Professional Documents
Culture Documents
Excel Simatneo RS Buah Hati Ciputat 1
Excel Simatneo RS Buah Hati Ciputat 1
PELAYANAN K
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK DAN
RUJUKAN
ELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL DI RUMAH
SAKIT
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN / KOTA : TANGERANG SELATAN
RUMAH SAKIT : RS BUAH HATI CIPUTAT
INSTRUMEN
NATAL DI RUMAH
UTAT
DASHBOARD STANDAR KINERJA TATA KELO
100%
94%
90%
80%
73% 71% 72%
70%
60%
50% 46%
40% 37%
34%
30%
20%
13%
10%
0% 0% 0% 0%
0%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
MATERNAL NEONATAL
g r afi k c ap ai an s t an d ar k i n e r j a k l i n i s
mat e r n al
70%
60% 58%
50%
40% 38% 37
33%
31% 31%
30% 29%
60% 58%
50%
40% 38% 37
33%
31% 31%
30% 29%
20%
10%
0% 0% 0%
0%
Respon PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalinan Persalinan
Emergensi Macet Prematur
C apai an S t an d ar Ki n e r j a k l i n i s
n e o n at al
120%
100%
91% 91%
82%
80%
67%
60%
50%
40%
20%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
n si us ng as
i us s ia
ge nt ja d r at fik
e r
e oa Ke hi o n
As
Em N De N e
n asi si s
o t p
sp si Se
Re su d
Re tu
s
o na
Ne
c ap ai an p r o s e s k i ne r j a k l i n i s
n e o n at al
120%
99% 96% 99% 96%
100% 94%
80%
60%
40%
25% 25%
99% 96% 99% 96%
100% 94%
80%
60%
40%
25% 25%
20%
6% 9%
0% 0%
0%
i si
s us ng a tu
s sia
en t ja dr a fik
er
g an Ke hi on
eo As
Em is N De Ne
is s
on ita p
sp s Se
Re su
Re tu
s
o na
Ne
GR A F IK C apai an S t andar Ki ne r j a
TA T A k e l o l a k l i n i s
120%
100%
100%
80%
60% 53%
40% 33%
25%
20%
0%
G r afi k C ap ai an s t an dar k i n e r j a k l i ni s
p e n c e g ah an i n f e k s i
120%
100% 100%
100%
80%
67% 67%
63%
60%
100% 100%
100%
80%
67% 67%
63%
60%
40%
20% 17%
0%
Kamar Bersalin Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawat Tetakelola PI T
dan Ruang Nifas Darurat Pencegahan
COVID19
g r afi k c ap ai an s t and ar k i n e r j a
r u j u k an
60%
40% 39
33% 33%
30%
25%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Jejaring ru- Kesiapan UGD Ambulan AMPSR Akuntabilitas Pembinaan Rujukan
jukan 24 Jam Gadar Publik Kembali
JA TATA KELOLA KLINIS & RUJUKAN PELAYANAN MATNEO
RUMAH SAKIT : RS BUAH HATI CIPUTAT
PROSES
94%
80%
72% 71%
67%
53%
34%
3%
G R A F I K C A P A I A N P R O S ES KI N ER J A KL I N I S
M A TER N A L
70%
65%
60%
55%
50%
30%
60%
55%
50%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0%
0%
salinan Persalinan Total Respon Emergensi PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalin
acet Prematur
82% 86
67% 70%
0% 0% 0% 0%
tu
s
s ia -1
9 m
i
m
i ia si f ASI
na fik ID er li k
e em sl u a
o s V ot i n Ek l ol
Ne
A
CO Hi
p og ub I ke
si s an Hi
p
i lir AS ta
ng e rb D
& Ta
de Hi
p IM
us
n at
o
Ne
33%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
96% 94% 94%
86%
33%
6% 9%
i i if I
us s ia 19 m m ia s AS
na
t
fik I D- te
r
lik
e em slu a
eo As V po g bi
n k ol
CO Hi po u IE k el
N
an Hi ilir AS a
sis rb & Ta
t
eng pe D
d H i IM
s
tu
o na
Ne
G R A F I K C A P A I A N P R O S ES KI N ER JA
TA TA KEL O L A KL I N I S
120%
100%
100%
80%
63%
60% 46%
40%
20%
0%
ja n a t
53%
n er asie ak
i Ki P y ar
as an as
la u at M
m &
Ev ela ga
s r
Ke lu
a
& K e
u ,
ut ien
M s
a n Pa
at n
gk y aa
n
eni rd
a
P b e
m
Pe
g r afi k c ap ai an p r o s e s k i n e r j a k l i n i s
p e n c e g ah a n i n f e k s i
120%
100% 100%
100%
87% 86%
80%
67%
60%
100% 100%
100%
87% 86%
80%
67%
60%
40%
29%
20%
at Tetakelola PI Total 0%
Pencegahan Kamar Bersalin dan Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawat
COVID19 Ruang Nifas Darurat
g r afi k c ap ai an P R O S ES k i n e r j a
r u j u k an
90% 85%
83%
80%
50% 50% 80%
72%
70%
64%
39% 60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Pembinaan Rujukan TOTAL Jejaring rujukan Kesiapan UGD Ambulan AMPSR Akuntabilitas
Kembali 24 Jam Gadar Publik
NAN MATNEO DI RUMAH SAKIT
Pendampingan ke
P1
P2
P3
80%
73%
57%
KL I N I S Pendampingan ke
P1
P2
55% P3
46%
39% 38%
55%
46%
39% 38%
0% 0%
Sepsis Maternal Persalinan Macet Persalinan Total
Prematur
Pendampingan ke
P1
100% 100% P2
86% P3
73%71%
33%
25%
13%
SI K LR L
a A PM BB O TA
l ol T
ake
t
Ta
100% 100%
94%
80%
60%
53%
100% 100%
94%
80%
60%
53%
I K
AS LR E S
a PM BB OS
ol R
el P
t ak AN
Ta PAI
CA
Pendampingan ke
P1
100%
71% P2
P3
a t t al
ak To
y ar
as
M
&
rga
a
elu
, K
s ien
Pa
n
y aa
da
er
Pendampingan ke
P1
P2
100%
P3
86%
80%
100%
86%
80%
Pendampingan ke
P1
85% 83%
P2
76%
70%
%
P3
0% 0% 0% 0%
AMPSR Akuntabilitas Pembinaan Rujukan TOTAL
Publik Kembali
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
23 Juni 2022 12 Juli 2022
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
24/06/2022 12/07/2022
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
RESPON EMERG
PRE-EKLAMP
EKLAMPSIA
PERSALINAN M
MATERNAL
S PADA MATERNAL
ALINAN PREMATUR
NO STANDAR KINERJA
PERDARAHAN POST
PARTUM
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
4 Melakukan aktivasi respon awal emergensi obstetri
5 Melakukan aktivasi “code blue” pada kasus dengan
henti jantung/nafas
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
KRITERIA VERIFIKASI
Tim respon awal emergensi terdiri dari 3 orang yang merupakan salah satu 1 1 1 1
dari berikut ini: bidan, perawat dan dokter umum
1 1 1 1
• Eklampsia 1
• Syok 1
• Syok 0
• Perdarahan postpartum 0
• Eklampsia 0
12 Juli 2022
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
NILAI
CATATAN CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
1 1.00 0 0 0 0
0 0.25
0 0.13
0 0.00
0 0.25
0 0.00
Nilai Nilai
30/12/1899
Standar Proses Standar
7 7 Total Standar Kinerja 7
7 7 Total Diobservasi 1
2 2.63 Total Pencapaian 0
29% 38% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self
Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
NILAI NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
0 0.00 0 0 0 0 0 0.00
### 0
Nilai Nilai
30/12/1899
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7
1 Total Diobservasi 2 2
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Pendampingan
Tanggalke :
Self
Respon Emergensi Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
POSTPARTUM
RUANG
NO STANDAR KINERJA
1 PERALATAN
• Tensimeter 1 1 1 1
• Stetoskop 1 1 1 1
• Condom Catether 1 1 1 1
Obat‐obat umum: 1
• Adrenalin 1 1 1 1
• Diazepam 1 1 1 1
• Diphenhydramine atau phenergan 1 1 1 1
• Ephedrin 1 1 1 1
• Lidocain 1 1 1 1
• Dexamethason 1 1 1 1
Obat obstetric: 1
• Nifedipin 1 1 1 1
3 PERSEDIAAN LAINNYA 1
• Plester 1 1 1 1
