T.C.

GENELKURMAY BAġKANLIĞI
GÜLHANE ASKERĠ TIP AKADEMĠSĠ
ASKERĠ TIP FAKÜLTESĠ
ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI

TEK AKCĠĞER VENTĠLASYONUNDA ÇĠFT LÜMENLĠ ENDOBRONġĠAL

TÜP UYGULAMASI ĠLE ENDOBRONġĠAL BLOKER UYGULAMASININ
KARġILAġTIRILMASI

Sami EKSERT
J. Tbp. Yzb.

Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Askeri Tıp Fakültesi‟ nin
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Programı
Ġçin Öngördüğü
TIPTA UZMANLIK TEZĠ
olarak hazırlanmıĢtır.

TEZ DANIġMANI
Ercan KURT
Prof. Tbp. Kd. Alb.

ANKARA
2011

1
 T.C.
GENELKURMAY BAġKANLIĞI
GÜLHANE ASKERĠ TIP AKADEMĠSĠ
ASKERĠ TIP FAKÜLTESĠ
ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI

TEK AKCĠĞER VENTĠLASYONUNDA ÇĠFT LÜMENLĠ ENDOBRONġĠAL

TÜP UYGULAMASI ĠLE ENDOBRONġĠAL BLOKER UYGULAMASININ
KARġILAġTIRILMASI

Sami EKSERT
J. Tbp. Yzb.

Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Askeri Tıp Fakültesi‟ nin
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Programı
Ġçin Öngördüğü
TIPTA UZMANLIK TEZĠ
olarak hazırlanmıĢtır.

TEZ DANIġMANI
Ercan KURT
Prof. Tbp. Kd. Alb.

ANKARA
2011

2
 GATA Askeri Tıp Fakültesi Dekanlığına

“Tek akciğer ventilasyonunda çift lümenli bronĢiyal tüp uygulaması ile

bronĢiyal bloker uygulamasının karĢılaĢtırılması” konulu bu çalıĢma jürimiz
tarafından Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı‟ nda Tıpta Uzmanlık
Tezi olarak kabul edilmiĢtir.

Ġmza

Tez DanıĢmanı : Prof. Tbp. Kd. Alb. Ercan KURT .………….

Üye : Prof. Hv. Tbp. Kd. Alb. Ahmet COġAR …………..

Üye : Doç. Tbp. Alb. Sezai ÖZKAN …………..

Üye : Doç. Tbp. Kd. Alb. Mehmet Emin ORHAN …………..

ONAY:

J. Tbp. Yzb. Sami EKSERT‟ in 24/ 06/ 2011 tarihinde savunduğu bu

tez Akademi Kurulu‟ nca belirlenen yukarıdaki jüri üyeleri tarafından uygun
görülmüĢ ve kabul edilmiĢtir.

Dekan

i
 TEġEKKÜR

Bu tez çalıĢması, Gülhane Askeri Tıp Akademisi‟nin 10 Kasım 2010

gün ve 1491-1126-10/1539 sayılı kararı gereği Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dalı BaĢkanlığı‟nda yapılmıĢtır.
ÇalıĢmalarımda bana her türlü yardımı ve desteği sağlayan Anabilim
Dalı BaĢkanım ve aynı zamanda tez danıĢmanım Sayın Prof. Dr. Ercan
KURT‟a teĢekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim.
ÇalıĢma süreci boyunca verilerin toplanması ve tezin sunum
aĢamasına getirilmesindeki katkılarından dolayı Göğüs Cerrahi Anabilim
Dalı„ndan Sayın Prof. Dr. Onur GENÇ‟e, Sayın Doç. Dr Sedat GÜRKÖK‟e,
Sayın Yrd. Doç. Dr. Hasan ÇAYLAK‟a, tüm göğüs cerrahisi doktor ve
personelllerine,
Uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dalı‟ ndan Sayın Prof. Dr. Ahmet COġAR‟ a, Sayın
Doç. Dr. M. Emin ORHAN‟a, Sayın Doç. Dr. Vedat YILDIRIM‟a, Sayın Doç.
Dr. Ömer YANARATEġ‟e, Sayın Yrd. Doç. Dr. Tarık PURTULOĞLU‟na,
Sayın Yrd. Doç. Dr. Serkan ġENKAL‟a, Sayın Uzm. Dr. Murat ÇAKMAK‟a,
Sayın Uzm. Dr. Nusret PUSAT‟a, Sayın Uzm. Dr. Muhammed TEKĠN‟e,
Sayın Uzm. Dr. Ela ERTEN‟e, Sayın Uzm. Dr. Nilgün ARSLAN‟a,
Tezin kurgulanması, verilerin yorumlanması ve istatistiksel
analizlerinin yapılması aĢamalarındaki katkılarından dolayı Halk Sağlığı
Anabilim Dalı‟ndan Sayın Dr. Serdar ULUS‟a,
Asistanlığım boyunca, çalıĢmalarımda destek ve ilgilerini esirgemeyen
ve mesai yoğunluğumu paylaĢan Sayın Dr. Gökhan ÖZKAN‟a, Sayın Dr. Ö.
Taylan ÇĠFCĠ‟ye, Sayın Dr. H. Oğuz YILMAZ‟a, Sayın Dr. Ender SĠR‟e, diğer
asistan arkadaĢlarıma ve tüm klinik personeline,
Hayatım boyunca bana rehberlik eden ve her zaman yanımda olan
annem Seniye EKSERT ve babam Harun EKSERT‟e, kardeĢlerim Filiz
BAHADIR‟a, Dr. Figen EKSERT IRKILATA‟ya ve bütün bu süreç boyunca
manevi desteğini esirgemeyen sevgili eĢim Makbule EKSERT‟e
Sonsuz teĢekkürler…
Dr. Sami EKSERT

ii
 ÖZET

“Tek akciğer ventilasyonunda çift lümenli bronĢial tüp uygulaması ile

bronĢial bloker uygulamasının karĢılaĢtırılması”
Çift lümenli tüp ve bronĢiyal blokerleri karĢılaĢtırmak amacıyla; hastane etik
kurul onayı alarak, hasta aydınlatma ve onam belgesi imzalatılan, tek akciğer
ventilasyonu (TAV) planlanan ASA I-II, 80 hastada randomize kontrollü klinik
çalıĢma yaptık.
Hastalar randomize olarak sol çift lümenli tüp (sol ÇLT, n= 2), sağ çift lümenli
tüp (sağ ÇLT, n=20), sol bronĢiyal bloker (sol BB, n=20), sağ bronĢiyal bloker
(sağ BB, n=20) olarak dört gruba ayrıldı. 1) ÇLT ve BB‟ lerin doğru
yerleĢtirilmeleri için gerekli süre, 2) Lateral dekubit pozisyonda ve operasyon
sırasında ÇLT yada BB‟ ün malpozisyonu, 3) Akciğer kollapsının cerrah
tarafından değerlendirilmesi, 4) Postoperatif boğaz ağrısı/yutma güçlüğü
belirlenerek kaydedildi.
Tüp yerleĢtirilmesi için gerekli süre ÇLT grubunda (7,53 ± 2,41 dk) BB
grubuna (5,50 ± 2,63 dk) göre uzun bulundu (p< 0,05). YerleĢtirme süreleri
sol ÇLT' de 7,025 dk , sağ ÇLT' de 8,05 dk, sol BB' de 6,70 dk ve sağ BB‟ in
5,92 dk olarak bulundu. Her grubu ayrı ayrı olarak birbiriyle
karĢılaĢtırdığımızda ise sağ ÇLT ile sağ BB (P:0,003) ve sağ ÇLT ile sol BB
(P0,03) arasında istatistiksel olarak fark vardı. Gruplar arasında malpozisyon,
cerrahi görüĢ ve postoperatif boğaz ağrısı/yutma güçlüğü açısından anlamlı
fark bulunmadı. Toraks cerrahisinde kullanılan ÇLT VE BB‟lerin ikiside etkin
TAV sağlamaktadır.
Sonuç olarak TAV sağlamada BB‟ün ÇLT‟e iyi bir alternatif olabileceği ve
FOB eĢliğinde yerleĢtirilen ÇLT‟lere göre daha kısa zamanda yerleĢtirildiği
kanatine vardık.

Anahtar Kelimeler :Tek akciğer ventilasyonu, Lateral dekübit pozisyonu

Yazar Adı : J. Tbp. Yzb. Sami EKSERT
DanıĢman : Prof. Tbp. Kd. Alb. Ercan KURT

iii
 SUMMARY

“Comparison of Double Lumen Tube Application with Bronchial

Blocker Application in One Lung Ventilation”
Double-lumen tubes and bronchial blockers in order to compare, after
obtaining approval by the Hospital Ethics Committee, and written informed
patient consent, we studied 80 ASA physical status I-II patients scheduled for
one lung ventilation, in a prospective, randomized, controlled clinical trial.
Patients were divided into randomized four groups that left double lumen
tube (left DLT, n= 20), right double lumen tube (right DLT, n=20), left
bronchial bloker (left BB, n=20), right bronchial bloker (right BB, n=20). 1)
The time required for DLT and BB placed on the right, 2) DLT or BB's
malposition in the lateral decubitus position and during the operation, 3)
Evaluation of lung collapse by the surgeon, 4) Postoperative sore
throat/swallowing difficulties were identified.
The time required for the placement of the DLT group (7.53 ± 2.41 min) were
longer than BB group (5.50 ± 2.63 min) (p <0.05). The placement time was
found 7.025 min at left DLT, 8.05 min at right-DLT, 6.70 min at left BB and
5.92 min at right BB. When each group separately compared with each other,
there was statistical difference between right DLT and right BB (p:0,003) and
between right DLT and left BB (p:0,03). There was no significant difference
malposition, surgical exposure and postoperative sore throat/difficulty
swallowing in groups. Both of DLT and BB used in thoracic surgery providing
effective one lung ventilation.
As a result, BB is a good alternative as DLT for providing one lung ventilation
and according to DLT placed with fiberoptic bronchoscop, we reached the
conclusion that is placed in a shorter time.

Key words : One lung ventilation, Lateral decubitus position

Author : Sami EKSERT, M.D.
Counsellor : Ercan KURT, M.D., Professor

iv
 ĠÇĠNDEKĠLER

Sayfa no:
TEġEKKÜR .............................................................................................................. ii
ÖZET ........................................................................................................................ iii
SUMMARY .............................................................................................................. iv
ĠÇĠNDEKĠLER........................................................................................................... v
SĠMGELER VE KISALTMALAR ......................................................................... viii
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ ................................................................................................... ix
TABLOLAR DĠZĠNĠ ................................................................................................. xi
1. GĠRĠġ .................................................................................................................... 1
2. GENEL BĠLGĠLER............................................................................................... 3
2.1. SOLUNUM SĠSTEMĠ ANATOMĠSĠ ........................................................... 3
2.1.1. Solunum Yolları .............................................................................. 3
2.1.2. Trakea ve BronĢiyal Ağaç ............................................................. 3
2.1.3. Akciğerler ......................................................................................... 4
2.2. SOLUNUM FĠZYOLOJĠSĠ .......................................................................... 5
2.2.1. Ventilasyon ...................................................................................... 5
2.2.2. Akciğer Volüm ve Kapasiteleri ..................................................... 6
2.2.3. Havayollarında Akım ġekilleri....................................................... 9
2.2.4. Perfüzyon....................................................................................... 10
2.2.5. Ventilasyon/Perfüzyon Oranı (V/P) ........................................... 11
2.2.6. Difüzyon ......................................................................................... 12
2.3. ANESTEZĠ ALTINDA SOLUNUMSAL DEĞĠġĠKLĠKLER .................... 13
2.3.1. Santral Depresyon ....................................................................... 13
2.3.2. Periferik Kemoreseptörlerin Depresyonu ................................. 13
2.3.3. Kompliyans Azalması: ................................................................. 13
2.3.4. Ventilasyon/Perfüzyon Oranı ve FRK‟de DeğiĢme ................. 14
2.3.5. Havayolu Çapında DeğiĢiklik:..................................................... 15
2.3.6. Ölü BoĢluk ArtıĢı ........................................................................... 15

v
 2.3.7. Gaz DeğiĢiminde Azalma: .......................................................... 15
2.3.8. Pulmoner DolaĢım ve Hipoksik Pulmoner
Vazokonstrüksiyon ....................................................................... 15
2.3.9. Diğer Etkenler ............................................................................... 16
2.4. TORASĠK CERRAHĠDE ANESTEZĠ ...................................................... 16
2.4.1. Hasta Pozisyonu........................................................................... 16
2.4.2. Uyanıklık Durumu ......................................................................... 17
2.4.3. Anestezi Ġndüksiyonu ................................................................... 17
2.4.4. Pozitif Basınçlı Ventilasyon......................................................... 19
2.4.5. Açık Pnömotoraks ........................................................................ 19
2.4.6. Mediastenin Yer DeğiĢtirmesi..................................................... 19
2.5. TEK AKCĠĞER VENTĠLASYONU .......................................................... 21
2.5.1. TAV‟ nun Tarihçesi ....................................................................... 21
2.5.2. TAV‟ nun Amaçları ....................................................................... 22
2.5.3. TAV Endikasyonları ..................................................................... 23
2.6. TAV YÖNTEMLERĠ .................................................................................. 25
2.6.1. TEK LÜMENLĠ TÜPLER ............................................................. 25
2.6.2. ÇĠFT LÜMENLĠ TÜPLER ............................................................ 25
2.6.3. BronĢiyal Blokerler ....................................................................... 35
2.6.4. ÇLT ve BB‟lerin Avantaj ve Dezavantajları .............................. 43
2.7. TAV ANESTEZĠSĠNE YAKLAġIM .......................................................... 45
2.7.1. TORAKS CERRAHĠSĠ ĠÇĠN ANESTEZĠ SEÇĠMĠ..................... 45
3. GEREÇ ve YÖNTEM ....................................................................................... 50
3.1. ÇalıĢmadan DıĢlanma Kriterleri .............................................................. 50
3.2. Gruplar ........................................................................................................ 50
3.3. Yöntem ....................................................................................................... 50
3.3.1. ÇLT Grubu ..................................................................................... 51
3.3.2. BB Grubu ....................................................................................... 52
3.3.3. ÇalıĢmada Değerlendirilen Parametreler ................................. 52
3.4. Ġstatiksel Analiz.......................................................................................... 53
4. BULGULAR ........................................................................................................ 54
4.1. Grupların Demografik Veriler Açısından KarĢılaĢtırılması .................. 54

vi
 4.2. Grupların Operasyon ve Anestezi Süreleri Açısından
KarĢılaĢtırılması ........................................................................................ 54
4.3. Grupların Cerrahi GiriĢimlere Göre Dağılımı ......................................... 55
4.4. Grupların YerleĢtirme Süreleri Açısından KarĢılaĢtırılması ................ 55
4.5. ÇLT ve BB Grupları Olarak YerleĢtirme Sürelerinin
KarĢılaĢtırılması ........................................................................................ 56
4.6. Grupların Lateral Dekübit Pozisyonunda ve Operasyon
Sırasında Malpozisyonu Açısından KarĢılaĢtırılması .......................... 57
4.7. Grupların Akciğer Kollapsının Cerrah Tarafından
Değerlendirilmesinin KarĢılaĢtırılması ................................................... 58
4.8. Grupların Postoperatif Boğaz Ağrısı/Yutma Güçlüğü
Açısından KarĢılaĢtırılması...................................................................... 58
5. TARTIġMA ......................................................................................................... 60
6. SONUÇ VE ÖNERĠLER ................................................................................... 66
7. KAYNAKLAR ..................................................................................................... 67

vii
 SĠMGELER VE KISALTMALAR

Ark. : ArkadaĢları
ASA : Amerikan Anestezistler Derneği
BB : BronĢiyal Bloker
CPAP : Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı
ÇLT : Çift Lümenli Tüp
EBT : EndobronĢiyal Tüp
ETCO2 : End-Tidal Karbondioksit
ETT : Endotrakeal Tüp
FOB : Fiberoptik Bronkoskop
FRK : Fonksiyonel Rezidüel Kapasite
HPV : Hipoksik Pulmoner Vazokonstriksiyon
KOAH : Kronik Obstriktif Akciğer Hastalığı
PEEP : Ekspiryum Sonu Pozitif Basınç
L : Litre
PA : Alveoler basınç
Ppa : Pulmoner arter basınsı
Ppv : Pulmoner venöz basınç
TAV : Tek Akciğer Ventilasyonu
TV : Tidal Volüm
SpO2 : Periferik Oksijen Satürasyonu
VKĠ : Vücut Kitle Ġndeksi

viii
 ġEKĠLLER DĠZĠNĠ

Sayfa no:
ġekil 2.1. TrakeabronĢiyal ağacın görünümü.............................................4
ġekil 2.2. Akciğer volüm ve kapasiteleri.....................................................7
ġekil 2.3. Ventilasyon perfüzyon iliĢkisi yönünden akciğer bölgeleri.
Yükseklik arttıkça kan akımının azaldığı görülmektedir. ..........11
ġekil 2.4. Lateral dekübit pozisyonu. .......................................................17
ġekil 2.5. Lateral dekubit pozisyonunda anestezi uygulamasının
akciğer kompliyansı üzerine etkisi............................................18
ġekil 2.6. Spontan soluyan, göğsü açık, lateral dekübitis
pozisyonunda bir hastada mediastinal Ģiftin Ģematik
görünümü. ................................................................................20
ġekil 2.7. Spontan soluyan, lateral dekübitis pozisyonunda göğsü
açık bir hastada paradoksal solunumun Ģematik
görünümü. ................................................................................21
ġekil 2.8. Tek lümenli tüp.........................................................................25
ġekil 2.9. Carlens tüp...............................................................................26
ġekil 2.10. White tüp ..................................................................................26
ġekil 2.11. Bryce-Smith tüpü .....................................................................27
ġekil 2.12. Robertshaw tüpü ......................................................................28
ġekil 2.13. ÇLT‟ün kör yerleĢtirilmesi .........................................................31
ġekil 2.14. Sağ ve sol ÇLT‟ün FOB rehberliğinde yerleĢtirilmesi ...............33
ġekil 2.15. Univent Tüp..............................................................................37
ġekil 2.16. Arndt tipi BB .............................................................................39
ġekil 2.17. Cohen tipi BB ...........................................................................41
ġekil 2.18. EZ- Blokerin parçaları ve FOB ile karinada görünümü.............43
ġekil 2.19. Zor havayolu olan bir hastada TAV ..........................................49
ġekil 4.1. Grupların yerleĢtirme sürelerinin grafiksel olarak
karĢılaĢtırılması. .......................................................................56

ix
ġekil 4.2. ÇLT ve BB‟lerin yerleĢtirme sürelerinin grafiksel olarak
karĢılaĢtırılması. .......................................................................57
ġekil 4.3. Grupların postoperatif boğaz ağrısı/yutma güçlüğü
bakımından grafiksel olarak karĢılaĢtırılması. ..........................59

x
 TABLOLAR DĠZĠNĠ
Sayfa no:

Tablo 2.1. Tek Akciğer Ventilasyonu Endikasyonları .................................... 24

