LAPORAN EVALUASI PROGRAM RAWAT INAP NON BEDAH

MAWAR

RSUD DR. SOEROTO KABUPATEN NGAWI

2022
 KATA PENGANTAR

Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus dipenuhi
adalah meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di rumah sakit agar
pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan efisien.
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD DR.Soeroto Ngawi
disusun berdasarkan program kerja yang telah disepakati bersama oleh direktur dan seluruh
stake holder yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
nantinya diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang
ada.

Ngawi, April 2022

 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.........................................................................................
KATA PENGANTAR ...............................................................................................
DAFTAR ISI ...................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................
A. Latar Belakang .......................................................................................
B. Tujuan....................................................................................................
BAB II KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN .........
A. Kegiatan Pokok .....................................................................................
B. Rincian kegiatan ...................................................................................
C. Jadwal Kegiatan ...................................................................................
D. Pencatatan dan Pelaporan ....................................................................
BAB III HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR KUNCI ..........................................
A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis ...............................................
B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen .....................................
C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien ..........
D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainya .............
BAB IV HASIL PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ...................
BAB V KESIMPULAN .....................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi RSUD DR SOEROTO NGAWI yaitu memberikan pelayanan
kesehatan paripurna sesuai kebutuhan pasien dan keluarga secara professional yang berorientasi
pada keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Umum Daerah dr.Soeroto Ngawi melakukan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau
instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD
DR SOEROTO NGAWI menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Quality
Improvement and Patient Safety.
Ruang Mawar dalam hal ini adalah ruang perawatan penyakit dalam selalu mengupayakan
keselamatan pasien. Hal ini sejalan dengan standar pelayanan yang ditetapkan oleh rumah sakit
sehingga diharapkan rumah sakit dapat menghasilkan output yang efektif bagi pasien. Disamping
itu program-program lain yang menunjang pelayanan kepada pasien juga dilakukan oleh seluruh
petugas Ruang Mawar berdasarkan program kerja yang dibuat oleh Ruang Mawar
Laporan triwulan I tahun 2022 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan antara data
hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi atau unit kerja dari bulan Januari –
Maret tahun 2022.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Ruang
Mawar RSUD dr. Soeroto Ngawi
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Ruang Mawar RSUD dr.Soeroto Ngawi melalui
pemantauan SPM indikator mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar mutu
pelayanan rumah sakit.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien rumah sakit (IKP – RS).
c. Didapatkannya rekomendasi dan tindak lanjut mengenai program mutu pelayanan
dan penerapan keselamatan pasien di RSUD dr. Soeroto Ngawi
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
JANUARI – MARET 2022
A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan I tahun 2022 di mulai dari bulan Januari
sampai dengan bulan maret 2022. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai
berikut :
1. Ketersediaan pelayanan
2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap
3. Tempat tidur dengan pengaman
4. Kamar mandi dgn pengaman pegangan tangan
5. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
6. Jam Visite Dokter Spesialis
7. Kejadian infeksi pasca operasi
8. Kejadian infeksi nosocomial
9. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau kematian
10. Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS
12. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
13. Kematian pasien ≥ 48 jam
14. Kepuasan pasien

B. Rincian Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
3. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu
4. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
5. Menyusun laporan analisa terkait insiden keselamatan pasien.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu unit setiap bulan.
2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh penanggung jawab
pengumpul data indikator mutu rumah sakit dan dilaporkan pada saat rapat tri wulan.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator
mutu (dilaksanakan setiap bulan). Melakukan penyampaian hasil pemantauan
indikator mutu dan validasi data mutu setiap tiga bulan.
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di
laporkan ke tim PMKP untuk disetujui. Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan
indikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu tiap ruangan melalui aplikasi SIM RS
setiap bulan paling lambat minggu pertama tanggal 5 bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis ytang telah
dilengkapai dengan laporan Improvement Program dengan teknik PDCA, kemudian akan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan. Disamping itu
evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit
kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan
kepada Direktur.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Indikator Target Realisasi
Standar
Jenis Uraian 2022
Sesuai jenis &
1 Ketersediaan pelayanan 100% 100%
kelas RS
Sesuai pola
ketenagaan,
2 Pemberi pelayanan di Rawat Inap 100% 100%
Input jenis dan kelas
RS

3 Tempat tidur dengan pengaman 100% 100% 100%

Kamar mandi dgn pengaman pegangan

4 100% 100% 100%
tangan
Dokter penanggung jawab pasien
5 100% 100% 100%
rawat inap
6 Jam Visite Dokter Spesialis 07.30 s/d 16.30 100% 100%

7 Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5 % 1.50% 0%

Proses 8 Kejadian infeksi nosocomial ≤9% 9% 0%

Tidak adanya kejadian pasien jatuh
9 100% 100% 0%
yang berakibat cacat atau kematian
Pasien rawat inap tuberculosis yang
10 100% 100% 100%
ditangani dengan strategi DOTS
11 Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥ 60% 95% 100%
Kejadian pulang sebelum dinyatakan 1%
12 ≤ 5% 3%
Output sembuh
13 Kematian pasien ≥ 48 jam ≤ 24 ‰ ≤ 24 ‰ 92,5‰
Outcome 14 Kepuasan pasien ≥ 90 % 90% 93%

Dari 14 indikator Standar Pelayanan Minimal di atas, capaian SPM yang memenuhi
standar (Tercapai) adalah 13 indikator atau 93% dan yang belum memenuhi standar (Belum
Tercapai) adalah 1 indikator atau 7 %. Capaian indikator dapat di lihat pada grafik di bawah
ini :
 CAPAIAN INDIKATOR SPM 2021
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tercapai Belum tercapai