• Cairan infus Ringer Laktat, Nacl 0,9% dan set infus 1 1 1 1
RUANG BERSALIN
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
KAMAR OPERASI
POSTPARTUM
POSTPARTUM
RUANG
RUANG
CATATAN CATATAN
CATATAN
PERDA
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil yang dirujuk ke
poliklinik ANC dengan
anemia dalam kehamilan
• Laparotomi/histerektomi obstetri 1
Terdapat sistem dan SOP alur komunikasi rujukan yang berlaku dimana tim
perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat 1
rujukan terkait perdarahan postpartum
12/07/2022
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.83 0
0 0.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
Melihat catatan rekam medis pada semua ibu hamil yang dirujuk untuk
konsultasi di poliklinik karena tekanan darah tinggi
• Eklampsia 1
• Koma/stroke Maternal 1
• Edema Paru NA
Terdapat sistem dan SOP alur komunikasi rujukan yang berlaku dimana tim
perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat 0
rujukan terkait preeklampsia berat/ eklampsia
12/07/2022
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement : 23/06/2022 Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : 12/07/2022 Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1.00
0 0.00 T
0 0.00 T
0 0.00 T
0 0.00
1 1.00
1 1.00
0 0.00
0 0.80
1 1.00
0 0.00
0 0.00
Nilai
12/07/2022 30/12/1899
Standar Proses
otal Standar Kinerja 13 13 Total Standar Kinerja
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
30/12/1899
Standar Proses Standar
13 13 Total Standar Kinerja 13
3 3 Total Diobservasi 0
0% 0% % Pencapaian 0%
NILAI
PROSES
###
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
###
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
###
0.00
###
0.00
###
0.00
0.00 ###
0.00 ###
0.00 ###
###
0.00
0.00 ###
0.00 ###
###
0.00
0.00 ###
Nilai
Proses
13
0.00
0%
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir dengan
infeksi intrapartum atau ketuban pecah lebih dari 18 jam atau infeksi berat
lain. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya
pada kolom catatan
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak lanjut perbaikan
pelayanan terkait Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit 0
• Catatan perbaikan pelayanan dalam bentuk PDSA terkait Sepsis
Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit 0
Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi atau unit terkait:
• Gentamisin IV 1
Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah dini atau infeksi intra
partum/khorioamnionitis atau pasca evakuasi abortus septik
mendokumentasikan:
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.00 0
1 1.00 0
0 0.00 0
0 0.67 0
Nilai Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses Standar
otal Standar Kinerja 12 12 Total Standar Kinerja 12
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
30/12/1899
Proses Standar Proses
12 Total Standar Kinerja 12 12
0 Total Diobservasi 0 0
0% % Pencapaian 0% 0%
P
NO
STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
PERSALINAN MACET
2
PERSALINAN PREMATUR Rumah Sakit memiliki dokumen Panduan Praktik
Klinik (PPK) penatalaksanaan Persalinan Macet
3
Rumah Sakit memiliki dokumen Clinical Pathway
(CP) penatalaksanaan Persalinan Macet
4
Rumah Sakit melakukan audit CP penatalaksanaan
Persalinan Macet
5 Rumah Sakit menyusun, menetapkan,
melaksanakan pengumpulan, analisa dan pelaporan
indikator mutu prioritas terkait Persalinan Macet
indikator mutu prioritas terkait Persalinan Macet
7
Alogaritma/job aid untuk penggunaan partograf
terlihat dengan jelas diletakkan di ruang bersalin
rumah sakit
Seksio Sesarea
Untuk Sistem Kinerja 4, menggunakan catatan rekam medis atau reg
sesarea dengan riwayat “Persalinan Macet” dan kaji catatan rekam
tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan ter
terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu sedang dalam proses
persalinan di ruang bersalin selama penilaian. Jika tidak dapat mengkaji
catatan ini, dokumentasikan alasan pada kolom catatan.
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak lanjut perbaikan 0
pelayanan terkait penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit
atatan rekam medis atau register di ruang operasi, identifikasi 5 kasus terakhir seksio
cet” dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang
dilakukan dalam 6 bulan terakhir) dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila
t, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan terakhir)
• Partograf lengkap 1 1
• Informed consent 1 1
• Riwayat alergi 1 1
• Laporan operasi 1 1
Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari setiap hari:
• Dokter SpOG untuk melakukan seksio sesarea cito 1
• Peralatan anestesi 1
• Still birth 1
• Ruptur uteri 1
Catatan rekam medis untuk ibu yang dirujuk dengan persalinan macet
mendokumentasikan:
• Partograf dari fasyankes rujukan yang terisi dengan lengkap 0 0
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.83 0
1 1.00 0
0 0.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
1 1.00 0
0 0.88 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.86 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.60 0
0 0.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.00 0
Nilai Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 13 13 Total Standar Kinerja 13
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
30/12/1899
Proses Standar Proses
13 Total Standar Kinerja 13 13
0 Total Diobservasi 0 0
0% % Pencapaian 0% 0%
PE
NO
STANDAR KINERJA
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
Konfirmasi tersedianya:
• Inj deksametason 5mg minimal 5 ampul 1
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
###
1 1.00 0 0.00
1 1.00 0 0.00
1 1.00 0 0.00
1 1.00 0 0.00
Nilai Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses Standar Proses
andar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 1 1
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
30/12/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 0 0
Total Diobservasi 0 0
% Pencapaian 0% 0%
RESPON EMERG
RESUSITASI NEO
KEJANG
DEHIDRAS
SEPSIS NEONA
NEONATAL
RESPON EMERGENSI
ASFIKSIA
RESUSITASI NEONATUS
NEONATUS COVID-19
KEJANG
HIPOTERMIA
DEHIDRASI
HIPOGLIKEMIA
SEPSIS NEONATUS
AL
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
19
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
NO STANDAR KINERJA
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
HIPOGLIKEMIA
Kelengkapan dan kesiapan emergensi troli
HIPERBILIRUBINEMIA diperiksa secara teratur.
