4/10/22, 10:04 Los efectos de las políticas de protección social sobre las desigualdades en salud: Evidencia de revisiones sistemáticas

áticas - Frances H… 4/10/22, 10:04 Los efectos de las políticas de protección social sobre las desigualdades en salud: Evidencia de revisiones sistemáticas - Frances H…

Dirigido a profesionales de la salud Background

The welfare state relates to post-World War Two government measures for the provision of
Revista escandinava de salud pública key services and social transfers including the state’s role in education, health, housing, poor
relief, social insurance and public health policy in high-income countries [1]. By shaping
policies related to healthcare, public health and social policy (e.g. cash transfers, housing and
Factor de Impacto: 3.199
Factor de impacto de 5 años: 3.338
education), governments can influence the social determinants of health [2]. Welfare state
Cita provision varies extensively across Europe, and much previous research has made use of
PD Compa Figur
r Información, Métri welfare state regime typologies to understand health inequalities with respect to the social
F/e rtir as y
 Contenido 
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 Pu  More  artí  opcion  derechos y  cas y  tabla determinants of health [3–5]. Social protection and cash transfers, which are key
cul permisos citas
b es s
o components of the welfare state, therefore also vary widely. Liberal regimes, such as the UK,
Abstract Ireland and the USA, are characterized by minimal state provision of welfare, modest and

Background: The welfare state distributes financial resources to its citizens – protecting them restricted social transfers and a heavy reliance on the private sector. Conservative regimes,

in times of adversity. Variations in how such social protection policies are administered have including Germany, France and Austria, are distinguished by status differentiating welfare

been attributed to important differences in population health. The aim of this systematic benefits and a high role for the third sector in provision. The Social Democratic regimes

review of reviews is to update and appraise the evidence base of the effects of social found in the Scandinavian countries are characterized by universalism, whereby the state

protection policies on health inequalities. Methods/design: Systematic review methodology has promoted social equality through comparatively generous social transfers and a

was used. Nine databases were searched from 2007 to 2017 for reviews of social policy commitment to full employment and income protection [6]. Countries such as Italy, Greece,

interventions in high-income countries. Quality was assessed using the Assessment of Portugal and Spain, form a fourth ‘Southern’ regime which is characterized by a fragmented

Multiple Systematic Reviews 2 tool. Results: Six systematic reviews were included in our system of welfare provision and a strong emphasis placed on the family. The differing social

review, reporting 50 unique primary studies. Two reviews explored income maintenance and protection levels provided by these regimes have to a greater or lesser extent mediated the

poverty relief policies and found some, low quality, evidence that increased unemployment impact of the social determinants of health – reducing the effects of individual market

benefit generosity may improve population mental health. Four reviews explored active position on health [3]. Variations in how the welfare state is administered has been

labour-market policies and found some, low-quality evidence, that return to work initiatives attributed to important differences in health outcomes [7]: countries characterized by

may lead to short-term health improvements, but that in the longer term, they can lead toPDF universalistic policies (such as Sweden), have been found to have higher life expectancy,
PDF
declines in mental health. The more rigorously conducted reviews found no significant Ayuda
lower mortality rates across all socio-economic groups, and lower infant mortality rates [8–Ayuda

health effects of any of social protection policy under investigation. No reviews of family 11]. However, comparative research examining how differences in the magnitude of health

policies were located. Conclusions: The systematic review evidence base of the effects of inequalities vary by welfare state has not found consistent evidence of lower health

social protection policy interventions remains sparse, of low quality, of limited inequalities in the more extensive welfare states – this observation has been termed the

generalizability (as the evidence base is concentrated in the Anglo-Saxon welfare state Nordic public health puzzle [7, 11].

type), and relatively inconclusive. There is a clear need for evaluations in more diverse It has since been suggested that focusing on specific policy areas and social determinants,
welfare state settings and particularly of family policies. rather than welfare state regimes as a whole, will enable a deeper understanding of how
particular national policies impact on health inequalities [12], as even within countries with
similar welfare principles, policies will not necessarily be organized in the same way or even

