OBJECTIU
• Administrar la nutrició per mitjà d’un sistema de degoteig (gota a gota) o amb una bomba volumètrica per al
control exacte de la velocitat d’infusió (vegeu la figura 1.10).
MATERIAL NECESSARI
• Sondes
• Nutrició enteral
• Guants
• Xeringues de 50 o 100 ml de con ample
• Bossa de nutrició
• Sistema de perfusió de nutrició enteral o bomba de perfusió (aconsellat per assegurar un ritme constant) amb
el sistema de connexió adequat
• Fonendoscopi (per comprovar la col·locació correcta de la sonda)
PROCEDIMENT
7. Comprovar la permeabilitat i la posició de la sonda segons pautes anteriors.
8. Col·locar l’envàs a uns 30 cm per sobre del punt d’inserció de la sonda.
9. Connectar l’envàs de l’NE amb el sistema corresponent.
10. Purgar el sistema obrint la clau i deixant sortir l’NE fins que no quedi aire en el sistema.
11. Regular la velocitat d’infusió de la forma següent. Per gravetat: s’obrirà la clau fins aconseguir el ritme
pautat. En l’NE contínua: s’ha d’utilitzar bomba de nutrició, segons recomanacions d’ús del fabricant.
12. Rentar la sonda després de cada presa amb 30 o 50 ml d’aigua per evitar que s’obstrueixi.

PROTOCOL D’ADMINISTRACIÓ DE NUTRICIÓ ENTERAL PER GRAVETAT O BOMBA
16. Registrar al full d’infermeria la quantitat administrada i les possibles incidències.
OBSERVACIONS
• La pauta habitual de perfusió sol començar amb un ritme baix i es va apujant de forma progressiva segons la
tolerància, fins arribar al ritme de perfusió que asseguri una ingesta diària que cobreixi les necessitats
calòriques del pacient.
Trobareu versions
Fig ur a 1. 1 0 . Administració d’alimentació SNG per bom- prtotocols als annexos de la
ba unitat.
Taul a 1. 10 .
PROTOCOL DE RETIRADA D’UNA SNG
OBJECTIU
Retirar l’SNG per prescripció mèdica o per procedir a la col·locació d’una nova unitat per part del DUI.
MATERIAL NECESSARI
• Guants
• Gases
• Mocadors de paper
• Xopador
• Material higiene bucal
• Bossa de rebuig
PROCEDIMENT

PROTOCOL DE RETIRADA D’UNA SNG
7. Pinçar la sonda i posar-hi el tap abans de treure-la. Aquesta precaució és imprescindible per evitar una
possible broncoaspiració, ja que el suc gàstric podria passar de l’interior de la sonda a la tràquea en arribar a
la faringe.
8. Treure amb compte la fixació.
9. Demanar al pacient que inspiri profundament i que retingui l’aire mentre s’extreu la sonda suaument sense
forçar.
10. Donar-li mocadors de paper, atès l’augment de secrecions que es produeixen durant l’extracció.
11. Oferir-li el material necessari per netejar la boca.
Trobareu versions
unitat.
1.5 L’alimentació parenteral
La nutrició parenteral (NPT) es defineix com l’administració a l’organisme

per via endovenosa de nutrients prèviament preparats en condicions de màxima
esterilitat en els serveis de farmàcia hospitalaris (vegeu la figura 1.11).
Fig ur a 1 . 1 1 . Nutrició parenteral
www.timetoast.com
Els objectius de l’NPT són, de la mateixa manera que en la resta de nutricions,

mantenir i restablir un estat nutricional adequat.
Les bosses de nutrició enteral s’han de guardar a la nevera fins al seu ús i protegir-
les de la llum, ja que n’altera les propietats. És una tècnica estèril i es fa servir
amb BIC (bomba d’infusió contínua).
La principal complicació de l’ús d’NPT és la infecció del catèter per on s’ad-

ministra, cosa que pot produir sèpsies i desequilibris hidroelectrolítics. El seu
ús està limitat fins al moment en què el pacient pugui nodrir-se per via oral i/o
enteral. L’NPT, com que és una tècnica d’administració intravenosa, és exclusiva
del personal d’infermeria.
1.5.1 Característiques de l’alimentació parenteral
Consideracions que s’han de tenir en compte en la tècnica d’infusió de la nutrició

parenteral:
• La infusió de nutrició parenteral es du a terme continuadament, les 24

hores del dia, a un ritme constant. Per fer-ho és imprescindible una
bomba d’infusió de flux regulable. La bomba té diverses alarmes visuals i
acústiques per avisar si el flux s’atura i un sistema de detecció de bombolles
d’aire, per evitar les embolitzacions.
• Abans d’infondre, cal comprovar que la fórmula correspon a la persona

indicada. La velocitat d’infusió és inicialment molt baixa i a poc a poc
s’incrementa, al llarg d’uns quants dies, per evitar una sobrecàrrega de
nutrients, en particular de glucosa.
• El ritme d’infusió no s’ha de perdre, de manera que la bossa de nutrients

es canvia cada 24 hores, a la mateixa hora, encara que la solució no s’hagi
acabat. Així s’evita que es buidi i passin minuts sense infondre solució.
Tant important és mantenir-la, que si calgués aturar-la per una emergència
(sortida de catèter, trencament de la bossa...), es col·locaria immediatament
una infusió de glucosa al 10% passada a la mateixa velocitat.
• Les bosses de nutrients es guarden a la nevera fins al moment de fer-les

servir. Al retirar una bossa cal registrar la quantitat que ha estat realment
infosa al malalt.
1.5.2 Ús de l’alimentació parenteral
Situacions en què es fa servir la nutrició parenteral:
• Quan es necessita un repòs intestinal: fístula enterocutània, malaltia infla-

matòria intestinal, diarrees incoercibles o pancreatitis aguda greu.
• Quan és impossible alimentar per via enteral: intervenció quirúrgica, ili in-
testinal, síndromes obstructives, traumatisme abdominal, malabsorció greu,
intolerància a la nutrició enteral, quimioteràpia o radioteràpia, malformació
congènita.
• Quan es necessita una sobrenutrició important i ràpida: grans cremades,

politraumatismes o sèpsies.
Les solucions de l’NPT contenen nutrients dissolts en aigua, però sempre a una
concentració superior a la de la sang, per tal de no haver d’administrar un gran
volum de líquid amb els nutrients. Però les solucions tan concentrades són irritants
i poden causar flebitis, dolor i trombosi. Per això cal administrar-les a poc a poc
i barrejant-les amb un gran flux de sang, de manera que la barreja sigui tolerable
per a les parets dels vasos sanguinis i per als teixits.
1.5.3 Vies d’administració de l’alimentació parenteral
La via d’administració de l’NPT (vegeu la figura 1.12) ha de ser una vena d’un
calibre mitjà o gran. Les venes més allunyades del cor, anomenades perifèriques,
són més primes i les més properes al cor, les centrals, són més gruixudes.
Característiques de les venes de l’NPT:
• En les venes perifèriques (basílica, femoral,...) com que no passa un gran

flux sanguini, no s’hi pot diluir una gran quantitat de nutrients i per això es
fan servir per donar solucions amb concentració semblant a la de la sang. Es
prescriuen quan cal una nutrició complementària de l’administració bucal.
• En les venes centrals (subclàvia, jugular,...) es pot administrar prou

quantitat de nutrients per satisfer les necessitats nutritives de la persona
malalta, que s’anomena nutrició parenteral total.
F igu ra 1 .1 2 . Vies per a nutrició parenteral
1.5.4 Cures d’infermeria en l’alimentació parenteral
Els catèters de la nutrició parenteral poden ser de material divers; després de

col·locar-los cal fer una radiografia per assegurar-se que han quedat ben ubicats.
Les cures d’infermeria, que tindran l’objectiu d’evitar que el catèter es converteixi
en una porta d’entrada a la infecció, es centraran en:
• Mantenir el punt d’inserció del catèter net i cobrir-lo amb un apòsit estèril.
El protegirà contra les contaminacions de l’entorn.
• La freqüència del canvi d’aquest catèter sol ser cada quatre dies, però depèn
dels protocols de cada centre.
• L’equip es canviarà cada 24/48 hores, però depèn dels protocols del centre.
La connexió del catèter amb l’equip ha d’anar també coberta per un apòsit
estèril.
• Un rentat de mans molt acurat abans de manipular-lo.
• Treballar amb les tècniques asèptiques adequades quan calgui canviar els
catèters, els equips o les connexions.
• Evitar l’ús de claus de tres passos, perquè tenen un risc més alt de
contaminació per manipulació.
1.5.5 Riscos de l’alimentació parenteral
L’ús continuat d’un catèter endovenós porta una sèrie de riscos, que cal reduir al
mínim mitjançant unes actuacions correctes:
• Durant el procés d’inserció del catèter, per part d’infermeria, pot passar que
es punxi una artèria o bé que es causi un pneumotòrax o embòlia gasosa.
• Durant els dies d’infusió dels nutrients el pacient pot patir una flebitis per
irritació, amb el risc que comporta de trombosi venosa i embòlia pulmonar.
També es pot moure l’agulla i sortir el líquid nutritiu fora de la vena
(extravasació).
• Es pot patir una infecció des del catèter. Una de les causes és la manca
d’asèpsia en la inserció; si passa això, la infecció dona manifestacions ja
en la primera setmana de la nutrició parenteral i solen advertir-se signes
d’inflamació en el punt d’entrada.
• Una altra causa d’infecció és la manca d’asèpsia en les manipulacions de

les connexions dels equips d’infusió, per exemple al canviar la bossa dels
nutrients. Una infecció d’aquest origen sol donar manifestacions cap a la
tercera setmana.
• També pot ser que la bossa de nutrients estigui contaminada. La dissolució

pot preparar-se en el servei de farmàcia, sempre en condicions que permetin
assegurar l’esterilitat i que sigui duta a terme per personal especialitzat. Tot
i això, per reduir el risc de contaminació és més freqüent l’ús de preparats
comercials.
• Finalment, pot ser que els microorganismes hagin entrat per un altre punt,
com ara per la via urinària, i colonitzin el catèter.
• Un altre grup de complicacions referides a la nutrició parenteral són les

metabòliques: per excés o defecte de líquids i/o ions, hiperglucèmia o hi-
poglucèmia, acidosi metabòlica i insuficiència cardíaca o edema pulmonar
per excés de líquids.
1.5.6 Retirada de l’alimentació parenteral
La retirada de la nutrició parenteral en un pacient es pot fer per diversos motius:
• La millora de l’estat general i que pugui reiniciar-se l’alimentació enteral.
• Operació urgent o complicacions greus que facin que el pacient no toleri

aquesta nutrició.
• Estat crític del pacient, que faci aconsellable suspendre’n la pràctica.
La retirada es farà progressivament sempre que sigui possible, per tal d’evitar la
hipoglucèmia. Si no hi ha més remei que treure-la en un termini curt, se substituirà
per una infusió de glucosa al 10% que passi a una velocitat que li subministri la
mateixa glucosa que la rebuda per la nutrició parenteral.
2. L’atenció al pacient quirúrgic
La cirurgia és la branca de la medicina que s’encarrega de la realització de les

tècniques quirúrgiques. La major part dels procediments quirúrgics es duen a
terme al bloc quirúrgic d’un hospital i requereixen l’hospitalització posterior.
Es tracta de procediments que poden comportar experiències complexes per al

pacient i familiars. Aquestes experiències estan associades amb dolor, angoixa,
pors o sentiments d’impotència. El TCAI, com a membre d’un equip d’infermeria,
amb les cures físiques i psicològiques, pot ajudar a disminuir l’ansietat i la por dels
pacients que estan a punt de sotmetre’s a una intervenció quirúrgica.
El TCAI, com a membre de l’equip quirúrgic, treballa en coordinació amb els

infermers, donant suport a la seva activitat, i fa tasques de neteja, col·locació i
reposició de material en quiròfan. El procés quirúrgic consisteix en una sèrie
d’accions manuals i instrumentals encaminades a pal·liar, curar o explorar, per
mitjà de cirurgia, quan no és viable una altra acció mèdica.
La situació del pacient que serà intervingut propicia la humanització de les cures,
que es materialitzen en una atenció integral al pacient amb la finalitat de valorar
les seves necessitats, planificar i executar les cures que precisarà fins que abandoni
l’hospital. Així, els infermers i els TCAI es converteixen en els professionals de
referència per al pacient, intentant que sigui tan independent com sigui possible
fins que la seva situació es normalitzi.
Les tècniques quirúrgiques, en funció de si són cirurgia major o menor, comporten

uns procediments diferents. En la cirurgia major, els pacients són operats en
un quiròfan, normalment sota anestèsia general, i per tant estan ingressats en un
hospital (vegeu la figura 2.1). És més important que la menor, ja que suposa un
risc vital. En la cirurgia menor, el risc vital és mínim, es fa de forma ambulatòria
en una consulta i normalment es fa sota anestèsia local.
F igur a 2. 1. Quiròfan
www.redaccionmedica.com
Els motius pels quals les persones se sotmeten a intervencions quirúrgiques són
diversos, com ara augmentar el benestar (alleugerir el dolor), reconstruir una
part del cos (genoll, maluc...), processos diagnòstics (biòpsies), conservar la vida,
prevenir infeccions (per ex. desbridament de ferides)...
2.1 La relació amb el pacient quirúrgic
La relació del TCAI, així com de la resta de personal sanitari, amb els pacients
és un dels aspectes més importants dins de l’exercici de la professió. Per
circumstàncies històriques i socials l’assistència mèdica s’ha anat centrant en la
malaltia i s’ha restat importància al més important, el pacient com a persona.
La relació amb el pacient està influïda per variables socioeconòmiques, culturals,

polítiques, grupals i individuals. Així, el que representa la salut i la malaltia en la
societat i l’organització assistencial són elements que influeixen en aquesta relació.
El pacient, quan arriba a quiròfan, es troba en una situació d’inseguretat, incertesa

i dependència que, en general, s’experimenta respecte al personal sanitari. Té
la necessitat de ser informat del que li passa, encara que alhora pugui tenir por
de saber-ho. Aquesta angoixa augmenta com més greu o complexa sigui la
intervenció quirúrgica que es farà al pacient.
Per tots aquests motius, el pacient espera del TCAI i de la resta de personal sanitari
comprensió, afecte i interès cap a la seva persona; ser escoltat, comprès i informat
amb paraules que pugui entendre i que li donin tranquil·litat, i reduir així la seva
ansietat davant el procés quirúrgic.
En aquest sentit, hi ha una sèrie de conceptes bàsics que caldrà conèixer i tenir en
compte, com ara l’espai i les característiques de l’àrea quirúrgica, les normes per
a la correcta circulació al quiròfan, els càrrecs i funcions del personal d’infermeria
de l’àrea quirúrgica...
2.1.1 Espais de l’àrea quirúrgica
El bloc quirúrgic engloba també, en molts centres assistencials, la sala de parts,

la de REA (reanimació o sala del despertar) i la central d’esterilització, on es
duen a terme els processos de neteja, desinfecció i esterilització del material i
instrumental.
L’àrea quirúrgica normalment està distribuïda en diferents zones:
• Zona sense limitacions: permet la roba de carrer (o uniforme del centre)

en els vestuaris.
• Zona semilimitada: es requereix roba quirúrgica, polaines i casquet, però

no és necessària mascareta (passadís, magatzem, secretaria...).
• Zona limitada: es requereix l’ús de la mascareta com a complement de la

roba (passadissos interns, preanestèsia, rentat de mans quirúrgic, quiròfans).
• Zones d’intercanvi: vestidors, on l’equip de personal quirúrgic es col·loca

la roba de color de l’àrea quirúrgica i així poden entrar a les zones
semilimitades.
• El trànsfer: és el lloc per on arriba el malalt a l’AQ (àrea quirúrgica), lloc

de canvi de rodes o llitera per poder passar (vegeu la figura 2.2).
F ig ur a 2. 2. ’Trànsfer’ del bloc quirúrgic
2.1.2 Característiques de l’àrea quirúrgica
Les àrees quirúrgiques es caracteritzen per:
• Condicions ambientals: temperatura de 22 °C, humitat del 50%, filtratge

d’aire que penetri de l’exterior i renovació del volum d’aire.
• Ús de vestimenta quirúrgica: roba especial àrea quirúrgica, casquet,

mascareta, esclops amb polaines, no joies i no esmalt d’ungles.
2.1.3 Normes per a la circulació correcta al quiròfan
Hi ha una sèrie de normes aplicables al personal sanitari, pertanyi o no l’equip Vestimenta de l’àrea quirúrgica
quirúrgic, que circuli dins de l’àrea quirúrgica. El TCAI i la resta de personal

implicat han de conèixer les següents normes:
• S’ha d’utilitzar indumentària quirúrgica d’ús exclusiu de quiròfan.
• Dins del quiròfan s’ha d’anar amb cura i diferenciar la zona neta de la zona
bruta.
• Dins del quiròfan s’han de fer moviments controlats i suaus per evitar
desplaçaments de partícules.
• S’han d’obrir i tancar les portes del quiròfan de forma suau per impedir
corrents d’aire.
• L’excés de personal suposa un perill per a l’adequada asèpsia de la interven-

ció quirúrgica.
• S’ha d’evitar l’entrada a quiròfan de bosses de mà, maletins i altres objectes

personals.
• S’ha de parlar amb veu normal o baixa.
• S’ha d’intentar no anar d’un quiròfan a un altre passant per la zona bruta.
• Cal mantenir un àrea de seguretat al voltant del camp quirúrgic.
• S’ha de tenir precaució amb les zones que són “terreny de ningú”: es
consideren contaminades per als membres de l’equip quirúrgic estèril, i
estèrils per als membres de l’equip quirúrgic no estèril (per exemple, la zona
de cintura a peus en els membres de l’equip que porten bata estèril).
• El personal amb uniforme estèril ha de deixar un ampli marge de seguretat

al passar per les àrees no estèrils. S’ha de passar donant l’esquena a les
persones no estèrils i sempre de cara a les zones estèrils.
• L’infermer i el TCAI que col·loquen instrumental estèril a l’àrea quirúrgica

ho han de fer d’una manera determinada per a mantenir l’asèpsia: distància
de seguretat (el material estèril s’obre guardant certa distància amb la taula
de l’instrumental quirúrgic per no contaminar, com a mínim 30 cm. A més,
s’han de protegir els braços i les mans amb l’embolcall del paquet estèril.
Aquesta distància també s’ha de guardar a l’administrar líquids a l’àrea
quirúrgica. El personal de quiròfan ha de mirar de cara a la zona estèril,
i al passar s’ha d’assegurar que no toca res. No s’ha de caminar mai entre
dues zones estèrils i s’ha de limitar al màxim l’activitat a prop del camp
estèril) i obertura dels contenidors d’instrumental de manera adequada (cal
retirar amb cura la tapa sense creuar els braços per davant del contenidor).
2.1.4 Personal d’infermeria de l’àrea quirúrgica: perfil i funcions
El personal propi de les àrees quirúrgiques té una formació acadèmica amb una
de les següents titulacions (vegeu la figura 2.3):
• Diplomat universitari d’infermeria (DUI) i possibilitat de postgrau/màster

en àrea quirúrgica.
• Tècnic en cures auxiliars d’infermeria (TCAI) amb una formació dins el

bloc quirúrgic, alt nivell ètic, formació contínua, alt nivell d’organització de
l’àrea quirúrgica i intel·ligència emocional.
Fi gura 2 .3. El personal de l’àrea quirúrgica (DUI o TCAI)
A continuació, passem a detallar les funcions o activitats del personal d’inferme-

ria de l’àrea quirúrgica.
Activitats dels infermers circulants o dels TCAI:
1. Controlen, col·laboren, ajuden i tenen coneixement de l’àrea medicoquirúr-

gica
2. Verifiquen el pla d’IQ (intervencions quirúrgiques programades)
3. Controlen el que s’utilitza i reposen el material
4. Col·laboren en la col·locació del pacient a la taula d’operacions
5. Verifiquen si el pacient porta venòclisi, sondes, preparació prèvia de la zona

intervenció, que no porti pròtesi ni ungles pintades (des de planta això també
es verifica)
6. Ajuden el metge anestesiòleg
7. Porten el full de control de cirurgia
8. Tanquen la bata als cirurgians i instrumentistes i estan atents a les necessitats

dels professionals durant la intervenció
9. Fan el “recompte” de compreses abans de tancar la cavitat i agafen les

mostres
10. Connecten el bisturí, vigilen les normes d’asèpsia, obren la primera talla
d’equips de roba i caixes d’instrumental, controlen portes...
11. Avisen el portalliteres quan acaba la IQ

12. Acompanyen el pacient a l’àrea de reanimació
13. Recullen el quiròfan i el preparen per a la següent intervenció
Activitats dels infermers anestesistes:
1. Acullen i identifiquen el pacient
2. Revisen l’HC, full preoperatori, CI (consentiment informat)...
3. Revisen els aparells
4. Preparen la medicació
5. Controlen signes vitals
6. Controlen STP (seroteràpia) monitors, via àrea...
7. Col·laboren en la intubació orotraqueal
8. Controlen les normes d’asèpsia
9. Traslladen el pacient a reanimació
10. Ho posen tot a punt per a una altra intervenció
Activitats dels infermers instrumentistes:
1. Preparen el material de la intervenció que es farà
2. Són els primers que fan el rentat quirúrgic i entren al quiròfan
3. Obren la segona talla dels equips de bates i es posen la bata i els guants
estèrils
4. Preparen el material amb la disposició i ordre de la IQ, tenen funció mecà-

nica (transferir material) i també participativa i s’anticipen a les necessitats
del cirurgià
Activitats dels TCAI:
1. Neteja de carros i equips
2. Revisió de la integritat del precinte en especial de les caixes de material

estèril
3. Revisió de dates de caducitat del material
4. Reposició del material
5. Revisió del funcionament dels equips
6. Registres
2.2 Tipus de cirurgia
La cirurgia és una pràctica terapèutica que implica manipulació i que

pressuposa l’accés a l’interior de l’organisme a través de perforació o incisió
a la pell. És la branca de la medicina que té com a objectiu curar malalties
per mitjà d’operacions. La principal complicació de la cirurgia és la infecció.
Dins de les intervencions quirúrgiques, hi ha nombrosos tipus de cirurgia, que es

classifiquen en funció del seu propòsit, del temps d’hospitalització, segons el risc
i la seva complexitat, segons el temps de realització i segons el risc d’infecció.
Tipus de cirurgia segons el seu propòsit:
• Diagnòstica: per diagnosticar una malaltia (biòpsia, laparotomia...)
• Curativa: es pretén extirpar o reparar la part danyada d’un òrgan (apendi-

cectomia...)
• Pal·liativa: és el procediment quirúrgic per evitar incapacitats, alleujar el

dolor i/o prolongar la vida (colostomia...)
• Restaurativa: el seu propòsit és la reconstrucció d’una articulació (pròtesi

de maluc...), la unió de les vores d’una ferida quirúrgica, la correcció de
deformitats...
• Estètica: es tracta de millorar l’aspecte del pacient (rinoplàstia...)
Tipus de cirurgia segons el temps d’hospitalització:
• Cirurgia ambulatòria: és una cirurgia senzilla que no requereix cures

postoperatòries expertes.
• Cirurgia en el mateix dia: l’ingrés es fa el mateix dia. Requereix cures

postoperatòries expertes, amb valoració d’infermeria.
• Ingrés hospitalari precoç: l’ingrés es fa dies abans de la cirurgia. Necessita

cures i tractaments especials abans de l’operació quirúrgica.
Tipus de cirurgia segons el risc i la seva complexitat; fa referència al risc

potencial que patirà el pacient com a conseqüència de la intervenció i la magnitud
i complexitat d’aquesta:
• Cirurgia major: comporta un risc important per al pacient i acostuma a fer-

se amb anestèsia general. El concepte de risc sol estar associat a la durada
de la IQ o bé a l’extensió i complexitat (gastrectomia).
• Cirurgia menor: s’inclouen dins d’aquesta classificació les IQ de durada

curta o bé les que afecten localitzacions anatòmiques o que no impliquen
un risc per a la vida del pacient (circumcisió).
Tipus de cirurgia segons el temps de realització; fa referència a si la cirurgia pot

o no esperar i a la urgència amb què cal dur-la a terme:
• Urgència immediata: cal fer-la al més aviat possible, ja que està molt
compromesa la vida del pacient (obstrucció intestinal, perforació per una
úlcera, hemorràgia interna).
• Urgència mediata relativa: cal fer-se entre les 24 i 48 h següents.
• Programada necessària: (essencial) cal realitzar-la per prevenir problemes

(cataractes).
• Programada electiva: no és del tot imprescindible però caldrà fer-la per

millorar la qualitat de vida del pacient (varius).
• Programada opcional: es fa a petició del pacient, en general es per motius

estètics o psicològics (blefaroplàstia).
Tipus de cirurgia segons el risc d’infecció; fa referència al grau de contaminació

de la zona on s’ha de realitzar la cirurgia:
• Cirurgia neta: no té a veure amb el tracte gastrointestinal.
• Potencialment contaminant: és gastrointestinal però permet preparar el

pacient amb ènemes, irrigacions, antibiòtic, neteja de còlon per via oral. . .
• Cirurgia contaminant: és la cirurgia gastrointestinal en què no podem

preparar el pacient.
2.3 Procediments quirúrgics
Els procediments quirúrgics són intervencions realitzades per un

professional mèdic amb anestèsia i que tenen per objectiu restaurar la funció
d’alguna part del cos.
Els procediments quirúrgics més habituals són:
• Cirurgia endoscòpica: incisions molt petites (laparoscòpia, cistoscòpia,

artroscòpia...) que es fan amb un endoscopi.
• Biòpsia: extracció d’una petita mostra de teixit per examinar-lo i establir un

diagnòstic.
• Ostomia: es crea una comunicació d’un òrgan buit amb l’exterior a través
d’un orifici no natural (colostomia, traqueostomia...)
• Paracentesi: punció de cavitats que contenen líquid (toracocentesi, amnio-

centesi...)
• Ectomia: s’extirpa un òrgan (mastectomia, apendicectomia...)
• Anastomosi: s’uneixen dos òrgans (gastroduodenoanastomosi...)
• Plàstia: es repara o s’embelleix un òrgan o part del cos (rinoplàstia...)
• Dièresi: se separen teixits (part d’una cirurgia)
• Lisi: s’alliberen òrgans que estan units de forma anòmala (adherències...)
Les cures que necessita un pacient en un acte quirúrgic s’anomenen cures

perioperatòries i engloben tres fases:
1. Cures en el preoperatori: aquelles que formen part de la preparació del

pacient abans d’entrar a quiròfan.
2. Cures intraoperatòries: aquelles que es fan al pacient mentre es duu a terme

la cirurgia.
3. Cures postoperatòries: aquelles fetes immediatament després de l’operació

a la sala de reanimació, UCI i a planta.
2.3.1 Cures preoperatòries d’infermeria
El preoperatori és la fase que va des que es decideix la intervenció fins al moment

d’entrada a quiròfan.
Les cures preoperatòries d’infermeria preparen el pacient, tant psíquicament

com físicament, per disminuir l’ansietat i els temors, prevenir-li complicacions
i facilitar-li la recuperació.
Les principals accions del TCAI són:
1. Valoració general del pacient, recollida de dades i revisió d’antecedents:

al·lèrgies, aspecte sensorial, nutrició, eliminació i deficiències motores.
2. Valoració de dades objectives: estatura, pes, signes vitals, pell i boca.
3. Valoració psíquica del pacient: comprovar la disposició psicològica per

a la cirurgia, avaluar el grau d’ansietat, proporcionar atenció espiritual i
respectar les creences culturals.
4. Comprovar que s’ha realitzat la petició de proves diagnòstiques pautades pel

facultatiu: proves radiològiques, proves de laboratori i ECG.
5. Comprovar que el pacient, familiar o tutor ha signat l’autorització per a la

intervenció (consentiment informat).
En tota cirurgia sempre hi ha un risc de complicacions. Certes situacions poden

suposar un risc addicional, com són:
• Edat: nens petits i ancians, ja que les respostes dels òrgans estan disminuï-
des.
• Nutrició: tant la desnutrició com l’obesitat són problemes que augmenten

el risc en una operació.
• Estat respiratori.
• Estat cardiovascular.
• Estat renal i hepàtic.
• Ús de medicaments que poden alterar la resposta a l’anestèsia o augmentar

el risc d’hemorràgies.
La preparació en els dies previs a la intervenció inclou:
1. Higiene del pacient.
2. Compliment de les mesures dietètiques pautades segons el protocol de la

cirurgia corresponent.
3. Preparació intestinal.
4. Administració de premedicació per proporcionar un bon descans i reduir

l’ansietat.
5. Ensenyar exercicis per prevenir complicacions: respiració profunda, tossir,

prevenció de tromboembòlies, exercicis mecànics...
Tasques del TCAI en el preoperatori immediat:
1. Revisar la identitat del pacient.
2. Retirar els efectes personals del pacient.
3. Preparació de la pell.
4. Col·locar una gorra quirúrgica al pacient.
5. Eliminar l’esmalt de les ungles per poder valorar la hipòxia. Els cosmètics
estan prohibits (bisturí elèctric...).
6. Retirar pròtesis o lents i guardar-les convenientment identificades.
7. Es permet l’ús d’aparells d’audició si faciliten la comunicació entre el

pacient i el personal.
8. Persuadir el pacient de buidar la bufeta.
9. Comprovar que els signes vitals estan registrats.
10. Registrar els medicaments prescrits: premedicació anestèsica...
11. Registrar pes i estatura.

12. Recollir el consentiment informat signat: el pacient prèviament a qualsevol

intervenció quirúrgica o procediment diagnòstic important (broncoscòpia...)
ha de donar el seu consentiment per escrit. Aquest document protegeix
el pacient de procediments no autoritzats i, a més, protegeix el cirurgià i
l’hospital contra possibles reclamacions del pacient per complicacions que
no coneixia.
Per tant, implica que s’ha transmès al pacient de manera clara, simple i
real la informació sobre la intervenció que se li farà i els possibles riscos i
complicacions que pot comportar aquesta intervenció.
Per poder signar-lo, el pacient ha d’estar conscient, tenir capacitat legal i
tenir més de setze anys. En cas que el pacient sigui menor de setze anys,
el pare o tutor legal signarà el consentiment. Si el pacient està incapacitat
de forma legal, el signaran els representants legals. En cas que el pacient
estigui inconscient, decidirà la família, excepte si és una situació d’urgència
vital i no hi ha temps de contactar amb un familiar, aleshores serà el metge
qui decideixi.
13. Verificar que hi ha els resultats de les proves preoperatòries.
14. Comprovar que la història hospitalària acompanya el pacient.
Taul a 2. 1.
PROTOCOL DE RASURA DE LA PELL PER A LA CIRURGIA
El TCAI rasurarà i desinfectarà la zona cutània indicada.
OBJECTIU
Prevenir el risc d’infeccions posteriors de la ferida quirúrgica.
MATERIAL NECESSARI
• Guants
• Maquineta d’un sol ús
• Crema depilatòria (si està indicada)
• Ronyonera
• Esponja o gases amb sabó
• Recipient amb aigua tèbia
• Tovalloles
• Tisores (si cal)
• Turundes
• Antisèptic
• Talles estèrils
• Pinces de Kocher
PROCEDIMENT
5. Col·locar el pacient en la posició adequada, protegir el llit (tovallola...) per evitar que es mulli.
6. Ensabonar la zona amb una esponja o gasa.
7. Rasurar amb la maquineta en la direcció en què creix el pèl (o fer servir crema depilatòria).
8. Pintar amb turunda i antisèptic des de la zona on es farà la incisió cap a la perifèria; en cas que sigui una
ferida infectada, es fa en sentit invers, és a dir, des de la pell sana cap a la ferida.
9. Cobrir amb una talla estèril.

PROTOCOL DE RASURA DE LA PELL PER A LA CIRURGIA
10. Acomodar al pacient.
OBSERVACIONS
• En pacients infectocontagiosos, està indicada la depilació química.

• En la rasura perineal, també s’ha de preparar un orinal pla, que es col·locarà sota els glutis del pacient. Es
rasura de dalt cap a baix.
Trobareu versions
unitat.
2.3.2 Cures intraoperatòries d’infermeria
La fase intraoperatòria és la fase que comença amb el trasllat del pacient al

quiròfan i acaba quan el pacient surt de la sala de recuperació.
És molt important seguir detalladament els protocols d’asèpsia al quiròfan:

la zona de quiròfans ha de mantenir les màximes condicions d’esterilitat per
preservar el pacient d’infeccions nosocomials i mantenir les condicions òptimes
de seguretat ambiental.
Les tècniques asèptiques que cal tenir en compte al quiròfan són:
1. Tot el material que entra a la zona quirúrgica ha d’estar esterilitzat (vegeu

la figura 2.4).
2. Tots els membres de l’equip quirúrgic han d’utilitzar bates, gorres, polaines,
mascaretes i guants estèrils.
3. Els extrems dels paquets estèrils es consideren contaminats.
4. El material contaminat s’ha de retirar immediatament de l’àrea quirúrgica.
5. Els canvis de lloc es fan de cara a cara o esquena amb esquena, evitant el
moviment excessiu per no augmentar el risc de contaminació bacteriana.
6. S’ha de netejar i desinfectar el quiròfan abans i després de cada operació, a

més del protocol del servei de prevenció.
Fig ur a 2 . 4. Prestatge amb material del quiròfan deguda-

ment esterilitzat
La zona de quiròfan ha d’estar comunicada amb els laboratoris d’urgència,

zona d’esterilització, zona de radiologia, zona de recuperació i unitat de cures
intensives, zona hospitalària i ascensors. L’auxiliar d’infermeria ha d’estar
familiaritzat amb totes aquestes localitzacions perquè és la seva feina dur mostres,
portar resultats de laboratori, acompanyar en el transport del malalt, reposar el
material estèril...
En el moment del trasllat del pacient a quiròfan, l’auxiliar té les funcions

següents:
1. Revisar la banda d’identificació que el pacient porta al canell.
2. Proporcionar confort al pacient.
3. Informar la família, que ha d’esperar fins que el pacient torni de quiròfan.
En el moment de l’entrada a quiròfan, l’auxiliar ha de fer:
1. Identificació del pacient, preguntant el nom i verificant-lo amb les dades de

la història i de la programació de cirurgia.
2. Verificació de les al·lèrgies.
3. Revisió del consentiment a la cirurgia.
4. Verificació de la preparació de la zona operatòria.
5. Trasllat del pacient del llit o la llitera i la seva acomodació en la posició

adequada per a la cirurgia.
6. La detecció de les necessitats del pacient i els riscos potencials.
Un cop acabada la cirurgia, l’auxiliar ha d’ajudar els infermers en les tasques

següents:
1. Aplicar embenatges i apòsits.
2. Traslladar el pacient a la sala de reanimació, acompanyant l’infermer i

l’anestesista.
3. Col·laborar amb l’equip de quiròfan en la recollida, neteja, desinfecció,

esterilització, reposició i classificació del material i els instruments utilitzats
durant la cirurgia.
Abans del trasllat del pacient a planta, reanimació (vegeu la figura 2.5) o cures
intensives, l’auxiliar haurà de:
1. Realitzar la higiene de la pell.
2. Retirar els equips de monitoratge.
3. Cobrir el pacient amb una manta per evitar hipotèrmia.
4. Comprovar l’estat de les sondes i drenatges.
F igu r a 2. 5 . Àrea de reanimació
Font: Emiliano García
2.3.3 Cures postoperatòries d’infermeria
La fase postoperatòria comença al final de la intervenció i continua durant la

recuperació fins que es dona d’alta el pacient. Les cures es poden dividir en:
1. Postoperatori immediat: és el període més crític del pacient en què ha

d’estar vigilat contínuament.
2. Postoperatori continuat o mediat: es potencia l’autocura i l’educació sanità-

ria.
El postoperatori immediat dura fins que el pacient es recupera dels efectes de

l’anestèsia i les seves constants vitals estan estables. Les cures es fan a la sala
de reanimació. En aquesta fase, l’auxiliar col·laborarà amb la infermera en les
tasques següents:
1. Rebre el pacient i recollir la seva història clínica completa.
2. Col·locar el pacient en decúbit lateral o, si no és possible, en decúbit supí

amb el cap de costat o en hiperextensió per evitar la broncoaspiració si hi
ha vòmits.
3. Comprovar la ventilació pulmonar (expansió toràcica).
4. Prendre les constants vitals i PVC (pressió venosa central) cada 10-15
minuts, segons l’edat del pacient.
5. Comprovar la coloració, temperatura i humitat de la pell.
6. Valorar l’estat de consciència. Si el pacient està despert, conscient i orientat,

s’utilitza l’escala de Glasgow.
7. Revisar la permeabilitat de les sondes, sèrums i drenatges.
8. Revisar l’àrea de la intervenció i els apòsits.
9. Mantenir el pacient còmode, abrigat i amb bona alineació corporal.
10. No donar-li de beure ni menjar fins que es prescrigui.
11. Col·locar les barreres de seguretat.
12. Tranquil·litzar emocionalment el pacient i la família.
En el postoperatori mediat, el pacient és traslladat a sala d’hospitalització o

unitat del pacient. Amb el pacient ha d’arribar la història clínica. Les cures que
s’han de dur a terme en aquest període són:
1. Tranquil·litzar el pacient i disminuir el seu nivell d’ansietat.
2. El pacient ha d’estar en dejú unes vuit hores. I després ha d’anar incorporant

una dieta hídrica i líquida.
3. Alleujar el dolor.
4. Fer activitats que ajudin a afavorir la ventilació: facilitar tos i expectoració.

S’ha de facilitar el canvi de posició, i la deambulació.
5. Si està prescrit, teràpia amb oxigen (mascareta, ulleres...).
6. Valorar la micció (color, olor, aspecte, freqüència i volum).
7. Afavorir l’eliminació intestinal.