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
3 Manajemen Tata Kelola Klinis
PMK Terdapat Algoritma/Job‐aid tentang
penatalaksanaan emergensi neonatal yang terlihat
oleh tenaga kesehatan
BBLR
Manajemen Kualitas
5 a. Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan
simulasi atau drill penatalaksanaan emergensi
neonatal secara rutin.
EMERGENSI
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
KRITERIA VERIFIKASI
sia
Catatan di fasilitas yang mendokumentasi-kan jadwal tugas terbaru tim
emergensi neonatal di unit yang bersangkutan pada tempat yang mudah
terlihat.
Tim emergensi terdiri dari spesialis anak dan termasuk salah satu dari berikut 1 1 1
ini: bidan, perawat, dokter umum.
na
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli
emergensi neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
• Resusitasi Neonatus 1 1 1
• Kejang 1 1 1
• Sepsis 1 1 1
• Dehidrasi Berat 1 1 1
• Kesulitan Napas 1 1 1
• Hipothermia 1 1 1
• Hipoglikemia 1 1 1
Buku register, formulir dan catatan harus tersedia di bagian neonatus dan diisi
sesuai petunjuk.
1. Buku register pasien
2. Formulir saat masuk
3. Catatan medis
12/07/2022
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
NILAI
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN
STANDAR PROSES
1 1 1 1 1.00
1 1 1
0 0.67
0 0 0 0 0 0
1 1 1
1 1 1
1
1 1.00
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1.00
0 0 0 0 0.33
0 0 0
1 1 1
1 1 1 0 0.50
Nilai
12/07/2022 30/12/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
Total Diobservasi 6 6 Total Diobservasi
Total Pencapaian 3 4.50 Total Pencapaian
% Pencapaian 50% 75% % Pencapaian
Pendampingan ke : P
Tanggal Self Assesement : Tanggal
Tanggal Verifikasi : T
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
NILAI
BERSALIN
KAMAR
UNIT
CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00
0 0 0 0 0
###
0 0.00
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
30/12/1899 Tanggal (link ke tanggal
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kine
Total Diobservasi 1 1 Total Diobserva
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaia
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG NICU
RUANG BAYI
RUANG SCN
NILAI
OPERASI
KAMAR
CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00
0 0 0 0
###
0 0.00
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
Tanggal (link ke tanggal verifikasi)
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6
Total Diobservasi 1 1
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
P
Respon Emergensi Tanggal
T
EMERGENSI
UNIT
NO STANDAR KINERJA
•Konektor Jackson-Rees/Neo T 0
•Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5; 4,0. (untuk single nasal prong saat 1
transport)
Spuit1,3,5,10,20,50ml 1
•Epinefrin sediaan 1: 1000 1
• Laringoskop dengan daun lurus No. 00, 0, dan 1 yang berfungsi dengan baik 0
• Ephedrin 1
• Defibrilator 1
RUANG NICU
RUANG NICU
RUANG BAYI
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
RUANG SCN
BERSALIN
BERSALIN
OPERASI
OPERASI
KAMAR
KAMAR
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
0 1 0 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 0 0 1
1 1 1 1 1
0 1 0 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 1 0 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN CATATAN
0
NO
STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
3
• Hasil penilaian neonatus oleh SpA atau Neonatologis secara teratur (minimal 1 1
harian)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat
mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
• Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai (Dokter, bidan dan perawat) 1
Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan
tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan 1
optimal di tempat rujukan terkait asfiksia neonatorum
7/12/2022
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.83
0.60
1 1 0 1
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1 1 1
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1 1 1 1.00
1 1 1 1 1.00
1 1 1 1 1.00
1 1 1 1 1.00
1 1 1 1 1.00
1 1 1 1 1 1.00
Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja
Total Diobservasi 11 11 Total Diobservasi
Total Pencapaian 10 10.83 Total Pencapaian
% Pencapaian 91% 98% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
###
0 0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Standar Proses Standar Proses
11 11 Total Standar Kinerja 11 11
0 0 Total Diobservasi 0 0
0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% 0% % Pencapaian 0% 0%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
• Pemeriksaan lainnya
- Mencari penyebab spesifik lainnya yang dicurigai (TORCH, kadar
amonia, asam amino dalam urine, USG kepala).
- Pemeriksaan aEEG (bila fasilitas tersedia)
- USG kranial untuk melihat adanya perdarahan dan luka parut
- CT Scan/MRI kepala untuk mendiagnosis malformasi dan
perdarahan otak.
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
• Pemeriksaan infeksi lain (TORCH, kadar amonia, asam amino dalam
urine)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
• Bentuk penulisan obat anti kejang, jumlah dalam mg, cara
pemberian frekuensi per jam
12/30/1899
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
ggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar Proses
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0.00
0.00
0.00
0.00
### ###
0 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
### ###
0 0.00
0.00
0.00
0.00
Nilai
12/30/1899
Standar Proses
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
• Set OGT 1
Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium, sebagai
berikut:
• Pemeriksaan darah lengkap 1 1 1 1
• Elektrolit 1 1 1 1
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom
catatan.
7/12/2022
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : P1 Pendampingan ke :
ggal Self Assesement : 6/24/2022 Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : 7/12/2022 Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.90 0
0.60
0 0
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1.00 0
1 1 1.00
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 1 1 1.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
1 Total Diobservasi 2 2
0.00 Total Pencapaian 0 0.50
0% % Pencapaian 0% 25%
Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di
Balik yang O
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
• Kultur darah 1 1 1 1
• Lumbal pungsi 0 0 1 0
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
SOP antibiotik lini 3/SOP antibiotika sesuai kultur darah dan atau kultur
cairan spinal
0
Jika tidak ada, pemilihan antibiotik adalah (tuliskan jenis antibiotik)
• Injeksi Gentamisin 1
• Injeksi Amikasin 1
• Spuit 1 mL 1
• Jarum 27, 25 1
• Set PICC 1
• Set umbilikal 1
• Single dose 1
• Multi dose 1
• Lain-lain (jelaskan) 1
• Neonatal sepsis 1
7/12/2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.94 0
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1.00
1 1
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1.00
1 1
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
0 0 0.20
1 1 0.80
1.00
1 1
0.20
0 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1.00 0
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1.00 0
1 1 1.00
1.00
1 1
1.00
1 1
0 0.64 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja 11
observasi 11 11 Total Diobservasi 0
ncapaian 9 10.57 Total Pencapaian 0
apaian 82% 96% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
11 Total Standar Kinerja 11 11
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan N
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
PMK
BBLR
2 Fasilitas kesehatan memiliki memiliki Standar
Prosedur Operasional (SPO) untuk
penatalaksanaan terapi hipotermia
3 Fasilitas menyelenggarakan Technical update
teknis regular terjadwal untuk diagnosis dan
penatalaksanaan asfiksia yang sering terjadi pada
neonatus
Catatan rekam medis untuk bayi dengan asfiksia mendokumentasikan hal ‐hal
berikut:
Anamnesis faktor risiko asfiksia pada ibu sebelum persalinan
0 1 1 0
• Primi tua
• Koreksi hipovolemia 1 1 1 1
Bayi dalam keadaan telanjang, tanpa pampers, topi, ataupun selimut Jika bayi
dalam ventilator, jaga suhu humidifier di suhu biasa.