Privacidad homogeneously across different policy sectors (for example, the UK is in principle more
Privacidad
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 1/26 https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 2/26
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social democratic in terms of healthcare services but liberal in terms of social protection) [13,
14]. The aim of this review of systematic reviews (also called an umbrella review) is therefore
to identify and synthesize the recent systematic review level evidence base of the effects of
social protection policies on health inequalities in Europe by identifying the impact of specific
social protection interventions on health inequalities [11]. Social protection policies include
income maintenance and poverty relief (e.g. cash transfers paid on the grounds of sickness
or disability, unemployment, old age, or to specific groups such as lone parents) as well as
active labour market policies (ALMPs) [1] (such as welfare to work policies for people with a
disability or chronic illness, the unemployed, lone parents as well as workfare [15]) and
family policies (such as parental leave or child support benefits). The review will therefore
help to establish what effects, if any, specific welfare state policies have on health
inequalities and, most importantly, identify potentially effective interventions that could be
implemented to reduce health inequalities across European countries.
Bambra and colleagues [2] undertook one of the first reviews of this kind examining
evidence from systematic reviews of the health effects of policies based on the wider social
determinants of health – including social protection policies. Their review (which conducted
searches up to April 2007), identified only a small systematic review evidence base that
examined the effects of policies based on the social determinants of health in reducing
health inequalities. In terms of social protection policies (income maintenance and poverty
relief; ALMPs and family policies), just three reviews were identified which is insufficient to
make any firm conclusions. However, there has been an increasing focus on the effects of
social protection on health inequalities in light of the financial crisis and austerity over the
last 10 years [16], so our new review is timely.
PDF
Methods Ayuda
Design
Overviews of systematic reviews are a well-established methodology in public health
research [2, 17–20]. They build on the strengths of individual reviews and add scale by
integrating the findings of multiple reviews together [21]. The aim of the review was to
understand the effects of welfare state social protection policies on health inequalities
amongst children and adults in high-income and EU-28 member countries. The review is
registered with PROSPERO, the International Prospective Register of Systematic Reviews
Privacidad
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 3/26
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(registration number: CRD42017080698). A completed PRISMA checklist is also included in
Supplemental Material Appendix S1).
Inclusion criteria
Following standard evidence synthesis approaches, the inclusion criteria for the review were
determined a priori in terms of PICOS (Population, Intervention, Comparison, Outcome and
Study) design [22]:
• Population: Children and adults (all ages) in any high-income country (defined as OECD
members and additional EU-28 members not OECD members).1 The population was kept
purposively broad to allow the widest range of literature to be identified.
• Intervention: Social protection policies delivered by the welfare state namely: income
maintenance and poverty relief (e.g. cash transfers paid on the grounds of sickness or
disability, unemployment, old age, or to specific groups such as lone parents) as well as
ALMPs (such as welfare to work, workfare) and family policies (such as parental leave or
child support benefits). The focus of this review is the state’s involvement with
administrating the welfare state through social protection policies. In reality, many
organizations may distribute cash protection, including the voluntary sector, mutual aid
associations, employers, trade unions and private sector companies. However, only
policies mandated by or funded by local or national government organizations (whoever
delivers them) are included.
• Comparison: We include systematic reviews that include studies with and without
controls. Acceptable controls include randomized or matched designs.
PDF
• Outcomes: Socioeconomic health inequality outcomes. Health measures include (but are
Ayuda
not limited to) morbidity, health behaviours, mortality, accidents, injuries and we will
consider outcomes related to health inequalities in terms of socio-economic status (SES,
determined from individual income, wealth, poverty, education level, employment or
occupational status, welfare benefit receipt; as well as area-level economic indicators and
ethnicity given the strong relationship between ethnicity and lower SES particularly in the
USA [23]). When available, cost effectiveness data was also collected.
• Study design: Only systematic reviews are included in the analysis. Following the methods
of previous umbrella reviews [2, 24], publications needed to meet the two mandatory
criteria of Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): (a) that there is a defined
Privacidad
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 4/26
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review question (with definition of at least two of the participants, interventions,
outcomes or study designs) and (b) that the search strategy included at least one named
database, in conjunction with either reference checking, hand-searching, citation
searching or contact with authors in the field.
A rigorous and inclusive literature search for existing systematic reviews was conducted,
incorporating reviews that included a wide range of qualitative (e.g. focus groups, semi-
structured and unstructured interviews, and ethnographic methods) and quantitative (e.g.
randomized and non-randomized controlled trials and cluster trials, un/controlled
prospective and retrospective cohort studies, prospective repeat cross-sectional studies,
interrupted time series) study designs. Relevant quantitative and qualitative data were
included. Data from associational studies (e.g. single cross-sections) and modelling and
simulation studies (i.e. not studies of ‘real world’ implementation of policies) were not