Tablo 2.2. Çift Lümenli Tüplerin Ġç Çapları (ĠÇ) ve DıĢ Çapları (DÇ) .......... 29
Tablo 2.3. Trakeal ve sol ana bronĢ çapına göre öngörülen ÇLT
numarası ............................................................................................ 30
Tablo 2.4. Arndt tipi BB boyutlarına uygun ETT ve FOB boyutları.............. 38
Tablo 2.5. Arndt tipi BB boyutları, kaf çeĢitleri ve önerilen kaf
volümleri ............................................................................................ 39
Tablo 2.6. YaĢa göre ETT, BB, Univent ve ÇLT‟ ün boyutları. .................... 40
Tablo 2.7. Cohen tipi BB‟e uygun olan ETT ve FOB boyutları. ................... 41
Tablo 2.8. Cohen tipi BB boyutları, kaf çeĢitleri ve önerilen kaf
volümleri ............................................................................................ 42
Tablo 2.9. Arndt ve Cohen tipi BB‟ in özellikleri ............................................. 42
Tablo 4.1. Hastaların demografik verilerinin karĢılaĢtırılması. Veriler
ortalama ± SD olarak sunulmaktadır. ............................................ 54
Tablo 4.2. Hastaların operasyon ve anestezi sürelerinin
karĢılaĢtırılması. Veriler ortalama ± SD olarak
sunulmaktadır. .................................................................................. 55
Tablo 4.3. Hastaların cerrahi giriĢimlere göre dağılımı ................................. 55
Tablo 4.4. Hastaların yerleĢtirme sürelerinin karĢılaĢtırılması. Veriler
ortalama ± SD olarak sunulmaktadır. ............................................ 56
Tablo 4.5. Hastaların ÇLT ve BB olarak yerleĢtirme sürelerinin
karĢılaĢtırılması. Veriler ortalama ± SD olarak
sunulmaktadır ................................................................................... 57
Tablo 4.6. Hastaların lateral dekübit pozisyonunda ve operasyon
sırasında malpozisyonlarının karĢılaĢtırılması. Veriler
ortalama ± SD olarak sunulmaktadır ............................................. 58

xi
Tablo 4.7. Hastaların akciğer kollapsının cerrah tarafından
değerlendirilmesinin karĢılaĢtırılması. Veriler ortalama ±
SD olarak sunulmaktadır................................................................. 58
Tablo 4.8. Hastaların postoperatif boğaz ağrısı/yutma güçlüğünün
karĢılaĢtırılması. Veriler ortalama ± SD olarak
sunulmaktadır ................................................................................... 59
Tablo 5.1. ÇLT ve BB yerleĢtirme süreleri ...................................................... 60
Tablo 5.2. Sağ veya sol akciğer izolasyonuna göre havayolu
gereçlerinin karĢılaĢtırılması ........................................................... 62

xii
 1. GĠRĠġ

Toraks cerrahisinde tek akciğer ventilasyonu (TAV) cerrahi giriĢimi

kolaylaĢtırmak ve görüĢ alanını geniĢletmek maksadıyla sıklıkla
kullanılmaktadır (1).
TAV toraks ve toraks cerrahisi dıĢında kullanılıyor olsada TAV kesin
endikasyonunu sağlam akciğerin enfekte ya da kanayan hastalıklı akciğerden
gelecek kan veya materyalden korunmasını oluĢturmaktadır. Pozitif basınçlı
ventilasyon sırasında, giriĢim yapılan akciğerdeki bronkoplevral ve
bronkokütanöz fistüllerin mevcudiyeti düĢük rezistanslı havayolu
oluĢturacağından verilen volümün akciğerlerden kaçmasına ve yetersiz
alveolar ventilasyona neden olur. Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında dev
kistler veya tek taraflı büller de patlayabilir. Bu tip tehlikelerden TAV ile
korunulabilir. Lavaj sıvısının diğer akciğere kaçmasını önlemek için
bronkopulmoner lavaj sırasında da TAV gereklidir. Video eĢlikli torakoskopik
cerrahide akciğer parankiminin zarar görmemesi ve torakoskopik görüĢ
alanını sağlayabilmek için TAV mutlak gereklidir. Pnömonektomi, kot
rezeksiyonu, özefagus cerrahisi, skolyoz, torasik aort anevrizması, vertebra
enstrümentasyonu gibi giriĢimler de TAV uygulanmaktadır (2).
TAV, çift lümenli tüpler (ÇLT) ve bronĢiyal blokerler (BB) aracılığı ile
sağlanabilmektedir (3). ÇLT ve BB yerleĢtirilmesinde ve operasyon sürecinde
fiberoptik bronkoskopi (FOB) kullanımı ile TAV baĢarısı artmaktadır. BB
kullanımı mutlak bronkoskop gerektirirken, ÇLT‟ler kör olarak yerleĢtirilebilir.
Kör olarak yerleĢtirilen ÇLT‟lerin %30‟dan fazlasında malpozisyon olduğu
gösterilmiĢtir (4). ÇLT‟lerin yerleĢtirilmesinde bronkoskopinin gerekliliğini
ifade eden bir çok yayın mevcuttur (4-6). Günümüzde, toraks ameliyatlarında
sıklıkla ÇLT‟ler kullanılmaktadır. Ġki akciğerin ayrılması için ÇLT‟ün tercih
edilmesinin nedeni; göreceli olarak yerleĢtirme kolaylığı, bronkoskopisiz kör
olarak yerleĢtirilebilmesi, yerleĢtirilmesinde birbirinden bağımsız olarak her iki
akciğerin havalandırılmasına ve aspire edilmesine olanak sağlamalarıdır. BB
ise, ÇLT‟e göre daha nadir havayolu travmalarına yol açmaları, postoperatif
mekanik ventilasyon desteği gerektiren olgularda tekrar entübasyon

1
gerektirmemeleri, seçici olarak istenen bronĢ ağzını oklüze edebilmeleri,
pediyatrik olgularda uygulanabilir olması gibi avantajları sayesinde TAV için
giderek daha sıklıkla tercih edilmektedir.
ÇalıĢmamızda toraks cerrahisi olgularında TAV sağlamak amacıyla
kullanılan ÇLT ile Arndt tipi BB; yerleĢtirme süreleri, yan pozisyonda ve
operasyon esnasında geliĢebilen pozisyon değiĢiklikleri, cerrahi görüĢ alanı
ve postoperatif boğaz ağrısı/yutma güçlüğü yönlerinden karĢılaĢtırıldı.

2
 2. GENEL BĠLGĠLER

2.1. SOLUNUM SĠSTEMĠ ANATOMĠSĠ

2.1.1. Solunum Yolları
Solunum yolları ağız ve burun deliklerinden baĢlayıp alveololerin
giriĢinde sonlanır. Ağız, burun, farenks ve larenks üst solunum yolunu
oluĢturur. Bu yolun bir kısmı gastrointestinal sistemle ortak olup, aĢağı
solunum yolları ve akciğerin, ağızdan alınan veya regurjite edilen
materyalden korunması için bir çok refleksle donatılmıĢtır. Bu reflekslerin
anestezik ve sedatif ilaçlarla deprese olması veya ortadan kalkması, özellikle
acil olgularda ciddi sorunlara neden olabilir. Trakea ve bronĢiyal ağaç da
aĢağı solunum yollarını oluĢturur.

2.1.2. Trakea ve BronĢiyal Ağaç

Trakea krikoid kıkırdak altından ve C6 vertebra hizasından baĢlar;
sternal açı veya T4 vertebranın alt kenarı hizasında ve bifurkasyonla
karinada sonlanır. Trakeanın yaklaĢık olarak yarısı boyunda, yarısıda toraks
içinde yer alır. Uzunluğu 10-13 cm, transvers çapı 2.3 cm ve ön-arka çapı 1.8
cm olup, 18-22 adet U Ģeklinde kıkırdak halkadan oluĢur. Kapasitesi 30 mL
olup, anatomik ölü boĢluğun %20„sini oluĢturur. Ġçi, aralarında bol miktarda
mukus ve goblet hücreleri olan siliyer epitelle kaplıdır. Motor ve sensoriyal
sinirlerini vagustan, arteriyel dolaĢımını alt tiroid arter ve bronĢiyal arterlerden
alır (7).
Trakea karinada sağ ve sol ana bronĢ olmak üzere ikiye ayrılır. Sağ
ana bronĢ vertikal ekseni trakeanın vertikal eksenine göre 25° açılanma
yaparken, sol ana bronĢ ekseni 45° açılanma oluĢturur. Sol ana bronĢ
sadece üst ve alt lob dallarına ayrılırken, sağ ana bronĢ üst, orta ve alt lob
dallarına ayrılır (8). Üst ön kesici diĢlerden vokal kordlara olan uzaklık 15 cm,
vokal kordlardan trakeal karinaya olan uzaklık ise 12 cm‟dir. Sağ ana bronĢ
1.5-2.0 cm, sol ana bronĢ 4.5-5.0 cm‟dir (ġekil 2.1.).

3
ġekil 2.1. TrakeabronĢiyal ağacın görünümü
(Campos JH, Update on tracheobronchial anatomy and flexible fiberoptic bronchoscopy in
thoracic anesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22: 4–10).

2.1.3. Akciğerler
Normal akciğerin 500 gr‟ı kan, 500 gr‟ı akciğer dokusu olmak üzere
1000 gr ağırlığındadır. Ayakta iken, akciğerin yüksekliği total akciğer
kapasitesinde 27, fonksiyonel rezuduel kapasitede 24 cm‟dir. Yatar
pozisyonda maksimum ön arka çap ise 20 cm‟dir.
Solunum fonksiyonunda akciğer kitlesinin dağılımı ve kalbin akciğere
göre konumu önemlidir. Ġnsanda terminal solunum ünitesi (asinüs, primer
lobül) yaklaĢık 100 alveolar kanal ve 2000 alveolden oluĢur. Normal eriĢkin
akciğerlerde 150000 ünite mevcut olup birinin çapı 3.5 mm ve hacmi de 0,02
mL‟dir. Alveoller ise üst kısımlarda daha geniĢ olmak üzere yaklaĢık 0,2 mm
çapındadır.

4
 Bronkopulmoner dallanma intrauterin olarak tamamlanır. Ancak alveol
sayısı 10 yaĢına kadar artar. Diğer yapıların ve bu yaĢtan sonra alveollerin
geliĢimi sadece büyüklük açısından olur (7).

2.2. SOLUNUM FĠZYOLOJĠSĠ

Solunum, temelde bir organizma ile bulunduğu ortam arasındaki gaz
değiĢimidir. Bütün memeliler vücut ağırlıkları ile lineer logaritmik bir iliĢki
gösteren miktarlarda (mL/dk) oksijen tüketir ve karbondioksit üretirler. Bu
iliĢkiyi Brody Ģu Ģekilde ifade etmiĢtir.
Oksijen tüketimi (mL/kg) = Ağırlık (kg) 3/4x10
Karbondioksit Üretimi (mL/dk) = Ağırlık (kg)3/4x8
Bu miktarlarda gazın değiĢimi için; pulmoner ventilasyon, oksijen ve
karbondioksitin alveol ve kan arasındaki diffüzyonu, oksijen ve karbon
dioksitin kan ve vücut sıvılarıyla taĢınması ve solunumun regülasyonu
gerekir.

2.2.1. Ventilasyon
Akciğerler, diafragmanın ve kostaların hareketi ile ritmik olarak
geniĢleyip uzayan ve kısalıp daralan göğüs kafesi içerisinde ĢiĢer ve eski
halini alır. Normal ve sakin bir inspiryum hemen tamamen diyafragmanın
inspiratuvar hareketi ile sağlanır. Ekspiryum ise akciğer ve göğüs kafesinin
elastik özelliği ile ve pasif olarak gerçekleĢir. Zorlu solunum sırasında ise bu
yeterli olmaz ve karın kaslarınında kasılarak ekspiryumun aktif olarak
yapılması gerekir.
Akciğerlerin ekspanse olmasında diğer bir mekanizma inspiryum
sırasında kostaların horizontal bir pozisyona gelmesiyle toraksın ön arka
çapının artmasıdır. Bu mekanizmalarla geniĢleyen ve sıkıĢtırılan
akciğerlerde, alveol içi basınçta buna parelel olarak artar ve azalır. Ġnspiryum
sırasında alveol içi basınç -1 mmHg olacak Ģekilde düĢer hava içeriye doğru
girer. Normal ekspiryum sırasında ise +1 mmHg‟ya yakın bir pozitif değere
ulaĢır ve hava dıĢarı atılır. Alveol içi basınç eriĢkin bir erkekte, maksimum

5
ekspiryum sırasında vokal kordlar kapalı iken 100 mmHg, zorlu inspiryum
sırasında da -80 mmHg‟ya ulaĢabilir.
Akciğerler ve toraksın esnekliği (komplians) alveol içi basınçta her
birim artıĢın neden olduğu volüm artıĢı olarak tanımlanır. Normal akciğer ve
toraksın birlikte kompliyansı (total pulmoner esnekliği) 0.13 L/cmH2O olup,
alveol içi basınç 1 cmH2O arttığında akciğerler 130 mL geniĢlemektedir.
Akciğer dokusunda harabiyet, ödem, fibrozis veya bronĢiyollerdeki olaylar,
kifoz, skolyoz gibi göğüs kafesi deformiteleri veya göğüs kafesinin
esnekliğinin azalmasına yol açan olaylar pulmoner esnekliği azaltır.
Solunum iĢi inspiryumu sağlamak için çalıĢır, ekspiryum sırasında ise
herhangi bir solunum iĢi yoktur.
Normal ve sakin bir solunum sırasında vücudun harcadığı toplam
enerjinin %2-3‟ü pulmoner solunum için harcanırken, ağır egzersiz sırasında
bu değer 25 misline çıkmaktadır. Fakat bu sırada total enerji salınımı da 15-
20 misli arttığından artan solunum iĢinin gerektirdiği enerji total enerji sarfının
%3-4‟ünü geçmemektedir. Ancak bazı akciğer hastalıklarında solunum iĢi o
kadar artar ki, toplam enerjinin 1/3‟ü hatta daha fazlası solunum iĢine
harcanır. Bu hastalara postoperatif dönemin solunumsal sorunları da
eklendiğinde solunum yetmezliği kolaylıkla geliĢir.

2.2.2. Akciğer Volüm ve Kapasiteleri

Dört akciğer volümü mevcut olup, bunların kombinasyonları ile de
akciğer kapasiteleri ortaya çıkmaktadır (ġekil 2.2.).

6
ġekil 2.2. Akciğer volüm ve kapasiteleri.

2.2.2.1 Akciğer volümleri

Tidal Volüm (500 mL): Bir normal solunum sırasında inspire veya
ekspire edilen hava miktarıdır.
İnspiratuvar Yedek Volüm (3000 mL): Normal tidal volüm üzerine zorlu
bir inspiryumla alınabilen hava miktarıdır.
Ekspiratuvar Yedek Volüm (1100 mL): Normal bir ekspiryumdan sonra
zorlu bir ekspiryumla çıkarılan hava miktarıdır.
Rezidüel Volüm (1200 mL): Zorlu ekspiryumdan sonra akciğerlerde
kalan ve atılamayan hava miktarıdır.

2.2.2.2. Akciğer Kapasiteleri

Solunum siklusu sırasındaki olayların açıklanabilmesi için bu
volümlerin iki veya daha fazlasının bir arada değerlendirilmesi gerekmekte,
buradan da akciğer kapasiteleri kavramı ortaya çıkmaktadır:
İnspiratuar Kapasite (3500 mL): Tidal volüm + inspiratuar yedek volüm
olup normal bir ekspiryumdan sonra maksimum inspirasyonla alınabilen hava
miktarıdır.
Fonksiyonel Reziduel Kapasite (FRK, 2300 mL): Ekspiratuar yedek
volüm (1100ml) + reziduel volüm (1200 mL) olup normal ekspiryumdan sonra

7
akciğerlerde kalan hava miktarıdır. Bu durumda gaz akımı durmuĢ olup,
alveol içi basınç atmosfer basıncına eĢittir.
Vital Kapasite (4600 mL): Ġnspiratuar yedek volüm + tidal volüm +
ekspiratuar yedek volüm olup zorlu bir inspiryumdan sonra, zorlu bir
ekspiryumla çıkarılabilen hava miktarıdır.
Total Akciğer Kapasitesi (5800 mL): Zorlu bir inspiryumdan sonra
akciğerlerde bulunan toplam hava miktarıdır.
Yukarıda verilen değerler yaklaĢık olup, kadınlarda %20-25 daha
azdır.
Kapanma Kapasitesi ve Volümü: Ekspirasyon sırasında küçük
havayollarının kiĢinin pozisyonuna göre altta kalan akciğer alanlarından
baĢlamak üzere kapanma eğilimi vardır. Kapanmanın baĢlamasından
reziduel volüme ulaĢıncaya kadar ekspire edilen volüm kapanma volümü:
kapanmanın baĢladığı sırada akciğerde bulunan gaz volümü kapanma
kapasitesi (kapanma volümü+reziduel volüm) olarak tanımlanır. Normal
koĢullarda FRK durumunda, akciğerleri geniĢleten ve havayollarını
kapatmaya çalıĢan transmural güçler arasında 5 cmH2O basınç farkı vardır
ve bu durumda havayolları açık kalır. Ġnspiryum sırasında bu fark artar ve
intratorasik hava yolları geniĢler.
Havayollarında kapanma olmaması için kapanma kapasitesinin
FRK‟den küçük olması gerekir. Sigara içilmesi, yaĢ, ĢiĢmanlık ve yatay
pozisyon ile kapanma kapasitesi artar. Orta yaĢlı sağlıklı kiĢide yatar
pozisyonda kapanma kapasitesi FRK‟ye eĢit iken, 60 yaĢ üzerinde ayakta
iken eĢittir. Akciğerin elastik güçlerinin azaldığı, havayolu direncinin arttığı,
havayollarının yapısal olarak zayıfladığı yada daraldığı amfizem, bronĢit veya
astım gibi hastalıklarda ve akut solunum yetmezliğinde basınç farkı azalır,
hatta negatif olur ve havayolları kapanır.
Ölü Boşluk: Her solukla solunum yollarını dolduran ve gaz değiĢimine
katılmayan havaya ölü boĢluk havası denir. Ġnspiryum sırasında taze havanın
bir kısmı alveollere ulaĢmadan önce burun boĢlukları, farenks, bronĢ ve
bronĢioller gibi çeĢitli ölü boĢluk alanlarını doldurur. Ekspiryum sırasında ise

8
alveol havası atılmadan önce ölü boĢluktaki hava atılır. Böylece ölü boĢluk
havası hiçbir zaman alveollere ulaĢmaz.
Normal ve genç bir eriĢkinde ölü boĢluk volümü 150 ml olup yaĢla
hafifçe artar. Bu volüm gaz değiĢim alanları, yani alveol ve terminal
bronĢiyollere kadar olan alanların tamamını kapsar ve anatomik ölü boĢluk
adını alır. Normal kiĢilerde ölü boĢluk/tidal volüm oranı %30‟dan az, yani
solunum verimi %70‟in üzerinde olmalıdır. Ancak bazen alveollerin kendileri
de çeĢitli nedenlerle kısmen veya tamamen fonksiyon dıĢı kalarak ölü boĢluk
oluĢturabilir. Bu durumda fizyolojik ölü boĢluktan söz edilir. Normal kiĢide
bütün alveoller fonksiyon gördüğünden anatomik ve fizyolojik ölü boĢluk
volümleri hemen hemen eĢittir. Ancak akciğerin bazı yerlerinde kısmen veya
hiç çalıĢmayan alveoller olan kiĢide fizyolojik ölü boĢluk büyüyerek anatomik
ölü boĢluğun 10 misline veya 1-2 L‟ye kadar artabilir. Endotrakeal
entübasyon anatomik ölü boĢluğu 1/3 oranında azaltır, maskeler ve
konnektörler ise artırır.

