v2

Igénylési lap (A)

Széchenyi Újraindítási Beruházási Hitel (MAX) igényléséhez

Iroda kódja1:
Ügyirat száma1:
Ügyfélazonosító1:
1
Igénylés típusa
☐ Új igénylés ☐ SZB MAX
☐ Ismételt igénylés ☐ Többlettámogatott SZB MAX

Vállalkozás által igényelt/elfogadott, a Bank felé továbbított kamattámogatás, kezelési költségtámogatás, illetve kezességi díj
támogatás jogcíme (Garantiqa kezességvállalásával csekély összegű jogcímen nyújtott támogatás mellett):

☐ válságtámogatási jogcímen ☐ csekély összegű jogcímen

A) A Vállalkozás adatai
1. A Vállalkozás adatai
Vállalkozás neve2 Bakter Kft.
Adószáma 11223344-1-23
Levelezési címe (ha nem a székhely) 1234 Kukityin, Béla utca 13.
E-mail címe (üzleti) bakterkft@mail.hu Telefonszáma (üzleti) ««VallalkozasMobil»»
A 2004. évi XXXIV. törvény alapján a Vállalkozás ««Mikro»» mikro- ««Kis»» kis- ««Kozepvallalkozas»»
középvállalkozás

2. Egyéni vállalkozó/Egyéb vállalkozó adatai

Név ««EvNev»» Születési dátum ««EvSzulDatum»»
««EvEgyedulallo»» egyedül álló Házastárs/élettárs alkalmazott
Családi állapota ««EvElettar»» élettárs a vállalkozásban? EvHtAlkalmazo
ttIgen»» igen
««EvHazas»» házas ««EvElvalt»»
EvHtAlkalmazo
elvált ««EvOzvegy»» özvegy ttNem»» nem
Háztartás létszáma ««EvHaztartasLetszam»» fő Eltartottak száma EvEltartottakSzama
»»fő
««EvAltIsk»» általános iskola ««EvSzakmabanTol
Legmagasabb iskolai Szakmában töltött évek tottEvek»» év
végzettség ««EvSzakmunkas»» szakmunkás száma
««EvErettsegi»» érettségi
««EvTechnikus»» technikus
««EvFoiskola»» főiskola/egyetem
Rendelkezik a vállalkozói vagyonelemekre vonatkozó biztosítással? EvVagyonBiztIgen»» igen
EvVagyonBiztNem»» nem
Magánszemély fizetési
««EvBankszamlaszamok»»
számla száma(i)

3. Az operatív irányítást végző, képviseletre jogosult vezető tisztségviselő/képviselő adatai 3 (Ha a megjelölt vezető
tisztségviselő/képviselő cégjegyzési/képviseleti joga együttes, a másik aláíró adatait kérjük az Igénylési lap jelen oldalának több példányban
történő kinyomtatásával és kitöltésével adja meg!)
Név ««CjNev»» Születési dátum ««CjSzulDatum»»

Családi állapota ««CjEgyedulallo»» egyedül álló Magánszemély kezes?4 ««CjKezesIgen

««CjElettars»» élettárs »» igen
««CjHazas»» házas ««CjElvalt»» ««CjKezesNem
elvált ««CjOzvegy»» özvegy »» nem
E-mail cím (üzleti) ««CjEmail»» Mobil telefon (üzleti) ««CjMobil»»

4. Társas vállalkozás esetén közvetlen magánszemély tagok (tulajdonosok) adatai (több tag, tulajdonos esetén, a további
magánszemély adatait az Igénylési lap jelen oldalának több példányban történő kinyomtatásával és kitöltésével lehet megadni!)