included.
Search strategy
As this updates the work of Bambra and colleagues (who conducted searches up to April
2007) [2] the searches ran from May 2007 to October 2017 (to ensure only new material was
captured in this updated review). Nine databases were searched (host sites given in
parentheses): Cochrane Library (includes Cochrane Database of Systematic Reviews,
Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Methodology Register, Database of
Abstracts of Reviews of Effects, Health Technology Assessment Database, NHS Economic
Evaluation Database, Wiley), Campbell Collaboration Library of Systematic Reviews (The
Campbell Library), EconLIT (EBSCO), Applied Social Sciences Index and Abstracts (ASSIA,
ProQuest), International Bibliography of the Social Sciences (IBSS, ProQuest), Sociological
PDF
Abstracts (ProQuest), MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), PsycINFO (Ovid).
Ayuda
Searches were tailored to the specific host site (full search strategies are shown in
Supplemental Material Appendix S2). To complement searches, citation follow up from the
bibliographies and reference lists of all included articles was conducted. No language
restrictions were applied. Searches were limited to peer-reviewed publications only. Authors
were contacted to obtain any relevant information that was missing. If reviews did not have
sufficient data, they were excluded from further analysis.
Screening and data extraction
Privacidad
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 5/26
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The initial screening of titles and abstracts using EndNote was conducted by three reviewers
(FHB, KT, VM) with a random sample of at least 10% (in keeping with previous successful
reviews [25, 26]) checked by all reviewers to ensure agreement; agreement between the
reviewers was 98%. Full text screening was conducted in duplicate by three reviewers (KT
and FHB/VM) and discrepancies were resolved through discussion, including the project lead
(CB) if necessary. The methods and main findings were extracted using a bespoke data
extraction form (detailed in Supplemental Material Appendix S3). Data extraction was
conducted by KT and checked in full by FHB. Any discrepancies on selection and extraction
were resolved through discussion between the lead reviewers (KT and FHB) and the project
lead (CB).
Quality appraisal and data synthesis
La calidad de cada revisión se determinó utilizando la versión actualizada de Assessment of
Multiple Systematic Reviews: AMSTAR 2 [ 27 ], que se incluyó como parte del formulario de
extracción de datos. El AMSTAR 2 permite la evaluación de revisiones sistemáticas de
estudios aleatorios y no aleatorios y hace preguntas sobre: ​diseño a priori; selección de
estudios duplicados y extracción de datos; detalles de la búsqueda bibliográfica; estado de
las publicaciones incluidas; listas de referencias de estudios incluidos y excluidos;
características de los estudios incluidos; evaluación del riesgo de sesgo de los estudios
incluidos; métodos de combinación de resultados; evaluación del sesgo de publicación y
conflicto de intereses. La calificación general, o la confianza en los resultados, de una
revisión se determina identificando las debilidades en los dominios críticos [ 27 ].
La extracción de datos solo utilizó la información de la revisión sistemática (y cualquier
material complementario relevante ); no extrajimos datos de los estudios primarios
PDF
originales. Las revisiones sistemáticas se sintetizaron narrativamente al resumir los
Ayuda
hallazgos de cada revisión en base a estudios primarios relevantes. Los tamaños del efecto
de los metanálisis se consideraron al interpretar los hallazgos, junto con los resúmenes
narrativos. En las secciones de resultados y discusión que siguen, los estudios primarios se
refieren a estudios de investigación empíricos que evalúan el impacto de una intervención
particular. Por lo general, usamos la revisión sistemática (o simplemente revisamos) para
resaltar las conclusiones de una revisión sistemática particular, que a menudo resumen la
evidencia de estudios primarios para un dominio/intervención particular.
Resultados
Privacidad
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 6/26
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Se recuperaron un total de 10 149 citas de las nueve bases de datos buscadas y descargadas
en Endnote. La deduplicación con Endnote dio como resultado 6041 citas únicas, de las
cuales se evaluó la elegibilidad de 94 artículos. La Figura 1 detalla el proceso de inclusión y
exclusión de estudios de la revisión y las razones de la exclusión en la etapa del artículo
completo ( n = 88) están disponibles en el Material complementario Apéndice S4. En total, se
incluyeron seis revisiones sistemáticas en nuestra revisión, que informaron 50 estudios
primarios únicos. Debido a la naturaleza de las intervenciones de la política de protección
social, todas las intervenciones incluidas en esta revisión general siguieron un enfoque
'dirigido' para reducir las desigualdades en salud (brindar asistencia solo a los grupos en
riesgo), en lugar de intervenciones universales que pueden mostrar efectos diferenciales por
posición socioeconómica [ 28 ]. En cuanto a los tipos de intervenciones, dos se relacionaron
con el mantenimiento de los ingresos y el alivio de la pobreza [ 29 , 30 ] y cuatro con las
ALMP [ 31 - 34]. No se localizaron estudios de igualdad relevantes para las políticas de
familia. Los estudios se realizaron en EE. UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón y
varios países europeos (incluido el Reino Unido). La primera revisión se publicó en 2011 y la
última en 2017. Con la herramienta AMSTAR2, ninguna revisión se calificó como alta en
cuanto a la confianza general en los resultados de la revisión. Las revisiones Cochrane de
Gibson et al. [ 34 ], Lucas et al. [ 32 ] y Pega et al. [ 29] puntuó mejor con puntuaciones bajas
a moderadas. Las revisiones restantes se calificaron como críticamente bajas, ya que todas
tenían más de un defecto crítico, principalmente la falta de un protocolo registrado, la
ausencia de una lista y justificación de los estudios excluidos y la falta de consideración de la
calidad o el riesgo de sesgo de los estudios primarios al interpretar los resultados ( Material
Suplementario Apéndice S5 ). Las revisiones se sintetizan narrativamente a continuación por
tipo de intervención. Los resultados se resumen en las Tablas I y II .
PDF PDF
Ayuda Ayuda