2.2.3. Havayollarında Akım ġekilleri

Solunum sisteminde üç tip akım oluĢur:
Laminer Akım: Burada gazlar birbiri üzerine geçmiĢ silindirik tabakalar
halinde ve merkezde en hızlı olmak üzere hareket eder. Bu akım ana bronĢ
altındaki havayollarında oluĢur ve sessizdir. Akım hızı, iki uç arasındaki
basınç farkıyla doğru orantılı, aktığı tüpün çapının dördüncü kuvvetiyle ters
orantılıdır.
Türbülan Akım: Havayolunun daraldığı, yönünün değiĢtiği veya
dallandığı yerlerde geliĢir. Tübülan akımla tüpün çapı daha önem kazanır.
Akım hızı tüp çapının beĢinci kuvvetiyle ters orantılıdır.
Orifis Akımı: Larenks gibi sınırlı bir daralma bölgesinde geliĢir. Burada
gazın akıcılığı değil, yoğunluğu daha önemlidir. Bu nedenle ağır solunum
yolu obstrüksiyonlarında düĢük dansiteli helyum yararlı olur.
Havayollarındaki akımın temelde sinizoidal olduğu ve inspiryum
sırasında havayollarının geniĢleyip uzadığı da dikkate alınırsa, akım
Ģekillerinin ne kadar kompleks olduğu anlaĢılacaktır.

9
 2.2.4. Perfüzyon
Akciğerde kan akımının dağılımını etkileyen en önemli özellik yer
çekimi olmakla birlikte bunda akciğerin farklı bölgelerinde akciğer
ekspansiyonunun farklı olması, perivasküler ödem hipoksik pulmaner
vazokonstriksiyon gibi diğer faktörlerinde katkısı vardır.
Yukarıda değinilen faktörlerin etkisiyle akciğerin çeĢitli bölgelerinde
kan akımı farklıdır. Dikey pozisyonda (ayakta veya oturur) akciğerde kan
akımının dağılımı açısından önce üç daha sonra bu modifiye edilerek dört
zon tanımlanmıĢtır. Akciğer dokusunun perfüzyonu, alveoler basınç (PA),
pulmoner arter basınsı (Ppa) ve pulmoner venöz basınç (Ppv) olmak üzere
üç basınç arasındaki iliĢkiyle belirlenir. Dikey pozisyonda sağ ventrikülden
pulmoner artere atılan kanın basıncı, akciğerde yükselirken her cm yükseklik
için 1cm H2O azalır. Bunun sonucu olarak Ppa belli bir seviyede sıfıra bunun
üzerinde de negatif değere ulaĢır.
Akciğerin apeksinde Ppa ve Ppv negatif olduğu için pulmoner
damarlar PA tarafıdan komprese edilerek kollebe olur ve bu bölgede alveoler
kapiller kan akımı durur (zon 1).
Daha aĢağıda Ppa pozitif olarak PA‟ı geçer ve kan akımı baĢlar. Bu
bölgede Ppv henüz PA‟ı geçmemiĢtir ve kan akımı Ppa-PA farkıyla sağlanır
(zon 2).
Basınç aĢağıya indikçe artacağından kan akımı da lineer olarak artar.
Ppa ve Ppv PA‟ı geçer; kapillerler sürekli olarak açıktır. Kan akımı Ppa-Ppv
farkıyla sağlanır (zon3) (ġekil 2.3.).
Zon 4 ise kapillerler çevresinde intertisyel basıncın artmasıyla kan
akımının azaldığı alanı ifade eder.

10
ġekil 2.3. Ventilasyon perfüzyon iliĢkisi yönünden akciğer bölgeleri.
Yükseklik arttıkça kan akımının azaldığı görülmektedir.

Yatar pozisyonda akciğerin apeksi ile kaidesi arasındaki mesafe azalır

ve zon 1 hemen hemen kaybolur. Bütün akciğerde Ppv arttığı için de zon 2
daralır. Bebek ve çocuklarda yer çekiminin bu yöndeki etkileri eriĢkinde daha
azdır.

2.2.5. Ventilasyon/Perfüzyon Oranı (V/P)

Normal sakin bir solunum sırasında akciğerlerin geniĢlemesi daha çok
diyafragmanın aĢağı hareketi, daha az da kostaların „kova sapı‟ Ģeklinde
dıĢarı açılması ile sağlanır. Akciğer, üst kısımlarda göğüs duvarından
uzaklaĢmaya çalıĢtığı, alt kısımlarda ise kaideye doğru yer çekimi etkisiyle
basıldığı için, plevral basınç (Ppl) apekste en negatif, kaidede en yüksek
değerdedir (aradaki fark 7.5 cmH2O). PA her yerde aynı olduğu için

11
alveollerin distansiyonu PA-Ppl farkı ile belirlenir. Buna göre de alveoller
apekste en geniĢ, kaidede en küçük volümdedir (yaklaĢık 4 kat). Birim
basınçla daha küçük olan bir volüm daha fazla geniĢleyeceğinden (daha
yüksek kompliyans) tidal volümün büyük kısmı altta kalan akciğer bölgesine
yönelecektir.
Normal koĢullarda bir dakikada ventilasyon 5 L, perfüzyon 6 L olup,
V/P oranı 0.8‟dir. Ancak yukarıda açıklandığı gibi akciğerin değiĢik
bölgelerinde ventilasyon ve perfüzyonun farklı olması nedeniyle oran
lokalizasyona göre değiĢir. Akciğer kaidesindeki alveollerde perfüzyon fazla
olduğundan V/P <1, apekstekiler de yeteri kadar perfüze olmadıklarından V/P
>1‟dir. Ayakta duran bir kiĢi için geçerli olan bu durum, değiĢik vücut
pozisyonlarında da akciğer ve akciğer kısımları için geçerli olmaktadır.
Sırt üstü pozisyonda abdominal organların sınırlanması özellikle
posterior kısım olmak üzere diyafram yüksekte olup fonksiyonel reziduel
kapasite ve total akciğer kapasitesini azaltır. diyaframın daha yukarıda
olması, özellikle posterior liflerin daha çok uzaması ve gerilmesine, bu da
daha güçlü bir kontraksiyona ve bu bölgedeki akciğerin daha iyi ventile
olmasına neden olur. Altta kalan bölgeler daha iyi perfüze olduğundan bu
bölgede gaz değiĢimi de daha etkindir.
Yan pozisyonda olan uyanık hastada yer çekimi etkisiyle altta kalan
akciğerde kan akımı artar, kompliyans daha fazla (diyaframın pozisyonu,
alttaki akciğerin volümünün daha küçük olması) olduğu için ventilasyonda
fazladır. Böylece V/P oranı değiĢmez.

2.2.6. Difüzyon
Alveollerin taze hava ile dolmasını izleyen iĢlem oksijenin alveolden
pulmoner kana, karbondioksitinde aksi yönde pulmoner kandan alveole
geçmesi, yani difüzyonudur. Bu iĢlem aslında bu gazların respiratuar
membrandan moleküler hareketleri ile sağlanan basit bir iĢlem gibi
görünmekte ise de, diffüzyon olayının hızı ve bunu etkileyen faktörler oldukça
karmaĢıktır (7).

12
 2.3. ANESTEZĠ ALTINDA SOLUNUMSAL DEĞĠġĠKLĠKLER
Anestezinin solunum fonksiyonuna etkisi çok yönlü olup, anestezik ve
diğer ilaçların etkisi, anestezi derinliği, solunumsal preoperatif durumu,
anestezi ve cerrahinin özellikleri, kas gevĢetici kullanılması, anestezi cihazı
ve ventilatörün düzenli çalıĢması gibi bir çok etkenin ortak sonucu olarak
ortaya çıkar. Bu etkiler, solunum fonksiyonları önceden bozulmuĢ hastada
daha önemli boyutlara varabilir.

2.3.1. Santral Depresyon

Solunumun santral kontrolü narkotikler, barbütüratlar ve inhalasyon
anesteziklerinin çoğu tarafından doza bağımlı olarak deprese olur.
Solunumun karbodioksit basıncına yanıtının depresyonu sonucu olarak
normal, premedike bir hasta genel anestezi altında spontan solurken
solunumun derinliği azalmıĢtır. Derin anestezi altında ise abdominal
kaslarında gevĢemesi ile bu depresyon yapay solunum gerektirecek
derecededir. Cerrahi uyarı anestezi derinliği ne olursa olsun anesteziklerin bu
etkisini antogonize eder ve spontan soluyan hastada bu, solunum hızlanıp
derinleĢmesiyle klinik olarak da fark edilir. Anestezikler solunumun hipoksiye
duyarlılığını da azaltır. Bu, hipoksi geliĢtiğinde hastanın solunumunun
artmasına engel olduğu gibi, solunumun hipoksik uyarıya bağımlı olduğu
kronik obstrüktif akciğer hastalarında indüksiyondan sonra apne geliĢmesine
de neden olur.

2.3.2. Periferik Kemoreseptörlerin Depresyonu

Özellikle hipoksiye duyarlılıkları azalabilir.

2.3.3. Kompliyans Azalması:

Muhtemelen anestezik ajanların akciğere direkt etkisi, havayolu
kapanması, atelektazi, sürfaktanda miktar ve kalite değiĢikliği, intertisyel sıvı
birikimi ve gaz dağılımının değiĢmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır.

13
 2.3.4. Ventilasyon/Perfüzyon Oranı ve FRK’de DeğiĢme
Anestezi altındaki hastada perfüzyonun dağılımında bir farklılık
olmazken ventilasyonun dağılımda solunumun spontan veya kontrole
olduğuna göre önemli değiĢiklikler olur. Bunun sonucunda %10 civarında
Ģant oluĢur. Bu nedenle anestezi sırasında inspire edilen oksijen
yoğunluğunun %30 altına düĢürülmesi gerekir.
Anestezi altındaki hastada FRK azalır. Bu azalma sırt üstü pozisyonda
%15-20 oranında olup, hemen indüksiyonu takiben geliĢir ve progresif
değildir. Normalde ekspiryum sonunda ekspiratuar kaslar tamamen gevĢek,
inspiratuar kaslarda ise hafif bir gerginlik vardır. Bu Ģekilde akciğer volümü
korunmaya çalıĢılır. Anestezi indüksiyonundan sonra, inspiratuar kasların
tonusu kaybolurken, abdominal ekspiratuvar kaslarda ekspiryum sonunda bir
tonus artıĢı olur. Bu da intraabdominal basınç artıĢıyla diyaframı yukarı iter.
Buna ek olarak diyafragmanın kasılma Ģekli değiĢir. Normalde uyanık ve sırt
üstü pozisyonda diyafragmanın ekspiryum sonunda belirli bir tonusu mevcut
olup, abdominal organların basısı ile akciğer volümünün azalmasını önlerken
anestezi altında bu tonus kaybolur ve diyafram daha yüksek konuma çıkar.
Bu da FRK‟yi azaltır.
Yan pozisyonda altta kalan akciğer üzerine mediastenin basısı da
burada ventilasyonu azaltır. ancak altta kalan akciğerde önemli bir patoloji
olmadıkça anestezi altında yan pozisyon iyi tolere edilir.
Hastaya kas gevĢetici verildiğinde FRK‟yi azaltan kas fonksiyonu
ortadan kalkar. Ancak, bu kez paralitik olmayan diyaframın abdominal
organlar tarafından yukarı itilmesi ile aynı ölçüde FRK‟de azalma söz konusu
olur. Ġtilme altta kalan bölgede daha fazla olup diyafram aralıklı pozitif
basınçlı volümlerle pasif olarak hareket etmektedir. Bu hareket de üstte kalan
ve abdominal organlarca daha az itilen diyafram bölgesinde daha kolay olur.
Böylece kontrollü solunumda üstteki akciğer daha iyi ventile, alttaki akciğer
de daha iyi perfüze olarak her iki akciğerde de V/P uyumsuzluğu geliĢebilir.
Anestezi indüksiyonundan hemen sonra FRK‟nin azalması,
ekspiratuvar yedek volümü azaltarak ekspiryum sonu akciğer volümünü

14
rezidüel volüme yaklaĢtıracaktır. Bunun havayolu çapı, kapanması,
kompliyans ve gaz değiĢimine önemli olumsuz etkileri vardır.
2.3.5. Havayolu Çapında DeğiĢiklik:
Potent inhalasyon anestezikleri, havayolu reflekslerinin depresyonu,
bronĢ düz kasında gevĢeme, β-adrenerjik tonus artması ve enflamatuar
mediatörlerin salınımının inhibisyonu gibi mekanizmalarla havayolu çapını
etkiler. Bu etkilerin net sonucu olarak baĢta halotan olmak üzere, enfluran ve
izofluran havayollarında daralmayı önler veya ortadan kaldırır.
Barbütüratlar, özellikle tiyopental anestezisi yüzeyel olduğunda hava
yolu reflekslerinde duyarlılık, histamin salınımı ve direkt etki ile
havayollarında daralma yapabilir. Ketamin direkt, vagolitik ve sempatolitik
etkileriyle havayollarını geniĢletir.
Kas gevĢeticiler ise, histamin salımı ve düz kas üzerindeki muskarinik
etkileri ile havayolu çapını etkileyebilirse de bu, klinik uygulamada önemli bir
sonuç doğurmaz.
Lokal anestezikler de, düz kas üzerine direkt gevĢetici etki, mediatör
salınımının önlenmesi ve refleks arkın kırılması ile bronkospazmı önleyebilir
veya tedavi edebilir.

2.3.6. Ölü BoĢluk ArtıĢı

Fizyolojik ölü boĢluk iyi perfüze olmayan alanların ventilasyonu ile %
50 kadar artar. Bu havayolu direncindeki artıĢla birlikte solunum iĢini artırır.
Ancak entübasyon ile anatomik ölü boĢluğun artıĢını kompanse edebilir.

2.3.7. Gaz DeğiĢiminde Azalma:

Solunumun dakika volümünde azalma, ölü boĢluk ve Ģantlarda artma
sonucu geliĢir.

2.3.8. Pulmoner DolaĢım ve Hipoksik Pulmoner

Vazokonstrüksiyon
Ġyi ventile olmayan lokalize bir akciğer bölgesinde geliĢen hipoksi
refleks yolla o bölgede vazokonstrüksiyon yaparak, iyi ventile olmayan

15
bölgenin perfüzyonunu azaltır. Böylece V/P oranı korunmaya çalıĢılır. Bu
refleksin ortadan kaldırılması Ģantı artırır ve parsiyel oksijen basıncı düĢer.
Ġnhalasyon anestezikleri bu refleksi deprese eder. Cerrahi sırasında akciğere
direkt travma, hatta akciğerlerin kollabe olması ve tekrar ĢiĢirilmesi gibi bu
refleksi inhibe eden veya ortadan kaldıran etkenler de olaya eklenir.

2.3.9. Diğer Etkenler

Mukosiliyer aktivitenin depresyonu ile sekresyonların atılamaması,
kuru ve soğuk gazların inhalasyonu, aĢırı miktarda iv sıvı verilmesi, kardiyak
out-putta azalma, oksijen tüketiminde artma, pozisyon ve kas gevĢetici etkisi
de yukarıdaki etkenlere eklenir (7).

2.4. TORASĠK CERRAHĠDE ANESTEZĠ

Torasik cerrahide büyük bir ameliyatın riskler ve sorunlara ek olarak
pozisyon, torakotomi, akciğer yada toraksta mevcut patoloji ve sık TAV
ihtiyacının neden olduğu sorunlar söz konusudur.

2.4.1. Hasta Pozisyonu

Torasik cerrahide yan pozisyon (lateral dekubitus) olmak üzere yarı
yan ve sırtüstü pozisyonlarında hastalar opere edilmektedir.
Toraks cerrahisinde en sık kullanılan lateral dekubitus pozisyonudur.
Üstteki kol, baĢın önünde skapulayı cerrahi alandan uzaklaĢtıracak Ģekilde
ekstansiyona getirilirken, alttaki kol fleksiyona alınır (ġekil 2.4.). Kollar ve
bacaklar arasına yastık yerleĢtirilir; brakiyal pleksus hasarını önlemek için
altta kalan aksillanın hemen altına altta kalan akciğere bası yapmayacak
Ģekilde yumuĢak destek konulur; gözlere ve altta kalan kulağa bası olmaması
için basıya maruz kalmadıklarına tüm operasyon boyunca dikkat edilir.

16
ġekil 2.4. Lateral dekübit pozisyonu.
Yan pozisyon; akciğerler, plevra, özofagus, büyük damarlar, vertebra
ve mediastendeki diğer oluĢumlar üzerindeki pek çok giriĢimde cerraha daha
iyi bir görüĢ alanı sağlar. Ne yazık ki, bu pozisyon akciğerlerdeki normal
ventilasyon/perfüzyon iliĢkisini önemli ölçüde değiĢtirir. Bu özellikler anestezi
indüksiyonu, mekanik ventilasyonun baĢlaması, nöromüsküler blokaj,
toraksın açılması ve cerrahi ekartasyon ile daha da belirginleĢir. Perfüzyon
altta kalan akciğerde devam ederken, ventilasyon daha az perfüze olan
üstteki akciğerde progresif olarak daha fazla artar. Bu uyumsuzluk hipoksemi
riskini belirgin Ģekilde artırır.

2.4.2. Uyanıklık Durumu

Supin pozisyonunda bir hasta yan pozisyona geçerse, spontan
solunum sırasında V/Q uyumu korunur. Altta kalan akciğer üstte gelen
akciğerden daha fazla ventile olur. Perfüzyonun artması yerçekiminin
sonucudur; ventilasyonda artar çünkü abdominal yapıların ağırlığının
desteklenmemesiyle her iki hemidiyafram arasında orantısız bir paylaĢım
oluĢur, buna bağlı olarak alt hemidiyafragmanın kontraksiyonu, bu
diyafragmanın göğüs boĢluğunun daha üst kısmında yer alması nedeniyle
(üstteki hemidiyafragmaya göre) daha etkin olur ve altta kalan ventile edilen
akciğerin kompliyans eğrisinin daha uygun bir yerindedir.

2.4.3. Anestezi Ġndüksiyonu

Genel anestezi indüksiyonuyla azalan FRK üstteki akciğeri,
kompliyans eğrisinde daha uygun bir yere getirir, fakat alttaki dependent
akciğer daha az uyumlu pozisyonuna kaydırır (ġekil 2.5.). Sonuç olarak

17
üstteki akciğer alttaki akciğerden daha fazla ventile olur; V/Q uyumsuzluğu
oluĢur, çünkü alttaki akciğer daha fazla perfüze olmaya devam eder (9).

ġekil 2.5. Lateral dekubit pozisyonunda anestezi uygulamasının akciğer

kompliyansı üzerine etkisi.
(Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, p 112. Philadelphia, WB Saunders, 1987.)

Kontrollü pozitif basınçlı ventilasyon ve kas gevĢetici uygulanması,

V/Q oranının daha da bozulmasına ve hipoksiye neden olur. Bu olumsuz
sonuçları dengelemek amacıyla iyi ventile olmayan akciğer alveollerinde yer
alan arteriollerin duvarlarındaki düz kas hücreleri kasılarak bölgeye gelen kan
akımını azaltır. Buna hipoksik pulmoner ventilasyon (HPV) denir. HPV
oluĢumu alveoler hipoksiye bağlı vazoaktif madde salınımı veya direkt etki ile
damar düz kasında ATP artıĢı olmak üzere iki teori ile açıklanır. HPV‟nun
geliĢmesi için alveoler hipoksinin oluĢmasından sonra 20-30 dakikalık bir
sürecin geçmesi gerekir. Böylece pulmoner kan akımı yetersiz ventile olan
bölgeden iyi ventile olan bölgelere yönlenir, ventilasyon-perfüzyon arasındaki
uyumsuzluk ve intrapulmoner Ģantlar azalarak yeterli oksijenlenme sağlanır
(7).