Suhu target terapi (33,5oC) harus dipertahankan selama 72 jam, setelah itu
prosedur rewarming dimulai.
MEMULAI REWARMING
1. Rewarming dimulai setelah cooling dilakukan selama 72 jam.
2. Tujuan Rewarming adalah meningkatkan suhu bayi secara
perlahan dalam 12 jam
3. Naikkan set suhu 0,5oC setiap 2 jam (tidak melebihi 0,5oC per
jam) sampai tercapai suhu rektal 36,50C dan suhu rektal 37,3oC.
4. Rewarming harus dilakukan dengan perlahan. Rewarming yang
terlalu cepat dapat mengakibatkan penurunan tajam tekanan darah.
Jika kondisi bayi tampak tidak "baik", lambatkan penurunan suhunya.
5. Awasi dampak rewarming yang dapat terjadi, yaitu:
• Hipotensi
• Gangguan elektrolit 1 1 1 1
• Hipoglikemia (karena peningkatan metabolisme)
• Kejang
• Peningkatkan konsumsi oksigen dan produksi CO2
6. Pemantauan suhu rektal dilanjutkan sampai 12 jam
setelah rewarming dimulai.
7. Bersihkan probe suhu rektal setelah selesai digunakan.
Kabel dan mesin pengukur suhu disimpan kembali.
7/12/2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.83 0
0.60
0 1
0.60
0 1
0.60
0 1
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1.00
1 1
1 11 0.80
1.00
1 1
1 1 1.00
1.00
1 1
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00 1 1
1 1 1.00
1 1 1.00
0 0 0.60
1 1 1.00
1 1 1.00
0 0 0.60
0.60
0 0
0 0 0.60
1 1 1.00
1 1 1.00
0 0 0.40
0 0 0.40
0 0 0.20
0 0 0.20
0 0 0.40
0 0 0.40
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
0 0 0.40
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1.00
1 1
0 0.84 0
0.60
1 1
0.20
0 1
1.00
1 1
1.00
1 1 1 1
1.00
1 1
0.40
0 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1.00
1 1
1.00
1 1
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 6 6 Total Diobservasi 2
ncapaian 4 5.67 Total Pencapaian 0
apaian 67% 94% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
###
0.02 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
1.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.09 0 0.09
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 1.00
1 1
1.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
2 Total Diobservasi 1 1
0.11 Total Pencapaian 0 0.09
6% % Pencapaian 0% 9%
Penatalaksanaan Neonatus CO
beserta Rujuk
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Diklasifikasikan menjadi:
neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19:
• Tanpa gejala 1 1 1 1
• Dengan gejala
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak
dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
Kaji dokumen berisi catatan tentang kematian neonatus dengan ibu suspek, 0
probable, terkonfirmasi COVID-19
7/12/2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.97 0
1.00
1 1
1.00
1 1
0.60
1 1
1.00
1 1
1 1
1.00
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1.00 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1
1 1.00 1 1
1 1.00 1
1
1 1.00 1
1 1.00 1
0 0.00 1
0 0.67 1
1 1.00 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 10 10 Total Standar Kinerja 10
observasi 10 10 Total Diobservasi 9
ncapaian 7 8.64 Total Pencapaian 9
apaian 70% 86% % Pencapaian 100%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
1.00 0.00
1.00 0.00
1.00 0 0.33
1
###
1.00 0 0.00
1.00 0.00
1.00 0.00
1.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
10 Total Standar Kinerja 10 10
9 Total Diobservasi 1 1
9.00 Total Pencapaian 0 0.33
100% % Pencapaian 0% 33%
Perawatan Hip
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
7/12/2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
1 1.00 0
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1 1.00
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 10 10 Total Standar Kinerja 10
observasi 10 10 Total Diobservasi 0
ncapaian 10 10.00 Total Pencapaian 0
apaian 100% 100% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
10 Total Standar Kinerja 10 10
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan Hi
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
2 Dokter Anak melakukan evaluasi segera dan
penatalaksanaan semua neonatus dengan
hipoglikemi
• Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan glukosa darah 1 1 1 1
• Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis 1 1 1 1
- pemeriksaan penunjang
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom
catatan.
1
Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium, sebagai
berikut:
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom
catatan.
Kaji SPO terapi dextrose atau nutrisis enteral/oral untuk kondisi seperti
berikut:
• Neonatal hipoglikemi 1
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca rawat dengan 1 1 1 1
hipoglikemi
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
1 1.00 0
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1.00
1 1
1 1.00 0
1 1 1.00
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1.00
1 1
1.00
1 1
1.00
1 1
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja 11
observasi 11 11 Total Diobservasi 0
ncapaian 11 11.00 Total Pencapaian 0
apaian 100% 100% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
11 Total Standar Kinerja 11 11
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan Neonatus D
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
• G6PD 1
• Plot pada grafik panduan sinar terapi untuk bayi sesuai usia gestasi
(Grafik 2 terlampir) 1
7/12/2022
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
1 1.00
Nilai Nilai
Standar Proses Standar
/2022 12/30/1899
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
Proses Standar Proses
12/30/1899
PROSES
0.00 ###
0.00 ###
Inisiasi Menyusu Dini (IM
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
2 Fasilitas kesehatan mempunyai SPO tentang
pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini dan ASI
Eksklusif, ASI Donor, ASI Perah dan pasteurisasi
DEHIDRASI ASI sesuai pedoman dan aturan nasional2
KEJANG
2 Fasilitas kesehatan mempunyai SPO tentang
pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini dan ASI
Eksklusif, ASI Donor, ASI Perah dan pasteurisasi
DEHIDRASI ASI sesuai pedoman dan aturan nasional2
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
3 Algoritma/Job aid tentang Inisiasi Menyusu Dini
dan ASI Eksklusif yang terpasang dengan jelas
dilokasi pelayanan ibu hamil, nifas, neonatus dan
anak.