Figura 1 . Diagrama de flujo PRISMA.

Privacidad Privacidad
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 7/26 https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 8/26
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Contexto
Tabla I. Resumen de revisiones sistemáticas que exploran los efectos de las políticas de
Nº de (país,
mantenimiento de ingresos y alivio de la pobreza. Resumen
Estudiar estudios periodo Población Intervención(es)
Resultado
relevantes de
Contexto búsqueda)
Nº de (país,
Resumen O 4 (de 33) países de Perceptores Beneficio de La eviden
Estudiar estudios periodo Población Intervención(es)
Resultado ´Campo la OCDE; de desempleo sugiere q
relevantes de et al. [ 2000-2013 prestaciones generosidad. existe un
búsqueda) 30 ] por fuerte
desempleo relación
Pega et 5 (de 5) EE.UU; Adultos en Crédito tributario No hay entre la
al. [ 29 ] inicio a edad de por ingreso del evidencia generosid
2006 trabajar trabajo (EITC): un efecto del
crédito tributario crédito fis desemple
reembolsable en el trab la mejora
para personas y para las la salud
parejas que familias menta
trabajan con sobre e (bienesta
ingresos bajos a estado d trastorno
moderados, en salud del estado
particular (excepto ánimo,
aquellas con evidenc confianza
hijos. mixta par uno mism
tabaquism debido a
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desempl
que los
autores
consider
como
consecuen
de una
menor
tensión
PDF
financier
PDF
Ayuda Ayuda

Tabla II . Resumen de revisiones sistemáticas que exploran los efectos de las políticas activas del

mercado laboral.

Contexto
Nº de (país,
Resumen
Estudiar estudios periodo Población Intervención(es)
Resultad
relevantes de
búsqueda)
Privacidad Privacidad
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 9/26 https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 10/26
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Contexto Contexto
Nº de (país, Nº de (país,
Resumen Resumen
Estudiar estudios periodo Población Intervención(es) Estudiar estudios periodo Población Intervención(es)
Resultad Resultad
relevantes de relevantes de
búsqueda) búsqueda)
Clayton 5 (de 42) REINO Perceptores Asesoramiento UNO: N ningún im
et al. [ 31 UNIDO; de personal, difere en su s
] 2002-2007 prestaciones entrevistas de estadístic
por trabajo, significati Lucas et 8 (de 9) Estados Familias Reforma de No se ob
incapacidad actividades de probabil al. [ 32 ] Unidos y pobres bienestar para ningún
búsqueda de que los c Canadá; familias pobres sobre la
empleo, enferm varios para mejorar las infanti
formación, discapac hasta 2006 circunstancias de medid
asesoramiento abandon los niños. salud m
laboral. benefici infanti
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entre las emocion
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Pathway Campbell 16 (de 16) Nueva Padres solos Intervenciones Los imp
ligera red et al. [ 33 Zelanda, obligatorias de adversos
en ] Canadá, Welfare to Work salud, co
probabil EE. UU., (es decir, aumen
reclam Reino aquellas con estrés, la
Benefici Unido y criterios de la depres
IncapacPDF Australia; elegibilidad inform
PDF
reporta
Ayuda
1950-2009 obligatorios). comúnm
Ayuda
problem aunqu
salud lim emple
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después adecua
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Privacidad Privacidad
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 11/26 https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 12/26
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parejas que trabajan con ingresos bajos a moderados, particularmente aquellos con hijos. La
Contexto
Nº de (país, revisión no encontró pruebas de un efecto sobre la salud del crédito fiscal en el trabajo para
Resumen
Estudiar estudios periodo Población Intervención(es) las familias (excepto pruebas mixtas para el tabaquismo), pero los autores concluyeron que
Resultad
relevantes de
las pruebas encontradas eran pequeñas y metodológicamente limitadas con un alto riesgo
búsqueda)
de sesgo. La revisión obtuvo una puntuación baja con AMSTAR 2, ya que la evaluación del
Gibson et 12 (de 12) Estados Padres solos Intervenciones Welfare t
al. [ 34 ] Unidos, de Welfare to no tiene
riesgo de sesgo utilizada no cubrió todos los dominios recomendados (Material
Canadá, Work diseñadas import Suplementario Apéndice S5 ).
Reino para alentar o sobre la
Unido; exigir que los La revisión sistemática realista de O'Campo et al. [ 30] investigó el impacto del seguro de
inicio a padres solos
2016 busquen trabajo. desempleo en la pobreza y la salud. En la revisión se incluyeron cuatro estudios primarios
Los relevantes, realizados en varios países europeos, Japón y EE. UU. Todos investigaron el papel
complementos
de ingresos, la de la generosidad de las prestaciones por desempleo en la salud. Las mejoras en los
interrupción o trastornos del estado de ánimo y el bienestar estuvieron fuertemente vinculadas a la
reducción de
beneficios, la generosidad del desempleo que se cree que se atribuye a una menor tensión financiera. Sin
capacitación, la embargo, uno de los estudios concluyó que, si bien la generosidad del desempleo
ayuda para
pagar el cuidado proporciona cierto grado de reemplazo financiero, no amortigua la pérdida de estatus,
de los niños y los confianza en uno mismo y seguridad que proviene de la pérdida del trabajo. La confianza en
límites en cuanto
a la duración del los hallazgos de la revisión se califica como críticamente baja, con cuatro de los cinco
pago de los
dominios críticos aplicables que no se cumplen ( Material complementario Apéndice S5 ).
beneficios se han
utilizado para
aumentar el ALMP
empleo de
padres solos. Las ALMP [ 1 ] incluyen políticas de bienestar para trabajar para personas fuera del mercado
laboral (aquellos con una discapacidad o enfermedad crónica, desempleados, familias
monoparentales) e incluye workfare. Se incluyeron cuatro revisiones de los efectos de las
Mantenimiento de ingresos y alivio de la pobreza ALMP en la desigualdad en la salud [ 31 - 34 ] y los resultados se resumen a continuación y
PDF PDF
en la Tabla II .
Estas políticas se refieren a transferencias de efectivo o ayudas en el trabajo (por ejemplo,Ayuda Ayuda