18
 2.4.4. Pozitif Basınçlı Ventilasyon
Kontrollü pozitif basınçlı ventilasyon lateral pozisyonda üst akciğeri
olumlu etkiler çünkü alttakinden daha uyumludur. Nöromüsküler blokaj
abdominal organların alt hemidiyafragmaya doğru daha fazla yükselmesine
yol açarak bu etkiyi artırır ve alttaki akciğerde ventilasyonu aksatır. Hastanın
yan pozisyonunu korumak için sert bir yastık kullanılması alttaki hemitoraksın
hareketlerini daha da kısıtlar. Son olarak, toraksın üst akciğerden açılması iki
akciğer arasındaki kompliyans farklarını iyice artırır, çünkü Ģimdi üstteki
akciğerin hareketleri daha az sınırlıdır. Tüm bu etkiler V/Q uyumsuzluğunu
kötüleĢtirir ve hipoksemiye zemin hazırlar.

2.4.5. Açık Pnömotoraks

Akciğerler normalde, akciğerin kollabe olma ve toraks duvarının
geniĢleme eğiliminin net sonucu olarak oluĢan negatif plevral basınçla açık
tutulurlar. Toraksın bir tarafı açıldığında, negatif plevral basınç kaybolur ve o
taraftaki akciğerin elastik çekilimi onun kollabe olmasına neden olur. Yan
pozisyonda açık pnömotoraksla spontan solunum, parodoksal solunum ve
mediastenin yer değiĢtirmesiyle sonuçlanır. Bu iki fenomen giderek artan
hipoksemi ve hiperkapniye neden olabilir fakat, neyse ki, genel anestezi ve
torakotomi sırasında pozitif basınçlı ventilasyon uygulaması bu etkileri giderir.

2.4.6. Mediastenin Yer DeğiĢtirmesi

Yan pozisyonda spontan solunum sırasında inspirasyon, plevral
basıncın alt taraftaki akciğer tarafına daha negatif olmasına yol açar, ancak
açık pnömotoraks tarafını etkilemez. Bu durum mediastenin inspiryum
sırasında aĢağıya, ekspiryum sırasında ise yukarı doğru yer değiĢtirmesine
yol açar (ġekil 2.6.). Mediastenin yerdeğiĢtirmesinin en önemli etkisi, alttaki
akciğerin tidal volüme yaptığı katkının azalmasıdır.

19
A

B
ġekil 2.6. Spontan soluyan, göğsü açık, lateral dekübitis pozisyonunda bir
hastada mediastinal Ģiftin Ģematik görünümü.
(Tarhan S, Moffitt EA: Principles of thoracic anesthesia. Surg Clin North Am 53:813, 1973.)

Açık pnömotorakslı bir hastada spontan solunum hava akımının alt ve

üst akciğer arasında yer değiĢtirmesine de neden olur (paradoksal solunum
(padül hareketi)). Ġnspiryum sırasında spontan pnömotoraks artar ve hava
karina aracılığı ile üstteki akciğerden alttaki akciğer geçer. Ekspirasyon
sırasında gaz akımı tersine döner ve hava alt akciğerden üstteki akciğer
doğru hareket eder (ġekil 2.7.) (9).

20
A

B
ġekil 2.7. Spontan soluyan, lateral dekübitis pozisyonunda göğsü açık bir
hastada paradoksal solunumun Ģematik görünümü.
(Tarhan S, Moffitt EA: Principles of thoracic anesthesia. Surg Clin North Am 53:813, 1973.)

2.5. TEK AKCĠĞER VENTĠLASYONU

2.5.1. TAV’ nun Tarihçesi
1900‟lü yılların baĢında yapılan ilk torakotomiler uzun süre torasik
cerrahinin geliĢimini sınırlayan bir etken olan kolapsın önlenebilmesi için
negatif basınç altındaki odalarda hastanın baĢı dıĢarıda tutularak
gerçekleĢtirilmiĢtir. Bu yöntem tek akciğerin izolasyonuna olanak vermemekle
birlikte çeĢitli modifikasyonlarla 1930 yıllarına kadar kullanılmıĢtır. Daha
sonra kollapsın önlenmesi ve solunumun sürdürülmesi için hava yollarına

21
pozitif basıç uygulaması ve akciğer izolasyon tekniklerinin geliĢmesi ile
torasik anestezi ve tek akciğer anestezisi geliĢmeye baĢlamıĢtır.
TAV ilk kez 1935‟te Gale ve Waters tarafından tanımlanmıĢtır. Bu
dönemde iĢlem bir ana bronĢun blokerlerle kapatılarak o taraf akciğerlerin
devre dıĢı bırakılmasıyla yapılmıĢtır. Ġlk pnömonektomi de bu tarihlerde
yapılmıĢtır (7).
1939 yılında Gebauer bronkospirometri de kullanılmak üzere sol ÇLT‟ü
tasarladıktan yaklaĢık 10 yıl sonra klinik fizyolog olan Eric Carlens
(Stockholm, Ġsveç)(10) kendi adıyla anılacak olan karinal kancalı, iki yuvarlak
tüpün birleĢmesinden oluĢan sol ÇLT‟ü geliĢtirmiĢtir. 1962 yılında ise
Robertshaw (11) karinal kancasız, lümenli, bronĢiyal ve karinal kaflı, geniĢ
polivinil klorürden yapılmıĢ sol ve sağ ÇLT‟leri geliĢtirmiĢtir.
1982 yılında, Inoue ve ark.‟ları (12) tarafından tasarlanan Univent tüp
(Fuji Systems Corp., Tokyo, Japonya), tek lümenli bir endotrakeal tüp ve
hareket edebilen bir endobronĢiyal blokerdir. Sonrasında Arndt endobronĢiyal
bloker ve Cohen flexitip endobroĢiyal bloker geliĢtirilmiĢtir.

2.5.2. TAV’ nun Amaçları

TAV için kullanılan ÇLT ya da BB amacı:
a) Sağlam akciğeri enfekte materyel yada masif kanamadan
korumak,
b) Tek taraflı dev kistik lezyon, bronkoplevral veya kütanöz fistül gibi
olgularda gaz kaçağını veya bu oluĢumlar içine gazın dolmasını
önlemek için ventilasyonun ayrılması,
c) Tek taraflı bronkopulmoner lavaj gerekli olan durumlarda tek
taraftan lavaj yapılabilmesi,
d) Cerrahi giriĢim yapılacağı taraftaki akciğerin hareketini durdurarak
iĢlemi kolaylaĢtırmak veya akciğeri travmadan korumak,
e) Akciğerlerden birini daha çok etkileyen hastalık varlığında ayrı
ventilasyonla bir tarafa uygulanan PEEP‟le daha iyi oksijenasyon
sağlamaktır (7).

22
 2.5.3. TAV Endikasyonları
Belirli faydalar sağlamakla birlikte TAV, getirdiği teknik güçlükler
(tüpün yerleĢtirilmesi, yerinde tutulması…) ve neden olduğu fizyolojik
değiĢiklikler dikkate alınarak kesin endikasyon olduğunda kullanılmalıdır.
Bir çok toraks ve toraks cerrahisi dıĢında TAV kullanılıyor olsada TAV
kesin endikasyonunu sağlam akciğerin enfekte ya da kanayan hastalıklı
akciğerden gelecek kan veya materyalden korunması oluĢturmaktadır
(Tablo2.1.)(2). Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında, giriĢim yapılan
akciğerdeki bronkoplevral ve bronkokütanöz fistüllerin mevcudiyeti düĢük
rezistanslı havayolu oluĢturacağından verilen volümün akciğerlerden
kaçmasına ve yetersiz alveolar ventilasyona neden olur. Pozitif basınçlı
ventilasyon sırasında dev kistler veya tek taraflı büller de patlayabilir. Bu tip
tehlikelerden TAV ile korunulabilir. Lavaj sıvısının diğer akciğere kaçmasını
önlemek için bronkopulmoner lavaj sırasında da TAV gereklidir. Video eĢlikli
torakoskopik cerrahide akciğer parankiminin zarar görmemesi ve
torakoskopik görüĢ alanı sağlayabilmek için TAV mutlak gereklidir.
Pnömonektomi, kot rezeksiyonu, özefagus cerrahisi, skolyoz, torasik aort
anevrizması, vertebra cerrahisi gibi giriĢimler de TAV sık uygulanmaktadır.
Klinik pratikte, olarak lobektomi veya pnömonektomilerde ÇLT ve BB
sıklıkla akciğer izolasyonu ve TAV için kullanılıyor olsa da bu operasyonlar
göreceli endikasyonlar arasındadır (3). Bu giriĢimler teknik olarak güç
giriĢimlerdir ve optimal cerrahi görüĢ ve nispeten hareketsiz bir cerrahi alan
sağlanması özellikle istenir. Alt ve orta lobektomiler ile özefagus rezeksiyonu
düĢük öncelikli endikasyonlar arasında yer alırken, üst lobektomi,
pnömonektomi ve torasik aort anevrizması yüksek öncelikli endikasyonlar
arasındadır. Pek çok cerrah TAV‟nun kesin yada göreceli endikasyonlarına
bakmaksızın, akciğeri retraktörlerin ve manüplasyonun travmatik etkisinden
korumak amacıyla kollabe bir akciğer üzerinde çalıĢmayı tercih ederler. Bu
yapılan tercih; anatomik yapıların ve fisürlerin birbirinden ayırt edilmesini
akciğer anatomisinin daha rahat görülmesini sağlar.

23
Tablo 2.1. Tek Akciğer Ventilasyonu Endikasyonları
Kesin Endikasyonlar:
1. Sağlıklı akciğerin kontaminasyonunu önlemek için diğer akciğerin
izolasyonu
a. Enfeksiyon
b. Masif hemoraji
2. Ventilasyonun tek bir akciğere yönlenmesinin kontrolü
a. Bronkoplevral fistül
b. Bronkoplevral kutanöz fistül
c. Tek taraflı kist veya bül
d. Majör bronĢiyal yırtılma veya travma
3. Tek taraflı akciğer lavajı
4. Video-eĢlikli torakoskopik cerrahi
Göreceli Endikasyonlar:
1. Yüksek öncelikli
a. Torasik aort anevrizması
b. Pnömonektomi
c. Üst lobektomi
2. DüĢük öncelikli
a. Özefagus cerrahisi
b. Orta ve alt lobektomi
c. Genel anestezi altında torakoskopi

(Benumof JL: Physiology of the open-chest and one lung ventilation. In Kaplan JA (ed):
Thoracic Anesthesia, p 299. New York, Churchill Livingstone, 1983)

TAV kontroendikasyonları arasında karinal/proksimal bronĢiyal

lezyonlar, dolu mide, küçük hastalar (BB‟ ler kullanılabilir), zor üst havayolu
anatomisi, genel durumu kötü hastalar sayılabilir.

24
 2.6. TAV YÖNTEMLERĠ
2.6.1 TEK LÜMENLĠ TÜPLER
Tek lümenli tüplerin sol yada sağ ana bronĢa ilerletilmesiyle TAV veya
akciğer izolasyonu sağlanır. Pediatrik olgularda kullanımı daha sıktır.
Komplikasyon riskinin yüksek olması, istenilen ana bronĢa yerleĢtirme
zorluğu dezavantajlarıdır (ġekil 2.8.).

ġekil 2.8. Tek lümenli tüp

2.6.2. ÇĠFT LÜMENLĠ TÜPLER

Akciğerlerin birbirinden ayrılması, izolasyonu ve TAV için sık kullanılan
hava yolu gereçlerindendir. Bir çok tipi olmakla beraber genellikle tasarımları
aynı olup iki tüpün birleĢtirilmesinden oluĢmaktadır. Bir lümeni sol yada sağ
ana bronĢa ulaĢır, diğer lümen ise distal trakeadadır. Proksimal kaf trakeada,
distal kaf ise bronĢ içinde ĢiĢirilerek akciğer izolasyonu yada TAV sağlanmıĢ
olur. Sağ üst lobun sağ ana bronĢtan kısa mesafe (1.5-2 cm) sonrasında
ayrılmasından dolayı sağ ÇLT‟ ler de endobronĢiyal kaf yarık olup sağ üst
lobun ventilasyonuna olanak sağlar.

25
ġekil 2.9. Carlens tüp

ġekil 2.10. White tüp

1939 yılında Gebauer bronkospirometri de kullanılmak üzere sol ÇLT‟ü

tasarladıktan yaklaĢık 10 yıl sonra klinik fizyolog olan Eric Carlens
(Stockholm, Ġsveç)(10)(ġekil 2.9.) kendi adıyla anılacak olan karinal kancalı,

26
iki yuvarlak tüpün birleĢmesinden oluĢan sol ÇLT‟ü geliĢtirmiĢtir. Sonrasında
sağ bronĢa yerleĢtirilen bir Carlens tüpü olan White (ġekil 2.10) tüp ve
çengelsiz, delikli kaflı olan Bryce-Smith tüpü (ġekil 2.11) geliĢtirilmiĢtir. 1962
yılında ise Robertshaw (11) (ġekil 2.12) karinal kancasız, lümenli, bronĢiyal
ve karinal kaflı, geniĢ ÇLT‟leri geliĢtirmiĢtir.

ġekil 2.11. Bryce-Smith tüpü

27
 A

ġekil 2.12. Robertshaw tüpü

A) Sol BB B) Sağ BB.

28
 Robertshaw‟ın dizayn ettiği polivinil klorid yapıdaki ÇLT‟ler anestezi
pratiğinde sık olarak tercih edilmektedir. Karinal çengelinin olmaması
yerleĢtirilmesini kolaylaĢtırmakla birlikte trakeal hasar riskini azaltmaktadır.
Sabit eğimi ile hem yerleĢtirilmesini kolaylaĢtırır hemde katlanma olasılığını
azaltır. Carlens‟in ÇLT‟lerine göre lümen iç çaplarının geniĢ olması; gaz
akımına direnci azaltır ve aspirasyon kateterinin geçiĢini kolaylaĢtırır. Hem
sağ hem de sol ÇLT‟ler için 26, 28, 32, 35, 37, 39 ve 41 French (Fr)
büyüklükte tek kullanımlık tüpler geliĢtirilmiĢtir (Tablo 2.2.). Bu tüplerin
avantajları yerleĢtirme ve pozisyon verme kolaylığı, radyoopak çizgilerinin
bulunması, FOB sırasında mavi renkli endobronĢiyal kafın görülebilmesi,
Ģeffaf yapısı nedeniyle gaz giriĢ çıkıĢının ve nemin görülebilmesine olanak
sağlamasıdır. Sağ ÇLT ise sağ üst lobun ventile edilebilmesi için tasarlanmıĢ
endobronĢiyal kafdaki deliği sayesinde rahatlıkla ventile edilebilir. Ayrıca
düĢük basınçlı yüksek volümlü kafları ile yoğun bakımda uzun süreli
ventilasyona izin verecek Ģekilde tasarlanmıĢlardır. Bu tüpler günümüzde
akciğerlerin izolasyonu ve TAV için en sık tercih edilen tüplerdir (13).

Tablo 2.2. Çift Lümenli Tüplerin Ġç Çapları (ĠÇ) ve DıĢ Çapları (DÇ)

French DÇ BronĢiyal Lümen Trakeal Lümen

(mm) ĠÇ (mm) ĠÇ (mm)

26 8,7 3,5 3,5

28 9,3 3,2 3,1

32 10,7 3,4 3,5

35 11,7 4,3 4,5

37 12,3 4,5 4,7

39 13,0 4,9 4,9

41 13,7 5,4 5,4

29
 2.6.2.1. ÇLT seçimi
Genel olarak TAV sağlamak amacıyla kadınlarda 37 F, erkeklerde ise
39 F ÇLT tercih edilebilir. Operasyon öncesi hastanın akciğer filme ve
tomografisinde trakeal ve bronĢiyal çaplar ölçülüp uygun olan ÇLT
yerleĢtirilmelidir (Tablo 2.3).
Akciğer filmlerinde klavikula seviyesinde ki trakea çaplarının ölçülmesi
ile ÇLT boyutlarının belirlendiği bir çalıĢmada 35-41 F ÇLT‟lerin eriĢkin
hastalar için uygun olduğu ifade edilmektedir. Gereğinden küçük tüp
kullanıldığı olgularda malpozisyon sıklığı artarken gereğinden büyük tüpün
kullanıldığı olgularda trakeal hasarlanma olasılığı artmaktadır. 300 olguyla
yapılan bir araĢtırmada ise küçük boyuttaki ÇLT kullanımının intraoperatif
klinik sonuçları değiĢtirmediği ifade edilmektedir (14).

Tablo 2.3. Trakeal ve sol ana bronĢ çapına göre öngörülen ÇLT numarası
Ölçülen Trakea Çapı Öngörülen Sol BronĢ Önerilen ÇLT No.
(mm) Çapı (mm) (F)
≥ 18.0 ≥ 12.2 41
≥ 16.0 ≥ 10.9 39
≥ 15.0 ≥ 10.2 37
≥ 14.0 ≥ 9.5 35
≥ 12.5 ≥ 8.5 32
≥ 11.0 ≥ 7.5 28

Brodsky JB. World J.Surg. 2001

30
 2.6.2.2. ÇLT’ün YerleĢtirilmesi

ġekil 2.13. ÇLT‟ün kör yerleĢtirilmesi

A. ÇLT ile entübasyonda; önce her iki kaf kontrol edilir. Preoksijenizasyonu takiben tüpün
distal kurvatürü öne bakacak Ģekilde vokal kordların arasından geçirilir. B. Larenksi geçince
stile çıkarılıp proksimal kurvatürü öne bakacak Ģekilde 90 derece döndürülür. C. Tüp
ilerletilir. Daha sonra bronĢial ve trakeal kaflar ĢiĢirilir.