1. Név ««TagNev1»»

1
 v2
Születéskori neve ««TagSzuletesiNev1»» Magánszemély kezes4? ☐ igen ☐ nem
Adóazonosító jel Részesedés mértéke5 ««TagReszesedes1»
««TagAdoazonosito1»»
»
Anyja neve Születési hely, idő ««TagASzuletesiHelyI
««TagAnyjaNeve1»»
do1»»
E-mail cím (üzleti) ««TagEmail1»» Mobil telefon (üzleti) ««TagMobil»»

2
 v2

2. Név
Születéskori neve Magánszemély kezes4? ☐ igen ☐ nem
Adóazonosító jel Részesedés mértéke5 %
Anyja neve Születési hely, idő
E-mail cím (üzleti) Mobil telefon (üzleti)

5. Kapcsolt vállalkozások6 , jogi személy tagok/tulajdonosok adatai (több vállalkozás esetén a további jogi személy adatait az
Igénylési lap jelen oldalának több példányban történő kinyomtatásával és kitöltésével kérjük megadni!)

1. Név
Adószám Részesedés mértéke5 %
2. Név
Adószám Részesedés mértéke5 %
6. A tevékenység rövid leírása, az előző évben a tevékenységi körben vagy a tulajdonosi szerkezetben történt
változások rövid leírása és ezek okai

B) Igényelt ügylettel kapcsolatos adatok

Igényelt hitelösszeg7 Ft Igényelt futamidő hónap

Igényelt rendelkezésre tartási idő Igényelt türelmi idő (min. 1, max. 24

hónap hónap
(min. 1, max. 23 hónap) hónap)16

Igényelt tőketörlesztés gyakorisága ☐ Havi ☐ Negyedéves

☐ CIB ☐Citibank ☐Erste ☐Gránit Bank ☐ K&H ☐Magnet ☐MKB ☐Oberbank

Választott Hitelintézet ☐ OTP ☐Raiffeisen ☐Takarékbank ☐Unicredit

Választott bankfiók
megnevezése, címe

Amennyiben jelen hitelt fennálló hitelének kiváltására igényli, a kiváltandó hitel sorszáma az
Igénylési Lap C) 3. pontjában felsorolt hitelek közül (Más banknál fennálló hitelének kiváltása esetén, kérjük töltse ki a Pótlap Hitelkiváltás bankváltással c. b
……………….

C) Gazdálkodási adatok
1. Beszámolót készítő vállalkozás részére
Az elmúlt két gazdálkodási év közzétett beszámolóiban történt módosítás/korrekció? igen☐ nem

Beszámolót nem készítő vállalkozások részére TÁRGYIDŐSZAK8 ELŐZŐ ÉV9 BÁZISÉV10 év

ezer Ft …….. év n.év ….................év
Az adóévben megszerzett bevétel/adó alapjába számító bevétel
ebből készpénz bevétel aránya (%)
Vállalkozói költség összesen
ebből: értékcsökkenési leírás
Tárgyi eszközök
Forgóeszközök
ebből: vevők
Rövid (éven belüli) lejáratú kötelezettségek
ebből: szállítók
Hosszú (éven túli) lejáratú kötelezettségek

3
 v2

2. Valamennyi vállalkozás esetén töltendő

Értékesítés nettó árbevétele/megszerzett bevétel az előző év tárgyidőszakkal megegyező negyedévének végén ezer Ft

ezer Ft
11
Fizetési számlák számai Előző 12 havi számlaforgalom

A Vállalkozás részére nyújtott kölcsönök, hitelek (beleértve a kapcsolt vállalkozások, tulajdonosok által (tagi kölcsön), más személy, társaság
vagy bank által nyújtott kölcsönt, lízinget és fennálló Széchenyi Kártya Program hiteleket is)

Fennálló Törlesztési gyakoriság Törlesztőrészlet Hitel végső lejárata

Hitelnyújtó megnevezése hiteltartozás12
(havi, negyedéves, éves,
futamidő végén)
összege (év, hónap, nap)

ezer Ft ezer Ft
ezer Ft ezer Ft
ezer Ft ezer Ft
ezer Ft ezer Ft

Kapcsolt vállalkozások részére nyújtott hitelek és kölcsönök

Hitelfelvevő megnevezése Teljes hitelösszeg Hitel végső lejárata
(év/hó/nap)

ezer Ft
ezer Ft

D) A hitel megítéléséhez szükséges egyéb információk

1. Az ügyfél három legnagyobb vevője
Részesedés az árbevétel Kapcsolat Fizetési futamidő
Vevő neve %-ában kezdete (év) (nap)
1
2
3

