TASCA 3 Documentació clínica

1. Defineix història clínica. Quines són les seves principals

funcions ?

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los

datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la
situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso
asistencial.

Sus principales funciones són:

.- Función Asistencial:

Imprescindible para una atención sanitaria de calidad, pues

contiene los datos que hacen posible el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de la evolución del paciente. Es el medio idóneo para
transmitir la información entre los profesionales que le atienden.

.- Función Docente:

Facilita la formación inicial y continuada de los profesionales

sanitarios.

.- Función de Investigación:

Proporciona muchos datos para los estudios médico-sanitarios,

epidemiológicos,etc.
.- Función Gestión Sanitaria:

Sirve para evaluar la calidad de la atención, así como para planificar

y gestionar los recursos sanitarios.

.- Función Jurídico-legal:

Muestra como se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido

adecuada, por lo que es clave en reclamaciones o procesos
judiciales.

2. Indica si són vertaderes o falses les següents

afirmacions, referents a la història clínica:

1. A la història clínica, no cal que aparegui la

identificació de qui l´escriu ni la data en què ho fa.
Falso.
2. El registre d´informació de la història clínica ha de
ser clar i ilegible, encara que es poden utilitzar
abreviatures.
Falso.
3. El registre de la història clínica ha de ser veraç
Verdadero
4. La història clínica és un document privat i confidencial
Verdadero.
3. Tenint en compte les següents característiques de l’HC,
relaciona cada característica amb l’enunciat que
correspongui:

1. No poden existir dos pacients amb el mateix

número d’HC.

Única.

2. Inclou tots els documents generats en prestar

assistència sanitària a un pacient.

Integrada

3. Reuneix tots els processos assistencials d’un

pacient.

Acumulativa

4. Utilitza formats i registres amb el contingut mínim

obligatori.

Normalitzada

5. Els episodis assistencials s’ordenen

cronològicament.

Seqüencial

6. S’arxivarà de forma segura i es podrà accedir a la

información sempre que es necessiti.

Conservable i recuperable.
 .Troba un equivalent a la història clínica hospitalaria
pels següents documents de l´atenció primaria:

1. Fulls de biografia sanitària o de dades generals

Ficha de alta
2. Llista de condicionants i problemas

3. Full d´evolució
Registre d´atenció.

4. Tria un dels documents de la història clínica hospitalaria

estudiats a clase, cerca el seu imprès i emplena´l amb
dades simulades.