B. INDIKATOR MUTU UNIT RUANG MAWAR

Indikator mutu unit yang diambil oleh Ruang Mawar adalah Identifikasi pasien
dengan nama yang sama di ruang Mawar. Penilaian dilakukan setiap bulan dan dilaporkan
kepada komite PMKP setiap tiga bulan sekali. Hal ini terkait dengan kuantitas maupun
kualifikasi sumber daya manusia serta sarana prasarana yang pada akhirnya juga
mempengaruhi pelayanan yang diberikan. Capaian identifikasi pasien dengan nama yang
sama di tribulan 1 2022 adalah sebagai berikut :

PLAN
Ruang Mawar berencana menurunkan ketidakteridentifikasinya pasien dengan nama yang
sama di Ruang Mawar RSUD dr. SOEROTO Ngawi , Terkait peningkatan kepatuhan perawat
dalam melaksanakan kepatuhan SPO identifikasi pasien dengan nama yang sama, sehingga
dapat mempertahankan keselamatan pasien dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
DO
Ruang Mawar mengamati pengaruh yang terjadi karena faktor manusia , metode dan faktor
material
STUDY
Ruang Mawar mengamati Ketidakteridentifikasinya pasien dengan nama yang sama
manpower, methode, machines, material dan measurement, yaitu :
 Kurangnya SDM
 Kurang petugas yang update dalam BTCLS
 Kurang tepat dalam diagnosa awal masuk ruangan
 Kurang tepat dalam pelaksanaan SOP
 Kurangnya alat medis yang sesuai dengan kondisi pasien
ACTION
Untuk mengatasi hal tersebut, maka Ruang Melati mempunyai strategi atau program yang
diharapkan dapat menurunkan jumlah angka kematian pasien ≥ 48 jam, antara lain:
 Menambah SDM
 Melakukan update BTCLS pada petugas
 Mengadakan pelatihan kegawatdaruratan medis
 Melakukan review tentang kelengkapan SOP, kepatuhan dalam pelaksanaan SOP
dan evaluasi dari pelaksanaan SOP
 Melengkapi kebutuhan alat medis ruangan
Dengan adanya hasil evaluasi ini diharapkan adanya upaya perbaikan-perbaikan dan
peningkatan yang terus dilakukan dan berkelanjutan sehingga kedepannya angka kematian
pasien ≥ 48 jam dapat mencapai standar pelayanan minimal yang ditentukan yaitu sebebsar ≤
24 ‰.

C. SUMBER DAYA MANUSIA

Selama tribulan 1 2022 belum ada penambahan karyawan baru dan karyawan yang
melakukan pelatihan sesuai program kerja Ruang Melati

D. FASILITAS DAN SARANA

Selama tribulan 1 2022 dilakukan pemeliharaan alat baik oleh petugas Ruang Melati
dan juga unit terkait tentang pemeliharaan dan perbaikan sarana prasarana Ruang Melati

E. MUTU PELAYANAN
Selama tribulan 1 2022 petugas Ruang Melati melakukan upaya peningkatan
pelayanan kepada pasien dan bimbingan rohani kepada pasien dan keluarganya yang
mengalami penurunan kondisi bekerja sama dengan tim bimbingan rohani RSUD dr. Soeroto
Ngawi
F. KESELAMATAN PASIEN
Selama tribulan 1 2022 petugas Ruang Melati melakukan upaya peningkatan
keselamatan kepada pasien sesuai sasaran keselamatan pasien

G. KESELAMATAN KERJA
Selama tribulan 1 2022 petugas Ruang Melati melakukan upaya peningkatan
keselamatan kerja dengan menggunakan APD sesuai level perawatan pasien.

H. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Selama tribulan 1 2022 petugas Ruang Melati melakukan upaya peningkatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dengan memisahkan ruang perawatan pasien yang
infeksius dan tidak infeksius, melakukan pensterilan alat setelah selesai digunakan rawat luka
dan pemantauan infuse untuk mencegah terjadinya plebitis
 BAB IV
KESIMPULAN

Indikator mutu yang sudah mencapai target, adalah :

1. Ketersediaan pelayanan
2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap
3. Tempat tidur dengan pengaman
4. Kamar mandi dgn pengaman pegangan tangan
5. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
6. Jam Visite Dokter Spesialis
7. Kejadian infeksi pasca operasi
8. Kejadian infeksi nosocomial
9. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat atau kematian
10. Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS
12. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
13. Kepuasan pasien
Indikator mutu yang belum mencapai target, adalah :
1. Kematian pasien ≥ 48 jam
Dengan adanya hasil laporan program kerja ini semoga dapat dijadikan acuan untuk
peningkatan pelayanan di ruang melati sehingga diharapakan adanya peningkatan pelayanan
dan capaian indicator yang sesuai standar SPM sesuai target
Ngawi, 1 April 2022
KA. INSTALASI RAWAT NON BEDAH KA. RUANG MELATI
RSUD Dr.Soeroto Ngawi

dr. YUSNIAR RAMADHIANA,Sp.P Emi Dwi S., S.Kep., Ns.

NIP : 19780813 201101 1 004 NIP : 19770520 199703 2 004
Mengetahui,
DIREKTUR RSUD Dr.Soeroto Ngawi

dr. AGUS PRIYAMBODO, M.Mkes

NIP : 19681112 19980 1 004