ÇLT yerleĢtirilmeden önce hazırlanmalı ve kontrol edilmelidir. Trakeal

kaf (yüksek volümlü, düĢük basınçlı) 20 ml, bronĢiyal kaf ise sadece 2-3 ml
hava kullanılarak kontrol edilmelidir. Sonra tüpün dıĢ yüzeyine ve stilesine
kayganlaĢtırıcı jel sürülerek stile tüpün eğimini bozmamaya dikkat edecek
Ģekilde bronĢiyal lümen içine yeniden yerleĢtirilmelidir. Trakeanın
entübasyonu için tüpün geçiĢine en fazla yer bırakacak olan 3 numaralı
Macintosh bleydi tercih edilmelidir. ÇLT‟ün distal konkav eğimi öne bakacak
Ģekilde yerleĢtirilmelidir. Tüpün ucu vokal kordları geçer geçmez stile
çıkarılmalı ve ÇLT hangi ana bronĢa yerleĢtirilecekse o yöne doğru 90˚
döndürülmelidir. Bu iĢlem sırasında hastanın baĢı karĢı tarafa doğru
döndürülür. (ġekil 2.13.) ÇLT ana bronĢa oturduğunu gösteren bir direnç ile
karĢılaĢılana kadar ittirilir. Stilenin ÇLT‟ ün vokal kordları geçtikten hemen

31
sonra çıkarılıp tüpün döndürülmesi ve ilerletilmesi, trakeal veya bronĢiyal
yırtılmadan kaçınmak için önemlidir. ÇLT‟ün döndürülmesi ve ilerletilmesi
sırasında laringoskopun yerinde bırakılması hipofaringeal yapıları
uzaklaĢtırarak ÇLT‟ün yerleĢtirilmesini kolaylaĢtırır. Tüpün konumunun uygun
olduğuna karar verildiğinde pozisyonu kontrol edilmelidir. Önce trakeal kaf
ĢiĢirilmeli, her iki akciğerin apeks ve bazallerinin oskultasyon ile
doğrulanmalıdır. Eğer solunum sesleri eĢit değil bir tarafta fazla yada tek
taraflı ise tüp muhtemelen çok ileri gitmiĢtir, tüpün 2-3 cm geri çekilmesi ile
her iki akciğerin eĢit havalanması sağlanır. Ġkinci adım; trakeal konnektörün
ayrılması ve ayrılan trakeal konnektörün proksimal tarafından klempe
edilmesidir. Daha sonra bronĢiyal kaf, bronĢtan trakeaya hava kaçağı
olmayıncaya kadar 2 ml.den daha az hava ile yavaĢça ĢiĢirilir. Bu yaklaĢım,
bronĢ kafının laserasyon tehlikesini ve fazla ĢiĢirilmesini önler. Üçüncü adım,
klempin kaldırılması ve iki kaf da ĢiĢ iken her iki akciğerin ventilasyonunun
yeniden doğrulanmasıdır. Bu Ģekilde, bronĢiyal kafın fazla ĢiĢerek diğer
bronĢun ağzını kapamadığı kontrol edilmiĢ olur. Son adım ise her iki
akciğerin de teker teker söndürülürek göğüs sesleri ve hareketinin
olmadığının gözlenmesidir. Ventile edilen akciğerde solunum sesleri temiz
olmalı, her tidal ventilasyonda gazın nemi gözlenmeli, göğüs hareketi
gözlenmeli ve gaz kaçağı olmamalıdır. Eğer her iki akciğer ventile edilirken
pik havayolu basıncı 20 cmH2O ise, tek akciğer ventilasyonunda aynı tidal
volümle 40 cmH2O aĢılmamalıdır. ÇLT‟ün pozisyonu floroskopi, selektif
kapnografi, göğüs grafisi ve su testi ile kontrol edilebilir. Operasyon odasında
pozitif basınçla gaz kaçağı olup olmadığı kolaylıkla test edilebilir. BronĢiyal
kaf ĢiĢirilmeden pozitif basınç uygulandığında bronĢiyal kafın etrafından gaz
kaçağı olur ve trakeal lümene döner. Eğer trakeal lümen içi su dolu bir kaba
batırılırsa gaz kabarcıkları görülebilir. Bu durumda bronĢiyal kaf, hava
kabarcıkları görülmeyene dek yavaĢça ĢiĢirilerek istenen kaf basıncı elde
edilir. FOB‟un geliĢtirilmesi uygun pozisyonun kontrolündeki en önemli
geliĢmedir. Smith ve ark. (15) doğru yerleĢtirildiği düĢünülen olguların
%48‟inde pozisyon hatası olduğunu FOB ile tespit etmiĢlerdir. Ancak bu

32
pozisyon hatalarının klinik önem taĢımayan küçük hatalar olduğunu da
belirtmiĢlerdir (16).
Sol bronĢ entübe edildiğinde FOB önce trakeal lümene sokulmalıdır.
Karina görülüp, bronĢiyal kafın herniye olup olmadığı izlenmelidir. BronĢiyal
kafın mavi renkte olması tek kullanımlık PVC tüplerin kolaylıkla
görülebilmesini sağlar. Bronkoskop daha sonra bronĢiyal lümene sokulup sol
üst lob bronĢ ağzı görülmelidir. Sağa giren bir tüp kullanıldığında ise trakeal
lümen yoluyla önce karina görülmeli ve özellikle sağ üst lob bronĢunun ağzı
görülmelidir (ġekil 2.14.). FOB‟lar dıĢ çaplarına göre 3 boyutu vardır: 5,6mm,
4,9mm ve 3,6mm. 4,9mm.lik bir fiberoskop, 37F ve daha büyük ÇLT içinden
geçirilebilir. 3,6mm çaplı bronkoskop ise tüm tüplerin içinden geçebilir.
Önerilen ÇLT içinden geçebilecek en geniĢ çaplı bronkoskopun kullanılması
ve bronĢiyal yapının daha iyi görülmesidir (16).

ġekil 2.14. Sağ ve sol ÇLT‟ün FOB rehberliğinde yerleĢtirilmesi

Bronkoskopun TAV‟da yaygın kullanımı ÇLT‟ün alternatif yerleĢtirme

tekniklerinin de ortaya çıkmasına sebep olmuĢtur:
Benumof ve ark.‟nın (17) tanımladığı gibi ÇLT trakeadayken
bronkoskop trakeal lümenden karinanın proksimaline kadar ilerletilir. Karina
ve iki ana bronĢ görüĢ alanındayken, ÇLT ilerletilerek bronĢiyal lümenin

33
doğru (sol ya da sağ) ana bronĢa girebilmesi için gerekli rotasyon yapılabilir.
Sol ÇLT kullanıldıysa halen trakeadaki bronkoskop ile pozisyon
değerlendirilmiĢ olur. Sağ ÇLT kullanıldıysa tüp pozisyonu FOB ile bronĢiyal
lümenden girilerek sağ üst lob ağzı kontrol edilmelidir (18).
Diğer bir teknikte; ÇLT önce trakeal balon vokal kordları geçecek
Ģekilde trakeaya yerleĢtirilir. Trakeal kaf ĢiĢirilerek ve iki lümenden akciğerler
ventile edilir. FOB, konnektör yardımıyla pozitif basınçlı ventilasyon
engellemeden, bronĢiyal lümenden ilerletilerek uygun ana bronĢa yerleĢtirilir.
Trakeal kaf indirilerek bronĢiyal lümen FOB‟un üzerinden ana bronĢa
kaydırılır (17, 19). Sağ ÇLT‟de, önce FOB ile sağ üst lob bronĢ ağzının yeri
belirlenir. FOB nötral pozisyonda tutularak tüpün endobronĢiyal lümeni FOB
üzerinden sağ üst lob bronĢ ağzı tüpün ventilasyon açıklığından görülene
kadar ana bronĢta ilerletilmelidir (20).

2.6.2.3. Çift Lümenli Tüp YerleĢtirme Hataları

ÇLT kullanımı sırasında yerleĢtirme hatalarını gözden geçirirsek:
1) Tüp, kazara istenen bronĢa değil diğer bronĢa girebilir. Bu
durumda klempin konulduğu konektör tarafındaki değil diğer
akciğer sönecektir. Eğer sol ana bronĢ için geliĢtirilmiĢ bir ÇLT sağ
ana bronĢa yerleĢtirilirse sağ ana bronĢ anatomisinden dolayı sağ
üst lobun ağzını da tıkar. Bu tip bir yerleĢtirme hatası mümkün
olduğunca hızlı Ģekilde tespit edilmelidir.
2) ÇLT ana bronĢta istenenden daha da uzağa gidebilir. Bu durumda
diğer tarafta solunum sesleri ya hiç duyulmaz ya da çok azalmıĢtır.
Trakeal lümen karinanın üzerine çıkana dek tüp geri çekildiğinde
bu problem çözülecektir.
3) ÇLT, bronĢta geride kalmıĢ olabilir. Bu durumda bronĢiyal
lümenden ventile edildiğinde solunum sesleri bilateral olarak iyi
duyulur. Trakeal lümenden ventile edildiğinde ise bronĢiyal kaf,
trakeal lümenden gelen gaz akımını engellediği için solunum
sesleri duyulmaz. Kaf söndürülmeli ve ÇLT ilerletilerek bronĢa
yerleĢtirilmelidir.

34
 4) Sol ÇLT‟de sol üst lob ağzı tıkanabilir. Ancak bu ağız, karinadan
oldukça uzakta olduğundan bu olasılık düĢüktür: kadınlarda
5,0±0,7cm erkeklerde ise 5,4±0,7cm‟dir (21).
5) Sağ ana bronĢa sokulan tüpün sağ üst lob bronĢ ağzını tıkayabilir.
Karina ile sağ üst lob bronĢ ağzı arasındaki mesafe kadınlarda
2,1±0,7cm, erkeklerde 2,3±0,7cm‟dir (21). Sağ ÇLT ile entübasyon
yapıldığında bronĢiyal kaf üzerindeki murfy deliği, sağ üst lob
bronĢunun ağzına gelmelidir. Bu nedenle, sağ üst lobun
ventilasyonunu sağlamak her zaman mümkün olmaz.
6) BronĢiyal kaf aĢırı miktarda hava ile ĢiĢirilmesi durumunda
herniasyonu gözlenebilir. BronĢiyal kafın fazla ĢiĢirilmesi pozisyon
hataları yanında trakea veya bronĢ ruptürüne zemin hazırlayabilir.
Bu nedenle kaf basıncı sıklıkla kontrol edilmeli ve fazla olduğu
tespit edildiğinde indirilmelidir. BronĢiyal kaf TAV gerekliliği ortadan
kalktığında hemen söndürülmeli böylece bronĢ duvarındaki basınç
ortadan kaldırılmalıdır. BronĢiyal kaf hasta pozisyonu değiĢtirilirken
de söndürülmelidir (16).

2.6.3. BronĢiyal Blokerler

Ġlk kez Magill 1936 yılında, ETT içinden ilerletilerek ana bronĢu
tıkayabilen distal ucunda ĢiĢirilebilir kafı olan ve günümüz BB‟lerin
öncüsününü geliĢtirmiĢtir (22). Günümüze kadar bu amaçla kullanılan bazı
gereçlere bakacak olursak:
1. Balon uçlu kateterler (Swan Ganz kateteri, Magill veya Foley
kateteri, Fogarty vasküler embolektomi kateteri (Edwards
Lifesciences, Irvine, CAJ) (23)
2. BronĢiyal blokerli ETT (Univent tüp) (Vitaid Lewinston, NY) (24)
3. Kementli BB (Arndt Bloker; Cook®Critical Care, Bloomington, IN
(25)
4. Ucu yönlendirilebilen (fleksitip) BB (Cohen Bloker; Cook®Critical
Care Bloomington, IN)

35
 2.6.3.1. Balon Uçlu Kateterler
Aslında baĢka amaçlar için kullanılan vasküler embolektomi kateteri
(Fogarty kateteri), Swan Ganz kateteri, Magill veya Foley kateteri TAV için
de kullanılabilmektedir. Bu kateterlerin yerleĢtirilmesi tüm bronĢiyal blokerler
gibi bir FOB yardımı ile doğrudan görerek mümkün olabilir.
Fogarty kateterinde 6,0, 7,0, 8 F boyutları bulunmaktadır. FOB tek
lümenli tüp içinden geçirilerek karina görülür ve ardından Fogarty kateteri
istenen ana bronĢ içine ilerletilir. Daha sonra balonu 0,5-10,0 mL hava ile
bronĢ ağzını tıkayacak Ģekilde ĢiĢirilmelidir. DüĢük volümlü, yüksek basınçlı,
bir balonu olduğundan bronĢ mukozasında ciddi bir basınç oluĢturabilir.
Swan Ganz kateteri ise 10 yaĢ altında da kullanılabilmektedir.
Ġstenen bronĢa ilerletilmesinde ve kateterin distalindeki havayolunun
efektif bir Ģekilde aspire edilmesindeki güçlük, mutlak FOB gereksinimi ve
mukozal basıya bağlı hasar riski kateterin kullanımının dezavantajlarıdır.

2.6.3.2. Univent Tüp

1982 yılında, Inoue ve ark.‟ları tarafından tasarlanan Univent tüp (Fuji
Systems Corp., Tokyo, Japonya), hareket edebilen bir endobronĢiyal bloker
ve tek lümenli bir endotrakeal tüpten oluĢur (ġekil 2.15) (12).

36
ġekil 2.15. Univent Tüp

Univent tüpün yeni tasarımı olan Torque Control Blocker Univent®

(TCBU) 2001 yılında kullanılmaya baĢlandı. Ġç çapı 6,0 ile 9,0 mm arasında
olan boyutları mevcuttur. BB, endotrakeal tüpün duvarındaki çapı 2mm olan
ufak bir kanal içindedir. Trakeanın entübe edilmesinden sonra, FOB yardımı
ile istenen ana bronĢa ilerletilir (26). YerleĢtirilmesi ve uygun pozisyonun
korunmasının zor oluĢu dezavantajları arasındadır. Tüm BB‟in avantajlarını
taĢır. Tek lümenli bir tüptür, postoperatif ventilatuvar destek gerekecek
olgularda iĢlem sonunda tüp değiĢikliği gerektirmez. Özellikle entübasyonun
güç olabileceği olgularda, torasik aortik anevrizma veya vertebra cerrahisi
gibi uzun sürmesi beklenen olgularda bir avantaj oluĢturabilir. Hipoksemi
geliĢen olgularında sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) uygulamak veya
blokerin lümeninden akciğeri aspire etmek mümkün olabilir.
Cerrahi manüplasyon sırasında blokerin yerinden çıkabilmesi, akciğer
izolasyonunun her olguda mümkün olmaması univent tüplerin
dezavantajlarıdır. Bazı olgularda, BB‟in yumuĢak yapısından ötürü ana bronĢ

37
içine ilerletilmesi güç olabilir. Bu özellikle sol ana bronĢ için söz konusudur.
GeniĢ dıĢ çapı bazan vokal kordların arasından geçirilmesini de
zorlaĢtırabilir.
TCB Univent‟de silikon endotrakeal tüp ilavesi ile Ġlk jenerasyon
Univent tüplerin kendi etrafında dönebilen yapılarının yönlendirilmelerini
güçleĢtirme sorunu giderilmiĢtir.

2.6.3.3. Arndt EndobronĢiyal Bloker

Tek lümenli bir ETT içinden yerleĢtirilmek üzere geliĢtirilmiĢ, distalinde
bulunan kementin içinden geçen FOB‟un klavuzluğunda istenen ana bronĢ
ağzına yerleĢtirilebilen bir BB‟dir (Cook® Critical Care) (ġekil 2.16.).
5F, 7F ve 9F olmak üzere 3 boyutu mevcuttur (Tablo 2.4.).

Tablo 2.4. Arndt tipi BB boyutlarına uygun ETT ve FOB boyutları

Arndt tipi BB ETT Ġç Çapı FOB DıĢ Çapı

Boyutu

5F 4,5 mm veya daha büyük 1,8 mm

7F 6,5 mm veya daha büyük 3,4 mm

9F 8 mm veya daha büyük 4,0 mm

38
ġekil 2.16. Arndt tipi BB (Cook® Critical Care) (9F)

9F boyutunda kafı sferik ve eliptik Ģekilli olmak üzere 2 tip iken 5F ve

7F boyutlarında sadece sferik kaflısı mevcuttur. Eliptik kaf dizaynı sayesinde
bronĢ duvarının daha az basınca maruz kalması sağlanır. Sferik kaf dizaynı
ise sağ ana bronĢ izolasyonunda sağ üst lobu en iyi tıkayacak Ģekilde dizayn
edilmiĢtir (Tablo 2.5.). Kafın mavi rengi, FOB ile rahatlıkla görülmesini sağlar.

Tablo 2.5. Arndt tipi BB boyutları, kaf çeĢitleri ve önerilen kaf volümleri

Arndt tipi BB Kaf Volüm

Boyutu

5F Sferik 0,5 – 2,0 mL

7F Sferik 2,0 – 6,0 mL

9F Sferik 4,0 – 8,0 mL

9F Eliptik 6,0 – 12 ,0 mL

39
 YerleĢtirilme sonrası içindeki tel çıkarılarak boĢta kalan lümen
aspirasyon ya da oksijen insüflasyonu için kullanılabilir fakat telin
çıkarılmasıyla BB‟ün ucundaki tel kement de çıkarılmıĢ olur. Dezavantajları
arasında; pozisyonunun korunmasının ve tekrar pozisyon verilmesinin
gerektiği durumlarda çıkarılan telin bir daha yerleĢtirilmesinin güç oluĢu,
yüksek maliyeti ve FOB gerektirmesi yer alır.
ÇLT, TAV gerektiren çocuklarda 8 yaĢına kadar kullanılabilmektedir.
BB ise tüm yaĢ gruplarında kullanılabilir (Tablo 2.6.).

Tablo 2.6. YaĢa göre ETT, BB, Univent ve ÇLT‟ ün boyutları.

YaĢ ETT (mm) BB (F) Univent ÇLT

0,5-1 3,5-4,0 5

1-2 4,0-4,5 5

2-4 4,5-5,0 5

4-6 5,0-5,5 5

6-8 5,5-6,0 6 3,5

8-10 6 kaflı 6 3,5 26

10-12 6,5 kaflı 6 4,5 26-28

12-14 6,5-7,0 kaflı 6 4,5 32

14-16 7,0 kaflı 7 6,0 35

16-18 7,0-8,0 kaflı 7 7,0 35

2.6.3.4. Cohen Flexitip EndobroĢiyal Bloker

Tek lümenli bir endotrakeal tüp içinden yerleĢtirilen FOB yardımı ile
ucu yönlendirilebilen bir BB‟dir (ġekil 2.17.).

40
Sadece sferik kaflı 9F boyutu mevcuttur (Tablo 2.7.).

Tablo 2.7. Cohen tipi BB‟e uygun olan ETT ve FOB boyutları.

Cohen Tip BB ETT Ġç Çapı FOB DıĢ Çapı

9F 8,0 mm veya daha büyük 4 mm

ġekil 2.17. Cohen tipi BB (Cook® Critical Care) (9F)

Blokerin proksimal ucundaki düğme döndürülmesi sayesinde yumuĢak

ucu 90˚ hareket ettirilebilir ve istenilen bronĢa yönlendirilmesini kolaylaĢtırır.
Intraoperatif tekrar yerleĢtirilebilir. DüĢük basınçlı, yüksek volümlü kafı, duvarı
içinden giden 0,4 mm‟lik bir lümen yoluyla ĢiĢirilir. FOB ile görülerek 6-10 ml
hava ile ĢiĢirilmelidir (Tablo 2.8.). Kafın mavi rengi, FOB ile rahatlıkla
görülmesini sağlar. Cohen Flexitip BB‟in Ortasındaki lümen oksijen
insüflasyonu ve sekresyonların aspirasyonuna olanak sağlar.

41
Tablo 2.8. Cohen tipi BB boyutları, kaf çeĢitleri ve önerilen kaf volümleri
Cohen Tip BB Kaf Volüm
9F Sferik 6,0-10,0 mL

Her iki BB birbirine benzemekle birlikte farklı özellikler de taĢımaktadır

(Tablo 2.9.).

Tablo 2.9. Arndt ve Cohen tipi BB‟ in özellikleri

Arndt tipi BB Cohen tipi BB

Boyut 5F, 7F, 9F 9F

Kaf tipi Sferik, Eliptik Sferik

En küçük 5F (4,5), 7F (6,5), 9F 9F (8,0)

kullanılması gereken (8,0)
ETT

Ġçindeki lümenin iç 1,4 mm 1,6 mm

çapı

2.6.3.5. Y ġeklinde BB (EZ- Bloker)

Ucunda iki kafı bulunup aynı anda tekrar yerleĢtirilmeden sol veya sağ
ana bronĢu bloke etmeyi sağlayan yeni geliĢtirilmiĢ bir blokerdir. Tek lümenli
tüp içinden FOB yardımıyla yerleĢtirilir ve y Ģekliyle karinaya oturtulur (ġekil
2.18.).