2. Az ügyfél három legnagyobb szállítója

Részesedés a Kapcsolat Fizetési futamidő
Szállító neve beszerzések %-ában kezdete (év) (nap)
1
2
3

3. Lejárt vevő/szállító állomány a kérelem beadásakor ezer Ft

Lejárt szállítói tartozás esetén annak
Napok száma Lejárt vevőkövetelés esetén annak összege
összege
1-30 nap között lejárt:
31-60 nap között lejárt:
61-90 nap között lejárt:
90 napon túl lejárt:
Összesen
Lejárt követelés esetén a vállalkozás intézkedési terve a lejárt követelés rendezésére (a megfelelő bekarikázandó):
a) A lejárt követelések várhatóan be fognak folyni, nincs szükség külön intézkedésekre
b) Fizetési felszólítással, részletfizetés felajánlásával, vagy egyéb módon próbáljuk a követeléseket behajtani
c) A lejárt követelések befolyása már nem várható, ezért értékvesztésként leírásra fognak kerülni
d) Egyéb: …………………………………………………………………………

4
 v2
Lejárt szállítói tartozás esetén a vállalkozás intézkedési terve a lejárt tartozás rendezésére (a megfelelő bekarikázandó):
a) Minőségi kifogás merült fel a szállítóval szemben, melynek rendezéséig visszatartjuk a kifizetést
b) Átmeneti likviditási problémánk merült fel, de a lejárt szállítói tartozásokat folyamatosan teljesítjük/csökkentjük, nem
fog problémát okozni a teljesítés
c) Fizetési haladékot, átütemezést kellett kérnünk a szállítótól
d) Egyéb: …………………………………………………………………………
Van-e a Vállalkozásnak a kérelem beadásakor átütemezett adótartozása? igen☐ nem

E) A beruházás célja
1. A beruházás célja(i) – több is megjelölhető!
☐ ingatlan építése13 ☐ gép, berendezés, egyéb tárgyi eszköz beszerzése15
☐ ingatlan vásárlása13 ☐ gép, berendezés, egyéb tárgyi eszköz fejlesztése15
☐ ingatlan fejlesztése/felújítása13 ☐ immateriális javak beszerzése
☐ üzletrészvásárlás16
☐ hitelkiváltás14
☐ beruházáshoz kapcsolódó forgóeszköz finanszírozása17

Többlettámogatott konstrukció18 esetén, kérjük válasszon az alábbi hitelcélok közül! Amennyiben több kategória is érintett,
úgy a legnagyobb értéket képviselő célt jelölje meg!
☐ Környezetbaráttermékek gyártását szolgáló tárgyi eszközök
☐ Energia- és erőforrás hatékonyság
beszerzése
☐ Megújuló energiaforrások ☐ Irodai berendezések cseréje
☐ Elektromobilitás ☐ Technológiaváltás

2. A beruházás leírása

A beruházás tárgya használt ingóság/ingatlan vásárlása? ☐ igen ☐ nem

Megkezdett beruházás? ☐ igen ☐ nem
A hitel mely bejegyzett tevékenységi körhöz kapcsolódik? (TEÁOR)
Üzletrész-vásárlási hitelcél esetén a megvásárolandó tulajdonrész %

3. A beruházás anyagi-műszaki összetétele:

Immateriális javak Ft
Tárgyi eszközök Ft
13 Ft
ebből: ingatlan építés
13 Ft
ingatlan vásárlás
13 Ft
ingatlan fejlesztés
15 Ft
gépek, berendezések, felszerelések
17
Beruházáshoz kapcsolódó forgóeszköz Ft
14
Hitelkiváltás Ft
16
Üzletrészvásárlás Ft
Egyéb beruházás/fejlesztés Ft
Beruházás/fejlesztés nettó összköltsége Ft
ÁFA összege: Ft