créditos fiscales) pagadas por motivos de enfermedad o discapacidad, desempleo, vejez oa
grupos específicos, como familias monoparentales. Se incluyeron dos revisiones [ 29 , 30 ] de
los efectos sobre la desigualdad en la salud del mantenimiento de los ingresos y el alivio de
la pobreza y los resultados se resumen a continuación y en la Tabla I .
Pega et al. [ 29 ] llevó a cabo una revisión investigando el papel de los créditos fiscales en el
trabajo para las familias. Los autores encontraron cinco estudios relevantes que fueron
sintetizados narrativamente. Todos los estudios se realizaron en los EE. UU. y examinaron el
papel de los créditos fiscales en el trabajo; especialmente el impacto en la salud del Crédito
Tributario por Ingreso del Trabajo, un crédito tributario reembolsable para personasPrivacidad
y Privacidad
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276
Clayton et al. [ 31 ] realizó una revisión que investigó las iniciativas de regreso al trabajo para
personas con una discapacidad o una condición de salud a largo plazo en el Reino Unido.
Cinco estudios primarios tuvieron resultados de salud relevantes y cada intervención
examinó los efectos del apoyo individualizado, como entrevistas centradas en el trabajo,
asistencia con reclamos de beneficios, asesoramiento sobre beneficios en el trabajo y
capacitación y asesoramiento laboral. Solo uno de los estudios encontró cambios
significativos en la salud: se observó una pequeña reducción (-2,9%) en la proporción de
participantes en el programa 'Pathways to Work' después de 10 meses pero no después de
18 meses [ 31]. Los otros estudios, tanto cuantitativos como cualitativos, no encontraron
13/26 https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 14/26
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impactos en la salud de las intervenciones. La confianza general en los resultados de esta
revisión se considera críticamente baja según AMSTAR 2, ya que se identificó más de un
defecto crítico (consulte el Apéndice S5 del material complementario ), incluida la falta de
consideración de la calidad o el riesgo de sesgo de los estudios primarios. en la
interpretación de los resultados.
La revisión de Lucas et al. [ 32] se propusieron evaluar los efectos de las intervenciones
financieras y ALMP para familias en la salud infantil y los resultados psicosociales. Se
identificaron nueve estudios primarios realizados en los EE. UU. y Canadá, la mayoría de los
cuales evaluaron el papel de las reformas de asistencia social que combinaron incentivos en
efectivo (por ejemplo, impuestos negativos, suplementos de ingresos) con apoyo laboral o
requisito para trabajar (ALMP) junto con otros cambios en la provisión. de los pagos de
asistencia social. Los metanálisis no mostraron efectos generales sobre la salud infantil, las
medidas de salud mental infantil o el estado emocional. Hubo evidencia tentativa de que las
sanciones y los requisitos de trabajo en las intervenciones impusieron tensiones adicionales
a las familias y tenían el potencial de aumentar la ruptura familiar y el abuso infantil.Material
Suplementario Apéndice S5 ). Los autores de la revisión sugirieron que las conclusiones
estaban limitadas por el hecho de que la mayoría de las intervenciones solo tuvieron efectos
pequeños en el ingreso familiar total (por lo general, menos de USD $ 50 por mes).
La revisión de estudios cualitativos de Campbell et al. [ 33] examinó los efectos sobre la
salud y el bienestar de los programas obligatorios de asistencia social para el trabajo en
familias monoparentales. Se incluyeron un total de 16 estudios, realizados en los EE. UU.,
Canadá, Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido. La participación en la asistencia social al
trabajo se asoció con un aumento del estrés, la fatiga y la depresión. La asistencia social al
trabajo pareció influir en la salud a través de un control reducido sobre la naturaleza del PDF
empleo y el cuidado de los niños. El acceso al apoyo social permitió a algunos progenitoresAyuda
solos manejar el conflicto asociado con el empleo y aumentar el control sobre sus
circunstancias, con impactos potencialmente beneficiosos para la salud. La confianza
general en los resultados de esta revisión se considera críticamente baja según AMSTAR 2,
ya que se identificó más de un defecto crítico (consulte el Material complementario Apéndice
S5), incluida la falta de consideración de la calidad o el riesgo de sesgo de los estudios
primarios en la interpretación de los resultados.
Gibson et al. [ 34 ] realizó una revisión de estudios cuantitativos que investigan el papel del
bienestar para trabajar en la mejora de los resultados de salud de los padres solos y los
niños. La revisión que identificó 12 estudios, de los EE. UU., Canadá y el Reino Unido,Privacidad
realizó
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 15/26
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una serie de metanálisis de la salud maternoinfantil de estudios que cubren diferentes
períodos de seguimiento. En general, la revisión sugirió que el bienestar en el trabajo no
tiene efectos importantes sobre la salud. Los autores sugieren que es posible que los efectos
sobre la salud fueran pequeños porque no hubo muchos cambios en el empleo o los
ingresos. La confianza general en los resultados de esta revisión se considera críticamente
moderada con algunas debilidades pero sin fallas críticas (consulte el Apéndice S5 del
material complementario ).
Discusión
Efectos de las políticas de protección social sobre las desigualdades en salud
Se incluyeron seis revisiones sistemáticas en esta revisión general, que comprende 50
estudios primarios únicos. Este trabajo actualiza la revisión realizada por Bambra y colegas [
2 ], quienes identificaron tres estudios relacionados con las políticas de protección social.
Los hallazgos de la revisión original fueron mixtos: una revisión [ 35 ] examinó una política
de mantenimiento de ingresos y alivio de la pobreza y encontró que los servicios de
asesoramiento sobre derechos de bienestar tenían mejoras a corto plazo en los resultados
de salud mental entre las personas mayores. Los dos estudios restantes examinaron las
ALMP [ 36 , 37 ] y los hallazgos con respecto a la salud no fueron concluyentes.