42
ġekil 2.18. EZ- Blokerin parçaları ve FOB ile karinada görünümü

2.6.3.6. BronĢiyal Blokerlerin YerleĢtirme Hataları

YerleĢtirme hatalarında birden fazla olasılık vardır. Sağ veya sol ana
bronĢa yerleĢtirilen blokerin kafı ĢiĢirilirken FOB ile kafın trakeaya herniye
olmadığı, ana bronĢ ağzını tıkadığı görülmelidir. Trakeaya herniye olduğu
durumlarda aniden havayolu basınçlarının artacak ve ventilasyon imkansız
hale gelecektir. Bir diğer pozisyon hatası da blokerin ana bronĢlar içinde fazla
ilerletilmesi ile üst lob ağızlarının tam tıkanmaz ve üst loblar ventile olur. Bu
olasılık özellikle sağ üst lobun bronĢ ağzının karinaya daha yakın olmasından
dolayı sağ BB‟de artırmaktadır.

2.6.4. ÇLT ve BB’lerin Avantaj ve Dezavantajları

Tek akciğer ventilasyonunu sağlamada;
ÇLT‟lerin avantajları;
1. GeniĢ lümenleri ile aspirasyona imkan tanıması, akciğerin hızlı
sönmesine,

43
2. Her iki akciğerin ayrı ayrı ventilasyonunun mümkün olması,
3. Mutlak FOB gereksinimi olmaması,
4. BB‟lere göre daha ucuz olmasıdır.

ÇLT‟lerin dezavantajları;
1. Entübasyon esnasında havayolu hasarı geliĢebilmesi,
2. Trakeal veya bronĢiyal kaf hasarlanabilmesi,
3. Seçici lob izolasyonun uygulanamaması,
4. Çocuklarda ve yenidoğanlarda kullanılamaması,
5. UzamıĢ postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimde ETT ile
değiĢtirilme gereksinimidir.

BB‟lerin avantajları;
1. Zor hava yolu olan hastalarda tercih edilmesi,
2. Nazal entübasyon ile de TAV sağlanabilmesi,
3. Trakeostomize olan hastalarda uygulanabilmesi,
4. Selektif lob izolasyonunu sağlaması,
5. Entübasyon esnasında trakeal veya bronĢiyal kafın hasarlanma
olasılığının olmaması,
6. Postoperatif mekanik ventilasyon desteği gereken hastalarda tüp
değiĢimine gerek olmaması,
7. Ġntraoperatif TAV gereksiniminde ETT içinden uygulanabilmesidir.

BB‟lerin dezavantajları;
1. Mutlak FOB gereksiniminin olması,
2. Konjenital trakeal bronkus gibi anatomik varyasyonlarda sağ
akciğer izolasyonunun zorlaĢması,
3. Aspirasyon lümeninin dar olması (1,4 mm),
4. ÇLT‟lere göre pahalı olmasıdır.

44
 2.7. TAV ANESTEZĠSĠNE YAKLAġIM
2.7.1.TORAKS CERRAHĠSĠ ĠÇĠN ANESTEZĠ SEÇĠMĠ
Toraks cerrahisi için anestezi seçimi, hastanın respiratuar ve
kardiyovasküler durumu, anesteziklerin bu sistemlere ve diğer organlara
etkisini dikkate alarak yapılması uygundur. Toraks cerrahisi hastalarının
havayolu reaktivitesi diğer hastalara kıyasla daha fazladır ve
bronkokonstriksiyon geliĢimine yatkındırlar. Bu özellik, çoğunun kronik bronĢit
ya da KOAH (Kronik Obstriktif Akciğer Hastalığı) hastası ve sigara içicisi
olmasından kaynaklanmaktadır. Ayrıca havayollarının cerrahi manüplasyonu
ya da enstrümentasyonu, çift lümenli endotrakeal tüp, veya cerrahın kendisi
de bronkokonstriksiyon nedeni olabilir. Tüm potent inhalasyon
anestezikleirnin hipokapni, havayolu reaktivitesini veya iritan ya da inhale
aerosollerin tetiklediği bronkokonstriksiyonu azalttığı bilinmektedir. Bu
nedenle inhalasyon anestezikleri bu hastalarda seçilecek anesteziklerdir.
Ġnhalasyon yoluyla anestezi indüksiyonu için halotan veya sevofluran daha az
rahatsız edici kokuları nedeniyle tercih nedenidir. ancak Morfin santral
vagotonik etkisi ve histamin salıveren etkisi ile tonusu arttırabilirken fentanil
bronkomotor tonusu etkilememektedir.
Anestezi indüksiyonu tiyopental veya propofol ile de güvenle
sağlanabilir. Ketamin reaktif havayolu olan hastalarda bronkodilatör özelliği
nedeniyle anestezi indüksiyonunda baĢarı ile kullanılabilir. Tiyopental
astmatik hastalarda bronkospazm oluĢturabildiği bilinmektedir.
Propofol, 6 - 12 mg/kg/sa dozlardaki infüzyonu TAV sırasında HPV‟u
inhibe etmez (27). Propofol infüzyonu remifentanil ile kombinasyonu da HPV
üzerine etkili değildir. Propofolün TAV sırasındaki etkileri geniĢ ölçüde
çalıĢılmıĢtır. Kellow ve ark (28). Sağ ventrikül fonksiyonu ve Ģant fraksiyonu
üzerine propofol ve izofluranın etkilerini kıyasladıkları çalıĢmalarında
izofluranın HPV‟u inhibe ederek Ģant fraksiyonunu arttırdığını ancak propofol
ile böyle bir etki görülmediğini saptamıĢlardır. Ancak propofol de sağ
ventriküler ejeksiyon fraksiyonu ve kardiyak indeksde azalmaya neden
olmuĢtur.

45
 2.7.1.1.Ġnspire Edilen Oksijen Konsantrasyonu
TAV sırasında genellikle FiO2=1.0 olarak kullanılır. Yüksek oksijen
konsantrasyonu iĢlem sırasında hipoksemi geliĢmesi önlemek amaçlanır.
Pek çok çalıĢmada %100 oksijen konsantrasyonu kullanılması ile tek akciğer
ventilasyonu sırasında %25-30 oranında Ģant ve 150-210 mmHg civarında
PaO2 değerleri tespit edilmiĢtir (29). Yüksek FiO2, ventile edilen akciğerde
vazodilatasyona neden olur ve diğer akciğerden HPV ile yönlendirilen kanı
kabul etmesini kolaylaĢtırır. Bununla birlikte yüksek FiO2 absorbsiyon
atelektazisine ve kollabe alveoller nedeniyle Ģantın artmasına da neden
olabilir. Ancak daha düĢük FiO2, yüksek tidal volüm (TV), pozitif basınçlı
ventilasyon ve PEEP kullanarak bu sorunlardan kaçınılabilir.
FiO2 düĢük (%25-50) kullanılması ile 62-87 mmHg PaO2 değerleri elde
edilir (30). Bu oksijen değerleri absorbsiyon atelektazisi riskini azaltır.

2.7.1.2. Tidal Volüm ve Solunum Hızı

TAV sırasında ventile edilen akciğere 10-12 ml/kg‟lık bir TV
uygulanması önerilir. 8-12 ml/kg arasında değiĢen tidal volümün
transpulmoner Ģant ve PaO2 düzeyi üzerine anlamlı bir etkisi olmadığı
gösterilmiĢtir (31). Daha düĢük TV kullanılması ise FRK‟de azalma ve
atelektazi oluĢumu gözlenebilir. 15 ml/kg‟ ın üzerindeki tidal volümler ise
ventile edilen akciğerde pulmoner damar direncini arttırarak (PEEP‟e benzer
etki) kan akımının ventile edilmeyen akciğere yönlenmesine neden olur.
Solunum hızı, PaCO2 değerini 35±3 mmHg‟da tutacak Ģekilde
ayarlanmalıdır. ÇLT‟e doğru pozisyon verilmiĢse TAV sırasında CO2
eliminasyonu genellikle sorun olmaz. Arterio-venöz PaCO2 farkı normalde 6
mmHg‟dan daha az olduğunda TAV sırasındaki Ģant miktarı PaCO 2 üzerine
çok az etki eder. Ayrıca CO2 oksijenden 20 kat daha hızlı diffüze olur ve
eliminasyonu daha hızlıdır. Ventile edilen akciğerde damar direncini, Ģant
miktarını arttıracağı, PaCO2‟yi azaltacağından hiperventilasyonun yol açacağı
hipokapniden kaçınılmalıdır.

46
 2.7.1.3. Tek Akciğer Ventilasyonuna Klinik YaklaĢım
Hasta lateral pozisyona alındığında BB veya ÇLT‟ün pozisyonu
yeniden kontrol edilmelidir. Mümkün olduğunca erken çift akciğer
ventilasyonuna geçilmeli, ancak TAV gerekli olduğunda %100 FiO2
kullanılmalıdır. Ventile edilen akciğerin plato havayolu basıncı 25 cmH 2O‟un
altında olacak Ģekilde ve PaCO2 düzeyini 35±3 mmHg‟da tutacak bir solunum
hızı ile ventile edilmelidir.
TAV baĢlatıldıktan sonra akciğer patolojisi ve HPV‟un derecesine bağlı
olarak PaO2 45 dk kadar düĢmeye devam eder (32). Cerrahi ekip ile koordine
çalıĢmak da önemlidir. Eğer tüpün pozisyonu ile ilgili bir sorun varsa ve FOB
yoksa cerrah tüpü palpe ederek yerini bulup doğru yere yönlenmesine
yardımcı olabilir.
TAV sırasında hipoksemi oluĢursa tüpün pozisyonu FOB ile yeniden
kontrol edilmelidir. Sağ ana bronĢun entübe edildiği vakalarda sağ üst lobun
da havalandığı garantilenmelidir. Tüpün pozisyonu doğrulandıktan sonra
ventile edilmeyen akciğer bir kez ekspanse edildikten sonra 10 mmHg CPAP
uygulanabilir. Bir çok olguda PaO2 güvenli bir düzeye yükselir. Cerrahiyi
engelleyeceğinden torakoskopi sırasında CPAP uygulaması mümkün olmaz.
Bu durumda ventile edilen akciğere PEEP uygulaması denenebilir. Nadiren
bu manevralara rağmen PaO2 düzeyi düĢük kalabilir. Bu durumda cerrahi
ekiple kooperasyon kurarak çift akciğer ventilasyonu baĢlatılmalıdır.
Pnömonektomi uygulanan olgularda diseksiyon tamamlanmıĢsa hızla
pulmoner arter ligasyonu uygulanarak Ģant önlenebilir .
Tek akciğer ventilasyonu sırasında pik havayolu basıncı, TV (bir
spirometre ile), kapnogramın eğimi ve basınç-volüm eğrileri sürekli olarak
izlenmelidir. Pik havayolu basıncındaki ani bir artıĢ cerrahi manüplasyona
bağlı olarak tüpün pozisyonunun değiĢmesi sonucudur ve ventilasyonu
bozabilir. Ayrıca ventile edilen akciğerin bir stetoskop ile oskültasyonu da
yaĢamsal önem taĢır.
Hastada hipotansiyon, siyanoz ya da taĢikardi geliĢirse problem
çözülene dek iki akciğer ventile edilmelidir. Özellikle sol torakotomi sırasında
perikardın manüplasyonu ve büyük damarların çekilmesi hipotansiyon ve

47
kardiyak aritmi nedeni olabilir. Toraks cerrahisi uygulamalarında kardiyotonik
ilaçlar hazır bulunmalıdır. Pek çok toraks cerrahisi, TAV için göreceli
endikasyon oluĢturur. Bu nedenle TAV‟nun yararları ile riskleri göze alınarak
karar verilmelidir (16).

2.7.1.4. Zor Havayolu Olan Hastalarda Akciğer Ġzolasyonu

Zor havayolu olduğu önceden bilinen bir hastada akciğerlerin
birbirinden ayrılması planlanıyorsa fleksibl fiberoptik bir bronkoskop ile çift
lümenli endotrakeal tüp, Univent ya da tek lümenli tüp yerleĢtirilmesi mümkün
olabilir. Daha sonra bir tüp değiĢtirici kullanarak tek lümenli tüpün bir çift
lümenli tüp ya da Univent tüp ile değiĢtirilmesi veya bir bronĢiyal bloker
yerleĢtirilmesi mümkün olabilir. Bunun ötesinde baĢlangıçta zor havayolu
olmayan bir hastada uzun süren ve majör bir cerrahisi sırasında geliĢen
ödem, sekresyon ve laringeal travma nedeniyle sonradan zor havayolu
geliĢebilir (33,34).
Bir akciğerin diğerinden ayrılması için mantıklı bir diğer yol da Ģekil
2.19.‟da gösterilmektedir. Fiberoskopun fleksibiltesi ile tüpün sertliği
arasındaki uyumsuzluk tüpün fiberoskop üzerinden ilerletilmesini
güçleĢtirebilir. Univent tüp de geniĢ dıĢ çapı nedeniyle özellikle uyanık bir
hastada kord vokalleri geçme iĢlemi zorlu olabilir.

48
 Zor havayolunda
akciğer separasyonu
Bilinen Bilinmeyen

Maske ile
Uygun hazırlık
ventilasyon

Uyanık Başarısız
entübasyon Fiberoptik bronkoskopi laringoskopi

Rölatif endikasyonlar Tek lümenli tüp Kesin endikasyonlar

Tek lümenli tüp
BB Tüp
değiştirici
TAV ÇLT,Univent

ġekil 2.19. Zor havayolu olan bir hastada TAV

(Cohed E, Benumot JL. Lung separation in the patient with a difficult airway. Curr Opin
Anesthesiol 12:1, 29–35, 1999.)

Tek lümenli tüp ile entübe edilmiĢ olgularda TAV sırasında yaĢam
tehdit edici bir sorun ortaya çıktığında yapılacak iki Ģey vardır. Bunlardan ilki
TAV endikasyonuna bağlı olarak bir tüp değiĢtirici yardımı ile tek lümenli tüp,
bir çift lümenli endotrakeal tüp ya da Univent tüp ile değiĢtirilebilir. Ġkinci
olasılık da tüp içinden bir bronĢiyal bloker yerleĢtirilmesidir. Akciğer lavajı,
pulmoner abse veya hemoptizi surumlarında bu yaklaĢımlar çok güvenilir
olmayabilir.
Pek çok tüp değiĢtirici mevcuttur. Hepsinde cm. Ģeklinde mesafe
çizgileri bulunur ve geniĢ bir eksternal çap seçeneği vardır ve oksijen
insüflasyonu veya jet ventilasyona adapte edilebilir. 11F tüp değiĢtirici, 35-
41F çift lümenli endotrakeal tüp içinden geçebilir. Akciğer laserasyonunu
önlemek için bir tüp değiĢtirici rezistans ile karĢılaĢıldığında ittirilmemelidir.
Son olarak bir tüp, bir kılavuzun üzerinden ilerletilirken, supraglottik dokuların
geçilmesi için bir laringoskop kullanılmalıdır.

49
 3. GEREÇ ve YÖNTEM

GATA etik komitenin onayı (10 Kasım 2010 gün ve 1491-126-10/1539

sayılı karar) alındıktan sonra, çalıĢmaya 20-60 yaĢ arasında, ASA fiziksel
durum sınıflaması I-II olan, 40 sol ve 40 sağ TAV gerektiren toplam 80
gönüllü hasta alındı. Katılımcılar, çalıĢma öncesinde, çalıĢma ile ilgili tüm
detaylar hakkında hem sözel hem de yazılı olarak bilgilendirildi ve katılımcılar
için aydınlatılmıĢ onam belgesi düzenlendi.

3.1. ÇalıĢmadan DıĢlanma Kriterleri

ÇalıĢmaya:
a) Hastanın çalıĢmaya onay vermemesi
b) ASA II‟den yukarı olmak
c) 20-60 yaĢ grubuna dahil olmamak
d) FEV1 değeri 1000 ml‟nin altında olan (uzamıĢ postoperatif
mekanik ventilasyon ihtiyacı olabileceğinden)
e) Trakeostomi öyküsü olan
f) AĢırı obez (VKĠ > 30 kg/m²) hastalar dahil edilmedi.

3.2. Gruplar
Sağ veya sol akciğer izolasyonu gerektiği önceden bilinen olgular
rasgele ÇLT Grup (n=40) ve BB Grup (n=40) olmak üzere iki gruba ayrıldı.
Kullanılan havayolu gereçleri de kendi içlerinde sağ veya sol akciğere
yerleĢtirilmelerine göre eĢit olarak iki gruba ayrıldı:
a. 1. Grup: ÇLT sol (n=20)
b. 2. Grup: ÇLT sağ (n=20)
c. 3. Grup: BB sol (n=20)
d. 4. Grup: BB sağ (n=20)

3.3. Yöntem
Ameliyat günü tüm olgulara ameliyat odasına alınmadan periferik
damar yolu için el sırtından 20 G kanül yerleĢtirilerek 0,03 mg/kg midazolam

50
ĠV ile premedikasyon uygulandı. Ameliyathaneye alınan olguların, noninvaziv
kan basıncı, elektrokardiyografi ve periferik oksijen satürasyonu (SpO 2)
monitörize edildikten sonra lidokain ile lokal anestezi sonrası radial arter
kanülü yerleĢtirilirek arter kan basınçları monitörize edildi. 3 dk % 100 O2 ile
preoksijenizasyonun ardından 2 mg/kg propofol, 1-2 µg/kg fentanil ile
anestezi indüksiyonu ve 0.1 mg/kg vekuronyum ile kas gevĢemesi sağlandı.
Hasta hangi taraftan opere edilecekse o taraf subklavian venden
santral kateter takıldı.
Anestezi idamesi FiO2 % 50 olacak Ģekilde O2/hava karıĢımı,
sevofluran (Mac değeri: % 1-2), vekuronyum (0.02 mg/kg/st) ve fentanil (0.1
µg/kg/st) ile sağlandı. Tidal volüm 8-10 mL/kg, solunum hızı dakikada 12
olacak Ģekilde volüm kontrollü ventilasyona baĢlandı. Olgulara sağ veya sol
lateral dekübit pozisyon verildi ve cerrahi iĢlem baĢlamadan tüm hastalara
lateral dekubit pozisyonunda FOB ile malpozisyon olup olmadığı kontrol
edildi.
Tek akciğer ventilasyonu boyunca tidal volüm 6-8 mL/kg, solunum hızı
dakikada 18 ve FiO2: 1 olacak Ģekilde ayarlandı.
Postoperatif analjezi sağlamak amacıyla tüm olgulara ameliyat
bitiminden yaklaĢık 30 dak önce 0,1 mg/kg i.v. morfin uygulandı. Ameliyat
bitiminde tüm olgular takip amacıyla anestezi sonrası bakım ünitesine alındı.

3.3.1. ÇLT Grubu

Ġndüksiyonu takiben TAV için Grup ÇLT‟deki olgulara boyutu
hastaların kilosu, boyu, cinsiyetine göre belirlenen ÇLT (Rüsch
Bronchopart®, Betschdorf/Fransa), distal konkav eğimi öne bakacak Ģekilde
yerleĢtirildi. Tüpün ucu vokal kordları geçer geçmez stile çıkarıldı. BronĢiyal
lümen içinden ilerletilen FOB kılavuzluğunda ÇLT entübe edilecek olan ana
bronĢa yerleĢtirildi. BronĢiyal lümenden çıkartılan FOB trakeal lümenden
sokularak Benumof‟un tariflediği Ģekilde; (35) bronĢiyal balon ĢiĢirildiğinde
trakeaya herniye olmadan ana bronĢ ağzını tıkadığı görülerek ÇLT‟ün
konumu doğrulandı. Ayrıca sağa yerleĢtirilen ÇLT‟lerde murphy gözünden
FOB ile bakılarak bronĢiyal lümenin sağ üst lob ağzını tıkamadığı teyit edildi.