Beruházás/fejlesztés bruttó összköltsége Ft

A hitelkérelem benyújtásakor a beruházásból pénzügyileg már teljesített rész: Ft

5
 v2
4. A beruházás forrásösszetétele:
I. Saját Erő17 Ft

- készpénz/számlapénz Ft
Összege Ft
- pályázati úton elnyert vissza nem térítendő támogatás18
Pályázat kódszáma
Összege Ft
- egyéb19 (pl. tagi kölcsön)
Típusa
II. Széchenyi Újraindítási Beruházási Hitel Ft

- Beruházás/fejlesztés finanszírozására Ft

- Kapcsolódó forgóeszköz finanszírozásra17 Ft

III. Egyéb, éspedig20 Ft

IV. Beruházás bruttó forrásszükséglete21 Ft

F) A (kezességvállalóintézményen kívüli) biztosítékok adatai22

1. Magánszemély készfizető kezessége egyéni vállalkozó esetén, ill. A)3. és A)4. pontokban megjelölteken kívül4
1. Név
Születési dátum Mobil telefon

2. Név
Születési dátum: Mobil telefon

2. A hitel biztosítékaként felajánlható ingatlanok

1. A beruházás tárgya? ☐ igen ☐ nem Becsült forgalmi érték eFt
Ingatlan címe Helyrajzi szám
Ingatlan jellege ☐ ipari ☐ lakó ☐ üdülő ☐ telek ☐ kereskedelmi ☐ mezőgazdasági
Ingatlan hasznosítása
Valamennyi felépítmény összes
Felépítmények száma db m2
szintjeinek területe
Jelzálog, elidegenítési tilalom
☐ igen ☐ nem
van az ingatlanon?
1. tulajdonos neve23 2. tulajdonos neve23
1. tulajdonos tulajdoni hányada % 2. tulajdonos tulajdoni hányada %
1. tulajdonos levelezési címe 2. tulajdonos levelezési címe
2. A beruházás tárgya? ☐ igen ☐ nem Becsült forgalmi érték eFt
Ingatlan címe Helyrajzi szám
Ingatlan jellege ☐ ipari ☐ lakó ☐ üdülő ☐ telek ☐ kereskedelmi ☐ mezőgazdasági
Ingatlan hasznosítása
Valamennyi felépítmény összes
Felépítmények száma db m2
szintjeinek területe
Jelzálog, elidegenítési tilalom
☐ igen ☐ nem
van az ingatlanon?
1. tulajdonos neve23 2. tulajdonos neve23
1. tulajdonos tulajdoni hányada % 2. tulajdonos tulajdoni hányada %
1. tulajdonos levelezési címe 2. tulajdonos levelezési címe

6
 v2
3. A hitel biztosítékaként felajánlható ingóságok
1. A beruházás tárgya? ☐ igen ☐ nem Becsült forgalmi érték eFt

Tulajdonos neve23

Az ingóság leírása

2. A beruházás tárgya? ☐ igen ☐ nem Becsült forgalmi érték eFt

Tulajdonos neve23

Az ingóság leírása

4. Egyéb biztosítékok

Felajánlott biztosíték leírása

Biztosíték nyújtó neve és

adószáma (magánszemély Mobil telefon
esetén adóazonosító jele)

G) Nyilatkozat támogatásokkal kapcsolatban

A) Csekély összegű támogatásra vonatkozó nyilatkozatok:
Alulírott Vállalkozás az alábbi nyilatkozatokat teszi:
- ismeri a csekély összegű támogatásokra vonatkozó szabályozó eszközöket és az „egy és ugyanazon vállalkozás“ fogalmára
vonatkozó jogszabályi rendelkezéseket-,
- nyilatkozik, hogy a megjelölt vállalkozással(okkal) „egy és ugyanazon24 vállalkozásnak“ minősül,
- A Vállalkozás „egy és ugyanazon“ vállalkozás(ok)nak minősülő Vállalkozás(ok)tól felhatalmazással rendelkezik arra vonatkozóan,
hogy az általuk az igénylés pénzügyi évében és az azt megelőző két pénzügyi évben kapott csekély összegű támogatás
összegét a jelen hiteligényléssel összefüggő támogatás elbírálása és ellenőrzése céljából megadja.