Nuestro análisis actualizado encontró seis revisiones adicionales, pero la evidencia aún es
mixta y no concluyente. No encontramos estudios sobre políticas familiares (como la licencia
por paternidad o el cuidado de los niños), algo que constituye una importante brecha en la
evidencia dada la creciente conciencia de la importancia potencial de tales intervenciones
para la salud y la equidad en salud [ 38 , 39 ]. Las dos revisiones que examinaron las políticas
PDF
de mantenimiento de ingresos y alivio de la pobreza [ 29 , 30 ] encontraron que el apoyo Ayuda
financiero para las familias pobres no tenía efectos significativos en la salud infantil, pero sí
una fuerte relación entre la generosidad del desempleo y la mejora de la salud mental como
resultado del seguro de desempleo. En términos de ALMP, las cuatro revisiones incluidas
aquí [ 31 – 34] no sugieren efectos a largo plazo en la salud o efectos negativos para la salud:
una revisión encontró solo efectos pequeños y a corto plazo en la salud de las iniciativas de
regreso al trabajo para personas con una discapacidad o condición a largo plazo [ 31 ]; una
revisión cuantitativa (y metanálisis) de intervenciones para familias no encontró efectos en la
salud infantil [ 32 ]; una revisión cualitativa encontró efectos adversos para la salud
(aumento del estrés, fatiga y depresión) en los padres solos [ 33 ]; mientras que una revisión
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https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 16/26
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cuantitativa (incluido un metanálisis) concluyó que los programas para familias
monoparentales no tienen efectos importantes en la salud [ 34]. Algunos revisores
comentaron que la falta de cualquier efecto sobre la salud de las ALMP puede deberse al
hecho de que los aumentos en los ingresos que proporcionaron los programas fueron muy
pequeños [ 32 , 34 ]; esto también está potencialmente respaldado por la revisión de
generosidad de beneficios que encontró que los pagos de beneficios más grandes
condujeron a mejores resultados de salud [ 30 ].
Una cuestión clave que no está clara a partir de la base de evidencia de revisión actual son
los diferentes mecanismos a través de los cuales los diferentes aspectos de la protección
social pueden afectar la salud y las desigualdades en salud. Se esperaría que las políticas de
mantenimiento de ingresos y alivio de la pobreza tuvieran efectos en la salud diferentes a
los de las ALMP. Basándose en la teoría material de las desigualdades en salud, se plantearía
la hipótesis de que las políticas de mantenimiento de ingresos y de alivio de la pobreza
tendrían un impacto positivo en la salud de los más vulnerables (aquellos que experimentan
ingresos bajos o nulos debido a enfermedad o discapacidad, desempleo, vejez o soledad).
padres) – o al menos prevenir el deterioro de su salud – aumentando sus ingresos [ 40]. Esto,
a su vez, reduciría, o al menos evitaría cualquier aumento, las desigualdades en salud. Sin
embargo, existen claras advertencias sobre esto, ya que también se ha demostrado, tanto
epidemiológicamente como en términos de O'Campo et al. [ 30 ] revisión sistemática
incluida aquí, que la generosidad de los beneficios importa en términos de los efectos de
protección de la salud de las políticas de mantenimiento de ingresos y alivio de la pobreza.
Los sistemas de bienestar que brindan solo niveles mínimos de bienestar social que
significan que los beneficiarios aún permanecen en la pobreza (como en los países
anglosajones de EE. UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido) no protegen la
PDF
salud de los beneficiarios al máximo. en la misma medida que aquellos que proporcionan
Ayuda
niveles más generosos de apoyo a la renta (por ejemplo, en los países nórdicos) [ 8]. La
investigación futura debería examinar cómo los cambios en la generosidad de los beneficios
impactan en la salud de los más vulnerables en diferentes contextos de bienestar.
Entonces, en términos de ALMP, los mecanismos subyacentes en términos de protección o
mejora de la salud se basarían en teorías más psicosociales de las desigualdades en salud [
40 ]. Aquí se teorizará que al recibir apoyo para ser capacitados y respaldados para regresar
al mercado laboral, los participantes se sentirían más valorados, menos estigmatizados y
serían más optimistas y sentirían que tenían más control sobre su futuro [ 34 ]. A su vez, se
esperaría que esto tuviera efectos colaterales positivos en la salud, particularmente en
Privacidad
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términos de indicadores de salud mental y bienestar. Además, en términos de teoría
material, si la participación en una ALMP condujera a un aumento de los ingresos, también
se anticiparían mejoras adicionales en la salud [ 34]. Sin embargo, una vez más, claramente
el diseño y la implementación de las ALMP son importantes en términos de los efectos
potenciales para la salud. Se espera que las ALMP que son obligatorias, coercitivas, que
implican sanciones o que están estigmatizadas, tengan menos impactos positivos en la salud
que aquellas que son voluntarias y menos coercitivas o van acompañadas de beneficios
sociales más generosos [ 34 ]. Sin embargo, las revisiones examinadas aquí no se pueden
usar para probar estos mecanismos potenciales porque todos se relacionan con
intervenciones realizadas en el mundo anglosajón (EE. UU., Canadá, Australia, Nueva
Zelanda y el Reino Unido), donde las ALMP se encuentran en el extremo más coercitivo de la
escala. Por lo tanto, la investigación futura debe garantizar que los diferentes tipos de
intervenciones ALMP se examinen comparativamente.
Aunque la base de evidencia de la revisión sistemática sobre los efectos de las
intervenciones de políticas de protección social sigue siendo pequeña, nuestro trabajo
avanza en la literatura de investigación de salud pública comparativa, que ha estado
dominada por estudios descriptivos de la asociación general entre los tipos de estado de
bienestar y las desigualdades en salud, al examinar las evaluaciones. de intervenciones
reales en un dominio específico de la política del estado del bienestar. En un contexto de
crisis económica que ha afectado a Europa, se desconoce en gran medida la capacidad de