8. Ajudar en la higiene i el vestir i observar que els apòsits i embenatges estan

nets, secs i ben fixats.
9. Afavorir el descans i el son.
10. Valorar l’equilibri de líquids (entrades i sortides).
11. Prevenir lesions col·locant barreres per evitar traumatismes.
A banda, durant tot el postoperatori, poden tenir lloc una sèrie de complicacions.
Durant la intervenció quirúrgica o després poden aparèixer alguns símptomes o
malalties derivades de l’operació, per tant es consideren complicacions derivades
de la cirurgia. Les complicacions més freqüents que poden aparèixer durant i
després de la intervenció són:
• Respiratòries: bradipnea, depressió respiratòria per fàrmacs o per MPOC

(malaltia pulmonar obstructiva crònica), parada respiratòria, pneumònia...
• Circulatòries: hipotensió, taquicàrdia, hemorràgia, tromboflebitis...
• Febre postquirúrgica: és normal si apareix abans de les 36 primeres hores

des de la intervenció, però si apareix després de les 48/72 hores, s’ha de fer
un estudi, ja que poden ser conseqüència d’una infecció.
• Dolor postoperatori.
• Digestives: nàusees, vòmits, obstrucció intestinal, estrenyiment...
• Urinàries: poliúria, anúria, retencions, infecció urinària...
• Neurològiques: estupor, agitació, desorientació...
• En la ferida: infecció, eventració, evisceració, dehiscència...
2.3.4 Cures de les ferides quirúrgiques
La ferida quirúrgica és la pèrdua de la integritat de la pell produïda per l’acció

del cirurgià. Les ferides presenten tres símptomes característics que són el dolor
(degut a la irritació dels nervis), la separació de les vores (depèn del lloc on
es produeix la ferida i de l’agent que la causa) i hemorràgia (depèn dels vasos
sanguinis afectats).
Les cures de les ferides les fa el DUI, i el TCAI hi col·labora. Per valorar la ferida
quirúrgica s’ha de:
• Examinar la línia de sutura de la ferida.

Ferida quirúrgica
• Observar edema, hemorràgia, signes d’infecció o inflamació.
• Observar la cicatrització de la ferida.

Llevat que hi hagi complicacions, com hemorràgies, no s’ha d’aixecar l’embenat

fins a les 24-48h, segons el que estigui prescrit, per evitar la infecció de la ferida
quirúrgica. Les tècniques de neteja i desinfecció han de ser asèptiques per evitar
la infecció de la ferida. Si apareix tumefacció o rubor dels extrems, s’ha d’avisar
la infermera per recollir mostres i portar-les a analitzar abans de netejar la ferida.
Taul a 2. 2.
PROTOCOL DE CURES DE LA FERIDA QUIRÚRGICA
El TCAI col·labora amb l’infermer en les cures de la ferida quirúrgica, que s’han de fer un cop al dia, o diverses
vegades si l’apòsit no està net degut a secrecions o sagnat.
OBJECTIU
• Reduir el nombre de microorganismes mitjançant la desinfecció.
MATERIAL NECESSARI
• Ronyonera
• Gases estèrils
• Pinces de dissecció
• Turundes
• Antisèptic
• Medicaments cicatritzants
PROCEDIMENT
5. Assistir l’infermer en la realització de la tècnica.
6. Retirar l’apòsit suaument en la mateixa direcció que la cicatriu, humidificar amb sèrum fisiològic si facilita
l’extracció.
7. Netejar amb cura la ferida amb turundes de gasa i antisèptic des de la ferida cap a fora amb moviments
suaus i sense fricció.
8. Vigilar l’estat de la pell i, si fos necessari, administrar medicaments cicatritzants.
9. Es cobrirà la ferida segons la decisió de l’infermer o prescripció facultativa.
12. Treure’s els guants i rentar-se de mans.
OBSERVACIONS
• Als quatre dies d’haver-es produït la ferida quirúrgica, les vores han d’estar unides, però si apareix dolor,
febre, secrecions o calor, el procés de cicatrització és anòmal.
• En els quinze dies posteriors pot aparèixer un lleuger enrogiment o inflamació sense que sigui indici
d’alteració.
• L’embenat no s’ha d’aixecar fins al cap de 24/48 hores, segons el que estigui prescrit, per evitar la infecció,
amb l’excepció que hi hagi complicacions.
• Per retirar sutura realitzada amb punts separats: netejar l’àrea amb un antisèptic (es pot fer servir aigua
oxigenada per retirar les crostes al voltant de les sutures), estirar un extrem de la sutura amb pinces, tallar al
més a prop possible d’on la sutura penetra a la pell, estirar suaument el fil de sutura amb les pinces cap al
costat oposat del nus (per evitar risc d’infecció, les sutures s’han de retirar sense passar cap porció que hagi
estat fora de la pell, a través d’ella) i aplicar antisèptic.
• Per retirar sutura contínua: mobilitzar els dos extrems de la sutura, tallar un dels extrems i estirar de l’altre
suaument, subjectant la pell al mateix temps amb l’altra mà fins que surti tot el fil de la sutura.
• Per retirar sutura de grapes: s’enganxa la grapa pel seu centre amb l’extractor de grapes pressionant fins el
fons en un sol moviment. La grapa sortirà sola enganxada en la tisora desgrapadora.
Trobareu versions Per altra banda, les ferides es poden classificar segons dos factors:
unitat.
• El risc de contaminació
• L’objecte que les provoca
Classificació de les ferides quirúrgiques segons el risc de contaminació
Segons el risc de contaminació, direm que la ferida està:
• Neta: tècniques antisèptiques (artroscòpia, per exemple).
• Neta-contaminada: medi quirúrgic controlat, però en contacte amb la flora

normal de la zona a tractar (tracte digestiu, per exemple).
• Contaminada: l’origen de la patologia és traumàtic o infecciós (peritonitis,

per exemple).
• Bruta contaminada o infectada: ha transcorregut un temps des que es va

produir la ferida fins a la proliferació de microorganismes o quan la tècnica
no ha estat asèptica. Hi sol haver exsudat purulent, inflamació i dolor.
Una incisió quirúrgica tancada que evoluciona correctament té unes vores netes
i ben properes una a l’altra. Pot tenir una mica d’exsudat, que formarà crostes.
Així mateix, els dos o tres primers dies estarà inflamada, però això desapareixerà
poc a poc. Al cap de set a deu dies les dues vores hauran tornat a unir-se.
Entenem per complicacions els diferents fenòmens que retarden el guariment de
les ferides, empitjoren el resultat de l’operació o fins i tot l’impedeixen totalment.
Les complicacions que poden tenir les ferides quirúrgiques són:
• Hemorràgia: indica que algun punt ha saltat, que la ferida s’ha infectat
o que s’ha erosionat un vas. La sang vessada pot quedar-se a l’interior
del cos, crear el seu espai a base de separar teixits profunds i formar un
hematoma. En aquests casos, si no s’ha deixat un dispositiu de drenatge, la
sang no podrà sortir a l’exterior i a més serà difícil de detectar. En canvi,
l’hemorràgia externa és fàcil d’apreciar ja que els apòsits que recobreixen
la ferida adquireixen un color vermellós o bé, si el sagnat és molt abundant,
amara completament l’apòsit i s’escapa per les vores.
• Infecció: la infecció de la ferida es diagnostica clínicament quan de la

ferida en drena material purulent i el pacient té simptomatologia de febre,
inflamació de les vores de la ferida, augment de la sensibilitat local, dolor...
• Cicatriu antiestètica, elevada o hipertròfica: es forma just després de la

cicatrització de la ferida a causa d’una producció excessiva de fibres de teixit
connectiu. És un tipus de cicatriu que tendeix a sobresortir i destacar per
damunt del nivell de la pell que l’envolta, però sempre romandrà dins de la
zona on hi ha la lesió.
• Queloide: és una lesió de la pell formada per creixement exagerat del teixit
cicatritzal en el lloc d’una lesió cutània que pot ser produïda per incisió
quirúrgica, ferida traumàtica, lloc de vacunació, cremada... Al contrari
de la cicatriu hipertròfica, la majoria de queloides no s’aplanen ni es fan
menys visibles amb els anys. La diferència entre una cicatriu hipertròfica i
un queloide resideix en la capacitat del queloide d’estendre’s en superfície,
mentre que la cicatriu hipertròfica s’estén en gruix, sense superar els límits
de la lesió originària. Els queloides extensos poden limitar la mobilitat de
les mans, peus o extremitats, a més de causar problemes estètics.
• Eventració: és una hèrnia que apareix en la zona d’incisió d’una anterior

intervenció quirúrgica sobre l’abdomen, i es pot donar al cap de poc temps
de la intervenció o uns anys després. Normalment, les eventracions no
presenten símptomes, tot que amb el temps, i si no es tracten, poden
augmentar de mida i provocar molèsties en el moment de realitzar algun
esforç físic i/o després de menjar, quan el budell es dilata.
• Intolerància al material de sutura: el cos rebutja el material amb què s’ha

realitzat la sutura i dificulta la cicatrització.
• Dehiscència: separació de les parets de la ferida, perquè el teixit connectiu

format no ha pogut resistir les forces mecàniques de distensió. Aquesta
complicació sol ocórrer entre el tercer i l’onzè dia del postoperatori. En les
ferides abdominals, és típica la dehiscència que apareix després d’un esforç,
com ara tossir, vomitar...
• Evisceració: és la sortida de les vísceres a través de la paret musculocutània

que té lloc quan se n’han trencat completament les sutures o quan s’ha
esqueixat el teixit connectiu que s’estava formant.
• Fístula: és la creació d’una comunicació anormal entre dues cavitats o entre

una cavitat i l’exterior del cos. A la formació d’una fístula hi contribueixen
tant el retard en el guariment com la irritació del contingut de la cavitat on
s’ha originat la fístula.
Classificació de les ferides quirúrgiques segons l’objecte que les provoca
Segons l’objecte que les provoca, direm que les ferides són:
• Punxants: en general, la ferida que es produeix és profunda amb obertura

petita a l’exterior. Algun dels objectes que les provoca són les agulles,
claus...
• Incises: la ferida és poc profunda i allargada. Poden provocar aquest tipus

de ferides els ganivets, vidres...
• Contuses: pot produir-se aixafament, però conservar-se la integritat de la

pell; motiu pel qual es considera una ferida tancada. Es provoca per cops.
• Penetrants: solen afectar els òrgans vitals i estan provocades per arma
blanca.
• Abrasions: es produeix una pèrdua de l’epidermis pel fregament amb la

superfície o el contacte amb substàncies corrosives (esportista al caure...)
• Laceracions: es produeix una pèrdua de l’epidermis i dels teixits subjacents

degut a traumatismes (accident de trànsit...)
La cicatrització d’una ferida és el procés natural pel qual es cura una ferida
mitjançant la regeneració dels teixits afectats (dermis i epidermis). El procés de
regeneració es coneix també com a neoformació. Quan es produeix una ferida, el
temps provoca una reacció per la qual es forma un coàgul perquè la ferida deixi de
sagnar i després es produeix una resposta inflamatòria amb la finalitat de combatre
els agents lesius. Hi ha diferents tipus de cicatritzacions:
• Per primera intenció: es dona en ferides netes operatòries i incises que

poden suturar-se. Hi ha d’haver un apropament correcte entre les vores de
la ferida, que no estigui infectada i que no hi hagi hemorràgia.
• Per segona intenció: es dona en ferides grans amb pèrdua de substància o

en les que no es poden unir les vores de la ferida per sutura. Hi sol haver
infecció i el procés és més lent.
• Per tercera intenció: es dona en ferides molt contaminades. S’ha de netejar

bé, es pauten antibiòtics i es tanca entre el tercer i sisè dia.
2.4 Drenatges
En algunes cirurgies, pot passar que el pacient necessiti un sistema per evacuar
sang, líquids purulents o exsudats amb la finalitat d’evitar que s’acumuli a
l’interior del cos i causi complicacions posteriors; aquest sistema o procediment
es coneix amb el nom de drenatge.
Els diferents aspectes que pot tenir el líquid que exsuda de les ferides són:
• Serós: líquid clar, semblant a l’aigua.
• Purulent: líquid viscós, de color grogós, verdós o marronós i d’olor intensa.
• Serosanguinolent: líquid clar, de color rosat.
• Sangonós: líquid viscós, sovint ja solidificat, de color vermell brillant.
El drenatge estableix una comunicació de l’interior a l’exterior; l’ús pot ser:
• Profilàctic: per evitar l’acumulació de secrecions.
• Terapèutic: per evacuar líquids ja formats.
• Diagnòstic: es col·loquen per verificar el diagnòstic.

Els avantatges dels drenatges són:
• Faciliten la cicatrització de les ferides.
• Permeten la sortida de líquids i exsudats.
• Prevenen la infecció.
• Permeten un control exacte del volum i les característiques dels drenats.
En canvi, els inconvenients són:
• Representen una via d’entrada per als microorganismes.
• Ocasionen molèsties al pacient.
• Són perillosos si perden la seva funcionalitat.
• Alguns tipus immobilitzen el pacient.
2.4.1 Tipus de drenatges
Segons el mecanisme que s’utilitza per al drenatge, els podem classificar en

drenatges simples i per aspiració.
Els drenatges simples drenen per capil·laritat; els més utilitzats són:
• Penrose: tub de cautxú o de làtex d’una sola llum i diferents diàmetres. Es

col·loca al final de les intervencions quirúrgiques, fixat a la pell amb un
punt de seda. Es fa servir per controlar hemorràgies postoperatòries i drenar
exsudats de cavitats (peritonitis, abscessos pancreàtics o hepàtics...).
• De Kher: tub de silicona en forma de lletra T. S’utilitza en colecistectomies

(extracció de vesícula), per assegurar el pas de la bilis al colèdoc i disminuir
la pressió al seu interior, assegurant la sortida de les secrecions al duodè o
a l’exterior.
• De Saratoga: tub de plàstic semirígid i transparent amb diversos orificis a

la part del tub que queda dins de la cavitat. Es fixa a la pell amb un punt i
es connecta a una bossa estèril.
• De Teuladell: làmina de plàstic flexible amb irregularitats a la superfície.

S’utilitza en el tractament de ferides contaminades.
Per la seva banda, els drenatges per aspiració drenen els exsudats per aspiració
mitjançant un sistema de buit; els més utilitzats són:
• De Redon: tub de material plàstic, flexible i amb uns forats o fenedures a

l’extrem que es col·loquen al lloc que es vol drenar. L’altre extrem s’adapta
hermèticament a un recipient estèril i amb buit per produir una aspiració
contínua. S’utilitza en cirurgia per evacuar hematomes.
• De Redon (Jackson-Pratt).
• Drenatges pleurals: asseguren permanentment la sortida dels vessaments

que es produeixen a la cavitat pleural. No s’ha de desconnectar mai un tub
de drenatge toràcic sense haver-lo pinçat prèviament, llevat que el pacient
estigui connectat a un respirador (vegeu la figura 2.6).
F i g ura 2 . 6 . Drenatge pleural
2.4.2 Cures específiques dels drenatges
Respecte als drenatges, l’auxiliar ha de col·laborar en (vegeu la figura 2.7):
• Recollir informació sobre el tipus de drenatge i lloc de la seva col·locació.
• Comprovar la permeabilitat i funcionalitat del drenatge.
• Controlar el punt d’ancoratge.
• No elevar el sistema col·lector per sobre de la ferida per evitar refluxos.
• Observar la quantitat i la qualitat del líquid recollit pel drenatge.
• Canviar l’aparell col·lector segons prescripció mèdica.

Fig ur a 2 . 7. Drenatge
Taul a 2. 3.
PROTOCOL DE CURA DELS DRENATGES
Els drenatges requereixen una atenció continuada per part del personal d’infermeria. La manipulació del
drenatge i les cures s’han de fer amb les màximes mides d’asèpsia.
OBJECTIU
• Prevenir el risc d’infecció.
MATERIAL NECESSARI
• Recipient col·lector
• Ronyonera
• Turundes o gases estèrils
• Antisèptic
• Solució salina
• Esparadrap
• Pomada protectora (si cal)
PROCEDIMENT
5. Retirar amb cura l’apòsit brut, evitant el desplaçament del drenatge.
6. Valorar el volum i aspecte del líquid.
7. Netejar la zona amb solució salina i assecar amb una gasa estèril.
8. Aplicar un antisèptic, i si la pell està envermellida, es fa ús d’una pomada protectora.
9. Cobrir la zona del drenatge amb un apòsit i col·locar el sistema col·lector. S’han de diferenciar clarament els
apòsits de la ferida quirúrgic i el del drenatge.
10. Acomodar al pacient.
OBSERVACIONS
• El TCAI ha de col·laborar amb infermeria en l’execució d’aquests passos, i les seves funcions són la
preparació i retirada del material i l’atenció al pacient en els aspectes que contribueixen al seu benestar.
Trobareu versions Taul a 2. 4.

prtotocols als annexos de la PROTOCOL DE RETIRADA DELS DRENATGES
unitat.
La manipulació del drenatge s’ha de fer amb les màximes mides d’asèpsia.
OBJECTIU
• Prevenir el risc d’infecció.
MATERIAL NECESSARI
• Recipient col·lector
• Ronyonera
• Turundes o gases estèrils
• Antisèptic
• Solució salina
• Esparadrap
• Pomada protectora (si cal)
PROCEDIMENT
5. Retirar amb cura l’apòsit brut, evitant el desplaçament del drenatge.
6. Valorar el volum i aspecte del líquid.
7. Netejar la zona amb antisèptic.
8. Retirar el punt de fixació del drenatge. Per retirar els drenatges d’aspiració s’ha de mantenir el buit del flascó
col·lector o sistema de forma que no retrocedeixi el líquid drenat.
9. Tibar suaument del drenatge, però aturar la maniobra si es troba alguna resistència.
10. Netejar la zona amb un antisèptic.
11. Cobrir la ferida amb un apòsit.
OBSERVACIONS
• El TCAI ha de col·laborar amb infermeria en l’execució d’aquests passos, i les seves funcions són la
preparació i retirada del material i l’atenció al pacient en els aspectes que contribueixen al seu benestar.
Trobareu versions
unitat.
2.5 Sutures
Sutura significa ‘cosir’; per tant, suturar es pot definir com el procés pel qual
s’aproximen les vores d’una ferida. Els objectius que es busquen al suturar una
ferida són mantenir les seves vores unides perquè cicatritzi, disminuir la tensió
entre elles, evitar la infecció i controlar l’hemorràgia. No s’ha de suturar mai una
ferida infectada, sempre s’ha de netejar i desinfectar abans, i deixar que es tanqui
per si sola.
Per suturar s’utilitza una agulla i fils, amb ajuda d’unes pinces i un portaagulles.
Els fils de sutura es poden classificar segons el seu origen, el seu acabat industrial
i la seva permanència en l’organisme.
Les sutures segons el seu origen, poden ser naturals i sintètiques. Les naturals
són més econòmiques, tot i que es toleren pitjor, i les sintètiques es toleren millor
però són més cares:
• Naturals: són d’origen animal (seda, catgut...) i vegetal (cotó, lli...)
• Sintètiques: s’obtenen per processos industrials (polièster, poliamides...)
Les sutures, segons el seu acabat industrial, poden ser de monofilaments i

multifilaments:
• Monofilaments: estan formats per només un fil i es toleren millor; la reacció

tissular és mínima i provoquen menys dolor al retirar-los, però són més
cars, necessiten més nusos i són més complicats de manipular (monocryl,
prolene...)
• Multifilaments: estan formats per diversos fils de monofilaments i són més

fàcils de manipular, necessiten menys nusos i són més econòmics, tot i que
provoquen més resistència tissular, no es toleren tan bé i provoquen més
dolor quan es retiren (lli, seda...)
Les sutures segons la seva permanència en l’organisme, poden ser reabsorbibles

o no reabsorbibles:
• Reabsorbibles: desapareixen de forma gradual, per tant no es retiren, però

solen perdre la força de tensió a partir dels 60 dies i produeixen inflamació
(poliglactina, poligliconat...)
• No reabsorbibles: no desapareixen, s’han de retirar (seda, lli, terylene...)
A part de les sutures amb fils, també hi ha les sutures mecàniques i les adhesives:
• Les sutures mecàniques (grapes) són aquelles que es fan amb un aparell
semiautomàtic o automàtic; algun dels seus avantatges són: menor risc
d’infecció, accés a llocs complicats, disminueix el temps d’intervenció,
mateixa força de tensió que amb les sutures amb fils... L’inconvenient
principal és l’elevat cost.
• Les sutures adhesives són unes tires que es col·loquen en una vora de
la ferida i es porten cap a l’altra vora unint les vores sense tensió. Els
avantatges són: fàcil ús, poden portar-se períodes llargs i no deixen marques
a la pell... Els inconvenients són que es desenganxen amb la higiene i que
Desgrapador per a sutures
en zones amb borrissol, no s’adhereixen. mecàniques
2.6 Anestèsia
Podem definir l’anestèsia com un estat reversible induït per una substància
denominada anestèsic i caracteritzat per la pèrdua total o parcial de la sensibilitat,
de les respostes reflexes i de la mobilitat (vegeu la figura 2.8). Aquesta tècnica
s’utilitza en les intervencions quirúrgiques i en situacions en què cal eliminar el
dolor.
F i g ura 2 . 8 . Administració d’anestèsia a un pacient
Hi ha tres tipus d’anestèsia:
• Local: tan sols s’elimina la sensibilitat dolorosa d’una petita zona del
cos, generalment la pell. Pot produir reaccions al·lèrgiques generalment
circumscrites a una determinada zona corporal, tot i que també es pot
desencadenar un xoc anafilàctic.
• Regional: s’elimina la sensibilitat d’una àrea o d’un o diversos membres

del cos. Produeix incapacitat motora i, ocasionalment, retenció urinària.
Pot ser:
– Truncular d’un nervi o plexe nerviós.

– Neuroaxial, que actua bloquejant l’impuls dolorós a la medul·la espi-
nal (epidural o peridural, intratecal o intradural).
– Regional intravenosa o bloqueig de Bier: mitjançant compressió es
buida de sang un membre i es clou amb un torniquet, omplint-lo
posteriorment amb una solució d’anestèsic local injectada per via

venosa; es produeix l’anestèsia d’aquest membre sense que l’anestèsic
local arribi a la circulació general, gràcies al torniquet.
• General: s’adorm tot el cos mitjançant l’administració de fàrmacs hipnòtics

per via intravenosa, inhalatòria o per ambdues vies alhora. Actualment
es fa una combinació de diverses tècniques en el que s’anomena anestèsia
multimodal. Els components fonamentals que s’han de garantir durant una
anestèsia general són inconsciència, amnèsia i analgèsia. Pot ocasionar
depressió del centre respiratori, vòmits, atonia vesical...
Els objectius de l’anestèsia són diversos, segons el cas:
• Analgèsia o supressió del dolor; s’empren fàrmacs analgèsics.
• Protecció de l’organisme a reaccions adverses causades pel dolor, com la

reacció vagal; s’utilitzen fàrmacs anticolinèrgics com l’atropina i d’altres.
• Pèrdua de consciència: mitjançant fàrmacs hipnòtics o inductors de la

son, que adormen al pacient, eviten l’angoixa i solen produir cert grau
d’amnèsia.
• Relaxació muscular: mitjançant fàrmacs relaxants musculars, derivats

del curare per a produir la immobilitat del pacient, reduir la resistència
de les cavitats obertes per la cirurgia, i permetre la ventilació mecànica
mitjançant aparells respiradors que asseguren l’oxigenació i l’administració
d’anestèsics volàtils en la barreja gasosa respirada.
2.7 El material o instrumental quirúrgic
Pel que fa al mobiliari de quiròfan (taula 2.5), trobem:
1. Rentamans: per fer el rentat quirúrgic abans de les intervencions.
2. Làmpada quirúrgica: és un component quirúrgic que s’utilitza per a veure

les cavitats en la intervenció quirúrgica; es situa per sobre perquè no
intervingui en la intervenció quirúrgica i té fàcil mobilitat per a millor
comoditat del cirurgià.
3. Taula d’operacions: no és més que una llitera on s’allita el pacient per a

fer-li la intervenció quirúrgica; té la facilitat que es pot mobilitzar als dos
costats tant esquerre com dret, com cap a dalt i cap a baix, depenent de com
sigui la intervenció quirúrgica.
4. Tamboret/cadira quiròfan:
5. Taula d’instrumentació: és la que s’utilitza per sostenir la safata quirúrgica

durant la intervenció; té la facilitat que es pot transportar cap al pacient en
una distància adient perquè el cirurgià i l’infermer instrumentista tinguin

més accessibilitat.
6. Prestatge d’infermeria: és on es troben tots els utensilis que s’utilitzen en

quiròfan com són els sèrums, fils, guants, sondes... És a dins del quiròfan,
perquè sigui més còmode per als infermers circulants.
7. Bisturí elèctric: és un equip electrònic generador de corrents d’alta freqüèn-

cia amb què es pot tallar o eliminar teixit tou. També es pot fer servir per
fer hemostàsia dels vasos sanguinis per coagulació.
8. Aspirador quirúrgic: aspira líquids (fluids, sang...) en les intervencions

quirúrgiques i així es fa visible l’àrea quirúrgica.
9. Negatoscopi: per visualitzar radiografies.
10. Galledes de rebuig: per al material de rebuig que es genera.
11. Galleda de roba: per recollir la roba quirúrgica que no és d’un sol ús.
Tau la 2.5 . Mobiliari de quiròfan

Rentamans Làmpada quirúrgica Negatoscopi Galledes de rebuig
2.7.1 Instrumental quirúrgic bàsic
En una intervenció quirúrgica podem trobar una sèrie d’eines o instruments (vegeu
la figura 2.9) per utilitzar en els procediments quirúrgics. S’han de netejar,
desinfectar, esterilitzar i mantenir de corrosió i de qualsevol desperfecte que
puguin tenir. Com que és un material molt valuós per al centre sanitari i el seu
preu molt elevat per al sistema de salut, amb més raó s’ha de cuidar i protegir,
perquè duri tant temps com sigui possible.
Fi gura 2 .9. Instrumental quirúrgic
marvax.com
Per tant, el manteniment en bon estat del material quirúrgic requereix una sèrie
de cures per part del personal TCAI:
• Maneig i cures adequades: si s’utilitzen incorrectament o es sotmeten a una

neteja inadequada o maneig brusc, la durada es redueix.
• Processos de neteja correctes: cal considerar que la neteja i el rentat de

l’instrumental és un pas previ i imprescindible en tot procés de desinfecció
i esterilització, de manera que si l’instrumental no està perfectament net i
lliure de brutícia, no hi haurà una desinfecció ni esterilització eficaços.
• Lubricació regular en cada rentat: s’han d’engreixar i conservar els motors

quirúrgics amb els productes recomanats pel fabricant a fi de mantenir-los
en perfecte estat.
• Qualitat de l’aigua utilitzada per a la neteja de l’instrumental: la qualitat de

l’aigua emprada per al tractament de l’instrumental és d’una importància
considerable per conservar-ne el valor.
• Inspecció acurada.
• Empaquetament adequat: per a objectes envasats, cal regir-se per la norma

que descriu el material d’envasat i la validació del procés d’envasat. Els
envasos d’objectes han de presentar un sistema de barrera estèril. Aquesta
barrera té la tasca d’impedir l’accés de microorganismes a l’envàs i permetre
que es puguin treure de manera asèptica. L’envàs s’ha de poder obrir
fàcilment en condicions asèptiques. Les dades que s’han de marcar en
qualsevol instrumental empaquetat correctament són: data d’esterilització,

envasador, data de caducitat i contingut.
• Després de la intervenció quirúrgica, el TCAI retira l’instrumental i el porta

a l’àrea de descontaminació, on el renta i es desinfecta o esterilitza.
Classificació de l’instrumental quirúrgic bàsic
L’instrumental quirúrgic bàsic es pot classificar segons la seva funció, la seva

composició, la seva forma o l’especialitat quirúrgica a la qual està destinat.
1.Classificació segons la seva funció:
• Instrumental quirúrgic de dièresi o tall: s’utilitza per ajudar a fer incisions

als teixits amb dany mínim. Tenim:
– Mànecs de bisturí i tisores.

– Les gúbies, cisalles, curetes, osteòtoms, electrobisturí de tall, especi-
alitzats com serres elèctriques o manuals, els perforadors elèctrics o
manuals...
• Instrumental quirúrgic de prensió: en aquest grup hi ha els instruments que

agafen els teixits amb tracció, sostenint i mobilitzant sense danyar. Hi ha
dos grups:
– Pinces de prensió elàstica: destinades a la prensió i mobilització de

teixits, necessiten la mà per a mantenir-les agafades. Poden tenir dents
o no, ser corbes o rectes, en angle...
– Pinces de prensió contínua o hemostàtica: destinades a la prensió i
mobilització de teixits, no necessiten la mà per a mantenir-les agafades,
ja que tenen un ancoratge. Poden tenir dents o no, ser corbes o rectes,
en angle...
• Instrumental quirúrgic separador: són els instruments destinats a separar les

vores de les incisions operatòries o apartar els òrgans que s’interposen en
l’arribada al punt en què es vol intervenir. Poden ser manuals o automàtics.
• Instrumental de clampar: s’utilitza per agafar els vasos o òrgans sense

malmetre’ls. És llarg, amb estries, angulat o doble angulat.
• Instrumental d’aspiració: l’aspiració s’utilitzarà en el camp operatori per

aspirar la sang o líquids que impedeixin la visió dels òrgans.
• Instrumental de síntesi: aquest instrumental és el de sutura que s’utilitzarà

quan el de dièresi es fa servir per unir teixits dividits i accelerar la
cicatrització, reconstituint la seva continuïtat anatòmica i funcional. Són
el portaagulles i el passafils.
2. Classificació segons la seva composició: es refereix al material de què està fet

el material o instrumental quirúrgic: acer inoxidable, titani, coure, plata, alumini,
carbur de tungstè...
3. Classificació segons la seva forma:
• D’un sol cos: consta de punta i cos.
• Amb parts: consta de punta, cos, articulació...
4. Classificació segons l’especialitat quirúrgica:
• Traumatologia: permet treballar sobre elements durs, com els ossos. Exem-
ples: són martell, escalpels, gúbies, cargols...
• Ginecologia: instrumental utilitzat per a l’exploració, part i operacions

quirúrgiques del sistema reproductor de la dona.
• Cirurgia general: instrumental utilitzat per a l’aparell digestiu.
• Laparoscòpia: instrumental utilitzat per a l’exploració o examen de la

cavitat abdominal mitjançant la introducció d’un laparoscopi a través d’una
petita incisió.
• Oftalmologia: es dedica al tractament i la intervenció en oftalmologia de

l’ull, incloent el globus ocular, la seva musculatura, el sistema lacrimal i les
parpelles.
• Otorrinolaringologia: instrumental especialitzat en la cirurgia i intervenció

de l’anatomia, fisiologia i malalties de l’oïda, el nas i la gola.
2.7.2 Material/instrumental d’anestèsia i de cirurgia específica
Pel que fa a l’instrumental d’anestèsia, tenim:
• Torre de preses: disposa d’endolls, presa d’oxigen, presa de buit, i connexi-

ons per al carro d’anestèsia.
• Carro d’anestèsia: són equips de precisió amb detalls de mecànica, en-

ginyeria i electrònica per poder assegurar una quantitat exacta d’un gas
que sigui predicible per a la seguretat del pacient. Els gasos que es
fan servir actualment en anestèsia són oxigen, aire i òxid nitrós. Consta
de manòmetres, vàlvules de retenció i vàlvules de fluxòmetre, recipients
absorbidors de CO2 i vaporitzadors (vegeu la figura 2.10).
• Equip de reanimació: per a ús en cas d’aturada cardiorespiratòria.
• Carro de medicació anestèsica: equipat amb tota la medicació anestèsica i

material necessari per a la seva administració.
Fig u ra 2 . 1 0 . Carro d’anestèsia
Pel que fa a l’instrumental de cirurgia específica, trobem:
• Aparell de rajos: per visualitzar estructures durant la intervenció.
• Microscopi electrònic: per a intervencions de precisió, o indrets petits.
• Torre de laparoscòpia.
2.8 Posicions quirúrgiques
La preparació del pacient en la taula d’operacions és molt important i requereix

coneixements d’anatomia i aplicació de principis fisiològics (vegeu la figura 2.11).
Fig u ra 2 . 1 1 . Taula quirúrgica

Les mesures de seguretat que cal tenir en compte són:
• Posicions corporals correctes.
• Mecànica de la taula d’operacions.
• Mesures protectores.
• Mantenir sempre preparat l’equip adient per a les diferents posicions.
• Saber com utilitzar l’equip.
Els aspectes o consideracions que s’han de tenir en compte són:
• La taula s’ha de col·locar en una posició segura amb fre durant la transfe-
rència de la llitera a la taula o viceversa.
• L’anestesiòleg ha de protegir el cap del pacient tota l’estona, i aguantar-lo

durant el moviment.
• El moviment i la posició no han d’obstruir o desconnectar catèters, venòclisi

o monitors.
D’altra banda, hi ha diferents posicions per a totes les especialitats quirúrgiques

a partir de les posicions corporals habituals, per a les quals s’ha de tenir en
compte la fisiologia del pacient, ja que poden presentar variacions respiratòries
o circulatòries. Les posicions quirúrgiques són:
• Posició supina o dorsal
• Posició decúbit pron o ventral
• Posició Sims o lateral
• Posició Fowler o assegut
2.8.1 Posició supina o dorsal
A la posició supina o dorsal, el pacient es col·loca d’esquena amb el cap alineat

amb la resta del cos, els braços i les mans alineades al costat del cos o sobre
un reposabraços en un angle no més gran de 90 ° respecte al cos amb braçals de
seguretat per evitar que caigui el braç i provoqui una luxació. El suport del pacient
a la taula d’operacions es farà en tres punts:
• Una coixinera sota del cap que permeti la relaxació dels músculs del coll.
• Una altra sota la zona lumbar per evitar lumbàlgies.
• Una més sota el genoll per flexionar-lo.

La posició supina o dorsal s’utilitza en diversos tipus de cirurgies (intervencions

abdominals, ginecològiques, urològiques, de cara i coll, de tòrax, d’espatlla,
vasculars i ortopèdiques...).
Modificacions de la posició supina
• Posició de Trendelenburg: el pacient descansa sobre la taula d’operació en posició dorsal,

la taula s’eleva per deixar el cap més avall que el tronc, els genolls descansen a nivell de
l’articulació de la taula, que es doblega en el segment inferior deixant els peus que caiguin
lliurement i la faixa de subjecció es posa sobre els genolls.
• Posició de Trendelenburg invertit: s’utilitza per a les cirurgies de cap i coll; pot ajudar també
als procediments que inclouen el diafragma i la cavitat abdominal superior.
• Posició de litotomia: aquesta posició s’utilitza per a cirurgia vaginal, perineal, urològica i
rectal. El pacient està en decúbit dorsal. Les cames es mantenen suspeses en suports com
ara estreps, protegides amb un coixí per evitar el contacte de la pell amb el metall.
• Posició en taula ortopèdica: el pacient es posa en posició de decúbit dorsal; ha de quedar

amb els peus fixats a les plaques mitjançant una bena. Aquesta posició permet traccionar,
rotar, adduir o abduir les extremitats inferiors, segons el que sigui necessari. El peroné
també s’ha de protegir. Els braços del pacient han de descansar sobre l’abdomen o sobre el
reposabraços.
2.8.2 Posició de decúbit pron o ventral
Una vegada anestesiat el pacient en decúbit dorsal, es gira sobre l’abdomen amb
extrema lentitud i cura, procurant que les vies de respiració estiguin permeables;
es flexionen els braços cap endavant per sobre del cap, sota el tòrax, i els peus i
turmells es recolzen en un coixí perquè no aguantin tot el pes els dits.
La posició prona s’utilitza en operacions en la part superior del tòrax, del tronc,
de cames, de columna, de còccix i de crani.
Modificacions de la posició prona
• Posició de Kraske o navaja: aquesta posició s’utilitza en cirurgia rectal i coccígia. La taula
es doblega al nivell del maluc, en un angle que pot ser moderat o sever, en funció de la
necessitat del cirurgià. Els reposabraços es dirigeixen cap a la capçalera de la taula perquè
els colzes es flexionin còmodament, l’orella en posició inferior es protegeix amb coixins grans,
els genolls s’eleven per damunt de la superfície de la taula, mitjançant la col·locació d’un gran
coixí sota les cames. Els dits dels peus no han de descansar en la taula, sinó que també
s’han d’elevar amb un coixí, ni han de sobresortir de la vora de la taula; s’ha de procurar que
els genitals dels pacients masculins no quedin comprimits.
• Posició de laminectomia: aquesta posició s’utilitza particularment en les laminectomies de la

columna toràcica i lumbar. Aquesta posició necessita un suport que aixequi el tronc sobre la
taula, vigilant que quedi un espai buit entre els dos laterals que permeti un màxim d’expansió
toràcica per a una respiració adient. El pacient és anestesiat a la llitera en posició supina; un
cop estigui preparat i amb l’autorització de l’anestesista, el pacient es gira des de la llitera cap
a la taula d’operacions. Per fer aquesta maniobra es necessiten com a mínim sis persones.
És essencial evitar la torsió dels membres i mantenir el cap estrictament alineat amb el tronc
durant el moviment. Les mans s’han de protegir-se del pes del cos que cau a sobre dels
braços, el colze està flexionat còmodament i amb coixins per prevenir la lesió del nervi cubital,
els genolls, les cames i peus amb coixins, no s’han de deixar mai sense protecció.
• Posició de craniotomia: aquesta posició s’utilitza per a craniotomies, quan el cirurgià

necessita que el pacient estigui amb el rostre dirigit cap a sota, el cap sobresortint de la
vora de la taula i el front recolzat en el suport especial, en què el cap queda suspès i alineat
amb la resta del cos, els braços s’ubiquen als costats del cos protegits per llençols, i per a les
cames i els peus es fan servir coixins.
2.8.3 Posicions Sims i Fowler
A la posició Sims o lateral, el pacient està sobre el costat no afectat, l’esquena a

nivell de la vora de la taula, i els braços estesos sobre un reposabraços doble. La
cama de sota es flexiona amb l’altra i l’altra es conserva en extensió col·locant un
coixí a sobre per evitar la pressió entre les cames.
D’altra banda, la posició Fowler o assegut s’utilitza molt poc; ja que és molt difícil
tant per al pacient com per al procés de l’anestèsia. Entre els seus usos, tenim:
operacions a nivell de la columna cervical, craniotomia posterior i procediments
de cara o boca. Es caracteritza perquè:
• La posició es manté a través d’un suport del cap que consisteix en unes
tenalles estèrils que envolten el crani i estabilitzen el cap.
• Els braços es creuen suaument sobre l’abdomen, es subjecten amb una cinta
i descansen sobre una coixinera.
• Un reposapeus ajuda a mantenir la posició ferma; sobre les cames del

pacient s’hi posa una faixa de subjecció.
3. L’atenció al pacient diabètic
El sistema endocrí és un conjunt d’òrgans, anomenats glàndules, que s’encarre-

guen de sintetitzar i secretar hormones que una vegada alliberades van al medi
intern i arriben a altres òrgans. Les hormones són substàncies que s’encarreguen
de regular l’activitat d’aquests òrgans i teixits. També hi ha glàndules exocrines;
en aquest cas les substàncies que alliberen van a l’exterior.
El pàncrees és una glàndula mixta: actua com a glàndula endocrina,

produint la insulina i el glucagó que allibera al torrent sanguini, i exocrina,
alliberant enzims al tub digestiu que participen en el procés de la digestió.
A diferència d’altres sistemes o aparells del cos, com per exemple el respiratori o el
circulatori, el sistema endocrí no compleix un cicle que comenci i acabi sempre de
la mateixa manera. Per altra banda, el sistema endocrí té moltes funcions, però les
principals estan relacionades amb el metabolisme, el creixement i la reproducció.
3.1 Anatomia i fisiologia del sistema endocrí
Anatòmicament el sistema endocrí està compost per un conjunt de glàndules

endocrines distribuïdes arreu del cos. Aquestes glàndules sintetitzen i alliberen
hormones al medi intern. Tot el sistema endocrí actua com una xarxa de comunica-
ció cel·lular que respon a estímuls alliberant les hormones, que regularan diferents
processos metabòlics de l’organisme. El sistema endocrí regula processos com el
creixement dels ossos o el desenvolupament dels caràcters sexuals.
El sistema endocrí està format per un conjunt de glàndules endocrines

distribuïdes per tot el cos i s’encarrega de coordinar i regular diverses
funcions de l’organisme. Aquesta regulació la fa gràcies a les hormones,
substàncies produïdes per les glàndules endocrines.
Morfològicament, les glàndules endocrines poden ser unicel·lulars, quan estan

formades per una única cèl·lula, pluricel·lulars, agrupacions difuses de cèl·lules
com les cèl·lules de Leyding, reticulars o trabeculars i fol·liculars. Les principals
glàndules que componen el sistema endocrí humà són aquestes (vegeu la figura
3.1):
• Hipotàlem
• Hipòfisi
• Glàndula pineal
• Glàndula tiroide
• Glàndula paratiroide
• Glàndules suprarenals
• Gònades: testicle i ovari
• Illots de Langerhans en el pàncrees
F ig ura 3 . 1 . El sistema endocrí de l’home

i la dona
1. Hipotàlem 2. Glàndula pineal 3. Tiroide i paratiroide 4.

