You are on page 1of 1

LAMPIRANSURATPEMBERITAHUANOBJEKPAJAK

NOP:
JumlahBangunan : BangunanKe- :

JenisTransaksi : 1.Pemilik 2.Penyewa 3.Pemakai 4.Pengelola 5.Sengketa

RINCIANDATABANGUNAN

JenisPenggunaan : 1.Perumahan 2.PerkantoranSwasta 3.Pabrik 4.Toko/Apotik/Pasar/Ruko


Bangunan
5.RumahSakit 6.OlahRaga/Rekreasi 7.Hotel/Wisma 8.Bengkel/Gudang/Pertanian

9.GedungPemerintah 10.Lain-lain
2
LuasBangunan(m ) JumlahLantai TahunDibangun TahunRenovasi

DayaListrik(watt)

KondisiBangunan :
PadaUmumnya 1.SangatBaik 2.Baik 3.Sedang 4.Jelek

Konstruksi : 1.Baja 2.Beton 3.Batubata 4.Kayu

AtapBangunan : 1.Decrabon/Glazur 2.Beton/Aluminium 3.GtgBiasa/Sirap 4.Asbes 5.Seng

Dinding : 1.Decrabon/Glazur 2.Beton/Aluminium 3.GtgBiasa/Sirap 4.Asbes 5.Seng

6.Tidakada

LantaiBangunan : 1.Marmer 2.Keramik 3.Teraso 4.UbinPC/Papan 5.Semen

Langit-langit : 1.Akustik/Jati 2.Triplek/Asbes/Bambu 3.Tidakada

FASILITASBANGUNAN
Jumlah
AirConditioner(AC) 1.Split 2.Window 3.ACCentral

Luas
KolamRenang 1.Diplester 2.DenganPelapis

Luas
PerkerasanHalaman 1.Ringan 2.Sedang 3.Berat 4.DenganPenutup

Panjang
Pagar 1.Baja/Besi 2.Bata/Batako

IDENTITASPENDATA/PEJABATYANGBERWENANG
NamaPetugas FotoObjekBangunan

NIP

TandaTangan

You might also like