los sistemas de protección social para evitar o contener el empobrecimiento de la población
en situaciones económicamente adversas que no suelen ser etapas de corta duración. Las
decisiones políticas en este ámbito no tienen posibilidad de basarse en la evidencia dada la
escasez de conocimiento y evaluación. Por otra parte, no se tiene conocimiento sobre
PDF
políticas familiares (como licencias parentales o cuidado de los hijos) aunque se sabe que la
Ayuda
población infantil es una población prioritaria para las políticas de desarrollo internacionales
y nacionales y que se ha empobrecido. Por ejemplo, se estima que el 26,9% de los niños en
la UE-28 estaban en riesgo de pobreza o exclusión social [41 ]. Por lo tanto, es esencial que la
investigación adicional se centre en las políticas familiares y cómo, de manera más general,
el mantenimiento de los ingresos y las ALMP pueden afectar los resultados de los niños a
corto y largo plazo.
Fortalezas y limitaciones
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La revisión tiene muchos puntos fuertes, utiliza una metodología establecida, sigue un
protocolo estricto, se basa en trabajos anteriores y realiza una búsqueda bibliográfica
internacional detallada y exhaustiva de revisiones cualitativas y cuantitativas, además de
realizar una evaluación de la calidad utilizando una herramienta validada, AMSTAR 2. Sin
embargo, , también existen varias limitaciones en nuestra revisión general como resultado
de la naturaleza de la base de evidencia. Una limitación importante de las revisiones
incluidas fue su diseño, ya que tres tenían fallas críticas e incluso las tres revisiones
Cochrane tenían fallas no críticas. Las revisiones futuras deberían describir sus metodologías
de manera más coherente y transparente utilizando un enfoque estandarizado, como
PRISMA [ 42]. En la mayoría de las revisiones incluidas, se identificó una falta de evaluación
adecuada del riesgo de sesgo de los estudios primarios y, por lo tanto, generalmente se
desconoce la calidad de los estudios primarios. Cuando se evaluó esto, se encontró
comúnmente que los estudios primarios tenían un alto riesgo de sesgo. Además, el pequeño
tamaño de la base de evidencia y la falta de revisiones de las políticas familiares es otra
limitación en términos de sacar conclusiones sólidas [ 43 ]. Todos los estudios midieron las
desigualdades en salud en términos de la salud de los más vulnerables (en lugar del
gradiente social en salud [ 40]). Muchos de los estudios primarios se realizaron en los EE.
UU. u otros países con regímenes de estado de bienestar liberales, el Reino Unido, Irlanda,
Canadá y Australia, por lo que reconocemos que las intervenciones pueden funcionar de
manera diferente en otros contextos de bienestar, como se indicó anteriormente. Otra
limitación, común a todas las revisiones generales, es que solo hemos sintetizado los
resultados de las revisiones sistemáticas y los estudios primarios relevantes incluidos en
ellas. Es muy probable que se hayan realizado evaluaciones primarias adicionales después
de que se hayan completado las revisiones sistemáticas, o tal vez no cumplieron con los
PDF
criterios de inclusión en las revisiones sistemáticas. Además, es posible que exista un sesgo
Ayuda
de publicación (es menos probable que se publiquen resultados negativos) con respecto a
los estudios primarios. Los efectos positivos de la intervención en los estudios primarios se
agravan en las revisiones sistemáticas y las revisiones generales, ya que la base de pruebas
del estudio primario puede estar sesgada. Por lo tanto, esta revisión general es una síntesis
de los resultados de las revisiones sistemáticas, no una síntesis de todas las evaluaciones
primarias de dichas intervenciones. Sin embargo, representa la mejor evidencia disponible a
nivel de revisión actualmente disponible.
Conclusiones
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https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 19/26
4/10/22, 10:04 Los efectos de las políticas de protección social sobre las desigualdades en salud: Evidencia de revisiones sistemáticas - Frances H…
Comprender el papel del estado de bienestar en el patrón social de la salud es un tema de
larga data dentro de la investigación comparativa en salud pública. Sin embargo, la mayoría
del trabajo ha examinado las asociaciones generales entre los tipos de estado de bienestar y
las desigualdades en salud. Ha habido muy poca investigación que examine los efectos de
políticas específicas del estado de bienestar sobre las desigualdades en salud. Esta revisión
de revisiones sistemáticas existentes ha tratado de llenar este vacío mediante la
identificación de los efectos de intervenciones específicas de políticas de protección social
sobre las desigualdades en salud. La base de evidencia de la revisión sistemática, aunque ha
crecido durante la última década, sigue siendo escasa y de baja calidad. Encontramos
evidencia de efectos beneficiosos para la salud (mental) para beneficios de desempleo más
generosos, pero ningún efecto a largo plazo para la salud o efectos negativos para la salud
para las ALMP. No se encontraron revisiones de políticas familiares. Se requiere más trabajo
para explorar la calidad de los estudios primarios, mejorar la calidad de la síntesis de la
evidencia, examinar los mecanismos causales subyacentes y explorar por qué los efectos no
se mantienen a largo plazo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
Fondos
Este artículo es parte del proyecto HiNEWS: Desigualdades en salud en los estados de
bienestar europeos, financiado por el programa Futuros de los estados de bienestar de
NORFACE (Nuevas oportunidades para la cooperación de la agencia de financiación de la
PDF
investigación en Europa) (referencia de la subvención: 462-14-110). Para obtener más
Ayuda
detalles sobre NORFACE, consulte www.norface.net/11 . Los financiadores no participaron
en el estudio.
identificación ORCID
Katie Thomson 
notas al pie
Privacidad
Contribución FHB, CB y KT dirigieron la redacción y revisión del manuscrito con aportes de
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 20/26
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VM, JC, TE y DGG. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final. CB es el garante
referencia cruzada
de la revisión.