Tim 5. Suprarenal 6. Pàncrees 7. Ovari 8. Testicle
Les hormones que sintetitzen i alliberen les glàndules endocrines també poden
ser força diferents: des de glucoproteïnes fins a polipèptids, catecolamines o
substàncies esteroidals. Sigui quina sigui la seva naturalesa química, quan
aquestes substàncies químiques són alliberades a la sang, actuen sobre òrgans de
recepció específica anomenats òrgans blanc o diana.
Una determinada hormona només actua sobre un tipus específic de cèl·lules, que
són aquelles que a la seva membrana plasmàtica tenen els receptors adequats per
a aquella hormona. Quan l’hormona s’uneix als receptors de la membrana de
la cèl·lula es provoca una reacció al citoplasma que consisteix en la producció
d’alguna substància destinada a activar alguna funció. És com la clau sobre una
ferradura: quan la clau encaixa a la ferradura s’obre la porta.
Les característiques generals de les hormones són:
• Necessiten un estímul per ser sintetitzades.
• Són eficaces amb petites quantitats.

• Se secreten al torrent sanguini.
• Actuen sobre un òrgan blanc o diana.
• Són reguladors fisiològics que controlen una determinada funció.
Endocrinologia
És l’especialitat mèdica que
El sistema endocrí funciona constantment estimulant o inhibint l’entrada i s’encarrega d’estudiar les
malalties relacionades amb les
sortida de substàncies en les cèl·lules. Regula constantment l’intercanvi de hormones.
substàncies, que es coneix amb el nom d’homeòstasi. D’altra banda, també
és responsable del creixement des cos humà tan pel que fa a l’alçada, al pes
i a la complexió com a la maduresa sexual de l’organisme.
3.1.1 L’hipotàlem
L’hipotàlem és una glàndula que té la funció de coordinar el sistema nerviós i el

sistema endocrí. L’hipotàlem, en rebre estímuls des del sistema nerviós, secreta
hormones que majoritàriament actuen sobre la glàndula hipòfisi, com l’hormona
alliberadora de tirotropina (HRH) o l’hormona alliberadora de prolactina i
d’altres hormones que estimulen l’alliberament d’hormones per part de la hipòfisi.
L’hipotàlem també secreta dopamina, que actua sobre la hipòfisi inhibint l’allibe-
rament de prolactina.
També són hormones sintetitzades per hipotàlem i que la hipòfisi s’encarrega

d’emmagatzemar i alliberar l’oxitocina i la vasopressina.
3.1.2 La hipòfisi
La hipòfisi també
La hipòfisi és una glàndula complexa que s’allotja en un espai ossi anomenat sella s’anomena glàndula
turca que està situat en l’os esfenoide, a la base del crani, en la fossa cerebral pituïtària.
mitjana, i es connecta amb l’hipotàlem mitjançant el tronc hipofisiari. Té un pes

aproximat de 0,5 a 0,6 g i s’hi distingeixen dues parts ben diferenciades:
• La part anterior o adenohipòfisi segrega hormones com l’hormona estimu-

lant de les càpsules suprarenals (ACTH), l’hormona estimulant de la tiroide
(TSH), l’hormona estimulant del creixement dels ossos (GH), les hormones
estimulants de testicles i ovaris (FSH), i l’hormona estimulant de les mames,
la prolactina (LTH).
• La part posterior o neurohipòfisi té la funció d’acumular i alliberar les hor-

mones produïdes pels cossos cel·lulars hipotalàmics. Aquestes hormones
són la vasopressina i oxitocina.
Les principals funcions de les hormones hipofisiàries:

• Hormona del creixement (GH): actua sobre ossos i teixits tous:
– Estimula la captació d’aminoàcids i la síntesi de proteïnes

– Accelera la velocitat del creixement
• Hormona estimulant de les càpsules suprarenals (ACTH):
– Estimula la producció d’hormones esteroides de les glàndules supra-

renals.
• Hormona estimulant de la tiroide (TSH):
– Controla el creixement i desenvolupament de la glàndula tiroide

– Regula la captació de iode
– Regula la síntesi i alliberació d’hormones tiroides
• Hormona estimulant de les mames, la prolactina (LTH):
– Estimula el desenvolupament de les glàndules mamàries

– Estimula la producció de llet
• Hormona vasopressina (ADH):
– Facilita la reabsorció d’aigua en els túbuls renals i regula la pressió

arterial
• Hormona oxitocina:
– Estimula les contraccions de l’úter durant el part
• Hormona estimulant de testicles i ovaris (FSH):
– En la dona:
∗ Estimula la maduració dels fol·licles ovàrics
∗ Afavoreix l’ovulació
∗ Estimula la producció d’estrògens i progesterona
– En l’home:
∗ Estimula la secreció de testosterona
3.1.3 La glàndula pineal
Està situada al sistema nerviós central i per mitjà de la secreció de la melatonina

regula els ritmes circadiaris, els cicles reproductius temporals, els cicles del son i
pot regular l’inici de la pubertat (vegeu la figura 3.2).
Fig ur a 3 . 2 . Localització de les glàndules pineal, pituïtà-

ria (hipòfisi) i hipotàlem
3.1.4 La glàndula tiroide i paratiroide
La glàndula tiroide és una glàndula situada a la base del coll, al cartílag tiroide
de la laringe. El seu pes aproximat és de 20 g. Produeix l’hormona tiroxina i
l’hormona calcitonina. L’hormona tiroxina accelera el metabolisme cel·lular i la
calcitonina afavoreix el dipòsit de calci en els ossos.
Les glàndules paratiroides són quatre i estan situades en la cara posterior dels
lòbuls tiroides. Segreguen l’hormona paratiroide (PTH). La principal funció
d’aquesta hormona és regular l’absorció del calci que alliberen els ossos i mantenir
els nivells sèrics en sang.
3.1.5 Les glàndules suprarenals
Cortisol
Les glàndules suprarenals són dues glàndules situades en la part superior del ronyó.
El cortisol és l’hormona
El seu pes aproximat és de 4 g. Hi distingim dues parts: l’escorça suprarenal, glucocorticoide més important.
Entre les seves funcions té un
on es produeixen les hormones corticoesteroides com són les glucocorticoides, efecte antiinflamatori, augmenta
la producció de glòbuls vermells
les minerals corticoides i els andrògens suprarenals, i la medul·la suprarenal, i bloqueja reaccions al·lèrgiques.
on es produeixen l’adrenalina i la noradrenalina. La secreció d’adrenalina i
noradrenalina es produeix en situacions d’alerta i tensió. Preparen l’organisme
en cas de lluita o fugida.
3.1.6 Les glàndules sexuals: ovaris i testicles
Els ovaris, a més de produir els òvuls tenen funció glandular endocrina, ja que
produeixen hormones anomenades estrògens, responsables de regular els caràcters
sexuals femenins (veu aguda, desenvolupament de les mames...).
Els testicles a més de produir els espermatozous també tenen funció glandular
endocrina, ja que produeixen l’hormona testosterona, que regula els caràcters
sexuals masculins (veu greu, pell amb pilositat abundant...).
3.1.7 El pàncrees
El pàncrees està situat per darrere i per sota de l’estómac (vegeu figura 3.3). Té
una doble funció com a glàndula:
• La funció exocrina: perquè produeix el suc pancreàtic i l’aboca a l’intestí.
• La funció endocrina: amb la producció de l’hormona insulina i el glucagó.
Els illots de Langerhans F ig u ra 3 .3 . Pàncrees

Produeixen cèl·lules alfa i beta
responsables de produir les
hormones pancreàtiques. Les
beta secreten insulina i les alfa,
glucagó.
ca.wikipedia.org
L’hormona insulina té diferents funcions sobre el metabolisme:
• Facilita que les cèl·lules del fetge, dels músculs i del teixit adipós puguin
aprofitar la glucosa de la sang i per tant en regula els nivells.
• Permet que la glucosa sigui emmagatzemada en forma de glicogen al fetge

i als músculs.
• Controla l’ús del greix com a font d’energia. Quan el nivell d’insulina és
baix o nul, la glucosa no és captada per les cèl·lules del cos i comença a
utilitzar el greix com a font d’energia, per exemple, mitjançant la transfe-
rència de lípids del teixit adipós al fetge per tal de mobilitzar-los com a font
energètica.
L’hormona glucagó té la funció d’elevar el nivell de glucosa en sang, al contrari

que la insulina. Quan l’organisme requereix més sucre, les cèl·lules alfa elaboren
glucagó. El glucagó mobilitza les reserves de glucosa que hi ha al fetge en forma
de glicogen.
3.2 Malalties més freqüents relacionades amb el sistema endocrí
Les malalties relacionades amb el sistema endocrí s’anomenen malalties endo-

crines. Són produïdes per un desordre hormonal i popularment conegut com a
“desequilibri hormonal”. La disciplina que les estudia és l’endocrinologia. Les

principals malalties hormonals són::
• Acromegàlia: més que una malaltia és una síndrome produïda per un

excés de producció de l’hormona del creixement a partir de la pubertat.
L’acromegàlia més comuna afecta els adults de mitjana edat, i pot comportar
greus complicacions. A causa de la patogènia insidiosa i la lenta progressió
de la malaltia és difícil de diagnosticar en les primeres etapes, i passa
desapercebuda durant molt temps, fins que es detecten els canvis en les
característiques externes, especialment de la cara.
• Goll: és un creixement de la glàndula tiroide que es fa visible amb una

tumoració en la cara anterior del coll (figura 3.4). El goll generalment està
associat a una excessiva producció de l’hormona tiroxina. La causa més
freqüent és la deficiència de iode.
Fig ur a 3 . 4. Persona afectada de goll

Malaltia de
Graves-Basedow
Malaltia autoimmune que
produeix hipertròfia de la
glàndula tiroide. Pot presentar
goll i exoftàlmia.
ca.wikipedia.org
• Hipotiroïdisme: la causa de l’hipotiroïdisme és la producció insuficient

de l’hormona tiroxina. En els adults, l’hipotiroïdisme s’associa amb
símptomes com: debilitat, fatiga, hipersensibilitat al fred, inflor de la cara
i membres, pal·lidesa, abatiment, tristesa, apatia, augment de colesterol i
triglicèrids, edemes a causa de mala circulació, sagnat menstrual intens i
cicles menstruals curts des de l’últim període al següent, disminució de la
intel·ligència, caiguda dels cabells, pell seca, ungles trencadisses, depressió,
rigidesa en les articulacions, restrenyiment, hipertensió, sobrepès, detenció
de la nutrició i desenvolupament. Quan es produeix durant la infància
s’anomena cretinisme.
Cretinisme
El cretinisme és una deficiència
congènita de la glàndula tiroide.
Aquesta deficiència provoca
3.3 La diabetis mellitus i l’atenció al pacient diabètic retard en el creixement físic i
mental.
La diabetis és una malaltia freqüent arreu del món i, sobretot, en els països
industrialitzats. Afecta ambdós sexes i totes les races. És un trastorn general
del metabolisme. Es manifesta de manera especial amb un augment anormal dels

nivells de glucosa en la sang (hiperglucèmia), del qual es deriven complicacions
agudes i cròniques si no es compensen adequadament.
Història de la diabetis mellitus
La diabetis mellitus ja era coneguda abans de l’era cristiana. Va ser Areteu de Capadòcia,
en el segle II de l’era cristiana qui li va donar el nom de diabetis, que en grec significa ‘sifó’,
fent una analogia amb l’eliminació exagerada d’orina que presentaven les persones amb
aquesta afecció. Més endavant, el 1679, Thomas Willis es va referir al sabor dolç que tenia
l’orina i li va donar el nom de diabetis mellitus (que vol dir ‘gust de mel’).
3.3.1 Fisiopatologia de la diabetis
La insulina és l’hormona principal que regula l’absorció de glucosa de la sang cap

a l’interior de les cèl·lules. Una deficiència d’aquesta hormona o una insensibilitat
dels seus receptors dona lloc a les diferents formes de la diabetis mellitus.
A més de regular l’absorció de glucosa, la insulina també té la funció d’emma-

gatzemar la glucosa sobrant en forma de glicogen a l’interior de les cèl·lules
hepàtiques i musculars. Un nivell baix de glucosa en sang provocarà una conversió
inversa de glicogen en glucosa. Aquesta conversió inversa està controlada per
l’hormona glucagó.
Què passa quan la quantitat d’insulina produïda pel pàncrees és deficient?
Aleshores la glucosa circulant en sang no podrà ser absorbida ni aprofitada per les cèl·lules
de l’organisme ni podrà ser emmagatzemada al fetge i els músculs com a energia de
reserva.
3.3.2 Tipus de diabetis

La diabetis de tipus 1 també
s’anomena diabetis
insulinodependent.
Hi ha diferents tipus de diabetis, però destaquen la de tipus 1 i 2.
La diabetis tipus 1 es caracteritza per:
• Pot aparèixer durant la infància, l’adolescència o la joventut.
• El pàncrees gairebé no produeix insulina. En els primers anys de vida té

reserves d’insulina que va esgotant de manera progressiva.
• Apareix d’una manera brusca.
• Necessita tractament amb insulina.
La diabetis tipus 2 es caracteritza per:
• Acostuma a manifestar-se en l’edat adulta a partir dels quaranta anys.

• Apareix de manera lenta i progressiva i pot passar desapercebuda durant

temps, la qual cosa en dificulta el diagnòstic i el tractament precoços.
• Està relacionada amb un mal aprofitament de la insulina i a l’obesitat,

sedentarisme, hipertensió arterial o alteracions dels greixos a la sang.
• En un principi no cal tractar-la amb insulina, però si progressa sí que es pot

acabar administrant.
Hi ha altres tipus de diabetis que no són la tipus 1 i 2 i que es manifesten amb

un augment transitori de glucosa en la sang. Exemples d’aquests tipus de diabetis
són la diabetis secundària i la diabetis gestacional:
• La diabetis secundària pot estar produïda per una malaltia o un tractament

medicamentós capaços d’elevar, inadequadament, la quantitat de glucosa a
la sang. És dels pocs tipus de diabetis en què, un cop desapareguda la causa,
es produeix la remissió de la malaltia.
• La diabetis gestacional és l’alteració del nivell de glucosa a la sang que

es pot produir durant l’embaràs, i que pot incrementar la predisponibilitat a
patir la malaltia després de l’embaràs.
3.3.3 Signes i símptomes de la diabetis
Els signes i símptomes (figura 3.5) de la diabetis són conseqüència d’uns nivells
elevats de la glucosa en sang i la impossibilitat d’utilitzar la glucosa com a energia
per part de les cèl·lules. Aquests signes i símptomes són:
F igur a 3. 5. Símptomes de la diabetis
Imatge: Paula González Llopis
• Poliúria, és a dir, molta quantitat d’orina, amb la qual l’organisme intenta

compensar els nivells de glucosa en sang.
• Polidípsia o sensació de set excessiva a causa del volum d’aigua eliminat

mitjançant l’orina.
• Astènia o sensació general de cansament perquè les cèl·lules no poden

utilitzar la glucosa i per tant no tenen energia.
• Polifàgia, és a dir, molta gana, perquè les cèl·lules necessiten energia i l’han
d’obtenir a partir de les reserves de l’organisme, fet que produeix una pèrdua
de pes.
3.3.4 Diagnòstic
El 1999, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va establir una sèrie de criteris

per fer un diagnòstic adequat de la diabetis; són aquests:
• Presència de poliúria, polidípsia, polifàgia i pèrdua de pes i una mesura (en

qualsevol moment) de la glucèmia (nivell de glucosa en sang) amb xifres
iguals o majors de 200 mg/dl.
• Mesura de la glucèmia en dejú igual o major de 126 mg/dl.
• Prova de tolerància de la glucosa amb valors ≥ 200 mg/dl.
• Nivells d’hemoglobina glicosilada ≥ 6,5%.
3.3.5 Prevenció
La prevenció és diferent segons el tipus de diabetis. La prevenció de la diabetis

tipus 1 és difícil, perquè acostuma a ser de tipus hereditari i apareix en etapes
primerenques.
En el cas de la diabetis de tipus 2, la diabetis que apareix en l’edat adulta. La pre-

disposició hereditària pot ser determinant, però hi ha altres factors desencadenants
que sí que podrien ser evitables. Aquests factors són:
• Obesitat: l’obesitat incrementa la predisposició hereditària a l’aparició de

diabetis
• Sedentarisme: la manca d’activitat física pot afavorir l’aparició de diabetis

ja que l’exercici físic és un regulador de la glucèmia.
• Ús de medicació hormonal sense control mèdic: és un factor que pot

alterar el funcionament del pàncrees.
• Estrès: l’excés d’ansietat, i especialment la inestabilitat emocional, pot ser

un factor predisposant de la diabetis.
3.3.6 Tractament de la diabetis
El tractament de la diabetis mellitus persegueix una sèrie d’objectius, com ara:
• Mantenir una màxima qualitat de vida, tenint especial cura de les hipoglu-
cèmies.
• Mantenir un desenvolupament físic i emocional adequats.
• Aconseguir un control metabòlic el més semblant possible al fisiològic.
• Prevenir l’aparició de complicacions.
Tal com es recull en la publicació del Departament de Sanitat “Com conviure

amb la diabetis tipus 1” (goo.gl/Zz1DM), per aconseguir aquests objectius, hi
intervenen tres factors vertebradors:
• La insulina
• L’alimentació
• L’exercici físic
L’administració d’insulina
En la diabetis tipus 1, el pàncrees deixa de produir insulina o no en produeix

prou, i per tant s’ha d’administrar per via parenteral (figura 3.6). L’administració
d’insulina ha de ser parenteral perquè si s’administra per via oral, no és efectiva.
L’administració parenteral es pot realitzar via endovenosa, o bé per via subcutània
(mitjançant diferents dispositius com: xeringues, plomes d’injecció, bombes
d’infusió...).
Fi g ura 3 .6
Administració d’insulina per via subcutània

Quan el pàncrees no produeix insulina o bé aquesta no és efectiva, l’organisme

no pot donar resposta a les necessitats segons les ingestes i l’activitat física. Així
doncs, per mantenir uns nivells correctes de glucèmia (glucosa en sang), s’haurà
de calcular i ajustar la dosi d’insulina tant a la quantitat i horaris dels àpats com a
l’activitat física.
Orígens de la insulina
La insulina es va començar a La insulina administrada s’absorbeix des del teixit subcutani fins a la sang, que és
utilitzar el 1921. En un principi,
aquesta insulina era de on actua. La forma d’actuar és diferent segons les insulines que s’utilitzin. Cada
procedència porcina i bovina,
perquè era molt similar a la
tipus d’insulina té un perfil d’acció. Aquest perfil d’acció està definit pel temps
humana, però provocava que tarda a ser efectiva (inici de l’acció), el temps de màxima acció i el final de
reaccions al·lèrgiques. Més
endavant es van sintetitzar les l’acció. Aquest perfil d’acció varia en funció de:
insulines humanes més ben
tolerades.
• La dosi d’insulina (com més elevada és la dosi més perfil d’acció).
• La zona d’administració (de més a menys rapidesa: l’abdomen, el braç, la

cuixa i, finalment, el gluti, on s’absorbeix més lentament).
Perquè el tractament sigui adequat, l’alimentació ha d’estar adaptada amb el perfil

d’acció de la insulina utilitzada. Per això és important conèixer com actuen els
diferents tipus d’insulina: insulina d’acció ràpida, insulina d’acció retardada, els
anàlegs de la insulina i les insulines combinades.
• Insulina d’acció ràpida: també anomenada regular, es caracteritza per

tenir un aspecte cristal·lí i transparent. Com el seu nom indica té un temps
d’acció curt. El seu efecte comença al cap de 30 minuts d’haver estat
injectada, la màxima acció s’aconsegueix a les 2-4 hores, i el final de l’acció,
al voltant de les 6-8 hores després de l’administració.
La insulina ràpida és pot administrar tant per via subcutània, com intramus-
cular i endovenosa.
Perfil d’acció de la insulina ràpida
• Inici d’acció: 30 minuts
• Màxima acció: a les 2-4 hores
• Final de l’acció: 8 hores
Entre l’administració d’insulina ràpida i l’inici de la ingesta, cal esperar de

15 a 30 minuts sempre que les glucèmies no siguin inferiors a 70 mg/dl.
• Insulina d’acció retardada: a diferència de la insulina ràpida, la insulina

d’acció retardada és una insulina modificada amb substàncies que en retar-
den l’absorció. Aquest tipus d’insulina es caracteritza per tenir un aspecte
blanquinós o tèrbol. Gràcies a la utilització d’aquesta insulina amb efecte
retardat es va poder reduir el nombre de dosis que s’han d’administrar durant
el dia.
El retard en l’absorció subcutània comporta que l’inici de l’acció sigui més

tardà i la durada més gran. A diferència de la insulina ràpida, la insulina
d’acció retardada només es pot administrar per via subcutània.
D’insulines d’acció retardada n’hi ha de dos tipus: les d’acció intermèdia i
les d’acció lenta.
Les insulines d’acció lenta són difícils de regular, ja que el seu perfil d’acció
dura moltes hores i la seva absorció és més variable.
Perfil d’acció de la insulina intermèdia (NPH) i ultralenta
Insulina intermèdia (NPH):
• Inici d’acció: d’1,5 a 2 hores
• Màxima acció: a les 4-12 hores
Insulina ultralenta:
• Inici d’acció: 3 hores
• Màxima acció: 6-18 hores
• Anàlegs d’insulina ràpida: són substàncies similars a la insulina. Es

caracteritzen per un perfil d’acció més ràpid, un moment de màxima acció
més alt i una durada més curta respecte a la insulina ràpida. Aquestes
substàncies permeten controlar molt millor els nivells de glucosa després
dels àpats (glucèmia postpandrial).
Perfil d’acció dels anàlegs de la insulina ràpida
• Inici d’acció: 5-15 minuts
• Màxima acció: 0,5 a 1,5 hores
• Insulines combinades: són preparats comercials amb barreges fixes d’in-

sulina ràpida i intermèdia. Aquests preparats són un tractament d’elecció
en pacients amb diabetis tipus 2.
Per altra banda, hi ha diversos factors que influeixen en les necessitats d’insuli-
na. Les necessitats varien a mesura que evoluciona la diabetis. En el moment que
s’inicia el tractament després del diagnòstic, les xifres de glucèmia acostumen
a ser molt elevades i els requeriments d’insulina també. A mesura que avança
el tractament les xifres de glucosa es van estabilitzant i de vegades es produeix
una remissió transitòria de la malaltia. Durant aquest període cal prestar especial
atenció en l’alimentació i el control de la glucèmia per tal de detectar l’increment
dels nivells de glucèmia i, per tant, la necessitat de reiniciar el tractament amb la
insulina.
La bomba d’insulina
Existeix la possibilitat d’administrar la insulina de manera contínua gràcies a

un dispositiu anomenat bomba d’insulina. Aquest dispositiu pot ser programat
pel mateix pacient i administra la insulina per via subcutània de forma contínua
mitjançant un catèter que està inserit al teixit subcutani abdominal. El pacient
pot desconnectar-la sempre que ho necessiti. La bomba d’infusió contínua està
indicada en:
• Dones amb diabetis 1 que es volen quedar embarassades.
• Persones amb diabetis tipus 1 que presentin hipoglucèmies nocturnes molt

freqüents.
• Persones amb diabetis molt inestable, amb episodis d’hipoglucèmies i

hiperglucèmies produïdes per petits canvis en la dosi d’insulina.
• Persones diabètiques que han de seguir horaris molt irregulars.
El pacient portador de la bomba d’insulina i el seu entorn han de conèixer el seu

funcionament i l’actuació a seguir en cas de complicacions. Per exemple, en
cas d’hipoglucèmia han de saber com aturar l’administració d’insulina. Aquest
sistema facilita la flexibilitat d’horaris a l’hora dels diferents àpats, però també
té inconvenients, com l’aparició de intoleràncies cutànies, el fet que requereix un
control rigorós dels nivells de glucèmia per detectar possibles complicacions i té
un cost elevat.
3.3.7 L’alimentació en la diabetis
L’alimentació és un dels eixos vertebradors del tractament de la diabetis. Aquesta

alimentació ha de ser variada, equilibrada i suficient per tal que cobreixi els
requeriments nutricionals. Una alimentació adequada ha d’assolir els següents
objectius:
• Garantir un estat nutricional adequat.
• Mantenir estables els nivells de glucèmia juntament amb el tractament

farmacològic i l’activitat física.
• Facilitar els hàbits dietètics saludables.
• Satisfer els gustos i costums del pacient.
La distribució energètica recomanada és:
• un 50-60% dels hidrats de carboni
• un 12-15% de les proteïnes

• un 30-35% dels lípids o greixos
Recomanacions en el consum de carbohidrats: per tal de regular els nivells

de glucosa en sang, es recomana que les persones amb diabetis consumeixin
carbohidrats complexos i aliments rics en fibres. I es recomana que evitin els
carbohidrats senzills o sucres perquè incrementen els nivells de glucosa massa
ràpidament.
• Són exemple d’aliments amb carbohidrats complexos:
– Farinacis refinats: biscotes, arròs, patates, pa, pasta.

– Làctics: llet, iogurt.
• Són exemple d’aliments rics en carbohidrats complexos i fibres:
– Llegums
– Cereals integrals
• Són exemple de carbohidrats senzills o sucres:
– Begudes ensucrades, sucs de fruita, sucres, caramels, fruites i làctics.
Recomanacions en el consum de greixos: els greixos o lípids són nutrients que

proporcionen principalment energia al nostre organisme i poden ser de procedèn-
cia vegetal o animal. Per a les persones amb diabetis no es recomana el consum
de greixos d’origen animal ja que poden afavorir l’aparició de complicacions
cardiovasculars. En els nens i joves amb diabetis cal limitar el consum de greixos
saturats i colesterol, principalment de les carns, aus, embotits, formatges i derivats
làctics molt grassos i brioxeria, però no la utilització de làctics descremats. Els
greixos d’origen vegetal s’anomenen olis, i el més recomanat tant per cuinar com
per amanir és l’oli d’oliva.
Es considera adequat un
El consum d’alcohol: les recomanacions en relació amb el consum de begudes consum d’oli
d’aproximadament 3 a 6
alcohòliques són pràcticament les mateixes que les que es donen a la resta de cullerades soperes al dia
(30 a 60 ml).
població tenint en compte que les begudes de baixa graduació (com vins, cerveses
o caves) tenen menys alcohol i sucres que les d’alta graduació.
En persones adultes, el
consum de begudes amb
alcohol de baixa graduació
de forma moderada (1 o 2
copes al dia) es pot
considerar acceptable, però
3.3.8 L’exercici físic mai recomanable.
L’exercici produeix un efecte beneficiós general sobre l’organisme. Aquest

efecte es fonamenta en que, d’una banda, retarda l’aparició de les malalties
cardiovasculars i, d’una altra, serveix per millorar el benestar i la qualitat de vida.
Actualment es recomana la pràctica regular d’exercici, que juntament amb una

alimentació equilibrada i una pauta adequada d’insulina constituirà els punts clau
per mantenir i assegurar el bon control de la diabetis.
Els beneficis principals de l’exercici físic ben planificat són els següents:
• Pot ajudar a millorar el control de la diabetis, sempre que estigui ben

planificat.
• Si es realitza de manera regular, pot suposar una disminució de les dosis

d’insulina.
• Pot afavorir la pèrdua de pes per l’augment del consum i la combustió del
greix corporal per part dels músculs en activitat.
• Contribueix a reduir l’aparició de les malalties cardiovasculars.
• Millora l’elasticitat muscular i, per tant, la flexibilitat articular.
• A més de millorar l’estat físic, proporciona sensació de benestar.
Malgrat els seus efectes beneficiosos, l’exercici mal planificat pot afavorir
l’aparició d’hipoglucèmia.
Tot i els seus beneficis, és important que les persones amb diabetis segueixin una
sèrie de precaucions per a la realització d’exercici físic; caldrà tenir en compte
que:
• Malgrat que quan es fa exercici les necessitats d’insulina són menors, no es

pot substituir mai l’exercici per la insulina.
• Abans d’iniciar qualsevol esport, caldrà fer una valoració clínica del control
de la diabetis i de les possibles complicacions.
• És molt important comprovar la glucèmia abans de la pràctica esportiva:
• Si és inferior a 100 mg, caldrà prendre un suplement d’hidrats de carboni

(una peça de fruita, 3 galetes maria o una beguda energètica).
• Si és entre 100 i 250 mg, es pot fer sense riscs.
• Si és superior a 250 mg, caldrà valorar la presència d’acetona.

Mai no s’ha de fer exercici
quan no es disposa de la
quantitat suficient d’insulina.
3.3.9 Complicacions agudes de la diabetis
És important saber que la diabetis mal controlada pot presentar complicacions

agudes, davant les quals el personal sanitari i el mateix pacient han de saber quina
serà l’actuació a seguir. En aquest apartat tractarem dues complicacions agudes:
la hipoglucèmia i la cetosi.
Hipoglucèmia
Definim hipoglucèmia com la disminució exagerada de la concentració de

glucosa a la sang (en general, menys de 50 - 60 mg/100 ml). Al disminuir-se
els nivells de glucosa, que és el principal carburant del cervell, apareixen signes i
símptomes.
És la complicació aguda més freqüent de la persona amb diabetis. Els símptomes

de la hipoglucèmia acostumen a aparèixer en pocs minuts en una persona que
prèviament es trobava bé. Aquests signes i símptomes són (vegeu la figura 3.7):
• Canvis de comportament: la persona es pot tornar irritable o apàtica.
• Poden aparèixer tremolors, pal·lidesa, sudoració, palpitació, sensació de

gana...
• Dificultat per parlar i coordinar moviments.
• Pèrdua progressiva de la capacitat de resposta.
• Convulsions i pèrdua absoluta de la consciència: coma hipoglucèmic.
Fi g ura 3 .7. Signes i símptomes de la hipoglucèmia
És molt important que tant el pacient com la família puguin reconèixer

els signes inicials de la hipoglucèmia. Per altra banda, aquests signes i
símptomes poden aparèixer de manera progressiva, quan la hipoglucèmia
és gradual, o bé de manera aguda, amb pèrdua de consciència, si la
hipoglucèmia s’ha produït de manera brusca.
Les principals causes de la hipoglucèmia poden ser:
• Dosi massa elevada d’insulina.
• Reducció de les racions o àpats habituals.

• Retardar l’horari de les menjades en relació amb la dosi d’insulina.
• Presència de quadres diarreics.
• Haver efectuat exercici físic important i no haver consumit prou carbohi-

drats.
El tractament de la hipoglucèmia s’ha d’aplicar davant els primers signes. Cal

tractar-la activament amb l’administració de sucre oral. El tractament també
dependrà de l’horari de presentació i de les manifestacions inicials:
• En cas d’hipoglucèmia abans d’un àpat, es pot començar per la fruita i

avançar el menjar que ja estava preparat sempre que tingui carbohidrats.
• En cas d’hipoglucèmia entre els menjars o a la nit i si els signes són lleus, es
poden administrar begudes com un got de llet, llet amb galetes, etc. Si això
no resulta efectiu i el pacient no millora, cal administrar ràpidament algun
tipus de preparats de suc de fruita amb alta concentració natural de sucre.
• En cas d’hipoglucèmia durant un exercici físic, cal aturar-lo immediatament

i prendre sucs de fruita, ja que aquestes hipoglucèmies acostumen a ser molt
intenses. Després, s’han d’ingerir sucres d’absorció lenta o una barreja dels
dos (torrades amb melmelada) i vigilar l’estat del pacient perquè pot tornar
a aparèixer la hipoglucèmia.
Què passa si hi ha pèrdua

de consciència?
Sempre que un diabètic pateix
una pèrdua brusca de la
Si s’observen signes de pèrdua progressiva de consciència i pèrdua del reflex
consciència, hem d’actuar amb
celeritat, i no mesurarem la
de deglució, mai no s’ha de forçar l’administració de sucre per la boca, ja
glucèmia fins que no hàgim que el diabètic pot ennuegar-se o podria patir una aspiració bronquial. En
administrat el glucagó. No s’ha
de perdre temps! aquest cas, cal injectar una ampolla de glucagó d’1 mg per via subcutània o
intramuscular. És important que la persona amb diabetis sempre tingui una
ampolla de glucagó al seu abast.
Resum de l’actuació davant una hipoglucèmia
1. Prendre hidrats de carboni de ràpida absorció: sucre, sucs de fruita, begudes ensucrades.
2. Després prendre hidrats d’absorció lenta (com galetes o pa).
3. Comprovar la glucèmia en sang amb el glucòmetre.
4. En cas de pèrdua de consciència, s’administrarà una ampolla de glucagó per via subcutània.
Cetosi
La cetosi és una de les complicacions agudes de la diabetis i cursa amb un excés

de glucosa a la sang, la intensificació del volum de la micció i polidípsia per tal
d’evitar la deshidratació. Al risc de deshidratació s’hi afegeix, si el tractament
no és ràpid i eficaç, l’augment de cossos cetònics (que apareixen en l’orina) i
la progressiva acidificació (acidosi) de la sang. El grau més intens d’aquesta

complicació és el coma diabètic, que pot arribar a ser molt greu.
La causa sol ser una administració deficient d’insulina, la presència d’una malaltia
afegida (infecció, traumatisme, intervenció quirúrgica, etc.) i també una important
transgressió dietètica. Altres causes poden ser:
• Abandonament dels controls diaris de glucèmia, que indiquen quina és la

dosi necessària d’insulina.
• Malalties que cursen amb febre, fet que pot incrementar les necessitats
d’insulina.
Els signes i símptomes varien segons la fase:
1. En la primera fase són causats per la manca de carburant a l’interior de les

cèl·lules i uns elevats nivells de glucosa en sang (hiperglucèmia):
• Eliminació de grans quantitats de glucosa per l’orina (glucosúria

intensa)
• Augment de la quantitat d’orina i de les ganes d’orinar (poliúria)
• Deshidratació progressiva i set intensa (polidípsia) que intenta com-
pensar els líquids perduts
2. Si no es corregeix la cetosi, en una segona fase apareix:
• Alè d’un típic olor de “pomes”.