Amati asuhan segera pada neonatus di kamar bersalin dan ruang operasi:
• Syarat:
- Bayi bugar dengan usia gestasi ≥ 37 minggu
- BBL ≥ 2500 gr
- Tanda vital stabil
- Nadi kuat, regular 1
- Nafas teratur
- Suhu dan saturasi terukur
7/12/2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5
observasi 5 5 Total Diobservasi 0
ncapaian 5 5.00 Total Pencapaian 0
apaian 100% 100% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
5 Total Standar Kinerja 5 5
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Tata
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Pendampingan ke :
Tata Kelola ASI di Rumah Sakit Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
- Pemberian ASI-D
o Dokter Spesialis Anak memberikan informed consent
mengenai pemberian ASI- D dosis priming (≤30ml/kgBB/hari)
o Penggunaan ASI-D lebih dari 30 ml/kgBB/hari memerlukan
informed consent tambahan
o Apabila ingin menggunakan ASI-D yang sudah
terpasteurisasi, gunakan sistem First In First Out (FIFO)
o Lakukan thawing sesuai cara diatas untuk ASI-D beku
o Pramusaji/perawat menuangkan ASI-D ke dalam botol
sesuai dengan volume yang direncanakan
o Menghangatkan ASI-D dengan meletakkan botol pada 1
wadah berisi air matang (70 ºC)selama 4 menit. Pastikan air
perendam tidak menyentuh leher botol ASI-D
o ASI-D yang tersisa di dalam botol minum harus dibuang,
tidak bisa digunakkankembali
• Kebijakan tata kelola ASI Perah (ASI-P)
- Persiapan
o Petugas memberikan edukasi mengenai tata cara dan manfaat
ASI-P pada ibu yang bayinya dirawat di ruang rawat bayi baru
lahir
Cara memerah ASI dengan tangan atau mesin 1
Pembersihan pompa dan mesin pompa ASI
Penyimpanan ASI-P
Pembersihan botol ASI
7/12/2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
1 1.00 0
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja 1
observasi 1 1 Total Diobservasi 0
ncapaian 1 1.00 Total Pencapaian 0
apaian 100% 100% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
3 Peralatan dan perlengkapan PMK untuk ibu dan
bayinya
Kaji SPO fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk BBLR yang stabil dan
mengacu pada pedoman nasional/internasional:
Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu dan keluarga terkait perawatan BBLR 1
7/12/2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.60 0
0.60
1 1
0.60
1 1
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja 7
observasi 7 7 Total Diobservasi 0
ncapaian 6 6.60 Total Pencapaian 0
apaian 86% 94% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
2 Pemantauan pertumbuhan BBLR dengan kurva:
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
4 Riwayat penggunaan alat bantu napas dalam 4
bulan terakhir
(Angka menunjukkan nomor urut pasien. Apabila
>5, tuliskan dalam kolom catatan)
4 Riwayat penggunaan alat bantu napas dalam 4
bulan terakhir
(Angka menunjukkan nomor urut pasien. Apabila
>5, tuliskan dalam kolom catatan)
Pendampingan ke
erawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir
Tanggal Self Assesemen
Rendah Tanggal Verifika
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.60 0
0.60
1 1
0.60
1 1
1 1.00 1
0 0.33 0
0.60
1 1
0.20
0 1
0.20
0 1
0 0.20 0
0.20 ###
0 1
Nilai Nilai
12/30/1899 7/12/2022
Standar Proses Standar
dar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4
servasi 4 4 Total Diobservasi 1
apaian 1 2.13 Total Pencapaian 1
ian 25% 53% % Pencapaian 100%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### 0
0.00 0 0.60
0.00 0.60
0 0 0 1 1 1
0.00 0.60
0 0 0 1 1 1
1.00 1 1.00
###
0.00 0 0.20
0.00 0.20
0 0 0 0 0 1
0.00 0.20
0 0 0 0 0 1
0.00 0.20
0 0 0 0 0 1
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
4 Total Standar Kinerja 4 4
1 Total Diobservasi 3 3
1.00 Total Pencapaian 1 1.80
100% % Pencapaian 33% 60%
TATA KELOLA KLINIS
JA KLINIS
KESELAMATAN
EN, KELUARGA
AKAT
EVA
NO STANDAR KINERJA
EVALUASI KINERJA
KLINIS
2 Fasilitas kesehatan melakukan kajian/audit
terhadap kasus near miss secara rutin
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
PEMBERDAYAAN PASIEN,
KELUARGA & MASYARAKAT
3 Fasilitas kesehatan melakukan audit terhadap setiap
kasus kematian ibu
• Jadwal kegiatan near miss audit setidaknya satu kali per bulan 0
tergantung jumlah kasus di fasilitas
• Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss audit yang dihadiri
oleh profesional terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, 0
Anestesi, dokter umum, bidan dan perawat
• Laporan tertulis berisi rencana tindak lanjut dari setiap kasus 0
near miss
Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh
profesional terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, Anestesi, 1
dokter umum, bidan dan perawatan
• Bahwa:
o audit (level 1) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati
dan kematian neonates dengan berat lahir > 2000gr 0
o audit (level 2) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati dan
kematian neonatus dengan berat lahir > 2000 gram
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh
profesional terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, Anestesi, 1
dokter umum, bidan dan perawat
12 Juli 2022
0 0.50 0
0 0.29 0
1 1.00 0
0 0.57 0
Nilai Nilai
12 Juli 2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4
observasi 4 4 Total Diobservasi 0
ncapaian 1 1.86 Total Pencapaian 0
apaian 25% 46% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
4 Total Standar Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
NO STANDAR KINERJA
EVALUASI KINERJA
KLINIS
RUANG GAWAT
RUANG PERINA
DARURAT
Pendampingan ke :
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
7/12/2022
Total Standar Kinerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
nggal Self Assesement : 6/23/2022 Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : 7/12/2022 Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
1 1.00 0
0 0.67 0
0 0.33 0
0 0.75 0
0 0.00 0
1 1.00 0
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 6 6 Total Diobservasi 0
ncapaian 2 3.75 Total Pencapaian 0
apaian 33% 63% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
PEMBERDAYAAN
M
NO STANDAR KINERJA
EVALUASI KINERJA
KLINIS
RUANG GAWAT
RUANG PERINA
DARURAT
Pendampingan ke :
PEMBERDAYAAN PASIEN, KELUARGA DAN
MASYARAKAT
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
12 Juli 2022
###
1 1.00 0 0.00
###
1 1.00 0 0.00
###
1 1.00 0 0.00
###
1 1.00 0 0.00
###
1 1.00 0 0.00
Nilai Nilai
uli 2022 12/30/1899
Standar Proses Standar Proses
Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5 5
asi 5 5 Total Diobservasi 0 0
an 5 5.00 Total Pencapaian 0 0.00
100% 100% % Pencapaian 0% 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
Nilai
12/30/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
KAMAR BERS
RUANG NI
RUANG OPE
PENCEGAHAN INFEKSI
TATAKELOLA PI
PENCEGAHAN COVID-19 DI
RS
SI
ANG PERINA
GAWAT DARURAT
NO STANDAR KINERJA
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI
RUANG GAWAT
DARURAT
4 Ruang Observasi
Kala I Persalinan, Kamar Bersalin, dan Ruang
Nifas mempunyai wadah pembuangan benda tajam
dan menggunakannya dengan sesuai standar
operating procedures (SOP)
5 Menyiapkan antiseptik di
Ruang Observasi
Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
sesuai penggunaannya
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau sarang
laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan rapi
dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
• Terdapat Job Aid Poster Langkah Kebersihan Tangan dan Lima 1
momentum Kebersihan Tangan
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam 1
wadah pembuangan benda tajam
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di 0
DTT dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama antiseptik dan 0
tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah kering 1
bertutup yang telah di DTT
• Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air mengalir 1
untuk mencuci alat bekas pakai
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian 1
tergosok
• Membilas alat dengan air bersih secara cermat 1
12 Juli 2022
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.25 0
0 0.82 0
1 1.00 0
0 0.91 0
Nilai Nilai
12 Juli 2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 8
observasi 8 8 Total Diobservasi 0
ncapaian 5 6.98 Total Pencapaian 0
apaian 63% 87% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
RUANG PERINA
RUANG GAWAT
DARURAT
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
10 Menyiapkan antiseptik di Ruang Perina sesuai
penggunaannya
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau
sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan
rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
Di Ruang Perina:
• Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat dari: karton
tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan lubang yang cukup untuk 1
memasukkan jarum suntik dan spuit serta benda tajam lainnya.