Alulírott Vállalkozás nyilatkozik, hogy a Vállalkozás és az alábbi Vállalkozással „egy és ugyanazon“ vállalkozásnak minősülő
vállalkozás(ok) az igénylés pénzügyi évében és az azt megelőző két pénzügyi évben az alábbi összegben részesült csekély
összegű támogatásban:
Cégjegyzékszám/Egyéni
Kapott csekély összegű
Vállalkozás neve25 Székhely vállalkozó nyilvántartási
szám támogatás(ok) (EUR) összege26

B) Válságtámogatásra vonatkozó nyilatkozatok:

Alulírott Vállalkozás az alábbi nyilatkozatokat teszi:
- ismeri az Európai Bizottság 2022/C 131 számú, az „állami támogatási intézkedésekre vonatkozó ideiglenes válságkezelési
keret a gazdaságnak Oroszország Ukrajna elleni agresszióját követő támogatása céljából” tárgyú Bizottsági Közleményt,
illetve annak aktuális változatát (a továbbiakban: Válságtámogatási keretszabály)
- ismeri a Válságtámogatási keretszabályra vonatkozó szabályozó eszközöket és a „kapcsolt vállalkozás” fogalmára vonatkozó
jogszabályi rendelkezéseket,
- a Vállalkozással „kapcsolt, kapcsolódó“ vállalkozás(ok)nak minősülő vállalkozás(ok)tól felhatalmazással rendelkezik arra
vonatkozóan, hogy az általuk válságtámogatásként kapott összege(ke)t a jelen hiteligényléssel összefüggő támogatás
elbírálása és ellenőrzése céljából megadja.

7
 v2
Alulírott Vállalkozás nyilatkozik, hogy a Vállalkozás - a Szerződés 107. és 108. cikke alkalmazásában bizonyos támogatási
kategóriáknak a belső piaccal összeegyeztethetővé nyilvánításáról szóló 2014. június 17-i 651/2014/EU bizottsági rendelet (a
továbbiakban: 651/2014/EU bizottsági rendelet) I. melléklet 3. cikk (3) bekezdése szerinti) kapcsolt vállalkozásait is figyelembe
véve
- Magyarországon a következő Válságtámogatási keretszabály 2.1. pontja szerinti válságtámogatás(ok)ban részesült, ill.
nyújtott be válságtámogatás(ok)ra – még jelenleg is elbírálás alatt lévő - támogatási kérelmet:
Támogatás bruttó
Támogatás/hitel Támogatás/Hitel státusza és
Vállalkozás neve25, adószáma támogatástartalma28
konstrukció szerződéskötés/igénylés
megnevezése dátuma27 Forint Euró
IGÉNYELT ☐
SZERZŐDÖTT ☐
Dátum:
IGÉNYELT ☐
SZERZŐDÖTT ☐
Dátum:
IGÉNYELT ☐
SZERZŐDÖTT ☐
Dátum:
IGÉNYELT ☐
SZERZŐDÖTT ☐
Dátum:

H) Egyéb nyilatkozatok
Alulírott Vállalkozás nyilatkozik, hogy a jelen hiteligényléssel érintett beruházáshoz egyéb, a csoportmentességi rendeletek vagy az
Európai Bizottság jóváhagyó határozata szerinti, vagy csekély összegű támogatási jogcímű állami támogatást kapott
Igen ☐ Nem ☐
Igen válasz megjelölése esetén alulírott Vállalkozás nyilatkozik továbbá, hogy általa a jelen hiteligényléssel érintett beruházáshoz
kapcsolódóan kapott egyéb, a csoportmentességi rendeletek vagy az Európai Bizottság jóváhagyó határozata szerinti vagy csekély
összegű támogatási jogcímű állami támogatás vonatkozó adatai a következők:

A beruházással érintett Támogatás megnevezése, a csoportmentességi

projekt összköltsége rendeletekben vagy az Európai Bizottság jóváhagyó A kapott támogatás összege
határozatában
meghatározott támogatási intézkedés és legmagasabb
támogatási intenzitás

…...............................Ft Támogatás megnevezése: …………………………………….. ….........................................Ft

Támogatás intenzitás.........................%

Vállalkozás tudomásul veszi, hogy amennyiben a támogatásokkal kapcsolatban megtett nyilatkozatok kelte és a támogatás
odaítélése29 közötti időszakban egyéb válságtámogatást vagy csekély összegű vagy a támogatáshalmozás szempontjából figyelembe
veendő más támogatást ítélnek oda a részére, illetve a vele „egy és ugyanazon“ vagy kapcsolt/kapcsolódó vállalkozása részére erről
haladéktalanul – még a jelen hiteligénylés szerinti támogatás odaítélése előtt – köteles a KAVOSZ Zrt. és a választott bankot értesíteni,
és köteles továbbá megfelelően módosított adattartalommal újból kiállítani az érintett támogatásra vonatkozó nyilatkozatot.
Vállalkozás tudomásul veszi továbbá, hogy a hitelhez kapcsolódó támogatás a Vállalkozás választása szerint válságtámogatási vagy
csekély összegű jogcímen kerül biztosításra azzal, hogy ameddig válságtámogatás nyújtására a Széchenyi Kártya Programban nincs
lehetőség vagy amennyiben a válságjogcímen történő támogatásnyújtás feltételei nem állnak fenn, úgy a hiteligénylés az igényelt
hitelhez kapcsolódó támogatásokra vonatkozóan csekély összegű jogcímen kerül befogadásra.
Alulírott Vállalkozás felhatalmazza a KAVOSZ Zrt.-t, hogy a támogatások kapcsán megadott valamennyi a Vállalkozásra és a vele „egy
és ugyanazon“ vállalkozásnak, illetve kapcsolt/kapcsolódó vállalkozásnak minősülő vállalkozás(ok)ra vonatkozó adatot a Széchenyi
Kártya Programban résztvevő szervezetek részére az ellenőrzés érdekében átadja.

8
 v2
Vállalkozás nyilatkozik továbbá, hogy amennyiben a Széchenyi Kártya Programban a csekély összegű jogcímű támogatás mellett
válságtámogatás nyújtására is lehetőség van, úgy a jelen Igénylési Lap 1. „Igénylés típusa” elnevezésű pontjában a támogatás jogcíme
vele egyeztetve került kitöltésre, a választott támogatási jogcímre vonatkozóan teljeskörű információval rendelkezik és a megjelölt
támogatási jogcímet, mint akaratával mindenben megegyezőt kifejezetten elfogadja.
Alulírott Vállalkozás az Igénylési lapot az aláírást megelőzően teljeskörűen áttanulmányozta és ellenőrizte és azt, mint akaratával
mindenben megegyezőt, jóváhagyólag írja alá.

Kelt: ………………………………….. (település),................................(év, hónap, nap)

……………………………………………………………..
Vállalkozás cégszerű/szabályszerű
aláírása

Egyéni vállalkozó, egyéni cég, egyéni ügyvéd, közjegyző, egyéni szabadalmi ügyvivő, magánállatorvos igénylő esetén.
Előttünk, mint tanúk előtt:

1. tanú neve:
2. tanú neve:
lakcíme:
lakcíme:
aláírása:
aláírása:

A KÉRELEM BEADÁSAKOR AZ IRODA TÖLTI KI!

Kelt: ………………………………….. (település),................................(év, hónap, nap)

………………………………………
Regisztráló Irodai Ügyintéző
aláírása