• Dolor abdominal i vòmits.
• Patró respiratori accelerat.
• Mal aspecte general (ulls enfonsats, boca seca).
• Obnubilació progressiva (somnolència, desorientació..).
• Pèrdua de la consciència o estat de coma hiperglucèmic o cetoacidòtic.
El tractament varia en funció del moment del dia en què s’ha produït i es
fonamenta amb l’administració d’una pauta d’insulinoteràpia prescrita.
3.3.10 Complicacions cròniques de la diabetis
Les complicacions cròniques derivades de la diabetis són:
• L’envelliment precoç de les grans artèries, incrementa el risc de patir

accidents vasculars cerebrals, infarts de miocardi i l’arribada alentida de
sang a les extremitats inferiors, i als diferents òrgans, amb el deteriorament
progressiu i la corresponent mala cicatrització de ferides aparentment poc
importants.
• Afectació específica dels ulls (retinopatia diabètica) amb risc de perdre visió
a causa del deteriorament dels vasos sanguinis.
• Afectació renal progressiva (nefropatia diabètica) amb risc de patir insufici-

ència renal crònica i acabar necessitant tractament substitutiu o trasplanta-
ment renal.
• Afectació específica del sistema nerviós (neuropatia diabètica) amb aparició

de trastorns de la sensibilitat (especialment cames i peus) i de la potència
sexual en l’home.
• Una diabetis mal controlada també pot afavorir la infertilitat en la dona,

afebliment del sistema immunològic i aparició de lesions de la pell entre
altres complicacions.
La cura dels peus de la persona amb diabetis
Una de les complicacions que poden aparèixer a causa de l’afectació dels nervis
perifèrics (extremitats inferiors) de les persones que pateixen diabetis és la
polineuropatia diabètica.
La polineuropatia diabètica en fases inicials pot ser completament asimptomàtica,

però en fases avançades produeix una pèrdua de sensibilitat progressiva, sobretot
als peus, juntament amb sensacions una mica especials (formigueigs, coïssor,
dolor de predomini nocturn).
El perill més important de la neuropatia, a més a més de les molèsties, és la pèrdua

de sensibilitat, la qual cosa facilita que es produeixin ferides o cremades que es
poden infectar i provocar greus problemes en els peus. És per això que la cura dels
peus de la persona amb diabetis ha de ser acurada, per evitar complicacions.
Per tal d’evitar l’aparició de lesions del peu diabètic caldrà tenir en compte una
sèrie de mesures preventives que el pacient haurà de conèixer.
Les recomanacions per prevenir el peu diabètic són:
• Mantenir un control adequat dels nivells de glucosa.
• Vigilar els peus a diari per detectar lesions, ferides, llagues...
• Realitzar la higiene dels peus amb aigua tèbia i sabó neutre i no deixar-los
més de 10 minuts en remull i assecar molt bé.
• No utilitzar irritants com iode, callicides, bisturís i si s’utilitza esparadrap

ha de ser hipoal·lèrgic.
• Evitar tenir els peus massa secs o massa humits i aplicar crema hidratant.
• No tallar mai les ungles i llimar-les amb llima de cartró en línia recta cada
setmana o més si és necessari.
• Protegir de la calor o el fred: no caminar per la sorra calenta, no col·locar

mantes elèctriques ni gel i protegir els peus amb mitjons a la nit si fa fred.
• Utilitzar calçat adequat. Utilitzar gradualment les sabates noves.
• Caminar diàriament i fer esport si no està contraindicat.
• Consultar un podòleg o especialista si apareix alguna lesió.
3.3.11 Autocura i autocontrol de la diabetis
S’ha demostrat que un control metabòlic estricte de la diabetis mellitus redueix

l’aparició i/o progressió de les complicacions cròniques de la diabetis. L’autoanà-
lisi de la glucèmia capil·lar s’ha considerat una eina fonamental, juntament amb
la dieta, l’exercici físic i els fàrmacs, ja que afavoreix l’autoresponsabilització del
pacient.
Per garantir una vida saludable a la persona amb diabetis, hi ha una sèrie
d’instruments i tècniques al seu abast que li permeten controlar els seus nivells
de glucosa en sang en tot moment.
El professional sanitari és la persona que aconsellarà sobre cada tècnica i

programarà la freqüència, l’horari i els moments d’especial interès per fer-ho
(hipoglucèmia, febre, traumatisme, estrès emocional). A banda, el pacient es
podrà fer una sèrie d’anàlisis i reconeixements senzills i ràpids a casa, a la feina o
a l’escola.
És molt important que la persona amb diabetis reconegui quins són els seus
símptomes d’alerta a l’hora de patir complicacions agudes com la hipoglucèmia
o la cetosi.
Quan la persona amb diabetis es fa responsable del seu autocontrol i tractament,

serà i se sentirà independent i podrà dur una vida totalment autònoma. A més,
si pren el control de la seva malaltia hi ha més possibilitats d’obtenir resultats
satisfactoris.
Els instruments d’autoanàlisi o glucòmetres
Els glucòmetres permeten saber quins són els nivells de glucèmia en qualsevol
moment mitjançant una punció capil·lar. Les seves característiques són:
• La comoditat i facilitat en el seu funcionament
• Són de mida petita i es poden portar a la butxaca
• Disposen de memòria de mesures anteriors i per tant faciliten el control
La persona diabètica o bé el professional sanitari fa una punxada al dit i amb tires

reactives o bé sensors per capil·laritat recull la sang obtinguda i el glucòmetre
(vegeu figura 3.8) pot realitzar una lectura dels nivells de glucosa en la sang
capil·lar recollida.
Figu r a 3 . 8. Glucòmetre amb tira reactiva
És important anotar els valors obtinguts en la llibreta d’autocontrol.
Associació de Diabètics de
Catalunya
La Guia de pràctica clínica, elaborada per l’Institut Català de la Salut (ICS),
Per ampliar informació, podeu de l’autoanàlisi de la glucèmia capil·lar per a persones amb diabetis mellitus
consultar l’adreça de
l’Associació de Diabètics de recomana els següents controls:
Catalunya a: www.adc.cat.
• En la diabetis tipus 1, com que l’autoanàlisi forma part del tractament la

freqüència de l’autoanàlisi pot arribar a 10 controls diaris (habitualment de
3 a 7).
• En la diabetis gestacional, tant en les pacients tractades amb dieta com en

les que necessiten insulina, s’ha de recomanar una freqüència de fins a 7
controls diaris (habitualment de 3 a 7).
• En la diabetis tipus 2, hi ha consens sobre la seva utilitat en els pacients

tractats amb insulina mentre que hi ha dubtes raonables sobre la seva
efectivitat i relació cost/efectivitat en els pacients tractats únicament amb
dieta o amb fàrmacs orals. Per això és imprescindible que l’equip sanitari
indiqui de manera individualitzada, en cada cas, la necessitat i la freqüència
d’aquesta tècnica.
en les últimes etapes
Anna Maria Rosa Hernando

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà Cures bàsiques d’infermeria en les últimes etapes
Índex
Introducció 5
1 L’atenció al pacient neurològic 9

1.1 Anatomia i fisiologia del sistema nerviós . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1.1 Les cèl·lules especialitzades del sistema nerviós (neurones i glies) . . . . . . . . . . . 10
1.1.2 El sistema nerviós central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.3 El sistema nerviós perifèric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.1.4 El sistema nerviós somàtic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.1.5 El sistema nerviós autònom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.2 Les patologies del sistema nerviós i l’atenció al pacient neurològic . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.2.1 Dany cerebral adquirit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.2.2 La malaltia de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.2.3 La lesió medul·lar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.2.4 Les convulsions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.3 Els òrgans dels sentits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1.3.1 El sentit de la vista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1.3.2 El sentit de l’oïda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.3.3 Els sentits de la pell (tacte, temperatura, dolor i pressió) . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.3.4 El gust i l’olfacte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2 L’atenció en l’ancià 41
2.1 Introducció a l’ancià; característiques generals de l’envelliment . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.2 L’envelliment: canvis biològics, psíquics i socials. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.3 Serveis sociosanitaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.4 Valoració de les necessitats de l’ancià . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.5 Cures de l’auxiliar d’infermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.5.1 Problemes de salut i malalties relacionades amb l’edat . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.6 Aspectes que cal tenir en compte en la vida diària dels ancians autònoms . . . . . . . . . . . 54
2.7 Prevenció de la dependència . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.7.1 Activitat física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.7.2 Alimentació saludable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.7.3 Salut, seguretat i relacions socials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3 L’atenció al pacient terminal 65

3.1 La malaltia terminal i les cures pal·liatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.1.1 Equip terapèutic de cures pal·liatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.1.2 La mort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.2 Protocols d’infermeria relacionats amb el malalt terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.3 Reacció del pacient davant d’una malaltia terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3.4 Reacció dels familiars davant de la notificació d’una malaltia terminal . . . . . . . . . . . . . 75
3.4.1 Intervencions de l’equip assistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3.5 Agonia del pacient terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà Cures bàsiques d’infermeria en les últimes etapes
3.6 Signes de mort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

3.7 Cures ‘post mortem’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3.7.1 Documentació ‘post mortem’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.8 Dol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.8.1 Tipus de dol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.9 Donació i trasplantament d’òrgans i teixits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.9.1 Donació d’òrgans i teixits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.9.2 Trasplantament d’òrgans i teixits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
3.10 Protocol de cures d’infermeria abans d’un trasplantament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’èsser humà 5 Cures bàsiques d’infermeria en les últimes etapes
Introducció
El sistema circulatori i el sistema respiratori estan relacionats. El sistema

respiratori està format pels pulmons, que són l’òrgan encarregat de purificar la
sang. La sang és purificada pels alvèols, unes petites terminacions cegues dels
bronquíols, on es produeix l’entrada d’oxigen a la sang per ser distribuïda a les
cèl·lules del cos. D’altra banda, el sistema nerviós central s’ajusta de manera
automàtica, sense intervenció de la voluntat, a la freqüència i el ritme respiratori.
En aquesta unitat aclarirem conceptes que utilitzarem al llarg de tot el curs,

relacionats amb la necessitat de respirar i amb la valoració de les constants vitals;
també explicarem algunes de les característiques més rellevants de les alteracions
cardiorespiratòries. Finalment, esmentarem quines són les principals constants
vitals que s’han de valorar en els pacients hospitalitzats.
En el primer apartat, “L’atenció al pacient neurològic”, veurem que el sistema

circulatori, també anomenat sistema cardiovascular o sistema vascular, és un
sistema d’òrgans que permet que la sang circuli i transporti nutrients (com els
aminoàcids i els electròlits), l’oxigen, el diòxid de carboni, les hormones i les
cèl·lules sanguínies, des del cap fins a les cèl·lules del cos per proporcionar
alimentació i ajuda en la lluita contra malalties, estabilitzar la temperatura i el
pH i mantenir l’homeòstasi. Veurem que l’aparell circulatori és sobretot un
sistema de transport que facilita el desplaçament per l’organisme de diferents
substàncies, principalment l’oxigen i els nutrients, i per això el seu funcionament
està íntimament lligat a l’aparell respiratori.
En el segon apartat, “L’atenció en l’ancià”, analitzarem com es configura

l’anatomia d’un sistema respiratori típic, el tracte respiratori. El tracte es divideix
en un tracte respiratori superior i inferior. La part superior inclou el nas, les
cavitats nasals, els sins, la faringe i la part de la laringe per sobre dels plecs vocals.
El tram inferior inclou la part inferior de la laringe, la tràquea, els bronquis, els
bronquíols i els alvèols. També estudiarem el conjunt de funcions de l’aparell
respiratori, que inclou la inspiració i l’expiració.
En el tercer apartat, “L’atenció al pacient terminal”, farem una descripció del

conjunt dels signes o constants vitals, que són mesures de diverses característiques
fisiològiques humanes, generalment preses per professionals de la salut per valorar
les funcions corporals més bàsiques. Els signes vitals són indicadors que reflectei-
xen l’estat fisiològic dels òrgans fonamentals (cervell, cor, pulmons). Expressen
de manera immediata els canvis funcionals que succeeixen en l’organisme, canvis
que d’altra manera no podrien ser qualificats ni quantificats. També són coneguts
com els mesuraments funcionals més bàsics del cos. Orienten sobre alteracions
de salut.
El tècnic en cures d’auxiliar d’infermeria (TCAI) ha de ser capaç d’identificar

les necessitats i demandes en funció de les constants vitals del pacient/client a
partir de la història clínica, el pla de cures i la comunicació amb el pacient/client i

acompanyants. També ha de determinar el tipus d’atencions relacionades amb les
necessitats que requereixen els pacients/clients en funció de les seves necessitats,
A banda, haurà de saber formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions

i d’altres, a partir de les dades i els resultats de l’observació i la comunicació amb
el pacient/client i acompanyants amb relació a les necessitats detectades.
En finalitzar aquesta unitat, l’alumne/a:
• Comprèn el funcionament de l’aparell nerviós.
• Identifica les diferents parts de l’aparell nerviós.
• Comprèn les conseqüències de les patologies de l’aparell nerviós.
• Identifica les causes i la simptomatologia de les diferents patologies de

l’aparell nerviós.
• Coneix els protocols d’actuació amb el pacient/client amb patologies de

l’aparell nerviós.
• Comprèn el funcionament dels òrgans dels sentits.
• Comprèn les conseqüències de les patologies dels òrgans dels sentits.
• Identifica les causes i la simptomatologia de les diferents patologies dels

òrgans dels sentits.
• Comprèn les característiques generals del procés d’envelliment.
• Coneix els serveis sociosanitaris.
• Identifica les necessitats del pacient/client ancià.
• Coneix els protocols d’actuació amb el pacient/client ancià.
• Comprèn les característiques de la malaltia terminal i de les cures

pal·liatives.
• Coneix els protocols d’infermeria relacionats amb el pacient terminal.
• Comprèn el procés de donació i trasplantament d’òrgans i teixits.
• Coneix el protocol del cures d’infermeria abans d’un trasplantament.

1. L’atenció al pacient neurològic
Trobareu un recull dels

El pacient neurològic pot estar afectat per patologies que li generen un alt grau protocols que es tracten
en aquest apartat, a la
de dependència, com el dany cerebral adquirit, la malaltia de Parkinson i la lesió secció “Annexos” del web
del mòdul.
medul·lar. Per arribar a entendre com funcionen aquestes patologies, abans caldrà
conèixer l’anatomia i la fisiologia del sistema nerviós. Després, serà el moment de
familiaritzar-se amb les cures d’atenció al pacient neurològic, que tenen la finalitat
d’alleujar els signes i símptomes i proporcionar la màxima autonomia.
Com a tècnic en cures d’auxiliar d’infermeria (TCAI), a més d’estudiar l’atenció

al pacient neurològic també us caldrà conèixer l’anatomia i fisiologia dels òrgans
dels sentits, que són els que permeten la comunicació de l’organisme amb el seu
entorn i les seves alteracions més freqüents. Ens referim, naturalment, a la vista,
l’oïda, el tacte, l’olfacte i el gust.
1.1 Anatomia i fisiologia del sistema nerviós
El sistema nerviós és una xarxa neuronal de cèl·lules especialitzades que trans-

meten informació sobre el propi organisme i el seu entorn. Principalment està
constituït per milions de neurones i unes altres cèl·lules especialitzades anome-
nades glies. Aquesta xarxa coordina totes les accions de l’organisme mitjançant
senyals químics i elèctrics que són transmesos d’una part a l’altra.
La seva principal funció és la de captar i processar ràpidament els senyals exercint

un control i una coordinació sobre els altres òrgans de l’organisme per aconseguir
una interacció eficaç amb el medi que l’envolta. Aquesta rapidesa de respostes ens
diferencia d’altres éssers vius, com les plantes i fongs.
Per al seu estudi anatòmic, el sistema nerviós es divideix en dos apartats:
• El sistema nerviós central, que comprèn l’encèfal i la medul·la espinal.
• El sistema nerviós perifèric, que està constituït pels dotze parells de nervis
que neixen de l’encèfal, pels trenta-un parells que neixen de la medul·la
espinal i totes les ramificacions que s’estenen fins a la perifèria.
Per al seu estudi funcional, es divideix en:
• Sistema nerviós somàtic o voluntari, que innerva els músculs esquelètics.
• Sistema nerviós autònom o vegetatiu, que innerva els músculs llisos

(formen la majoria d’òrgans i vasos sanguinis), el múscul cardíac i les
glàndules.
Les neurones generen i condueixen impulsos entre els dos sistemes i dins dels
dos sistemes. Aquests impulsos són transmesos gràcies a senyals electroquímics
i neurotransmissors. En resposta als estímuls, les neurones sensorials del sistema
nerviós perifèric generen i transmeten senyals al sistema nerviós central, que els
processa i n’envia de retorn als músculs i glàndules. Podem dir que els circuits
neurals regulen tant la percepció del món d’un organisme i el que està passant al
seu cos, com el seu comportament.
1.1.1 Les cèl·lules especialitzades del sistema nerviós (neurones i

glies)
La xarxa neuronal del sistema nerviós està constituït per dos tipus de cèl·lules
especialitzades, les neurones i les glies.
Les neurones es caracteritzen per l’excitabilitat elèctrica de la seva membrana

plasmàtica; estan especialitzades en la recepció d’estímuls i conducció de l’impuls
nerviós entre elles o amb altres tipus cel·lulars, com ara les fibres musculars de la
placa motora.
Això fa possible que processin i transmetin informació. Són cèl·lules altament

diferenciades; la majoria de les neurones no es divideixen un cop aconseguida la
seva maduresa.
La paraula neurona ve del
grec νεÚρoν , que significa
‘corda’, ‘nervi’. Les neurones presenten unes característiques morfològiques (vegeu la figura 1.1)
que permeten la realització de les seves funcions. Estan constituïdes per:
• Un cos cel·lular anomenat soma, amb un nucli central.
• Una o diverses prolongacions curtes que generalment transmeten impulsos

cap al soma cel·lular, anomenades dendrites.
• Una prolongació llarga, anomenada axó, que condueix els impulsos des del
soma cap a una altra neurona o òrgan diana.
F i g ura 1 . 1 . Estructura d’una neurona
Hi ha diferents tipus de neurones:

• Les neurones sensorials: responen al tacte, so, llum i altres estímuls que
tenen un efecte sobre els òrgans sensorials i envien senyals a la medul·la
espinal i al cervell.
• Les neurones motores: reben senyals del cervell i la medul·la espinal i

ocasionen contraccions musculars i tenen efecte sobre les glàndules.
• Les neurones mixtes o de connexió: connecten neurones sensorials i

motores entre elles i amb altres neurones del cervell i la medul·la espinal.
Les neurones transmeten l’impuls nerviós sense tocar-se. Això és possible

mitjançant les sinapsis. Durant la sinapsi la dendrita d’una neurona connecta
(sense tocar-se) mitjançant l’alliberament de neurotransmissors amb l’axó de la
neurona receptora de l’impuls nerviós.
Les neurones constitueixen el component central del cervell, la medul·la

espinal i els nervis perifèrics.
Les cèl·lules glials, conegudes també genèricament com glia o neuròglia, són
cèl·lules no neuronals que proporcionen suport i nutrició, mantenen l’homeòstasi
i formen la mielina, i participen en la transmissió de senyals en el sistema nerviós.
En definitiva, desenvolupen la funció de suport i protecció de les neurones.
S’estima que en el cervell humà el nombre de cèl·lules glials és aproximadament

el mateix que el de neurones. Les diverses cèl·lules de la neuròglia constitueixen
més de la meitat del volum del sistema nerviós. Les neurones no poden funcionar
en absència de les cèl·lules glials.
Mielina
Segons la seva ubicació dins del sistema nerviós, ja sigui central o perifèric, les La mielina és la substància que
cèl·lules glials es classifiquen en dos grans grups: la glia central i la glia perifèrica. recobreix algunes neurones amb
la finalitat de fer més ràpides les
connexions entre unes neurones i
altres (sinapsis)
1.1.2 El sistema nerviós central
El sistema nerviós central està format per l’encèfal i la medul·la espinal, dos òrgans
que estan recoberts i protegits per unes membranes protectores anomenades
meninges. A més, l’encèfal i la medul·la espinal estan protegits per estructures
òssies, que són el crani i la columna vertebral respectivament.
Les membranes meninges
són tres: la duramàter,
Tot el sistema està protegit pel líquid cefalorraquidi (LCR), que és un líquid piamàter i l’aracnoide.
transparent i circula per l’espai subaracnoidal i el canal medul·lar. En condicions
normals el seu volum pot oscil·lar entre 100 i 150 ml.
Anàlisi de l’LCR
L’anàlisi de l’LCR permet el
L’encèfal diagnòstic de malalties com la
meningitis, hemorràgies o
processos tumorals.
L‘encèfal és la part del sistema nerviós central (vegeu la figura 1.2) que es troba
protegit a dins del crani. És l’encarregat de recollir la informació percebuda
del medi o el propi organisme, processar-la i avaluar l’execució d’una resposta

fisiològica o de conducta, ja sigui de forma conscient o inconscient. És format pel
cervell, el cerebel i el tronc encefàlic.
F i g ura 1 . 2 . L’encèfal
El cervell és la part més voluminosa de l’encèfal. Per la part superior, està format
per dos hemisferis: dret i esquerre. En cada hemisferi es diferencien quatre lòbuls:
frontal, temporal, parietal i occipital.
Per sota dels hemisferis hi ha el diencèfal, format pel tàlem, l’hipotàlem i la

hipòfisi. Una de les principals funcions del tàlem és el reconeixement de manera
conscient de sensacions com el dolor, la temperatura i el tacte. L’hipotàlem té
la funció d’enllaçar el sistema nerviós amb l’endocrí i la hipòfisi té funcions de
regulació del sistema endocrí.
L’insomni prolongat pot
produir trastorns mentals i,
fins i tot, al·lucinacions. El cervell controla i coordina el comportament i les funcions mentals (les
emocions, la memòria, l’aprenentatge, la cognició, la percepció i l’atenció), a
més d’englobar els aparells sensitius primaris de la vista, l’oïda, l’equilibri, el
gust i l’olfacte. El cervell també regula la transició entre els estats de son i vigília,
fonamental per al funcionament correcte del cervell ja que, per exemple, aprofita
l’estat de son per organitzar la informació adquirida durant l’estat de vigília.
"Arbre de la vida"
La matèria blanca de l’interior
El cerebel es troba en un nivell posterior i inferior respecte dels hemisferis
del cerebel el comunica amb cerebrals. Consta de dues parts, com el cervell, unides per una massa central
altres parts del sistema nerviós,
irradiant-lo en una forma anomenada vèrmix. És l’òrgan destinat a coordinar i harmonitzar els moviments:
especial que recorda a les
branques d’un arbre. Per això rep en el control dels músculs, l’equilibri i la postura del cos. Quan es priva de cerebel
el nom d’arbre de la vida.
un animal, aquest segueix viu però els seus moviments no es coordinen.
El tronc de l’encèfal també s’anomena tija encefàlica, i es troba a la base del

crani, per sota del cervell. El tronc de l’encèfal està format per tres seccions:
• El bulb raquidi, que forma la part inferior.
• El mesencèfal, que forma la part més superior.
• La protuberància, que està al mig i estableix una comunicació directa entre

el cervell i la medul·la.
El tronc de l’encèfal, igual que la medul·la espinal, fa funcions sensitives, motores

i reflexes. El nucli del bulb conté diversos centres reflexos. Com a centres
importants, troben el centre cardíac, el vasomotor, el respiratori i d’altres menys

vitals com el vòmit, la tos, el sanglot i la deglució. El mesencèfal i la protuberància
contenen els centres reflexos per a certs reflexos dels nervis cranials, com podrien
ser els reflexos pupil·lars i els moviments oculars.
Al bulb raquidi, s’entrecreuen els nervis que provenen dels hemisferis

cerebrals, de manera que aquells que provenen de l’hemisferi dret s’estenen
per tot el costat esquerre del cos, i el mateix succeeix amb els axons
provinents de l’hemisferi esquerre. Això explica que una persona que pateixi
una hemorràgia o trombosi a l’hemisferi dret, per exemple, pateixi els efectes
en el costat esquerre del cos.
La medul·la espinal és un cordó nerviós, blanc i cilíndric tancat dintre de la

columna vertebral. Està connectada amb l’encèfal a través del forat occipital, des
d’on surt i recorre unes tres quartes parts de l’esquena, amb uns 45 cm de llargària.
De la medul·la en neixen 31 parells de nervis espinals (vegeu la figura 1.3).
F igur a 1. 3. Els nervis espinals
Imatge: www.xtec.cat
La seva funció més important és conduir, mitjançant la xarxa de nervis de què

està formada, el corrent nerviós que transmet les sensacions fins a l’encèfal i els
impulsos nerviosos que duen les respostes del cervell a la resta de l’organisme.
Per la part superior, comença pel forat occipital del crani com a continuació del
bulb raquidi i acaba a la vora inferior de la primera vèrtebra lumbar.
1.1.3 El sistema nerviós perifèric
Podem dir que el sistema nerviós està format per totes les estructures nervioses que
no formen part del sistema nerviós central. Podem distingir dos tipus de nervis:
els cranials, que neixen de l’encèfal, i els raquidis o espinals, que neixen de la
medul·la espinal (vegeu la figura 1.4).
F i g ura 1 . 4 . Sistema nerviós perifèric
Imatge: www.edu365.cat/aulanet/coshuma
Els nervis cranials neixen de la part inferior de l’encèfal i innerven el cap, coll i
part superior del tronc. Estan formats per neurones sensitives, motores o mixtes
segons la funció que realitzen. Són dotze parells de nervis (vegeu la figura 1.5):
1. Nervi olfactori (parell cranial I).
2. Nervi òptic (parell cranial II).

3. Nervi motor ocular comú (parell cranial III) o nervi oculomotor.
4. Nervi patètic (parell cranial IV) o nervi troclear.
5. Nervi trigemin (parell cranial V).
6. Nervi motor ocular extern (parell cranial VI) o nervi abducent.
7. Nervi facial (parell cranial VII).
8. Nervi vestibulococlear (parell cranial VIII) o nervi auditiu o estatoacústic.
9. Nervi glossofaringi (parell cranial IX).
10. Nervi vague (parell cranial X) o nervi cardioneumogastroentèric.
11. Nervi accessori espinal (parell cranial XI).
12. Nervi hipoglòs (parell cranial XII).
Fi g ura 1 .5. Nervis cranials
I segons el seu aspecte funcional, s’agrupen així:
• Els parells I, II i VIII estan dedicats a aferències sensitives especials.
• Els parells III, IV i VI controlen els moviments oculars, els reflexos

fotomotors i l’acomodació.
• Els parells XI i XII són nervis motors purs (XI per l’esternocleidomastoidal
i el trapezi i XII per als músculs de la llengua).
• Els parells V, VII, IX i X són mixtos.
• Els parells III, VII, IX i X porten fibres parasimpàtiques.
Els nervis espinals o raquidis i les seves ramificacions comuniquen l’SNC amb
els receptores sensorials, els músculs i les glàndules. Els 31 nervis espinals (vegeu
figura 4) es designen i enumeren segons la regió i el nivell des del qual emergeixen
de la columna vertebral. S’agrupen de la manera següent:
• 8 parells de nervis cervicals (que s’identifiquen de C1 a C8)
• 12 parells de nervis toràcics (T1 a T12)
• 5 parells de nervis lumbars (L1 a L5)
• 5 parells de nervis sacres i un parell de nervis coccigeals
1.1.4 El sistema nerviós somàtic
El sistema nerviós somàtic és aquella part del sistema nerviós capaç de ser
controlada pel propi organisme a voluntat, just el contrari que el sistema nerviós
autònom. Dins del sistema, distingim les funcions dels:
• Nervis cranials: són els que envien informació sensorial procedent del coll
i el cap cap al sistema nerviós central. Reben ordres motores per al control
de la musculatura esquelètica del coll i el cap.
• Nervis espinals: són els que envien informació sensorial (tacte, dolor)
del tronc i les extremitats cap al sistema nerviós central a través de la
medul·la espinal. També envien informació de la posició i l’estat de la
musculatura i les articulacions del tronc i les extremitats a través de la
medul·la espinal. Reben ordres motores des de la medul·la espinal per al
control de la musculatura esquelètica.
1.1.5 El sistema nerviós autònom
Quan parlem de sistema nerviós autònom, ens referim a la part del sistema
nerviós que regula les activitats de la musculatura llisa (òrgans i vasos sanguinis),
la musculatura cardíaca i les glàndules. És el sistema nerviós involuntari o
inconscient i entre les seves funcions més importants trobem: la digestió, la
circulació sanguínia i la respiració.
El sistema nerviós autònom es subdivideix en el sistema nerviós simpàtic i el

parasimpàtic (vegeu la figura 1.6). Molts òrgans reben innervació simpàtica i
parasimpàtica i, en general, un mateix òrgan pot tenir funcions antagòniques.
El sistema nerviós simpàtic és el responsable d’estimular les respostes necessà-

ries en una situació d’alerta o emergència. Les seves principals funcions són:
• Acceleració i contracció cardíaca.
• Sudoració.
• Broncodilatació per afavorir la rapida oxigenació.
• Redirecció del reg sanguini a músculs, cor i sistema nerviós.

• Augment de la visualització de l’entorn (midriasi).
• Estimulació de les glàndules suprarenals per a la síntesi i descàrrega

d’adrenalina.
La midriasi és la dilatació de
les pupil·les.
El sistema nerviós parasimpàtic és el responsable de controlar el sistema de
repòs. Aquest sistema està controlat pel nervi vague, que arriba a gairebé totes
les parts del cos. A més de contrarestar les accions del sistema simpàtic, regula
funcions com:
• Activació de les funcions peristàltiques i secretores del sistema digestiu i

urinari.
• Relaxació d’esfínters per excretar las femtes i l’orina.
• Regulació de la secreció respiratòria.
• Afavoreix l’excitació sexual.
Fi g ura 1 .6. Sistema nerviós autònom
1.2 Les patologies del sistema nerviós i l’atenció al pacient

neurològic
Les patologies del sistema nerviós són molt nombroses i diverses i poden afectar
el sistema nerviós central o el perifèric. Aquí estudiarem les més rellevants i les
que trobareu de manera freqüent durant la vostra tasca assistencial. Veureu que
algunes impliquen un alt grau d’afectació de la independència del pacient.
Taul a 1. 1.
PROTOCOL D’ACTUACIÓ EN LES SITUACIONS D’AGITACIÓ
Tècnica que s’aplicarà, mostrant una actitud de respecte i mantenint informada la família.
OBJECTIU
• Evitar lesions i accidents fins que el pacient es tranquil·litzi.
MATERIAL NECESSARI
• Guants
• Dispositius de restricció física: corretges, benes, llençols...
• Medicació d’efecte sedant
• Etiquetes identificadores.
PROCEDIMENT
1. Retirar de l’habitació del pacient tots els estris amb què pugui lesionar-se.
2. Crear un ambient tranquil i lliure d’estímuls excessius, sorolls, TV, persones estranyes...
3. Preparar el material necessari.
5. Evitar que el familiar i altres pacients presenciïn la situació.
6. Buscar ajuda si és necessari.
7. Retirar l’estímul que ha conduït a l’estat d’agitació, si es coneix.
8. Mantenir la calma i intentar tranquil·litzar el pacient. Parlar lentament, llenguatge senzill i clar. Fer servir un
to ferm i suau.
9. Animar el pacient que expressi els seus sentiments i temors.
10. Si el pacient no es calma, deixar-lo sol una estona i intentar dialogar-hi més tard.
11. Si està hiperactiu i camina sense rumb fix buscant persones i llocs del passat, intentar que fixi l’atenció en
una altra cosa o acompanyar-lo a un destí determinat. Col·locar-li identificació personal per si es perd.
12. En pacients inquiets que tendeixen a aixecar-se contínuament a la nit, es pot col·locar el matalàs a terra,
retirar les baranes protectores i deixar una llum tènue encesa perquè no es produeixin caigudes.
13. Si té al·lucinacions, tranquil·litzar-lo, però no compartir-les ni fomentar-les. Restar amb el pacient, agafar-li
la mà, sobretot quan té por i ansietat.
14. Si és necessari, fer contenció física i administrar medicació sedant.
17. Registrar els episodis, tècniques necessàries, medicació...
OBSERVACIONS
• Si és necessària una contenció física, actuar amb fermesa i rapidesa.

Trobareu versions
• Informar la família.
unitat.
1.2.1 Dany cerebral adquirit
El dany cerebral pot ser degut a diferents causes, com tumors, accidents vasculars
cerebrals (ictus), malalties infeccioses i anòxia. La causa més freqüent, però, és
la d’origen traumàtic i rep el nom de traumatisme cranioencefàlic (TCE).
L’anòxia, si és produeix
durant el part, s’anomena
El traumatisme cranioencefàlic (TCE) és un dels problemes més importants de paràlisi cerebral infantil.
salut dels països desenvolupats ja que comporta que la persona afectada pugui
quedar amb algun tipus de discapacitat ja sigui funcional o cognitiva.
El dany que sofreix el cervell després d’un traumatisme és degut, d’una banda, a la
lesió primària que seria el cop o contusió i, de l’altra, als seus efectes, que poden
ser un edema o hemorràgia i que incrementen la pressió dins el crani. Aquestes
lesions secundàries apareixen els primers dies després de l’accident i poden tenir
com a seqüela un impacte funcional important.
La primera conseqüència del TCE acostuma a ser l’alteració de la consciència, el

coma; la intensitat i durada del coma serà variable i en alguns casos si es perllonga
pot tenir seqüeles importants a llarg termini.
Ictus cerebral
Un accident vascular cerebral (AVC) o ictus és un episodi agut en què es produeix

afectació de la circulació cerebral; l’AVC produeix una lesió irreversible en una
secció del cervell a causa de la pèrdua de flux sanguini al cervell, produint una
sèrie de símptomes i/o signes en funció de l’àrea afectada.
Quan la durada de la pèrdua de reg sanguini és breu, d’unes poques hores (menys
de 24 hores), no es produeix una lesió irreversible i es parla d’accident vascular
transitori.
Sinònims d’AVC
La clínica és variada i depèn de l’àrea encefàlica afectada i pot cursar amb: El terme accident vascular
cerebral (AVC) presenta
hemiplegia del costat contrari al territori cerebral afectat, alteracions sensitives, nombrosos sinònims, com ara:
disàrtria, afàsia, apràxia, pèrdua de camps visuals, incontinència d’esfínters, ictus, ictus cerebral o apoplèctic,
accident cerebrovascular agut,
vertigen, mareig i nàusees entre d’altres. apoplexia i, més col·loquialment,
feridura o atac de feridura.
Població afectada
L’ictus afecta sobretot la població d’edat avançada, tot i que el nombre de persones
afectades menors de seixanta-cinc anys és important. És la primera causa de mort entre
les dones catalanes i la tercera entre els homes, i és una de les primeres causes de
discapacitat mèdica en adults. Per tant, és una malaltia amb un gran impacte social.
Catalunya disposa d’un codi d’emergència implantat a tot el territori per al

tractament d’aquesta malaltia, el Codi ictus, que organitza l’atenció a partir de
la xarxa d’hospitals comarcals, de catorze hospitals de referència i del Sistema
d’Emergències Mèdiques, i agilitza el temps que passa entre l’inici de l’ictus i
l’atenció per part d’equips molt especialitzats, fet que incrementa la possibilitat
de recuperació dels pacients afectats.
Hi ha diferents tipus d’ictus segons les causes que el provoquen:
• Ictus isquèmic: es produeix quan la sang no arriba a una àrea del cervell a
causa d’un taponament en una artèria cerebral. Això fa que les cèl·lules cere-
brals de l’àrea afectada siguin destruïdes per manca d’irrigació sanguínia, és
a dir, per manca d’oxigen (isquèmia). Aquest taponament pot tenir diverses
causes. Pot ser degut a l’estrenyiment o el bloqueig de les artèries que van al
cervell per la presència de colesterol a la paret arterial (arterioesclerosi). El
taponament d’una artèria cerebral també pot ser degut a un coàgul provinent
d’una altra part del cos, per exemple del cor.
• Ictus hemorràgic: en aquest tipus d’AVC, les artèries es trenquen a causa,

generalment, d’elevacions de la pressió arterial o bé d’una malformació
prèvia, i la sang es dispersa pel cervell. Les malformacions més freqüents
són aneurismes o malformacions arteriovenoses.
L’embòlia és el taponament
d’una artèria per un coàgul.
Els signes i símptomes de l’ictus apareixen de forma sobtada. N’hi ha alguns que
ens poden ajudar a identificar un ictus:
• Debilitat que afecta un hemisferi corporal.
• Pèrdua de visió en un ull o parcial en tots dos.
• Pèrdua o dificultat de la parla.
• Pèrdua de força o paràlisi en un hemisferi del cos o de la cara.
• Pèrdua de sensibilitat en un hemisferi del cos o de la cara.
• Inestabilitat, desequilibri i incapacitat per caminar.
• Cefalea intensa i sobtada no habitual.
L’ictus transitori presenta els mateixos símptomes, però desapareixen sense deixar
seqüeles. Això no vol dir que sigui menys important, ja que també suposa una
situació d’alt risc, que requereix ser atesa de manera urgent i fer un posterior
seguiment.
Per diagnosticar si una persona pot tenir un ictus, cal demanar-li que faci tres
accions:
1. Somriure (per veure si hi ha asimetries en la mobilització de la cara)
2. Elevar els dos braços (per constatar si hi ha debilitat o pèrdua de força)

R.A.P.I.D.
Aquest és l’acrònim utilitzat per
3. Parlar (per veure si pot fer-ho amb normalitat i se l’entén bé).
la Fundació Ictus que explica els
símptomes que ens poden ajudar
a detectar-lo: digues-li que rigui
(R), digues-li que aixequi (A) el Si la persona no pot fer alguna d’aquestes accions, cal avisar els serveis d’emer-
braç, digues-li que parli (P). Si
no ho pot fer amb normalitat, és
gències trucant al 112. L’ictus és una malaltia aguda greu que obliga generalment
molt possible que estigui patint a fer un ingrés hospitalari per diagnosticar-ne la causa, tenir cura de la persona que
un ictus (I); cal actuar de pressa
(D) i trucar al 112.
el pateix i orientar el seu tractament. Per al diagnòstic definitiu seran necessàries

proves complementàries.
En el tractament de l’ictus la celeritat és bàsica. Com més temps passa entre

l’inici dels símptomes i el diagnòstic, menys possibilitats hi ha de tractar l’ictus i
més de presentar seqüeles permanents.
Hi ha tractaments que només són eficaços en les primeres hores de la malaltia.