51
Sonrasında trakeal ve bronĢiyal tüpler ayrı ayrı klemplenip oskültasyonla
doğrulanıp tespit edildi. ÇLT‟ün direkt laringoskopi ile vokal kordların hizasını
geçmesinden tüpün konumunun oskültasyon ile doğrulanmasına kadar
geçen süre yerleĢtirme süresi olarak kabul edildi.

3.3.2. BB Grubu
Ġndüksiyonu takiben Grup BB‟deki olgular kadınlar 8,5 numara,
erkekler 9 numara endotrakeal tüp (ETT)(Kendall®,Tyco, Sampren/Thailand)
ile entübe edilerek BB (Arndt, Cook®Critical Care, Bloomington, IN) (9F,
65cm) yerleĢtirildi. ETT‟ün ağzına BB‟in multiport adaptörü yerleĢtirilip ventile
edilirken FOB (Karl STORZ/Germany, 11302BD2) ETT‟ün içinde blokerin
ucundaki kementinden geçirilip kement sıkıldı. BB, FOB klavuzluğunda
istenen ana bronĢa ulaĢtığında kement serbestleĢtirilerek FOB distal
trakeaya kadar geri çekildi. BB‟in kafı 6-10 ml hava ile ĢiĢirilerek trakeaya
herniye olmadan bronĢ ağzını tam tıkadığı izlendi. Direkt laringoskopi ile
ETT‟ün vokal kord hizasını geçmesinden tüpün konumunun oskültasyonla ile
doğrulanmasına kadar geçen süre yerleĢtirme süresi olarak kabul edildi.

3.3.3. ÇalıĢmada Değerlendirilen Parametreler

ÇalıĢmamızda tüm vakaların:
1. YaĢ
2. Cinsiyet
3. Boy
4. Ağırlık
5. ASA
6. Mallampati Skoru
7. Anestezi süresi
8. Cerrahi süresi
9. YerleĢtirme süresi
10. Lateral dekubit pozisyonda ÇLT yada BB‟ün malpozisyonu
11. Operasyon sırasında ÇLT yada BB‟ ün malpozisyonu

52
 12. Akciğer kollapsının cerrah tarafından değerlendirilmesi : Ġki
deneyimli göğüs cerrahından biri tarafından akciğer kollapsının
kategorik skorlama sistemiyle (1; çok kötü, 2; kötü, 3; orta, 4; iyi, 5;
çok iyi) değerlendirdi.
13. Postoperatif 24. saatte boğaz ağrısı/yutma güçlüğünün olup
olmadığı sorgulandı.

3.4. Ġstatiksel Analiz

ÇalıĢmada elde edilen veriler değerlendirilirken SPSS versiyon 15
istatistik paket programı kullanıldı. Her bir gruba 20 sağ, 20 sol TAV
uygulanacak 20‟Ģer hasta kapalı zarf yöntemi ile kura ile seçildi. Cinsiyet,
ASA gibi gruplandırılmıĢ (kategorik) değiĢkenlerin karĢılaĢtırılmasında ki-kare
testi kullanıldı. YerleĢtirme zamanı gibi sürekli değiĢkenler ise “ort ± SS”
olarak verildi. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi
ile değerlendrildi. Verilerin tamamı normal dağılıma uygun olmadığından
gruplar arası karĢılaĢrımalarda Kruskal Wallis testi, grup içi karĢılaĢtırmalarda
ise Mann Withney-U testi kullanıldı ve p<0,05 değeri istatiksel olarak anlamlı
kabul edildi.

53
 4. BULGULAR

4.1. Grupların Demografik Veriler Açısından KarĢılaĢtırılması

ÇalıĢmaya katılan 80 hastanın demografik verileri karĢılaĢtırıldı (Tablo
4.1.). Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.

Tablo 4.1. Hastaların demografik verilerinin karĢılaĢtırılması. Veriler

ortalama ± SD olarak sunulmaktadır.

Parametre ÇLT sol ÇLT sağ BB sol BB sağ p

n= 20 n= 20 n= 20 n= 20 değeri

YaĢ (yıl) 38,0±16,7 32,7±14,4 34,4±15,7 31,9±14,0 0,599

Cinsiyet 16/4 17/3 18/2 18/2 0,763

(E/K)
Boy (cm) 170,7±8,1 174,0±6,7 174,0±8,6 171,4±7,5 0,405

Ağırlık (kg) 70,0±14,1 77,2±14,8 75,9±14,1 71,7±14,4 0,344

ASA (I/II) 8/12 9/11 10/10 9/11 0,581

Mallampati 14/6/0 14/5/1 10/9/1 11/9/0 0,570

(I/II/III)

4.2. Grupların Operasyon ve Anestezi Süreleri Açısından

KarĢılaĢtırılması
Hastaların operasyon süreleri gruplar arasında karĢılaĢtırıldı ve gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 4.2.).

54
Tablo 4.2. Hastaların operasyon ve anestezi sürelerinin karĢılaĢtırılması.
Veriler ortalama ± SD olarak sunulmaktadır.

ÇLT sol ÇLT sağ BB sol BB sağ p değeri

n= 20 n= 20 n= 20 n= 20

Operasyon
süresi 149,2±46,5 154,7±58,7 167,7±53,7 168,5±50,3 0,576
(Dakika)
Anestezi
süresi 165,0±50,5 177,0±72,4 191,7±56,1 192,0±54,2 0,409
(Dakika)

4.3. Grupların Cerrahi GiriĢimlere Göre Dağılımı

ÇalıĢmaya katılan hasta tanılarını akciğer kanseri, akciğer kisti,
akciğer bülü ve mediastinal kitle oluĢturmakta idi. Gruplar hasta tanıları
açısından benzer bulundu.
Grupların cerrahi giriĢimlere göre dağılımı Tablo 4.3.‟de
gösterilmektedir.

Tablo 4.3. Hastaların cerrahi giriĢimlere göre dağılımı

ÇLT sol ÇLT sağ BB sol BB sağ P değeri

n= 20 n= 20 n= 20 n= 20

Torakotomi 17 16 17 17 0,548

VETC 3 4 3 3 0,473

(VETC: Video eĢlikli torakoskopik cerrahi)

4.4. Grupların YerleĢtirme Süreleri Açısından KarĢılaĢtırılması

55
 Hastaların yerleĢtirme süreleri gruplar arasında karĢılaĢtırıldı ve sağ
BB‟ün yerleĢtirilme süresi; diğer grupların yerleĢtirme sürelerine göre
istatistiksel olarak kısa bulundu (Tablo 4.4.).
Grupları ayrı ayrı yerleĢtirme süreleri açısından karĢılaĢtırıldığımızda
istatistiksel olarak yine anlamlı fark bulundu. Her grubu yerleĢtirme süreleri
açısından ayrı ayrı olarak birbiriyle karĢılaĢtırdığımızda sağ BB (p:0,003); sağ
ÇLT‟e göre ve sol BB (p:0,03); sağ ÇLT‟e göre istatistiksel olarak kısa
bulundu.

Tablo 4.4. Hastaların yerleĢtirme sürelerinin karĢılaĢtırılması. Veriler

ortalama ± SD olarak sunulmaktadır.

ÇLT sol ÇLT sağ BB sol BB sağ p değeri

n= 20 n= 20 n= 20 n= 20

YerleĢtirme
süresi 7,02 ± 2,23 8,05 ± 2,54 6,70 ± 3,08 5,92 ± 2,08 0,021
(Dakika)

9
8 8,05

7 7,02
6,7
6 5,92
5
4 Yerleştirme süresi
3
2
1
0
ÇLT sol ÇLT sağ BB sol BB sağ

ġekil 4.1. Grupların yerleĢtirme sürelerinin grafiksel olarak karĢılaĢtırılması.

4.5. ÇLT ve BB Grupları Olarak YerleĢtirme Sürelerinin
KarĢılaĢtırılması

56
 Hastaların ÇLT ve BB grupları olarak yerleĢtirme süreleri gruplar
arasında karĢılaĢtırıldı ve BB gurubunun yerleĢtirilme süresi; ÇLT gurubunun
yerleĢtirilme süresine göre istatistiksel olarak kısa bulundu (Tablo 4.5).

Tablo 4.5. Hastaların ÇLT ve BB olarak yerleĢtirme sürelerinin

karĢılaĢtırılması. Veriler ortalama ± SD olarak sunulmaktadır
ÇLT (n= 20) BB (n= 20) p değeri

YerleĢtirme 7,53 ± 2,41 5,50 ± 2,63 0,005

süresi (sn)

8 7,53
7
6 5,5
5
4 ÇLT ve BB'ün
3 yerleştirme süreleri
2
1
0
ÇLT BB

ġekil 4.2. ÇLT ve BB‟lerin yerleĢtirme sürelerinin grafiksel olarak

karĢılaĢtırılması.

4.6. Grupların Lateral Dekübit Pozisyonunda ve Operasyon

Sırasında Malpozisyonu Açısından KarĢılaĢtırılması

57
 Hastaların lateral dekübit pozisyonunda ve operasyon sırasında
malpozisyonu gruplar arasında karĢılaĢtırıldı ve gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 4.6.).

Tablo 4.6. Hastaların lateral dekübit pozisyonunda ve operasyon sırasında

malpozisyonlarının karĢılaĢtırılması. Veriler ortalama ± SD olarak
sunulmaktadır
Malpozisyonu ÇLT sol ÇLT sağ BB sol BB sağ p
n= 20 n= 20 n= 20 n= 20 değeri
Lateral
Dekübit 4/16 4/16 1/19 4/16 0,479
Pozisyonunda
(var/yok)
Operasyon
Sırasında 1/19 3/17 2/18 2/18 0,774
(var/yok)

4.7. Grupların Akciğer Kollapsının Cerrah Tarafından

Değerlendirilmesinin KarĢılaĢtırılması
Hastaların operasyon süreleri gruplar arasında karĢılaĢtırıldı ve gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 4.7.).

Tablo 4.7. Hastaların akciğer kollapsının cerrah tarafından

değerlendirilmesinin karĢılaĢtırılması. Veriler ortalama ± SD
olarak sunulmaktadır.
ÇLT sol ÇLT sağ BB sol BB sağ p
n= 20 n= 20 n= 20 n= 20 değeri
Akciğer
Kollapsının 0/0/2/11/7 0/1/2/7/10 0/0/2/5/13 0/0/2/6/12 0,548
Değerlendirilmesi
(I/II/III/IV/V)

4.8. Grupların Postoperatif Boğaz Ağrısı/Yutma Güçlüğü

Açısından KarĢılaĢtırılması

58
 Hastaların Postoperatif boğaz ağrısı/yutma güçlüğünün gruplar
arasında karĢılaĢtırıldı ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 4.8.).

Tablo 4.8. Hastaların postoperatif boğaz ağrısı/yutma güçlüğünün

karĢılaĢtırılması. Veriler ortalama ± SD olarak sunulmaktadır

ÇLT sol ÇLT sağ BB sol BB sağ p değeri

n= 20 n= 20 n= 20 n= 20

Postoperatif
boğaz 8/12 9/11 6/14 6/14 0,348
ağrısı/yutma
güçlüğü
(var/yok)

45% 45%
40% 40%
35%
30% 30% 30%
25% Postop. Boğaz
20% ağrısı/yutma
15% güçlüğü
10%
5%
0%
ÇLT sol ÇLT sağ BB sol BB sağ

ġekil 4.3. Grupların postoperatif boğaz ağrısı/yutma güçlüğü bakımından

grafiksel olarak karĢılaĢtırılması.

59
 5. TARTIġMA

Toraks ve diğer bazı cerrahi giriĢimlerden (vertebra, özofagus cerrahisi

gibi.) dolayı gereksinim duyulan TAV‟nun artması ile birlikte, ÇLT ve BB
kullanımı giderek artmaktadır (36).
Artan TAV için en uygun hava yolu gerecini bulmak için ÇLT‟ler ve
BB‟lerin birbirine göre avantajlarını, dezavantajlarını karĢılaĢtıran çalıĢmalar
yapılmıĢtır (37, 38).
ÇLT‟ler ile BB‟lerin yerleĢtirme süreleri açısından kıyaslandığı
çalıĢmalarda uygulayıcı ekibin deneyimine ve yerleĢtirme tekniğine göre
yerleĢtirme sürelerinde farklılıklar tespit edilmiĢtir (Tablo 5.1.). Campos ve
Grocott‟un (37,38) yaptığı çalıĢmalarda direkt laringoskopi ile ÇLT veya
ETT‟ün vokal kord hizasını geçmesinden tüpün konumunun FOB ile
doğrulanmasına kadar geçen süre yerleĢtirme süresi olarak kabul edilmiĢtir.
Bizim yaptığımız çalıĢmada ise direkt laringoskopi ile ÇLT veya ETT‟ün vokal
kord hizasını geçmesinden tüpün konumunun FOB ile doğrulanmasından
sonra tüpün yada BB‟ün oskültasyonla da doğrulanmasına kadar geçen süre
yerleĢtirme süresi olarak kabul edilmiĢtir. Bu nedenden dolayı bizim
çalıĢmamızda ÇLT ve BB‟ün yerleĢtirilme süreleri diğer çalıĢmalara göre
daha uzun olarak bulunmuĢtur.

Tablo 5.1. ÇLT ve BB yerleĢtirme süreleri

ÇLT BB P değeri
ÇalıĢmamızda 7,53 dk 6,31 dk 0,005
Campos ve Ark.
Anesth Analg 2,08 dk 3,34 dk 0,004
2003; 96: 283-289
Grocott ve Ark.
J Cardiothorac Vasc 1,97 dk 2,40 dk 0,2781
Anesth 2003; 17:
725-727

60
 Campos ve ark. (37) toraks cerrahisi için TAV gerektiren hastalar
üzerinde yaptıkları çalıĢmada yerleĢtirilme süreleri açısından sol ÇLT (2,08
dk) ile Arndt BB (3,34 dk) arasındaki farkı istatistiksel olarak anlamlı klinik
açıdan anlamsız bulmuĢlardır. BB tercih edilen 32 hastanın 20‟sinde sol
akciğer, 12‟sinde sağ akciğer izolasyonu uygulanırken, ÇLT 16 hastanın
tamamında sol akciğere yerleĢtirilmiĢtir.
Grocott ve ark. (38) ise Port-Access kardiyak cerrahi ile sağ mini-
torakotomi uygulanacak 32 hastada Arndt BB‟i (2,4 dk) ile sol ÇLT (1,97 dk)
karĢılaĢtırmıĢlar ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulmamıĢlardır.
Her iki çalıĢmada da ÇLT yerleĢtirme süresi BB‟e göre daha kısa
bulunmuĢtur. Bununla birlikte BB‟ler iĢlemin baĢından itibaren FOB
rehberliğinde yerleĢtirilirken, ÇLT‟ler ise yerleĢtirildikten sonra FOB ile
konumları doğrulanmıĢtır.
ÇalıĢmamızda ise ÇLT (7,53 dk) ile BB‟ in (6,31 dk) yerleĢtirme süresi
istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. FOB‟u sadece kontrol amacıyla değil
yerleĢtirme sırasında da kullandığımız için diğer çalıĢmalardan farklı olarak
ÇLT yerleĢtirme süremiz daha uzun bulunmuĢtur.
Literatür araĢtırıldığında yerleĢtirme sürelerinin karĢılaĢtırıldığı ÇLT‟ler
ile BB‟ lere ait değiĢik süreler görülmektedir (39,40) (Tablo 5.2.).

61
Tablo 5.2. Sağ veya sol akciğer izolasyonuna göre havayolu gereçlerinin
karĢılaĢtırılması
Sol ÇLT Sağ ÇLT Sol BB Sağ BB P değeri
ÇalıĢmamızda 7,02 dk 8,05 dk 6,70 dk 5,92 dk SağÇLT&SağBB
p:0,003
SağÇLT&Sol BB
p:0,03
Campos ve 2,1 dk 3,4 dk p:0,04
Ark.
Anesth Analg
2000;90:535-
540
Bauer ve Ark. 2,26 dk 4,21 dk 2,41 dk Sol BB&ÇLT
Acta p:0,0006
Anaesthesiol Sol BB&Sağ BB
Scand 2001; p:0,008
45: 250-254

ÇalıĢmamızda sol ÇLT (7,025 dk), sağ ÇLT (8,05 dk), sol BB (6,70
dk), sağ BB‟in (5,92 dk) yerleĢtirme süreleri karĢılaĢtırıldığında istatistiksel
olarak yine anlamlı fark bulundu. Her grubu ayrı ayrı olarak birbiriyle
karĢılaĢtırdığımızda ise sağ ÇLT ile sağ BB (P:0,003), sağ ÇLT ile sol BB
(P0,03) arasında istatistiksel olarak fark vardı. En uzun süre sağ ÇLT, en
kısa süre sağ BB‟de kaydedildi. Sağ ÇLT‟ün en uzun süre olmasının nedeni;
FOB eĢliğinde sağ ÇLT‟deki murfy deliğinin sağ üst lob bronĢ giriĢine denk
getirmek için ekstra zaman harcanmasıdır. Sağ BB‟ün en kısa süre olmasının
nedeni; sağ ana bronĢun sol ana bronĢa göre daha geniĢ olması ve sağ ana
bronĢ vertikal ekseni trakeanın vertikal eksenine sol ana bronĢa göre daha az
açılanma ( 25°) yaparak FOB‟ un ve beraberinde BB‟ün sağ ana bronĢa
daha kolay yönlenmesidir. 40 hastalık sağ ve sol ÇLT‟lerin karĢılaĢtırıldığı bir
çalıĢmada sağ ÇLT yerleĢimi sola göre daha uzun bulunmuĢtur. Çünkü sağ

62
ÇLT yerleĢiminde sağ üst lobun ventilasyonun da sağlandığının kontrol
edilmesi daha fazla süre gerektirmiĢtir (39).
YerleĢtirme süresini belirleyen önemli faktörlerden biri de anestezistin
deneyimidir. TAV konusunda Campos ve ark. (41)‟nın yaptığı bir çalıĢmada
deneyimli anestezistler ile ihtisasının son yılındaki daha az deneyimli
anestezistlerin baĢarıları karĢılaĢtırılmıĢtır. Deneyimli anestezistler
geliĢebilen malpozisyonların giderilmesinde ve havayolu gereçlerini
yerleĢtirmede daha baĢarılı bulunmuĢlardır. TAV‟nu baĢarıyla sağlamak için
anestezistlerin endoskopik bronĢiyal anatomiye hakim olması gerekmektedir.
TAV baĢarı ile sağlanmasında sol ÇLT‟ler sağ ve sol toraks cerrahisi
giriĢimlerin çoğunda geniĢ kullanım alanı bulmuĢlardır. Bu popülaritelerini
trakeobronĢiyal ağacın anatomik özelliğinden kaynaklanan rahat
yerleĢtirilmeleri sağlamıĢtır (21). Brodosky‟nin (42) yaptığı bir çalıĢmada sol
yada sağ TAV gerektiren 1166 vakada sol ÇLT kullanılmıĢ ve % 98 baĢarılı
olduğunu bildirmiĢtir.
TAV‟nu sağlamada sağ ÇLT‟ler ise sol ÇLT‟lerin rahat kullanımları
sonucunda geri planda kalmıĢtır. Ancak sol ana bronĢ rezeksiyon ve sol
pnömektomi uygulanacak olgularda sol ÇLT‟ün geriye çekilmesi gerekecek
ve sağ akciğere bulaĢ oluĢabilecektir. Bu olgularda sağ ÇLT kullanımı daha
iyi bir tercih olacaktır. Ancak sağ TAV için sol BB‟de iyi bir altenatif olabilir.
Brodosky‟nin (42) yaptığı 1166 olguluk çalıĢmada sol pnömonektomi
vakalarında sol ÇLT‟ü kullanmıĢtır.
ÇLT‟ler ve BB‟lerin yerleĢtirilmesinde ve gerektiğinde konumlarının
doğrulanmasında mümkünse oskültasyon yerine FOB önerilmektedir.
Oskültasyon yardımı ile sağ ÇLT yerleĢtirilen olguların %83‟ünde ve sol ÇLT
yerleĢtirilen olguların %78‟inde yapılan FOB kontrolünde tekrar pozisyon
verilmiĢtir (43). Bu da bize TAV sağlamada oskültasyonun yeterli
güvenilirlikte olmadığını göstermektedir. Sol ÇLT yerleĢtirilerek yapılan 152
olguluk bir çalıĢmada ise %32‟sinin hatalı yerleĢtirildiği ve %25‟inde de yer
değiĢtirme olduğu tespit edilmiĢtir (44). ÇLT‟ün FOB rehberliği olmadan
yerleĢtirildiği 200 olgunun FOB ile yapılan kontrolünde ise üçte bir olguda
ÇLT konumunun düzeltilmesi gerekmiĢtir (45). Bu çalıĢmalar göstermektedir