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah 1
pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika sudah terisi
penuh tiga perempat bagian. DILARANG membuka kembali ketika 1
telah ditutup.
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya untuk digunakan
satu kali dan kemudian dibuang sesuai pengelolaan pembuangan 1
sampah dan limbah RS.
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTT 0
dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama antiseptik dan 0
tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah kering 1
bertutup yang telah di DTT
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan
melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyiapkan antiseptik
• Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air mengalir untuk 0
mencuci alat bekas pakai
• Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron, masker, kacamata 0
(gogle), pelindung wajah, sepatu bot
• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen menurut aturan 0
pakai masing-masing produk.
• Merendam alat habis pakai dengan memastikan seluruh permukaan 0
alat terendam dalam larutan pembersih
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok 0
• Melepas APD, kecuali masker, sesuai SOP dan meletakkan pada 0
tempatnya setelah dibersihkan.
• Melakukan kebersihan tangan 0
7/12/2022
0 0.50 0
1 1.00 0
0 0.25 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 6 6 Total Diobservasi 0
ncapaian 1 1.75 Total Pencapaian 0
apaian 17% 29% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
15 Menyiapkan antiseptik di Kamar Operasi dan
Ruang Paska Operasi (High Care) sesuai
penggunaannya
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau
sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan
rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah 1
pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika sudah terisi
penuh tiga perempat bagian. DILARANG membuka kembali ketika 1
telah ditutup.
• Kasa atau gulungan kapas steril hanya dibuka ketika akan
digunakan,sisa yang tidak terpakai untuk dibuang dengan sampah 1
medis lain sesuai pengelolaan sampah dan limbah RS
Pemrosesan Alat di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
• Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air mengalir untuk 1
mencuci alat bekas pakai
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok 1
12 Juli 2022
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
Nilai Nilai
12 Juli 2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 6 6 Total Diobservasi 0
ncapaian 6 6.00 Total Pencapaian 0
apaian 100% 100% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
RUANG PERINA
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
20 Menyiapkan antiseptik di Ruang Gawat Darurat
sesuai penggunaannya
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau
sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan
rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah 1
pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika sudah terisi
penuh tiga perempat bagian. DILARANG membuka kembali ketika 1
telah ditutup.
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya untuk digunakan
satu kali dan kemudian dibuang sesuai pengelolaan pembuangan 1
sampah dan limbah RS.
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTT 0
dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama antiseptik dan 0
tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah kering 1
bertutup yang telah di DTT
• Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air mengalir untuk 1
mencuci alat bekas pakai
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok 1
7/12/2022
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.25 0
1 1.00 0
1 1.00 0
0 0.91 0
Nilai Nilai
7/12/2022 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 6 6 Total Diobservasi 0
ncapaian 4 5.16 Total Pencapaian 0
apaian 67% 86% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
NO STANDAR KINERJA
RUANG PERINA
RUANG GAWAT
DARURAT
12/30/1899
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4
observasi 4 4 Total Diobservasi 0
ncapaian 4 4.00 Total Pencapaian 0
apaian 100% 100% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
4 Total Standar Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
PELAYANAN JEJ
KEGAWATDAR
PEMANFAATAN AMBUL
AKUNTA
JEJARING RUJUKAN GADAR M
RUJUKAN KEMBALI
N GADAR MATNEO
KEMBALI
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
3
4
PELAYANAN JEJARING SISTEM RUJUKAN
KEGAWATDARURATAN IBU DAN BBL
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.71
0 0.83
0 0.33
Nilai
Standar Proses
4 4 Total Standar Kinerja
4 4 Total Diobservasi
1 2.88 Total Pencapaian
25% 72% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
4 4 Total Standar Kinerja
1 1 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
4 4
1 1
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.60
Nilai
Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2
Total Diobservasi 2 2
Total Pencapaian 1 1.60
% Pencapaian 50% 80%
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
2
RUJUKAN KEMBALI
PEMANFAATAN AMBULAN KEGAWAT‐DARURATAN IBU DA
STANDAR KINERJA
4. Alat komunikasi 1
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.67
1 1.00
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
1 1.67 Total Pencapaian
50% 83% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
2 2
2 2
0 0.00
0% 0%
NO
2
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
3
AUDIT MATERNAL PERINATAL SURVAILANCE DAN RESPON (A
SR)
STANDAR KINERJA
Identifikasi kematian di RS
Melihat apakah RS :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.60
1 1.00
0 0.33
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
3 3 Total Diobservasi
1 1.93 Total Pencapaian
33% 64% % Pencapaian