Per això és fonamental per a l’atenció urgent avisar com més aviat millor
els serveis d’emergències i explicar-los els símptomes.
Segons les característiques de la malaltia, el pacient pot ser ingressat en una unitat
d’ictus, en una unitat de cures intensives o en una planta normal. En qualsevol cas,
cal tenir cura de l’estat estat general de la persona malalta i de la seva nutrició. Si té
alguna discapacitat, s’ha de començar el tractament rehabilitador quan ho permeti
el seu estat de salut. El tractament de la malaltia pot ser farmacològic i quirúrgic.
Els símptomes poden millorar al llarg de l’ingrés hospitalari i haver desaparegut

al moment de l’alta. En molts casos, però, la discapacitat pot persistir amb més o
menys intensitat i pot afectar diferents àmbits de la vida. En aquestes situacions
és necessari el tractament rehabilitador, que es pot fer:
• A l’hospital de l’ingrés
• En un centre de rehabilitació especialitzada
• A nivell domiciliari o bé en consultes externes o en hospitals de dia

ambulatoris.
Les persones afectades per un ictus necessiten suport emocional. De vegades

presenten fragilitat emocional, que pot ser deguda a la mateixa malaltia i a la
dificultat d’assumir les discapacitats que ha produït. L’afectació emocional també
dependrà de la pròpia personalitat del pacient d’abans de l’ictus. Aquest és un
aspecte que han de tenir en compte els professionals sanitaris i persones que
l’atenen.
Rehabilitació i pla de cures dels pacients que han patit un ictus
A continuació, anem a exposar les principals actuacions del tractament rehabili-

tador i aspectes que cal tenir en compte en el Pla de cures per a les persones que
hagin patit un ictus. Les actuacions del tractament aniran orientades a resoldre o
millorar problemes que presenta el pacient com:
1. Trastorns del moviment
2. Trastorns sensitius
3. Trastorns de la visió
4. Alteracions de la parla i el llenguatge
5. Presència de secrecions respiratòries
6. Alteracions de la deglució
7. Trastorns en l’eliminació i control d’esfínters
8. La higiene i el vestit
Per millorar els trastorns del moviment i prevenir l’aparició de complicacions,

ajudarem el pacient a recuperar les habilitats perdudes tant com sigui possible;
amb actuacions com:
• Ajudar-lo a girar-se al llit.
• Ajudar-lo en la deambulació.
• Reeducar l’equilibri i la capacitat de marxa.
• Utilitzar novament el braç afectat.
• Aprendre a escriure o a vestir-se amb l’altra mà, entre d’altres.
En el pla de cures tindrem en compte:
• Prestar especial atenció a les zones de risc d’aparició d’úlceres per pressió.
• Evitar postures incorrectes.
• Mobilitzar articulacions per prevenir la rigidesa i el dolor.
• Mantenir-lo fora del llit el màxim de temps possible.
• Fer-lo passejar amb o sense ajuts tècnics segons el que necessiti.
• Quan es trobi al llit fer canvis posturals cada tres o quatre hores i utilitzar
coixins d’acomodació.
Els trastorns sensitius que poden aparèixer en l’ictus són alteracions en la percep-
ció de la temperatura, del dolor, del tacte, de la vibració i del desconeixement de la
posició de les extremitats afectades. És possible que després de patir una malaltia
vascular cerebral no es reconegui el propi cos, o bé no es puguin mobilitzar de
forma correcta les extremitats afectades.
Així mateix, poden quedar alterades, parcialment o totalment, les sensacions

cutànies, de manera que pot ser que notin menys el tacte, els canvis de temperatura
i que percebin petits estímuls amb una gran sensació de dolor. Si l’auxiliar detecta
aquesta hipersensibilitat, haurà d’informar infermeria i sobretot caldrà observar la
pell de manera molt acurada per detectar qualsevol tipus de lesió.
Respecte als trastorns de la visió, caldrà observar si el pacient en presenta, i si és

així es comunicarà per poder fer un estudi específic i se li donarà el suport que
necessiti.
Les alteracions de la parla i el llenguatge en l’ictus poden ser totals o parcials a

l’hora de dir el que vol o d’entendre el que li diem (afàsia), així com dificultats en
la vocalització de les paraules (disàrtria).
Hi ha una sèrie de precaucions o normes que s’han de tenir en compte per a la

comunicació amb una persona afectada per un ictus:
• Parlar amb el pacient com un adult, no com si fos un nen.
• Parlar a poc a poc, vocalitzant, utilitzant paraules fàcils i frases curtes.

Podeu fer servir gestos i sobretot mirar-lo de cara.
• Heu de fer preguntes que requereixin preguntes breus com “sí” o “no”.
• Cal donar-li temps per contestar i assegurar-nos que mostra atenció.
• No s’ha de cridar.
• Es pot escriure a una llibreta o pissarra.
Les dificultats de la parla les haurà de tractar un especialista en patologia del

llenguatge. Actualment es disposa de múltiples adaptacions i ajuts per facilitar la
comunicació, així com de diferents programes informàtics que es poden utilitzar
al domicili.
L’acumulació de secrecions respiratòries és un problema que pot aparèixer en les

persones amb un ictus. Algunes de les mesures que es poden aplicar per prevenir-
ho són:
• Mantenir l’ambient humit sempre que sigui possible.
• Fer rentats nasals amb sèrum fisiològic.
• Estimular el pacient a beure aigua per tal que estigui ben hidratat.
• Estimular-lo a expectorar i a inspirar i espirar de manera profunda.
• Realitzar clapping en els canvis posturals.
Els trastorns de la deglució (disfàgia) també es troben presents i s’hauran de tenir

en compte a l’hora d’establir una bona alimentació i hidratació adequades, que a
més evitaran l’aparició de lesions a la pell. La dieta haurà de ser variada, rica en
proteïnes, fibra i pobra en sal i sense greixos saturats. Per a la disfàgia s’han de
seguir recomanacions com:
• Administrar els àpats molt a poc a poc i de manera freqüent.
• Caldrà afegir-hi un espessidor per afavorir la deglució.
• Cal afavorir al pacient una higiene postural adequada per facilitar la deglució
i evitar possibles ennuegaments i aspiracions bronquials.
Quant a l’eliminació d’orina i femta, pot donar-se la manca de control d’esfínters;

les principals complicacions són l’estrenyiment, la diarrea i la incontinència
urinària.
• Per prevenir l’estrenyiment a banda de prendre una dieta rica en fibres,

podem fer algunes accions com:
– Ensenyar al pacient, durant l’estada a l’hospital, tècniques de control

del ritme i hàbits intestinals.
– Establir un horari fix per a l’eliminació intestinal preferiblement
després de les mobilitzacions o bé després de menjar per afavorir
el peristaltisme. És important que tingui un espai amb privacitat i
tranquil·litat per fer-ho.
– Caldrà vigilar la freqüència i si tarda més de dos o tres dies s’ha
d’informar per administrar algun tipus de laxant o ènema.
• Per prevenir la diarrea:
– Reduir la fibra
– Controlar la freqüència i volum per evitar la deshidratació.
• En la incontinència urinària es tindrà en compte que:
– Després de patir un ictus, és molt freqüent que hi hagi incontinència

urinària, motiu pel qual en alguns casos s’haurà de posar una sonda
urinària.
– El problema es pot resoldre al cap d’unes setmanes però, si no fos així,
hi ha uns bolquers destinats a aquesta finalitat.
– Si no es col·loca sonda urinària durant l’ingrés s’ha d’observar la
freqüència i el volum de les emissions d’orina per detectar altres
problemes com la retenció.
– També s’haurà d’observar si apareixen signes d’infecció tant si és
portador de sonda com si no.
Per a la higiene i el vestit, si el grau de dependència és alt, el pacient necessitarà

higiene assistida diària. Si no hi ha control d’esfínter anal i el pacient ha de dur
bolquer, s’haurà d’extremar la higiene genital després de cada canvi. Sempre que
es pugui s’estimularà el pacient a utilitzar la gibrella o la botella per evitar la
maceració de la pell que provoca el bolquer.
Caldrà vigilar la higiene bucal, i per vestir el pacient sempre començarem pel
costat afectat i procurarem que porti roba còmoda i fàcil de posar i treure. A
més, haurem de tenir en compte que el pacient té la mateixa sensació de fred que
nosaltres i per tant no cal abrigar-lo en excés.
Webs sobre l’ictus Com prevenir l’ictus?

Us pot ser útil consultar les
adreces web de la Fundació Ictus La prevenció de l’ictus va encaminada a reduir el risc vascular. Els factors de risc
(fundacioictus.com) i la de incrementen la probabilitat d’un ictus. Aquests factors poden aparèixer individualment o
l’Associació Catalana
d’Accidents Vasculars Cerebrals sumar-se en una mateixa persona, cosa que fa que el risc es multipliqui. Hi ha dos tipus
(www.avece.org). de factors de risc:
• No modificables, com l’edat, el sexe i la genètica, i sobre els quals no es pot actuar.
• Modificables, com la hipertensió arterial, el colesterol, la diabetis, l’obesitat, el sedentarisme,

el tabac i l’alcohol.
Per tant, les recomanacions més importants per aconseguir un estil de vida saludable i que
redueixi el risc vascular són:
• Una alimentació sana i equilibrada
• Exercici físic
• No fumar
• Evitar l’obesitat
• No consumir alcohol
1.2.2 La malaltia de Parkinson
La malaltia de Parkinson és un trastorn degeneratiu del sistema nerviós central

que té com a símptomes principals: tremolor de repòs (a les mans, els braços, les
cames i la mandíbula o el cap), rigidesa (en extremitats i el tronc) i lentitud en
els moviments, i més inestabilitat postural (deteriorament de l’equilibri). És una
malaltia crònica i progressiva i els símptomes s’agreugen amb el temps. A mesura
que avancen, els pacients poden tenir dificultat per caminar, parlar o fer tasques
senzilles.
Origen de la malaltia
La causa de la malaltia de Parkinson és l’afectació de les neurones responsables
La malaltia de Parkinson va ser
de la producció de dopamina. Aquestes neurones estan en una àrea del cervell descrita per primera vegada pel
metge i paleontòleg anglès
coneguda com a substància negra. La dopamina és la responsable de transmetre James Parkinson el 1817, quan
va publicar el seu llibre titulat
senyals per produir moviments suaus i decidits. Assaig sobre la paràlisi agitant.
La pèrdua de dopamina produeix patrons anormals d’activació nerviosa dins del

cervell que causen deteriorament del moviment. Les persones amb Parkinson
també perden els acabaments nerviosos que produeixen la norepinefrina, que
controla moltes funcions autònomes del cos, com el pols i la pressió arterial.
Els quatre símptomes motors primaris de la malaltia de Parkinson són:
1. Tremolor de repòs: moviment rítmic endavant i enrere a una velocitat de

quatre a sis batecs per segon. Les tremolors acostumen a iniciar-se a la
mà, tot i que de vegades afecten un peu o la mandíbula. Acostumen a
desaparèixer durant el son i milloren amb el moviment voluntari.
2. Rigidesa: els músculs romanen constantment tensos i contrets, hi ha

resistència a la seva mobilització, i la persona té dolor, o sent rigidesa o
debilitat.
3. Retard, pèrdua o alentiment del moviment espontani i automàtic: dificultat

per realitzar moviments rutinaris.
4. Inestabilitat postural i alteració de la marxa: les persones afectades cauen

amb més facilitat. A nivell postural, s’encorben a nivell cervical i d’espatlles
i en la deambulació els passos són petits i els peus s’arrosseguen.
A més dels símptomes motors primaris, són freqüents l’apatia, l’estat d’ànim
depressiu, les alteracions del son (somnolència o insomni), ansietat, alteracions
de l’atenció i bradipsíquia (alentiment del pensament), fatiga i dolor.
El diagnòstic en fases inicials és difícil, perquè els símptomes es podrien associar

al procés de l’envelliment. La valoració clínica i un examen neurològic seran els
que permetran un diagnòstic de la malaltia.
El tractament és pal·liatiu per alleujar els símptomes. El tractament farmacològic

per a la malaltia de Parkinson inclou tres categories:
• Fàrmacs que funcionen directament o indirectament per augmentar el nivell

de dopamina al cervell (levodopa).
• Fàrmacs que actuen sobre altres neurotransmissors corporals per alleugerir

símptomes com ara les tremolors i la rigidesa muscular.
• Fàrmacs que ajuden a controlar els símptomes no motors de la malaltia, com

ara la depressió i l’ansietat.
A banda del tractament farmacològic, hi ha altres teràpies complementàries:
• Tècniques rehabilitadores: les quals poden millorar els trastorns de la marxa

i de la veu, les tremolors i la rigidesa.
• Teràpies per millorar el deteriorament cognitiu.
• Dieta rica en fibra i amb abundància de líquids per alleujar el restrenyiment.
• La realització d’exercici físic per millorar la mobilitat i la flexibilitat.
• Altres teràpies complementàries com massatges, ioga, taitxí, hipnosi i

acupuntura poden millorar la sensació de confort del pacient.
Impacte de la malaltia
La malaltia de Parkinson generalment evoluciona lentament i acaba afectant les activitats

de la vida diària, des de socialitzar-se amb els amics i gaudir de relacions normals amb
els familiars, fins a treballar i viure de manera autònoma. Aquests canvis poden ser difícils
d’acceptar.
Els grups de suport poden ajudar en l’aspecte emocional de la malaltia i oferir informació
valuosa, consells i experiència a les persones amb Parkinson i a les seves famílies i
assistents.
Les persones amb malaltia de Parkinson poden alleugerir la por del desconegut i assumir
un paper positiu per mantenir la salut si s’informen detalladament de la malaltia. Molts
pacients continuen treballant a temps parcial o complet, encara que finalment hagin
d’adaptar el seu horari i l’entorn laboral per fer front a la malaltia.
1.2.3 La lesió medul·lar
La lesió a la medul·la espinal produeix paràlisi de la mobilitat voluntària i absència

de tota sensibilitat per sota de la zona afectada, i també comporta la manca de
control sobre els esfínters de la micció i de l’evacuació intestinal, trastorns en el
camp de la sexualitat i la fertilitat, alteracions del sistema nerviós vegetatiu i riscos
de patir altres complicacions (úlceres de pressió, processos renals...).
Podem considerar la lesió medul·lar com una malaltia interdisciplinària perquè

en el seu tractament hi intervenen professionals com metges d’urgència, personal
d’infermeria, rehabilitadors... que han de treballar en estreta col·laboració.
Les causes poden ser:
• Traumatisme (accident de trànsit, esportiu, laboral...)
• Malalties com tumoracions, infeccions
• Malformacions congènites
La simptomatologia dependrà del nivell en què es troba la lesió:
• A nivell cervical produeix tetraplegia, que representa la pèrdua de sensibi-

litat i mobilitat d’extremitats superiors, tronc i extremitats inferiors.
• Si es produeix a nivell de les vèrtebres dorsals o lumbars dona lloc a

paraplegia que es manifesta per una falta de sensibilitat i/o paràlisi total
o parcial de les extremitats inferiors, i de la part del tronc que es troba per
sota de la lesió
• Si es produeix a nivell de la zona sacra, l’afectació de la sensibilitat i la

mobilitat voluntària és menor, de manera que, en la majoria dels casos, es
preserva la capacitat de marxa, però la seqüela més notable és la pèrdua del
control sobre els esfínters.
Cures al pacient amb lesió medul·lar
Guttmann, pioner de la
El Dr. Guttmann va revolucionar les pautes de l’assistència al lesionat medul·lar rehabilitació
a partir d’uns principis molt lògics i de sentit comú. Encara avui dia, l’assistència a Ludwig Guttmann (1899-1980),
neuròleg britànic, especialista en
les persones amb lesió medul·lar segueix algunes d’aquestes directrius. Les bases el tractament i la rehabilitació de
les lesions medul·lars, va fundar
d’aquest tractament van ser: els Jocs Paralímpics l’any 1948.
Se’l considera un dels promotors
de les activitats físiques per a
persones discapacitades.
• Tractament integral, no només adreçat a recuperar la vida, sinó donar-li
sentit i reintegrar el pacient a la vida familiar, social i professional.
• La reducció de la fractura de columna es realitzava amb hiperextensió i

repòs.
• Prevenció de les úlceres per pressió amb canvis posturals cada tres hores.
• La retenció urinària es tractava amb sondatge intermitent fins que la bufeta

recuperava el seu automatisme.
• El pacient havia d’estar ocupat tot el dia, per no deixar-li temps per pensar.
• Introducció de l’esport com a part del programa de rehabilitació.
Per parlar de les cures al pacient amb lesió medul·lar diferenciarem les cures en la
fase aguda de les cures en la fase crònica.
Cures en la fase aguda
De les cures de la fase aguda diferenciarem les que s’apliquen de manera urgent
en el moment de la lesió (primer nivell) i les de segon nivell, que s’apliquen en
una segona fase d’estabilització.
Les cures en el moment de la lesió inclouen l’avaluació inicial, que es fa al lloc de

l’accident i a urgències i són el primer contacte que tenim amb el pacient. Aquestes
primeres cures inclouen:
• Manteniment de les vies aèries: col·locació d’oxigenoteràpia i si la lesió és

a nivell cervical caldrà col·locar intubació endotraqueal.
• Valoració cardiocirculatòria amb control de les constants vitals: pols i

pressió arterial.
• Valoració de l’estat de consciència.
• Monitoratge.
• Col·locació de sondatge nasogàstric i sondatge vesical si les lesions no ho

contraindiquen.
• Valoració neurològica que inclou test de Glasgow.
• Elaboració de història clínica anotant al·lèrgies, antecedents personals, quan

ha menjat per últim cop, vacunacions, altres patologies...
• Estabilització i transport.
Les cures de segon nivell són les cures que s’apliquen en la segona fase d’estabi-
lització i durant l’ingrés hospitalari. És en aquesta fase on el paper de l’auxiliar
d’infermeria és més rellevant. En aquesta fase és molt important el llit com a part
del tractament i per tant haurà de tenir les següents característiques:
• Disposar de sistema de prevenció de les úlceres per pressió (matalàs

antiescares).
• Ha de ser accessible per a infermeria.

• Ha de ser articulat.
• Ha de permetre la col·locació de traccions per al tractament de lesions

associades a l’accident.
• El pacient ha de poder esta degudament immobilitzat fins a la consolidació

de les fractures raquídies o bé fins a la cirurgia.
A banda del llit, el pla de cures d’infermeria ha d’incloure:
• Realització de canvis posturals.
• Realització de la higiene.
• Vigilància de l’estat de la pell.
• Vigilància de la posició de la columna i extremitats per prevenir deformaci-

ons articulars.
• La columna cervical no ha d’estar sempre flexionada i s’ha de col·locar un

coixí.
• En cas de tracció cervical s’ha de col·locar un rotlle per sota del clatell.
• En tetraplegies, l’espatlla s’ha de col·locar en lleugera abducció (separada

del tronc), i la mà de manera funcional amb l’ajut de rotlles de cel·lulosa o
roba.
• Cal evitar el pes de la roba del llit sobre els peus, col·locant un arc i mantenir
els peus en lleugera flexió per evitar el peu equí.
Durant aquesta fase aguda i d’estabilització poden aparèixer complicacions que

caldrà prevenir; poden ser:
• Complicacions urinàries: una de les complicacions més freqüents és la

retenció urinària. Per controlar-la es col·locarà un sondatge vesical i es farà
control de la diüresi.
• Complicacions gastrointestinals: pot aparèixer retenció i meteorisme i

caldrà vigilar l’aparició d’un ilioparalític. Caldrà auscultar els sorolls
intestinals durant les primeres 24-48 hores, col·locar al pacient una sonda
nasogàstrica i mantenir-lo en dieta absoluta.
• Complicacions cardiovasculars com l’aparició de trombosi: per prevenir-

ho, s’administrarà tractament amb heparina, es col·locaran mitges de com-
pressió a les extremitats inferiors i es faran mobilitzacions per activar la
circulació en aquesta zona.
• Complicacions respiratòries com infecció o edema agut de pulmó (acumu-

lació de líquids): per prevenir es farà un control de la ingesta de líquids i un
control rigorós de la diüresi i s’aplicarà fisioteràpia respiratòria.
Un cop superada la fase aguda, es començarà a aixecar el pacient. Això es farà

de manera gradual mitjançant:
• La col·locació de mitges estàtiques.
• Elevació progressiva del llit: elevar capçalera, asseure el pacient amb les
cames penjant diverses vegades al dia.
Cures en la fase crònica
En aquesta fase es prestarà especial atenció en els punts següents: la utilització de

la cadira de rodes, les transferències, la bipedestació i la marxa, i la prevenció de
les complicacions.
La instal·lació de la cadira de rodes es farà en el moment en què el pacient s’aixeca

del llit. En la instal·lació s’han de seguir les següents precaucions:
• Sempre col·locar coixí antiescares.
• El cap en posició neutra.
• Bon recolzament de la columna, sobretot de la zona lumbar, per evitar

lateralitzacions.
• Braços i colzes ben recolzats en posició neutra, per evitar contractures

musculars.
• La pelvis ha d’estar estabilitzada i simètrica.
• Turmells, genolls i malucs en flexió de 90°.
• Els genolls no s’han d’ajuntar i si cal col·locarem un coixí entre ells.
• Bon recolzament dels peus.
• Pes repartit entre els dos peus i els glutis.
Durant les transferències és molt important aconseguir la màxima autonomia per

al pacient i se li haurà d’ensenyar a canviar de posició, asseure’s, vestir-se. Això
ho podrem aconseguir amb actuacions com:
• Per traslladar-se del llit a la cadira se li ensenyarà amb la cadira sense

reposabraços i en un principi ho farà amb el trapezi.
• Per passar de la cadira al WC podrà utilitzar les barres laterals que hi ha a

la paret.
• El bany ha de ser ampli per permetre el pas de la cadira.
• Haurà d’aprendre a maniobrar la cadira per traslladar-se.
• També se li ensenyarà a passar de la cadira a la banyera i de la cadira al

cotxe.
La marxa només serà possible per a algunes persones amb lesió, però la bipedes-
tació entre paral·leles o aparells de bipedestació formarà part del tractament per
evitar l’osteoporosi, l’espasticitat, deformació d’extremitats inferiors i deteriora-
ment de la condició física.
En el cas d’una persona
amb paraplegia, des del
Durant la fase crònica també poden aparèixer complicacions que caldrà prevenir, primer cop que s’aixeca del
llit fins que pot marxar amb
com ara: ajuts tècnics, poden passar
de 3 a 6 mesos.
• Complicacions neurovegetatives: les complicacions neurovegetatives s’han

de preveure en cas de manipulació vesical i caldrà fer controls de la pressió
arterial i temperatura. Les més importants són:
– Hipotensió ortostàtica. Apareix freqüentment en les maniobres urolò-

giques, o en cas d’infecció urinària.
– Hipertensió paroxística. Per hiperactivitat simpaticoreflexa de la
medul·la.
– Alteracions de la regulació tèrmica (hipotèrmia o hipertèrmia).
– Alteracions de la sudoració.
• Complicacions respiratòries: la fisioteràpia respiratòria és fonamental per

prevenir-les.
– Disminució de la capacitat pulmonar.

– Cansament.
• Complicacions urinàries: la reeducació vesical és fonamental per prevenir

aquestes complicacions.
– Infecció urinària.
– Litiasi renal.
– Insuficiència renal.
• Complicacions intestinals: la principal complicació és l’estrenyiment. Per

prevenir-lo és important reeducar el pacient en una alimentació rica en fibra
i en l’estimulació amb canvis de posició, massatges i percussions en el marc
còlic. La posició de la defecació també és important.
1.2.4 Les convulsions
No podem considerar les convulsions com una patologia pròpiament dita, ja que
són un signe i l’epilèpsia n’és una de les causes més comunes. En general,
l’epilèpsia és una de les malalties neurològiques més freqüents i es considera la
segona causa de consulta neurològica després de les cefalees (mals de cap).
Es tracta d’un trastorn del cervell en el qual certs grups de cèl·lules presenten un
excés de descàrregues elèctriques i transporten els senyals de forma desorganit-
zada. Segons la zona cerebral afectada es produeixen moviments (convulsions),
sensacions, emocions o pèrdues de coneixement, que representen les manifestaci-

ons clíniques de la malaltia.
L’epilèpsia té un gran impacte, ja que pot afectar aspectes concrets de la vida

quotidiana; com ara, conduir, practicar determinats esports o, fins i tot, algunes
activitats laborals, que poden quedar seriosament limitades depenent de la gravetat
de la malaltia.
Segons les recomanacions recollides en el Canal Salut, de la Generalitat de

Catalunya, davant d’una convulsió o crisi convulsiva s’ha d’actuar de la manera
següent:
• No subjectar la persona que pateix la crisi.
• Treure-li les ulleres, si en porta.
• Afluixar-li els botons perquè res no l’oprimeixi. Si porta corbata, desfer-n’hi

el nus.
• Apartar-li qualsevol cosa amb què es pugui ferir.
• Per norma general, no posar-li res a la boca.
• Recolzar-la sobre un costat, perquè no se li bloquegin les vies respiratòries

una vegada hagi deixat de tenir convulsions (posició lateral de seguretat).
• Protegir-la si pot ser amb un coixí, els cops que pugui donar-se.
• Mantenir-se a prop de la víctima i parlar-li pausadament.
• Esperar que la crisi finalitzi. Recordar que en la majoria de casos les crisis
cedeixen en pocs minuts.
• Assegurar-se que la persona està totalment conscient, un cop superada la

crisi. Preguntar-li el nom, la data, on és i cap a on anirà a continuació. Un
cop recuperat el nivell de consciència, és aconsellable retirar-li les pròtesis
dentals si és que en du.
• Trucar als serveis d’emergències (112):
• Si la crisi dura més de cinc minuts;
• Si la persona (o la famíli) no sap que pateix epilèpsia, no fa tractament

específic o és el primer cop que li passa.
• Si la recuperació és molt lenta, si la persona pateix un segon atac o si té

dificultat per respirar durant o després de la crisi.
• Si la víctima està embarassada, té signes de patir alguna altra malaltia o s’ha

ferit durant les convulsions.
Taul a 1. 2.
PROTOCOL D’ACTUACIÓ DAVANT PÈRDUA DE MEMÒRIA, DESORIENTACIÓ I CONFUSIÓ
Ajudar el pacient a no sentir-se insegur davant d’aquestes situacions.

PROTOCOL D’ACTUACIÓ DAVANT PÈRDUA DE MEMÒRIA, DESORIENTACIÓ I CONFUSIÓ
OBJECTIU
• Proporcionar eines per controlar aquestes situacions.
PROCEDIMENT
1. Proporcionar al pacient un ambient rutinari i relaxat.
2. Evitar orientar-lo més d’una vegada en cada trobada, la reorientació frustra el pacient que no és capaç de
recordar.
3. Si tendeix a repetir les mateixes preguntes, intentar desviar la seva atenció i canviar de tema.
4. Permetre certs comportaments sempre que es produeixin en un ambient segur.
5. Confeccionar un àlbum de fotografies de familiars i llocs del passat.
6. Recomanar portar una polsera (o similar) amb el seu nom i adreça, per si es perdés.
7. Parlar de forma suau, oberta i relaxada.
8. Mirar directament el pacient.
9. Ajudar-lo a relatar o escriure els records.
10. Donar-li temps perquè comprengui i entengui.
11. Suggerir la paraula adequada quan no la trobi.
12. No fer preguntes obertes sinó amb opcions.
13. Utilitzar comunicació no verbal.
Trobareu versions
unitat.
1.3 Els òrgans dels sentits
Els sentis són la vista, l’oïda, el tacte, l’olfacte i el gust. En conjunt, tenen la
funció de percebre tot allò que envolta l’organisme. La seva acció depèn de l’òrgan
receptor dels estímuls externs de cada sentit i la transmissió d’aquest estímul
gràcies al sistema nerviós.
1.3.1 El sentit de la vista
La vista és el sentit que ens permet percebre la llum i ens orienta sobre la mida,
la forma, el color, la distància, la posició i el moviment dels objectes que es trobin
en el nostre camp de visió. És un dels sentits més importants per conèixer el medi
del nostre entorn i poder-nos-hi relacionar.
Els òrgans receptors de la visió són els ulls, situats a la part frontal de la cara, a
sobre el nas, i protegits pels ossos del crani i de la cara.
Anatomia i fisiologia de la vista
Per estudiar l’ull anatòmicament, distingirem la part del globus ocular i la part
òptica.
De fora a dins, el globus ocular està format per tres membranes: l’escleròtica, la
coroide i la retina:
• L’escleròtica és la membrana que constitueix la part blanca de l’ull i per la

seva cara anterior continua amb la còrnia i per la part posterior per la beina
del nervi òptic.
• La coroide conté els vasos sanguinis que irriguen la retina. El segment

anterior de la coroide és l’iris, que és la porció que dona color als ulls, i la
pupil·la, que és un orifici en la part central de l’iris per al pas de la llum.
• La retina té una estructura complexa i està formada bàsicament per diverses

capes de neurones interconnectades mitjançant la sinapsi. La llum que
incideix en la retina desencadena una sèrie de fenòmens químics i elèctrics
que finalment es tradueixen en impulsos nerviosos que són enviats cap al
cervell pel nervi òptic.
A la part òptica, perquè la llum arribi a la retina els raigs han de travessar diferents
medis, com són la còrnia, l’humor aquós, el cristal·lí i el cos vitri.
• La còrnia: és la part anterior i transparent de l’escleròtica que permet el pas

de la llum i que protegeix l’iris i el cristal·lí.
• El cristal·lí: és una lent que concentra les imatges sobre la retina.
• L’humor aquós: és un líquid que omple l’espai entre el cristal·lí i la còrnia.
La llum que entra per la part òptica es refracta en un punt de llum sobre la retina
on es produeix una imatge capgirada i més petita que l’objecte original. La retina
envia la informació d’aquesta imatge gràcies al nervi òptic cap a l’encèfal perquè
sigui interpretada (vegeu la figura 1.7).
F igu ra 1 .7 . Els òrgans receptors de la visió

Patologies de la vista
Els ulls, com a òrgan de la visió són alhora molt sensibles i hi ha moltes menes
de patologies que poden patir. Entre elles destaquem els problemes de refracció
de l’ull, en què la còrnia no enfoca correctament les imatges, cosa que produeix
una visió imperfecta en les persones que ho pateixen. A més, l’ull també pot patir
problemes causats per infeccions, traumatismes...
Les alteracions més rellevants són:
• La miopia: en aquesta alteració la imatge es forma abans d’arribar a la retina.

La causa és que el glòbul ocular és massa llarg.
• La hipermetropia: és una alteració contrària a la miopia, en aquest cas la

imatge es forma en un punt posterior a la retina. En aquest cas la causa és
un glòbul ocular curt.
• L’astigmatisme: és una alteració de la refracció de la llum causada per la no

uniformitat de la curvatura de la còrnia.
• La ceguesa: és la manca del sentit de la vista. D’entre les possibles causes

hi ha patologies molt diverses:
– Cataractes: és l’opacitat del cristal·lí i té tractament quirúrgic.

– Glaucoma: més freqüent a partir dels cinquanta anys, ocasiona el 12%
dels casos de ceguesa i té tractament especialment en les fases inicials.
– Degeneració macular associada a l’edat: es pot tractar però no curar.
– Retinopatia diabètica: es pot tractar però no curar.
– Malnutrició: associada amb altres conseqüències.
1.3.2 El sentit de l’oïda
El sentit de l’oïda ens permet detectar les vibracions que es produeixen al nostre
voltant. L’aparell receptor responsable d’aquest sentit és l’orella.
L’orella conforma els òrgans d’equilibri, el sistema vestibular i de l’audició, el

sistema auditiu.
Anatomia i fisiologia de l’oïda

La cera que es forma en el
Per estudiar el sistema auditiu en distingirem tres parts: l’orella externa, l’orella canal auditiu té la funció de
mantenir-lo net i humit.
mitjana i l’orella interna:
• L’orella externa: està composta pel pavelló auricular o orella i pel conducte
auditiu extern. En el conducte auditiu extern hi ha les glàndules productores
de cera. Entre l’orella externa i la mitjana hi ha la membrana timpànica.
• L’orella mitjana: és on hi ha la cadena d’ossets que connecten la membrana

timpànica de l’orella externa fins a la finestra coclear, que és una altra
membrana de l’orella interna. Aquests ossets són: el martell, l’enclusa
i l’estrep (vegeu la figura 1.8). Aquesta cadena d’ossets té la funció
de transmetre les vibracions del timpà fins a l’oïda interna. També en
l’orella mitjana hi ha el canal d’Eustaqui, que és en part ossi i en part
fibrocartilaginós, que el manté en contacte amb la rinofaringe i manté una
pressió constant en l’orella mitjana.
• L’orella interna conté els òrgans de l’audició i de l’equilibri. Conté la còclea,

que és un conducte espiral (en forma de cargol), i en el seu interior hi ha
l’òrgan de Corti, que allotja un líquid (endolimfa) i unes setze mil cèl·lules
auditives amb pestanyes sensorials. A aquesta zona arriben les ones de
pressió transmeses per la cadena d’ossets i són traduïdes en els impulsos
nerviosos que recull el nervi auditiu i que es transmeten cap a l’encèfal.
Timpà El sistema vestibular és el responsable de l’equilibri i és determinat pel moviment

El timpà, o membrana timpànica,
és autoregenerador i està format de l’endolimfa situada dins la còclea. En interrompre el sentit de l’equilibri es
per tres capes; en la part central
hi ha l’àrea vibrant activa en
produeixen marejos, desorientació i nàusees.
resposta a un estímul sonor.
Fig u ra 1 . 8 . Anatomia de l’aparell auditiu
La malaltia de Menière, que

és una infecció de l’orella
interna, afecta l’equilibri.
Patologies més freqüents de l’oïda
Sordesa Les patologies més freqüents són:

La sordesa parcial,
independentment del grau de
pèrdua; també és coneguda com • L’otitis mitjana: és la inflamació de la mucosa de l’orella mitjana. La causa
a hipoacúsia; la sordesa
completa, que afecta una orella o més comuna és una infecció.
ambdues, s’anomena cofosi.
• L’otoesclerosi: és una malaltia produïda per la rigidesa de la membrana

coclear.
• El vertigen: el vertigen representa un conjunt de símptomes, com rodament

de cap, pal·lidesa de vegades, nàusees, sudoració i taquicàrdia.
• La sordesa: és la manca o afebliment de la capacitat auditiva. Hi ha dos

tipus de sordeses: sordeses de transmissió, per lesió de l’orella externa o
mitjana, i de percepció, per lesió coclear o nerviosa.
1.3.3 Els sentits de la pell (tacte, temperatura, dolor i pressió)
El tacte es troba principalment en la pell (vegeu la figura 1.9), en la qual hi ha

diferents classes de receptors que s’encarreguen de transformar els diferents tipus
d’estímuls de l’exterior en informació susceptible de ser interpretada pel cervell.
Els sentits de la pell són:
• El tacte en si, que permet definir qualitats dels objectes com la forma, textura
i duresa. Els principals receptors són els corpuscles de Merkel. Aquests
corpuscles es troben en abundància als polpissos dels dits.
• La temperatura, que es percep gràcies a receptors específics per al fred i la

calor. La transmissió de la percepció de temperatura es percep davant de
canvis tèrmics.
• La pressió, que és detectada pels corpuscles de Ruffini i l’estímul es genera

quan hi ha un canvi de pressió sobre una zona de la pell.
• El dolor, que és percebut per terminacions nervioses lliures de la pell. Un

estímul de la sensació de dolor és la destrucció de teixits.
F ig ur a 1. 9. Localització dels receptors sensorials de la pell
Imatge: Wikipèdia
1.3.4 El gust i l’olfacte
Gràcies al sentit del gust podem percebre diferents sabors com el dolç, el
salat, l’àcid i l’amarg. Els receptors del sentit del gust es troben a les papil·les
anomenades gustatives de la llengua (vegeu la figura 1.10) i per a cadascun
d’aquests sabors hi ha uns receptors específics que s’ubiquen en diferents zones
de la llengua.
Les papil·les gustatives
també s’anomenen glàndula
gustativa pomarus. Les papil·les gustatives es poden observar a simple vista, i són una espècie de
bulbs carnosos de diversos mil·límetres, i la majoria d’elles contenen uns botons
gustatius que tenen uns pèls microscòpics molt sensibles denominats cilis que
envien informació al cervell sobre el gust.
F igu ra 1 .1 0 . Llengua i papil·les gustatives
Per la seva banda, l’olfacte és el sentit responsable de detectar i processar les olors.
Els estímuls són les substàncies aromàtiques o odoríferes despreses dels cossos
volàtils. Les substàncies odorants són compostos químics volàtils transportats per
l’aire.
Aquest sentit està molt vinculat al sentit del gust perquè quan els aliments són
mastegats i paladejats alliberen substàncies volàtils que capta el sistema olfactiu
i envien senyals al cervell. Aquest les interpreta conjuntament amb les senyals
gustatives per tal de percebre’n el gust.
L’anòsmia és la pèrdua del
sentit de l’olfacte.
Les cèl·lules receptores de l’olfacte es troben a la mucosa nasal (vegeu la figura
1.11). Aquestes cèl·lules detecten les olors i envien l’impuls nerviós al bulb
olfactori i el nervi olfactori els transmet cap a l’encèfal. Es calcula que podem
distingir fins 10.000 olors diferents.
Fig ur a 1 . 11 . Localització dels receptors sensorials del

nas
2. L’atenció en l’ancià

L’envelliment és un fenomen rellevant als països desenvolupats. Les millores en el protocols que es tracten
sistema sanitari i socioeconòmic fan que augmenti l’esperança de vida. Podem secció “Annexos” del web
del mòdul.
dir que avui hi ha més persones de més de seixanta-cinc anys que infants i joves
de menys de quinze. També hem de tenir en compte el gran nombre de persones
més grans de vuitanta anys, l’envelliment de l’envelliment.
Aquesta realitat demogràfica l’hem de comprendre i afrontar com una gran

oportunitat. Les persones viuen més i la major part ho fa en unes condicions
físiques i psíquiques que els permeten gestionar la seva vida amb autonomia.
També hem de considerar, però, que a mesura que fem anys és més probable que
puguem trobar-nos en situacions de dependència que faran que necessitem l’ajuda
d’altres persones per fer les activitats de la vida quotidiana.
L’envelliment és un procés que succeeix al llarg de la vida i que va més enllà

d’una edat cronològica. Aquesta visió és trencadora en dos aspectes clau: d’una
banda, perquè implica adoptar una perspectiva nova del cicle vital de les
persones (naixement, infantesa, joventut, edat adulta, vellesa); i, d’una altra,
perquè es proposa una pedagogia de l’envellir, en el sentit de conscienciar sobre
la importància de viure saludablement per millorar les condicions d’aquest procés.
Així mateix, la doble vessant innovadora d’entendre la vellesa involucra un nivell

d’acció individual de les persones, i apel·la a la responsabilitat de cadascú sobre
la seva vida, i un nivell polític, ja que calen polítiques que afavoreixin l’accés a
una vida amb qualitat, és a dir, una responsabilitat social sobre l’envelliment de
la població.
En aquest sentit, les oportunitats de tenir una vida de qualitat, amb accés a
serveis bàsics com la salut, l’educació, el treball, el temps d’oci, entre altres, es
tradueixen en diferents possibilitats de fer-nos grans. Les possibilitats de gaudir de
benestar en la vida repercuteixen en les condicions físiques, socials, econòmiques
i culturals, i contribueixen a viure una vellesa més o menys saludable.
2.1 Introducció a l’ancià; característiques generals de l’envelliment
L’aspecte central de l’envelliment és comprendre que es tracta d’un procés

que comença des del mateix moment del naixement; cal superar la idea que
l’envelliment és una etapa cronològica que s’inicia a partir dels seixanta-cinc anys. L’envelliment és un procés que
succeeix al llarg de la vida i que va
més enllà d’una edat cronològica
(imatge: Passion Leica).
El procés de l’envelliment és diferent d’una persona a una altra i no és uniforme,
ja que no tots els òrgans envelleixen al mateix temps. Per tant, és difícil considerar
quan i a quina edat una persona és anciana. En aquest sentit, l’edat d’una persona
pot tenir diverses classificacions:
• Edat cronològica: anys passats des del moment del naixement.
• Edat fisiològica: determinada pel grau de funcionalitat i deteriorament dels

seus òrgans i teixits.
• Edat psíquica: és l’estat psíquic de les persones d’un grup d’edat determinat.
• Edat social: rol d’una persona en la societat en què es desenvolupa, en

relació amb la mitjana dels individus d’aquesta edat.
• Edat subjectiva: segons l’envelliment que experimenta la persona.
La vellesa no és una malaltia, és una etapa de la vida. Durant l’envelliment es

produeixen canvis importants als quals ens hem d’adaptar. Aquests canvis poden
ser:
• Biològics.
• Disminució de capacitats sensorials.
• Disminució d’algunes funcions orgàniques.
• Aparició d’algunes patologies que poden comportar incapacitat.
• Canvis en l’estatus social.
• Pèrdua de persones estimades.
Totes aquestes circumstàncies poden provocar inhibició social i un progressiu

allunyament d’activitats i relacions que havien estat importants per a la persona.
El desenvolupament com a persona comporta, a més del creixement, també fer
front a les pèrdues, els guanys, el canvi i l’adaptació. L’acceptació dels canvis que
es produeixen durant la vellesa hauria de portar-nos a una resposta adaptativa que
està vinculada a la maduresa emocional que la persona ha assolit durant la seva
vida adulta.
Els mecanismes de resposta adaptatius més freqüents són:
• Resistència: negació dels canvis i voler perllongar d’una manera excessiva

la joventut.
• Regressió: retorn a situacions de més dependència que caracteritzen altres

etapes de la vida.
• Angoixa: més freqüent davant de la proximitat del final de la vida.
• Acceptació: entendre la vida com una successió d’etapes, diferents les unes
de les altres, amb les seves particularitats.
Durant l’envelliment es poden donar tres tipus d’estratègies adaptatives:

• Conèixer i prioritzar els objectius vitals importants.
• Utilitzar els recursos que tinguem al nostre abast per aconseguir-los.
• Compensar les nostres mancances buscant alternatives.
Durant l’envelliment hi ha diferents canvis: físics, psicològics, socials i econò-

mics. L’adaptació a les diferents circumstàncies i el fet d’acceptar-les pot facilitar
que visquem aquesta etapa amb millors condicions.
El concepte “envelliment actiu” proposa desenvolupar aquelles accions que ens

permeten mantenir l’autonomia personal i la independència a mesura que ens
fem grans. Per tal d’aconseguir aquesta fita, és necessari disminuir els riscos de
patir malalties, i mantenir un bon estat de salut físic i mental, com també poder
participar activament en la societat.
Alguns conceptes bàsics que s’han de tenir en compte pel que fa a la vellesa són:
• Gerontologia: ciència que s’ocupa d’estudiar tots els aspectes sanitaris,

socials i legals que afecten els ancians.
• Geriatria: ciència que s’ocupa del manteniment de la salut en la població

anciana, així com dels aspectes clínics de les malalties senils.
• Antropologia: estudia els aspectes socials i culturals relacionats amb l’ésser

humà, inclosos els ancians.
• Esperança de vida: mitjana d’anys que estima que viurà una persona
nascuda en un determinat moment i lloc i sotmesa a les taxes de mortalitat
específiques d’aquell mateix any.
2.2 L’envelliment: canvis biològics, psíquics i socials.
Hi ha persones que en envellir desenvolupen malalties freqüents en l’edat avançada

o pateixen el que anomenem síndromes geriàtriques, com ara les caigudes, la
incontinència urinària i el dolor crònic, entre d’altres.
En termes generals, les malalties, síndromes geriàtriques i altres condicions

que comporten discapacitat o dependència tenen conseqüències en la vida
de les persones, i també en la manera com aquestes es relacionen (xarxa
social). En aquest sentit, la persona viu canvis biològics, psíquics i socials.
Aquests canvis comporten la necessitat d’adaptar-se i poden ser viscuts de maneres

diverses. Poden afectar greument l’autoestima i causar molt malestar, o poden ser
afrontats amb actituds flexibles que permetin ressituar-se i donar un sentit a la nova
situació.
Entenem com a “canvis biològics” les modificacions que es produeixen en

l’organisme com a conseqüència del pas del temps. Els principals canvis biològics
són:
• Pèrdua de massa òssia i augment de la massa grassa (variació del pes

corporal i modificació de l’estatura).
• Alteracions en la pell i annexos cutanis (pèrdua d’elasticitat dels teixits,

aparició d’arrugues...).
• Alteració de la termoregulació (els ancians són especialment sensibles al

fred i calor).
• Alteracions en el sistema musculoesquelètic (desmineralització òssia, pèr-

dua de potència muscular...).
• Alteracions en el sistema cardiovascular (aterosclerosi...).
• Alteracions en el sistema digestiu (estrenyiment, disminució secreció de

saliva...).
• Alteracions en el sistema respiratori (emfisema...).
• Alteracions en el sistema genitourinari (hipertròfia prostàtica...).
• Alteracions en l’activitat sexual (disminució de la lubricació natural...).
• Alteracions en els òrgans dels sentits (presbícia, hipoacúsia...).
• Alteracions en el sistema vegetatiu (insomni, fatiga, palpitacions...).
Els canvis psíquics poden ser molt variables depenent dels hàbits que la persona
ha adquirit al llarg de la vida, del medi cultural i del nivell cultural. El principals
canvis psíquics són:
• Pèrdua del raonament abstracte.
• Pèrdua de la memòria recent.
• Disminució de la velocitat de reacció.
• Pèrdua d’atenció i concentració.
• Menor agilitat intel·lectual.
• Alentiment en el llenguatge.
Els canvis socials poden afectar a tres camps diferenciats:
• Com a persona individual: afrontament de la proximitat de la mort (accep-

tació, introversió, angoixa, trastorns depressius...).
• Com a pertanyent a un grup familiar: situació molt influïda si existeix

dependència en l’ancià.
• Com a part de la societat: cada vegada és més elevat el nombre d’ancians

que viuen sols (principalment en zones urbanes).
Taul a 2. 1.
PROTOCOL D’ASSESSORAMENT EN LA PRÀCTICA D’ACTIVITAT MENTAL
El TCAI pot facilitar consell a l’ancià per exercitar les funcions mentals.
OBJECTIU
• Assessorar de forma adient en aquestes funcions.
PROCEDIMENT
1. Parlar a l’ancià, estimular-lo perquè mantingui una conversa.
2. Animar l’ancià perquè participi en partides de cartes, dominó...
3. Estimular l’ancià a que mantingui o adopti noves aficions. Això mantindrà la seva ment activa.
4. Fer-lo partícip dels esdeveniments familiars.
5. És important que l’ancià mantingui les seves amistats i faci nous amics. La companyia el mantindrà ocupat i
evitarà el sentiment de soledat i depressió.
6. Fomentar el seu interès pels successos actuals a través de la ràdio, televisió, premsa...
7. Fer-li mirar la data en un calendari i recordar-li al llarg del dia.
8. Estimular-lo a que participi en activitats, domèstiques, del centre...
Trobareu versions
unitat.
2.3 Serveis sociosanitaris
En l’atenció al pacient ancià, disposem de serveis diversos per garantir una atenció
adient en tot moment.
Les unitats d’hospitalització són:
• Unitat geriàtrica d’ingrés: per a pacients aguts que no poden ser atesos en
el seu domicili. Es calcula una estada d’unes dues setmanes.
• Unitats de mitjana estada: els pacients procedeixen tant de la unitat geri-

àtrica d’ingrés com d’altres serveis hospitalaris per tractar problemes de
recuperació funcional i de rehabilitació. Es calcula una estada de 40 a 50
dies.
• Unitats de llarga estada: per a pacients que necessiten cures contínues per
seqüeles de malalties neurològiques, demències avançades o pacients en
coma que no poden ser atesos adequadament al seu domicili.
• Hospital de dia: funcionament diürn per recolzar els serveis de teràpia

ocupacional i d’infermeria per completar la rehabilitació. Es calcula una
estada de 3 a 6 mesos.
Altres centres o sistemes de suport són:
• Equips d’atenció primària domiciliària i d’assistència geriàtrica domicilià-

ria: per a pacients que poden mantenir-se en el seu entorn i no es vol alterar
els seu sistema de relacions, però necessiten cures d’infermeria (sondes,

úlceres, cures terminals...).
• Centre de dia: establiments oberts que presten serveis assistencials i

socioculturals i on es fomenten les relacions interpersonals.
• Residències per a ancians: són centres adreçats a persones ancianes en

situació de dependència.
• Llars protegides: llars que depenen econòmicament d’institucions locals o

regionals i acullen ancians que viuen de forma independent i s’ajuden entre
ells amb el suport d’equip sanitari i social.
• Associacions i clubs d’ancians: per a atenció social, suport emocional i

foment de la salut.
• Serveis d’ajuda a domicili: suport i ajuda perquè l’ancià pugui fer les
tasques habituals de la vida quotidiana.
• Teleassistència: fàcil d’utilitzar, aporta seguretat i independència a l’ancià

i tranquil·litat als familiars davant de qualsevol tipus d’emergència.
• Acolliment familiar: intercanvi entre ancians sols i amb domicili propi i

estudiants. Les dues parts es beneficien de la companyia.
• Serveis a domicili: menjar, bugaderia...
2.4 Valoració de les necessitats de l’ancià
Aquesta valoració es fa per conèixer les necessitats de la persona anciana i

planificar de manera adient les seves cures. Amb una acurada valoració podem
obtenir:
• Diagnòstic de nous problemes i/o patologies.
• Tractaments específics.
• Millors resultats funcionals, cognitius i socials.
• Reducció de serveis hospitalaris.
• Disminució de despesa sociosanitària.
• Planificació segons les necessitats de la persona atesa.
Per realitzar la valoració de l’ancià es poden utilitzar escales de valoració. N’hi

ha de diferents tipus en funció dels aspectes que quantifiquen: activitats físiques
de la vida diària, activitats instrumentals de la vida diària, valoració cognitiva,
valoració estat depressiu, valoració de caigudes, valoració del risc de patir úlceres
per pressió, valoració de la marxa i l’equilibri...
Per a la valoració física farem una llista de problemes i/o patologies sobre la
base d’una història clínica i tenint en compte antecedents, diagnòstics, hàbits,
antecedents familiars...
La valoració funcional és per determinar quin grau d’independència/autonomia

s’aconsegueix en les activitats de la vida diària (AVD) i es centra en dues
valoracions:
• Valoració mental per recollir dades sobre l’estat cognitiu (confusió, demèn-
cia...), estat perceptiu (visió, audició i comunicació) i estat afectiu (ansietat,
agressivitat, depressió...).
• Valoració social per conèixer la capacitat de la persona de tenir cura de si

mateixa en el seu entorn.
2.5 Cures de l’auxiliar d’infermeria
Les cures són necessàries perquè la persona anciana se senti millor, tingui sensació
de benestar, incrementi l’autoestima i s’evitin complicacions. Les cures es
focalitzaran en l’autocura per afavorir la independència i controlar l’adaptació als
canvis que es van produint en l’ancià.
Per aconseguir aquest objectiu, prèviament hem d’obtenir informació sobre

diferents aspectes:
• Motiu de la consulta al departament de geriatria.
• Antecedents familiars.
• Antecedents personals.
• Tractament farmacològic.
• Hàbits alimentaris.
• Hàbits d’eliminació (digestiva i urinària).
• Exploració física.
• Confirmar dades obtingudes amb familiars propers.
Amb aquesta informació recollida, planificarem les cures i procediments que

durem a terme:
• Higiene: unitat del pacient adient, bona imatge i higiene personal i mante-
niment de la pell hidratada.
• Nutrició: dieta adequada.
• Eliminació: freqüència i tipus de l’eliminació digestiva i urinària.

• Regulació de la temperatura: control del fred i la calor.
• Administració de medicaments: via oral, rectal, tòpica...
• Recollida de mostres: orina, femta, sang i esput.
• Aparell locomotor: canvis posturals, mobilitzacions i ajuda en la deambu-

lació.
• Descans i son: ambient adequat i higiene del son.
• Oxigenació: fisioteràpia respiratòria, ventilació i oxigenació.
Taul a 2. 2.
PROTOCOL DE MILLORA DE LES RELACIONS ENTRE ELS PROFESSIONALS SANITARIS I LA
POBLACIÓ ANCIANA
Els professionals sanitaris que es dediquen a l’atenció de la població anciana han d’adoptar unes conductes
La finalitat de les cures és adequades a les necessitats d’aquests pacients.
aconseguir que la persona gaudeixi
d’una millor qualitat de vida. OBJECTIU
• Garantir el benestar i la comoditat de la població anciana.
PROCEDIMENT
1. Acceptar la persona tal com és, sense perjudicis ni crítiques.
2. Actuar de forma serena i competent.
3. Dirigir-se a l’ancià pel seu nom i tractar-lo de vostè, personalitzant la seva assistència tant com sigui
possible.
4. No fer servir vocabulari infantil per parlar, ja que pot minvar l’autoestima del pacient.
5. El professional sanitari s’ha de identificar pel seu nom i categoria.
6. Respectar la individualitat de l’ancià, ja que no tots són iguals.
7. Estar disponible per escoltar, donar suport i mostrar interès per les preocupacions del pacient.
8. Contestar les preguntes de forma senzilla i breu, per evitar confusions.
9. Mantenir el contacte visual i tàctil amb el pacient.
10. No elevar el to de veu.
OBSERVACIONS
• Tractar el pacient inconscient, com si estigués despert.

• Fer una acollida adient en el moment de l’ingrés en una institució sanitària.
• Establir un pla de cures diàries de forma sistemàtica, per proporcionar seguretat al pacient.
• Estimular l’ancià perquè intervingui en les seves cures.
Trobareu versions
unitat.
2.5.1 Problemes de salut i malalties relacionades amb l’edat
Els problemes de salut i/o les malalties més comunes relacionades amb el procés
d’envelliment són:
• Malalties cardiovasculars
• Problemes dels sentits: visió i audició
• Depressió
• Caigudes
• Deteriorament cognitiu
• Càncer
Malalties cardiovasculars
Les malalties cardiovasculars més freqüents en la gent gran són:
• Malalties del cor: angor, infart de miocardi i insuficiència cardíaca.
• Malalties del cervell: embòlia (ictus).
• Malalties de la circulació de les cames: arteriopatia perifèrica.
• Arrítmia: fibril·lació auricular.
A la vegada, caldrà tenir més cura amb els pacients ancians que presenten factors
de risc cardiovascular com són: tabaquisme, hipertensió, colesterol i diabetis.
Problemes dels sentits: visió i audició
Per disposar d’una bona visió cal que els nostres ulls i el cervell estiguin sans. Les
persones grans necessiten més llum per llegir, i poden experimentar enlluernament.
Al mateix temps, es va produint una pèrdua de la capacitat de percebre el color i
una pèrdua de sensibilitat al contrast. Sens dubte, el que genera més problemes
d’adaptació a les persones grans és l’agudesa visual, que ens permet identificar
les cares de les persones o llegir.
Els símptomes més freqüents en les persones grans, que afecten la visió, són els
següents:
• “Mosques flotants o volants”: veiem uns punts negres que es desplacen

quan movem els ulls. Si fa menys d’un mes que n’han aparegut, cal que
un oftalmòleg faci una revisió en el termini d’una setmana. Si fa pocs dies
que se’n perceben i van acompanyades de llumetes com llampecs, aleshores
la visita a l’especialista no es pot retardar més de 48 hores.
• Pèrdua de visió completa i transitòria de la visió d’un ull. Les persones

noten la pèrdua sobtada (en qüestió de segons) de la visió d’un sol ull,
que es recupera en pocs minuts. Aquesta situació sovint està causada per
una obstrucció de l’artèria que porta la sang a l’ull i, per tant, equival a
una embòlia. És molt important acudir el mateix dia a visitar el metge de
capçalera o les urgències de l’hospital.
• Començar a veure-hi tort amb un ull. Quan encara no s’ha perdut gaire
visió es recomana acudir a l’especialista (en menys d’una setmana) perquè
el tractament sigui més efectiu i útil.
Les patologies oculars més freqüents en la tercera edat són:
• La síndrome de l’ull sec. És la presència d’unes molèsties oculars que les

persones descriuen com «tenir sorra o patir punxades a l’ull». S’han de
prendre mesures higièniques, com ara neteges de les pestanyes i parpelles
amb sabó neutre i aigua tèbia i, sovint, gotes per humidificar-lo.
• Alteracions a les parpelles. El més habitual és que la parpella es plegui

endins o que es despengi deixant part de la superfície de l’ull al descobert,
cosa que pot provocar infeccions cornials greus si no es corregeix quirúrgi-
cament.
• Hemorràgies a l’interior de l’ull. Són taques vermelloses ben delimitades

que generen pocs símptomes i que es produeixen per la ruptura de petites
venes i capil·lars.
• Vista cansada o presbícia. És la pèrdua de la capacitat d’enfocar els objectes

que se situen a prop nostre. La vista cansada sol fer-se evident per la
dificultat creixent d’enfocar les lletres quan llegim. La manera més habitual
de compensar la vista cansada és usant ulleres.
• Cataracta. És la causa més comuna de pèrdua de visió en la tercera edat.

Consisteix en la pèrdua de transparència del cristal·lí. El tractament de la
cataracta és quirúrgic.
• Trastorns oculars que amenacen la visió: glaucoma crònic (afectació del

nervi òptic) i retinopatia diabètica.
Els factors de risc cardiovascular són: tabac (predisposa a patir cataracta i, el que
és més important, degeneració macular associada a l’edat (DMAE), que fa malbé
la part central de la retina), alcohol (la ingesta elevada també pot donar lloc a una
lesió molt greu dels nervis dels ulls i ocasionar una disminució molt acusada de
la visió) i diabetis (produeix la retinopatia diabètica).
Per a la prevenció dels problemes de visió, cal tenir en compte una aportació
nutricional equilibrada, per mantenir en bon estat les estructures de l’ull, i una
lubricació correcta.
Quant a l’audició, cal saber que aquesta es perd gradualment amb l’edat i és
normal trobar persones grans amb dèficits auditius. La pèrdua auditiva pot suposar
una limitació física i de les relacions socials. Una de les principals causes de les
queixes auditives de les persones grans és la presbiacúsia, que en el 90% dels casos
es deu a la pèrdua de l’audició sensitiva neural i apareix per factors relacionats amb
l’edat, malalties i agents que lesionen l’oïda. Aquesta síndrome provoca que les
paraules se sentin com apagades, i resulta difícil entendre la conversa, sobretot
amb soroll de fons.
Pel que fa a la prevenció dels problemes auditius, cal saber que la pèrdua d’audició
no es pot prevenir; només és possible fer-ne una prevenció primària quan aquest
dèficit el provoca l’excés de soroll. Per això, seria una mesura preventiva limitar
l’exposició al soroll ambiental. Un dels mètodes més eficaços per resoldre els
problemes d’audició quan el pacient necessita amplificació del so és l’audiòfon.
Recomanacions per comunicar-se correctament amb persones amb dèficit auditiu
• Parlar de cara a l’interlocutor en un ambient ben il·luminat.
• Parlar clarament i a poc a poc, sense cridar.
• Repetir les frases incompreses evitant els sons d’alta freqüència.
• Evitar el soroll de fons o reduir-lo.
• No tapar-se la boca ni mastegar mentre es parla.
• Preguntar a l’interlocutor com podem facilitar-li la conversa.
• Escriure el tema de la conversa en un paper.
Depressió
La depressió és un trastorn que afecta bona part de les persones grans. Cal no
confondre la depressió amb la presència de símptomes que poden aparèixer com a
conseqüència o reacció a determinades pèrdues, personals o de salut. La depressió,
com a malaltia, sol començar de manera lenta i solapada.
Els símptomes de la depressió són:
• Sentir-se trist, buit/da, desesperançat/da la major part del dia. Aquest estat
d’ànim no es modifica per les circumstàncies del seu entorn.
• Desinterès per activitats o situacions de les quals normalment la persona

gaudia, tant de les aficions com de les relacions interpersonals.
• Sensació de fatiga o que tot requereix molt d’esforç, així com malestar físic.
• Estar-se al llit o quedar-se tirat al sofà bona part del dia.
• Disminució o augment de les hores de son. En el cas que la persona dormi

moltes hores, es desperta cansada i en pitjors condicions físiques que quan
va anar a dormir.
• És habitual la pèrdua o guany significatiu de pes sense fer dieta, o la

disminució o augment de la gana.
• Prendre decisions habituals de la vida quotidiana es converteix en una tasca

complicada per la dificultat per concentrar-se.
• Pèrdua de memòria que a vegades es pot confondre amb demència, o pot

ser-ne l’inici.
• Les idees de culpa són freqüents, com també l’autoavaluació negativa de la

utilitat personal o identificar molts defectes en si mateix.
• Pensaments recurrents de mort, ideació suïcida o intents de suïcidi. També

és important el tema del suïcidi en persones grans amb depressió, ja que
entre els factors de risc hi ha la soledat i l’edat avançada, la pèrdua de la
parella, l’empitjorament de l’estatus socioeconòmic o del rol familiar. En
aquestes circumstàncies, pensaments com ara «Fins aquí he arribat», «Ja en
tinc prou...», «Ja n’estic cansat...» prenen una rellevància especial que ha
d’alertar les persones que envolten la persona gran i els professionals.
Els factors de risc de la depressió són: una xarxa social nul·la o escassa i la
solitud.
Aspectes que cal considerar per prevenir la depressió:
• Reconstruir al màxim la xarxa social o sociofamiliar.
• Vinculació adequada amb el seu metge d’atenció primària, o el geriatre.

Cal tenir present que l’especialista en els problemes de salut mental com
la depressió és el psiquiatre, a qui el metge de família ha de consultar
davant d’una depressió greu. Com més aviat és diagnosticat el pacient
pel seu metge, més possibilitats té d’arribar a la remissió clínica. El
diagnòstic també aclarirà si es tracta d’un trastorn neurodegeneratiu, ja
que, per exemple, la malaltia d’Alzheimer i la de Parkinson comencen amb
manifestacions d’estat d’ànim depressiu. Això no vol pas dir que l’inici dels
símptomes depressius a l’edat avançada sigui amb freqüència l’inici d’una
demència, però sí que és molt important tenir-ho en compte per evitar que
símptomes com la tremolor, la pèrdua de facultats cognitives (rendiment
intel·lectual) o les caigudes inexplicables passin desapercebudes.
• Distreure’s, és a dir, dedicar temps a l’oci, sol ser positiu i afavoreix el con-
tacte amb els altres i trobar companyia, i permet refer vincles personals, com
ser apreciat i refermar les potencialitats pròpies. Associar-se, apuntar-se a
activitats grupals o interaccionar amb més gent en associacions són formes
d’activar-se aconsellables en l’edat avançada. Mereix un reconeixement
especial tot el que fa referència a activitats de voluntariat, per les bones
sensacions que dona tornar a tenir un paper socialment actiu. Així mateix,
l’augment de la religiositat, present en una desena part de la gent gran, pot
ser adaptatiu en situacions vitals molt negatives que impliquin resignació.
• Hàbits de vida saludables: sempre és positiu practicar exercici físic, com

caminar o passejar.
• Dieta equilibrada.
Caigudes
Les caigudes poden tenir, com a conseqüència, contusions i fractures que poden
comportar un ingrés a l’hospital, una operació, perdre mobilitat, ingressar en una
residència o, fins i tot, la mort.
Caure a casa pot comportar quedar-se hores sense poder avisar ningú, fet que pot
ocasionar una deshidratació, pneumònia i retard en el tractament de les lesions.
Hi ha casos en què, tot i que aparentment no hi hagi conseqüències, poden haver-
hi seqüeles psicològiques, i és molt freqüent que augmenti la por de la persona a
tornar a caure. D’això en diem la síndrome postcaiguda.
Quan la persona cau, canvia el seu comportament i les seves actituds, i redueix
l’activitat. La caiguda també pot ocasionar que la família sobreprotegeixi la
persona i, pensant en la seva seguretat, no li deixin fer algunes coses. Això, que
es fa amb la intenció d’evitar més caigudes, pot causar que la persona no recuperi
la seva habilitat per fer les seves activitats quotidianes. Per això es recomana,
amb precaució, animar la persona perquè reprengui les activitats que abans feia.
En el cas concret de les fractures de maluc, solen coincidir dos factors: un de
predisposició (per exemple, l’osteoporosi) i un altre de precipitació (per exemple,
les caigudes).
Dintre dels factors de risc en les caigudes de les persones grans, tenim dos grups:
• Factors individuals: haver tingut una caiguda prèvia, marejos (disminució

sobtada de la pressió arterial, deshidratació per diarrea, febre, per aixecar-
se massa ràpidament després d’haver estar assegut o estirat, o per l’ús
de determinats medicaments), hipotensió postural (disminució de pressió
arterial causada per canvi de postura, quan després d’estar estirats volem
seure o aixecar-nos, problemes auditius, problemes visuals, alteracions
de l’equilibri, algun tipus de deteriorament cognitiu (demència vascular,
malaltia d’Alzheimer...), osteoporosi (els ossos són més fràgils i, per tant, hi
ha més probabilitats de patir alguna fractura), sarcopènia (pèrdua de massa
muscular que comporta una pèrdua de la força).
• Factors externs relacionats amb les condicions de l’entorn: tant de l’espai

públic com del privat.
Consells perprevenir caigudes en persones grans:
• Adaptació de l’entorn: retirar obstacles en llocs de pas, retirar o fixar a terra

les catifes, una bona il·luminació, posar agafadors o seients a la dutxa, tenir
cura amb les zones de la cuina que rellisquen, disposar d’una barana a les
escales, usar un bastó i dur el calçat adequat per anar pel carrer...
• Utilitzar calçat adequat: a casa és recomanable dur sabates tancades, i al

carrer no dur sabates amb taló ni gaire baix ni gaire alt.
• Corregir els problemes visuals amb ulleres.
• Fer una intervenció quirúrgica si hi ha cataractes.
• Exercici físic d’equilibri específic per reduir el risc de caure.
• Ajudes tècniques per caminar: bastons, caminadors...
• Una dieta variada i rica en proteïnes.

Deteriorament cognitiu
Entenem per deteriorament cognitiu la pèrdua de les funcions cognitives relaci-

onades amb la memòria, l’atenció i la velocitat de processament, i a més és un
dels primers passos per desenvolupar demència; aquesta afecta de forma severa
la memòria, el pensament, l’orientació, la comprensió, el càlcul, la capacitat
d’aprenentatge, el llenguatge i el judici.
Moltes vegades, amb el deteriorament de les funcions cognitives apareix també

una pèrdua del control de les emocions, del comportament social o de la motivació.
La demència la causen diverses malalties i lesions que afecten el cervell, com la
malaltia d’Alzheimer o els accidents cerebrovasculars, i és una de les principals
causes de discapacitat i dependència entre les persones grans.
Hi ha una sèrie de condicions i hàbits que poden augmentar la probabilitat que les
nostres capacitats cognitives es deteriorin, com els factors de risc vascular, que
ja hem comentat, la hipertensió arterial, la diabetis, el tabac, l’obesitat, així com
la depressió i els factors relacionats amb la forma de vida, com la inactivitat física
i les dietes poc saludables.
Per prevenir el deteriorament cognitiu cal: una alimentació saludable i variada,

activitat física continuada, fer exercicis mentals, mantenir les relacions socials...
Càncer
El càncer és un procés incontrolat de creixement i disseminació de les cèl·lules.

Pot aparèixer pràcticament a qualsevol lloc del cos. Una característica definitòria
del càncer és la multiplicació ràpida de cèl·lules anormals que s’estenen més enllà
dels seus límits habituals i poden envair parts adjacents del cos o propagar-se a
altres òrgans, un procés que es denomina metàstasi.
Els factors de risc del càncer són: tabac, falta d’activitat física, no seguiment de
dieta equilibrada, consum d’alcohol i les radiacions solars.
2.6 Aspectes que cal tenir en compte en la vida diària dels ancians
autònoms
Hem de respectar els costums o hàbits dels ancians, si no malmeten la seva salut, ja
que amb l’edat l’adaptació a noves situacions és més dificultosa. Hem de mantenir
els ancians integrats en el seu entorn, i afavorir una vida activa, amb el major grau
d’autonomia i independència possible.
El grau d’autonomia és la capacitat de la persona per decidir per si mateixa

la seva conducta, mentre que el grau de dependència és la necessitat o no
d’assistència per realitzar les activitats diàries.
La major part de les persones grans mantenen bons nivells de salut i de capacitat
per continuar amb una vida autònoma. Malgrat això, a mesura que les persones es
fan grans és més probable que arribin a desenvolupar una situació de dependència,
que farà que necessitin ajuda d’una altra persona per a la seva vida quotidiana.
A causa de la relació entre dependència i edat, no és estrany que sovint es consideri

que la dependència afecta només les persones grans. Tot i això, hem de tenir en
compte que la dependència pot aparèixer en qualsevol moment de la vida i no és
exclusiva de les persones grans.
També cal afegir que una persona pot arribar a una edat avançada amb bona salut
i, de fet, això és així en bona part dels casos. Cal també considerar que és possible
prevenir la dependència promovent hàbits de vida saludables i vivint en un
entorn favorable.
2.7 Prevenció de la dependència
Una persona és dependent quan necessita l’ajuda d’una altra persona per fer les
activitats quotidianes. La dependència pot ser de diferents tipus i pot tenir causes
molt diferents.
Hi ha persones que tenen limitacions físiques, és a dir, que tenen problemes per
anar d’un lloc a l’altre o per moure determinades parts del cos, per exemple, a
causa d’una paràlisi o de la pèrdua de força. Pot ser que necessitin que una altra
persona els doni el menjar, els renti o els acompanyi d’un lloc a l’altre, ja que elles
soles no ho poden fer.
Altres persones tenen problemes mentals, com pèrdues de memòria, d’orientació,

de comprensió..., que poden ser deguts a una demència, com la malaltia d’Alzhei-
mer. Aquestes persones sovint tenen la mobilitat i la força adequades, però els
falta iniciativa, no recorden com fer les coses o no les fan d’una manera adequada
o coherent. Per exemple, poden necessitar que se’ls digui que s’han de canviar de
roba perquè no comprenen la necessitat de fer-ho i poden necessitar que se’ls vagi
recordant l’ordre dels passos que han de seguir.
També hi ha persones amb problemes de visió, que necessiten una assistència

especial. Per exemple, poden necessitar que se’ls posi el menjar i la beguda a la
taula i que se’ls talli la carn per poder menjar soles.
Pel que fa a la durada en el temps, la dependència pot ser:
• Transitòria: la persona necessita l’ajuda d’una altra persona per menjar,

beure, vestir-se... com a conseqüència, per exemple, d’un accident o una
caiguda en un determinat moment de la seva vida, però es tracta d’una
situació reversible.
• Permanent: la persona necessita l’ajuda d’una altra persona, com a

conseqüència, per exemple, d’una hemiplegia per una embòlia cerebral o
d’una demència, la qual cosa fa que es tracti d’una situació de per vida. En
cas que la dependència sigui permanent, les persones es poden beneficiar
de determinades ajudes que dona l’Administració.
Parlem de com es pot prevenir la dependència promovent estils de vida saludable

i entorns favorables. L’estil de vida depèn dels nostres hàbits. Sempre estem a
temps de poder-lo variar i adequar-lo a les nostres necessitats de salut.
Els puntals d’un estil de vida saludable són:
• Activitat física: caminar, pujar escales, ballar... La fórmula de trenta minuts

d’activitat cada dia ens ajuda a tenir millor salut.
• Alimentació saludable: la dieta mediterrània ens garanteix una alimentació

equilibrada i variada. Cada dia hem de menjar cinc racions de fruites i
verdures.
• Salut: n’hem de tenir cura, de la física i de la mental, vigilant els nivells de

colesterol, la pressió arterial i el sucre en sang, i també podem participar en
els programes de detecció precoç del càncer o del deteriorament cognitiu.
• Seguretat: evitar els accidents, els domèstics i els que podem patir pel carrer.
• Relacions socials: participació en activitats grupals. Garantir una bona

xarxa social.
2.7.1 Activitat física
L’exercici físic té un efecte preventiu, en primer lloc, sobre el desenvolupament

de moltes malalties, especialment de les cardiovasculars (la primera causa de
mortalitat), però també sobre les limitacions funcionals que una discapacitat
adquirida amb l’edat pot provocar sobre la vida diària, que causen situacions de
dependència, i fan que la persona necessiti l’ajuda d’una altra per poder fer les
activitats quotidianes.
L’efecte de l’exercici físic se suma al de la resta d’hàbits que determinen l’estil

de vida saludable. Així doncs, les persones que s’alimenten de manera saludable,
que es mantenen mentalment actives, que prenen moderadament alcohol i que no
fumen, si a més fan exercici físic, tindran encara més probabilitats de viure més
anys i de fer-ho en millors condicions. Entre els seus beneficis específics trobem:
• Millores físiques: millora de la condició cardiovascular i respiratòria,

reforçament de la musculatura i de la densitat òssia, alentiment del procés de
disminució de l’equilibri i de la coordinació motora associats a l’edat i, per
tant, reducció del risc de patir caigudes i millores cognitives: concretament,
millora la memòria, l’atenció i la concentració. També disminueix el risc
de patir deteriorament cognitiu.
• Millores psicològiques: millora l’estat d’ànim, redueix l’ansietat, la por i la

sensació de solitud, augmenta la confiança en un mateix i produeix sensació
de benestar, disminueix els trastorns del son i permet treballar la superació
personal, i conèixer el nostre cos.
• Millores en les relacions socials: facilita les relacions amb altres persones i,
per tant, augmenta i millora la nostra xarxa d’amistats i redueix el risc d’aï-
llament social i ens ofereix un ampli ventall de possibilitats d’interaccionar
amb d’altres tot fent activitats diverses.
Les millores que hem exposat produeixen, en conseqüència, altres beneficis:
• Prevenció de malalties cròniques, especialment: hipertensió arterial, tras-

torns metabòlics com la diabetis mellitus i la hipercolesterolèmia, malalties
cardiovasculars, càncer, malalties respiratòries i osteoporosi.
• Prevenció de la discapacitat adquirida o de les limitacions de les capacitats

funcionals que apareixen amb l’edat i, com a conseqüència, de la dependèn-
cia o necessitat d’ajuda en activitats de la vida diària.
• Augment de la longevitat, disminució de la mortalitat.
Fer exercici aporta una gran quantitat de beneficis, ja que millora moltes de
les habilitats físiques, psíquiques i socials. Proporciona una millora de la
qualitat de vida relacionada amb la salut física i amb la vida social i aporta
benestar psicològic. Per tant, aporta una millora global a la persona, una
vida més llarga, lliure de malalties i de discapacitat.
Recomanacions respecte a l’exercici físic en el pacient ancià:
• Molts dels beneficis només s’aconsegueixen fent exercici amb regularitat i

durant llargs períodes de temps. És important que la pràctica esdevingui un
hàbit.
• L’exercici aporta beneficis múltiples, per això es recomana combinar-ne

diferents tipus.
• L’inici ha de ser gradual. Es necessita un període de condicionament de 3

a 6 setmanes durant les quals l’exercici ha de ser de baixa intensitat i curta
durada.
• Cada sessió s’ha d’estructurar en les fases següents: preescalfament, escal-

fament, increment de l’activitat física i retorn al ritme normal.
• Cada vegada és més comú l’ús d’equipaments, estris i aparells específics

per fer exercici, i el seu ús pot estar justificat. Però cal cuidar les postures
que adoptem per no lesionar-nos.
• L’exercici no ha de causar mai dolor.