63
ki TAV sağlamada FOB kullanılması kaçınılmazdır. Biz çalıĢmamızda
ÇLT‟leri FOB eĢliğinde yerleĢtirdik ve hatalı yerleĢtirme olasılığından
kaçınmıĢ olduk.
TAV‟nu sağlamada FOB, trakeobronĢiyal anatominin yapısal
farklılıklarının tespitinde de en büyük yardımcımızdır (7). FOB kullanımı ile
olası anatomik varyasyonlar tespit edilebilir ve bu Ģekilde baĢarısız
yerleĢtirilmeler önlenmiĢ olur.
Biz ise çalıĢmamızda ÇLT ve BB‟leri FOB eĢliğinde yerleĢtirdik.
Hastayı operasyon için lateral dekübit pozisyonuna aldığımızda cerrahi
iĢlemden önce FOB ile yerini kontrol ettik ve sol ÇLT‟de %20, sağ ÇLT‟de
%20, sol BB‟de %5, sağ BB‟de %20 oranında malpozisyon olduğunu gördük.
Bu değerler gruplar arasında istatistiksel olarak bakıldığında anlamsızdı.
Operasyon süresinde geliĢen malpozisyonlar ise sol ÇLT‟de % 5, sağ
ÇLT‟de %15, sol BB‟ de %10, sağ BB‟de %10 oranındaydı. Bu değerlere
istatistiksel olarak baktığımızda anlamsızdı. Narayanaswamy‟nin (46,47)
yaptığı iki çalıĢmada repozisyonun BB‟de ÇLT‟e göre fazla olduğu ifade
etmektedir.
ÇLT‟lerin geniĢ dıĢ çapından ötürü hasta entübasyonu daha zordur.
ÇLT kullanımı ile gerçekleĢmiĢ trakeobronĢiyal rüptür, trakeal laserasyon gibi
komplikasyonlar bildirilmiĢtir (48-50). Genelde bu olgularda ÇLT
yerleĢtirilmesinde tüpler bir direnç hissedilene kadar ittirilerek yerleĢtirilmiĢtir.
Bizim çalıĢmamızda ÇLT‟ler FOB rehberliğinde kontrollü bir Ģekilde
yerleĢtirildi ve herhangi bir komplikasyona rastlanmadı.
Nitrik oksitin boĢluklara birikme eğiliminden dolayı özellikle akciğer kist
ve büllerini patlatabillir. Tüp kafı içine birikme eğilimindedir. Hatta nitrik oksit
intraoperatif bronĢiyal kafı %70 oranında 5‟den 16 mm‟e kadar yükseltebilir
(51). Bu da travmaya neden olabilir. ÇalıĢmamızda nitrik oksit yerine hava
kullanılmıĢtır.
ÇLT yada BB kafı minimal zamanda akciğer izolasyonu için gerekli
minimum volümle ĢiĢirilmelidir. Bu volüm genelde < 3 ml‟dır (52). Hem 3 ml
az volümde hemde FOB‟la görerek ĢiĢirilmesi kuĢkusuz en güvenlisidir.
Hasta lateral pozisyona çevrildiğinde bronĢiyal kafın ĢiĢkin olması ÇLT‟ü

64
stabilize etmez (53). Muhtemel bronĢiyal bir travmaya neden olmamak için
hastaya pozisyon verilirken ve TAV uygulanmadığı sürece bronĢiyal kaf inik
tutulmuĢtur.
ÇalıĢmamızda akciğer kollapsını değerlendirmek için iki deneyimli
göğüs cerrahından biri tarafından akciğer kollapsının kategorik skorlama
sistemiyle (1; çok kötü, 2; kötü, 3; orta, 4; iyi, 5; çok iyi) değerlendirdi.
Ġstatistiksel olarak da gruplar arasında fark bulunmaması akciğeri
söndürmede eĢit etkinliğe sahip olduklarını göstermektedir. Fakat akciğer
kollebe olup TAV‟nun sağlanması için geçecek süre, ÇLT ve BB‟ün
aspirasyon kanal çaplarının farklı olmasından dolayı farklı olacaktır.
Narayanaswamy‟nın 104 olguluk çalıĢmasında cerrahi görüĢün benzer
olduğu, ÇLT‟ün kollebe olma süresinin daha kısa olduğunu belirtmektedir
(47).
Postoperatif boğaz ağrısı/yutma güçlüğü hastanın postoperatif
konforunu bozacak semptomlardandır. Bu yerleĢtirilen tüpün çapı ve
yerleĢtirme sırasında yapılan manevraların travmasına bağlıdır.
ÇalıĢmamızda postoperatif boğaz ağrısı/yutma güçlüğü sol ÇLT‟de %40, sağ
ÇLT‟de %45, sol BB‟de %30, sağ BB‟de %30 olup istatistiksel olarak gruplar
arasında anlamlı bir fark yoktu. Yapılan 120 kiĢilik bir çalıĢmada boğaz ağrısı
ve ses kısıklığı istatistiksel olarak anlamlı olacak Ģekilde Arndt BB‟ün %20,
Univent‟in %30 ve ÇLT‟ün %60 (p < 0.001) bulunmuĢtur (54).
Çocuklarda ÇLT en düĢük 8 yaĢına kadar 26 F kullanılabilmektedir.
TAV gerektiren çocuk olgularda 5 F Arndt BB‟ ler kullanılabilmektedir
(55,56). Hatta literatürde BB ile TAV uygulanan 3000 gr infant olgu mevcuttur
(57).

65
 6. SONUÇ VE ÖNERĠLER

TAV gerek toraks, gerek toraks cerrahisi dıĢı cerrahi operasyonlarda

sıklıkla kullanılmaktadır. ÇLT‟lerin ve BB‟lerin her ikisi de TAV‟nu eĢit
etkinlikte ve baĢarı ile sağlayabilmektedir. TAV‟nda ister ÇLT ister BB‟ler
kullanılsın, TAV baĢarısını artırmak ve komplikasyonları azaltmak için FOB
kullanımı önerilmektedir.
Mutlak FOB gerektirmemesi, yüksek baĢarı oranı ve her iki akciğeri
aynı anda bloke edebilmesi nedeniyle sol ÇLT, sağ ÇLT‟ten daha sık
kullanılmaktadır. Ancak, sol ana bronĢ rezeksiyon ve sol pnömonektomilerde
sağ ÇLT‟ler hala ilk tercih olarak kullanılabilmektedir. BB‟ler ise postoperatif
mekanik ventilasyon desteği gerekebilecek, zor hava yolu olan, selektif lob
izolasyonu gerektiren ve çocuk olgularda ilk tercih olabilir.
TAV‟nda en iyi tercihin hangi teknik olduğuna dair konsensus yoktur.
1. Hastanın yaĢı,
2. Zor entübasyon varlığı,
3. Cerrahi operasyonun çeĢidi,
4. Postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacının öngörülüp
görülmediği,
5. Anestezistin deneyimi,
6. Hastanenin olanakları değerlendirilip buna göre uygun havayolu
sağlama yöntemi seçilmelidir.

Sonuç olarak TAV sağlamada BB‟ün ÇLT‟e iyi bir alternatif olabileceği
ve FOB eĢliğinde yerleĢtirilen ÇLT‟lere göre daha kısa zamanda yerleĢtirildiği
kanatine vardık.

66
 7. KAYNAKLAR

1. Campos JH., Progress in lung separation. Thorac Surg Clin., 15, s71-83,
2005.

2. Barash Paul G., Cullen Bruce F., Anesthesia for thoracic surgery.
Clinical Anesthesia, 5.baskı, Philadelphia: Lipincott-Williams&Wilkins,
s.813-853, 2006.

3. Campos JH. An update on bronchial blocker: an alternative to a double-

lumen tube. Anesth Analg., 101, s1877-1879, 2005.

4. Klein, Uwe MD, Role of Fiberoptic Bronchoscopy in Conjunction with the

Use of Double‐lumen Tubes for Thoracic Anesthesia: A Prospective
Study. Anesthesiology, 88, s346–350, 1998.

5. Brodsky JB., Fiberoptic bronchoscopy need not be a routine part of

double-lumen tube placement. Curr Opin Anaesthesiol, 17(1), s7-11,
2004.

6. Cohen E., Double-lumen tube position should be confirmed by fiberoptic

bronchoscopy. Curr Opin Anaesthesiol, 17(1), s1-6, 2004

7. Zeynep Kayhan. Klinik Anestezi. GeniĢletilmiĢ 3. Baskı, Logos yayınevi,

s191-222, 2004.

8. Campos JH., Update on tracheobronchial anatomy and flexible fiberoptic

bronchoscopy in thoracic anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 22, s4-10
2009.

9. G. Edwart M., Jr. Maged S., Mikhail, Michael J.Murray, Lange

Anesthesia, 4. Baskı, GüneĢ Tıp Kitapevi, s586-594, 2008.

10. Carlens E., New flexible double-lumen catheter for bronchospiromerty, J

Thorac Surg; 18: s742-746, 1949.

67
11. Robertshaw FL: Br J Anaesth 34: 576, 1962

12. Inoue H, Shohtsu A, Ogawa J, Kawada S, Koide S. New device for one-
lung anesthesia: endotracheal tube with movable blocker. J Thorac
Cardiovasc Surg 1982; 83: 940-941.

13. Hurford WE, Alfille PH., A quality improvement study of the placement
and complications of double-lumen endobronchial tubes, J Cardiothorac
Vasc Anesth., 7: s517-520, 1993.

14. David A, Dawn P, Paul M, Anne C, Hao Z, Howard T., Practice patterns
in choice of left double-lumen tube size for toracic surgery, Anesth
analg., 106, s379-83, 2008.

15. Smith GB, Hirsch NP, Ehrenwerth J., Placement of double-lumen

endobronchial tubes. Correlation between clinical impressions and
bronchoscopicb findings, Br J Anaesth., 58, s1317-1320, 1986.

16. Barash Paul G., Cullen Bruce F., Anesthesia for thoracic surgery.
Clinical Anesthesia, 5.baskı, Philadelphia: Lipincott-Williams&Wilkins,
2006.

17. Benumof JL, Alfery DD., Anesthesia for thoracic surgery, 5.baskı,
Philadelphia:Churchill-Livingstone, s1665-1752, 2000.

18. Matthew EB., Hirschmann RA., Placing double-lumen tubes with a

fiberoptic bronchoscope. Anesthesiology, 65, s118-119, 1986.

19. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Anesthesia for thoracic
surgery. In: Clinical Anesthesiology, 3 baskı, New York: McGraw-Hill
Companies, s525-551 2002.

20. Benumof JL., Anesthesia for Thoracic Surgery. 2. Baskı, Philadelphia:

W.B. Saunders Company, s330-389, 1995.

68
21. Benumof JL, Partridge BL, Salvatierra C, Keating J., Margin of safety in
positioning modern double-lumen endotracheal tubes, Anesthesiology,
67, s729-738, 1987.

22. Magill JW., Anesthesia in thoracic surgery with special reference to

lobectomy. Proc R Soc Med., 29, s643-653, 1936.

23. Ginsberg RJ., New technique for one-lung anaesthesia using an

endobronchial blocker, J Thorac Cardiovasc Surg., 82, s542-546, 1981.

24. Compos JH, Kernstine KH., A comparison of a left sided Broncho-Cath,

with the tourque control blocker Univent® and the wire-guided blocker,
Anesth Analg, 96, s283-289, 2003.

25. Arndt GA, Kranner PW, Rusy DA, Love R., Single lung ventilation in a
critically ill patient using fiberoptically directed wire-guided endobronchial
blocker, Anesthesiology, 90, s1484-1486, 1999.

26. MacGillivay RG., Evaluation of a new tracheal tube with a movable

bronchus blocker, Anaesthesiology, 43, s687-689, 1988.

27. Van Keer L, Van Aken H, Vandermeersch E, Vermaut G., Propofol does
not inhibit HPV in humans, J Clin Anesth., 1, s284-288, 1989.

28. Kellow NH, Scott AD, White SA, Feneck RO., Comparison of the effects
of propofol and isoflurane anaesthesia on right ventricular function and
shunt fraction during thoracic surgery, Br J Anesth., 75, s578-582, 1995.

29. Capan LM, Turndorf H, Patel C, Ramanathan S, Acinapura A, Chalon J.,

Optimization of arterial oxygenation during one-lung anesthesia, Anesth
Analg., 59, s847-851, 1980.

30. Cohen E, Eisenkraft JB, Thys DM, Kirschner PA, Kaplan JA.,
Oxygenation and hemodynamic changes during one-lung ventilation, J
Cardiothorac Vasc Anesth., 2, s34-40, 1988.

69
31. Katz JA, Larverne RG, Fairley HB., Thomas AN. Pulmonary oxygen
exchange during endobronchial anesthesia: Effect of tidal volume and
PEEP. Anesthesiology, 56, s164-171, 1982.

32. Tarhan S, Lundborg RO., Effects of increased expiratory pressure on

blood gas tensions and pulmonary shunting during thoracotomy with use
of the Carlens catheter, Can Anaesth Soc J., 17, s4-11, 1970.

33. Cohen E, Benumof JL., Lung separation in the patient with a difficult
airway, Curr Opin Anesthesiol., 12, s29-35, 1999.

34. Benumof JL., Difficult tubes and difficult airways, J. Cardiothorac Vasc
Anesth., 12, s131-132, 1998.

35. Boerner T, Ramathan S., Functional anatomy of the airway, In: Benumof
JL, ed. Airway management Principles and Practice, St Louis: Mosby,
s3-21, 1996.

36. Campos JH., Which device should be considered the best for lung
isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers,
Curr Opin Anaesthesiol., 20, s27–31, 2007.

37. Campos JH, Kernstine HK., A Comparison of a left-sided Broncho-cath®

with the torque control blocker univent and the wire-guided blocker,
Anesth Analg., 96, s283-289, 2003.

38. Grocott HP, Darrow TR, Whiteheart DL, Glower DD, Smith SS., Lung
isolation during port-access cardiac surgery: Double-lumen endotracheal
tube versus single-lumen endotracheal tube with a bronchial blocker, J
Cardiothorac Vasc Anesth., 17, s725-727, 2003.

39. Campos JH, Massa CF, Kernstine HK., The Incidence of right upper-lobe
collapse when comparing a right-sided double-lumen tube versus a
modified left double-lumen tube for left-sided thoracic surgery, Anesth
Analg., 90, s535-540, 2000.

70
40. Bauer C, Winter C, Hentz G, Ducrocq X, Dupeyron JP., Bronchial
blocker compared to double lumen tube for one-lung ventilation during
thoracoscopy, Acta Anaesthesiol Scand., 45, s250-254, 2001.

41. Campos JH, Halam EA, Nata TV, Kernstine HK., Devices for lung
isolation used by anesthesiologists with limited thoracic experience,
Anesthesiology, 104, s261-266, 2006.

42. Brodsky JB, Left double-lumen tubes: clinical experience with 1,170
patients, J Cardiothorac Vasc Anesth., 17, s289-98, 2003.

43. Alliaume BA, Coddens J, Deloof T., Reliability of auscultation in

positioning of double-lumen endobronchial tubes, Can J Anaesth., 39,
s687-690, 1992.

44. Inoue S., Double lumen tube location predicts tube malposition and
hypoxaemia during one lung ventilation, British Journal of Anaesthesia,
92(2), s195-201, 2004.

45. Klein U, Karzai W, Bloos F, et al., Role of fiberoptic bronchoscopy in

conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia,
Anesthesiology, 88, s346-350, 1998.

46. Narayanaswamy, A clinical comparıson of double lümen tubes and three

design of bronchial blockers for lung isolation. Can J Anest., 54 Suppl, 1;
44206, 2007.

47. Narayanaswamy, Choosing a Lung Isolation Device for Thoracic

Surgery: A Randomized Trial of Three Bronchial Blockers Versus
Double-Lumen Tubes, Anesth Analg., 108, s1097–1101, 2009.

48. Sakuragi T, Kumano K, Yasumoto M, Dan K., Rupture of the left

mainstem bronchus by the tracheal portion of a double-lumen
endobronchial tube, Acta Anaesthesiol Scand., 47, s622-625, 2003.

71
49. Yüceyar L, Kaynak K, Canturk E, Aykac B., Bronchial rupture with a left-
sided polyvinylchloride double-lumen tube, Acta Anaesthesiol Scand.,
47, s622-625, 2003.

50. Liu H, Jahr JS, Sullivan E, Waters PF., Tracheobronchial rupture after
double lumen endotracheal intubation. J Cardiothorac Vasc Anesth., 18,
s228-233, 2004.

51. Peden CJ, Galizia EJ, Smith RB, Bronchial trauma secondary to
intubation with a PVC double-lumen tube, J Royal Soc Med., 85(11),
s705-706, 1992.

52. Slinger P, Chripko D., A clinical comparison of bronchial cuff pressures in

three different designs left double lumen tubes, Anesth Analg., 77, s305-
308, 1993

53. Desiderio DP., The effects of endobronchial cuff inflation on double-

lumen endobronchial tube movement after lateral decubitus positioning,
J Cardiothorac Vasc Anesth., 11, s595-598, 1997.

54. Zhong T, Wang W, Chen J, Ran L, Story DA., Anaesth Ġntensive Care,
37(3), s441-446, 2009.

55. Marciniak B, Fayoux P, Hébrard A, Engelhardt T, Weinachter C, Horber

RK., Fluoroscopic guidance of Arndt endobronchial blocker placement for
single-lung ventilation in small children, Acta Anaesthesiol Scand., 52(7),
s1003-1005, 2008.

56. Bird GT, Hall M, Nel L, Davies E, Ross O., Effectiveness of Arndt
endobronchial blockers in pediatric scoliosis surgery: a case series,
Pediatr Anaesth., 17(3), s289-294, 2007

57. Schmidt C. Rellensmann G. Van Aken H, Semik M, Bruessel T, Enk D.,

Single-lung ventilation for pulmonary lobe resection in a newborn,
Anesthesia and analgesia., 101(2), s362-364, 2005.

72