Pendampingan
Tanggalke :
Self
Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai
Standar Proses
3 3
0 0
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
3
AKUNTABILITAS PUBLIK
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.80
0 0.75
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
3 3 Total Diobservasi
1 2.55 Total Pencapaian
33% 85% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
3 3
2 2
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.67
1 1.00
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
1 1.67 Total Pencapaian
50% 83% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2
0 0
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
RUJUKAN KEMBALI
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.40
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
1 1.40 Total Pencapaian
50% 70% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2
0 0
0 0.00
0% 0%
MATERNAL
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Respon
Tanggal Verifikasi
ke Assesement Emergensi
P2 30/12/1899 30/12/1899 7
P3 30/12/1899 30/12/1899 7
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Tanggal Verifikasi Respon
ke Assesement Emergensi
P2 30/12/1899 30/12/1899 7
P3 30/12/1899 30/12/1899 7
NEONATAL
NEONATAL
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Respon
ke Assesement Tanggal Verifikasi Emergensi
P1 24/06/2022 12/07/2022 6
P2 30/12/1899 30/12/1899 6
P3 30/12/1899 30/12/1899 6
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Tanggal Verifikasi Respon
ke Assesement Emergensi
P1 24/06/2022 12/07/2022 6
P2 30/12/1899 30/12/1899 6
P3 30/12/1899 30/12/1899 6
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
PENCEGAHAN INFEKSI
STANDAR TOTAL
Kamar Bersalin
Pendampingan Tanggal Self
ke Assesement Tanggal Verifikasi dan Ruang
Nifas
P2 30/12/1899 30/12/1899 8
P3 30/12/1899 30/12/1899 8
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Kamar Bersalin
Tanggal Verifikasi dan Ruang
ke Assesement Nifas
P1 30/12/1899 30/12/1899 8
P2 30/12/1899 30/12/1899 8
P3 30/12/1899 30/12/1899 8
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Jejaring
Tanggal Verifikasi
ke Assesement rujukan
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Jejaring
ke Assesement Tanggal Verifikasi rujukan
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
TABEL REKAPITULASI ALAT PANTAU KI
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
TOTAL STANDARD
11 11 11 11 6 10
11 11 11 11 6 10
10 11 11 11 6 10
TOTAL PROS
Neonatus
Resusitasi Kejang Dehidrasi Sepsis Asfiksia dengan COVID-
Neoantus Neonatus
19
11 11 11 11 6 10
11 11 11 11 6 10
10 11 11 11 6 10
6 5 15 4 6 5
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 5 15 4 6 5
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 6 6 4 30 8
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 8
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
Respon
PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalinan Macet
Emergensi
7 12 13 12 13
1 0 3 0 0
2 0 0 0 0
7 12 13 12 13
1 0 3 0 0
2 0 0 0 0
TOTAL STANDARD KINERJA (ST)
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
15 1 2 5 8
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Pemberdayaan
TOTAL Evaluasi Kinerja Peningkatan Mutu & Pasien, Keluarga TOTAL NILAI
STANDARD Keselamatan Pasien CAPAIAN
& Masyarakat
Tetakelola PI
Ruang Gawat
Ruang Perina Kamar Operasi Darurat Pencegahan TOTAL STANDARD
COVID19
6 6 6 4 30
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
6 6 6 4 30
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
18 4 2 2 3
18 1 0 2 0
18 1 0 2 0
TOTAL SO CAPAIAN STANDAR
8 65 2 7 4 4
0 4 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0
7 4 106 6 11 0
7 4 106 1 0 0
7 4 105 1 0 0
TOTAL ST
7 4 106 6 11 0
7 4 106 1 0 0
7 4 105 1 0 0
Persalinan Pemberdayaan
MacetPeningka CAPAIAN
Evaluasi Kinerja tan Mutu & Pasien,
Keselamatan
Keluarga & PROSES
Masyarakat
Pasien
TOTAL
CAPAIAN STANDAR CAPAIAN
Tetakelola PI
Kamar Bersalin Ruang Gawat TOTAL NILAI
dan Ruang Nifas Ruang Perina Kamar Operasi Darurat Pencegahan CAPAIAN
COVID19
5 1 6 4 4 20
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL
CAPAIAN PROSES CAPAIAN
BSERVASI(SO) TOTAL SO
0 0 0 0% #DIV/0! 0%
0 0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL
OSES CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN PROSES PER INST
Sepsis Neonatus
Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan COVID- Hipotermi Hipoglikemi
19
11 11 6 10 10 11
1 0 2 9 0 0
2 0 1 1 0 0
Neonatus
Dehidrasi Sepsis Asfiksia dengan COVID- Hipotermi Hipoglikemi
Neonatus
19
11 11 6 10 10 11
1 0 2 9 0 0
2 0 1 1 0 0
PERSENTASE CAPAIAN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
TOTAL
CAPAIAN STANDAR CAPAIAN
TOTAL
CAPAIAN PROSES CAPAIAN
Ambulan Akuntabilitas Rujukan TOTAL NILAI
Gadar AMPSR Publik Pembinaan Kembali CAPAIAN
1.67 1.93 2.55 1.67 1.40 13.70
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
AN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
2 5 1 7 4 95
0 0 0 0 1 14
0 0 0 0 3 8
TOTAL PO
2 5 1 7 4 95
0 0 0 0 1 14
0 0 0 0 3 8
PERSENTASE CAPAIAN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
3 10 0 10 9 4 7
0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0
CAPAIAN PROSES
Neonatus
Respon Resusitasi Kejang Dehidrasi Sepsis Asfiksia dengan
Emergensi Neoantus Neonatus
COVID-19
Rujukan CAPAIAN
Kembali STANDAR
50% 39%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
O)
Rujukan CAPAIAN
Kembali PROSES
70% 76%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
APAIAN STANDAR
0 11 2 5 1 6 1
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1
CAPAIAN PROSES
TOTAL
CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN PROSE
Neonatus
dengan Hipotermi Hipoglikemi Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola PMK
nemia Ekslusif ASI