• Al final de l’exercici és molt recomanable relaxar les articulacions i la

musculatura mobilitzant sense esforç les parts del cos que s’han treballat:
fent petits salts, rotacions de cap, de pelvis i de tronc...
• També, per acabar la sessió, pot ser molt gratificant fer uns minuts de rela-
xació general en una posició de repòs, estirats, concentrats en la respiració
i percebent els canvis corporals que ha produït l’exercici.
• La roba còmoda és crucial per fer exercici.
• El calçat adient resulta essencial tant per evitar sobrecàrregues i lesions en

turmells i genolls com per evitar caigudes durant l’activitat.
• Cal mantenir-se ben hidratat: hem de beure aigua abans i després de fer
exercici i, si és possible, també durant l’activitat.
• Durant l’exercici, és molt important coordinar el ritme del moviment amb

el de la respiració per optimitzar l’esforç.
• Per poder adaptar l’activitat física a les nostres condicions personals és molt
recomanable ser assessorats pel metge de família, que coneix el nostre estat
de salut general.
Les persones que no fan exercici i volen començar a fer-ne, és imprescindible que
consultin prèviament el metge per evitar problemes secundaris, sobretot si tenen:
diabetis mellitus, patologia cardiovascular, especialment si hi ha símptomes
recents, altres malalties cròniques menys greus (problemes a les cames, com
En qualsevol edat, l’activitat física és
un factor imprescindible per assolir
una bona qualitat de vida.
artrosi o artritis, úlceres, hèrnia inguinal...), cirurgia prèvia de maluc i problemes
oculars (antecedents d’hemorràgia o de despreniment de retina, cirurgia ocular
recent...).
La pràctica d’exercici físic requereix que prenguem precaucions i mesures de

seguretat, especialment les persones grans s’han de fer revisions periòdiques que
incloguin la prova d’esforç, en cas que es comenci a fer exercici a partir dels
cinquanta anys.
La motivació per realitzar exercici físic és un aspecte clau tant per començar com
per continuar fent exercici. Ens pot ajudar a:
• Relacionar-nos amb altres persones que ja en fan.
• Conèixer els beneficis que pot tenir el que anem a fer.
• Practicar exercici en grup o, almenys, en companyia d’una altra persona pot

ser molt gratificant, però també fer-ne sol pot donar-nos un espai per estar
amb nosaltres mateixos.
• Marcar-se objectius i reptes concrets i realistes per anar aconseguint noves

fites.
• Valorar i fer balanç dels progressos aconseguits.

• Pensar què ens aporta: si ens fa sentir bé i en quins aspectes, si ens ha

augmentat l’autoestima, quins canvis notem en com ens sentim, organitzar
l’activitat en la nostra rutina diària...
Taul a 2. 3.
PROTOCOL D’ASSESSORAMENT EN LA PRÀCTICA D’ACTIVITAT FÍSICA
El TCAI pot facilitar consell a l’ancià per fer exercici físic.
OBJECTIU
• Assessorar de forma adient per a la pràctica d’exercici físic.
MATERIAL NECESSARI
• Roba adient
• Calçat adient
PROCEDIMENT
1. Identificar l’activitat física més aconsellable a cada persona. Els esports més aconsellables són: marxa,
carrera, ciclisme, natació, golf i pesca. Han d’evitar-se els esports de contacte.
2. Indicar que la pràctica s’ha de fer de forma constant, almenys tres vegades per setmana, i uns quaranta
minuts per sessió. Iniciar la pràctica física en sessions de quinze minuts la primera setmana, per arribar als
quaranta minuts en un mes.
3. Sempre que hi hagi fatiga, s’ha de descansar.
OBSERVACIONS
• S’ha de fer una revisió mèdica prèvia per comprovar l’estat de salut i rebre recomanacions individualitzades.
• És aconsellable que la persona anciana mantingui el seu pes ideal.
Trobareu versions
unitat.
2.7.2 Alimentació saludable
L’alimentació saludable consisteix a combinar tots els grups d’aliments per

aconseguir un equilibri que ens asseguri una bona aportació de nutrients i, per
tant, ha de ser variada, agradable i en quantitat suficient. Totes les persones,
des que naixem, hem de cobrir amb l’alimentació les necessitats nutricionals i
energètiques que permetin que l’organisme funcioni correctament.
L’alimentació saludable ha de ser variada, agradable i en quantitat suficient,

adaptant les racions a cada etapa de la vida.
Algunes recomanacions respecte a l’alimentació són:
• És millor menjar menys quantitat en cada àpat, però fer-ho diversos cops
al dia, ja que així l’organisme assimila millor els aliments. Així doncs, es
recomana fer cinc àpats: esmorzar, mig matí, dinar, berenar, sopar, ressopó
(en alguns casos).
• Incloure en la dieta diària tots els grups d’aliments.
• No oblidar les racions d’aigua i acostumar-se a beure’n sense tenir set.
• Comptar amb la ingesta diària de lactis per assegurar l’aportació de calci.

• Complir amb les racions de fruita i verdura.
• Per tal de no patir dèficits vitamínics, cal fer una dieta variada i menjar una
quantitat suficient en cada àpat.
Taul a 2. 4.
PROTOCOL DE CURA I AJUDA EN L’ALIMENTACIÓ
Ajudar el pacient a alimentar-se per aconseguir una nutrició i hidratació adients.
OBJECTIU
• Ajudar el pacient que no pot alimentar-se sense ajuda parcial o total.
MATERIAL NECESSARI
• Vaixella, safata, tovallons...

• Taula amb altura adient
• Dieta correcta
• Pitets o protectors d’un sol ús
PROCEDIMENT
2. Comprovar que la dieta és la correcta.
4. Procurar un ambient de tranquil·litat.
5. Col·locar el pacient en postura còmoda i protegir la roba perquè no s’embruti.
6. Rentat de mans del pacient.
7. Presentar el menjar ni calent ni fred.
8. Col·locar la safata a la taula a l’altura precisa.
9. Supervisar la ingesta o ajudar a tallar, pelar, agafar els coberts, netejar-se, beure... si cal. Donar de menjar
al pacient quan sigui incapaç de fer-ho sense ajuda.
10. Retirar la safata.
11. Revisar el que s’ha menjat el pacient.
12. Neteja de boca i mans una vegada finalitzada la ingesta.
13. Col·locar el pacient còmodament per afavorir la digestió.
15. Anotar la ingesta que ha fet el pacient.
OBSERVACIONS
• El menjar s’ha de presentar en recipients tapats.

• Tenir en compte, en tot moment, les mesures d’higiene.
• El pacient no s’ha d’allitar immediatament després de menjar.
• Si el pacient presenta dèficit visual, informar de la distribució de la safata i ordre dels plats.
Trobareu versions
unitat.
2.7.3 Salut, seguretat i relacions socials
En l’edat anciana hem de fer controls periòdics de salut i tenir en compte que el
nostre metge ens pot recomanar vacunes concretes com, per exemple, la vacuna
antigripal.
Per altra banda, aconseguirem una major seguretat de la persona anciana si

vigilem diferents aspectes, com ara:
• Disminuir el risc de caigudes.
• Evitar els accidents domèstics: protegir el domicili de risc d’incendis,

intoxicacions...
• Evitar accidents de trànsit.
És fonamental entendre que l’envelliment actiu és un procés que comença des

del moment mateix del naixement: envellim cada dia. No és, doncs, una etapa
cronològica que comença a partir dels seixanta-cinc anys, sinó un itinerari evolutiu
amb diferents parades.
L’evolució està íntimament vinculada al canvi, i en l’etapa de la maduresa la

persona ha de fer front a canvis importants en les seves relacions socials. Entre
els canvis que tenen a veure amb el rol social, el de la jubilació pot ser viscut
per la persona com una gran pèrdua, però també com una oportunitat de fer nous
aprenentatges.
També hi ha canvis en el rol familiar, perquè si en alguns moments hem pogut

ser claus a l’hora de cuidar altres persones, a mesura que anem fent anys això
és més difícil. Les relacions socials sempre són un donar i un rebre. L’equilibri i
l’adaptació d’aquestes dues realitats farà que ens sentim bé amb nosaltres mateixos
i amb el nostre entorn.
A vegades podem relacionar infància i vellesa amb dependència, i joventut i

maduresa amb independència. Aquesta equació no és pas tan senzilla, perquè
tots formem part d’una societat en què ens relacionem i interactuem. Els lligams
emocionals, familiars i socials ens fan pensar en un altre terme, la interdependèn-
cia, que implica que tots som dependents i tenim la responsabilitat de compartir
amb els altres.
La interdependència suposa rebre i donar suport de diferent tipus:
• Emocional (afecte, confiança...).
• Cognitiu (intercanvi d’opinions, informació...).
• Instrumental (desplaçaments, tasques domèstiques...).
• Material (roba, diners, allotjament....).
Les persones a les quals podem demanar ajuda i suport són el capital social de
què disposem, un capital que hem de construir i alimentar durant tota la vida. És
com un pla d’estalvi. Cal que hi anem invertint sempre. El capital social també és
interdependent, depèn de nosaltres i dels altres.
El capital social està format per la família, els amics, els veïns i els
companys de feina. És molt enriquidor per a tots tenir relacions amb
persones de diferents edats. Les relacions intergeneracionals ens aporten
coneixement, innovació i lligams emocionals, i ens fan sentir a tots
necessaris i protagonistes, perquè continua sent una relació de donar i rebre.
Actualment hi ha moltes experiències d’activitats intergeneracionals:
• Aprenentatge de noves tecnologies (els més joves ensenyen a les persones

grans el potencial d’aquest instrument de comunicació).
• Relats de contes i de narracions tradicionals (els més grans expliquen temes

de cultura tradicional als més joves).
La gran institució social continua sent la família, que facilita l’ajuda, la protecció,
l’educació en valors, la socialització, la cooperació i el benestar dels seus membres.
En aquest sistema social també es dona constantment el binomi de donar i rebre,
de cuidar i ser cuidat. El concepte de família també ha evolucionat amb el pas del
temps. Tenim molts models diferents de família, però el seu paper socialitzador i
de preocupació pel benestar dels seus membres continua sent rellevant.
Els canvis en els models familiars, la vida en entorns urbans i la situació de crisi
econòmica poden comportar uns riscos que afecten les persones grans, entre els
quals en destaquem tres:
• Les persones grans viuen soles.
• Els vincles familiars poden ser més dèbils.
• Dificultats de poder conciliar vida familiar i laboral.
Cada vegada és més freqüent que persones grans visquin soles. La soledat és un
estat subjectiu, perquè no tothom la viu igual. No és el mateix estar sol que sentir-
se sol. Podem trobar-nos dins d’un grup i sentir-nos sols. També podem estar sols
i sentir-nos bé amb nosaltres mateixos. Per tant, el que és important és si la soledat
és volguda o forçada.
No és el mateix la soledat que l’aïllament social. Podem viure sols i mantenir

relacions socials amb altres persones del nostre entorn. En canvi, aïllament social
és pobresa de contactes personals i manca de suport social. Les relacions socials
fan possible que continuem sent part activa de la societat en què vivim.
Taul a 2. 5.
PROTOCOL D’ACTUACIÓ DAVANT DE CASOS DE MALTRACTAMENT
El maltractament és l’acció única o repetida, o la manca de resposta apropiada que té lloc dins de qualsevol
relació on hi hagi una expectativa de confiança i la qual produeixi dany o angoixa a una persona anciana.
OBJECTIU
• Detectar qualsevol situació de maltractament.

PROTOCOL D’ACTUACIÓ DAVANT DE CASOS DE MALTRACTAMENT
PROCEDIMENT
1. Observar diferents indicadors de sospita de maltractament.
2. Una vegada detectat el maltractament, garantir la seguretat de la persona anciana.
3. Comunicar el fet a les institucions pertinents.
4. Descriure amb exactitud tot el que té relació amb el cas.
5. Valorar l’actitud de l’ancià davant la situació de maltractament.
OBSERVACIONS
• El TCAI ha de saber observar les manifestacions en casos de maltractament: contusions, fractures,

deformitats, malnutrició, falta d’higiene, mal ús de la medicació, trastorns afectius...
• Els factors de risc que pot presentar la persona anciana són: grans incapacitats, deteriorament cognitiu i
aïllament social.
• Hi ha diferents tipus de maltractament: maltractament físic, maltractament, psicològic, negligència o

abandonament, abús social i abús sexual.
Trobareu versions
unitat.
3. L’atenció al pacient terminal

La malaltia terminal pot presentar-se a qualsevol edat, però és en geriatria on protocols que es tracten
amb més freqüència apareixen situacions irreversibles que condueixen a la mort. secció “Annexos” del web
del mòdul.
Actualment, l’esperança de vida mitjana ha augmentat, amb la qual cosa s’ha
perllongat la vida de persones en situació de malaltia, cosa que fa anys no hauria
estat possible.
Cada dia hi ha més interès per les cures pal·liatives, l’atenció en el morir.
L’agonia, així com la mort, impliquen processos d’adaptació singulars per a la
persona, la seva família i els cuidadors. Morir és un acte individual, condicionat
per totes les particularitats de la persona i del seu entorn (valors, creences,
experiències vitals...). La manera com s’afronti la mort conduirà a l’acceptació
o no, en funció, entre altres aspectes, de la personalitat de l’individu i de les cures
integrals que rebi.
L’atenció al pacient amb malaltia terminal i a la seva família s’ha convertit en una
prioritat per a les organitzacions sanitàries. L’abordatge del sofriment, plantejat
com a objectiu assistencial, constitueix el propòsit de l’atenció pal·liativa i és un
indicador del grau de maduresa d’una societat. Les cures pal·liatives afirmen la
vida però accepten la mort com una cosa inevitable. Els seus objectius són el
benestar i la qualitat de vida.
El final de la vida és una etapa més del cicle vital i, per tant, ha d’acceptar-se
com una part del procés natural i biològic de tot individu. La malaltia i la
mort són els elements integrals de la vida de l’ésser humà.
3.1 La malaltia terminal i les cures pal·liatives Néixer i morir són moments del
procés natural i biològic de tot
individu (Imatge: Marqus).
Una malaltia terminal és la que es troba en l’últim estadi de la seva evolució i la

succeirà la mort de la persona en un termini relativament curt (normalment uns
sis mesos).
En la situació de malaltia terminal concorren una sèrie de característiques que

són importants no tan sols per definir-la, sinó també per establir de manera adient
la teràpia. Són aquestes:
• Presència d’una malaltia avançada, progressiva, incurable.
• Falta de possibilitats raonables de resposta al tractament específic.

• Presència de nombrosos problemes o símptomes intensos, múltiples, multi-

factorials i canviants.
• Gran impacte emocional en pacient, família i equip terapèutic, molt relaci-

onat amb la presència, explícita o no, de la mort.
• Pronòstic de vida limitat.
Aquesta situació complexa produeix una gran demanda d’atenció i de suport, a

la qual hem de respondre de forma adient. És fonamental no etiquetar de malalt
terminal un pacient potencialment curable.
És en aquestes situacions de final de vida, però d’incertesa, on els principis

ètics en la presa de decisions han d’estar més presents que mai. Tot i això, a
vegades es plantegen conflictes que enfronten els principis ètics de beneficència,
no maleficència i autonomia del pacient.
És fonamental aconseguir amb el pacient, la seva família o els seus responsables

legals un consens sobre el diagnòstic i pronòstic de la situació actual, el significat
de termes amb unes connotacions afectives tan importants com sofriment i mort,
i els riscos i beneficis de les diferents opcions de tractament.
El tractament s’hauria de basar en les preferències del pacient i en l’avanç establert

entre càrregues i beneficis de cada opció de tractament en termes d’alleugerir el
sofriment i maximitzar la qualitat i dignitat de la vida. S’ha de ponderar l’esforç
diagnòstic i terapèutic evitant l’ús de tractaments fútils i innecessaris que contri-
bueixen al sofriment del pacient. Tot això sense obviar el tractament necessari per
a un control adient de símptomes i la complexa atenció multidimensional de les
cures pal·liatives.
Curar i cuidar no són excloents. És, per tant, possible i necessari determinar en
cada cas i estadi evolutiu de la malaltia el millor balanç entre estratègies curatives
i pal·liatives, i establir el tractament combinat simultani que s’adapti millor a les
circumstàncies individuals de cada persona.
En aquestes circumstàncies cal tenir en consideració:
• La història clínica i biogràfica de la persona
• Les esperances i els plans futurs
• Els seus valors i creences
• La gravetat de la complicació
• El pronòstic
• La complexitat i l’impacte del tractament en termes de resposta previsible,

risc, benefici i sofriment
• Consens entre l’equip terapèutic, el pacient i la seva família

A mesura que l’esperança de vida disminueix, els objectius de cures es

desplacen d’objectius curatius cap a objectius pal·liatius. En aquest sentit,
les cures pal·liatives han de promoure el benestar, el control del dolor i una
alta qualitat de vida en el període anterior a la mort.
En el procés assistencial de cures pal·liatives s’inclouen aquelles persones amb

una malaltia avançada, incurable i progressiva, sense possibilitats raonables de
resposta al tractament específic i amb un pronòstic de vida limitat.
En aquesta fase, la malaltia es caracteritza per la presència de símptomes intensos,

múltiples, multifactorials i canviants en el temps i amb l’evolució de la malaltia,
una progressiva dependència, amb alts nivells de necessitats i gran demanda de
cures, i una evolució amb freqüents crisis de necessitat que causen un gran impacte
emocional en els pacients, la seva família i els equips terapèutics.
Cada vegada hi ha més evidència de la conveniència de proporcionar cures

pal·liatives en fases més precoces d’aquestes malalties, amb la finalitat de mini-
mitzar tan com sigui possible el sofriment que porten afegit.
L’estratègia en cures pal·liatives del Sistema Nacional de Salut considera una

prioritat el desenvolupament i la millora de l’assistència al final de la vida, no tan
sols en pacients amb patologia oncològica, sinó també en els malalts geriàtrics, les
persones amb insuficiència orgànica crònica avançada, les afectades per malalties
neurodegeneratives (com demències, malaltia de Parkinson i altres) i els malalts
de sida.
Així, en general, els pacients que podrien formar part d’un pla de cures pal·liatives,
poden dividir-se en cinc grups:
• Grup 1: pacients amb patologia avançada i greu, amenaçant per a la vida.

Hi ha tractament que pot ser curatiu però pot fracassar. Quan el tractament
curatiu perd protagonisme, les necessitades es disparen i es produeixen
crisis de gran intensitat i dramatisme. El prototip és el càncer.
• Grup 2: pacients amb malaltia avançada i greu, progressiva, per als quals no
hi ha cura. Moltes vegades coexisteixen dues o més patologies. Les accions
terapèutiques es dirigeixen a evitar aguditzacions i a tractar-les de forma
coordinada i amb suport en la presa de decisions. Es tracta per exemple de
pacients amb MPOC avançada, insuficiència cardíaca, insuficiència renal. . .
• Grup 3: pacients amb malalties mortals sense tractament curatiu possible

però amb temps de supervivència alts i necessitats canviants. Típicament
els pacients amb esclerosi lateral amiotròfica (ELA) són d’aquest grup.
• Grup 4: pacients amb danys greus establerts i irreversibles, no progressius,

que condicionaran una mort prematura generalment per altres causes se-
cundàries. Mentrestant, presenten multitud de necessitats sociosanitàries
complexes. Són, per exemple, pacients amb seqüeles d’accidents cerebro-
vasculars severs, pacients amb antecedents de paràlisi cerebral infantil, nens
amb cromosomopaties associades a múltiples malformacions...
• Grup 5: persones d’edat avançada, sense una patologia concreta però sí

condicionants propis d’aquesta edat, amb síndromes geriàtriques establer-
tes, que tenen deteriorament progressiu no per una sola condició patològica
però que condueix a la mort.
De manera simple, poden considerar-se cures pal·liatives:
• Si es pateix dolor o altres símptomes a causa d’alguna malaltia greu.
• Si es té dolor físic o emocional que no està controlat.
• Si es necessita ajuda per entendre la malaltia i parlar sobre el

tractament.
Així, quin és el moment d’iniciar-les? Bé, es poden començar a rebre cures

pal·liatives tan aviat com se sàpiga que es té una malaltia greu. No és mai massa
aviat per començar a rebre cures pal·liatives. De fet, les cures pal·liatives es donen
al mateix temps que la resta dels tractaments per a la malaltia i no depenen de
l’avançament d’aquesta.
No hi ha raó per esperar. Els equips de cures pal·liatives saben que el dolor i
altres símptomes afecten la qualitat de vida i poden treure al pacient l’energia o la
motivació per seguir fent les coses que li agraden.
Els objectius de les cures pal·liatives es poden agrupar en:
• Benestar físic: incloent el tractament del dolor, i la resta de cures físiques

(nutrició i hidratació, dispnea, nàusees, fatiga, incontinència i problemes
intestinals).
• Benestar psicològic: atenent l’ansietat i la depressió, símptomes freqüents

en aquesta etapa, o altres com el deliri, la intranquil·litat i l’agitació.
• Benestar social: aquesta experiència involucra els familiars i també els

professionals sanitaris.
• Benestar espiritual: inclou la fe en la religió en la qual cregui i que practiqui

el pacient, així com la vivència d’incertesa, l’esperança i la cerca de sentit.
3.1.1 Equip terapèutic de cures pal·liatives
El model d’atenció a les persones al final de la vida s’ha de basar en l’actuació

coordinada dels diferents recursos assistencials disponibles per garantir la conti-
nuïtat de l’atenció. A banda, també haurà de basar-se en:
• la identificació adequada dels pacients amb malaltia avançada terminal.
• l’elaboració d’un pla d’atenció individualitzat que reculli les necessitats del
pacient i del seu entorn.
• la garantia d’equitat i assistència en el nivell assistencial o pel recurs que

correspongui en cada moment a la seva complexitat.
• l’avaluació periòdica que certifiqui la qualitat del procés assistencial.
Les cures pal·liatives constitueixen, doncs, el conjunt d’actuacions dirigides a

donar una resposta integral a les necessitats físiques, psicoemocionals, espi-
rituals i socials del pacient en situació terminal i de la seva família mitjançant la
utilització de recursos coordinats amb la finalitat de garantir una continuïtat adient
en l’assistència des de la identificació de la situació terminal fins que es produeixi
la mort del pacient, incloent el suport en el dol.
Aquestes cures no són patrimoni exclusiu de cap servei o equip; han de poder
ser administrades per qualsevol professional sanitari que tingui contacte amb
aquests casos. Els equips específics han d’assumir aquesta atenció en situacions
complexes, a més de ser l’avantguarda quant a la formació i la investigació en
aquest camp.
Les cures pal·liatives impliquen un equip de professionals enfocats en l’atenció

al pacient. Cada equip de cures pal·liatives és diferent i pot incloure els següents
professionals:
• Metges.
• Equip d’infermeria.
• Treballadors socials.
• Psicòlegs.
• Fisioterapeutes i terapeutes ocupacionals.
• Consellers religiosos o espirituals.
• Farmacèutics.
• Nutricionistes.
• Assessors.
• Altres (per exemple el voluntariat amb formació, selecció i suport, és una

excel·lent eina per vincular els equips a la comunitat i crear una atmosfera
de suport).
Amb la finalitat d’assolir la cobertura i equitat necessàries en l’atenció al final

de la vida es requereix un model d’assistència interdisciplinari basat en un
compromís de coordinació, col·laboració i corresponsabilitat dels diferents nivells
assistencials i que implica tant els recursos sanitaris convencionals com els
recursos específics d’atenció pal·liativa.
En aquest sentit, s’estableixen dos nivells de cures pal·liatives:
• Els bàsics que presten tots els dispositius sanitaris que entren en contacte
amb aquests pacients.
• Les cures avançades que presten els equips especialitzats en cures

pal·liatives.
Això fa necessari un consens en la definició i en els criteris que han de conformar

la complexitat assistencial pal·liativa, que permetrà establir els diferents nivells
d’atenció, les estratègies de derivació i els recursos més adients en cada cas.
Els instruments fonamentals per respondre a les necessitades d’atenció dels

pacients terminals i dels seus familiars són:
• el control de símptomes,
• la informació i comunicació adient, i
• el canvi en l’organització que permet adaptar-se a necessitats diferents i amb

objectius diferents, a mesura que avança la malaltia.
L’equip interdisciplinari amb formació és la base fonamental per proveir una

atenció integral, i són les necessitats dels pacients i familiars les que han de regir
la seva organització pràctica.
Principis generales en l’organització de les cures pal·liatives
1. Els pacients terminals de càncer, sida, geriatria o altres causes, estan ubicats en tots
els recursos del sistema sanitari i sociosanitari (hospitals, centres sociosanitaris, centres
residencials i comunitat). Per tant, la millora de l’atenció de pacients terminals requereix
mesures en cadascun d’ells.
2. L’atenció d’aquests pacients requereix una gran flexibilitat i permeabilitat del sistema, per als
canvis ràpids que es produeixen en les seves situacions i demandes.
3. La sectorització i la connexió dels diferents recursos implicats és crucial per promoure una
atenció continuada i de qualitat, en la qual cadascun dels àmbits pot donar una resposta
correcta i on siguin les necessitats i els desitjos del pacient i familiars les que defineixin el lloc
d’atenció.
4. Per millorar l’atenció de pacients terminals, s’han de combinar mesures de desenvolupament

de recursos específics amb altres d’optimització en els recursos ja existents, que no són
antagònics, i s’han de fer de manera gradual i sincrònica.
Es poden prendre una sèrie de mesures útils en recursos sanitaris existents, que no
requereixen grans inversions ni són complexes, per aconseguir una òptima atenció
al pacient terminal:
• Formació específica a l’equip multidisciplinari.
• Dedicació de temps i espais més tranquils per a l’atenció d’aquests pacients.
• Priorització d’atenció domiciliària.
• Ús de documentació i elaboració de protocols (de símptomes com el dolor

i de situacions com l’agonia).
• Millora de la relació i comunicació en l’equip interdisciplinari i entre els

equips (oncològics, hospitals, atenció primària).
El procés de construcció i consolidació d’un equip de cures pal·liatives és

complex, llarg i laboriós. Requereix la definició clara del projecte, la formació
rigorosa i específica dels seus membres, la creació d’un nucli inicial, l’elaboració
d’un consens intern que inclogui la definició d’objectius, els rols, mecanisme de
suport, i organització pràctica del treball.
Els equips de cures pal·liatives s’han d’ubicar preferentment molt a prop dels
recursos en els quals hi hagi els pacients i han de tenir suport per part de:
• Clíniques del dolor: per a millorar l’atenció de pacients que requereixin

mesures intervencionistes.
• Equips de suport de cures pal·liatives: equips interdisciplinaris que, en

hospitals o en la comunitat, atenen les situacions més difícils, presten ajuda i
suport a professionals, fan activitats de connexió i de docència i investigació
en el seu àmbit. Poden dependre d’hospitals, centres sociosanitaris o atenció
primària.
• Hospitals de dia: poden ser útils per atendre pacients terminals, tant en
aspectes del control de símptomes com pel que fa a suport i relació, o bé
per desenvolupar aspectes ocupacionals i de promoció d’autonomia.
En resum, l’organització de les cures pal·liatives ha d’incloure mesures de recursos

específics i millora dels serveis existents, per permetre que en tots els àmbits sigui
possible una atenció de qualitat.
3.1.2 La mort
La mort és la fi permanent de les funcions biològiques que defineixen un ésser viu.

Es refereix tant a la finalització en si com a l’estat posterior de l’antic organisme.
Diferenciem entre (tipus de mort):
• Les morts no intencionades:
– La mort natural, produïda per una patologia determinada que acaba

amb la vida de l’ésser humà.
– La mort accidental, com a conseqüència de l’acció d’un agent extern
de forma involuntària o atzarosa.
• Les morts intencionades:
– La mort per culpa d’altri o homicidi, que inclou les guerres i la pena
de mort.
– La mort provocada per un mateix (suïcidi), que pot ser ritual (sacrifici)
o no.
Les deu causes principals de mort segons l’OMS
• Cardiopatia isquèmica
• Ictus
• Malaltia pulmonar obstructiva crònica
• Infeccions del tracte respiratori inferior (pneumònia, grip...)
• Càncer de pulmó
• Sida
• Trastorns diarreics
• Diabetis
• Accidents de circulació
• Cardiopatia hipertensiva
Aquestes causes difereixen segons si es tracta d’un país desenvolupat o un país del tercer
món.
L’objectiu principal de la ciència mèdica ha estat posposar i evitar la mort. En

aquest context, la mort és vista més com un procés que com un esdeveniment;
condicions que antigament eren considerades indicadores de mort són actualment
reversibles. Quan es traça una línia divisòria entre la vida i la mort, cal tenir en
compte altres factors a part de la presència o absència de signes vitals.
En general, la mort clínica no és ni necessària ni suficient per determinar la mort

legal: un pacient amb un cor i pulmons funcionals que hagi patit mort cerebral es
pot declarar legalment mort sense que es produeixi la mort clínica.
En el moment actual, hi ha dos criteris vàlids per arribar al diagnòstic clínic de

mort, que són:
• Criteri cardiopulmonar: la comprovació del cessament irreversible de la

funció cardiopulmonar (absència de batec cardíac i respiració).
• Criteri encefàlic: la comprovació del cessament irreversible de la funció de

l’encèfal com un “tot” (no necessàriament de totes les neurones), fins i tot
en presència d’un funcionament cardiovascular i ventilatori artificial.
És important aclarir que no hi ha dues classes de mort ni dues formes diferents de

morir, sinó simplement dues maneres d’arribar al diagnòstic de la mort clínica i
que això és només una conseqüència de la necessitat d’haver de prendre decisions
ètiques davant la incertesa clínica de determinades situacions produïdes per la
medicina tecnològica i els mitjans artificials de suport cardiopulmonar.
3.2 Protocols d’infermeria relacionats amb el malalt terminal
El pacient i la seva família constitueixen el punt de partida i el centre del procés

assistencial. El sistema s’organitzarà per respondre a les seves necessitats. El
pacient serà valorat des d’un punt de vista multidimensional i s’establirà un

pla d’atenció individualitzat, centrat i adaptat a les seves necessitats, valors,
desitjos i preferències, que han d’incloure el control de símptomes i el suport
psicoemocional a família/cuidadors, garantint la continuïtat assistencial.
Els TCAI han de col·laborar amb els equips terapèutics per fer les cures pal·liatives.
Les cures generals, en relació amb la simptomatologia del pacient terminal, les
podem definir en tres grans apartats:
1. Símptomes digestius:
• Anorèxia: el TCAI ha d’intentar fer agradable el temps en què el

pacient intenta menjar.
• Restrenyiment: si cal administrar ènemes, el TCAI ha de col·laborar
en la tècnica segons protocol.
• Nàusees i vòmits: s’han de fer tècniques de neteja del pacient, canvis
de roba de llit i del pacient, tantes vegades com sigui necessari.
• Caquèxia: la pell s’ha d’hidratar i s’ha de fer un pla de canvis posturals.
• Sequedat de boca: s’ha de fer la higiene de la boca quan sigui
necessari.
2. Símptomes respiratoris:
• Dispnea: s’han de fer exercicis respiratoris i tècniques de relaxació.

• Secrecions: tècniques de mobilització i aspiració de secrecions.
• Sanglot: exercicis respiratoris.
• Ranera ante mortem: s’ha de col·locar el pacient en una posició
adequada per evitar l’aspiració de secrecions.
3. Símptomes neuropsicològics:
• Ansietat, por, intranquil·litat, depressió i confusió mental: s’han d’ex-

tremar les mesures que afavoreixen el control físic i, si és necessari,
administrar tractament farmacològic.
• Insomni: d’una banda, es tracta farmacològicament i, de l’altra, s’han
d’augmentar les mesures de confort, absència de sorolls, foscor...
• Dolor: és el símptoma més freqüent i augmenta en proporció directa
a l’estadi de la malaltia. D’una banda, s’ha de tractar farmacolò-
gicament i, de l’altra, augmentant el confort del pacient (ambient
agradable, canvis posturals, acomodació...).
• Prevenció d’úlceres per pressió: s’han de fer canvis posturals, canvis
de roba de llit, estiraments de la roba del pacient...
• Higiene diària: per afavorir la confortabilitat del pacient, cal tenir
precaució en l’assecament de plecs de la pell i fer un massatge amb
crema.
• Cura dels ulls: s’han de netejar els ulls amb solució salina per evitar
la sequedat de la còrnia i l’acumulació de secrecions.
• Cura de la boca i pròtesis: protecció dels llavis amb vaselina.

• Normes d’alimentació: flexibilitzar l’horari dels àpats i fraccionar la
dieta fins a 6 o 8 preses diàries de petites quantitats.
3.3 Reacció del pacient davant d’una malaltia terminal
Tots projectem una trajectòria de futur per a la nostra vida, en la qual hi entra la
possibilitat remota de la nostra mort. En el pacient terminal aquesta trajectòria es
trunca i després de la crisi de presa de consciència de la mort, es fa patent el fet
real de la mort. En aquesta trajectòria hi incideixen factors diversos:
• Personalitat.
• Durada de la malaltia.
• Interacció amb el personal sanitari.
• Edat.
• Lloc de l’assistència.
• Tipus de malaltia.
• Entorn familiar.
• Educació.
• Creença religiosa.
• Presència o no de dolor.
Aquestes actituds, unides al sofriment psíquic, s’articulen entorn als dos processos
de la nostra pròpia mort:
• L’agonia.
• L’acte de morir com a tal.
De fet, gran part del temor pivota sobre el procés de l’agonia i no sobre el fet de
morir. Així, en aquesta última etapa de la vida la por s’evidencia de les següents
formes:
• Por del procés de l’agonia en si: la majoria dels pacients terminals es

plantegen dubtes i s’angoixen per si el fet de morir els implicarà grans
sofriments físics o psíquics.
• Por de perdre el control de la situació: el procés terminal fa que el pacient

depengui cada vegada més dels altres, fins arribar a perdre el control de si
mateix, tement així que totes les decisions les prenguin els altres.
• Por del que passarà als seus éssers estimats després de la seva mort: es
preocupen especialment pel que li passarà a la seva família.
• Por de la por dels altres.
• Por de l’aïllament i la soledat.
• Por del que és desconegut: la perspectiva de la nostra mort fa inevitable el

plantejament del més enllà.
• Por que la vida que s’ha tingut no hagi tingut cap significat: si la resposta que
el pacient es dona a aquest interrogant no és satisfactòria, el procés de morir
encara és més temut. La suma d’aquestes pors es tradueix en sofriment, que
és un dolor veritable.
Per això es diferencien tres fases o etapes en els canvis actitudinals i en les
emocions del pacient terminal:
1. Una crisi aguda, quan se sap que la malaltia és terminal.
2. Una fase de viure/morir crònica, amb ansietat intensa (mort en vida).
3. La fase terminal, quan tot es va apagant juntament amb els senyals de

debilitat que van apareixent.
3.4 Reacció dels familiars davant de la notificació d’una malaltia

terminal
La situació de la família d’un malalt terminal està caracteritzada per la presència

d’un gran impacte emocional condicionat per la presència de múltiples “temors”
o “pors” que, com a professionals sanitaris, hem de saber reconèixer i abordar en
la mesura del possible.
La mort està sempre present de forma més o menys explícita, així com la por al
sofriment d’un ésser estimat, la inseguretat de si tindran un accés fàcil al suport
sanitari, el dubte de si seran capaços o tindran forces per cuidar-lo, els problemes
que poden aparèixer en el moment just de la mort o si sabran reconèixer que ha
mort...
No oblidem que, freqüentment, és la primera experiència d’aquest tipus per al

pacient i la seva família i que la tranquil·litat de la família repercuteix directament
en el benestar del pacient.
Aquest impacte de la malaltia terminal sobre l’ambient familiar pot tenir diferents
aspectes segons els factors predominants, que poden estar tant en relació amb
la malaltia mateixa (control de símptomes, informació, no adequació d’objectius
pacient-família) com amb l’entorn social i circumstàncies de vida del pacient:
• Personalitat i circumstàncies personals del pacient.

• Naturalesa i qualitat de les relacions familiars.
• Reaccions i estils de convivència del pacient i família en pèrdues anteriors.
• Estructura de la família i el seu moment evolutiu.
• Nivell de suport de la comunitat.
• Problemes concrets, qualitat de l’habitacle... (disputes familiars, herències).
Hem de tenir en compte que, per a la família, poder tenir una tasca concreta
en relació amb la cura directa del pacient és un element de disminució de
l’impacte.
És necessari valorar una sèrie de factors socioculturals que poden afectar i

condicionar l’atenció:
• Situació econòmica de la família que permeti assumir els costos que es

generen (material de cures o comoditat, medicació, membres de la família
que deixen de treballar)
• Condicions bàsiques d’habitabilitat i confort de l’habitatge (aigua calenta,

calefacció, higiene...)
• Família capacitada culturalment per a comprendre i executar les indicacions

sobre el tractament i les cures (cures senzilles, canvis posturals...).
3.4.1 Intervencions de l’equip assistencial
La primera intervenció de l’equip assistencial serà la de valorar si la família pot,

emocionalment i pràctica, atendre de forma adient el pacient en funció dels seus
factors predominants i socioculturals i de l’entorn. A més, ja inicialment s’ha
d’identificar la persona que portarà el pes de l’atenció per intensificar el suport
sobre ella i revisar les vivències i l’impacte que es vagin produint.
El següent pas serà planificar la integració plena de la família, i ho farem

mitjançant:
• L’educació de la família.
• Suport pràctic i emocional a la família.
• Ajuda en la rehabilitació i recomposició de la família (prevenció i tractament

del dol).
Aquest treball de valoració de la situació familiar s’ha d’anar fent periòdicament,

ja que pot modificar-se bruscament en funció de l’aparició de crisi.
Els aspectes en els quals la família ha de tenir informació clara i precisa per
poder participar en la mesura de les seves possibilitats són:
• Alimentació.
• Higiene.
• Cures directes del pacient: canvis posturals, cures específiques, hàbits

d’evacuació...
• Administració de fàrmacs.
• Pautes d’actuació davant l’aparició de possibles crisis: coma, crisi de pànic,

agitació psicomotriu, agonia.
• Orientacions per a la comunicació amb el pacient: actitud receptiva, impor-

tància de la comunicació no verbal, respostes...
3.5 Agonia del pacient terminal
Aquesta etapa final de la malaltia terminal ve marcada per un deteriorament molt

important de l’estat general (indicador d’una mort imminent), que freqüentment
s’acompanya de disminució del nivell de consciència.
Una característica fonamental d’aquesta situació és el gran impacte emocional

que provoca sobre la família i l’equip terapèutic, que pot donar lloc a crisis de
claudicació emocional de la família. És bàsica la seva prevenció i, en cas que
aparegui, disposar dels recursos adients per a resoldre-la. En aquests moments
reapareixen una sèrie d’interrogants i pors en la família:
• Com serà la mort?
• Tindrà convulsions?
• Sagnarà?
• Vomitarà?
• S’ofegarà?
• Com reconeixeré que ha mort?
• Què he de fer llavors?
Durant aquesta etapa poden donar-se, totalment o parcialment, els símptomes

previs o bé en poden aparèixer altres de nous; entre els quals destaquen, entre
d’altres:
• El deteriorament de la consciència, que pot arribar al coma.
• Desorientació.
• Confusió i a vegades agitació psicomotriu.