PubMed
1. El Banco Mundial clasifica como países de ingresos altos a aquellos países con un ingreso
per cápita de USD 12 736 o más para el año fiscal 2016 en curso. Se pueden encontrar más
detalles en: http://data.worldbank.org/income-level/OEC . La lista de países de la OCDE ISI

incluye Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Chile, República Checa, Dinamarca, Estonia,
Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Hungría, Islandia, Irlanda, Italia, Israel, Japón, República Google Académico
de Corea, Luxemburgo, Países Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, Polonia, Portugal, República
Eslovaca, Eslovenia, España, Suecia, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos. También se URL abierta

agregaron otros países de la UE-28 no incluidos en la lista anterior (incluidos Bulgaria,

Croacia, Chipre, Letonia, Lituania, Malta y Rumania). [3].Bambra C. Más allá de los tres mundos del capitalismo del bienestar: teoría del régimen e
investigación en salud pública. J Epidemiol Salud Comunitaria 2007; 61: 1098.
IR A LA NOTA AL PIE

 SHOW REFERENCES

Referencias referencia cruzada

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Epidemiol Salud Comunitaria 2008; 62: 3–6.

 SHOW REFERENCES ISI

referencia cruzada Google Académico

PubMed URL abierta

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ISI
Ayuda
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Ayuda

37.
Google Académico
referencia cruzada

URL abierta
Google Académico

URL abierta
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la salud y las desigualdades en salud: evidencia de revisiones sistemáticas. J Epidemiol Salud
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

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 21/26 https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494819848276 22/26

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