COVID-19
100% 71%
33% 13%
BBLR
CAPAIAN
PROSES
53% 94%
100% 72%
60% 34%
grafik standar instrumen maternal
Peningkata Pemberday
Evaluasi n Mutu & aan Pasien,
Total
Kinerja Keselamata Keluarga &
n Pasien Masyarakat
Tetakelola
Kamar Ruang Kamar Ruang PI
Bersalin dan Gawat Total
Ruang Nifas Perina Operasi Darurat Pencegaha
n COVID19
proses
standar rujukan
proses rujukan
58%
31% 33% 31
Total 29%
0% 0% 0%
37%
i i l
0% ns H ps na
ge PP am er
0% er l at
Em / Ek M an
B i s in
o n
PE eps sal
sp S r
Re Pe
Chart Title
P1 P2 P3
120%
100%
100%
80%
60%
40%
33%
20% 25%
0%
rja n
ie
i ne Pa
s
iK ya
as an as
lu at M
a am &
Ev el ga
s ar
Ke lu
u
& Ke
ut e n,
M si
an Pa
at n
gk aa
in ay
0%
rja ie
n
i ne Pa
s
iK ya
as an as
lu at M
a m &
Ev la ga
se ar
Ke lu
u
& Ke
ut n,
M s ie
an Pa
at n
gk aa
ni
n
day
Pe r
be
m
Pe
Char t Title
P1 P2 P3
120% 100%
80% 63% 67%
40% 17%
0%
s a i
fa rin as
Ni Pe per
g g O Da
an an ar at
Ru R u m w
da
n Ka Ga
g
lin an
rs
a Ru
Be
ar
m
Ka
100% 94%
PENCEGAHAN INFEKSI TOTAL 90%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES 80% 73%71% 72%
67% 80% 57% 73% 70%
60%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 46%
50%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 40% 37% 34%
30%
20% 13%
10%
0% 0% 0% 0%
0%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
MATERNAL NEONATAL
Neonatus
Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola
dengan Hipotermi Hipoglikemi nemia Ekslusif ASI PMK
COVID-19
70% 0% 100% 100% 100% 100% 86%
100% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Neonatus
Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola
dengan Hipotermi Hipoglikemi nemia Ekslusif ASI PMK
COVID-19
Rujukan
Kembali TOTAL
50% 39%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
Rujukan
Kembali TOTAL
70% 76%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
inerja klinis maternal P1 P2
0% 0%0%
i l et l
ps na ac ur ta
am er at To
l at M em
/ Ek M a n
Pr
B
ps
i s
al in an
e s in
S P er al
rs
Pe
Chart Title
P1 P2 P3
100%
53%
33%
n at l
ie ak ta
Pa
s
a r To
an a sy
at M
m &
e la a
es rg
l ua
e
,K
s i en
Pa
a an
ay
n t l
ie ka ta
Pa
s
a ra To
an a sy
at M
am &
el rg
a
es ua
e l
,K
s i en
Pa
n
aa
day
r
be
m
Pe
Char t Title
P1 P2 P3
100% 100%
67% 67%
a i at l
in as ur 19 ta
per a r V ID To
ar
O
a tD n
CO
m w ha
Ka Ga ga
g ce
an n
Ru Pe
PI
la
lo
a ke
t
Te
Char t Title
P1 P2 P3
94%
80%
73%71% 72% 71% 73%
67%
57%
53%
6%
34%
13%
0% 0%
PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
AL NEONATAL TATAKELOLA KLINIS PENCEGAHAN INFEKSI TOTAL
Char t Title
P1 P2 P3
120% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 91% 91% 82% 86%
80% 67% 70% 73%
71%
60% 50%
40% 33%
25%
Char t Title
P1 P2 P3
120% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 91% 91% 82% 86%
80% 67% 70% 73%
71%
60% 50%
33%
BBLR TOTAL 40%
20% 0%
25%
13
0% 0% 0% 0% 0% 0%0%
0%
si us g si us ia 9 i i ia if SI MK R L
25% 73% g en ant ejan idra nat fiks ID-1 term ikem em slus la A P B B L OTA
e r o K h o As V o g l i n E k lo T
e De Ne CO Hip ipo irub S I ake
100% 71% Em s i N is n H bil A at
on a s a &
33% 13% sp usi
t
Se
p ng r
pe MD
T
R e es s de Hi I
R tu
o na
Ne
BBLR
CAPAIAN
PROSES Char t Title
P1 P2 P3
53% 80%
120%
100% #DIV/0! 99% 96% 99% 96% 94% 100%100% 100% 100% 100% 100% 94% 100%
100% 86% 80%
60% #DIV/0! 80%
60%
53%
60%
40% 33%
25% 25%
20% 9%
6%
0% 0%
0%
si
us ng si us ia 19
i i ia si f SI K LR
g a nt eja idra nat fiks ID- term ikem em slu la A
en PM BB OS E
er eo K h o As OV ipo ogl in Ek lo PR
Em s i N De Ne C H i p lirub AS I ake
on
i s
ga
n H i t IAN
ta ps rb & Ta PA
sp usi Se en pe MD
R e s d H i I CA
Re us
nat
o
Ne
Char t Title
P1 P2 P3
60%
50% 50% 50% 50%
50%
39%
40% 33% 33%
30% 25%
20%
10%
0%0% 0%0% 0%0% 0%0%
0%
lik i
an Ja
m la
n
PS
R a n
ba
l AL
j uk bu dar ub na T
ru 24 AM P bi Ke
m TO
g D Am Ga ta
s m
in UG i li Pe ka
n
j ar n t ab ju
Je pa un R u
s ia Ak
Ke
n m n R lik n l i L
ka Ja la PS ub na
a ba TA
uju
24 bu dar M P bi m TO
g
r
D Am Ga A
ta
s m Ke
li Pe n
a rin UG bi ka
J ej an ta uju
n R
s i ap Ak
u
Ke
Char t Title
P1 P2 P3
80% 83% 85% 83%
80% 72% 76%
70%
64%
60%
40%
20%
0%0% 0%0% 0%0% 0%0%
0%
n m n R lik n l i L
ka Ja la PS ub na
a ba TA
uju
24 bu dar M P bi m TO
g
r
D Am Ga A
ta
s m Ke
li Pe n
rin UG bi ka
ja ta ju
Je an n R u
s i ap Ak
u
Ke
grafiK PROSES instrumen maternal
Peningkatan Pemberdaya
Evaluasi Mutu & an Pasien,
Kinerja Keselamatan Keluarga & Total
Pasien Masyarakat
P1 46% 63% 100% 71%
P2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
P3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
73%
PROSES
AL
tle
3
33%
25%
tle
3
33%
25%
13%
i f I
m mia lusi AS
K LR TAL
ke e s a PM BB
i in Ek lo
l TO
ub S I ake
li ir A at
rb D & T
IM
itle
P3
i i ia if I K
m us AS LR S
il ke inem ksl ola PM BB OS E
g E l PR
po lirub AS I ake
bi & a t IAN
er T PA
ip IMD CA
le
50% 50%
39%
%0% 0%0%
k i
a n
ba
l AL
na TO
T
bi Ke
m
m
Pe ka
n
uju
R
k n l i L
a ba TA
na TO
bi Ke
m
m n
Pe ka
uju
R
tle
P3
% 83%
76%
70%
0%0% 0%0%
ik n l i L
bl na
a ba TA
bi Ke
m TO
m n
Pe ka
uju
R
Total Chart Title
46% P1 P2 P3
65%
0%
0%
55%
46%
39%
38%
38%
37%
0%
0%
0%
R esp o n PPH P EB / S ep si s P er sal i n an P er sal i n an To
Em er gen si Ekl am p si Mat ern al Mac et P r em at u r
Char t Title
P1 P2 P3
120%
100%
100%
80% 71%
63%
60% 46%
40%
20%
0%
Evaluasi Kinerja Peningkatan Mutu & Pemberdayaan Total
Keselamatan Pasien Pasien, Keluarga &
Masyarakat
Char t Title
P1 P2 P3
120% 100% 100%
87% 86% 80%
80%
29%
Char t Title
P1 P2 P3
120% 100% 100%
87% 86% 80%
80%
40% 29%
0%
e
3
55%
46%
38%
0%
0%
P er sal i n an P er sal i n an To t al
Mac et P r em at u r
71%
aan Total
rga &
at
100%
80%
100%
80%
PENDAMPINGAN KE P1
P2
P3
KABUPATEN
RS DELISERDANG GRANDMED
SEMBIRING
CITRA MEDIKA
MITRA MEDICA
PATAR ASIH
FULL BETHESDA
KASIH INSANI
YOSHUA
KARO