La mort d’un ésser proper causa un
impacte emocional que ha de ser
tractat de manera individualitzada
(Imatge: Mario Martí).
• Trastorns respiratoris amb respiració irregular i aparició de respiració ranera

per acumulació de secrecions.
• Febre per l’elevada freqüència d’infeccions com a causa de mort en els

pacients amb càncer.
• Dificultat extrema o incapacitat per a la ingesta.
• Ansietat.
• Depressió.
• Por explícita o no.
• Retenció urinària.
No oblidem que, freqüentment, és la primera vegada que la família del

pacient s’enfronta a la mort; per tant, sempre hem d’individualitzar cada
situació. En aquests moments és especialment important redefinir els
objectius terapèutics, per fer servir cada vegada menys mitjans tècnics per
al control simptomàtic del pacient, i prestant més suport a la família.
Indicacions durant la fase de l’agonia:
• Establir una sèrie d’atencions o cures generals que han d’incloure instrucci-
ons de com atendre el pacient enllitat fent èmfasi en els canvis posturals,
com canviar la roba del llit, cures de la boca i de la pell, proteccions
d’úlceres... És de gran interès conèixer la posició més confortable per
al pacient (decúbit lateral amb les cames flexionades), ja que disminueix
la respiració ranera i facilita les cures de la pell i l’aplicació si escau de
medicació per via rectal, i les cures de la incontinència vesical, tenint en
compte que en pacients dèbils però conscients poden provocar angoixa pel
seu significat, tolerant millor el sondatge. No és necessari un tractament
específic de la febre si no crea problemes.
• Reforçarem el fet que la falta d’ingesta és una conseqüència i no una causa

de la situació, així com que amb unes cures de boca adients no hi ha sensació
de set i que amb l’aplicació de mesures més agressives (sonda nasogàstrica,
sèrums) no millorarà la situació.
• Instruccions concretes (fàrmacs que s’han d’administrar, consulta telefòni-

ca...) per si entra en coma, té vòmits o hemorràgia... L’aparició d’aquests
problemes pot provocar fàcilment una crisi de claudicació emocional de la
família, que acabarà amb el pacient agònic en un servei d’urgències.
• Adequació del tractament farmacològic, prescindint d’aquells fàrmacs que

no tinguin una utilitat immediata en aquesta situació i adequant la via
d’administració, que ha de seguir sent oral mentre sigui possible, disposant
de vies alternatives de fàcil ús com la subcutània o rectal. En aquest sentit,
en la majoria de casos s’utilitza la via oral fins pocs dies o hores abans de la
mort i convé no prescindir de l’ús de narcòtics potents encara que entri en
coma.
• El tractament de la respiració ranera és d’utilitat fonamentalment per

disminuir l’ansietat de la família. Davant de crisis d’agitació o confusió,
a més d’una presència reconfortant, podem administrar tranquil·litzants.
• No hem d’oblidar que el pacient, encara que estigui obnubilat, somnolent o

desorientat també té percepcions, i per tant hem de parlar amb ell i preguntar-
li sobre el seu confort o problemes i cuidar molt la comunicació no verbal
donant instruccions a la família en aquest sentit. S’ha d’instruir la família
perquè evitin comentaris no adients en presència del pacient.
• Interessar-se per les necessitats espirituals del pacient i la seva família per
si podem facilitar-les.
• No sempre és possible estar present en el moment de la mort, i per tant hem

de donar consells pràctics sobre com reconèixer que la persona ha mort, com
contactar amb la funerària, trasllats i costos... És convenient que aquests
tràmits quedin clars amb antelació, i no posposar-los per al dolorós moment
de la mort.
• És aconsellable tornar al domicili al cap d’uns dies per saludar i contactar

amb la família i coordinar l’atenció del dol familiar.
3.6 Signes de mort
La mort es pot establir en alguns malalts a partir d’una sèrie de signes:
• Aturada cardiorespiratòria: no hi ha pols i no es perceben els batecs

cardíacs en l’auscultació. Hi ha absència de moviments toràcics i no
s’evidencia l’entrada i sortida d’aire dels pulmons.
• Cessament de l’activitat cerebral: es pot comprovar amb un examen

neurològic (reacció de les pupil·les, no resposta a estímuls dolorosos, etc.).
El diagnòstic definitiu s’estableix amb un electroencefalograma, que sortirà
pla.
• Aparença de mort: rigidesa corporal (rigor mortis: signe recognoscible

de la mort, causat per un canvi químic en el metabolisme muscular que
produeix un estat de rigidesa i inflexibilitat a les extremitats i crea dificultat
per moure o manipular el cadàver; a temperatura normal, apareix unes 3
o 4 hores després de la mort clínica i sol tenir un efecte complet cap a les
12 hores, moment en què comença a desaparèixer), refredament cadavèric
(algor mortis: aproximadament un grau per hora) i pell pàl·lida (livor mortis:
presència de lividesa cadavèrica consistent en taques cutànies de color
violaci que apareixen a partir de la primera hora de la mort per l’acumulació
de sang a les zones de suport).
La necròpsia és el procediment en què es fa un examen del cadàver. Es poden

distingir dos tipus de necròpsies:
• Clínica o anatomopatològica: es fa quan es vol conèixer amb exactitud la

causa de la mort. Ho sol·licita el metge amb consentiment de la família. La
fa un anatomopatòleg.
• Judicial o medicolegal: l’ordena el jutjat. La realitza un metge forense.
3.7 Cures ‘post mortem’
En produir-se la mort, el metge ha de reconèixer el cadàver i emetre el certificat

de defunció. Al full d’evolució del pacient, s’anota l’hora, la data i les causes de
la mort. Quan s’ha completat aquest procés, es comunica als familiars.
Entenem per cures post mortem aquelles que es realitzen des que la persona
mor fins que se’n fan càrrec els serveis funeraris.
L’objectiu d’aquestes cures és que el cadàver estigui en condicions adequades per

al trasllat, segons escaigui:
• A la sala de vetlles del centre sanitari.
• Si és donant, al quiròfan per a trasplantament d’òrgans.
• En cas d’autòpsia, a l’Institut Anatòmic Forense.
• Al tanatori.
• Al domicili del pacient.
Abans de portar a terme les cures post mortem, caldrà:
• Fer tot el procediment amb la intimitat necessària i, si no és possible,

col·locar paravents. Cal tenir la precaució que altres pacients i familiars no
presenciïn aquestes cures degut al gran impacte emocional que els podria
suposar.
• Avisar la família, si no es troba al lloc de la mort, i si hi és pregar-li que

abandoni l’habitació mentre es fa l’amortallament.
• És aconsellable fer les cures post mortem abans que aparegui el rigor mortis.
• Actuar amb actitud de respecte, discreció i silenci.
• Avisar els coordinadors de trasplantaments en cas que sigui donant d’òr-

gans.
Taul a 3. 1.
PROTOCOL DE CURES POST MORTEM
Preparació del cos per a posterior trasllat on escaigui, amb una actitud de respecte i mantenint informada la
família i amistats.
OBJECTIU
• Evitar la sortida de fluids corporals i procurar que el cadàver presenti el millor aspecte possible.
• Cobrir el requisits legals amb rapidesa i rigor.
MATERIAL NECESSARI
• Sudari o llençol
• Equip per a higiene
• Bolquer o xopador
• Guants i mascareta
• Material de cures (apòsits...)
• Llenceria neta
• Etiquetes identificadores
PROCEDIMENT
1. Oferir assistència espiritual si ho desitja la família.
2. Informar els familiars del procediment que es farà i demanar-los que surtin de l’habitació.
3. Rentar-se les mans i col·locar-se els guants i la mascareta.
4. Conservar la posició de decúbit supí en el cadàver per evitar deformació de la cara o del cos. Si s’aixeca el
cap i les espatlles amb un coixí, s’impedirà que la sang s’acumuli en la cara i produeixi rubor post mortem.
5. Rentar el cos totalment.
6. Treure tots els catèters, drenatges...
7. Netejar les ferides i col·locar apòsits nets.
8. Si la mandíbula no queda tancada, col·locar una bena sota el mentó i al voltant del cap.
9. Tancar-li els ulls.
10. Col·locar polsera identificadora o etiqueta.
11. Col·locar el cadàver en el sudari, posant un bolquer o xopador en la zona glútia.
12. Tancar el sudari fins al cap, deixant la cara al descobert.
13. Col·locar una etiqueta identificadora en el sudari o a l’altura de la cintura.
14. Posar el cadàver en una llitera i tapar amb un llençol cobrint la cara.
16. Treure’s els guants i la mascareta i rentar-se les mans.
17. És responsabilitat de l’equip d’infermeria impedir extraviar les pertinences del difunt, les robes i objectes
personals s’han de recollir i entregar-se al familiar més proper, emplenant el formulari corresponent.
18. Registrar el procediment i emplenar la documentació.
19. Organitzar el trasllat del cos al mortuori.
OBSERVACIONS
• El TCAI o un zelador realitza el trasllat al mortuori.
Trobareu versions
unitat.
3.7.1 Documentació ‘post mortem’
El TCAI ha de registrar al full d’evolució del pacient totes les cures que es fan
al cadàver. Després de la confirmació de la mort per part del metge, el TCAI ha
d’anotar al registre corresponent les dades següents:
• El nom del metge que ha constatat la mort.
• El nom del pacient.
• La unitat de procedència i el llit que ocupava.
• La data i l’hora de la mort.
El document de voluntats anticipades (DVA), també denominat testament vital,

és un document dirigit al metge o metgessa responsable, en el qual una persona
major d’edat, amb capacitat suficient i de manera lliure, expressa les instruccions
que vol que es tinguin en compte quan es trobi en una situació en què les
circumstàncies no li permetin expressar personalment la seva voluntat.
El document també serveix per designar un representant que actuï com a interlo-
cutor o interlocutora vàlid o vàlida amb el metge o l’equip sanitari, en cas que
no pugui expressar la seva voluntat per ella mateixa. Aquest document s’ha de
formalitzar, a través de notari o davant de tres testimonis.
Cal incorporar aquest document a la història clínica del pacient. Per tal de facilitar-
ne l’accés als metges que l’han de tenir en compte, el DVA es pot inscriure al
Registre de Voluntats Anticipades del Departament de Salut. D’aquesta manera
el document queda incorporat a la història clínica compartida dels pacients i també
pot ser visualitzat a la resta de l’Estat espanyol.
3.8 Dol
Estat de pensament, sentiment i activitat que es produeix com a conseqüència de la

pèrdua d’una persona o cosa amada associant-se a símptomes físics i emocionals.
La pèrdua és psicològicament traumàtica, per la qual cosa sempre és dolorosa.
Necessita un temps i un procés per tornar a l’equilibri normal que és el que
constitueix el dol.
El dol és un procés que consta, generalment, de quatre fases seqüencials:
1. Negació i aïllament. La majoria a l’assabentar-se de la seva malaltia mortal

reaccionen dient: “No, jo no, no pot ser veritat”. Aquesta negació és comuna
tant en aquells als quals se’ls comunica directament des d’un principi la
seva malaltia, com en aquells a qui no se’ls diu explícitament i que arriben
a aquesta conclusió per si mateixos. La negació, almenys la negació parcial,

és habitual en quasi tots els pacients, no tan sols durant les primeres fases de
la malaltia o a l’assabentar-se del diagnòstic, sinó també més endavant, de
tant en tant. La negació funciona com un amortidor després d’una noticia
inesperada i impressionant. La necessitat de negació existeix en tots els
pacients alguna vegada; després, la necessitat va i ve.
2. Ira. Quan no es pot seguir mantenint la primera fase de negació, és

substituïda per sentiments d’ira, enveja, i ressentiment. Sorgeix la pregunta:
“Per què jo?”. Aquesta fase d’ira a diferència de l’anterior és molt difícil
d’afrontar per la família i el personal. Això es deu a que la ira es desplaça
en totes les direccions i es projecta contra tot el que els envolta.
3. Pacte. En realitat, el pacte és un intent de posposar els fets; inclou un premi

“a la bona conducta ”, i a més fixa un termini de “venciment ” imposat per
un mateix i la promesa implícita de que el pacient no demanarà res més si
se li concedeix aquest ajornament.
4. Depressió. Quan el pacient no pot seguir negant la seva malaltia, la seva

insensibilitat o estoïcisme, la seva ira i la ràbia seran aviat substituïts per una
gran sensació de pèrdua. Totes aquestes circumstàncies i altres afegides
són raons de depressió per al pacient moribund. Quan la depressió és un
instrument per a preparar-se per la pèrdua imminent de tots els objectes
d’amor, aleshores els ànims i les seguretats no tenen tant sentit per facilitar
l’estat d’acceptació. I si se’ls permet expressar el seu dolor en aquest tipus
de depressió, trobaran molt més fàcilment l’acceptació final. En el dolor
preparatori no es necessiten paraules o se’n necessiten molt poques. És molt
més un sentiment que pot expressar-se mútuament i freqüentment millor
tocant una mà, acariciant els cabells o, senzillament, seient al llit en silenci.
5. Acceptació. Quan el pacient ha tingut temps per assumir la seva situació

i se l’ha ajudat a passar per les fases descrites, arribarà una fase en la
qual el seu destí no el deprimirà ni s’enutjarà. Se sentirà cansat i dèbil,
o sentirà la necessitat de dormitar freqüentment. No s’ha de confondre
aquesta fase amb una fase feliç. Per al pacient, aquesta fase està desproveïda
de sentiments i és la família qui necessita més suport. El pacient l’únic
que necessita és la presència d’algú al seu costat, encara que no hi hagi
comunicació oral, simplement el silenci, el contacte entre les mans poden
ser les comunicacions més plenes de sentit.
Cal tenir en compte que les fases en el procés del malalt terminal no són hieràtiques
o fixes, sinó un procés dinàmic i, per tant, no hem d’obligar ningú a passar per
totes i cada una d’elles.
Segons la persona, es pot passar d’una fase a una altra saltant-se’n alguna o no
contemplant-les. El que sí que sabem és que el pas per aquestes fases facilita
l’acceptació de la mort com una cosa natural i fa que es converteixi en un procés
adient, per acceptar el nostre final, i també ajuda la família en la recuperació del
dol.
Durant aquestes fases l’únic sentiment comú que sempre persisteix és l’esperança.
Fins i tot els malalts més realistes, i els que accepten de millor manera la seva
situació, mantenen esperances per a la seva curació o per a l’aparició d’un
medicament nou. Aquestes esperances les mantenen durant dies, setmanes o fins
i tot mesos de patiment.
El paper del personal d’infermeria en aquest cas no és dir-los mentides, però

és important compartir amb el pacient la seva esperança. La reacció de la
família davant la malaltia del pacient contribuirà molt a la seva resposta. És molt
important per al pacient i la família veure que la malaltia no trenca totalment una
llar, ni priva completament tots els membres de qualsevol activitat plaent.
Manifestacions del dol:
• Sentiments: tristesa, solitud, enyorança, ira, culpabilitat, autoretret.
• Sensacions físiques: estómac buit, tiratge a tòrax o gola, hipersensibilitat

als sorolls, sentit de despersonalització, sensació d’ofec, boca seca.
• Cognicions o pensaments: incredulitat, confusió, preocupació, presència

del difunt, al·lucinacions visuals i auditives.
• Comportaments o conductes: somiar amb el difunt, trastorns de la gana per

defecte o per excés, conductes no meditades dolentes per a la persona (con-
ducció temerària), retirada social, sospirs, hiperactivitat i plorar, freqüentar
els mateixos llocs del difunt.
Tasques del procés del dol:
• Acceptar la realitat de la pèrdua.
• Patir pena i dolor emocional.
• Adaptar-se al medi sense la persona desapareguda.
• Treure l’energia emocional del difunt reconduint-la cap a altres relacions.
És difícil determinar quan finalitza el dol. En termes generals, podem dir

que finalitza quan les tasques del procés han finalitzat. Per tant, no n’hi ha
resposta concreta. Dos anys és la data més acceptada. Que es parli de la persona
desapareguda sense dolor és un indicador de que el dol ha finalitzat. Hi ha persones
que mai completen el dol i la pena els reapareix de tant en tant.
Objectius d’orientació en el dol:
• Augmentar la realitat de la pèrdua.
• Ajudar al que pateix a expressar la seva afectivitat.

El dol és un procés dinàmic que
• Ajudar a vèncer els impediments que eviten el reajustament després de la

passa per diverses fases: negació,
ira, pacte i depressió (Imatge: Ted &
Dani Percival).
pèrdua.
• Estimular per dir “adeu” al difunt i sentir-se confortable en la nova situació.

3.8.1 Tipus de dol
Amb relació al temps de durada, es distingeixen els següents tipus de dol:
• Dol anticipat: quan les fases anteriors es manifesten abans que es produeixi
la pèrdua de l’ésser estimat.
• Dol normal: el temps i les fases de dol es consideren dins del període i les
característiques normals.
• Dol retardat: el familiar no reconeix ni afronta la pèrdua de l’ésser estimat

fins passat un temps, i inicia el dol tardanament.
• Dol crònic: no s’arriba a la recuperació de l’estat normal i les manifestaci-

ons de depressió, culpabilitat perduren durant molts anys.
• Dol patològic: en no superar la pèrdua, apareixen símptomes intensos d’es-

gotament, malestar... Es fa necessària l’ajuda farmacològica i psicològica i
les manifestacions de dolor existeixen durant llargs períodes de temps.
3.9 Donació i trasplantament d’òrgans i teixits
Els teixits són estructures formades per un conjunt de cèl·lules semblants que tenen
una funció concreta. Per exemple, les còrnies, les vàlvules, els ossos o la pell.
Ser donant de teixits i/o d’òrgans és el major acte altruista que pot fer una persona
després de la mort. En la donació s’obtenen teixits sans per trasplantar-los a
persones que ho necessiten.
Els teixits donats són necessaris degut a que hi ha malalties que fan malbé els
teixits i en la majoria de situacions no tenim medicaments per curar-los i el
trasplantament és l’única via per poder-los reparar. Per exemple, es necessita una
donació de còrnia per a persones que perden la vista a causa d’algun accident o
malaltia. O cal un trasplantament d’ossos per a joves que han passat un càncer o
tenen malformacions en la columna vertebral. O de vàlvules cardíaques en nadons
que neixen amb problemes de cor i no podrien sobreviure. En tots aquests casos,
i molts altres, és necessari un trasplantament de teixits donats.
Quins òrgans, teixits i cèl·lules es poden donar? A Catalunya, la majoria dels

trasplantaments es fan a partir d’òrgans procedents d’un donant cadàver, però en
determinades circumstàncies es pot obtenir un òrgan (un ronyó) o una part d’un
òrgan regenerable (part del fetge), a partir d’un donant viu, sempre que aquest fet
no representi posar en perill la seva vida.
Alguns trasplantaments de teixits també poden procedir de donant viu, com

la membrana amniòtica i els cultius cel·lulars, i el trasplantament de cèl·lules
progenitores de l’hemopoesi (també conegudes com a cèl·lules mare de la sang).
Si bé es pot distingir entre trasplantaments autogènics (o autotrasplantaments), en

els quals donant i receptor són la mateixa persona, i trasplantaments al·logènics,
en els quals una persona sana dona un òrgan, un teixit o unes cèl·lules a un pacient,
el concepte donació únicament s’aplica a la realitzada entre dues persones per fer
un trasplantament al·logènic.
3.9.1 Donació d’òrgans i teixits
La donació de viu, d’acord amb la normativa vigent que preveu i regula aquesta
possibilitat, es limita a situacions en les quals puguin esperar-se grans possibilitats
d’èxit del trasplantament. En principi, pot ser donant viu qualsevol persona adulta
i sana, però no es pot oblidar que aquesta situació també comporta una sèrie de
riscos, com qualsevol operació quirúrgica. Es pot trasplantar un ronyó o també
una part del fetge procedents de donants viu.
La donació de viu és entre persones familiarment o emocionalment relacionades,

i normalment es proposa des de l’equip mèdic, el qual determinarà (després de
valorar diversos factors) un determinat donant per al receptor.
Després de les proves mèdiques pertinents, el cas serà valorat pel comitè d’ètica
de l’hospital i un especialista aliè a l’equip de trasplantament. Amb aquesta
informació, el donant i els metges que han participat en la seva avaluació acudiran
al jutjat del registre civil, que aixecarà una acta i autoritzarà el trasplantament.
El donant viu queda protegit de per vida des del punt de vista de protecció social
i de salut. El fet de ser donant viu no ha de suposar cap despesa econòmica per
al donant i aquí s’inclouen les baixes laborals. En el cas de la salut, tot i que el
donant viu no és un malalt, el centre realitza una sèrie de revisions periòdiques
per controlar el seu estat de salut.
Els teixits que poden procedir de donant viu són:
• La medul·la òssia
• La sang perifèrica
• La sang de cordó umbilical
• La membrana amniòtica
• El teixit ovàric i el semen per a ús autogènic per al mateix donant
• Les paratiroides
• Les calotes cranials
La donació d’òrgans és una decisió voluntària, un acte d’altruisme en què una

persona decideix que un cop esdevingui cadàver li siguin extrets un o diversos
òrgans del seu cos per donar-los a persones malaltes que es troben en llistes
d’espera per rebre un trasplantament. En alguns casos es pot fer la donació en

vida, encara que el més comú és fer la donació perquè es faci realitat quan arribi
la fi de la vida.
Com ja hem dit, la donació d’òrgans humans ha de ser voluntària i requereix, a

més, que la persona donant manifesti la seva voluntat. Legalment s’exigeix, a
més, que es donin els requisits següents (Llei 30/1979, de 27 d’octubre):
• L’acte ha de ser altruista. La donació ha de procurar el bé aliè, fins i tot en

detriment del bé propi. I amb aquesta finalitat terapèutica procurarà afavorir
la salut o les condicions de vida de la persona que rep el trasplantament d’un
òrgan.
• La donació ha de ser gratuïta. No es permet que el donant, o qualsevol altra

persona física o jurídica, rebi cap mena de gratificació ni es pot exigir a la
persona receptora que pagui un preu per l’òrgan trasplantat.
• La donació no ha perseguir el lucre. No es pot produir un enriquiment

a càrrec de l’extracció i posterior trasplantament d’un o diversos òrgans
humans.
• S’ha de garantir l’anonimat. Han de mantenir-se de manera completament

confidencial les dades d’identificació del donant i de la persona receptora
(anonimat), en el cas que el donant sigui un cadàver.
Quines són les raons per fer-se donant?
• Perquè pots contribuir a salvar vides.
• Perquè hi ha moltes persones que necessiten teixits per continuar vivint.
• Perquè cada dia moren divuit persones al món esperant un trasplantament

d’òrgans o teixits.
• Perquè un donant de teixits pot ajudar a més de cent persones.
• Perquè qualsevol de nosaltres ho podem necessitar.
• Perquè convertim la mort en vida.
Tothom pot ser donant. En vida, és recomanable expressar aquesta voluntat a la

família més directa, que serà qui comunicarà als metges aquesta voluntat. També
es pot fer el carnet de donant al web de l’Organització Catalana de Trasplantaments.
Les condicions clíniques en el moment de la mort són les que determinaran els
òrgans i teixits que són vàlids per al trasplantament. En el cas de menors d’edat
i discapacitats, haurà de respectar-se la voluntat de les persones que en tinguin la
pàtria potestat. No hi ha límit d’edat per ser donant, encara que sí que és necessari
que la mort encefàlica es produeixi a l’hospital o en una UCI mòbil, per poder fer
totes les proves i conservar adequadament els òrgans.
El procés de donació s’inicia amb les constatacions legals estipulades després de

produir-se la mort de la persona, en haver cessat de manera irreversible les seves
funcions cardiorespiratòries o encefàliques. Quan passa això, es poden conservar

de manera artificial els òrgans del cos per a trasplantament.
El Donor Center del Banc de Sang i Teixits coordina la donació de teixits a

Catalunya. Si és necessari, parla amb la família del donant potencial i activa els
equips de donació. La donació de teixits es pot fer les 24 hores del dia, cada dia
de l’any. Només cal que es notifiqui al metge o personal d’infermeria. Ells es
posen en contacte amb el Donor Center, que coordina l’avaluació i l’obtenció dels
teixits.
Abans de posar en marxa al procés de donació, s’examina l’historial mèdic del

donant potencial per tal de garantir que els seus teixits són adequats per al
trasplantament. Sempre es treballa amb el màxim respecte cap al donant i sense
modificar el seu aspecte. El procés funerari continua sense alteració ni retards. Els
teixits s’envien al Banc de Teixits, i es preparen i s’emmagatzemen per atendre
els malalts que els necessiten.
Al nostre país, es donen les majors taxes de donació del món i es fa un gran nombre
de trasplantaments. Tot i així, continua havent-hi una llista d’espera per rebre un
trasplantament i un percentatge variable de pacients en llista d’espera (depenent
del tipus de trasplantament i les característiques dels pacients) moren abans de
poder ser trasplantats. La realitat és que les llistes d’espera per rebre òrgans i
teixits no baixaran si no s’aconsegueix l’augment del nombre de donacions.
1=8
Un sol donant pot arribar a salvar
En el desenvolupament del procés de donació d’òrgans i teixits per a trasplanta-
la vida de fins a 8 persones, a ment, hi ha diversos aspectes que cal tenir en compte:
través del trasplantament dels
seus òrgans, i millorar la qualitat
de vida a 100 persones més, a
través del trasplantament dels
seus teixits.
• Circumstàncies de la mort: per poder donar òrgans i teixits, el donant ha
de morir en un hospital. Els òrgans es poden donar després d’una aturada
irreversible de les funcions cerebrals o de les cardiorespiratòries, sense que
hi hagi possibilitat de recuperació.
• Avaluació del donant: un cop certificada la mort del donant, l’equip mèdic
de trasplantaments valorarà quins òrgans i teixits poden servir per curar o
millorar la salut d’altres persones.
• Consentiment a la donació: si la donació és possible, el coordinador

hospitalari de trasplantaments comprova la voluntat expressada en vida per
la persona difunta o ho pregunta a la família.
• Extracció d’òrgans i teixits: l’extracció d’òrgans i teixits es fa en condicions

estèrils i en una sala d’operacions apropiada. És una operació practicada per
un equip mèdic i d’infermeria qualificat.
• Adjudicació d’òrgans i teixits: els criteris de distribució d’òrgans entre

les llistes d’espera són públics, de condicionament mèdic i consensuats.
Busquen combinar els principis de beneficència i justícia.
3.9.2 Trasplantament d’òrgans i teixits
Els trasplantaments d’òrgans i teixits humans són, de vegades, l’única alternativa

de vida per a molts malalts. Amb els avenços tècnics i científics, augmenta dia
a dia el nombre de persones que, gràcies a la generositat dels que han perdut la
vida i les seves famílies, podrien beneficiar-se d’un trasplantament. D’altra banda,
el trasplantament és un tractament mèdic molt complex, i l’únic que necessita la
solidaritat d’altres persones per dur-se a terme.
El trasplantament és la substitució d’un òrgan malalt per un òrgan sa procedent

habitualment d’un donant cadàver. Els òrgans que es poden trasplantar són els
ronyons, el fetge, el cor, els pulmons, el pàncrees i l’intestí.
Els teixits procedents d’un donant cadàver o d’un donant viu, que es poden
trasplantar són: teixit ocular, teixit vascular, teixit valvular, teixit musculoesque-
lètic, pell, membrana amniòtica, cèl·lules progenitores de l’hemopoesi, teixits i
cèl·lules per a teràpies avançades, trasplantaments autòlegs, illots pancreàtics i
teixit compost.
Fases en el trasplantament d’òrgans i teixits:
1. Llista d’espera. Els pacients que esperen un trasplantament formen part

d’una llista d’espera que és responsabilitat de l’OCATT (Organització
Catalana de Trasplantaments), exceptuant el ronyó, que es comparteix
amb el Laboratori d’Histocompatibilitat de Catalunya ja que hi intervé
l’HLA (compatibilitat immunològica entre donant i receptor). Per a la resta
d’òrgans no cal l’anàlisi de l’HLA abans del trasplantament. En el cas dels
teixits les persones que necessiten un implant són controlades pels propis
hospitals autoritzats a Catalunya; el temps d’espera és el temps que es triga
a detectar el teixit idoni per a cada receptor. Quan el metge o metgessa que
tracta la persona necessita un teixit el demana als bancs, i aquests cerquen
el teixit idoni per a cada pacient en concret. Si no es troba, s’espera que
arribi un teixit idoni per al pacient. I, pel que fa a la sang de cordó, la
sang perifèrica i la medul·la òssia, si es necessita una unitat d’una persona
no emparentada, es cerca a través del REDMO (Registre de Donants de
Medul·la Òssia) a altres bancs internacionals.
2. Temps d’espera. Atès que es desconeix el moment en què pot sorgir una
donació, és impossible preveure el temps d’espera exacte per ser trasplantat,
raó per la qual s’ha d’estar sempre localitzable. És freqüent que en aquesta
etapa, després de diversos mesos sense ser avisat, aparegui el desànim per
la manca de notícies o la sensació d’haver estat oblidat. Cal que es tingui
la seguretat que l’equip de trasplantament continua treballant i que quan hi
hagi el donant adequat, sigui quin sigui el dia de la setmana, laboral o festiu,
l’equip de trasplantament estarà disposat a realitzar l’operació.
3. Trasplantament.
4. Possible aparició d’efectes secundaris:

Reaccions de rebuig: el rebuig és la resposta de l’organisme contra l’òrgan

trasplantat a través del sistema immunitari, que és l’encarregat de protegir-
nos contra les infeccions. Per tal d’evitar el rebuig del nou òrgan, s’utilitzen
medicaments immunosupressors que debiliten la resposta immunitària de
l’organisme. En els últims anys, amb l’aparició de noves drogues immuno-
supressores, s’ha reduït significativament el risc de rebuig, i ha millorat la
funció dels òrgans implantats a curt i llarg termini. Hi ha diversos tipus
de rebuig: rebuig hiperagut (comporta la pèrdua immediata de l’òrgan;
s’intenta evitar amb les proves prèvies al trasplantament i actualment és molt
poc freqüent); rebuig agut (té lloc en les primeres setmanes o mesos després
del trasplantament; amb la medicació adequada sol revertir en la majoria de
casos), i rebuig crònic (després d’uns mesos o anys de funcionament; és
d’evolució lenta i pot arribar a causar la pèrdua de l’òrgan trasplantat).
Reingressos hospitalaris: de vegades cal fer reingressos hospitalaris per
solucionar problemes mèdics associats que solen solucionar-se, en la majo-
ria dels casos, reajustant el tractament a partir de la resposta clínica o una
analítica.
Efectes secundaris a l’ús dels immunosupressors, principalment com-
plicacions infeccioses, metabòliques (diabetis, dislipèmia, osteoporosi...),
complicacions renals (insuficiència renal), complicacions de l’aparell car-
diocirculatori (hipertensió arterial) i un increment en el risc de patir algun
tipus de càncer (sobretot de pell i limfomes).
Els aspectes més rellevants que els receptors d’un trasplantament haurien de tenir
en compte són:
• Medicació: la persona trasplantada segueix un tractament d’immunosu-

pressors. Aquests medicaments s’han de prendre sempre, però amb el
temps la dosi necessària es pot reduir. El compliment en la presa d’aquests
medicaments és bàsic per a l’èxit del trasplantament.
• Senyals d’alerta: la persona trasplantada ha d’estar atenta als senyals

d’alerta que puguin indicar algun tipus d’infecció o situació de rebuig del
nou òrgan. El metge o metgessa li ha d’haver indicat quins solen ser els
símptomes habituals.
• Dieta: en relació amb la dieta hi ha diversos aspectes que hauran de ser

vigilats, com el nombre de calories, la sal, els sucres i els greixos.
• Activitat física: és positiva la realització d’exercici físic, si bé cal fer una

valoració individual com en la resta d’apartats.
• Sexe: l’activitat sexual es pot reprendre posteriorment a l’alta hospitalària;

s’aconsella utilitzar mètodes anticonceptius almenys durant un any. En
relació amb l’embaràs, si el trasplantat és home es pot valorar a partir del
primer any, en cas de ser una dona cal valorar juntament amb el metge o
metgessa i de forma individual la conveniència.
• Prevenció d’infeccions: la resta d’aspectes del dia a dia, com ara el fet de
tenir animals de companyia, fer viatges o la higiene personal i de la llar,
estan orientades a la prevenció d’infeccions (animals vacunats, no viatjar a

zones on es pugui tenir una infecció...).
3.10 Protocol de cures d’infermeria abans d’un trasplantament
Un cop identificat un pacient amb possible mort cerebral, s’han de seguir els
següents passos:
1. Confirmar la mort cerebral. Per això, el certificat de defunció ha de

ser subscrit per tres metges, entre els quals ha de figurar un neuròleg o
neurocirurgià i el cap del servei de la unitat mèdica corresponent o el
seu substitut. Cap d’aquests facultatius podrà formar part de l’equip que
procedirà a l’obtenció de l’òrgan per efectuar el trasplantament.
2. Demanar permís a la família per a la donació.
3. Posar-se en contacte amb l’OCTT.
4. Fer les proves mèdiques necessàries per confirmar la idoneïtat dels òrgans
a trasplantar.
5. Seguir les pautes mèdiques per mantenir el donant en condicions òptimes.
6. Preparar la documentació i el material necessari per agilitzar el procediment

d’extracció i trasllat dels òrgans.
Els TCAI, en aquesta etapa, hauran de col·laborar amb l’equip de trasplantaments

en tècniques relacionades amb:
• La higiene del pacient.
• El manteniment del material de la unitat.
• La presa de mostres biològiques.
• L’administració de medicaments autoritzats (per exemple, ènemes).
• La preparació i selecció del material requerit per a qualsevol tècnica

necessària en el manteniment del cos.
• Trasllat a quiròfan per a l’extracció o el transport dels òrgans.
Un cop feta l’extracció, caldrà fer les tècniques de cures post mortem per trasllat
del cadàver al dipòsit o tanatori.

FP - Cai - c04 - Cures Basiques

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

FP - Cai - c04 - Cures Basiques

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Sanitat

Cures bàsiques d’infermeria

CFGM - Cures Auxiliars d’Infermeria

Primera edició: setembre/febrer 2019

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser

• creditnom: Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser humà

• ciclenom: CFGM - Cures Auxiliars d’Infermeria

• autor: Vicenç Gil Hernandez, Maria Teresa Escriche Costa

Podeu veure el text legal complet a

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser

Meta =========== Introducció

En el crèdit Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les necessitats de l’ésser

neurològiques més rellevants. També treballareu tots els continguts relacionats

En finalitzar aquest mòdul l’alumne/a:

1. Relacionar les estructures dels aparells respiratori, circulatori, digestiu,

2. Identificar les necessitats i demandes de respirar, menjar, beure, eliminar del

3. Relacionar cada una de les constants vitals amb el lloc anatòmic de la

Procediments relacionats amb l’aparell respiratori i urinari

Necessitat de menjar, beure, gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i

1. Formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i d’altres, a partir

2. Determinar el tipus d’atencions relacionades amb les necessitats de respirar,

4. Realitzar el suport a la ingesta del pacient amb el material i la tècnica adients

3. Les constants vitals

1. Procediments relacionats amb la necessitat de respirar

3. Procediments relacionats amb la necessitat d’eliminació urinària

3. Gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions i d’altres relacionats amb les

Cures bàsiques d’infermeria aplicades a les

3 Les constants vitals 85

El sistema circulatori i el sistema respiratori estan relacionats. El sistema respira-

En aquesta unitat aclarirem conceptes que utilitzarem al llarg de tot el curs,

En el primer apartat, “Aparell cardiovascular”, veurem que el sistema circulatori,

En el segon apartat, “Aparell respiratori”, analitzarem com es configura l’ana-

El tècnic en cures d’auxiliar d’infermeria (TCAI) ha de ser capaç d’identificar

acompanyants. També ha de determinar el tipus d’atencions relacionades amb les

A banda, haurà de saber formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d’observacions

En finalitzar aquesta unitat l’alumne/a:

• Comprèn el funcionament de l’aparell cardiovascular.

• Identifica les diferents parts de l’aparell cardiovascular.

• Entén les conseqüències de les patologies de l’aparell cardiovascular.

• Identifica les causes i la simptomatologia de les diferents patologies de

• Identifica l’anatomia de l’aparell respiratori.

• Reconeix les característiques de la fisiologia de la respiració.

• Identifica les característiques de les patologies de l’aparell respiratori.

• Descriu i identifica les principals constants vitals.

• Comprèn els factors que afecten les constants vitals.

• Identifica els diferents mètodes de presa de constants vitals.

• Reconeix els diferents tipus d’instruments de presa de constants vitals.

El sistema circulatori, també anomenat sistema cardiovascular o sistema vascular,

L’aparell circulatori és sobretot un sistema de transport que facilita el des-

• Distribuir els nutrients a tots els teixits i cèl·lules de l’organisme.

• Transportar substàncies fins al fetge perquè siguin metabolitzades per aquest

• Distribuir les hormones que es produeixen en les glàndules de secreció

• Protegir l’organisme enfront de les agressions externes de bacteris i virus

1.1 Anatomia de l’aparell cardiovascular

F igu r a 1. 1 . Diagrama de l’aparell cardiovascular

1.1.1 Anatomia del cor

El cor és un òrgan muscular anatòmicament complex, que impulsa la sang a

• Un punt 9 cm a l’esquerra de la línia medioesternal (àpex del cor).

• La setena articulació esternocostal de la dreta.

• La vora superior del tercer cartílag costal dret, a 1 cm de la línia esternal

• La vora inferior del segon cartílag costal esquerre, a 2,5 cm de la línia

Fig u ra 1 . 2 . Ubicació del

El cor d’un adult sa és de la mida d’un puny, i clàssicament es divideix en quatre